Atencion Prenatal

ATENCION PRENATAL
ATENCION PRENATAL
CON ENFOQUE DE
CON ENFOQUE DE
RIESGO
RIESGO
INFORMACION EN SALUD - SALUD REPRODUCTIVA
Mayo 2006
GOBIERNO DEL
ESTADO DE MXICO
DIRECTORIO
DRA. MARIA ELENA BARRERA TAPIA
Secretaria de Salud y Directora General del ISEM
DR. JESUS LUIS RUBI SALAZAR
Coordinador de Salud
DR. ROBERTO MARTINEZ POBLETE
Director de Servicios de Salud
M.A.S.S. OLGA M. FLORES BRINGAS
Jefe de la Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad
DRA. MARTHA VILLEGAS JIMENEZ
Jefe del Departamento de Salud Reproductiva
M.A.S.S. AGUSTIN BENJAMIN CANSECO ROJANO
Jefe del Departamento de Informacin en Salud
M.S.P. JORGE SANCHEZ ZARATE
Centro Estatal de Informacin en Salud
(Diseo y elaboracin)
Colaboradores
REVISION DE FORMA Y CONTENIDO:
DRA. MARTHA VILLEGAS JIMENEZ
Jefe del Departamento de Salud Reproductiva
FUENTES:
1. Secretara de Salud. Manual de Atencin: Embarazo Saludable, Parto y Puerperio Seguros Recin
Nacido Sano. 2001. SSA, Mxico.
2. Secretara de Salud. Manual de Atencin: Urgencias Obsttricas en Unidades de Primer Nivel. 1a
edicin, 2001. SSA. Mxico.
3. Schwarcz R, Daz AG, Fescina RH, De Mucio B, Belitzky R, Delgado LR. Atencin Prenatal y del
Parto de Bajo Riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Pub.
Cientfica CLAP No. 1321.01. OPS/OMS. 2001.
4. NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin
nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 1994. SSA, Mxico.
5. Dexeus S, Carrera JM. Patologa Obsttrica Vol. II. En: Tratado de Obstetricia Dexeus. Salvat.
Espaa. 1987.
6. NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico
Una forma lgica y racional de
abordar los problemas de salud
perinatal, es la aplicacin del
enfoque de riesgo, por la
necesidad de asignar recursos en
forma diferenciada, de modo que
quienes ms lo necesitan reciban
mayor atencin en forma
proporcional a su riesgo. La
atencin perinatal determina que
la embarazada, el parto, el
puerperio y el recin nacido, sean
atendidos en el nivel de
complejidad que su grado de
riesgo lo requiera, asegurando un
nivel mnimo de atencin para los
de bajo riesgo.
INTRODUCCION
3
La mayor proporcin de los embarazos
y partos son de bajo riesgo, pero su
calificacin de tal, es producto de una
cuidadosa evaluacin durante la
etapa pregravdica, la gestacin y el
trabajo de parto. Debido a ello, la
formulacin de estrategias apropiadas
para enfrentar el alto riesgo, requiere
de la normatizacin de actividades de
bajo riesgo.
Una consecuencia necesaria del
enfoque de riesgo, es lograr la
resolucin de los problemas en el nivel
de menor complejidad posible y la
referencia de la madre al nivel de
atencin apropiado, segn las normas
de alto riesgo.
ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
ACCION
Identificacin y manejo:
Riesgos preconcepcionales
Riesgos obsttricos
Riesgos perinatales
DETECCION OPORTUNA
DEL EMBARAZO DE
ALTO RIESGO
Prevencin
Diagnstico
Referencia
Manejo mdico adecuado
PREVENCION
Causas de muerte materna:
Preeclampsia / eclampsia
Hemorragia obsttrica
Infeccin puerperal
Complicaciones del aborto
Causas de muerte perinatal:
Insuficiencia respiratoria
Hipoxia al nacer
Trauma al nacimiento
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA
NO EMBARAZADA
Antecedentes obsttricos desfavorables en embarazos previos:
abortos, muertes fetales y neonatales, partos prematuros, bajo peso al
nacer, preeclampsia, intervalo intergensico breve (< 24 meses).
Antecedentes genticos desfavorables
Edades extremas de la mujer: adolescencia y mayores de 35 aos
de edad.
Enfermedades crnicas: hipertensin, diabetes, anemia,
tuberculosis, nefropatas, patologa tero-anexial y de las mamas.
Infecciones: VIH, Sfilis, Gonorrea y ausencia de inmunidad para
Hepatitis, Rubela, Ttanos.
Estado nutricional: desnutricin y obesidad.
Exposicin a teratgenos: Alcohol, Acido valproico, Solventes
orgnicos, Plaguicidas.
Adicciones: Tabaquismo y drogas.
IDENTIFICAR RIESGO PRECONCEPCIONAL
Orientacin-consejera:
Hbitos de vida saludable
Autocuidado de la salud
Infecciones de transmisin sexual
Adicciones
Aplicacin de vacuna doble viral (Sarampin-
Rubela)
Aplicacin de Toxoide tetnico (Td)
Toma de citologa cervical (Papanicolaou)
Exploracin clnica de mama y capacitacin
para la autoexploracin
Entrega de Cartilla Nacional de Salud de la
Mujer
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA
NO EMBARAZADA
RIESGO RIESGO
PRECONCEPCIONAL PRECONCEPCIONAL
ACCIONES
PREVENTIVAS
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA EMBARAZADA
No acude a la Unidad de Salud
Estrategias y acciones
Identificacin y registro
Censo nominal
Campaa de difusin y
promocin a travs de visita
familiar
Sesiones educativas y de
orientacin
Sensibilizacin
Unidad de Salud
ATENCION PRENATAL
Es el seguimiento peridico de la
mujer embarazada dirigido a:
Prevencin, deteccin y control
de factores de riesgo obsttrico y
perinatal
Otorgar tratamiento a
enfermedades preexistentes
Propsitos:
Fomentar el autocuidado y la nutricin
Promover la lactancia materna
Vigilar el crecimiento y vitalidad fetal
Detectar defectos al nacimiento
Promover vacunacin con Td
Fomentar la atencin del parto institucional
Proporcionar orientacin-consejera para la
anticoncepcin postevento obsttrico
Disminuir muertes y lesiones maternas y
perinatales.
HISTORIA CLINICA PERINATAL
REQUISITOS DE LA ATENCION PRENATAL
Iniciar antes de la 12a semana de gestacin.
Identificacin temprana de factores de riesgo
OPORTUNA
COMPLETA
AMPLIA
COBERTURA
Favorecer el seguimiento del embarazo de bajo riesgo
Proporcionar 5 consultas:
1a. Durante el primer trimestre
2a. 22 y 24 semanas de gestacin
5a. En la semanas 38 de la gestacin
Cumplir con las acciones de fomento, proteccin,
recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Reducir los ndices de mortalidad materna y perinatal
PERIODICA
Pobreza
Embarazo no deseado
Analfabetismo o primaria
incompleta
Factores culturales
Un aborto
Hemorragia durante la 2a
semana de la gestacin
Muerte perinatal
Infeccin puerperal en el
embarazo anterior
Cesrea previa
Infeccin crnica de las
vas urinarias
Prematurez
Edad menor de 20 aos
Defectos al nacimiento
Bajo peso al nacer
Menos de 2 aos del ltimo
embarazo
Obesidad y desnutricin
Preeclamspia / eclampsia
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Cardiopatas
Nefropatas
Otra enfermedad crnica
2 o ms abortos
2 o ms cesreas
5 o ms embarazos
Edad mayor de 35 aos
Si existe un factor
asociado a factores
biolgicos, el riesgo se
potencializa
Alto riesgo con dos o
ms factores
Alto riesgo si existe uno
o ms factores
CLASIFICACION DE RIESGO OBSTETRICO
PERSONAL COMUNITARIO Y UNIDAD DE SALUD
Historia Clnica Perinatal y
Carnet Perinatal
Exploracin gineco-obsttrica
Tiras diagnsticas o reactivo
Solicitud de exmenes de
laboratorio
Hierro y cido flico
Multinutrientes
Orientacin nutricional
Aplicacin de Td
Orientacin de signos y
sntomas de alarma
RIESGO
OBSTETRICO
EMBARAZO SIN COMPLICACIONES
(Bajo riesgo)
Control prenatal en Unidad de
Salud y seguimiento domiciliario
Atencin del parto y del R.N.
Puerperio y vigilancia neonatal
EMBARAZO CON COMPLICACIONES
(alto riesgo)
Marcar con el sello el expediente y el
carnet perinatal
Referencia al Hospital
Atencin embarazo y parto de alto
riesgo
NIVELES DE ANALISIS:
Resmen clnico para el
mdico tratante
Perfil regional de salud
materna y perinatal
Perfil estatal de salud
materna
OBJETIVO: Conocer informacin relevante del embarazo.
ACTIVIDAD: Interrogatorio:
Identificacin de la embarazada
Estado socioeconmico y educacional
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Antecedentes obsttricos
OBJETIVO: Planificar las actividades del control prenatal.
ACTIVIDAD: Exploracin fsica de la embarazada:
OBJETIVO: Evaluar el estado nutricional materno
ACTIVIDAD: Medicin del peso y de la talla materna.
Clculo del incremento de peso durante la gestacin.
Utilizar la grfica de incremento de peso
materno en funcin de la edad gestacional
INCREMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
La talla debe medirse en la
primera consulta prenatal
El peso debe medirse en cada
control prenatal.
La variacin oscila entre 6 y 16 kg
al trmino del embarazo.
Interpretacin
Normal: cuando el valor del
incremento obtenido se encuentra
entre los percentiles 25 y 90.
Anormal: cuando el valor de los
incrementos son mayores al
percentil 90 o menores al percentil
25.
Grfico: Peso materno en Kg segn semanas
de gestacin (amenorrea)
INCREMENTO ANORMAL DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
AUMENTO
Macrosoma fetal
Obesidad
Retencin de lquidos
DISMINUCION
Subnutricin materna
Retardo en el Crecimiento
Intrauterino (RCI).
+ Medicin de altura uterina
EMBARAZO DE EMBARAZO DE
ALTO RIESGO ALTO RIESGO
EXAMEN CLINICO
OBJETIVO: Evaluar el estado clnico
general, su adaptacin al embarazo y la
posible presencia de enfermedades
preexistentes.
ACTIVIDAD: Examen clnico
EXAMEN CLINICO GENERAL
Inspeccin general.- mucosas, hidratacin,
coloracin (anemia, cianosis).
Auscultacin cardaca.- soplos, trastornos
del ritmo, frecuencia, etc.
Auscultacin pulmonar.- sibilancias,
estertores, etc.
Palpacin abdominal.- tumoraciones, dolor,
crecimiento fetal.
Puo percusin lumbar.
Inspeccin de miembros inferiores.-
vrices, edema
Inspeccin genital.
Medicin de la presin arterial.
EXAMEN CLINICO DE MAMAS
CAMBIOS FISIOLOGICOS:
Volumen
Consistencia y forma
Aumento de pigmentacin
Aparicin de red venosa
Secrecin de calostro
CAMBIOS PATOLOGICOS:
Mamas asimtricas
Sangrado por el pezn
Retracciones y umbilicacin del
pezn
Tumores.
EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina y hematcrito
En el embarazo se producen
cambios en la volemia y el
metabolismo hematnico que
modifican la concentracin de
hemoglobina.
En el feto:
< Hemoglobina
> Bajo peso al nacer
> Mortalidad perinatal
En la madre:
Cansancio, fatiga
Pocas reservas.
Anemia hipocrmica y
microctica
Los requerimientos de hierro y cido flico
aumentan para satisfacer las necesidades
del incremento de la masa globular materna
y fetal.
Administrar
Hierro: 60 mg diarios
Acido flico: 50 mcg diarios
EXAMENES DE LABORATORIO
Examen General de Orina
Proteinuria.- til para el pesquisaje de enfermedades renales
previas y para orientar hacia el diagnstico de la preeclampsia con
compromiso renal.
Glucosuria.- til para orientar el diagnstico de diabetes o
descontrol metablico.
Infecciones del tracto urinario.- con polaquiuria, ardor miccional,
tenesmo y dolor de la regin vesicouretral, escalofros y fiebre en
caso de bacteriuria significativa, segn esquema de decisiones
(deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el
embarazo).
BACTERIURIA EN EL EMBARAZO
ESQUEMA DE DECISION
ACTIVIDAD CARDIACA FETAL
Audicin con estetoscopio obsttrico
TECNICA
Embarazada en decbito dorsal.- el
estetoscopio se aplica
perpendicularmente sobre el foco de
auscultacin, localizado por palpacin
y que corresponde al hombro fetal
anterior.
Frecuencia.- los latidos cardiacos
fetales en condiciones normales, entre
120 y 160 latidos por minuto (sin
contraccin uterina).
Se perciben a partir de la semana 20
de gestacin.
Fuente: Schwarcz R, Duverges G, Daz AG, Fescina RH.
Obstetricia, 4a. Ed. Buenos Aires, El Ateneo, 1986.
En: Schwarcz, R. et al. Atencin Prenatal y del Parto de Bajo
Riesgo. Pub. Cient. CLAP. 1321.
EXAMEN CLINICO
DETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL
OBJETIVO: Detectar hipertensin previa al
embarazo y sndrome de
preeclampsia/eclampsia.
ACTIVIDAD: Toma de la presin arterial.
EXAMEN CLINICO
Pequeo para la edad
gestacional
Retardo del crecimiento
intrauterino
Lipotimias y
desmayos
HIPOTENSION
< 95 / 55 mmHg
MORTALIDAD
AUMENTADA
Pequeo para la edad
gestacional
Pretrmino
Sndrome de
Dificultad Respiratoria
Infantil
Depresin neonatal
Aborto
Retardo en el
crecimiento intrauterino
(RCIU)
Sufrimiento fetal
agudo intraparto
Oligoamnios
Desprendimiento
normoplacentario
Alteraciones del
sistema de coagulacin
Ictericia
Hemlisis
Hemorragia cerebral
Insuficiencia heptica
Insuficiencia renal
HIPERTENSION
> 140 / 90 mmHg
NEONATAL FETAL MATERNA TENSION
ARTERIAL
TENSION ARTERIAL Y COMPLICACIONES PERINATALES
EXAMEN CLINICO
TECNICA DE LA MEDIDA
20 minutos en reposo sentada.
Posicin sentada, con el antebrazo del
miembro superior que corresponde a la
mano hbil, apoyado y extendido a la
altura del corazn.
Colocacin del manguito del
esfigmomanmetro, desinflado, en la
mitad del brazo con la porcin inflable
cubriendo la cara interna del mismo. El
borde inferior del manguito a 5 cm del
pliegue del codo.
Bsqueda por palpacin, del latido arterial en la parte interna del pliegue, apoyar all
la cpsula del biauricular.
Insuflacin del manguito hasta la desaparicin de los ruidos y continuar 20 mm ms.
TECNICA DE LA MEDIDA
Apertura lenta de la vlvula del
esfigmomanmetro y disminucin de la
presin del manguito a una velocidad de 3
mm por segundo.
Registro del valor a la aparicin de los
ruidos como tensin arterial mxima o
sistlica.
El valor correspondiente a la atenuacin o
apagamiento o en su defecto a la
desaparicin de los mismos, se registra como
presin arterial mnima o diastlica.
Los valores alterados de la presin arterial
diastlica tienen mayor valor pronstico que
los de la sistlica.
EXAMEN CLINICO
CONDUCTA A SEGUIR:
HIPERTENSION
> 140/90 mmHg
ALTO ALTO
RIESGO RIESGO
HIPOTENSION
< 95/55 mmHg
DECUBITO DECUBITO
LATERAL LATERAL
EXAMEN CLINICO
DETERMINAR CRECIMIENTO FETAL
OBJETIVO: Descartar alteraciones en el
crecimiento fetal.
ACTIVIDAD: Evaluacin del crecimiento
fetal por medio de la altura uterina.
EXAMEN CLINICO
RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
FACTORES DE RIESGO
RCIU en embarazo anterior
Hbito de fumar
Consumo del alcohol
Insuficiente peso materno al inicio del
embarazo
Hipertensin arterial previa o inducida
por embarazo
Embarazo mltiple
Anemia materna
Infecciones intrauterinas
Placenta previa
Diabetes con vasculopata
Defectos congnitos
EXAMEN CLINICO
EVALUACION DEL INCREMENTO DE LA ALTURA UTERINA
Fuente: Fecsina RH, Quevedo C, Martell M, Nieto F, Schwarcz R.
Altura uterina como mtodo para predecir el crecimiento fetal.
CLAP 1990. Tomado de NOM-007-SSA2-1993.
INTERPRETACION
Valor normal: entre los
percentiles 10 y 90 de la curva
patrn de altura uterina para
edad gestacional.
Valor anormal: el que exceda al
percentil 90 o el inferior al
percentil 10 de la curva.
ALTO RIESGO
EXAMEN CLINICO
DETECTAR PRESENTACIONES FETALES ANORMALES
DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION FETAL
PRESENTACION.- es la parte fetal en contacto con la pelvis materna,
capaz de desarrollar un mecanismo de parto.
Determinar situacin y presentacin fetal a partir de la semana 28 y
en todos los controles prenatales
CABEZA FETAL.- Presentacin
ceflica
NALGAS.- Presentacin podlica
HOMBRO FETAL.- Situacin
transversa y no termina en parto por
va vaginal.
EXAMEN CLINICO
DIAGNOSTICO DE LA SITUACION FETAL
MANIOBRAS DE LEOPOLD
PRIMERA
Palpando el fondo, se puede
identificar el polo fetal que
lo ocupa, habitualmente son
las nalgas. El peloteo
ceflico a ese nivel, indica
presentacin podlica.
SEGUNDA
Palpando los flancos, se
determina situacin y
ubicacin del dorso fetal. En
situacin transversa se
palpan los polos fetales.
TERCERA
Permite palpar el polo
presentado, habitualmente
es el polo ceflico. Esto
debe confirmarse,
realizando la maniobra de
peloteo.
CUARTA
Permite evaluar
encajamiento de la
presentacin en la pelvis y
la flexin. Si los dedos se
introducen en una
excavacin, debe
sospecharse situacin
transversa.
EXAMEN CLINICO
PRESENTACION PODALICA
Frecuencia: 2.5 y 3.0 % de los partos. Mayor morbimortalidad perinatal.
CIRCUNSTANCIAS
Parto de pretrmino
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Placenta previa
Malformaciones fetales
(anencefalia hidrocefalia)
Malformaciones uterinas
ALTO RIESGO
HOSPITAL
EXAMEN CLINICO
DETECTAR POSIBLES DISTOCIAS PELVICAS
EVALUACION DE LA PELVIS
Interrogatorio.- Partos previos de
nios con peso mayor de 3000 g.
(Traumatismo fetal o plvico).
Diagnstico de encaje de la
presentacin.- cuando el plano del
dimetro biparietal se encuentra a un
nivel inferior al del estrecho superior de
la pelvis, con la cuarta maniobra de
Leopoldo y el polo que se presenta no
se puede pelotear.
La comprobacin de una presentacin
encajada es evidencia de suficiencia
del estrecho superior y medio.
EXAMEN CLINICO
EVALUACION DE LA PELVIS: PELVIMETRIA INTERNA
Sin antecedente evidente de capacidad plvica, se recomienda realizar
despus de la semana 30 del embarazo.
TECNICA:
Embarazada con vejiga vaca, acostada en
posicin obsttrica.
Sacro bien apoyado sobre plano horizontal
Tacto bidigital.
Intentar tocar promontorio (difcil de
alcanzar durante el embarazo.
Si no se alcanza a tocar el promontorio, se
considera que el dimetro conjugado diagonal
es normal.
Si se toca promontorio, medir el dimetro
promonto subpubiano o conjugado diagonal
(habitualmente de 12 cm).
A la medida obtenida se resta 1.5 cm y se
obtiene el dimetro promonto pubiano mnimo
a conjugado obsttrico (normal 10.5 cm).
Pelvimetra interna.- medicin del conjugado diagonal
o dimetro promonto subpubiano.
EXAMEN CLINICO
EVALUACION DE LA PELVIS: PELVIMETRIA INTERNA
CONDUCTA A SEGUIR
Confirmacin de la medida del
dimetro conjugado diagonal.
Nulparas: presentacin alta y se
alcanza el promontorio con
facilidad.
Dimetro conjugado diagonal es
menor de 12 cm y por lo tanto el
conjugado obsttrico menor de
10.5 cm.
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO
DIAGNOSTICAR TRABAJO DE PARTO
OBJETIVO: Diagnosticar trabajo de parto.
ACTIVIDAD: Consulta de primera vez, en trabajo de parto.
DIAGNOSTICAR TRABAJO DE PARTO
La embarazada consulta por lo que son,
o cree que son, sntomas de trabajo de parto
INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
Contracciones uterinas
peridicas y regulares, por lo
menos durante 2 horas.
