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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO.
Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y
son responsables de gran morbimortalidad relacionada con el embarazo.
Todava no se ha resuelto de qu modo el embarazo induce la hipertensin
o la agrava, a pesar de dcadas de intensiva investigacin, y los trastornos
hipertensivos continan siendo algunos de los ms importantes problemas no
resueltos en obstetricia.
TERMINOLOGIA.
!l termino hipertensin inducida por el embarazo describe cualquier
hipertensin relacionada con el embarazo de reciente inicio. "irve para
destacar la cone#in causa$efecto entre embarazo y una forma singular de
hipertensin que solo se mani%esta en las mu&eres durante la reproduccin.
'ncluye el desarrollo de hipertensin sin proteinuria, incluso en las mu&eres
nulparas.
!ra un precursor potencial de preeclampsia y eclampsia que necesitan
proteinuria para hacer el diagnostico.
DIAGNOSTICO.
!#isten cinco tipos de enfermedad hipertensiva, a saber(
). *ipertensin gestacional.
+. ,reeclampsia.
-. !clampsia.
.. ,reeclampsia superpuesta a la hipertensin crnica.
/. *ipertensin crnica.
Hipertensin gestacional.
!l diagnostico de la hipertensin gestacional se hace en las mu&eres cuya
presin arterial alcanza ).0120 mm*g. 3 ms por primera vez durante el
embarazo, pero no han desarrollado proteinuria. "e denomina hipertensin
transitoria si no se desarrolla preeclampsia y la presin arterial ha
regresado a la normalidad despus de )+ semanas de puerperio.
Preeclapsia.
!s un sndrome espec%co del embarazo en el que hay menor perfusin de
los rganos secundaria a vasoespasmo y activacin endotelial. La
proteinuria es un signo importante de preeclampsia4 en ausencia de ella, el
diagnostico es cuestionable. *ay proteinuria cuando se encuentran -00mg
de protenas urinarias durante +. horas o -0 mg1dL persistente en muestras
urinarias tomadas al azar.
5e hecho la preeclampsia solo se hace evidente desde el punto de vista
clnico cerca del %nal de un proceso %siopatologico solapado que puede
comenzar de - a . meses antes de que se desarrolle hipertensin.
Los sntomas premonitorios persistentes de eclampsia como cefalea y dolor
epigstrico tambin aumenta la certeza de preeclampsia.
La combinacin de proteinuria e hipertensin durante el embarazo aumenta
mucho el riesgo de morbimortalidad perinatal.
La trombocitopenia es caracterstica de una preeclampsia que empeora. Los
indicios de hemolisis macroscpico como hemoglobinemia, hemoglobinuria,
o hiperbilirubinemia son indicativos de enfermedad grave. 3tros factores
indicativos de hipertensin grave incluyen disfuncin cardiaca con edema
pulmonar y restriccin obvia del crecimiento fetal.
Eclapsia.
!s la aparicin de convulsiones en una mu&er con preeclampsia que no
pueden ser atribuidas a otras causas, y pueden aparecer antes del traba&o
de parto, durante y despus del mismo.
Preeclapsia s!perp!esta a la "ipertensin crnica.
Todos los trastornos hipertensivos crnicos, cualquiera sea su causa
predisponen al desarrollo de preeclampsia o eclampsia superpuesta.
Hipertensin crnica.
!l diagnostico de la hipertensin subyacente crnica esta sugerido por(
). *ipertensin 6).0120mm*g o mayor antes del embarazo7
+. *ipertensin 6).0120 mm*g o mayor, detectado antes de las +0
semanas a menos que e#ista una enfermedad trofoblastica
gestacional7
-. *ipertensin persistente despus del parto.
ANATOMIA PATOLOGICA.
"e ha identi%cado deterioro anatomo$patolgico de la funcin en
algunos rganos y sistemas, presuntamente como consecuencia de
vasoespasmos e isquemia en la preeclampsia grave y eclampsia.
Cambios cardiovasculares.
