REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAO PARA LA EDUCACIN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RMULO GALLEGOS
3er AO DE MEDICINA, SECCIN 1


FACILITADOR: INTEGRANTES:
Mariana Requena Ci: 23.646.66
Kellyn Requena Ci: 24.791.298
Ivanna Romero Ci: 20.957.953
Kimberlyn Marturell Ci: 24.619.008

VALLE DE LA PASCUA 2014
INDICE
1-Evolucin y modelo de la relacin medico/pacientepg.1
2-Relacin sanitario/paciente.pg.12
3-Factores asociados con el cambio de la relacin medico/paciente...pg.15
4-Causas de la ausencia de la relacin medico/paciente...pg. 16
5-La verdad ante el enfermo...pg. 19
6-El derecho a conocer la verdad..pg. 20













INTRODUCCIN



















RELACION MEDICO- PACIENTE
RESEA HISTORICA:
Desde el origen de la humanidad, la relacin mdico-paciente es una realidad
elemental y fundamental de la medicina misma. Es, segn LAN ENTRALGO: () el
quehacer ms cotidiano y permanente del acto mdico constituye la esencia y la razn de
ser de la medicina y sin esta relacin no existe el arte de curar, principio que rige desde
Hipcrates hasta nuestros das.
El mdico se acerca al paciente con todos los componentes de su personalidad: su
cuerpo, su inteligencia, sus conocimientos, sus sentimientos, su sexualidad y su
espiritualidad; con todo este bagaje, adquieren especial importancia los modelos y formas
de relacin.
La introduccin del sujeto en la medicina se inicia a principios del siglo XX con
los aportes de FREUD, el creador del psicoanlisis. Es l quien comienza a ver al
paciente no como tal sino como un sujeto patolgicamente activo y por tanto como
creador o modelador de sus dolencias. Se trata de una creatividad que procede de su
psiquismo y que incluye tambin el mundo de sus valores.
La enfermedad no consta tan slo de hechos, sino tambin de valores, no slo tiene o se
padece, sino tambin se hace y se crea.
La simetra en lo tico de la relacin mdico-paciente constituye un elemento
esencial y fundamental de la humanizacin de la medicina. Por tanto es necesario
acentuar la conciencia de que los mdicos servimos a la humanidad y que estamos
obligados a respetar los derechos de los pacientes en el sentido de que ambos se
encuentran como seres antolgicamente iguales, excepto en el conocimiento en el que hay
un plano asimtrico.
Es imperativo recordar las interesantes reflexiones de LAN ENTRALGO, con
relacin a las formas del encuentro. Segn este mdico, historiador y filsofo espaol
pueden considerarse tres formas:
1.- Como una relacin de dominio: Lo incurable ha desaparecido de nuestro horizonte
mental: no hay nadad incurable. Nuestra confianza en la tcnica mdica nos atrae
automticamente al alivio de la curacin, ya que nos parece capaz de dominar la
enfermedad.

2.- Como una relacin cooperativa: Debe ser una camaradera itinerante, caminando a
su lado, en silencio. Debe ser como camaradas que reconocen un mismo camino, una
misma meta que es la curacin del enfermo. Se trata de una ayuda mutua en que ambos
crecen como personas.
3.- Como una relacin de amistad mdica: Una forma singular de la amistad hombre-
hombre, en que la relacin ptima consiste en el ejercicio de cuatro actividades esenciales
que se traducen en:
LA BENEVOLENCIA: Se es amigo queriendo el bien del otro.
LA BENEDICENCIA: Se es amigo hablando bien del otro, en la medida en que puede
hacerse sin mentir.
LA BENEFICENCIA: Se es amigo haciendo el bien a otro. Aceptndolo realmente
como lo que es o ayudndole delicadamente y sutilmente a que sea lo que debe ser,
coadyuvar a ser persona no slo en la enfermedad sino en la terminalidad (muerte digna).

