Ira PDF

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01_Portada algoritmos mdulo 4.pdf 1 25/04/12 16:06
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ALGORITMOS
EN NEFROLOGA
ndice
4. Fracaso renal agudo
Valoracin del paciente hospitalizado y posoperado
con elevacin de creatinina
Diagnstico ...................................................................................................................................................... 2
Tratamiento ...................................................................................................................................................... 4
Valoracin del paciente con rabdomiolisis
Diagnstico ...................................................................................................................................................... 6
Tratamiento ...................................................................................................................................................... 8
Valoracin del paciente hematolgico con elevacin de
creatinina (cadenas ligeras, lisis tumoral y quimioterapia)
Diagnstico ...................................................................................................................................................... 10
Tratamiento ...................................................................................................................................................... 12
Valoracin del paciente que presenta elevacin
de creatinina en Urgencias
Diagnstico ...................................................................................................................................................... 14
Tratamiento ...................................................................................................................................................... 16
Fracaso renal agudo asociado a shock sptico ...................................................................... 18
Manejo conservador del fracaso renal agudo.
Uso de diurticos ............................................................................................................................................... 20
Valoracin del paciente con fracaso renal agudo:
tratamiento sustitutivo. Indicaciones ............................................................................................. 22
Valoracin del paciente con fracaso renal agudo:
tratamiento sustitutivo. Dosis de tratamiento sustitutivo ..................................... 24
Accesos vasculares para hemodilisis ........................................................................................ 26
Complicaciones agudas de la dilisis ............................................................................................ 28
Intoxicaciones y dilisis. Indicaciones ........................................................................................... 30
Dosifcacin de frmacos en el fracaso renal agudo ...................................................... 32
Bibliografa .............................................................................................................................................................. 34
03_Algoritmos mdulo 4.indd 1 25/04/12 16:00
2
DIAGNSTICO
Dr. Gorka Garca Erauzkin
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa,
Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizkaia).
Profesor Asociado de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.
Valoracin del paciente
hospitalizado y posoperado
Eco-Doppler: mostrar dilatacin urinaria en la insuficiencia renal aguda obstructiva y descenso del flujo san-
guneo en caso de obstruccin arterial.
Historia clnica para:
- Establecer el balance de lquidos: entradas (administracin oral o intravenosa [i.v.], incluido el suero que
acompaa a las medicaciones i.v.) y salidas (diuresis, fiebre, diarrea, vmitos, prdidas por sondas u ostomas).
- Detectar si han existido nefrotxicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], contraste, aminoglucsidos o
vancomicina) o frmacos que interfieran con la regulacin hemodinmica renal (diurticos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de angiotensina II [ARA II]).
Exploracin: sntomas y signos de volumen lquido alterado, sea por defecto (sed, sequedad de piel y mucosas,
etc.) o por exceso (edemas, crepitantes pulmonares, pltora yugular, etc.).
Datos complementarios:
- TA, PVC, diuresis.
- Proporcin urea/creatinina, EFNa.
Son signos de baja perfusin perifrica (y, por tanto, renal): sed, hipotensin, EFNa baja y proporcin urea/
creatinina alta; una PVC baja es propia de la hipovolemia.
Son datos de insuficiencia cardaca la ortopnea, la auscultacin de crepitantes pulmonares, la pltora yugular
y la PVC alta. La coexistencia de datos de baja perfusin renal con datos de insuficiencia cardaca sugiere gasto
cardaco bajo como causa del fracaso renal.
El tratamiento previo con diurticos, IECA o ARA II suele apoyar el diagnstico del origen hemodinmico del
fracaso renal.
Los AINE pueden provocar una nefritis intersticial aguda, pero con mayor frecuencia favorecen el fracaso renal
prerrenal al interferir en las respuestas vasomotoras renales, ya que inhiben la sntesis de prostaglandinas.
El ritmo de diuresis es variable en las distintas formas de fracaso renal agudo, pero es ms frecuente que sea
bajo en las de origen hemodinmico (prerrenal) y obstructivo (posrenal) y que sea normal e incluso alto en las
ocasionadas por ciertos txicos (aminoglucsidos) y en la nefritis intersticial aguda.
TA: tensin arterial; PVC: presin venosa central; EFNa: excrecin fraccional de sodio
3
ALGORITMO
Perfusin renal baja
Perfusin renal normal
Datos de
insuciencia cardaca
Insuciencia renal aguda
intrnseca (renal)
No datos de
insuciencia cardaca
Insuciencia renal
aguda establecida
Historia de
prdidas
o bajo aporte
Hipotensin previa mantenida
Nefrotxicos
Taquiarritmia o bradiarritmia
Isquemia cardaca
Taponamiento pericrdico
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
IRA: insuciencia renal aguda.
Primeros pasos: - Eco-Doppler (descartar IRA obstructiva u obstruccin arterial)
- Historia clnica : - Balance de lquidos
- Uso de nefrotxicos
- Uso de diurticos, IECA o ARA II
- Exploracin fsica y datos complementarios
Insuciencia renal aguda prerrenal
con gasto cardaco bajo
Insuciencia renal aguda prerrenal
con gasto cardaco normal
Deshidratacin
Nefritis
intersticial
aguda
Prdidas a
tercer espacio
Glomerulonefritis
posinfecciosa
Sepsis en
fase inicial
leo, ascitis,
hipoalbuminemia
Fiebre
Leucocitosis
Protena C
reactiva elevada
DATOS A FAVOR
Eosinolia,
rash cutneo,
leucocituria
Alteraciones de
sedimento con
urocultivo (-) en
pacientes
no sondados
4
TRATAMIENTO
La mayora de los casos de fracaso renal agudo (FRA) posquirrgico son de origen hemodinmico (prerrenal), pero
pueden producirse muchos otros modelos de FRA (por nefrotxicos, obstruccin urinaria, etc.). El manejo del FRA
requiere, antes que nada:
Tratar sus causas o las circunstancias que lo favorecen: cardiopatas que produzcan gasto cardaco bajo, infec-
ciones, etc.
Suspender los frmacos nefrotxicos (aminoglucsidos, vancomicina) o que interfieran con la hemodinmica
renal: antiinflamatorios no esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, anta-
gonistas de los receptores de angiotensina II y dems hipotensores.
Tratar las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base:
1. Hiperpotasemia grave: de forma inmediata se administrar calcio intravenoso (i.v.) y suero glucosado con in-
sulina; adems, se suspender el aporte de potasio (oral o i.v.) y se pautarn resinas de intercambio catinico,
etc.
2. Acidosis metablica: si es grave o la causa se mantiene, bicarbonato 1/6 M.
3. Hipernatremia grave: suero hipotnico (glucosado 5% o suero hiposalino).
4. Hiponatremia grave: salino hipertnico (3%); en situaciones de hipervolemia, se aadiran diurticos de asa.
El manejo del FRA comienza con la normalizacin de la situacin hemodinmica:
1. En caso de deshidratacin, si se debe a sangrado, se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave,
hasta su llegada se recomiendan sueros coloides. En el resto de los casos (la mayora), el suero de eleccin es
el salino 0,9%. En caso de hipoalbuminemia grave, puede ser necesaria la administracin de albmina (en este
caso, para evitar hipervolemia se aconseja asociar diurticos de asa).
2. Si una vez repuesta la volemia no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular o en situaciones de
gasto cardaco bajo, se pueden precisar drogas vasoactivas, las cuales requieren manejo en unidades de
pacientes crticos.
En otros modelos de FRA:
Cuando se deba a obstruccin de la arteria renal: fibrinolisis o dilatacin arterial.
Si hay obstruccin urinaria, desobstruccin o derivacin de orina.
En caso de nefritis intersticial aguda, retirada del frmaco causante y, si es grave, administracin precoz de
esteroides.
Para ms detalles, consltese Tratamiento conservador del fracaso renal agudo (pgina 20).
hospitalizado y posoperado
5
ALGORITMO
AINE: antiinamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; ATB: antibioticos;
GNA: glomerulonefritis aguda; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; IRA: insuciencia renal aguda.