!l incremento del volumen plasmtico que puede llegar a /0 8 del
valor en el embarazo normal es menor o no se mani%esta en la
preeclampsia.)9 !l volumen eritroctico no cambia, de tal manera que
hay incremento del hematocrito 6hemoconcentracin7 :hesley y otros
encontraron que el volumen plasmtico promedio en mu&eres con
preeclampsia fue 2 8 menor que el que se observa en gestaciones
normales y -0 a .0 8 menor en mu&eres con enfermedad grave.
!l gasto cardaco comienza a aumentar durante el primer trimestre
del embarazo normal, alcanza un m#imo durante el segundo trimestre
y permanece estable hasta el trmino de la gestacin. !n la
preeclampsia hay discrepancias en los resultados obtenidos desde gasto
cardaco elevado con resistencia ba&a, hasta gasto cardaco ba&o con
resistencia elevada.
Los datos de un estudio longitudinal que utiliz ultrasonido 5oppler
para medir el gasto cardaco report aumento del gasto cardaco
durante todo el embarazo y el puerperio en mu&eres con preeclampsia.
Vol!en sang!#neo.
Las mu&eres de tama;o promedio deben de tener un volumen
sanguneo de casi /000 ml durante las ltimas semanas de embarazo
normal, en comparacin de unos -/00 ml cuando no se esta
embarazada. !n la eclampsia, gran parte o el total de los )/00 ml
aumentados de sangre normalmente presentes en el embarazo
avanzado estn ausentes. !s probable que la ausencia sea la
consecuencia de la vasoconstriccin generalizada que empeora debido a
la mayor permeabilidad vascular
$a%ios Heatolgicos.
!n estas anomalas estn la trombocitopenia, que a veces se puede
volver tan grave como para poner en peligro la vida4 el nivel de algunos
factores de la coagulacin en el plasma puede estar disminuido y los
eritrocitos pueden estar tan alterados que muestran formas e#tra;as y
sufren hemolisis con rapidez.
$oag!lacin.
!l tiempo de trombina esta prolongado en la tercera parte de los casos de
eclampsia aun cuando no se identi%quen niveles elevados de productos de
degradacin de la %brina.
Tro%ocitopenia.
La trombocitopenia maternal puede ser inducida de forma aguda por
preeclampsia$ eclampsia.
La frecuencia y la intensidad de la trombocitopenia materna varan al
parecer segn la intensidad del proceso patolgico, la duracin de la demora
entre el inicio de la preeclampsia y el parto y la frecuencia con que se realice el
recuento de plaquetas. La trombocitopenia franca de%nida por un recuento de
plaquetas de menos de )000001uL indica enfermedad grave.
CAMBIOS ENDOCRINOS Y METABOLICOS.
$a%ios en&ocrinos.
"istema renina$angiotensina$aldosterona se activa
e#traordinariamente durante la gestacin, de manera que los niveles
plasmticos de renina, actividad de renina, angiotensina '' y aldosterona
aumentan desde fecha temprana de la gestacin y permanecen altos
hasta el trmino del embarazo.--
La disminucin de la presin arterial, sugiere que la embarazada
normal es resistente a los efectos presores de la angiotensina ''. <ant y
otros han demostrado que el incremento de la sensibilidad vascular a la
angiotensina '' preceda claramente a la aparicin de hipertensin)/ en
las pacientes que posteriormente presentan la enfermedad.
Ri!".
:omo consecuencia del aumento de la volemia y del gasto cardaco
en el embarazo normal, el =u&o plasmtico por ri;ones aumenta en >/ 8
y la %ltracin glomerular aumenta /0 8 en relacin con las cifras de la
mu&er no embarazada. :omo resultado de la mayor %ltracin glomerular
disminuyen signi%cativamente en el segundo trimestre las
concentraciones sricas de nitrgeno ureico, creatinina y cido rico, y
persisten hasta el trmino del embarazo, e#cepto el cido rico que
vuelve al nivel que tena antes de la gestacin. La depuracin de
creatinina que se utiliza en clnica para calcular la %ltracin glomerular
aumenta apro#imadamente /0 8 en el segundo trimestre y persiste
elevada hasta el trmino.
Las cifras de creatinina normales para las embarazadas son de 0,. a
0,? mg1dL 6.. a ?? umL1L7.)+,)9.
Los cambios en la funcin renal observados en la preeclampsia
producen disminucin del %ltrado glomerular y del =u&o renal y como
resultado los niveles sricos de nitrgeno ureico y de creatinina
aumentan y la depuracin disminuye, dando lugar a la disfuncin renal y
su evolucin hacia la insu%ciencia renal.
!studios realizados con microscopia electrnica en preeclampsia
muestran una lesin caracterstica de esta entidad conocida como
endoteliosis glomerular. !sta lesin tambin contribuye a la presencia de
proteinuria.
H#ga&o.
"heehan y Lynch describieron ampliamente los hallazgos en el hgado
de mu&eres que fallecieron. !n este rgano pueden ocurrir + tipos de
lesiones, congestin pasiva crnica, seme&ante a la que se observa en
caso de insu%ciencia cardaca derecha, y necrosis periportal, la cual
puede e#tenderse deba&o de la cpsula heptica hasta formar un
hematoma subcapsular y producir rotura heptica. !sta distensin de la
cpsula heptica es la causante del dolor en barra en hipocondrio
derecho y epigastrio.
#ISIOPATOLOG$A.
!l aumento de la tensin arterial en la preeclampsia tiene su base en el
incremento de las resistencias preifricas y la disminucin del gasto cardaco.
:uando e#iste una tensin arterial elevada de larga evolucin, e#iste ya una
adaptacin o acomodacin de rganos como el cerebro, ri;n, corazn, etc.,
hechos que no ocurren en la preeclampsia. Los mecanismos de inicio
desencadenantes de toda la cadena de acontecimientos de la preeclampsia
son diferentes y la mayora an no son conocidos.
)7 @actores Aasculares(
a% &emodi"'micos(
$a%ios car&io'asc!lares( aumenta la resistencia perifrica secundaria al
vasoespasmo que se produce por la actuacin de ciertos factores sricos tras
el da;o endotelial acaecido a nivel placentario. La contractilidad miocrdica
est rara vez alterada.
$a%ios renales( hay una disminucin variable en el @lu&o "anguneo Benal
6@"B7 y una disminucin de la @iltracin <lomerular 6@<7, con la consiguiente
elevacin de creatinina y de cido rico plasmtico. !n casos de enfermedad
aparece proteinuria, es una proteinuria no selectiva, mayor permeabilidad de
protena como transferrinas y globulinas, proteinuria que cede totalmente una
semana postparto. La proteinuria, el indicador clnico ms vlido de ,!:, es un
elemento a menudo tardo en su aparicin.
Cambios reol!)icos( la alteracin ms frecuente en las clulas hemticas
cuando e#iste hipertensin en el embarazo es la trombocitopenia4 en ocasiones
se observan ,5@ 6productos de degradacin del %bringeno7 elevado. :omo
marcadores precoces nos encontramos con la %bronectina y la antitrombina
elevadas.
*ariacio"es e" el +u,o -.ero/0lace".ario( investigaciones de%nieron una
onda anormal de la arteria uterina como aquella con un ndice sstole1distole
6"157 mayor o igual a +,> o persistencia de la incisura diastlica despus de las
+9 semanas de gestacin, relacionado con una inadecuada modi%cacin de las
arterias espirales ya que la invasin del citotrofoblasto es incompleta debido a
que no cambia su fenotipo de proliferativo a invasivo y los vasos arteriales
conservan su alta resistencia hasta el trmino del embarazo. Co est claro si la
hipoperfusin placentaria es la causa de la ,!: o es la consecuencia inmediata
de la misma.
Predis0osici!" )e"1.ica( la ,!: tiene especial incidencia en hi&as y
hermanas de pacientes que la padecieron 6+9$-0 y -98 respectivamente7. La
e#plicacin de este fenmeno podra venir dada por la predisposicin gentica
de sufrir ciertas alteraciones en la e#presin de protenas de membrana con la
consiguiente alteracin en los fenmenos de adhesin1invasin del trofoblasto.
6+7 'nvasin incompleta del trofoblasto u otras anormalidades en la
placentacin pueden ser caractersticas paternalmente sacadas.
%) En&oteliales(
!l endotelio funcionante o disfuncionante ya sea de la vasculatura
materna, de la placenta o de ambos territorios, se constituye en un elemento
central que determina el curso %siolgico del embarazo o su desarrollo en
condiciones isqumicas, con la e#presin de preeclampsia, retardo de
crecimiento intrauterino y parto prematuro. La elevacin de microparticulas
endoteliales en mu&eres con ,!: apoya la teora de in&uria endotelial en ,!:.
C1lula e"do.elial( en cultivos celulares in vitro se ha visto cmo el suero de
gestantes con preeclampsia tenan capacidad mitognica y t#ica, capacidad
citot#ica que se perda de inmediato post parto4 el ndice mitognico aparece
elevado en gestantes que padecen preeclampsia, a veces hasta )+ semanas
antes que la enfermedad se haga clinicamente evidente, normalizndose este
parmetro alrededor de las 9 semanas tras %nalizar la gestacin.
Niveles de 23ido N4.rico 5NO%( y de sus precursores estn muy disminudos
en gestantes preeclampsicas en relacin con normotensas, al contrario ocurre
cuando se valora la enzima nitrato reductasa que est ms elevada en las
normotensas4 e#iste una correlacin negativa entre los niveles sricos de C3 y
los valores de Tensin Drterial "istlica15iastlica 6TD"157 en las gestantes
preeclmpsicas. 5espus del parto, en el grupo de las preeclmpticas, la
concentracin plasmtica de nitrato1nitrito se increment y los niveles de
sustancia reactiva al cido tiobarbitrico disminuyeron, mientras que estos
parmetros permanecieron sin cambios en la embarazada normal.
&emo)lobi"a libre total en embarazadas con preeclampsia en relacin con
las gestantes sanas est aumentada4 la elevacin deriva de la e#istencia de
mayor fragilidad eritrocitaria, sndrome de hiperviscosidad, hemorragias
intraplacentarias y por tanto mayor riesgo de sndrome de *!LL, 6*emlisis,
Linfocitopenia, trombopenia y elevacin de enzimas hepticas7. La elevacin de
la hemoglobina libre y el da;o a la clula endotelial producen una disminucin
en la actuacin y produccin del @actor Bela&ante 5erivado del !ndotelio
6!5B@7.6+7 Dltas concentraciones de hemoglobina materna y hematcrito estn
asociados con ba&o peso al nacer y ba&o peso placentario, incrementando la
frecuencia de mortalidad prematura y perinatal, como tambin hipertensin
materna.
c) En&otelinas( estn elevadas en la preeclampsia, es un fenmeno
secundario a la hemoconcentracin y a la disminucin '@< propios de la
enfermedad severa, es pues una consecuencia de la misma.
&) *i%ronectina +etal( &uega un papel muy importante en la adhesin
de la placenta a la decidua4 si se parte de la idea que la ,!: se origina por una
placentacin anmala, los niveles de %bronectina variarn de gestantes
normotensas a gestantes con ,!:.6+7 @umar durante el embarazo es asociado
con %bronectina celular reducida y aumento de molcula adherencia
intracelular$).
e) $alcio ATPasa( La actividad de la calcio DT,asa del miometrio y el
trofoblasto placentario de mu&eres preeclmpsicas fue alrededor del /08 ms
ba&o que en normotensas con el TEDB" aumentado. Fna actividad reducida de
la calcio$DT,asa est causado por un aumento del TEDB" lo que puede resultar
en un aumento en la concentracin citoslica de calcio en las clula del
msculo liso vascular de preeclmpsicas, y esto implicara la alta presin
sangunea demostrada en estas pacientes.
+) Tro%oo&!lina( es una glicoprotena de la super%cie de la clula
endotelial, acta como cofactor &unto con la trombina para activar la protena
:, sta cuando est activa inhibe la coagulacin e inactiva los factores Aa y
A'''a. !l da;o y la lesin de la clula endotelial ocasiona la produccin y
liberacin al torrente vascular de protenas vasoactivas, son stas las que van
a desarrollar el cuadro preeclmpsico4 la trombomodulina es una de ellas.
g) P,pti&o relaciona&o con la calcitonina( es un pptido
vasodilatador. "e encuentra incrementado durante el embarazo normal,
tericamente un descenso en los niveles de este pptido contribuira al vaso$
espasmo caracterstico de la ,!:.
