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Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6. DV. 7. Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
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11. Razn Social
24. Cd. Tipo 25. Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres
de documento
33. Lugar donde se practic la retencin
30. DE: 31. A:
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
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Firma del Retenedor
47 54
48 55
49 56
50 57
51 58
52 59
53 60
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Item
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NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.
Certifico que durante el ao gravable de 2012:
1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria.
2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($117.221.000)
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 3.300 UVT ($85.961.700) *Modificado Ley 1607 de 2012.
5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000)
6.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000)
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de
4.500 UVT (117.221.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2012,
Firma del asalariado:


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Identificacin de las personas legalmente a cargo
65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2011
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Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)
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Total retenciones ao gravable 2011 (Sume casillas 46 y 60)
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62. Identificacin de los bienes posedos
63. Valor Patrimonial
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Datos a cargo del asalariado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales
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Concepto de los aportes Valor
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Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez
Otros ingresos originados en la relacin laboral
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41)
Aportes obligatorios por salud
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Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41)
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo
Gastos de representacin
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Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin
314 Cd
Dpto.
35. Cd. Ciudad/
Municipio
28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
Concepto de los Ingresos Valor
26. Primer apellido 27 Segundo apellido
Certificado de Ingresos y Retenciones
Ao Gravable 2012
Otros
Loterias, rifas, apuestas y similares
Enajenacin de activos fijos
Intereses y rendimientos financieros
Honorarios, comisiones y servicios
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- Arrendamientos
A
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Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

Certifico que durante el ao gravable de 2004: Certifico que durante el ao gravable de 2004: Certifico que durante el ao gravable de 2005: