Leptospirosis

Leptospirosis


HISTORIA
Fue primariamente descrita por Weil en 1886, aunque recin en 1907 Stimson
pudo visualizar el microorganismo en un corte de tejido renal de un paciente
fallecido durante una epidemia de fiebre amarilla y en 1915 el agente fue
cultivado y aislado por los japoneses Inadae Ido, al que denominaron Spirochaeta
icterohemorrhagiae

ETIOLOGIA
El agente etiolgico de la leptospirosis pertenece al orden Sprirochaetales,
familia Leptospiraceae y gnero Leptospira, que comprende 2 especies: L
interrogans, patgena para los animales y el hombre y L. biflexa, que es de vida
libre. L interrogans se divide en ms de 210 serovares y 23 serogrupos. Esta
clasificacin tiene importancia epidemiolgica ya que el cuadro clnico y en general
la virulencia no se relacionan con el serovar. Recientes estudios genticos han
permitido demostrar que la taxonoma del gnero Leptospira es ms compleja,
habindose podido diferenciar 8 especies patgenas y 5 no patgenas.
Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 m de largo y 0,1 a 0,2 m de
ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incursadas en forma de gancho,
extraordinariamente mvil, aerobia estricta, que se cultiva con facilidad en medios
artificiales. Puede sobrevivir largo tiempo en el agua o ambiente hmedo,
templado, con pH neutro o ligeramente alcalino.



EPIDEMIOLOGIA
Es una enfermedad reemergente en los pases del Cono Sur. Aunque est
ampliamente distribuida en el mundo, su prevalencia es mayor en las regiones
tropicales. Es ms frecuente en la poblacin rural que en la urbana y predomina
en el hombre, con un pico de incidencia en la 4 dcada de la vida. Las
condiciones ambientales prevalentes en la mayora de pases tropicales y
subtropicales de Amrica (lluvias abundantes, desborde de aguas residuales
durante las inundaciones, suelos no cidos, altas temperaturas) favorecen la
transmisin.
Afecta a numerosas especies animales, salvajes y domsticas, que son el
reservorio y la fuente de infeccin para el hombre. Los ms afectados son los
roedores salvajes, perros, vacas, cerdos, caballos y ovejas. En ellos la infeccin
es desde inaparente a severa y causa prdidas econmicas importantes.
Los animales infectados eliminan el germen con la orina, contaminando terrenos
y aguas. Las leptospiras pueden permanecer durante largos perodos en sus
tbulos renales, siendo excretados con la orina sin estar el animal enfermo.
Incluso perros inmunizados pueden excretar leptospiras infecciosas en la orina
durante largo tiempo.
La mayor fuente de infeccin para el hombre la constituye la exposicin directa a
orina de esos animales o el contacto con agua y/o suelo contaminados con tales
orinas, ya sea a travs de actividades ocupacionales o recreativas.
Por lo general el hombre es un husped terminal. La transmisin de persona a
persona es sumamente rara.
La poblacin con riesgo de enfermar comprende la que habita zonas endmicas
de los pases tropicales subdesarrollados; mientras que en los pases
desarrollados suele ser una enfermedad profesional de los que trabajan con
animales o sus productos, o en medios contaminados especialmente por
roedores (veterinarios, ganaderos, tamberos, carniceros, trabajadores de
frigorficos, agricultores, trabajadores de la red de saneamiento, limpiadores de
alcantarillas, urgadores). El hombre tambin pueden infectarse en actividades
recreativas al entrar en contacto con agua dulce estancada contaminada (bao,
pesca, deportes acuticos) y por contacto con su mascota.
Aerosoles inhalados pueden vehicular microorganismos directamente a los
pulmones. Tambin es posible la transmisin transplacentaria.
En nuestro pas la leptospirosis se comporta como una enfermedad endmica,
con brotes epidmicos, siendo observada en zonas urbana, suburbana y rural.
Desde 1998 la tasa de incidencia est en aumento, al igual que en otros pases
del Cono Sur. Este aumento se relaciona a la situacin regional y a factores
climticos como las inundaciones sufridas.

