Tutorial Psicología Clínica

USFA 2014; PSICOLOGA CLINICA I, TUTORIALLic. Rubn Herrera M.
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PSICOLOGA CLNICA
UNIDAD I
CONCEPTOS BSICOS
La Psicologa clnica, como resulta evidente, es un rea de estudio y de trabajo
profesional muy popular en nuestros das; lo que resulta un hecho muy interesante,
cuando se considera que es una especialidad que se inici hace slo 75aos, y que
comenz a desarrollarse realmente despus de la Segunda Guerra Mundial; Cules son
las causas de este fenmeno? Qu hacen los psiclogos clnicos que tanta gente desea
tener esta especialidad?. En trminos ms generales, qu es la Psicologa clnica? La
respuesta no es ni sencilla ni fcil (si as fuera, probablemente este libro no tendra ms
que unas quince pginas).El propsito de este captulo y de los siguientes es hacer una
descripcin de este tema, que permita al lector sacar sus propias conclusiones. Al mismo
tiempo, haremos una resea de la historia, la situacin actual y futuro de este campo,
veremos sus aspectos propios, los puntos en que se relaciona o sobrepone con otras
especialidades, la preparacin que se da y las actividades a que se dedican los que
trabajan en este campo, los elementos que lo unifican y los problemas y cuestionamientos
que lo pueden dividir.
ALGUNOS INTENTOS DE DEFINICIN
En este momento sera muy cmodo, enunciar una definicin clara, fcil de recordar y
aceptada por todo mundo de lo que es la Psicologa clnica, a partir de la cual fluyera
lgicamente todo el material que vamos a tratar en este libro. Desgraciadamente, no
existe una definicin as. En los ltimos aos, este campo de la Psicologa ha crecido tan
rpidamente y en tantas direcciones que cualquier intento por describirlo en una o dos
frases, resultara o demasiado vago o demasiado estrecho y, adems, rpidamente sera
rebasado. Como dijo un autor: "este campo no ha estado en reposo el tiempo suficiente
para poder mirarlo con suficiente detenimiento" (Hoch, 1962, p. 5). Como consecuencia, el
gran pblico est muy confundido, y no sabe con claridad cul es el campo de la
Psicologa clnica. Pero, hasta cierto punto, la misma confusin se encuentra entre los
propios Psiclogos clnicos: "Nos estamos dedicando a tantas cosas y caminamos en tan
distintas direcciones, que corremos el riesgo de perder de vista en qu consiste nuestra
profesin" (L'Abate, 1964, p. 2). Con frecuencia, en las revistas clnicas aparecen artculos

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preguntando: Qu es la Psicologa clnica?, reflejo del permanente esfuerzo de
autoexamen que se da en este campo. A pesar de esta aparente confusin, hay una serie
de aspectos que se dan en casi todas las definiciones de Psicologa clnica, que si se
consideran en su conjunto, ofrecen un perfil bastante claro de lo que es esta disciplina y
de lo que hacen los psiclogos clnicos.
El cuadro 1-1 ofrece varias definiciones en las que estos aspectos estn presentes y, en
primer lugar, identifica la Psicologa clnica como una subdivisin o especialidad de una
disciplina ms amplia: la Psicologa. Esto quiere decir que los psiclogos clnicos, como
todos los psiclogos, se dedican al estudio y comprensin de la conducta.
Pero, al contrario de otros psiclogos, los clnicos estudian en forma casi exclusiva la
conducta humana.
Esto no quiere decir que los psiclogos clnicos no trabajan nunca con animales; significa
que los psiclogos clnicos, por estar orientados hacia la conducta humana, slo estudian
animales cuando hacer los estudios en seres humanos resulta poco prctico,
inconveniente o poco seguro y cuando la conducta de los animales es anloga a la
conducta humana, con lo que los principios de funcionamiento que tambin se dan en los
humanos pueden ser mejor conocidos. Este inters de la Psicologa clnica por la
conducta humana, no la diferencia de otras especialidades de la Psicologa (como, por ej.
La Psicologa social), que tambin tienen como inters central el ser humano.
CUADRO 1-1 ALGUNAS DEFINICIONES DE LA PSICOLOGA CLNICA
1 La especialidad de Psicologa clnica se puede definir como una rama de la
Psicologa que investiga y aplica los principios de la Psicologa a la situacin
nica y exclusiva del paciente, para reducir sus tensiones y ayudarlo a
funcionar en forma eficaz y con mayor sentido. (Goldenberg,1973, p. 1)
2 En trminos generales, la Psicologa clnica es la aplicacin de los principios
de la Psicologa a la situacin psicolgica del individuo, para una mejor
adaptacin a la realidad. (Rot-ter, 1971, p. 1)
3 La Psicologa clnica se preocupa por entender y mejorar la conducta
humana.... Su aspecto clnico consiste en mejorar la situacin de las personas
que se encuentran en problemas, utilizando para ello los conocimientos y las
tcnicas ms avanzadas, procurando al mismo tiempo, mediante la

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investigacin, mejorar las tcnicas y ampliar los conocimientos para lograr
mayor eficiencia en el futuro. (Korchin, 1976, p. 3)
4 La Psicologa clnica se dedica a los problemas de adaptacin psicolgica
del individuo, determinando y evaluando sus posibilidades de adaptacin,
estudiando y aplicando las tcnicas psicolgicas apropiadas para mejorarla.
(Shakow, 1969, p. 14)
5 (La Psicologa clnica) es la aplicacin de los principios y tcnicas de la
Psicologa a los problemas del individuo. El cuerpo de doctrina que se maneja
en esta especialidad proviene de laPsicologa, la teora de la personalidad, la
Psiquiatra, el Psicoanlisis y la Antropologa. (Watson,1951, p. 5)

El hecho de que los psiclogos clnicos investigan la conducta humana, como lo muestra
el cuadro 1-1, tampoco los diferencia de otros psiclogos no-clnicos. La Psicologa clnica
intenta aplicar en la prctica los conocimientos obtenidos con la investigacin, pero esto
tampoco es exclusivo, pues otras especialidades, como la Psicologa industrial y
educativa, tienen el mismo enfoque.
Examinando el cuadro 1-1 puede encontrarse otro aspecto de la Psicologa clnica: la
evaluacin de las capacidades y de las caractersticas de seres humanos concretos. En
cierto sentido, ste es uno de los sistemas de investigacin que usa. El psiclogo clnico
recoge informacin de la persona que est observando, para analizarla y confirmar las
conclusiones a las que ha llegado. En ocasiones esa in-formacin se obtiene de grupos
numerosos, sobre todo cuando se estn haciendo investigaciones de tipo general, pero
con mucha mayor frecuencia, el psiclogo clnico utiliza este mtodo para entender mejor
a un paciente determinado. La evaluacin y medicin de las capacidades individuales, y
de las caractersticas personales forma parte de la definicin de la Psicologa clnica.
Pero, aunque hay quienes identifican la Psicologa clnica con las pruebas (tests), hay
muchos psiclogos no clnicos (por ej. los psicometristas, los investigadores de la
personalidad y los psiclogos industriales) que aplican e interpretan una gran cantidad de
pruebas. As, la evaluacin no se puede considerar por s misma, como la caracterstica
exclusiva de la Psicologa clnica.

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Nuestra mezcla de definiciones muestra todava otra caracterstica importante de la
Psicologa clnica, que viene a completar el cuadro: los psiclogos clnicos actuales se
dedican a ayudar a personas que tienen problemas psicolgicos. Este aspecto teraputico
es el que ha evolucionado ms rpidamente en los ltimo aos, y en la imagen
estereotipada que el gran pblico tiene de la Psicologa clnica, corre parejo con la
evaluacin de la que ya hablamos. Pero, difcilmente se puede decir que dar asistencia o
terapia psicolgica, sea exclusivo de la Psicologa clnica. Muchos otros profesionales
como los psiquiatras, las trabajadoras sociales, los consejeros, las enfermeras, los
educadores y los clrigos se dedican, en distintos niveles, a actividades que directa o
indirectamente procuran ayudar en los problemas psicolgicos. Resulta claro que el
tratamiento clnico es uno de los aspectos, pero no la totalidad de la Psicologa clnica.
A qu nos lleva todo esto? Hasta el momento, sabemos que la Psicologa clnica es un
rea de la Psicologa, que aplica los conocimientos de sta (como las otras reas),
investiga la conducta humana, hace evaluaciones de sujetos individuales, y da varios
tipos de asistencia psicolgica. Vista de este modo, la Psicologa clnica resulta tan
caracterizada como lo podra estar un "extra" de una superproduccin cinematogrfica.
A pesar de todo, la Psicologa clnica tiene un aspecto caracterstico que la distingue
aunque no de manera obvia, de las otras ramas de la Psicologa. Es lo que ha sido
llamado: actitud clnica o percepcin clnica, o sea, la orientacin exclusiva que tiene el
psiclogo clnico de cambiar los conocimientos generados por la investigacin clnica, y
de otro tipo, con sus esfuerzos que hace para evaluar a una persona particular para poder
entenderla y ayudarla. La misma palabra "clnico", viene del griego y significa "el que visita
al que guarda cama" y de la misma manera que en la medicina, indica la preocupacin
que el clnico tiene por ayudar a quienes estn en problemas, siempre en un contexto de
atencin individualizada.
En Psicologa, la actitud clnica coloca a los psiclogos clnicos en una categora diferente
de todos los dems psiclogos, incluyendo a aquellos que estudian la naturaleza y las
causas de los problemas psicolgicos (por ejemplo los psicopatlogos experimentales). El
inters de estos especialistas, si bien muy cercano alde la psicologa clnica, tiene una
actitud ms abstracta, al estudiar los principios y las relaciones que gobiernan los
problemas de la conducta humana a nivel general o nomottico.

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Los psiclogos clnicos conocen, aprecian y a veces participan en este tipo de estudios,
pero su inters primordial consiste en entender cmo esos principios y relaciones
generales se plasman en la vida y en los problemas de los individuos; es decir se sitan
en el nivel ideogrfico, investigando las posibles aplicaciones de la investigacin terica
en el tratamiento de los individuos.
La actitud tambin distingue a la Psicologa clnica de las otras profesiones orientadas a
ayudar a otras personas. Como ya dijimos antes, los psiquiatras, las trabajadoras sociales
y otros profesionales de la asistencia ayudan a quienes tienen problemas psicolgicos,
pero no se dedican a investigar o a evaluar sistemticamente las conductas equivocadas
o las condiciones presentes en los casos que intentan ayudar. Se dedican ms
precisamente a dar el tratamiento necesario.
EL CAMPO DE LA PSICOLOGA CLNICA
Quizs resulte ms claro percibir las diferencias existentes entre la Psicologa clnica y las
otras especialidades si damos un ejemplo. Al leer la descripcin de la conducta
problemtica de una persona recin admitida en una clnica psiquitrica, el psicopatlogo
tratar de descubrir los indicios o las relaciones existentes en la conducta del enfermo que
pueden explicar el "desorden"; el psiquiatra (un mdico especializado en problemas
psicolgicos) intentara sopesar las ventajas de un tratamiento mdico, de un tratamiento
psicolgico o de un tratamiento combinado. El psiclogo clnico planeara una estrategia
para evaluar mejor la naturaleza del problema y (dependiendo del resultado de ese
proceso) desarrollara un conjunto de tcticas para manejar los conflictos del paciente. El
posible diagnstico que gua al psiclogo clnico en su investigacin (y que tambin sirve
para otras profesiones de asistencia) es el resultado de investigaciones previas hechas
por otros psiclogos clnicos.
As, no es la investigacin, ni la evaluacin individual, ni el tratamiento, ni ninguna otra de
las actividades en las que toma parte el psiclogo clnico, lo que constituye el aspecto
exclusivo de su labor, sino precisamente la actitud clnica, la idea no slo de aprender
acerca de la conducta (en especial la que presenta problemas)sino de hacer algo al
respecto es lo que "es innato a la Psicologa clnica" (Wyatt,1968, p. 235). Si bien no
todos los psiclogos clnicos se dedican a todas esas actividades, es la combinacin de
investigacin, evaluacin e intervencin necesaria para entender en trminos psicolgicos
la conducta humana y los conflictos inter-nos, respetando a la persona en su

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individualidad e intentando ayudarla en sus necesidades, dentro de una sola disciplina, lo
que da la forma y esencia de la psicologa clnica.
EL REA DE LA PSICOLOGA CLNICA
Una vez esbozada la naturaleza de la Psicologa clnica, resulta ms fcil empezar a
considerar con mayor detenimiento qu hacen los psiclogos clnicos, los campos en que
trabajan, y el tipo de problemas y pacientes con los que estn en contacto. De todas
maneras, debe recordarse que por ms que multipliquemos los ejemplos de actividades,
ambientes de trabajo, pacientes y problemas, siempre existirn aspectos que no van a
estar incluidos en la enumeracin. Adems, nuestra descripcin ser tan extensa que es
casi imposible encontrar un solo psiclogo clnico que tenga contacto con todos los
aspectos que vamos a enumerar. En otras palabras, lo que a continuacin vamos a decir,
ni es una descripcin exhaustiva del trabajo de los psiclogos clnicos, ni una descripcin
de la manera como ocupan su tiempo quienes se dedican a esta especialidad.
Vamos a comenzar dando algunos ejemplos de actividades clnicas, de ambientes de
trabajo, de pacientes y de problemas, para explicar despus qu actitudes pueden tener
ante ellos los psiclogos clnicos.
LAS ACTIVIDADES DE UN PSICLOGO CLNICO
Hace algunos aos en una fiesta, despus de haberse declarado culpable por ser
psiclogo clnico, se le pregunt a un colega: "Es cierto que ustedes pueden leer la
mente?'' La respuesta fue un rotundo " No!", pero el mero hecho de que se hiciera esta
pregunta ilustra muy bien la confusin y las ideas errneas que muchas gentes tienen
sobre la psicologa clnica. La idea generalizada de que el psiclogo clnico es un
psicoterapeuta o un especialista en pruebas es, en el mejor de los casos como todos los
estereotipos, parcialmente objetiva. La investigacin, que como ya dijimos es un aspecto
fundamental de esta especialidad, es poco conocida, y menos an otras actividades de
los psiclogos clnicos, como la enseanza, la consulta y la administracin.
No parecera exagerado decir que el 99% de los psiclogos clnicos se dedican a una
combinacin de estas seis actividades: evaluacin, tratamiento, investigacin, enseanza,
consultorio y administracin.


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EVALUACIN
Para poder evaluar, los psiclogos clnicos recaban de sus pacientes una informacin que
cubre muchos aspectos: su conducta, sus problemas, su capacidad, su actividad
intelectual, etc. La manera como se usan esos datos es muy variada. Pueden utilizarse
para: hacer un diagnstico de problemas de conducta, ayudar a un paciente en su
eleccin vocacional, seleccionar a los candidatos ms idneos para un trabajo, describir
las caractersticas de la personalidad, seleccionar el tipo de tratamiento psicolgico
adecuado, suministrar los datos necesarios en la decisin legal con respecto al
compromiso de los individuos con distintas instituciones; hacer un informe ms completo
de los problemas de conducta de un cliente, seleccionar posibles candidatos para un
proyecto de investigacin psicolgica, establecer los umbrales inferiores de la conducta
de un paciente, que sirvan de comparacin para evaluar los resultados que se obtuvieron
con un tratamiento, y para mil otras cosas. Los mtodos que se pueden usar para
recopilar los datos son tan variados, que literalmente resulta imposible hacer una lista
completa. A pesar de su diversidad, se pueden catalogar en tres grandes categoras:
pruebas ("tests"), entrevistas y observaciones directas.
Generalmente las pruebas (tests) consisten en pedir que se responda a estmulos
normalizados, presentados "en vivo" por escrito u oralmente, en fotografas o en pelculas,
en grabaciones o en "videotape". Las entrevistas son conversaciones en las que el
entrevistado da informacin, en respuesta a las preguntas sistemticas o informales que
el entrevistador le hace sobre temas considerados importantes. La observacin directa
consiste, como su nombre lo indica, en observar la manera como el paciente se maneja
en una situacin provocada o tambin en su vida normal. La conducta observada puede
ser manifiesta y visible, o puede incluir una actividad fisiolgica nicamente observable y
registrable con equipos especiales.
Las pruebas, las entrevistas y las observaciones directas se pueden utilizar combinadas
para hacer la evaluacin. Por ejemplo, el psiclogo clnico puede observar la conducta no
verbal del paciente mientras se le hace una prueba, o puede hacerle una entrevista para
darse cuenta de su nivel de incomodidad en una determinada situacin. O bien, puede
incluirse una prueba en el contexto de una entrevista, cuando por ejemplo, se le pide que
d una informacin especfica cuya fidelidad va a permitir evaluar su "contacto con la
realidad". En las bateras de evaluacin y en las evaluaciones mltiples se combinan

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varias modalidades. En estos casos, el psiclogo recaba la informacin que necesita por
varios procedimientos, que pueden ser sencillamente pruebas de varios tipos, o
combinaciones ms complejas de pruebas, entrevistas y observaciones directas, que
pueden abarcar no nicamente al paciente, sino tambin a otras personas que pueden
dar valiosa informacin adicional.
TRATAMIENTO
Este aspecto de la actividad del psiclogo clnico consiste en ayudar a sus pacientes a
solucionar los problemas psicolgicos que los angustian. La intervencin puede llamarse
Psicoterapia, modificacin de la conducta, asesora-miento psicolgico o de otras
maneras, dependiendo de la orientacin del psiclogo, y puede darse en mltiples
combinaciones de pacientes y psiclogos. Tradicional-mente el tratamiento era individual,
pero cada vez se hace ms comn que un psiclogo trate a grupos de pacientes, que o
nada tienen que ver unos con otros, obtienen algn tipo de relacin (miembros de una
familia, compaeros de trabajo, compaeros de pabelln). En ocasiones, dos o ms
psiclogos trabajan en equipo con un paciente, con parejas o con grupos. El tratamiento
puede tener como objetivo disminuir la angustia, el problema de conducta (o ambas
cosas) de una persona o de un grupo; o bien la prevencin de los problemas antes de que
aparezcan, haciendo los cambios necesarios en las instituciones, el ambiente o la
situacin social, o reforzando la conducta de quienes estn "en peligro" (por ej. los padres
de los adolescentes) o de una comunidad entera.
El tratamiento puede darse en consultas (para personas que viven en las cercanas) o
puede ser parte de los servicios que ofrece una institucin (para los inter-nos). Puede
durar desde una sola sesin, hasta un periodo de varios aos. Las sesiones pueden
consistir en monlogos del paciente (o del terapeuta), en la dolorosa construccin de
nuevas actitudes, en momentos de intenso drama emocional y la relacin puede ser
desde totalmente espontnea y natural, hasta sumamente estructurada. Las metas del
psiclogo y del paciente pueden ser bastante limitadas (como cuando se busca la
solucin al problema provocado por una situacin), muy ambiciosas (como cuando se
pretende un anlisis completo y la reconstruccin total de la personalidad), o pueden
darse en algn punto intermedio entre estos extremos. Para obtener sus metas, el
psiclogo puede recurrir a varias docenas de principios tericos y procedimientos
tcnicos, que explican la aparicin o que pretenden la curacin de los problemas

