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Fundamento. Las implicaciones asistenciales

y sociales que la muerte enceflica tiene en el
quehacer diario de los mdicos que trabajan en
las Unidades de Cuidados Intensivos justifican la
realizacin de esta Conferencia de Consenso,
con el objetivo de elaborar unas recomendacio-
nes diagnsticas de muerte enceflica y de unifi-
car los criterios de actuacin y la toma de deci-
siones clnicas.
Mtodo. El modelo de Conferencias de Con-
senso adoptado por la SEMICYUC se centra en
intentar dar respuesta a unas preguntas pre-
definidas sobre el tema en cuestin, por parte
de expertos que aportan las pruebas dispo-
nibles sobre cada pregunta concreta a un jura-
do no prejuzgado sobre la materia. Finalmen-
te, el jurado elabora las conclusiones relativas
a cada una de las preguntas formuladas.
Conclusiones. Se presentan las conclusiones
del jurado relativas a las dos preguntas claves:
cules son los criterios diagnsticos de muerte
enceflica? y cules son las implicaciones ti-
cas del diagnstico de muerte enceflica y qu
decisiones clnicas debe tomar el mdico inten-
sivista tras dicho diagnstico?
PALABRAS CLAVE: muerte enceflica, sedantes.
CONCLUSIONS OF III CONFERENCE OF CON-
SENSUS OF THE SEMICYUC. BRAIN DEATH IN
CRITICAL CARE UNITS
Background. Care and social implications of
brain death on everydays work of Intensivists
justify this Consensus Conference in order to
elaborate some diagnostic recommendations of
brain death and to unify action criteria and clini-
cal decision making.
Methods. The model of Consensus Conference
adopted by SEMICYUC focuses on trying to give
an answer to predefined questions on the topic
by experts who provide the available eviden-
ce about each point question to an imprejudi-
ced board. Finally, the board elaborates conclu-
sions relative to each of the posed questions.
Conclusions. The board conclusions con-
cerning the two key questions are provided:
a) Which are the diagnostic criteria of brain de-
ath?; b) which are the ethic implications of brain
death diagnosis and which clinical decisions
should the intensivist make after such diagnosis?
KEY WORDS: Brain death, sedatives, electroencephalogram,
evoked potentials, cerebral angiography, cerebral scintigraphy,
transcraneal sonography.
(Med Intensiva 2000; 24: 193-197)
OBJETIVOS
Las razones que motivaron a los Grupos de Tra-
bajo de Trasplantes y de Neurointensivismo a solici-
tar a la SEMICYUC la realizacin de una Conferen-
cia de Consenso (CC) sobre muerte enceflica en
pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI) se agrupan en torno a las implica-
Monogrfico Muerte enceflica en UCI (II)
Conclusiones de la III Conferencia de Consenso
de la SEMICYUC.
Muerte enceflica en las Unidades de Cuidados Intensivos
J.L. ESCALANTE COBO y D. ESCUDERO AUGUSTO*
Oficina Regional de Coordinacin de Trasplantes. Madrid.
*Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de Asturias. Oviedo.
Correspondencia: Dr. J.L. Escalante Cobo.
Presidente del Comit Organizador.
Oficina Regional de Coordinacin de Trasplantes.
C/ Av. Filipinas, 50.
28003 Madrid.
Manuscrito aceptado el 20-IX-1999.
ciones asistenciales y sociales que la muerte encef-
lica tiene en el quehacer diario de los mdicos que
trabajan en dichas Unidades.
