IMPULSIVIDAD E INESTABILIDAD AFECTIVA EN LA PERSONALIDAD

Revisin y aportes del Dr. Larry J. Siever, uno de los especialistas mundiales ms
destacados en el campo de la biologa de la personalidad. Su influyente labor ha llegado a
ser material de referencia para la confeccin de documentos tan relevantes como el Libro
Fuente del DSM IV !", !#, !$%. La revisin de sus traba&os permite apreciar la importancia
del estudio sistemtico de vulnerabilidades biolgicas tanto como de la eventual influencia
de factores ambientales sobre la personalidad. 'n mayor conocimiento de los aspectos
biolgicos actuantes en los trastornos de la personalidad permitir me&orar el tratamiento de
los mismos, basado en estrategias cada ve( ms enfocadas a la me&ora de conductas
puntuales ) *uente + Revista persona ) ,olumen ! -nero)Junio del !../ 0 *'1D23
444.iaepd.com.ar%
RESUMEN
La agresividad impulsiva y la inestabilidad afectiva son el foco de algunos trastornos de
personalidad. 5ay evidencias de 6ue la tendencia a las mismas tendra sustrato biolgico en
varios sistemas neuro6umicos.
2lgunos su&etos son especialmente sensibles a los cambios ambientales, especialmente en
el mbito interpersonal reaccionando con ira y desesperacin ante separaciones,
humillacin u otras circunstancias. 'na revisin de los notables aportes del Dr. Larry J.
Siever podr ser 7til para comprender la necesidad de mayor estudio de estas reas de la
personalidad.
INTRODUCCIN
Los trastornos de personalidad 83% tienden a ser subdiagnosticados en los mbitos
asistenciales y debe considerarse su importancia dada su relacin de comorbilidad con otros
trastornos del e&e 9 del DS: 9,. -se vnculo es de particular inter;s al considerar los efectos
negativos de los 83 en el tratamiento y en el curso de los trastornos del e&e 9 <%. Se ha
establecido 6ue pacientes con problemas caracterolgicos llevan ms tiempo en alcan(ar
una me&ora 6ue otros 6ue sufren una patologa del e&e 9, ms aguda y sin relacin con
desrdenes del e&e 99 !%. 2simismo, hay evidencias de me&ora de rasgos de personalidad
desadaptativos de diversa ndole al utili(ar psicofrmacos acordes a determinadas
conductas o dimensiones del comportamiento =, /%, hecho 6ue permite inferir la hiptesis
sobre la influencia de aspectos biolgicos de la personalidad >,?%.
-l Dr. Larry J. Siever es uno de los principales e@pertos en el estudio biolgico de la
personalidad y ha conducido numerosos estudios e@perimentales y observacionales con
especial ;nfasis en los agrupamientos 2 personalidades es6ui(oide y es6ui(otpica% y A
borderline% del e&e 99 del DS: 9,. Su constante labor en este terreno es considerada en esta
revisin sobre conductas problemticas 6ue habitualmente son foco de atencin en el
tratamiento de los 83.
-l estudio sistemati(ado actual de la personalidad incluye diversas reas 6ue abarcan la
investigacin bsica y los modelos biolgicos, tanto como el estudio de es6uemas de
funcionamiento psicolgico e interpersonal cuadro <%"%. 2 trav;s de la implementacin de
estudios formales, han podido encontrarse distintos tipos de evidencia 6ue permiten hacer
hiptesis con un mayor grado de sustento sobre los diferentes mecanismos involucrados en
las conductas constitutivas de la personalidad. Resumidamente, puede decirse 6ue los
enfo6ues sobre los trastornos de personalidad incluyen las siguientes hiptesis+ a% 6ue son
formas atenuadas de desrdenes psi6uitricos mayoresB b% 6ue resultan de un insuficiente
desarrollo de sus componentesB c% 6ue son entidades independientes y d% 6ue resultan de
un enfo6ue estadstico con criterios de norma y CdesviacinD #,$%. -l Dr. Siever ha resumido
algunos de estos a spectos conceptuales cuadro !% "% as como ha tratado el problema de
los sntomas predominantes en los diferentes 83 cuadro =% "%. -ste agrupamiento de
sntomas ms caractersticos de cada 83 se deriva del fundamento biolgico de conductas
CbsicasD como la regulacin del humor, el control de impulsos, la organi(acin cognitiva y el
umbral de ansiedad. -studios en modelos animales y determinaciones biolgicas en
humanos han correlacionado positivamente la regulacin afectiva con los sistemas
noradren;rgico, serotonin;rgico y colin;rgicoB el control de impulsos y la agresividad con
mecanismos serotonin;rgicosB la organi(acin cognitiva con el sistema dopamin;rgico
mientras 6ue se ha encontrado vinculacin de los sistemas E2A2 y noradren;rgico con las
conductas y regulacin de la ansiedad. ", >%. 2simismo, el cuadro del Dr. Siever muestra un
agrupamiento en virtud del predominio de conductas 6ue se relaciona con las dimensiones
propias de los grupos 2, A y F de personalidades del DS: 9,.