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psicolgicos. La terapia se puede dar gratuitamente, cobrando segn los ingresos del
paciente o por sumas que se llegan a antojar estratosfricas y los resultados pueden ser
el empeoramiento de los problemas del paciente, que todo permanezca igual, o inmensos
adelantos.
INVESTIGACIN
Por tradicin y entrenamiento los psiclogos clnicos se dedican mucho a la investigacin.
La investigacin es uno de los aspectos que distinguen a esta rama, cuando se le
compara con otras profesiones cuyo objetivo es ayudar a los dems, y hay quienes
afirman que es precisamente en esta rea donde los psiclogos clnicos han hecho sus
aportaciones ms valiosas. Hubo un tiempo, por ejemplo, que en la psicoterapia la teora
y la prctica se basaban sobre todo en los resultados del estudio de casos, en
impresiones subjetivas de la eficacia que tenan determinados tratamientos, pero la
investigacin era pobre. Paul (1969), deca que esta era "precientfica" de la historia de la
psicoteraputica ha sido desplazada por una etapa "experimental" en la que ha mejorado
enormemente la calidad de la investigacin. Esta evolucin se debe en buena medida, a
las contribuciones de los psiclogos clnicos. La Joint Commission on Mental Illness
andHealth Comisin Conjunta de Enfermedad y Salud Mental (1961) aluda a la
habilidad para investigar de los psiclogos clnicos, cuando, despus de hablar del
precario nivel en que anteriormente se encontraba la investigacin sobre la salud mental,
deca "hoy da se hacen grandes esfuerzos en programas de investigacin cada vez ms
complejos, llevados a cabo con tcnicas e instrumental cada vez ms especializado y con
tcnicas estadsticas cada vez ms complejas para el anlisis de datos. Los psiclogos
tienen hoy la capacitacin y la experiencia necesarias para este tipo de investigacin, lo
que explica la situacin prominente que ocupan en este campo" (p. 199). En verdad, es
impresionante el nivel en que los psiclogos clnicos estn realizando investigaciones.
Ms del 50% de los fondos otorgados para investigacin por el National Institute of Mental
Health (NIMH) se otorgan a psiclogos (Joint Commission on Mental Illness and Health,
1961). Cada mes, docenas de revistas de Psicologa publican en sus pginas los
resultados de estas investigaciones.
Los objetivos de la investigacin clnica son muy variados. Brown (1972) hizo una lista de
las reas en las que se desarrolla con mayor frecuencia, que incluye psicofarmacologa,
problemas del desarrollo, geriatra, diseo y validacin de pruebas, diagnstico y ajustes

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de la personalidad, teora psicoanaltica, procedimientos teraputicos, lesiones cerebrales
y retraso mental, desrdenes psicticos, neurticos y psicosomticos de la conducta,
problemas conyugales y familiares. A esta lista hay que aadir otros aspectos, entre los
que se pueden nombrar los resultados obtenidos con los distintos tipos de tratamiento, el
diseo, la metodologa y el anlisis de experimentos, los medios con los que se pueden
ampliar y hacer durables los beneficios de una terapia, la importancia y la capacitacin de
personal no profesional como participantes de las terapias, etc. (vase Woods, 1976).
La revista Psychological Abstrais publica resmenes de investigaciones psicolgicas
clnicas y de otras especialidades; una revisin rpida de algunos de los nmeros
publicados en estos ltimos aos puede convencer a cualquiera de la gran diversidad y
frecuencia con que los psiclogos clnicos estn dedicndose a la investigacin.
Las investigaciones clnicas difieren mucho en sus objetivos y en el medio en que se
hacen. Algunas se realizan en los confines controlados pero artificiales de un laboratorio,
mientras que otras se llevan a cabo en las circunstancias natura-les, pero con frecuencia
caticas e incontrolables, del "mundo real". Algunos proyectos se desarrollan con la ayuda
de personal subalterno pagado, y con fondos de otras organizaciones gubernamentales o
privadas, pero muchos son llevados a cabo por psiclogos clnicos que no disponen de
presupuesto especfico alguno, que se ayudan con el trabajo de personal voluntario, y que
consiguen lo necesario, locales, equipo, pacientes, en la medida en que son capaces de
hacerlo por su propia iniciativa.
LOS CLIENTES Y SUS PROBLEMAS
Los psiclogos clnicos estn al servicio de cualquier tipo de personas. Aunque es cierto
que la mayor parte trabaja con adultos (Kelly, 1961), su clientela est formada por
personas de todas las edades. Independientemente de la edad, las personas atendidas
por el psiclogo clnico, pueden ser retrasados mentales, invlidos o internados en
hospitales de salud mental o de otras especialidades. El contacto entre el psiclogo y el
paciente puede ser provocado explcitamente por ste o por su familia, puede ser el
resultado de orden de un juzgado, o puede ocasionarse en forma ms o menos
accidental, por encontrarse el psiclogo en servicio en el pabelln, la escuela o la
comunidad en la que est el paciente.

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Ya consideramos los problemas que el psiclogo clnico puede encontrar cuando
desempea actividades de maestro, investigador, consultor o administrador. Ahora vamos
a tratar los que se le presentan en las reas de evaluacin y del tratamiento de los
pacientes. Los problemas de los clientes con frecuencia son muy complejos, resultado de
una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales, por lo que el psiclogo,
no puede trabajar solo. En ocasiones es necesario referir al paciente a otros profesionales
(psiquiatra o trabajadora social), o manejarlo en su evaluacin y tratamiento con un
equipo de especialistas de varios campos.
Dependiendo de su entrenamiento, de sus intereses, y de su experiencia, el psiclogo
clnico puede tratar una multitud de problemas, desacuerdos familiares, alcoholismo,
problemas de aprendizaje, dislalias, insatisfaccin de la funcin o de la orientacin sexual,
delincuencia juvenil, depresiones, nios que se muerden las uas, enfermedades
psicosomticas, relaciones familiares conflictivas, abusos en la comida, conductas
criminales, orinarse en la cama. La lista podra continuarse en forma indefinida, pero con
esta enumeracin es posible darse cuenta de lo que queremos decir.
Dependiendo de los lmites de su capacidad, los psiclogos clnicos (en forma individual o
en equipo con otros profesionistas) pueden trabajar casi en cualquier problema de
conducta humana. Cuando un cliente se queja de alguna molestia inslita (como podran
ser rechinar los dientes, vmitos continuos, sonambulismo, tos crnica, comezn con
inflamaciones, hipnosis de carretera, miedo a los globos) la evaluacin y el tratamiento
con frecuencia son ya "rutinarios": casi nunca se abandona un caso apriori, a menos que
el psiclogo est seguro de que no es de su campo.


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PSICOLOGA CLNICA I
UNIDAD II
TRABAJO DE ESTUDIO APLICADO: RESEA HISTRICA Y ANTECEDENTES
I. EL NACIMIENTO DE LA IDEA ENFERMEDAD MENTAL: LAS
CIVILIZACIONES GRIEGA Y ROMANA.
A. GRECIA
1. LA LOCURA ERA EL RESULTADO DE LA POSESIN DE LOS ESPRITUS
MALIGNOS PERSONIFICADOS POR DOS DIOSAS, MANA Y LISA
En los primeros tiempos de la cultura griega, la explicacin demonolgica domin el
campo de las concepciones sobre la locura. Dentro de esta tradicin, la locura era el
resultado de la posesin de los espritus malignos personificados por dos diosas, Mana y
Lisa, que eran enviadas por los dioses en estado de clera. Los centros mdicos de la
poca prehipocrtica fueron los templos dedicados al dios de la curacin, Esculapio. De
hecho estos centros de cura se convirtieron en centros de peregrinacin para los
enfermos.
Por tanto aunque se suele considerar a los antiguos griegos como los primeros que
incorporan los modos de comportamiento humanos, incluidos los perturbados, dentro del
campo de las ciencias de la naturaleza la evidencia parece mostrar que esto no reflejaba
el punto de vista generalmente aceptado, sino ms bien los escritos de unos pocos
autores, especialmente notables, que tuvieron poca influencia en su sociedad.
2. LA ENFERMEDAD SE PRODUCA POR UN DESEQUILIBRIO ENTRE LOS
HUMORES.
Por otro lado, quienes se ocuparon de la medicina, que consideraban como un interesante
campo de aplicacin de sus ideas y principios generales sobre la naturaleza, fueron
realmente los discpulos de Pitgoras:

Alemen de Cretona (siglo VI a.C.), quien consideraba al cerebro como la sede de la
razn y el alma y postulaba que la salud era la armona entre los contrarios, esto es la

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interaccin apropiada entre las fuerzas externas y las internas. El estado ptimo, la crasia,
era lo contrario de la falta de armona, del conflicto o discrasia. Defendi adems una
teora de los espritus animales, segn la cual los sentidos se comunicaban con el cerebro
a travs de unos conductos (los nervios).
Empdocles (490 - 430 a.C.) surgi la teora humoral sobre la base de los cuatro electos
(fuego, tierra, agua, aire), que se caracterizaba por cuatro cualidades (calor, sequedad,
humedad, fro), postulndose para cada elemento un humor orgnico correspondiente:
sangre (en el corazn), flema (en el cerebro), bilis amarilla (ene l hgado) y bilis negra
(ene l bazo). Se deca que la enfermedad se produca por un desequilibrio entre estos
humores y el tratamiento requera la administracin de drogas con cualidades opuestas al
humor que se supona estaba en desequilibrio.
Los pitagricos mantenan pues posiciones enfrentadas a las de los Asclepades
sacerdotes de Esculapio, representantes y garantes de las ideas religiosas acerca del
origen de las enfermedades.
3. TRASTORNOS MENTALES: SE DEBAN A CAUSAS Y PROCESOS
NATURALES, AL IGUAL QUE LAS ENFERMEDADES FSICAS, CON ELLO EL
CONCEPTO DE LOCURA PASA DE SER CONSIDERADA COMO UNA MALDICIN
DIVINA A CONCEPTUALIZARSE COMO UNA ENFERMEDAD. HIPCRATES.
El verdadero nacimiento de la medicina se produjo, sin embargo, en otro lugar, lejano de
la Cretona de Alemen: en la isla de Cos, donde floreci en los siglos V y VI la primera
escuela de medicina, con Hipcrates como artfice principal (460 - 377 a.C.). Los
historiadores coinciden en sealar que este autor vivi en un perodo excepcional de la
historia de la humanidad y es aqu donde se sitan el origen de la medicina occidental. Su
gran aportacin fue la de considerar la medicina como un verdadero conocimiento
inductivo. Con respectos a los trastornos mentales sugiri que stos se deban a causas y
procesos naturales, al igual que las enfermedades fsicas. Con ello, el concepto de locura
sufri un cambio radical, ya que pasa de ser considerada como una maldicin o
imposicin divina a conceptualizarse como una enfermedad.

Los dioses griegos para Hipcrates no eran ni menos sagrados ni menos reales que
para sus antecesores y coetneos; la diferencia estaba en que para Hipcrates los

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dioses de la enfermedad estaban sujetos a las leyes naturales y era misin del mdico
descubrirlas. As, Hipcrates consideraba, por ejemplo, que la epilepsia no era ms divina
ni ms sagrada que otras enfermedades, sino que, como el resto de ellas, tena una
causa natural. Adems, las leyes naturales que postulaba se centraban en su muy
conocida teora de los cuatro humores (sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla) y el
necesario equilibrio entre ellos para el mantenimiento de la salud.
A Hipcrates se le suele caracterizar ante todo como un agudo observador de la
naturaleza humana y, en este sentido, destacan sus detalles descripciones de algunos
desrdenes mentales, tales como lo que hoy conocemos como la depresin posparto, los
delirios en las infecciones tuberculosas y paldicas, la perturbacin de la memoria en la
disentera, la epilepsia, etc.
Al igual que Alemen, consideraba que el cerebro era el rgano central de la razn.
Diseo una primera aproximacin para la clasificacin de las hoy llamadas enfermedades
mentales, que inclua la epilepsia, la mana (estados de excitacin anormal),la melancola
(estados de depresin anormal) y la paranoia (este ltimo estado implicaba para l un
deterioro mental extremo). Tambin identific la histeria, ala que no consideraba como
una enfermedad mental, sino como un achaque fsico propio de las mujeres, que era
debido a la ausencia de relaciones sexuales y causadas por el movimiento del tero,
rgano considerado susceptible de cambiar de posicin si se desprenda de su amarraje
en la cavidad plvica.
En definitiva se considera a Hipcrates como el precursor del modelo mdico, en le
medida que formul el primer concepto de enfermedad. Adems su teora sobre los
humores servira de base a Galeno para sus planteamientos sobre los tipos de
temperamento, y ha pervivido, con las naturales modificaciones, hasta nuestros das,
como puede verse en algunas de las ms prestigiosas teora sobre la personalidad.

4. TRASTORNO MENTAL: SE PRODUCA CUANDO EL ALMA IRRACIONAL SE
ENFERMABA AL ROMPER SU DBIL CONEXIN CON LA RACIONAL. PLATN.

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El punto de vista hipocrtico respecto a los trastornos metales se debilit
considerablemente por la obra de Platn (427 - 347 a.C.), contemporneo a Hipcrates
junto con Scrates y Pericles. Platn defendi el elemento mstico en la explicacin del
comportamiento y el modo de ser de las personas. La consideracin de la existencia de
dos principios (el espritu y la materia) le llevo al planteamiento de la dualidad psico -
fsica su concepcin de la naturaleza del hombre, en la que conceba dos almas: el alma
racional y el alma irracional. Dentro de este esquema se produca un trastorno mental
cuando el alma irracional se enfermaba al romper su dbil conexin con la racional. Platn
distingua dos clases de locura: una resultaba de la enfermedad, mientras que la otra era
de inspiracin divina y dotaba a su poseedor de cualidades profticas. De este modo el
misticismo platnico dilua el punto de vista ms naturalista de Hipcrates y su
planteamiento ejerci una notable influencia durante varios siglos.
Aristteles (384 - 333 a.C.), al igual que Platn, distingui dos facetas del alma humana:
la racional y la irracional; pero a diferencia de Platn defenda que no era posible
separarlas, pues obraban como una unidad. Al mismo tiempo, el alma irracional no puede
ser atacada por enfermedad alguna a causa de su naturaleza inmaterial e inmortal. Este
planteamiento le llevara a negar la existencia misma de enfermedades puramente
psicolgicas y a insistir en que toda enfermedad tiene sus races en la estructura fsica.
Adems, Aristteles fue el primero en sugerir que los trastornos nerviosos se deban a los
vapores, idea que resurgira una y otra vez hasta el siglo VII.
El sistema aristotlico haba nacido en una poca en que la grandeza de Atenas haba
logrado su culminacin. Las victorias macedonias crearon un imperio que uni muy
estrechamente a Grecia con el Oriente. Despus de la muerte de Alejandro y el
desplazamiento del centro del saber a Alejandra, el contacto con el Oriente aument. A
partir de este perodo comenz a dejarse sentir la influencia del misticismo de estas
culturas. En los siglos siguientes, Roma adquirira una importancia poltica creciente.
B. ROMA
5. LOCURA: CONSIDERADA COMO ATENUANTE EN LA IMPUTACIN DE
RESPONSABILIDAD POR ACCIONES DELICTIVAS. CORPUS JURIS CIVILES.
El pueblo romano permaneci siempre, en el terreno de la filosofa y de la ciencia, bajo la
influencia de la cultura griega. De este modo, muchos de los progresos que se llevaron a

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cabo acerca de los trastornos mentales provenan de individuos formados en la tradicin
mdica griega. Pero quiz la mayor aportacin del mundo romano a la psicopatologa no
vino de la mano de la medicina, sino del Derecho: la consideracin de una locura como
atenuante en la imputacin de responsabilidad por acciones delictivas se recogi
explcitamente en el Corpus Juris Civiles, el texto legal ms importante de la poca que,
adems, servira durante muchos siglos despus como pauta para la elaboracin de los
sucesivos cdigos y tratados legales de la cultura occidental. De todos modos, la
consideracin legal de la locura no iba acompaada de un reconocimiento paralelo de la
figura del mdico, puesto que era el juez quien dictaminaba sobre el estado mental de los
reos.
6. TRASTORNOS MENTALES: NO ERAN MS QUE UNA EXTENSIN O
EXAGERACIN DE LOS LLAMADOS RASGOS NORMALES DE LA PERSONALIDAD.
ARETEO.
Asclepades (siglo a. C.), distingui las ilusiones de las alucinaciones y dividi las
enfermedades en agudas y crnicas. Por otro lado, grandes escritores romanos como
cicern y Plutarco tambin se ocuparon de indagar en el tema de los trastornos
psicolgicos.
Cicern (106 - 43 a.C.), la filosofa consista en el arte de curar el espritu y afirmaba que
debamos emplear todos nuestros recursos y nuestra fuerza para tener el poder de ser
nuestros propios mdicos. Cicern utiliz dos categoras: la insania, ausencia de calma
y equilibrio, y el furor, que denotaba un colapso completo de la capacidad intelectual y
haca al individuo irresponsable legalmente. Cicern, por tanto, fue uno de los primeros
que se cuestion la responsabilidad legal del enfermo mental.
Plutarco (46 - 120 d.C.), su aporte fue su inters humanitario por el enfermo mental y la
agudeza de sus descripciones clnicas.
Areteo, cabe destacar su inters por las personalidades premrbidas de sus pacientes.
Sus observaciones sugeran que ciertos trastornos mentales no eran ms que una
extensin o exageracin de los llamados rasgos normales de la personalidad; tambin fue
uno de los primeros en sealar que los estados manacos y depresivos se producan a
menudo en el mismo individuo y que, entre perodos de trastorno, el paciente esta lcido.
Por otra parte tambin se inclinaba a considerar las enfermedades mentales desde el