En cualquier caso se deben tratar las alteraciones hidroelectrolticas y la acidosis, as como retirar frmacos
que favorezcan la IRA: ATB nefrotxicos, AINE, diurticos, IECA, ARA II y el resto de hipotensores
IRA prerrenal con gasto
cardaco bajo
Tratamiento de la cardiopata;
si se mantiene, dobutamina
IRA posrenal
obstructiva
Desobstruccin o derivacin urinaria de
orina + evitar deshidratacin por poliuria
posobstructiva
IRA establecida Ciruga cardaca
Asegurar hidratacin
y retirar nefrotxicos
Considerar
fenoldopam
IRA prerrenal con gasto
cardaco normal
Deshidratacin
Albmina muy baja
Salino 0,9%; si hemorragia
grave, coloides y sangre
Albmina + diurticos de asa
Noradrenalina; si insuciente, terlipresina Sepsis en fase inicial
IRA parenquimatosa
(renal)
Nefritis
intersticial aguda
Obstruccin de
arteria renal
Retirar frmaco + esteroides
Fibrinolisis o dilatacin arterial
Tratamiento de las complicaciones
y de la infeccin
GNA posinfecciosa
Si insuciencia renal grave o imposibilidad de manejo conservador del exceso de volumen, hemodilisis
6
Dra. Ainhoa Inza Sansalvador del Valle
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitarios
de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).
Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.
con rabdomiolisis
DIAGNSTICO
La rabdomiolisis es un sndrome caracterizado por necrosis muscular y liberacin intracelular de los constituyen-
tes musculares al torrente sanguneo. Deberemos sospechar rabdomiolisis en todo paciente con mialgias y orina
oscura rojo-marroncea. Una debilidad muscular objetiva es signo de dao muscular grave. Antes de indagar
la causa, es prioritario valorar hemodinmicamente al paciente (control de las constantes vitales y estado volu-
mtrico). Si est inestable, es recomendable la monitorizacin de la presin venosa central. Una vez iniciada la
estabilizacin, buscaremos la etiologa: traumatismo o compresin muscular, ejercicio intenso (incluidos estados
hipercinticos, como convulsiones, delrium trmens, agitacin psictica o sobredosis de anfetaminas), golpe de
calor, drogas (no olvidar estatinas y colchicina, hipertermia producida por cocana o coma inducido por alcohol,
opioides o depresores del sistema nervioso central que llevan a inmovilizacin), toxinas (como picaduras de ser-
piente), infecciones (fundamentalmente infecciones virales agudas), miopatas metablicas y alteraciones endo-
crinas (cetoacidosis diabtica, hiperglucemia no cetsica e hipotiroidismo) y coturnismo (por ingesta de codorniz
intoxicada con semillas venenosas como la cicuta). Los datos analticos que nos conrmarn esta entidad sern
una elevacin de la creatinquinasa (CK), con predominio de la fraccin msculo-esqueltica (aunque tambin se
puede elevar la fraccin MB) y elevacin de la mioglobina (se debe medir en aquellos centros con disponibilidad)
y de las aminotransferasas (ALT, AST). En la orina, caractersticamente la tira reactiva nos marcar hematuria, si
bien al microscopio no habr hemates. Es por la presencia de mioglobinuria. La mioglobina es una protena con
grupo hemo-, que se elimina por va renal, por lo que pigmenta la orina. Si hay disponibilidad, se medir en orina.
Hay que descartar criterios de gravedad. La insuciencia renal aguda es una complicacin comn por deplecin
de volumen, obstruccin tubular por mioglobina (si su liberacin muscular es masiva) y dao tubular directo
por hierro. Una CK mayor de 5.000 UI/l aumenta el riesgo de insuciencia renal aguda, ya que se elimina por va
renal y puede haber una sobresaturacin. En las primeras horas hay que hacer una medicin peridica de la CK
hasta su estabilizacin, ya que, aunque inicialmente no supere las 5.000 UI/l, puede hacerlo despus. Es comn
que se produzcan desequilibrios electrolticos, como hipercaliemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuri-
cemia e hipocalcemia, que pueden ser graves. Se ha de descartar en los casos ms graves, como golpe de calor,
la aparicin de coagulacin intravascular diseminada. El sndrome compartimental es una complicacin grave
producida por el aumento de presin en un espacio anatmico cerrado con compromiso de la viabilidad de los
msculos y nervios que existen en dicho compartimento. Una presin intracompartimetal menor de 10 mmHg
se considera normal. Por encima de 30-35 mmHg es indicacin de fasciotoma, ya que mantener esta presin duran-
te ms de ocho horas puede llevar a lesiones irreversibles. Puede ocurrir tras la resucitacin con uidoterapia. El sndro-
me compartimental de extremidades inferiores, como la fractura de tibia, tambin puede ser causa de rabdomiolisis.
MB: isoenzima MB de la creatin-fosfoquinasa; ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa
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ALGORITMO
CK: creatinquinasa; MM: isoenzima MM de la creatin-fosfoquinasa.
Historia clnica
Situacin hemodinmica
y volumtrica
Mialgia y presencia de
debilidad muscular
Conrmacin
analtica
Descartar criterios
de gravedad
Color de la orina: rojo-
marronceo
Indagar la etiologa:
- Traumatismo/compresin
muscular
- Ejercicio intenso
- Drogas/toxinas
- Infecciones
- Miopata metablica
- Alteraciones endocrinas
- Coturnismo
- Sangre: elevacin CK (predominio
fraccin MM) y de aminotransferasas.
Medir mioglobina en los centros con
disponibilidad
- Orina: mioglobinuria (tira reactiva
positiva para hematuria sin hemates
en sedimento)
- Fracaso renal agudo: mayor riesgo
si CK > 5.000 U/l
- Alteraciones metablicas:
hipocalcemia, hipercaliemia,
hiperuricemia, hiperfosfatemia
- Coagulacin intravascular
diseminada
- Sndrome compartimental
DIAGNSTICO DE LA RABDOMIOLISIS
8
TRATAMIENTO
con rabdomiolisis
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital Universitarios
de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).
Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del Pas Vasco.
Ante una insuciencia renal aguda por rabdomiolisis es fundamental iniciar uidoterapia intensiva. Se recomien-
da iniciar con suero siolgico a una ritmo de 1-2 l/hora para el restablecimiento hemodinmico. Para un buen
control volumtrico y evitar la sobrecarga de volumen y el edema agudo de pulmn, es recomendable medir la
presin venosa central. De todas formas, en el manejo de la rabdomiolisis es ms difcil llegar al edema agudo
de pulmn por el atrapamiento de uidos por parte de los msculos. Por ello, tambin es importante vigilar que
no se desarrolle un sndrome compartimental. Una vez obtenida una estabilizacin hemodinmica, se podr
continuar a un ritmo de sueros sucientes que permitan una diuresis de 200-300 ml/h. En el caso de sndrome
de aplastamiento, habr que ser ms incisivos con la diuresis objetivo y se recomienda mantener una diuresis de
400 ml/h. La intencin es obtener el ritmo de diuresis suciente que favorezca la eliminacin de mioglobina y
as evitar la obstruccin intratubular. El suero siolgico se puede combinar con bicarbonato, si bien existe cierta
controversia acerca de su indicacin, por su capacidad de provocar hipocalcemia y depsito de calcio-fsforo
(sobre todo en casos de hiperfosfatemia). El benecio de alcalinizar la orina con pH mayor de 6,5 radica en pre-
venir la precipitacin de la mioglobina con la protena Tamm-Horsfall y en disminuir la liberacin de hierro de la
mioglobina (que favorece la vasoconstriccin renal). De la misma manera, el bicarbonato disminuye la precipita-
cin tubular de cido rico. Habr que evitar su uso o suspender su administracin si el pH sanguneo es mayor
de 7,5, el bicarbonato mayor de 30 mEq/l o si hay una hipocalcemia grave o sintomtica.
Se podr suspender la sueroterapia cuando la creatinquinasa (CK) sea menor de 5.000 UI/l y la tira de orina sea
negativa para hematuria.
Hay que evitar el tratamiento con diurticos del asa, por su efecto calcirico, salvo que haya sobrecarga de
volumen.
Por otro lado, la mioglobina no se elimina mediante hemodilisis, pero habr que valorar tcnicas de sustitucin
renal, tanto intermitentes como continuas, segn los criterios habituales.
Respecto a las alteraciones electrolticas, la hipocalcemia se corregir siempre que sea sintomtica y se evitar
alcanzar un producto calcio fsforo mayor de 65 mg/dl. La hiperpotasemia se tratar segn las medidas habitua-
les. Para el control de la hiperuricemia, se podr administrar alopurinol a 300 mg/24 horas, y la uidoterapia y la
alcalinizacin de la orina evitarn su precipitacin intratubular y el fracaso renal.
