UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.

A
FACULTAD DE ENFERMERA
FORMATO DE PRESENTACIN DE SITUACIN DE CUIDADO DE ENFERMERA EN LA PRCTICA HOSPITALARIA
ELABORADO POR: ROSA DEL CARMEN CORAL
LUZ DALILA VARGAS CRUZ
NOMBRE DE LA ESTUDIANTE: ngela Certuche Paola Suarez. Edna Samara Torres
1.

DATOS DE IDENTIFICACIN;

D.V.O

FECHA: 09/09/11
2.

EDAD: 15 aos
FECHA DE NACIMIENTO: 29 julio de 1996
ESTRATO SOCIAL:1
ESCOLARIDAD: Bachiller
INGRESOS ECONMICOS: Desempleada
ESTADO CIVIL: Soltera
PROCEDENCIA: BARRIO: Fontibn
SEGURIDAD SOCIAL: Fon de Financiero Distrital De Salud
3.

ANTECEDENTES: (ANTE EL DESVI DE LA SALUD):

FAMILIARES: (ANTE EL DESVI DE LA FAMILIA):
No hay Informacin

HORA DE ENTREGA:

DATOS DEL CUIDADOR, (AGENTE DE CUIDADO AL DEPENDIENTE):

E.R.O
EDAD: 36 aos
ESCOLARIDAD: Bsica Bachiller
OCUPACIN: Oficios varios
ESTADO CIVIL: soltera INGRESOS ECONMICOS menos de un mnimo
PARENTESCO CON EL SUJETO DE CUIDADO: Madre
SITUACIONES ESPECIALES:

PERSONALES: (HISTORIA INDIVIDUAL DEL DESVI DE LA SALUD):

PATOLGICOS.
Ninguno

QUIRRGICOS:
Ninguno
TOXICO ALRGICOS:
Ninguno

4.
MOTIVO DE CONSULTA Y EVOLUCION( DESVIO ACTUAL DE LA SALUD ).
Paciente refiere contracciones intensas

4.1

DIAGNOSTICO(S) MDICO DE SALUD ACTUAL:

Feto viable embarazp abdominal

FARMACOLGICOS:
Ninguno

OBSTTRICOS:
Menarquia a los 12 aos 2 ecografas con tamao del feto disminuido

OTROS:

5.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (REQUISITOS DE AUTO CUIDADO): REALICE UNA NARRACIN COMPLETA DE CADA PATRN FUNCIONAL DE SALUD
O REQUISITO DE AUTO CUIDADO, SEGN LOS DATOS RELEVANTES ENCONTRADOS EN LA VALORACIN FSICA Y NEUROLGICA EN ORDEN DE PRIORIDAD. (VER
INSTRUMENTO GUA DE VALORACIN FSICA POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD O INSTRUMENTO GUA DE DEMANDA TERAPUTICA DE AUTO CUIDADO. DTAC.)

PATRONES O REQUISITOS ALTERADOS

EN ORDEN DE PROPIEDAD

HALLAZGOS DEL EXAMEN FSICO POR

PATRN A REQUISITO DE AC

HALLAZGOS DE LA VALORACIN DE LA
FAMILIA POR PATRN A REQUISITO
POR AC

HALLAZGOS DE LA VALORACIN DE LA
COMUNIDAD POR PATRN A REQUISITO
POR AC

1. PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL

Facies de dolor, ubicado en el

hipogastrio y fosa iliaca derecha e
izquierda, refiere una intensidad de 10/10
duracin de 3 a 5 minutos.

2. PATRON SEXUAL Y REPRODUCTIVO

Paciente G1 C0 A0 P0, feto de sexo

masculino de 40.5 semanas por
ecografa, menarqua a los 12 aos, inicio
de relaciones sexuales 13 aos, sin
planificar, pareja no estable, refiere
nunca haber contrado una ETS.