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punto de vista de su curso y resultado final, mtodo de clasificacin que estaba destinado
a convertirse enano de los ms preeminentes dentro de la historia de la psiquiatra y que
culminara mucho despus, en el siglo XIX, con el sistema kraepeliano.
Sorano, se destac por la insistencia en los tratamientos humanitarios hacia el enfermo
mental y la necesidad de enfrentar a las personas encargadas de cuidarlos en este tipo de
trato; adems, parece que fue un pionero en la consideracin de los factores culturales
para el tratamiento de los pacientes.
Galeno (130- 200 d.C.), reuni y coordin todo el conocimiento mdico acumulado por sus
predecesores, aadi sus propias observaciones y cre un sistema mdico que ejerci
una profunda influencia en los siglos posteriores, si bien no se alejaba en exceso del
marco hipocrtico. Su contribucin ms interesante fue la formulacin de una teora sobre
los temperamentos o modos de ser de las personas, origen de los planteamientos
biotipolgicos sobre las diferencias individuales y la personalidad. Distingui nueve
combinaciones bsicas o tipos temperamentales, que despus se reducira a cuatro
fundamentales (sanguneo, colrico, flemtico y melanclico), cuya buena mezcla daba
lugar al equilibrio temperamental.
Aunque la invasin de Roma por los brbaros no tuvo lugar hasta la segunda mitad de
siglo V, se puede decir que la edad del oscurantismo en la historia de la medicina
comienza con la muerte de Galeno en el 200 d. C.
1.1. LA EDAD MEDIA: EL MUNDO RABE Y LA CRISTIANDAD
A. MUNDO RABE
7. LOCURA: QUIEN HA PERDIDO LA RAZN HA SIDO ESCOGIDO
ESPECIALMENTE POR DIOS PARA DECIR LA VERDAD. MAHOMA.
Por lo que se refiere a la filosofa de base propia del mundo rabe, el Corn se
consideraba como fuente y autoridad de todo conocimiento. Segn el profeta Mahoma, el
hombre que ha perdido la razn ha sido escogido especialmente por Dios para decir la
verdad. As, las diferencias entre locura y posesin eran confusas, cuando no
inexistentes, y por ello no eran infrecuentes los casos de adoracin a los enfermos
mentales. Como consecuencia de esta actitud, generalmente se mantena un trato
humanitario ante las enfermedades mentales. Lo que dio lugar a la creacin de los

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primeros hospitales o centros de cuidado y proteccin para los locos, y la fundacin de
varios asilos o casas de cuidado en Bagdad, Damasco, Egipto, etc. El historiador Evijila
describa en 1500 un hospital psiquitrico en Adrianpolis, rodeado de hermosas fuentes
y jardines, donde se dispensaba a los pacientes baos, dietas, perfumes y conciertos y en
donde hasta los diversos instrumentos eran empleados de manera especial para que no
atacaran los nervios de los pacientes. En este hospital, adems, se atenda de igual
modo a los ricos y a los pobres. Sea o no cierta la existencia de este hospital, lo que si
parece fuera de toda duda es que la civilizacin medieval mahometana, extendida por
toda la orilla meridional del Mwediterrneo, y con Espaa como cabeza de puente de
Europa, mantuvo viva la ciencia antigua. Con el tiempo, esta civilizacin acabara por
influir en el mundo cristiano europeo, radicando en esta influencia su principal aportacin
al progreso del conocimiento.
B. CRISTIANISMO
8. TRANSTORNO MENTAL: LA CONDUCTA DESVIADA SE VEA COMO
PERVERSA, PUES SUPONA UNA ACCIN CONTRA DIOS PROVOCADA POR EL
DEMONIO; LA CAUSA NO ERA ATRIBUIBLE A LA PROPIA VOLUNTAD PERVERSA
DEL INDIVIDUO, SINO A LA ALIENACIN DE ESA VOLUNTAD POR PARTE DEL
MALIGNO.
Mientras tanto en la Europa cristiana la iglesia se convirti en la institucin social y legal
ms importante de la edad media. La iglesia de los primeros tiempos de la Edad Media
exiga una fe que no toleraba la competencia del racionalismo. El nico objetivo de la vida
humana era la preparacin ptima para la otra vida. Por lo tanto, el ejercicio constante de
la fe y la creencia absoluta en las verdades reveladas eran los valores mximos a
conseguir. Para los cristianos, la ciencia se ocupaba de este mundo y la filosofa estaba a
su vez limitada por las imperfecciones del entendimiento humano. Ambas estaban, por
tanto, bajo el dominio del error. El estudio de la medicina no fue totalmente abandonado,
pero qued relegado al campo de las enfermedades corporales. Pero incluso el campo de
la enfermedad fsica estaba profundamente influido por las creencias y ceremonias
religiosas.
El fenmeno del trastorno mental desconcertaba a las primeras autoridades cristianas. La
iglesia tuvo que hacer frente al dilema de determinar si la persona que mostraba una
conducta desviada era un santo o un aliado del diablo. La cuestin planteaba dificultades,

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ya que le contenido de algunos trastornos mentales pareca tener un significado religioso.
A principios del siglo VII la nocin de la posesin demonaca cristaliz completamente, la
conducta desviada se vea como perversa, pues supona una accin contra Dios
provocada por el demonio; la causa no era atribuible a la propia voluntad perversa del
individuo, sino a la alienacin de esa voluntad por parte del maligno. La causa u origen de
la locura era, no definitiva, la transmigracin de la voluntad individual a una voluntad
universal de origen no humano, sino superior, que por lo mismo solamente era posible
abordar recurriendo a las fuerzas superiores al hombre. En definitiva, los posedos no
eran simplemente enfermos mentales, y su tratamiento (su control) escapaba a las
capacidades y recursos humanos (la medicina). En consecuencia, deban ser puestos
bajo el control de las autoridades religiosas, porque solo ellas estaban legitimadas para
luchar contra el mal.
LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO XIII
9. TRANSTORNOS MENTALES: POSICIN ORGANICISTA, PERO NO
RECHAZABAN LA POSESIN DEMONACA COMO AGENTE CAUSAL O
DESENCADENANTE DE LAS ENFERMEDADES MENTALES. LA SANTA INQUISICIN
ESTUVO PRESENTE.
Sin embargo el siglo XIII estara tambin dominado por grandes pensadores escolsticos
como Alberto el Grande (1193 - 1280) y Toms de Aquino (1225 -1274), quienes
mantenan una posicin marcadamente organicista acerca de los trastornos mentales.
As, el alma no poda estar enferma dado su origen cuasi divino, por lo que la locura era
una enfermedad primariamente somtica, atribuida a un uso deficiente de la razn (o bien
las pasiones eran tan intensas que interferan con un razonamiento correcto, o bien la
razn no poda prevalecer debido al funcionamiento peculiar del aparato fsico en estado
de intoxicacin o sueo, por ejemplo). En cuanto a las descripciones de cuadros clnicos,
ambos prestaron cierta atencin a sntomas de tipo cognitivo y, en especial, a las
alucinaciones. Toms de Aquino describi adems la mana (ira patolgica), las psicosis
orgnicas (prdida de memoria) y la epilepsia. Propugnaban tratamientos relajantes
(baos, sesiones de sueo, etc.) similares a los de los rabes, aunque no descartaban
otros ms violentos y agresivos ya que, pese a todo, no rechazaban la posesin
demonaca como agente causal o desencadenante de las enfermedades mentales.


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LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XIII
Fue una poca de contrastes, donde cohabitaban la vieja tradicin con el espritu de
investigacin y el pensamiento cientfico, donde se creaban instituciones de enseanza
superior y se fundaba la inquisicin.
Arnan de Vilanova (1240- 1311), reconciliaba la obra de Galeno y sus teoras de los
humores con la demonologa, postulando que si ciertos humores calientes se
desarrollaban en el cuerpo, el diablo poda apoderarse de la vctima, ya que ste gustaba
del calor. Tambin relacionaba la teora galnica con la astrologa y, as, consideraba a
Marte como responsable de la melancola, debido a la supuesta relacin que guardaba el
color y el calor de este planeta con la bilis. O sostena que la lectura de determinados
versculos del evangelio de San Juan tenian efectos beneficiosos sobre el insomnio.
SIGLO XV
El clima de tolerancia se reduce. Por un lado existe una crisis social y tambin una crisis
poltica. Comienza a surgir crticas contra la iglesia catlica que tiene cierto eco social.
Ante esta escena general, la disidencia comienza a ser tachada de hereja y se
comienzan a perseguir las voces discordantes. El instrumento de persecucin era la
Santa Inquisicin, que en el siglo XV se extiende como un plaga por toda Europa. Se
declaraba la guerra abierta a las brujas, calculndose que entre la primera mitad del siglo
XV y el final del siglo XVI ms de 100000 personas fueron ajusticiadas a causa de la
brujera.
C. EL RENACIMIENTO
10. LOS ENFERMOS MENTALES DEBEN RECIBIR UN TRATAMIENTO ADECUADO
EN ESTABLECIMIENTOS CREADOS ESPECFICAMENTE PARA TAL EFECTO.
Aunque este perodo suele ser catalogado como una poca de valores humanistas y del
culto a la razn, lo cierto es que supuso un recrudecimiento de la persecucin contra la
brujera. De hecho, el auge del perodo demonolgico se centra hacia finales de la Edad
Media y principios del Renacimiento.
Joan Lluis Vives (1492 - 1540), es claro ejemplo del ideal del saber universal propio del
renacimiento y, en especial del humanismo. En su obra El alivio de los pobres sostena
que no hay nada ms excelente en el mundo que el hombre, ni en el hombre nada ms

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excelente que su espritu, por ello se deba prestar particular atencin al bienestar del
espritu y se consideraba como tarea fundamental devolver a los espritus su salud y
mantenerlos sanos y racionales. Manifiesta sus opiniones sobre el trato humanitario y
cuidadoso, alejado de todo barbarismo y crueldad, que debe dispensarse a los enfermos
mentales. Incide adems en la importancia de aplicar tratamientos diferenciales segn el
caso y la sintomatologa.
Paracelso (1493 - 1541), fue uno de los pocos mdicos de este perodo que sostuvo que
le enfermo mental no era ni un pecador ni un criminal, sino una persona enferma que
necesitaba de la ayuda del mdico.
Agrippa (1486 - 1535), tambin rechazaba la teora demonolgica e incluso escribi un
tratado que era una autntica defensa de la mujer Sobre la nobleza y preeminencia del
Sexo Femenino. Sin embargo, dada su aficin por las ciencias ocultas fue muy criticado
por sus contemporneos, pero ejerci una enorme influencia sobre Johan Weyer.
Johan Weyer (1515 - 1588), considerado por muchos historiadores como el padre de la
moderna psiquiatra. Su obra, constituye un magnfico alegato en contra de las
concepciones demonolgicas de la enfermedad mental y de la brujera y el papel
supuestamente relevante de las mujeres en ese tema. Su inters por las descripciones
clnicas detalladas y por la observacin, alejada de toda consideracin que no fuera
estrictamente mdica, le confieren una importancia indiscutible como clnico.
Tambin es de destacar el auge que empieza a tomar en toda Europa la idea de que los
enfermos mentales deben recibir un tratamiento adecuado en establecimientos creados
especficamente para tal efecto. La mentalidad rabe influy en este aspecto
especialmente en Espaa y Valencia.
Gilabert jofr (1350 - 1417), sacerdote, fund la primera institucin, en 1409, dedicada
exclusivamente al cuidado de los enfermos mentales.
Posteriormente, a partir del siglo XVII fueron proliferando en Europa las instituciones de
este tipo. Sin embargo, aunque se salvaban muchas vidas, el movimiento de
hospitalizacin no logr que valiera la pena vivir en tales condiciones, ya que los
tratamientos que reciban las personas all recluidas pueden describirse como crueles, y
las instituciones eran ms prisiones que hospitales.

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La idea medieval y renacentista del loco fue paulatinamente desapareciendo. La
reforma, las nuevas tendencias religiosas, una visin ms crtica de los planteamientos
filosficos, el avance de la tcnica y los nuevos postulados sobre la investigacin
cientfica fueron desencadenantes fundamentales para la nueva visin de la enfermedad
mental y su investigacin, que cristaliz en los dos siglos posteriores, XVII y XVIII, el siglo
de las Luces y la Edad de la Razn.
II. LA EVOLUCIN DE LAS TEORAS ANTOMO PATOLGICAS SOBRE LA
SALUD MENTAL
La consideracin de la locura como fue intermitente. Realmente, la concepcin
demonolgica de la Edad Media no termin ni con el fin de los procesos generalizados por
la brujera y posesin demonaca, ni tonel intento de Weyer de desteologizarla. Esta
concepcin sigui siendo una forma usual de entender la locura, incluso para mdicos
prestigiosos como Willis, precursor de las teoras antomopatolgicas de la locura, que
hacan de ella una enfermedad.
Willis (1621 - 1675), uno de los ms famosos neuroanatomistas de su tiempo,
considerado como el primero en afirmar el origen nervioso de algunas enfermedades,
clasific como enfermedades nerviosas a la epilepsia y otras enfermedades convulsivas,
incluidas la histeria y la hipocondra. Sus aportaciones al estudio de la neurologa, su
propuesta terica y su prctica divergan notablemente, ya que crea en los demonios y se
inclinaba ms a golpear a los enfermos mentales, o a considerarlos posedos por el
diablo, que a tratarlos como enfermos. Deca Willis: son necesarios la disciplina, las
amenazas, los gritos y los golpes tanto como el tratamiento mdico Verdaderamente
nada es ms necesario y eficaz para la recuperacin de estas personas que obligarlas a
respetar y a temer la intimidacin. Por este mtodo, el espritu que se contiene por la
restriccin es inducido a abandonar su arrogancia e ideas rebeldes y pronto se torna
manso y ordenado. Por esto los manacos se recuperan a menudo mucho ms pronto si
les aplican torturas y tormentos en un cobertizo en lugar de medicamentos.
La obra mdica de Willis ha sido vista desde prismas muy diferentes:
Para Dner (1969), Willis parte de una visin mecnica de la teora de los espritus segn
la cual los espritus animales que hay en los rganos sensoriales son sacudidos por el
objeto externo que os empuja hacia adentro, produciendo as la sensacin. Tambin

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afirma que el sistema neuropsicolgico de Willis barri las explicaciones qumico
humorales tradicionales, de forma que con l las enfermedades se entienden como
producidas por sacudidas mecnicas precedentes de objetos externos. La locura, en las
formas en que no era perceptible dao material, proceda de los espritus nerviosos, slo
reconocibles por sus efectos, haban sido afectados.
Calmail, describe la propuesta de Willis diciendo que para l el sistema nervioso del
enfermo mental se parece a un laboratorio en el cual varios lquidos alterados pro malos
fermentos obran incesantemente en el espritu y perturban el equilibrio.
Canguilhem (1955), en su extensa revisin de la obra de Willis, afirma que la accin
nerviosa no fue nunca en Willis exclusivamente mecnica, pues a lo largo de su obra
conserva metforas explicativas de actividad volcnica y explosiva. Sera estas metforas
las que, segn la lectura de Canguilhem, dan significado alos trabajos de Willis: un
precursor real de la teora e la accin refleja. Willis estaba interesado sobre todo por le
movimiento muscular y sus patologas. Le interesaba la rigidez tetnica, la contraccin
histrica, la agitacin, coreica, las afecciones que se dicen hitricas e hipocondracas y
encuadrarlas en su teora sobre los espritus de los nervios y su relacin con los
msculos. En cambio, la melancola, menos interesante desde el punto de vista muscular,
la enmarca en las teoras qumicas tradicionales, atribuyndola tanto a los espritus
nerviosos como al corazn. La mana en cambio, es considerada por l como ms
perifrica y consecuencia de otras formas. La propuesta investigadora e innovadora de
Willis slo cubrira el campo de las afecciones motoras, a la tradicin, pertenecera el
resto.
Decamos aunque que, al basarse en una concepcin poco cuidadosa de enfermedad,
el concepto de enfermedad nerviosa haba resultado problemtico en el mbito de las
teoras mdicas de la poca. Su definicin y el uso explicativo que se daba al concepto
dieron lugar a polmicas que an pueden rastrearse en las actuales teoras
psicopatolgicas. Frente a la rica caracterizacin de las enfermedades, que los avances
en las investigaciones biolgicas de los siglos XVIII y comienzos del siglo XIX iban
permitiendo, la de las enfermedades nerviosas o neurosis (denominaciones sinnimas a
veces y a veces no segn los autores) se quedaba en una pobre referencia al sistema
nervioso o en una mera caracterizacin negativa.


