Bacteriologa y sntomas de adenoides en los nios

Introduccin
Se cree que las adenoides juegan un papel en varios trastornos de las vas respiratorias superior
infecciosas y no infecciosas en los nios. La adenoidectoma se realiza con frecuencia para aliviar
las infecciones recurrentes de odo y la adenoiditis crnica asociados con derrames del odo
persistentes en nios. Estos nios suelen ser tratados con mltiples cursos de antibiticos antes de
la ciruga; Sin embargo, muchos siguen albergando bacterias patgenas en la nasofaringe.
Varias teoras han sido sugeridas para explicar la persistencia de estos organismos patgenos en la
nasofaringe. Estas incluyen la aparicin del estreptococo alfa hemoltico resistente a la penicilina y
el aumento del nmero de los beta- lactamasas como el Staphylococcus aureus y algunas cepas de
Haemophilus influenzae. Por lo que la eliminacin de las adenoides est asociado en muchos casos
con una reduccin de estos organismos patgenos.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la bacteriologa aerobia y anaerobia en la
superficie y en el ncleo del tejido de las adenoides en nios con adenoamigdalitis crnica como
consecuencia de la hipertrofia de adenoides que causan obstruccin as como manifestaciones
nasales y en odo; lo que podran ayudar en la eleccin de los antibiticos adecuados para el
tratamiento.
Material y mtodos
Escrito el consentimiento informado por parte de los padres de los pacientes en el formulario de
consentimiento prescrito. Se obtuvo la aprobacin de la junta de revisin local y el comit de
tica. Este estudio de tipo descriptivo se realiz en 100 pacientes que se sometieron a
adenoamigdalectoma / adenoidectoma para adenoamigdalitis crnica o hipertrofia de adenoides.
Los nios del grupo de edad entre 3 y 12 aos con adenoamigdalitis crnica o sntomas debido a la
hipertrofia de adenoides se incluyeron en el estudio. Se dividieron en dos grupos: Los nios que
sufren de adenoamigdalitis recurrente fueron incluidos en el grupo A; Este grupo se presenta con
secrecin nasal persistente o recurrente mucopurulenta , obstruccin nasal bilateral , y el dolor de
garganta recurrente. El grupo B incluye a los nios que se presentan con la respiracin bocal
persistente, ronquidos, obstruccin nasal, o las manifestaciones del odo por hipertrofia de
adenoides, pero que no tenan la secrecin nasal o dolor de garganta. Los nios que recibieron la
terapia antimicrobiana a un plazo de un mes antes de la ciruga fueron excluidos del estudio. Los
nios que tienen otras patologas locales como paladar hendido y alergia tambin fueron excluidos
del estudio.
Todos los pacientes fueron sometidos a investigaciones de sangre de rutina, como la hemoglobina,
el recuento total, recuento diferencial, velocidad de sedimentacin globular, el tiempo de
sangrado, tiempo de coagulacin, determinacin del grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Un
detallado estudio de odo nariz, garganta junto con la logoaudiometra; impedanciometria y la
audiometra que se realiz en todos los pacientes. La presencia de la hipertrofia adenoidea fue
confirmado en ambos grupos mediante la realizacin de un tejido de rayos X blandos de la
nasofaringe en vista lateral. Antes de la ciruga, la sangre se enva banco de sangre con todas las
precauciones de asepsia. Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general con
intubacin orotraqueal. Al comienzo de la ciruga, se introdujo un hisopo estril con un aplicador
con punta de algodn a partir de la superficie de la adenoide. La adenoidectoma se realiz por el
mtodo de legrado mediante; legrando las adenoides y la muestra obtenida fue transportada
inmediatamente en solucin salina normal para el laboratorio de microbiologa en un frasco estril
junto con el hisopo de superficie. El tejido nucleado de la adenoide fue eliminado de la superficie
profunda de la muestra con un cuchillo. El hisopo de superficie y el tejido nucleado de adenoideo
se sembraron en medios aerobios y anaerobios separadso. La muestra se inocul en 5 % de agar
sangre de carnero, agar chocolate y agar MacConkey para la recuperacin de organismos aerobias
y anaerobias facultativas. Las placas se incubaron a 37 C aerbicamente ( MacConkey ) y bajo
dixido de carbono al 5% ( 5 % de agar sangre de oveja y placas de agar de chocolate ) y se
examinaron despus de 24 y 48 horas de incubacin. Para anaerobios, el material se extendi
sobre 5 % de agar de sangre de oveja que contiene kanamicina o caldo de tioglicolato y despus se
incub en un recipiente anaerbico con el gas-Pak y se examin a continuacin a las 48 y 96
horas. El crecimiento fue identificado por la tincin de Gram y pruebas bioqumicas. El patrn de
sensibilidad a antibiticos de la cepa aislada fue estudiado por el mtodo de difusin en disco de
Kirby- Bauer modificado y el antibiograma del aislado determinado. La muestra tambin se envi
para estudio histopatolgico.