IMPULSIVIDAD AGRESIVA
La impulsividad agresiva es uno de los factores salientes del agrupamiento A de los
trastornos de personalidad, en particular de los desrdenes borderline y antisocial pero en
menor medida en los desrdenes histrinico y narcisista. La agresividad impulsiva tambi;n
forma parte de trastornos del e&e 9 como el trastorno e@plosivo intermitente, el &uego
patolgico o la cleptomanaB pero la propensin a la conducta agresiva y las relaciones
interpersonales intensas e inestables o los estilos errticos de afrontamiento son parte
destacada en los 83.
Siever define la impulsividad agresiva como un descenso en el umbral de activacin de
respuestas motoras ante estmulos e@ternos "%. -n los trastornos de personalidad
impulsivos, los pacientes tienden a actuar irrefle@ivamente, son fcilmente irritables y
frecuentemente se involucran en conductas disruptivas, amena(antes, abuso de sustancias,
autoagresividad y promiscuidad. Dichos rasgos impulsivos influyen sobre sus relaciones
interpersonales as como en la forma en 6ue se presentan a s mismos >%. Seg7n estudios,
los impulsos agresivos tienen correlato hereditario <.,<<% y con disfunciones
Serotonin;rgicas ",<!, <=% tales como i% reduccin de liberacin presinptica de serotoninaB
ii% reduccin de la respuesta a receptores postsinpticos >58!GB iii% compensacin en el
n7mero de receptores > 58!G por mecanismo de regulacin descendente do4n regulation%.
Las evidencias sobre la disfuncin serotonin;rgica recaen en estudios sobre conductas
autoagresivas y suicidas tanto como en estudios sobre agresividad dirigida a terceros </%.
2simismo se ha seHalado la modificacin de conductas impulsivo agresivas en respuesta a
facilitadores neuroendcrinos de la transmisin serotonin;rgica. Foccaro <>% ha estudiado
estos fenmenos en crisis de ira, autodestructividad e impulsividadB factores 6ue suelen
presentarse en el trastorno borderline de la personalidad. -l mismo autor ha estudiado los
efectos de la d)fenfluramina, como agente serotonin;rgico para estudiar su influencia en el
trastorno e@plosivo intermitente. Foccaro y Siever >% han citado estudios en roedores 6ue
sugieren 6ue el daHo sobre neuronas serotonin;rgicas dara como resultado una
desinhibicin sobre la conducta agresiva. 2gentes 6ue facilitan la actividad serotonin;rgica
pueden revertir estas conductas, as como la agresin espontnea o inducida. -n 3rimates,
las diferencias de concentracin de > 5922 en LFR parecen ser hereditarias y asociadas con
conductas agresivas y dominantes >%.
Seg7n la misma fuente, personalidades con impulsividad y agresividad se asocian con
trastornos CepileptiformesD, desrdenes atencionales y elevados niveles de testosterona y
endorfinas. Los estudios de imagenologa cerebral de personas impulsivo agresivas han
mostrado regiones locali(adas de reducida actividad serotonin;rgica en reas corticales
inhibitorias habitualmente CamortiguadorasD de la liberacin lmbica de la agresin
incluyendo el crte@ fronto) orbitario, la corte(a ventro medial y el crte@ cingular 6ue est
involucrado en la evaluacin de la entrada de estmulos <?,<"%.