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Cullen (1710 - 1790), prestigioso mdico escocs, mediante ambos expedientes, una
vaga referencia al sistema nervioso y una caracterizacin negativa, da el calificativo de
enfermedades nerviosas o neurosis: A todas las afecciones preternaturales del sentido
y del movimiento, en las que la pirexia no constituye de ningn modo una parte de la
enfermedad primitiva; y a todas las que no dependen de una afeccin local de los
rganos, sino de una afeccin ms general del sistema nervioso y de las potencias de
donde dependen ms especialmente el sentido y el movimiento.
Robert Whytt (1714 - 1766), por su parte, habla, de los desrdenes nerviosos como una
debilidad poco comn o un sentimiento depravado o antinatural en algunos rganos del
cuerpo o una delicadeza y sensibilidad extremas en todo el sistema nervioso.
Reil (1759 - 1813), habla de la enfermedad mental como una fiebre en que estn
alteradas las propiedades y funciones nerviosas.
Foville (1799 - 1878), son enfermedades que a juzgar por sus sntomas residen en alguna
parte del sistema nervioso sin que produzca alteracin estructural.
Las primeras concepciones anatmicas de la locura, por un lado y los inicios de la
mentalidad fisiopatolgica que, salvo raras excepciones, se apoyaban en una concepcin
vitalista de los organismos en aquella poca.
Las propuestas anatmicas ilustradas, que culminarn en los grandes tratados alemanes
de psiquiatra del empirismo antomo patolgico del siglo XIX, con sus postulados bsicos
de localizacin y reduccin de la enfermedad a lo anatmico, chocaban con las iniciales
concepciones de la neurosis y de las enfermedades nerviosas. La investigacin de las
bases anatmicas de las enfermedades en los siglos XVI, XVII y XVIII estaba basada
sobre todo en trabajos de autopsias.
En estos estudios inicialmente, se trataba de utilizar los resultados del examen
antomopatolgico de cadveres para encontrar la lesin causante de la muerte y as
conocer tambin la causa de la enfermedad que la haba ocasionado. A partir de este
conocimiento diagnstico se trataba de fundar el saber clnico en el diagnstico anatmico
del paciente vivo.
En la caracterizacin anatomo patolgica de las enfermedades nerviosas, que se inicia a
finales del siglo XVIII y principios del XIX, eran las escuelas francesa y alemana las ms

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influyentes. Una, defensora de una caracterizacin lesional negativa; la otra, de una
caracterizacin positiva ms acorde con lo postulado para las dems enfermedades.
2.1. ESCUELA FRANCESA
Philippe Pinel (1745 - 1826), perteneca a la escuela francesa, reconocido por sus
tratamientos histricos en la psicopatologa, sus teoras y su trabajo prctico sobre la
alienacin. Las especies morbosas reciben un apoyo antomo patolgico que no tienen
las neurosis. Cualquier lesin estructural excluye el diagnstico d neurosis, por lo que se
entiende que a medida que la investigacin anatomopatolgica vaya descubriendo las
lesiones especficas, el nmero de neurosis se ir reduciendo. Su clasificacin de las
neurosis, definidas estas como alteraciones de la sensibilidad y el movimiento, distingue
entre neurosis de los sentidos, neurosis de las funciones cerebrales, neurosis de los
rganos de la locomocin y la voz, neurosis de la nutricin y neurosis afrodisacas. Las
neurosis no pueden aprehenderse desde la lesin anatomopatolgica, pero, como el resto
de las enfermedades, si poseen un apoyo lesional. La salida de Pinel al problema de la
localizacin anatmica es una caracterizacin lesional negativa.
Los resultados de muchas disecciones muestran que no hay ninguna lesin orgnica, al
menos en los treinta y seis cadveres de locos analizados bajo la supervisin de Pinel,
que se distinga de las que se observa en cadveres de sujetos muertos por epilepsia,
apopleja, calenturas atxicas o convulsiones. Argumenta, pues, que no hay relacin entre
las diversas especies de la mana y alteraciones anatmicas, excepto en la idiocia,
sealando adems que en las investigaciones de Greading, Haslam y Chiarugi (1739 -
1820) se haban analizado el cerebro y las membranas de locos que haban muerto de
enfermedades accidentales y ajenas a su estado. La localizacin anatmica no poda
ayudar a Pinel, y en el captulo Divisin de la enajenacin mental en distintas especies
hace referencia a la necesidad de estudiar la obras de nuestros psicologistas modernos
Locke, Harris, Condillac, Smith, Stewart y Ca. En sus criterios de diagnstico diferencial
de la mana sin delirio, habla de la funcin del entendimiento, del juicio, de la percepcin,
la imaginacin y la memoria: las tradicionales categoras normativas del anlisis filosfico
de la poca.


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Cabanis, la biologa suministra la base para cualquier moral y cualquier psicologa, critica
el dualismo metafsico y afirma que las leyes biolgicas pueden ser distintas de las leyes
que gobiernan la materia inanimada, pero que no pueden estar fuera del campo de
investigacin. Cabanis no reduce la biologa a la fsica. En sus escritos hace referencia a
las variables del desarrollo, las diferencias entre especies, la herencia y las influencias
sociales. Dirige su atencin a las funciones adaptativas del instinto, a las de la conducta y
al estudio de cmo estas funciones estn influidas por fuerzas hedonistas. Cabanis
anticipa la mayor parte de lo que hoy llamamos neoconductismo: para el anlisis
fundamental de los fenmenos de los que los psiclogos han extrado la abstracta nocin
de moral, debe mostrarse que lejos de presentar cualquier cosa sobre natural, la
influencia de la mente sobre lo fsico, o sobre las condiciones y facultades de los rganos,
emerge de las leyes generales de la organizacin biolgica y de los principios de la
funcin biolgica. Cabanis adopta un modelo mdico, no excesivamente dogmtico, slo
para luchar contra alternativas ms especulativas.
Georget (1795 - 1828), idelogo mdico, de la escuela de Esquirol, opinaron como Pinel
que el concepto de neurosis ira desapareciendo con el descubrimiento de las lesiones
especficas. Ms an, Georget critica a Pinel diciendo que el 90 por 100 de sus neurosis
ya haban sido aclaradas por los estudios antomo clnicos; pero conserva el nombre de
enfermedades nerviosas o neurosis para denominar un reducto de enfermedades como
la catalepsia, la locura, la gastralgia, la hipocondra, la histeria, etc., caracterizadas por la
ausencia de lesin.
James Cowles Prichard (1786 - 1848), estudiando los intentos de los alienistas franceses
de aplicar el mtodo de la correlacin clnico patolgica a la locura, dictamina el fracaso;
dice hay demasiados casos en que la locura no puede correlacionarse con anomalas
estructurales del cerebro y del sistema nervioso.
Tras el fracaso del intento de los anatomopatolgicos de dar una base antmica a las
neurosis, proliferan los intentos de mantener un criterio de caracterizacin positiva, ya sea
desde propuestas fisiopatolgicas o desde propuestas anatomoclnicas:
Foville (1799 - 1878) propone la localizacin funcional de la neurosis en un marco
intermedio entre el pensamiento antomoclnico y el fisiopatolgico; el austraco
Rosenthal (1836 - 1915) inicia el estudio de la irritacin espinal y por ltimo Jaccoud (1826

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- 1887) se interesa por la localizacin de las neurosis a partir de la interpretacin funcional
de los sntomas.
2.2. ESCUELA ALEMANA
Schnlein (1793 - 1864) las neuronosen tienen su localizacin en las diferentes partes el
sistema nervioso y podan ser somticas o psquicas, segn que las alteraciones de la
actividad nerviosa afectasen a la vida orgnica o a la psquica. Schnlein, como la
escuela francesa, mantena que toda especie morbosa en la que se determinase una
lesin anatmica perda su condicin de neurosis. Para las neuronosen somticas, por
ejemplo, la lesin deba estar situada en el sistema nervioso vegetativo y a partir de ah la
descripcin se volva clnica y no lesional.
Tambin en la escuela alemana la caracterizacin positiva se iba desgarrando, y la
postura de Canstatt por la radical importancia que daba a la localizacin y la formulacin
anatmica de las entidades nosolgicas es buena es buena muestra de ello.
Kart Canstatt, discpulo de Schnlein, distingue entre enfermedades neurolgicas y
enfermedades nerviosas y cree que estas ltimas no son fenmenos de los que se pueda
dar una definicin estricta. Por ello, se contenta con hablar de cuadros clnicos que
denotan una alteracin de vida nerviosa de etiologa muy diversa (hiperemia, alteracin de
los tubrculos, tumores) y manifestaciones clnicas idnticas.
La pena fue que Canstatt y Schnlein se abstuvieron de comprobar directamente la
existencia de lesiones, ni diversas como propona el primero, ni concretas y especficas
como postulaba el segundo. Poco a poco, la defensa de una caracterizacin lesional
positivas para las neurosis se va muriendo en Alemania.
Henoch (1820 - 1910) tras la muerte de Canstatt, en su volumen complementario del
Handbuch, ya se puede leer: A qu corresponde el concepto de neurosis, de
enfermedad nerviosa nos vemos obligados a reconocer aqu que no disponemos de
ninguna alteracin de la estructura accesible a nuestros aparatos y sentidos.


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III. LA INFLUENCIA DE LA NEUROFISIOLOGA Y LA RELACIN CON LOS
ESTUDIOS SOBRE LAS ALTERACIONES MENTALES
En el siglo XVIII la fisiologa empez a entenderse como el estudio cientfico de los
movimientos y funciones de los seres vivos; pero como disciplina, la fisiologa habra
comenzado a perfilarse con von Haller (1708 - 1777) y Spallanzani (1729 - 1799), y se
constituira como tal slo a lo largo del siglo XIX.
Dada la neurognesis de fondo de todas las enfermedades, hay que reservar el
calificativo de enfermedades nerviosas o neurosis: A todas las afecciones preternaturales
del sentido y del movimiento, en las que la pirexia no constituye de ningn modo una
parte de la enfermedad primitiva; y a todas las que no dependen de una afeccin local de
los rganos, sino de una afeccin ms general del sistema nervioso y de las potencias de
donde dependen ms especialmente el sentido y el movimiento (Cullen, 1789). Las
aportaciones de este escocs con su neuralpatologa (todas las enfermedades son
nerviosas) y su nosologa de enfermedades, construida al modo botnico (en la que por
primera vez aparece el trmino neurosis), se difundieron ampliamente entre los mdicos
europeos.
Brown (1735 - 1788), mdico escocs, primero alumno y luego rival de Cullen, estudio y
transform los conceptos de irritabilidad de Glisson (1696 - 1777) y de sensibilidad y
irritabilidad de van Haller (1708 - 1777) provenientes de sus experimentos fisiolgicos.
Haller (1708 - 1777), entenda por irritabilidad la propiedad que ciertos rganos poseen,
en especial los msculos, de responder mediante contraccin a un estmulo cualquiera; y
por sensibilidad la propiedad especfica de respuesta del tejido nervioso. Separndose de
los solidistas y de los fluidistas.
Brown afirma que la enfermedad es slo una desviacin por exceso o por defecto d la
intensidad propia de la salud. Para l la vida se mantiene en base a una fuerza vital total,
la excitabilidad: la capacidad de ser afectado y reaccionar ante las estimulaciones. La
enfermedad y la salud son cuestin de grado. Toda enfermedad es estnica (incitamiento
excesivo) o astnica (incitamiento defectuoso), bien por falta de estmulo (astenia directa),
bien por agotamiento del organismo ante su exceso (astenia indirecta). La mana sera de
tipo estnico y estara condicionada por un defecto cerebral o por una estimulacin
demasiado fuerte (las pasiones); la epilepsia o apopleja seran astenias indirectas y la

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melancola sera astenia directa, ya por estimulacin dbil o por debilidad propia. El
concepto de neurosis desaparece en su obra.
El browniano ejerci una fuerte influencia en Amrica y en toda Europa, con la curiosa
excepcin de Gran Bretaa.
En Francia Broussais (1772 - 1838), amigo de Gall y Comte, propuso una medicina
fisiolgica construida mediante conceptos de estirpe browniana (irritation, abirritation y
subirritation) sobre un aserto anatomopatolgico precipitado, que deca que en casi todos
los cadveres podan hallarse lesiones de gastroenteritis, y un esquema fisiolopatolgico
que iba desde la irritacin anormal del tubo digestivo por una causa externa, una
hiperemia local, hasta una gastroenteritis primaria con una ulterior accin nosgena de
sta, por simpata, en otras regiones del organismo. En ese marco, la locura es concebida
como la irritacin funcional inflamatoria del rgano del instinto y la inteligencia (es decir,
del cerebro) previa a una lesin estructural.
En Gran Bretaa, la perspectiva funcional fue una constante en el estudio de las
enfermedades nerviosas, comenzando con la bsqueda de un principio unitario regulador
de la fisiologa de los organismos, centrndose cada vez ms en el sistema nervioso. El
trmino neurosis desapareci casi totalmente de la literatura inglesa y no volvi a tomar
auge hasta su psicologizacin en la segunda mitad del siglo XIX, y las cuestiones antes
planteadas bajo el rtulo de neurosis pasaron a desarrollarse bajo rtulos tales como
irritacin espinal, o enfermedades nerviosas funcionales reflejas en pleno inters por la
investigacin de las funciones de la mdula espinal y el papel de la accin refleja.
Al mismo tiempo, la neurologa y la psiquiatra intercambian sus clientes: En 1800 los
mdicos de los nervios trataban las enfermedades funcionales del sistema nervioso,
mientras que los psiquiatras confiaban en la subrayada naturaleza orgnica de las
enfermedades que les concernan. Al final del siglo, los roles se haban invertido: los
mdicos de los nervios (neurlogos) se ocupaban primordialmente por las enfermedades
orgnicas, mientras que los psiquiatras haban aceptado la realidad de la enfermedad
mental y eran los mdicos de los pacientes nerviosos.
Esta inversin obedece, no slo a los fracasos anteriores y los avances de la medicina,
sino tambin a los populares movimientos hipnticos, la aparicin de los primeros trabajos

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psicoanalticos y sobre todo los avances en la concepcin de lo psicolgico que culminan
en la independizacin de la psicologa respecto de la filosofa.
IV. RELACION DE LA EVOLUCIN Y SURGIMIENTO DE LA PSICOLOGA CON
LA PSICOPATOLOGA
Revisando los trabajos de los historiadores se puede llegar a la conclusin de que hasta
mediados del siglo XIX la relacin entre psicologa y psicopatologa era mnima. En un
primer momento se pens que ello se deba a que ninguna de las dos haba adquirido un
rango disciplinar adecuado. Sin embargo se ha tenido que reconocer otras explicaciones.
En las historias revisadas sobre sta poca no se encuentra prcticamente ningn autor
que sea considerado relevante, a la vez, en la evolucin de ambas disciplinas. Existen
historias de psicopatologa, de la psiquiatra, y la medicina que nombran a los filsofos
precursores de la psicologa acadmica o que dan los rtulos ms genricos de sus
teoras.
Sera de esperar sin embargo, que se hubieran expuesto las conexiones entre las teoras
sobre la locura y las teoras sobre los fenmenos de la psicolgicos que en cada
momento se mantenan, ms que la referencia de paso, y que se expusieran adems las
conexiones con las teoras sobre la naturaleza del hombre y los animales, sobre la
organizacin de la materia y el conocimiento, sobre la conducta y el instinto. En los siglos
XVII, XVIII y principios del siglo XIX, surgen un gran nmero de concepciones
psicolgicas distintas, de gran trascendencia para el futuro desarrollo de la psicologa
moderna: el interaccionismo psicofsico, la nocin de automatismo conductual, el
empirismo psicolgico, la distincin entre cualidades primarias y secundarias de la
sensacin, la teora de la asociacin, la propuesta de explicar las actividades mentales en
trminos de actividades corporales y la asuncin de que los fenmenos mentales no eran
ms que los productos de actividades corporales explicables en trminos mecnicos.
Es lgico pensar que estas ideas debieron ser relevantes en el desarrollo de la
psicopatologa, pero no encontramos estos anlisis en las historias de la psiquiatra, de la
medicina o de la locura.
La transmisin y mezcla de conocimientos y avances disciplinares estaba en principio
garantizada, y no obstante, las historias de la psicologa y de la medicina alienista siguen
sin coincidir en lo sustantivo.