LA BENEFIDENCIA: Compartir con l algo que me pertenece ntimamente a m, en
cuanto se convierte en confidencia.
Al convertirse el mdico en confidente, revive una antigua premisa tica que
obliga a los mdicos a mantener el secreto profesional.
EVOLUCIN Y MODELO DE LA RELACIN MEDICO/PACIENTE
En las ltimas dcadas la relacin mdico-paciente ha evolucionado franca y
positivamente en muchos aspectos. La relacin mdico-paciente y en particular la
entrevista mdica, dejaron de ser disciplinas empricas que surgan solamente de la puesta
en prctica de los conocimientos mdicos adquiridos en las escuelas de medicina. Ha
habido una explosin de libros y escuelas que trabajan continuamente en el conocimiento
y perfeccionamiento de la relacin para que el mdico disponga de nuevos instrumentos
que le permitan mejorar la salud de los pacientes y stos reciban nuevos elementos con
los que se puedan comunicar mejor con sus mdicos.
Finalmente, as como el reconocimiento de los derechos humanos ha valorado
enormemente la vida de los individuos independientemente de su lengua, religin, edad,
formacin, etc. tambin ha evolucionado el reconocimiento de los derechos de los
pacientes quienes ya no se limitan a recibir y obedecer sino que pueden ejercer su derecho
a entender, a preguntar, a disentir y exigir y finalmente, a demandar. El ejemplo que sigue
a continuacin pertenece a Casell1 y es ilustrativo en este sentido:
Durante los aos treinta mi abuela consult a un especialista por un
melanoma facial. Durante la visita, cuando ella le hizo una pregunta al mdico, l le
palme la cara, diciendo: Yo hago las preguntas aqu . Puede usted imaginar una
situacin semejante en nuestros das? Los melanomas pueden no haber cambiado
mucho en los ltimos cincuenta aos pero s la profesin mdica.
En los ltimos aos se ha desencadenado una gran discusin sobre el rol de los
mdicos en la toma de decisiones, a menudo caracterizada como un conflicto entre
autonoma y salud, entre los valores de los pacientes y los valores de los mdicos.
Hipcrates rezaba:
...ocultar lo ms que se pueda mientras se atiende al paciente revelar nada sobre
su condicin actual o futura.
En un discurso de graduacin de la escuela de medicina en 1871 el famoso
escritor y mdico norteamericano, Oliver Wendell Holmes aconsejaba:
El derecho de su paciente a toda la verdad que usted conoce no es mayor que
el derecho que l tiene a toda la medicina que hay en sus alforjas. El debera conocer
solamente lo que es bueno para l Algunos viejos mdicos astutos tienen siempre
algunas frases a mano para aquellos pacientes que insisten en conocer el origen de
sus males sin la ms mnima capacidad de entender su explicacin cientfica.
Yo encuentro muy til en dichas ocasiones al trmino irritacin medular.
Sin duda, tanto Hipcrates como Holmes seran seriamente cuestionados
actualmente, al menos en lugares donde tanto la medicina como el reconocimiento de los
derechos de los pacientes, han evolucionado.
Esta evolucin se ha acelerado notablemente en los ltimos cuarenta aos. El
mismo Holmes aconsejaba evitar el trmino carcinoma al hablar con los pacientes. Un
estudio realizado en 1961 revelaba que los mdicos no se haban alejado mucho de los
preceptos de Holmes: 90% de los mdicos encuestados preferan no revelarle el
diagnstico a sus pacientes con cncer2. Sin embargo, en 1979, esta actitud se haba
revertido prcticamente en su totalidad y 97% de los mdicos encuestados prefera revelar
el diagnstico a sus pacientes. Cabe aclarar que estas cifras pertenecen a la literatura
extranjera y corresponden a poblaciones anglosajonas. Sera bueno conocer que evolucin
ha habido en los profesionales de la salud que trabajan y pertenecen a culturas latinas.
Respecto de la magnitud del cambio, dos opiniones lo simbolizan:
Basta de pensar en trminos de adherencia, reconozcamos el derecho de los
pacientes a tomar sus propias decisiones mdicas y ayudmoslos a hacerlo (Slack,
1977). Los mdicos deben dejar de lado la imagen que tienen de ellos mismos de
tomar decisiones solos y adoptar, en su lugar, el menos atractivo y ms
costoso proceso de explorar los resultados ms ptimos con el paciente (Kassirer3).
Podemos decir que existe en la relacin mdico-paciente una relacin de
actividad en la cual cada uno adopta un rol y define el modelo. Hasta hace muy pocos
aos esta relacin era casi invariablemente activo-pasiva, adoptando el mdico el rol
activo, manejando la entrevista, informando y tomando decisiones, prcticamente a su
antojo, mientras que el paciente era simplemente el receptor.
Como mencionamos previamente, en los ltimos aos este cambio se ha sido
puesto francamente de manifiesto. En 1956 la aseveracin de Hollander pareca
revolucionaria y en cierto sentido, hertica cuando afirmaban que el viejo modelo de
actividad-pasividad en la relacin mdico-paciente estaba siendo reemplazado por
un nuevo modelo de gua-cooperacin y mencionaban tambin un modelo de
participacin mutua.

MODELOS DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE
Para que un modelo de relacin mdico-paciente se acerque ms a una relacin de
equilibrio entre la confianza que el paciente otorga al mdico tratante y su capacidad de
tomar decisiones tras haber sido informado, ha de proveer las bases para que se establezca
un dilogo entre el mdico y el paciente y una relacin de mutua confianza,
desinteresada.

