V. Palomar Garca, V. Palomar Asenjo, M.

Borrs Perera
72
ORL-DIPS 2005;32(2):73-78
Victor Palomar
Garca
1
Victor Palomar
Asenjo
2
Montserrat Borrs
Perera
2
1
Jefe de Servicio de
Otorrinolaringologa
y Patologa
Crvico-Facial
Catedrtico de
Otorrinolaringologa
2
Mdico Residente
Servicio de
Otorrinolaringologas
y Patologa
Crvico-Facial
Hospital Universitari
Arnau de Vilanova
de Lleida
Facultad de Medicina
Universitat de Lleida
ORL-DIPS 2005;32(2):73-78
Correspondencia:
Victor Palomar Garca
Hospital Universitari Arnau
de Vilanova
Avda. Alcalde Rovira
Roure, 80
25198 Lleida
E-mail:
vpalomar@arnau.scs.es
Estado actual del tratamiento de la
otoesclerosis
Original
Resumen
Los autores realizan una revisin bibliogrfica de la lite-
ratura reciente sobre el tratamiento de la otoesclerosis.
Se comprueba que la idea inicial de Shea al realizar la
primera platinectoma hasta hoy no ha variado
sustancialmente. Se analizan algunos aspectos frecuen-
temente sometidos a debate, como el tratamiento mdi-
co, la edad ideal para realizar la intervencin quirrgica,
la posibilidad de ciruga ambulatoria. En el aspecto tc-
nico se analiza la literatura actual de la estapedectoma
total, parcial y la estapedotoma, los medios para reali-
zar la platinotoma, los diferentes tipos de prtesis y el
denominado sellado de la ventana oval. Por ltimo se
estudian algunas tcnicas menos habituales como la con-
servacin del tendn del estribo o la estapedotoma des-
de el mango del martillo.
Palabras clave: Otoesclerosis. Estapedectoma.
Estapedotoma. Prtesis de estribo.
Summary
The authors do a bibliographic review on the recent articles
about otosclerosis treatment. It is verified that Shea's initial
idea of the first platinectomy hasn' t been changed
significantly to date. They analize some different aspects
often discussed: the medical treatment, the best age to
perform the surgery, the outpatient-surgery management.
They review some articles about technical aspects focusing
on total and partial stapedectomy, stapedotomy, the
different means to do the platinectomy, the several types
of prosthesis used, and the so-called oval window seal.
Finally they analize several infrequent techniques as
stapedius tendon preservation and malleostapedotomy.
Key words: Otosclerosis. Stapedectomy. Stapedotomy.
Stapes prosthesis.
Introduccin
La otoesclerosis, como causa de hipoacusia, origina
una preocupacin a los pacientes, que quieren resol-
ver su problema, y a los otorrinolaringlogos, que
nos ocupamos de atender a estos pacientes y esta-
mos encargados de ayudarles en su empeo. Por ello
hace ya ms de 125 aos que la ciencia mdica se
ocupa de intentar obtener una solucin a este pro-
blema. En la presente revisin vamos a obviar la
clnica, exploracin y otros aspectos de la patologa
para centrarnos exclusivamente en los aspectos m-
dicos y quirgicos de su tratamiento.
Kessel
1
, en 1878, fue el primero en comunicar el
xito que obtuvo al realizar una movilizacin del es-
tribo. Sin embargo, Siebenmann, en 1900
2
, conde-
n esta intervencin, que permaneci desacreditada
durante dcadas. Rosen
3
, en 1952, redescubri la
movilizacin del estribo durante una intervencin de
fenestracin y, a partir de entonces, la reintrodujo
como tratamiento para la otoesclerosis. Por ltimo,
Shea
4
introdujo, en 1958, la fenestracin de la ven-
tana oval como tratamiento quirrgico de esta afec-
cin.
Desde entonces han sido muchas las modificaciones
a la tcnica propuestas en todos estos aos y que,
en ocasiones, nicamente han supuesto la utiliza-
cin de unos intrumentos u otros, prtesis de diver-
sos materiales y formas, sin que se hayan producido
variaciones significativas que supongan la resolucin
definitiva al problema.