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Se ha intentado comprobar, en los estudios que se han consultado sobre una poca en la
que la separacin entre las teoras demonolgicas y las renacentistas y ilustradas pasaba
por el reconocimiento de una base orgnica para la locura, cmo se omiten trabajos como
los de La Mettri, Hartley, Priestley o Hobbes, en los que para explicar la conducta animal
y humana se proponan lo que, podemos llamar un mecanismo fisiolgico. La confusin
es notable si se tiene en cuenta, adems, como lo hacen tantos historiadores, que la va
mecanicista es la va del progreso cientfico, y se subraya que le alejamiento de las
teoras sobre la locura respecto del a psicologa del momento se haca para evitar
misticismos filosficos, y se afirma adems que la medicina que se ocupaba de la locura
era signo predominantemente vitalista, sabiendo que tanto los filsofos iban tomando
como modelos las ciencias fsicas y qumicas.
Solo vemos una falta de historia de la psicopatologa escrita por historiadores de la
psicologa (o al menos, por psiclogos, psicopatlogos o mdicos que la conozcan); y
tambin se echa en falta una historia acabada de los desajustes entre el progreso de la
medicina y el estudio de la locura. Sin embargo, puede que darse cuenta de las
incongruencias tambin sea hacer historia, e incluso hacer una historia til, que revele el
origen de zonas de conflicto que perviven durante lustros entre las disciplinas.
Kraepelin atribuy al italiano Gabriele Buccola los primeros experimentos psicofsicos con
enfermos mentales y coment, asimismo, los primeros trabajos realizados en este campo
tanto en Rusia como es Estados Unidos. De esos laboratorios, en los que se realizaban
estudios neurolgicos y psicolgicos como aspectos de una nica ciencia, naci en 1904,
con instrumental procedente de Leipzig, un laboratorio psicolgico ya separado bajo la
direccin de S. I. Franz. Los primeros experimentos de Franz se refirieron a las reas
cerebrales de asociacin, la afasia y los trastornos de la memoria. Cuando en 1907 Franz
se traslad, le sucedi Wells trabajando especialmente sobre tiempos de reaccin, diseo
de pruebas psicomtricas y medicin psicogalvnica.
El objeto de la psicopatologa es el acontecer psquico realmente consciente, y para su
estudio necesita de la psicologa como la fisiopatologa necesita de la fisiologa. Al igual
que es difcil distinguir con criterio claro algo patolgico de algo fisiolgico, en
psicopatologa el concepto de enfermedad resulta escurridizo, no es unitario, y esto

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permite trabajar con los mismos conceptos fundamentales tanto en psicologa como en
psicopatologa.
V. LA EVOLUCIN DEL MODELO MDICO EN LA CONCEPCIN DE LA
PSICOPATOLOGA
Los fenmenos psicopatolgicos casi siempre han estado mal con los saberes mdicos
del momento y, en la historia, su carcter de enfermedad ha sido tan cuestionado por los
mdicos como por los socilogos y los psiclogos. El estudio de los fenmenos
psicopatolgicos ene le perodo que comprende desde los inicios del siglo XVII hasta
finales del siglo XIX no ha ajustado bien con ls teoras y prcticas investigadoras de la
medicina, a pesar de que han sido los modelos mdicos los que ms peso y prestigio
social han posedo. A pesar de ello, ya en el siglo XVII, en el que se dieron
espectaculares avances en los conocimientos de la fisiologa y anatoma, la posesin
ocupada por el estudio de la locura en los trabajos de medicina fue secundaria y
desproporcionada en relacin con lo acuciante de la situacin del ejrcito de pobres y
enfermos que recorra Europa.
Los tratamientos mdicos de estos siglos: la enfermedad mental slo ocupa un lugar
secundario en sus sistemas de medicina Pareca que la medicina se alejaba
deliberadamente de la enfermedad Evidentemente la tradicin demonolgica era an
ms fuerte en el espritu del siglo XVII El mdico del siglo XVII era no slo un erudito
emprico; era un estudioso de libros. Conoca bien la atmsfera que rodeaba a las camas
y la digna quietud de su biblioteca o gabinete de estudio o la estremecedora aspereza de
la sala de diseccin. Pero no conoca nada de los calabozos y prisiones donde se
mantena a la mayora de los enfermos mentales con esposas y cadenas, ni se senta
atrado por el patbulo o la hoguera.
Sin embargo segn otros autores, la interpretacin mdica de la locura, su consideracin
como enfermedad, se fue consolidando en el siglo XVII, y que ello lo prueba que los
textos mdicos de la poca ateniense a los trastornos psquicos.
En el siglo XVII el afianzamiento de la concepcin de la locura como enfermedad fue
intermitente, y es fcil encontrar tanto autores de la poca que defendan esta
concepcin, como autores que no la tenan en cuenta ni siquiera como posibilidad. Esto,
unido a que la extensin de la denominacin de enfermedad, y con ella la adjudicacin

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de la locura al campo mdico, se basaba en una concepcin poco cuidadosa, hizo que
junto con el concepto de enfermedad nerviosa apareciesen casi los mismos problemas
que los modelos psicopatolgicos mdicos han tenido y siguen teniendo en la actualidad.
Pero adems, la clnica del modelo mdico no solo implicaba el estudio de signos y
sntomas sino tambin la investigacin etiolgica, patogentica y evolutiva de las diversa
enfermedades. Con unos dbiles conocimientos en las tres ltimas reas, el trabajo
clnico del psicopatlogo se tornaba extremadamente difcil. El primer representante de
este modo de hacer en psicopatologa mdica es:
Kahlbaum (1828 - 1899), quien plante que los distintos tipos de enfermedades mentales
no eran especies morbosas, sino complejos sistemticos que variaban con la evolucin
del proceso. An as distingui cuatro grandes grupos o especies morbosas: las vesanias,
las vecordias, las disfrenia y las parafrenias que, adems de caracterizarse por tener
causas y sntomas (psquicos y corporales) propios, tambin tenan un curso y
terminacin fijos. Con esto aada la evolucin del proceso a los dems criterios
comnmente usados (clnica, etiopatologa, etc.) con le propsito, una vez ms, de
acercar los criterios clasificatorios d ela psiquiatra a los del resto de la medicina.
Kraepelin (1855 - 1926), cuya lnea fue mucho ms importante e influyente. Intent
construir un sistema nosolgico con el convencimiento de partida de que en aquellos
momentos no era una tarea factible segn las pautas ya establecidas para otras ramas de
la medicina. Pese a todo lo intent, y construy un sistema que, a pesar de sus profundas
incoherencias internas, estaba destinado a imponerse universalmente.
Histricamente el mtodo experimental fue aplicado al estudio de los trastornos mentales
por autores como Kraepelin, Ranschburg, Rivers, Franz o Wells, casi inmediatamente
despus de su aparicin en el campo de la psicologa.
Paul Ranschburg, fue un neuropsiquiatra hngaro cuya fecunda actividad experimental se
inici a finales del pasado siglo y destac por sus investigaciones sobre los trastornos de
la memoria. En 1902, Ranschburg ya contaba en Budapest con un laboratorio fijo
subvencionado por el gobierno destinado al estudio de las anomalas mentales.


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Kraepelin, por su parte aplic muy tempranamente el mtodo experimental al estudio de
los trastornos mentales. Alumno de Wundt, cre bajo sus auspicios un laboratorio de
psicologa experimental y un laboratorio de neuropatologa, en el que Alzheimer hizo,
entre otros hallazgos, el de la enfermedad que lleva su nombre.
Kraepelin atribuy al italiano Gabriele Buccola los primeros experimentos psicofsicos con
enfermos mentales y coment, asimismo, los primeros trabajos realizados en este campo
tanto en Rusia como es Estados Unidos.
Hubieron muchos quienes criticaron a Kraepelin, entre estos estuvo:
Hoch, quien en su trabajo de 1912 dice que no se puede ni se debe hablar de especies
morbosas, sino de complejos sintomticos o sndromes. Los sndromes seran modos de
reaccin estereotipada del organismo que no obedecen a una etiologa siempre idntica.
El modelo mdico da una vuelta sobre s mismo y encuentra su desajuste. La ltima obra
de Kraepelin. Las formas de manifestacin de la locura, publicada en 1920, recoge un
testamento intelectual que no es otro que mostrar la imposibilidad de trasladar el modelo
mdico de enfermedad a la patologa mental.
VI. LA EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE AFECTIVIDAD HASTA ANTES DE
1970
Los trastornos afectivos han sido reconocidos y descritos desde los inicios de la historia
escrita. En el antiguo Egipto, durante ms de 3.000 aos, las depresiones fueron tratadas
por los sacerdotes, quienes reconocieron que stas iban frecuentemente asociadas con la
experiencia de una prdida psicolgica. Ejemplos de estas descripciones estn en el
Antiguo Testamento, donde se describe al Rey Sal como una persona afecta de
episodios depresivos recurrentes.
Estas descripciones prosiguen en la literatura griega clsica, Homero (poeta griego, circa
s. X-IX a. de J.C.), en el VI canto de la Ilada explica la miseria melanclica de
Belerofonte como debida al abandono de ste por parte de las potencias sobrenaturales
que, desamparado por los dioses, para librarse de ese negro pesar, no tena ms
remedio que esperar a conseguir recobrar la benevolencia divina.
Entrado el siglo VI a. de J.C., la observacin de los enfermos mentales empez a entrar
en el mbito del curandero, en vez de seguir siendo parte de la tradicin teolgica. Este

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movimiento de trnsito de la concepcin teolgica y filosfica a la observacin mdica
alcanz su mximo esplendor en el pensamiento de HIPCRATES (mdico griego, s. V y
IV a. de J.C.) que constituy el principal testimonio de los orgenes de la medicina
occidental. En su libro Las Epidemias encontramos extraordinarios manuscritos referentes
a la melancola. En el aforismo nmero 23 (seccin VI) afirma Hipcrates: si el miedo y la
tristeza perseveran mucho tiempo, hay melancola. En la concepcin hipocrtica, la bilis
negra, traduccin literal de la palabra melancola, constitua su agente causal (Starobinski,
1960).
Las deliberaciones acerca de la relacin entre la melancola y la mana se remontan por lo
menos al s. I a. de J.C., como fue apuntado por Sorano de feso (mdico griego, s. I d. de
J.C.): los seguidores de Themison, as como muchos otros, consideran la melancola
como una forma de la enfermedad manaca. Sorano mismo, crea que la melancola y la
mana eran dos entidades distintas pero que compartan sntomas prodrmicos y
requeran tratamientos similares. Para Sorano, la mana era un trastorno de la razn con
delirios; estados fluctuantes de ira y euforia, aunque algunas veces de tristeza e
inutilidad... (Jackson, 1986).
ARETEO DE CAPADOCIA (mdico griego, s. I d. de J.C.), figura como el primero en
sealar que la mana y la melancola formaban parte de un nico trastorno: algunos
pacientes despus de estar melanclicos tienen cambios a mana...por eso esta mana es
probablemente una variedad del estado melanclico... La mana se expresa como furor,
excitacin y gran alegra... Otros tipos de mana tienen manifestaciones delirantes de tipo
expansivo: el paciente tiene delirio, estudia astronoma, filosofa... se siente poderoso e
inspirado. Segn Roccatagliata (1986), que se refiere a Areteo como "el clnico de la
mana" , l identific una ciclotimia bipolar, una forma monopolar consistente slo en fases
manacas, y una psicosis paranoide que consider como mana esquizofrnica.
Estas descripciones antiguas de melancola y mana son demasiado amplias y abarcaban
ms de lo que actualmente entendemos por ellas (Lpez-Ibor (4), 1982; Berrios (5), 1988;
Pichot (6), 1995). Estos dos trminos, mana y melancola, junto con frenitis, que
rigurosamente corresponde a un delirium agudo orgnico, comprendan todas las
enfermedades mentales en la antigedad. Y, seguramente, en aquellos tiempos, se
inclua, en lo que actualmente consideramos por mana y melancola, grandes grupos de
otros trastornos mentales. Pero, a pesar de que Areteo seguramente incluy sndromes

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que actualmente podran ser clasificados como esquizofrenia, sus claras descripciones
del espectro de la condicin manaca son impresionantes an en la actualidad.
Importante tambin fue la obra de GALENO, mdico griego (130-200 d. de JC.), que
realiz unas descripciones sobre la melancola que sern criterio de autoridad hasta
pasado el s. XVIII. En la mayora de las obras mdicas de la Edad Media, el
Renacimiento, o el Barroco son aplicadas parfrasis de Galeno. l estableci firmemente
la melancola como una enfermedad crnica y recurrente. En sus escasos comentarios
sobre la mana incluy la observacin de que poda ser bien una enfermedad primaria del
cerebro o secundaria a otras enfermedades. Para Galeno, la melancola se deba
indudablemente a la bilis negra pero, segn l, el exceso de bilis negra poda
manifestarse y desarrollarse en distintas partes del organismo, provocando cada vez
nuevos sntomas (Starobinski, 1960): 1 Puede ocurrir que la alteracin de la sangre se
limite slo al encfalo. 2 Puede ocurrir que la atrabilis se desparrame por las venas de
todo el organismo, incluyendo el encfalo. "El diagnstico en este caso nunca falla cuando
la sangra del brazo da una sangre muy negra y muy espesa". 3 La enfermedad puede
tener su origen en el estmago; entonces tendremos infarto, xtasis, obstruccin e
hinchazn en la regin de los hipocondrios -de ah el nombre de afeccin hipocondraca
que se da a la enfermedad. Desde el estmago, hinchado y lleno de bilis negra, los
vapores txicos suben al encfalo, ofuscan la inteligencia y producen los sntomas
melanclicos. Dichos vapores no slo explican las ideas negras, sino tambin ciertas
alucinaciones al obscurecer el espritu....
Con la cada de la cultura grecolatina, se entr en el dilatado perodo histrico de
oscurantismo que vivi la psiquiatra en la Edad Media (500-1450). Esta etapa histrica se
caracteriza por la prevalencia del pensamiento mgico y la tendencia a la interpretacin
demonolgica de la enfermedad mental. Las doctrinas antiguas constituirn el fundamento
de la autoridad mdica pero, acompaadas de variantes, comentarios y especulaciones
destinadas a reforzar la coherencia y simetra de un universo que ha de ser sin falla. A
pesar de que muchos autores siguen hablando de la mana y la melancola como
entidades distintas, se sugiere de algn modo una relacin estrecha entre ellas.
As, ALEJANDRO DE TRALLES (525-605), en su obra Doce libros sobre el arte mdico
aprecia que, tal como ya haba sido reflejado en otras descripciones ms antiguas
(Areteo), no siempre la tristeza o el temor son los sntomas caractersticos de los

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pacientes melanclicos, sino que, en otras ocasiones prevalece en ellos la hilaridad, la ira
y la ansiedad, fenmenos cercanos a los estados manacos.
Avicena (980-1037), en el ao 1000 escribe: indudablemente, el material que produce la
mana es de la misma naturaleza que el que produce la melancola. Gaddesden (1280-
1361) en el ao 1300: mana y melancola son diferentes formas de la misma cosa.
Manardus (1462-1536) en el 1500: la melancola difiere manifiestamente de lo que
apropiadamente se ha llamado mana; no hay ninguna duda, pero, de alguna manera, las
autoridades estn de acuerdo en que la mana reemplaza a la melancola.
Ya en el Renacimiento (1500-1700), que ser la "edad de oro de la melancola", Jason
Pratensis (en 1549) escribe: muchos mdicos asocian mana y melancola en un slo
trastorno, porque consideran que ambas tienen el mismo origen y la misma causa, y
difieren slo en el grado de manifestacin. Otros consideran que son bastante distintas.
Citas tomadas de Whitwell, 1936 (Goodwin y Jamison, 1990).
El Tratado sobre la melancola escrito por TIMOTHY BRIGHT (1586), constituye la
primera monografa escrita en ingls que describe los sentimientos de los pacientes
melanclicos con precisin y detalle, manteniendo el autor que la melancola no constitua
una conciencia del pecado como los telogos y filsofos de la Edad Media la haban
calificado. Pero, como el resto de mdicos de su tiempo, l sigui manteniendo la
concepcin humoral de la melancola.
As mismo, FRANCISCO VALLS (1524-1592), mdico espaol, tambin rechaz el
concepto demonaco de la enfermedad y afirm que la melancola estaba producida por
intermediacin de causas naturales (Ayuso y Siz, 1990).
La crtica de las ideas tradicionales iniciada en el perodo renacentista, se convierte en
sistemtica durante el Barroco (fines s. XVI - mediados s. XVIII). Durante los siglos XVI y
XVII exista ya un consenso generalizado sobre que el cerebro estaba efectivamente
implicado en los trastornos mentales. El testimonio ms interesante de esta poca
corresponde a un ilustre enfermo, el clrigo y filsofo ingls, ROBERT BURTON (1577-
1640), cuyo libro La anatoma de la melancola (1621), constituye una de las ms
importantes contribuciones a la historia de los trastornos afectivos. l mantena una
etiologa multifactorial para la melancola, reconociendo la existencia de un contnuo entre
factores psicolgicos y no psicolgicos, destacando la herencia, la falta de afecto en la

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infancia y las frustraciones sexuales. Muy propio para su poca fue la extensa descripcin
de factores causales para la melancola, entre los que inclua: a Dios, el diablo, las
brujas, las estrellas, la vejez, la desesperanza y la soledad, la malicia, los celos, los
abusos del placer,.... Tambin hizo referencia a la alternancia de accesos hipertmicos y
melanclicos. A pesar de sus descripciones, segua subscribindose a veces a la teora
humoral; as, por ejemplo, l va a seguir con todo rigor la divisin en tres categoras
realizada por Galeno, aadiendo la melancola amorosa y la religiosa (Starobinski, 1960).
THOMAS WILLIS (anatomista y mdico ingls, 1621-1675) en varios puntos tericos
rompe con la tradicin; su nocin de discrasia salina y el papel que atribuye al ataque
cerebral en la melancola, dejan postergado el factor nocivo de la atrabilis (aunque
contnuamente hable de ella).
Segn l, el delirio melanclico es consecuencia de un desorden del cerebro y de los
espritus animales que all se encuentran.... Se produce una alteracin actica y
corrosiva de estos espritus y sus efluvios se infiltran de manera irregular en diversas
partes del cerebro y del sistema nervioso. Y como estos efluvios tienen la propiedad de
estar en contnuo movimiento, resultar de ah una constante agitacin del pensamiento,
que nutre las visiones del delirio. Por otra parte, la sangre cargada de partculas salinas,
es menos inflamable, no se enciende lo suficiente en los pulmones y no brilla ni en el
corazn ni en los vasos con una llama bastante clara y abundante: de ah la tristeza, el
temor y la falta de iniciativa. Para Willis, la mana y la melancola podan mutuamente
reemplazarse, al igual que el humo y la llama...si el melanclico empeora puede entrar
en furia o mana y desde aqu a menudo termina en una disposicin melanclica, dice l
(Jackson, 1986).
El siglo XVIII se interesa mucho por los fenmenos convulsivos. Ahora que los
anatomistas conocen mejor las estructuras nerviosas, se va a atribuir a los nervios buena
parte de los sntomas.
Correspondi al siglo de las luces atribuir una indiscutible primaca a las funciones del
cerebro y de los nervios; la enfermedad mental viene causada por un trastorno de las
operaciones nerviosas. La irritabilidad (descrita por Albert Von Haller, fisilogo y poltico
suizo, 1708-1777) explica las perturbaciones del nimo sin que sean necesarias esos
intermedios que son la atrabilis y los jugos corrompidos (Starobinski, 1960).