") -ona&otro.na $orinica *umana( se observ que la ,!: era ms
frecuente en pacientes con niveles de h:< elevados.
i) Deri'a&os Eicosanoi&es( los metabolitos urinarios de
prostaglandinas y trombo#anos estn elevados en gestantes normotensas,
mientras que en las destinadas a sufrir preeclampsia los niveles son ms ba&os.
/) I-* 0 BP1( el incremento en la produccin celular o la disminucin en
la degradacin de factores de crecimiento celular en las gestantes con ,!: ha
hecho que se considere a stos como potenciales predictores de la ,!:.
2) ROL 3Ra&icales O4#geno Li%res)( los radicales lires surgieron como
los posibles promotores de la mal funcin vascular materna. Los marcadores de
pero#idacin lipdica estn aumentados en el plasma de mu&eres con
preeclampsia, y las ba&as concentraciones de antio#idantes en plasma y
placenta sugieren un estado de stress o#idativo.
l) *actores $itot4icos( aparecen en el suero de gestantes con ,!:
solo en el postparto inmediato. ,or otra parte, hay reportes que el suero de la
preeclmptica es citot#ico para las clulas endoteliales de la vena umbilical
humana in vitro, y la actividad citot#ica en el suero de la preeclmptica
disminuye a las +.$.? horas en el posparto.
) Serotonina( acta sobre receptores " de las clulas endoteliales. !l
problema acontece cuando el da;o endotelial ha sido tal que no e#isten
receptores ", este hecho suele producirse cuando la ,!: se ha establecido de
forma precoz, la serotonina circulante produce vasoconstriccin progresiva y
agregacin plaquetaria con la consiguiente alteracin de la microcirculacin
placentaria4 en este segundo caso se produce un aumento de la presin arterial
materna y disminucin de la llegada de o#geno y nutrientes al feto.
n) Sistea 5alicre#na0Bra&i6!inina( los niveles de Galicrena en orina
son menores en embarazadas con ,!: que en embarazadas normotensas.

+7 @actores 'nmunolgicos(
!#istira una Hintolerancia inmunolgicaH entre los vasos uterinos
maternos 6arterias espirales7 y las clulas trofoblsticas fetales que invaden los
capilares uterinos maternos, esto desencadena una respuesta in=amatoria con
la siguiente liberacin de multitud de mediadores y factores lesivos
endoteliales que modi%can la produccin de los factores hasta ahora
comentados
"e detectaron concentraciones signi%cativamente ms altas de TC@ en el
suero de las pacientes con ,!:. !stos datos sugieren que el TC@ &uega un papel
importante en la patognesis de la ,!:. !l TC@$a es capaz de alterar el
crecimiento y la proliferacin de clulas trofoblsticas, inhibiendo la sntesis de
DBC, se limita as la invasin trofoblstica en el tero. !l TC@$a es capaz de
producir da;o celular mediante la activacin de proteasas, colagenasas o
fosfolipasas D+, enzimas todas liberadoras de BL34 tambin es capaz de
e#acerbar la actividad procoagulante.
MANE6O.
Los ob&etivos bsicos del mane&o de cualquier embarazo complicado por
preeclampsia son(
). Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible de la
madre y el feto.
+. Cacimiento de un lactante que ms tarde crece adecuadamente.
-. Bestablecimiento completo de la salud de la madre.
Deteccin prenatal teprana.
!l aumento de las visitas prenatales durante el tercer trimestre facilita la
deteccin de preeclampsia. Las mu&eres con hipertensin franca son
hospitalizadas para evaluar la gravedad de la hipertensin del embarazo de
inicio reciente. Las pacientes con enfermedad grave y persistente son
observadas cuidadosamente y muchas dan a luz. Las pacientes con
enfermedad leve a menudo son mane&adas de forma ambulatoria, que se
continua a menos que sobrevenga hipertensin franca, proteinuria, trastornos
visuales o malestar epigstrico.
Mane/o "ospitalario.