Paciente cuya madre es G1 A0 P1 C0,

Refiere que en su comunidad cada vez

es mas comn ver nias de 14 y 15 aos
en embarazo

3. PATRON NUTRICIONAL Y
METABOLICO

Piel plida textura hmeda cabello sin

brillo, labios cuarteados piezas dentales
completas, dieta normal, rica en
vegetales, consume en una mayor
cantidad frutas cereales agua y harinas.

En la familia mantienen una alimentacin

balanceada

Cuenta con todos los servicios pblicos

y los alimentos estn al alcance de su
familia

4 PATRON DE MANEJO Y PERCEPCION

DE LA SALUD

Edad aparente de 23 aos, consume

sustancias psicoactivas, alcohol, y
tabaco. No asisti a controles prenatales,
no se auto mdica y asisti al mdico
cada vez que se sinti mal.

No usan laxante y, la basura no es

clasificada pero si la desechan al pasar
el camin de la basura.

No hay ningn tipo de acumulacin de

aguas ni desechos

5 PATRON DE AUTOPERCEPCINAUTOCONCEPTO

El estar en embarazo le ha causado

dificultad ara aceptar su nueva figura y le
teme a la manera en como su cuerpo va a
quedar despus del parto y mucho mas
si es cesrea.

6 PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Camina dos horas , y refiere sentir un

poco de fatiga relacionado con el
embarazo

La abuela materna sale a trotar todos los

das

En su comunidad se realizan jornadas

que motivan al deporte

7 PATRON DE ELIMINACION

La paciente elimina por emesis 100cc de

color amarillo no ftido y por diuresis
100cc aspectos color amarillo no ftido

No hay organizacin en los desechos

una bolsa para los desechos sanitarios y
otra para los residuos del hogar

8 PATRON SUEO Y DESCANSO

Se le dificulta conciliar el sueo por la

intensidad de las contracciones

9PATRON ROL Y RELACIONES

La paciente la ha tocado trabajar en algo

que la comunidad considera poco tico
debido a los ingresos que maneja la
familia en parte depende de ese trabajo
que ella se pueda alimentar

Tienen dificultades en cuanto a la

educacin ya que la mama es madre
cabeza de familia no alanzan los
ingresos y le toca trabajar ala paciente

Pocas oportunidades de trabajo y no

cumplen con lo ingresos necesarios para
subsistencia de la familia

10 PATRON DE TOLERANCIA Y MANEJO

AL ESTRESS

Se enfrenta a una situacin de un nivel

alto de estrs, y utiliza la respiracin para
manejarla; en situaciones anteriores
recurre a las drogas como una salida o
alivio.

11 PATRON VALORES Y CREENCIAS

Creen en DOS pero no practica ninguna
religin

6.

La mama es catlica pero no la prctica

cree que eso no estn bsico

Genera inconvenientes ya que la

comunidad la tiene como la pecadora por
las creencias que maneja la comunidad
piensan que el trabajo de ella es pecado y
tan joven

PLAN DIARIO DE ACTIVIDADES DE CUIDADO DE ENFERMERA: (REGISTRAR ACTIVIDADES DE CUIDADO ESPECFICAS DESDE EL RECIBO DE TURNO).

Durante la dilatacin
1. Registrar datos.
2. rasurado.
3. Monitorizacin para ver cmo est el feto, las contracciones (intensidad, frecuencia). Cmo reacciona el feto ante estas contracciones.
4. Hacer cambios de posicin en
5. Elevar cabecera de la cama.
6. Mantener limpia la cama (el lquido amnitico fluye en cada contraccin).
7. Mantener limpia la zona perineal.
8. Ayudar a la respiracin y relajacin
9. Signos vitales
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PERIODO EXPULSIVO
1. Preparacin mesa, instrumental.
2. Posicin correcta para el pujo.
4) Proporcionar ambiente seguro (luz, calor, ruidos).
6) Elogiar los esfuerzos.
7) Vigilancia continua del estado madre y feto.
8) Atencin al recin nacido.

7.

NOTAS DE ENFERMERA: LA ESTUDIANTE DEBE ENTREGAR FOTOCOPIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA DE LA INSTITUCIN CORRESPONDIENTE:

7:00
a.m.