El anlisis estadstico
Se analizaron y se representan mediante grficos de barras, grficos y tablas de los resultados.





Resultados
De los 100 nios, 57 eran hombres y 43 eran mujeres. Con una relacin Hombre mujer (M: F) de
1.32:1. Haba 88 pacientes en el grupo A de los cuales 67 tenan adenoamigdalitis crnica, 15
tenan adenoamigdalitis crnica con otitis media con efusin (OME), y 6 tuvieron adenoamigdalitis
crnica con otitis media supurativa crnica (OMSC). Del grupo B incluy 12 pacientes de los cuales
9 tenan hipertrofia de adenoides crnica y 3 con hipertrofia de adenoides crnica con OME [Tabla
1]. No hubo diferencias en los patgenos aislados de la adenoide en la adenoamigdalitios crnica,
en comparacin con la hipertrofia adenoide crnica. La mayora de los pacientes se presentan con
evolucin de dos o tres aos de los sntomas anteriores. Todos nuestros pacientes presentaron
quejas de la respiracin bucal y el ronquido principalmente por la noche, observado por los
padres. Catorce nios tambin tenan obstruccin nasal constante y respiraban por la boca
durante el da tambin. El dolor de garganta estaba presente en 88 nios, la prdida de audicin
en 24 nios, la secrecin en el odo en 6 aos, y un nio tena epistaxis [Tabla 2].





Estado bacteriano del tejido
Los organismos aerbicos crecieron en el 93% de las muestras y los organismos anaerobios
crecieron en el 68% de las muestras, mientras que el 7% de las muestras no tuvo crecimiento de
aerobios o anaerobios [Tabla 3]. El hisopo de la superficie de la adenoide revel principalmente
comensales y algunos mostraron los mismos organismos en el tejido nucleado. As, slo el tejido
de nucleado se consider para el estudio. La flora bacteriana nucleada fue sometida a la cultura y
sensibilidad.




Perfil microbiana de los tejidos adenoides ncleo
Entre los organismos aerbicos, se observaron microorganismos grampositivos como
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, S. aureus,
Streptococcus pneumoniae y especies de Enterococcus. Los organismos Gram-negativos incluyen
Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Moraxella, y Haemophilus influenzae. La flora anaerobia
incluye al Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium y Bacteroides. Todas las muestras
adenoides enviadas para examen histopatolgico mostraron infiltrados inflamatorios crnicos,
incluyendo los especmenes con cultivo negativo (sin crecimiento) [Tabla 4].













Sensibilidad a los antibiticos de los aislamientos
Los patgenos probables fueron sometidos a sensibilidad a los antibiticos y el antibiograma
obtenido de este modo los siguientes resultados:
No solo un patgeno mostr predominio sobre otro. De las 100 muestras cultivadas, haba 34
aislamientos de S. aureus, 39 aislamientos de S. pneumoniae, y 36 cepas de especies de
Enterococcus. La sensibilidad a antibiticos de los medicamentos de uso comn son: la penicilina,
ampicilina, amoxiclav, ciprofloxacina, ceftazidima y la ceftriaxona. Ninguno de los aislados de S.
aureus y Enterococcus fueron sensibles a la penicilina y ampicilina. Adems, las especies de
enterococos son resistentes a las cefalosporinas de tercera generacin, como la ceftazidima y la
ceftriaxona. Veinticinco aislamientos de S. aureus fueron sensibles a ciprofloxacina, mientras que
15 fueron sensibles a amoxicilina + cido clavulnico. Especies de Enterococcus mostraron 28
aislamientos tan sensibles a amoxicilina + cido clavulnico y 12 a la ciprofloxacina. Aislamientos
de Streptococcus mostraron variedad significativa en la sensibilidad a todos los medicamentos
mencionados. Veintiocho cepas fueron sensibles a la penicilina, ampicilina y amoxicilina + cido
clavulnico. Veinticinco aislamientos fueron sensibles a la ciprofloxacina, 24 aislamientos fueron
sensibles a la ceftazidima y 22 fueron sensibles a la ceftriaxona. En el caso de los organismos
Gramnegativos, la sensibilidad a antibiticos para amoxiclav, amikacina, gentamicina, ceftriaxona,
ciprofloxacina y la ceftazidima. Slo uno de los aislamientos de Pseudomonas se vio que era
sensible a la amikacina. Seis cepas de Klebsiella fueron vistos, todos los cuales fueron sensibles a la
ciprofloxacina y ceftriaxona mientras que 3 eran sensibles a amoxiclav, amikacina, gentamicina, y
ceftazidima. Dos cepas de E. coli que crecieron fueron sensibles a todos los frmacos excepto la
ciprofloxacina. Dos cepas de H. influenzae tambin que crecieron fueron sensibles slo a la
ciprofloxacina y la ceftazidima [Tabla 5].

Discusin
La adenoamigdalitis plantea un problema importante en los nios y que puede requerir una
intervencin quirrgica. Se estima que en todo el mundo 44-120 por cada 10.000 nios (de 7,5 a
17,3 % de todos los nios) menores de 15 aos son sometidos a amigdalectoma y
adenoidectoma. Aparte de las complicaciones quirrgicas asociadas, la ciruga tambin tiene un
impacto psicolgico y econmico sobre los pacientes y sus familias. Pero se ve como un
tratamiento mdico para la erradicacin de las infecciones como una opcin ms adecuada. [1]
En nuestro estudio, el objetivo fue estudiar el patrn bacteriolgico del agua superficial y del
tejido adenoideo nucleado as como la sensibilidad de los patgenos probables a los
medicamentos comunes que se utilizan en el tratamiento de enfermedades adenoamigdalar. En
vista de la morbilidad y la carga de la ciruga que los nios pequeos se someten despus de una
adenoidectoma; tambin se da el hecho de que las adenoides se atrofian a su debido tiempo
entre los 10 a 12 aos de edad, se intent estudiar si un cambio en la lnea mdica de gestin
podra ser una mejor opcin en la mayora de estos casos. Dividimos a los pacientes en dos grupos:
un grupo que se present con adenoamigdalitis recurrente y el otro grupo que se present con la
respiracin bucal persistente, ronquidos, obstruccin nasal, y manifestaciones del odo de la
hipertrofia de adenoides. El propsito era ver si los organismos cultivados en el tejido adenoide
nucleado diferan en los dos grupos. No se encontr mucha diferencia en los patgenos que
crecen a partir de tejido de las adenoides en adenoamigdalitis crnica y aquellos en la hipertrofia
de las adenoides; en nuestro estudio, los 100 nios tenan los ronquidos. Segn Anstead, 7 a 10 %
de los nios de entre uno y 10 aos presentan ronquidos con o sin hipertrofia de adenoides. [2]
Behlfelt mostr que 62,58 % de los nios con hipertrofia adenoidea tena respiracin por la boca
durante el da y 84,78 % en las noches. [3] En nuestro estudio, el 100 % respiraban por la boca por
la noche pero el 14% tena la respiracin bucal durante el da.
Encontramos que la profunda flora adenoides es polimicrobiana en la naturaleza. Okur et al.
encontraron en su estudio que los microorganismos aislados de la superficie de las adenoides no
siempre muestran correspondencia con los microorganismos aislados de las muestras de tejidos
profundos. El Estreptococos beta-hemoltico del grupo A era el organismo con mayor crecimiento
y frecuencia en el tejido de las adenoides nucleado y/o cultivo de la superficie de las adenoides,
seguida de S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae. Se aislaron bacterias anaerobias desde el
tejido adenoide nucleado pero no de la superficie de la adenoide. [4] En nuestro estudio,
encontramos que los centrales y superficiales patgenos se correlacionan, pero adems, la
superficie tambin tena comensales. Especies S. pneumoniae y Enterococcus fueron los
patgenos ms comunes, seguidos por S. aureus en nuestro estudio. Se recuperaron las bacterias
anaerobias tanto de la superficie y del tejido adenoide nucleado. En los dos grupos, se encontr
que los organismos Grampositivos fueron predominantes. Las especies patgenas aisladas con
mayor frecuencia fueron S. aureus, especies de Streptococcus especialmente S. pneumoniae y
especies de Enterococcus. S. pyogenes, S. epidermidis, y S. viridans fueron los organismos
comensales cultivadas. Los organismos Gramnegativos incluyen Pseudomonas, Klebsiella, E. coli,
Moraxella, y H. influenzae asi como Moraxella de los cuales es un comensal. Los flora anaerobia
incluyen Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, y Bacteroides. Nuestros resultados son
similares a Brook y Shah y Khalid et al., Que encontr un predominio de organismos grampositivos
con S. aureus la cual fue la especie ms frecuentemente aislada, seguidos por especies de
Streptococcus. [1], [5] Los organismos Gramnegativos fueron cultivadas en menor medida. Brook y
Shah encontraron varios anaerobios en las adenoides de los nios, incluyendo
Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides y que es similar a nuestro estudio.
