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UNIVERSIDAD DE COLIMA

FACULTAD DE MEDICINA
MAESTRA EN CIENCIAS MDICAS







EVALUACIN DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE GLIBENCLAMIDA Y
ACARBOSA COMPARADA CON GLIBENCLAMIDA Y METFORMINA EN EL
CONTROL GLUCMICO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2



T E S I S



Que para obtener el grado de Maestra en Ciencias Mdicas presenta:

Francisco Javier Vizcano Orozco.
Mdico Familiar






ASESORES:

D. en C. Xochitl Anglica Roco Trujillo Trujillo.- Profesor Investigador del CUIB, nivel 1 del SNI
M. en C. Arnoldo Aguayo Godnez .- Jefe de Educacin Medica e Investigacin del HGZMF I
del IMSS.


Colima, Col., enero de 2004.



















































AGRADECIMIENTOS:






A MI FAMILIA: Por su apoyo y comprensin para
que lograra una meta ms en mi vida.




A MIS MAESTROS: Porque como un beb al que se
le ensea a dar sus primeros pasos, nos ayudaron
a conocer la metodologa para realizar una investi-
gacin de calidad.




A MIS ASESORES: D. En C Xochitl A Trujillo Trujillo,
y M. En C. Arnoldo Aguayo Godnez que con su apoyo
y conocimientos ayudaron a llevar a trmino este
estudio.





A MIS COMPAEROS: por su paciencia y su in-
valuable apoyo en la aclaracin de dudas duran-
te el programa acadmico.





A LOS PACIENTES DERECHOHABIENTES DEL
IMSS que con su participacin en este estudio
ayudaron a su culminacin a sabiendas que les
ser esto de utilidad en un futuro para su salud.











































DEDICATORIA









A MI MADRE, Que aunque fsicamente ya no se encuentra aqu,
siempre ha estado a mi lado, con sus enseanzas, su vigor en
el logro de todo lo que se propona y su confianza que de m
siempre tuvo.












A ti, a quien amo tanto, y que me reconfortas en la vida.










































EVALUACIN DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE GLIBENCLAMIDA Y
ACARBOSA COMPARADA CON GLIBENCLAMIDA Y METFORMINA EN EL
CONTROL GLUCEMICO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.



RESUMEN.

La presencia de hiperglucemia crnica causa las complicaciones agudas y
crnicas de la diabetes.
Para encontrar eficacia de la combinacin de glibenclamida + acarbosa, y
glibenclamida + metformina se estudiaron 88 personas con diabetes mellitus tipo 2
descontroladas. A 44 se les proporcion glibenclamida + metformina en su manejo
encontrando una disminucin de HbA1c de 8.67 1.32% a 7.82 1.28% (p= 0.0028),
con una reduccin total de HbA1c de 0.85 0.06%. A otras 44, se les proporcion
glibenclamida + acarbosa en su manejo encontrando una Hba1c inicial de 9.03 1.7%
a 8.27 1.6%, (p= 0.0001 ), con una reduccin total de HbA1c de 0.76 0.36%.
CONCLUSIN:- La eficacia de las dos combinaciones estudiadas, es similar.
Cualquiera de las dos combinaciones logran reducir las cifras de HbA1c entre un 0.5 y
un 1.2%.









































EVALUATION OF THE COMBINED TREATMENT OF GLIBENCLAMIDE AND
ACARBOSE COMPARED TO GLIBENCLAMIDE AND METFORMINE IN THE
GLUCEMIC CONTROL OF THE PATIENT WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2.


SUMMARY.

The presence of chronic hyperglycemia causes chronic and acute complications
in diabetes.
In order to find effectiveness of the combination of glibenclamide + acarbose in
comparison with glibenclamide + metformine, 88 people with diabetes mellitus type 2
were studied. To 44 of them in their treatment with glibenclamide + metformine provided
a diminution of HbA1c into a range of 8.67 1.32% to 7.82 1.28% ( p= 0.0028 ), also,
with a total decreasing of HbA1c of 0.85 0.06%. The other 44 patients were provided
with glibenclamide + acarbose to their treatment, finding an initial Hba1c of 9.03 1.7%
to 8.27 1.6% (p = 0.0000), with a reduction of HbA1c of 0.76 0.36%.
CONCLUSIONS: The effectiveness of both studied combinations, are similar.
Individually, each one of the two combinations, achieves a reduction in the numbers of
HbA1c around it 0.5 and 1.2 %.











































CONTENIDO


Pgina

Introduccin 1

Captulo I Marco Teorico.
Antecedentes: 3
Definicin. 4
Manifestaciones Clnicas 6
Clasificacin: 6
Diagnstico 7
Patogenia 8
Factores de Riesgo. 10
Complicaciones agudas. 11
Complicaciones Crnicas. 12
Tratamiento. 14
Tratamiento no farmacolgico. 15
Tratamiento Farmacolgico. 19
Seleccin del Agente. 25

Capitulo II Conocimiento Actual.
Control de la Glucemia. 29
Eficacia de los diferentes tipos de tratamiento. 34

Captulo III Material y Mtodos
Justificacin. 39
Problema de Estudio 39
Hiptesis 40
Objetivo General. 40
Objetivos Especficos 40
Diseo. 41
Anlisis Estadstico 43

Captulo IV Resultados
1. Resultados 45
2. Discusin 51
3. Conclusiones 53
4. Pespectivas 54

Captulo V Bibliografa. 55

Captulo VI Anexos 61












































INTRODUCCIN:

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnico-degenerativas que por
sus caractersticas propias se ha convertido en uno de los mayores obstculos para que
la poblacin pueda tener una mejor calidad de vida.

En la actualidad constituye un problema de salud pblica por la magnitud y
trascendencia de sus complicaciones. En los ltimos aos, debido probablemente a
mejores mtodos diagnsticos y a los programas de deteccin oportuna, el nmero de
diabticos diagnosticados se ha elevado en forma considerable en las unidades de
primer nivel de atencin. De igual manera se ha observado incremento en la demanda
de hospitalizacin por diabetes en los ltimos aos, casi cinco veces mayor que por
otros padecimientos.

Cada ao aparecen mltiples publicaciones que abordan mtodos de diagnostico
y avances en la teraputica, sin embargo, pocos estudios se refieren al impacto de la
atencin en el adecuado control glucmico del paciente con diabetes. La importancia
del buen control glucmico en el tratamiento de la diabetes es incuestionable.

Existen confirmaciones recientes de los efectos preventivos del buen control
metablico en la aparicin y velocidad de progresin de las complicaciones crnicas
asociadas con la diabetes.

Los factores que se han identificado como determinantes en el control glucmico
son: la dieta, la actividad fsica, el acceso a los servicios de salud, la adherencia al
tratamiento y la educacin al paciente con diabetes.

Se debe tener presente que la propuesta de los organismos internacionales
sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2, se basa principalmente en la modificacin de
la dieta, la reduccin y prevencin de la obesidad, una actividad fsica acorde con la
edad, sexo y ocupacin, y en caso necesario, el empleo de hipoglucemiantes orales y
de insulina. Todos estos factores han sido asociados con el control metablico del
paciente con diabetes.

Se tiene conocimiento por publicaciones aparecidas del efecto que tienen los
medicamentos hipoglucemiantes orales en uso y otros muchos en fase de
experimentacin, reportndose eficacia que va desde un 25 hasta un 70 %, y que esa
eficacia se ve disminuida por el tiempo de evolucin de la enfermedad, la presencia de
complicaciones, la edad del paciente y las caractersticas propias del medicamento.

A pesar de presentar esa eficacia los hipoglucemiantes orales, existen mltiples
estudios que nos hablan del incremento de la enfermedad, as como de las
complicaciones que secundariamente se presentan, lo que ha instado a los
investigadores a realizar estudios realizando combinaciones de medicamentos para
incrementar el grado de eficacia. Ya se han estudiado combinaciones de sulfonilureas
+ biguanidas, sulfonilureas + Inhibidores de la aminoglucosidasa, combinaciones con
insulina e incluso se han realizado combinaciones con tres hipoglucemiantes orales, y
con dos hipoglucemiantes orales + insulina. De algunos se tiene resultados.

En este estudio se evala la eficacia de dos combinaciones de hipoglucemiantes
orales, como son: glibenclamida + metformina y glibenclamida + acarbosa. Con la
finalidad de contar con una herramienta confiable para por lo menos retardar la
presencia de complicaciones tanto crnicas como agudas de la poblacin que cursa
con diabetes mellitus.








CAPITULO I

MARCO TEORICO:

ANTECEDENTES:

La palabra diabetes tiene su origen en el griego y significa atravesar o discurrir
a travs, mientras que mellitus proviene del latn y significa dulce como la miel.

La diabetes es una enfermedad conocida desde pocas muy antiguas. La
primera referencia histrica que tenemos, figura en un papiro egipcio descubierto en
una tumba de Tebas, por Ebers en 1862, papiro que haba sido escrito
aproximadamente en el ao 1500 antes de JC.

El trmino diabetes, fue acuado hasta el siglo I por un mdico turco, Areteo de
Capadocia. Galeno, en el siglo II, interpret que la diabetes era producida por la
incapacidad del rin para retener agua, y sta idea persisti hasta el siglo XVII,
cuando Thomas Willis se atrevi a probar la orina de un diabtico descubriendo, que la
orina tena sabor dulce.

En 1775 Mathew Dobson descubri que el sabor dulce de la orina era debido a
la presencia de azcar, concluyendo que la perdida de peso y fuerza de los diabticos
era debido a la prdida de material nutritivo por la orina.

En 1869, Paul Langerhans, public su tesis doctoral sobre histologa del
pncreas. En sus estudios, Langerhans descubri unos grupos de clulas en forma de
pequeas islas, independientes del resto de la estructura de la glndula.

En 1889, dos cirujanos, Von Mering y Minkowsky observaron que tras la
extirpacin del pncreas a animales, stos se volvan diabticos. Todo haca suponer
que el pncreas fabricaba una sustancia que se verta a la sangre y cuya ausencia era
la responsable de la diabetes.

La bsqueda de esta sustancia llev en 1921 a Banting y Best a descubrir la
insulina, la cual se produce en el pncreas, en las clulas beta que se localizan en los
islotes de Langerhans, sta sustancia fue utilizada por Leonard Thomson en enero de
1922 (1).

DEFINICIN:

DIABETES MELLITUS.- Es una enfermedad sistmica, crnico-
degenerativa, de etiologa mltiple, con grados variables de predisposicin hereditaria y
con participacin de diversos factores ambientales, que se caracteriza por
hiperglucemia crnica (2,3,4), debido a una deficiencia en la produccin o accin de la
insulina, propiciando alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas
y protenas, que puede favorecer la aparicin de complicaciones agudas (cetoacidosis,
hiperosmolaridad) y crnicas (micro y macroangiopata: ocular, renal, nerviosa,
dermatolgica, cardiovascular) ( 2,5).

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que afecta a un gran
nmero de personas, representando un problema personal y de salud pblica de
enormes proporciones (4,5).

Se calcula una prevalencia total de un 5% de personas diabticas, de las cuales,
cerca de la mitad desconoce su situacin. El 85-90% son de tipo 2 y el resto de tipo 1.
Se reconoce una incidencia de diabetes tipo 1 de 10/100.000 personas y de diabetes
tipo 2 del 10-20% ( 4,6,7).

Adems del aumento de la incidencia, otra de las grandes preocupaciones es
que el 50% de la poblacin mundial con diabetes desconoce que tiene la enfermedad,
proporcin que alcanza el 80% en algunos pases. La FID ( Federacin Internacional de
Diabetes ) aade que la diabetes es la cuarta causa de muerte en la mayora de pases
desarrollados, donde habita el 35% de la poblacin diabtica mundial ( 3,5-8).

Entre las personas con diabetes mellitus tipo 1, la principal causa de muerte es la
insuficiencia renal derivada de la nefropata diabtica ( 2,4,6,7,9).

En Mxico es considerada la diabetes como un grave problema de salud pblica,
puesto que es una enfermedad incurable que origina altos costos econmicos a la
persona que la sufre, y que de no ser atendida en tiempo y forma, presenta el riesgo de
discapacidad y, eventualmente, conduce a la muerte. Alrededor del 8.2% de la
poblacin entre 20 y 69 aos de edad padece diabetes, y cerca del 30% de los
individuos afectados, desconoce que la tiene.

Esto significa que en nuestro pas existen ms de cuatro millones de personas
enfermas, de las cuales poco ms de un milln no han sido diagnosticadas. Una
proporcin importante de personas la desarrolla antes de los 45 aos de edad,
situacin que debe ser evitada. Por otra parte, la mortalidad por esta causa muestra un
incremento sostenido durante las ltimas dcadas, hasta llegar a ocupar el tercer lugar
dentro de la mortalidad general de 1997 (2,9).

La diabetes es la causa ms importante para la amputacin de miembros
inferiores de origen no traumtico, as como de otras complicaciones como la
retinopata e insuficiencia renal. Es tambin uno de los factores de riesgo ms
importantes por lo que se refiere a las enfermedades cardiovasculares (2,5).

Cada ao en Mxico se registran ms de 180 mil casos nuevos de esta
enfermedad y es causa de aproximadamente 36 mil defunciones (9).

En el Instituto Mexicano del Seguro Social, la diabetes mellitus se sita en el
segundo lugar dentro de los principales motivos de demanda en la consulta de medicina
familiar, y en el primer lugar en la consulta de especialidades. Incide en forma
significativa en la tasa de mortalidad, pues de ser de 32.8 por cada 100 mil
derechohabientes en el ao de 1986, pas a ser de 59.7 en el ao de 1996; en
promedio diariamente mueren 40 derechohabientes por complicaciones de esta
enfermedad (11).

Su repercusin econmica se puede apreciar si consideramos que el costo del
tratamiento para un paciente sin complicaciones puede ser de mil a cuatro mil pesos
mensuales.

MANIFESTACIONES CLNICAS

1. Sntomas cardinales: poliuria, polifagia/anorexia, astenia y prdida de peso.
2. Sntomas generales: prurito, infecciones cutneas recidivantes, retraso en la
cicatrizacin de las heridas, somnolencia o letargia postprandial.
3. Sntomas por aparatos: son los debidos a la presencia de complicaciones
crnicas. Puede ser una forma de descubrirse la enfermedad (alteracin de la
funcin renal, retinopata, etc).

CLASIFICACIONES

Las clasificaciones previas, de 1979 en los Estados Unidos, y hasta hace poco la
clasificacin mundialmente aceptada era la de la OMS de 1985. En ella se hace una
separacin de las situaciones de hiperglucemia crnica de las no crnicas (8,12,13).

Diabetes clnica:

1. Diabetes mellitus
q Idioptica (tipo I y tipo II)
q Secundaria (pancretica, hormonal, por drogas, sndromes genticos,
otros)
q Gestacional

2. Intolerancia a la glucosa
q Obeso
q No obeso
q Secundaria
3. Clases con riesgo estadstico:
q Tolerancia previa anormal
q Tolerancia potencial anormal


En 1997 la ADA (Asociacin Americana de Diabetes) postul una nueva
clasificacin de la diabetes, la cual fue actualizada en el 2003. Uno de los aportes es
que se disminuy la cifra de glucemia para el diagnstico( 8,12,13 ):

1. Diabetes tipo 1: ( 2,15 )
2. Diabetes tipo 2
4. Diabetes gestacional

DIAGNOSTICO

Segn los nuevos criterios diagnsticos, la diabetes mellitus ocurre en aquellos
casos que presenten:

1. Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de peso sin otra causa) +
glucemia plasmtica al azar 200 mg/dl, o bien
2. Glucemia plasmtica en ayunas 126 mg/dl, o bien
3. Glucemia plasmtica a las 2 horas del test de tolerancia oral a la glucosa 200
mg/dl.



CRITERIOS DIAGNSTICOS DE HOMEOSTASIS ALTERADA DE LA
GLUCOSA.

q Glucemia en ayuno alterada: Son aquellos casos cuyos niveles de glucemia en
ayuno son inferiores a los criterios establecidos para el diagnstico de diabetes
(<126 mg/dl). Si bien, son lo suficientemente elevados para que no puedan
considerarse como normales (> 110 mg/dl).
q Tolerancia alterada a la glucosa: Se diagnostica mediante la administracin de
una sobrecarga oral de 75 g de glucosa. Son aquellos casos que presentando
una glucemia basal en plasma venoso inferior a 126 mg/dl, presentan -a las 2
horas de administrada la sobrecarga oral de glucosa- una glucemia basal en
plasma venoso entre 140 y 199 mg/dl (2,7,8,19,20).


PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS.

DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE O TIPO 1

Se caracteriza por su comienzo generalmente antes de los 30 aos, de manera
brusca, con los llamados "sntomas cardinales". Aparece en personas de peso normal o
delgadas, a menudo asociada a cetoacidosis en su debut (cada vez menos frecuente),
y requiere de forma imprescindible y vital de insulina como tratamiento ( 2,8,15 ).

1. Componente gentico: hay una cierta asociacin familiar. Un familiar directo tiene
un 5-10% de posibilidades de desarrollar diabetes. Y un gemelo homocigoto 30-
50% (esto implica la influencia de factores exgenos para su desarrollo). Se
asocia con frecuencia a determinados genes del sistema HLA: DR2, DR3, DR4,
B8 y B15. Se han descrito otras asociaciones pero sin evidencias suficientes.


2. Fenmenos de autoinmunidad:
q Insulitis: en diabticos diagnosticados recientemente hay reaccin
inflamatoria alrededor de la clulas beta del pncreas. Un diabtico de
larga evolucin tiene carencia casi absoluta de clulas beta de los islotes
pancreticos.
q Autoanticuerpos: anticuerpos contra las clulas del islote que aparecen en
el 75% de los pacientes en el momento del diagnstico y preceden aos a
la aparicin de la diabetes; anticuerpos antiinsulina en el 50% de los
diabticos al diagnstico, as como otros anticuerpos relacionados.
Evidencian mecanismo autoinmune y son marcadores de riesgo en un
futuro para desarrollar diabetes en familiares.
q Autoinmunidad celular.
3. Alteraciones de la insulinosecrecin: aparece insulinopenia severa que requiere
tratamiento insulnico imprescindible para el control de la glucemia y para evitar
la aparicin de cetosis.
4. Agentes externos: podran ser los desencadenantes de la respuesta inmune, al
compartir estructuras con las clulas beta. Entre ellos se han implicado el virus
Coxackie B4, parotiditis y la albmina srica bovina (efecto protector de la
lactancia materna para el desarrollo de la diabetes).


DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE O TIPO 2

Se caracteriza por su aparicin en edades superiores, ms de 40 aos, de forma
lenta, en personas frecuentemente obesas o con sobrepeso. No tienen cetosis y
pueden precisar insulina para controlar la glucemia, pero no la necesitan para prevenir
la cetosis como en el tipo 1 ( 2,6,8-10 ).

1. Alteraciones genticas: en los gemelos homocigotos cuando uno es diabtico, la
posibilidad de que el otro lo sea es del 90%. Hay alteraciones descritas como
anomalas de la insulina y en ciertos cromosomas como el 7, 12 y 20.
Probablemente se trate de una herencia polignica y multifactorial, unindose a
los genes implicados factores exgenos como la dieta, el sobrepeso y el
sedentarismo.
2. Insulinorresistencia: hay una menor captacin de glucosa por los tejidos
perifricos mediada por la insulina. Tambin la estimulacin para la secrecin de
insulina debida a la glucosa es menor. Asimismo, tras la ingesta aumenta
excesivamente la produccin heptica de glucosa debido a la insulinopenia
relativa que lo desbloquea.
3. Defecto de la insulinosecrecin: se ha observado un dficit en la fase inicial de
secrecin de insulina as como en su pulsatilidad. Hay un defecto cualitativo en
las clulas beta.
4. Factores exgenos: cada vez est ms claro que los elementos vitales pueden
favorecer el desarrollo de la diabetes, sobre todo el exceso de peso, la dieta
inadecuada y el sedentarismo.

FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2

1. Edad mayor o igual a 45 aos.
2. Obesidad (peso 20% mayor que el peso ideal; ndice de masa corporal igual o
mayor de 27 kg/m).
3. Antecedentes familiares de diabetes en pacientes en primer grado: padres, hijos.
4. Antecedentes de diabetes gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o
glucemia basal alterada.
5. Mujeres con antecedentes de partos macrosmicos (> 4,5 kg).
6. Hipertensin arterial.
7. Dislipemia: HDL-colesterol igual o mayor de 35 mg/dl un nivel de triglicridos
igual o mayor de 250 mg/dl.
8. Presencia de posibles complicaciones asociadas a la DM: retinopata,
proteinuria, paresia o parlisis ocular, enfermedad cardiovascular, etc.
diagnostico previo de tolerancia anormal a la glucosa o de glucemia basal
alterada (2,8,20,22,23).


DIABETES GESTACIONAL

Son aquellas formas de diabetes que se diagnostican por primera vez en el
embarazo. Se presenta en el 2-6% de las embarazadas si bien, tras ocurrir el parto,
pueden volver a la normalidad. Las mujeres con diabetes gestacional presentan un
mayor riesgo de padecer DM (8,14,19).


COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS.


1. COMPLICACIONES AGUDAS

Son situaciones, reversibles y remediables generalmente, que pueden presentarse
en cualquier momento de la evolucin de la diabetes, incluso desde su comienzo.