Diversos estudios epidemiolgicos han constata-
do que la muerte enceflica representa el 2%-3% de
todos los fallecimientos de un hospital. De los pa-
cientes que fallecen en UCI, alrededor del 10%-14%
lo hacen en situacin de muerte enceflica, pudien-
do llegar este porcentaje hasta el 30% si la UCI es
centro de referencia para patologa neurolgica. La
importancia del conocimiento de la muerte encefli-
ca reside en que casi la totalidad de los rganos (el
95% aproximadamente) que se trasplantan en la ac-
tualidad proceden de donantes fallecidos en esta si-
tuacin y de que en caso de no donacin podemos
disminuir los cuidados intensivos innecesarios al fa-
cilitar la retirada de todas las medidas de soporte,
acortando en lo posible el tiempo de incertidumbre y
sufrimiento familiares y evitando la sensacin de es-
fuerzo inutil en tiempo, costes y tensin por parte
del personal sanitario. En este sentido, el Grupo de
Trabajo de Trasplantes de la SEMICYUC realiz
durante los aos 1995 y 1996 un estudio multicntri-
co sobre Caractersticas epidemiolgicas y clni-
codiagnsticas de la muerte enceflica, en el que
colaboraron 37 hospitales. Como un hallazgo impor-
tante de dicho estudio destaca la gran discrepancia
en cuanto a la actitud seguida en las distintas UCI en
relacin con el paciente diagnosticado de muerte en-
ceflica y que no es donante de rganos. De los ca-
sos estudiados en esta situacin solamente el 35%
fueron desconectados de la ventilacin mecnica,
frente a un 65% en los que se mantuvieron las medi-
das de soporte (aunque con limitaciones teraputicas)
hasta la aparicin de la parada cardaca. Sin duda, es-
tas discrepancias denotan una falta de informacin y
criterio uniforme en cuanto a la toma de decisiones
una vez diagnosticada la muerte enceflica.
Los objetivos de la CC han sido: a) elaborar unas
recomendaciones diagnsticas de muerte enceflica
vlidas para las diferentes situaciones clnicas, inde-
pendientemente de si el sujeto va a ser o no donante
de rganos, y b) unificar los criterios de actuacin y
la toma de decisiones clnicas en UCI con los pa-
cientes diagnosticados de muerte enceflica.
MTODO
El mtodo utilizado en la CC se ha centrado en la
actividad del comit cientfico, de los ponentes y del
jurado, y en el propio desarrollo de la CC. El comit
cientfico ha sido responsable de la elaboracin de
las preguntas, de la eleccin de los ponentes y de los
miembros del jurado y de la seleccin de la literatu-
ra basada en una estrategia definida de bsqueda en
MEDLINE, en las referencias bibliogrficas de los
artculos seleccionados y en las revisiones no siste-
mticas (no se ha encontrado ninguna revisin sis-
temtica).
Los ponentes fueron seleccionados por ser exper-
tos en la pregunta a la que deban dar respuesta. A
todos ellos se les recomend que sus conclusiones
estuvieran basadas en el nivel de evidencia disponi-
ble de acuerdo con normas de lectura crtica de la
bibliografa mdica.
Los miembros del jurado multidisciplinar fueron
elegidos entre no expertos en muerte enceflica para
minimizar el sesgo asociado a un conocimiento pre-
vio sobre el tema no expuesto en la propia CC. Las
conclusiones recogen la opinin colectiva de todos
los miembros, basada en las exposiciones y discu-
siones habidas durante la CC.
La exposicin de los ponentes en la CC se realiz
en plenario. El jurado presenci todas las ponencias
y formul aquellas preguntas que consideraron
oportunas en orden a clarificar cada tema en cues-
tin.
La discusin posterior moderada por los miem-
bros del jurado se llev a cabo por los dos bloques
temticos (criterios diagnsticos y actitud a seguir)
en salas diferentes y fue abierta para todos los po-
nentes y el resto de los participantes. En ambos gru-
pos se discuti, con ponentes y asistentes a la CC,
las preguntas especficas dirigidas al jurado, el cual
propici la discusin sobre las preguntas en el sen-
tido de debatir las propuestas de los ponentes, te-
niendo en cuenta los mtodos utilizados en cada
caso.
Se grabaron en cinta magnetofnica todas las po-
nencias, as como las discusiones con el fin de faci-
litar al jurado la elaboracin posterior de las conclu-
siones.
Al final de la CC el jurado present un informe
provisional que fue enriquecido con otras aportacio-
nes de los asistentes.