Recibo paciente consiente, orientada, con monitoreo fetal, dilatada en seis, con lquidos endovenosos lactato de ringer a 100cc/h por pasar
200cc , vena permeable, piel plida, mucosas resecas, fosas nasales permeables, no presenta masas en cuello, senos simtricos, es visible la
lnea alba, miembros superiores e inferiores sin edema.--------------------------------

7:15
a.m.

Toma de signos vitales tensin sin ninguna

alteracin------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8:00
am
8:30
am
10:05
am
11:30
am
12:00
pm

Las contracciones no tienen buena intensidad y duracin, la obstetra Cruz decide realizar anotoma, dilatacin 6, control de signos vitales
tensin arterial 122/8, saturacion90
Retiro del monitoreo, episodio de vomito color amarillo no ftido 100cc------------------------------------------------------------Se inicia monitoreo, diuresis 100cc color amarillo , no ftido, dilatacin en
7.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Se inicia trabajo de parto con dilatacin en 10 borramiento de 100%, situacin del feto posterior, y se pasa a
cesrea-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Entrego paciente en salas de ciruga, lista para cesrea, con anestesia general, sin el consentimiento informado
firmado--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD TENIENDO ENCUENTRA LOS SIGUIENTES PARAMENTAROS.

REALICE ANLISIS DESCRIPTIVO DESDE LOS DETERMINANTES SOCIALES

(AMBIENTALES: FSICOS Y SOCIALES, POLTICOS, BIOLGICOS Y ACCESO A LOS
SERVICIOS DE SALUD); FACTORES DE RIESGO Y ALTERACIN DE LA SALUD (LA
FISIOPATOLOGA INTEGRANDO EL TIPO DE AGENTE CAUSAL: BIOLGICO, FSICO,
QUMICO, TRAUMTICA, SICOLGICO, HUSPED: CARACTERSTICAS DEL INDIVIDUO,
PERFIL EPIDEMIOLGICO, SIGNOS Y SNTOMAS); RESPUESTA DEL INDIVIDUO FAMILIA, Y
COMUNIDAD (DX DE ENFERMERA)

ACTIVIDADES ENCAMINADAS A LA PROMOCIN DE LA SALUD, PREVENCIN DE LA

ENFERMEDAD (POTENCIALIZACION DE FX PROTECTORES, DISMINUCIN DE LOS
FACTORES DE RIESGO Y DETENCIN TEMPRANA DE SIGNOS DE PELIGRO)

PROMOCION
DETERMINANTES BIOLOGICOS: La seora D.V.O es una paciente de 15 aos que se
encuentra en trabajo de parto, por lo tanto presenta un dolor agudo en el
hipocondro y fosas iliacas derecha e izquierda, escala del dolor es de 10/10, logro
una dilatacin de 10 y un borramiento del 100%
DETERMINANTES SOCIOECONMICOS: La seora D.V.O es empleada de oficios
varios, pero los ingresos no son muy altos ni suficientes para ella y su familia; lo
que no puede garantizar una alimentacin adecuada y suficiente durante la
gestacin.
DETERMINATES PSICOLGICOS: La seora D.V.O se encuentra en un estado de
estrs e intranquilidad, esto se debe al dolor y al afrontamiento de una nueva etapa,
que contiene y por ende no ha podido dormir bien.
DETERMINATES CULTURALES: L a seora D.V.O pide que se le realice cesrea
porque refiere que es menos dolorosa y compleja.
FACTORES DE RIESGO:
o Sufrimiento fetal
o Hemorragias
o No adaptacin con la anestesia
o Mala tcnica de respiracin
o Mala tcnica de pujo

-asistencia a cursos profilcticos

-controles prenatales
-ecografas
-alimentacin balanceada y rica en
vegetales y frutas
-complementos vitamnicos
implementacin de tcnicas de
respiracin
fisiologa de la leche materna
tcnicas de lactancia:

PREVENCION
Controles prenatales
deteccin de alguna alteracin como pre
eclampsia, diabetes, infecciones urinarias, ETS

VALORACIN DX:

TRATAMIENTO:

REALICE UN ANALICES DEL OS LABORATORIOS Y MEDIOS DX DE LA PERSONA,

INTERPRETE Y ESTABLEZCA LOS CUIDADOS E ENFERMERA

REALICE UN ANLISIS DE LOS TRATAMIENTOS RECIBIDOS TENIENDO EN CUENTA EL

MECANISMO DE ACCIN, INDICACIONES, DOSIS INDICADA Y LOS CUIDADOS DE
ENFERMERA PARA LA ADMINISTRACIN DEL MEDICAMENTO; ESTABLEZCA LA
RESPUESTA DE LA PERSONA ANTE EL TRATAMIENTO

VALORES NORMALES

Na+,Cl,lactato,Ca2 y K+H20
NOMBRE COMPERCIAL : RINGER LACTATOPRESENTACION Envase de plstico 500ml
NDICACIONES : Reposicin de volumen, deplecin acuosa, deplecin de lquido
extracelular, shock hipovolmico.Acidosismetablica
CONTRAINDICACONES : Hipertensin arterial, edemas de origen cardiaco, renal o
heptico
EFECTOS SECUNDARIOS : Dosis elevadas o demasiado rpidas pueden producir
alcalosis y sobrecarga circulatoria
CUIDADOS DE ENFERMERIA : Corroborar dosis y paciente correcto
No administrar sin orden medica
RAZON: Para mejorar las contracciones e inducir el parto.

VALORES DEL PACIENTE

RGR:4.0-5.5 mill /mm3

HTO: 37-47%
HB: 12-16
PLAQUETAS: 150-400
NEUTROFILO:55-70%
PARCIAL DE ORINA:
EXAMEN FISICO: Aspecto limpio,
sedimento nulo, color, ambar, densidad
1010 a 1030, olor sui generis, pH 5.0 a
6.0
EXAMEN QUIMICO: Albumina (-),
glucosa (-), cuerpos cetnicos (-),
hemoglobina (-), urobilingenos
escaso, leucocitos de 1 a 3 por campo.
CREATININA: 0.5-1.1 mg/ dl

RGR:4.8 mll mm3

HTO: 38%
HB: 13
PLAQUETAS: 350
NEUTROFILO:69%
PARCIAL DE ORINA:
EXAMEN FISICO: Aspecto limpio, sedimento
nulo, color, mbar, densidad 1025, olor sui
generis, pH 5.7
EXAMEN QUIMICO: Albumina (-), glucosa (-),
cuerpos cetnicos (-), hemoglobina (-),
urobilingenos escaso, leucocitos de 1 a 3 por
campo.

BUN: 5-20

BUN: 7.5

Serologa no reactiva

Serologa no reactiva

VIH no reactivo

VIH no reactivo

CREATININA: 0.95 mg/dl

Oxitcina
NOMBRE COMERCIAL : Syntocinon Pitocin PRESENTACION Ampollas conteniendo 10 UI/ml
MECANISMO DE ACCION: la oxitcica ocasiona contracciones del tero slo si se
utilizan dosis muy elevadas, mientras que es muy eficaz poco antes del parto. La
oxitocina estimula selectivamente las clulas de los msculos lisos del tero
aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las miofibrillas. Se
producen contracciones rtmicas cuya frecuencia y fuerza aumentan durante el
parto, debido a un aumento de los receptores a la oxitocina. La oxitcina tambin
ocasiona una contraccin de las fibras musculares que rodean los conductos
alveolares de la mama estimulando la salida de la leche. Grandes dosis de
oxitocina disminuyen la presin arterial mediante un mecanismo de relajacin del