En circunstancias ordinarias, el tomar decisiones es tarea de ambos, mdico y paciente,
respetando siempre la integridad de la persona. El mdico toma decisiones por y con el
paciente, no en lugar del paciente. Sin embargo, lo que sucede en la mayora de los
modelos de actuacin en la relacin mdico-paciente es precisamente lo contrario.
Son varios los modelos que encontramos hoy en la literatura sobre la relacin mdico-
paciente. Pero solo hablaremos de los ms relevantes:
MODELO HIPOCRTICO
Se cree que es Hipcrates el fundador de este modelo de carcter paternalista,
seguramente el ms antiguo, pero todava vigente en la relacin que mantienen muchos
mdicos con sus pacientes, en algunos contextos culturales de nuestros pases. En este
modelo, el mdico se esfuerza en determinar lo que es lo mejor para el paciente,
prescindiendo del paciente mismo, esto es, sin que este intervenga en la decisin. El
mdico, presuponiendo que es quien ms sabe sobre la enfermedad del paciente, entabla
con l una relacin paternalista, en la que implcitamente retiene que lo mejor para el
paciente es que no intervenga en la toma de decisiones, debido a la ignorancia sobre su
caso. Se supone que el paciente estar agradecido por las decisiones tomadas por el
mdico aun cuando no est de acuerdo en el momento de la decisin. El mdico, por otro
lado, y aqu est el carcter paternalista, determinar las mejores pruebas y tratamientos
que restaurarn la salud del paciente o aliviarn su dolor e, incluso, le informar para que
acepte, pero prescindiendo de su consentimiento.
En este modelo de relacin, desaparece el principio de autonoma del paciente. Al
paciente se le trata como a alguien que no tiene capacidad de autonoma en lo que se
refiere al uso de su razn para tomar decisiones. Se tiene en cuenta la vulnerabilidad del
paciente en sentido equivocado; en vez de ayudarle para qu tome decisiones se prescinde
de l por creer que en medicina quien ms sabe es el mdico y que la opinin del paciente
es superflua. Sus opiniones no cuentan y, peor an, no cuenta lo que est detrs de esas
opiniones: sus motivaciones, lo que es importante para l, sus temores y frustraciones.
MODELO TECNOLGICO
Este modelo surge del poder tecnolgico de la biologa y medicina modernas. Se ve al
paciente solo desde el punto de vista de su carne, como si fuera solo un conjunto de
rganos, tejidos, huesos, nervios, etc. y no una persona, un ser espiritual. Se confa todo
al poder de la tcnica y se deja a un lado a la persona. En general, los mdicos estn ms
entrenados para hacer preguntas que para escuchar al paciente. El mdico se enfoca ms
en la enfermedad o psicopatologa que en la persona que la tiene.
Al mdico escuchar y recoger la historia personal del paciente le resulta hasta irrelevante,
mientras que los datos obtenidos por la tecnologa mdica le resultan claros y objetivos.
El paciente llega a la consulta premunido de tantos exmenes y documentos, que vuelven
casi innecesaria su presencia e intil la propia experiencia del mal que le aqueja. Existen
tambin otros factores que hacen que esto sea as: la poca habilidad comunicativa del
mdico o del paciente para hacer las preguntas oportunas, la falta de confianza del
paciente en el mdico para poder revelar problemas ntimos, tendencia del mdico a
dejarse llevar por sus propias expectativas sin escuchar lo suficiente al paciente.
En este modelo tecnolgico, se miran solo los aspectos fisiolgicos del problema y se
ignoran las personas con todos sus valores psicolgicos y espirituales.
MODELO LEGAL
Este modelo se caracteriza porque el mdico y el paciente firman un contrato legal de
comn acuerdo, que limita la naturaleza de la relacin. Este modelo tiene su origen en el
carcter legalista de la sociedad en que vivimos. Est sujeto a disputas sobre su
cumplimiento. Se pasa a una situacin de contrato legal en la que el paciente puede
demandar al mdico al interpretar que este no est siguiendo el contrato. Cuando no hay
confianza, la relacin mdico-paciente queda circunscrita al campo de lo jurdico:
cumplir un contrato y protegerse de conflictos legales, dejando a un lado la relacin de
persona a persona. Se podra llegar a la situacin absurda de no intervenir en una
situacin de urgencia y gravedad por no tener conocimiento cierto de la pliza de
aseguracin del paciente a efecto del contrato legal para dicha intervencin.
La falta de confianza entre el mdico y el paciente es mutua. La prdida de confianza en
el mdico y el distanciamiento de este con el paciente constituyen la razn fundamental
por la que se habla hoy da de deshumanizacin de la medicina.
MODELO COMERCIAL
En este modelo, el mdico es un agente comercial, el paciente es un consumista de la
medicina cuya autonoma en esta relacin es absoluta, y la medicina, como consecuencia,
queda sujeta a la economa de mercado. Si en el modelo anterior el acento estaba puesto
en el carcter legal de la relacin, en el modelo comercial el acento est puesto en la
absoluta autonoma del paciente a la hora de tomar decisiones y consumir medicinas.