Su frecuencia es de 2 en 10
minutos o mayor.
El cuello uterino est, al menos,
parcialmente borrado.
La dilatacin es de 2 cm o ms
en las nulparas.
RECEPCION DE LA EMBARAZADA
RIESGO DEL PARTO ASOCIADO A PATOLOGIA MATERNA
DPPNI = Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta.
RCIU = Retardo en el crecimiento intrauterino
a). Evaluar el estado general
de la embarazada.
b). Evaluar funciones vitales de
la embarazada.
c). Descartar patologa que
eleve el riesgo de parto
Sndrome hipertensivo.
Infeccin severa.
Anemia grave por hemorragia.
Cardiopata, etc.
SINDROME
HIPERTENSIVO
Hipertensin arterial crnica
Inducida por el embarazo
(preeclamspia/eclampsia)
Dao a la madre y el feto:
sntomas de irritabilidad del
SNC, compromiso renal o
heptico.
EVALUAR:
Cefalea
Mareos o vrtigos.
Prdida de conciencia.
Convulsiones.
Trastornos visuales (fotopsias, amaurosis).
Trastornos auditivos.
Oliguria
Dolor abdominal
EXAMINAR:
Reflejos osteotendinosos
(patelar).
Palpacin abdominal (el
dolor en hipocondrio derecho
o la hepatomegalia, son signos
graves).
SINDROME HIPERTENSIVO SINDROME HIPERTENSIVO
CONDUCTA A SEGUIR
Admitir para vigilancia y primeras
medidas de tratamiento y referencia.
Colocar a la embarazada en
decbito lateral izquierdo.
Controlar la presin arterial cada
30 minutos.
Continuar vigilancia en el
puerperio (contrarreferencia).
ALTO RIESGO
HIPOTENSION HIPOTENSION
CAUSAS:
Hemorragia.
Sepsis.
Embolia de lquido
amnitico.
Deplecin salina, etc.
EVALUAR:
Hemorragia genital.
Hipertona uterina.
Palidez y/o cianosis.
Pulso taquicrdico y
dbil.
Piel fra y sudorosa
CONDUCTA A SEGUIR:
Iniciar tratamiento de urgencia:
Posicin de Trendelemburg, en
decbito lateral izquierdo.
Abrigo.
Reposicin de volmen:
solucin Ringer Lactato o cloruro
de sodio isotnico a la mayor
velocidad posible, o de sangre si
la causa es hemorragia.
ALTO
RIESGO
TEMPERATURA TEMPERATURA
> 37 > 37 C C ( (axilar axilar) )
Causas del origen de la fiebre:
Rotura de membranas.
Prdida de lquido amnitico.
Dolor abdominal (no contracciones).
Edema, dolor y enrojecimiento de extremidades
inferiores.
CONDUCTA A SEGUIR:
VERIFICAR:
Infeccin severa.
Infeccin ovular.
Neumopata.
Abdomen agudo.
Tromboflebitis.
ALTO
RIESGO
EXAMEN OBSTETRICO
Permite:
Confirmar diagnstico de trabajo de parto.
Evaluar riesgo materno-fetal para el parto y el recin nacido.
DETERMINAR:
Volumen uterino
Nmero de fetos
Situacin fetal
Presentacin fetal
Posicin y tamao fetal
Cantidad de lquido amnitico
Altura de la presentacin
Presencia de contracciones uterinas
Embarazo mltiple
Presentacin distcica
Desproporcin feto-plvica
Alteraciones en la cantidad de
lquido amnitico
AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Evaluacin de la Frecuencia
Cardiaca Fetal (FCF):
Antes, durante y despus de
las contracciones uterinas.
Alteraciones de la FCF:
Hipoxia fetal y riesgo de:
Muerte fetal
Depresin al nacer
Morbilidad neonatal
Muerte neonatal
Traduccin clnica:
Taquicardia.- aumento del tono simptico
Bradicardia transitoria poscontraccin (Dip II)
Bradicardia sostenida.- aumento del tono
parasimptico.
pO
2
Primer signo de
sufrimiento fetal
ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO
AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Mtodo para detectar cadas de la FCF durante y despus de las
contracciones cuando se utiliza la auscultacin clnica por medio del
estetoscopio obsttrico.
Fuente: Schwarcz R, Duverges G, Daz AG, Fescina RH. Obstetricia. 4a ed. Buenos Aires, El Ateneo, 1986.
INTERPRETACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
CONDUCTA A SEGUIR:
Madre en decbito
lateral izquierdo.
ALTO
RIESGO
PATRON DE CONTRACTILIDAD UTERINA
PARAMETROS:
Tono.- Presin ms baja entre las
contracciones.
Frecuencia.- Nmero de
contracciones en 10 minutos.
Duracin.- Tiempo transcurrido
desde el inicio hasta el fin de la
contraccin.
Intensidad.- La diferencia entre la
mxima presin alcanzada por la
contraccin y el tono.
Patrn de contractilidad uterina:
Borramiento, dilatacin cervical y
descenso de la presentacin.
Modificaciones transitorias fisiolgicas
de la circulacin tero-placentaria y la
oxigenacin fetal
HIPERACTIVIDAD UTERINA:
Hipoxia fetal.
Ruptura uterina en caso de
cicatrices (cesrea previa) o
desproporcin feto-plvica.
PARAMETROS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
ALTO
RIESGO
ESQUEMA DE DECISIONES
TACTO VAGINAL
PERMITE EVALUAR:
Amplitud y elasticidad de partes
blandas.
Dilatacin, borramiento y posicin
cervical.
Integridad de membranas ovulares
Presentacin, variedad de posicin
y altura.
Proporcin feto-plvica.
TECNICA
TACTO VAGINAL
Dilatacin, borramiento y posicin del cuello uterino
Borramiento.- Es la reduccin de la
longitud del canal cervical.
Habitualmente, la primigesta
completa el borramiento antes de
iniciar la dilatacin. En la multpara,
los procesos son simultneos. Se
describe indicando la longitud del
canal endocervical, ya sea en
valores absolutos (1 a 4 cm), o en
porcentaje de borramiento (0 a 100
%).
Dilatacin.- Es la ampliacin del
cuello uterino que vara entre
algunos milmetros y 10 cm. Se
mide introduciendo los dedos
exploradores en el orificio cervical
interno y separndolos hasta tocar
los bordes del cuello.
TACTO VAGINAL
Estado de las membranas amniticas
Las membranas ovulares por delante de la presentacin forman la
bolsa de aguas, cuya forma est determinada por el grado de
oclusin de la excavacin por el polo inferior.
Bolsa de aguas
prominente o en
reloj de arena
Desproporcin fetoplvica.
Presentacin ceflica deflexionada
Situacin o presentacin distcica
RUPTURA DE MEMBRANAS
La madre refiere prdida brusca
de lquido por los genitales, de
color amarillo o verdoso
(meconio), o purulento, si hay
infeccin vulvar
Ruptura Prematura de Membranas (RPM).-
es el cuadro caracterizado por la rotura
espontnea de las mismas antes del comienzo
del trabajo de parto:
De una hora a 12 horas.
