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RADIOFRMACOS TERAPUTICOS

E. Silvia Verdera Silvia Gomez de Castiglia




COMIT DE RADIOFARMACIA


ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE BIOLOGA
Y MEDICINA NUCLEAR













DICIEMBRE 2007
ii


















































iii

CONTENIDO

Lista de colaboradores. .....v

Prlogo...vii


Radiofrmacos de tercera generacin . 1
Guillermina Ferro Flores Consuelo Arteaga de Murphy

Radiofrmacos para terapia paliativa del dolor..11
Henia Balter

Radiofrmacos para tumores neuroendcrinos,
anlogos de la somatostatina ...15
Marycel Figols de Barboza

Anticuerpos monoclonales y derivados para terapia..21
Jos Crudo

Radioinmunoterapia del linfoma no Hodgkin.. 25
Carlos Oscar Caellas

Uso del anticuerpo monoclonal humanizado Nimotuzumab (h-R3) en el
tratamiento de pacientes portadores de gliomas de alto grado de malignidad..29
Tania Crombet Ramos - Angel Casac Parada

Modelos Radiofarmacocinticos y clculo de dosis interna .............................................45
Guillermina Ferro Flores Consuelo Arteaga de Murphy

Design of therapeutic radiopharmaceuticals.55
Maria Neves

Diseo de radiofrmacos teraputicos..59
Maria Neves
Traduccin: Ana Mara Robles

Farmacopea Argentina.65
Juan Carlos Furnari

Legislacin sanitaria relacionada con la Industria Farmacutica y
la Farmacopea Mexicana 67
Consuelo Arteaga de Murphy - Guillermina Ferro Flores














iv


















































v
LISTA DE COLABORADORES



Dra. Henia Balter Dra. Guillermina Ferro Flores
Directora del Centro de Investigaciones Investigadora Titular Dpto. de
Nucleares, Facultad de Ciencias, Materiales Radioactivos
Universidad de la Repblica Instituto Nacional de Investigaciones
Montevideo, Uruguay Nucleares (ININ)
Email: jbalter@cin.edu.uy Toluca, Mxico
Email: gff@nuclear.inin.mx


Dra. Marycel Figols de Barboza Dr. Juan Carlos Furnari
Gerente de Produccin Gerente de Capacitacin, Qumica
Centro de Radiofarmacia Nuclear y Ciencias de la Salud
IPEN - CNEN / SP Centro Atmico Ezeiza
Sao Paulo, Brasil Buenos Aires, Repblica Argentina
Email: mbarboza@ipen.br Email: furnari@cae.cnea.gov.ar


Dr. Carlos Oscar Caellas Dra. Consuelo Arteaga de Murphy
Vicepresidente de Investigador Titular Dpto. de Medicina
Tecnonuclear S.A. Nuclear, Instituto Nacional de Ciencias
Buenos Aires, Repblica Argentina Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn
Email: canellas@tecnonuclear.com Mxico D.F., Mxico Email:
consuelo_murphy@yahoo.com.mx


Dr. Angel Casac Parada Dra. Mara Neves
Centro de Inmunologa Molecular Investigadora Principal- Departamento
PoBox 16040, Havana 1600, Cuba de Proteccin Radiolgica
Tel: (537) 2717933 Instituto Tecnolgico e Nuclear
Fax: (537 2720644 Sacavem, Portugal
Emal: casaco@cim.sld.cu Email: mneves@itn.pt


Dra. Silvia Gomez de Castiglia Ing. Qum. Ana Mara Robles
Investigacin y Desarrollo Profesor Honorario de Radiofarmacia,
Tecnonuclear S.A. C.I.N., Facultad de Ciencias,
Buenos Aires, Repblica Argentina Universidad de la Repblica
Email: silgomez@tecnonuclear.com Montevideo, Uruguay
Email: anamar@cin.edu.uy


Dra. Tania Crombet Ramos Dra. E. Silvia Verdera Presto
Centro de Inmunologa Molecular Gerente de Calidad
PoBox 16040, Havana 1600, Cuba TECHI S.A.
Tel: (537) 2717933 Montevideo, Uruguay
Fax: (537 2720644 Email: sverdera@hotmail.com


Lic. Jos Crudo
Jefe Divisin Radiofarmacia
Comisin Nacional de Energa Atmica
Buenos Aires, Repblica Argentina
Email: jlcrudo@cae.cnea.gov.ar



vi





















































vii



PRLOGO



En la reunin de radiofarmacuticos que se celebr durante el XX Congreso de
ALASBIMN, 2005, se sugiri la elaboracin de una contribucin a presentarse en Bolivia en
ocasin del prximo evento de encuentro de todos los profesionales latinoamericanos.


Es as que se inici este proyecto del grupo de radiofarmacia, con el objetivo de
disponer de un material de divulgacin a nivel de la totalidad del equipo multidisciplinario que
integra ALASBIMN.


Gracias a la valiosa colaboracin de destacados expertos de la regin para la
coordinacin y/o redaccin de captulos con especial hincapi en radiofrmacos teraputicos,
se pudo concretar el presente material el cual brinda informacin cientfica actualizada de
temas, procedimientos y/o desarrollos que estn al alcance de la comunidad mdica con el
apoyo y responsabilidad del profesional radiofarmacutico. A partir de un primer aporte
introductorio que resea los radiofrmacos de tercera generacin, se desarrollan en las
siguientes contribuciones las principales aplicaciones de la radiofarmacia en el campo
teraputico, la temtica de modelos radiofarmacocinticos y clculo de dosis interna as como
del diseo de estos productos. Finalmente se hace referencia a las Farmacopeas de pases de
la regin que incluyen monografas de radiofrmacos y otros aspectos regulatorios.


Este material no se considera exhaustivo de un campo tan dinmico y amplio; por el
contrario, representa un primer paso en el cometido de difundir y apoyar las reas involucradas
en el desempeo de la Medicina Nuclear, anhelando que el proyecto pueda continuar
incorporando a tantos otros reconocidos colegas que tienen mucho para compartir en esta gran
familia radiofarmacutica.




E. SilviaVerdera Silvia Gomez de Castiglia
Editores
















viii


RADIOFRMACOS DE TERCERA GENERACIN

Guillermina Ferro Flores - Consuelo Arteaga de Murphy


1. Generalidades de los radiofrmacos

Un radiofrmaco es toda sustancia que contiene un tomo radiactivo dentro de su
estructura y que, por su forma farmacutica, cantidad y calidad de radiacin, puede ser
administrado en los seres humanos con fines diagnsticos teraputicos [1].
De acuerdo con el criterio de diseo, los radiofrmacos pueden ser divididos en tres
generaciones. En la primera de ellas, simplemente se radiomarcaban compuestos qumicos
que pudieran ser dirigidos a un rgano determinado sin un receptor especfico, o se
administraban radiopartculas que fueran captadas explotando procesos fisiolgicos normales
en el cuerpo. Por ejemplo, la fagocitosis fue la base para preparar coloides como el
99m
Tc
2
S
7
y
el bloqueo capilar para desarrollar
99m
Tc-macroagregados de albmina, dando origen a la
gammagrafa heptica y pulmonar respectivamente. Dado que el
99m
Tc se obtiene del
generador
99
Mo/
99m
Tc en cantidades de nanogramos, estos agentes no fueron caracterizados
por mtodos qumicos analticos convencionales debido a las bajas concentraciones (escala
micromolar).
La segunda generacin de radiofrmacos emergi en la dcada de los 80s como resultado
del desarrollo de compuestos que tenan un radiometal unido con ligantes y con una geometra
bien definida, como los complejos Tc(V)-oxo. Su biodistribucin se estableca por sus
caractersticas fisicoqumicas como tales como carga total, peso molecular, forma y lipofilia. De
este trabajo surgi el concepto de agentes quelantes bifuncionales (BFCA por sus siglas en
ingls), que son ligantes que no slo enlazan al radiometal, sino que tambin pueden unirse
por otro extremo de la molcula a receptores biolgicos, por ejemplo los derivados del cido
iminodiactico [1, 2]. El concepto fue expandido en los aos 90 para incluir el acoplamiento de
radiometales con fragmentos bioactivos usando BFCA a y se iniciaron as los estudios en el
diseo de radiofrmacos de tercera generacin.

1.1 Diseo de radiofrmacos de tercera generacin
Los radiofrmacos diagnsticos de tercera generacin se utilizan en medicina nuclear para
obtener imgenes de blancos moleculares especficos, y son nicos en su capacidad para
detectar in vivo sitios bioqumicos determinados tales como receptores y enzimas. El agente
bifuncional de encuentra ubicado entre el radionclido y la molcula blanco, este coordina
firmemente al in metlico y est covalentemente enlazado con la molcula especfica del
receptor de forma directa o con una molcula de unin. El fragmento bioactivo sirve como un
transportador que lleva al radionclido al sitio receptor en las clulas o molculas blanco [3].
Las molculas bioactivas especficas de los receptores que pueden ser fracciones de
anticuerpos, pptidos, pptido mimticos, anlogos de ADN, oligonucletidos antisentido
(antisense) y ligantes no peptdicos. Los agentes de este tipo representan un cambio sustancial
en los paradigmas del desarrollo farmacutico por el empleo de las capacidades propias del
organismo como vectores de radionclidos, en lugar de considerar al organismo como un
simple tubo de ensaye donde interactan molculas extraas.

2. Caracterizacin de los radiofrmacos

2.1 Caracterizacin qumica
La espectrometra de masas junto con la cromatografa lquida de alta resolucin y la
deteccin radiomtrica (radio-LC-MS) son importantes tcnicas en el anlisis de los
compuestos que estn siendo desarrollados. La radio-LC-MS detecta trazas de impurezas [4-
11] y determina la actividad especfica [5], con lo que se confirma la identidad de la mayora de
los radiofrmacos con
99m
Tc [6-11] e identifica sus metabolitos [12-17].
La cantidad de radiofrmacos usada en preparaciones para aplicacin clnica se encuentra
tpicamente en el rango micromolar (nanogramos). A esta concentracin es difcil elucidar la
estructura molecular del compuesto en investigacin, lo cual es muy importante para predecir
las propiedades de biodistribucin del radiofrmaco. La qumica de coordinacin convencional,
ix
a concentraciones milimolares, es llevada a cabo utilizando cantidades macroscpicas del
istopo natural y estable. Los compuestos, obtenidos en cantidades de miligramos, son
caracterizados con tcnicas fisicoqumicas convencionales, como la resonancia magntica
nuclear, espectroscopia infrarroja, espectrometra de masas y determinacin de la estructura
cristalina por difraccin de rayos X, obteniendo de ese modo una identificacin estructural de
las especies en estudio. El siguiente paso es comparar la identidad qumica obtenida a
concentracin milimolar, usando el istopo estable, con la obtenida en condiciones de alta
dilucin sin portador agregado (NCA non carrier added) con el radionclido. Ambos, el istopo
estable y el radiactivo, son inyectados juntos en HPLC y los cromatogramas son obtenidos
usando dos sistemas de deteccin diferentes, el detector UV-visible para el istopo estable y
un detector radiomtrico para el radionclido [3]. La correspondencia del tiempo de retencin
del pico de inters en el cromatograma se acepta como prueba de la identidad qumica de las
dos especies (fig. 2). De todas formas, es importante mencionar que la moderna tecnologa de
radio-LC-MS ofrece sensibilidad a bajas concentraciones, como Verdyckt et al. [9] concluyen,
la radio-LC-MS puede ser un sensible auxilio en el control de calidad de radiofrmacos NCA.
Es una herramienta esencial durante los estudios in Vitro de estabilidad de radiofrmacos en
buffer y en suero humano, antes de la evaluacin in vivo.
O
Tc
N
N
N
N
O O
H
O H
O H
NH
O H
NH
O
N
H
S
O
N H
N
O
O
NH
2
O
N H
N
H
O
N
H
S
N
H
O
OH
NH
O
NH
N
Tc
N
N
N
O
N
H H
OH
O
H
O H
O
H
O
O
O H
Regin para quelar el radiometal (
99m
Tc)
Tc-d,l-HM-PAO
Regin del pptido para unirse in
vivo a receptores de somatostatina
2TcO
4
-
+ 7S
2
O
3
2-

Tc
2
S
7
+ 7SO
4
2-
+ H
2
O
99m
Tc-colide de azufre

Figura 1. Representacin esquemtica de radiofrmacos de primera generacin (arriba)
segunda generacin (en medio) y tercera generacin (abajo) [2].
x



Figura 2. Identificacin qumica del radiofrmaco HYNIC-TOC radiomarcado con Tc-99m por
espectroscopa de masas (arriba) y U. V./radio-HPLC (abajo) [2].


Es importante mencionar que el clculo de la Mecnica Molecular (MM) es tambin una
herramienta til en la explicacin de resultados experimentales asociados con el
reconocimiento molecular y estabilidad, debido a que esos fenmenos son regidos por fuerzas
intermoleculares como las electrostticas y las de Van der Waals, puentes de hidrgeno,
interacciones de donador-aceptor y efectos hidrofbicos. Para que un receptor reconozca un
potencial sustrato y, subsecuentemente, se unan, las dos especies deben ser complementarias
en tamao, forma (geometra) y sitio de unin (energa) [18-20].
xi

2.2 Caracterizacin bioqumica
Las tcnicas de obtencin de imgenes moleculares, directa o indirectamente, monitorean
y registran la distribucin espacio temporal procesos moleculares o celulares para aplicaciones
bioqumicas, biolgicas, de diagnstico o tratamiento [21]. La molcula blanco, para la imagen
molecular diagnstica, debe ser cuidadosamente elegida y la eleccin debe hacerse teniendo
como base ensayos de unin especfica (SB), de unin no especfica (NSB) y de unin a
protenas no blanco; as como la farmacocintica de la SB y NSB; metabolismo, diferenciacin
de especies y sensibilidad [22].
Los criterios generales de diseo aplicados al desarrollo de radiofrmacos receptor-
especficos estn dictados por la localizacin en el cuerpo/rgano de las protenas blanco y si
estn dichos receptores expresados extra o intracelularmente. Adems, otros parmetros que
determinan la calidad de la imagen incluyen la densidad de estos blancos y la unin no
especfica [23].
Los estudios de unin a receptores son hechos para determinar la afinidad del radiofrmaco
por su molcula blanco. Estos ensayos son llevados a cabo en membranas celulares,
membranas de tejido o en clulas intactas de tejido. Los dos principales tipos de experimentos
de unin son los estudios de saturacin y de competencia.
Los estudios de saturacin son llevados a cabo por incubacin de las membranas, el
competidor y un incremento en la concentracin del radioligante, por un periodo de tiempo a
temperatura ambiente. A una concentracin ms alta de la sustancia radiactiva todos los
receptores se encuentran ocupados (saturados) por el ligante radiactivo. Las membranas son
separadas de la mezcla de incubacin por filtracin. Cuando los ligantes se unen al tejido, lo
hacen usualmente en ms de un sitio. La unin especfica (SB) es la que se lleva a cabo en el
receptor que se est estudiando. Otros sitios de enlace, por ejemplo otros receptores, protenas
de tejido, el tubo de ensaye o los filtros de fibra de vidrio, pueden ser sitios de unin no
especfica (NSB), la SB es obtenida de la diferencia entre de la unin no especfica a la unin
total (TB).
La curva de saturacin es obtenida por la grfica de la concentracin del radioligante
adicionado contra la concentracin del ligante unido. Los experimentos de saturacin sirven
para determinar la constante de disociacin (K
d
), que es una medida de la afinidad de un
ligante por su receptor, y B
mx
, que es el nmero total de sitios receptores en la membrana que
se estudi. El valor de K
d
es igual a la concentracin de radioligante que se requiere para
ocupar el 50% de los receptores y es calculada usando una grfica Scatchard (concentracin
del ligante unido (M) contra el cociente del ligante unido/libre) (fig. 3). Una baja K
d
indica un alto
grado de afinidad del ligante por su receptor.
1.50E-012 3.00E-012 4.50E-012 6.00E-012
0.00
0.02
0.04
K
d
= 0.16 nM

max
= 5.836 x 10
-12
M
U
n
i
d
o
/
L
i
b
r
e
Unin(M)

Figura 3. Afinidad del
99m
Tc-HYNIC-TOC en membranas de clulas de cncer pancretico
AR42J que expresan receptores de somatostaina (grfica de Scatchard) [2,3].
xii

Los ensayos de competencia estn basados en la capacidad de un ligante no marcado de
competir con el ligante radiomarcado por el receptor. Como muchos ligantes no se encuentran
disponibles en una forma radiactiva y no hay manera directa de medir su afinidad por el
receptor, el mtodo indirecto es usado para determinar su habilidad de competir con un
radioligante. Las membranas, el radioligante y las concentraciones incrementadas del ligante
competidor son incubados por varias horas a temperatura ambiente. Las membranas son
entonces separadas de la mezcla de incubacin por filtracin y lavado. La curva de
competencia es obtenida graficando el porcentaje de actividad unida a las membranas contra la
concentracin del competidor (fig. 4). La SB, NSB e IC
50
(la concentracin del competidor que
inhibe el 50% de la unin con el radioligante), puede ser calculada con una regresin no lineal
usando la siguiente frmula:

|

\
|
+
+
=
50
IC
X 1
SB NSB
Y

donde Y es la actividad y X la concentracin del competidor (nM).