Las ms importantes son la hipoglucemia, hiperglucemia, cetoacidosis y coma
hiperosmolar. Interfieren de forma transitoria en la correcta compensacin metablica
del diabtico, y hay que conocerlas, reconocerlas y tratarlas a tiempo y de forma
adecuada para evitar riesgos mayores ( 2,8,20).

q Hipoglucemia: es la complicacin ms frecuente de la diabetes mellitus en
personas tratadas con hipoglucemiantes orales y, sobre todo, con insulina. En
general se acepta que ocurre con niveles inferiores de 50 mg/dl. Factores como
la edad, sexo, ayuno previo, rapidez de produccin, nivel previo de glucemia o
complicaciones como la neuropata, van a matizar la sintomatologa.
q Hiperglucemia: es la elevacin de la glucemia por encima de los niveles
normales pre y postprandiales. Por:
1. Error en el tratamiento ( Hipoglucemiantes orales o insulina insuficientes,
mal estado de la insulina, mala tcnica de inyeccin, no rotacin de la
zona, no esperar el tiempo suficiente antes de la ingesta).
2. Transgresiones o errores dietticos ( exceso de hidratos de carbono ).
3. Ejercicio fsico habitual no realizado
4. Estrs fsico (ciruga, infecciones,etc..) o psquico (tensin emocional).
5. Ingesta o administracin de medicamentos hiperglucemiantes (corticoides,
anticonceptivos orales, etc.)
6. Fenmeno de Somogy o de rebote: ( hiperglucemia, ms frecuentemente
matutina, pero puede ser a cualquier hora, causada por una hipoglucemia
previa)
q Cetoacidosis: es una situacin cada vez menos frecuente que se da en la
diabetes 1, con hiperglucemia moderada o alta, en el debut de la enfermedad
con ms frecuencia. Es necesaria la combinacin de dficit de insulina con
aumento del glucagn mantenido durante das sin control. Consiste en
hiperglucemia, hipercetonemia, acidosis metablica y deshidratacin.
q Coma hiperosmolar: generalmente aparece en mayores de 50 aos, con
diabetes tipo 2, a veces desconocida hasta entonces. Es la complicacin menos
frecuente, pero la ms grave, pues tiene una mayor mortalidad. Presenta
deshidratacin intensa, hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad ( alta
concentracin de solutos en la sangre ) y ausencia de cetoacidosis.


2. COMPLICACIONES CRNICAS

La diabetes es una enfermedad sistmica que afecta a todo el organismo.

Las complicaciones crnicas son consecuencia de la hiperglucemia mantenida
de forma crnica aunque desconocemos los mecanismos exactos por los que se
producen. Lo ms importante y con mayor beneficio es controlar la glucemia y la tensin
arterial.
Se manejan varias teoras como causantes: hiperglucmica, la glicosilacin proteica, la
va de los polioles, teora gentica, hormonal, hemodinmica, hematolgica, lipdica,
etc. (2,8,20-26 ).

Se pueden resumir en las siguientes complicaciones:

a. MICROVASCULARES:
1. Oculares.- El 100% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y el
60% con diabetes mellitus tipo 2, presentan patologa ocular.
q Retinopata diabtica
q Catarata
q Glaucoma
2. Renales La incidencia de enfermedad renal terminal es del 40%,
estimndose que el 10% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2,
desarrollan nefropata diabtica.
q Insuficiencia renal progresiva
3. Sistema nervioso
q Central
q Perifrico
q Polineuropata
q Mononeuropata
q Autnomo
b. MACROVASCULARES: Principales causas de morbilidad y mortalidad entre
las personas
q Cardiopata diabtica
q Enfermedad isqumica
q Arteriosclerosis generalizada
q Enfermedades cerebrovasculares
q Pie diabtico
q Piel del diabtico


TRATAMIENTO DE LA DIABETES

La compensacin de la diabetes es el resultado de 2 fuerzas contrapuestas:
Los alimentos por un lado, que tienden a aumentar la glucemia, y
el ejercicio y la medicacin por otro que tienden a bajarla.

A esto se suman otros factores como el estrs, enfermedades intercurrentes,
emociones, hormonas contrainsulares, ndice glucmico de los alimentos, etc. que se
escapan de nuestro control.

La funcin del autocontrol es imitar en lo posible la funcin de un pncreas
normal, monitorizando los niveles glucmicos y modificando constantemente el
tratamiento para corregirlos cuando estn alterados. Esto es posible gracias a la
educacin diabetolgica, otro pilar fundamental del tratamiento de la diabetes.

Objetivos del tratamiento

1. Obtener una adecuada compensacin metablica
2. Prevenir las complicaciones agudas (hipoglucemias, cetosis)
3. Evitar, retrasar o minimizar las complicaciones tardas
4. Disfrutar de sensacin subjetiva de bienestar fsico y psquico
5. Conseguir una expectativa de vida similar a la de un individuo no diabtico.

En la actualidad hay evidencias que justifican el tratamiento y los medios para
conseguir normalizar la glucemia en diabticos de cualquier tipo, para disminuir las
complicaciones microvasculares fundamentalmente, y tambin las macrovasculares.

Las recomendaciones de control glucmico deben ser individualizadas,
valorando la relacin riesgo/beneficio.

OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCEMICO:

Optimo Bueno Regular Malo
______________________________________________________________________
Glucemia en Ayunas < 110 < 140 < 160 > 160
Glucemia posprandial < 140 < 160 < 180 > 180
Hemoglobina glucosilada (HbA1c ) < 6 < 6.5 6.5-7.5 >7.5
(49)


TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA DIABETES.

PRINCIPIOS GENERALES

Los principios generales en que se basa el tratamiento de la DM tienen como
objetivo conseguir un equilibrio entre la ingesta de caloras y el gasto energtico del
paciente, junto al mantenimiento de una concentracin de insulina circulante adecuada
que permita asegurar una utilizacin efectiva de la energa y evitar, en la medida de lo
posible, las situaciones de hipo o hiperglucemia.

Clsicamente se han considerado tres pilares fundamentales en el tratamiento de
la DM: dieta, ejercicio y tratamiento farmacolgico (2,5,8,20,29).

DIETA- La dieta constituye la base fundamental sobre la que se ajusta
cualquier otra medida complementaria del tratamiento. En numerosas ocasiones,
constituye la nica terapia necesaria. Sin embargo, conseguir la adherencia del
paciente al plan alimenticio constituye uno de los principales retos dentro del
tratamiento de la DM, por lo que dicho plan debe establecerse de manera
individualizada de acuerdo con el estilo de vida del paciente y los objetivos del
tratamiento, para lo que debern tenerse en cuenta aspectos culturales y/o econmicos
y otros factores propios de los hbitos de vida del paciente.

Aproximadamente, el 80% de los pacientes con DM2 presentan sobrepeso,
teniendo en cuenta que an una disminucin moderada en el peso puede mejorar la
glucemia, la presin arterial y el perfil lipdico del paciente ( 2,5,8,20,30):

Recomendaciones nutricionales.- Recomendaciones establecidas en los
Consensos europeos de tratamiento de la DM y las establecidas por la Asociacin
Americana de Diabetes.

Protenas: Las Cantidades Diarias Recomendadas (CDR) para las protenas son
de 0.8 g/kg peso/da. En el caso de sujetos con alteracin de su funcin renal, ante
aumentos (alrededor, de 2 mg/dl) del valor de aclaramiento de creatinina, se
recomienda mantener la ingesta de protenas en niveles prximos a las CDR .
Lpidos: Se recomienda una restriccin en la ingesta de lpidos, dado el riesgo
de complicaciones cardiovasculares que se asocian a la DM. As, menos del 10% de las
caloras deben proceder de grasas no saturadas. El consumo de colesterol debe
reducirse hasta 200-300 mg/da.
Hidratos de Carbono: El resto de las caloras de la dieta (60-70%) se aportaran
mediante carbohidratos y grasas monoinsaturadas. Los productos dietticos para
pacientes con DM usualmente contiene sorbitol, fructosa o xilitol. No existen diferencias
en los niveles de glucemia alcanzados tras el consumo de alimentos conteniendo
sacarosa, fructosa o sorbitol. Estos azcares son energticamente equivalentes a la
sacarosa, por lo que parece poco probable que su consumo ofrezca beneficios sobre la
reduccin de peso.
Sal: El efecto del sodio, que aporta la sal comn, sobre la tensin arterial vara
entre los individuos. Las recomendaciones sobre la ingesta diaria de sal, son similares a
las de la poblacin general: se deber limitar su ingesta a 3 g/da, en los sujetos con
hipertensin, y 6 g/da en los normotensos. Aunque la reduccin en la ingesta de sal se
asocia a una modesta mejora de la presin arterial (una reduccin de 1-2 mm Hg tras
limitar la ingesta de sal de 10-12 g/da a 6 g/da), sta se asocia a una marcada
reduccin en la incidencia de enfermedad cardiaca .
Fibra: Tanto la fibra proveniente de los cereales, como la fibra soluble, producen
un modesto efecto hipoglucemiante en los sujetos con DM; adicionalmente, mejoran el
perfil lipdico del paciente al reducir los niveles de LDL y VLDL colesterol.
Bebidas alcohlicas: El consumo de alcohol por parte de los sujetos con DM
puede causar hipoglucemia; asimismo, puede afectar la capacidad de recuperacin de
la hipoglucemia al inhibir la gluconeognesis heptica. En aquellos pacientes con un
buen control de la glucemia, la ingesta de cantidades moderadas de alcohol, junto a las
comidas, no suele causar problemas; sin embargo, debe tenerse en cuenta su alto valor
energtico, sobretodo en las personas con sobrepeso (2,8,20).

EJERCICIO FSICO Al igual que ocurre con la dieta, la prctica de ejercicio
fsico adecuado constituye un aspecto fundamental del tratamiento de la DM. Entre las
ventajas asociadas a su prctica regular cabe destacar, que: ayuda a conseguir un
mejor control metablico a largo plazo disminuyendo las concentraciones (basales y
postprandriales) de insulina; aumenta la sensibilidad a la insulina; permite reducir el
peso; reduce los factores de riesgo cardiovascular al mejorar el perfil lipdico y la
presin arterial; aumenta la fuerza y flexibilidad y mejora la sensacin de bienestar y la
calidad de vida del sujeto.

Entre los posibles riesgos asociados a la prctica de ejercicio en pacientes con
DM, resultan de especial importancia las situaciones de hipo o hiperglucemia,
cetoacidosis y el empeoramiento de las complicaciones crnicas: retinopata, nefropata
y neuropata

Un aspecto esencial, y de especial importancia, radica en advertir sobre la
necesidad de asegurar una adecuada hidratacin durante la prctica de ejercicio, ya
que la deshidratacin que se asocia al mismo puede afectar a los niveles de glucosa y a
la funcin cardiaca.

El rgimen de ejercicio fsico a realizar debe establecerse de forma cautelosa
cuando se presentan complicaciones asociadas a la DM. As, en los pacientes con
enfermedad coronaria (que a menudo son asintomticos), se realizar una evaluacin
cuidadosa de su situacin realizando un electrocardiograma previamente, de forma
especial cuando el paciente tiene un estilo de vida sedentario. Asimismo, en los
pacientes con alteracin de la circulacin perifrica o neuropata, debido a la prdida de
la sensibilidad, deben establecerse las medidas (higinicas y ortopdicas) adecuadas
que aseguren la correcta proteccin del pie. Los pacientes afectados de retinopata
diabtica deberan evitar la prctica de ejercicios isomtricos y de levantamiento de
peso.