El mdico es solo un asistente tcnico que proporciona todos los detalles posibles de las
alternativas de tratamiento, pero es el paciente el que con sus valores y sus juicios toma
las decisiones, sin que importe el juicio del mdico.
La competencia del mdico se asegura, porque se trata de un buen negocio. Una medicina
que se gua por la economa de mercado difcilmente se sujeta a las reglas de la tica, sino
ms bien a las fuerzas que regulan la economa. Se asume que el paciente siempre sabe
exactamente lo que siente y lo que quiere, aun en circunstancias enormemente complejas
o que dejan al paciente en una situacin de enorme vulnerabilidad emocional. Elsistema
de salud se ve como un servicio que debe ser pagado en el mercado en trminos del
consumidor, en trminos de la decisin que tome el paciente como consumidor sobre el
tratamiento a seguir, sus costos, beneficios y riesgos.
MODELO DE ALIANZA
Bajo el modelo de alianza, la relacin mdico-paciente consiste fundamentalmente en la
confianza que el paciente deposita en la conciencia del mdico. El mdico elucida los
valores del paciente y lo que realmente quiere y le ayudar a seleccionar la intervencin
mdica que est en consonancia con los valores del paciente, que tienen relacin con su
cuerpo, su alma y su espritu. El mdico tiene en cuenta la vulnerabilidad en que se
encuentra el paciente. No se trata de una relacin de igual a igual. La relacin se basa en
el voto de confianza que el paciente le da al mdico. El mdico acta por beneficencia
buscando el bien del paciente.
El principio arquitectnico de la medicina es el bien del paciente. Los
componentes de este bien ya los hemos enunciado anteriormente. El mdico tiene la
obligacin de proveer al paciente de la informacin sobre la naturaleza de su condicin y
de los riesgos y beneficios de posibles intervenciones y de asistir al paciente en la
elucidacin y articulacin de sus valores y en determinar la intervencin mdica que se
adecue a esos valores.
El mdico acta como consejero, el paciente es el que toma la decisin. Se vala
la autonoma del paciente como un sujeto en proceso de conocerse a s mismo y capaz de
tomar decisiones mdicas compartidas. Se necesita un mdico capaz de interpretar
valores, con experiencia, con visin intuitiva de las necesidades del paciente y
sensibilidad espiritual. El mdico ha de desarrollar la sensibilidad que le haga capaz de
entrar en comunicacin de espritu a espritu con el paciente y de apreciar detalles ntimos
de la vida del paciente y respetar sus emociones. Se requiere el arte de la escucha, que
envuelve todos los sentidos, no solamente los odos.
El mdico debe estar atento al lenguaje del cuerpo no verbal, como el gesto que
est en contradiccin con lo que se est diciendo, o movimientos que hablen de un estado
interior de estrs o angustia.
El mdico no puede manipular, forzar o engaar al paciente en la toma de decisiones. Hay
que entender tanto el problema mdico como la persona que se halla detrs de los
sntomas, con su carcter, su tipo de educacin y sus caractersticas familiares.
Este mtodo tiene aun mayor relevancia cuando el paciente tiene deficiencias
comunicativas por cultura o por carcter. El paciente debe ser exhortado a tomar sus
propias decisiones, pero si l las deriva al mdico, este no puede negarse a ayudarle, y
debe poner su esfuerzo en encontrar lo mejor para el paciente de acuerdo con sus
caractersticas personales. Por otra parte, el mdico se halla muchas veces con pacientes
que han de enfrentarse a prdidas y sufrimientos que afectan su valor existencial y esto
puede comprometer al mdico en su propia vulnerabilidad. En ocasiones, la naturaleza
del problema del paciente requiere establecer un nivel de confianza en que el mdico sea
capaz de soportar emociones fuertes para que sea efectivo y promueva la salud en la
comunicacin.
Se requiere que el mdico d de s mismo, abierto a lo que el paciente tenga que decir y a
encontrarse con el sufrimiento que el paciente esconde de su propia vida. Adems, el
mdico debe evitar con su lenguaje herir al paciente o violar su integridad.