Todo paciente con rabdomiolisis que presente CK menor de 5.000 UI/l tendr que ser monitorizado hasta com-
probar que no supera dicha cifra. Si lo hace, el riesgo de insuciencia renal aguda es mayor y habr que realizar
tratamiento preventivo con uidoterapia de la misma forma que la indicada para el tratamiento.
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ALGORITMO
Ca*Pi: producto calcio-fsforo; CK: creatinquinasa; FRA: fracaso renal agudo; PA: presin arterial.
Elevacin de creatinina
Fluidoterapia
Si funcin renal
normal y CK
> 5.000 Ul/l
Vigilar desarrollo
sndrome
compartimental
Se puede
combinar con
bicarbonato
sdico
Sndrome de
aplastamiento:
diuresis hasta
400 ml/h
Excepcin:
- pH sangre > 7,5
- HCO
3
> 30 mEq/l
- Hipocalcemia
sintomtica
Riesgo FRA
Posteriormente, ajustar
sueros para diuresis
200-300 ml/h
Retirar sueros cuando:
CK < 5.000 Ul/l y tira
reactiva de orina
negativa para hematuria
Hemodilisis
Tratamiento
alteraciones
metablicas
Suero salino isotnico
a 1-2 l/h hasta:
- Normalizacin PA
- Reestablecimiento
de diuresis
- Sobrecarga de volumen
Indicada si:
- Sobrecarga de volumen
- Hiperpotasemia grave
- Acidosis metablica grave
- Uremia
- Hipocalcemia: corregir si sintomtico
(evitar Ca*Pi > 65 en mg/dl)
- Hiperpotasemia: medidas habituales,
segn gravedad
- Hiperuricemia: uidoterapia;
alopurinol 300 mg/24 h si > 8 mg/dl
MANEJO DE LA ELEVACIN DE CREATININA EN LA RABDOMIOLISIS
10
DIAGNSTICO
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital
Universitarios de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).
Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del
Pas Vasco.
Valoracin del paciente hematolgico
con elevacin de creatinina (cadenas
ligeras, lisis tumoral y quimioterapia)
Sospecharemos mieloma mltiple en pacientes con sndrome general, dolores seos, anemia normoctica nor-
mocrmica, hiperproteinemia e hipercalcemia. Adems, el 50% de los casos se acompaar de una insuciencia
renal aguda o subaguda (esto ltimo es ms frecuente). La principal causa de la insuciencia renal es el rin de
mieloma y la segunda la hipercalcemia. Inicialmente se har un despistaje de las diferentes causas de elevacin de
la creatinina plasmtica. Habr que descartar un estado de hipovolemia o intercurrencia de medicaciones como
antiinamatorios no esteroideos o contrastes yodados. Mediante un control analtico determinaremos la presencia
de hipercalcemia e hiperuricemia, que podran ser la causa del fracaso renal. Si no se justica por estas razones,
habr que determinar el resto de las causas, cuyo estudio se realizar de forma diferida, si bien es vital un diagns-
tico precoz. El rin de mieloma se produce por el aumento de la produccin de cadenas ligeras (concentracin
sangunea mayor de 500 mg/l) y, por consiguiente, de la ltracin glomerular de stas. Se produce una sobresa-
turacin y precipitacin intratubular. La medicin de cadenas ligeras se realizar por el mtodo Freelite (Binding
Site), siempre que sea posible, por su alta sensibilidad. Adems, habr que comprobar la existencia de proteinuria
Bence-Jones en orina de 24 horas. La conrmacin nal se realizar mediante biopsia renal (que tambin servir
para descartar otras dos entidades que generan insuciencia renal aguda en el mieloma mltiple: amiloidosis AL
y depsito amorfo de cadenas ligeras).
Los pacientes con quimioterapia pueden tener insuciencia renal aguda por deplecin del volumen intravascu-
lar, uso concomitante de drogas nefrotxicas no quimioterpicas, obstruccin del tracto urinario por el tumor
subyacente, dao renal intrnseco, lisis tumoral o toxicidad por el tratamiento de quimioterapia. Muchos quimio-
terpicos pueden provocar daos renales. Los siguientes pueden producir elevacin de la creatinina:
Interleucina 2: provoca hiperpermeabilidad capilar, que establece un tercer espacio y disminucin del volumen
efectivo circulante.
Drogas citotxicas por dao tubular directo.
Metotrexato: dosis elevadas intravenosas pueden producir precipitacin tubular.
Mitomicina C: a partir del sexto mes de tratamiento puede provocar una microangiopata trombtica e insu-
ciencia renal aguda.
La lisis tumoral es una urgencia oncolgica causada por la lisis masiva de clulas tumorales y la liberacin de
grandes cantidades de potasio, fsforo y cido rico a la circulacin sistmica. Se produce en tumores con alta
tasa proliferativa o alta sensibilidad al tratamiento. Los tumores ms frecuentes en los que se ve son los linfomas
no-Hodgkin de alto grado y la leucemia linfoblstica aguda. Una clnica de nuseas, vmitos, diarrea, anorexia,
letargia, hematuria, fallo cardaco, arritmias cardacas, convulsiones, tetania, sncope y muerte sbita, junto con
los antecedentes en los ltimos siete das de inicio de quimioterapia citotxica, terapia de anticuerpos citolticos,
radioterapia o, en ocasiones, terapia con glucocorticoides, nos harn sospechar esta enfermedad. Se conrmar
con la deteccin analtica de dos o ms de las siguientes alteraciones electrolticas: hiperpotasemia, hiperfosfa-
temia, hiperuricemia o hipocalcemia graves. Esta situacin puede llevar a insuciencia renal aguda. Habr que
monitorizar la funcin renal y la diuresis.
AL: amiloide L.
11
ALGORITMO
AINE: antiinamatorios no esteroideos; AL: amiloide L; IL: interleucina; IR: insuciencia renal; IRA: insuciencia renal aguda;
QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
MIELOMA MLTIPLE
- Rin de mieloma
- Amiloidosis AL
- Depsito amorfo de cadenas ligeras
- Deteccin componente monoclonal (electroforesis +
inmunojacin)
- Proteinuria Bence-Jones (orina 24 h)
- Cuanticacin cadenas ligeras: Freelite
- Biopsia renal
S
S
No
No
- Hipovolemia
- AINE
Funcional
Establecido
Dolores seos
Sndrome general
Control analtico:
- Hipercalcemia
- Hiperproteinemia
- AINE
- Contraste yodado
- Hipercalcemia
- Hiperuricemia
IR aguda o subaguda
IRA + QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERPICOS
LISIS TUMORAL
IRA funcional: IL-2
(hiperpermeabilidad capilar)
IRA establecida
Afectacin tubulointersticial:
- Cisplatino
- Carboplatino
- Oxaliplatino
- Metotrexato
Afectacin de pequeo vaso
(microangiopata trombtica):
- Mitomicina C
Neoplasia (predominio proceso
linfoproliferativo)
+
QT o RT en los ltimos 7 das
+
2 de los siguientes criterios:

- Hiperuricemia
- Hiperfosfatemia
- Hiperpotasemia
- Hipocalcemia
12
TRATAMIENTO
Mdico Adjunto, Servicio de Nefrologa, Hospital
Universitarios de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).
Profesora Asociada de Medicina de la Universidad del
Pas Vasco.
Valoracin del paciente hematolgico
con elevacin de creatinina (cadenas
ligeras, lisis tumoral y quimioterapia)
La primera accin que se debe realizar en los tres casos es la retirada de todos los nefrotxicos quimioterpicos
y no quimioterpicos.
Despus habr que realizar una reposicin volumtrica adecuada con monitorizacin de las constantes vitales,
la diuresis y, a ser posible, la presin venosa central. Se realizar con suero siolgico. La diuresis objetivo es de
150 ml/hora o 3 l/24 horas.
De forma simultnea, habr que corregir las diferentes alteraciones electrolticas. Es recomendable un segui-
miento analtico al menos cada 12 horas durante las primeras 72 horas. En todas ellas es fundamental la uidote-
rapia para obtener un buen ritmo de diuresis. Adems:
Hiperuricemia: se recomienda alopurinol en dosis de 300 mg/da para reducir la concentracin de cido rico
en sangre y, en caso de lisis tumoral, asociacin de rasburicasa como hipouricemiante, en vez de alopurinol. En
cuanto a la hidratacin, se recomienda combinar suero siolgico con bicarbonato para mantener una diuresis
abundante y alcalina, en la que sea ms difcil que precipite el cido rico.