Se recomiendan ejercicios fsicos de intensidad moderada y carcter aerbico,
practicados de forma continuada. En este sentido, el caminar durante 45 a 60 minutos
cada da constituye una excelente forma de ejercicio fsico, de fcil realizacin por los
pacientes con DM salvo que estn afectados de neuropata.

Los pacientes bajo tratamiento con insulina (especialmente, los pacientes con
DM1) deben adoptar algunas precauciones especiales con relacin a la prctica de
ejercicio fsico. La determinacin de los niveles de glucemia resulta obligado antes del
inicio del ejercicio, para establecer la necesidad de ingerir caloras extra durante la
prctica de la actividad fsica. As, cuando la glucemia se encuentra por debajo de los
100 mg/dl se recomienda la ingesta de alimentos que proporcionen de 20 a 25 g de
hidratos de carbono; por el contrario, si la glucemia se sita entre 100 - 250 mg/dl, no
se precisan caloras extra. Asimismo, deben ser instruidos sobre la necesidad de
determinar los niveles de cetonas urinarias previamente al inicio del ejercicio, de
manera que cuando la glucemia supere los 250 mg/dl (o ante la presencia de cetonuria)
su prctica no est recomendada (2,8,20,31).





TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DIABETES.

En aquellos pacientes que tras un perodo de tres meses de tratamiento
diettico, de practica de ejercicio fsico y educacin sobre su enfermedad no se observa
una mejora razonable en su glucemia, de acuerdo con los objetivos individuales
establecidos, deber incorporarse el uso de frmacos, a su plan de tratamiento.

Como ya se ha sealado, los frmacos deben ser utilizados como medio para
aumentar los efectos de la dieta y del ejercicio fsico, y no como medio para
reemplazarlos.

El tratamiento con antidiabticos orales (en monoterapia o asociacin) slo se
muestra eficaz mientras que las clulas beta pancreticas mantienen cierta capacidad
secretoria de insulina; como consecuencia de esta disminucin en la capacidad de
secretar insulina, que forma parte de la progresin natural de la enfermedad, puede
ocurrir, que el tratamiento farmacolgico con el que se ha conseguido un excelente
control de la glucemia, puede -con el tiempo- ser inadecuado.


ANTIDIABTICOS ORALES

Sulfonilureas.- Disponibles desde los aos 50, presentan un efecto
hipoglucemiante agudo, mediado por su accin sobre los canales de potasio
dependientes de ATP de la clula beta pancretica estimulndola para la secrecin de
insulina y, en consecuencia, producen un efecto hipoglucemiante crnico (tras un uso
prolongado), al potenciar la accin de la insulina, por medio de un aumento en el
numero de receptores insulnicos o mejorando su unin a estos receptores en los
tejidos sensibles. Dentro de las sulfonilureas, pueden distinguirse dos grupos, o
generaciones, que difieren en sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas.
Dentro de los disponibles en nuestro pas, la primera generacin comprendera:
tolbutamida, colpropramida, tolazolamida y acetohexamida; y la segunda: gliclacida,
glipizida, glimepirida, glibenclamida, gliquidona y glisentida.

Tras su administracin oral, resultan bien absorbidas del tracto gastrointestinal.
Son eliminadas por el hgado y los riones; algunos de estos agentes, dan lugar en el
hgado a metabolitos activos o inactivos, y se unen en elevada proporcin a las
protenas plasmticas.

Constituyen uno de los tratamientos ms utilizados en la DM2. Inicialmente,
disminuyen la glucemia -en el mejor de los casos, hasta en el 60-70% de los pacientes-
cuyos niveles de glucosa no pueden ser controlados mediante la dieta y la prctica de
ejercicio fsico. Los pacientes con niveles elevados de glucemia, o con obesidad grave,
raramente alcanzan los objetivo de control por medio del tratamiento con sulfonilureas.
En la medida que, las sulfonilureas slo son efectivas en presencia de una funcin
residual secretoria de insulina significativa, su efectividad disminuye conforme la funcin
de la clula beta se deteriora.

Ciertos pacientes (hasta el 20%) no responden desde el inicio al tratamiento con
sulfonilureas (fallo primario), que parece relacionado con el nivel de hiperglucemia. En
otros, del 3-5% por ao, que responden inicialmente al tratamiento con sulfonilureas, a
lo largo del tiempo (normalmente, 5-7 aos) se observa una falta de respuesta (fallo
secundario). Las razones que motivan la aparicin del fallo secundario del tratamiento
no son completamente conocidas y parecen ser multifactoriales; as, puede deberse al
agotamiento de la capacidad de la clula beta para secretar insulina, a la falta de
cumplimiento del tratamiento diettico y la consiguiente ganancia de peso y obesidad, a
la aparicin de procesos concomitantes: infecciones, estrs, etc. En algunos de estos
pacientes, que dejan de responder a las sulfonilureas, puede recuperarse la capacidad
de respuesta al tratamiento por medio de la insulinizacin temporal de estos sujetos.

Disminuyen la Hemoglobina Glucosilada entre 1.5 y 2.0 %

Entre ellas tenemos: tolbutamida (menos potente y de corta accin 6 a 10h,
puede producir hiponatremia e hipoglucemia prolongada), glibenclamida (ms potente,
de accin 18 a 24 horas). (2,5,8,20)

GLIBENCLAMIDA.- Sulfonilurea de 2da generacin. Presenta mejor respuesta
farmacolgica cuando se toman de 15 a 30 minutos antes de los alimentos. Alcanza
niveles mximos plasmticos a las 3 horas. Es metabolizada a nivel heptico.
Aproximadamente el 50 % de la dosis es eliminada por las heces el otro 50% por va
renal. Tiene una vida media de eliminacin de 10 horas y una duracin efectiva de
accin de 24 horas. Su dosis mxima son 20 mg. por da. Viene en presentacin de 5
mg.

Efectos secundarios.- Alteraciones hematolgicas (aplasia medular,
agranulocitosis, anemia hemoltica y trombocitopenia), alteraciones cutneas ( rash,
prpura, prurito), alteraciones gastrointestinales (nauseas vmitos ).
Contraindicaciones.- Diabetes tipo 1 embarazo y lactancia. insuficiencia renal.
alergia a las sulfonilureas

Interaccin Farmacolgica:

q Potencializan.- Sulfonamidas, salicilatos, esteroides anobolizantes, clofibrato,
guanetidina, fenilbutazona, alcohol, alopurinol.
q Inhiben.- Tizidas, cloranfenicol, propanolol, diazxido, furosemida, corticoides,
contraceptivos, barbitricos, rifampicina (5,20,22).

Biguanidas Disponibles en Europa desde los aos 50, durante aos han sido
frmacos cuestionados dada la asociacin de algunos agentes de este grupo
(fenformina, butmorfina) con cuadros de acidosis lctica, como consecuencia de la
produccin en el intestino de lactato por glucolisis anaerbica; si bien, la metformina,
presenta una propensin mnima a la presentacin de estos cuadros de acidosis.
disminuyen la glucemia por medio de acciones extrapancreticas, an no
suficientemente establecidas: anorexgena, disminucin de la absorcin de glucosa,
aumento del nmero de receptores insulnicos, potenciacin de la accin de la insulina,
disminucin de la liberacin heptica de glucosa (2,5,8).

En cuanto a su efecto sobre la glucemia, el grado de descenso de sta es similar
al obtenido mediante tratamiento con sulfonilureas (aproximadamente, 60 mg/dl)
independientemente de si el paciente presenta o no sobrepeso u obesidad . De forma
adicional, presentan efectos favorables sobre el perfil lipdico de los pacientes con DM
(disminucin de triglicridos, LDL-colesterol y colesterol total) y no producen aumento
de peso ni hiperinsulinemia, presentando un bajo riesgo de hipoglucemia. De igual
manera que ocurra con las sulfonilureas, la efectividad de las biguanidas disminuye a
lo largo del tiempo, lo que hace necesario utilizar otras estrategias teraputicas (25).

Dada su capacidad para reducir la glucemia sin producir aumento de peso,
mejorando la sensibilidad a la insulina y reduciendo la hiperinsulinemia y su accin
beneficiosa sobre los lpidos plasmticos, se considera a las biguanidas (en concreto, a
la metformina) como tratamiento de eleccin de aquellos pacientes con DM2 que
presenten dislipemia o sobrepeso, siempre que no existan contraindicaciones para su
uso: insuficiencia renal, heptica o respiratoria, embarazo lactancia y alcoholismo. En
este sentido, los resultados del estudio UKPDS muestran que la mejora en el control de
la glucemia obtenida por medio del tratamiento con metformina es similar al alcanzado
mediante el tratamiento con sulfonilureas en los pacientes obesos con diagnostico
reciente de DM; de forma adicional, el control intensivo de la glucemia con metformina
redujo las complicaciones asociadas a la DM en pacientes obesos, asocindose el
tratamiento con metformina a una menor ganancia de peso, y menos episodios de
hipoglucemia, que el tratamiento con sulfonilureas o insulina.

La dosificacin de metformina debe ser incrementada progresivamente,
partiendo de una dosis inicial de 850 mg, hasta alcanzar una dosis mxima de 1.700-
2.550 mg/da. Con el objetivo de mejorar la tolerancia digestiva al tratamiento, se
recomienda administrar el medicamento junto a las comidas; si bien, sus efectos
gastrointestinales (diarrea) pueden impedir el tratamiento en algunos pacientes. Este
efecto adverso suele aparecer de forma precoz tras iniciar la terapia, afectando hasta al
30% de los pacientes; la utilizacin de un esquema de dosificacin adecuado, y el paso
del tiempo, parecen reducir su frecuencia de aparicin (8,32,33).

Como ya se ha sealado, el riesgo de acidosis lctica asociado al tratamiento
con metformina es muy bajo (0.03 casos por cada 1,000 pacientes tratados) en
comparacin con las otras biguanidas, aunque dado que la excrecin de metformina se
produce en los riones por secrecin tubular, resulta ms probable la aparicin de
acidosis lctica en pacientes con contraindicaciones para su uso, como: enfermedad
heptica, insuficiencia cardiaca, respiratoria o alteracin de la funcin renal (34,35,36).

En cuanto a las interacciones descritas con metformina, su uso conjunto con
vitamina B12 puede causar una disminucin en la absorcin de esta ltima; si bien, este
hecho parece no tener significacin clnica. Su administracin junto a betabloqueantes
(especialmente, con los agentes no selectivos) puede causar dislipemia y disminuir la
tolerancia a la glucosa; asimismo, pueden dificultar la recuperacin de la hipoglucemia.
La administracin conjunta con cimetidina puede causar un aumento en los niveles
plasmticos de metformina (5,20,23,32).

Inhibidores de las alfa-glucosidasas intestinales.- Dentro de este grupo se
encuentran comercializados en nuestro pas dos frmacos, acarbosa y miglitol. Actan
inhibiendo de forma competitiva y reversible las alfa-glucosidasas intestinales, lo que
conduce a una disminucin de la absorcin de glucosa y a la consiguiente reduccin de
la glucemia postprandrial, y de las concentraciones plasmticas de insulina, sin producir
aumento de peso ni provocar episodios de hipoglucemia .