PATOGENIA
Leptospira penetra en el hombre a travs de la piel erosionada o mucosas sanas,
difunde rpidamente y despus de 48 horas se la encuentra en todos los
humores y tejidos, con localizacin especial en rin, hgado, corazn y msculo
esqueltico (fase leptospirmica de la enfermedad). Leptospira es resistente a la
actividad bactericida del suero normal y en ausencia de anticuerpos especficos
no es fagocitada ni destruida por los polimorfonucleares o macrfagos. Entre los
das 5 y 7 los anticuerpos especficos formados favorecen la opsonizacin del
microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se eliminan por la
orina durante semanas o meses (fase inmune o de leptospiruria).
Muchos aspectos de la leptospirosis permanecen sin explicar.
La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad generalizada,
sistmica, traducida fundamentalmente por una vasculitis infecciosa. La lesin
vascular, predominantemente capilar, es un factor prominente de la leptospirosis
y responsable del edema y la ditesis hemorrgica. Afecta fundamentalmente a
los capilares de hgado, pulmn y rin.
El gran dao celular en presencia de pocos microorganismos sugiri la mediacin
de factores txicos tanto de la espiroqueta como del husped. As como la
pobreza de alteraciones patolgicas en determinados rganos, a pesar de los
profundos disturbios funcionales, hizo pensar que muchos de los aspectos de la
enfermedad fueran ocasionados por productos txicos liberados por el germen.
Durante la fase septicmica la migracin de bacterias, toxinas, enzimas y/o
productos antignicos liberados a travs de la lisis bacteriana conducen a una
permeabilidad vascular aumentada que es la manifestacin ms precoz y
constante de la enfermedad. Las lesiones celulares de los diversos rganos
tienen como base patognica estos mismos factores, que actan inicialmente
sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxemia derivada del dao
vascular.
La respuesta inmune est implicada en la patognesis de la leptospirosis, como
la formacin de inmunocomplejos, liberacin de citoquinas y vasculitis
autoinmune. Es as que los signos y sntomas del compromiso pulmonar, renal y
heptico aparecen en la fase inmune cuando las aglutininas especficas
comienzan a ser detectadas. Por otro lado los resultados de investigaciones
clnicas realizadas en Brasil sugieren que la gravedad de la leptospirosis podra
relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune. Tambin la
trombocitopenia se atribuye a ese mecanismo.
En estudios autpsicos se observaron hemorragias difusas a nivel de los tejidos,
adems de las ostensibles hemorragias externas (epistaxis, hemoptisis,
hematemesis, melenas). La nefritis intersticial focal y necrosis tubular aguda,
tambin focal, se han relacionado a la migracin de leptospiras a travs del rin
y al depsito de antgenos. El dao capilar pulmonar conduce a fallo respiratorio
agudo y hemoptisis. Se han observado miocarditis intersticial y arteritis coronaria.
En el msculo esqueltico se ven reas de necrosis hialina y hemorragias.
La leptospira induce inmunidad de tipo humoral que protege solo frente al serovar
infectante.



MANIFESTACIONES CLINICAS.

La enfermedad empieza bruscamente
despus de un periodo de incubacin
de 2 a 20 das, conescalofros, fiebre
alta, mialgias, hiperestesias y cefalea,
generalmente retro orbitaria.
Inicialmente se manifiesta con un
episodio clnico no especfico que
semeja un cuadro gripal. En
ocasiones hay diarrea y dolor
abdominal difuso. Las
manifestaciones respiratorias incluyen
tos, dolor torcico y en ocasiones
hemoptisis. En la piel puede
observarse lesin macular,
morbiliforme o petequial. En los ojos
se encuentra congestin, fotofobia,
hemorragias subconjuntivales que
aparecen del tercero al cuarto da.
Las hemorragias son generalmente
leves, pero pueden ser graves y fatales y comprenden epistaxis, petequias,
equimosis, hematuria, hematemesis y hemoptisis. La ictericia si ocurre, se
presenta alrededor del quinto da del comienzo de la fiebre. Generalmente no hay
adenopatas, ni hepatoespIenomegalia. En algunos pacientes son notables los
signos de irritacin menngea y embotamiento de la conciencia. La primera etapa
dura de 8 a 10 das y en este tiempo Ias leptospiras se encuentran en Ia sangre y
LCR.
La segunda fase se Inicia despus de unos tres das de remisin. Vuelve a subir
bruscamente la fiebre y es frecuente el meningismo. Puede presentarse tambin
neuritis ptica, iridiociclitis, encefalitis, mielitis o neuropata perifrica, Esta fase
puede ser afebriI y se encuentra pleocitosis en una proporcin mayor del 50% de
los casos. Adems de ese cuadro grave se presentan muchos otros casos leves y
aun asintomticos.