Infeccin ovular con RPM despus de
las 24 horas.
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
ANATOMIA DE LA PLACENTA NORMAL
PERDIDA DE SECRECIONES O SANGRE POR GENITALES
Tapn mucoso.- secrecin espesa y sanguinolenta
cuya emisin obedece al comienzo de la dilatacin y
al borramiento del cuello.
Secreciones purulentas.- debidas a procesos
infecciosos en vulva, vagina o cuello uterino.
Infeccin ovular.- riesgo feto-neonatal.
Sangre.- si su volumen es abundante:
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI).
CUIDADO EN LA
EXPLORACION GENITAL
(TACTO VAGINAL)
ALTO
RIESGO
CESAREA
HEMORRAGIA TRANSVAGINAL
PLACENTA PREVIA
Frecuencia: 0.25 a 0.80 % de
los embarazos.
De stas, 20 % son oclusivas.
Asociacin: multiparidad.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPPNI)
Frecuencia: 0.5 a 1.3 % de los embarazos.
40 % son mortales para el feto.
Asociacin:
Hipertensin arterial (40 %).
Brevedad de cordn umbilical.
Antecedentes de DPPNI.
HEMORRAGIA TRANSVAGINAL
EVALUACION DE LA PRESENTACION
TACTO VAGINAL TACTO VAGINAL
Polo duro y regular Presentacin ceflica
Excavacin vaca
Polo voluminoso,
blando e irregular.
Palpacin
abdominal muestra
peloteo en el fondo
o uno de los flancos
Presentacin:
Podlica
Transversa
ALTO
RIESGO
ALTURA Y VARIEDAD DE POSICION EN LA
PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE
Altura de la presentacin:
Planos de Hodge.- relacionan
el punto ms declive de la
presentacin con la pelvis
materna.
Retardo en el descenso de la
cabeza fetal:
Variedades posteriores.
Deflexin de la cabeza fetal.
Grados lmite de proporcin
feto-plvica.
ALTO RIESGO
EVALUACION DE LA PRESENTACION
Variedad de posicin.- es la relacin entre un punto de reparo fetal (occipital en el
caso de la presentacin de vrtice) y la hemipelvis materna.
VARIEDAD DE POSICION
Identificacin de la fontanela posterior
La identificacin de la fontanela
posterior permite apreciar el grado
de flexin de la cabeza fetal.
Si no es posible tactar la fontanela
posterior y la fontanela anterior se
encuentra, es posible que la
deflexin sea extrema y se trate de
presentacin de frente o cara.
ALTO RIESGO
ESQUEMA DE DECISIONES SEGUN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA
PRESENTACION, VARIEDAD Y PROPORCION FETO-PELVICA
Conjunto de fenmenos activos
y pasivos que permiten la
expulsin del producto, la
placenta y sus anexos por va
vaginal. Se divide en tres
perodos:
Dilatacin
Expulsin
Alumbramiento
PARTO
En funcin a la edad gestacional del
feto.
Parto pretrmino: Expulsin del feto
fuera del organismo materno cuando
tiene una edad gestacional entre 22 y
menos de 37 semanas.
Parto a trmino: Expulsin del feto
tiene una edad gestacional entre 37 y
menos de 42 semanas.
Parto postrmino: Expulsin del feto
tiene una edad gestacional de 42
semanas o ms.
PARTO
PARTO
CLASIFICACION
CLASIFICACION
VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO
Comportamiento y caractersticas de la
contractilidad uterina (frecuencia, duracin e
intensidad, cada 30 minutos.
Registro del pulso, tensin arterial,
temperatura y frecuencia respiratoria de la
parturienta cada hora segn evolucin clnica.
Frecuencia cardaca fetal antes, durante y
despus de la contraccin uterina (cada 30
minutos).
Exploracin vaginal evaluando el
borramiento y dilatacin cervical, as como
altura de la presentacin, posicin y variedad
de posicin y condiciones de las membranas
amniticas (bolsa de las aguas).
Duracin del trabajo de parto, en promedio:
Nulparas = 14 a 20 horas
Multparas = 8 a 12 horas
Registro en el expediente clnico de
justificacin, prescripcin y la ministracin de
medicamentos, tipo, dosis, va y registro de
dosis/respuesta.
PARTOGRAMA PARTOGRAMA
PERIODO EXPULSIVO
PREPARACION:
Ropa limpia
Instrumental estril para la
atencin del parto.
Guantes estriles.
Lavado quirrgico de manos.
Asepsia perineal.
Campos estriles.
POSICION DE LA PARTURIENTA:
Semisentada.- respaldo de la cama
de partos con un ngulo de 110 a
120 grados y con apoyapi.
Sentada.- en cama de partos con
respaldo en ngulo de 90 grados o
en silla.
PERIODO EXPULSIVO
AMNIOTOMIA:
Cuando el polo ceflico ocupa
enteramente la cavidad plvica
(presentacin fija o encajada) y
no se ha producido descenso y
rotacin:
Nulparas.- despus de 15
minutos de completada la
dilatacin.
Multparas.- despus de 10
minutos de completada la
dilatacin.
TECNICA:
Con el mximo rigor de la asepsia, se
introduce un instrumento con punta
dentada (rama de pinza de Kocher)
entre el dedo ndice y medio de la
mano que tacta, hasta llegar a la
bolsa de aguas y rasgarla con la
punta dentada de dicha rama.
PERIODO EXPULSIVO
PROTECCION PERINEAL
Es la principal medida preventiva para evitar
desgarros, cuyo riesgo depende de:
la paridad,
elasticidad de los tejidos,
el tamao fetal y
la velocidad de expulsin.
Con anestesia local, se efecta en el
momento de la distensin perineal por el
polo ceflico (durante el pujo) en forma
diagonal hasta la tuberosidad isquitica,
abarcando en la seccin todos los tejidos
del labio mayor. Se incide en profundidad,
en la medida de la ampliacin vulvar
necesaria. Se recomienda la episiotoma
medio lateral, eligiendo el lado que
corresponde a la frente fetal.
Episiotoma medio lateral
Proteccin perineal
PERIODO EXPULSIVO
DESPRENDIMIENTO DE HOMBROS
Una vez desprendida la cabeza y rotada
espontneamente hacia su posicin
primitiva (rotacin externa de la cabeza),
se observa si hay alguna circular de
cordn ajustada al cuello, la que de existir,
debe deslizarse sobre la cabeza o sobre
el hombro.
Se toma la cabeza con ambas manos de
los parietales en posicin anterior y
posterior y se la tracciona suavemente,
primero hacia abajo, descendiendo con
ello el hombro en posicin anterior hasta
sobrepasar el pubis, para invertir de
inmediato el sentido de la traccin, ahora
hacia arriba, con lo que se obtiene el
desprendimiento del hombro en posicin
posterior. El resto del cuerpo se expulsa
fcilmente.
ALUMBRAMIENTO
Se produce espontneamente entre 5 y 30 minutos despus del parto.
Evitar retencin de restos placentarios:
No traccionar el cordn umbilical ni intentar
apresurar el alumbramiento mientras no haya
signos de desprendimiento.
Una vez constatado el desprendimiento de
placenta, efectuar una suave y sostenida traccin.