Respecto al tratamiento mdico, Shambaugh y Scott
5
,
en 1964, ya apuntaron como posibilidad para dete-
ner la evolucin de la otoesclerosis la opcin de pro-
mover la recalcificacin del foco otoespongioso.
Tratamiento mdico
Son escasas las publicaciones recientes que existen
referentes a este aspecto del tratamiento, pero en-
contramos una publicacin de Bretlau
6
en la que rea-
liza un estudio en 142 pacientes respecto al fluoruro
sdico, controlado con placebo. La dosis administra-
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da es de 20 mg de fluoruro sdico en tabletas
entricas, dos veces al da, y cada una contiene ade-
ms 500 mg de gluconato clcico y 400 unidades
de vitamina D. El placebo consista en las mismas
tabletas sin fluoruro sdico pero con los dems com-
ponentes. De estos pacientes, 47 fueron excluidos
por diferentes motivos y 95 fueron seguidos durante
12 a 24 meses. Tras los controles oportunos, los
autores concluyen que el 20% de los pacientes pre-
sentan una respuesta positiva, es decir, una deten-
cin de la prdida auditiva en dicho periodo de estu-
dio.
En el ao 2001, Derks
7
publica un artculo sobre la
utilizacin del fluoruro sdico en la otoesclerosis
coclear. Realiza un tratamiento con 3 tabletas de
25 mg de fluoruro sdico al da o con 2 tabletas de
76 mg de monofluorofosfato, que es un tratamiento
considerado como equivalente al anterior. Entre los
resultados, encuentra una diferencia significativa en
la progresin del proceso, pero esta diferencia es
ms importante en aquellos casos en que la
hipoacusia no es avanzada, con una prdida auditiva
menor de 50 dB, por lo que concluye que el fluoruro
sdico provoca una disminucin de la progresin de
la hipoacusia perceptiva tanto en las bajas como en
las altas frecuencias.
Se han utilizado otros productos como el etidronato
disdico
8
, producto muy til en el tratamiento de la
enfermedad de Paget, en la cual hay trastornos en la
reaposicin y destruccin del hueso similares a los
observados en la otoesclerosis. Se concluye que puede
desarrollar un papel en la estabilizacin del proceso
otoescleroso, pero no se definen bien las dosis efica-
ces ni los protocolos de tratamiento.
Tratamiento quirrgico
Es indudable que el tratamiento quirrgico es la prin-
cipal opcin teraputica en la otoesclerosis que afecta
al estribo. Existen tres posibilidades tcnicas princi-
pales: estapedectoma total, estapedectoma parcial
y estapedotoma.
Edad ideal para la intervencin
quirrgica
La edad no parece ser un factor que limite la ejecu-
cin de esta intervencin quirrgica. Algunos auto-
res
9
, haciendo grupos de edades de los pacientes a
los que realizan la estapedotoma (menores de 30
aos, siguientes dcadas y mayores de 70 aos), no
encuentran diferencias significativas en las ganan-
cias obtenidas entre los diferentes grupos. Uno de
los principales objetivos de la intervencin es evitar
la necesidad de utilizar audfonos o facilitar el uso de
estas prtesis cuando la asociacin a presbiacusia
las hace inservibles
10
. Los buenos resultados que
habitualmente se obtienen van a permitir la audicin
sin prtesis o un mejor aprovechamiento de las mis-
mas.
En los nios es muy importante tener en cuenta la
causa que provoca la fijacin del estribo
11
, pudiendo
ser una fijacin congnita, por otoesclerosis o por
timpanoesclerosis. En los casos de estapedectoma
por fijacin congnita o por otoesclerosis los resulta-
dos son tan buenos como los que se obtienen en los
adultos. Cuando la fijacin est producida por
timpanoesclerosis el cierre del gap es mucho peor y
empeora con el tiempo. No parece existir una edad
ms adecuada para realizar este tipo de interven-
cin, pero no hemos encontrado en la literatura nin-
guna publicacin que incluya nios menores de 5
aos.