SNDROMES ESPECFICOS DE LA LEPTOSPIROSIS:

Enfermedad de Weil: se denomine as porque fue descrita por Weil en
1886 es Ia forma ms grave y se caracteriza por ictericia, oliguria, colapso
circulatorio y tendencia hemorrgica. No hay uniformidad de opinin en
cuanto a si este sndrome es producido por Ia respuesta inmunolgica o por
accin txica. Las personas de mayor edad estn ms predispuestas a
presentarlo. La primera etapa es igual a Ia ya descrita pero sus
caractersticas especiales se empiezan a presentar desde el tercero hasta
el sptimo da, pero no hay verdadera mejora clnica. Ei paciente presenta
ictericia y hepatomegalia dolorosa. Las transaminasas glutmico
oxalacticas aumentan dos o tres veces su valor normal, pero la bilirrubina
sube notablemente. AI mismo tiempo aparecen las manifestaciones del
trastorno renal. Hay oliguria, proteinuria, hematuria e hiperazoemia. EJ
dao renal consiste en necrosis tubular aguda. La mayor elevacin de la
urea se observa alrededor del sptimo da. Las manifestaciones
hemorrgicas influyen epistaxis, hematemesis, neumonitis hemorrgica,
hemorragias suprarrenales y subaracnoideas. Se considera que estas se
deben a vasculitis difusa. El serotipo que produce este cuadro clnico es L.
icterohaemorrhagiae.


Leptospirosis anictrica: al cuadro clnico se inicia bruscamente con
fiebre alta, cefalea, dolor muscular severo, escalofri, nusea, vmito, dolor
abdominal, postracin. Existen otras manifestaciones clnicas como fueron
descritas inicialmente, principalmente meningitis asptica pero no existe
ictericia.

Meningitis sptica: alrededor de un 10% de Ias meningitis aspticas son
causadas por Ialeptospirosis y puede ocurrir tambin encefalitis. El nmero
de leucocito en el lquido cefalorraqudeo oscila entre 100 y 1.000 y la razn
puede ser mononuclear o de neutrfilos. El contenido de glucosa es normal
y las protenas se elevan moderadamente, hasta 100 mg por ml. EI lquido
es xanlocrmico, si hay ictericia. Los serotipos que con mayor frecuencia
producen este sndrome son L. canicola, L. icterohaemorrhagiae, L.
pomona.
El cuadro clnico se caracteriza por fiebre alta, cefalea, rigidez de nuca,
trastornos de Ia conciencia y mialgias. Su duracin es de 10 das
aproximadamente, al cabo de los cuales hay recuperacin total.

Fiebre pretibial de Fort Bragg: este sindrorne se observ en Carolina del
Norte en el perodo 1942-44. Si inicia con escalofro, malestar. cefalea,
fotofobia, fiebre alta. Al cuarto da de la enfermedad aparece Ia erupcin
caracterstica que consiste en lesiones eritematosas. levemente elevadas,
de 2 a 5 cm de dimetro, localizadas simtricamente sobre Ias regiones
pretibiales. Esta erupcin se generaliza en algunos casos la
esplenomegalia aparecen el 95% de los casos. Se debe al serotipo L.
autumnales.