1E-3 0.01 0.1 1 10 100 1000
0
1
2
3
4
5
Radiofrmaco:
99m
Tc-HYNIC-TOC
Competidor: TOC
Membranas: AR42J
Unin no especfica 0.80 0.06
Unin especfica 3.41 0.09
IC
50
0.40 0.06
U
n
i

n
(
%

d
e
l

t
o
t
a
l
)
Concentracin (nM)

Fig. 4. Curva de competencia del
99m
Tc-HYNIC-TOC en membranas de clulas de cncer
pancretico AR42J que expresan receptores de somatostaina (Especificidad) [2,3].

La curva de competencia obtenida debe mostrar un desplazamiento especfico del
radioligante por el competidor si el ligante mantiene su afinidad por el receptor. Si la
concentracin del radioligante y la afinidad por el receptor son conocidas, el valor K
i
(la
constante de disociacin en el equilibrio por un inhibidor competitivo del receptor) puede ser
obtenido del valor IC
50
usando la ecuacin Cheng-Prusoff [24].

D
i
K
D
IC
K
+
=
1
50


Donde D es la concentracin del radioligante y K
D
es la constante de disociacin de la unin
del radioligante con el receptor bajo las mismas condiciones experimentales usadas en el
experimento de competencia. El valor K
i
para un ligante no marcado debe estar en el mismo
rango que un valor de K
D
obtenido con el mismo ligante radiomarcado.
La cintica de la unin y el grado de internalizacin y externalizacin de los radiofrmacos
en clulas vivas son parmetros importantes que se evalan frecuentemente como parte de la
caracterizacin bioqumica adems de las pruebas mencionadas antes [25-33].
xiii

2.3 Evaluacin in vivo
La evaluacin preclnica de los radiofrmacos incluye estudios In vivo tanto de
biodistribucin como de toxicidad en animales. Los estudios de biodistribucin en un modelo
animal normal identifican patrones de distribucin en rganos y de excrecin. Los animales con
tumores malignos inducidos (usualmente ratones atmicos) son usados para determinar la
unin especfica a los receptores que estn sobre-expresados en clulas cancerosas. Los
estudios de bloqueo, inyectando simultneamente el radiofrmaco (radioligante) y un exceso
de ligante no radiactivo, son tiles para determinar el grado de captacin especfica. Los
animales con tumores malignos inducidos son esenciales para evaluar la eficacia teraputica.
Los estudios de toxicidad estn enfocados a la toxicidad potencial qumica de los
componentes, no del radionclido, ya que son slo cantidades muy pequeas del elemento
radiactivo son las que estn presentes en el radiofrmaco.

2.4 Receptores de pptidos reguladores
Los receptores de pptidos reguladores estn sobre-expresados en numerosas clulas
cancergenas. Esas molculas han sido usadas como blancos moleculares de pptidos
radiomarcados para localizar tumores cancerosos. Los resultados clnicos exitosos obtenidos
durante la ltima dcada con la obtencin de imgenes moleculares de los receptores de
somatostatina, que se encuentran sobre-expresados en las clulas de los tumores
neuroendocrinos, han sido extendidos al estudio de otros radiopptidos para hacer blanco en
otros receptores asociados al cncer como el pptido liberador de gastrina, colecistoquinina,
pptidos ligantes para receptores de integrinas o neurotensina. La mejora de los radiopptidos
anlogos est permitiendo una imagen molecular especfica de diferentes tipos de tumores,
incluyendo cncer de mama, prstata, intestino, pncreas y de cerebro [34-37].
2.4.1 Bombesina
Como ejemplo de podemos citar a la bombesina (BN). La BN (BN,14 aminocidos) fue
aislada de la piel de la rana y pertenece a un amplio grupo de neuropptidos con muchas
funciones biolgicas. El equivalente humano es el pptido liberador de la gastrina (GRP, 27
aminocidos) y sus receptores (r-GRP) que estn sobreexpresados en las membranas de las
clulas de diversos tumores. El GRP y la bombesina difieren por slo uno de los 10 residuos
carboxlicos y eso explica una actividad biolgica similar de las dos molculas [34]. La unin
fuerte y especfica BN-GRP-r es la base del marcado de la BN con radionclidos [36-55].
El receptor subtipo 2 de bombesina (receptor GRP) est sobreexpresado en varios tumores
humanos incluyendo mama, prstata, clulas pulmonares y cncer pancretico [36]. Se han
desarrollado varios radiofrmacos anlogos de BN. Los conjugados de BN radiomarcada
hacen blanco en los receptores BN1 y BN3 y han sido desarrollados tambin para dirigirse a
otros tipos de cncer [45, 46]. No obstante, la mayora de los anlogos de la bombesina
marcados con
99m
Tc tienden a acumularse en el hgado e intestino debido a su alta lipofilia [37,
45-52]. La gran acumulacin de radiactividad puede interferir durante la deteccin de cnceres
positivos BN/GRP y sus metstasis en las reas abdominales.
La Demobesina-1 se ha reportado como un anlogo de BN selectivo con un grupo quelante
-N4- para una unin estable con tecnecio-99m y con una baja eliminacin hepatobiliar [26].
Este pptido ha mostrado una alta afinidad en preparaciones de membranas humanas de
adenocarcinoma PC-3 humano. Los valores de IC50 determinados para Demobesin-1 y Tyr4-
BN son 0.70 y 1.5 nM respectivamente, mientras que la Kd definida para 99mTc/99Tc-
Demobesin-1 fue de 0.67 nM despus de la inyeccin en ratones sanos, 99mTc-Demobesin-1
se acumul muy eficientemente en los rganos blanco (pncreas, tracto gastrointestinal) va
mediacin GRP-R., como es demostrado por experimentos de bloqueo de receptores in vivo.
Igualmente se mostr una alta incorporacin mediada por GRP-R despus de la inyeccin a
ratones atmicos con tumores PC-3 [27].
Los 99mTc Demobesin-3, 4 y 5 se reportaron recientemente como agonistas de la
bombesina. Todos ellos demostraron valores de IC50 <0.60 nM. Los estudios in vitro en clulas
PC-3 mostraron una rpida incorporacin e internalizacin. 99mTc-Demobesin-3 y 4 se
excretan primordialmente por va renal [53].
Lin et al. [54] report otro anlogo de BN marcado con
99m
Tc con alta afinidad, [DTPA1,
Lys3 (
99m
Tc-Pm-DADT), Tyr4]BN, teniendo un modificador farmacocintico incorporado, DTPA
y marcado con
99m
Tc usando un diaminedithiol quelante hidroflico (Pm-DADT) produce una
menor excrecin hepatobiliar. Los estudios de unin in vitro, usando membranas de clulas
PC-3 de cncer de prstata humanas, mostraron que Ki para [DTPA1, Lys3 (99mTc-Pm-
xiv
DADT),Tyr4]BN de 4.1 nM. Los estudios de biodistribucin para [en ratones normales revelaron
una muy baja acumulacin de radiactividad en hgado e intestinos. Hubo una incorporacin
significativa en pncreas, que expresaba receptores BN/GRP [54].
La disponibilidad de un mtodo de radiomarcado simple y reproducible es esencial en el
desarrollo de radiofrmacos para el uso clnico rutinario, el
99m
Tc-EDDA/HYNIC-[Lys3]-BN,
obtenido a partir de ncleo-equipos liofilizados, ha sido reportado como un radiofrmaco con
alta estabilidad en suero humano, unin especfica a los receptores y rpida internalizacin.
Los datos de biodistribucin en ratones mostraron una rpida depuracin sangunea con
excrecin renal predominante y alta captacin en tejidos positivos para receptores GRP como
el pncreas y tumores PC-3 [55].

2.4.2 RGD y UBI
La angiognesis, o la formacin de nuevos vasos sanguneos, es un proceso controlado
por ciertos productos qumicos producidos por el cuerpo. El producto qumico que hace que
este proceso se detenga se llama inhibidor de la angiognesis. El cncer se disemina por
medio de la formacin de nuevos vasos sanguneos, los cuales suministran oxgeno y
sustancias nutritivas a las clulas cancerosas, ayudando a que las clulas crezcan, invadan los
tejidos cercanos y se diseminen a otras reas del cuerpo (metstasis).
Las integrinas son receptores que median la adhesin celular y regulan la formacin de
complejos de sealizacin. El bloqueo de integrinas utilizando anticuerpos o pptidos que
contienen la secuencia RGD (-Arg-Gly-Asp-) pueden ser utilizados para la inhibir la
angiognesis. En la bsqueda de inhibidores de la diseminacin tumoral, las integrinas y
algunas molculas asociadas a ellas son importantes blancos moleculares farmacolgicos. Con
radiofrmacos del tipo
99m
Tc-HYNIC/EDDA-ciclo-Lys-D-Phe-RGD y el dmero
99m
Tc-HYNIC-c-
RGDfK pueden obtenerse imgenes in vivo de integrinas y detectar procesos de angiognesis,
lo cual permitira diagnosticar de manera especfica una amplia gama de tumores primarios y
sus metstasis [56].
Otra aplicacin no oncolgica que amerita el desarrollo de un radiofrmaco de blancos
moleculares especficos es la deteccin por imagen de procesos infecciosos. Para un paciente
diabtico realizarle una biopsia para confirmar un proceso infeccioso puede ser de muy alto
riesgo. Para un paciente con cncer un radiofrmaco especfico que diferencie una metstasis
de una infeccin por imagen puede resultar muy oportuno en la decisin del tratamiento a
seguir. La ubiquicidina 29-41 (UBI), es un fragmento de un pptido catinico antimicrobiano
localizado en la piel humana. El derivado UBI 29-41 radiomarcado con Tc-99m ha demostrado
una alta utilidad en la deteccin especfica de focos infecciosos [57].


Referencias

1. Kowalsky, R. J.; Falen, S. W.; Radiopharmaceuticals in Nuclear Pharmacy and Nuclear
Medicine; American Pharmacist Association DC, 2004; pp. 256-277.
2. Mahmood, A.; Jones, A. G.; in Handbook ok Radiopharmaceuticals; Welch, M. J.;
Redvanly, C. S. eds.; John Wiley & Sons; England, 2003; pp. 323-362.
3. Tisato, F.; Bolzati, C.; Porchia, M.: Refosco, F.; Mass Spectrometry Reviews; 2004, 23,
309.
4. Ma, Y.; Eckelman, W. C.; Huang, B. X.; Channing, M. A.; Nucl. Med. Biol.; 2002, 29, 125.
5. Hyllbrant, B.; Tyrefors, N.; Markides, K. E.; Langstrom, B.; J. Pharm. Biomed. Anal., 1999,
20, 493.
6. Liu, S.; Ziegler, M. C.; Edwards, D. S.; Bioconjug. Chem., 2000, 11, 113.
7. Vanbilloen, H. P.; Cleynhens, B.; de Groot, T. J.; Maes, A.; Bormans, G.; Verbruggen, A.;
J. Pharm. Biomed. Anal., 2003, 32, 663.
8. Vanderghindte, D.; Van Eckhoudt, M.; Terenwinghe, C.; Mortelmans, L.; Mormans, G.;
Verbruggen, A.; Vanbilloen, H. P.; J. Pharm. Biomed. Anal.; 2003, 32, 679.
9. Verduyckt, T.; Kieffer, D.; Huyghe, D.; Cleynhens, B.; Verbeke, K.; Verbruggen, A.;
Bormans, G.; J. Pharm. Biomed. Anal.; 2003, 46, 669.
10. von Guggemberg, E.; Sarg, B.; Linder, H.; Melendez-Alafort, L.; Mather, S. J.; Moncayo,
M.; Decristoforo, C.; J. Label. Compd. Radiopharm. 2003, 46, 307.
11. Greenland, W. E. P.; Blower, p. J.; Bioconjug. Chem. 2005, 16, 939.
12. Ma, Y.; Kiesewetter, D. O.; Jagoda, E. M.; Huang, B. X.; Eckelman, W. C.; J. Chromatogr.
B. Analyt, Technol. Biomed. Life Sci., 2002, 766, 319.
xv
13. Bauer, C.; Bauder-Wuest, U.; Mier, W.; Haberkorn U.; Eisenhut, M.; J. Nucl. Med. Biol.;
2005, 46, 1066.
14. Boswell, C. A.; McQuade, P.; Weisman, G. R.; Wong, E. H.; Anderson, C. J.; Nucl. Med.
Biol. 2005, 32, 29.
15. Toft, K. G.; Oulie, I.; Skotland, T.; J. Chromatogr B. Analyt. Technol. Biomed. Life Sci.,
2005, 829, 91.
16. Vanbilloen, H. P., Kieffer, D., Cleynhens, B. J.; Bormans, G.; Mortelmants, L.; Verbruggen,
A.; Nucl. Med. Biol.; 2005, 32, 607.
17. Kieffer, D.; Cleynhens, B. J.; Vanbilloen, H. P.; Rattat, D.; Terwinghe, C. Y.; Mortelmans,
L.; Bormans, G.; Verbruggen, A.; Bioorg. Med. Chem. Lett., 2006, 16, 382.
18. Ferro-Flores, G.; Ramrez-Cruz, F. M.; Tendilla, J. L.; Pimentel-Gonzlez, G.; Murphy, C.
A.; Melndez-Alafort, L.; Ascencio, J. A.; Croft B. Y.; Bioconjug. Chem., 1999, 10, 726.
19. Melndez-Alfort, L.; Ramrez-Cruz, F. M.; Ferro-Flores, G.; Murphy, C. A.; Pedraza-Lpez,
M.; Hnalowich, D. J.; Nucl. Med Biol., 2003, 30, 605.
20. Ferro-Flores, G.; Ramrez-Cruz, F. M.; Melndez-Alafort, L.; Murphy, C. A.; Pedraza-
Lpez, M.; Appl. Rad. Isot.. 2004, 61, 1261.
21. Thakur, M.; Lentle, B. C.; Radiology, 2005, 236, 753.
22. Eckelman, W. C.; Mathais, C. A.; Nucl. Med. Biol., 2006, 33, 1.
23. Knight, L. C.; in Handbook of Radiopharmaceuticals; Welch M. J. and Redvanly C. S. eds.
John Wiley & Sons: England, 2003; pp. 643-684.
24. Cheng, Y. C.; Prusoff, W. H.; Biochem. Pharmacol., 1973, 22, 3099.
25. Decristoforo, C.; Melndez-Alafort, L.; Sosabowski, J. K.; Mather, S. J.; J. Nucl. Med.,
2004, 41, 1114.
26. Maina, T.; Nock, B.; Nikolopuolou, A.; Eur. J. Nucl. Mol. Imaging. 2002, 29, 742.
27. Maina, T.; Nock, B.; Nikolopuolou, A.; Ciotellis, E.; Loudos, G.; Maintas, D.; Reubi, J. C.;
Maina, T.; Eur. J. Med. Mol. Imaging. 2003, 30, 247.
28. Smith, C. J.; Gali, H.; Sieckman, G. L.; Hayes, D. L.; Owen, N. K.; Mazuru, D. G., Volkert,
W. A.; Hoffman, T. J.; Nucl. Med. Biol., 2003, 30, 101.
29. von Guggemberg, E.; Bh, M.; Beher, T. M.; Saurer, M.; Seppi, T.; Decristoforo, C.;
Biocojug. Chem., 2004, 15, 864.
30. Maina, T.; Nock, B.; Zhang, H.; Nikopulou, A.; Waser, B.; Reubi, J. C.; Maecke, H. R.; J.
Nucl. Med., 2005, 46, 823.
31. Nock, B.; Maina, T.; Bh, M.; Nikolopuolou, A.; Gotthard, M.; Schmitt, J. S.; Beher, T. M.;
Maecke, H. R.; J. Nucl. Med., 2005, 46, 1727.
32. Storch, D.; Bh, M.; Walter, M. A.; Chen, J.; Powell, P.; Mikolajczak, R.; Maecke, H. R.; J.
Nucl. Med., 2005, 46, 1561.
33. Nikolopuolou, A.; Maina, T.; Sotiriou, P.; Cordopatis, P.; Nock, B.; J. Pept. Sci., 2006, 12,
124.
34. Reubi, J. C.; Endocrine Reviews, 2003, 24, 389.
35. Reubi, J. C.; Maecke, H. R.; Krenning, E. P.; J. Nucl. Med., 2005, 46, 67S.
36. Murphy C.A., Ferro-Flores (2003) Biomolculas marcadas con Tc-99m: Imgenes
moleculares. Rev. Compuestos de Tecnecio. Editado por el Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. ISBN-968-6499-40-7 p113-131.
37. Ferro-Flores G., Murphy C.A., Melndez-Alafort L. Third Generation Radiopharmaceuticals
for Imaging and Targeted Therapy. Current Pharmaceutical Analysis 2(4): 339-352 (2006).
38. Baidoo, K. E.; Lin, K. S.; Zhan, Y.; Finley, P.; Scheffel, U.; Wagner, H. N.; Biocunjug.
Chem., 1998, 9, 218.
39. Labella, R.; Garca-Garayoa, E.; Langer, M.; Bluenstein, P.; Beck-Sickinger, A. G.;
Schubiger, P. A.; Nucl. Med. Biol., 2002, 29, 553.
40. Varvarigou, A. D.; Scopinaro, F.; Leondiadis, L.; Corleto, V.; Schillaci, O.; De Vicentis, G.;
Cancer Biother. Radiopharm., 2002, 17, 317.
41. Scopinaro, F.; Varvarigou, A. D.; Ussof, W.; De Vicentis, G.; Sourlingas, T. G.;
Evangelatos, G. P.; Cancer Biother. Radiopharm., 2002, 17, 327.
42. Scopinaro, F.; De Vicentis, G.; Varvarigou, A. D.; Laurenti, C.; Iori, F.; Remediani, S.; Eur.
J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2003, 30, 1378.
43. Alves, S.; Paulo, A.; Correia, J. D. G.; Gano, L.; Smith, C. J.; Santos, I.; Bioconjug. Chem.,
2005, 16, 438.
44. Faintuch, B. L.; Santos, R. L. S. R.; Souza, A. L. F. M.; Hoffman, T. J.; Greeley. M.; Smith,
C. J.; Syth. Reac. Inorg. Met-Org. Nano-Met. Chem., 2005, 16, 438.
45. Smith, J. C.; Volkert, W. A.; Hoffman, T. J.; Nucl. Med. Biol., 2005, 32, 733.
xvi
46. Zhang, H.; Chen, J.; Waldherr, C.; Hinni, K.; Waser, B.; Reubi, J. C.; Cancer Res., 2004,
64, 6707.
47. Krenning, E. P.; Breeman, W. A. P; Kooij, P. M.; Lameris, J. S.; Bakker, W. H.; Koper. J.
W.; Ausema, L.; Reubi, J. C.; Lamberts, S. W. J.; Lancet., 1989, 1, 242.
48. Krenning, E. P.; Kwekkeboom, D. J.; Bakker, W. H.; Breeman, W. A. P.; Kooij, P. M.; Oei,
H. Y.; va Haggen, M.; Postema, P. T. E.; de Jong, M.; Visser, T. J.; Reijs, A. E. M.;
Hofland, L. J.; Koper, J. W.; Lamberts, S. W. J.; Eur. J. Nucl. Med., 1993, 20, 716.
49. de Jong, M.; Breeman, W. A.; Bernard, H. F.; van Gameren, A.; Srinivasa, A.; Krenning, E.
P.; J. Nucl. Med., 2000, 41, 41P.
50. Von-Guggenberg, E.; Mikolajczak, R.; Janota, B.; Riccabona, G.; Decristoforo, C.; J.
Pharm. Sci., 2004, 93, 2497.
51. Gonzlez-Vzquez, A.; Ferro-Flores, G.; Arteaga de Murphy, C.; Gutirrez-Garca, Z. Appl.
Rad. Isot., 64(7):792-797 (2006).
52. Decristoforo, C.; Mather, S. J.; Cholewinski, W.; Donnemiller, E.; Riccabona, G.; Moncayo,
R.; Eur. J. Nucl. Med., 2000, 27, 1318.
53. Nock, B. A.; Nikoloupou, A.; Galanis, A.; Cordopatis, P.; Waser, B.; Reubi, J. C.; Maina, T.;
J. Med. Chem., 2005, 48, 100.
54. Lin, K. S.; Luu, A.; Baidoo, K. E.; Hashemzadeh-Gargari, H.; Chen, M. K.; Brenneman, K.;
Bioconjug. Chem., 2005, 16, 43.
55. Ferro-Flores, G.; Murphy, C. A.; Rodrguez-Corts, J.; Pedraza-Lpez, M.; Ramrez-
Iglesias, M. T.; Nucl. Med. Commun., 2006, 27, 371.
56. Liu, S.; Hsieh, W.Y.; Kim, Y.S.; Mohammed, S.I.; Bioconjug. Chem., 2005, 16, 1580.
57. Kumar V. Q J Nucl Med Mol Imaging 2005, 49, 325.





