"e considera la hospitalizacin para las mu&eres con hipertensin de inicio
reciente cuando e#iste hipertensin persistente o empeora el desarrollo de
proteinuria. "e realiza una evaluacin sistemtica que incluye(
). !#amen detallado seguido por el control diario para hallazgos clnicos
como cefalea, trastornos visuales, dolor epigstrico y aumento rpido
de peso.
+. ,eso al ingreso y cada da en adelante.
-. Dnlisis de proteinuria al ingreso y como mnimo + das en adelante.
.. Lecturas de presin arterial en posicin sentada con un manguito de
tama;o apropiado cada . horas salvo entre la media noche y la
ma;ana.
/. 5eterminaciones de creatinina en plasma y suero, hematocrito,
plaquetas y enzimas hepticas en suero, cuya frecuencia est
determinada por la gravedad de la hipertensin.
9. !valuacin frecuente del tama;o fetal y el volumen de liquido
amnitico ya sea desde el punto de vista clnicamente o mediante
ecografa.
Terinacin &el e%ara7o.
!l parto es la curacin de la preeclampsia.
La preeclampsia en su forma grave e#ige tratamiento anticonvulsivante y
habitualmente antihipertensivo seguido por el parto.
"i la preeclampsia es moderada o grave y no me&ora despus de la
hospitalizacin, se suele aconse&ar el parto por el bienestar de la madre y el
feto.
Parto por ces8rea electi'a.
Fna vez diagnosticada preeclampsia grave, la tendencia obsttrica es el
parto inmediato. Aarias preocupaciones, que incluyen un cuello desfavorable
que impide la induccin e#itosa del traba&o de parto, la percepcin de la
urgencia debido a la gravedad de la preeclampsia y la necesidad de coordinar
los cuidados intensivos neonatales han conducido a que algunos mdicos
recomendaran el parto por cesrea.
Trataiento +aracolgico anti"ipertensi'o.
!l tratamiento previene el edema de pulmn, edema cerebral y la hemorragia
cerebral.
Los nicos frmacos absolutamente contraindicados en el embarazo son los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de
los receptores de angiotensina ''. Los diurticos han mostrado seguridad al
usarse durante el embarazo+), pero en caso de preeclampisa su uso no es
aceptado, e#cepto la furosemida en casos de insu%ciencia cardiaca>. Los '!:D
y bloqueadores de receptores de angiotensina provocan oligohidramnios,
estenosis de la arteria renal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria
e hipoplasia craneal y pulmonar.
Todos los antihipertensivos corresponden a una clasi%cacin : de riesgo en
embarazo 6segn la @5D, clasi%cacin :( Los estudios de reproduccin en
animales demostraron efectos adversos en el feto pero no se han efectuado
estudios bien controlados en mu&eres grvidas. "in embargo el bene%cio que
puede aportar la droga puede &usti%car el riesgo potencial7.
Las medicaciones preferidas debido a su seguridad son la I$metildopa, los beta
bloqueadores y vasodilatadores 6hidralazina7
ECLAMPSIA.
!s un cuadro convulsivo o comatoso acompa;ando habitualmente a un cuadro
de hipertensin que puede aparecer durante el embarazo, en el parto o en el
puerperio inmediato. "i aparece tras el parto suele hacerlo en las primeras +.
horas, siendo muy raro cuando ya han transcurrido .? horas tras el parto.
Dia)"os.ico Di7ere"cial.
!s ms probable que se diagnostique eclampsia con mas frecuencia a que
sea pasado por alto, porque la epilepsia, la encefalitis, la meningitis, el tumor
cerebral, la cisticercosis y la ruptura de un aneurisma cerebral durante los
ltimos meses de embarazo y el puerperio pueden simular eclampsia.
Pro"!s.ico.
!l pronstico de eclampsia siempre es serio4 se trata de uno de los
trastornos ms peligrosos que pueden afectar a una mu&er embarazada y su
feto.
E'EL'3<BD@'D.
:FCC'C<*DJ <., JD:53CDL5 ,.,<DCT C. Killiams 3bstetricia. +0edicin.
Drgentina( !ditorial Jedica ,anamericana, )222, pginas .?2$/+/.