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DELIRIUM.

Aborda
Monografa]
jetoxicolgico.
[

IlianaMicaelaMontenegro

CarreradeMedicoEspecialistaenToxicologa
FacultaddeMedicina
UniversidaddeBuenosAires
2009

DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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Indice


. ndice...2
. Resumen....6
. Introduccin....7
. Desarrollo...8
. El delirium como sndrome..8

Aspectos histrico- clnicos del delirium9
Criterios diagnsticos y semiologa del delirium.11
Formas de presentacin clnica.16

. Escalas e instrumentos psicomtricos17

Escala de Agitacin y Sedacin de Richmond: RASS18

Criterios y descripcin del CAM-ICU.....19


. Pruebas complementarias..19

. Exploraciones complementarias en el delirium21


. Epidemiologa. Prevalencia e incidencia...21

. Evolucin y pronstico.22
. Diagnstico sindromtico.23

Reconocimiento del delirium23

Caractersticas clnicas.23

Diagnstico diferencial..24

Diferencias sindromticas entre delirium, demencia y depresin..25
Sistemtica de diagnstico sindromtico de delirium.26
. Diagnstico etiolgico del delirium.27

Factores etiolgicos y precipitantes de delirium..28
Patologa mdica..30

Datos clinicobiolgicos de algunas patologas precipitantes de delirium..30
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. Causas toxicolgicas de delirium.32
Frmacos y sustancias de abuso asociadas a delirium..32
Frmacos.32

. Intoxicacin y abstinencia alcohlica..34

Test CAGE. Medidas de deteccin del alcoholismo.35
. Sustancias de abuso......35

Metanfetaminas35
Sndrome serotoninrgico.....36
Sndrome Neurolptico Maligno39
Sndrome anticolinrgico39
. Sndromes Toxicolgicos asociados a Delirium. Diferencias y semejanzas.42
. Diagnstico etiolgico de delirium. Algoritmo.........................................................................43
. Fisiopatologa del delirium..44

Correlato cerebral de la conciencia, atencin y sus alteraciones44

Modelo multifactorial del delirium.....49

Demencias.50

Deterioro cognitivo leve50

Alteracin cognitiva en el envejecimiento normal50

Enfermedades cerebrovasculares..51

Alcoholismo51

Otras enfermedades neuropsiquitricas51

. Fisiopatologa del delirium52

Deterioro del metabolismo oxidativo neuronal..53

Respuesta neuroendcrina en situaciones de estrs metablico grave..53

Hiptesis inmunolgica del delirium53

Alteracin de la neurotransmisin en la fisiopatologa del delirium54

Acetilcolina..54

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Frmacos con efecto anticolinrgico57


Dopamina57

Serotonina...58

GABA y Glutamato.60

Otros neurotransmisores61

. Aproximacin a la fisiopatologa del delirium desde la clnica.62

Subtipos de delirium62

. Correlacin con entidades clnicas especficas..62

. Mecanismos fisiopatolgicos posibles de delirium y su asociacin con entidades clnicas
especficas..63


. Neuropsicofarmacologa aplicada al tratamiento del delirium..64

. Neurolpticos64

Neurolpticos clsicos.64

Haloperidol..64

Neurolpticos atpicos.65

Risperidona.66

Olanzapina..66

Quetiapina...67

Otros neurolpticos clsicos..67

Frmacos colinrgicos..68

Precursores colinrgicos..68

Frmacos anticolinestersicos.69

Benzodiacepinas69

Clormetiazol70

Otros frmacos...70

. Tratamiento de delirium secundario a una causa especfica....71

. Delirium por deprivacin de alcohol..71

. Conclusiones72

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Foto del cuadro de la portada..71

Allegorie des Triumphes der Venus (detalle de la inmensa obra de Bronzino)

. Bibliografa73


























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Resumen


El delirium o sndrome confusional agudo es el conjunto de signos y de
sntomas que implica la alteracin global del estado mental que se caracteriza
por la alteracin del estado de conciencia.

Se reconoce un patrn caracterstico de sntomas clnicos, debidos a un gran
nmero de causas generadas tanto dentro como fuera del sistema nervioso
central.

Es un sndrome de causa no especfica, de carcter fluctuante, presentacin y
duracin relativamente corta, caracterizado por una alteracin de la
conciencia, que se manifiesta por una disminucin de la atencin y dificultad
para mantenerla. Delirium tremens es un trmino especfico para definir el
delirium por deprivacin alcohlica.

Se produce secundariamente a una o varias agresiones que actan
directamente sobre el sistema nervioso central o bien de forma indirecta a
partir de una afeccin sistmica.

Es una emergencia mdica reversible que afecta el pronstico general del
paciente. Requiere la rpida identificacin de las causas subyacentes y la
instauracin de las medidas adecuadas para su tratamiento y el control de las
complicaciones.

En el examen clnico y en las pruebas de laboratorio se demuestra, aunque a
veces no sea posible, la existencia de una enfermedad mdica, la intoxicacin
o la abstinencia de sustancias txicas o el consumo de medicamentos o bien
la combinacin de varios factores etiopatognicos como sucede en la mayora
de los pacientes.

El principal objetivo es el tratamiento de la causa y no solamente sedar o
controlar la agitacin.



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Introduccin


El delirium o sndrome confusional es un trastorno mdico que implica la
alteracin global del estado mental que se caracteriza por la perturbacin de la
conciencia, de las funciones cognitivas (percepcin, orientacin, lenguaje y
memoria) y de la conducta del individuo.
Al definirse como sndrome y no como enfermedad se reconoce un patrn
caracterstico de sntomas clnicos, debidos a un gran nmero de causas
generadas tanto dentro como fuera del sistema nervioso central.
En todos los casos, el delirium se produce secundariamente a una o varias
agresiones que actan directamente sobre el sistema nervioso central o bien
de forma indirecta a partir de una afeccin sistmica.
Se trata de una emergencia mdica potencialmente reversible que afecta el
pronstico general del paciente. Requiere la rpida identificacin de las
causas subyacentes y la instauracin de las medidas adecuadas para su
tratamiento y el control de las complicaciones.
En el examen clnico y en las pruebas de laboratorio se demuestra, aunque a
veces no sea posible, la existencia de una enfermedad mdica, la intoxicacin
o la abstinencia de sustancias txicas o el consumo de medicamentos o bien
la combinacin de varios factores etiopatognicos como sucede en la mayora
de los pacientes.

El propsito de este trabajo es realizar una revisin de las bases tericas del
sndrome confusional agudo, de las herramientas esenciales para su
reconocimiento y sus diagnsticos diferenciales, en particular las causas
toxicolgicas, para determinar el tratamiento sintomtico y especfico.
Durante el desarrollo de este trabajo se utilizarn los trminos delirium,
sndrome confusional y sndrome confusional agudo como sinnimos.






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DESARROLLO
Eldeliriumcomosndrome

El estado confusional es el sndrome psiquitrico ms frecuente entre los
pacientes ingresados en el hospital general, a pesar de la impresin general
de que se infradiagnostica con frecuencia.
Se estima que el 33-66% de los casos no se detecta, aunque lo presentan el
15-18% de los pacientes hospitalizados (Lipowski, 1987). Este porcentaje
aumenta al 30% entre los pacientes de unidades de cuidados crticos
(unidades de terapia intensiva, unidades de trauma, o tras ciruga cardaca) y
en otros casos como pacientes con SIDA hospitalizados o entre los mayores
de 65 aos.
Segn datos de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) el
porcentaje de casos es superior al propuesto por diferentes autores, y con
frecuencia no se diagnostica ni se trata eficazmente, por considerarse
errneamente un trastorno psiquitrico, en vez de una urgencia-emergencia
mdica, susceptible de tratamiento eficaz.
La existencia de cualquier alteracin conductual no implica necesariamente un
trastorno mental primario obligando al mdico tratante a estudiar la existencia
de causas mdicas que puedan explicarla.
El delirium es el gran imitador de todos los posibles trastornos mentales
existentes y en todos los casos es mandatorio descartar la existencia de
agentes etiopatognicos modificables a travs de un tratamiento adecuado.
Inclusive, la existencia de alteraciones estructurales previas en el sistema
nervioso central no descarta la existencia de otros factores patognicos
agudos concurrentes.
En el abordaje del delirium es especialmente importante lograr una buena
coordinacin entre los diferentes profesionales (mdicos clnicos, intensivistas,
toxiclogos, psiquiatras, personal de enfermera) para optimizar el resultado
teraputico y prevenir complicaciones posteriores.

El delirium constituye una afectacin del sistema nervioso central provocado
por uno o varios factores causales.
Se trata de una alteracin potencialmente transitoria de las funciones
cerebrales superiores que se manifiesta a travs de un deterioro cognitivo
global y por trastornos del comportamiento.
Su reconocimiento, evaluacin y tratamiento deben cumplimentarse
obligatoriamente por todo el personal de la salud.
Se desarrolla generalmente a lo largo de un breve perodo de tiempo,
habitualmente horas o das y cursar de forma fluctuante.
Puede ocurrir sobre una demencia previa o evolucionar de modo prolongado.
Una gran diferencia entre delirium y demencia es que esta ltima se desarrolla
siempre en ausencia de la alteracin de la conciencia.

Habitualmente las alteraciones de la conciencia se manifiestan por una
disminucin de la vigilancia y de la capacidad de atencin al medio.
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Otros cambios en las funciones cognoscitivas que aparecen son el deterioro
de la orientacin, de la memoria, del lenguaje y las alteraciones de la
percepcin.
Se asocian alteraciones psicomotoras, emocionales y del ciclo sueo-vigilia.
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Aspectoshistricoclnicosdeldelirium

Los trminos mdicos que utilizamos sufren cambios a lo largo del tiempo. Los
cambios pueden afectar a su forma y, con mayor frecuencia, a su significado.
A veces, un trmino se enriquece con nuevos contenidos semnticos,
ganando en matices y perdiendo en precisin. El estudio etimolgico e
histrico de los trminos mdicos que se utilizarn en este trabajo ayudar a
comprender sus diferentes acepciones actuales y su uso correcto.
Es notable la estabilidad transcultural e histrica del concepto delirium,
presente ya en la medicina griega.
Para los griegos, los trminos delirium, letargia y frenitis eran manifestaciones
mentales de una enfermedad orgnica, en la cual la alteracin de la conducta,
humor, pensamiento y discurso se asociaban a fiebre, diferencindolas de la
locura.
Este concepto se mantuvo durante siglos y se manifiesta en las descripciones
de Sydenham (1666) o Willis (1684).
Recin a mediados del siglo XIX se acuar el trmino en su acepcin
moderna hasta la actualidad. Von Feuchtersleben (1845) ya se preguntaba: la
cuestin es: son idnticos delirium y locura?...el delirium agudo con fiebre
debe ser diferenciado de la variedad crnica denominada demencia o locura.
Esta asociacin a la fiebre se fue diluyendo conforme se describieron otras
situaciones como el delirium tremens y el delirium en enfermedades afebriles
(Sutton, 1813; Brierre de Boismont, 1845).
Tanto el significado como la evolucin de un trmino no tienen por qu ser
paralelos en diferentes lenguas. Esto es especialmente importante en la
actualidad en donde el idioma ingls se transform en el idioma universal de
las publicaciones cientficas y en la definicin nosolgica y criterios
diagnsticos de muchas enfermedades, que, luego traducidos, se utilizan en
nuestro idioma. Es as como la comparacin de la evolucin nosogrfica del
trmino delirium en diferentes idiomas es sumamente enriquecedora.
En espaol, francs y otras lenguas latinas el doble significado de la palabra
delirio (del latn delirium) constituye una fuente permanente de equvoco: a)
como trastorno primario de la percepcin (ilusiones, alucinaciones) o de su
interpretacin (idea delirante), y b)sndrome de delirio o estado de delirio (para
este trabajo, delirium), que incluye las mencionadas ilusiones, alucinaciones,
ideacin delirante, junto con otros sntomas como la alteracin de la conducta
o sueo, de la atencin, etc.

Actualmente el uso impone un significado distinto. No es lo mismo tener un
delirio que tener un delirium, ni tener un sndrome delirante que un sndrome
de delirium. Esta divergencia semntica basada solamente en el uso sucede
en otros casos, por ejemplo, no es lo mismo estar demente que sufrir una
demencia o estar demenciado. El primer trmino es ms vago y cercano a
loco o alienado y, por lo tanto, menos utilizado (el trmino demenciado tan
frecuentemente utilizado no figura en el Diccionario de la Real Academia
Espaola). Esta doble significacin no ocurre en el idioma ingls, donde
hallucinations and delusin se corresponden bien con delirio como alteracin
de la percepcin (alucinacin o ilusin) y se diferencian de delirium, como
sndrome. En francs, a mediados del siglo XIX se distingua dlire (sntoma),
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dlire aige (sndrome) y dlire chronique ou sans fiebre, equivalente a locura
y que devino en el concepto de locura.
Esta concepcin de delirium como forma aguda de locura o demencia dur
hasta fines del siglo XIX, cuando la afectacin de la atencin y la conciencia
llegaron a ser un criterio esencial para distinguir delirium, demencia y locura.
La redefinicin de las psicosis en la segunda mitad del siglo XIX (clasificacin
en psicosis endgenas y exgenas por Bonhoeffer en 1910) contribuy a
demarcar el concepto actual de delirium.
Bonhoeffer (1868-1948) estableci lo esencial de las relaciones entre la
enfermedad somtica y la alteracin mental aguda. Llam a lo que
actualmente se conoce como delirium, tipos de reaccin exgena aguda y
afirm que haba sntomas mentales determinados por causas ajenas a la
enfermedad somtica.
Enfermedades corporales completamente diferentes podan dar lugar al
mismo cuadro psicopatolgico.
Entenda como exgeno lo proveniente de fuera del cerebro. El delirium una
respuesta estereotipada al dao cerebral, independientemente de la causa.
El mismo concepto se utiliza para trminos como sndrome cerebral agudo,
encefalopata aguda o sndrome encefaloptico.
La idea fundamental en definitiva, es la de trastorno funcional y difuso, con
base neuroqumica ms que anatomopatolgica a excepcin de lesiones
focales que se manifiestan con trastornos neuropsicolgicos y conductuales
clnicamente idnticos.
Otro hito fundamental en el asentamiento del concepto actual de delirium fue
la publicacin del trabajo de Lipowski en 1980 y sus trabajos posteriores que
definen clnicamente el sndrome y sus manifestaciones.

El diagnstico de delirium siempre fue polmico hasta el punto de que puede
parecer que hay tantas formas de entenderlo como autores que se han
aproximado a su estudio.
En general se tiende a considerar como un trastorno de la conciencia, aunque
a veces se restringe esta patologa a un trastorno fundamentalmente de la
atencin.
Ms all de las manifestaciones psicopatolgicas, se intentaron establecer
relaciones entre lo psicolgico y lo somtico, debido a que es un trastorno
donde claramente las alteraciones somticas se manifiestan como sntomas
psicolgicos y conductuales.

Las tres dimensiones de la conciencia son la vigilia, la lucidez (clara o
enturbiada) y la conciencia de uno mismo.
La somnolencia implica la existencia de una disminucin del estado de alerta y
de la atencin del paciente, que no puede controlarlas.
El trmino enturbiamiento se refiere a un estado psicopatolgico caracterizado
por el deterioro de la conciencia, somnolencia ligera y dificultad de la atencin
y concentracin. Pueden ser cuantitativas (por aumento o disminucin) o
cualitativas, como sucede en el sndrome de confusin mental.

La conciencia puede definirse como la capacidad de darse cuenta de uno
mismo y del entorno que nos rodea.
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Es una propiedad individual, que se desarrolla desde el nacimiento a travs de
un proceso de diferenciacin- individuacin, hasta crear la vivencia unitaria de
s mismo: se trata de un proceso dinmico de autoorganizacin que se
construye en un sistema neurobiolgico estructurado para hacer posible el
aprendizaje, la memoria y un funcionamiento cognoscitivo autnomo como
propiedad emergente de un funcionamiento cerebral normal.

La conciencia se caracteriza porque:
1. Parte de la experiencia corporal propia y se desarrolla a travs del
establecimiento de relaciones familiares y sociales.
2. Desde la fragmentacin inicial, tiende a la coherencia y a la estabilidad
de forma gradual.
3. Tiene sentido personal e intencionalidad adaptativa (objetivos,
propsitos).



Criteriosdiagnsticosysemiologadeldelirium


El delirium es un sndrome clnico multietiolgico cuya caracterstica esencial
es la alteracin de la conciencia (especialmente del nivel de atencin y alerta),
que se acompaa de un cambio de las funciones cognoscitivas de amplia
representacin (memoria, percepcin, abstraccin, razonamiento, emocin y
funciones ejecutivas de planificacin), se desarrolla en un perodo breve de
tiempo (horas a das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
Actualmente, los criterios ms utilizados son los propuestos en el DSM-IV.


Clasificacin de Delirium segn DSM-IV Cdigo F05
Delirium debido a...(indicar enfermedad mdica)
Delirium inducido por sustancias
Delirium por abstinencia de sustancias
Delirium debido a mltiples etiologas

Criterios para el diagnstico de F05.0 Delirio debido a... (indicar enfermedad
mdica) (293.0)
A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de atencin al
entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin,
alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica
por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o
das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de
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laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad
mdica.
Nota de codificacin: si el delirium est sobreaadido a una demencia preexistente,
cdigo F05.1.
Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I, por
ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalopata heptica [293.0]; codificar tambin la
enfermedad mdica en el Eje III.

Criterios para el diagnstico de delirium por intoxicacin por sustancias
A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin
al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que
no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o
das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de
laboratorio, de 1 o 2.
1. los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por la
sustancia
2. el consumo de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la
alteracin*
Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de intoxicacin por
sustancias slo cuando los sntomas cognoscitivos excedan de los que son propios
del sndrome de intoxicacin y cuando los sntomas sean de la suficiente gravedad
como para merecer una atencin clnica independiente. *Nota: El diagnstico debe
hacerse como delirium inducido por sustancias si est relacionado con el uso de la
medicacin.
Cdigos para el delirium por intoxicacin por (sustancia especfica):
F10.03 Alcohol [291.0]
F16.03 Alucingenos [292.81]
F15.03 Anfetaminas (o sustancias afines) [292.81]
F12.03 Cannabis [292.81]
F14.03 Cocana [292.81]
F19.03 Fenciclidina (o sustancias de accin similar) [292.81]
F18.03 Inhalantes [292.81
F11.03 Opiceos [292.81]
F13.03 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81
F19.03 Otras sustancias (o sustancias desconocidas) [292.81] (p. ej., cimetidina,
digital, benztropina)

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Criterios para el diagnstico de delirium por abstinencia de sustancias
A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin
al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que
no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en he o
das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas
laboratorio, de que los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante poco
despus de un sndrome de abstinencia.
Nota: Este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico de abstinencia de
sustancias slo cuando sntomas cognoscitivos excedan de los propios del sndrome
de abstinencia y cuando los sntomas sean la suficiente gravedad como para merecer
una atencin clnica independiente.
Cdigos para el delirium por abstinencia de (sustancia especfica):
F10.4 Alcohol [291.0];
F13.4 Sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81];
F1 Otras sustancias (o desconocidas) [292.81]


Criterios para el diagnstico de delirium debido a mltiples etiologas
A. Alteracin de la conciencia (p. ej., disminucin de la capacidad de prestar atencin
al entorno) con reduccin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que
no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o
das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de las pruebas de
laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (p. ej., ms de una
enfermedad mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o
por efectos secundarios de los medicamentos).
Nota de codificacin: Utilizar los cdigos necesarios que reflejen el tipo de delirium
y su etiologa especfica, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalitis vrica
[293.0] y F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol [291.0].


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En el delirium la mayora de los pacientes tienen un nivel de alerta disminuido,
estn somnolientos e hiporreactivos, pero pacientes con delirium pueden estar
despiertos e inclusive, hiperalertas.
Adems del aspecto cuantitativo del nivel de percepcin y reactividad al medio
(arousal), se debe considerar el aspecto cualitativo de la conciencia que se
refiere a la alteracin del contenido, del procesamiento de lo percibido y de la
capacidad de razonar y recordar as como la capacidad de orientar, mantener
y redirigir adecuadamente la atencin.
Es en este aspecto cualitativo en donde se utiliza alteracin de la conciencia
para englobar los diferentes dficit cognitivos y de atencin que son el ncleo
del sndrome de delirium.