Miocarditis: es otra de Ias complicaciones de IaleptospirosIs. Se presenta
con dilatacin cardiaca y arritmias como fibrilacin auricular, aleteo,
taquicardia ventricular, extrasstoles ventriculares. La miocarditis se asocie
con las manifestaciones ms graves de la enfermedad cmo neumonitis,
Ictericia, lesin renal. etc.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Generalmente hay Leucocitosis principalmente cuando hay Ictericia. La anemia
ocurre por lahemoptisis y hemorragia. Cuando es significativa, siempre lleva a la
Ictericia. Puede haber trombocitopenia, pero pocas veces tan intensa como para
producir manifestaciones hemorragicas por s misma. La sedimentacin est
elevada aproximadamente en la mitad de los casos.
EI examen de orina muestra albuminuria, cilindros y eritrocitos en el sedimento.
Estos hallazgosno necesariamente acompaan una elevacin del nitrgeno ureico.
Hay elevacin de Ia urea hasta 100 mg en una cuarta parte de loa casos. Es ms
comn Ia elevacin de Ia bilirrubina a niveles moderados inferiores de 20 mg por
100 ml. Pero puede llegar a dos o tres veces este nivel. Las pruebas hepticas se
alteran, pera por lo comn Ias transaminasas no superan el doble o al triple de su
valor normal. Para el diagnstico etiolgico se utilizan varios procedimientos de
laboratorio Durante Ia leptospiremia se pueden ver las leptospiras en Ia sangre al
microscopio de campo oscuro, en algunas ocasiones este procedimiento es motivo
de confusin porque den resultados falsos positivos y por lo tanto se recomienda
no utilizarlo como nica prueba de diagnstico. Es necesario personal muy experto
con esta lectura para diferenciar estructuras que no corresponden a la leptospira
como pequeos filamentos de fibrina y otro material extraos que es comn en
este tipo da muestras. Despus de dos semanas de iniciada la infeccin se
presenta leptospIra y es posible observar las leptospiras al campo oscuro en
sedimento urinario. El mtodo ms fidedigno para confirmar el diagnstico es el
cultivo de sangre, orina o LCR en el medio de Fletcher. La muestra de sangre se
debe tomar durante el periodo febril de la enfermedad y se asla con mayor
frecuencia entre el segundo y octavo da de la enfermedad. Aunque en algunos
casos puede recuperarse hasta el da 19. La muestra da sangre debe ser
recolectada con anticoagulante do oxalato de sodio, si no es posible sembrarla
directamente. En el LCR se puede cultivar durante los primeros 10 das de la
enfermedad. En el cultivo de orina para evitar la contaminacin se debe utilizar le
tcnica de dilucin en solucin salina taponada. Una vez aislada Ia cepa de
leptospira se hace la clasificacin en serogrupos o serovares. La reaccin de La
PCR ha sido de utilidad para demostrar la presencia de leptospiras patgenas y es
positiva con un mnimo de 10 microorganismos.
Los procedimientos serolgicos son mtodos de mayor sensibilidad para
determinar la Infeccin. Los anticuerpos en Ia leptospirosis se pueden detectar la
infeccin entre el da 6 y el 12 pero alcanza los ttulos mximos entre la tercera o
cuarta semana.
Ttulos de anticuerpos bajos persisten durante meses o aos. La prueba ms
utilizada es la microagIutinacin lisis, recomendada por Organizacin Mundial de
La Salud como la prueba de oro, para ella se requiere disponer de cultivos de
leptospiras de diferentes serovariedades. Tambin se utiliza para el diagnstico. Ia
prueba de Inmunofluorescencia Indirecta para buscar anticuerpos lgG e IgM, estos
ltimos anticuerpos son importantes para definir infecciones recientes. Igualmente
sensible es la prueba de ELISA y se puede detectar anticuerpos IgM.
Diagnstico diferencial
El espectro de diagnstico depende de la forma clnica de leptospirosis

Tratamiento
El tratamiento que a continuacin se seala es el nombrado por el Programa
Nacional de Control de la Leptospirosis Humana. Siempre se indicar de
inmediato, y en correspondencia al estado que presente el caso en el momento de
su ingreso.
Esquema de tratamiento de casos graves:
En adultos: Administrar en las primeras 72 h, 10 millones de UI de penicilina
cristalina por va EV en dosis fraccionadas cada 4 6 h. Continuar posteriormente
con penicilina rapilenta 1 milln de UI por va IM cada 6 h durante 7 das.
En nios: Se seguir igual esquema que en adultos, pero utilizando solamente 50
000 a 10 000 UI de penicilina cristalina.
Esquema de tratamiento para casos benignos:
En adultos: Admistrar 1 milln de penicilina cristalina cada 6 h durante las
primeras 72 h y continuar posteriormente con 1 milln de UI de penicilina rapilenta
cada 12 h durante 7 das.
En nios: Se aplicar el mismo esquema y las mismas dosis establecidas para
casos graves.
Esquema para cada caso de alergia a la penicilina:
En adultos: Se administran 500 g de tetraciclina por va oral cada 6 h durante 7
das.
En nios mayores de 7 aos: Se indicar de igual forma que en adultos, pero a
razn de 25 a 40 mg/kg de peso.
Tambin se utilizarn otros tratamientos:
Doxicilina 100 mg por va oral 2 veces al da durante 7 das.
Cefalosporina 1 g por va EV cada 4 h durante las primeras 72 h, y continuar
posteriormente con 1 g diario por va IM durante 7 das.
Otros antibiticos que pudieran utilizarse seran amoxilina, cloranfenicol y
eritromicina.


PRONSTICO
En trminos generales la enfermedad tiene buen pronstico pero existen cepas
virulentas que provocan una mortalidad quo va del 15 al 40. Los ndices de mal
pronstico son Ia Ictericia y las manifestaciones de dao renal.