xvii

























xviii
RADIOFRMACOS PARA TERAPIA PALIATIVA DEL DOLOR EN
METSTASIS SEAS

Henia Balter


En los ltimos 10 aos se han producido grandes avances tanto en el desarrollo de
radionucleidos para terapia como de molculas carrier. Uno de los primeros campos de
aplicacin de radiofrmacos teraputicos ha sido el tratamiento de metstasis seas,
fundamentalmente con un fin de terapia paliativa del dolor.
Las metstasis seas se desarrollan en aproximadamente el 50% de los pacientes con cncer
de mama o de prstata, y el tratamiento de esas metstasis con radiofrmacos ha sido
beneficioso para muchos pacientes, aliviando el dolor en un 40% a 80%, durante periodos que
van de semanas a meses
1
. Silberstein
2
ha realizado un interesante y completo revisin de
mtodos para tratar el dolor seo Dentro de los mtodos que involucran radiaciones, la
radioterapia externa ha demostrado efectividad en el alivio del dolor pero su aplicacin est
limitada al tratamiento localizado cuando hay pocos sitios especficamente comprometidos con
metstasis, dado que un tratamiento mas extensivo produce efectos adversos tales como
nauseas y vmitos. Por otra parte su aplicacin en trax y abdomen, debido a la presencia de
rganos altamente sensibles a las radiaciones que podran afectarse se encuentra limitada.
Dado que las metstasis estn frecuentemente diseminadas, la radioterapia sistmica con
radiofrmacos es la mejor eleccin dado que provee alivio del dolor, duradero, y con mnimos
efectos adversos; si bien pueden presentarse alteraciones reversibles de la formula sangunea.

Los radiofrmacos para terapia paliativa del dolor deben poseer determinadas
caractersticas:
1. Alta afinidad por el tejido seo afectado y permanencia en el mismo.
2. Emisor beta o emisor de electrones.
3. Energa suficiente para llegar a las clulas responsables del dolor
4. Perodo de semidesintegracin suficientemente largo para producir una dosis de
radiacin que destruya o dae irreversiblemente las clulas afectadas.

El mecanismo de accin de estos radiofrmacos teraputicos est vinculado a su afinidad
por el tejido seo maduro (hidroxiapatita), con particular, afinidad por regiones con actividad
osteoblstica donde el fosfato de calcio amorfo est siendo depositado; como lo son las zonas
circundantes a las metstasis. Estos sitios de captacin pueden ser identificados y localizados
por radiofrmacos de diagnstico seo como el
99m
Tc-MDP y el
99m
Tc-HEDP lo que orienta el
tratamiento.

En la tabla 1 se indican las propiedades de algunos radiofrmacos de aplicacin en terapia
paliativa del dolor seo

Radiofrmaco T
1/2

das
E

Mx
MeV
E

Media
MeV
Rango
mm
E MeV
(abundancia)
32
P-Fosfato de sodio 14.3 1.71 0.70 3.0 No presenta
89
Sr-Cloruro de estroncio 50.5 1.46 0.58 2.4 0.910 (0.009%)
186
Re-HEDP 3.8 1.07 0.35 1.1 0.137 (9%)
188
Re-HEDP 0.7 2.11 0.76 3.5 0.155 (15%)
153
Sm-EDTMP 1.9 0.81 0.23 0.6 0.103 (28%)
177
Lu-EDTMP 6.7 0.50 0.13 0.7 0.208 (11%)
117m
Sn-DTPA

13.6 0.13
a

0.15
a

0.2
0.3
0.159 (86%)
Modificado de Kowalski-Falen
1

a
Electrones de conversin interna





xix
32
P-Fosfato de sodio

Fue uno de los primeros agentes empleados en el tratamiento de metstasis seas siendo
efectivo en 60% a 90% para la paliacin del dolor. Presenta el inconveniente de que, al estar
involucrado en muchos procesos metablicos y particularmente en el sistema hematopoytico,
puede afectar los mismos y en especial causar depresin de la mdula sea.
Si se compara su efectividad y su toxicidad con la del
89
Sr-Cloruro de estroncio, se observa que
si bien su eficiencia respecto al alivio del dolor es similar, los efectos adversos, tales como
niveles ms elevados de mielosupresin, son ms importantes
3
. El
32
P-Fosfato de sodio es
una solucin transparente e incolora de pH: 5.0-6.0 que se puede administrar por va parenteral
u oral. La reduccin del dolor aparece entre 5 y 14 das despus de su administracin.


89
Sr-Cloruro de estroncio (
89
Sr-SrCl
2
)

Este radiofrmaco fue aprobado por la FDA en el ao 1993. Se suministra como solucin
estril inyectable de concentracin 1mCi/mL (37MBq/mL). La dosis recomendada a administrar
es de 40 a 60 uCi/kg (1.48 a 2.22 MBq/kg) por infusin en 1-2 minutos. La dosis puede
repetirse despus de un tiempo no menor a 90 das. El alivio del dolor aparece entre 1 y 3
semanas y tiene una duracin de 4 a 6 meses
4

Dado que este radiofrmaco afecta la mdula sea, el conteo de plaquetas inicial del
paciente debe ser mayor a 60.000 y el de leucocitos mayor a 2400. Es recomendable no
administrar
89
SrCl
2
si el paciente ha recibido quimioterapia recientemente, dada la aditividad del
efecto txico.

El alivio del dolor est en un rango de 60 a 85% y el grado de alivio es independiente de la
actividad (rango de 1 a 10mCi; 37 a 370MBq) por lo que no se evidencia una relacin dosis-
respuesta, segn una revisin realizada por Serafini
4
. En un bajo porcentaje de los pacientes
se produce un incremento del dolor en los primeros das despus del tratamiento que se calma
con analgsicos que no produzcan efectos sobre la coagulacin. No se producen nauseas,
vmitos ni cada del cabello como en la quimioterapia.

El mecanismo de accin es similar al del calcio y se produce en los sitios de actividad
osteognica. Aproximadamente el 70% de la dosis es retenida por el esqueleto. La eliminacin
es por va renal (2/3) y fecal (1/3)

Dado que el
89
Sr tiene emisin gamma muy poco abundante (0.009%) su medicin en el
calibrador de dosis est basada en el efecto bremsstrahlung, altamente dependiente de la
geometra, por lo cual debe estandarizarse cuidadosamente la metodologa
5
.


153
Sm-Etilendiaminotetrametilenfosfonato (
153
Sm-EDTMP)

Se presenta en forma de solucin acuosa inyectable, estril, incolora o ligeramente mbar
y se administra por va intravenosa. El pH debe estar entre 7.0 a 8.5. La concentracin es
usualmente de 50 mCi/mL (1850 MBq) y se dispensa en viales de 100 y 150 mCi (3700 y 5550
MBq). Su estabilidad es de 48 hs (congelado) o de 8 hs una vez descongelado.

Debido a que el emisor beta
153
Sm es tambin emisor gamma (103keV), pueden obtenerse
imgenes que permiten la localizacin de las metstasis y determinar la dosimetra interna. Su
perodo de semidesintegracin de 46.3 hs hace que produzca una dosis de radiacin intensa
durante un tiempo de irradiacin corto, lo cual se postula, puede producir un alivio ms rpido
del dolor y un menor dao a mdula sea. El mecanismo de localizacin en metstasis es
similar al del
99m
Tc-MDP
6
, pero se producira una hidrlisis a nivel de superficie del hueso
7
. Se
elimina en 4-6hs post adiministracin y su permanencia en tejido seo esta directamente
asociada a las metastasis
8
. El rgano crtico es la superficie del hueso.
La mielotoxicidad es similar a la del
89
SrCl
2
.

xx
La medicion de actividad en el calibrador de dosis tambin debe ser cuidadosamente
estandarizada dada la dependencia de la geometra para la medicin de emisores beta
5
.


177
Lu- Etilendiaminotetrametilenfosfonato (
177
Lu- EDTMP)

El
177
Lu es un emisor beta de menor energa que el
153
Sm y con un periodo de
semidesintegracin mayor, por lo que se encuentra en etapa de investigacin clnica a fin de
evaluar su eficiencia teraputica y los beneficios del punto de vista de irradiacin mas
focalizada en las metstasis produciendo menor dao a hueso sano
9,10
.


186
Re-Hidoxietilendisodiofosfonato (
186
Re-HEDP) y
188
Re-Hidoxietilendisodiofosfonato (
188
Re-HEDP)

Las similitudes qumicas entre el Renio y el Tecnecio, y la posibilidad de marcar con ellos
diversos fosfonatos hacen que estos radiofrmacos tengan mucha potencialidad.
Adems el
188
Re tiene la ventaja adicional de ser obtenido mediante un sistema generador
basado en el par
188
Tungsteno/
188
Renio que permite la elucin de soluciones de
188
Re-
perrenato en el laboratorio y la preparacin del radiofrmaco a partir de un kit.

Se han desarrollado kits
11
para la preparacin del radiofrmaco, de marcacin sencilla y
con elevada pureza radioqumica por lo que no se requiere purificacin.

El periodo de semidisintegracin corto de ambos istopos del Re (89 hs y 17hs) permite la
administracin de altas actividades y la posibilidad de repetir el tratamiento.

En el caso de
186
Re-HEDP estudios que involucran 37 pacientes con metstasis derivadas
de cncer de prstata, cncer de mama y otros tipos, presentaron un 77% de respuesta
despus de una nica dosis de 34mCi (1258 MBq) con una reduccin del dolor del 60%
12


Se han realizado estudios con
188
Re-HEDP
13
en una muestra de 21 pacientes mediante
administracin tanto de dosis nicas como mltiples, con niveles bajos de actividad (35 mCi,
1.3 GBq) o con niveles altos (60 mCi, 2.2 GBq) a fin de estimar la seguridad y confiabilidad en
el empleo de estos esquemas. El 78% de los pacientes evidenciaron una disminucin del 60%
del dolor, si bien no se detectaron diferencias significativas entre quienes recibieron dosis nica
o mltiple, siendo importante destacar que todos los niveles de dosis fueron bien tolerados.


117m
Sn-Acido Dietilentriaminopentaacetico (
117m
Sn-DTPA)

El
117m
Sn se produce por una reaccin de dispersin elstica neutrnica sobre
117
Sn. El
117m
Sn decae por transicin isomrica (159keV) y produce electrones de conversin interna
(127 a 129 keV y 152 keV). En funcin de esas energas bajas y la conversin interna, se
estima que la relacin de dosis entre hueso y mdula sea es de 9 a 1
14
. Este aspecto es muy
til a fin de minimizar el dao a mdula, aportando simultneamente una alta dosis de radiacin
a las metstasis. El estudio comparativo de
117m
Sn-DTPA y
32
P-Fosfato en estudios en
animales muestra una ventaja teraputica de 8 a 1 a favor del primero
15
.