La alteracin de la conciencia se expresa como una disminucin de la
capacidad para centrar, mantener o redirigir adecuadamente la atencin al
entorno (Criterio A del DSM-IV).
Se considera la alteracin de la atencin como la funcin cognitiva ms
sensible a la disfuncin cerebral teniendo en cuenta que sta est sometida a
importantes variaciones cuando un individuo est cansado o somnoliento.

Cualquier disfuncin cerebral, sea txica, metablica o secundaria a
lesiones sistmicas, da en primer lugar un problema de atencin.

En la prctica, se manifiesta por la necesidad de simplificar y repetir las
preguntas que se realizan al paciente, la perseveracin de ste en una idea en
lugar de reconducir la atencin a una nueva proposicin, la distraccin ante
estmulos irrelevantes y la incoherencia en el discurso.
En consecuencia, la conversacin y la valoracin sistemtica del cuadro en
base a los diferentes scores pueden ser dificultosas o imposibles.
El primer sntoma del delirium es la desorientacin temporal, especialmente
nocturna.
Luego se altera la memoria a corto plazo, con una preservacin relativa de la
memoria a largo plazo.
Ms tardamente, aparece la desorientacin espacial, la inadecuada
actividad motora, el trastorno del sueo y finalmente las ideas delirantes.
Las alteraciones de la percepcin (Criterio B del DSM-IV) se pueden
subdividir en falsas interpretaciones, ilusiones y alucinaciones.
Las falsas interpretaciones suponen el hecho de dar un significado
inapropiado a un estmulo real, por ejemplo, la alarma de una bomba de
infusin se interpreta como una alarma de incendio.
En la ilusiones hay una deformacin de lo percibido por ejemplo, cuando se
considera que los pliegues de una sbana son animales que se mueven.
En las alucinaciones la percepcin es totalmente infundada, por ejemplo ver
personas y or voces que hablan.

El trastorno se desarrolla en pocas horas o das; es un criterio para su
diagnstico el que flucte a lo largo del tiempo (Criterio C del DSM-IV).
Las fases en las que el paciente est ms delirante e hiperactivo se alternan
con otras de enlentecimiento psicomotor, somnolencia y estupor.

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Lo ms frecuente es que empeore a la noche, aumentando la desorientacin,
agitacin e incoherencia en horas. El mismo paciente puede mejorar con la
llegada del da, incluso hasta la normalidad. Muchas veces vira hacia la
somnolencia e hiporreactividad diurna. Progresivamente y a lo largo de varios
das se produce la inversin del ciclo sueo- vigilia

El reconocimiento precoz de las alteraciones del sueo, inquietud psicomotora
y otros sntomas prodrmicos transitorios como ansiedad, irritabilidad,
desorientacin, incoherencia en el discurso o falta de atencin, es importante
para evitar el desarrollo completo del cuadro, sin dudas, una falla orgnica
dentro del sndrome de disfuncin multiorgnica, fallo multiorgnico o fallo
orgnico mltiple.

Las fases de hiperactividad son ms floridas en su sintomatologa, se
acompaan de irritabilidad, suspicacia, euforia, miedo o negativismo. Es
frecuente el miedo que va alineado con las ilusiones, alucinaciones e ideas
delirantes, muchas veces con contenido paranoide.
En este estado son frecuentes los gritos, amenazas, insultos, agresiones,
autolesiones, arranques de sondas vesicales, nasogstricas, vas perifricas,
centrales. Estos episodios son ms frecuentes durante la noche y en
situaciones de escaso estmulo ambiental (unidades de cuidados intensivos,
de trauma, de recuperacin cardiovascular)

Segn su etiologa pueden asociarse sntomas neurolgicos inespecficos
como temblor, mioclonas, asterixis, cambios en el tono o viveza de los reflejos
osteotendinosos, etc.
La etiologa puede relacionarse con ciertas caractersticas clnicas, por
ejemplo, son frecuentes las microzoopsias en el delirium alcohlico, y en
general los delirios vvidos, en los precipitados por deprivacin de sustancias
sedantes.

Formas de presentacin clnica

Si bien el estereotipo del paciente con delirium es un paciente agitado,
hiperactivo, con aumento de la actividad verbal y motora, con alucinaciones o
delirios hay que tener en cuenta que existen las formas hipoalerta-hipoactivas.
Frecuentemente el cuadro flucta de la variante hiperalerta a la hipoalerta.
La variante hiperalerta-hiperactiva cursa con mayor agitacin psicomotora,
alucinaciones e ideas delirantes y aumento del tono simptico, se diagnostica
ms, debido a que con frecuencia exige la intervencin del personal de salud.
En la variante hipoalerta predomina la somnolencia, bradipsiquia e
hipoactividad, con lenguaje pobre y actitud aptica que muchas veces se
interpreta como depresin o negativismo. Esta clase de pacientes pueden no
ser identificados, endilgando su estado a la falta de descanso la noche
anterior, medicacin sedante, cansancio, etc, y es por eso que se merecen
especial atencin para su deteccin. Este subtipo conlleva un peor pronstico.


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Escalas e instrumentos psicomtricos:

Para la valoracin del delirium se utilizan diferentes escalas para la deteccin,
diagnstico, cuantificacin o caracterizacin del sndrome. Las disponibles son
las siguientes:

De deteccin - Clinical Assessment of Confusion- A
- Confusion Ratin Scale
- Delirium Symptom Interview
- NEECHAM Confusion Scale
De diagnstico -Confusional Assessment Method (CAM)
-Confusional Assessment Method in ICU (CAM-
ICU)
Cuantificacin - Delirium Rating Scale (DRS)
- Organic Brain Syndrome Scale (OBS)




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Escala de Agitacin y Sedacin de Richmond: RASS

Puntaje Trmino Descripcin
+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo
+3 Muy agitado Se jala o retira los tubos catteres; agresivo
+2 Agitado Movimiento frecuentes y sin propsito, lucha con el
ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y
calmado
No totalmente alerta pero se mantiene despierto ms de
diez segundos, con contacto visual al llamado verbal
-1 Somnoliento No est plenamente alerta, pero se mantiene despierto
(apertura y contacto ocular) al llamado verbal (
10segundos)
-2 Sedacin leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto
ocular (< 10 segundos )
-3 Sedacin
moderada
Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin
contacto visual )
-4 Sedacin
profunda
Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o
apertura ocular al estmulo fsico
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o estmulo fsico
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19





Pruebas complementarias:

El diagnstico de delirium es clnico. Las pruebas complementarias estn
dirigidas al estudio de su etiologa, para lo cual es necesario realizar anlisis
de laboratorio, ionograma, Rx de trax, etc.

El electroencefalograma (EEG) puede diagnosticar epilepsias con crisis
parciales y status no convulsivos que pueden simular un delirium.
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20

El trazado en el delirium es un enlentecimiento difuso, aunque puede haber
actividad rpida de bajo voltaje, especialmente en delirium tremens y delirium
secundarios a deprivacin de sustancias.
Este estudio puede apoyar el diagnstico de delirium ante cuadros de
demencia, depresin, simulacin, en los que el registro es normal. No
obstante, los hallazgos en el EEG son inespecficos y pueden estar ausentes,
en consecuencia, su valor diagnstico es escaso.

La tomografa computada (TC) y la resonancia magntica (RM) son tiles para
objetivar lesiones focales secundarias a cuadros vasculares, tumores, etc, que
pueden manifestarse como un cuadro de delirium. La neuroimagen no
reemplaza a un correcto examen fsico y ante un cuadro compatible con
delirium tpico, sin signos de foco, no es imprescindible realizar una TAC o
RM. En la serie de Naughton et al en slo 42 de 297 pacientes con delirium
(15%) haba hallazgos relevantes en la TC (infartos, hematomas, tumores) que
explicasen el cuadro y en slo 2 casos de esos 42 no haba un descenso del
nivel de conciencia o un signo de foco en el examen fsico.

Los estudios de neuroimgenes funcionales, PET (tomografa por emisin de
positrones) y SPECT (tomografa computada por emisin nica de fotones)
demuestran cambios regionales en el flujo sanguneo cerebral en pacientes
con delirium de diferentes causas.

El estudio de la Actividad Anticolinrgica Srica (AACS) puede ser una tcnica
til en el futuro ya que varios trabajos encontraron una correlacin entre los
niveles de AACS, frmacos administrados y delirium o rendimiento cognitivo
en diferentes situaciones.
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21



Exploraciones complementarias en el delirium

Exploracin complementaria Problema subyacente

Esencial/ primera lnea
- Pulso, TA
- Temperatura corporal
- Hemograma
- Urea y electrolitos
- Glucemia/Insulina
- ECG
- Pancultivo
- Orina completa
- Protena C reactiva
- Radiografa de trax
- Oximetra, gases en sangre

Segunda lnea
- Funcin tiroidea
- Calcio srico
- Niveles de frmacos
- VSG
- hepatograma

Especfica/ Opcional
- Puncin lumbar
- EEG
- TC, RMI, PET, SPECT
- Vitamina B12/ cido flico


- hipoxemia, arritmias, shock
- infeccin
- anemia, leucocitosis
- uremia, alteraciones del sodio
- hipogucemia, DBT
- IAM, arritmias
- infecciones, ITU
- ITU, DBT
- infeccin, inflamacin
- infeccin, tumor
- hipoxemia


- hipo- hipertiroidismo
- alteraciones del calcio
- litio, digoxina, anticonvulsivante
- inflamacin
- enfermedad heptica aguda o
crnica


- meningitis, HSA
- para confirmar otros diagnsticos
- lesin ocupante de espacio
- Dficit
Los tests de prmera lnea deben realizarse en todos los casos
Los tests de segunda lnea estn indicados en situaciones especiales
que derivan del examen fsico



Epidemiologa. Prevalencia e incidencia:

Las cifras varan mucho segn la poblacin estudiada y los procesos mdicos
y quirrgicos subyacentes. No obstante, es una situacin muy frecuente.
Afecta al 10-20% de todos los pacientes hospitalizados, con una incidencia del
4-10% al ingreso, alcanzando entre el 10-40% si slo se considera a los
ancianos. Los nios y los ancianos son ms susceptibles al delirium. El sexo
masculino parece sufrir una mayor incidencia, al menos en ancianos.

Es ms frecuente en aquellos que ya presentaron algn episodio previo, de
ah la importancia de hacer constar ese diagnstico en la epicrisis. Tanto el
deterioro cognitivo leve como la demencia son predisponentes importantes
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22

que favorecen la aparicin de delirium ante situaciones de dao orgnico o
stress que no seran importantes en un anciano sano.

La prevalencia del delirium en la poblacin general mayor de 55 aos se
estima en el 1%. Sufren delirium aproximadamente el 25% de los pacientes
hospitalizados por cncer, alcanzando el 80% en fases terminales y el 30-40%
de los pacientes con SIDA. Hasta el 50% global de los postoperatorios
desarrollan delirium aunque esta cifra es muy variable, dependiendo de la
poblacin, intervencin, metodologa, etc.

En casos de fractura de cadera en dos series prospectivas que utilizaron la
escala CAM se encontraron incidencias del 53% y 41% de los intervenidos. En
la revisin de Levkoff et al de los trabajos previos a 1991, se recolectaron
tasas del 28-44% para la fractura de cadera, del 26% en la ciruga sustitutiva
programada de prtesis de cadera y del 6,8% en las cirugas de
revascularizacin miocrdica.

La ciruga en general, y en particular las intervenciones ortopdicas, cardacas
y digestivas, as como los transplantes, quemados, pacientes en asistencia
ventilatoria mecnica, en terapia intensiva, pacientes con dao cerebral,
traumatismo encfalocraneano, ictus, parecen especialmente predispuestos a
desarrollar delirium.

Los ictus (infartos, hemorragias) raramente comienzan con delirium sin signos
de foco, sin embargo, presentan sndrome confusional aproximadamente el
40% de los casos durante la hospitalizacin. En series prospectivas de
Gustafson et al se evaluaron a pacientes con ictus durante los primeros 7 das
de internacin; se encontr que el 48% de una serie de 145 pacientes
desarrollaban delirium, siendo ms frecuente en las hemorragias (88%) que en
los infartos (50%) o en las isquemias transitorias (29%). Henon et al
encontraron un estado confusional en el 24% de 202 pacientes, asocindose
con un mayor riesgo el padecer deterioro cognitivo previo y presentar
alteraciones metablicas o infeccin durante el ingreso.

Evolucin y pronstico:

La duracin del delirium es muy variable, desde horas a das o meses.
Frecuentemente dura 5-10 das aunque esto es muy variable dependiendo de
la causa que lo haya desencadenado.

El delirium se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad especialmente en
ancianos. No se debe olvidar que constituye un disfuncin orgnica dentro del
sndrome de disfuncin multiorgnica.

Es una urgencia mdica que debe ser diagnosticada y tratada rpidamente.
Es indicador de una alteracin grave y, de no ser tratada, es mortal en un
nmero significativo de casos. Aproximadamente el 50% de los pacientes
ancianos que presentan un delirium en el hospital fallecern al ingreso, y los
dados de alta seguirn teniendo una mortalidad tres veces mayor al alta y 2,24
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23

veces mayor que los controles a los tres aos, independiente de otras
variables como depresin, estado, cognitivo, capacidad fsica o comorbilidad.
Adems de esta mayor mortalidad, en pacientes hospitalizados se relaciona
con mayores complicaciones (infecciones, trombosis, lesiones por decbito,
etc) que prolongan el tiempo de internacin y, por lo tanto, los costos.
Adems, determinan una peor recuperacin fsica y cognitiva, as como
tambin una mayor probabilidad de reingreso o de ser derivados a centros de
tercer nivel al alta.










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24

Diagnstico sindromtico.
Reconocimiento del delirium:

Como se consign anteriormente el delirium es un sndrome de causa no
especfica, de carcter fluctuante, presentacin y duracin relativamente corta,
caracterizado por una alteracin de la conciencia, que se manifiesta por una
disminucin de la atencin y dificultad para mantenerla. Delirium tremens es
un trmino especfico para definir el delirium por deprivacin alcohlica.

La deteccin precoz y el tratamiento adecuado son fundamentales. Es una
urgencia mdica. El pronstico depende de la etiologa y la rapidez de la
instauracin del tratamiento. El tratamiento se apoya en tres pilares: el
tratamiento de la causa desencadenante, el tratamiento sintomtico y las
medidas de soporte y ambientales.

El principal objetivo es el tratamiento de la causa y no solamente sedar o
controlar la agitacin.

Caractersticas clnicas:

El diagnstico del delirium se sustenta en el reconocimiento de sus
caractersticas clnicas en base al DSM-IV (anteriormente descripto).

Formas de presentacin clnica:

Segn la actividad psicomotora se pueden distinguir tres tipos de delirium.

1. Hiperalerta o hiperactivo: agitado, confuso. Es de fcil diagnstico. Se
asocia frecuentemente con estados de deprivacin o intoxicacin con
sustancias y efectos adversos de drogas con mecanismos
anticolinrgicos.
2. Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido. Debe realizarse diagnstico
diferencial con la demencia o depresin. Frecuentemente se asocia con
encefalopatas metablicas (renal, heptica, etc.) y uso de medicacin
con actividad sedante.
3. Mixto: Alterna hiperactividad e hipoactividad. Puede deberse a
cualquier etiologa del delirium.


Diagnstico diferencial:

El diagnstico diferencial del delirium incluye otras condiciones que tambin
pueden alterar el estado mental en el paciente internado: demencia,
depresin, episodios psicticos no orgnicos y estados graves de ansiedad.


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25

DEMENCIA:
Sndrome definido por un deterioro cognitivo global con repercusin funcional,
sin afectacin de la conciencia. Se caracteriza por un inicio gradual y curso
progresivo.
Puede ser difcil distinguir entre demencia y delirium debido a que muchas
veces coexisten. Hasta un 50% de las demencias tienen un delirium asociado
al ingreso y entre el 25-50% de los pacientes con delirium tienen una
demencia de base.

Los principales rasgos para diferenciar ambos trastornos son:
Inicio y curso: en el delirium los sntomas comienzan rpida y bruscamente,
desarrollndose en horas o das, mientras que en la demencia el curso es
lentamente progresivo, de meses.
Estado de la conciencia: en la demencia el individuo se mantiene alerta con
poca o ninguna alteracin de la conciencia al contrario del delirium.

DEPRESIN:
Alteracin de la afectividad con humor triste y tono vital disminuido (anorexia,
fatiga, insomnio)
Hasta el 42% de los ancianos internados con depresin tienen delirium.
En la depresin no son caractersticas las fluctuaciones tan llamativas ni las
alteraciones de conciencia del delirium.

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26



Diferencias sindromticas entre delirium, demencia y depresin

Diferencias Delirium Demencia Depresin
Sntoma cardinal




Inicio, curso


Duracin


Alerta, atencin



Orientacin


Percepcin



Discurso, lenguaje




Memoria





Conducta,
actividad
psicomotora

Alteraciones
neurovegetativas





Ciclo sueo-
vigilia
Deterioro de la
atencin



Agudo: horas, das
Flucta en el da

Reversible, corta
(horas, das)

Muy alterada, no fija
ni mantiene la
atencin

Alterada desde el
inicio

Ilusiones,
alucinaciones
(visuales)

Incoherente,
inapropiado



Alterada la memoria
operativa




Inhibida (hipoactivo)
o
agitada(hiperactivo)

Frecuentes.
Midriasis,
taquicardia, fiebre,
sofocos, sudoracin,
diarrea o
estreimiento

Siempre alterado
Deterioro de la
memoria
episdica,
apraxia

Insidioso
Progresivo

Irreversible


Normal hasta
fases finales


Alterada en
fases tardas

Alterada en
fases tardas


Anomia
temprana,
fluidez reducida,
apropiado

Desde el inicio
alterada la
memoria
episdica
Normal a inicio

En fases tardas
inhibida o
agitada

Cambio del
apetito,
conducta
alimentaria y de
la actividad
sexual

Insomnio o
hipersomnia
Humor depresivo




Variable
Variable

Variable


Disminuida la
concentracin


Intacta


Intacta



Normal




Puede alterarse
la memoria
operativa



Inhibida



Cambio del
apetito





Insomnio o
hipersomnia



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27

Sistemtica de diagnstico sindromtico de delirium:




Disminucin del nivel de
conciencia
Escala de glasgow
No
Atencin alterada
(escala CAM)
No
Deterioro cognitivo
Segn tests cognitivos
Si
Deterioro cognitivo leve
Sin repercusin funcional
Demencia
Repercusin funcional
sociocultural
Si
Trastorno
psiquitrico
Monitorizar a corto y largo
plazo
Delirium Tratar
Si
Coma
Estupor
Buscar la causa
No
Estado mental alterado



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28

Diagnstico etiolgico del delirium

El delirium es un sndrome que puede desencadenarse por un amplio grupo
de factores etiolgicos.

Es importante identificar las causas del delirium debido a que muchas de ellas
son pasibles de tratamiento, pueden provocar una importante morbimortalidad
y el tratamiento precoz de los sntomas se correlaciona con una evolucin ms
favorable. Los factores etiolgicos son diversos y pueden dividirse en:
relacionados con una condicin mdica; inducidos por txicos o deprivacin
de sustancias de abuso o medicamentosas; los debidos a mltiples etiologas
y los de causa no determinada.

En la mayora de los casos la etiologa del delirium es de causa multifactorial e
implica la interaccin de un sustrato y factores precipitantes que interactan
con factores agravantes o perpetuadores. Hasta en el 44% de los pacientes se
demostraron ms de dos causas precipitantes.

Es difcil identificar una causa como definitiva por lo que, en muchos casos
slo es posible sospechar su relacin con el episodio. En una serie de
pacientes con enfermedades orgnicas se identific una causa como definitiva
o probable hasta en el 36 y 56% de los casos, respectivamente. En ms del
50% de los episodios, slo pueden considerarse las causas como posibles o
probables, y es muy difcil establecer una relacin directa entre el factor
etiolgico y la presentacin del delirium, en consecuencia, muchas veces
puede no reconocerse ninguna causa especfica.