-l aspecto gen;tico de la conducta impulsivo agresiva ha sido estudiado respecto del rol de
los genes candidatos serotonin;rgicos. -l alelo CLD de la triptofano hidro@ilasa y el alelo CSD
transportador de serotonina han sido asociados con la impulsividad y el neuroticismo. -l gen
de receptores >58<b ha sido asociado a los intentos suicidas <#% y se ha postulado 6ue la
asociacin entre agresin impulsiva y reduccin de actividad serotonin;rgica estara basada
en diferencias gen;ticas.
2simismo, se ha seHalado 6ue la impulsividad podra tratarse de un rasgo parcialmente
hereditario ?%, no as el diagnstico de personalidad borderline propiamente dicho. Datos
clnicos sugieren 6ue e@periencias ambientales podran &ugar un papel en la g;nesis de
conductas impulsivas en pacientes borderline.
La presencia de trauma en la historia 8emprana de individuos con trastorno de personalidad
borderline ha sido un hecho reportado con frecuencia, aun6ue tambi;n se ha correlacionado
con otros 83 <#%. Los eventos traumticos activaran los sistemas biolgicos vinculados al
stress y se ha postulado relacin entre el sistema hipotlamo hipfiso suprarrenal y el
sistema serotonin;rgico <$%. -l correlato biolgico de la respuesta serotonin;rgica reducida
y la conducta impulsivo agresiva es puesto de manifiesto en los ensayos farmacolgicos
utili(ando 9RSS independientemente de cuadros de depresin. De estos traba&os se infiere
6ue la impulsividad agresiva re6uerira de dosis mayores de 9RSS yIo de tiempos ms
prolongados de duracin de tratamiento !.,!<% as como podran resultar eficaces dosis
mayores de 9RSS en el tratamiento de pacientes borderline.
-l papel del sistema noradren;rgico en la impulsividad agresiva tambi;n ha sido estudiado
en traba&os preclnicos seg7n los 6ue c;lulas 12 de locus coeruleus &ugaran un rol capital
en la regulacin del arousal y la respuesta a estmulos de entrada. -l aumento de actividad
del locus coeruleus se asocia a la reactividad a estmulos nuevos y en especial a a6uellos
amena(antes !!%. -l decremento de la actividad del locus coeruleus se ha asociado a
actividades como el comer, el dormir o el distanciamiento social.
Jtro aspecto interesante en estudio corresponde a la aplicacin de modelos dimensionales
de la personalidad 6ue tienen basamento biolgico. Se ha considerado de inter;s el modelo
dimensional integrativo de Floninger 8F9, 8emperament K Fharacter 9nventory%, seg7n el
cual la agresin impulsiva sera una combinacin entre alta b7s6ueda de novedad y
reducida evitacin del daHo, aun6ue se reconocen limitaciones para la replicacin de
condiciones de estudio 6ue permitieran resultados ms consistentes <#%. -n resumen,
mientras se espera por definiciones ms precisas en el terreno gen;tico y en el papel de las
influencias ambientales, la dimensin conductal caracteri(ada por b7s6ueda de -stmulos,
reactividad, y agresividad e@cesiva se encuentra correlacionada con factores biolgicos, el
ms importante de los cuales sera la reduccin de la actividad serotonin;rgica.
INESTABILIDAD AFECTIVA
Jtra importante dimensin conductal en los trastornos de personalidad es la inestabilidad
afectiva. Se trata de un grupo de conductas 6ue incluyen marcada reactividad emotiva a
estmulos e@ternos, articularmente ante separaciones, crticas, frustraciones yIo p;rdidas.
