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Extravasacin de sangre hacia el tubo

digestivo con lesin localizada por encima del


ngulo de Treitz.
Clasificacin General:
HDA secundaria a Hipertensin portal (HTP)
HDA sin Hipertensin Portal (HTP)
Sntomas:
Digestivos: Epigastralgia, dolor abdominal, pirosis,
vmitos
Repercusin Hemodinmica: Sncope, mareo,
taquicardia, palidez..
Presentacin: Hematemesis, melenas,
hematoquecia.


S.Urgencias H.C.Bidasoa
2
LCUS PPTICO: 50-60% (80% cesan
espontneamente)
Lesiones Agudas de mucosas: 10-15%
Varices Esofgicas: 5-10%
Hernia de Hiato: 3-5%
Sndrome Mallory-weiss: 3-5%
Tumores: 3-5%
S.Urgencias H.C.Bidasoa
3
S.Urgencias H.C.Bidasoa
4
GRADOS DATOS CLNICOS PRDIDA VOLEMIA
LEVE ASINTOMTICO < 10% (500ml)
MODERADA
TAS>100, FC<100, Till Test (-)
Frialdad area, ligera palidez
10-25% (500-1200ml)
GRAVE
TAS <100,FC 100-120, Till Test (+)
Inquietud, sed, sudoracin,
oliguria
25-35% (1250-1750ml)
MASIVA
TAS<70, FC>120
Intensa vasoconstriccin
perifrica,, Shock
35-50% (>1750ml)
Edad mayor de 65 aos.
Schock
Pobre estado de salud
Enfermedades comrbidas
Niveles iniciales de Hb bajos
Melena
Requerimiento transfusionales
Sangre roja fresca en examen rectal,vmitos o en
aspiracin nasogstrica.
Sepsis
Niveles elevados de Urea,Creatinina o nieveles
elevados de aminotransferasas.


Alcoholismo crnico
Cncer activo
Inestabilidad socio familiar
Apache mayor de 11.
Sangrado activo (especialmente arterial
ms que rezumante)
Vaso visible no sangrante
Cogulo adherido
Tamao de la lcera (generalmente
mayor de 2 cm).
Ubicacin de la lcera (curvatura menor
o pared posterior duodenal)
Tipo de lesin (lcera,vrices o cncer).



MANEJO
Debera estar basado en:
- Condicin subyacente del paciente
- Estado hemodinmico
- Marcadores de hipoxia tisular.
La Sociedad de Anestesiologa
Americana concluye que la transfusin
debera estar basado en las posibles
complicaciones de la oxigenacin
inadecuada ms que en un nivel de Hb
fijo.
Se debe corregir la coagulopata pero
no se debe retrasar la endoscopia.
Valores de pacientes con HDA oscilan
entre 1,3 y 2,7.
Se ha visto que valores menos de 1,3 y
mayores de 1,3 no predicen
sangrado,requerimientos
transfusionales,estancia
hospitalaria,ciruga o mortalidad.
Estos datos apoyan que no es necesario
retrasar la terapia endoscpica en
pacientes con leve o moderados
defectos de coagulacin
Sin embargo valores mayores de 1,5 es
un predictor fuerte de mortalidad.

Pacientes con lcera gstrica o
duodenal con bajo riesgo para
resangrado en base a criterios clnicos y
endoscpicos pueden ser dados de alta
despus de la endoscopia.
La terapia con IBP debe considerarse
para disminuir la lesin endoscpica y la
necesidad de nueva endoscopia,pero
no debera retrasar la endoscopia.
Aunque los IBP no han mostrado efectos
beneficiosos sobre resangrado,ciruga o
mortalidad;los efectos beneficiosos
sobre la necesidad de intervencin,lo
anlisis de soporte costoefectivos y el
perfil excelente de seguridad hacen que
sean tiles sobre todo en aquellos con
estigmas de riesgo de sangrado alto.