Los factores etiolgicos precipitantes del delirium se pueden agrupar en:

1. Condiciones mdicas generales
2. inducido por uso, abuso o deprivacin de sustancias como drogas,
frmacos o txicos
3. Secundario a mltiples causas

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29

Factores etiolgicos y precipitantes de delirium:

1. Condiciones mdicas generales

A. Patologa del SNC o trauma
craneal
- convulsiones, estado postictal
- ictus isqumico
- encefalopata hipertensiva
- enfermedad degenerativa
- lesin ocupante de espacio
- hematoma subdural, extradural
- hemorragia subaracnoidea
- migraa complicada
- arteritis de la temporal
- hidrocefalia normotensiva
- meningoencefalitis y encefalitis

B. Alteraciones metablicas
- insuficiencia renal
- insuficiencia heptica
- anemia
- hipoxia
- hipoglucemia
- dficit de tiamina
- dficit de cido flico y B12
- endocrinopata
Hipo e hipertiroidismo
Hipo e hiperparatiroidismo
Sndrome de Cushing
Insuficiencia suprarrenal
- alteracin hidorelectroltica
Deshidratacin
Hiper e hipocalcemia
Hiper e hiponatremia
Hiper e hipomagnesemia
- alteracin cido- base

C. Alteraciones cardiopulmonares
- infarto de miocardio
- insuficiencia cardaca congestiva
- arritmia cardaca
- shock
- insuficiencia respiratoria
D. Enfermedades sistmicas

- infecciones
sepsis
infeccin urinaria, neuropata
meningitis
encefalitis
infeccin del SNC y VIH
neurosfilis
- neoplasias
- sndrome paraneoplsico
- trauma grave
- privacin sensorial
- fiebre, hipotermia
- postoperatorio: dolor, anemia

2. Inducido por sustancias y toxinas
(intoxicacin o deprivacin)

A. drogas de abuso
- alcohol
- anfetaminas
- cannabis
- cocana
- alucingenos
- inhalados
- opiceos
- fenciclidina
- sedantes
- hipnticos

B. Medicaciones (Tabla siguiente)

C. Txicos
- metales pesados
- anticolinrgicos
- organofosforados
- monxido
- dixido de carbono
- sustancias voltiles (fuel,
solventes)
- envenenamientos (setas, etc.)
- cocana
- anfetaminas
- metanfetaminas
- alucingenos
- alcohol

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30



Hay controversia sobre la posibilidad de que determinados lugares como las
unidades de cuidados intensivos (UTI) puedan por s mismos causar delirium
(psicosis de UTI). Al respecto, se demostr una clara etiologa orgnica en el
87% de estos pacientes, no habiendo evidencia de que el delirium sea
causado primariamente por factores ambientales.

Hay pocos estudios que describieron la frecuencia de las diferentes causas de
delirium, enfocndose en pacientes mdicamente enfermos, la mayora
ancianos o con enfermedades terminales. Las infecciones fueron implicadas
hasta en un 40% de los casos, los frmacos en el 17-43%, las alteraciones
hidroelectrolticas en el 11- 40%, las alteraciones metablicas en el 26%, los
factores ambientales en el 24%, situaciones de anoxia e hipoperfusin en el
10-14% y la abstinencia alcohlica en el 11%. La variabilidad de estos datos
se atribuye a las diferentes caractersticas de los pacientes estudiados.

En consecuencia, los accidentes cerebrovasculares son ms importantes
como causa en ancianos, las lesiones cerebrales o la aplicacin de
radioterapia cerebral o quimioterapia inciden ms frecuentemente en
pacientes con neoplasia y la demencia, como factor predisponente, juega un
papel ms importante en ancianos que en enfermos con cncer.

Por lo tanto, es importante enlistar las causas ms frecuentes, definitivas o
probables, en diferentes grupos de pacientes:

Global Ancianos Neoplasias Ciruga UTI
Infeccin
40%

Frmacos
17-43%

Electrolitos
deshidratacin
11-40%

Ambiental
24%

Disfuncin
orgnica
14%
Frmacos
20-40%

Infecciones
34%

Ambiental
23%


Electrolitos
10-40%

Accidente
cerebrovascular
25%


Frmacos
18-60%

Disfuncin
orgnica
32-46%
Lesin
cerebral
30%

Electrolitos
26%


Ambiental
44%

Infeccin
31%

Frmacos
30%


Electrolitos
26%
Infeccin


Electrolitos


Lesin
cerebral

Ambiental: dolor, dficit en audicin o visin, inmovilidad o actividad
disminuida

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31

Patologa mdica:

Es casi imposible abordar exhaustivamente todos los problemas mdicos que
pueden llegar a precipitar un delirium. Quizs la descripcin de algunas
caractersticas clnicas de ciertas patologas permitan orientar mejor el
diagnstico y tratamiento:

Datos clinicobiolgicos de algunas patologas precipitantes de delirium

1. Patologa neurolgica:
- Demencia de cuerpos de Lewy:
demencia con sntomas psicticos intermitentes
hipersensibilidad a los neurolpticos
sntomas de parkinsonismo
- Epilepsia:
estado postictal
epilepsias parciales complejas
- Meningitis tuberculosa y encefalitis vrica (especialmente herptica): alto
nivel de sospecha:
fiebre y signos menngeos
- Procesos intracraneales o cerebrovasculares
lesiones vasculares en territorio de la cerebral media hemisferio no
dominante pueden dar delirium sin foco

2. Enfermedades nutricionales:
- Encefalopata de Wernicke:
nistagmo, oftalmopleja, parlisis del recto externo y de la mirada
conjugada
RMI cerebral (80%): atrofia de cuerpos mamilares
- Pelagra:
dermatitis, diarrea y demencia
alcohlicos crnicos, vegetarianos o sndrome de malabsorcin
- Dficit de vitamina B12:
elevacin de homocistena y/o del cido metilmalnico plasmticos


3. Enfermedades metablicas y alteraciones hidroelectrolticas
- Porfirias:
desencadenantes exgenos o endgenos
porfirias agudas y mixtas
antecedentes familiares
fotosensibilidad aguda, taquicardia, hipertensin o dolor abdominal
- Trastornos hidorelectrolticos y del estado cido-base:
deshidratacin
hiponatremia
hipernatremia
hipokalemia
hipercalcemia
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32

hipocalcemia
hipofosfatemia
hipomagnesemia: mioclonas, flapping y tetania

4. Lupus eritematoso sistmico (LES)
artritis, eritema malar, fotosensibilidad, serositis, lceras orales
anemia hemoltica, leucopenia, trombopenia y autoanticuerpos:
ANA, anti-ADN y anti-Sm

5. Insuficiencia orgnica (respiratoria, cardaca, hepatica, renal,
hematolgica, intestinal, metablica, coaguloptica)

6. Enfermedades endcrinas:
- Hipoglucemia:
hipoglucemiantes orales
insulina
insuficiencia heptica aguda
intoxicacin etlica aguda
- Hipotiroidismo:
cada del cabello, mixedema, piel seca, palidez, cansancio
enzimas musculares y colesterol elevados
anemia normoctica y normocrmica
- Hipertiroidismo:
hiperactividad, diarrea, palpitaciones, mirada brillante, temblor fino,
exoftalmos
- Insuficiencia suprarrenal aguda:
hipotensin, shock
hipoglucemia, hiponatremia, hipocloremia, hiperkalemia,
- Insuficiencia suprarrenal crnica:
astenia, nuseas y vmitos, dolor abdominal
hiperpigmentacin de piel y mucosas
hipoglucemia, hiponatremia, hiperkalemia, hipocolesterolemia,
eosinofilia
- Sndrome de Cushing:
aspecto tpico, estras rojo-vinosas, virilizacin en la mujer
hiperglucemia, alcalosis hipokalmica e hipoclormica.


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33

CAUSAS TOXICOLGICAS DE DELIRIUM

Frmacos y sustancias de abuso asociadas a delirium

Frmacos

Es uno de los factores etiolgicos que se asocia ms frecuentemente. Muchos
frmacos pueden desencadenar delirium y existe una larga lista con los que se
lo ha relacionado:

Frmacos asociados a delirium:
Frmacos con accin a nivel del SNC
- Antidepresivos tricclicos y heterocclicos
- Inhibidores de la recaptacin de serotonina y venlafaxina
- Buspirona
- IMAO
- Litio
- Benzodiacepinas
- Opiceos: meperidina y fentanilo son particularmente anticolinrgicos
- Neurolpticos y antipsicticos: haloperidol, clorpromacina, levomepromacina,
tioridazina, clozapina
- Anticonvulsivantes: difenilhidantona, fenobarbital, carbamazepina, primidona,
vigabatrin, lamotrigina, topiramato, gabapentin
- Antiparkinsonianos: levodopa/carbidopa; agonistas: bromocriptina, pergolida,
lisurida, pramipexol, cabergolina, amantadina. IMAO B (selegilina)
- Anticolinrgicos: trihexifenidilo, biperideno
- Antiinflamatorios: cido acetilsaliclico, indometacina, piroxicam, naproxeno,
ibuprofeno
- Corticoides

Antiulcerosos
- Cimetidina y ranitidina

Antihistamnicos H1 y descongestivos nasales
- Clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, clemastina, triprolidina
- Astemizol, cetirizina, elastina, loratadina, terfenadina
- Simpaticomimticos agonistas alfa:
sistmicos: fenilefrina, fenilpropanilamina
tpicos: nafazolina, pseudoefedrina, tramzolina, fenoxazolina

Frmacos cardiovasculares
- Antiarrtmicos: digoxina, quinidina, propafenona
- Antihipertensivos: betabloqueantes (propranolol, metoprolol), tiazidas y
espironolactona

Frmacos antimicrobianos
- Antibiticos:
penicilinas, cefalosporinas, carbapenemos (imipenem, meropenem)
quinolonas (ciprofloxacina)
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34

eritromicina
aminoglucsidos
- Antiparasitarios:
nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol, ornidazol, tiabendazol)
- Antivirales:
aciclovir
antirretrovirales (efavirenz, etc)
interfern
Antineoplsicos
clorambucilo
metotrexato
citarabina
Inmunosupresores
ciclosporina
azatioprina



Las medicaciones se han implicado como causa de delirium en
aproximadamente 20-40% de los casos y en la mayora de ellos, la etiologa
es multifactorial implicando a ms de un frmaco.

Las benzodiazepinas, opiceos y los frmacos con accin anticolinrgica o
serotoninrgica, del tipo de los antidepresivos, son los ms frecuentemente
implicados.

Esta asociacin de estos agentes con el delirium es lgica debido a que se
sugiere un dficit colinrgico como principal mecanismo y existe una
correlacin clnica entre la actividad anticolinrgica srica y su aparicin.

Los efectos adversos manifestados por un sndrome anticolinrgico o
serotoninrgico orientan hacia el diagnstico de la causa farmacolgica o
txica de delirium.

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35


Frmacos con efecto anticolinrgico determinado mediante tcnicas de
radioinmunoensayo
Alprazolam
Amantadina
Amitriptilina
Ampicilina
Atropina
Azatioprina
Captopril
Cefamandol
Cefalotina
Cefmandol
Cefoxitina
Clorazepato
Clordiacepxido
Clortalidona
Clindamicina
Ciclosporina
Cimetidina
Corticosterona

Codena
Dexametasona
Diazepam
Digoxina
Dipiridamol
Diltiazem
Difenhidramina
Doxepina
Flunitrazepam
Flurazepam
Furosemida
Gentamicina
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Hidrocortisona
Hidroxicina
Imuran
Metildopa

Keflin
Mononitrato de isosorbide
Oxacepam
Oxicodona
Pancuronio
Fenelzina
Fenobarbital
Piperacilina
Prednisolona
Ranitidina
Teofilina
Tioridazina
Ticrociclina
Tobramicina
cido valproico
Warfarina



Es importante tener en cuenta que para considerar un frmaco como factor
etiolgico responsable de delirium debe tener efecto sobre el SNC (sedativo,
hipntico, anticolinrgico, serotoninrgico) y que se documente un nivel txico
o haya mejora despus de la reduccin o discontinuacin de la dosis.

Otras drogas o frmacos pueden producir delirium durante los sndromes de
abstinencia: las benzodiazepinas, especialmente las de elevada potencia y
vida media ultracorta como el midazolam, corta como el alprazolam y
lorazepam cuando se toman en dosis elevadas; tambin los barbitricos, los
opiceos y otros frmacos con accin gabargica como el baclofeno y
valproato.


Intoxicacin y abstinencia alcohlica

Tanto el abuso de alcohol como la abstinencia en el individuo habituado
pueden desencadenar un delirium.

El trmino delirium tremens se refiere al delirium secundario a deprivacin de
alcohol. Puede desencadenarse en el curso de 2 a 5 das luego de su
cesacin. Las manifestaciones precoces son: temblor, alucinaciones y
convulsiones.

Habitualmente, a las pocas horas de abstinencia (6-24 horas) se producen
alteraciones de la percepcin, temblor, hiperactividad autonmica, nuseas y
vmitos, insomnio y moderado estado confusional que puede durar varios
das. Las manifestaciones tardas constituyen el tpico delirium tremens, con
agitacin, insomnio, alucinaciones, temblor e hiperactividad autonmica
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36

(taquicardia, hipertermia, midriasis, diaforesis), terrores nocturnos o sueos
desagradables. Dura aproximadamente 1 a 3 das y requiere tratamiento
urgente, con monitoreo de signos vitales, electrolitos, aporte de complejo B y
sedacin con benzodiazepinas.

Es importante la identificacin temprana de signos y/o estigmas (estigmas
hepticos, circulacin colateral, spiders, hipertrofia parotdea, polineuropata,
ataxia, temblor, ginecomastia, atrofia genital) que sugieran alcoholismo crnico
y pensar en la potencialidad de desarrollar un sndrome de abstinencia, para
iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible. Es frecuente que al
preguntar sobre la cantidad de alcohol ingerida la respuesta sea falseada por
el paciente. A tal efecto, se puede utilizar el cuestionario CAGE.


Test CAGE. Medidas de deteccin del alcoholismo
1. Ha pensado alguna vez que tiene que disminuir la ingesta de alcohol?
2. Le ha molestado la gente criticndole su forma de beber?
3. Alguna vez se ha sentido mal o culpable por lo que bebe?
4. Alguna maana lo primero que ha hecho ha sido tomar una bebida para
calmar sus nervios o para librarse de la resaca (para despertarse)?
La respuesta positiva a dos o ms de las preguntas sugiere problemas con el
alcohol en algn momento, aunque el problema puede no existir en la
actualidad.

Los exmenes de laboratorio tambin pueden aportar datos objetivos acerca
del hbito alcohlico, aunque con poca sensibilidad y especificidad.

Sensibilidad y especificidad de los marcadores biolgicos del alcoholismo
Marcador biolgico Sensibilidad (%) Especificidad (%)
GGT
VCM
Transferrina deficiente
en hidratos de carbono
50-60
25-50
87
65-80
75-85
91,5
Modificada de Martnez M, Rubio G. Marcadores biolgicos del alcoholismo. Curso de especializacin en
Alcoholismo. Madrid: Fundacin de Ayuda contra la drogadiccin, 2001


Sustancias de abuso

En la intoxicacin aguda por opiceos, cocana,anfetaminas, alucingenos,
drogas de sntesis y disolventes orgnicos se pueden producir cuadros de
delirium por diferentes mecanismos de accin que actan a nivel del sistema
nervioso central y sistema nervioso autnomo.

Metanfetaminas:

La 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA) o extasis puede producir delirium
ya sea por su accin directa sobre el SNC o por las potenciales
complicaciones neurolgicas graves que pueda inducir (hemorragia
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37

subaracnoidea, hematoma intraparenquimatoso, trombosis venosa, sndrome
neurolptico maligno y sndrome serotoninrgico.

Sndrome serotoninrgico:

El sndrome serotoninrgico se sustenta en una trada de alteraciones del
estado mental, hiperactividad autonmica y alteraciones neuromusculares. Sin
embargo, no siempre se encuentran en todos los pacientes.

El incremento en la incidencia del sndrome serotoninrgico es el reflejo del
aumento en el uso de agentes inhibidores de la recaptacin de serotonina, por
parte de los mdicos clnicos y psiquiatras.

La serotonina es un neurotransmisor que modula numerosas funciones en el
cerebro, incluyendo humor, apetito, personalidad, funcin motora, regulacin
de temperatura, sueo, respuesta al dolor y la funcin sexual. Los receptores
de serotonina son complejos y diversos; hay 14 tipos reconocidos que
pertenecen a 7 familias.

Los signos del exceso de serotonina en el espacio sinptico, varan desde el
temblor y diarrea en casos leves hasta el delirium, rigidez neuromuscular e
hipertermia en casos que comprometen la vida. Los sntomas leves son
fcilmente ignorados, tanto los mdicos como los pacientes consideran
sntomas tales como temblor, diarrea o hipertensin como no relacionados con
la medicacin recibida; la ansiedad y la acatisia suelen ser atribuidas al cuadro
psiquitrico del paciente, y lo ms relevante es que no se puede diagnosticar
un sindrome que se desconoce por parte de los profesionales, a pesar que el
sndrome serotoninrgico ya no es una entidad poco frecuente.

Un importante nmero de frmacos y drogas de abuso son causa del
sndrome serotoninrgico. Se incluyen inhibidores de la monoaminooxidasa,
antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS),
opioides, anorexgenos, , drogas de abuso como cocana y anfetaminas y
productos herbceos, entre otras sustancias; la supresin de medicacin
antiparkinsoniana tambin se asocia con este sndrome.

Se puede presentar con la 1 dosis, durante el transcurso de un tratamiento ya
sea por inicio de tratamiento, ajuste de dosis o en casos de sobredosis.

Los pacientes se presentan con taquicardia, diaforesis que puede evolucionar
en los casos graves a inestabilidad hemodinmica y shock.

En el examen neurolgico se puede encontrar midriasis, temblor, mioclonas,
hiperreflexia y clonus caracterstico en miembros inferiores y, con cierta
frecuencia, clonus ocular. La rigidez muscular e hipertona, se la describe en
cao de plomo. La hiperactividad muscular puede generar mayor aumento
de la temperatura, hasta 41.1C. En los casos ms graves convulsiones,
insuficiencia renal y coagulopata intravascular diseminada.

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38

En el laboratorio de rutina puede hallarse acidosis metablica, aumento de los
niveles de creatinkinasa (CPK), aumento de transaminasas y alteracin de la
funcin renal por el deterioro hemodinmico y la rabdomiolisis.

No hay pruebas de laboratorio que confirmen el diagnstico de sndrome
serotoninrgico.

Los diagnsticos diferenciales incluyen intoxicacin anticolinrgica, hipertermia
maligna y sndrome neurolptico maligno.

El tratamiento consiste en la suspensin de los frmacos, medidas de sostn,
el control de la agitacin, la rigidez por medio del uso de benzodiacepinas en
dosis relajante muscular, el control de la inestabilidad autonmica y el control
de la hipertermia. Tambin es aceptada la administracin de antagonistas
5HT-2A como la Ciproheptadina, aunque no est demostrada su eficacia. El
sndrome serotoninrgico tpicamente resuelve dentro de las primeras 24 a 36
hs luego de la iniciacin del tratamiento y la discontinuacin de las drogas
serotoninrgicas, pero los sntomas pueden persistir en pacientes que toman
frmacos de vida media prolongada, con metabolitos activos.

El control de la hipertermia consiste en la eliminacin de la rigidez muscular. El
uso de benzodiacepinas puede ser insuficiente en los casos graves, siendo
necesario la parlisis neuromuscular con agentes despolarizantes tales como
vecuronio.

El sndrome serotoninrgico es una reaccin adversa a ciertos frmacos que
puede llegar a comprometer la vida del paciente, ya sea por uso teraputico,
sobreingesta intencional interaccin entre frmacos. Se deben tener en
cuenta para entender este cuadro que no es una reaccin idiosincrsica, es
una respuesta al exceso de serotonina en el sistema nervioso central y
perifrico.

Existen criterios para el diagnostico:

- Criterios de Sternbach, se considera deben estar presentes tres de los
siguientes criterios:
Cambios en el estado mental (confusin - hipomana),
Agitacin, mioclonias, hiperreflexia,
Diaforesis, temblor, escalofros, diarrea, ataxia y fiebre.
Debe descartarse el inicio reciente o el incremento en la dosis de
neurolpticos.

- Criterios de Hunter que considera el diagnostico del sndrome seguido al
uso o sobredosis de un frmaco serotoninrgico con alguno de los siguientes
criterios:
Clonus espontneo
Clonus inducido y agitacin o diaforesis
Clonus ocular y agitacin o diaforesis
Temblor e hiperreflexia
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39

Hipertona y temperatura mayor a 38C y clonus ocular o clonus
inducido

Se considera que estos criterios en comparacin con los de Sternbach son
ms sensibles 84 vs 75% y mas especifico 97 vs 98%.