La elaboracin de las conclusiones relativas a la
primera pregunta, se finaliza, cuando proceda, con
una clasificacin sobre el nivel de la evidencia cien-
tfica (esto es, las bases que fundamentan cientfica-
mente el nivel de certidumbre de esas conclusiones)
aportada al jurado por los ponentes. Para una mejor
comprensin por parte del lector no familiarizado
con estas escalas, se especifica tambin una breve
descripcin de las pruebas disponibles que, por otro
lado, son de un nivel de evidencia muy bajo. Las
conclusiones referidas a la segunda pregunta estn
fundadas en criterios ticos y jurdicos, por lo que
no puede aplicarse la misma metodologa.
Las conclusiones que se presentan son, por tanto,
el resultado de todo el proceso. Pretenden guiar la
actitud de los mdicos intensivistas de acuerdo con
el conocimiento disponible en el momento en que se
celebr la CC.
CONCLUSIONES
Cules son los criterios diagnsticos de muerte
enceflica?
1. Existe un consenso generalizado de que la
muerte enceflica (ME) no es una categora espec-
fica de muerte, cualitativamente distinta de la produ-
cida por otras causas, sino un modo de referirse a
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NM. 4, 2000
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la que tiene una etiologa enceflica (puede haber
varias formas de morir, pero slo hay una forma
de estar muerto: Pallis), y viene definida como el
cese irreversible de las funciones de las estructuras
neurolgicas intracraneales: hemisferios cerebrales,
troncoencfalo y cerebelo.
Por tanto, el concepto de ME queda establecido
como muerte de todo el encfalo.
Otras definiciones, tales como muerte troncoen-
ceflica y muerte de la neocorteza (estado vege-
tativo persistente, anencefalia) no cumplen los crite-
rios de la definicin establecida en esta Conferencia.
(Nivel de evidencia: opinin de expertos, nivel
III).
2. Diagnstico clnico de ME: la ME exige siem-
pre un diagnstico clnico.
a) Criterios: coma estructural, de etiologa cono-
cida y carcter irreversible.
b) Prerrequisitos: estabilidad hemodinmica, tem-
peratura corporal superior a 32 C, ausencia de gra-
ves alteraciones metablicas, ausencia de efectos
depresores del sistema nervioso central (SNC) por
drogas, frmacos o txicos.
c) La exploracin neurolgica debe ser sistemti-
ca, completa y extremadamente rigurosa.
La clnica incluye coma profundo y arreactivo,
hipotona generalizada, ausencia de reflejos de tron-
co y apnea.
No debe existir ningn tipo de respuesta motora
al dolor y, de haberla, deber diferenciarse de la ac-
tividad motora de origen espinal.
La exploracin troncoenceflica deber incluir
los reflejos fotomotor, corneal, oculoceflicos, ocu-
lovestibulares, nauseoso, tusgeno y las pruebas de
atropina y apnea.
El diagnstico clnico de ME en nios se basa en
los mismos criterios que en los adultos, aunque con
algunas peculiaridades. Deben explorarse los refle-
jos de succin y bsqueda en neonatos y lactantes
pequeos. Adems, ciertos reflejos del tronco pue-
den no haberse desarrollado o ser de incipiente apa-
ricin en neonatos pretrmino.
d) Si la causa del coma es de localizacin supra-
tentorial, el diagnstico de ME se puede establecer
mediante la exploracin neurolgica completa y ex-
haustiva, siempre que la lesin tenga una gravedad
suficiente para justificarla.
Cuando existan dificultades para la exploracin
neurolgica o para la valoracin clnica de sus resul-
tados, o cuando la causa del coma sea de locali-
zacin infratentorial (donde puede persistir activi-
dad elctrica cortical por algn tiempo) se recurrir
a exploraciones complementarias confirmatorias de
ME.
e) El uso generalizado de frmacos depresores del
SNC en pacientes con patologa cerebral grave pre-
cisa algunas consideraciones.
La administracin previa, a dosis elevadas, de bar-
bitricos altera los resultados de la exploracin clnica
y tambin los del electroencefalograma (EEG) que
pudiera haberse realizado. En estos casos se reco-
mienda la prctica de alguna prueba diagnstica ins-
trumental que no resulte interferida por la accin de
aquellas sustancias.
Dosis bajas de mrficos y benzodiacepinas no ha-
ran precisas exploraciones complementarias. No
obstante, en caso necesario, podran ser utilizados
antagonistas especficos para proceder a la valora-
cin clnica.