Al asomar la placenta por la vulva, sostenerla
con una mano por debajo del perin, elevando el
tero con la otra.
Puede facilitarse el desprendimiento de las
membranas rotando la placenta desprendida
sobre su eje.
Producido el alumbramiento, debe constatarse la
formacin del globo de seguridad de Pinard,
indicador de retraccin uterina y examinar la
placenta y las membranas constatando su
integridad.
ALTERACIONES DEL ALUMBRAMIENTO
Si despus de 30 minutos, en ausencia de
hemorragia, no se produce el alumbramiento:
1. Masaje al tero.
2. Si la retencin persiste, se administra 5 Unidades
de oxitocina I.M. o I.V.
3. Si estas maniobras son ineficaces, se debe
proceder a la extraccin manual de la placenta.
ALUMBRAMIENTO MANUAL:
1. Sujetar el fondo uterino con una mano. Introducir la
mano ms hbil en la vagina y el tero, hasta
alcanzar el borde placentario.
2. Deslizar los dedos entre la placenta y las paredes,
desgarrando las adherencias.
3. Una vez liberada completamente, retirar la mano
con la placenta.
Administrar 5 Unidades de ocitocina I.V. lenta (diluir
en 10 ml).
PLACENTA ACRETA
ALTO
RIESGO
1
2
3
ESQUEMA DE CONDUCTAS Y DECISIONES
POSALUMBRAMIENTO
Comprende las dos horas siguientes al parto.
Hemorragias postparto:
Atona uterina
Retencin de restos placentarios
Desgarros cervicales y vaginales
Vigilancia durante 2 horas cada 30
minutos de:
Presin arterial y pulso materno.
Una buena retraccin uterina.
Globo de seguridad de Pinard.
El sangrado genital.
CONDUCTA
Si todo es normal, la purpera y
su nio sern enviados a
alojamiento conjunto.
Si no hay retraccin uterina,
masajear el tero cuantas veces
sea necesario para estimularlo.
Hemorragia ( > 500 ml)
Masajear el fondo uterino.
Administrar 5 U ocitocina y 1 amp
de metilergonovina I.V.
10 U de ocitocina disueltas en 500
ml de solucin fisiolgica (5 ml/min).
CONDUCTA A SEGUIR
Complicaciones del
embarazo, parto y puerperio
CAUSAS DE MUERTE MATERNA
Preeclampsia / eclampsia
Infeccin puerperal
Complicaciones del aborto
Prevencin
Deteccin temprana
Manejo mdico oportuno
URGENCIAS OBSTETRICAS
www.e-emergencia.com
PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA
Definicin, clasificacin y cuadro clnico
Preeclampsia.- sndrome que se presenta a partir de la 20a semana
de gestacin, parto o los primeros 14 das del puerperio,
caracterizado principalmente por hipertensin y proteinuria.
Adems:
Convulsiones
Coma
TA = > 160/110 mmHg
Proteinuria = > 300 g/l
Edema generalizado
Sntomas
vasculoespasmdicos:
Cefalea
Visin borrosa
Acfenos
Dolor epigstrico o en
barra del lado derecho
Hiperreflexia
osteotendinosa.
TA = 140-160 / 90-110
mmHg.
Proteinuria = De 300 mg/l
a 3 g/l en orina de 24 horas.
Edema ligero en zonas
declives (pies y manos).
ECLAMPSIA Preclampsia grave Preeclampsia leve
Atencin Mdica Prenatal
Deteccin temprana
Historia Clnica Perinatal
Carnet Perinatal
Cartilla Nacional de Salud de la
Mujer
En la 1a. Consulta
(12a semana de gestacin):
Biometra hemtica
Qumica sangunea
Examen General de Orina
Grupo sanguneo y Rh
VDRL
En la 3a consulta
(27 a 29 semanas):
Edema.- EGO de 24
horas y evaluar proteinuria.
Toma de presin arterial
Ganancia de peso
Altura de fondo uterino
Frecuencia Cardiaca
Fetal:
Bradicardia < 120 lat/min
Taquicardia > 160 lat/min
Reflejo rotuliano.-
hiperreflexia osteotendinosa
Embarazos anteriores con
preeclampsia / eclampsia
Antecedentes familiares
Antecedentes de
hipertensin arterial
Sntomas de dispepsia:
Nuseas y vmito persistente
Dolor en rea heptica
Exmenes de laboratorio Exploracin Interrogatorio
Criterios de referencia
PREECLAMPSIA LEVE
Diagnstico temprano
Referencia a Hospital SI Mujer con:
Historia clnica
Nota de traslado
Carnet Perinatal con sello: ALTO
RIESGO
PREECLAMPSIA SEVERA / ECLAMPSIA
Soluciones parenterales
Ambulancia en decbito lateral izquierdo
Oxgeno a 3 litros por minuto
Control de la hipertensin arterial:
Hidralazina 25 a 50 mg Va oral.
Alfametildopa 250 a 500 mg va oral.
Nifedipina 10 a 20 mg oral o sublingual
Control de crisis convulsivas:
Fenitona 250 mg IV
Diacepam 10 mg IV o IM
HOSPITAL IXTAPAN DE LA SAL
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Definicin y clasificacin
Es la prdida sangunea en cantidad
variable que puede presentarse
durante el embarazo, proveniente de
genitales internos o externos:
Sndrome de aborto
Embarazo ectpico
Enfermedad trofoblstica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normoinserta
Ruptura uterina
Hemorragia puerperal
Es la perdida sangunea mayor a 1000
ml posterior al nacimiento, sea posparto
o postcesrea y que produce
alteraciones hemodinmicas como
hipotensin, taquicardia, palidez de piel
y mucosas:
Causa uterina:
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria y de restos
placentarios
Acretismo placentario
Causa extrauterina:
Desgarro o laceraciones del tracto
genital
Trastornos de la coagulacin
ABORTO
Clasificacin y datos clnicos
Cuando ha ocurrido la
expulsin de una parte del
huevo y el resto se
encuentra an en la
cavidad uterina.
Datos clnicos:
Expulsin parcial del
producto de la concepcin
Hemorragia y dolor tipo
clico de magnitud variable
Dilatacin cervical
evidente y volumen uterino
no acorde con amenorrea.
Se caracteriza por la
presencia de hemorragia
genital persistente,
actividad uterina
reconocible clnicamente y
modificaciones cervicales
(borramiento y dilatacin)
incompatibles con la
continuidad de la
gestacin.
Datos clnicos:
Expulsin del tejido ovular
inminente
Dolor tipo clico
progresivo en intensidad y
frecuencia
Volumen menor que por
amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatacin cervical
ostensible
Variedad que hace
imposible la continuacin
de la gestacin
generalmente por la
existencia de hemorragia
genital intensa o ruptura de
membranas, an sin
modificaciones cervicales o
actividad uterina
reconocible.
Datos clnicos:
Dolor tipo clico en
hipogastrio
Volumen uterino igual o
menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o
ruptura de membranas
Puede o no haber
dilatacin cervical
Es la presencia de
hemorragia genital y/o
contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales.