En la actualidad es importante el reporte de los casos en la Argentina, ya que
es exponencial el uso de IRSS por parte de los profesionales mdicos, en
particular de los mdicos clnicos que no consideran el control estricto de esta
medicacin.

Drogas asociadas con sndrome serotoninrgico:
- Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: sertralina, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, citalopram
- Antidepresivos: trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina, venlafaxina
- Inhibidores de la monoaminooxidasa: fenelzina, moclobemida, clorgilina,
isocarboxazid
- Anticonvulsivantes: valproato
- Analgsicos opiceos: meperidina, fentanilo, tramadol, pentazocina
- Agentes antiemticos: ondansetron, granisetron, metoclopramida
- Antimigraosos: sumatriptan
- Baritricos: sibutramina
- Antibiticos: linezolid (IMAO), ritonavir (a travs de la inhibicin de la citocromo
P 450 3A4
- Antitusivos: dextrometorfan
- Drogas de abuso: metilendioximetanfetamina (MDMA, xtasis), cido
lisrgico (LSD), harmala y harmalina (ambos son IMAO), 5-
metoxiisopropiltriptamina (foximetoxi)
- Suplementos dietarios y productos herbceos: triptofano, hierba de San Juan
(Hypericum perfuratum, IRSS), Panax ginseng (ginseng)
- Otros: litio



Interacciones medicamentosas asociadas con sndrome serotoninrgico grave
- Zoloft, Prozac, Sarafem, Luvox, Paxil, Celexa, Desyrel, Serzona, Buspar,
Anafranil, Effexor, Nardil, Manerix, Marplan, Depakote, Demerol, Duragesic,
Sublimaze, Ultram, Talwin, Zofran, Kytril, Reglan, Imitrex, Meridia, Redux,
Pondimin, Zyvox, Norvir, Parnate, Tofranil, Remeron
- Fenelzina y meperidina
- Tranilcipromina e imipramina
- Fenelzina e inhibidores de la recaptacin de serotonina
- Paroxetina y buspirona
- Linezolid y citalopram
- Moclobemida e inhibidores de la recaptacin de serotonina
- Tramadol, venlafaxina y mirtazapina



Sndrome Neurolptico Maligno:

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El sndrome neurolptico maligno puede ser difcil de distinguir de un sndrome
serotoninrgico.
El inicio de los sntomas en el primero son, con mayor frecuencia, lentos y los
signos y sntomas se prolongan por perodos ms largos, hasta de varias
semanas. La rigidez muscular es extrapiramidal y la fiebre es un signo ms
frecuente.

Es una reaccin idiosincrtica que afecta 2%
Es una reaccin extrapiramidal extrema potencialmente letal por bloqueo
excesivo de los receptores dopaminrgicos.

Tambin puede producirse por metoclopramida, despus de la suspensin
brusca de agonistas dopaminrgicos (bromocriptina, levodopa), durante el
tratamiento con Litio.
Por aumento rpido de la dosis del neurolptico o al suspender un
anticolinrgico.

Caractersticas clnicas:

Rigidez en tubo de plomo
Fiebre
Alteracin del estado de conciencia
Inestabilidad hemodinmica (diaforesis, fluctuaciones de la FC y TA)
Acinesia, coreoatetosis, temblor, contracciones muscular
Aumento de CPK, aumento de transaminasas, leucocitosis

Tratamiento:

- Soporte vital
- Suspender el tratamiento neurolptico. Evitar anticolinrgicos
- Medios fsicos
- Si hay rigidez intensa: benzodiazepinas, relajantes musculares
- Dantrolene sdico: su mecanismo de accin es la inhibicin de la
liberacin de calcio desde el retculo endoplsmico muscular (inhibe la
liberacin de Ca++)
- dosis de carga: 2.5 mg/kg hasta 10 mg/Kg EV
- mantenimiento: 2.5 mg/kg cada 6 hs
- Terapia electroconvulsiva

Sndrome anticolinrgico:

Sndrome clnico que resulta de la antagonizacin de la acetilcolina en el
receptor muscarnico.

Sustancias implicadas:

- Antihistamnicos (especialmente Prometacina, Trimepracina, Deminhidrato)
- Frmacos antiparkinsonianos (ej.: Benzotropina, Biperiden,
Orfenadrina, Prociclidina)
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41

- Agentes antiespasmdicos (Clidinium, Glicopirrolato, Propantelina)
Alcaloides de la Belladona (ej.: extracto de Belladona, Atropina, Hioscina,
Sulfato de la L-Hiosciamina, Hidrobromuro de la escopolamina)
- Antidepresivos cclicos.
- Ciclopljicos oftlmicos (ej.: Ciclopentolato, Homatropina, Tropicamida)
- Fenotiazinas
- Plantas que contienen alcaloides anticolinrgicos (ej.: Atropa belladona,
Brugmansia spp., Cestrum spp., Datura spp., Hyoscyamus niger, Solanum
spp.). Los derivados del tropano (alcaloides de las plantas solanceas y
frmacos relacionados) tienen una gran importancia prctica.

Cuadro clnico:

El diagnstico clnico se basa en la aparicin del sndrome txico
anticolinrgico. Este sndrome tiene componentes centrales y perifricos.

Los signos y sntomas anticolinrgicos centrales incluyen: alteracin del
estado mental, desorientacin, incoherencia, delirio, alucinaciones, agitacin,
comportamiento violento, somnolencia, coma, fallo respiratorio central y
raramente convulsiones.

El sndrome anticolinrgico perifrico incluye: hipertermia, midriasis, sequedad
de mucosas, piel roja y caliente, vasodilatacin perifrica, taquicardia,
disminucin de la motilidad intestinal (hasta llegar al leo paraltico) y retencin
urinaria.

La rabdomilisis, el shock cardiognico o el paro cardiorrespiratorio pueden
ocurrir excepcionalmente. Los pacientes con glaucoma de ngulo cerrado
pueden sufrir una agudizacin de esas patologas. Los pacientes con
hiperplasia benigna de prstata estn particularmente predispuestos a
desarrollar retencin urinaria.

Diagnstico diferencial:

- Abstinencia alcohlica
- Delirio orgnico (generalmente secundario a sepsis)
- Enfermedad psiquitrica
- Frmacos psicodislpticos
- Frmacos simpaticomimticos

Pruebas de laboratorio:

La determinacin en sangre y orina de los niveles de los agentes
anticolinrgicos no tienen ningn valor.
Pueden ser necesarios otros exmenes de laboratorio y estn determinados
por el estado clnico del paciente.

Tratamiento

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42

El tratamiento primario es de soporte. El paciente debe ser protegido de su
autoagresin. Esto requiere una contencin fsica o farmacolgica. La
insuficiencia respiratoria puede necesitar de la intubacin y ventilacin
controlada. En los casos de ingestin, se debe de considerar la
descontaminacin.

Diazepam: administrar 5 a 10 mg iv cada 1-3 minutos. Repetir la dosis si es
necesario hasta un mximo total de 30 mg.

La dosis peditrica de diazepam es de 0,25 a 0,4 mg/kg hasta una dosis
mxima total de 5 mg en el nio hasta los 5 aos y 10 mg en nios mayores
de 5 aos.

Fisostigmina: es el antdoto especfico para la intoxicacin anticolinrgica y
puede ser utilizada bajo las siguientes condiciones:

1. Agitacin severa o comportamiento psictico que no responde a otros
tratamientos.
2. Evidencias clnicas tanto de sndrome anticolinrgico central y perifrico.
3. No antecedentes de convulsiones
4. ECG normal, sobre todo a nivel de QRS
5. Sin antecedentes de ingestin de antidepresivos tricclicos u otro frmaco
que pueda alterar la conduccin intraventricular.
6. Monitoreo cardio-respiratorio en instalaciones de reanimacin.

La dosis de fisostigmina es de 1-2 mg (0,5 mg en nios) por iv cada 2-5
minutos. Si fuera necesario, esta dosis puede ser reperida cada 40 minutos.

Evolucin clnica y monitoreo:

La recuperacin completa del paciente se espera que sea en horas a das.
En muchos casos severos de sndrome anticolinrgico debera monitorizarse
el ritmo cardaco y la presin arterial. La diuresis debera monitorizarse a fin
de no pasar por alto la retencin urinaria.

Complicaciones a largo plazo: Ninguna.


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43

Sndromes Toxicolgicos asociados a Delirium. Diferencias y
semejanzas.


Sndrome Serotoninrgico Anticolinrgico

Neurolptico
maligno
Antecedente Agente
proserotoninrgico
Agente
anticolinrgico

Antagonista
dopaminrgico
Tiempo necesario
para su desarrollo
< 12 hs

< 12 hs

1-3 das
Signos vitales HTA, taquicardia,
taquipnea,
hipertermia
(41.1)
HTA, taquicardia,
taquipnea,
hipertermia
(<38.8)

HTA, taquicardia,
taquipnea,
hipertermia
(41.1)

Pupilas Midriasis Midriasis

Normal

Mucosas Sialorrea Seca

Sialorrea

Piel

Diaforesis

Eritema, piel seca
y caliente

Diaforesis, palidez

RHA Aumentados Disminuidos o
ausentes
Normal o
disminuidos

Tono Aumentado,
predomina en
MMII
Normal

Rigidez en cao
de plomo

Reflejos Hiperreflexia,
clonus
(enmascarado por
aumento del tono
muscular)
Normal Hiporreflexia

Estado mental Agitacin, coma,
delirium
Delirium agitado

Estupor, mutismo,
coma









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44

Diagnstico etiolgico de delirium. Algoritmo




DELIRIUM
Factores etiolgicos que requieren tratamiento urgente
Hipoglucemia
o sospecha
HGT



Hipoxia Gasometra arterial
Hipertermia Temperatura > 40.5 C
HTA 180/110 mmHg
Deprivacin
de alcohol o
sedantes
Alcohol en los ltimos 7 das
Encefalopata
de Wernicke
Antecedentes dealcoholismo
Delirium
anticolinrgico
Uso de frmacos, sustancias ilegales
T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O
Causas ms frecuentes:
Factores predisponentes
Factores ambientales
- infecciones
- frmacos
- disfunciones orgnicas
- lesin cerebral
Datos orientativos
- de la anamesis
- del examen fsico
- del examen SNC
Tener en cuenta investigar varias causas:
- causa no definitiva
- causas mltiples
Diagnstico incierto
Pruebas opcionales:
- pancultivo
- screening de drogas en orina
- tests especficos: metales, amonio,
porfirinas, B12 y flico, les, ANA, VIH
- niveles de frmacos
- puncin lumbar
- TC o RM cerebral
Diagnstico definitivo
(nico o mltiple)
Tratamiento etiolgico
Corregir
factores
ambientales
Pruebas bsicas:
. Necesarias:
- qumica
- hemograma
- ECG
- orina completa
. Dirigidas:
- hepatograma, magnesio, fosfato
- CPK
- EAB
- Rx trax
- EEG

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45




Fisiopatologa del delirium


El delirium es uno de los sndromes ms frecuentes en medicina, sin embargo, los
mecanismos fisiopatolgicos implicados son poco conocidos.
Se podra afirmar que es el resultado de la accin sobre un estado neurobiolgico
previo (vulnerabilidad o predisposicin), de uno o mltiples agentes etiopatognicos
(factores desencadenantes o precipitantes). Los factores desencadenantes actan sobre
el cerebro a travs de mecanismos neuropatognicos an no bien conocidos como: la
disminucin del metabolismo oxidativo cerebral, la respuesta neuroendocrinolgica
ante situaciones de stress y la liberacin de citoquinas. Estos procesos
neuropatognicos pueden interactuar entre s produciendo una disfuncin cerebral
(cantidades bajas o altas de diferentes neurotransmisores, desequilibrios entre ellos,
modificacin de los receptores, alteraciones de los canales de membrana) o un
agravamiento de una anomala previa, cuya expresin clnica corresponde a los
sntomas neurocognitivos y neuroconductuales caractersticos del delirium. Un
conocimiento ms exacto de la fisiopatologa del delirium viene limitado por el
carcter funcional del mismo, que limita la aproximacin clsica de la investigacin
neuropsicolgica: la correlacin topolesional con la clnica. En el estudio del delirium,
como en el de otras funciones cerebrales difusas (consciencia, atencin), se debe
recurrir a la utilizacin de tcnicas de neuroimagen funcional (PET, SPECT, RMI
funcional) y electrofisiolgicas.
A continuacin se intentarn describir los aspectos anteriormente mencionados
inicindolo con una descripcin del correlato cerebral de las capacidades psquicas y la
conducta, y luego, con una aproximacin multidimensional a la etiopatogenia del
delirium desde la perspectiva del concepto de reserva cognitiva, los procesos
fisiopatognicos precipitantes del delirium, la disfuncin de los distintos sistemas de
neurotransmisin cerebral, y por ltimo, los mecanismos de accin de los posibles
abordajes neuropsicofarmacolgicos indicados en el tratamiento sintomtico.

Correlato cerebral de la conciencia, atencin y sus alteraciones

Todas nuestras capacidades tienen su correlato cerebral (o neural), es decir, el patrn
especfico de actividad cerebral propio de un estado o funcin. Las lesiones cerebrales
focales fueron y siguen siendo la fuente ms importante de los conocimientos
neurolgicos. La neurologa clsica y los trminos utilizados vienen condicionados por
esa aproximacin locacionista en la que se haca corresponder un patrn clnico a una
lesin focal determinada. Sin embargo, la mayora de las funciones cerebrales no
tienen un sustrato limitado a un rea cerebral, sino que dependen de redes funcionales
y sistemas paralelos distribuidos ampliamente en el cerebro. Muchos de estos sistemas
se estructuran en circuitos compartidos que pueden tener, adems de una sinapsis, una
especificidad de funcin segn el tipo de neurotransmisor utilizado, patrn de
descarga, estado de otros sistemas paralelos que facilitan o bloquean su
funcionamiento. Esto explica la enorme capacidad de modulacin y la complejidad del
estudio del correlato cerebral de las funciones cerebrales difusas y, concretamente, la
atencin y la conciencia.
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46

El delirium, definido como disfuncin cerebral con especial afectacin de la conciencia
y la atencin (criterio A, DSM-IV-TR), no se produce por una nica lesin enceflica
estructural localizada, sino que generalmente es la consecuencia de un trastorno
funcional cerebral difuso o al menos de la afectacin de varias estructuras y sistemas
clave en el mantenimiento de la atencin y la conciencia.
Para el anlisis de la atencin se utilizar la descripcin de sus componentes segn
Sohlberg y Mateer:

Modelo clnico de atencin
Arousal Es la capacidad de estar despierto y de
mantener el estado de alerta. Implica la
capacidad de seguir estmulos u
rdenes. Es la activacin general de
organismo para procesar la
informacin y/o organizar una
respuesta.
Atencin focal Habilidad para centrar la atencin en
un estmulo
Atencin sostenida Es la capacidad de mantener una
respuesta en forma consistente durante
un perodo de tiempo prolongado. Se
habla de vigilancia cuando es deteccin
y de concentracin en otras tareas
cognitivas.
Atencin selectiva Es la capacidad para seleccionar, entre
varias posibles, la informacin
relevante que se debe procesar o el
esquema de accin apropiado,
precisando la inhibicin de atencin a
unos estmulos mientras se atiende a
otros.
Atencin alternante Es la capacidad que permite cambiar el
foco atencional en la ejecucin de
tareas que implican requerimientos
cognitivos diferentes
Atencin dividida Capacidad para atender a dos cosas al
mismo tiempo. Es la capacidad de
realizar la seleccin de ms de una
informacin a la vez o de ms de un
proceso o esquema de accin
simultneamente.

Para hacer referencia al sustrato anatmico de sus componentes se utilizar el modelo
propuesto por Posner y Petersen de redes neuronales con localizaciones anatmicas
diferenciadas:

1. Red posterior o funcional de orientacin. Se encarga de orientar la atencin al
estmulo visual y generar conciencia de que se ha percibido algo. Incluye los
lbulos parietales posteriores encargados de la desactivacin del foco
atencional.; los ncleos pulvinares del tlamo que controlan el enfoque
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47

atencional y los ncleos reticulares del tlamo que junto con los colculos
superiores mesenceflicos se encargan del desplazamiento de la atencin de
una zona a otra del campo visual.
2. Red anterior o de seleccin. Conlleva un componente mas ejecutivo, controla,
dirige y selecciona las reas del cerebro encargadas de desarrollar tareas
cognitivas complejas. Selecciona los objetivos y la informacin relevante
inhibiendo la inapropiada. Se relaciona con las reas mediales frontales de la
corteza, el rea singular anterior, el rea motora suplementaria y los ganglios
basales.




Posiblescorrelacionesentresntomasdeldelirium,lareginneuroanatmica
yelcorrelatoneuroqumico
Sntoma reaneuroanatmica Neuroqumica
Dficitdeatencin Tronco del encfalo
(SRA, LC), corteza
prefrontal(MC)ylbulo
parietalderecho
DA, NA, Ach, GABA,
glutamato
Desorientacin Corteza prefrontal y
hemisferioderecho
DA,NA,Ach
Memoria Corteza temporal y
diencfalo
Ach, NA, 5HT, DA,
NMDA
Disfuncinejecutiva Cortezaprefrontal DA,NA,Ach,GABA
Trastornosdelsueo Tronco del encfalo y
ncleo
supraquiasmtico
5HT,NA,Ach
Trastornos
psicomotores
Corteza frontal y
temporal
Gangliosbasales
DA,Ach,5HT
Capacidades
visuoespaciales
Lbulo parietal y
cortezafrontalderecha
Ach,DA
Delirios Lbulotemporal
Lbulofrontalmedial
Lbuloparietalderecho
DA, glutamato, NA, 5
HT,Ach
Falsos reconocimientos
yalucinaciones
Lbulos temporales,
parietalesyoccipitales
Pednculoscerebrales
DA,NA,Ach,5HT
Trastornosafectivos Hemisferioderecho
Cortezaprefrontal
GABA,NA,DA,Ach





3. Una tercera red relacionada con los aspectos intensivos de la atencin: arousal,
atencin sostenida y vigilancia. Para su mantenimiento requiere de la
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48

participacin del sistema reticular ascendente; el cual tiene importantes
conexiones con otras estructuras axiales, como el locus coeruleus
noradrenrgico, los ncleos del rafe serotoninrgicos, los ncleos mesolmbicos
dopaminrgicos y los ncleos basales colinrgicos. Esta red activa el neocrtex,
en especial las reas asociativas y multimodales, tratndose de un proceso
bidireccional ya que la actividad cerebral tambin es capaz de aumentar el tono
del sistema. Desde el punto de vista neuroqumico, tanto el estado de alerta
como los procesos atencionales pueden estar mediados por los principales
sistemas reguladores del tronco dienceflico (los sistemas colinrgico,
dopaminrgico, noradrenrgico y serotoninrgico), actuando sobre el tlamo y
la corteza cerebral. El tlamo es una estructura particularmente crtica para los
procesos de alerta, vigilancia y de atencin, mediado probablemente a travs
del sistema colinrgico. Las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus
tambin contribuyen a mantener el estado de vigilia y la capacidad de respuesta
a estmulos inesperados y las vas noradrenrgicas prefrontales intervienen en
la atencin sostenida. La va dopaminrgica mesocortical interviene en los
procesos de selectividad atencional, control de la accin, iniciacin e
inhibicin de la respuesta. Otro grupo de neuronas reguladoras que intervienen
la vigilia o la atencin son las neuronas colinrgicas del ncleo basal de
Meynert, que envan conexiones a prcticamente todas las porciones del
neocrtex para aumentar la eficacia de los procesos cognitivos y perceptivos.
Otra estructura de la que se ha constatado en estudios experimentales su
importancia para producir un estado de vigilia es el rafe medio, que contiene
neuronas serotoninrgicas cuyos axones se proyectan difusamente al neocrtex
secretando serotonina (5-HT) en sus terminales. Es probable que estas ltimas
estructuras intervengan en los procesos atencionales asociados al movimiento, a
diferencia de la activacin colinrgica principal responsable del nivel de vigilia
en reposo. La complejidad de estos sistemas hace que el conocimiento actual de
la neurobiologa del estado de alerta y la atencin, entre otras funciones
mentales, sea incompleto y, por ende, el de la fisiopatologa del delirium.