Dichos estados pueden actuar en contra de una percepcin estable del s mismo e irrumpir
en las relaciones interpersonales "%. 3ese a tratarse de una dimensin del comportamiento
incluida en entrevistas semiestructuradas basadas en el DS: 9, y en cuestionarios de
autoadministracin, a7n no es ampliamente estudiada. Seg7n un estudio, un grupo de
pacientes borderline respondi a la administracin de un inhibidor de colinesterasa,
fisostigmina con una respuesta depresiva aumentada. -n contraste, esta respuesta no fue
observada en pacientes sin trastorno borderline frente al mismo estmulo !=%.
8ambi;n se ha seHalado la induccin de estados disfricos y disociativos por procana en
pacientes borderline, respuesta 6ue se postula estara mediada por sistemas colin;rgicos en
la regin paralmbica <#%.
8al lo seHalado para las respuestas impulsivo agresivas, estas regiones seran crticas para
la evaluacin de entrada de estmulos y la generacin de respuestas a los mismos. -stas
regiones podran activarse por estmulos CcargadosD afectivamente y se ha seHalado 6ue
estas regiones lmbicas presentan menor respuesta afectiva a la activacin por procana en
los pacientes con desrdenes del humor 6ue en su&etos control !/%. -l sistema
noradren;rgico &ugara un rol destacado en regular la reactividad a los estmulos
ambientales y contribuira a la g;nesis de la inestabilidad en el trastorno de personalidad
borderline.
Diversos traba&os sugieren alteraciones adren;rgicos en conductas asociadas a la toma de
riesgos y la b7s6ueda de sensaciones en &ugadores compulsivos y en personalidades
antisociales <#%. La desregulacin adren;rgico no parece mediar directamente la liberacin
de agresividad tal como lo hara el sistema serotonin;rgico, pero la combinacin de aumento
en la respuesta adren;rgica y reduccin de actividad serotonin;rgica podra actuar en modo
sin;rgico para refor(ar la irritabilidad y reactividad agresiva ?,<#% cuadro /%
La revisin de Siever y Foccaro >% seHala 6ue pruebas con anfetaminas mostraron
pacientes borderline 6ue me&oraban el funcionamiento global. *isostigmina inhibidor de
colinesterasa% y arecolina agonista muscarnico% inducen un cuadro seme&ante a depresin,
datos 6ue permitiran hipoteti(ar 6ue la sensibilidad facilitada a los receptores colin;rgicos
estara asociada a respuestas disfricas. 'n reciente estudio clnico encontr 6ue la
labilidad afectiva es un rasgo compartido por la personalidad borderline tanto como por el
trastorno bipolar tipo 99. Los borderline en ausencia de bipolaridad 99% viran de la eutimia a la
furia o a la ansiedad. Los bipolares 99 viran de la eutimia a la depresin o al &7bilo y llegan a
;ste a partir de la depresin !>%. La e@presin clnica de los sustratos biolgicos
mencionados resultara en desrdenes de personalidad afectivos caracteri(ados por i%
disforia crnica sntomas depresivo ansiosos% y ii% fluctuaciones en el humor no slo
asociadas a grandes desrdenes afectivos, agitacin o retardo psicomotri(, sentimientos de
culpa ni a sntomas psicticos.
-stos su&etos tendran tendencia a presentar al menos un sntoma crnico de entre los
siguientes+ a% e@cesiva CpiedadD hacia s mismos o tendencia a la desilusin fcilB b% ba&a
autoestimaB c% actitud pesimista y d% ausencia de relaciones intimas satisfactorias >%,
situacin 6ue permitira postular eventuales correlaciones con conductas presentes en los
desrdenes del humor del e&e 9 !>, !?%.
-n un reciente traba&o, Siever y otros autores !?% estudiaron la medida de la inestabilidad
afectiva en <>! pacientes afectados de trastornos de personalidad, comparando subgrupos
de pacientes borderline con otro de su&etos diagnosticados con trastornos de personalidad
no borderline tablas < y !%.
COMENTARIO
-l avance en el estudio de los factores biolgicos de la personalidad ha permitido un gradual
y progresivo conocimiento de los mecanismos involucrados en conductas muchas veces
atribuidas a factores sicolgicos yIo interpersonales. 3uede decirse 6ue la separacin de
dimensiones conductales en sus partes componentes permitira investigaciones cada ve(
ms precisas sobre la personalidad. Fonductas como la impulsividad agresiva y la
inestabilidad afectiva estn presentes en diferente medida en trastornos de los e&es 9 y 99 del
DS: 9, y se ha procurado seHalar sus aspectos biolgicos ms salientes as como su
importancia en el terreno de la personalidad.