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Fue en el s. XVIII cuando un autor espaol, Andrs PIQUER (1711-1792), dej un
excelente manuscrito en su obra Discurso sobre la enfermedad del Rey, Nuestro Seor,
Don Fernando VI (que Dios guarde) sobre la melancola, con admirable precisin
fenomenolgica (Lpez-Ibor, 1982).
A finales del s. XVIII, para los autores de la Ilustracin, la definicin de melancola que
prevalecer ser del todo intelectual: la melancola es la dominacin excesiva que ejerce
sobre la mente una idea exclusiva.
PINEL (1745-1826), en su Trait Medico- philosophique sur l'Alination Mentale (1806) (9
describe as la melancola: consiste en un juicio falso que el enfermo se forma acerca del
estado de su cuerpo, que l cree en peligro por causas nimias, temiendo que sus
intereses le salgan mal. Los principios que formula constantemente para la terapetica de
la melancola estn fundamentados en el tratamiento moral, la labor principal consistir en
destruir la idea exclusiva, pues para l, el melanclico es vctima de una idea que l
mismo se ha hecho y que lleva en l una vida parasitaria.
El discpulo de Pinel, Esquirol (1820), al igual que otros autores de comienzos del s. XIX
(como Prichard, 1835 y Rush, 1812), se esforzaron por desterrar la ms mnima
reminiscencia humoral y preconizaron que se borrara del vocabulario cientfico la palabra
melancola, que era ms bien propia de los poetas y del vulgo. As se forjaron nuevas
denominaciones: monomana triste (tristemana) o lipemana.
En 1845, Esquirol apunta que: algunos pacientes, antes de estar manacos, han estado
previamente tristes, cansados...melanclicos, pero no considera que exista una forma
distintiva de enfermedad, diciendo que esto sucede slo en algunos pacientes (Jackson,
1986).
Un discpulo de Esquirol, Jean Pierre Falret, en 1854, fue el primero en describir la locura
circular (folie circulaire) como estados depresivos y manacos separados por un intervalo
libre, destacando el curso intermitente, el comienzo frecuentemente brusco y el carcter
reversible de la mayora de los episodios; enfrentndose a las opiniones prevalentes de la
poca, consider la evolucin hacia la cronicidad como una forma evolutiva muy rara.
Prcticamente al mismo tiempo y en el mismo lugar (La Salpetrire, Pars) otro discpulo
de Esquirol, Jules BAILLARGER (1854) describe la locura de doble forma (folie double
forme) en la misma lnea que Falret. Con Falret y Baillarger, surge por primera vez en la

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historia de la psiquiatra el concepto de lo que actualmente entendemos por trastorno
afectivo bipolar, aislado del resto de la patologa psiquitrica (Pichot, 1995).
Otra contribucin valiosa fue la de GRIESSINGER (1817-1868), sin duda el psiquiatra
alemn ms influyente de su poca, que realiz enriquecidas descripciones clnicas de
mana y melancola, aunque l las describi principalmente como trastornos crnicos con
pobre pronstico. Como Areteo varios siglos antes, Griessinger conceba la mana como
la etapa final de una melancola gradualmente agravada, y ambas, como dos etapas de
una nica enfermedad (Jackson, 1986).
Aunque ya anteriormente se haban descrito casos leves de mana (Falret, Esquirol y
otros autores), Mendel (1881) fue el primero en definir la hipomana como leves estados
abortivos de mana (Goodwin y Jamison, 1990).
KAHLBAUM, en 1882, hablaba de vesania (psicosis) tpica circular al referirse a estos
trastornos episdicos melanclicos y manacos, y adems incluy despus formas
menores ms leves, a las que denomin ciclotimia, caracterizadas por episodios tanto de
depresin como de excitacin pero que no terminaban en demencia, como podan hacerlo
la mana o melancola crnicas. Tambin acu el trmino distimia para referirse a una
variedad crnica de melancola (Ayuso y Siz, 1990).
Aparte de estas contribuciones, muchos clnicos investigadores seguan considerando la
mana y la melancola como entidades separadas, crnicas de naturaleza y con un curso
deteriorante progresivo.
Emil Kraepelin, en 1896, siguiendo las observaciones clnicas de los psiquiatras
franceses, introdujo el concepto de locura manaco-depresiva como entidad nosolgica
independiente. Incluy en un concepto nico todas las psicosis que hasta entonces se
haban denominado peridicas y circulares, la mana simple, gran parte de los casos
diagnosticados de melancola y un pequeo nmero de sndromes amenciales.
Posteriormente, en la octava edicin de su tratado, a raz de la crtica de Dreyfuss, incluye
la melancola involutiva. Para l, todos estos cuadros son manifestaciones de la misma
enfermedad. Al decir esto se basa en el carcter hereditario (historia familiar), la
sintomatologa afectiva similar, la sucesin peridica de fases manacas o melanclicas
con perodos de remisin, y un pronstico global comparativamente benigno sin un

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deterioro progresivo. Fue precisamente el pronstico la principal caracterstica que
distingua la locura manaco-depresiva, delimitndola de la demencia precoz.
Despus de Kraepelin, la evolucin del concepto de enfermedad manaco-depresiva
sigui distintos caminos en Europa y EEUU.
VII. EL CONCEPTO DE EMOCIN Y SU RELACIN CON LOS PROCESOS
AFECTIVOS
La afectividad tiene como base los estados de nimo, desde el depresivo hasta el
expansivo. La afectividad es considerada como una expresin del estado emocional.
Tendra que ver con alteraciones estructurales, por algn tipo de deterioro en la
neurocognicin fisiolgica (bioqumica, sistema biomolecular, procesos fisiolgicos).
Donde nos encontramos con neuroconductores, dopaminas y otros. As un 80% de
tratamiento que se hace sobre la depresin y ansiedad, por ejemplo, se hace por la
neuroqumica, con la ayuda de los psicofrmacos, activadores, antidepresivos sobre el
sistema de neurocognicin.
Actualmente se trata con psicoterapia o quimioterapia. La quimioterapia es ms rpida
puesto que ataca directamente los sntomas, pero no precisamente la causa. Atacan la
bipolaridad con la neuroqumica.
Los psiquiatras siguen llamando trastorno de la afectividad, en el constructo de la
persona, en el contenido; sin embargo, en el diagnstico pretende ver en qu situacin se
encuentran sus pacientes (si estn en estado de depresin o en un estado manaco).
Y es precisamente la psicologa, la que mide el estado emocional para controlar la
efectividad del medicamento que se dispuso en la quimioterapia.
Entonces terminamos diciendo que para trabajar la afectividad es necesario que la
psicologa por medio de sus instrumentos mida el estado emocional del paciente, es decir
medir el grado de emocin que presenta.


42

VIII. TEORAS SOBRE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
8.1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepcin, reaccin y
relacin que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados, incluyendo
una variedad de situaciones.
Cada uno tiene patrones caractersticos de percepcin y de relacin con otras personas y
situaciones (rasgos personales). Dicho de otro modo, toda la gente tiende a enfrentarse a
las situaciones estresantes con un estilo individual pero repetitivo. Por ejemplo, algunas
personas tienden a responder siempre a una situacin problemtica buscando la ayuda
de otros. Otras siempre asumen que pueden manejar los problemas por s mismas.
Algunas personas minimizan los problemas, otras los exageran.
Aunque la gente tiende a responder siempre del mismo modo a una situacin difcil, la
mayora es propensa a intentar otro camino si la primera respuesta es ineficaz. En
contraste, las personas con trastornos de la personalidad son tan rgidas que no pueden
adaptarse a la realidad, lo cual debilita su capacidad operacional. Sus patrones
desadaptados de pensamiento y comportamiento se hacen evidentes al principio de la
edad adulta, frecuentemente antes, y tienden a durar toda la vida. Son personas
propensas a tener problemas en sus relaciones sociales e interpersonales y en el trabajo.
Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que
su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados; por el contrario, a
menudo creen que sus patrones son normales y correctos. Con frecuencia, los familiares
o los asistentes sociales los envan a recibir ayuda psiquitrica porque su comportamiento
inadecuado causa dificultades a los dems. En cambio, la gente con trastornos por
ansiedad se causa problemas a s misma pero no a otros. Cuando las personas con
trastornos de la personalidad buscan ayuda por s mismas (frecuentemente, a causa de
frustraciones), tienden a creer que sus problemas estn causados por otras personas o
por una situacin particularmente dificultosa.
Los trastornos de la personalidad incluyen los siguientes tipos: paranoide, esquizoide,
esquizotpico, histrinico, narcisista, antisocial, lmite, evitador, dependiente, obsesivo-
compulsivo y pasivo-agresivo. El trastorno de identidad disociativo, anteriormente llamado
trastorno de personalidad mltiple, es un trastorno completamente diferente.

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DIAGNSTICO
El mdico basa el diagnstico de un trastorno de la personalidad en la expresin por el
sujeto de tipos de comportamiento o pensamientos desadaptados. Estos
comportamientos tienden a manifestarse porque la persona se resiste tenazmente a
cambiarlos a pesar de sus consecuencias desadaptadas.
Adems, es probable que el mdico perciba el uso inapropiado de la persona de
mecanismo de enfrentamiento, a menudo llamados mecanismos de defensa. Aunque todo
el mundo utiliza inconscientemente mecanismos de defensa, la persona con trastornos de
la personalidad los usa de modo inapropiado o inmaduro.
TRATAMIENTO
Aunque los tratamientos difieren de acuerdo con el tipo de trastorno de la personalidad,
algunos principios generales se pueden aplicar a todos. La mayor parte de las personas
con un trastorno de la personalidad no sienten la necesidad de tratamiento y,
probablemente por esta razn, suelen acudir a la consulta acompaadas de otra persona.
Generalmente el paciente puede responder al apoyo que se le presta, pero suele
mantenerse firme en cuanto a los patrones de pensamiento y de comportamiento propios
de su desadaptacin. Generalmente, el apoyo es ms eficaz cuando intervienen en l
otros pacientes o un psicoterapeuta.
El terapeuta destaca repetidamente las consecuencias indeseables de la forma de pensar
y de comportarse de la persona, algunas veces fija lmites a este comportamiento y
tambin repetidamente enfrenta a la persona con la realidad. Resulta til y a menudo
esencial la implicacin de la familia de la persona afectada, puesto que la presin del
grupo puede ser eficaz. Las terapias de grupo y familiares, vivir en grupo en residencias
especializadas y la participacin en clubes sociales teraputicos o en grupos de
autoayuda pueden ser tiles.
Estas personas a veces tienen ansiedad y depresin, que esperan aliviar con frmacos.
Sin embargo, la ansiedad y la depresin que resultan de un trastorno de la personalidad
son raramente aliviadas con frmacos de modo satisfactorio y tales sntomas pueden
indicar que la persona est realizando algn autoexamen saludable. Ms an, la terapia
farmacolgica se complica frecuentemente por el mal uso de los frmacos o por los
intentos de suicidio. Si la persona padece otro trastorno psiquitrico, como depresin

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mayor, fobia o trastorno por pnico, la toma de medicamentos puede resultar adecuada,
aunque posiblemente producirn slo un alivio limitado.
Cambiar una personalidad requiere mucho tiempo. Ningn tratamiento a corto plazo
puede curar con xito un trastorno de la personalidad pero ciertos cambios pueden
conseguirse ms rpidamente que otros. La temeridad, el aislamiento social, la ausencia
de autoafirmacin o los exabruptos temperamentales pueden responder a la terapia de
modificacin de la conducta. Sin embargo, la psicoterapia a largo plazo (terapia hablada),
con el objetivo de ayudar a la persona a comprender las causas de su ansiedad y a
reconocer su comportamiento desadaptado, es la clave de la mayora de los tratamientos.
Algunos tipos de trastornos de personalidad, como el narcisista o el obsesivo-compulsivo,
pueden tratarse mejor con el psicoanlisis. Otros, como los tipos antisocial o paranoide,
raramente responden a una terapia
8.2. PERSONALIDAD PATOLGICA
Livesley nos presenta una aproximacin alternativa para definir la personalidad patolgica
a partir de la comprensin de lo que seran las funciones bsicas de la personalidad
normal. Se tratara entonces de centrar la atencin en la funcin adaptativa de la
personalidad, siendo la teora de la evolucin el modelo para acercarnos a nuestro
objetivo.
Si tal y como Allport (1937) escribi, la personalidad era algo y la personalidad hace algo,
el nfasis podra recaer sobre ese hacer, relativo a las soluciones aportadas a grandes
tareas de la vida. Algunas de estas tareas son individuales, otras son requerimientos
culturales a los que todo ser humano ha de responder, segn las particularidades de su
entorno cultural. Otras, al fin, son retos universales pues derivan de la naturaleza humana.
Estos seran especialmente importantes para esta perspectiva pues se precisa una
definicin sobre los trastornos de personalidad que sea aplicable a las diferentes culturas.
Livesley (p. 13) cita a Plutchik (1980) como el autor que ha descrito las cuatro tareas
universales y bsicas para la adaptacin: identidad, jerarqua (dominio versus sumisin),
territorialidad y temporalidad (problemas de prdida de seres queridos y de separaciones).
Las soluciones a estas cuestiones eran fundamentales para poder funcionar y sobrevivir
en un entorno ancestral y probablemente resultan de igual importancia para poder
adaptarse en la sociedad contempornea. Si nos fijamos atentamente, los retos
considerados por Plutchik como universales se parecen extraordinariamente a los

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conceptos clnicos sobre los TP que se han visto anteriormente. Ambas perspectivas
ponen nfasis en un desarrollo sobre la conciencia de s, o de la propia identidad, as
como en la capacidad de construir slidas relaciones interpersonales.
Para poner en el lenguaje de la clnica lo que son las grandes tareas que todos hemos de
enfrentar, Livesley cita un trabajo propio (1998) en el que, precisamente, el trastorno de la
personalidad es definido como una determinada estructura de la personalidad que impide
a un sujeto alcanzar con xito una solucin adaptada a los requerimientos universales de
la vida. Tres diferentes, pero interrelacionadas esferas del funcionamiento pueden ser
identificadas: la del s-mismo, la de las relaciones familiares y la de las relaciones de
grupo relaciones sociales en general. En trminos de disfuncin, se podran distinguir:
1. Fracaso en poder acceder a una representacin estable e integrada de s-mismo y
de los otros.
2. Referido al plano interpersonal, la disfuncin aparecera como incapacidad de
compartir la intimidad, de poder ejercer como una figura de apego y/o de establecer
relaciones de afiliacin.
3. El fracaso en la funcin social de adaptacin estara indicado por el fallo en
desarrollar conductas en beneficio de la sociedad y/o desarrollar vnculos de cooperacin
con los dems.
La patologa del self observada en los TP consiste, pues en una serie de fallos relativos al
funcionamiento que no proveen a la persona de un conocimiento ajustado sobre s mismo
y le conducen al fracaso en la tarea de integrar los diferentes aspectos de este
conocimiento en una estructura coherente e integrada. Esto mismo podra ser traducido a
una serie de dimensiones de la patologa del self que Livesley enuncia como: 1) lmites
difusos del s-mismo, 2) lagunas en el sentimiento de claridad o certidumbre, 3) concepto
sobre s-mismo caracterizado por la labilidad, 4) sensacin de fragmentacin y de
inconsistencia, 5) lagunas en el sentimiento de autonoma y diligencia y 6) una percepcin
de s defectuosa.
El mismo autor nos seala que la descripcin resultante -basada en un modelo terico
cognitivo- es similar a la descripcin clnica de la denominada difusin de la identidad
(Akhtar, 1992; Kernberg, 1984). Los estudios empricos preliminares llevados a cabo
sugieren que las dimensiones mencionadas son suficientemente precisas para ser usadas

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como tems de un diagnstico fiable. Futuros estudios empricos pueden llegar a
mostrarnos que no todos los elementos de la definicin son imprescindibles para un
diagnstico vlido del trastorno de personalidad.
4. El trastorno de personalidad sera una forma burda de patologa mental severa, segn
la propuesta de Kraepelin y Kretschmer. En el DSM-IV este concepto se encuentra
representado por el denominado tipo esquizoide de trastorno de personalidad (schizotypal
personality disorder) que forma parte del espectro de la esquizofrenia.
5. El Trastorno de Personalidad implicando alteraciones en el desarrollo de importantes
componentes de la personalidad habra sido ilustrado por Cleckleys (1976) para quien la
psicopata implica una incapacidad de aprender de la propia experiencia, as como de
mostrar arrepentimiento. De forma semejante, el psicoanlisis sostiene un desarrollo
defectuoso del super-yo en la base de esta patologa, as como los modelos del dficit
explican la patologa borderline como un deficiente acceso a especficas estructuras
psquicas.
6. El trastorno de personalidad: como personalidad anormal (fuera de la norma, en el
sentido estadstico) es presentado por aquellos modelos tericos de trastornos de la
personalidad que hacen derivar estos de una estructura de personalidad normal. Esta es
la aproximacin al tema de Schneider.
8.3. TEORAS DE ORIENTACIN INTRAPSQUICA
El psicoanlisis se ha referido al trastorno de personalidad en trminos de trastorno de
carcter ya que ste ltimo es definido por Fenichel (1945) como el modo habitual en que
el ego liga las demandas internas y las que provienen del exterior. En Freud, la
clasificacin de los tipos de carcter (Freud, 1931) se basa en el modelo estructural del
psiquismo (ello, yo y super-yo) y distingue tres tipos: el tipo ertico, en el que las
demandas del ello son las predominantes; el narcisista, dominado por el yo; y el
compulsivo, en el que un estricto super-yo domina sobre las otras necesidades o
funciones.
Los autores (Millon, Meagher y Grossman, p. 49) se detienen en los trabajos de K.
Abraham (1921-1927) ya que es ste el terico del psicoanlisis que va a presentar una
caracteriologa fundada en las etapas de desarrollo libidinal (oral, anal, flica) propuestas
por Freud. Abraham diferencia dentro de la etapa oral dos fases (de chupar y de morder).