Hipercalcemia: si la calcemia es mayor de 12 mg/dl, se recomienda aadir glucocorticoides al tratamiento. Por
encima de 13 mg/dl, se deberan asociar calcitonina (con efecto las primeras 72 horas) y bisfosfonatos (cuya
accin comienza a las 72 horas). Una vez asegurado que el paciente tiene un correcto estado volumtrico, se
podran asociar diurticos del asa por su capacidad calcirica.
Hipocalcemia: por el riesgo de hipercalcemia posterior, aadir suplementos slo en caso de hipocalcemia
sintomtica y, a ser posible, tras corregir la hiperfosfatemia.
Hiperfosfatemia: la dieta deber ser pobre en fsforo y se aadirn quelantes del fsforo. Se evitar el carbo-
nato clcico si hay hipercalcemia o si el producto calcio fsforo es mayor de 65 (mg/dl).
Hiperpotasemia: medidas generales ya explicadas en el apartado de la pgina 4.
En caso de que la insuciencia renal sea por metotrexato, se recomienda obtener una diuresis abundante y una
alcalinizacin estricta de la orina, con pH mayor de 6,5 y administrar su antdoto (cido folnico).
En el caso de sobrecarga volumtrica o alteraciones electrolticas que no respondan a medidas mdicas, habr
que realizar hemodilisis.
En la situacin de rin de mieloma, es fundamental iniciar de forma precoz la quimioterapia, segn la pauta
de cada hospital, para reducir la tasa de produccin de cadenas ligeras. Asimismo, de forma simultnea, y si hay
criterios para tratamiento sustitutivo renal, se puede realizar hemodilisis con membrana de alto punto de corte,
que ltra cadenas ligeras y reduce su concentracin en sangre y, por tanto, su ltracin glomerular.
13
ALGORITMO
Ca*Pi: producto calcio-fsforo; IRA: insuciencia renal aguda; QT: quimioterapia.
Retirar nefrotxicos
Correccin volumtrica
Correccin electroltica
Evitar Ca * Pi
> 65 (mg/dl)
Fluidoterapia
+
alopurinol
+
lisis tumoral: rasburicasa
< 12 mg/dl:
uidoterapia
12 mg/dl:
uidoterapia
+ corticoides
+ calcitonina +
bisfosfonatos
Control electroltico cada
12 h las primeras 72 h
Fluidoterapia
Dieta pobre
en fsforo
Quelantes de
fsforo
No aadir
suplementos
hasta control
hiperfosfatemia o
sintomatologa
Hiperuricemia
Objetivo diuresis: 150 ml/h o 3 l/24 h
Diurticos del asa tras
correccin volumtrica
Si IRA por metotrexato:
alcalinizar orina +
cido folnico
Si persiste oliguria tras
24 h de tratamiento
Hipercalcemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia
Dilisis:
- Evidencia clnica de uremia
- Sobrecarga de volumen o
alteraciones electrolticas
graves sin respuesta a
tratamiento mdico
Rin de mieloma:
QT segn protocolo
+ valorar eliminacin
cadenas ligeras con dilisis
con membrana con alto
punto de corte
14
DIAGNSTICO
Cuando se nos consulta por la presencia de un paciente en Urgencias con elevacin de la creatinina, pueden
ocurrir fundamentalmente tres cosas: que se trate de una insuficiencia renal aguda (IRA), por prdida de funcin
renal en horas o das, que se trate de un deterioro subagudo o, lo que es lo mismo, rpidamente progresivo (RPG)
o que se trate de una enfermedad renal crnica (ERC) establecida desde varios meses hasta en aos.
El esquema que se comenta a continuacin sirve tanto para la IRA como para el deterioro RPG, ya que muchas
veces se comparten causas como vasculitis o glomerulonefritis (GN) y con frecuencia la patocronia no est muy
bien delimitada.
El algoritmo que propongo est resumido en seis estadios escalonados:
1. La historia clnica: incluidas anamnesis y exploracin fsica para comprobar los antecedentes, los sntomas,
los signos en el examen fsico; para indagar una posible toma de txicos exgenos o de frmacos y establecer
la cronologa.
2. Establecer la patocronia o secuencia de eventos y presentacin del cuadro clnico.
3. Bioqumica de urgencia:
Anlisis bsicos de sangre con gasometra y enzima CK y de orina (iones, urea, creatinina y tira reactiva).
Parmetros de funcionalidad (tabla 1).
4. Ecografa abdomino-plvica.
5. Pruebas de imagen dirigidas y anlisis complementarios a los de primera lnea:
a. Pruebas de imagen (diferentes a la ecografa convencional):
Pielografa descendente o ascendente.
Exploracin Doppler vascular y renal.
Tomografa axial computarizada (TAC) multicorte: angio-TAC (con contraste iodado).
Arteriografa (con contraste iodado [si hay alergia, emplear gadolinio o CO
2
]).
Resonancia magntica nuclear:
- Angiorresonancia (contrastada con quelatos de gadolinio).
- Urorresonancia (no precisa contraste; en T2 imgenes lquidas).
b. Pruebas de laboratorio programado y otras exploraciones:
Anlisis de orina (sedimento y proteinuria).
LDH y morfologa de hemates.
Pruebas serolgicas.
Anlisis de protenas (electroforesis e inmunofijacin) y del complemento srico.
Estudios microbiolgicos.
Clculo del gap osmolar (intoxicaciones).
Nuevos marcadores de dao renal (pendientes de consolidarse) (NGAL [lipocalina 2], KIM 1 [Kidney Injury
molecule], IL-18 [interleucina 18]).
Examen de fondo ojo (edema de papila en hipertensin arterial maligna, cristales de colesterol en enfer-
medad ateroemblica).
6. Biopsia renal: se reserva ante la sospecha de enfermedad autoinmune: GN, vasculitis de pequeo vaso, nefritis
inmunoalrgica, lupus eritematoso sistmico, enfermedad ateroemblica, etc. En ocasiones, la no recuperacin
tras un diagnstico previo de necrosis tubular aguda puede justificar la realizacin de una biopsia renal.
CK: enzima creatin-fosfoquinasa; LDH: enzima lactatodeshidrogenasa.
Dr. Francisco Javier Gainza de los Ros
Jefe Clnico, Servicio de Nefrologa,
Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia).
Profesor Asociado de la Universidad del Pas Vasco.
que presenta elevacin
15
ALGORITMO
TABLA 1. Diagnstico diferencial entre una insufciencia renal aguda prerrenal y establecida
Insufciencia renal aguda Funcional = prerrenal Establecida = parenquimatosa
Sodio en orina [UNa] < 12 mEq/l > 20 mEq/l
Relacin de las concentraciones urinarias de sodio
y de potasio
K > Na Na > K
Osmolalidad en orina [Uosm] > 450-500 mOsm/kg < 350 mOsm/kg
EFNa (%) < 1% > 1%
NUU/NUS (o urea) > 8 < 3
[Ucre/Scre] > 40 < 20
IFR (%) < 1% > 1%
Cilindros en el sedimento urinario Hialinos Pigmentados celulares
Los prefijos U y S se refieren a orina y suero, respectivamente.
cre: creatinina; EFNa: excrecin fraccional de sodio (y se calcula: EFNa = {[UNa*Scre/(SNa*Ucre)]*100}); IFR: ndice de fallo renal [y se calcula: IFR = Scre/
(SNa*Ucre)]; NUS: nitrgeno ureico srico; NUU: nitrgeno ureico urinario.
Tiempo de instauracin
Parmetros de funcionalidad
y anlisis bsicos
Ecografa abdomino-plvica
Pielografa
TAC
Uro-RMN (T2)
Anlisis de orina:
Sedimento-protenas
Sangre: CK, LDH y morfologa de hemates
BIOPSIA RENAL
Diferidos: estudios de
autoinmunidad, serolgicos
y de protenas
Angio-TAC
Arteriografa
Doppler-color
Indagar causas
Descartar txicos y
revisar frmacos
Buscar afectacin de
otros rganos y sistemas
Determinar la cronologa
Meses a aos: ERC
IRA funcional
Rin dilatado
Horas a das: IRA
IRA establecida
Tamao y ecogenicidad
normal
Evaluar volemia y
hemodinmica
Historia clnica
CK: enzima creatin-fosfoquinasa; ERC: enfermedad renal crnica; GN: glomerulonefritis; IRA: insuciencia renal aguda; LDH: enzima
lactato deshidrogenasa; NTA: necrosis tubular aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; SHU: sndrome hemoltico urmico;
TAC: tomografa axial computarizada.