Se ha puesto ;nfasis en los estudios en 6ue ha participado Seg7n estos resultados, podra
sugerirse 6ue el trastorno de personalidad borderline estara asociado a gran labilidad
afectiva en cuanto a ira, ansiedad y oscilacin entre depresin y ansiedadB pero 6ue la
intensidad afectiva tal como fuera medida por un instrumento como el Affect Intensity
Measure 29:% no estara asociada necesariamente con el trastorno borderline de la
personalidad.
REFERENCIAS :
<% Aender,DB Dolan,RB SLodol,2B Sanislo4,FB :cElashan,8B Shea,8B Manarini,:B Jldham,JB
Eunderson,J+
8reatment 'ntili(ation by 3atients Nith 3ersonality Disorders. 2m J 3sychiatry !..<B <>#+
!$> =.!
!% 5ogland,3+ 3ersonality disorders and long term outcome after brief dynamic
psychotherapy. J 3ersonal
Disord <$$=B "+ <?# <#<.
=% Soloff,35+ Symptom oriented psychopharmacology for personality disorders. J 3ractical
3sychiatry K Aehavioral 5ealth <$$#B /+ = <<
/% Foccaro,-*B Oavoussi,RJ+ Aiological and pharmacological aspects of borderline
personality disorder.
5osp Fommunity 3sychiatry <$$<B /!+ <.!$ <.==
>% Foccaro,-B Siever,LJ+ 8he 1europsychopharmacology of 3ersonality Disorders !...%
<$$>)!..= 2merican Follege of 1europsychopharmacology
?% Siever,LJB *rucht,N+ 8he 1e4 ,ie4 of Self+ 5o4 Eenes and 1eurotransmitters Shape
Pour :ind, Pour
3ersonality, and Pour :ental 5ealth. :acmillan, 1e4 PorL, <$$".
"% Siever, L+ 1eurobiology of 3ersonality Disorders. 'niversity of Fhicago Department of
3sychiatry. Erand Rounds 1etcast, :arch <<, !..!.
#% Rutter,:+8emperament, personality and personality disorder. ArJ.3sychiatry
<$#"B<>.+//=)>#
$% Livesley,NJ+Suggestions for a *rame4orL for an -mpirically Aased Flassification of
3ersonality Disorder. Fan.J.3sychiatry <$$#B/=+<=")/"
<.%Foccaro -*, Aergeman FS, :cFlearn E- <$$=%+ 5eritability of irritable impulsiveness+
2 study of t4ins reared together and apart. Psychiatry Research /#+!!$)!/!.
<<% Jang OL, Livesley NJ, ,ernon 32, JacLson D1 <$$?%+ 5eritability of personality disorder
traits+ 2 t4in study. Acta Psychiatr Scand $/+/=#)///.
<!% Foccaro -*, Siever LJ, Olar 5:, :aurer E, Fochrane O, Fooper 8A, et al <$#$%+
Serotonergic studies in patients 4ith affective and personality disorders+ Forrelates 4ith
suicidal and impulsive aggressive behavior. Arch Gen Psychiatry /?+>#")>$$.
<=% Siever LJ, 8restman RL <$$=%+ 8he serotonin system and aggressive personality
disorder. International J Clin Psychohar!acolo"y #suppl !%+==)=$.
</% Linnoila :, ,irLLunen :, Scheinin :, 1uutila 2, Rimon R, Eood4in *O <$#=% Lo4
cerebrospinal fluid >) http+II444.acnp.orgIg/I/thgen.php
http+IIpsychiatry.uchicago,eduIgroundsI.!.=<< 5ydro@yindoleacetic acid concentration
differentiates impulsive from nonimpulsive violent behavior. Life Sci ==+!?.$)!?</.
<>% Foccaro -* <$$#%+ 1eurotransmitter function in personality disorders. 9n SilL OR, editor.