Algunos estudios muestran que el tratamiento con acarbosa se asocia a un mejor
control de la glucemia en pacientes con DM2 en tratamiento con dieta, antidiabticos
orales o insulina. Asimismo se han descrito discretas mejoras en los niveles de
hemoglobina glucosilada sin producir aumentos en el peso o en la incidencia de
episodios de hipoglucemia.

Los principales efectos adversos de estos frmacos afectan al tracto
gastrointestinal: diarrea, flatulencia, borborigmos, y son secundarios a los efectos
osmticos y de fermentacin bacteriana de los carbohidratos no digeridos. La mayora
de estos sntomas dependen de la dosis administrada, y son de carcter transitorio
presentndose con mayor frecuencia al inicio del tratamiento; con el objetivo de
disminuir la incidencia de estos sntomas, se recomienda incrementar la dosis (en
funcin de la respuesta obtenida) de forma lenta y progresiva (5,8,20,23,28).


Criterios de insulinizacin.- Constituye el nico tratamiento posible en
pacientes con DM1 sin reserva funcional de la clula beta. Adems, tambin puede
utilizarse en pacientes con DM2 que presenten alguna de los siguientes condiciones:

q En las descompensaciones hiperglucmicas agudas con cetonemia o cetonuria.
q En caso de diabetes mal controlada, a pesar de realizar un correcto tratamiento
diettico y con frmacos antidiabticos orales durante al menos 3 meses.
q Cuando existan contraindicaciones para la administracin de antidiabticos
orales.
q Durante el embarazo.
q De forma transitoria, ante situaciones de estrs, infecciones, tratamientos con
corticosteroides.
q Previamente a la realizacin de procedimientos quirrgicos

La dosis diaria de insulina: .- Los requerimientos de insulina pueden variar
dependiendo del tipo de diabetes, del tiempo de evolucin, del grado de resistencia a la
insulina, etc. En general, el criterio ms comnmente utilizado es el de tanteo y ajuste
progresivo de la dosis. Los adultos con un peso normal pueden iniciar el tratamiento
administrndose de 15 a 20 UI de insulina. En los obesos, dada su resistencia a la
insulina, puede iniciarse el tratamiento con 25 a 30 UI. Se aconseja utilizar la misma
dosis de insulina durante varios das antes de modificar la dosis, salvo en el caso de
que aparezca hipoglucemia.

De forma general, y teniendo en cuenta el tipo de DM, pueden utilizarse las
siguientes dosis. En la DM1, de 0.4-0.6 UI/kg/da, repartidas en una dosis del 60%,
antes del desayuno, y el 40% restante antes de la cena; as, como ejemplo en un sujeto
de 70 kg de peso se comenzar con 30 UI/da, repartidas en 20 UI antes del desayuno
y 10 UI antes de la cena. En la DM2, de 0.2-0.3 UI/kg/da, repartidas en una dosis del
60%, antes del desayuno, y el 40% restante antes de la cena (8,20).

SELECCIN DEL AGENTE A UTILIZAR

Monoterapia. En principio la seleccin del antidiabtico oral a utilizar ante un
paciente concreto se realizar en base a la edad del paciente y del estado de la
funcin heptica y renal del mismo.

Se utilizar de forma preferente metformina en pacientes obesos; mientras que
las sulfonilureas deberan de ser utilizadas, como primera alternativa, en pacientes sin
obesidad.

En los pacientes con DM que no presentan sobrepeso, predomina una
insuficiente secrecin de insulina. En consecuencia, la utilizacin de frmacos
antidiabticos secretagogos -que estimulan la secrecin de insulina- parece ser la
estrategia de tratamiento ms apropiada: sulfonilurea o metiglinida (5).

El tratamiento con inhibidores de las alfa-glucosidas intestinales (acarbosa,
miglitol) parece preferible, como monoterapia, en pacientes con DM2, que presentando
una modesta hiperglucemia basal, tienen elevaciones de la glucemia postprandrial. En
estos pacientes, el tratamiento con estos frmacos puede mejorar su control de la
glucemia sin producir episodios de hipoglucemia (5,8,20,29).

Combinacin de frmacos En los ltimos tiempos existe un considerable inters
sobre el papel de la terapia combinada en la DM2, por dos motivos principales. El
primero, la disponibilidad de agentes con distintos mecanismos de accin, y perfil
de efectos adversos, permite individualizar los regmenes de tratamiento en funcin
de la heterogeneidad en su fisiopatologa; y, el segundo (y, probablemente, ms
importante) radica en el hecho que en la mayora de lo pacientes, a lo largo de la
evolucin de su enfermedad, no es posible alcanzar los objetivos de control
metablico mediante el tratamiento con un nico agente (37).

Resulta de importancia conocer que la mayora de los estudios clnicos en DM2
con tratamientos combinados, han sido realizados en pacientes con una larga evolucin
de su enfermedad con un pobre control glucmico; de manera que no se dispone de
evidencias suficientes que apoyen su utilizacin, como terapia inicial, en pacientes con
un diagnstico reciente de DM (8,20,32).

1. La asociacin de dos sulfonilureas nunca est justificada (8).

2. La asociacin de metformina y una sulfonilurea, ha sido la ms comnmente
utilizada ya que puede mostrase til en pacientes en los que no se observa
eficacia como monoterapia a dosis mximas, siempre que no se den
contraindicaciones para la utilizacin de cualquiera de los frmacos. Las
evidencias disponibles con relacin a la utilizacin de esta combinacin,
provienen de varios estudios (controlados y no controlados, realizados en
pacientes con o sin sobrepeso) en los que se realiz un seguimiento de varias
semanas hasta 6 meses. Mientras que, en algunos estudios han puesto de
manifiesto que la combinacin de metformina + sulfonilurea (a dosis altas)
consigue un efecto hipoglucemiante aditivo, sin producir un incremento en los
efectos adversos propios de cada clase de antidiabticos; en otros, en los que se
administraron los dos tipos de frmacos a bajas dosis, no se observ dicho
efecto aditivo (38,39).


3. La asociacin de sulfonilureas e inhibidores de las alfa-glucosidasas
intestinales (fundamentalmente, acarbosa) ha mostrado su utilidad en algunos
estudios en pacientes con diabetes mellitus en los que las sulfonilureas, como
monoterapia, no conseguan un adecuado control de las hiperglucemias
postprandriales. En estos estudios, la adicin de acarbosa (dosificada de forma
progresiva) al tratamiento con sulfonilureas produjo reducciones significativas de
la glucemia postprandrial, descensos discretos de la glucemia basal y una
disminucin media de la hemoglobina glucosilada de entre el 0.5-1% (40).

4. La asociacin de metformina con inhibidores de las alfa-glucosidasas
intestinales (acarbosa), no se dispone de suficientes evidencias que justifiquen
su asociacin. Si bien, en los ltimos tiempos se han publicado algunos estudios
que sugieren la posible utilidad de esta asociacin, basada en los distintos
mecanismos de accin que presentan estos frmacos. As, la metformina
controlara la glucemia basal al inhibir la liberacin heptica de la glucosa,
mientras que la acarbosa controlara las glucemias postprandriales.

Algunos autores consideran escasa la experiencia clnica disponible con relacin
al uso de esta asociacin, dado que (desde una perspectiva terica) existe el
potencial para una mayor frecuencia de efectos adversos gastrointestinales;
adicionalmente, tambin podra darse una reduccin en la biodisponibilidad de la
metformina con el uso concomitante de acarbosa, desconocindose las
consecuencias de estos cambios farmacocinticos (38,41) (cuadro 1).






Cuadro 1.- Algoritmo de manejo de la diabetes mellitus tipo2.


Se pueden considerar otras combinaciones de frmacos, si bien stos no han sido suficientemente estudiados




CAPITULO II CONOCIMIENTO ACTUAL

CONTROL DE LA GLUCEMIA

La deteccin precoz de la DM en personas asintomticas podra prevenir o
retrasar las complicaciones asociadas a sta. Los beneficios potenciales de la
deteccin precoz estn basados en la evidencia, puesta de manifiesto en algunos
destacados estudios (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT; United
Kingdom Prospective Diabetes Study - UKPDS), de que un control intensivo de la
glucemia evita o retrasa la aparicin de complicaciones crnicas (8).

Cada vez se acumulan ms evidencias que muestran los beneficios derivados de
un control intensivo de la glucemia en pacientes con DM. Aunque la existencia de una
asociacin entre la aparicin de las complicaciones de la DM en relacin con niveles
elevados de glucosa ha sido ampliamente postulada, en los ltimos 30 aos han
aparecido una serie de evidencias en este sentido provenientes de estudios en
animales, observacionales y estudios clnicos que de forma directa relacionan la
hiperglucemia con la aparicin de complicaciones diabticas (8,42).

Control intensivo de la glucemia en DM1

El estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) puso de
manifiesto que la mejora en el control de la glucemia disminuye la incidencia de
complicaciones asociadas a la DM1. En los pacientes que recibieron tratamiento
intensivo se observ una mejora del control glucmico junto a una reduccin
significativa de la progresin de la retinopata diabtica existente y a una disminucin en
la incidencia de neuropata y nefropata (8).




Control intensivo de la glucemia en DM2

q Kumamoto Study: Se realiz en Japn con 110 sujetos, con un diseo y
objetivos semejantes a los del DCCT, con la salvedad de que ste se realiz en
pacientes no obesos con DM2. Demostr que la administracin de mltiples
inyecciones de insulina se asocia a un mejor control de la glucemia (de acuerdo
con los niveles de hemoglobina glucosilada) que con el tratamiento convencional,
disminuyen, de forma significativa, la aparicin de las complicaciones
microvasculares asociadas a la DM2, con una reduccin del riesgo similar al
observado en el DCCT (8).

q United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS): Estudio ms amplio y
prolongado realizado en pacientes con DM2. Se incluyeron 5.102 pacientes con
diagnostico reciente de DM2, en 23 centros del Reino Unido, durante 1977 y
1991, asintomticos tras un programa de intervencin diettica de tres meses de
duracin y que presentaban unos niveles de glucemia entre 1,08 y 2,7 g/l. En el
grupo de control convencional, los pacientes fueron tratados con dieta, con el
objetivo de mantener al paciente asintomtico y con una glucemia plasmtica en
ayunas < 270 mg/dl; inicindose tratamiento farmacolgico adicional, en el caso
de que no se alcanzase dicho objetivo. En el grupo de control intensivo, los
pacientes fueron asignados al tratamiento con sulfonilureas (clorpropramida,
glibenclamida y glipizida) o con insulina, con los objetivos de mantener al
paciente asintomtico y con unos niveles de glucemia plasmtica en ayunas
< 108 mg/dl. En ambos grupos, control convencional y control intensivo, se
iniciaba tratamiento farmacolgico en monoterapia; cuando no se conseguan los
objetivos de control, se pasaba -en primer lugar- a la terapia combinada oral con
dos frmacos y, en ltima instancia, se iniciaba tratamiento con insulina (8).