Un estudio clnico que incluye cinco grupos de pacientes tratados con un amplio rango de
actividades (71 a 286 uCi/kg; 2.63 a 10.58MBq/kg) muestra un alivio del dolor de 75% en 40
pacientes tratados
16
. No parece haber una relacin dosis-respuesta si bien se alcanza ms
rpidamente el alivio del dolor con las dosis mayores







xxi
Referencias

1. Kowlasky, RJ, Falen SW.; Radiopharmaceuticals in Nuclear Pharmacy and Nuclear
Medicine, 2
nd
edition, APhA, 2004.
2. Silberstein EB. Dosage and response in radiopharmaceutical therapy of painful osteoblastic
metastases. Semin. Radiat. Oncol.2000;10:240-9.
3. Nair, N.; Relative efficacy of
32
P and
89
Sr in palliation in skeletal metastases. J Nucl Med.
1999;40:256-61.
4. Serafini, AN; Therapy of metastatic bone pain. J NuclMed. 2001;42:895-906.
5. Herold, TJ; Gross, GP; Hung, JC. A technique for measurement of strontium-89 in a dose
calibrator. J Nucl Med Technol. 1992;22:110.
6. Eary,JF; Collins, C.; Stabin,M; et al. Samarium-153-EDTMP biodistribution and dosimetry
estimation. J Nucl Med. 1993;34:1031-36.
7. Goekeler, WF; Troutner, DE; Volkert, WA, et al. 153Sm radiotherapeutic bone agents. Nucl
Med Biol. 1986;13:479-82.
8. Resche I; Chatal, JF; Pecking, A, et al. A dose-controlled study of
153
Sm-
ethylenediaminetetramethylenephosphonate (EDTMP) in the treatment of patients with
painful bone metastases. Eur J Cancer. 1997;33:1583-91.
9. Sola GAR, Arguelles MG, Bottazzini DL, Furnari JC, Parada IG, Rojo A, Ruiz HV. Lutetium-
177-EDTMP for bone pain palliation. Preparation, biodistribution and pre-clinical studies.
Radiochim. Acta 88 (2000) 157
10. Garnuszek P, Pawlak D, Liciska I. Development of the Freeze-Dried Kit for Preparation of
EDTMP Chelates with Radio-Lanthanides and Tc-99m. J Labelled Cpd Radiopharm 44
Suppl. 1 (2001) S614
11. Verdera, ES, Gaudiano, J; Leon, A; Martinez, G; Robles, A; Savio, E; Leon, E.; Mc Pherson,
DW; Knapp, FF; Rhenium-188-HEDP-kit formulation and quality control; Radiochimica Acta,
1997, 79,113-117.
12. Maxon HR, Schroder LE, et al. Rhenium-186 (Sn) HEDP for Treatment of Painful Osseous
Metastases: Results of a Double-blind Crossover Comparison with Placebo. J. Nuc. Med,
1991, 32: 1077-1881.
13. Savio, E.; Gaudiano, J.; Robles, A.; Balter, H.; Paolino, A.; Lpez, A.; Hermida, J.C.; De
Marco, E.; Martnez, G.; Osinaga, E.; Knapp, F.F. Jr.;
188
Re-HEDP: Pharmacokinetics
characterization, clinical and dosimetric evaluation in osseous metastatic patients with two
levels of radiopharmaceutical dose, BMC Nuclear Medicine, 2001, 1:2.
14. Atkins, HL; Mausner, LF; Srivastava, SC., et al. Tin-117m(4+)-DTPA for palliation of pain
from osseous metastases: a pilot study. J Nucl Med. 1995;36:725-9
15. Bishayee, A; rao, DV; Srivastava, SC et al. Marrow-spaing effects of 117mSn(4+)
diethylenetriaminepentaacetic acid for radionuclide therapy of bone cancer. J Nucl
Med.2000;41:2043-50
16. Srivastava SC, Atkins, HL, Krishnamurthy,GT, et al. Treatment of metastatic bone pain with
Tin-117m stannic diethylenetriaminepentaacetic acid: a phase I/II clinical study. Clin.Cancer
Res. 1998;4:61-8

















xxii
RADIOFRMACOS PARA TUMORES NEUROENDOCRINOS. ANLOGOS
DE LA SOMATOSTAINA
Marycel Figols de Barboza

1. Introduccin
Durante varios aos fue un desafo para los onclogos encontrar un medio potencial o una
herramienta simple para identificar, localizar y tratar neoplasmas en humanos en un estado
inicial de desarrollo.

Durante 20 aos los anticuerpos monoclonales se volvieron populares
como una arma mgica para ser utilizados en el cncer, entretanto, esa fascinacin y simple
principio se torn difcil para transportar a la realidad tan deseada, principalmente debido a la
gran masa molecular ( 150 kDa) de los anticuerpos.
En los ltimos aos diversos compuestos o drogas basados en anticuerpos monoclonales o
fragmentos se tornaron comercialmente disponibles para diagnstico y terapia del cncer, en
particular de neoplasias hematolgicas. En la dcada del 80, una alternativa en el marcaje de
anticuerpos surge en la forma de un pequeo (1.5 kDa) pptido radiomarcado, un anlogo de la
somatostatina, el cual conduce a un mejor entendimiento del proceso neoplsico. En base al
conocimiento de que la mayor parte de los tumores neuroendocrinos expresan una alta
densidad de receptores de somatostatina, fue posible desarrollar un mtodo para la
localizacin in vivo de esos tumores y sus metstasis, usando una inyeccin endovenosa de
anlogos de la somatostatina radiomarcada y realizando centellografas de los referidos
receptores.
Los pptidos son compuestos que contienen aminocidos (cidos -amino carboxlicos)
unidos por enlaces peptdico, es decir por la unin del carboxilo terminal de un aminocido y el
amino terminal del siguiente. En contraste con las protenas generalmente no poseen una
estructura tri-dimensional bien definida (terciaria). Diseados por naturaleza para estimular,
regular o inhibir numerosas funciones, actan principalmente como transmisores de
informacin y coordinadores de actividades de varios tejidos en el organismo. Se ha
encontrado que tales sustancias estn presentes en las clulas y fluidos del cuerpo en
cantidades extremadamente pequeas; es por ello que los pptidos se consideran como
agentes ideales para aplicaciones teraputicas. Por otro lado los pptidos son molculas
pequeas y fciles de sintetizar, y se espera que sean rpidamente depurados de la
circulacin.

La somatostatina es un pptido (14 amino cidos) multifuncional, sintetizada en el
hipotlamo y pncreas, acta como neurotransmisor a nivel del SNC y como hormona, en otros
sitios. La somatostatina posee un tiempo de vida media biolgica extremadamente pequeo (2-
3 minutos). Entre los varios efectos se destacan los inhibitorios: suprime la liberacin de
hormona del crecimiento por la glndula pituitaria anterior, as como la liberacin de otras
hormonas a nivel pituitario, pancretico y gastrointestinal; paralelamente, inhibe la proliferacin
de ciertas clulas.

Cuando los tejidos que contienen receptores para la somatostatina llegan a ser
cancergenos, estos receptores estn expresados en las clulas tumorales, Los diversos tipos
de cncer que se derivan de las clulas neuroendocrinas (pituitaria, tiroides y pncreas) y del
sistema nervioso producen niveles elevados de receptores de somatostatina.




xxiii


Figura 1. Diversos anlogos de la somatostatina

Algunos tipos de tumores, generalmente los del sistema endocrino o neurolgicos, pueden
expresar una concentracin de receptores de somatostatina hasta 1000 veces mayor que las
clulas normales, es por tal motivo que esta molcula posee un alto potencial para su uso en
diagnstico. Los terminales nerviosos que reaccionan ante la somatostatina se localizan en
muchas otras reas. Adems de su funcin como inhibidor de la hormona de crecimiento, tiene
un importante efecto central sobre el comportamiento que sugiere una accin depresiva.
Prolonga los efectos sedantes e hipnticos de los barbitricos, reduce la actividad motora e
inhibe la frecuencia de descarga de muchas neuronas en diferentes regiones del cerebro.

El octretido fue desarrollado como un anlogo de la somatostatina para supresin de la
hipersecrecin que controla los sntomas de enfermedades neuroendocrinas. Estos anlogos
de somatostatina tienen menor posibilidad de inducir respuesta inmunognica y poseen
receptores muy vidos en el organismo humano. Aunque el primer trabajo en la obtencin de
una imagen in-vivo con un anlogo de somatostatina surgi en 1976, el desarrollo presenta el
inconveniente de la rpida degradacin del pptido nativo por las proteasas del plasma y
tejido. Por esta razn se han sintetizado varios anlogos de somatostatina para prolongar el
tiempo de vida media in-vivo e inhibir la accin de las amino y carboxi peptidasas.


xxiv
2. Anlogos de la somatostatina (SST)

Los diferentes anlogos de la SST proporcionaron una interpretacin adicional de los
mecanismos internos de la localizacin. Fue en 1998 que Otto y colaboradores trataron el
primer paciente con acido 1,4,7,10-tetraazaciclododecano-N,N,N ,N- tetra actico (DOTA)
conjugaado al D-Phe
1
-Tyr
3
]Octreotido (DOTATOC) y marcado con Y-90.

El DOTA tiene alta afinidad por In-111 y Y-90 (log K
ML
= 29), La ventaja del DOTA es que
los derivados marcados con In-111 pueden ser usados en diagnstico para detectar lesiones,
pudiendo ser reemplazado por Y-90 o Lu-177 para terapia. El Y-90 no presenta una fuerte
ligacin al DTPA y puede ser liberado del DTPA in-vivo.
111
In-DOTATOC puede ser
comparado al
111
In- Octreoscan teniendo la misma precisin en el diagnstico y adems con
una excrecin en sangre y tejidos ms rpida. Por consiguiente, la sustitucin del Phe3 por Tyr
3

no interfiere en la unin a los receptores de SST y siendo grupo Tyr
3
hidroflico estimula una
excrecin renal rpida.

Kwekkeboon (2000) y colaboradores iniciaron el uso de
177
Lu-DOTA-Octreotate. El Tyr
3
-
Octreotate fue sintetizado originalmente como un anlogo del Octreotide con un sitio favorable
para la radioyodacin. El [Tyr
3
] Octreotate difiere del [Tyr
3
] Octreotide, en que el carbono
terminal del triptfano (Trp) contiene el cido carboxlico tradicional en lugar del grupo alcohol.
Esto permite una mayor capacidad de internalizacin a las clulas tumorales y una mayor
depuracin sangunea. Sin embargo, la sustitucin del aminocido Phe3 por Tyr3 produjo un
incremento en las caractersticas hidrfilicas del complejo as como una mayor internalizacin
celular y captacin tumoral, por lo que en lugar de su marcado con Yodo se le han acoplado
agentes biquelantes como DOTA para posibilitar el marcaje con Y-90, In-111 o Lu-177. El
123
I-[ Tyr
3
]-Octreotide fue un agente de diagnstico usado con suceso en las centellografas de
tumores neuroendocrinos, entretanto, se observaba una liberacin de Yodo causando
captacin de I-123 en hgado e intestino, que son comnmente sitios de lesiones de origen
neuroendcrino, impidiendo su visualizacin. Otro factor limitante se refiere al costo, por ser
producido en ciclotrn, y al corto t
1/2
del radioistopo (13 horas). Las investigaciones que
llevaron a conjugar DTPA al pptido posibilit el marcaje con radioistopo como el In-111. La
principal va de excrecin del
111
In-DTPA-Octreotide es la renal en contraste con la del
123
I-[ Tyr
3
]-Octreotide que es la hepatobiliar, debido a la prdida de Yodo y a una degradacin
del producto.

Los pptidos conjugados con DOTA, como los anlogos estables [DOTA
0
-Tyr
3
]Octreotate
(DOTA-tate) y DOTATOC (figura 1) pueden ser marcados con radionucleidos emisores de
partculas
-
(Lu-177 o Y-90) de modo de ser utilizados con xito en terapia de receptores
positivo de pptido (PRRT). Dichos compuestos presentan una gran afinidad por receptores de
somatostatina expresados en los tumores de origen neuroendcrino.

En estudios comparativos en pacientes, entre el
111
In-DTPA-Octreotido y el
177
Lu-
DOTATATE, ambos tienen clearence sanguneo similar, pero adems con una menor
excrecin renal y una captacin 3 4 veces mayor en tumores para el
177
Lu-DOTATATE,
estando correlacionado con la alta afinidad con los receptores SSTR2. La captacin en hgado,
rin y bazo son semejantes en ambos compuestos. La dosis absorbida en rganos es
generalmente intermediaria entre
111
In-DTPA-Octreotido y
177
Lu-DOTATATE.

Son reconocidos 5 subtipos de receptores de somatostatina (SSTRs). El pptido posee una
mayor afinidad por la sub-unidad 2 (SSTR2), que por la sub-unidad SSTR3 o SSTR5. Por otra
parte no tiene afinidad por la sub-unidad SSTR1 o SSTR4. La somatostatina-14 y
somatostatina-28 se unen a todos los receptores con alta afinidad. Los receptores SSTR1-
SSTR4 son expresados en diversas lneas celulares cancergenas del sistema nervioso central
(CNS), colon, hgado, pncreas, pulmn, mama y piel.






xxv
3. Mtodos de marcaje de biomolculas

3.1 Mtodos Directos

Desde los aos setenta, se han reportado en la bibliografa un importante nmero de
artculos con metodologas para el marcado directo e inespecfico de anticuerpos con Tc-99m
mediante cambios de pH, buffer, agentes reductores, etc., sin embargo se tena poco
conocimiento del mecanismo del proceso, que se reflej en la obtencin de protenas marcadas
muy inestables. Cuando se emplea
99m
Tc, se observa un mayor acmulo de la radiactividad en
hgado (formacin de coloide), tiroides, estmago e intestino (Tc-99m libre). A partir de 1986
metodologas ms especficas y avanzadas fueron desarrolladas.

El mtodo directo para preparacin de radioinmunoconjugados generalmente utiliza un
agente reductor para convertir los enlaces disulfuros de una protena en tioles libres, los cuales
son capaces de enlazar al radionucledo eficientemente. Este mtodo es fcil de llevar a cabo,
pero se aplica slo a protenas o sus fragmentos porque muchos pptidos pequeos no tienen
enlaces disulfuro, o en algunos casos ste es altamente crtico para mantener las propiedades
biolgicas por lo que no puede ser reducido.

La principal ventaja de este mtodo es que pueden producirse formulaciones instantneas
o kits, para facilitar su uso en la prctica clnica sin tener que realizar procesos de purificacin
in situ.

3.2 Mtodos Indirectos

En este mtodo, diversos quelantes como el anhdrido bicclico del DTPA (caDTPA),
hidrazinonicotinamida (HYNIC), benzoil MAG3 o DOTA , entre otros, conjugados a anlogos de
la somatostatina auxilian en la marcacin con diferentes radionucledos:
99m
Tc ,
111
In,
153
Sm ,
177
Lu,
188
Re o
90
Y.

En los mtodos indirectos que se utiliza un Agente Quelante Bifuncional (AQB) que se
conjuga al pptido o AcMo, permite el marcaje con radionucledos metlicos. Los iones
metlicos radiactivos tienen que unirse al pptido a travs de grupos quelantes que poseen una
adecuada estereoqumica para unir el radio metal y por un enlace covalente, a un grupo
funcional de los aminocidos del pptido o del AcMo. Los AQB por lo general son cidos
poliaminocarboxlicos con un anhdrido cclico, a un grupo bromo-acetil o isotiocianato. En la
mayora de los casos, el AQB se une a los grupos amino de los residuos de lisina. La eficiencia
en la quelacin es dependiente de la concentracin del agente quelante. Los ligantes macro-
cclicos como DOTA o TETA, requieren que la concentracin del metal sea dos veces mayor
cuando se trata de Sm-153 o Lu-177. Con Y-90 la concentracin del metal debe ser tres veces
ms para obtener una eficiencia en la quelacin con estos ligantes macro cclicos. En contraste
con los ligantes acclicos como DTPA, TMT-amina o nitro-CHX-A-DTPA, la reaccin con el
metal puede ser 1:1.

La optimizacin en la eficiencia de la conjugacin tambin es dependiente del tiempo que
dura la quelacin. Los agentes quelantes macro-cclicos son lentos para adoptar la
conformacin de menor energa necesaria para la quelacin de lantnidos, lo cual se refleja en
el aumento del tiempo de reaccin necesaria para obtener un mayor rendimiento, en contraste
con los quelantes acclicos que no poseen una conformacin forzada para acomplejar los
lantnidos. En general estos ligantes tienen una gran habilidad para coordinarse fuertemente,
en medio acuoso y a temperatura ambiente mayores, con todos los iones metlicos. El
reconocimiento selectivo del sustrato, la formacin de compuestos estables, la capacidad de
transporte y la catlisis son ejemplos del intervalo amplio de la aplicacin de las propiedades
de las molculas macro cclicas.