Ciruga ambulatoria o con ingreso
Para la realizacin de la ciruga del estribo por
otoesclerosis no se considera necesario el ingreso
hospitalario sistemtico de los pacientes ya que se
trata de una tcnica que se puede realizar de forma
ambulatoria. Las publicaciones al respecto son es-
casas, pero se concluye
12
que tanto los resultados
auditivos como la duracin de la sensacin vertigino-
sa, en los casos en que aparece, no se ven
influenciados por el ingreso. Sin embargo consideran
que el ingreso durante unas horas tras la ciruga pro-
porciona un mayor confort inmediato al paciente,
que habitualmente ha sido sometido a una sedacin
o anestesia general.
Anestesia
La intervencin quirrgica sobre la otoesclerosis pue-
de ser realizada mediante anestesia local, sedacin
y anestesia local o anestesia general. En nuestro cri-
terio la anestesia local nicamente puede realizarse
en determinados pacientes, muy serenos, y por algu-
na circunstancia que as lo aconseje. En el resto de
casos es preferible cualquiera de los otros dos proce-
dimientos. Pensamos que los riesgos generales son
algo menores cuando se realiza una sedacin y anes-
tesia local. Se emplea menos tiempo en la sedacin
y anestesia local que en la anestesia general, siendo
menor el disconfort postoperatorio. Con anestesia
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general no podemos conocer si aparece vrtigo o no
durante la manipulacin, por lo que, por ejemplo, no
podemos valorar la irritacin del sculo cuando la
prtesis utilizada es demasiado larga. Respecto a
otros aspectos, parece que el riesgo de sangrado
local es menor con sedacin y anestesia local que
con anestesia general.
Platinectoma o platinotoma
Durante mucho tiempo los entusiastas de la
estapedectoma han venido manteniendo las bonda-
des de esta tcnica para mantener vigente la reali-
zacin de la misma, basndose sobre todo en que
presumiblemente la audicin se mantendra mejor a
largo plazo.
Cuando se iniciaron las tcnicas de pequea venta-
na se quiso potenciar que se trataba de una mejor
opcin por ser mucho ms segura. Por este motivo
parece que ltimamente existe una mayor tenden-
cia a la utilizacin de tcnicas parciales, pero que-
daba por demostrar cuales eran los resultados
auditivos a largo plazo de estos pacientes. Se han
realizado publicaciones
13,14
en las que, con un se-
guimiento de 10 aos, se muestra que tanto la
mejora de la audicin como su mantenimiento en
el tiempo es similar en ambos tipos de interven-
cin. La decisin, segn House
14
, de realizar una u
otra tcnica estriba en el nivel de confort del ciruja-
no con dicha tcnica.
En un artculo publicado en 2004 por Aarnisalo
15
, se
pone de manifiesto la similitud de los resultados a
corto plazo entre la estapedectoma y la
estapedotoma, afirmando tambin que dicha seme-
janza se mantiene pasados 20 aos. Pese a ello en
ambos tipos de intervencin se observa una prdida
de audicin, tanto por va area como por va sea,
cifrada en 0,9 dB por ao y un 20% de los pacientes
han sido sometidos a una intervencin de revisin.
Instrumentacin para la platinotoma
Los tipos de instrumento empleados para perforar la
platina son fundamentalmente tres: un estilete muy
fino y puntiagudo, una fresa de 0,5-0,7 mm o un
lser, ya sea el lser CO
2
16
o el lser erbium-yag. El
empleo de fresa tiene el inconveniente de que se
requiere cierta prctica y destreza para no tener nin-
gn percance con ella. El lser es, en nuestra opi-
nin, el procedimiento de eleccin, sobre todo en
las revisiones de estapedectoma. El principal incon-
veniente es que su uso no es adecuado en los focos
IV y focos obliterativos.
Tipo de prtesis
En cuanto al material empleado comprobamos que
actualmente los 3 materiales ms utilizados en las
prtesis son fluoroplstico, acero inoxidable y plati-
no. Tambin se han propuesto otros materiales como
oro y titanio
17
.
Pensamos que los resultados inmediatos van a ser
iguales con todos los materiales y que la colocacin
de uno u otro tipo de prtesis va a depender de las
preferencias del otlogo, de las modas y de las pre-
siones comerciales.