TRATAMIENTO

ENDOSCPICO
Endoscopia temprana(antes de 24
horas) se recomienda para la mayor
parte de pacientes con sangrado
digestivo alto.
Endoscopia temprana permite el alta
seguro de pacientes con bajo riesgo,hay
mejora de resultados finales para
pacientes con alto riesgo y reduce el
empleo de recursos para pacientes con
alto o bajo riesgo
lceras con cogulo adherido no suele ser
necesario terapia endoscpica siendo
solamente necesaria la terapia con IBP.
Inyectoterapia con Epinefrina suele ser
subptima,se debe combinar con otro
mtodo
Clips,termocoagulacin o sustancia
esclerosante debe ser usado en pacientes
con alto riesgo solos o en combinacin con
inyectoterapia

TERAPIA
FARMACOLGICA
Un bolo intravenosos seguido de infusin
de bomba de protones debe ser usado
para disminuir el resangrado y
mortalidad con estigmas de riesgo alto y
con terapia endoscpica adecuada.
5792 pacientes.
Terapia con IBP C/S terapia
endoscpica reduce resangrado (OR,
0.45 [CI, 0.36 to 0.57]) y ciruga (OR, 0.56
[CI, 0.45 to 0.70]) pero no la mortalidad
(OR, 0.90 [CI, 0.67 to 1.19]) comparado
con placebo con Inhibidor de
bloqueadores H2.
Terapia con IBP (80 mg bolo ms 8 mg/h
en infusin continua) reduce resangrado
(OR, 0.43 [CI, 0.27 to 0.67]), ciruga (OR,
0.60 [CI, 0.37 to 0.96]), y mortalidad (OR,
0.57 [CI, 0.34 to 0.96]). Bajas dosis de IBP
(iv u oral) reduce resangrado pero no
hay evidencia de efectos sobre
mortalidad.


EN FRACASO ENDOSCPICO
Donde est disponible la terapia de
embolizacin percutnea puede ser
considerado como una alternativa en
pacientes en quienes la terapia
endoscpica ha fallado.
Esponjas de gelatina, Alcohol polivinlico,
cianoacrilato, y coils han sido utilizados.
En ensayos no controlados se
encuentran tasa de xito del 52 al 98%
con recurrencia del sangrado del 10 al
20%.
Tech Gastrointest Endosc 2005;7:148-55.
Radiology. 2001;218:739-48.
Endoscopy. 1995;27:304-7.
Acta Radiol. 2006;47:244-7
J Clin Gastroenterol. 2008;42:361-7
Eur J Surg. 2002;168:384-90

HEMORRAGIA
VARICEAL
HIPERTENSIN PORTAL
DEFINICIN
Sndrome clnico definido por la elevacin
mantenida del gradiente de presin
existente en condiciones fisiolgicas entre
la vena porta y la vena cava inferior (N~1-5
mmHg)
HTP
clnicamente
significativa
Formacin de VE: > 10 mmHg
Hemorragia por VE: > 12 mmHg
GPP umbral
Objetivo teraputico hemodinmico
HTP:CIRCULACIN HEPTICA
Y PORTO-SISTMICA
Hgado: doble soporte vascular

Colaterales porto-sistmicas
- Salvar el obstculo del hgado enfermo
- Dilatacin/hipertrofia de canales pre-existentes
- Angiognesis activa
- Sistemas anastomticos

DESARROLLO DE COLATERALES
Pedculo portocava superior:
V. coronaria
V. gstricas cortas
Acigos-VCS
Pedculo
portocava
inferior:
V. mesentrica inferior
Plexo hemorroidal
VCI
Pedculo
portocava
Posterior
(Sistema Retzius):
V. retroperitoneales
V. renales
VCI
Venas portas accesorias (V. de Sappey):
Colaterales hepatpetas
Remanente circulacin fetal:
Vena umbilical. Porta-VCI
HTP:FISIOPATOLOGA
Ley de Ohm: AP = Q R
1.- Aumento de la resistencia vascular
Factor iniciador de la HTP
Ley de Poiseuille: R= (8 L) / (t r
4
)
Resistencia vascular heptica
Componente mecnico
Componente activo (+NO)
2.- Vasodilatacin esplcnica y aumento del flujo
Mantenimiento de la HTP
Vasodilatacin arteriolar multifactorial (|NO)
3.- Circulacin hiperdinmica. Hipervolemia
Respuesta humoral: SNS y SRAA
Varices esofgicas Varices gstricas
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
POR VARICES ESOFGICAS
- El 50-60% de los pacientes presentan VE al diagnstico de la enfermedad
heptica descompensada
- El 85% desarrollarn VE, incidencia esperada de 8%/ao
- En los siguientes 2 aos, un 25% de los pacientes con VE sufren un episodio
de hemorragia
- Mortalidad de cada episodio de sangrado (6 semanas) 15-20%
- La mortalidad inmediata por sangrado incoercible es de 5-8%
- Riesgo de recidiva del 60-70%, fundamentalmente en los 6 primeros meses
RELEVANCIA CLNICA
HDA POR VE: POR QU?
Las VE se rompen cuando la tensin ejercida sobre su pared es
excesiva y sobrepasa un valor umbral
Ley de Laplace-Frank
Tensin = Presin transmural radio / grosor
El aspecto endoscpico de las VE, la situacin clnica del
enfermo y el GPP condicionan el riesgo relativo del sangrado
1.- Tamao de la VE, el mas importante
2.- Signos rojos en su pared
3.- Grado funcional de Child-Pugh
Umbral de rotura
Condicin necesaria, pero no suficiente
4.- GPP > 12 mmHg
FACTORES PRONSTICOS
EN LA HDA POR VEG
Persistencia del sangrado
Recidiva precoz
Mortalidad
Sangrado activo en la EDA
Tamao de las VE
HDA por VG
Child-Pugh
CHC
Fallo renal
Etilismo activo
GPP > 20 mmHg
Infeccin bacteriana