Marcacin del pptido DOTA-Octreotate con Lutecio-177

Existen una serie de factores biolgicos que dictan la necesidad de una actividad
especfica elevada en los DOTA-pptido marcados con Lu-177 / Y-90. Primeramente, para uso
in vivo, la cantidad del radio-ligante que debe ser administrado est limitado por la afinidad y
xxvi
cantidad de los receptores; un incremento en el ligante debe aumentar la competicin entre el
material marcado y no-marcado por un mismo receptor y consecuentemente una baja
captacin en el tejido receptor-positivo se observa. Segundo, para pptidos que presentan un
efecto farmacolgico como la sustancia P, Bombesina, incluyendo sus anlogos-DOTA,
cantidades pequeas de pptido son toleradas. La cantidad de algn pptido que puede ser
administrada i.v. esta limitada a 0,2 0,5 nmol por minuto y tercero, el mecanismo de
internalizacin puede estar afectado o comprometido en alta concentracin del pptido.

El
177
Lu es un radioistopo producido en reactor, conforme la reaccin nuclear:
176
Lu (n, y)
177
Lu, con un t
1/2
= 6,71 das, disuelto en HCl 0,01 0,1N. En una marcacin es
importante considerar la actividad especfica del radionucledo, conservando siempre la
relacin molar entre el pptido / radioistopo = 2,1. El pptido disuelto en buffer acetato de
sodio 50mM, pH 4,5, contiene acido ascrbico (25Mm final) y gentsico (50Mm final) como
estabilizador de la reaccin y una solucin de DTPA para ligar el Lu-177 libre liberado en la
reaccin.

Diversos estudios fueron realizados para determinar las condiciones ptimas de marcacin
de DOTA-TATE y DOTATOC usando e Y-90 y Lu-177. La cintica de la reaccin con Lu-177 e
Y-90 es adecuada en pH = 4 4,5, la que disminuye a mayor pH. Entretanto, el rendimiento de
incorporacin a pH 4,5 no es eficiente, observando un precipitado en el frasco de reaccin. La
cintica de reaccin es tiempo / temperatura dependiente. La reaccin con Y-90 y Lu-177 est
completa despus de 20 minutos a 80 C, con una actividad especfica alta utilizando la
proporcin (mol/mol) DOTA/radionucledo de 2,1, para el Lu-177. El rendimiento de marcacin
es mayor a 98% y la pureza radioqumica mayor a 99% a temperatura ambiente. Cabe resaltar
que iones Hf
4
y Zn
4
, proveniente del decaimiento del Lu-177 y Y-90, respectivamente, no
interfieren en el marcaje. Entretanto, la adicin de iones de Fe y Cd acta como competidores
en la reaccin. Los pptido-DOTA son disueltos en acido actico 0,01 0,15M con agua Milli-
Q, para evitar contaminantes en el proceso.
En la conmemoracin de los 100 aos de la Medicina Nuclear, Henry Wagner Jr., apunt al
uso de los pptidos radiomarcados en la oncologa nuclear como un medio preemisor en las
dcadas siguientes y en la necesidad de un mejor conocimiento de sus aplicaciones clnicas,
en particular sobre el papel de los receptores, expresin en los tejidos y el potencial en la
aplicacin clnica en el tratamiento y diagnstico del cncer.
Referencias

- Otte A., Jermann E, Behe M, et al. DOTATOC: a powerful new tool for receptor mediated
radionuclide therapy, Eur. J. Nucl. Med. 1997; 24:792-795.
- Erion JL, Bugaj JE, Schmidt MA, Wilhelm RR, Srinivasan A. High radiotherapeutic efficacy of
[Lu-177]-DOTA-Y3-octreotate in a rat tumor model. J. Nucl. Med. 1999; 40:223.
- Krenning EP, Valkema R, Kooij PP, et al. The role of radioactive somatostatin and its
analogues in the control of tumor growth. Recent Results Cancer Res 2000; 153:1-13
- Breeman WA, de Jong M, Kwekkebom DJ, et al. Somatostain receptor-mediated
perspectives. Eur. J. Nucl. Med. 2001; 28:1421-1429.
- Kwekkeboom D, Krenning EP, de Jong M. Peptide receptor imaging and therapy. J. Nucl.
Med. 2000; 41:1704-1713.
- Kwekkboom DJ, Bakker WH, van der Pluijm ME, et al. Lu-177-DOTA-Tyr3-Octreotate:
comparison with In-111-DTPA-octreotide in patients. Eur. J. Nucl. Med 2000; 27:273.
- Bernhardt P, Kolby L, Johanson V, Nilsson O, Ahlman H, Forssell-Aronsson E. Biodistribution
of
111
InDTPA-D-Phel-octreotide in tumor-bering nude mice: influence of amount injected and
route of administration. Nucl. Med. Bio.l 2003; 30:253-260.
- Basso N, Lezoche E, Speranza V, Studies with bombesin in man. World. J. Surg. 1979;
3:579-585.
- van Hagen PM, Breeman WA, Reubi JC, et al. Visualization of the thyms by substance P
receptor scintigraphy in man. Eur. J. Nucl. Med. 1996; 23:1508-1513.
- Bunemann M, Hosey MM. G-protein coupled receptor kinases as modulators of G-protein
signalling. J. Physio. 1999; 517:5-23.
xxvii
- Szilagyi ETE, Kovacs Z, Platzek J, Radchel B, Brcher E. Equilibria and formation kinetics of
some cyclen derivative complexes of lanthanides. Inorganica Chemica Acta 2000; 298:226-
234.
- Moerlein SM, Welch MJ. The chemistry of gallium and Indium as related to
radiopharmaceutical production. Int. J. Nucl. Med. Biol. 1981; 8:277-287.
- Breeman WA, De Jong M, Visser TJ, Erion JL, Krenning EP. Optimizing conditions for
radiolabelling of DOTA-peptides with
90
Y,
111
In and
177
Lu at high specific activities. Eur. J.
Nucl. Med. Mol. Imaging. 2003; 30:917-920.
- Kukis DL, DeNardo SJ, DeNardo GL, ODonnell RT, Meares CF. Optimized conditions for
chelation of yttrium-90-DOTA immunocomjugates. J.Nucl. Med. 1998; 39:2105-2110.
- Liu S, Edwards DS. Stabilization of
90
y-labeled DOTA-biomolecule conjugates using gentisic
acid and ascorbic acid. Bioconjug. Chem. 2001; 12:554-558.
- Liu S, Ellars CE, Edwards DS. Ascorbic acid: useful as a buffer agent and radiolytic stabilizer
for metalloradiopharmaceuticals. Bioconjug Chem 2003; 14:1052-1056.
- Lebedev NA, Novgorodov AF, Misiak R, Brockmann J, Rosch F. Radiochemical separation of
no-carrier-added
177
Lu as produced via the
176
Yb(n, )
177
Yn
177
Lu process. Appl. Radiat. Isot.
2000: 53:421-425.
- Breeman WA, van der Wansem K, Bernard BF, et al. The addition of DTPA to [
177
Lu-DOTA0,
Tryr3]octreotate prior to administration reduces rat skeleton uptake of radioactivity. Eur. J.
Nucl. Med. Mol. Imaging. 2003; 30:312-315.
- Breeman WA, de Jong MT, De Blois E, Bernard BF, De Jong M, Krenning EP. Reduction of
skeletal accumulation of radioactivity by co-injection of DTPA in [
90
Y-DOTAo, Tyr3]octreotide
solutions containing free
90
Y
3+.
Nucl.Med.Biol. 2004; 31:821-824.































xxviii
ANTICUERPOS MONOCLONALES Y DERIVADOS PARA TERAPIA

Jose Crudo


1. Anticuerpos monoclonales para terapia

En el pasado reciente la aplicacin clnica de anticuerpos monoclonales (AcMo) estaba
limitada por la disponibilidad nica de AcMos de origen murino que generaban una respuesta
HAMA (Human Anti Mouse Antibody) y por lo tanto restringan la terapia a una nica aplicacin.
Posteriormente con el advenimiento de nuevas tecnologas de produccin se popularizaron los
anticuerpos quimricos que posean la regin hipervariable murina (aprox. 5 % de todo el Ac) y
el resto humano. Hoy es posible acceder a AcMos humanizados que no presentan ningn tipo
de reaccin cruzada y que pueden administrarse reiteradamente.

Actualmente se observa el surgimiento de los AcMo para terapia biolgica en el tratamiento
oncolgico en algunos casos en primera lnea de tratamiento y en combinacin con agentes
quimioterpicos. Especialmente la combinacin de agentes biolgicos y quimioterpicos es
objeto de innumerables estudios clnicos que muestran un aumento de sobrevida libre de
progresin y un alto porcentaje de remisin completa y parcial.
Entre stos AcMo no marcados ya aprobados por la FDA (Food and Drug Administration,
USA) podemos mencionar varios grupos clasificados segn el blanco contra el cual estn
dirgidos:
I) Contra antgenos especficos asociados a tumor:
Se encuentra Rituximab, un AcMo anti CD20 (murino) para el tratamiento de linfoma No
Hodgking.
Trastuzumab AcMo (humanizado) indicado para el tratamiento de pacientes con cncer de
mama metastsico con hiper expresin de la protena HER2, bloquea especficamente la
funcin de HER2 producida por un gen con potencial cancergeno.
II) Contra receptores especficos sobre expresados en la membrana de clulas
tumorales:
Pertenecen a este grupo Cetuximab (IgG1 quimrico) para cncer de cabeza y cuello
localmente avanzado y colorectal, que tambin estimula al sistema inmune actuando por
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC). Estudios preclnicos muestran efecto
sinrgico cuando se combina con radioterapia. Adems con Cetuximab se produce endocitocis
del complejo receptor-Ac, lo cual favorece una potencial aplicacin del Ac previamente
radiomarcado con emisores beta negativos.
Panitumumab (IgG2, humanizado) para tratamiento de segunda lnea del cncer colorectal
metastsico.
Estos dos ltimos AcMos se unen con alta afinidad al dominio extracelular del receptor del
factor de crecimiento epidrmico (EGFR) bloqueando la sealizacin tumoral e interfiriendo la
proliferacin celular, metstasis y angiognesis.
III) Contra factores de crecimiento presentes en sangre:
La FDA aprueba Bevacizumab para el tratamiento del cncer colorrectal
El cncer colorrectal es el tipo de cncer ms comn en los pases desarrollados. Bevacizumab
es el primer agente anticancergeno con eficacia probada en la inhibicin del factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), que limita el crecimiento y la extensin del cncer de
una parte del organismo a otras (metstasis). Dado que este mecanismo de accin podra ser
relevante en numerosos tumores slidos, Roche y Genetech estn investigando en la
actualidad la eficacia del frmaco en otros tipos de cncer, incluyendo cncer de pulmn, de
pncreas, de mama y el adenocarcinoma renal. Asimismo se estn llevando a cabo
importantes ensayos clnicos en pacientes que tienen cncer colorrectal no metastsico
(terapia adyuvante).

Siguiendo la clasificacin anterior, entre los AcMo radiomarcados de uso potencial en
radioinmunoterapia (RIT) podemos mencionar:

I) Contra CD20,
131
I tositumomab (Bexxar) y
90
Y-Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin) que es
de origen murino y cuyo BFCA es [N-[2-bis(carboxymethyl) amino]-3-(p-isothiocyanatophenyl)-
propyl]-[N-[2-bis(carboxymethyl)amino]-2-(methyl)-ethyl]glycine. Estos AcMos radiomarcados
xxix
aprobados por la FDA para el tratamiento de linfoma No Hodgking, son los primeros que han
alcanzado un tratamiento exitoso probablemente a causa de que en las leucemias y linfomas
los tumores son radiosensitivos y las clulas cancerosas estn relativamente accesibles.

Existe una serie de AcMos humanizados radiomarcados con
90
Y que se encuentran en
ensayos clnicos de Fase I en USA, a saber:
hPAM4 (anti-MUC1 humanizado) para cncer de pncreas,
hAFP (anti-AFP humanizado) para cncer primario de hgado,
Epratuzumab (anti-CD-22 humanizado) para LNH indolente y agresivo y
Labetuzumab (anti-CEA humanizado) para tumores slidos metastticos inoperables.

Estos otros AcMo radiomarcados no han recibido la aprobacin por la FDA pero han sido
estudiados en distintas fases:

90
Y- CITC-DTPA-Pentumomab (Theragyn) es un AcMo que se une a las protenas
MUC1 de la superficie de las clulas cancerosas de ovario y se encuentra en estudios de fase
3.

90
Y-huHMFG1 es un anti MCU1 estudiado para terapia de tumores de mama, a travs
del estudio multicntrico SMART (Study of Monoclonal Antibody Radioimmuno-Therapy)

186
Re- Bivatuzumab90Y-bencil-DTPA-BC2 para tratamiento locoregional de
glioblastoma 0.54 Gy/ MBq de Y-90 con dosis escalonadas de 185-370-555-740-925 MBq
(Riva et al, 1998)
186
Re-mAbU36 (quimrico) fue desestimado dado que en los estudios de fase 1,
produjo anti-anticuerpos en 5 de 12 pacientes. (Colnot et al, 2000)
90
Y-muBC1(AngioMab) para glioblastoma multiforme (estudio clnico en fase 1, testeo
de seguridad y tolerabilidad). Es un anticuerpo que interrumpe el proceso de angiognesis por
unin a la fibronectina.

186
Re-MAG3-Bivatuzumab (AcMo humanizado anti CD44v6) para Squamous Cell
Carcinoma de cabeza y cuello (HNSCC). Estudio de fase 1. (Postema et al, 2003)
Estudios preclnicos y comparacin de cG250 (anticuerpo monoclonal quimrico anti G250
contra cncer renal) marcado con
131
I,
90
Y,
177
Lu y
186
Re. (Brouwers et al, 2003, Journal of
Nuclear Medicine)

2. Derivados para terapia

La RIT de tumores slidos con AcMo radiomarcados est limitada por la farmacocintica
lenta y una baja relacin tumor / tejido sano. Con el objeto de mejorar su performance, se
desarroll el sistema RIT de 3 pasos o PAGRIT (
Pretargeted Antibody-Guided
Radioimmunotherapy,
Sigma-tau, Miln), un approach teraputico antitumoral basado en el
pretargeting con el sistema avidina/ biotina (i), que emplea DOTA-biotina radiomarcada con
90
Y
(T 64.1 h, E

- 2.3 MeV) y AcMo-biotinado, administrados separadamente de acuerdo al


siguiente esquema:

1er da AcMo biotinado especfico para el antgeno que expresa la lesin que
se desea tratar.
2do da Avidina (PM 65.000), que es una protena tetramrica altamente
glicosilada y cargada positivamente (cada una de cuyas subunidades
se une a una biotina) que muestra una afinidad por biotina
extremadamente elevada (Ka = 10
15
M
-1
)
3er da Conjugado
90
Y-DOTA-biotina (va intravenosa o locoregional por un
catter colocado en la cavidad quirrgica resecada).

De esta forma se disocia el reconocimiento y la unin del AcMo al tumor, del transporte del
emisor - que es realizado por la biotina, una molcula pequea (PM 244), que permite la
administracin de altas dosis de
90
Y (Ai de 3.33 GBq) en forma segura sin producir
radiotoxicidad en mdula sea.



Esta tcnica mejora significativamente la relacin tumor / fondo amplificando la dosis
entregada al tumor (ya que por cada molcula de avidina se unen cuatro de biotina) y
xxx
disminuyendo la dosis en rganos no blanco debido a la rpida farmacocintica de la biotina
radiomarcada. Actualmente son tratados por PAGRIT varios tipos de tumores entre los cuales
se incluyen carcinomas metastsicos
(
ii
)
, melanoma y tumores neuroendcrinos
(
iii
)
pero el
blanco mas explotado lo constituye la molcula de matriz extracelular tenascina sobre
expresada en gliomas de alto grado.

Dentro de este esquema han sido empleados
90
Y-DOTA-Biotina (NeoRx Corp., USA) junto

con el AcMo BC4-biotinado (antitenascina) para tratamiento locoregional de gliomas con dosis
de 550 a 1110 MBq (30 mCi) por ciclo. (Paganelli et al, 2001).

Un nuevo derivado de biotina conjugado con DOTA llamado r-BHD (reduced
biotinamidohexylamine-DOTA) estable contra la degradacin enzimtica y que retiene una alta
afinidad por la avidina fue radiomarcado con
90
Y y
177
Lu y evaluado en estudios pre-clnicos y
en un estudio clnico piloto en pacientes con melanoma metasttico.

Otra terapia basada en el sistema avidina / biotina radiomarcada
(
iv
)
, que se est ensayando
clnicamente en el tratamiento de cncer de vejiga se denomina BIART (la sigla inicial
proviene de Bladder Intra Arterial Radio Therapy). En la mayora de los casos, este tipo de
cncer se presenta en forma superficial pudiendo ser tratado por administracin intravesical de
avidina y biotina radiomarcada que se acumula selectivamente en el tejido tumoral respecto del
urotelio normal.