En el caso de los procesos atencionales, parece existir una especializacin y asimetra
hemisfrica. Tanto las vas noradrenrgicas como serotoninrgicas parecen dominantes
en el hemisferio derecho. Sucede lo contrario con las vas dopaminrgicas prefrontales.
Lesiones focales en el hemisferio derecho producen dficit atencionales y en el
procesamiento e integracin de la informacin de mayor intensidad que las observadas
en las lesiones izquierdas. Se produce un desequilibrio hemisfrico con exceso relativo
de la actividad dopaminrgica que podra explicar parte de los sntomas
neuropsiquitricos del delirium (alucinaciones, etc.). Esta observacin explicara los
cuadros de delirium en patologa vascular con lesiones en estructuras cerebrales
derechas y en la mana confusa.
Otro de los principios bsicos de la organizacin del SNC consiste en la necesidad de
un equilibrio para cada sistema entre las fuerzas de inhibicin y las de excitacin.
Tanto una hipoactivacin como una hiperactivacin del sistema pueden dar lugar a un
rendimiento inadecuado y a la aparicin de dficit cognitivos. Por esto, desde el punto
de vista neuroqumico, pueden producirse trastornos neuropsiquitricos incluidos en el
delirium, tanto por niveles bajos como excesivamente altos de algunos
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49

neurotransmisores, como sucede en los cuadros producidos por frmacos
anticolinrgicos y los estados de confusin descriptos con la utilizacin de un inhibidor
de la acetilcolinesterasa como la tacrina.
Esta aproximacin terica hacia la fisiopatologa del delirium estar focalizada en la
hiptesis neuroqumica, orientndola a describir las alteraciones en la
biodisponibilidad de los neurotransmisores (niveles altos o bajos) y el desequilibrio
entre ellos para explicar los cambios cognitivos y comportamentales del sndrome.


Predisposicin al delirium desde el modelo etiolgico multifactorial y el concepto de
reserva cognitiva

La etiopatogenia del delirium es multifactorial producindose una interaccin entre los
factores predisponentes o de vulnerabilidad y los factores precipitantes o
desencadenantes. Si la vulnerabilidad es baja, los individuos presentan una elevada
resistencia y son precisos, mltiples y significativos los factores precipitantes para
desarrollar un delirium; si la vulnerabilidad es alta, factores desencadenantes de menor
gravedad pueden precipitar la aparicin del delirium.





















Modelo multifactorial del delirium.



Factores predisponentes Factores precipitantes
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Alta vulnerabilidad Precipitante grave y/o mltiple ALTO
Demencia
Enfermedad grave
Edad avanzada
Factores de riesgo vascular
Dficit nutricional
Antecedentes y predisposicin
Paciente sano previamente

Ciruga >, dao cerebral, sepsis
Estancia en UTI
Hipoxemia
Deshidratacin, dilisis
Abuso de psicoactivos
Polifarmacia
Estrs ambiental
Deprivacin de sueo
Uso de hipnticos



RIESGO
Baja vulnerabilidad Factor precipitante leve BAJO
Un concepto muy relacionado con la vulnerabilidad es el trmino reserva cognitiva, un
concepto que sirve de referencia para la comprensin de este sndrome. Hace
referencia a los recursos cerebrales disponibles que pueden compensar los diversos
factores que influyen negativamente en la capacidad cognitiva.
Mortimer conceptualiz tres tipos de reserva cerebral interrelacionados entre s:

1. El nmero de neuronas y/o la densidad de las conexiones interneuronales
alcanzados en el desarrollo definitivo del cerebro. Este subtipo de reserva
cognitiva est disminuido en individuos con retraso mental que estn ms
predispuestos al desarrollo de un delirium.
2. El conjunto de estrategias cognitivas para resolver problemas neurocognitivos.
Se report que bajos niveles educativos se asocian a un aumento del riesgo de
desarrollar delirium, mientras que una mayor formacin intelectual resultara en
un factor de proteccin.
3. La cantidad de tejido cerebral que permanece funcional a cualquier edad. Tras
un dao cerebral (traumatismos, ACV, drogas neurotxicas, etc), el tejido
cerebral restante puede restablecer, al menos en parte, las funciones mentales
previas, pero la capacidad para recuperarse de nuevos daos ser menor. Existe
correlacin entre aparicin de delirium y el grado de atrofia cerebral en corte
tomogrficos del cerebro. Este subtipo de reserva cognitiva puede verse
disminuida por la acumulacin de factores a lo largo de la vida que, en funcin
de su gravedad, aumentan la vulnerabilidad del sujeto a presentar un deterioro
cognitivo y/o delirium.


Las entidades neurolgicas ms importantes implicadas en producir una disminucin
de la reserva cognitiva son las siguientes:

Demencias:

El sndrome demencial expresa un dao cerebral y representa la principal entidad
implicada en el aumento de la vulnerabilidad para el desarrollo del delirium. Ms del
50 % de los casos de delirium se superponen a una demencia preexistente. Dentro de
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los distintos tipos, la demencia con cuerpos de Lewy, donde hay un defecto colinrgico
central importante, es la ms susceptible a desarrollar cuadros de delirium. En otros
tipos de demencias se observ mayor vulnerabilidad a presentar cuadros de delirium en
la demencia vascular y en la enfermedad de Alzheimer y los casos de demencia
frontotemporal, lo que sugiere que la extensin de las lesiones a las reas subcorticales
favorece la aparicin del delirium.

Deterioro cognitivo leve

Este concepto se refiere al deterioro de aquellos sujetos que presentan un dficit de
memoria superior al esperado para su edad, en los cuales la funcin cognitiva general y
las actividades de la vida diaria estn preservadas, por lo que no cumplen criterios de
demencia. Cuando los individuos con deterioro cognitivo leve se siguen
longitudinalmente, desarrollan una enfermedad de Alzheimer en una tasa de un 10 a un
15 % anual. La importancia del deterioro cognitivo en general como factor
predisponente para la aparicin del delirium viene remarcada por los hallazgos de
estudios que han documentado que entre los sujetos de una muestra con delirium, el 40
% cumplan criterios para el diagnstico previo de demencia y el 30 % para el
deterioro cognitivo leve.

Alteracin cognitiva en el envejecimiento normal

En el envejecimiento se produce una reduccin aproximada de un tercio del flujo
cerebral sanguneo, una disminucin del metabolismo cerebral y una prdida neuronal
en muchas reas cerebrales, incluyendo el hipocampo y el neocrtex. El locus
coeruleus y la sustancia nigra son especialmente sensibles a esta prdida neuronal con
porcentajes superiores al 35 %; existe un descenso general de todos los
neurotransmisores: noradrenalina, acetilcolina, serotonina, dopamina y GABA. Este
descenso de la concentracin de los neurotransmisores se asocia a una disminucin de
la sensibilidad y densidad de los receptores muscarnicos, descenso en la densidad de
los receptores D1 y D2 para la dopamina en ganglios basales (caudado y putamen),
implicados en la funcin de la corteza prefrontal y un descenso en la actividad de las
enzimas que intervienen en la sntesis de serotonina. Esto se refleja clnicamente en los
dficit cognitivos asociados a la edad: disminucin de la capacidad de aprendizaje, del
razonamiento, de la flexibilidad cognitiva, de la fluencia verbal y de la velocidad de
procesamiento de la informacin. Todos estos cambios reflejan un descenso de la
reserva cognitiva, y por lo tanto, una mayor predisposicin al desarrollo de delirium.

Enfermedades cerebrovasculares

El estudio de las enfermedades cerebrovasculares en la fisiopatologa del delirium tiene
su inters por tres circunstancias: a) aunque es infrecuente que el ictus comience con
un verdadero delirium (sin sntomas focales, con un trastorno de la atencin como
sntoma nuclear y con fluctuaciones a lo largo del da), en algunos casos se han
descripto tras lesiones isqumicas circunscriptas; b) el delirium es una complicacin
frecuente en los das siguientes al ictus, lo que apoya el concepto de que las lesiones
cerebrales focales conllevan una disminucin de la reserva cognitiva y un aumento de
la vulnerabilidad; c) las lesiones de sustancia blanca, de etiologa isqumica
(leucoencefalopata isqumica; leucoaraiosis en la neuroimagen) y los infartos silentes
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(aquellos que se objetivan en la neuroimagen, sin clnica), tambin se han relacionado
con una mayor susceptibilidad para desarrollar demencia y delirium.
Parece existir una asociacin entre el delirium y lesiones subcorticales bilaterales,
tlamo y ganglios de la base; tambin se asocia el delirium y lesiones corticales
(prefrontales, temporoparietales) derechas y frontales bilaterales.

Alcoholismo

El etilismo crnico puede ser la causa de un tipo particular de delirium por deprivacin
o sndrome de abstinencia. El abuso de alcohol produce efectos neurotxicos crnicos
ya sea por accin directa del alcohol sobre las neuronas o por el dficit de vitaminas,
en especial de tiamina, por efecto de la desnutricin asociada al alcoholismo. 50-70 %
de los alcohlicos crnicos en estado sobrio presentan deterioro cognitivo y 10 %
presentan demencia franca. El delirium tremens es ms probable que ocurra en
individuos con dependencia alcohlica de 5-15 aos de evolucin. Esto sugiere que los
cambios cerebrales crnicos aumentaran la vulnerabilidad a la aparicin del delirium.

Otras enfermedades neuropsiquitricas

La enfermedad de Parkinson y otras enfermedades degenerativas extrapiramidales, la
epilepsia, la lesin cerebral traumtica, la depresin senil, son entidades clnicas que
favorecen la aparicin de delirium.


Fisiopatologa del delirium

Deterioro del metabolismo oxidativo neuronal

Esta situacin se produce en procesos patolgicos (encefalopatas metablicas), en las
cuales existe dficit de nutrientes (oxgeno, tiamina, glucosa) para mantener el
metabolismo oxidativo cerebral. El tratamiento adecuado de estos procesos puede
producir la reversin del delirium. El deterioro del metabolismo lo que apoya el papel
del metabolismo cerebral en la etiopatogenia del delirium. El deterioro del
metabolismo oxidativo neuronal da lugar a una insuficiente produccin de ATP, una
alteracin de la membrana neuronal con aumento de la entrada de Ca++ y Na+ en el
citoplasma celular y una disfuncin de los diferentes sistemas de neurotransmisores.
Con respecto a esta ltima, se destaca la reduccin en la sntesis y la liberacin de
acetilcolina que se correlacionara con la intensidad de las alteraciones cognitivas del
delirium; tambin se produce, en menor medida, un descenso de la biosntesis de
serotonina y otras monoaminas. A la vez, se producira un aumento del tono
dopaminrgico, con mayor transformacin de dopamina en noradrenalina y de
neurotransmisores neurotxicos de la hipoxia como el glutamato que pueden perpetuar
el dao cerebral. La deplecin de dopamina protege de los efectos neurotxicos de la
hipoxia neuronal mediada por glutamato. Elevadas concentraciones de glutamato
pueden producir el efecto conocido como Excitotoxicidad del glutamato, que es el
resultado de un flujo excesivo hacia dentro de la clula de Ca++ a travs de los canales
NMDA. Estas elevadas concentraciones intracelulares de Ca++ activan diferentes
enzimas, como proteasas y fosfolipasas dependientes del mismo y que en ltima
instancia van a producir radicales libres, potencialmente neurotxicos. Este mecanismo
podra explicar por qu en pacientes en quienes ya ha remitido el cuadro de delirium
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prolongado se objetiva un deterioro cognitivo permanente. Este ltimo puede afectar
funciones como la memoria o la capacidad de aprendizaje, circunstancia que podra
estar relacionada con la elevada densidad del receptor NMDA en el hipotlamo, donde
estos mecanismos excitotxicos son especialmente importantes.
El delirium surge cuando las demandas metablicas cerebrales de un individuo en un
momento determinado exceden su capacidad. Este mecanismo neuropatognico
explicara bien la aparicin de delirium en enfermedades graves (insuficiencia
cardaca, hipoxia), pero la observacin de este sndrome en otras enfermedades menos
graves y en cuadros infecciosos es ms dificultosa de explicar. Podra explicarse por un
aumento en las demandas metablicas, como en los estados febriles en personas con
escasa reserva cerebral o cuadros neurolgicos graves como el status epilptico.
Existen otros mecanismos que se detallan a continuacin.

Respuesta neuroendcrina en situaciones de estrs metablico grave

Est demostrado que un factor muy importante de vulnerabilidad para la aparicin de
delirium es la existencia de una enfermedad grave en el momento del ingreso
(APACHE 16). La respuesta metablica estereotipada ante una situacin de
enfermedad grave y prolongada (definida por la necesidad de cuidados intensivos por
al menos 10 das) consiste en una hiperactivacin del sistema hipotlamo-hipofisario-
adrenal (HHA) con hipercortisolismo, hipersecrecin de prolactina y de hormona de
crecimiento y una baja actividad del eje tiroideo con reduccin de la actividad
anablica (respuesta hormonal de estrs). El hipocampo es el principal sitio de
accin de estos corticoides liberados. El eje HHA es controlado por el receptor de alta
afinidad tipo I o receptor mineralocorticoide y por el receptor de baja afinidad tipo II o
receptor glucocorticoide. La respuesta neuroendcrina descripta es inicialmente
adaptativa, sin embargo, cuando la situacin clnica se prolonga, se produce un
bloqueo de la actividad hipofisaria, con descenso proporcional de las hormonas
perifricas con excepcin del cortisol, que se mantiene en niveles elevados a pesar de
los niveles bajos de hormona adrenocorticotrpica (ACTH), al no funcionar el
mecanismo de retroalimentacin, por mecanismos desconocidos postulndose la
regulacin a la baja de los receptores tipo II del hipocampo. El estrs crnico y la
elevacin de los niveles de glucocorticoides inducen atrofia dendrtica en las neuronas
hipocmpicas, lo que se correlaciona con los dficit cognitivos en aprendizaje espacial
y memoria. Adems, producen una reduccin de la sensibilidad de los receptores 5-HT
1A hipocmpicos, un aumento de los receptores 5-HT 2 corticales y una deplecin de
las concentraciones sanguneas de triptfano con reduccin de la actividad
serotoninrgica debido a una induccin de la enzima triptfano pirrolasa cerebral. De
forma inversa, se establece una interaccin bidireccional entre los glucocorticoides y
los sistemas de neurotransmisin; as, la disfuncin del sistema serotoninrgico
produce un descenso de la activacin de los receptores tipo II del hipocampo,
inhibiendo el mecanismo de retroalimentacin y manteniendo la la hipersecrecin de
glucocorticoides, establecindose un crculo vicioso que prolonga los efectos adversos
sobre la neurotransmisin y la supervivencia celular. La importancia de este
mecanismo patognico se puso en evidencia en un estudio con 83 pacientes con
accidente cerebrovascular (ACVA) en quienes la aparicin de delirium se asoci con la
presencia de hipercortisolemia. Se postula que para una adecuada supresin del
aumento de los corticoides reactivos al estrs es necesaria la preservacin de los
receptores tipo II para los glucocorticoides hipocmpicos. El ictus y sus
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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complicaciones (dolor, infeccin) producen una respuesta de estrs con un aumento de
la produccin de glucocorticoides que no son adecuadamente suprimidos.
Por otra parte, durante estos procesos de estrs se observ un aumento de los valores
sanguneos de adrenalina y noradrenalina que puede llevar a una activacin inicial del
metabolismo cerebral, pero tambin a un aumento del consumo de oxgeno, que puede
facilitar la aparicin del delirium al sobrepasar la capacidad metablica. Estos procesos
neuroendocrinolgicos de respuesta al estrs podran justificar, al menos parcialmente,
la aparicin de cuadros de delirium en ancianos tras acontecimientos vitales estresantes
de tipo psicosocial, como un traslado o el ingreso hospitalario.
Otra respuesta neuroendcrina que se observa en estados de estrs metablico
(enfermedades graves, sepsis, desnutricin, ciruga, politraumatismos) es el descenso
de las concentraciones sanguneas de hormona tiroidea, en ausencia de una clnica
hipotiroidea evidente. Este sndrome del eutiroideo enfermo se caracteriza por la
menor produccin de T3 por inhibicin de la monodesyodizacin perifrica, que causa
disminucin de la concentracin srica total de T3, aumento de los valores de T3
reversa y niveles normales (en casos leves) o disminuidos de TSH y T4 (en pacientes
crticos). El grado de descenso de los valores de T3 refleja la gravedad de la
enfermedad y bajos niveles de T4 predicen mal pronstico. La patogenia de estos
cambios en el metabolismo de tiroideo no es bien conocida: la liberacin de citoquinas
puede ser un factor, asociado o no con el hecho de que la conversin de la hormona
liberadora de la tirotropina (TRH) en TSH se encuentra inhibida por la dopamina y el
cortisol, sustancias todas ellas liberadas en situaciones de estrs. Las consecuencias de
este sndrome an estn en etapa de estudio; se lanz la hiptesis de que disminuye el
transporte de aminocidos y glucosa a la neurona, produciendo una reduccin del
metabolismo oxidativo cerebral y de la produccin de ATP.


Hiptesis inmunolgica del delirium

Existen pocos estudios que relacionen los sistemas inmunolgicos y los
neurotransmisores en el delirium. Parece ser que la secrecin aumentada de citoquinas
tiene un papel importante en su fisiopatologa. Entre las citoquinas involucradas se
encuentran IL-1, IL-2, IL- 6, interfern y el factor de necrosis tumoral. Estas
citoquinas relacionadas con la inflamacin que se encuentran en concentraciones
extracelulares bajas en el cerebro, podran intervenir en los procesos neuropatgenos
del delirium, no slo en los de causa inflamatoria e infecciosa, sino tambin en los
secundarios a otras enfermedades graves, como las neoplasias y los traumatismos.
Pueden liberarse por parte de las clulas de la gla en circunstancias de estrs
metablico, dando lugar a una activacin del HHA con hipercortisolemia,
modificacin de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, aumento de la
actividad de los sistemas dopaminrgico y de serotonina, y con una importante
reduccin de la liberacin de acetilcolina que podran explicar su implicacin en la
fisiopatologa del delirium. Por otra parte, tratamientos exgenos con citoquinas como
interfern , IL-2 pueden producir dficit cognitivos dependientes de la dosis
incluyendo en stos el delirium. En el sentido opuesto, la somatostatina puede inhibir
la liberacin de citoquinas; este pptido neuroactivo y el factor de crecimiento
insulinosmil 1 (IGF-1) podran representar un factor de neuroproteccin en respuesta
al dao cerebral y ser un factor importante en la prevencin o tratamiento de
determinadas causas de delirium.

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Alteracin de la neurotransmisin en la fisiopatologa del delirium


Diferentes factores etiolgicos pueden, a travs de distintos procesos fisiopatolgicos,
modificar la homeostasis neuroqumica cerebral dando lugar a un cuadro de delirium.
El dficit de la funcin colinrgica y un exceso de la actividad dopaminrgica, ya sea
en trminos absolutos o en el equilibrio relativo entre ambos, son las alteraciones
neuroqumicas ms frecuentes e importantes involucradas en la patogenia del delirium;
no obstante, neurotransmisores como la serortonina, GABA, glutamato se encuentran
frecuentemente implicados.