HDA POR VARICES
ABORDAJE INICIAL
HISTORIA CLNICA COMPATIBLE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PRECOZ
1.- Sangrado activo de VE
2.- Estigmas de sangrado reciente sobre VE
3.- Sangre roja sin otra lesin
TRATAMIENTO RACIONAL
SITUACIN ACTUAL DEL TRATAMIENTO
1. Tt del episodio agudo de sangrado: obligado
2. Profilaxis de la recidiva hemorrgica: inexcusable
3. Prevencin del primer episodio de sangrado: coste-efectiva
TRATAMIENTO HDA POR VARICES
DESCRIPCIN DE PROCEDIMIENTOS Y
PROPUESTA DE PAUTA DE ACTUACIN
Desarrollo de varices esofgicas: Inevitable
Prevencin del crecimiento:Recomendable
HTP. BASE RACIONAL DEL TT
Ley de Ohm: AP = Q R
| Resistencia vascular intraheptica
Estructural/Dinmic
a
Flujo portal
Vasodilatacin
Esplcnica/Sistmi
ca
| Presin portal
Colaterales portosistmicas
+Volmen sanguneo efectivo
Sistemas
neurohormonales
|Indice cardaco
Retencin Na/H
2
O
Vasodilatadores (5MNI)
TIPS/Ciruga
Vasoconstrictores
Bbloq/Somat/Ter
Restriccin de sal
Espironolactona
Teraputica
endoscpica
HDA POR VE:
TT EPISODIO AGUDO
MEDIDAS GENERALES
Estabilizacin hemodinmica
Transfusin de hemoderivados (Hb 8gr/Htc 25-30%)
PROFILAXIS Y TRAT DE COMPLICACIONES
Derivadas del shock hipovolmico (IRenal)
Encefalopata heptica (Lactulosa/Lactitol)
Infecciones (Cipro/Norfloxacino/Ceftriaxona*)
IBP
HEMOSTASIA DE LA VARIZ SANGRANTE
Tratamiento vasoactivo al ingreso
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
FRMACOS VASOACTIVOS
Disminucin del flujo sanguneo y la presin de la variz
TERLIPRESINA (1)
Derivado sinttico de la
Vasopresina pero con menos
efectos 2
arios
Administracin en bolos
nico frmaco que ha
demostrado disminucin de
mortalidad
Contraindicaciones/Precaucion
es
SOMATOSTATINA (2)
Pocos efectos secundarios
globales
Perfusin continua (5 d.) y bolos
iv de rescate
Se acepta una eficacia similar a
TER

Administracin incluso previa a EDA
Mantener tt 5 das (recidiva precoz)
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
TERAPUTICAENDOSCPICA
LIGADURA (1)
Preferible a la esclerosis