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Una actitud indulgente con los impulsos de incorporacin oral dara lugar a un tipo oral-
dependiente, optimista imperturbable e ingenuamente seguro de s-mismo; as como
emocionalmente inmaduro, felizmente despreocupado y sin que los problemas realmente
serios le afecten. Las frustraciones en la fase agresiva de la oralidad daran lugar en la
vida adulta al sarcasmo y la hostilidad verbal. Este carcter sdico-oral tendera a la
desconfianza extrema y a la petulancia. El tipo de carcter anal presenta distintas
actitudes frente a la autoridad que dependen de la forma en que se haya resuelto el
perodo anal-retentivo y el anal-expulsivo. Este ltimo se relaciona con tendencias al
desorden, actitudes de negativismo, suspicacia, arrogancia, extrema ambicin y
autoafirmacin. Las dificultades en la fase tarda anal, retentiva, traera aparejada
frugalidad, obstinacin, orden estricto, meticulosidad y rgida devocin hacia los roles y
normas sociales.
El otro autor mencionado (igual pg) es W. Reich (1933), ya que es quien prosigue los
desarrollos del concepto de carcter. Reich considera que la resolucin neurtica de los
conflictos sexuales trae aparejada una total reestructuracin de las defensas, que termina
por constituir lo que el autor denomina armadura del carcter (character armour). Con
este concepto de carcter, los sntomas especficos pierden parte de su importancia. Sin
embargo, el modelo terico que Reich mantiene gira slo en torno al conflicto y la gnesis
del carcter es entendida nicamente como defensa frente a las amenazas del mundo
externo o interno. Reich extendi los desarrollos de Abraham a las fases genital y flica.
En esta ltima, los impulsos libidinales hacia figuras del otro sexo pueden dirigirse hacia el
yo y esto dara lugar a una bsqueda de liderazgo, a la necesidad de sobresalir en un
grupo. El carcter flico-narcisista se describi como arrogante, orgulloso, descarado,
reservado, fro, con exceso de seguridad en uno mismo y defensivamente agresivo.
Por ltimo, los pensadores modernos, como Kernberg (1996), entienden que, cuando
predominan los conflictos de una slo etapa psicosexual, el trastorno de personalidad es
menos grave ya que en los casos ms graves se encuentran problemas de todas las
fases del desarrollo y, por lo tanto, la caracteriologa basada en las fases evolutivas tiene
escaso valor heurstico. Los conflictos orales nos permiten entender la personalidad
depresiva-masoquista, mientras que los conflictos en el rea de lo anal iluminan la
comprensin de la personalidad obsesivo-compulsiva. En contraste con estos trastornos,
no graves, el nivel fronterizo de la organizacin de la personalidad (borderline level of
personality organization) incluye las personalidades paranoides, antisociales y algunos

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tipos de personalidad narcisista. Antes de los aos cincuenta, estos casos eran
clasificados como estados lmites, caracteres psicticos o esquizofrnicos ambulatorios.
Poco a poco, la idea de una personalidad borderline fue abrindose paso para llenar el
hueco existente entre neurosis y psicosis (particularmente esquizofrenia).
En resumen, Kernberg (1984, 1996) aboga por clasificar los diversos tipos de
personalidad (tanto si provienen del DSM como de la tradicin del psicoanlisis) en tres
niveles de organizacin: psictico, borderline y neurtico. En contraste, la personalidad
normal se caracteriza por poseer una imagen de s-mismo coherente e integrada. Esta
identidad del ego es la base de la autoestima, as como el fundamento del sentimiento
de autenticidad, de la capacidad para mantener una intimidad y poseer capacidad
emptica. Por ltimo, la persona sana ha internalizado de forma madura e integrada las
normas y los sistemas sociales de valoracin, aquello que, en trminos psicoanalticos, se
designa como super-yo. Este super-yo se presentara con lagunas en su desarrollo en
aquellas personalidades denominadas narcisistas y antisociales o mostrando inmadurez o
severidad extrema como reflejo de la disciplina excesiva o el abuso por parte de los
padres.
8.4. TEORAS CON BASE EN LA CONDUCTA
Los autores (Millon, Meaghery y Grossman, p. 50) comienzan por sealar que dos
corrientes filosficas, el empirismo y el racionalismo, tienen una larga tradicin y ambas
han afectado a la psicologa. El empirismo tiene sus ms conspicuos representantes en
los filsofos ingleses J. Locke y D. Hume. El primero enfatiz el papel de la experiencia
directa en el acceso al conocimiento, creyendo que ste se construye a partir de grupos
de sensaciones. Esta posicin terica se conoce bajo el nombre de asociacionismo y es,
a travs de dicho proceso de asociacin, como el filsofo concibe el aprendizaje. Esta
perspectiva empirista encontr un contrapunto en el racionalismo de los filsofos
continentales (Spinoza, Descartes y Leibniz). Los empiristas sostenan que las ideas
innatas no podan existir. Sin embargo, los elementos del aprendizaje pueden refundirse
en el lenguaje de estmulo y respuesta. La fundacin de la escuela conductista ha sido
asociada a J. B. Watson ms que a cualquier otro psiclogo, a pesar de que Watson fue
precedido por otras figuras importantes en la teora del aprendizaje como Thorndike y
Pavlov. El conductismo como dogma se asocia con los puntos de vista de B. F. Skinner.

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Segn este autor, no hay por qu presuponer estados emocionales o cognitivos previos y
la fuente de los desrdenes es slo concebida en trminos de estmulos externos.
A finales de los aos sesenta y principios de los setenta, el conductismo intent traer bajo
su paraguas los fundamentos tericos de la revolucin cognitivista a la cual presenta
como una extensin de la teora de la conducta ya que sta puede estar encubierta y no
explcita. Los mecanismos emocionales son entendidos como el medio a travs del cual
se produce el refuerzo de la conducta, siendo el organismo el que administra ora
recompensa, ora castigo. En la actualidad, la evaluacin desde el punto de vista del
comportamiento no se enfoca meramente hacia la conducta manifiesta, sino implica
considerar a los tres sistemas de respuesta: cognitivo-verbal, fisiolgico-afectivo y de
respuesta motora (Lang, 1968).
8.5. TEORAS BASADAS EN LA CORRIENTE INTERPERSONAL
A diferencia de la teora conductista, la orientacin interpersonal considera que la mejor
forma de entender la personalidad es como un producto social de las interacciones con
las figuras significativas para el sujeto. La conducta, por lo tanto, es tan slo un nivel a
considerar. Los seguidores de esta corriente subrayan el hecho de que la mayora de
nuestras necesidades son satisfechas en un entorno humano. Incluso cuando estamos
solos, la representacin interna de los otros se encuentra presente en nuestra actividad
mental y es gua para nuestras acciones.
Los trabajos de la corriente interpersonal se han desarrollado en dos direcciones,
diferentes, pero interdependientes: La teora interpersonal y el circunflejo interpersonal.
Este ltimo aparece por vez primera (1951) en un trabajo de varios autores (Freedman,
Ossorio, Coffey y Leary) y fue posteriormente desarrollado por uno de ellos (Leary, 1957).
Estos tericos toman dos dimensiones, dominio-sumisin y hostilidad-afecto (o amor-
odio), y dividen el crculo en ocho segmentos, cada uno de los cuales representa una
mezcla especfica de las dimensiones mencionadas. La personalidad dependiente, por
ejemplo, sera el resultado de niveles igualados de sumisin y ser afectuoso. Segn
Leary, los ejes del crculo tendran un paralelismo con los instintos fundamentales de la
teora freudiana (4).
Con respecto a la teora, la formulacin ms radical es el denominado Anlisis Estructural
del Comportamiento Social (Benjamin, 1974, 1993) que busca integrar la conducta social,

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las relaciones de objeto y la psicologa del s-mismo en un modelo geomtrico simple.
Segn este modelo, la mayora de los padres oscilan entre la gua y el control sobre los
hijos hasta que estos lleguen a ser dueos de su propio destino. Pero se encuentran
tambin algunos padres para quienes la exigencia de sumisin a los hijos es esencial,
siendo estos ltimos percibidos como una mera prolongacin de los padres. Ni que decir
tiene que este tipo de vnculo impide el desarrollo de una autntica autonoma.
8.6. TEORAS CON BASE COGNITIVA
Para los autores de este captulo (p. 52), la teora cognitiva ha recibido un gran respaldo y
las encuestas demuestran que la mayora de los clnicos utilizan esta orientacin en su
trabajo. El foco de la teora cognitiva puede considerarse prcticamente idntico a la
perspectiva del procesamiento de la informacin y los modelos cognitivos son
especialmente idneos para someterlos a procesos de cuantificacin. La expresin verbal
es la fuente principal de informacin para las terapias cognitivas, pero a condicin de
entenderla, asimismo, como expresin final de creencias, distorsiones perceptivas y
pensamientos automticos, los cuales se encuentran en todos los niveles de la
conciencia.
La perspectiva cognitiva se ajusta a lo que sera el plan general de cualquier ciencia, en el
sentido de que aspira a explicar la diversidad de instancias a partir de una pequeo
nmero de reglas. As, los tericos del rasgo de personalidad explican las diferencias
individuales a travs de un pequeo nmero de dimensiones de la personalidad. Para los
terapeutas de la escuela cognitiva, las estructuras y procesos cognitivos internos son los
que median y explican la conducta de un individuo. Segn los autores (p. 52), una
diferencia entre la teora conductista y la cognitivista es que, para la primera, evaluacin y
terapia se sitan en el mismo plano; mientras que el cognitivismo se ocupa de descubrir
cules son las creencias o atribuciones inapropiadas que son la causa de la conducta
inadaptada. De ah que se considere que el cambio teraputico se encuentra en el nivel
de la estructura cognitiva y no en el del comportamiento observable.
En consecuencia, podra pensarse que la psicologa cognitiva estaba llamada a jugar un
papel importante en la explicacin de los trastornos de personalidad. A pesar de que la
psicologa cognitiva pareca la base ms firme para la investigacin de los procesos
cognitivos involucrados en los trastornos de personalidad, en la realidad no ha sido as.
En su lugar, la especulacin terica y la investigacin vienen bsicamente de los clnicos

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involucrados en la terapia cognitiva. Al igual que sucede con otras escuelas de psicologa,
las tcnicas de psicoterapia se multiplican y diversifican sin apoyarse en las teoras a
partir de las que surgieron.
Los autores (p. 53) resaltan los trabajos de Beck y colaboradores (1976) como
importantes xitos en el desarrollo de terapias cognitivas para los trastornos recogidos en
el eje I de los DSM. Ms recientemente, Beck y otros (1990) desarrollaron una teora
cognitiva del TP describiendo esquemas cognitivos que daban forma a las experiencias y
comportamientos de los que padecen esta patologa. En estos trabajos se incluy el
comportamiento afectivo y de relacin interpersonal, los cuales funcionaban como ciclos
que se auto-perpetuaban. Beck especula acerca de si determinadas estrategias de los TP
tendran un fundamento evolutivo y habran sido seleccionadas por su papel en la
supervivencia o la reproduccin.
Por ltimo, en 1997, Alford y Beck presentaron un trabajo de integracin entre la terapia
cognitiva, las observaciones clnicas de sta y los desarrollos acadmicos de la psicologa
cognitiva. En este trabajo incluyen el concepto de inconsciente cognitivo. Desde su punto
de vista, lo cognitivo tiene un papel importante en la interrelacin de variables como la
emocin, el comportamiento y las relaciones interpersonales. Podra decirse, en suma,
que la terapia cognitiva ha escapado, finalmente, de la rbita del conductismo. .
8.7. TEORAS CON UN ENFOQUE NEUROBIOLGICO
Probablemente, el primer intento de cercar los dominios de una pseudo-neurobiolga lo
constituya la doctrina sobre los humores, legado de la medicina de la Grecia Antigua
(Millon, Meagher y Grossman, p. 53). Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flemas son los
componentes esenciales que encarnan aquellos otros (tierra, agua, fuego y aire) que
constituyen el universo. El exceso de alguno de los humores dar lugar a los
temperamentos respectivos: colrico, melanclico, sanguneo y flemtico. Esta doctrina se
perpetuara en las modernas concepciones sobre la qumica neurohormonal o el sistema
de los neurotransmisores.
En los aos veinte, Kretschmer (1922) desarrolla una clasificacin sobre tipos
psicolgicos a partir de particularidades fsicas como la delgadez, musculosidad o la
obesidad.

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Pero el temperamento no es la nica dimensin biolgica de lo humano. En nuestro
origen, no slo somos biologa, tambin materia y qumica. De hecho, nuestro sistema
nervioso est formado de un nmero limitado de unidades (las neuronas) cada una de las
cuales se comunica con las otras a travs de mensajeros qumicos llamados
neurotransmisores. Como algunos de estos neurotransmisores estn ms especializados
en ciertas funciones que en otras, podra construirse una taxonoma basada en tipos de
personalidad asociados al funcionamiento de cada uno de ellos.
Los mencionados autores (p. 54) presentan la teora de Cloninger (1986, 1987) a la que
describen como una elegante teora basada en la interrelacin entre tres rasgos de
disposicin gentico-biolgica, cada uno de los cuales se encuentra asociado, a su vez,
con un sistema neurotransmisor. Especficamente, la bsqueda de novedades, de lo
inslito se relacionara con una baja actividad del sistema dopaminrgico; la evitacin del
dao, con alta actividad en el serotonrgico; y la dependencia de la recompensa o del
premio implicara baja actividad en el noradrenrgico. Estas tres dimensiones forman los
ejes de un cubo cuyas esquinas representan constructos sobre la personalidad. Por poner
un ejemplo, la personalidad antisocial punta muy bajo en la evitacin del sufrimiento y
alto en la bsqueda de experiencias novedosas.
8.8. TEORAS BASADAS EN LA EVOLUCIN
Al presentarnos este ltimo enfoque, los autores (p. 55 y ss.) no pretenden que sea uno
ms en el estudio de la personalidad, sino considerar si la teora sobre la evolucin puede
aportarnos una serie de paradigmas consolidados, a partir de los cuales se pueda
establecer un programa de investigacin en el sentido de Lakatos (1978). En caso
contrario, el eclecticismo deviene en norma cientfica y tan slo contamos con un conjunto
de diferentes perspectivas desde las que observar un mismo fenmeno. Por mencionar un
ejemplo, los autores citan el modelo interpersonal de Benjamin (1993) y el neurobiolgico
de Cloninger (1978) como dos aproximaciones de mucho peso al estudio de la
personalidad, pero subrayan el hecho de que los constructos fundamentales empleados
en cada uno de ellos sean profundamente diferentes.
Como salida a este estado de la cuestin se propone establecer una distincin entre
personalidad y personologa. En sentido estricto, una ciencia de la personalidad se
encuentra limitada por las visiones parciales sobre la persona. Estas visiones pueden ser
tericamente consistentes, pero no globales. La personologa, desde el comienzo de la

53

ciencia, tiende a una perspectiva total y culmina una larga historia de enfrentadas
perspectivas que han cuajado en diferentes escuelas, que contribuyen a la fragmentacin
de la psicologa e impiden la constitucin de sta como una disciplina unificada. La teora
de la evolucin es una eleccin lgica como modelo para poder desarrollar una ciencia de
la personalidad (Millon, 1990) pues es justamente la matriz de la persona en cuanto
organismo que sobrevive y se reproduce, arrastrando en su capacidad de adaptacin, o
inadaptacin, a sucesivas generaciones.
Los principios de la evolucin pueden permitirnos, al ser ms abarcadores, superar la
falacia del todo y la parte de un pasado dogmtico. Ahora bien, la cuestin es cmo
segmentar una teora tan amplia como es la de la evolucin, de manera que nos resulte
relevante para establecer una taxonoma del trastorno de la personalidad, necesariamente
de ndole individual. Para este fin, los autores (p. 56) desglosan lo que seran los
requerimientos fundamentales a los que tiene que responder todo ser vivo.
As, el primer reto de todo organismo es su propia supervivencia. Si no puede hacerlo,
quedar fuera de la seleccin o, en otras palabras, sus genes y sus caractersticas no se
transmitirn a sucesivas generaciones. Hay diferentes mecanismos de la evolucin en
cuanto a la preservacin de la vida. Unos tienen que ver con la mejora de las condiciones
de vida y otros tienden a evitar los peligros que podran acechar al organismo. En
trminos fenomenolgicos, tales mecanismos forman una polaridad que puede
denominarse placer y dolor. Las experiencias placenteras tienden a repetirse y suelen
promocionar la supervivencia, mientras que las dolorosas tienden a evitarse y amenazan
la propia vida. Si ahora nos fijamos en alguno de los tipos de personalidad descritos por la
psicopatologa, como por ejemplo la del sdico, vemos que su forma de obtener placer es
a travs de condiciones que necesariamente entraan dolor.
La segunda tarea que tiene planteada todo organismo es el conseguir una homeostasis
con su entorno, ya que su existencia siempre transcurre en un ecosistema abierto. Al fin y
al cabo, satisfacer las necesidades bsicas para la supervivencia implica adaptarse al
medio. Ahora bien, algunas especies -como los mamferos y los humanos- precisan
satisfacer algunas otras necesidades como son las relativas al apego y la seguridad.
Sern, por tanto, los organismos que mejor se adaptan a su entorno o transforman este
ltimo los que cuenten con ms posibilidades de ser seleccionados. Si observamos ahora
el campo de los trastornos de personalidad, vemos que las denominadas personalidades

54

antisociales se caracterizan por influir impulsivamente sobre su entorno, pero
desentendindose de las consecuencias de sus acciones sobre dicho entorno.
Por fin, la tercera tarea a enfrentar es la relativa a la reproduccin, siendo seleccionados
para este fin los organismos que cuenten con un repertorio ms amplio y efectivo de
atributos para adaptarse al medio. Ya que los organismos han de reproducirse para que
sobreviva la especie, precisan desarrollar estrategias para alcanzar este fin. En un
extremo, nos encontramos con lo que los bilogos han denominado r-strategy, una
forma de reproduccin que arroja un gran nmero de descendientes pero que los deja
librados a sus propios recursos o al destino. En el otro extremo, la K-strategy, que
produce menos descendencia pero hay un cuidado intensivo por parte de los padres. Al
margen de excepciones individuales, la sociobiologa ha trazado un paralelismo entre la
estrategia masculina orientada hacia s-mismo y la femenina orientada a la crianza,
hacia el otro. Desde el punto de vista psicolgico, la primera sera considerada como
egoistica, insensible, con una falta de consideracin hacia los otros e incapaz de dar
cuidados; mientras que la segunda se considera propensa a sentimientos de afiliacin,
intimidad, as como protectora y solcita (Gilligan, 1981; Rushton, 1985; Wilson, 1978).
Entre los tipos de personalidad, se encuentra tambin esta oposicin entre una
orientacin hacia el s-mismo, propio de las personalidades narcisistas, y las
denominadas personalidades dependientes, cuya caracterstica principal es la excesiva
orientacin hacia el otro.
Adems de las polaridades que encierra la teora de la evolucin, Millon (1990) nos
propondra agregar otra perspectiva para acercarnos a la clasificacin de los trastornos de
personalidad. Esta perspectiva no guarda tanto relacin con los contenidos (como self-
otro o activo-pasivo) sino con la relacin de ambivalencia o conflicto entre las polaridades
mencionadas. Es este un constructo psicodinmico, que Millon aade a la representacin
de las oposiciones self-otro y activo-pasivo, quedando el conflicto como tercera
dimensin. As, un gran nmero de trastornos de personalidad quedan relacionados entre
s y, al vez, diferenciados. Por ejemplo, las personalidades compulsiva y negativista
(pasivo-agresivas) comparten una ambivalencia en cuanto a anteponer sus expectativas y
prioridades, o no, a las de los otros. El negativista acta esta ambivalencia, reprimida en
el compulsivo. Las dos personalidades estn, as, tericamente vinculadas y la teora
predice que, si la rabia del compulsivo puede ser confrontada, el sujeto puede tender a