#iolo"y of
Personality Disorders. Nashington, DF+ 2merican 3sychiatric 3ress, pp <)!>.
<?% Siever LJ, Auchsbaum :S, 1e4 2S, Spiegel)Fohen J, Nei F8, 5a(lett -, et al <$$$%+ dl)
*enfluramine response in impulsive personality disorder assessed 4ith <#*)deo@yglucose
3ositron emission tomography. $eurosychohar!acolo"y !.+/<=)/!=.
<"% Siever LJ, 8restman RL <$$=%+ 8he serotonin system and aggressive personality
disorder. International J Clin Psychohar!acolo"y #suppl !%+==)=$.
<#% SLodol,2-B Siever,LJB Livesley,JB Eunderson,JB 3fohl, AB Nidiger,8 !..!%+ 8he
Aorderline Diagnosis 99+ Aiology, Eenetics, and Flinical Fourse. Aiol. 3sychiatry ><+ $>< ) ?=
<$% Siever LJ, 1e4 2S, Oirrane R, 1ovotny S, Ooenigsberg 5N, Erossman R <$$#%+ 1e4
biological
research strategies for personality disorders. 9n + SilL OR, editor. #iolo"y of. Personality
Disorders. Nashington, DF+ 2merican 3sychiatric 3ress, pp !")?<
!.% 1e4 2S, Noo):ing 2, :itropoulou ,, Silverman J, Reynolds D, SchopicL *, et al <$$$%+
Serotonin and the prediction of response time to fluo@etine in patients 4ith mild depression.
Psychiatry Research ##+#$)$=.
!<% :arLovit( 3J, Falabrese JR, Schul( SF, :elt(er 5P <$$<%+ *luo@etine in the treatment
of borderline and schi(otypal personality disorders.A! J Psychiatry </#+<.?/) <.?".
!!% 2ston)Jones E, Aloom *-. 1orepinephrinecontaining locus coeruleus neurons in
behaving rats e@hibit
pronounced responses to non)no@ious environmental stimuli. J 1eurosci <$#<B<+##"#$..
!=% Steinberg AJ, 8restman RL, :itropoulou ,, Serby :, Silverman J, Foccaro -, et al
<$$"%+
Depressive response to physostigmine challenge in borderline personality disorder patients.
$eurosychohar!acolo"y <"+!?/)!"=.
!/% Oetter 82, 2ndreason 3J, Eeorge :S, Lee F, Eill DS, 3areLh 39, et al. <$$?%+ 2nterior
paralimbic
mediation of procaine)induced emotional and psychosensory e@periences. Arch Gen
Psychiatry >=+>$)?$
!>% 5enry,FB :itropoulou,,B 1e4,2B Ooenigsberg,5+ Silverman,JB Siever,L+ 2ffective
instability and impulsivity in borderline personality and biplar 99 disorders+ similarities and
differences.
Journal of 3sychiatric Research => !..<%=.")=<!
aniel Orlando Varela 16
!?% Ooenigsberg,5B 5arvey,3B:itropoulou,,BSchmeidler,JB1e4,2BEoodman,:BSil
verman,JBSerby,:BSchopicL,*BSiever,L + Fharacteri(ing 2ffective 9nstability in Aorerline 3ersonality Disorder.
2mJ 3sychiatry !..!B<>$+"#/)"##
!"% Aernstein,D3B 'seda,DBSiever,LJ+ 3aranoid 3ersonality Disorder in Nidiger,82 ed%+ DS:)9,
SourcebooL. ,olume !. 2merican 3sychiatric 3ress, Nashington, <$$?.
!#% Oalus, JB Aernstein, D3B Siever,LJ+ Schi(oid 3ersonality Disorder in Nidiger,82 ed%+ DS:)9,
SourcebooL. ,olume !. 2merican 3sychiatric 3ress, Nashington, <$$?.
!$% Siever, LJB Aernstein, D3B Silverman, J: + Schi(otypal 3ersonality Disorder in Nidiger,82 ed%+DS:)9,
SourcebooL. ,olume !. 2merican 3sychiatric 3ress, Nashington, <$$?.