Como el propofol carece de antagonista especfi-
co y, aunque su vida media es corta, parece aconse-
jable una espera prudencial antes de la exploracin
fsica.
Debe recordarse tambin que los relajantes mus-
culares alteran la respuesta motora.
f) Para la valoracin de la prueba de la apnea en
pacientes con hipercapnia crnica, se necesita al-
canzar niveles ms altos de PaCO
2
, que estarn en
funcin de los niveles previos que presentase el pa-
ciente.
La prueba de apnea en nios precisa menos tiem-
po, ya que la elevacin de la PaCO
2
es ms rpida
que en los adultos.
g) Perodo de observacin: se recomienda un
tiempo de seis horas, modificable segn criterio m-
dico.
En caso de encefalopata anxica, el perodo de-
ber prolongarse hasta 24 horas, si no hay prueba
complementaria confirmatoria.
Tratndose de nios, el perodo de observacin
vara segn la edad:
a) Neonatos pretrmino: tres das.
b) Recin nacido a trmino hasta dos meses de
edad: dos das.
c) Desde dos meses a un ao: un da.
d) Mayores de un ao: doce horas.
En todo caso, tanto en nios como en adultos, es-
tos perodos pueden acortarse si existen mtodos ins-
trumentales confirmatorios del diagnstico de ME.
(Nivel de evidencia: II-III, series de casos y opi-
nin de expertos).
h) Pruebas complementarias. Existen dos grupos de
pruebas complementarias: electrofisiolgicas (EEG y
potenciales evocados), y pruebas de flujo sanguneo
cerebral.
La arteriografa cerebral de los cuatro vasos ha
sido considerada como el patrn de referencia para
el diagnstico de ME porque establece de forma
precisa la ausencia de flujo sanguneo cerebral. Es
una tcnica invasiva, de cierta complejidad y limita-
da accesibilidad, por lo que se realiza infrecuente-
mente. La angiografa por sustraccin digital tiene
tambin una gran precisin diagnstica y es tcnica-
mente ms sencilla, pero presenta los mismos incon-
venientes que la anterior.
Los mtodos electrofisiolgicos son rpidos, no
invasivos, porttiles y de bajo coste. En la prctica
habitual, la prueba ms utilizada es el EEG, por su
sencillez y mayor accesibilidad. Sin embargo, las
dosis previas elevadas de barbitricos pueden pro-
ducir silencio elctrico cerebral, por lo que se
recomienda la prctica de potenciales evocados mul-
timodales o alguna prueba de flujo sanguneo cere-
bral, que no se alteran por dichos frmacos.
J.L. ESCALANTE COBO Y D. ESCUDERO AUGUSTO CONCLUSIONES DE LA III CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC.
MUERTE ENCEFLICA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
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La sonografa Doppler transcraneal tiene las ven-
tajas de ser porttil, de bajo coste y no invasiva; y
los inconvenientes de que exige una ventana sni-
ca adecuada y un explorador experto.
La angiogammagrafa cerebral con Tc99-HMPAO
(hexametil-propilen-amino-oxima) es una tcnica
rpida y fcil de realizar; su exactitud diagnstica es
comparable a la arteriografa cerebral, si bien en una
corta serie de casos. Como inconvenientes, requiere
el traslado del paciente y la disponibilidad de una
Unidad de Medicina Nuclear en el hospital.
La determinacin de la saturacin de oxgeno del
bulbo de la yugular no ofrece garanta suficiente
para el diagnstico de ME.
La angiografa cerebral con tomografa axial
computarizada helicoidal es una tcnica prometedo-
ra, ya que es rpida, fcil de realizar y disponible a
corto plazo en muchos hospitales. Parece una intere-
sante alternativa a la angiografa cerebral y digital,
aunque est pendiente de validacin.
(Nivel de evidencia: II-III, series de casos y opi-
nin de expertos)
Cules son las implicaciones ticas del
diagnstico de muerte enceflica y qu decisiones
clnicas debe tomar el mdico intensivista
tras dicho diagnstico?