En el rea de investigacin varios autores han propuesto el uso potencial de derivados de
biotina marcados con
188
Re pero se ha observado en muchos de ellos menor estabilidad in vitro
y una eliminacin hepatobiliar, con lo cual estos productos solo seran aplicables bajo un
esquema de administracin locoregional.

Referencias

1 G. Paganelli, P. Riva, G. Delcide et al, Int. J. Cancer Suppl., 1988, 2, 121
1 Goldenberg DM. J Nucl Med 2002; 43: 693-713.
1 Paganelli G et al. Tumor targeting 1998, 3: 96-104.
1 Grana C et al. Tumor targeting 1996,2: 230-239.
xxxi
RADIOINMUNOTERAPIA DEL LINFOMA NO HODGKIN

Carlos Oscar Caellas


1. Caractersticas de la enfermedad

Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo heterogneo de trastornos linfo-proliferativos
que van desde enfermedades malignas indolentes, predominantemente foliculares hasta
linfomas altamente agresivos. La clasificacin del LNH ha sido modificada varias veces durante
las dcadas pasadas; muchas de las primeras clasificaciones estaban basadas solamente en
la morfologa (1) mientras que otras lo estaban en la respuesta al tratamiento y la sobrevida (2);
otros sistemas de clasificacin se basaron, principalmente, en el linaje celular y la
diferenciacin, en la creencia de que cada neoplasia corresponda a una clula normal o
estado de diferenciacin reconocible (3).
El mayor conocimiento sobre la biologa del LNH ha dado como resultado nuevos abordajes
en la clasificacin; as surge la Clasificacin Revisada Americana-Europea de Neoplasias
Linfoides desarrollada por el Grupo Internacional para el Estudio del Linfoma en el cual las
entidades nosolgicas estn definidas por morfologa, inmunofenotipo, caractersticas
genticas y evaluaciones clni-cas.
El proceso de estadiaje para los LNH requiere la realizacin de una historia rigurosa en la
cual se evalen los sntomas sistmicos tales como fiebre, perdida de peso y sudoracin
nocturna; el examen fsico incluye la medida del aumento de tamao de los ganglios linfticos,
hgado y/o bazo y la identificacin de cualquier sitio de enfermedad extraganglionar. Se realiza
una biopsia de mdula sea junto con una tomografa computarizada (TAC) y/o resonancia
magntica nuclear (RMN) de trax y abdomen y/o estudios con radioistopos (SPECT). En este
proceso debe incluirse el inmunofenotipo de la sangre y mdula sea as como la cuantificacin
de la enzima deshidrogenada lctica srica y la determinacin de paraprotenas en suero.


2. Revisin de los Tratamientos para LNH

El tratamiento de los LNH se basa en la histologa tumoral, extensin de la enfermedad o
estadio y factores relacionados con el paciente como edad, estado funcional y la presencia de
otras enfermedades subyacentes.
Ya sea un LNH indolente o agresivo los criterios de respuesta son:
I. Respuesta completa (RC)
II. Respuesta completa no confirmada (RCnc)
III. Respuesta parcial (RP)
IV. Enfermedad estable (EE)
V. Enfermedad progresiva (EP)

Algunos modelos teraputicos para el tratamiento de LNH recomiendan retrasar su abordaje
hasta la aparicin de sntomas para limitar la toxicidad y resistencia inducida por la
quimioterapia y para preservar la calidad de vida; a este procedimiento se lo denomina vigilar
y esperar.

Por su lado las quimioterapias tradicionales han variado desde el uso de agentes nicos,
tales como el clorambucil o ciclofosfamida, a combinaciones tales como la de
ciclofosfamida/vincristina/prednisona (CVP) o a otros an ms agresivos como la
ciclofosfamida/vincristina/doxorrubicina/prednisona (CHOP); sin embargo ninguno de estos
tratamientos ha producido una clara prolongacin de la sobrevida (4).

En el tratamiento de LNH se han introducido recientemente dos tipos diferentes de agentes
teraputicos: interferones y anlogos de las purinas.
El uso de interfern- con quimioterapia combinada increment la tasa de sobrevida de los
pacientes de un 69 a un 86%. Por su lado el uso de fludarabina y 2-clorodeoxiadenosina,
derivados de purinas, resultaron muy satisfactorios.
xxxii
Para el tratamiento de LNH con mal pronstico se han usado abordajes ms agresivos tales
como altas dosis de quimioterapia con trasplante autlogo de mdula sea y ms
recientemente los trasplantes alognicos no mieloablativos, tambin conocidos como mini-
alo-trasplantes en el cual el esquema de acondicionamiento se basa en el uso de fludarabina
como inmunosupresor para permitir el injerto de clulas de mdula.

Ante todo lo expuesto surge que existe una necesidad clara para el tratamiento teraputico
de los LNH que sea ms especfico para el tumor y menos txico para los tejidos sanos.

Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra antgenos de superficie especficos del
tumor se han erigido como una alternativa vlida en los ltimos aos y ya ha transformado el
modelo del tratamiento para estos pacientes; la mayora de los anticuerpos se han dirigido
contra el antgeno CD20.

3. Radioinmunoterapia

Implica la administracin de anticuerpos monoclonales radiomarcados que ejercen su accin
en la superficie de las clulas tumorales minimizando, por lo tanto, la toxicidad en las clulas
normales sanas (5, 6). Esta tcnica difiere de la radioterapia convencional en que esta
involucra dosis relativamente altas de radiacin en forma intermitente por periodos cortos de
tiempo, mientras que en la radioinmunoterapia la dosis mxima es relativamente menor pero la
radiacin se administra continuamente con una tasa que disminuye exponencialmente durante
la vida media de radionucleido.
Para esta tcnica el antgeno de diferenciacin CD20 de los linfocitos B representa un factor
diana muy atractivo dado que:
a. se expresa en el 90% de los tumores de clulas B.
b. est presente exclusivamente en clulas B maduras y en la mayora de los linfomas de
clulas B.
c. no se encuentra en clulas madre hematopoyticas, clulas pro-B, clulas plasmticas
normales ni otros tejidos normales no linfoides.
d. no circula como protena libre que pudiera desplazar a los anticuerpos anti-CD20 de su
diana celular.
e. no se desprende de la superficie celular sobre la que se fija el anti-CD20.
f. no se produce internalizacin y subsecuente inhibicin con la fijacin del anti-CD20.

Comnmente se utilizan radioistopos tales como el iodo-131 (
131
I) el cual posee como
ventajas su disponibilidad, relativo bajo costo y facilidad de conjugacin con los anticuerpos
pero posee inconvenientes tales como la liberacin de radiacin gamma de alta energa, la
metabolizacin del iodo-131 que se une a la tirosina plasmtica y la necesidad de blindajes de
plomo.
El uso de radioistopos emisores de radiacin de alta penetracin en los tejidos y de muy
baja dosimetria necesit el desarrollo qumico de grupos quelantes especficos tales como el
DTPA y el EDTA (7,8) y sus derivados que no comprometan la especificidad del anticuerpo ni
alteraban su metabolismo permitiendo una alta relacin tumor/no tumor.
Entre los derivados del DTPA existe el MX-DTPA o tiuxetan un derivado isotiocianatobenzil
del DTPA que se desarroll con dos premisas bsicas: no alterar el metabolismo de los
anticuerpos ni comprometer su especificidad al ser conjugados con soluciones de cloruro de
itrio (
90
Y) (9). La comparacin de este agente quelante con el derivado ciclo anhidro del DTPA
demostr que el tiuxetan tiene un grado de conjugacin con el (
90
Y) que permite una mayor
relacin tumor/no-tumor as como un mayor tiempo de retencin in vivo (10, 11).
El desarrollo del ibritumomab, anticuerpo monoclonal derivado de una IgG
1
kappa de clulas
ovricas de hmster chino que reconoce especficamente al antgeno CD20 (12), permiti que
al unirlo covalentemente al tiuxetan se lograba quelar al (
90
Y).
Durante los estudios preclnicos el ibritumomab-tiuxetan fue marcado con (
90
Y) e (
111
In) y se
demostr su alta estabilidad radioqumica, superior al 95% durante 8 horas. (13) en una
solucin buffer fosfato con albmina humana.
El ibritumomab-tiuxetan marcado con (
90
Y) e (
111
In), como ya se indic, se dirige
especficamente al antgeno de diferenciacin especfico de linfocitos Bp35 una protena
hidrofbica transmembrana con un peso molecular de, aproximadamente, 35 KD y que se
encuentra localizada en la superficie de los linfocitos B normales y malignos (14, 15). El CD20
xxxiii
se expresa inicialmente en los linfoblastos B (clulas pre-B) y contina expresndose a lo largo
de varios estadios e maduracin de las clulas B hasta su diferenciacin a clulas plasmticas
donde la expresin de CD20 desaparece. El CD20 no se desprende de la superficie celular y
no se internaliza con la fijacin del anticuerpo (16). El anticuerpo conjugado posee una
constante de afinidad aparente para el antgeno CD20 de aproximadamente 17 nM sin
reactividad cruzada con otros leucocitos ni con otro tipo de tejidos humanos.

Las dosis de ibritumomab-tiuxetan (
90
Y) recomendadas para pacientes con >150.000
plaquetas/mm
3
es de 15 MBq (0.4 mCi)/kg hasta un mximo de 1200 MBq (32 mCi). Las dosis
recomendadas para pacientes con trombocitopenia leve (100.000 a 150.000 plaquetas/mm
3
) es
de 11 MBq (0.3 mCi) de ibritumomab-tiuxetan (
90
Y)/kg hasta un mximo de 1200 MBq (32 mCi).

El esquema de dosis consiste en dos dosis intravenosas de anticuerpo monoclonal no
conjugado ni radiomarcado seguida por una nica dosis de ibritumomab-tiuxetan (
90
Y) en el
siguiente orden:
da 1 : una infusin intravenosa de anticuerpo monoclonal no conjugado ni
radiomarcado (250 mg/m
2
);
da 8: una infusin intravenosa de anticuerpo monoclonal no conjugado ni
radiomarcado (250 mg/m
2
) seguida de una dosis de ibritumomab-tiuxetan (
90
Y);
pueden pasar hasta cuatro horas entre la administracin del anticuerpo
monoclonal fro y el radiomarcado.

No se puede realizar el tratamiento en pacientes que:
a. presenten infiltracin de la mdula sea por clulas de linfoma en una
proporcin mayor al 25%.
b. hayan sido tratados previamente con radioterapia externa en ms del 25% de
la mdula sea activa.
c. presenten un recuento de plaquetas < 100.000/mm
3
o con recuento de
neutrfilos < 1.500/mm
3
.
d. hayan sido sometidos previamente a transplante de mdula sea o con
tratamiento de soporte con clulas madre hematopoyticas.

Una vez realizado el tratamiento los estudios farmacocinticas demostraron que el promedio
de vida media efectiva de ibritumomab-tiuxetan (
90
Y) en el compartimiento sanguneo es de 28
horas mientras que la excrecin del 5.8 al 11.5% de la dosis inyectada a las 24 horas.
La dosis mayor despus de la administracin de ibritumomab-tiuxetan (
90
Y) fue para el bazo
(742 cGy) pero las dosis en tumores son extremadamente mayores con relaciones que superan
los 3.3:1 para hgado y 64:1 para riones. Todo esto sumado a las caractersticas fsico
qumicas del (
90
Y); emisin de radiacin de alta energa, vida media de 2.67 das y
penetracin de la radiacin en los tejidos de 5.3 mm nos pone en presencia de un agente de
terapia con caractersticas que se aproximan a las ideales para realizar estos tratamientos.



Referencias

1. Gall E.A, Mallory T.B. Malignant lymphoma. A clinicopathologic survey of 618 cases. Am. J.
Pathol. 1942; 18:381-395.
2. National Cancer Institute sponsored study of classifications of non-Hodgkins lymphomas:
summary and description of a working formulation for clinical usage. The non-Hodgkins
lymphoma pathologic classification project. Cancer 1982; 49:2112-2135.
3. Lennert K. Non-Hodgkins lymphomas principles and application of the Kiel. Classification.
Verh Dtsch Ges Pathol 1992; 76:1-13.
4. Mavromatis B.H, Cheson B.D. New strategies for the treatment of indolent non-Hodgkins
lymphoma. N. Engl. J. Med 1993; 329:987-994.
5. Zelenetz A.D. Radioimmuntherapy for lymphoma. Curr. Opin. Oncol. 1999; 11: 375-380.
6. Witzig T.E, White C.A, Wiseman G.A et al. Phase I/II trial of IDEC-Y2B8 radioimmuno-
therapy for treatment of relapsed or refractory CD20+B-cell non-Hodgkins lymphoma. J.
Clin. Oncol. 1999; 17: 3793-3803.
xxxiv
7. Washbum L.C, Sun T.T.H, Lee Y.C.C et al. Comparison of five bifunctional chelate
techniques for Y-90-labeled monoclonal antibody CO-17-1A. Nucl. Med. Biol. 1991; 18:313-
321.
8. Harrison A, Walker C.A, Parker D et al. The in vivo release of Y-90 from cyclic and acyclic
ligand-antibody conjugates. Nucl.Med. Biol. 1991; 18, 5: 469-476.
9. Roselli M, Scholom J, Gansow O.A et al. Comparative biodistribution studies of DTPA-
derivative bifunctional chelates for radiometal labeled monoclonal antibodies.
Nucl.Med.Biol. 1991; 18:389-394.
10. Sharkey R.M, Motta-Hennessy C, Gansow O.A et al. Selection of DTPA chelate conjugate
for monoclonal antibody targeting to human colonic tumor in nude mice. Int.J.Cancer 1990;
46:79-85.
11. Kozak R, Raubitschek A, Mizadeh S et al. Nature of the bifunctional chalating agent used
for radioimmunotherapy with yttrium-90 monoclonal antibodies: critical factors in
determining in vivo survival and organ toxicity. Cancer Res. 1989; 49:2639-2644.
12. Reff M.E, Carner K, Chambers K.S et al. depletion of B-cells in vivo by a chimeric mouse
human monoclonal antibody to CD20. Blood 1994; 83:435-445.
13. Chinn P.C, Leonard J.E, Rosenberg J, et al. Preclinical evaluation of Y-90-labeled anti
CD20 monoclonal antibody for treatment of non-Hodgkins lymphoma. Int. J. Oncol. 1999;
15:1017-1025
14. Einfeld D.A, Brown J.P, Valentine M.A et al. Molecular cloning of the human B cell CD20
receptor predicts a hydrophobic protein with multiple transmembrane domains. EMBO J.
1988; 7:711-717.
15. Valentine M.A, Meier K.E, Rossie S, Clark E.A. Phosphorylation of the CD20 phospho-
protein in resting B lymphocytes. Regulation by protein kinase C. J. Biol. Chem. 1989; 264:
11282-11287.
16. Press O.W, Appelbaum F, Ledbetter J.A et al. Monoclonal antibody 1F5 (anti CD20)
serotheraphy of human B-cell lymphomas. Blood 1987; 69: 584-591

































xxxv
USO DEL ANTICUERPO MONOCLONAL HUMANIZADO NIMOTUZUMAB
(H-R3) EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES PORTADORES DE GLIOMAS
DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD

Tania Crombet Ramos - Angel Casac Parada


La incidencia anual internacional para los tumores intracraneales primarios vara segn las
fuentes y series pero como promedio es de 4.2 y 12.8 por 100 000 habitantes (SEER, 1995). Los
tumores del sistema nervioso central constituyen el segundo tipo de cncer ms comn y la
segunda causa de muerte en nios (Cancer Statistics, 2004). En general, en las dos terceras
partes de los casos, los tumores se clasifican como glioblastomas.

A pesar de los avances en la neurociruga, la radioterapia y la quimioterapia, se ha obtenido
un limitado progreso en el tratamiento de los pacientes con gliomas de alto grado de malignidad.
Se estima que en ms del 95 % de los casos despus del tratamiento de primera lnea
invariablemente ocurrir una recurrencia del tumor en el rea adyacente a la reseccin del
mismo (Grossman S et al, 1998, Giese A et al, 2003, Stewart LA et al, 2002).

El tratamiento de primera lnea para los tumores astrocticos malignos consiste en la ciruga
seguida de tratamiento radiante convencional (50-60Gy) (NCI, 2004). La sobrevida histrica de
los pacientes portadores de tumores astrocticos persistentes o recidivantes es de
aproximadamente 6 meses y poco menos del 10 % de los pacientes sobrevive por 2 aos
(Wersall P. et al, 1997).