Datos clnicos:
Amenorrea secundaria
Prueba inmunolgica de
embarazo positiva
Presencia de vitalidad
fetal
Hemorragia de magnitud
variable
Dolor tipo clico en
hipogastrio de magnitud
variable
Volumen uterino acorde
con amenorrea sin
dilatacin cervical evidente
Aborto incompleto Aborto en evolucin Aborto inevitable Amenaza de aborto
Sndrome de aborto.- Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes
de las 21 semanas de la gestacin; el feto habr de pesar menos de 500 gramos.
HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
Es la prdida repetida y
espontnea del embarazo
en tres o ms ocasiones o
de 5 embarazos en forma
alterna.
Cualesquiera de las
variables anteriores a las
que se agrega infeccin
intrauterina.
Datos clnicos:
Puede presentarse en
cualesquiera de las formas
clnicas de aborto.
Existe escurrimiento
intrauterino de mal olor y
en ocasiones secrecin
hematopurulenta a travs
del crvix.
Presencia de fiebre sin
ningn otro sitio
clnicamente evidente de
infeccin.
Hipersensibilidad
suprapbica, dolor
abdominoplvico a la
movilizacin del crvix y
tero.
Ataque al estado general.
Se presenta cuando
habiendo ocurrido la
muerte del producto de la
concepcin no se expulsa
en forma espontnea. Esta
entidad presupone un lapso
entre la muerte ovular y la
elaboracin del
diagnstico. Generalmente
existe el antecedente de
amenaza de aborto.
Datos clnicos:
Volumen uterino menor
que por amenorrea
Ausencia de vitalidad fetal
(latido cardiaco fetal)
No hay modificaciones
cervicales
Los abortos del 2do.
Trimestre de este tipo
pueden asociarse a un
trastorno de la coagulacin
Aquel en el que la
expulsin del huevo ha sido
total.
Datos clnicos:
Expulsin completa del
producto de la concepcin
Disminucin de la
hemorragia y del dolor
Se favorece el cierre del
orificio cervical.
Aborto habitual Aborto sptico Aborto diferido o huevo
muerto y retenido
Aborto completo o
consumado
ABORTO
Clasificacin y datos clnicos
URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO
ABORTO
Manejo en el primer nivel de atencin
Aborto sptico
Inicie esquema de
antibitico con Penicilina
Sdica Cristalina de 3 a 5
millones IV cada 4 horas y
Gentamicina 80 mg IM o IV
cada 8 horas.
En caso de
hipersensibilidad a
penicilina:
Clindamicina 600 mg IV
cada 8 horas.
Referir a la paciente al
segundo nivel de atencin.
Aborto incompleto,
completo, en evolucin,
inevitable y huevo muerto
y retenido
En estos casos, el manejo
deber realizarse en el 2
nivel de atencin, por lo que
la paciente ser referida
inmediatamente.
Amenaza de aborto
Disminuir la actividad
fsica, psquica y sexual.
Reposo en cama.
Hidratacin va oral.
Butilhioscina cada 8 horas,
va oral.
Solicitar prueba de
embarazo y los siguientes
prenatales: biometra
hemtica, glicemia en
ayuno, examen general de
orina, grupo y Rh y VDRL.
EMBARAZO ECTOPICO
Definicin y cuadro clnico
Es aquel en donde la implantacin del huevo
ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio)
Prevencin: identificar los factores de riesgo:
Ciruga tubaria previa.
Embarazo ectpico previo.
Oclusin tubaria bilateral.
Patologa tubaria.
Enfermedades de Transmisin Sexual.
Enfermedad Plvica Inflamatoria.
Uso de Dispositivo Intrauterino.
SIGNOS:
Hiperestesia en fosa ilaca afectada
Hiperestesia abdominal
Dolor a la movilizacin del crvix y masa en
anexo
Crvix con signos de embarazo
Cambios ortostticos y fiebre.
SINTOMAS:
Dolor abdominal.
Retraso menstrual
Hemorragia transvaginal leve
Vrtigo o sncope
Sntomas gastrointestinales
Sntomas de embarazo
MANIFESTACIONES CLINICAS
EMBARAZO ECTOPICO
Manejo en el primer nivel de atencin
Referencia de la paciente:
Lo ms pronto posible y con los medios
disponibles, de preferencia en ambulancia.
Va venosa permeable con soluciones
Hartmann o Fisiolgica.
Vas areas permeables con oxgeno
suplementario a 3 litros por minuto.
Con expediente clnico.
Carnet Perinatal con sello de ALTO RIESGO.
Notificar a la Jurisdiccin para la vigilancia y
seguimiento de la paciente.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Definicin y cuadro clnico
Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas
caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de
Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y
por la produccin de hormona gonadotrpica corinica (HGC) acompaada o no de
embrin o feto.
Formas clnico-patolgicas:
Mola hidatidiforme
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del sitio
placentario
Cuadro clnico:
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Preeclampsia antes de la semana 20 de la gestacin
Hiperemesis
Utero mayor que la fecha de gestacin
Ausencia de latido cardiaco fetal y de partes fetales
Quistes ovricos bilaterales
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Manejo en el Primer Nivel de Atencin
Mujeres con datos clnicos sospechosos y pacientes con embarazos
molares previos, mujeres adolescentes, mujeres mayores de 30 aos.
Referencia al Segundo Nivel de Atencin para confirmacin del
diagnstico, mediante la toma de ultrasonido plvico y la cuantificacin
de la fraccin beta de la HGC.
PLACENTA PREVIA
Definicin y clasificacin
Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se
realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical
interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el
parto.
Clasificacin
Insercin baja.- el borde placentario
se encuentra en el segmento inferior a
menos de 8 cm del orificio cervical interno.
Marginal (C).- el borde placentario
alcanza mrgenes del orificio cervical.
Central parcial (B).- la placenta cubre
el orificio cervical interno cuando el cuello
se encuentra cerrado, pero cuando hay
una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo
cubre parcialmente el orificio cervical
interno.
Central total (A).- la placenta cubre la
totalidad del orificio cervical interno aun
con dilatacin avanzada.
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PLACENTA PREVIA
Cuadro clnico
Hemorragia transvaginal.- es de
color rojo brillante, no se
acompaa de dolor abdominal, de
comienzo sbito. Aumenta
conforme avanza la edad
gestacional o al iniciar la
contractilidad uterina.
Tono uterino.- es habitualmente
normal.
Presentacin fetal.- ceflica libre
o situacin transversa, oblicua.
Estado fetal.- No hay sufrimiento
fetal, pero puede haber Retardo en
el Crecimiento Intrauterino (RCIU)
y riesgo de prematurez.
Trabajo de parto:
Hemorragia considerable debido a la
separacin de la placenta del segmento y
el feto puede ser afectado por la
hipovolemia materna.
PLACENTA PREVIA
Toda mujer embarazada
que presenta hemorragia
transvaginal en la
segunda mitad del
embarazo
HEMORRAGIA ACTIVA
Venas permeables con catter No. 18 para infusin rpida.
Administrar carga rpida de Sol. Hartmman de acuerdo a la cantidad de la
hemorragia.