Acetilcolina

Actualmente se acepta que el mecanismo fisiopatolgico ms relevante de muchos
casos de delirium consiste en un dficit colinrgico central. La acetilcolina se sintetiza
en las neuronas colinrgicas a partir de dos sustancias precursoras: colina y acetato; la
sntesis exige la incorporacin del acetato a la colina y la intervencin del sistema
enzimtico acetilcolina- transferasa, que a su vez requiere de la presencia de una
coenzima, la acetilcoenzima A (acetil-CoA), para transferir el acetato. El prosencfalo
basal (ncleo septal medial, ncleo basal de Meynert, la banda diagonal de Brocca) y
el tronco del encfalo (ncleos tegmentales pedunculopontino y laterodorsal) contiene
grandes clulas colinrgicas cuyos axones proyectan difusamente al neocortex
estimulando las neuronas corticales. stas, bajo este influjo, cambian su patrn de
actividad para producir un electroencefalograma (EEG) de vigilia, reflejo de un estado
cerebral en el que el individuo tiene la capacidad de estar despierto, de mantener el
estado de alerta y la atencin y que es requisito para los correctos procesos cognitivos
o perceptivos, la acetilcolina tambin es fundamental en los procesos de aprendizaje y
memoria, regulacin del sueo-vigilia, motivacin y control del estado emocional.
La hiptesis colinrgica del delirium se encuentra sustentada en mltiples
observaciones clnicas documentadas: la capacidad de producir delirium de los
frmacos anticolinrgicos; la predisposicin al delirium de los afectados de demencia
con dficits colinrgicos, etc. En la prctica clnica, la aparicin o exacerbacin del
dficit colinrgico central puede deberse a dos mecanismos fundamentales:


1. el aumento de la actividad anticolinrgica srica, constatado en varios estudios
de pacientes con delirium ocasionado por distintas etiologas (UTI,
postcardiotoma, TEC, edad avanzada, sepsis, etc.) con una correlacin
significativa entre las concentraciones sricas elevadas de medicaciones
anticolinrgicas medidas y la gravedad de los sntomas de delirium. De igual
manera, cuando el delirium se resuelve la actividad anticolinrgica srica
desciende. El origen de esta actividad anticolinrgica srica todava es incierta
postulndose, por un lado, la accin anticolinrgica de frmacos uso frecuente
en el anciano (furosemida, digoxina, etc.); el potencial efecto anticolinrgico de
los metabolitos de muchos frmacos y la produccin de sustancias endgenas
con accin anticolinrgica. Otros frmacos, como los - adrenrgicos, los
agonistas dopaminrgicos, los opiceos y los barbitricos, reduciran la
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neurotransmisin anticolinrgica a travs de la inhibicin presinptica de la
liberacin de acetilcolina. Este concepto es especialmente importante para
explicar el delirium de los ancianos, que presentan con frecuencia
hipersensibilidad a los frmacos anticolinrgicos y en los que es frecuente la
utilizacin combinada de stos. En el anciano y ms en que presenta
enfermedad de Alzheimer en fase preclnica, hay una escasez relativa de
acetilcolina, con disminucin de la sensibilidad del receptor muscarnico, de la
liberacin de acetilcolina cortical y de la capacidad de metabolizacin heptica
asociada al envejecimiento.


2. La aparicin del delirium puede estar relacionada con circunstancias clnicas
que interfieren en el metabolismo oxidativo cerebral y en el ciclo del cido
ctrico (ciclo de Krebs)], por el cual se produce la oxidacin de carbohidratos,
lpidos y aminocidos que son metabolizados a acetil-CoA u otros
intermediarios del ciclo para la produccin de ATP. Este proceso es aerobio,
por lo cual la ausencia o deficiencia de oxgeno genera la inhibicin total o
parcial del ciclo. Lo mismo sucede con las situaciones clnicas de
hipoglucemia. El dficit de acetil-CoA, que participa en numerosas vas
metablicas cerebrales, da lugar a un dficit colinrgico los dficit de colina y
las cuatro vitaminas solubles del complejo B (riboflavina, niacina, tiamina,
cido pantotnico) que intervienen de forma esencial en el funcionamiento del
ciclo del cido ctrico son otras causas de la disminucin de la sntesis de
acetilcolina. El insuficiente aporte de oxgeno y de ATP afecta en forma precoz
a las neuronas del hipocampo y del neocrtex por su mayor vulnerabilidad al
deterioro del metabolismo aerobio. Esto da lugar a una disfuncin de la
membrana neuronal con influjo de Ca++ y Na+ en la clula y modificaciones
en la sntesis y liberacin de neurotransmisores. Adems del mencionado
dficit colinrgico, se produce un descenso de los niveles de serotonina, un
aumento del tono dopaminrgico y una mayor secrecin de glutamato, que
pueden ser deletreos.


Frmacos con efecto anticolinrgico (mediante tcnica de RIA)
Alprazolam
Amantadina
Amitriptilina
Ampicilina
Atropina
Azatriopina
Captopril
Cefamandol
Cefalotina
Cefmandol
Cefotaxina
Clorazepato
Clordiacepxido
Clortalidona
Clindamicina
Ciclosporina
Codena
Dexametasona
Diazepam
Digoxina
Dipiridamol
Diltiazem
Difenhidramina
Doxepina
Flunitrazepan
Flurazepam
Furosemida
Gentamicina
Hidralacina
Hidroclorotaizida
Hidrocortisona
Hidroxicina
Keflin
M. de isosorbide
Oxacepam
Oxicodona
Pancuronio
Fenelzina
Fenobarbital
Piperacilina
Prednisolona
Ranitidina
Teofilina
Tioridazina
Ticrocilina
Tobramicina
Valproato sdico
Warfarina
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Cimetidina
Corticosterona
Imuran
Metildopa




Dopamina

Todas las catecolaminas (dopamina, noradrenalina y adrenalina) se sintetizan
a partir de tirosina en una va biosinttica comn. La primera enzima, tirosina
hidroxilasa, es una oxidasa que convierte la tirosina en levodopa (L-dopa); la
L- dopa es decarboxilada por la decarboxilasa de aminocidos aromticos
para producir dopamina y CO2. La tercera enzima, dopamina - hidroxilasa,
convierte la dopamina en noradrenalina. Las vas neuronales dopaminrgicas
en el cerebro se encuentran en tres reas principales: a) la va nigroestriada
que se proyecta desde la sustancia nigra a los ganglios basales; b) desde el
rea tegmental ventral del mesencfalo se proyecta una parte al sistema
lmbico (va mesolmbica: ncleo accumbens, septum y amgdala) y otra parte
a la corteza prefrontal, cngulo anterior y corteza entorrinal (circunvolucin
parahipocmpica), va mesoscortical, y c) va dopaminrgica
tuberoinfundibular que se proyecta desde el hipotlamo (ncleo de
infundibular o arqueado) hacia la hipfisis, donde regula la secrecin de
hormonas. La dopamina interviene en las conductas volitivas, el
mantenimiento y la focalizacin de la atencin, la vigilancia en el
funcionamiento ejecutivo, el establecimiento de prioridades conductuales, la
modulacin de la conducta en funcin de las seales sociales, el aprendizaje
en serie, el pensamiento, la percepcin y el control de los movimientos. Se
considera necesario un adecuado nivel de dopamina y noradrenalina para un
normal estado de arousal o vigilancia; por el contrario, un exceso de dopamina
o de noradrenalina puede llevar a un deterioro del rendimiento cognitivo.
La dopamina, en mucho procesos fisiopatolgicos, tiene una relacin inversa
con la acetilcolina. As, por ejemplo, la hipoxia disminuye la sntesis de
acetilcolina y aumenta la liberacin de dopamina, con una menor
transformacin de dopamina en noradrenalina, lo que tiene un efecto
facilitador del dao cerebral producido por glutamato; por el contrario, la
deplecin de dopamina protege de los efectos neurotxicos de la hipoxia
neuronal mediada por glutamato. Tambin en situaciones hipxicas est
disminuida la biodisponibilidad de la catecol-O- metiltransferasa, enzima
localizada en el espacio sinptico, encargada de la inactivacin enzimtica
extracelular de las aminas, contribuyendo por lo tanto a aumentar ms el tono
dopaminrgico.
Como se describi anteriormente, una deficiencia en de la neurotransmisin
colinrgica y/o una hiperfuncin dopaminrgica se considera el trastorno
neuroqumico ms comn del delirium. Estos neurotransmisores tienen una
amplia interaccin entre s. As, la estimulacin del receptor D2 produce un
descenso de la liberacin de acetilcolina; por otra parte, el bloqueo del
receptor muscarnico (M1) puede producir un aumento de la liberacin de
dopamina. El bloqueo de los receptores de D2 por los neurolpticos no slo
bloquea los receptores dopaminrgicos, sino que tambin produce un
aumento de la liberacin de acetilcolina, reequilibrando as, la relacin entre
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ambos sistemas de neurotransmisin, lo que podra ser fundamental al
explicar el papel de los neurolpticos en el delirium, como se ver despus.


Serotonina

Para la sntesis de serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) se requiere del
aminocido esencial triptfano y dos enzimas: triptofano hidroxilasa y 5-
hidroxitriptofano decarboxilasa. La mayora de los cuerpos neuronales
serotoninrgicas se encuentran en los ncleos del rafe del tronco del encfalo.
Los ncleos serotoninrgicos mayores dorsal y medianos del rafe son los ms
rostrales y desde ellos se distribuyen proyecciones serotoninrgicas
ascendentes hacia el hipotlamo, tlamo, ncleos grises basales, sistema
lmbico y la corteza, especialmente la frontal. La serotonina influye en la
regulacin de la vigilia, en el proceso activo del sueo, en la atencin, en los
procesos motivacionales, en el control del estado de nimo y de la ansiedad,
en los movimientos y en el ritmo circadiano.
En situaciones de elevado estrs (enfermedades graves, ciruga,
traumatismos, etc.) puede producirse una reduccin de la biodisponibilidad
cerebral de triptfano y de la biosntesis de serotonina, a travs de distintos
mecanismos:
1. Los estados catablicos asociados a estos procesos producen aumento
de los niveles sanguneos de los aminocidos neutros de cadena larga
(isoleucina, leucina, metionina, fenilalanina, tirosina y valina) que
compiten con el triptofano para atravesar la barrera hematoenceflica
desde el compartimiento vascular. El aumento de esos aminocidos y la
reduccin del cociente triptofano/aminocidos neutros de cadena larga
da lugar a una disminucin de la entrada del triptofano en el SNC con
una reduccin en la sntesis de serotonina. Por otra parte, el aumento
de fenilalanina central produce un efecto inhibidor de las enzimas que
intervienen en la sntesis de monoaminas (tiroxina hidroxilasa, triptofano
hidroxilasa). Este mecanismo podra explicar parte de la neurotoxicidad
asociada con la fenilcetonuria no tratada.

2. La respuesta neuroendcrina ante situaciones de estrs da lugar a la
hipersecrecin de glucocorticoides, que activan la enzima triptofano
pirrolasa y aumentan la degradacin del triptofano sanguneo. Por otra
parte, el sndrome de la T3 baja reduce la sntesis de ATP. Esto
produce un dficit en la biosntesis de tetrahidrobiopterina, cofactor
necesario para el funcionamiento de la enzima triptofano- hidroxilasa,
producindose un descenso de la produccin de serotonina en el
cerebro.

Estos mecanismos podran explicar la deficiencia de relativa de serotonina
que se ha propuesto como mecanismo fisiopatolgico involucrado en el
delirium post-cardiotoma. Los pacientes que desarrollaron delirium tenan
concentraciones plasmticas de triptofano significativamente inferior a los
pacientes sin delirium. Un dficit central de serotonina tambin se ha
involucrado en el delirium de la abstinencia alcohlica, mediado por el
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dficit nutricional y la induccin enzimtica heptica del triptofano
provocada por el alcohol.
Al contrario, un aumento de la biodisponibilidad de serotonina como
mecanismo neuropatognico implicado en el delirium se observa en el
sndrome serotoninrgico y en la encefalopata heptica. En esta ltima se
produce un incremento en los valores de aminocidos aromticos (tirosina,
fenilalanina y triptofano) atribuido a la incapacidad relativa del hgado para
la desaminacin de los aminocidos. Esto provoca su acumulacin
cerebral dando lugar a un aumento de la biosntesis de dopamina y
serotonina. Por otra parte, el aumento de glutamina cerebral producido por
la hiperamoniemia puede tambin estimular la entrada de triptofano en el
cerebro, lo que tambin potencia la sntesis de serotonina. Este exceso
relativo de serotonina cerebral puede ser responsable de parte de la clnica
en la encefalopata heptica, que es semejante al sndrome
serotoninrgico causado por la interaccin de un agente serotoninrgico
con algn otro psicofrmaco prescripto al mismo tiempo, como por ejemplo
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), L-triptofano o litio. Por otra
parte, en los cuadros confusionales asociados a sepsis y encefalopata
heptica se objetiv un aumento de las concentraciones en LCR de
fenilalanina y tirosina; stos actuaran a travs de sus propios efectos
neurotxicos o de sus metabolitos (octopamina y la betafenilalanina) que
se comportaran como falsos neurotransmisores; no obstante, esta
hiptesis no pudo ser confirmada.

GABA y Glutamato

El GABA y el glutamato, junto con la noradrenalina, tienen funciones
cerebrales ms especficas, pero existen otros de efectos ms generales.
El GABA tiene funcin inhibitoria y el glutamato tiene accin excitatoria. El
glutamato, el neurotransmisor ms comn en todo el SNC, se produce a
partir del -cetoglutarato. Despus de su liberacin es captado de la
hendidura sinptica es captado por las neuronas y la neurogla. El
glutamato captado por los astrositos se convierte en glutamina por la
enzima glutamina sintetasa. El GABA se sintetiza a partir del glutamato en
una reaccin catalizada por la decarboxilasa del cido glutmico.
El glutamato es el principal neurotransmisor excitatorio del SNC. Los
aumentos sostenidos del glutamato extracelular despus de una lesin
cerebral aguda como un trauma encefalocraneano grave, producen muerte
neuronal (muerte excitotxica). Este mecanismo se produce principalmente
por la accin persistente del glutamato sobre el receptor N-metil-D-
aspartato (NMDA) que desencadena un flujo excesivo de Ca++ dentro de
la clula. El exceso de Ca++ intracelular tiene varias consecuencias
lesionales que llevan a la neurotoxicidad y a la muerte neuronal si se
mantiene en el tiempo. En primer lugar, se activan proteasas dependientes
de Ca++ (calpanas). En segundo lugar, el Ca++ activa la fosfolipasa A2,
que produce cido araquidnico y eicosanoides, sustancias que pueden
inducir la inflamacin y, en ltimo trmino, la liberacin de radicales libres,
que causan lesin tisular. Este mecanismo, conocido como excitotoxicidad
por cido glutmico, sera capaz de perpetuar el dao y podra ser el
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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responsable del dficit cognitivo que persiste despus de la resolucin del
delirium.
En el encfalo, el GABA es el principal transmisor inhibidor, que acta
sobre dos receptores: GABA A y GABA B. el receptor GABA A es un
receptor ionotrpico que activa el canal de cloro. El receptor GABA B es un
receptor metabotrpico que pone en funcionamiento una cascada de
segundos mensajeros, que activan un canal de K*. la apertura de canales
activados por GABA normalmente generar una hiperpolarizacin, con lo
que aumenta el umbral de excitacin de la membrana neuronal. Este
neurotransmisor inhibidor es utilizado por el ncleo reticular del tlamo
para regular la actividad de otros ncleos talmicos y para el control del
flujo de informacin tlamo-cortical. Un dficit del GABA puede dar lugar,
por tanto, a un predominio de la actividad excitatoria del glutamato y de
una estimulacin excesiva de la corteza cerebral.
En la encefalopata heptica los niveles elevados de amonio contribuyen a
aumentar la glutamina y el glutamato, aminocidos precursores del GABA,
producindose un aumento de la actividad cerebral de este
neurotransmisor, ya sea por acumulacin de sustancias endgenas del tipo
benzodiacepinas o por una hipersensibilidad postsinptica del receptor
GABA A. Tambin se document la produccin de GABA por la flora
intestinal que alcanzara el cerebro debido al fallo de la detoxificacin
heptica y al aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica.
El receptor GABA A es una molcula compleja que adems del lugar de
unin para el GABA tiene tambin otros dos lugares de unin. Uno de
estos dos lugares es ligando de barbitricos (sitio sedativo-hipntico),
mientras que el otro lugar es ligando de benzodiacepinas. Los frmacos
que se unen al sitio sedativo-hipntico aumentan el flujo de cloro y, por lo
tanto, actan como el GABA. Por ello, cuanto mayor es la dosis de estos
frmacos, mayor es el efecto inhibitorio sobre las neuronas. A diferencia de
los anteriores, las benzodiacepinas potencian la unin del GABA a su
receptor, lo que significa que la disponibilidad de GABA determina la
potencia de los ansiolticos. Por el contrario, frmacos no psicotrpicos
como los antibiticos -lactmicos y las quinolonas especialmente cuando
se combinan con antiinflamatorios no esteroides, reducen la actividad de
los receptores GABA A.
El sndrome de abstinencia alcohlica se caracteriza por una hiperactividad
del sistema nervioso simptico, con sntomas de hiperactividad
adrenrgica, estado de hiperalerta, hiperactividad, taquicardia, hipertensin
arterial y temblor. Se postula que durante la abstinencia hay una supresin
de la accin inhibitoria previa sobre los receptores 2 adrenrgicos que
realizan el control presinptico de la liberacin de noradrenalina con un
incremento de la biodisponibilidad sinptica de noradrenalina y una
desensibilizacin de los receptores -adrenrgicos. En el Delirium Tremens
se document la elevacin de los niveles raqudeos de un metabolito de la
noradrenalina: el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol. Sin embargo, el bloqueo de
la actividad adrenrgica no previene el delirium, lo que hace suponer que
los mecanismos neuropatognicos del sndrome de abstinencia alcohlica
son ms complejos. Tambin se propuso que la exposicin crnica al
alcohol produce un descenso compensatorio en el nmero de receptores
GABA A. La supresin brusca del alcohol producira como respuesta
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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compensatoria un aumento del tono excitatorio del SNC. Se constat un
aumento de los niveles de dopamina en el LCR durante el sndrome de
abstinencia alcohlica, que podra ser, en parte, el responsable de los
delirios y alucinaciones que sufren estos pacientes.

Otros neurotransmisores

El delirium tambin se asocia a concentraciones plasmticas elevadas y
prolongadas de -endorfinas. Esta hiperactividad endorfnica puede
explicar la analgesia generalizada durante el delirium. Es frecuente que el
paciente se golpee, toque sus heridas, arranque la sonda vesical, movilice
sus fracturas, etc, sin manifestar dolor. Otro neuropptido, la
somatostatina, presentaba en los pacientes con delirium una reduccin
significativa en el LCR en comparacin con los individuos control.




Aproximacin a la fisiopatologa del delirium desde la clnica

Subtipos de delirium

La subdivisin clnica del delirium ms utilizada es la propuesta por Lipowski
en funcin de la actividad psicomotora predominante: hiperactivo, hipoactivo y
mixto. El estado del paciente puede fluctuar entre estas categoras a lo largo
del da. El paradigma del subtipo hiperactivo se da en los sndromes de
abstinencia a alcohol y otros sedantes del SNC. Desde el punto de vista
neuroqumico, en este subtipo existe una disminucin de la actividad
inhibitoria del sistema gabargico y un aumento de la actividad cerebral
noradrenrgica. En el subtipo hipoactivo que se observa en los estados
metablicos como la encefalopata heptica, aumentan las frecuencias lentas
en el EEG y disminuye el flujo sanguneo cerebral, con una mayor actividad
inhibitoria del sistema gabargico. La heterogeneidad etiopatognica del
delirium hace muy difcil establecer relaciones entre la clnica y los
mecanismos fisiopatolgicos subyacentes; no obstante, se sugiri que el
mecanismo final ms comn es el desequilibrio entre los sistemas colinrgico-
monoaminrgico. Se podra generalizar conceptualmente, que el delirium
hiperactivo estara relacionado ms con una hiperactividad adrenrgica,
mientras que el hipoactivo estara relacionado con la inhibicin del sistema
colinrgico. Algunos autores argumentan que dentro del sndrome habra unos
clusters de sntomas fenomenolgicamente asociados, que corresponderan a
dficit o alteraciones cerebrales especficas. Otros autores recomiendan esta
aproximacin al estudio del delirium, basada en el anlisis de las relaciones
entre la fenomenologa, la fisiopatologa, los factores etiolgicos, el manejo
teraputico y el curso evolutivo de este proceso patolgico.

Correlacin con entidades clnicas especficas

Se considera que la alteracin de la neurotransmisin cerebral ms frecuente
y va final ms probable de las alteraciones metablicas (hipoxia, hipoglucemia
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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o dficit de tiamina) que producen delirium, es el desequilibrio de los sistemas
colinrgico y dopaminrgico. Sin embargo, no hay una nica alteracin o
disfuncin neuroqumica propia del sndrome, sino que puede ser la la
expresin de la disfuncin de mltiples sistemas con distintos niveles de
interaccin entre s.
Un ejemplo de la complejidad del tema es la descripcin de los mltiples
factores fisiopatognicos implicados en uno de los tipos de delirium ms
frecuente: el delirium postoperatorio. ste es ms frecuente en determinados
tipos de ciruga: bypass cardiopulmonar, ciruga ortopdica mayor y en
pacientes aosos, con comorbilidad, varones y en relacin a la duracin de la
anestesia. Las causas ms frecuentes de delirium postoperatorio son: el
estrs orgnico consecuencia del dao tisular y el dolor, las infecciones, los
frmacos de accin anticolinrgica y la aparicin postoperatoria (enfermedad
pulmonar obstructiva, sndrome de apnea obstructiva del sueo, fallo cardaco,
hipotensin, anemia, atelectasia por encamamiento). La reduccin del
metabolismo oxidativo cerebral da lugar a un descenso de la funcin
colinrgica y un exceso de la actividad dopaminrgica, noradrenrgica y
glutamatrgica. El estrs fisiolgico asociado a la ciruga puede dar lugar a
factores fisiopatolgicos, como la liberacin de citoquinas, la modificacin de
la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, sndrome de la T3 bajay una
aumento de la actividad del eje hipotlamo-hipofiso-adrenal (HHA) con
aumento de los glucocorticoides. Este ltimo produce, entre otros mecanismos
neuropatognicos, una inhibicin de la liberacin de la TRH, la puesta en
marcha de la excitotoxicidad del glutamato, la alteracin de la homeostasis del
calcio, una inhibicin del transporte de la glucosa y un incremento en la
generacin de radicales libres.
Esta aproximacin se complica todava ms en los casos de delirium, como el
que se observa en los ancianos en los que con mucha frecuencia se
encuentran mltiples agentes etiolgicos (predisponentes y precipitantes).

