Afectacin vascular
Arterial renal
(embolismos y
trombosis)
Venosa
(trombosis)
Afectacin glomerular
y de pequeo vaso
GN posinfecciosa
Vasculitis de pequeo vaso
y GN extracapilar
Microangiopatas (SHU) y
enfermedad ateroemblica
Afectacin tbulo-
intersticial
NTA isqumica
o txica
Inmunoalrgica
1.
2.
3.
4.
5. a 5. b
6. a
6. b
16
TRATAMIENTO
El primer eslabn en el tratamiento de la insuciencia renal aguda (IRA) es actuar sobre la causa.
En el fallo prerrenal producido por deshidratacin, conviene la administracin de cristaloides (suero salino
siolgico en una concentracin del 0,9% o hipotnica del 0,45% o soluciones equilibradas como Ringer lactato)
o con concentrado de hemates en hemorragias graves. La utilizacin de coloides se reserva slo para momentos
puntuales y muy crticos. Su capacidad expansora del plasma es muy superior a la de los cristaloides (aproxima-
damente 80% frente a 25% del volumen infundido), pero su eliminacin puede resultar muy prolongada si la IRA
es establecida y no estn exentos de efectos adversos.
Es importante analizar frecuentemente la concentracin de iones en la sangre y el pH, con especial atencin en
el potasio.
En hidrataciones cuantiosas, se recomienda monitorizar la presin venosa central (una buena diana es
8 mmHg = 10 cm H
2
O).
En los casos de sepsis, la hidratacin enrgica junto con frmacos vasoactivos (preferiblemente noradrenalina)
para mantener una tensin arterial media [(TAS + 2TAD)/3] superior a 60 mmHg, aadiendo una antibioterapia
acertada y drenajes cuando estn indicados, sern las herramientas ms ecaces para evitar el fallo multiorg-
nico y la mortalidad elevadsima que conllevan estos cuadros.
En el sndrome hepatorrenal la paracentesis para disminuir la presin intraabdominal, junto con la infusin
endovenosa de albmina y la administracin de terlipresina, presentan los mejores resultados.
En casos refractarios puede estar indicada la colocacin de un shunt transyugular portosistmico intraheptico.
En el fallo cardaco, hay que mejorar el gasto cardaco controlando la frecuencia, los frmacos inotrpicos y en
ocasiones mediante la ultraltracin lenta continua.
En la IRA parenquimatosa por necrosis tubular aguda se han ensayado con mayor o menor xito en anima-
les un sinfn de tratamientos, que en el ser humano no han resultado ventajosos, como son los antagonistas
de la endotelina, el pptido natriurtico atrial, la dopamina, los calcio antagonistas, los diurticos del asa, los
anticuerpos, etc.
En las enfermedades autoinmunes (vasculitis, glomerulonefritis extracapilar pauci-inmune, LES), est indicada
la utilizacin de inmunosupresores (glucocorticoides y ciclofosfamida).
En la nefritis inmunoalrgica por frmacos, el empleo de esteroides parece recortar la evolucin y disminuir la
brosis residual que puede quedar despus de ceder la actividad inamatoria.
En la IRA obstructiva o posrenal, debe entrar en juego el urlogo (con o sin la ayuda del radilogo) para resol-
ver o paliar la obstruccin con sondaje uretral, cateterizacin ureteral, nefrostoma, litotoma o lo que proceda.
Conviene vigilar el estado volmico y electroltico que sigue a la desobstruccin, ya que en el caso de azotemia
marcada se suele producir una poliuria osmtica que puede acabar en deshidratacin e hipopotasemia. Otras
veces se ha producido un dao tbulo-intersticial que puede hacer perder agua o sal de forma inconveniente.
TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica; LES: lupus eritematoso sistmico.
que presenta elevacin
17
ALGORITMO
IRA prerrenal
(funcional)
IRA establecida
(parenquimatosa)
IRA posrenal
(obstructiva)
Restablecer el
ujo de orina
DESOBSTRUIR
segn proceda:
Sondaje uretral
Nefrostoma
Catter ureteral
Medidas de soporte
dilisis
Sndrome
hepatorrenal
Expansin
albmina 5%
Terlipresina
Gasto cardaco bajo
Controlar frecuencia
cardaca
Descartar taponamiento
Sopesar inotrpicos
Considerar ULC
Hipovolemia
Eliminar fmacos
antihipertensivos
y diurticos
Hidratar con
cristaloides
Si hemorragia grave:
sangre/coloides
No justicada la utilizacin de:
diurticos, dopamina o factor natriurtico para
prevenir la NTA
Corregir alteraciones electrolticas urgentes (hipopotasemia, acidosis metablica)
NTA:
esperar
NIA:
retirar frmaco +
esteroides
AUTOINMUNES:
corticoides +
inmunosupresores
plasmafresis
MICROANGIOPATAS:
control de HTA (bloqueo
SRAA) + plasma
intravenoso
Vaso grande (trombos/
mbolos):
brinolisis/
anticoagulacin
HTA: hipertensin arterial; IRA: insuciencia renal aguda; NIA: nefropata tubulointersticial aguda; NTA: necrosis tubular aguda;
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; ULC: ultraltracin lenta continua.
18
TRATAMIENTO
Dr. Jos Manuel Urbizu Gallardo
Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo (Bizcaia)
Fracaso renal agudo
asociado a shock sptico
Los elementos que condicionan la aparicin de la insuciencia renal aguda en el shock sptico son, por una
parte, los derivados de las alteraciones hemodinmicas, que conllevan un dcit de perfusin renal, y, por otro
lado, la puesta en marcha de fenmenos inamatorios sistmicos que pueden desembocar en el sndrome de
disfuncin multiorgnica (SDMO).
El abordaje teraputico va a intentar mejorar ambos aspectos. Se intentar una restauracin hemodinmica con
el uso de cristaloides principalmente, pero se pueden asociar en determinadas circunstancias, como se comenta
en otras secciones de este captulo, el uso de coloides e intentar mantener una tensin arterial media superior
a 60 mmHg.
Si no es posible el mantenimiento de la situacin hemodinmica con estas medidas, se iniciar la infusin de
drogas vasoactivas; la ms indicada en este momento es la noradrenalina, sin descartar el uso asociado de dopa-
mina. Si con la primera o con ambas medidas conseguimos la recuperacin hemodinmica, deber vigilarse la
respuesta renal, es decir, si se consigue una diuresis adecuada que permita el equilibrio adecuado de los balances
hdricos del enfermo y si la funcin renal obtenida controla adecuadamente el medio interno del paciente sin
alteraciones hidroelectrolticas de riesgo (hiperpotasemia, etc.), y con el aporte de medicacin y nutricin ade-
cuado a la situacin del paciente. Si se consiguen estos objetivos, mantendremos nuestra terapia actual.
Sin embargo, si no se consigue la restauracin hemodinmica o si, aun habindose conseguido, no se pueden
mantener los equilibrios volumtricos o el medio interno, debe plantearse el uso de tcnicas de depuracin
extracorprea (TDE). El tipo de tcnica que se debe utilizar va a venir condicionado por diferentes aspectos.
Inicialmente deberan indicarse tcnicas continuas en los pacientes con inestabilidad hemodinmica y dejar las
tcnicas intermitentes para los casos de pacientes hemodinmicamente estables, pero no olvidemos que tam-
bin se relacionan con la disponibilidad de tcnicas en cada centro y, por ello, pacientes hemodinmicamente
estables pueden recibir tcnicas continuas. Sin olvidar que en pacientes con una situacin renal que permita el
manejo adecuado del volumen y del medio interno, pero con datos de SDMO, el uso de tcnicas de depuracin
continua podra tener cabida en el propio tratamiento del sndrome basado en el efecto que podran tener sobre
la cascada de la respuesta inamatoria, asociado o no al uso de membranas especiales para la depuracin de
endotoxinas.
Por supuesto, no se debe olvidar que habr que iniciar un tratamiento antibitico adecuado y lo ms precozmen-
te posible, as como abordar adecuadamente el tratamiento de los posibles focos de infeccin (ciruga, etc.). Si se
utilizan TDE, es muy importante el ajuste adecuado de la dosicacin de los antibiticos tanto por el riesgo de
toxicidad como por el de infradosicacin, sobre todo cuando utilizamos tcnicas continuas de alto ujo, donde
el aclaramiento de frmacos puede superar al aclaramiento renal normal.