1. El concepto de muerte enceflica (o cerebral)
solamente puede entenderse partiendo de la infor-
macin que proporciona el desarrollo cientfico y
tecnolgico de nuestra cultura actual. Es, por lo tan-
to, un nuevo concepto (constructo) cultural, que
requiere para su comprensin o su evidencia, cono-
cimientos cientficos racionales objetivamente justi-
ficados.
2. El tratamiento de los problemas ticos y jurdi-
cos que plantea el diagnstico de la denominada
muerte enceflica no puede abordarse extrapolan-
do el mtodo emprico propio de las Ciencias Mdi-
cas, ni aspirar al mismo tipo de certidumbre que el
que cabe en ellas, ya que no se pueden aplicar sus
mismos procedimientos de verificacin o falsacin.
3. Desde el punto de vista jurdico, es inevitable
considerar la legislacin vigente como un dogma, en
la medida en que las normas jurdicas son vinculan-
tes cualquiera que sea la opinin que merezcan sus
soluciones a las Ciencias Mdicas. Sin embargo,
cuando se produce una divergencia entre stas y
aqullas, el cientfico puede proponer, dentro del
mbito especfico de su competencia, las modifica-
ciones legislativas convenientes.
4. La fijacin del concepto de muerte como extin-
cin del ser humano, as como el establecimiento
del momento en que se produce, estn condiciona-
dos, desde el punto de vista de la tica social, por las
exigencias de respeto a la dignidad de la persona.
5. Los criterios para el diagnstico de la ME han
de ser siempre los mismos, con indiferencia de la
accin que se pretenda ulteriormente: la extraccin
del cuerpo de la persona fallecida de rganos desti-
nados a su trasplante a terceros, o la retirada de me-
didas de soporte a sujetos no donantes.
6. Del tenor del artculo 5 de la Ley 27 de octubre
de 1979, nmero 30/79, de Extraccin y trasplan-
te de rganos, se infiere que el diagnstico de la ME
(o cerebral) ha de basarse en la concurrencia de es-
tos tres factores: a) comprobacin de una lesin ce-
rebral; b) irreversibilidad de esa lesin, y c) incom-
patibilidad de los efectos de esa lesin con la vida.
7. La Ley 30/79 no especfica ni limita los mto-
dos de comprobacin de la ME.
En consecuencia, sern admisibles todos aquellos
que, por su fiabilidad, cuenten con aceptacin gene-
ral en el seno de la comunidad cientfica.
8. El artculo 10 del Real Decreto de 22 de febre-
ro de 1980, nmero 426/80, que desarrolla la Ley
30/79, establece las pautas a que ha de ajustarse el
diagnstico de lo que denomina precisamente muer-
te cerebral, partiendo de la exigencia de comproba-
cin de la concurrencia de determinados signos y
del tiempo mnimo de su persistencia.
El cumplimiento de la totalidad de estos requisi-
tos no es obligatorio en caso de diagnstico de ME
de sujetos que no sean donantes potenciales de rga-
nos.
Los criterios establecidos en la norma reglamen-
taria actualmente vigente deben revisarse para aco-
modarlos al estado actual de los conocimientos y de
la tecnologa en esta materia.
9. El diagnstico correcto de la muerte enceflica
forma parte de las decisiones inherentes al acto cl-
nico y es competencia y responsabilidad tica exclu-
sivas del mdico, quien est obligado a llegar a un
diagnstico objetivo, preciso y seguro, realizando, si
procede, las oportunas pruebas confirmatorias.
10. El diagnstico mdico de la ME no puede
verse condicionado, limitado ni postergado por la
voluntad de familiares o allegados del fallecido.
Sin embargo, es recomendable establecer con
esos familiares y allegados una relacin basada en la
comprensin y en la solidaridad, proporcionndoles
informacin inequvoca, expresada en trminos ase-
quibles, sobre la realidad del fallecimiento del pa-
ciente.
El lenguaje utilizado evitar el uso de palabras
que puedan inducir a la desconfianza respecto de la
actuacin mdica, o lleven a la confusin o a gene-
rar falsas esperanzas de curacin.