Tcnicamente ms dificil
ESCLEROSIS (2)
Alternativa si no es
posible la ligadura
Tratamiento local: obliteracin de la variz
Asociado a frmacos vasoactivos (TER/SMT)
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
TAPONAMIENTO ESOFGICO
1.- Sengstaken-Blakemore
2.- Linton-Nachlas
Compresin directa de las varices
Control transitorio del sangrado: Tt de rescate
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
DERIVACIN PORTOSISTMICA
Tcnica derivativa ms adecuada
Situacin gral del enfermo
Grado de insuficiencia heptica
Posibilidad de TOH
1.-DERIVACIN PORTOSISTMICA QUIRRGICA
Grado A de Child-Pugh, TOH no previsible a corto plazo
Prcticamente abandonada
2.-DERIVACIN PERCUTNEA PORTOSISTMICA
INTRAHEPTICA (TIPS)
Poco invasiva
Hepatopata avanzada (contraindicacin Qca)
Puente al TOH
Se ha impuesto como tt de rescate
de ltima lnea
TRANSECCIN ESOFGICA
Hemorragia incoercible en pacientes con trombosis
portal
HDA POR VE: TT EPISODIO AGUDO
Estabilizacin hemodinmica + TER/SMT + Profilaxis de las complicaciones
Endoscopia digestiva alta precoz: Confirmar diagnstico
Mantener TER/SMT
TER/SMT ( doble)+ TT Endoscpico
PERSISTENCIA/RECIDIVA
Taponamiento esofgico
TT Endoscpico (2) + TER/SMT doble
FRACASO
Derivacin porto-sistmica
Grado A de Child Ciruga derivativa?
Grado B/C de Child
No candidato I Qca
TOH
TIPS
No sangrado activo Sangrado activo/Shock
RECIDIVA
Valoracin precoz de:
Edad
Patologa asociada
Estadio funcional
Permeabilidad portal
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TERAPUTICA ENDOSCPICA

LIGADURA > ESCLEROSIS
+ ndice de recidiva
+ Nmero de sesiones/tiempo
+ Complicaciones
| Supervivencia


Resultado de la teraputica endoscpica:
Equiparable al tratamiento farmacolgico
Se recomienda su uso asociado a los |-Bloqueantes
Sesiones peridicas de tratamiento endoscpico
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
|-BLOQUEANTES NO CARDIOSELECTIVOS
Propranolol
Nadolol
Bloqueo |-1: Disminucin gasto cardaco
Bloqueo |-2: Vc esplcnica/colateral

VASODILATADORES
5-Mononitrato de Isosorbide (5-MNI)
Vd venosa: Disminucin resistencias intrahepticas/colateral
Vd arterial: Vc esplcnica refleja

Base fisiopatolgica: P= Q R
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
OBJETIVO HEMODINMICO
Reduccin del GPP s 12 mmHg o
Al menos un 20% del GPP basal
MANEJO CLNICO
Ajuste de dosis individualizado segn de FC y TA
Resultados limitados por:
Contraindicaciones
Intolerancia
RESULTADO
Equiparable a la teraputica endoscpica
Se recomienda combinar |-Bloqueantes + Ligadura
Si no se asocia ligadura, aadir 5-MNI
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TCNICAS DERIVATIVAS ELECTIVAS
Indicacin
Fracaso del tratamiento mdico y endoscpico
Elevada eficacia ----- Morbi/Mortalidad de la tcnica
Encefalopata heptica
Deterioro de la funcin heptica
Derivaciones
No selectivas (porto-cava, calibrada, TIPS)
Selectivas (espleno-renal de Warren)
El TIPS es la tcnica derivativa de eleccin
como tt de rescate de ltima lnea
HDA POR VE: PREVENCIN DE LA
RECIDIVA HEMORRGICA
TT ENDOSCPICO
Ligadura con bandas
TT FARMACOLGICO
Propranolol/Nadolol
+/-
5-MNI
FRACASO
TT ENDOSCPICO
+
TT FARMACOLGICO
FRACASO
Valorar TOH
Candidato No candidato
TIPS
Grado B/C Grado A
Ciruga?
COMBINADO
La asociacin de ligadura
+ Bbloq se considera el
tratamiento de eleccin
para prevenir la recidiva
hemorrgica
HDA POR VE: PROFILAXIS DEL
PRIMER EPISODIO DE SANGRADO
Endoscopia inicial y seguimiento endoscpico posterior para el
diagnstico precoz de VE clnicamente relevantes

Pacientes de mayor riesgo de sangrado
1. VE de gran tamao
2. Signos rojos en la pared
3. Grado de Child-Pugh avanzado
4. Presin/tensin de pared elevadas
De eleccin --------- |-Bloqueantes
Alternativa -------- Ligadura de VE
No indicado ------- Ciruga/TIPS
Esclerosis de VE
Nitratos aislados





GRACIAS