19
ALGORITMO
Restauracin hemodinmica
Cristaloides o coloides
Restauracin
Mantener euvolemia
Vigilar manejo medio
interno y diuresis
No restauracin
Drogas vasoactivas
Mejora
Mantenido
No SDMO S SDMO
TDE
HD estable
Tcnica intermitente
y valorable continua
HD inestable
Tcnica continua
Buen manejo
No mejora
No mantenido
Mal manejo
Vigilar manejo medio
interno y diuresis
FRA ASOCIADO A SHOCK SPTICO
FRA: fracaso renal agudo; HD: hemodilisis; SDMO: sndrome de disfuncin multiorgnica; TDE: tcnicas de depuracin
extracorprea.
20
TRATAMIENTO
Manejo conservador
del fracaso renal agudo.
Uso de diurticos
El manejo del fracaso renal agudo (FRA) comienza con la normalizacin de la situacin hemodinmica:
1. Si hay hipovolemia, la cantidad diaria de suero administrado deber superar las prdidas (sondas, ostomas y
diuresis, a lo que se sumarn 500 cc, cifra balance entre produccin corporal de agua y prdidas insensibles).
La mayora de las veces se usar suero salino 0,9% (fisiolgico), porque la prdida de lquido afecta tanto al
espacio intersticial como al intravascular y el suero salino se expande por ambos espacios.
Si hay acidosis metablica, se sustituir parte del salino por bicarbonato 1/6 M, que aporta la misma
cantidad de Na y agua por litro; una forma prctica de dosificarlo es elegir la cantidad diaria segn tramos
de bicarbonato plasmtico: 500, 1.000 o 1.500 cc/da, segn el bicarbonato plsmtico sea 15-20, 10-15 o
5-10 mEq/l, respectivamente.
En caso de hipernatremia grave, se usar suero hipotnico (hiposalino o glucosado 5%), y en hiponatre-
mia grave, salino hipertnico (3%); el uso de ste en situaciones de ausencia de hipovolemia hace aconse-
jable aadir diurticos de asa.
Si existe sangrado, se pondr sangre; si la situacin hemodinmica es grave, hasta su llegada se aconsejan
sueros coloides, porque stos se mantienen dentro del compartimento intravascular, con respuesta hemo-
dinmica ms rpida y menor riesgo de edema intersticial.
En caso de hipoalbuminemia grave, que dificulta el mantenimiento de lquido en el espacio intravascular,
se puede necesitar la administracin de albmina (el riesgo de hipervolemia aconseja el uso concomitante
de diurticos de asa).
2. Si, una vez repuesta la volemia, no se consigue una adecuada presin de perfusin tisular (TAM < 65 o TAS
> 80 mmHg), se precisarn drogas vasoactivas, las cuales requieren manejo en unidades de crticos: de elec-
cin, la noradrenalina; si no es suficiente, se sopesar el uso de terlipresina en casos de sepsis. En casos de
gasto cardaco bajo, se puede precisar dobutamina, y en ciruga cardaca podra ser til el uso de fenoldopam.
3. Si hay exceso de volumen, diurticos de asa en dosis altas (furosemida 60-250 mg/da, mejor en perfusin
continua que en bolos); tambin estn recomendados en casos de normovolemia con necesidad de cantidad
alta de sueros (por ejemplo, nutricin parenteral); fuera de estas dos situaciones no deben usarse ni diurticos
ni dopamina.
4. En cualquier caso, el manejo del FRA requiere:
a. Corregir o eliminar situaciones que favorecen el FRA: cardiopatas, infecciones, frmacos (antiinflamatorios no
esteroideos, diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los recepto-
res de angiotensina II, resto de hipotensores, aminoglucsidos y vancomicina).
b. Tratar la hiperpotasemia grave.
c. Desobstruir la va urinaria, si hay obstruccin, y la circulacin sangunea renal, si hay obstruccin arterial.
d. En caso de nefritis intersticial aguda, retirar el frmaco causal y administrar precozmente prednisona en dosis
de 250-500 mg/da tres das y luego 1 mg/kg/da, y suspenderla en 8-12 semanas.
TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica.
21
ALGORITMO
Baja Normal Alta
Salino 0,9% Necesidad de
aporte alto
de lquido?
Diurticos
de asa
Bajo
gasto
cardaco?
Bajo
gasto
cardaco?
TAM < 65 o
TAS < 80?
Suciente?
Shock sptico?
Ciruga cardaca?
Acidosis
metablica
grave?
S
S
S
S
S
No
S
S
S
Aadir
bicarbonato
i.v.
Suero
hipotnico
Sangre
(hasta su
llegada,
soluciones
coloides)
Aadir
terlipresina
Aadir
fenoldopam
Hipernatremia
grave?
Hemorragia
grave?
VOLEMIA
Aadir
dobutamina
Noradrenalina
Si hay obstruccin urinaria desobstruccin o derivacin urinaria
Si hay obstruccin en la arteria renal brinolisis y/o dilatacin arterial
En cualquier caso se deben suspender medicaciones que intereran con la regulacin renal de la hemodinmica (AINE, IECA,
ARA II) y tratar las complicaciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base.
AINE: antiinamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina; i.v.: intravenoso; TAM: tensin arterial media; TAS: tensin arterial sistlica.
22
TRATAMIENTO
Existen situaciones en que la depuracin extracorprea est claramente indicada, como son el manejo de los
lquidos (oliguria/anuria, necesidad de aporte elevado [nutricin] u otras situaciones de sobrecarga hidrosalina
con o sin edema de pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia -[K] > 6,5 mEq/l-, alteraciones
del sodio y acidosis metablica grave [pH < 7,2]) y la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a la uremia
(miopata, encefalopata o pericarditis). Sin embargo, aun cuando es evidente que los problemas mencionados
requieren por su gravedad una actuacin decidida para su correccin, existen varios estudios retrospectivos y
no aleatorizados en la literatura que apuntan a la posibilidad de que un inicio precoz del tratamiento pudiera
tener un efecto positivo sobre la evolucin de la insuciencia renal aguda, lo que nos lleva a plantear la depura-
cin no como mantenimiento del paciente sino como tratamiento que puede acortar su duracin y mejorar el
pronstico del paciente.
SLEDD: sustained low-eciency daily dialysis; SCD: slow continuous dialysis.
Valoracin del paciente con
fracaso renal agudo: tratamiento
sustitutivo. Indicaciones
23
ALGORITMO
Retencin de
productos
nitrogenados: Urea
> 200 mg/dl
Alteraciones
electrolticas graves
NO corregidas con
tratamiento mdico
Oliguria
(con volemia
normal o
elevada)
Diuresis conservada
pero insuciente
(sobrecarga de
volumen)
Alteraciones de
volemia o diuresis
Hiperpotasemia grave
K > 6,5 mEq/l Repercusin EKG
IRA: indicacin de tratamiento sustitutivo
EKG: electrocardiograma; IRA: insuciencia renal aguda.
24
TRATAMIENTO
La hemodilisis intermitente (HDI) es capaz de eliminar molculas pequeas (como urea, creatinina o gentami-
cina), mediante la dilisis sustentada en el principio de la difusin, explicado por la primera ley de Adolf Fick y la
frmula de Einstein-Stokes para la difusin browniana. Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), repre-
sentadas principalmente por la hemoltracin venovenosa continua (HFVVC), son capaces de eliminar adems
molculas de tamao medio (varios miles de peso molecular) mediante un proceso de arrastre con el ultraltra-
do producido por un juego de presiones (conveccin) a travs de la membrana del hemoltro. Podemos com-
binar dilisis y ltracin aadiendo difusin mediante la hemodialtracin (HDFVVC), con lo que aumentamos
la eliminacin de molculas pequeas. Merece la pena destacar que, si aplicamos modalidades slo con dilisis
y utilizamos membranas de ujo alto (y en mayor medida si son de punto de corte alto [las denominadas HCO:
high-cut-o]), se produce una ltracin interna a la entrada del hemoltro y una retroltracin a la salida de ste,
con lo que se consigue aclaramiento convectivo (no controlable) adems del difusivo.