LA RELACIN SANITARIO-PACIENTE
La relacin entre sanitario y el paciente constituye la va por la cual se dispensa
el tratamiento y se logra la curacin del enfermo.
No se puede concebir ni el tratamiento ni la curacin sin hacer referencia al
proceso de relacin, es decir, a todos los aspectos psicosociales que se desencadenan en
dicho proceso de influencia: enfoque integral del tratamiento.
Hay que tener en cuenta que el paciente es una persona, con sus caractersticas
individuales y sus circunstancias, y que la relacin que se establece entre l y el P.S., las
relaciones interpersonales, son una parte del proceso bsico de curacin. No se puede
hablar de una intervencin quirrgica, o del seguimiento de un crnico, sin aludir a las
relaciones interpersonales.
El P.S. junto con el paciente forma un sistema, lo que supone una compleja trama
de interacciones, de forma que la conducta de un elemento del sistema repercute en todo
el sistema, y por lo tanto en la conducta de otros elementos.
Una de las primeras conceptualizaciones de la relacin P.S.-E. Proviene de
Parsons (1975). Lo enfoca desde los roles sociales, y se centra sobre todo en la relacin
entre el mdico y el paciente. Destaca la dependencia mutua de ambos roles: no se puede
explicar el uno sin el otro, resultan complementarios. Otra caracterstica de los roles es
la asimetra, ya que uno es de autoridad situacional (mdico) y el otro de dependencia.
Ambos son roles institucionalizados. Otra caracterstica es la confianza mutua. La
responsabilidad de la curacin no slo es del mdico, sino tambin del paciente, que ha de
colaborar en su propia salud, colaboracin sin la cual la mejora es imposible. La
dependencia del enfermo respecto al P.S. no implica pasividad. El rol del mdico implica
cierto poder, es el polo elevado de la disimtrica relacin entre ambos. Este poder estriba
en que posee unos conocimientos de los que el paciente carece. El mdico es un agente de
control social. El devolver a una persona a su actividad normal tiene grandes
repercusiones tanto a nivel laboral como familiar, as como el dar la baja: es un rbitro de
la legitimidad en la adopcin del rol de enfermo. Para Parsons, las actitudes que deben
darse por parte del mdico son: neutralidad afectiva, es decir, cierta distancia que permita
la objetividad de juicio (lo que no significa insensibilidad), universalismo: todo enfermo,
por el hecho de serlo, ha de ser tratado de forma semejante por el mdico, de forma que el
criterio de tratamiento se base en cuestiones tcnicas, y no en otros factores ajenos al rea
de la salud. Y por ltimo especificidad funcional: el mdico no ha de inmiscuirse en otros
asuntos de la vida del paciente.
Se han hecho muchas crticas al enfoque de Parsons.
Freidson, por ejemplo, le critica de ser muchas veces ajeno a la realidad, de ser
muy abstracto. Le critica tambin de restringido, ya que el paciente no slo se relaciona
con el mdico, sino con otros profesionales cuyos roles tambin habra que analizar (y en
el hospital es mucho ms directo el contacto que tiene con enfermera, por ejemplo).
Tambin se echa en falta en el enfoque de Parsons la referencia al conflicto de roles, el
choque de perspectivas entre ambos, ya que no siempre coinciden las expectativas y los
intereses de ambos.
Ben Sira critica a Parsons porque resulta ilusorio pensar que el paciente va a
aceptar incondicionalmente lo que el mdico exija. Los pacientes ponen muy en tela de
juicio las actuaciones de ste y su papel de controlador social. Muchas veces no pueden
criticar aspectos tcnicos, porque los desconocen, pero si el cmo se dispensa la atencin,
as como la dimensin afectiva, a la que son sumamente sensibles. Un aspecto que influye
en el trato a los pacientes, para Ben Sira, es la formacin que haya recibido el P.S.: hay
Universidades donde se hace ms nfasis en los aspectos humanitarios y psicosociales y
otros centros en cambio donde se potencia sobre todo la investigacin, la Ciencia, la
superespecializacin, haciendo ms hincapi en el caso raro, bonito, que en los
aspectos comunitarios.
Otro modelo importante sobre la relacin P.S.-E. es el de Szasz y Hollander, que
tambin la plantean desde los roles de ambos y desde las conductas esperadas para ambos
roles. El rol variar segn las exigencias de la situacin, y puede ser funcional o
disfuncional segn se ajusta o no a ellas. La relacin entonces puede ser:
De ACTIVIDAD-PASIVIDAD. En ella el P.S. es el activo y el paciente est en
una situacin de indefensin y desvalimiento. Es el caso de las situaciones de
emergencia.
De GUIA-COOPERACIN. Se da en estados de enfermedades agudas. El
paciente es consciente y puede colaborar obedeciendo.
De PARTICIPACIN MUTUA. Es el caso de los enfermos crnicos
(diabticos, hipertensos, etc.). El enfermo controlado no nota sntomas, lo que a
veces la lleva a dejar el tratamiento, con las consiguientes recadas. Con estos
pacientes sera disfuncional plantear la relacin como alguna de las dos
anteriores, porque podra llegar a un conflicto de poder entre ambos.
Modelo de Rodin y Janis (1979). Centran el inters en el poder que existe en la relacin
P.S.-E. Hay muchos tipos de poderes:
El COERCITIVO, basado en proporcionar castigos.
El de PREMIOS, basado en proporcionar premios.
El LEGTIMO, en el que quien lo prescribe es percibido como quien tiene
derecho a prescribirlo.
El EXPERTO, que es percibido como que tiene un conocimiento o experiencia
especiales.
Rodin y Janis proponen el poder referente como ideal en la relacin P.S.-E.,
porque es el que mejor puede contribuir a la internalizacin de las normas, y por tanto a
su cumplimiento. Lo que favorece esa influencia es una actitud benevolente por parte del
P.S., con una aceptacin y percepcin positiva del paciente y una disponibilidad de
ayuda. Segn este esquema, la relacin pasa por varias etapas hasta llegar al poder
referente: 1 se establece un poder, tratando de motivar al paciente y favoreciendo la
expresin se sus sentimientos hasta consolidar una relacin positiva. 2 se prescribe el
tratamiento y 3 se mantiene el poder referente mediante el contacto y la internalizacin
de pautas. Si el tratamiento es muy breve, esto es ms difcil, pero en tratamientos
prolongados ms fcil de lograr. El poder referente no se ve favorecido en casos de fuerte
ansiedad o depresin ya que esto genera mucha dependencia pero sin autonoma.