Los resultados del estudio UKPDS son globalmente favorables; as, el objetivo de
un control intensivo de la glucemia se asocia a cierta mejora clnica. No
observndose diferencias, en los valores de la hemoglobina glucosilada ni en la
reduccin del riesgo o en la incidencia de efectos adversos, en funcin de los
distintos frmacos utilizados en el grupo de control intensivo (sulfonilureas o
insulina) (8,20).

Eficacia clnica del control de la glucemia

q As, en el primer anlisis realizado sobre la totalidad de la muestra, con la
salvedad de los pacientes que recibieron metformina, no se puso de manifiesto la
existencia de una diferencia significativa entre los grupos de control intensivo y
convencional de la glucemia. Demostrndose una reduccin del riesgo en el
conjunto de complicaciones relacionadas con la DM, y en las complicaciones
microvasculares, en el grupo de control intensivo respecto al grupo de control
convencional.
q En cuanto a los sujetos obesos con DM tratados con metformina incluidos en el
estudio UKPDS, un anlisis separado de los resultados muestra que la
mortalidad total, la mortalidad asociada a la DM y la incidencia del conjunto de
complicaciones relacionadas con la DM, disminuyeron (de manera
estadsticamente significativa) en el grupo de control intensivo mediante
tratamiento con metformina. En estos pacientes con sobrepeso, no se ha puesto
de manifiesto esta disminucin de la mortalidad en los grupos de control
intensivo tratados con sulfonilureas o insulina.
q El anlisis de un subgrupo de pacientes en los que la glucemia era difcil de
controlar, ha mostrado resultados inquietantes. As, 537 pacientes (con o sin
sobrepeso) inicialmente incluidos en el grupo de control intensivo mediante
tratamiento con sulfonilureas (clorpropramida o glibenclamida), en los que su
glucemia no se controlaba adecuadamente a pesar de utilizar los frmacos a
dosis mximas, fueron aleatorizados en dos subgrupos: el primero de ellos,
continuara el tratamiento con sulfonilureas en monoterapia; mientras que al
segundo, se les aada metformina al tratamiento inicial. Tras un seguimiento
medio de 6.6 aos, la mortalidad asociada a la DM fue de 8.6/1.000 pacientes en
el grupo que continu la monoterapia con una sulfonilurea; mientras que, en el
grupo que recibi la metformina asociada, la mortalidad asociada a la DM fue de
16.8/1.000 pacientes.
q Con relacin la incidencia de efectos adversos asociados a los distintos
tratamientos empleados en el estudio UKPDS. La ganancia de peso fue
estadsticamente significativa entre los pacientes asignados al grupo de control
intensivo mediante insulina (4 kg), clorpropramida (2.6 kg) y glibenclamida (1.7
kg), con relacin al grupo de pacientes con control menos intensivo.
q En cuanto a la aparicin de episodios de hipoglucemia, cada ao
aproximadamente el 25% de los pacientes incluidos en el grupo de control
intensivo padecieron al menos un episodio de hipoglucemia. Independientemente
de la pertenencia al grupo de control intensivo o menos intensivo, el porcentaje
de pacientes que padecieron episodios de hipoglucemia fue: clorpropramida
(11%), glibenclamida (17.7%), metformina (4.2%) e insulina (36.5%). Entre los
pacientes con sobrepeso, que fueron incluidos en el grupo de control intensivo
mediante tratamiento con metformina, se observ una menor ganancia de peso y
menos episodios de hipoglucemia que entre los pacientes incluidos en los otros
grupos de tratamiento.
q En cuanto al efecto de un control intensivo de la glucemia sobre la aparicin de
complicaciones asociadas a la DM, el estudio UKPDS pone de manifiesto que un
control intensivo de la glucemia disminuye el riesgo de aparicin de
complicaciones diabticas. Sin embargo, con relacin al criterio de mortalidad
asociada a la DM, no se observa una diferencia significativa en los grupos de
pacientes tratados con una sulfonilurea o insulina; lo que en principio no permite
descartar una disminucin o un ligero aumento de la mortalidad. No obstante, y
contrariamente a los resultados del estudio UGDP, en el estudio UKPDS no se
ha puesto de manifiesto la existencia de un incremento de mortalidad entre los
pacientes tratados con sulfonilureas o insulina .
q Un anlisis de los criterios secundarios de evaluacin muestra que entre las
complicaciones asociadas a la DM, ha sido esencialmente el riesgo de
microangiopata diabtica (en especial, la retinopata diabtica) el que ms ha
disminuido en el grupo de pacientes con un control intensivo de la glucemia. Sin
embargo, el riesgo de aparicin de complicaciones macrovasculares (infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, amputaciones) no fue menor en el grupo
de control intensivo que en el de control menos intensivo.
q El efecto del control intensivo de la glucemia mediante tratamiento con
metformina sobre la mortalidad resulta difcil de interpretar. As, en el estudio
UKPDS muestra que entre los sujetos con DM y sobrepeso, el tratamiento con
metformina se asocia a una reduccin de las complicaciones, de la mortalidad
total y de la mortalidad asociada a la DM. Por el contrario, entre los pacientes
(con sobrepeso o no) en tratamiento con sulfonilureas, la asociacin de
metformina aumenta la mortalidad asociada a la diabetes, hecho que deber
aclararse en posteriores estudios (8,20).

1. Estudio tras estudio, nos muestran la importancia del control de la glucosa
sangunea en la prevencin de complicaciones diabticas en las personas tanto
con DM1 como DM2. La Asociacin Americana de Diabetes sugiere una meta de
niveles de glucosa en la maana de 120 mg/dl y hemoglobina glicosilada (A1c o
HbA1c) por debajo de 7% (7).

2. Segn el grupo de Consenso Europeo, el control metablico de los diabticos
tipo II en tratamiento con dieta y agentes orales, sera bueno con glucemias en
ayunas de 80-120 mg/dl o postprandiales de 80-160 mg/dl. Aceptable con
glucemias en ayunas < 140 mg/dl y postprandiales < 180 mg/dl y mal control con
glucemias en ayunas > 140 mg/dl y postprandiales > 180 mg/dl ( 22 ).

OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCEMICO:
Optimo Bueno Regular Malo
Hemoglobina Glucosilada HbA1c < 6 <6.5 6.5- 7.5 > 7.5
Glucemia Posprandial <140 <160 < 180 > 180
Glucemia en Ayunas < 110 < 140 <160 > 160
(49)

En pacientes ancianos o con expectativas de vida reducidas, los criterios de control
debern ser menos estrictos, limitndonos a mantener a los pacientes asintomticos
(29).

Eficacia teraputica de los diferentes tipos de tratamiento

Sulfonilureas:- De la revisin de diferentes estudios, parece deducirse un
descenso medio de la glucemia basal de un 25-30% y de un 1 a 2 % de la HbA1c; al
tiempo que se experimenta un incremento de los niveles insulinmicos y del peso
corporal, sin variacin por otra parte del perfil lipmico (colesterol y triglicridos). Dentro
de este grupo de frmacos, se ha asignado a la gliclazida una discutible accin
especfica antitrombtica (inhibicin adhesividad y agreagabilidad plaquetaria, aumento
actividad plasmingeno, etc.) (43).

Biguanidas y concretamente metformina:- Los resultados encontrados
comprueban un decremento glucmico medio de 25 % y de la HbA1c de 1 a 2 %. La
insulinemia, as como el peso corporal, no varan o disminuyen en los sujetos tratados
con esta droga, observandose, una disminucin de los parmetros lipdicos (colesterol,
HDL-colesterol y triglicridos) y un aumento de la actividad fibrinoltica (descenso de
PAI-I). En uno de los estudios ms recientes y significativos, llevado a cabo en EE.UU.,
el Multicenter Metformin Study Group (1995), se compar la efectividad de metformina
frente a placebo durante un tratamiento de 29 semanas, ponindose de manifiesto un
descenso significativo de la glucemia basal de 52 mg. (21,5 %) y de la HbA1c del 1,4 %
(43).

La acarbosa hace descender aproximadamente la glucemia basal en un 15 % y
la glucemia postprandial en un 25 % (2-3 mmol/L). El decremento medio de la HbA1c
oscila del 0,5 al 1 %, los valores insulinmicos disminuyen, el peso corporal permanece
estable y en ocasiones pueden descender los triglicridos plasmticos. En un reciente
metaanlisis se comprobaron descensos medios de la glucemia basal y de la
postprandial de 20 y 60 mg./dl., respectivamente, al tiempo que la insulinemia
postprandial disminuy en 15 U/ml (43).


ESTUDIO COMPARATIVO DEL TRATAMIENTO CON ANTIDIABTICOS ORALES


El UKPDS, estudio multicntrico en el que a partir de 4,209 DM2, de reciente
diagnstico, se analiza la efectividad teraputica de diferentes frmacos (insulina y
antidiabticos orales) y su influencia en el desarrollo ulterior de las complicaciones de la
diabetes. Se han comunicado hasta el presente determinados resultados a los tres y
seis aos de seguimiento del estudio.

En cuanto a la eficacia teraputica, en los datos correspondientes a los primeros
tres aos (2,520 DM2 asintomticos y con glucemia basal inicial de 6.1-14.9 mmol/L),
se puede comprobar en sujetos no obesos un similar descenso en los niveles
glucmicos y de HbA1c y un semejante incremento en el peso corporal y valores
insulinmicos en los grupos tratados con clorpropamida, glibenclamida e insulina; datos
significativamente superiores a los hallados para el grupo con tratamiento diettico
aislado. En sujetos obesos, en los que se aadi a los cuatro grupos teraputicos
anteriores un nuevo grupo tratado con metformina, se obtuvieron resultados similares
entre las diferentes drogas y superiores al simple tratamiento diettico, si bien el empleo
de metformina no se acompa de incremento de peso y de los niveles insulinmicos,
al tiempo que gener menos hipoglucemias.

La combinacin de sulfonilureas con metformina a dosis de 1.5 a 2.5 g/d en
pacientes que presentan fracaso a las sulfonilureas en monoterapia, proporciona
reducciones de la glucemia basal del 25-30% y de la Hb glicosilada del 20-30% (44).

En un ensayo clnico controlado se distribuyeron al azar 290 pacientes con DM2
a los siguientes grupos de tratamiento: Placebo, Acarbosa, Tolbutamida y tolbutamida
+ acarbosa. La diferencia en la HbA1c con respecto a la basal despus de 6 meses de
tratamiento fue del 0.04% (placebo), -0.5% (acarbosa), -0.93% (tolbutamida) y 1.32%
(acarbosa + tolbutamida).

El beneficio global obtenido sobre el control de la glucemia es modesto. La
eficacia de la acarbosa es menor a la de otros antidiabticos orales, la hemoglobina
glicosilada disminuye entre un 0.5 y un 1.0% frente a reducciones del 1.5 a 2.0%
alcanzadas con sulfonilureas y biguanidas. Cuando se utiliza la acarbosa de forma
combinada se obtiene un descenso adicional de HbA1c del 0.4 al 0.6% (44 ).

La asociacin sulfonilureas (glibenclamida) + biguanidas (fenformina) presenta
resultados positivos en su comparacin con tratamientos aislados de ambas drogas,
bien se trate de sujetos diagnosticados de un fracaso secundario a la monoterapia oral
o bien de individuos tratados en una fase inicial de su diabetes (45 ).