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Mecanismos fisiopatolgicos posibles de delirium y su asociacin con entidades clnicas
especficas.
Hiperactividad colinrgica Inhibicin colinrgica
. Abstinencia alcohlica
. Frmacos
. Encefalopatas metablicas
. Ciruga
. Frmacos
.TEC, ACV
Hiperactividad dopaminrgica Activacin Gabargica



Neuropsicofarmacologa aplicada al tratamiento del delirium


El tratamiento del delirium se apoya en tres pilares: el tratamiento de la causa
subyacente, el tratamiento sintomtico en el caso del paciente agitado, y las
medidas de soporte y ambientales.
En este apartado se repasarn sucintamente los frmacos indicados en el
tratamiento sintomtico del delirium agitado, remarcando siempre la necesidad
de buscar y tratar la causa o causas en todos los casos.
En el tratamiento farmacolgico del delirium se debe tener siempre en cuenta
las relaciones recprocas entre los dos sistemas de neurotransmisores ms
frecuentemente involucrados: el sistema colinrgico y el dopaminrgico.

DELIRIUM
. Encefalopatas metablicas
. Frmacos
. Fallo heptico (+)
. Abstinencia a BZD ()
. Abstinencia a Alcohol (-)
Activacin glutamatrgica
. ACV
Hiperactividad adrenrgica
. Abstinencia alcohlica y a
benzodiacepinas
. Fallo heptico ()
. Abstinencia
Activacin serotoninrgica
. Encefalopata heptica
( fenilalanina)
. Sndrome serotoninrgico
. Abstinencia
Exceso de cortisol
. Estrs: HHA
. Cushing
. ACV
. Ciruga
Dficit serotoninrgico
. ( fenilalanina y triptofano)
. Enfermedad mdica grave (sepsis)
. Delirium postcardiotoma
. Abstinencia alcohlica
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Los frmacos que bloquean los receptores doapminrgicos, en especial los
receptores D2, producen adems de una disminucin del tono dopaminrgico
un aumento de la liberacin de la acetilcolina, reequilibrando el cociente
acetilcolina/dopamina, alterado en muchos casos de delirium. Estas acciones,
junto a la biodisponibilidad, perfil farmacocintico y farmacodinmico, as como
los efectos secundarios, van a determinar la utilidad de cada sustancia. El
perfil de los diferentes frmacos que pueden ser usados en el delirium se
describe a continuacin.

NEUROLPTICOS

NEUROLPTICOS CLSICOS

Haloperidol

Es el ms utilizado en el tratamiento de los trastornos conductuales del
delirium, con la excepcin del ocasionado por abstinencia a sedantes y
alcohol. Su utilidad clnica est apoyada en su disponibilidad por va
parenteral, alcanzando una concentracin plasmtica de forma rpida, y en
sus relativamente escasos efectos secundarios anticolinrgicos,
cardiovasculares y sobre la funcin respiratoria. El haloperidol es una
butirofenona, con propiedades sedantes que trata tambin las alucinaciones,
las ideas delirantes y las ilusiones en el delirium. La va parenteral es dos
veces ms potente que la va oral. La concentracin mxima tras una dosis de
haloperidol por va oral, intramuscular e intravenosa es, respectivamente, de 2
a 6 hs, 20 minutos y segundos. Los tiempos de vida media correspondientes
son de 24, 21 y 14 hs. Mientras el inicio de la sedacin es rpido, su efecto
antipsictico completo puede tardar entre 3 y 6 das.
El haloperidol es un frmaco relativamente seguro en el tratamiento de la fase
aguda del delirium, incluso administrado por va endovenosa. No obstante,
hay que recordar sus efectos adversos, especialmente de tipo extrapiramidal,
en aproximadamente la mitad de los pacientes y que en un pequeo
porcentaje de casos stos pueden ser graves. Cuando se lo administra se
aconseja el monitoreo cardaco, especialmente en ancianos o cardipatas por
la posibilidad de generar una prolongacin significativa del intervalo QT,
arritmias, torsades des pointes. Otra eventualidad infrecuente e impredecible
dado que es una reaccin idiosincrsica, en ocasiones mortal, es el sndrome
neurolptico maligno, que debe sospecharse en todos los pacientes tratados
con neurolpticos con clnica compatible (rigidez generalizada, fiebre,
disautonoma y elevacin de la CPK total).
Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo extrapiramidal, distona,
discinesia aguda o tarda, acatisia y parkinsonismo. En un tratamiento breve,
el ms frecuente es la distona focal aguda, en forma de tortcolis, distona
bucolingual, raramente importante excepto en los casos muy infrecuentes de
laringoespasmo. Debido a que los efectos secundarios aumentan en
frecuencia con la dosis y en especial con la duracin del tratamiento, si ste se
va a prolongar ms all de unos das, se recomienda contemplar otras
opciones teraputicas.


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NEUROLPTICOS ATPICOS

Son atpicos por su antagonismo serotoninrgico-dopaminrgico, esto es clave
para explicar algunas de las acciones clnicas de estos antipsicticos y su
mejor perfil de efectos adversos frente a los neurolpticos clsicos: clozapina,
risperidona, olanzapina y quetiapina. Estos frmacos bloquean tanto los
receptores 5-HT2A como los receptores D2. El antagonismo 5-HT2A favorece
la liberacin de dopamina, propiedad que se traduce en un predominio de la
biodisponibilidad de dopamina en la va mesocortical (con mejora de los
negativos y cognitivos) y en la va nigroestriatal, con reduccin de los sntomas
extrapiramidales adversos. Por el contrario, el antagonismo 5-HT2A no
revierte el antagonismo D2 en el sistema mesolmbico, producindose la
mejora de los sntomas positivos (delirios y alucinaciones). Los perfiles
comparativos de unin a receptores, la farmacocintica y la potencia clnica de
los neurolpticos atpicos, con la exclusin de la clozapina (por sus potentes
efectos anticolinrgicos y el riesgo de complicaciones hematolgicas graves)
frente al haloperidol son los siguientes:

Perfiles de unin al receptor y farmacocintica de los frmacos antipsicticos
Receptor Haloperidol Risperidona Olanzapina Quetiapina
D2
D3
D4
5-HT2A
5-HT2C
5-HT6
5-HT7
M4
1-adrenrgico
H1-histamina
Tmx (h)

T (h)
Metabolito
activo
Alto
Alto
Alto
Moderado
Bajo
Bajo
Moderado
Bajo
Moderado
Bajo
3-6 h (va
oral)
10-30 min EV
12-36
No
Alto
Alto
Alto
Alto
Bajo
Bajo
Alto
Bajo
Alto
Bajo
1,5

6-24
S
Bajo
Moderado
Alto
Alto
Alto-moderad
Alto
Bajo
Alto
Alto
Alto
5-8

20-70
No
Bajo
Bajo
Bajo
Moderado
Alto
Alto
Alto
Bajo
Moderado
Alto
1,5

4-10
No


Risperidona

En un estudio retrospectivo de seguimiento de 11 pacientes con delirium de
etiologa multifactorial y con un rango de edad de 14 a 74 aos, se observ
una mejora clnica significativa medida por la escala de impresin clnica
global. La dosis media de risperidona fue de 1,59 0,8 mg/da y la respuesta
aconteca a los 5,1 4,3 das de tratamiento. En una revisin de Scwartz y
Masand, se propone este neurolptico como de eleccin para el tratamiento
del delirium; la dosis propuesta es de 0,25-0,5 mg dos veces al da, pero
cuando es necesario puede pautarse 0,25-0,5 mg cada 4 hs. Su perfil
farmacolgico, con una potente accin antagonista D2, su rapidez de accin
por va oral, la ausencia de efectos anticolinrgicos y la mejor tolerancia que
los neurolpticos clsicos hacen a ste frmaco muy interesante para el
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manejo del delirium. La ausencia de la forma parenteral puede hacer
necesario el inicio del tratamiento con haloperidol para continuarlo con
risperidona por va oral.
Sera de primera eleccin en pacientes ancianos especialmente si se presume
una reserva cognitiva disminuida o ya existe un deterioro cognitivo, sea una
demencia previamente conocida o no, dada su comparativamente menor
actividad anticolinrgica.

Olanzapina

La olanzapina se compar con placebo en pacientes con enfermedad de
Alzheimer institucionalizados. En dosis de 5 y de 10 mg/ da, era
significativamente mejor que placebo en el control de la agresividad y
sntomas psicticos en estos pacientes, sin encontrar eficacia y con efectos
secundarios de tipo extrapiramidal (alteracin de la marcha) con las dosis
mayores utilizadas en este estudio, 15 mg/da. Tambin se compar la
olanzapina con haloperidol en un grupo de pacientes con delirium y
pluripatologa mdica, sin encontrar diferencias significativas. No obstante, el
haloperidol fue peor tolerado en cuanto a una mayor incidencia de efectos
extrapiramidales. Se recomiendan dosis de 2,5 a 5 mg por la noche. Dosis
mxima 20 mg/da. Su elevada afinidad por los receptores histamnicos H1,
que favorece un aumento de peso y sus efectos beneficiosos sobre el estado
del nimo, hacen que se trate de un frmaco con un perfil idneo para el
delirium en pacientes neoplsicos; no obstante, la edad avanzada (>70 aos),
antecedentes de demencia, metstasis cerebrales, hipoxia, delirium hipoactivo
y grave son factores de pobre respuesta al frmaco. La olanzapina tiene como
tericas desventajas respecto de la risperidona para el tratamiento del delirium
las siguientes caractersticas: menor rapidez de accin por va oral, afinidad
ligeramente menor por los receptores D2 y accin anticolinrgica in vitro.
Aunque posiblemente esto sea irrelevante en el tratamiento de corta duracin,
todos los antipsicticos atpicos pueden elevar la glucemia, lo que asociado al
incremento de peso y la posible dislipemia podra incrementar el perfil de
riesgo cardiovascular y favorecer el inicio de la diabetes. En un estudio en ms
de 19000 pacientes esquizofrnicos con tratamiento crnico, se demostr la
frecuencia de diabetes en los tratados frente a los no tratados, que era
significativo para olanzapina pero no para risperidona.

Quetiapina

En un estudio retrospectivo, Schwartz y Masand compararon la eficacia y la
tolerancia de la quetiapina frente al haloperidol en el tratamiento de los
pacientes con delirium. Se compararon dosis medias de quetiapina, 211,4
mg/da, y de haloperidol, 3,4 mg/da, en dos grupos de pacientes con un rango
de edad entre 19 y 91 aos. El pico de respuesta se produca a los 6,5 das de
tratamiento con quetiapina y a los 7,6 das de tratamiento con haloperidol. Se
propone el uso de este frmaco si la agitacin o los sntomas de delirium no se
controlan, en dosis de 25 a 50 mg cada 4 hs. En otro estudio ms reciente, se
usa la quetiapina en dosis medias de 93,75 23,31 mg/da para tratar una
muestra de 12 pacientes con delirium; el perodo de tiempo para la
estabilizacin de los sntomas fue de 5,91 2,22 das. La quetiapina
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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prcticamente no causa ningn sntoma extrapiramidal, por lo que puede ser
el antipsictico preferido en los cuadros de delirium y agitacin en individuos
con enfermedades extrapiramidales o demencia por VIH, en quienes es
frecuente la afectacin de estructuras subcorticales.

Otros neurolpticos clsicos

Otros neurolpticos clsicos como las fenotiazinas, levomepromacina,
clorpromacina tiene mayores efectos cardiovasculares (hipotensin arterial) y
anticolinrgicos (lo cual puede agravar el delirium) y son ms imprevisibles en
su accin (especialmente en ancianos y en daos cerebral, son frecuentes la
excesiva sedacin o una duracin prolongada de la misma). Son frmacos que
deberan evitarse en el delirium teniendo en cuenta que existen otras
opciones.

Haloperidol y neurolpticos atpicos. Comparacin de la afinidad a los
diferentes receptores y efectos adversos relacionados.


Afinidad
receptores
Risperidona Olanzapina Quetiapina Haloperidol
Muscarinicos
Histamina
Adrenrgicos
Dopamina
Serotonina
-
++
+++
++++
+++++
++++
++++
+++
+++
++++
+++
++++
++++
++
+
-
-
++
+++++
+
Efectos
secundarios
Risperidona
Dosis media
1 mg/da
Olanzapina
Dosis media
5 mg/da
Quetiapina
Dosis media
100 mg/da
Haloperidol
Dosis media
5 mg/da
Extrapiramidal
Hipotensin
Aumento de peso
Anticolinrgico
Somnolencia
+/++
++
+
0
+
+
++
+++
++
++
0/+
+++
+
0/+
+++
++++
++
0/+
+
+


Frmacos colinrgicos

Como se expuso anteriormente, el dficit colinrgico es una alteracin bsica
en la fisiopatologa del delirium y en la aparicin de sntomas cognoscitivo; es
por esta razn, que la terapia con frmacos colinrgicos podra tener un papel
fundamental en el tratamiento de este sndrome. La ausencia de estudios
clnicos hace que su inters por el momento slo sea terico. Se describen los
ms destacados:

Precursores colinrgicos

Entre ellos se encuentran los steres, como la colina y la lecitina, que tienen la
limitacin de su escasa liposolubilidad, lo que impide su paso a travs de la
barrera hematoenceflica. Otro frmaco de este grupo es la citicolina,
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precursora de la fosfatidilcolina, componente de la membrana neuronal. En
situaciones de isquemia, la fosfatidilcolina se separa en cidos grasos libres ,
que luego pueden generar radicales libres potenciadores del dao isqumico.
En modelos animales, la administracin exgena de citicolina reduce dicho
equilibrio y acta como estabilizador de membrana; asimismo, es un donador
de colina en la biosntesis de enzimtica de los fosfoglicridos de colina, por lo
que actuara incrementando la sntesis y el recambio de fosfatidilcolina en la
membrana neuronal. Adems de este efecto protector sobre la membrana,
tambin se considera que podran aumentar la sntesis de acetilcolina. No
obstante, no existen estudios adecuados que demuestren su eficacia en el
delirium, aunque por su mecanismo de accin podra ser til en el tratamiento
del dao cerebral de origen traumtico y vascular. Un nico estudio, realizado
en pacientes ancianos sometidos a ciruga por fractura de cadera, no encontr
una reduccin significativa de la incidencia de delirium.


Frmacos anticolinestersicos

Autorizada su comercializacin para el tratamiento sintomtico de la
enfermedad de Alzheimer en fase leve-moderada, los inhibidores de la
acetilcolinesterasa pueden tener mltiples aplicaciones, incluyendo el manejo
del delirium.
Son frmacos que inhiben la enzima que metaboliza la acetilcolina y
aumentan su biodisponibilidad de este neurotransmisor en el SNC.
Demostraron eficacia en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y su
eficacia podra ser mayor en la demencia con cuerpos de Lewy, en la que
existe un mayor dficit colinrgico que en la enfermedad de Alzheimer. Estos
resultados hacen muy interesantes a estos frmacos para ser utilizados en los
cuadros de delirium; se los ha propuesto en los cuadros de delirium
postraumticos refractarios.
La fisostigmina es un potente inhibidor de la acetilcolinesterasa que
clsicamente se la ha utilizado en el tratamiento de los trastornos
neuropsiquitricos (delirium, alucinaciones visuales, agitacin, etc.) secundario
a la intoxicacin por anticolinrgicos. El tratamiento con fisostigmina slo debe
administrarse cuando se cuenta con un servicio con monitoreo cardaco y
equipo de reanimacin debido a que puede producir hipotensin grave y
broncoconstriccin.

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se unen al receptor GABA A, potencian la actividad del
GABA para hiperpolarizar las neuronas (disminuyendo la excitabilidad de la
membrana neuronal) y aumentan as el tono inhibidor en el SNC.
Sus efectos negativos sobre la cognicin (somnolencia, desorientacin,
dificultad de concentracin, hipomnesia, etc.) hacen poco recomendable su
uso en el tratamiento del delirium, con excepcin del secundario a la
abstinencia alcohlica y otros sedativos, en cuyo caso resultan los frmacos
de eleccin. No obstante, cabe destacar la utilidad de las benzodiacepinas de
vida media corta por va parenteral, preferentemente intramuscular,
reservando la va intravenosa para pacientes en unidades de cuidados
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

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crticos, para tratar la agitacin secundaria al delirium asociado a trastornos
neurolgicos como los traumatismos encefalocraneanos y el ictus. En estos
casos, el uso de neurolpticos puede tener efecto negativo sore la
neuroplasticidad cerebral necesaria para la recuperacin progresiva del dao
cerebral. Entre las benzodiacepinas destacan el Lorazepam y el midazolam.
ste ltimo es una imidazolbenzodiacepina con rpida accin (4-20 minutos) y
breve, con una vida media de 2,5 h. es eficaz para el control de la agitacin
aguda en pacientes neurolgicos, recomendndose instaurar un tratamiento
posterior con neurolpticos en dosis bajas, si fuera necesario.

Clormetiazol

Derivado qumico de la porcin tiazlica de la vitamina B1 que potencia los
efectos inhibitorios del sistema GABA A, que inhibe el SNC a travs de la
apertura de los canales de cloro. No tiene metabolitos activos, no induce el
sistema enzimtico heptico, ni tiene efectos adversos sobre los sistemas
neuroendcrinos y gonadales. La presentacin oral presenta rpida absorcin
(picos plasmticos en 1 h), con una vida media corta (2-3 hs en jvenes y 4.6
h en ancianos sanos). Este frmaco, que tiene propiedades antiadrenrgicas,
anticonvulsivantes y antipsicticas, se aproximara al frmaco ideal para el
manejo y prevencin del sndrome de abstinencia alcohlica. En la prevencin
del sndrome de abstinencia en pacientes de riesgo es altamente eficaz, si se
administra en forma precoz. Para el tratamiento del delirium tremens presenta
dos desventajas frente a las benzodiacepinas: no est disponible por va
parenteral y no revierte sus efectos sedantes con flumazenil.

Otros frmacos

En el tratamiento del delirium puede ser necesaria la utilizacin de otros
frmacos: opiceos como la morfina, opioides como fentanilo, meperidina;
barbitricos y bloqueantes neuromusculares, etc. Su uso se encuentra
circunscripto a situaciones especiales como el delirium en unidades de terapia
intensiva.
En el paciente con dolor se debe priorizar una analgesia adecuada. No se
pueden hacer recomendaciones especficas, al igual que en situaciones de
sepsis, insuficiencia renal, etc. Siempre se debe tener en cuenta los
frecuentes efectos anticolinrgicos de muchos frmacos de uso comn, as
como las mltiples interacciones entre frmacos que favorecen la aparicin de
delirium y complican su manejo. Simplificar y revisar el tratamiento prescripto
es una de las primeras para tratar un delirium intercurrente.

Como principios generales del tratamiento, cabe recordar que:

- Todos los frmacos tiene efectos adversos, no existe el frmaco ideal.
- Se usan durante el episodio de delirium, sin discriminar la causa, para
revertir los sntomas psicticos, tratar la ansiedad y agitacin, etc.,
cuando las medidas anteriores (reorientacin, sedacin, etc.) han sido
insuficientes, o bien est amenazada la seguridad de los pacientes y
sus cuidadores.
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

70

- No existen datos que apoyen el uso de los frmacos sintomticos de
manera preventiva.
- El frmaco elegido debe administrarse en la dosis ms baja y en el
menor tiempo posible, retirndolo cuando la causa mdica ha sido
corregida y el delirium controlado.
- La eleccin del medicamento, fundamentalmente, depender del
estado del paciente, las vas potenciales de administracin y el perfil de
los efectos secundarios.
- Utilizar la va oral y dosis bajas siempre que sea posible.
- La excesiva sedacin del paciente favorece la confusin posterior y
complicaciones que empeoran el pronstico, neumonas por
microaspiraciones, hipoxemias durante el sueo, etc. Adems, la
sedacin del paciente con dao cerebral, traumtico o isqumico puede
interferir en con los procesos de neurorrehabilitacin.