FACTORES ASOCIADOS CON EL CAMBIO DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE
La interaccin mdico-paciente tiene lugar, como en toda comunicacin social,
en un ambiente determinado o en un marco inmediato en el que se integran una serie de
circunstancias complejas de todo tipo. Este marco inmediato se encuentra influenciado
por otro marco ms amplio y mediato.
Han sido descritas algunos factores que influyen no solamente en el ambiente de
dicha relacin, sino tambin en el mdico y en el enfermo a travs de la personalidad de
ambos, modificando los papeles que cada uno de ellos representan en la interaccin.

Factores ecolgicos: La importancia de las caractersticas geofsicas y biolgicas que
rodean a los elementos de la relacin de alguna manera influyen en el comportamiento.
Aunque su contribucin no sea quizs la ms importante, no puede negarse que la
altura, el clima, la latitud, la estacin, la flora y la fauna determinan formas de reaccin y
rasgos generales en los habitantes de un determinado lugar, influenciados por la
nosografa local.
Factores sociales y econmicos: Los sistemas econmicos, la condicin social, los
movimientos migratorios, los asentamientos humanos, la violencia, el subempleo, los
problemas familiares, las instituciones son otros factores que influencian en algn grado
la relacin.
Factores culturales: Vinculados a los anteriores, son quizs las de mayor efecto y
adems son responsables de dificultades, en muchos casos, si es que no son tomadas en
cuenta. Las dificultades tienen como base las diferencias culturales entre el mdico \ el
paciente. Ms que los elementos extrnsecos, como los usos y las costumbres, que ayudan
notablemente en la relacin, son los elementos intrnsecos los que influyen
poderosamente en la comunicacin, as como tambin influyen las creencias, las normas
y los valores, que constituyen el denominado super yo (segn FREUD) del individuo.
Ellos ejercen, mediante la personalidad, apoyo en los papeles de los miembros de la
relacin, tanto en la forma como en la interaccin, cooperando en el tratamiento y la
evolucin de la enfermedad.
Factores Caracteristicos mdico-asistenciales: Relacionadas a las anteriores, son las
que conforman externamente la relacin, pudiendo llegar a entrar en conflicto con la
diversidad. Prueba de ello son las polticas sanitarias mal aplicadas que intentan modificar
los aspectos culturales y que pueden resultar nocivas para la salud.
Todos estos factores o caractersticas son interdependientes, evolucionan de
manera diferente y pueden ser causa de perturbaciones en la relacin mdico-paciente.
El escenario contextual en el que se desarrolla la relacin estar determinado por
cuatro factores: los referidos al enfermo, al mdico, a la enfermedad y al marco
mencionado. El ambiente es el resultado de una combinacin de factores fsicos y
biopsicoculturales.
El marco mediato se ve constituido por los factores fsicos, como son la ciudad, el
distrito, la habitacin en donde se realiza el acto mdico; la distribucin del espacio, los
muebles, el equipo mdico, la luz, los estmulos sonoros, la presencia de otras personas,
el tiempo utilizado; los cuales coadyuvan la relacin.
Estos factores contribuyen de manera diferente si la relacin se produce en el
dormitorio del paciente, en el consultorio particular, en una sala hospitalaria o si el tipo de
atencin se da en establecimientos del Ministerio de Salud, en la Seguridad Social, en una
clnica privada, etc. Todo ello puede facilitar o dificultar la relacin, generando
confianza, conciencia, o libertad.
ASPECTOS RELACIONADOS CON EL DETERIORO DE LA RMP.
Son diversos los factores que propician el deterioro de la RMP, e inclusive no
solo su deterioro si no la ruptura total de la relacin. Desafortunadamente la RMP que se
lleva a cabo en la actualidad no es mejor que la que se daba en pocas anteriores pues la
desconfianza que se presenta muy frecuentemente hace que esta Relacin este dada por la
desconfianza. A continuacin se enlistaran y analizaran brevemente esos factores que
determina como Ser la RMP y cul ser el camino que tomara.
Iatrogenias: Se refiere a los posibles daos que un paciente pueda sufrir como
consecuencia de la prescripcin y la aplicacin de tratamientos para curar alguna
enfermedad. Este aspecto juega un papel fundamental en la RMP, pues si el mdico
comete alguna Iatrogenia en cualquiera de sus variantes, el paciente puede terminar la
Relacin definitivamente y comenzar procesos jurdicos en contra del mdico. ...todo ser
humano adulto y con plenas facultades mentales tiene derecho a determinar lo que se va a
hacer con su propio cuerpo, y un cirujano que realice una operacin sin el consentimiento
de su paciente comete una agresin a la persona, siendo responsable de los daos que
origine. Famosa sentencia del Juez Benjamn Cardozo, en 1914, en el caso Schloendorf
contra la Sociedad del Hospital de Nueva York.
La Medicina Institucional y privada: Es quiz el aspecto ms importante dentro del
deterioro de la calidad de la Relacin mdico-paciente. La Medicina institucional que a
primera instancia surgi como una forma de ayuda a las personas ms vulnerables,
termino en convertirse en una medicina precaria e ineficiente, en donde la RMP es
prcticamente inexistente pues con el aumento brusco de los derechohabientes y la falta
de mdicos para cubrir dicha demanda, han propiciado que el mdico ya no conozca a sus
pacientes, que el tiempo de consulta sea mnimo y que la calidad de los servicios sea
mediocre. Adems con el surgimiento de la Medicina del sector privado que acta como
una medicina lucrativa y de negocios, en donde los servicios y la calidad est determinada
por el poder adquisitivo de los pacientes, han imposibilitado, en ambos casos que la RMP
se desarrolle eficazmente. Entonces se hacen uso de las tecnologas innecesarias que lo
nico que hacen es encarecer de manera excesiva los servicios de salud.
La Transferencia y la Contratransferencia: La Transferencia se refiere a todas las
reacciones emocionales que tiene el paciente hacia el mdico y que no corresponde a la
realidad, es la persistencia de las experiencias pasadas del paciente con otras figuras de
autoridad a lo largo de su vida La contratransferencia es tambin las reacciones
emocionales de los mdicos hacia los pacientes. En ambos casos, una transferencia y
contratransferencia negativa, podra afectar de manera sbita la relacin medico paciente,
pues si el paciente nota actitudes fras, severas y reservadas por parte del mdico este
podra decidir interrumpir la relacin, en cambio un medico de igual forma podra
percibir actitudes negativas por parte de su paciente, pues este se podra mostrarse poco
colaborador o de difcil manejo, pero es necesario que ante estas situaciones el mdico se
detenga a reflexionar sobre la relacin con cada uno de sus pacientes, saber que
sentimientos le provocan, identificarlos y resolver los problemas que pudieran suscitarse.

PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIN MDICO PACIENTE
En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tena lugar a principios del
siglo XX, donde existan profundos vnculos afectivos entre el mdico generalista de
aquella poca y sus pacientes y familiares, lo cual lo converta en un verdadero lder en la
comunidad donde ejerca. Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido
negativamente en esta relacin, entre ellas, la poltica neoliberal imperante en muchos
pases en que el estado reduce la salud pblica, entregndola a consorcios privados que
introducen la comercializacin en la atencin mdica.
11,12
Esta situacin ha convertido al
paciente en un comprador, en un cliente con exigencias, y a los mdicos en verdaderos
vendedores; de benefactor tradicional se ha convertido prcticamente en un enemigo
del paciente y de la familia.
13
Esta situacin ha afectado profundamente la RMP,
incrementando los errores mdicos, violando los principios de la tica mdica y
facilitando la participacin de abogados especializados en reclamaciones.
Otra condicin que est interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo
tecnolgico ocurrido en las ltimas dcadas, que ha distorsionado el ejercicio de la
medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnsticos y teraputicos pueden
sustituir el mtodo clnico. Todos estos avances tcnicos (la biotecnologa, la
inmunologa molecular, la ingeniera gentica, la imagenologa) son de suma utilidad y de
gran ayuda en el diagnstico y tratamiento, pero nunca son ni sern sustitutos del mtodo
cientfico.
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Esta tecnificacin moderna con su endiosamiento, promovida por intereses
econmicos est distorsionando por completo la RMP en sus aspectos fundamentales, a
tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente
ha dejado de existir.
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T oda esta situacin ha ido cambiando la habilidad de diagnosticar
por la realizacin de procedimientos y tcnicas no siempre necesarias, creando frustracin
y encono.
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En el libro del Dr. Miguel A. Moreno
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aparece una escalofriante cita
de Castillo del Pino: Mdico es aquel que sabe aplicar las tecnologas. Paciente es al que
se le aplican las tecnologas. El mdico no ha sido ni es un cientfico, sino un tcnico que
slo se limita a aplicar un conocimiento y que slo tiene la obligacin con los enfermos
de ser corts, pero no humano. Deshumanizacin justificada, no es ms que el precio de
la actual eficacia mdica. El paciente debe aceptar que lo nico que puede pedir es que lo
curen, no que lo quieran ya que no son ni deben ser ms que funcionarios del sistema
productivo, manipuladores calificados de una tecnologa sofisticada y altamente eficaz
que ni tienen tiempo ni saben descender a la demanda de la humanizacin, demanda que
el Estado ha delegado en otros especialistas, otros funcionarios, trabajadores sociales,
psiquiatras, enfermeros, entre otros.
En el sistema de salud cubano no existe esta problemtica, pero no se puede
olvidar que los mdicos se nutren de la informacin cientfica procedentes de esos pases
desarrollados y mucha de esta informacin esta permeada por las caractersticas de su
sistema social, pudiendo influir negativamente en su actuacin. En la prctica mdica se
han observado deficiencias en la aplicacin correcta del mtodo clnico al no dedicar el
suficiente tiempo al interrogatorio y al examen fsico. Por otra parte, cada vez ms se
dispone de nuevas tcnicas para el diagnostico y existe la tendencia a su utilizacin en
forma injustificada.
EL PROFESIONAL SANITARIO NO PUEDE MENTIR
El octavo mandamiento del Declogo ("No mentirs") tiene tambin su puesto en la
deontologa mdica. Nunca est permitida la mentira. Recurdese que mentir es decir lo
contrario de lo que se piensa. Ni el mdico ni la enfermera pueden mentir al enfermo ni
inducirle a engao con sus palabras o sus gestos. Esto no significa que exista siempre
obligacin de decir toda la verdad. Porque una cosa es decir mentira y otra es callar la
verdad. Jams se puede mentir, pero no siempre hay obligacin de decir la verdad;
incluso, en ocasiones, puede haber obligacin de callar la verdad.
Precisemos estos tres conceptos:
a) Nunca se debe mentir al enfermo, ni inducirle a engao. Por ejemplo, no sera