Khalid et al. No tuvo ningn paciente con anaerobios en su estudio. Taylan aisl S. viridans,
encontraron especies de Neisseria., Y H. influenza de la superficie de las adenoides y S. viridans,
especies de Neisseria, y estafilococos coagulasa negativos a partir de muestras de tejido adenoide
nucleado. Cuando se compararon los microorganismos desde el tejido nucleado y la superficie de
la adenoide, la produccin de microorganismos en la superficie de las adenoides fue
estadsticamente significativa. [6]
En el estudio de Brook y Bethesda , los organismos aerbicos aislados con mayor frecuencia
fueron los estreptococos alfa y gamma-hemoltico, S. aureus, estreptococos beta-hemoltico
(grupos A, B , C y F), especies de Haemophilus (H. influenzae tipo B y Haemophilus parainfluenzae),
y pneumoniae. H. influenzae y S. aureus se aislaron con mayor frecuencia en los nios con
adenoamigdalitis crnica. Los organismos anaerobios predominantes fueron las especies de
Bacteroides, especies Fusobacterium anaerbica, cocos grampositivos y Veillonella parvula,
mientras que Bacteroides fragilis se recuper slo en nios con adenoamigdalitis crnica. En
nuestro estudio, hemos recuperado especies de Bacteroides de nios con adenoamigdalitis
crnica, as como aquellos con hipertrofia de adenoides crnica. [7]
En nuestro estudio, todos los pacientes haban interrumpido el tratamiento antibitico un mes
antes de la ciruga. Los hemocultivos negativos antes de la ciruga indicaban la ausencia de
cualquier otra fuente de infeccin. El estudio histopatolgico del tejido del corazn mostr la
presencia de infiltrados inflamatorios crnicos que sugiere que la inflamacin crnica en el tejido
adenoide es probablemente la causa para la hipertrofia de las adenoides. Se estudi la sensibilidad
a los antibiticos de los medicamentos de uso comn, incluyendo la penicilina, amoxicilina, cido
clavulnico, ciprofloxacino, ceftazidima, ceftriaxona y antibiticos especficos contra organismos
Gramnegativos como amikacina, gentamicina, y as sucesivamente. Como la resistencia a frmacos
no se conoce en organismos anaerobios, la sensibilidad a los antibiticos no se hizo. Se estudiaron
todos los aerobios Gramnegativos, excepto de Moraxella que presenta sensibilidad a los
antibiticos, ya que son patgenos, mientras que en el grupo de bacterias Grampositivas, slo los
que se consideran como patgenos probables fueron sometidos a sensibilidad a los antibiticos.
En nuestro estudio, los aerobios, tanto Grampositivos y Gramnegativos, mostraron resistencia al
grupo de la penicilina, a excepcin de las especies de S. pneumoniae, donde se encontraron 71 %
de las cepas sensibles a la penicilina y la ampicilina. Segn I. Brook, bacterias como S. aureus y
enterobacterias son resistentes a la penicilina. [7] l encontr que otros organismos previamente
susceptibles tales como H. influenzae y Moraxella catarrhalis haban comenzado a desarrollar
resistencia a la penicilina, al igual que en nuestro estudio.
Muchas bacterias son intrnsecamente sensibles a la penicilina ya sea debido a que la droga llega a
la enzima diana o de su receptor tal vez ubicado en la profundidad debajo de la barrera de la
lipoprotena de la pared celular bacteriana o debido a la baja afinidad de los receptores de la
droga. El principal mecanismo de resistencia adquirida es por la produccin de penicilinasa o beta -
lactamasa. Brook encontr que la produccin de beta-lactamasa por bacterias es responsable de la
resistencia a la penicilina. Estas bacterias no slo son resistentes a la terapia de la penicilina sino
tambin hacen que las otras bacterias sensibles a la penicilina resistan a las penicilinas por la
liberacin de enzimas libres en su entorno. [8] Se encontr que con la adicin de un inhibidor de
bet -lactamasa como clavulanato de potasio, la sensibilidad a la amoxicilina aument en tanto a
organismos Grampositivos y Gramnegativos. Ciprofloxacina (grupo quinolona ) es conocido por
tener una amplia gama de cobertura bacteriana y la ms susceptible es el bacilos gramnegativos
aerobios , especialmente las Enterobacteriaceae y Neisseria. En nuestro estudio, los aerobios
Grampositivos mostraron buena sensibilidad (S. aureus: 71%, S. pneumoniae: 64%, Enterococcus:
33 %), mientras que los organismos Gramnegativos (Klebsiella y H. influenzae) mostraron
sensibilidad del 100% a la ciprofloxacina. Ceftazidima (cefalosporina de tercera generacin)
presenta una actividad altamente aumentada frente a enterobacterias Gramnegativas, con
actividad especfica contra Pseudomonas. Es menos activa frente a cocos grampositivos como S.