La asociacin acarbosa + sulfonilureas ha demostrado su efecto beneficioso en
diversos estudios, entre ellos el estudio multicntrico canadiense de un ao de duracin
(Chiason y cols. 1994, en el que se comprob cmo la adicin de acarbosa a
sulfonilureas consegua un descenso significativo de las glucemias basal y postprandial
y de la HbA1c; con respecto a la adicin de placebo (45 ).

En un estudio de 2 aos con el uso de AC, Mertes y otros, observaron que la AC
disminuye los niveles promedio de la glucemia en ayunas en 2.39 mmol/L, la glucemia
posprandial a las 2 h en 3.56 mmol/L y la HbA
1
y la HbA
1
c en 2.0 y 1.1 %,
respectivamente (41 ) Cuadro 2.

Laube y otros informan que despus de 3 meses de tratamiento con AC
confirmaron que el ndice proinsulina/insulina disminuy significativamente. Estos
resultados hacen sugerir que la AC es un medicamento protector de la clula b de los
islotes pancreticos (41).

Muchos autores coinciden en afirmar que la AC ayuda a disminuir
significativamente los lpidos sanguneos, en particular los triglicridos, despus de 4
sem de tratamiento.

Otros sealan que la AC disminuye tambin los niveles de las
VLDL (41 ).

Scott y otros

estudiaron 105 pacientes con diabetes tipo 2 en edades
comprendidas entre 36 y 71 aos y afirmaron que la AC reduce los niveles de glucemia
en ayunas, la hipertrigliceridemia, la HbA
1
c y limita la respuesta insulnica a la
hiperglucemia posprandial (41).

Cuadro 2.- Terapia combinada con acarbosa
Tipo de DM Asociacin propuesta Resultados
Tipo 2 Acarbosa + metformin
Hb A
1c
0,61 %
Glucemia en ayunas y posprandial
Lpidos sricos
Tipo 2
Acarbosa + sulfonilureas +
metformina
Hb A
1c
2 %
Tipo 2 Acarbosa + insulina
Hb A
1c
0,6 %
Glucemia en ayunas y posprandial
Triglicridos sricos
Tipo 1 Acarbosa + insulina
Glucemia posprandial
No cambios en lpidos
No cambios en Hb A
1c

Tipo 1 Acarbosa + insulina
Glucemia posprandial
No cambios en Hb A
1c

Tipo 1 Acarbosa + insulina No cambios en Hb A
1c

(41)




Cuando el objetivo del control glucmico o de la HbA1c no se ha logrado
satisfactoriamente con la monoterapia, la combinacin de Sulfonilurea + Metformina
logra una reduccin de la glucemia en ayuno de 3mg/dl, y una reduccin de la HbA1c
de 1.7 ( la metformina sola logra una reduccin de 0.33) (46).






















CAPITULO III MATERIAL Y METODOS:


JUSTIFICACIN:

q La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento
ascendente secundario a mayor expectativa de vida, por el advenimiento de
nuevos procedimientos tanto tecnolgicos como de manejo.
q Existe mltiples estudios en los que se demuestra que un buen control
glucmico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la presencia de
complicaciones tanto micro como macrovasculares, ya que se ha observado que
la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado
de la glucemia hasta en un 70%
q A pesar de ello an vemos incrementada la atencin en el Segundo nivel por
presencia de descontrol y por lo tanto de complicaciones, por lo que queremos
analizar en nuestra unidad el manejo de dos combinaciones de hipoglucemiantes
Orales ( glibenclamida + metformina y glibenclamida + acarbosa), para
conocer si la combinacin de glibenclamida y acarbosa nos proporciona un mejor
control glucmico en nuestra poblacin con diabetes mellitus para disminur el
riesgo de complicaciones.
q Como mtodo de control realizaremos anlisis a base de hemoglobina
glucosilada.
q Creemos que este estudio es factible de realizar porque en el IMSS de nuestra
localidad contamos con los medicamentos necesarios y el estudio de laboratorio
se llevar por cuenta del investigador.

PROBLEMA DE ESTUDIO

En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 descontrolados que son manejados
a base de Glibenclamida dosis mxima, El control glucmico es mejor cuando se
agrega al manejo Acarbosa que Metformina ?

HIPTESIS

General. El Control Glucmico del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 es
mejor cuando se maneja con la Combinacin de Glibenclamida y Acarbosa que con la
combinacin de Glibenclamida y metformina.

Nula El control Glucmico del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 es
igual cuando se maneja con la combinacin de Glibenclamida y Acarbosa
o con la combinacin de Glibenclamida y Metformina.

OBJETIVO GENERAL

Investigar si el control Glucmico del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 es
mejor cuando se emplea en su manejo la combinacin de Glibenclamida y Acarbosa
que cuando se maneja con la Combinacin de glibenclamida y Metformina.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

q Analizar el control glucmico, mediante la determinacin de hemoglobina
glucosilada, de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que son manejados
con: glibenclamida ms acarbosa y
q Analizar el control glucmico, mediante la determinacin de hemoglobina
glucosilada, de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que son manejados con
glibenclamida ms metformina
q Comparar los resultados de las determinaciones de hemoglobina glucosilada
realizada en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que reciben manejo
combinado de glibenclamida ms metformina con los que reciben glibenclamida
ms acarbosa.


a).- TIPO DE ESTUDIO Ensayo Clnico Ciego Simple

b).- UNIVERSO DE ESTUDIO: Poblacin adscrita al HGZMF no 1 IMSS Colima que
cursen con diabetes mellitus tipo 2.

c).-POBLACIN DE ESTUDIO: Poblacin adscrita al HGZMF No. 1 del IMSS Colima
que cursen con Diabetes mellitus tipo 2 descontrolada, que sean manejados a base de
Glibenclamida solamente.

d).-TAMAO DE LA MUESTRA: Se realiz en base a dos proporciones, con un nivel
de confianza de 0.95 y una precisin del 20% Dando un total de 44 personas por
grupo (48).

e).-CRITERIOS DE INCLUSION: Pacientes adscritos al HGZMF No 1 que cursan con
diabetes mellitus tipo 2 descontrolados, manejados con 20 mg de glibenclamida, como
dosis mxima y con cifras de Hemoglobina Glucosilada superior a 6.5 %

f).- CRITERIOS DE NO INCLUSIN.- Personas adscritas al HGZMF No 1 del IMSS
Colima que cursan con Diabetes Mellitus tipo 2 y que presentan complicacin como:
Insuficiencia Renal, Insuficiencia Heptica o Problemas de alcoholismo.

g).-CRITERIOS DE ELIMINACION: Personas que no acepten participar en el estudio,
que no permitan que se les realicen los controles laboratoriales, que presenten
marcada intolerancia o alergia al medicamento, que sean sometidas a Evento
Quirrgico durante el tiempo del estudio, que por su descontrol metablico requieran se
adicione Insulina en su manejo, que sean dadas de baja del HGZ MF No 1, IMSS
Colima.




h). Variables a estudiar:

1. Manejo farmacolgico del paciente: Empleo de medicamentos
hipoglucemiantes orales para control y que a pesar de usar una dosis de 20 mg
de glibenclamida al da, presente cifras de hemoglobina glucosilada por arriba de
6.5 y se agregue:

A. Acarbosa de 50 a 100 mg cada 8 horas con los alimentos. Dosis
mxima 300 mg/da. (Glibenclamida 20 Mg + Acarbosa 150-
300 mg/d )
B. Metformina 800 mg cada 8 o 12 horas. Dosis Mxima 2550
mg/da. (Glibenclamida 20 Mg + Metformina 850-2550 mg /d

Variable Independiente, Cualitativa, Dicotmica

2. Control Glucmico.- Nivel aceptado de hemoglobina glucosilada para evitar o
Retardar la aparicin de Complicaciones. Medido en %

BUENO.- Si la HbA1c es igual o menor de 6.5
MALO.- Si la HbA1c es mayor de 6.5

Variable Dependiente, Cualitativa, Dicotmica Bueno o Malo.

i). NORMAS ETICAS. Este estudio se realiza con apego a las normas ticas e
institucionales vigentes en materia de investigacin cientfica






j).- RECOLECCION DE LA INFORMACIN.

1. De la hoja de Informacin de Consulta (MF4-306) de cada uno de los
consultorios de Medicina Familiar del Hospital General de Zona con Medicina
Familiar No 1, se recolectaron 200 expedientes de pacientes con diagnostico de
diabetes Mellitus tipo 2.
2. De los expedientes se seleccionaron los datos de los pacientes que cursan con
diabetes mellitus tipo 2, que presentaban cifras de glucemia superior a 126
mg/dl. Y que eran manejados con Glibenclamida sola .
3. A los pacientes seleccionados se les realiz exmen de laboratorio a base de
Hemoglobina Glucosilada, de stos se tomaron 88 que presentaron HbA1c
superior a 6.5 %. El 42 % corresponde a sexo masculino y el 58% al sexo
femenino. ( Grfica No. 1)
4. En forma aleatoria se formaron dos grupos. Grupo A, al que se le adiciona
Acarbosa a su manejo actual, y Grupo B al que se le adiciona Metformina a su
manejo actual. ( grfica No. 2)


ANLISIS ESTADSTICO.

Utilizamos la estadstica descriptiva (media o promedio desviacin estndar, as
como grficas), para las caractersticas de la poblacin en estudio.
Para realizar la comparacin de las variables estudiadas utilizamos t de Student
pareada.
Para realizar la comparacin antes-despus de cada una de las combinaciones
(glibenclamida + acarbosa y glibenclamida + metformina), utilizamos la t de student.
Y para comparar el control glucmico ptimo de las dos combinaciones
utilizamos la chi cuadrada.
En ambas pruebas estadsticas se utiliz un intervalo de confianza del 95%,
considerando como significativas los datos si p<0.05.
































CAPITULO IV .-

1. RESULTADOS.

Se estudiaron 88 pacientes con diagnostico de Diabetes Mellitus tipo 2, con ms
de 5 aos de antigedad de la enfermedad, manejados a base de Glibenclamida en su
dosis mxima (20Mg), encontrndose al inicio del estudio descontrolados ( GPA mayor
de 126 mg/dl y una HbA1c mayor de 6.5%), Se formaron aleatoriamente dos grupos de
44 cada uno; al grupo A se adicion al tratamiento Acarbosa (150-300 mg/da) y al
Grupo B se le adicion al tratamiento Metformina (850-2750 mg/da) Cuadro 1.


Cuadro 1.- Caractersticas Basales de la Poblacin de Estudio
_____________________________________________________________________
DATOS GRUPO A GRUPO B VALOR DE P.
_____________________________________________________________________
n. 44 44
Sexo (M / F) 19 / 25 18 / 26 0.83
Edad (aos) 57.8 11.1 57.6 12.4 0.92
GPA (mg/dl) 195.4 45.4 179.5 39.4 0.83
HbA1c (%) 9.03 1.7 8.67 1.32 0.15
IMC
____________________________________________________________________
n = Nmero de Personas que intervienen en el estudio.
M = Masculinos.
F = Femeninos.
GPA.- Glucosa Plasmtica en ayuno. Expresada en miligramos / decilitro.
HbA1c.- Hemoglobina Glucosilada expresada en porcentaje.
IMC.- Indice de Masa Corporal




En la grfica 1 se muestra la distribucin por sexo de los pacientes en el estudio.
Como puede verse ambos grupos son homogneos y los valores promedio pueden
encontrarse en el cuadro 1.