11. Se debern registrar en la historia clnica las
directrices previas o voluntad anticipada del pacien-
te, si la hubiera; cuanto se hable con familiares y
allegados de los pacientes; as como las decisiones
mdicas y del equipo asistencial. Esta prctica cons-
tituye un hbito recomendable, una medida de cali-
dad y una seguridad jurdica en caso de eventuales
reclamaciones.
12. Una vez diagnosticada la ME, se proceder,
por parte del mdico, a la retirada de las medidas de
soporte que se aplicaban al paciente.
La obstinacin teraputica, en estos casos, es ma-
leficente y puede ser injusta.
Si se prev la ulterior extraccin de rganos del
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 24, NM. 4, 2000
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fallecido para trasplante, se adoptarn las medidas
de conservacin adecuadas para asegurar la viabili-
dad de dichos rganos.
PARTICIPANTES
Comit Cientfico
Presidente: Dr. Jos L. Escalante Cobo (UCI.
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid). Secretaria: Dra. Dolores Escudero Augus-
to (UCI. Hospital Central de Asturias. Oviedo). Vo-
cales: Dr. Miguel A. de la Cal (UCI. Hospital Uni-
versitario de Getafe. Madrid. Presidente del Comit
Cientfico de la SEMICYUC); Dr. Jos M. Domn-
guez Roldan (UCI. Hospital Virgen del Roco. Sevi-
lla); Dr. Manuel Garcia Nart (Clnica Mdico Foren-
se. Madrid)
Jurado
Presidente: Dr. Pedro Gldos Anuncibay (UCI.
Hospital de Mstoles. Madrid). Secretario: Dr.
Francisco Taboada Costa (UCI. Hospital Central de
Asturias. Oviedo). Vocales: Dr. Luis Cabr Perics
(UCI. Hospital de Barcelona. Barcelona); Dr. Gu-
mersindo Gonzalez Daz (UCI. Hospital Morales
Messeguer. Murcia); Dr. Manuel de los Reyes L-
pez (Cardiologa. Instituto de Cardiologa. Madrid);
Magistrado Juez D. Jess Fernandez Entralgo (Au-
diencia Provincial. Madrid).
Ponentes
Dr. Jos M. Abenza (Instituto Anatmico Foren-
se. Madrid); Magistrado Juez D. Joaqun Aguirre
(Juzgado de Instruccin n 2. Barcelona); Dr. Juan
Casado Flores (UCI. Hospital del Nio Jess. Ma-
drid); Dr. Jos M. Domnguez Roldn (UCI. Hospi-
tal Virgen del Roco. Sevilla); Dr. Jos L. Escalante
Cobo (UCI. Hospital General Universitario Grego-
rio Maran. Madrid); Dra. Dolores Escudero Au-
gusto (UCI. Hospital Central de Asturias.Oviedo);
Dr. Angel Esteban Garca (Neurofisiologa. Hospital
General Universitario Gregorio Maran de Ma-
drid); Dr. Francisco M. Gonzlez (Medicina Nu-
clear. Hospital Reina Sofa. Crdoba); Dra. Rosa
M. Gracia Gozalo (UCI. Hospital Vall DHebron.
Barcelona); Dr. Pedro Mars Milla (UCI. Hospital
Son Dureta. Palma de Mallorca); Dr. Jos M. Mi-
lln Juncos (Neurorradiologa. Hospital 12 de Octu-
bre. Madrid); Dr. Albino Navarro Izquierdo (Direc-
cin Provincial del Insalud. Madrid); Dr. Jess
Paniagua Soto (Neurofisiologa. Hospital Virgen de
las Nieves. Granada); Dr. Juan Trueba Gutirrez
(Neurologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid).
Moderadores
Dr. Braulio de la Calle Reviriego (UCI. Hospital
General Universitario Gregorio Maran. Madrid),
Dr. Miguel Nolla Salas (UCI. Hospital de Catalua.
Barcelona), Dr. Jos I. Snchez Miret (UCI. Hospi-
tal Clnico. Zaragoza.).
J.L. ESCALANTE COBO Y D. ESCUDERO AUGUSTO CONCLUSIONES DE LA III CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC.
MUERTE ENCEFLICA EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
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