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actuar en una forma pasivo-agresiva hasta que el conflicto pueda ser resuelto o re-
enfocado adecuadamente.
Los autores concluyen que los diferentes dominios de la personalidad (las defensas
inconscientes, los estilos cognitivos o de relacin interpersonales), as como las distintas
taxonomas que se construyen a partir de ellos, obviamente estn ah y son diversas.
Adems, sabemos que muchos de los contenidos especficos de un dominio en particular
no pueden ser asimilados por otros. Pero, segn ellos, la historia de la psicologa nos
muestra tres importantes hechos de los cuales convendra sacar provecho. En primer
lugar, que cada perspectiva terica, despus de ser expuesta cientficamente, es
justificada hasta la nusea y se evita el someterla a un proceso que permita demostrar
sus aciertos o falsedades. En segundo lugar, y dentro de una perspectiva particular, los
clnicos y los investigadores pueden gastar toda su vida envueltos en refinamientos sobre
un problema particular, evitando aquellas cuestiones que afectan a la generalidad o que
encierran una importancia capital para la clnica. Finalmente, todo lo anterior explica por
qu la polmica entre varias perspectivas nunca desaparece del todo pero tampoco
resulta realmente productiva.
En suma, si bien es cierto que la teora de la evolucin no puede englobar el conjunto de
estudios sobre la personalidad, es igualmente cierto que estos dominios especficos se
encuentran constreidos por los imperativos evolucionistas de la supervivencia, la
adaptacin y el xito reproductivo. No se puede olvidar que es siempre el organismo
como unidad el que resulta seleccionado y evoluciona. Deberamos ser capaces de
encontrar las huellas de las polaridades de la evolucin en las diferentes escuelas
psicolgicas (Millon, 1990), un registro psico-arqueolgico de su rol en la vida mental.
IX. UNIDADES DE ANLISIS CLNICO EN LAS DISTINTAS TEORAS DE LA
NEUROSIS
9.1. UNIDAD DE ANLISIS 1: CONFLICTO INTERNO
La neurosis es un fracaso ante un conflicto; el anlisis del conflicto interno nos lleva a la
dinmica de la personalidad y el del conflicto externo al estudio de la influencia de la
situacin humana y social sobre el enfermo, lo que permite la concepcin de las neurosis
como problema existencial.


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9.2. UNIDAD DE ANLISIS 2: CONTROL INTERPERSONAL Y ADAPTACIN
La teora de Karen Horney es quizs la mejor de las teoras sobre las neurosis que
tenemos. En primer lugar, ofreci una perspectiva bastante distinta de entender la
neurosis, considerndola como algo bastante ms contnuo en la vida normal que los
tericos previos. Concretamente, entenda la neurosis como un intento de hacer la vida
ms llevadera, como una forma de control interpersonal y adaptacin. Esto sera, por
supuesto, aquello a lo que estamos dirigidos en nuestra vida cotidiana, solo que parece
que la mayora de nosotros lo hacemos bien y los neurticos parece que se hunden ms
rpidamente.
En su experiencia clnica, distingui 10 patrones particulares de necesidades neurticas,
los cuales estn basados sobre aquellas cosas que todos necesitamos, pero que se han
vuelto distorsionadas de diversas formas por las dificultades de las vidas de algunas
personas.
Inicialmente, tomemos la primera necesidad como ejemplo; la necesidad de afecto y
aprobacin. Todos necesitamos afecto, entonces qu es lo que hace neurtica a esta
necesidad?. Primero, la necesidad es irreal, irracional, indiscriminada. Por ejemplo, todos
necesitamos afecto, pero no lo esperamos de todo aquel que conocemos. No esperamos
grandes dosis de afecto de parte de incluso nuestros mejores amigos y relaciones. No
esperamos que nuestras parejas nos den afecto todo el tiempo, en todas las
circunstancias. No esperamos grandes muestras de amor mientras que nuestras parejas
estn rellenando los formularios de pagos a Hacienda, por ejemplo. Y, somos conscientes
de que habr muchas veces en nuestra vida donde tendremos que ser autosuficientes.
Segundo, la necesidad neurtica es bastante ms intensa y provocar un gran monto de
ansiedad si no se satisface su demanda o incluso si se percibe que no ser satisfecha en
un futuro. Es esto, por tanto, lo que le lleva a tener esa naturaleza irreal. El afecto, para
continuar con el mismo ejemplo, debe expresarse claramente en todo momento, en todas
las circunstancias, por todas las personas, o el pnico se instaurar. El neurtico ha
hecho de la necesidad lo central de su existencia.
9.3. UNIDAD DE ANLISIS 3: DISFUNCIN NERVIOSA
Como una disfuncin nerviosa, tesis que enlaza toda la patologa funcional y ciertas
concepciones de la actual patologa psicosomtica. La localizacin funcional de la

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neurosis en un marco intermedio entre el pensamiento antomoclnico y el fisiopatolgico;
el estudio de la irritacin espinal y por la localizacin de las neurosis a partir de la
interpretacin funcional de los sntomas. Tienen su localizacin en las diferentes partes el
sistema nervioso y podan ser somticas o psquicas, segn que las alteraciones de la
actividad nerviosa afectasen a la vida orgnica o a la psquica.
9.4. UNIDAD DE ANLISIS 4: DISOCIACIN
Ruptura entre la conciencia y las ideas, en el momento en que una persona rompe la
conciencia de representacin de su existencia en el mundo. Y que se puede distinguir en
tres grupos:
- Conciencia propioceptiva: que es el primer nivel de contacto sensorial del ser
humano con el entorno.
- Conciencia perceptiva: ms complejo, la visin, la audicin, el olfato, el tacto, etc.
- Conciencia de s mismo: de su existencia en el mundo.
Empieza a romperse la conciencia de s mismo, prdida sobre la interpretacin que sera
un sntoma de inseguridad personal. Pierde la conciencia de s mismo puede ir desde
desubicarse en un espacio social que va hasta la conciencia y percepcin del mundo. La
ms alta alteracin es la prdida de la conciencia perceptiva.
9.5. UNIDAD DE ANLISIS 5: EL NIMO
Por su parte Lpez Ibor, la introduccin de sus teoras de las neurosis como enfermedad
del nimo (timopatas) supone una revalorizacin de las primeras. En base a esto sigue
respetando las denominaciones clsicas (neurosis de angustia, histeria, fobia y
obsesiones, depresin neurtica y trastornos psicosomticos), pero creyendo que es
simplemente una gradacin del espectro sintomatolgico, siendo el color ms brillante el
que hace denominar el cuadro. Considera que en toda neurosis hay un conflicto
intrapsquico.


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X. DESCRIPCIN HISTRICA LA EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE LA
PSICOSIS Y DE LA ESQUIZOFRENIA
10.1. EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA
Evolutivamente el trmino esquizofrenia hace referencia a mente dividida (mente
escindida).
Ya en el ao 1400 a.C., en el Ayur Veda de la antigua India se describe una condicin que
podra corresponder a la actual esquizofrenia y para la que recomendaba meditacin y
tcnicas de encantamiento para su tratamiento.
Pero hasta pasada la edad Antigua, donde no ocurre nada sobresaliente en el campo de
la esquizofrenaloga, no volveremos a encontrarnos una posible referencia que nos haga
sospechar de una mencin al trmino del que se habla. Es a partir de la Ilustracin, donde
se ponen en auge los progresos en el campo de la psiquiatra y hay una nueva
preocupacin por los aspectos ticos de la medicina, por lo que la idea de que las
alteraciones mentales se deben a posesiones demonacas, como se consideraba en
pocas antiguas, desapareci. Es en este momento cuando las alteraciones mentales
pasaron a ser enfermedades.
En estos nuevos tiempos podemos destacar a Philippe Pinel (1755-1826); sin embargo la
psiquiatra moderna, tal y como la conocemos, naci en Alemania a finales del s. XIX,
con, entre otros autores, Krapelim y Bleuler.
En 1856, Morel, que fue contemporneo de Krapelim, ya introdujo el trmino demencia
precoz, para nombrar el caso de un adolescente brillante que se volvi aislado, aptico y
callado.
En 1868, Sander, introduce el trmino de paranoia para catalogar a un grupo de sujetos
que tienen sentimientos de ser maltratados, perseguidos y/o humillados.
En 1870 Hecker, utiliza el trmino hebefrenia, para distinguir un cuadro clnico que
empieza en la adolescencia, y donde hay una perturbacin mental que lleva al deterioro
del sujeto.
En 1896, Krapelim, retoma de nuevo el trmino demencia precoz, y hace una
descripcin de sta, que an sigue teniendo vigencia en la actualidad. En esta descripcin

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se sigue poniendo de manifiesto el inicio temprano y la toma como oposicin a la psicosis
maniaco-depresiva (ya que sta no tiene el inicio temprano). A la par subdivide el trmino
esquizofrenia en distintas clases: paranoide, catatnica y hebefrnica. Ms tarde Bleuler
aadir una nueva categora: esquizofrenia simple.
En 1900, aparece la obra de Freud La interpretacin de los sueos, donde se sientan las
bases de la terapia psicoanaltica; y se da un empujn al concepto de esquizofrenia.
En 1911, Bleuler sustituye el trmino demencia precoz por el de esquizofrenia, ya que
consider que la esquizofrenia no conlleva siempre un deterioro cognitivo del sujeto,
mientras que la demencia s. Para Bleuler, la esquizofrenia consista en el relajamiento de
las asociaciones entre los pensamientos, los sentimientos y la conducta con unos
sntomas secundarios constituidos por ideas delirantes, alucinaciones y perturbaciones
conductuales.
Ms tarde diversos autores han seguido modificando la definicin de esquizofrenia; entre
los que destacan, Kasanin (1933) que introdujo el trmino esquizoafectivo para designar a
un grupo de esquizofrenia en la que adems de haber el trastorno formal del pensamiento
hay alteraciones afectivas importantes, tanto en el sentido de mana, como en el de
depresin.
Otro autor que sigui matizando el trmino de esquizofrenia fue Langfeldt (1939) que
distingue entre proceso esquizofrnico (inicio temprano, desorganizacin mental y
deterioro) de reaccin esquizofrnica (cuadro menos severo, mejor ajuste social y laboral
y capaz de remitir; o bien parcial, o bien totalmente; por lo que no siempre conlleva un
deterioro progresivo).
Ya en 1952, en la primera edicin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) de la Asociacin Psiquitrica Americana se clasifica a la esquizofrenia
como reacciones esquizofrnicas e incluye distintos tipos: simple, hebefrnico, catatnico,
paranoide, agudo indiferenciado, crnico indiferenciado, tipo esquizofrnico-afectivo, tipo
infantil y tipo residual.
A partir de ah las investigaciones han seguido avanzando y actualmente ha sido
publicado el DSM-IV TR, donde se plasman los nuevos adelantos en la materia, y donde
se contemplan los siguientes tipos de esquizofrenia: Tipo paranoide, Tipo desorganizado,
Tipo catatnico, Tipo indiferenciado, Tipo residual.

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10.2. EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE PSICOSIS
Siguiendo a Llopis nos encontramos con que los orgenes del concepto de psicosis nica
se remontan al siglo I d. de C. As, Areteo de Capadocia estableci una forma
fundamental de locura -la melancola- de la cual derivaran todas las otras variedades. La
melancola era causada, segn Areteo, por la bilis negra, la cual, subiendo por el
estmago provocaba ventosidad. Cuando se agravaba la enfermedad se produca una
afectacin del cerebro, por va simptica, dando lugar a la aparicin de la mana, matriz
de la psicosis maniaco-depresiva.
Siglos ms tarde, Chiarugi (1784) defendi la idea de que en el curso de una misma
enfermedad se pueden suceder diversos estados psquicos. Este autor estableci la
hiptesis segn la cual existiran tres formas de locura: la melancola, la mana y la
demencia (forma de delirio con alteraciones cognoscitivas y volitivas). El siglo XIX
supondra el perodo de mximo apogeo en el desarrollo de la psicosis nica. As, un
autor belga, Guislain (1797-1860), defendi la tesis segn la cual era la melancola el
fenmeno inicial. A sta seguiran la mana, las ideas delirantes y, finalmente, la
demencia. Dicho de otro modo, primero apareceran los trastornos del sentimiento y,
despus, los de la razn. Y sus ideas ejercieron una notable influencia en la psiquiatra
alemana, destacando tres autores: Zeller (1840), que consider que la melancola era la
forma fundamental de la mayor parte de las enfermedades mentales. De este modo, la
mana, la paranoia y la demencia supondran agravaciones sucesivas de la primera.
Neumann (1859), que defendi la tesis de la existencia de un solo proceso patolgico. La
distimia melanclica sera el primer elemento de una serie constituida por el stadium
maniacum, la confusin o paranoia y, finalmente, la demencia. Ahora bien, para este autor
la melancola no sera un estadio especial ya que sera posible encontrarla en cualquiera
de los restantes estadios de la locura. Griesinger (1861), el alemn en el que la idea de la
psicosis nica lleg a alcanzar su mximo apogeo. Para Griesinger slo se podra hablar
de formas de trastornos psquicos susceptibles de ser agrupados en perturbaciones
afectivas y perturbaciones del pensamiento. Las primeras precederan, en general, a las
segundas. La melancola y la mana formaran parte del primer grupo. La paranoia y la
demencia, del segundo.
Casi de forma simultnea a Griesinger, a mediados del siglo XIX aparecieron los trabajos
de Hoffmann (1861) y Snell (1865), que significaron el inicio del ocaso del concepto de

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psicosis nica. Para estos autores, la paranoia no siempre tendra un carcter secundario
(a la melancola) existiendo la posibilidad de un proceso primario (la paranoia primaria).
Esta idea obtuvo su consagracin definitiva en el Congreso de Berln (1893)
establecindose que la paranoia era un trastorno en el que los afectos tendran un papel
muy poco relevante. El golpe de muerte de la psicosis nica fue asestado, cmo no, por
Kraepelin, quien, siguiendo los pasos de Kahlbaum, estableci las bases para una
clasificacin de las enfermedades mentales dando una definicin de enfermedad mental
muy concreta: estamos ante una enfermedad cuando conocemos sus causas, sus
manifestaciones, su curso y su terminacin, as como sus alteraciones anatmicas. Sin
embargo, es de todo conocido el fracaso de este empeo ya que ni siquiera la parlisis
general progresiva se ajustaba a este esquema. La honestidad de Kraepelin se hizo, no
obstante, patente al afirmar: La imposibilidad cada vez ms evidente de realizar de modo
satisfactorio la delimitacin de ambas enfermedades (la psicosis maniaco-depresiva y la
demencia precoz) tiene que despertar la sospecha de que sea defectuoso nuestro
planteamiento del problema (1).
Dando un salto hasta nuestros das nos encontramos con el establecimiento de dos lneas
en el conjunto general de las psicosis: por un lado, la lnea que ira de la paranoia a la
esquizofrenia; por otro, la que unira la melancola y la mana. Sin embargo, las cosas son
algo ms complicadas en la clnica del da a da. As, encontramos cuadros que se
encuentran a caballo entre la paranoia y la esquizofrenia. Es el caso de la parafrenia,
entidad controvertida, defendida por autores como Ey (6). Existen, adems, cuadros
psicticos que comparten elementos de la esfera melanclica y del campo de la paranoia:
es el caso del delirio sensitivo de relacin. Finalmente, hay otros que comparten
elementos de la esfera de la esquizofrenia y de la esfera de los trastornos afectivos: los
trastornos esquizoafectivos.
Se debe admitir, pues, que los procesos psicticos constituyen un conjunto heterogneo
de problemas cuyo denominador comn podra consistir en una determinada posicin del
sujeto frente a la verdad: la certeza absoluta acerca de algo que concierne al sujeto.
Objeto de esta certeza pueden serlo una pequea porcin del conjunto ideativo del sujeto
(caso de la paranoia celotpica, por ejemplo) o bien la totalidad del conjunto ideativo del
paciente (caso de algunas esquizofrenias con una total prdida del sentido de realidad:
todo es un delirio). El hecho, corroborado por la clnica, de que algunos casos de psicosis
verifiquen diversas transformaciones sintomatolgicas a lo largo de su evolucin, nos

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sita ante la necesidad de tener que admitir que no podemos sostener que estamos ante
entidades clnicas bien acotadas y definidas sino ante conjuntos borrosos susceptibles
de variaciones importantes en los que resulta difcil decidir si tal o cual elemento
pertenece o no al conjunto.
Mi posicin respecto al problema de la psicosis nica est en un extremo del polo: el de la
esquizofrenia que cursa con importantes alteraciones del lenguaje, tan intensas que
dificultan de forma ostensible la comunicacin con el otro ya que, como veremos, se
afectan los tres niveles de la semitica: el morfosintctico, el semntico y el pragmtico.

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USFA 2014; PSICOLOGA CLINICA I, TUTORIALLic. Rubn Herrera M.

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