Sin embargo existe algn tipo de prtesis cuyo em-
pleo es ms controvertido debido a las experiencias
obtenidas con su utilizacin. As, por ejemplo,
Sheehy
18
, en un trabajo sobre revisin de
estapedectoma, expone que en el grupo otolgico
de Los ngeles observaron que era ms frecuente la
necrosis de la rama descendente del yunque cuando
empleaban tubos de polietileno.
El dimetro de la prtesis empleada es otro de los
problemas que siempre se han planteado los otlogos.
Tras diversos estudios realizados por Shabana
19
, afir-
ma que no existen diferencias en las prtesis de 0,4
a 0,6 mm de dimetro y que ambos tipos de prtesis
producen los mismos efectos de mejora auditiva.
Para su colocacin, algunos autores
20
proponen prac-
ticar una estapedotoma con lser de 0,5 a 0,7 mm
de dimetro.
La longitud de la prtesis se ha demostrado muy
importante, ya que son numerosos los trabajos de
revisin que nos hablan de la relacin entre las pr-
tesis cortas y el desplazamiento de las mismas
21
.
Cuando se realiza una maniobra de Valsalva, si la
prtesis es corta se puede salir de su alojamiento
22
.
La prtesis debe colocarse en la mitad posterior de
la platina para asegurar que con los cambios de pre-
sin no se va a estimular el sculo. Su longitud debe
permitir que el punto ms profundo supere la cara
inferior de la platina para dificultar la dislocacin de
la prtesis.
Sellado de la ventana oval
Han sido numerosas las ocasiones en las que se ha
comentado que el sellado de la platina tena como
finalidad fundamental evitar la aparicin de fstulas.
Hoy en da ha quedado demostrado que el mecanis-
mo de aparicin de dichas fstulas no tiene relacin
con dicha interposicin
23
.
En 2004 se ha publicado un trabajo
24
en el que com-
paran los resultados auditivos obtenidos tras el sella-
V. Palomar Garca, V. Palomar Asenjo, M. Borrs Perera
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do de la ventana con vena o con pericondrio, pero no
dan importancia al sellado como medio para evitar las
fstulas.
La platina tiene una superficie de 3,2 mm
2
y el 90%
de la impedancia se produce en el ligamento anular
22
.
La interposicin de vena o pericondrio entre la prtesis
y el orificio platinar no origina un incremento de la
impedancia, por lo que fundamentalmente sirve para
dar estabilidad a la prtesis.
Autores como De la Cruz
21
, en las revisiones de
estapedectoma han realizado el cierre de la ventana
en un 69,7% de casos con sangre, 10,2% con fascia,
10,2% con pericondrio y en 9,9% restante con mate-
riales como grasa, tejido subcutneo o gelfoam. Esto
quiere decir que en la mayora de las reintervenciones
no ha interpuesto ningn tejido entre la prtesis y la
ventana.
Nosotros hace ms de 26 aos que no realizamos
ningn tipo de interposicin entre el pistn y la
platinotoma y no hemos podido observar una mayor
incidencia de fstulas que las de otros autores.
Tcnicas menos habituales
Preservacin del tendn estapedial
Se ha sugerido a menudo que podra resultar intere-
sante preservar el tendn del estribo en la ciruga de la
otoesclerosis. La razn fundamental que se da es que
permite preservar su funcin de proteger el odo inter-
no frente a los grandes estmulos y con ello evitar el
disconfort que se puede producir, lo cual puede resul-
tar importante para la adaptacin de prtesis auditivas
25
.
Sin embargo Httenbrink
22
afirma que la conservacin
del tendn del estribo no est plenamente justificada
ya que, si tenemos en cuenta que la contraccin del
msculo del estribo repercute fundamentalmente en
la funcionalidad del ligamento anular, debemos tener
en cuenta que en la otoesclerosis dicho ligamento
est anquilosado y fijo.
Si que est justificada la conservacin del tendn del
estribo en la tcnica de Silverstein
26
, pero en estos
casos no existe anquilosis del ligamento anular, ya que
si as fuere no habra indicacin para realizar esta tc-
nica, que conserva los 2/3 posteriores de la platina y
la crura posterior.