Son varios los indicios y la base terica para pensar que las tcnicas continuas son mejor toleradas que las
intermitentes desde el punto de vista bioqumico y hemodinmico y que, adems, tambin mejoran la tasa de
supervivencia del paciente. En algunos estudios se encuentra una supervivencia similar entre TCRR y HDI, pero
la primera puede resultar ventajosa en los pacientes ms graves si consideramos:
1. Su mayor capacidad para eliminar grandes volmenes sin alterar la estabilidad hemodinmica del paciente.
2. El hecho de que la dosis total aplicada sea ms fcilmente conseguible.
3. El que su aplicacin sea menos demandante en trminos de tecnologa.
4. Finalmente, el que, al aadir conveccin como mecanismo de depuracin, proporcionemos eliminacin de
molculas de tamao medio, entre las que se encuentran algunos mediadores de la respuesta inamatoria
sistmica. En este escenario, las tcnicas mixtas (SLEDD o SCD) se destacan como la solucin ms prometedo-
ra, dado que combinan lo mejor de las tcnicas continuas y de las intermitentes, aunque por el momento no
existen trabajos que aborden la comparacin de estas variantes.
Si optamos por HDI, parece que la dilisis ms intensiva, con mayor concentracin de sodio, mayor Kt/V y aplica-
da con ms frecuencia puede dar buenos resultados: un Kt de 40L para mujeres y de 45L para varones.
Otro aspecto fundamental en el avance cientco ha perseguido denir la dosis mnima para disminuir la tasa
de mortalidad alta de los pacientes con fallo multiorgnico. En el clsico trabajo de Ronco et al., se estableci la
cifra mgica de conveccin de 35 mlkg
-1
h
-1
.
Las complicaciones potenciales son diversas, lo que nos obliga a ajustes frecuentes en la dosicacin del tra-
tamiento y a sopesar con rigor las indicaciones de estas tcnicas. Aprovechando el trmino de cuo reciente,
debemos evitar el dialtrauma.
SLEDD: sustained low-efficiency daily dialysis; SCD: slow continuous dialysis
Valoracin del paciente con fracaso
renal agudo: tratamiento sustitutivo.
Dosis de tratamiento sustitutivo
25
ALGORITMO
Inestabilidad
hemodinmica
Sobrecarga de
volumen refractaria a
tratamiento mdico
(sin IRA establecida)
ULC (= SCUF)
Estabilidad
hemodinmica
No posibilidad
logstica de HDI
Inestabilidad de
otra etiologa
TCRR: HDFVVC
o HDVVC
Combinar dilisis
TCRR: HDFVVC
Euente > 40 l/
da para mujeres
o 45 l/da para
varones
Posibilidad de HDI
Fase aguda
SIRS o SEPSIS
Fase
subaguda
HF de alto
volumen
TCRR:
HFVVC
Valorar HF
pulsada
TCRR:
HDVVC
Funcin renal
residual
HD a demanda
Estabilidad
y fase de
recuperacin
HDI cada 48 h
Kt/V sesin > 1,2
Hipercatablico
o
nutricin
parenteral
HD diaria
Kt/Vsemanal
5-7
Tratamiento sustitutivo
HD: hemodilisis; HDI: hemodilisis intermitente; HDVVC: hemodilisis venovenosa continua; HDFVVC: hemodialtracin;
HF: hemoltracin; HFVVC: hemoltracin venovenosa continua; IRA: insuciencia renal aguda; SCUF: slow continuous
hemoltration; SIRS: sndrome de respuesta inamatoria continua; TCRR: tcnicas continuas de reemplazo renal;
ULC: ultraltracin lenta continua.
26
TRATAMIENTO
La utilizacin de una tcnica de depuracin extracorprea en los pacientes con fracaso renal agudo va a depen-
der de la consecucin de un acceso vascular adecuado para dicha tcnica. Dicho acceso se consigue mediante
la colocacin de catteres transitorios en las venas centrales. Actualmente se recomienda el uso de catteres de
poliuretano. La vena utilizada debe permitirnos ujos adecuados para el desarrollo de la tcnica con un ndice
bajo de complicaciones y que, si stas se producen, puedan abordarse y solucionarse con facilidad. Los territorios
ms adecuados son el femoral y el yugular, inicialmente en el lado derecho. Ambas vas son de acceso fcil y, en
el caso de la femoral, aunque con un riesgo mayor de infecciones, las complicaciones derivadas de su coloca-
cin son menos graves y ms fcilmente abordables que las de la yugular. S que es claro que debe evitarse el
uso de la va subclavia por el alto ndice de estenosis que produce a largo plazo. En los pacientes ms crticos, la
vena elegida puede estar condicionada por la necesidad de otros accesos para la monitorizacin y el aporte de
lquidos y nutricin.
Una vez elegido el territorio, es importante adecuar la longitud del catter a l. Se utilizarn catteres de 15 cm
para el territorio yugular derecho, de 20 cm para el izquierdo y de 20-25 cm para el territorio femoral.
La colocacin debe realizarse siempre que sea posible con control ecogrco, que va a permitir disminuir en
gran medida las complicaciones precoces que se describen en el algoritmo y que en muchas ocasiones pueden
determinar intervenciones sobre el enfermo para su solucin.
Los problemas a largo plazo van a condicionar un mal funcionamiento del catter que suele obligar a su retirada
y, en ocasiones, como en el caso de las trombosis venosas, al uso de terapias anticoagulantes.
Mencin aparte merecen las infecciones derivadas del uso de catteres que pueden desembocar en episodios
de bacteriemia con riesgo de infecciones metastsicas, las ms frecuentes en las vlvulas cardacas y que obligan
a un cuidado adecuado de los catteres en su uso; cuando aparece, la infeccin va a conllevar su retirada y un
tratamiento antibitico adecuado. Hay que tener en cuenta que, en la mayora de las ocasiones, estarn produ-
cidas por grmenes grampositivos.
Accesos vasculares para
hemodilisis
27
ALGORITMO

Localizacin ms frecuente
yugular derecha y femoral derecha
Tcnica
Utilizar ecografa
Complicaciones
Precoces
Puncin arterial. Sangrado
Pneumotrax. Hemotrax
Hemomediastino. Perforacin auricular
Diseccin/oclusin de cartida
Embolias gaseosas
Arritmias
Defecto de colocacin. Disfuncin
Disfuncin de catter
Trombo luminal
Depsito brina
Trombosis venosa
Suele precisar recambio de catter
Predominio grampositivos; staph coagulasa (-) y aureus
Normalmente en fracasos renales agudos accesos vasculares
transitorios se recomienda antibioterapia adecuada segn
hemocultivos o cultivo de oricio con retirada de catter
Estenosis venosas
Infecciones
Diferidas
Accesos vasculares para hemodilisis
stahp: Staphylococcus.
28
TRATAMIENTO
Complicaciones agudas
de la dilisis
La dilisis peritoneal no se usa en los pases desarrollados en el tratamiento del fracaso renal agudo y las terapias
extracorpreas continuas requieren ingreso en unidades de crticos, por lo que nos referimos a la hemodilisis o
hemoltracin intermitentes. Este texto, ms que explicar, pretende complementar el algoritmo, en el que
razones de espacio impiden una mayor exhaustividad.
Las complicaciones de la dilisis ms frecuentes son las relacionadas con la hipotensin. stas, por su siopato-
loga, se subdividen en las ocasionadas por:
Sobreestimacin del balance negativo que se debe conseguir (por estimacin incorrecta del peso seco);
hoy, junto a los parmetros clnicos clsicos, disponemos de medidas que ayudan a dicha estimacin, como
la bioimpedancia, la medicin ecogrca del dimetro/seccin de la vena cava inferior o los niveles de factor
natriurtico atrial.
Infrallenado arterial durante la ultrafltracin (UF); para reducir el ritmo de la UF se puede recurrir a:
- Reducir la administracin de lquidos interdilisis.
- Alargar la duracin de las sesiones o aumentar la frecuencia de stas.
- Realizar dilisis secuencial empezando por UF en seco y siguiendo por dilisis.
- Utilizar tcnicas de hemodialtracin aumentando la depuracin convectiva.
Otras posibilidades de prevencin seran:
Evitar la ingestin de alimentos poco antes o durante la sesin.
Tratar la hipoalbuminemia y la hiponatremia.
Evitar concentraciones bajas del lquido de dilisis.
Utilizar perles de sodio, en los que se comienza con concentraciones ms altas de sodio para luego dismi-
nuirlas progresivamente.
Usar tcnicas de monitorizacin de los cambios del volumen plasmtico.