CUIDADOS DE ENFERMERIA
En los exmenes de sangre se debe
prevenir los hematomas evitar la
hemolisis al envasar la muestra
CUADRO HEMATICO : no requiere
ayuno
QUIMICA SANGUINEA: cuidados para la
glicemia basal el paciente debe hacer
un ayuno mnimo de 8 horas pero no
mayor de 16 horas para la glicemia
pospondral se debe tomar la muestra a
las 2 horas exactas despus de la
ingesta y explicarle al paciente que
debe descansar y no fumar en el
intervalo de la toma de muestras
En los electrolitos no es necesario el
ayuno ni la restriccin diettica en el
potasio no es necesario el ayuno
informar al paciente que no realice
ejercicios de empuamiento del
colesterol requiere ayuno de 12 a 18
horas
EXMANES DE ORINA el bao genital si
el paciente la pude recolectar explicarle
como recoger la muestra tratar de no
poner el frasco en contacto con los
genitales si no es necesario realizar
cateterismo vesical si tiene una sonda
vesical a permanencia se pinza la onda
por 30 minutos se desempata la sonda
del sistema de drenaje no contaminar
los extremos se recoge la muestra se
empata nuevamente al drenaje a la
sonda y se deja permeable el sistema
nuca se recoge la muestra directamente
del sistema de drenaje

msculo liso vascular. Esta disminucin es seguida de un efecto de rebote con

aumento de la presin arterial. A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no
produce cambios detectables y en la presin arterial.
INDICACIONES: Induccin del parto: las dosis intravenosas en adultos son:
inicialmente de 0,5-1 mU/minuto en infusin. La velocidad de la infusin puede
aumentarse lentamente (1-2 mU/ minuto a intervalos de 30 a 60 minutos) hasta que
se consiguen las contracciones apropiadas. Una infusin de 6 mU por minuto
induce unas contracciones comparables a las del parto espontneo.
Reduccin y control de las hemorragias post parto: dosis intravenosas en
adultos: 10 a 40 unidades por infusin a razn de 40 U/litro, despus de la
expulsin de la placenta. Administracin intramuscular: adultos;: 10 U/im despus
de la expulsin de la placenta.
Para la induccin de la lactancia: administracin intranasal: una dosis de spray o
tres gotas de solucin nasal (40 U/ml) en cada uno de los orificios nasales dos o 3
minutos antes de dar el pecho.
No existen recomendaciones adecuadas para los ajustes de las dosis en
pacientes renales, aunque stas no parecen ser necesarias
CONTRAINDICACIONES: La oxitocina intranasal puede clasificarse dentro de la
categora X de riesgo el embarazo. Su uso durante el embarazo puede inducir
contracciones uterinas y aborto. Solamente debe ser utilizada en la semana
siguiente al parto. La oxitocina no debe ser utilizada para inducir el parto cuando
hay evidencias de sufrimiento fetal, posicin anormal del feto, placenta previa,
prolapso uterino, desproporcin cefaloplvica, cncer cervical, ciruga mayor del
cuello o de uterino previa o infeccin por herpes. El uso de la oxitocina puede
ocasionar en estos casos un agravamiento de la condicin produciendo un
sufrimiento innecesario al feto y a la madre.
De igual forma cualquier condicin que suponga una emergencia obsttrica es
una contraindicacin al uso de la oxitocina. No se recomienda el uso prolongado
de la oxitocina en pacientes con eclampsia o con atona uterina crnica. Su uso
continuado puede ocasionar un efecto antidiurtico con posibilidad de episodios
convulsivos producidos por una hipertensin
EFECTOS SECUNDARIOS: Algunos pacientes pueden experimentar una reaccin
de hipersensibilidad uterina a la oxitocina. Lo mismo ocurre con dosis excesivas,
producindose contracciones hipertnicas aumentadas y alargadas que pueden
ocasionar laceracin cervical, hemorragia postparto, hematoma plvico y ruptura
tratados con anestesia epidural pueden experimentar efectos adversos despus
de la administracin de oxitocina. Estos incluyen arritmias cardacas, disminucin
severa de la presin sistlica y diastlica, y aumento de la frecuencia cardaca, del
gasto cardaco y del retorno venoso. Aunque la oxitocina solo tiene un ligero
defecto antidiurtico, si se administra conjuntamente con grandes cantidades de
fluidos puede ocasionar una intoxicacin hdrica y coma. En algunas mujeres
sensibles puede darse un hipo perfusin de la placenta que resulta en una hipoxia
o hipercapnia fetal. La frecuencia y de hiperbilirrubinemia neonatal es 1,6 veces
ms elevadas que en el caso de partos espontneos. Otros efectos secundarios,
aunque bastante raros, son hemorragias retnales neonatales y lesiones
cerebrales o nerviosas permanentes del feto. Del tero. En algunos pacientes con
hipersensibilidad a la oxitocina, puede producirse un shock anafilctico severo
CUIDADOS DE NEFERMERIA : Corroborar dosis y paciente correcto
No administrar sin orden medica
RAZON: Para mejorar las contracciones e inducir el parto.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DE ACUERDO A LA PRIORIZACIN PRODUCTO DE LA VALORACIN ANTERIOR PARA CADA PATRN ALTERADO O REQUISITO DE AUTO CUIDADO,
REALICE EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA, SEGN EL SIGUIENTE ESQUEMA:
PATRN:

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

INFERENCIA
DIAGNOSTICA

Dilatacin en 10,
borramiento 100%,
con TA: 120/80
mmhg STO2: 90%,
marcada palidez,
fascines de dolor
intenso.
Se realiza prueba de
VIH, y serologa , con
resultados no
reactivos

dolor abdominal y
plvico
la valoracin del
dolor segn escala
10/10

Paciente con 40.5

semanas de
embarazo en trabajo
de parto, sin
controles prenatales,
contracciones sin
buena intensidad y
durabilidad. Por
Disfuncin uterina
hipotnica no hay
aumento
de tono basal y las
contracciones
tienen un patrn
sincrnico pero
insuficiente para
dilatar el crvix

OBJETIVO DEL
CUIDADO DE
ENFERMERA
ALUMBRAMIENTO
CON BIENESTAR
FETAL Y MATERNO

METAS A LOGRAR
EN EL SUJETO DE
CUIDADO

CUIDADO DE
ENFERMERA

FUNDAMENTACIN
DEL CUIDADO DE
ENFERMERA

Mejorar la tcnica de
respiracin

Controles de signos
vitales y monitoreo
fetales cada 2 horas

Para lograr controlar

el dolor que causa la
contraccin, aportar
al bienestar fetal y
materno teniendo
como resultado un
mejor nacimiento y
alumbramiento
respetando sus
derechos
Nos basamos en la
teora de Virginia
Henderson ya que se
basa en la parte de
las necesidades
humanas. Ella
propone tres
sistemas:
Hay tres tipos de
asistencia:
El sistema de
compensacin total:
cuando el individuo
no puede realizar
ninguna actividad de
autocuidado. Implica
una dependencia
total.
El sistema de
compensacin
parcial: cuando el
individuo presenta
algunas necesidades
de autocuidado por

Mantener bienestar
fetal.
Realizar una
adecuada profilaxis y
adaptacin neonatal.

Administracin de
los debidos
tratamientos
indicados
Educar sobre la
tcnica de
respiracin en
trabajo de parto
Educar sobre la
localizacin donde
se debe realizar el
pujo.
Informar de los
procedimientos a los
que ser sometida
en caso de que no
pueda hacerse el
parto vaginal

EVALUACIN
La paciente tiene en
cuenta la tcnica de
respiracin
permitiendo que el
feto reciba una
buena oxigenacin
pero por la posicin
fetal y el grado de
dilatacin y
contraccin se
remite a cesrea

parte de la
enfermera, bien por
motivos de limitacin
o incapacidad.
El sistema de
apoyo educativo:
cuando el individuo
necesita orientacin
y enseanza para
llevar a cabo los auto
cuidados

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Patrn cognitivo perceptual relacionado con

poca alteracin del tono muscular
manifestado por contracciones sin buena
durabilidad y intensidad