Estapedotoma desde el martillo
En el ao 2001 Fisch
27
publica un artculo sobre la
estapedotoma desde el mango del martillo. Plantea
la indicacin en los casos de erosin del yunque, de
fijacin del martillo y de subluxacin o fijacin del
yunque.
Efectivamente existen casos de pacientes con
otoesclerosis que son intervenidos de estapedectoma
o estapedotoma y que, habindose desarrollado co-
rrectamente la intervencin, los resultados no arro-
jan la mejora esperada. En estos casos o en otros
en los que tras obtenerse la mejora esperada se
produce un deterioro de la audicin al cabo de un
tiempo est justificada una revisin. En la
timpanotoma para revisar la intervencin observa-
mos que la prtesis est correctamente colocada y
no hay un impedimento aparente que dificulte la
audicin. En estos casos tenemos que pensar en la
posibilidad de una fijacin del yunque o del martillo
en el tico e incluso una calcificacin del ligamento
maleolar que provoca una fijacin del martillo.
La intervencin consiste en ampliar la abertura del
tico hacia delante para poder fresar el cuello del
martillo y, as, poder separar la cabeza del mango
para fresar la apfisis y el ligamento anterior del mar-
tillo. Esta maniobra de fresado no puede ser sustitui-
da por una seccin del cuello con tijera de cabeza de
martillo, ya que no se podra acceder adecuadamen-
te a la apfisis y ligamento anteriores. Posteriormen-
te se despega una pequea porcin del mango, sufi-
ciente para poder anclar la prtesis, se reabre la
platina y se coloca la prtesis.
En el ao 2003 Huber
28
refiere que la fijacin del
martillo puede dar lugar a una hipoacusia de con-
duccin de hasta 30 dB y desarrolla un modelo ex-
perimental en el que se pone de manifiesto que la
fijacin del ligamento anterior y la apfisis anterior
del martillo incrementa el gap en 10 dB.
En el mismo ao Kohan
29
publica una serie de pa-
cientes tratados con estapedotoma desde martillo
con excelentes resultados.
Nuestra experiencia se limita, en la actualidad, a 5
casos tratados con esta tcnica, con unos resultados
muy alentadores.
Conclusiones
El fluoruro sdico, desde nuestro punto de vista,
no debe ser un tratamiento de rutina para la
otoesclerosis de la ventana oval, ya que no se
produce regresin de la hipoacusia, sin slo su
detencin en un porcentaje limitado de casos.
El fluoruro sdico parece un tratamiento ade-
cuado en las otoesclerosis cocleares, sobre todo
Estado actual del tratamiento de la otoesclerosis
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si no sobrepasan un grado medio de hipoacusia,
ya que puede detener o retardar su evolucin.
La edad no es un factor que condicione la ciru-
ga de la otoesclerosis.
El ingreso hospitalario del paciente no es nece-
sario para el xito de la intervencin, pero pro-
porciona cierto confort al paciente en las prime-
ras horas.
El tipo de anestesia no es importante para el
desarrollo de la estapedectoma.
Con la estapedectoma total o parcial y con la
estapedotoma se obtienen los mismos resulta-
dos a corto y largo plazo. Con la estapedotoma
los riesgos de lesin del odo interno son meno-
res.
El lser se considera hoy en da como el instru-
mento de eleccin para la realizacin de la
platinotoma.
La prtesis, ya sea metlica o fluoroplstica,
debe tener un dimetro de 0,4 a 0,6 mm y una
longitud que sobrepase la cara inferior de la
platina.
No es necesario interponer ningn tipo de tejido
o material entre la prtesis y la ventana oval.
Los materiales que se ponen por debajo o ro-
deando la prtesis slo sirven para estabilizarla.
La conservacin del tendn del estribo no est
justificada en las clsicas estapedectomas o
estapedotomas.
La estapedotoma desde el mango del martillo
est plenamente justificada cuando en las
otoesclerosis, adems de la fijacin del estribo,
est alterado el mecanismo de transmisin a
nivel del yunque o del martillo.
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