correcto darle voluntariamente un diagnstico distinto (un proceso infeccioso en lugar de
un tumor, por ejemplo).
b) No existe siempre obligacin de decir la verdad, si se estima que puede influir
negativamente en el enfermo. Es decir, el mdico debe dar la informacin querida por el
enfermo, averiguando lo que ste quiere saber. Por supuesto, cuando el enfermo requiere
seriamente del mdico que se le diga la verdad, pensamos que ste no debe ocultarla.
c) En ocasiones puede callarse la verdad, eludiendo contestaciones a preguntas indirectas
que hace el enfermo (preguntas hechas por motivos distintos: reafirmacin, ganar
esperanza, sobreponerse al miedo, etc.), pero esperando el momento oportuno de
manifestarla, o mejor, tratando de ir dndola gradualmente. Efectivamente, hay pacientes
que no soportan la verdad, quiz porque su historia precedente se ha alimentado slo de
ilusiones; otros que jams han sufrido una dura prueba que les haya revelado su personal
fragilidad y carecen de resortes para aceptar la enfermedad con suficiente serenidad, etc.
Parece razonable en estos casos acudir a lo que algunos llaman "ley de la gradualidad"
10, para introducir al enfermo poco a poco, de modo progresivo, en la realidad de su
situacin. Esto puede hacerse, por ejemplo, en pacientes con enfermedades crnicas, en
las que el peligro de muerte no es prximo. Pero cuando se acercan ese peligro urge la
obligacin de manifestar con toda claridad al enfermo la verdad de su situacin.
EL DERECHO A CONOCER LA VERDAD
Lo primero que se debe afirmar es que no est demostrado, por lo menos no se puede
establecer como norma general, que el hecho de conocer la verdad incida negativamente
en el enfermo. Hay, sin duda, enfermos inmaduros, psicolgicamente lbiles, que parecen
incapaces de afrontar su destino. Pero no es menos cierto que la falta de informacin
puede llevar al enfermo a estados de ansiedad, tanto o ms graves que los que pudieran
derivarse de una informacin intempestiva. La experiencia indica que en la mayor parte
de los casos, la comunicacin de la verdad resulta beneficiosa y causa un profundo alivio,
si se ha sabido dar correctamente. Y si se tienen dudas al respecto y se presume que va a
ser mal recibida, no conviene olvidar que as como el mdico no repara en producir un
dolor fsico a un enfermo, cuando le aconseja un tratamiento doloroso o mutilante, de
modo parecido no se entiende el temor a causar el sobresalto moral al comunicar una
verdad dolorosa cuando son muchos los beneficios (espirituales y hasta materiales) que
pueden derivarse de esa comunicacin.
Segunda. Nos parece que ms que el contenido mismo de la informacin, lo que influye
es el modo de decir la verdad, y esto depende de una buena relacin mdico-enfermo.
Todo radica, pues, en una buena comunicacin, que no necesita ser siempre verbal. El
enfermo que se confa al mdico espera de ste respuesta a sus interrogantes y no parece
lgica la ocultacin de la situacin objetiva en la que se encuentra.
La cuestin podra plantearse de la siguiente manera: la relacin mdico-enfermo
establece una comunicacin entre personas, puede incluso llegar a crear una amistad, y
esto supone necesariamente una comunicacin gradual de informacin; hay enfermos que
exigen prontamente informacin objetiva y habr que atenderles; otros, prefieren una
revelacin ms progresiva, dosificada segn su situacin. No son, en cambio actitudes
razonables ni la cruda y dura verdad dicha sin contemplaciones, ni la "mentira piadosa",
envolviendo la realidad en un halo de misterio como si el enfermo fuese un dbil mental.
En todo caso, hoy se acepta como regla comn y general aquella que consigue que el
enfermo adquiera una opinin y permite encajar las diversas maniobras teraputicas, sin
necesidad de alarmarlo innecesariamente. Este principio obliga a decir siempre la
gravedad y el pronstico reservado, pero no a dar porcentajes, supervivencia media,
frecuencia de complicaciones, etc. Y esto ha de hacerse conociendo a cada enfermo en su
individualidad, dndole la dosis de conocimiento necesaria en cada momento, sin sealar
plazos a la vida, manteniendo una prudente reserva en relacin con la imprevisible
evolucin futura.











CONCLUSIN



















BIBLIOGRAFIA
Revista de medicina de la Universidad de Navarra, 1963. Espaa. Edit. Pamplona:
Universidad De Navarra. Facultad De Medicina.