Grfica 1.- Sexo de los pacientes por grupo de estudio
Grafica de Sexo
0
5
10
15
20
25
30
1 2
1.- Gpo Acarbosa 2.- Gpo Metformina
C
a
n
t
i
d
a
d
e
s
FEMENINO MASCULINO






En la grfica 2 se muestran las diferencias en la hemoglobina glucosilada
(HbA1c) entre los grupos de estudio, en ambos grupos un hubo diferencias en los
niveles basales






Grfica 4.- Grfica de Lnea y Caja de hemoglobina glucosilada basal


Grupo A Grupo B

Grupo A.- Hemoglobina glucosilada inicial del grupo manejado con glibenclamida y que se
agrega para su control acarbosa.
Grupo B .- Hemoglobina glucosilada inicial del grupo manejado con glibenclamida y que
se agrega para su control metformina.
Se realiz seguimiento de 3 meses con estas dos combinaciones de manejo.

El grupo A (glibenclamida + acarbosa) al inicio del estudio present una Hba1c
de 9.03 1.7 y una HbA1c final de 8.27 1.6 con una p= 0.0000 y un IC (0.65 0.87)
(cuadro 2). Con una Reduccin de HbA1c de 0.76 0.36
El grupo B al inicio del estudio present una HbA1c de 8.67 1.32 y al final una
HbA1c de 7.82 1.28 con una P 0.0028 y un IC (0.30 1.41) (cuadro 2). Con una
reduccin de HbA1c de 0.85 0.06

Cuadro 2 Grupo A Hemoglobina Glucosilada Inicial y final.

Glibenclamida + Acarosa
Glibenclamida + metformina
Inicial 9.03 1.67 8.67 1.32
Final 8.27 1.6 7.82 1.28

Tomando en cuenta nuestro objetivo del estudio, encontramos que: en el grupo A
solo el 11.36% ( 05/44) present buen control (HbA1c < 6.5) y el 88.64 % (39 / 44),
present un mal control, en el grupo B el 13.6% (06/44) present buen control (HbA1c
<6.5), y el 86.4 % (38/44) un mal control (cuadro 3).

Comparando grupo A con grupo B tenermos: Grupo A 05/44 y grupo B 06/44
No hay diferencia significativa.

Cuadro 3.- Resultados del control glucmico con la combinacin de glibenclamida y
acarbosa, y con la combinacin de glibenclamida y metformina.


Control
Glibenclamida +
acarbosa
Glibenclamida +
metformina
Bueno ( HbA1c 6.5%) 05 06
Malo ( HbA1c >6.5% ) 39 38
44 44


De los pacientes que se encuentran con mal control glucmico (gpo A 39 y gpo B 38),
se toma en cuenta lo indicado por los diferentes estudios realizados, en los que se
refiere que es imposible lograr un buen control, se tratar de llevar al paciente a un
control admisible ( HbA1c 7.5), con lo que se disminuye la presencia de
complicaciones, el grupo de glibenclamida + acarbosa presenta un 28.21% (11/39)
control aceptable, y el grupo de Glibenclamida + metformina un 42.10% (16/38)
(cuadro 4).

Control Glibenclamida + acarbosa Glibenclamida + metformina
Admisible ( HbA1c 7.5%) 11 16
Mal control (HbA1c > 7.5%) 28 22
39 38




























2. DISCUSIN.

q La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que representa un problema de
salud pblica mundial, ya que se estima una prevalencia del 5% de las cuales
cerca de la mitad desconoce su situacin (4,6,7).
q Con la nueva clasificacin y criterios para su deteccin y diagnstico, las cifras
de diabetes mellitus se ven incrementadas, haciendo necesario implementar
programas preventivos y de manejo ms eficaces (2,8,12).
q En Mxico los estudios realizados indican la existencia de cerca de cinco
millones de personas con diabetes y, de acuerdo con prevalencias
internacionales, debe haber otros cinco millones ms en la fase de intolerancia a
la glucosa (situacin intermedia entre la normalidad y la diabetes, cifras de
glucemia en ayuno de 110 a 125 mg/dl) ( 2,4,6).
q Los estudios realizados con anterioridad demuestran que un control glucmico y
metablico ptimo ayuda a evitar o enlentecer la aparicin y progresin de las
complicaciones micro y macrovasculares (5,8,20,42).
q Se ha estado buscando la mejor opcin en el manejo teraputico, haciendo
hincapi, que de manera importante se buscar la adhesin a los hbitos
alimenticios, conservacin del peso ideal, implementacin de la actividad fsica, y
si despus de tres meses no se logra un buen control agregar el hipoglucemiante
indicado (2,8,22,23,31).
q En el manejo teraputico se han tenido diversos avances, desde el
descubrimiento de la insulina, y posteriormente la gran variedad de
medicamentos hipoglucemiantes orales, lo que ha disminuido en alto porcentaje
la mortalidad por la enfermedad, incrementando la esperanza de vida (34,38).
q Igualmente se ha descubierto con los estudios realizados que si con la
monoterapia, no logramos un buen control, el uso de combinaciones en el
manejo, aumenta la eficacia del medicamento (5,8,28,30).




q Gran variedad de estudios demuestra la presencia de complicaciones
secundarias debido al descontrol glucmico del paciente con diabetes mellitus
tipo 1 y 2 (2,5,8, 42).
q La combinacin de una sulfonilurea (glibenclamida) + Una biguanida
(metformina) es reportada en la literatura con una disminucin de HbA1c de 20 a
30 % ( 40 ), encontrando en este estudio con esa combinacin, una reduccin
de HbA1c de 0.85 0.06 %.
q El uso de la combinacin de una sulfonilurea (glibenclamida) + Una alfa amino
glucocidasa (acarbosa) es reportada con una disminucin de la HbA1c de 1.32%
( 44), en este estudio encontramos una reduccin de HbA1c de 0.76 0.36 %.
q Se ha mencionado en diferentes estudios que en personas que cursan con
diabetes mellitus y son mayores de 60 aos es imposible alcanzar la meta de
control estricto (HbA1c de 6.5%). Debiendo fijar el inters en disminuir al menos
la presencia de las complicaciones, llevndolas a cifras aceptables (HbA1c
menor de 7.5%) (29). En este estudio el 41% (18/44) del grupo tratado con
glibenclamida + acarbosa, y del grupo tratado con glibenclamida + metformina el
43% (19/44) presentaban edad superior a los 60 aos; as como












3. CONCLUSIONES

Al inicio del estudio ningn elemento de los dos grupos de trabajo, se encontraba con
un control glucmico adecuado (HbA1c 6.5).

Al finalizar el estudio no encontramos diferencia significativa en nuestro objetivo de
buen control glucmico (HbA1c 6.5 ), ya que slo 05/44 del grupo A, y 06/44 del grupo
B lo lograron.

Si analizamos por separado a los dos grupos encontramos que en el grupo A
(glibenclamida + acarbosa), present una reduccin de 0.76 0.36 % y el grupo B
(glibenclamida + metformina), una reduccin de 0.85 0.06 %, sin embargo, la
comparacin de promedios no mostr diferencia estadsticamente significativa entre los
dos grupos de estudio. Por lo que podemos concluir que las dos combinaciones de
medicamentos son eficaces en el control glucmico del paciente con diabetes mellitus
tipo 2, lo que nos hara falta estudiar seran las causas que intervienen en el mal control
glucmico


4.- PERSPECTIVAS:

A pesar de existir estudios que demuestran que los diferentes tipos de medicamentos
hipoglucemiantes logran reducir la glucemia de ayuno en cifras que van desde el 30 al
70 %, en este estudio encontramos que la combinacin de glibenclamida + acarbosa
logra un control del 11 al 38 % y la combinacin de glibenclamida y metformina del 22
al 50%, por lo que restara continuar realizando estudios encaminados al apego no
farmacolgico y farmacolgico, influencia de la familia, la resistencia a la insulina, el
tiempo de evolucin de la enfermedad y la edad de presentacin



CAPITULO V

BIBLIOGRAFA

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CAPITULO VI ANEXO 1
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Evaluacin del manejo combinado de Glibenclamida y Acarbosa contra
Glibenclamida y Metformina en el control gluclico del paciente con Diabetes
mellitus tipo 2


Yo : _________________________________________ con Nmero de Afiliacin
IMSS _______________________. Reconozco que se me ha proporcionado
informacin amplia y clara sobre la Diabetes Mellitus Tipo 2 y de la importancia de llevar
un buen control de la glucosa, para evitar la aparicin de Complicaciones, por lo que
entiendo y declaro:

1. Que se me inform de la importancia los estudios de laboratorio que me indique
mi mdico tratante.
2. Que algunos medicamentos que se usan para disminuir la glucosa en sangre,
pueden producir nuseas, vmito o diarrea y que esos efectos se desaparecen
con el tiempo o con disminuir la dosis y que si se me presentan le debo informar
a mi mdico de ello.
3. Que se me inform igualmente se est buscando el mejor tratamiento para que
se lleve un buen control de la glucosa.
4. Que puedo quedar en cualquiera de los dos grupos de estudio.

Por lo tanto es mi decisin libre y consciente de participar en este grupo de estudio.


Lugar y Fecha _______________________________________________



Aceptante. Testigo.

____________________________ ______________________________
Firma Firma.

Nombre______________________ Nombre_____________________


Medico__________________________________________________


ANEXO 2
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS DIABETES MELLITUS TIPO 2

1.- FICHA DE IDENTIFICACIN:
Consultorio: _________
NUMERO DE AFILIACIN: ________________________________________.
NOMBRE: ______________________________________________________
DOMICILIO. ____________________________________________________

2.- HISTORIA CLINICA:
USO DE TIEMPO LIBRE : Activo ___________ Pasivo _________
PESO ______________ TALLA ___________ IMC ( ) ______
ORIGEN DEL DIAGNOSTICO: Deteccin _______ Cuadro Clnico _____
FECHA DE INICIO DE PATOLOGA _________________________
ANTECEDENTES HEREDITARIOS: Padres diabticos __ Hermanos___
Presencia de Otras Patologas______________________________________

3.- MANEJO:
Glibenclamida _______ MG/DIA en _____ tomas ( ____ cada ______ H).


4.- MANEJO EN EL ESTUDIO:
1.- glibenclamida _____ da en ___ tomas ( __ cada ____ H )
2.- Metformina _______ mg/d. En __ tomas (__cada ____H)
3.- Acarbosa _________mg/d. En ___ tomas (__cada ___H)


5.- ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Al Inicio del Estudio :
Glucosa en Ayunas _________________ mg / dl fecha _________________-
HbA1c ______ % fecha. ________________


6.- RESULTADOS FINALES; Hba1c _____________ ______________




7- ANLISIS