aureus. Nuestro estudio tambin mostr que las bacterias Gramnegativos tena una buena
sensibilidad a la ceftazidima, con Klebsiella siendo 50 % de sensibilidad y de E. coli y H. influenzae
fueron un 100 % sensible al frmaco, mientras que las bacterias Grampositivas tenan poca
sensibilidad a la droga. En comparacin, de la combinacin de amoxicilina y clavulanato de potasio
tena mejor cobertura de las bacterias Grampositivas, as como para aerobios Gramnegativos de
acuerdo con nuestro estudio. Brook y Gober encontraron que la amoxicilina/cido clavulnico en
comparacin con la amoxicilina sola fue superior en el logro de la curacin clnica (92 frente a
64%). Tambin encontraron que la amoxicilina/clavulnico fue superior en la reduccin del
nmero de potenciales patgenos nasofarngeos incluyendo S. pneumoniae. [9] El nmero total de
agentes patgenos potenciales fue menor en los pacientes tratados con amoxicilina/cido
clavulnico o clindamicina. [10], [11] En otro estudio, Brook I. encontr que una terapia de 10 das
de amoxiclav reduce la carga bacteriana, as como los agentes patgenos potenciales. [12] En
nuestro estudio tambin, encontramos que amoxicilina/cido clavulnico fue ms eficaz contra los
patgenos potenciales en comparacin con amoxicilina sola. Sclafani et al. demostraron una
reduccin significativa en la necesidad de adenoamigdalectoma despus de 30 das de terapia con
cido clavulnico en comparacin con el placebo en nios con adenoides y las amgdalas
hipertrofiados. [13] El mal uso de los antibiticos convencionales ha resultado en el problema de
la resistencia a los medicamentos. El proceso de descubrimiento de nuevos antibiticos es largo y
requiere una gran cantidad de recursos financieros. [14] Por lo tanto, es importante contar con
una base cientfica, mientras que la prescripcin de antibiticos y este artculo tiene como objetivo
estandarizar el uso de antibiticos adecuados en la infeccin de las adenoides a travs de estudios
de la cultura.
A partir de este estudio, resumimos que: 1) La flora bacteriana de las adenoides es polimicrobiana
por naturaleza. Pero en ninguna se diferencian los patgenos aislados de las adenoides en
adenoamigdalitis crnica en comparacin con hipertrofia de adenoides crnica sola; 2) Las
bacterias en la superficie de la adenoide corresponden a la flora bacteriana del tejido nucleado
adenoide. Aunque la superficie predominan los comensales, los patgenos se encuentran
principalmente en el tejido del corazn, como los agentes patgenos principales son idnticos a
los encontrados en la superficie; 3 ) Los agentes patgenos predominantes son los aerobios
Grampositivos como S. aureus, S. pneumoniae y especies de Enterococcus; 4 ) Todas las muestras
mostraron infiltrados inflamatorios crnicos en el examen histopatolgico, creemos que la
infeccin es la principal causa de la hipertrofia de adenoides; y 5) Nuestro estudio muestra que los
organismos patgenos son resistentes a las penicilinas, que son la primera lnea de los frmacos
en el tratamiento mdico, a pesar de que tienen una buena sensibilidad a la amoxicilina con
clavulanato de potasio y la ciprofloxacina. La produccin de beta-lactamasa por bacterias es
responsable de la resistencia a la penicilina. Estas bacterias no slo son resistentes a la terapia de
la penicilina, si no tambin hacen que las otras bacterias sensibles a la penicilina resistentes a las
penicilinas por la liberacin de enzimas libres en su entorno. Por lo tanto, sugerimos que la
amoxicilina con clavulanato de potasio y ciprofloxacino se debe considerar como los frmacos de
eleccin para todas las enfermedades adenoamigdalar, reduciendo as la morbilidad debido a la
hipertrofia de adenoides en la primera infancia.
En conclusin, el tratamiento temprano y oportuno de la hipertrofia de adenoides con los
antibiticos adecuados y tratar de evitar la exposicin innecesaria a la terapia antimicrobiana
repetida, hace que se mantengan los efectos beneficiosos de la flora adenoides normales. Esto
evitar que la colonizacin de las adenoides por patgenos potenciales que hacen de la adenoides
el depsito de los senos paranasales y las infecciones del odo medio.
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