Han sido identificados una serie de factores pronsticos que afectan de forma invariable el
tiempo de sobrevida de los pacientes portadores de tumores astrocticos malignos (Perry JR et
al, 2003). El tipo histolgico del tumor es la variable ms importante con relacin al pronstico en
estos tumores, y se conoce que los pacientes portadores de tumores astrocticos anaplsicos
tienen relativamente mejor pronstico que los glioblastomas multiformes. La edad al momento
del diagnstico es un poderoso predictor del comportamiento de la enfermedad, encontrndose
mejor pronstico en aquellos pacientes menores de 40 aos con algunas excepciones de
tumores de la niez que presentan un pronstico pobre.

El grado de reseccin del tumor esta directamente correlacionado con el pronstico de la
enfermedad as como el estado neurolgico funcional (ndice de Karnosfsky) al momento del
diagnstico. Todos estos factores pronsticos deben utilizarse invariablemente como variables
de control en cualquier estudio clnico para determinar la eficacia de un nuevo tratamiento en la
sobrevida de los pacientes portadores de astrocitomas malignos ((Perry JR et al, 2003).
En tumores humanos se han encontrado altos niveles de factores de crecimiento y sus
receptores (Mendelsohn J et al, 2003; Libermann TA et al, 1994). En el caso de los tumores
cerebrales primarios, se han identificado aberraciones en algunas vas de transduccin de
seales que juegan un rol fundamental en la patognesis molecular (Tremont-Lukats et al, 2003;
Yang L et al, 2003).

Los tumores astrocticos se caracterizan por la sobre-expresin del receptor del factor de
crecimiento epidrmico, EGF-R (FeldKamp MM et al, 1997, Steck PA et al, 1988; Van der Valk P
et al, 1997). En los meningiomas tambin se han encontrado altas concentraciones de este
receptor (Ragel B et al, 2003). La expresin del EGF-R parece incrementarse con el grado de
malignidad. Un subset de glioblastomas multiformes expresa una variante de receptor truncada,
que posee actividad constitutiva, independiente del ligando (Feldkamp MM et al, 1999; Lorimer IA
et al, 2002). Por el contrario, el receptor no se expresa en el tejido cerebral normal (FeldKamp
MM et al, 1997).
En los tumores primarios de cualquier localizacin, la sobre expresin de EGF-R se ha
asociado con mal pronstico debido a ventajas de crecimiento e incremento de invasividad
(Khoshiomn S et al, 1999, Laerum OD et al, 2001). Adicionalmente se ha propuesto que
oncogenes como el EGF-R pueden contribuir indirectamente al crecimiento tumoral, al facilitar la
angiognesis tras inducir la expresin de factores pro-angiognicos como el factor de
crecimiento del endotelio vascular (Kerbel RS et al, 1998; Kerbel RS et al, 2000).
xxxvi

El Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) es una molcula polipeptdica de 53
aminocidos, de peso molecular 6,045 Kd, aislada por primera vez de glndula submaxilar de
ratn (Cohen S et al, 1975). Posteriormente se obtuvo una molcula similar aislada de orina
humana (Stocheck CM et al, 1984, Gray A et al, 1983).
El EGF-R es una glicoprotena de membrana de 170 Kd. (Ullrich. A et al, 1990, Prez R et al,
1994;) cuyo dominio intracelular est asociado a actividad protena quinasa tirosina especfica, y
presenta homologa estructural con el producto del oncogen v-erb-B, evidencia que sugiere su
relacin con el proceso de transformacin maligna. El EGF y su receptor, constituyen un
complejo molecular de alta especificidad cuya interaccin desencadena importantes mecanismos
de regulacin del crecimiento celular, demostrndose que es capaz de provocar estimulacin
sobre el crecimiento de lneas celulares de tumores dependientes de EGF (Schellinger J et al,
1990).
El gen del EGF-R se encuentra amplificado y/o sobre-expresado en los carcinomas
epidermoides humanos (Santon JB et al, 1986; Filmus J), lo que al parecer ofrece ventajas de
crecimiento a estas clulas. Por otra parte, estudios bioqumicos e histolgicos de biopsias de
tumores humanos han demostrado la sobre-expresin del EGF-R en diferentes neoplasias
humanas, incluyendo tumores cerebrales neuroepiteliales, mama, vejiga, rin, ovario, pulmn,
pncreas, entre otros (Mendelsohn J. et al, 2002; Herbst RS et al, 2002).

En el Centro de Inmunologa Molecular se gener un hibridoma productor de un anticuerpo
monoclonal murino que reconoce al EGF-R con alta afinidad y que es capaz de inhibir la unin
del EGF a su receptor en un ensayo de competencia (Fernndez A et al, 1992).
El AcM inhibi la proliferacin de lneas tumorales con alta expresin de EGF-R en cultivo y en
ratones xenotrasplantados, constatndose evidencias de actividad antitumoral.
El AcM murino ior egf/r3 se utiliz en 6 Ensayos Clnicos precedentes. En los ensayos clnicos
teraputicos se incluyeron 58 pacientes con enfermedad neoplsica avanzada.
En el ensayo clnico teraputico Fase I con el AcM murino ior egf/r3 se trataron 18 pacientes
portadores de tumores de pulmn y sistema digestivo y se escalaron 6 niveles de dosis desde
200 mg hasta 2.0 g, no presentndose ninguna reaccin adversa severa ni muy severa segn los
criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Crombet T el at, 2001).
En el ensayo Fase I realizado en pacientes con tumores cerebrales, se incluyeron 8
pacientes portadores de tumores astrocticos de alto grado de malignidad y un paciente portador
de un meningioma. Todos los pacientes haban concluido la terapia oncoespecfica consistente
en ciruga ms radioterapia. Tras la administracin de 4 dosis del AcM ior egf/r3 se constat
incremento de sobrevida y aumento del tiempo de estabilidad. Seis meses despus de la
administracin del AcM, 8 pacientes de los 9 mantenan enfermedad estable y 1 ao despus, 4
pacientes se mantenan con estabilizacin. La mediana de sobrevida en estos pacientes fue de
16 meses. Cuatro aos despus del tratamiento con el AcM ior egf/r3, 2 pacientes se mantenan
vivos. En este ensayo se constat una reaccin alrgica muy severa (shock anafilctico) en una
paciente que haba recibido 2 dosis anteriores del ior egf/r3 con intencin diagnstica (Crombet T
et al, 2001).

Con el objetivo de incrementar la eficacia teraputica y disminuir la toxicidad asociada al
AcM murino ior egf/r3 se procedi a la humanizacin del anticuerpo.
La humanizacin de anticuerpos permite combinar las regiones hipervariables de anticuerpo
murino con el marco de soporte de una inmunoglobulina humana y de esta forma fusionar la
regiones de origen murino que reconocen con alta especificidad al antgeno con las cadenas
pesadas de un anticuerpo humano necesarias para su efectividad biolgica.
El anticuerpo nimotuzumab (h-R3) humanizado se obtuvo mediante clonaje a partir de la regin
variable del DNA obtenido del hibridoma murino ior egf/r3. El anticuerpo nimotuzumab (h-R3) que
reconoce al receptor del EGF con similar afinidad que su predecesor murino (10
-9
M) contiene
las regiones hipervariables (CDRs) de origen murino (ior egf/r3) y los marcos de las regiones
variables y de las regiones constantes de las cadenas pesada y ligera de origen humano (REI y
NEWN respectivamente) (Mateo C et al, 1997).

Para estudiar la inmunogenicidad de los anticuerpos se inmunizaron 2 monos Cercopithecus
Aethiops con las inmunoglobulinas murina y humana. Con el anticuerpo ior egf/r3 murino se
obtuvo una alta respuesta MAMA (Monkey Antimouse Antibodies) en los monos, sin embargo
con el nimotuzumab (h-R3) la respuesta no fue medible despus de 2 inmunizaciones y se
xxxvii
obtuvieron bajos ttulos despus de 4 administraciones subcutneas del anticuerpo acoplado a
adyuvante (Mateo C et al, 1997).
En experimentos realizados in vitro con la lnea celular de cncer de pulmn H-125 se demostr
que el nimotuzumab (h-R3) era capaz de mediar la citotoxicidad dependiente de anticuerpos
(Actividad ADCC) y la citotoxicidad dependiente de complemento (CDC).

En Cuba y en Canad se han realizado varios ensayos clnicos con el AcM nimotuzumab (h-
R3). El ensayo clnico fase I se realiz en 12 pacientes portadores de tumores epiteliales en
estadios avanzados que haban concluido el tratamiento oncoespecfico al menos cuatro
semanas antes de la inclusin (Crombet T et al, 2003).
El anticuerpo humanizado nimotuzumab (h-R3) demostr ser seguro. Siete de los 12 pacientes
presentaron eventos adversos consistentes fundamentalmente en temblores, fiebre, nuseas,
vmitos y sequedad bucal. En todos los casos los eventos adversos fueron leves o moderados
de acuerdo a la clasificacin de la OMS y fueron totalmente reversibles. No se encontr relacin
entre el nivel de dosis y la aparicin de eventos adversos (Crombet T et al, 2003).
El anlisis de la Biodistribucin evidenci la existencia de 5 rganos en los cuales se
acumul el anticuerpo monoclonal nimotuzumab (h-R3) en las 4 dosis estudiadas. Los rganos
fuente fueron los siguientes: corazn, hgado, riones, bazo y vejiga urinaria (Figura 1).


Figura 1: Imgenes seriadas de cuerpo entero (anterior y posterior) obtenidas 1, 3, 5 y 24 hrs
tras la infusin del AcM marcado con Tc99 en una paciente portadora de un tumor de ovario y
mltiples lesiones metastsicas hepticas. Se observa acumulacin del radiofrmaco en hgado,
pool vascular, riones, vejiga y bazo.

La actividad se acumul rpidamente en hgado, alcanzando un pico en los primeros tiempos
estudiados. Los porcientos de absorcin del anticuerpo monoclonal disminuyeron en el tiempo
para todos los rganos fuente, excepto para los riones, la vejiga y el tracto gastro intestinal, ya
que los sistemas urinario y digestivo constituyen las vias de excrecin del producto, a travs de
la orina y las heces fecales (Crombet T et al, 2003).
xxxviii
Se realiz el anlisis frmacocintico en 10 pacientes que recibieron infusiones entre 50 y
400 mg. Los datos de farmacocintica sugieren que el nimotuzumab (h-R3) presenta un
comportamiento farmacocintico no lineal entre las dosis de 50 y 200 mg. A valores crecientes
del producto se obtiene un incremento del tiempo de vida medio de distribucin, de eliminacin y
del volumen de distribucin (Crombet T et al, 2003).
En ningn paciente se constat respuesta inmune anti-idiotpica contra el AcM humanizado tras
1 sola administracin en dosis entre 50 y 400 mg del nimotuzumab (h-R3) (Crombet T et al,
2004).
En el ensayo fase I/II realizado en Cuba en el INOR, se incluyeron 24 pacientes portadores
de tumores avanzados de cabeza y cuello de origen epitelial. Este estudio fue diseado para
evaluar la seguridad del AcM nimotuzumab (h-R3) utilizado a mltiples dosis en combinacin con
radioterapia y la respuesta clnica, as como los potenciales mecanismos de efecto antitumoral
en biopsias pareadas de los pacientes.
En este estudio, se incluyeron los pacientes de forma secuencial formando grupos de a tres.
Cada paciente recibi seis administraciones del anticuerpo a su nivel de dosis correspondiente
en combinacin con 60 Gy de radioterapia (Crombet T et al, 2004).
La sobrevida global aument considerablemente con las dosis de 200 y 400 mg en comparacin
con dosis ms bajas. La mediana de sobrevida de los pacientes tratados con dosis del AcM hR3
de 50 y 100 mg fue de 8.60 meses, mientras que la mediana de sobrevida de los pacientes
tratados con el AcM nimotuzumab (h-R3) a niveles de dosis de 200 y 400 mg fue de 44.30
meses. La sobrevida a los tres aos de los pacientes tratados a dosis ms bajas fue de un 16.7
% y de los pacientes tratados a la dosis ptima biolgica fue de 66.7 % (Crombet T et al, 2004).

Con el objetivo de evaluar la seguridad, inmunogenicidad y la eficacia preliminar del
anticuerpo nimotuzumab (h-R3) como radiosensibilizador se realiz un ensayo Fase I/II en
pacientes portadores de tumores cerebrales de alto grado de malignidad.
Se trat de un ensayo abierto, no controlado donde se incluyeron 29 pacientes que haban
recibido previamente tratamiento quirrgico. Todos los pacientes eran tributarios de radioterapia
al momento de la inclusin. Otros criterios de seleccin fueron los siguientes: edad 18 aos,
Karnofsky performance status (KPS) 70, conteo absoluto de neutrfilos 1.5 x 10
9
/L, conteo de
plaquetas 100 x 10
9
/L, niveles de creatinina srica por debajo del lmite superior del valor
normal. Los criterios de exclusin ms importantes fueron los siguientes: tratamiento previo con
otros anticuerpos murinos, embarazo o lactancia, enfermedades crnicas descompensadas e
infecciones activas. La sobre-expresin del EGFR no se consider un criterio de inclusin.
Los pacientes recibieron 6 dosis semanales del AcM correspondientes a 200 mg del
nimotuzumab (h-R3). La dosis total acumulativa del nimotuzumab (h-R3) fue de 1200 mg. Se
administr el anticuerpo monoclonal a travs de una infusin endovenosa, diluido en 250 ml de
solucin salina durante 1 hora. La terapia radiante se administr en dosis diaria de 1.8 a 2.00 Gy,
durante 5 das a la semana para una dosis total acumulativa de 50 a 60 Gy
El ensayo clnico se realiz cumpliendo los preceptos establecidos en a Declaracin de
Helsisnki: el protocolo fue aprobado por los Comit de Etica de los 4 hospitales partcipantes y
por la Agencia Regulatoria Nacional Cubana: el Centro Estatal de Control de los Medicamentos.
Todos los pacientes firmaron el documento de consentimiento informado antes de la inclusin en
el estudio. La toxicidad se evalu de acuerdo a la Tabla de Criterios Comunes de Toxicidad del
Instituto Nacional de Cncer de EUA (NCI-CTC) en su versin 2. Se realizaron estudios
imagenolgicos de Tomografa Axial Computarizada o Resonancia Magntica Nuclear, antes de
la inclusin en el ensayo y luego una vez al mes. La respuesta antitumoral se clasific de
acuerdo a los criterios modificados de la OMS (Macdonald D et al, 1990).
En los pacientes tratados en uno de los sitios de investigacin, se realiz
radioinmunoscintigrafa con el anticuerpo monoclonal murino ior egf-r3, para confirmar la
respuesta antitumoral y evaluar la expresin de EGFR en los tumores cerebrales. Se seleccion
el anticuerpo murino para la immunoscintigrafa teniendo en cuenta la existencia de un kit fro
con esta molcula que facilita el procedimiento de marcaje con Tecnecio 99 (Tc99), as como la
baja probabilidad de sensibilizacin del paciente tras una nica exposicin a la protena murina.
Se marcaron 3 mg del anticuerpo ior egf-r3 con 50 mCi (1.85GBq) de pertecnectato procedente
de un generador de Molibdeno99/Tecnecio99 (Amershan, Lodres, Reino Unido), eluido en las 24
hrs previas. Se adquirieron imgenes planas en una cmara gamma Sophy DS7 (Sopha Medical
Systems, Canada), equipada con un colimador de imgenes de baja energa, usando una
ventana 20 % centrada en la emisin de 140 kev de la radiacin del tecnecio. Se obtuvieron
xxxix
imgenes anteriores, posteriores y laterales, 4 horas despus de la inyeccin del radiofrmaco,
usando un tiempo de adquisicin de 15 minutos.
Para evaluar la inmunogenicidad de la molcula se colectaron muestras de suero,
previamente al tratamiento y luego una vez al mes hasta completar 6 meses post-tratamiento. Se
us un ELISA cualitativo validado en el CIM para caracterizar la respuesta anti-idiotpica contra la
regin variable del anticuerpo humanizado.
En total se incluyeron 29 pacientes (13 hombres y 16 mujeres), con tumores cerebrales de
alto grado de malignidad, de reciente diagnstico. El promedio de edad correspondi a 45 aos y
el promedio de estado general de Karnosfky (KPS) fue de 80. De acuerdo al tipo histolgico, se
incluyeron 16 pacientes portadores de glioblastoma multiforme, 12 pacientes portadores de
astrocitomas anaplsicos y 1 paciente portador de 1 oligodendroglioma anaplsico. Antes de la
radioterapia, a 21 pacientes se les realiz una reseccin parcial de la lesin, en 3 casos fue
posible una reseccin macroscpica total, mientras que en 5 pacientes solo fue posible la
obtencin de una biopsia.
Se evalu la seguridad en los 29 sujetos, que recibieron al menos 1 dosis del AcM. El
anticuerpo fue muy bien tolerado. No se constataron eventos adversos grado 3 grado 4.
En 8 pacientes se constataron reacciones grado 1 2 consistentes en escalofros, nuseas,
fiebre, astenia, anorexia, somnolencia, cefalea, as como incremento de las transaminsas o
fosfatasa alcalina. Se constat alopecia en todos los pacientes asociados con la irradiacin
holocraneana. Ninguno de los pacientes desarroll rash acneiforme o reacciones alrgicas. Un
paciente desarroll respuesta anti-idiotpica. No se encontr ninguna asociacin entre la
respuesta inmune al nimotuzumab (h-R3) y la seguridad o la respuesta antitumoral. La respuesta
antitumoral se evalu en todos los pacientes, aunque 3 de los sujetos interrumpieron la terapia
con el anticuerpo antes de completar el esquema de 6 dosis propuesto
La tasa de respuesta objetiva antitumoral [respuesta completa (RC) + respuesta parcial
(RP)] en esta serie fue equivalente a 37.9 % (17.2 % RC, 20.7 % RP), la respuesta estable (RE)
apareci en el 41.4 % de los pacientes, mientas que en el 20.7 % se constat progresin tumoral
(PT). En 2 de los pacientes que alcanzaron respuesta completa, se haba realizado una ciruga
macroscpica total de la lesin. El resto de los pacientes que evidenciaron respuesta completa o
parcial haban tenido una reseccin parcial de la lesin tumoral. Se constat estabilizacin de la
lesin en 12 pacientes, de los cuales 10 haban sido sometidos a una ciruga ablativa parcial,
mientras que en 2 sujetos se haba realizado solamente una biopsia de la lesin.
En los pacientes portadores de glioblastoma multiforme se constat la siguiente respuesta
antitumoral: 3 sujetos alcanzaron RC (18.8 %), 2 pacientes alcanzaron RP (12.5 %), 9 pacientes
lograron estabilizacin de la enfermedad (56.3%), mientras que en 2 pacientes (12.5 %) se
detect progresin de la lesin. En el grupo de pacientes portadores de astrocitomas
anaplsicos, 2 lograron respuesta completa (16.7 %), 4 alcanzaron una respuesta parcial (33.3
%), en 3 se constat estabilizacin de la enfermedad (25 %) mientras que 3 sujetos
progresaron. Ninguno de los pacientes recibi terapia con citostticos al momento de la
progresin debido a su pobre estado general y a la poca eficacia que evidencian los
quimioterpicos en este escenario (Nabors LB et al, 2005).
Se realiz inmunoscintigrafa a todos los sujetos incluidos en uno de los sitios de
investigacin. Dos de los sujetos que mostraron respuesta completa por TAC o RMN, no
evidenciaron captacin in vivo del AcM radiomarcado por la tcnica inmunogammagrfica,
mientras que los pacientes que lograron respuesta parcial, estabilizacin o progresin tumoral
tras la combinacin teraputica mostraron captacin positiva del monoclonal murino en las zonas
conocidas del tumor. La figura 2 muestra las imgenes planas obtenidas en un paciente, 4 horas
de la inyeccin del radiofrmaco en el sitio del tumor en comparacin con la imagen de RMN
correspondiente en un paciente que alcanz estabilizacin de la enfermedad como mejor
respuesta.