Entre las complicaciones relacionadas con la hipotensin, estn los calambres. Su prevencin, adems de las
medidas de prevencin de la hipotensin, incluye el uso de sustancias miorrelajantes (5-10 mg de diazepam u
oxazepam; tiocolchicsido 2 mg o sulfato de quinina 325 mg), por va oral, 1 o 2 horas antes del comienzo de
la dilisis.
Finalmente, mencionaremos que las cefaleas, aunque han disminuido en frecuencia, todava se observan en oca-
siones, ligadas a la alcalosis metablica, la hipercalcemia o la hemoconcentracin producidas por la dilisis, a la
hipertensin arterial o edema cerebral inducido por concentracin baja de sodio en el lquido de dilisis. El ajuste
de las concentraciones de sodio y calcio en el bao de dilisis, la reduccin de la UF por sesin y la correccin de la
hipertensin arterial ayudan a su prevencin.
29
ALGORITMO
Convulsiones/prdida de
conciencia
Trendelenburg
Lateralizar cabeza
Proteger va area
Medidas de sndrome
coronario agudo
- Bolos de 10 cc de
NaCI al 20%
- Masajes del rea
Antiemticos
i.v.
Prevencin hipotensin
Reducir ritmo de UF/sesin Aumentar Na en lquido
Aumentar el peso seco del paciente Reducir T de dilisis
Ajustar hipotensores Corregir la anemia
- Anular ultraltracin
- Bolos de 100-200 cc de
solucin salina o coloide
Calambres Nuseas/vmitos
Hipotensin
Dolor precordial
Coagulacin
del circuito
Rotura de
dializador
Desconexin
de lneas
Detener bomba
Reconectar lneas
Evitar hiperCa
Tratar HTA
Elevar Na en
el lquido
Aumentar ujo sanguneo
Aumentar heparina
Reducir fraccin de ltracin
Buscar focos de infeccin
(incluido catter)
Descartar fugas de agua
Comprobar T del circuito
Aumentar K
+
en lquido
Ca
++
en lquido de 3 mEq/l
Normalizar mg en sangre
Evitar hipoxia
Tratar cardiopatas
Antiarrtmicos (evitar digoxina)
Prevencin de las hipotensiones
Cambio de dializador
Prdidas hemticas Arritmias Cefaleas
Fiebre/escalofros
La mejora en los elementos utilizados en dilisis (membranas no celulsicas, control volumtrico de UF, usar bicarbonato como
tampn, esterilizacin por calor, uso de trampas de aire y pinzas de cierre del circuito, tratamiento de aguas, etc.) hace que hoy
sean muy raras la hipoxia debida a dilisis, las reacciones de tipo alrgico, la hemolisis y las embolias areas.
hiperCa: hipercalcemia; HTA: hipertensin arterial; i.v.: intravenoso; T: temperatura; UF: ultraltracin.
30
TRATAMIENTO
La posibilidad de que un frmaco pueda aclararse del torrente circulatorio viene determinada por el cumplimien-
to de una serie de requisitos.
Deben ser frmacos con bajo volumen de distribucin, la cual indicar una distribucin tisular menor. Su peso
molecular tambin debe ser bajo, para poder atravesar las membranas utilizadas en la depuracin, aunque,
como se comenta en el algoritmo, la aparicin de membranas de alta permeabilidad en tcnicas continuas ha
variado este concepto en algunos casos. Y, por n, deben tener unin baja a protenas plasmticas, porque slo
la parte libre es susceptible de depuracin.
En el texto se describen aquellos frmacos en cuyas intoxicaciones se ha demostrado ecacia de la depuracin
en su tratamiento y algunas en las que probablemente puedan tener indicacin.
En los ltimos aos se est describiendo el uso de algunas tcnicas de depuracin ms complejas como el MARS
para el tratamiento de intoxicaciones, aunque an con pocos casos. Un ejemplo de este uso sera la intoxicacin
por diltiazem.
MARS: molecular adsorvent recirculating system.
Intoxicaciones y dilisis.
Indicaciones
31
ALGORITMO
Txicos con depuracin extracorprea
Barbitricos. En casos de intoxicacin grave. Hemoperfusin o HD con membranas de ujo alto.
Litio. Indicado con afectacin grave del sistema nervioso central o niveles > 3-4 mEq/l. Ecaz HD con aclara-
mientos de hasta 114 ml/min. Pautas largas por efecto rebote. Tambin indicadas TDEC.
Metformina. Indicado en acidosis lctica refractaria o deterioro de la funcin renal. HD y hemoltracin alcan-
zan aclaramientos de 170 ml/min.
Salicilatos. Indicado con niveles > 700 mg/l o deterioro orgnico grave. Hemoperfusin ms efectiva, pero HD
se recomienda porque mejora la acidosis y los trastornos electrolticos.
Teolina. En intoxicacin aguda con niveles > 90 g/ml; en crnica, con > 40 g/ml. Primera opcin hemoper-
fusin, pero tambin ecaz hemoltracin.
Etilen glicol. Indicado con afectacin grave de signos vitales, afectacin renal pulmonar o cerebral o niveles
> 0,5 g/l. Buena ecacia de HD.
Acido valproico. Indicado en inestabilidad hemodinmica refractaria o acidosis metablica. HD sola o asociada
a hemoperfusin.
Txicos con posible depuracin extracorprea
Carbamazepina, diltiazem, fenitona y veneno de setas.
HD: hemodilisis; TCDE: tcnicas continuas de depuracin extracorprea; TDEC: tcnicas de depuracin extracorprea continuas.
Valoracin de la sustancia
Volumen de distribucin
Bajo (< 1 l/kg)
Peso molecular
Bajo (< 500 Da para HD y < 40.000 Da para TCDE)
Unin a protenas
Bajo (< 80%)
Posible aclaramiento extracorpreo con dilisis
Alto
Alto
Alto
32
TRATAMIENTO
En la tabla adjunta se presenta un conjunto de frmacos de uso frecuente en el mbito hospitalario y que, en mu-
chas ocasiones, se utilizan en pacientes con deterioro de la funcin renal. En la mayora de las ocasiones la aproxi-
macin a la determinacin de la funcin renal va a realizarse mediante el uso de frmulas que usan la creatinina
plasmtica, lo que en pacientes agudos puede arrojar un ndice de error mayor. El uso de aclaramientos usando la
orina de dos horas puede ayudar a mejorar la aproximacin.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta la utilizacin de tcnicas de depuracin extracorprea, ya que, en ocasio-
nes y sobre todo en tcnicas continuas de alto ujo, pueden aumentar el aclaramiento de los frmacos y que se
corra el riesgo de infradosicacin.
Las tablas de la literatura no suelen contemplar ajustes para tcnicas de alto ujo.
Dosifcacin de frmacos
en el fracaso renal agudo
33
TABLA
FRMACO FG 20-50 FG 10-20 FG < 10 DIALIZABLE
Gentamicina 3-5 mg/kg da 2-3 mg/kg da
2 mg/kg cada
48-72 h
S. Dosis de FG < 10
Vancomicina 0,5-1 g cada 12-24 h 0,5-1 g cada 24-48 h 0,5-1 g cada 72-96 h No. Dosis de FG < 10
Daptomicina
FG < 30 4-6 mg/kg
cada 48 h
FG < 30 4-6 mg/kg
cada 48 h
FG < 30 4-6 mg/kg
cada 48 h
No. Dosis de FG < 30
Ceftriaxona Dosis normal Dosis normal
Dosis normal mx
2 g da
Meropenem
S. Dosis de FG < 10 o
1-2 g post-HD
Ciprofoxacino Normal 50% de dosis normal
50% de dosis
normal
No. 200 mg i.v./12 h
Eritromicina Normal Normal
50-75% de dosis
normal
Digoxina 125-250 g/24 h
125-250 g/24 h
monitorizar
62,5 g/48 h No. Dosis de FG < 10
Amiodarona Normal Normal Normal Normal
Fenobarbital Normal Normal
Reducir dosis
25-50%
S. Dosis de FG < 10
Levetiracetam
50-79 ml/min
0,5-1 g/12 h
30-49 ml/min
250-750 mg/12 h
< 30 ml/min
250-500 mg/12 h
S. Dosis inicio 750 mg
0,5-1 g/24 h
FG: ltrado glomerular; HD: hemodialisis; i.v.: intravenoso.
34
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Bibliografa
35
NOTAS
36
NOTAS
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K

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