Signos vitales y Frecuencia Cardiaca Fetal cada 15 minutos
Avisar del Traslado a la unidad de atencin del segundo nivel.
Mantener las vas areas permeables con oxgeno a 3 litros por minuto,
mediante puntas nasales.
Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin
y antes del tercer periodo del trabajo de parto.
Factores de riesgo:
Trastornos hipertensivos en el embarazo.
Descompresin brusca del tero.
Edad materna mayor de 35 aos.
Tabaquismo y alcoholismo.
Cordn umbilical corto.
Traumatismo abdominal.
Tumoraciones uterinas.
Corioamnioitis.
Ruptura prematura de membranas
(prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino.
Cuadro clnico
Hemorragia genital obscura o lquido
amnitico sanguinolento.
Dolor abdominal sbito y constante
localizado en el tero.
Hipertona y polisistolia uterina.
Datos de sufrimiento fetal agudo.
Hipovolemia y choque hemorrgico
Coagulopata secundaria y progresiva
mientras el tero est ocupado.
Emergencia obsttrica para
el feto y la madre
Interrupcin del embarazo
urgente por el riesgo de
provocar Coagulacin
Intravascular Diseminada
Mantener vas areas permeables
con administracin de oxgeno a 3
litros por minuto a travs de puntas
nasales.
Venoclisis con Sol. Hartmman y
carga rpida de 300 ml y 700 ml
para pasar en 4 horas.
Uso de sonda de Foley para
control de diuresis.
Signos vitales cada 15 minutos.
Trasladar en posicin de decbito
lateral izquierdo.
HEMORRAGIA PUERPERAL
Causa uterina
Atona uterina.- es cuando el miometrio NO se contrae despus del
alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del
lecho placentario.
Prevencin de la hemorragia postparto en el Primer Nivel de Atencin
Manejo activo del alumbramiento.- consiste en la administracin de
medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras:
Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas
en solucin fisiolgica o Hartmman de 500 cc al 5 % posterior al
nacimiento del hombro anterior.
Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM
o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior.
Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el
misoprostol (anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en
caso de no disponer de oxitocina u ergonovina.
Atona uterina
Maniobras en el primer nivel de atencin:
Masaje en el fondo uterino posterior al
nacimiento del producto.
Pinzamiento precoz del cordn umbilical
Traccin controlada del cordn umbilical
Inicio inmediato de la lactancia
La presin ejercida sobre el tero
hipotnico ayuda a su contraccin,
adems del masaje enrgico que se
debe de realizar en forma simultnea.
Retencin placentaria
Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 15 minutos
de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de
placenta no expulsada.
Bajo analgesia y por personal
capacitado y con experiencia.
Introducir una mano dentro del
tero previa asepsia, insinuando la
punta de los dedos en el plano de
despegamiento, y con la otra mano
encima del abdomen, en el nivel del
fondo uterino se realiza presin y
masaje para facilitar
simultneamente la expulsin y
contraccin.
La enfermera debe traccionar
firmemente el cordn umbilical.
Diagnstico y tratamiento en el Primer Nivel de Atencin
Retencin placentaria
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta:
2 Venas permeables con catter No. 18
Sol. Hartmman 1 000 ml con 40
unidades de oxitocina a goteo rpido y Sol.
Fisiolgica al 0.9 %, 300 cc por cada 100 ml
de sangre perdida.
Ligar el cordn umbilical y realizar
taponamiento vaginal.
Vendaje abdominal compresivo.
Mantener vas areas permeables con
oxgeno a 3 litros por minuto mediante
puntas nasales.
Mantener en posicin de decbito lateral
izquierdo.
Signos vitales cada 15 minutos.
Retencin de restos placentarios
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y
con menor frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable y est
relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la
atencin obsttrica.
Placenta con falta de uno o varios
cotiledones o fragmentos de las
membranas.
Realizar legrado manual suave con
gasa hasta constatar que no se
dejan restos placentarios.
Sangrado transvaginal fresco
con cogulos acompaado de
olor ftido y fiebre en las primeras
48 horas posterior al parto.
ALTO
RIESGO
INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERAL
Enfermedad causada por la invasin directa de microorganismos
patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o
despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los
cambios locales y generales del organismo materno durante la etapa
grvido-puerperal.
Los grmenes patgenos ms frecuentes son:
Grmenes aerbicos: Estreptococos alfa y beta hemolticos,
Proteus mirabilis, E coli, Klebisella y Enterococos.
Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos,
Clostridium perfringens, Bacteroides y Fusobacterias.
Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.
INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERAL
Factores de riesgo
El bajo nivel socioeconmico, anemia, desnutricin, obesidad y las
enfermedades crnicas.
Factores de riesgo especficos
Durante la cesrea
Tcnica quirrgica
inadecuada
Tiempo quirrgico
prolongado
Cesrea de urgencia
Prdida hemtica mayor
de 1 000 ml
Ruptura prematura de
membranas de ms de
6 horas
Durante el parto
Trabajo de parto prolongado
Exploraciones vaginales
mltiples (ms de cinco)
Corioamnioitis
Utilizacin de frceps
durante el parto
Desgarros cervicales y
vaginoprineales mal
reparados
Revisin manual de la
cavidad uterina
Prdida hemtica mayor a
500 ml
Durante el embarazo
Pocas consultas prenatales
y de baja calidad
Infecciones de vias urinarias
Infecciones cervicovaginales
Procedimientos invasivos de
la cavidad uterina con fines
diagnsticos y teraputicos
Ruptura prematura de
membranas de ms de 6 horas
Aborto inducido en
condiciones de riesgo
Obito fetal
INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERAL
Infecciones de la episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal
Los sntomas y signos aparecen en los primeros das del puerperio, si se
produce el drenaje de la herida de forma espontnea, la infeccin
generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un
espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de
calosfros y fiebre.
Cuadro clnico
Elevacin discreta de la
temperatura corporal.
Edema, enrojecimiento, exudados
purulentos, calor local y dolor en la
zona afectada.
En ocasiones se puede presentar
dehiscencia de la herida con sutura.
Manejo
Curaciones locales con soluciones
antispticas
Antibioticoterapia:
Ampicilina 500 mg VO c/6 hrs, 7-15 das
Cefalexina 500 mg VO c/8 hrs, 7-15 das
Gentamicina 80 mg IM c/8 hrs, 7-15 das
INFECCION PUERPERAL
INFECCION PUERPERAL
Endometritis puerperal
Cuadro clnico:
Se manifiesta entre el segundo y
quinto das del puerperio.
Fiebre elevada de 38 40 C,
acompaada de calosfros.
Aumento de la Tensin arterial
Utero subinvolucionado, blando y
doloroso
Loquios abundantes, oscuros
(achocolatados o seropurulentos).
Si la infeccin es por anaerobios,
es causa de fetidez.
Manejo en el Primer Nivel:
Iniciar antibioticoterapia:
Penicilina sdica cristalina = 3.5
millones IV ms Gentamicina 80 mg IV.
Anaerobios = ms Metronidazol 500
mg IV.
Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina
80 mg IV.
ALTO
RIESGO

Atencion Prenatal

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