Tratamiento del delirium secundario a una causa especfica

Delirium por deprivacin de alcohol:

El alcohol es depresor del SNC al igual que las benzodiacepinas. Crea
dependencia y es capaz de inducir tolerancia en dosis progresivamente
mayores, en parte por autoinduccin de su metabolismo heptico. La privacin
da lugar a un cuadro de hiperexcitabilidad que aparece unas horas luego de la
abstinencia, en el caso del alcohol entre 6 y 72 hs habitualmente. La
sintomatologa que se genera es la de un sndrome simpaticomimtico que, si
progresa, se desarrolla el cuadro caracterstico de delirium tremens,
sumndose a los anteriores sntomas alucinaciones, habitualmente visuales y
frecuentemente zoopsias, crisis epilpticas, sndrome de delirium hiperactivo y
colapso cardiocirculatorio. Si no se instala rpidamente el tratamiento el
cuadro puede ser mortal. El tratamiento debe dirigirse a la patologa
concomitante y de mantenimiento, asociando sedantes (bsicamente,
benzodiacepinas).
Hay que tener en cuenta que el paciente alcohlico crnico suele tener mal
estado general y puede presentar malnutricin, con dficit de vitaminas
(especialmente tiamina, cuyo dficit puede dar lugar a una encefalopata de
Wernicke) y con frecuencia son las enfermedades concomitantes (EPOC,
neuropata, tuberculosis, etc.) las que provocaron el ingreso, as que su
abordaje tiene que contemplar la abstinencia como una de las varias causas
de su delirium (valorar siempre hipoglucemia, deshidratacin, dficit de
vitamina B, infecciones concomitantes, crisis epilpticas, encefalitis,
meningitis, hemorragias cerebrales, etc.).
En otros pacientes el problema no es tan evidente y en muchas ocasiones la
dependencia es negada por el propio paciente. Existen entrevistas
estructuradas dirigidas a identificar en estos casos, la dependencia alcohlica
y cuestionarios dirigidos a reconocer el sndrome de abstinencia de forma
precoz y cuantificarlo.



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Conclusiones

El delirium es un sndrome complejo y difcil de diagnosticar y tratar. El dficit
cognitivo y los trastornos del comportamiento que se producen en el delirium
afectan a una poblacin predispuesta a este sndrome por edad, enfermedad,
y el tipo de tratamiento farmacolgico que a menudo es necesario implementar
en las personas en estado crtico y/o de edad avanzada. En esta monografa,
se realiz una revisin acerca de la incidencia, diversas teoras
fisiopatolgicas, etiologa, diagnstico y tratamiento del delirium. Pacientes de
edad avanzada estn en el grupo de mayor riesgo, incrementndose con
factores externos como la adicin de medicamentos psicotrpicos, sonda
vesical, o cualquier procedimiento invasivo. Los procesos demenciales
subyacentes a menudo complican el problema, dificultando el diagnstico y el
tratamiento.
Inouye describi un enfoque multidisciplinario para mejorar las intervenciones
que pueden reducir la evolucin del delirium en estos pacientes de alto riesgo.
En este trabajo tambin se revisaron las teoras relativas a la
neuropatogenesis del delirium, incluido el fundamento neurobioqumico de un
posible rol de los sistemas colinrgicos y dopaminrgicos sistemas de
neurotransmisores involucrados en el delirium. Durante muchos aos, la
principal causa involucrada en el deterioro cognitivo se consider que era la
disregulacin de la va de la neurotransmisin colinrgica. Las teoras
recientes sugieren que existen otras vas de neurotransmisin que estn
implicadas en el origen del delirium. Por ltimo, se realiz una revisin en el
tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Si bien el reconocimiento y el
tratamiento farmacolgico precoz es muy importante, la prevencin sigue
siendo el mejor mtodo para evitar las complicaciones del delirium. Dosis
bajas de medicamentos antipsicticos parecen ser las medidas ms efectivas
para reducir los perturbadores sntomas del sndrome. Los nuevos
antipsicticos y otros medicamentos alternativos, tales como los inhibidores de
la colinesterasa, pueden tambin desempear un papel en el tratamiento del
delirium.
Con la informacin aportada en esta revisin se espera promover un abordaje
prctico, basado en la evidencia para el diagnstico y el tratamiento correcto
del delirium.



Foto del cuadro de la portada
Allegorie des Triumphes der Venus por cualquier cosa, y es slo un detalle de la inmensa obra de Bronzino











DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

72

Bibliografa

1. Inouye SK. The dilemma of deliriums clinical and research controversies regarding
diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med
1994;97:27888.

2. Levkoff S, Cleary P, Liptzin B, et al. Epidemiology of delirium: An overview of research
issues and findings. Int Psychogeriatr 1991;3:14976.

3. Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ
1993;149:416.

4. Francis J, Hilko E, Kapoor W. Delirium and prospective payment: The economic impact of
confusion (abstract). J Am Geriatr Soc
1993;40:SA9.

5. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al. Does delirium contribute
to poor hospital outcomes? A three-site epidemiological study. J Gen
Intern Med 1998;13:23442.

6. Celsus. De medicina. 3 vols. Spencer WG, trans. London: Heinemann;
1938.
7. The medical works of Hippocrates. Chadwick J, Mann WN, trans.
Oxford: Blackwell; 1950.

8. Sutton T. Tracts on delirium tremens, on peritonitis and some other
inflammatory affections. Louden: Underwood; 1813.

9. Greiner FC. Der traum and das fieberhafte Irreseyn. Altenberg FA,
Brockhaus, 1817.

10. Hood P. On senile delirium. The Practitioner 1870:27989.

11. Wolff HG, Curran D. Nature of delirium and allied states: The dysergastic
reaction. AMA Arch Neurol Psychiatry 1935;33:1175215.

12. Engel GL, Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency.
J Chronic Dis 1959;9:26077.

13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual:
Mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 1952.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders, 2nd Edition. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1968.

15. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual
of mental disorders, 3rd Edition. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1980.
16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC:
American Psychiatric Association; 1987.

17. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

73

medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992;40:6016.

18. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders, 4th Edition. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 1994.

19. Sirosis F. Delirium: 100 cases. Can J Psychiatry 1988;33:3758.

20. Meagher DJ, Trzepacz PT. Delirium phenomenology illuminates
pathophysiology, management, and course. J Geriatr Psychiatry
Neurol 1998;11:1506.

21. Palmer JF, ed. The works of John Hunter, F.R.S., Vol I. London:
Longman, Rees, Orme, Brown, Green and Longman; 1835.

22. Liptzin B, Levokoff SE, Gottlieb GL, et al. Delirium: Background
paper for DSM-IV. J Neuropsychiatry Neurosci 1993,5:15460.

23. Trzepacz PT. Update on neuropathogenesis of delirium. Dement
Geriatr Cogn Disord 1999;10:3304.

24. Meagher DJ, OHanlon D, OMahoney E, et al. The relationship
between symptoms and motoric subtype in delirium. J
Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000,12:516.

25. Cutting J. The phenomenology of acute organic psychosis:
Comparison with acute schizophrenia. Br J Psychiatry 1987;151:
32432.

26. Webster R, Holroyd S. Prevalence of psychotic symptoms in delirium.
Psychosomatics 2000;41:51922.

27. Meagher DJ, Trzepacz PT. Motoric subtypes of delirium. Semin Clin
Neuropsychiatry 2000;5:7585.

28. Ross CA, Peyser CE, Shapiro I, et al. Delirium: Phenomenologic and
etiologic subtypes. Int Psychogeriatr 1991;3:13547.

29. Lipowski ZJ. Transient cognitive disorder in the elderly. Am J
Psychiatry 1983;140:142636.

30. Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for
delirium. Psychiatry Res 1988; 23:8997.

31. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, et al. Clarifying confusion: The
confusion assessment method. Ann Inter Med 1990;113:9418.

32. Trzepacz PT. A review of delirium assessment instruments. Gen
Hosp Psych 1994;16:397405.

33. Rockwood K, Goodman J, Flynn, et al. Cross validation of the
Delirium Rating Scale in older patients. J Am Geriatr Soc
1996;44:83942.

34. OKeefe ST. Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dement
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

74

Geriatr Cogn Disord 1999;10:3805.

35. Liptzin B, Levkoff SE. An empirical study of delirium subtypes. Br J
Psychiatry 1992;161:8435.

36. Kobayashi K, Takevchi O, Suzuki M, et al. A retrospective study on
delirium type. Jpn J Psychiatry Neurol 1992,46:9117.

37. Koponan H, Partanen J, Paakkonen A, et al. EEG spectral analysis
in delirium. J Neurosurg Psychiatry 1989;52:9805.

38. Nicholas LM, Lindsey BA. Delirium presenting with symptoms of
depression. Psychosomatics 1995;36:4719.

39. Mori E, Yamadori A. Acute confusional state and acute agitated
delirium: Occurrence after infarction in the right middle cerebral
artery territory. Arch Neurol 1987;44:113943.

40. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symptom of how
hospital care is failing older persons and a window to improve quality
of hospital care. Am J Med 1999;106:56573.

41. Trzepacz PT. The neuropathogenesis of delirium: A need to focus our
research. Psychosomatics 1994;35:37491.

42. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, et al. Delirium: The occurrence and
persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch
Intern Med 1992;152:33440.

43. Koponen HJ, Rickkinen PJ. A prospective study of delirium in elderly
patients admitted to a psychiatric hospital. Psychol Med
1993;23:1039.

44. Sandberg G, Gustafsen Y, Brnnstrm B, et al. Clinical profile of
delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1999;47:13006.

45. Hersch D, Kranzler H, Meyer R. Persistent delirium following cessation
of heavy alcohol consumption: Diagnostic and treatment
implications. Am J Psychiatry 1997;154:84651.

46. Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckerd GS, et al. Risk factors for delirium
tremens development. J Gen Intern Med 1996;11:4104.

47. Forster PL, Buckley R, Phelps MA. Phenomenology and treatment
of psychotic disorders in the psychiatric emergency service.
Psychiatr Clin North Am 1999;22:73554.

48. Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clinics in
Geriatr Medicine 1998;14:74564

49. Karlsson I. Drugs that induce delirium. Dement Geriatr Cogn
Disord 1999;10:4125.

50. Moses H, Kaden I. Neurologic consultations in a general hospital:
Spectrum of iatrogenic disease. Am J Med 1986;81:9558.
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

75


51. Francis J, Martin D, Kapoor WN.A prospective study of delirium in
hospitalized elderly. JAMA 1990;263:1097101.

52. Wise MG. Delirium due to a general medical condition, delirium
due to multiple etiologies, and delirium not otherwise specified. In:
Gabbard GO, ed. Treatment of psychiatric disorders, 2nd edition..
Washington, DC: American Psychiatric Press; 1995:42343.

53. Wise MG, Trzepacz PT. Delirium. In: Rundell JR, Wise MG, eds.
The American Psychiatric Press textbook of consultation-liaison
psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1996:
25974.

54. Flint FJ, Richards SM. Organic basis of confusional states in the
elderly. BMJ 1956;2:15379.

55. Guze SB, Cantwell D. The prognosis in organic brain syndromes.
Am J Psychiatry 1964;120:87881.

56. Purdie FR, Honigman B, Rosen D. Acute organic brain syndrome:
A review of 100 cases. Ann Emerg Med 1982;10:455-61.

57. Trzepacz PT. Is there a final common pathway in delirium? Focus
on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry
2000;5:13248.

58. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of
haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of
delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry
1996;153:2317.

59. Breitbart W, Strout D. Delirium in the terminally ill. Clin Geriatr
Med 2000;16:35772.

60. Folstein MF, Bassett SS, Romanoski AJ, et al. The epidemiology of
delirium in the community: The eastern Baltimore Mental Health
Survey. Int Psychogeriatr 1991;3:16976.

61. Trzepacz PT, Tarter RE, Shah A, et al. SPECT scan and cognitive
findings in subclinical hepatic encephalopathy. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 1994;6:1705.

62. Trzepacz P, Levitt M, Ciongoli K. An animal model for delirium.
Psychosomatics 1992;3:397408.

63. Lipowski ZJ. Delirium: Acute confusional states. New York: Oxford
University Press; 1990.

64. Beresin EV. Delirium in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol
1988;1:12743.

65. van der Mast RC. Pathophysiology of delirium. J Geriatr
Psychiatry Neuro 1998;11:13845.

DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

76

66. Nilsson E. Physostigmine treatment in various drug-induced
intoxications. Ann Clin Res 1982;14:16572.

67. Itil T, Fink M. EEG and behavioral aspects of the interactions of
anticholinergic hallucinogens with centrally active compounds.
Prog Brain Res 1968;28:14968.

68. Mach JR Jr, Dysken MW, Kuskowski M, et al. Serum anticholinergic
activity in hospitalized older persons with delirium: A preliminary
study. J Am Geriatr Soc 1995;43:4915.

69. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: Current
hypotheses and evolving concepts. J Gerontology 1999;54:B23946.
70. Platt MM, Breitbart W, Smith M, et al. Efficacy of neuroleptics for
hypoactive delirium. J Neuropsychiatry 1994;6:667.

71. Figiel GS, Krishnan KR, Doraiswamy PM. Subcortical structural
changes in ECT-induced delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol
1990;3:1726.

72. Huda A, Guze BH, Thomas A, et al. Clinical correlation of neuropsychological
tests with 1H magnetic resonance spectroscopy in
hepatic encephalopathy. Psychosom Med 1998;60:5506.

73. Naegele T, Grodd W, Viebahn R, et al. MR imaging and 1H spectroscopy
of brain metabolites in hepatic encephalopathy: Time
course of renormalization after liver transplantation. Radiology
2000;216:68391.

74. Weinberger DR. The connectionist approach to the prefrontal cortex.
J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993;5:24153.

75. Moosseau, DD, Butterworth RF. Current theories on the pathogenesis
of hepatic encephalopathy. Proc Soc Exp Biol Med 1994;206:
32944.

76. Howard CD, Seifert CF. Flumazenil in the treatment of hepatic
encephalopathy. Ann Pharmacother 1993;27:468.

77. Akaike N, Shirasaki T, Yakushiju T. Quinolone and fenbufen interact
with GABA-A receptors in dissociated hippocampal cells of rats.
J Neurophysiol 1991;66:497504.

78. Doyle M,Warden D. Use of SPECT to evaluate postcardiotomy delirium.
Am J Psychiatry 1996;153:8389.

79. Jacobson S, Jerrier H. EEG in delirium. Semin Clin
Neuropsychiatry 2000;5:8692.

80. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N
Engl J Med 1999;340:66976.

81. Cole MG. Delirium: Effectiveness of systematic interventions.
Dement Geriatr Cogn Disord. 1999;10:40611.
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

77


82. Inouye SK. Prevention of delirium in hospitalized older patients:
Risk factors and targeted intervention strategies. Ann Med
2000;32:25763.

83. Meagher DJ, OHanlon D, OMahony E, et al. The use of environmental
strategies and psychotropic medication in the management
of delirium. Br J Psychiatry 1996;4:5125.

84. Pollanen MS, Chiasson DA, Cairns JT, et al. Unexpected death
related to restraint for excited delirium: A retrospective study of
deaths in police custody and in the community. CMAJ. 1998;158:
16037.

85. Tesar G, Murray G, Cassem N. Use of high dose intravenous
haloperidol in treatment of agitated cardiac patients. J Clin
Psychopharmacol 1985;5:3447.

86. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment
of patients with delirium. Washington, DC: American
Psychiatric Press; 1999.

87. Alexopoulos GS, Silver JM, Kahn DA, et al. The expert consensus
guideline series. Treatment of agitation in older persons with
dementia. Postgraduate Med Special Report; April 1998.

88. Allen MH, Currie GW, Hughes DH, et al. The expert consensus
guideline series. Treatment of behavioral emergencies.
Postgraduate Med Special Report; May 2001.

89. Riker RR, Fraser GL, Cox PM. Continuous infusion of haloperidol
controls agitation in critically ill patients. Crit Care Med 1994;22:
4339.

90. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, et al. Decreased extrapyramidal
symptoms with the use of intravenous haloperidol. J Clin
Psychiatry 1987;48:27880.

91. DiSalvo T, OGara P. Torsades de pointes caused by high-dose intravenous
haloperidol in cardiac patients. Clin Cardiol 1995;18:
38590.

92. Metzger E, Friedman R. Prolongation of the corrected QT and torsades
de pointes cardiac arrhythmia associated with intravenous
haloperidol in the medically ill. J Clin Psychopharmacol
1993;13:12832.

93, Shalev A, Hermesh H, Munitz H. Mortality from neuroleptic malignant
syndrome. J Clin Psychiatry 1989;51:1825.

94. Swett C. Drug-induced dystonia. Am J Psychiatry 1975;132:5324.
95. Sharma N, Rosman HS, Padhi D, et al. Torsades de pointes associated
with intravenous haloperidol in critically ill patients. Am J
Cardiol 1998,81:23840.

DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

78

96. Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium.Psychosomatics
1998;39:4229.

97. Sipahimalani A, Masand PS. Use of risperidone in delirium: Case reports. Ann Clin
Psychiatry 1997;9:1057.

98. Ravona-Springer R, Dolberg OT, Hirschmann S, et al. Delirium in elderly patients treated
with risperidone: A report of three cases (letter).J Clin Psychopharmacol 1998;18:1712.

99. De Deyn PP, Katz IR. Control of aggression and agitation in patients with dementia:
Efficacy and safety of risperidone. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15(suppl 1):S1422

100. Reisberg B, Borenstein J, Salob SP, et al. Behavioral symptoms in Alzheimer disease:
Phenomenology and treatment. J Clin Psychiatry 1987;48(suppl 5):915.

101. Weiner MF, Tractenberg R, Logsdon R, et al. Quantifying behavioral disturbance in
Alzheimers disease patients. J Psychiatr Res 2000;34:1637.

102. Katz IR, Jeste DV, Mintzer JE, et al. Comparison of risperidone and placebo for
psychosis and behavioral disturbances associated with dementia: A randomized double-blind
trial. Risperidone Study Group. J Clin Psychiatry 1999; 60:10715.

103. Falsetti AE. Risperidone for control of agitation in dementia patients. Am J Health Syst
Pharm 2000; 57:862 70.

104. Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, et al. A double-blind study of lorazepam versus
thecombination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy 1998;
18:5762.

105. Adams F, Fernandez F, Andersson BS. Emergency pharmacotherapy of delirium in the
critically ill cancer patient. Psychosomatics 1986;27(suppl 1):338.

106. Burns MJ, Linden CH, Graudins A,et al. A comparison of physostigmine and
benzodiazepines for the treatment of anticholinergic poisoning. Ann Emerg Med 2000;35:374
8.

107. Trzepacz PT, Ho V, Mallavarapu H. Cholinergic delirium and neurotoxicity associated
with tacrine for Alzheimers dementia. Psychosomatics 1996,37:299301.

108. Hooton WM, Pearlson G. Delirium caused by tacrine and ibuprofen interaction. Am J
Psychiatry 1996,153:842.

109. Wengel SP, Roccaforte WH, Burke WJ. Donepezil improves symptoms of delirium in
dementia: Implications for future research. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:15961.

110. Wengel SP, Burke WJ, Roccaforte WH. Donepezil for postoperative delirium associated
with Alzheimers disease. J Am Geriatr Soc 1999;47:37980.

111. Roberts AH. The value of ECT in delirium. Br J Psychiatry 1963;109:6535.

112. Zwil AS, Pelchat RJ. ECT in the treatment of patients with neurological and somatic
disease. Int J Pysch Med. 1994; 24:129

113. Stromgren LS. ECT in acute delirium and related clinical states.
Convuls Ther 1997;13:107.
DELIRIUM.Abordajetoxicolgico IlianaMicaelaMontenegro

79


114. Heshe J, Roeder E. Electroconvulsive therapy in Denmark. Br J Psychiatry
1976;128:2415.

115. Dudley WHC, Williams JG. Electroconvulsive therapy in delirium tremens. Compr
Psychiatry 1972; 13:35760.