xl


Figura 2: Acumulacin positiva del AcM ior egf-r3 en un paciente que alcanz estabilizacin de la
enfermedad como mejor respuesta en relacin con la correspondiente imagen de RMN que
muestra la lesin tumoral en el lbulo parieto-occipital derecho.

Con un tiempo de seguimiento desde el inicio de la inclusin hasta la fecha de evaluacin de
29 meses (rango 22 a 45 meses), la media y la mediana de sobrevida correspondi a 24.09 y 22.
17 meses, respectivamente para todos los sujetos tratados.
Esta estrategia teraputica conllev a una mediana de sobrevida de 17.47 meses para los
pacientes portadores de glioblastoma multiforme, mientras que la mediana de sobrevida, no se
haba alcanzado para los sujetos con diagnstico de astrocitoma anaplsico.
A pesar del uso de terapias agresivas, el pronstico de los pacientes portadores de tumorales
gliales es muy pobre (Akasaki Y et al, 2005). Estas neoplasias son resistentes a todas las
modalidades teraputicas usadas incluyendo la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia
(Sarissky M et al, 2005). Las estrategias actuales se basan en las terapias dirigidas a blancos
especficos tumorales. La inmunoterapia constituye una de estas estrategias debido a la
identificacin reciente de nuevos antgenos tumorales. El EGFR ha sido uno de los blancos ms
extensamente estudiados.

El anticuerpo nimotuzumab (h-R3) es una nueva molcula humanizada que neutraliza la
unin entre el EGFR y sus ligandos, inhibiendo la activacin tirosina quinasa (Mateo C et al,
1997). El anticuerpo evidenci un efecto sinrgico cuando se combin con la terapia radiante en
el tratamiento de pacientes portadores de tumores avanzados de cabeza y cuello (Crombet T et
al, 2004).
La expresin selectiva del EGFR por los tumores astrocticos unido a la ausencia de expresin
de esta molcula en el tejido cerebral normal sugiere la posibilidad de radiosensibilizacin
efectiva en este escenario.
Este estudio se dise con el objetivo de evaluar la seguridad e inmunogenicidad del h- R3
en combinacin con irradiacin en pacientes portadores de tumores de alto grado de malignidad.
Secundariamente, se evalu la eficacia clnica preliminar del anticuerpo en este esquema
teraputico.
En este ensayo se demostr la seguridad de la combinacin teraputica del monoclonal y la
terapia radiante. La toxicidad de la terapia radiante no se exacerb con la adicin del
monoclonal. Los eventos adversos ms frecuentes se clasificaron como reacciones infusionales.
El monoclonal no provoc reacciones alrgicas que si se haban contactado tras el tratamiento
de pacientes con dosis repetidas de la molcula murina en relacin con la sensibilizacin previa
al monoclonal y la aparicin de respuesta HAMA (Human-Antimouse Antibodies) (Crombet T et
al, 2001). Luego de 6 dosis del AcM humanizado, solamente 1 paciente desarroll respuesta
anti-idiotipca, que no tuvo repercusin en la seguridad ni en la respuesta clnica del paciente.
xli
An cuando se han evidenciado reacciones del tipo rash cutneo en ms del 80 % de todos
los pacientes tratados con molculas antagonistas del EGFR, no se detectaron efectos adversos
en la piel de los sujetos que recibieron el nimotuzumab (h-R3). Nuestra hiptesis para explicar la
ausencia de toxicidad cutnea se asienta en la afinidad intermedia del AcM y presupone que
aquellos anticuerpos con afinidad mediana por el blanco tumoral y que reconocen antgenos
ubicuos, evidenciarn un reconocimiento y acumulacin preferencial en los tejidos tumorales que
sobre-expresan la molcula diana, evitando la aparicin de toxicidad indeseable e incrementando
el ndice teraputico (Crombet T et al, 2004)
Aunque la barrera hemato-enceflica puede bloquear la penetracin de molculas grandes como
los anticuerpos en los tumores cerebrales, agentes como la ciruga, la irradiacin y el tumor
interrumpen su integridad, facilitando la acumulacin en las lesiones tumorales. Previamente,
nuestro grupo haba demostrado la alta sensibilidad, especificidad y exactitud de la
inmunogammagrafa con el anticuerpo murino ior egf/r3 marcado con Tc99 en el diagnstico in
vivo de lesiones malignas intracraneales, lo cual corrobora la acumulacin de este tipo de
molcula en tumores cerebrales (Figura 3) (Ramos-Suzarte M et al, 1999).



Vista lateral derecha Vista lateral izquierda
Figura 3: Inmunoscintigrafa que muestra acumulacin del AcM ior egf-r3 marcado con Tecnecio
99 en un astrocitoma anaplsico localizado en el lbulo temporal derecho.


En este ensayo, la inmunosctingrafa tras la combinacin teraputica, mostr acumulacin
positiva del anticuerpo en aquellos pacientes con lesiones residuales, mientras que no se
acumul el radiofrmaco en los pacientes con regresin tumoral completa. Sin embargo, estos
resultados deben ser interpretados con precaucin ya que no se obtuvieron imgenes
gammagrficas pre-tratamiento y tampoco se caracteriz la expresin del EGFR en las biopsias
pre-tratamiento de los pacientes. Otros factores tales como el desorden de la vasculatura y el
incremento de la presin hidrosttica en los tumores, prdida de expresin del EGFR as como la
emergencia de variantes mutantes del receptor, pudiera tambin influir en la acumulacin
especfica del monoclonal.
Aunque el ensayo no se dise para evaluar definitivamente la eficacia de la droga, se estudi
la sobrevida de los pacientes tratados con la combinacin de irradiacin y nimotuzumab (h-R3).
La sobrevida global fue relativamente larga en comparacin con los datos reportados para la
radioterapia sola (Hauch H et al, 2005)
Al igual, nuestros resultados se comparan muy favorablemente con los datos reportados para
varios esquemas de radio-quimioterapia que han producido resultados negativos o no
concluyentes (Lonardi S et al, 2005).
Otros grupos han usado anticuerpos anti-EGR, desnudos o marcados con radioistopos en
el tratamiento de pacientes de nuevo diagnstico o con tumores cerebrales recurrentes. No se
han obtenido evidencias de beneficio clnico significativo en ninguno de los ensayos usando
anticuerpos anti-EGFR murinos desnudos o conjugados (Kalofonos HP et al, 1989; Brady LW et
al, 1990; Emrich JG et al, 2002).
Previamente se han reportado ensayos clnicos con pequeas molculas que tienen como
blanco el EGFR. Gefitinib (Iressa, Astra Zeneca, Londres, Reino Unido) y erlotinib (tarceva,
Genentech, San Francisco, EUA) se han evaluado en el tratamiento de 54 y 45 pacientes con
tumores cerebrales recurrentes, respectivamente. La sobrevida global tras el tratamiento con
xlii
Iressa fue de 39.4 semanas, mientras que los eventos adversos fueron discretos o moderados y
consistieron principalmente en reacciones en piel y diarrea (Rich JN et al, 2003). Tras el
tratamiento con el tarceva, solo 2 de los 45 pacientes evidenciaron respuesta parcial y no se
constat incremento de la sobrevida libre de progresin tras 6 meses (Newton HB et al, 2003).

En resumen, la combinacin de nimotuzumab (h-R3) e irradiacin fue segura. La sobrevida
prolongada de nuestro grupo de pacientes es promisoria, pero se debe ejecutar un ensayo
controlado para confirmar este resultado. El incremento de sobrevida y la prolongada duracin
de la respuesta tras el tratamiento durante 6 semanas pudiera estar asociado con el efecto anti-
angiognico del AcM nimotuzumab (h-R3), dado su rol marcado en la regulacin negativa del
factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) (Crombet T et al, 2002). Para predecir y
caracterizar mejor la poblacin de pacientes respondedora al nimotuzumab (h-R3) se impone la
realizacin de estudios farmacogenmicos, que incluyan la evaluacin de la amplificacin del
gen del EGFR, as como la caracterizacin de mutaciones en este gen as como en las
molculas relacionadas con la cascada de sealizacin del receptor tales como PTEN, RAS,
fosfatidil inositol 3 cinasa (PI3K), proteina cinasa activada por mitgenos (MAPK).

Radioinmunoterapia.

A pesar de las intensas investigaciones realizadas en los ltimos aos, el pronstico de los
gliomas de alto grado de malignidad sigue siendo pobre. Estos tumores son altamente
resistentes a las terapias disponibles en la actualidad, por lo tanto existe una imperiosa
necesidad de desarrollar nuevas estrategias ms efectivas. Una de ellas es el uso de
anticuerpos monoclonales (AcMs) asociados a radioistopos. Con esta metodologa,
tericamente, se debe lograr un incremento de la respuesta teraputica antitumoral al combinar
los efectos beneficiosos del AcMs y las radiaciones (Paganelli et al., 2006).

La radioinmunoterapia (RIT) difiere de la radiacin externa convencional en que puede ser
administrada sistmicamente o en forma locorregional.
Por otro lado, la RIT tiene la posibilidad de vencer el problema de la heterogeneidad tumoral
observada en la inmunoterapia con AcMs debido a que las radiaciones pueden matar a las
clulas tumorales antgeno negativas que no tienen el radioinmunoconjugado especficamente
localizado en su superficie al producirse el efecto de fuego cruzado (crossfire effect) desde las
clulas tumorales antgeno positivas (Dixon, 2003). Secundariamente, los radioncleos no
estn sometidos al fenmeno de la resistencia observado en mltiples drogas anticancerosas.
A pesar de las ventajas anteriormente sealadas, los resultados ms alentadores de la RIT,
han sido obtenidos principalmente en el tratamiento de linfomas no-Hodgkin (Postema et al.,
2001). Los resultados observados en pacientes portadores de tumores slidos, slo han sido,
por lo general, modestos (Koppe et el., 2005).

Radionclidos.

El nmero de radioistopos disponibles para la produccin de radioinmunoconjugados est
actualmente en ascenso. A pesar de que se conoce que el mecanismo principal de muerte
celular producido por los radioistopos es el dao del DNA, es necesario hacer importantes
consideraciones para escoger el radioncleo a utilizar, factores tales como las caractersticas
del AcM, la farmacocintica y biodistribucin del radioinmunoconjugado, las caractersticas de
las clulas tumorales y factores prcticos tales como la seguridad radiolgica, deben ser
tomados en consideracin.
La vida media de los radioncleos debe ser lo suficientemente larga para permitir que el
radioinmunoconjugado alcance el tumor antes de decaer, pero lo suficientemente corta para
limitar las radiaciones a los tejidos normales. Es deseable una alta y homognea acumulacin
de la dosis en las clulas tumorales y una rpida eliminacin de los tejidos normales. Un vida
media y una longitud de penetracin (path length) larga se desean para tratar grandes tumores
y viceversa cuando se desean tratar tumores ms pequeos y accesibles (Bethge and
Sandmaier, 2005).
La mayora de los radioncleos usados en RIT son emisores beta aunque tambin pueden
utilizarse emisores alfa y electrn Auger.
Las partculas beta son electrones emitidos desde el ncleo de un tomo inestable. El Yodo-
131 (
131
I) y el Ytrium-90 (
90
Y) son los emisores beta ms usados en RIT. El Renio-186 (
186
Re),
xliii
Renio-188 (
188
Re), Cobre-67 (
67
Cu), y el Lutetium (
177
Lu) son beta emisores ms recientemente
considerados para la RIT. Estos radioncleos difieren entre ellos con respecto a la vida media
fsica, la emisin o no de rayos gamma, y la energa de las partculas beta (Koppe et al.,
1996). Tabla 1.


Tabla 1. Caractersticas de algunos beta emisores usados en RIT


Radioncleo


Tiempo de vida medio

E
max
(MeV)

Rango aproximado
en tejido (mm).

131
I

8 das

0.61

2.3

90
Y

64.1 horas

2.28

11.3

186
Re

3.8 das

1.08

4.8

188
Re

17 horas

2.12

10.4

67
Cu

61.9 horas

0.58

2.1

177
Lu

6.7 das

0.5

1.8


Los factores anteriormente mencionados son importantes al considerar la eventual dosis de
radiacin que ser emitida al tumor, la cual puede ser estimada por anlisis dosimtrico
(Stabin, 1996).
El uso del renio-188 para la RIT resulta particularmente interesante pues tiene excelentes
propiedades fsicas y qumicas, su efecto teraputico es debido a la radiacin beta que emite
de 2.1 MeV, tambin emite una radiacin gamma de 155-KeV que no tiene actividad
teraputica, pero es til para los estudios de distribucin y dosimetra gammagrficos.
Generalmente y desde el punto de vista de proteccin radiolgica, los pacientes no necesitan
ser hospitalizados despus del tratamiento pues este istopo posee una vida media de 16.7
horas y las actividades teraputicas administradas estn muy por debajo las permitidas por las
regulaciones (Jeon et al., 2003).
Por otro lado, el renio y el tecnecio pertenecen a la familia del manganeso y puede ser
posible adaptar algunas de las metodologas desarrolladas para el
99m
Tc, el ms comn de los
istopos usados en medicina nuclear, para marcar AcMs con el
188
Re. Un aspecto muy
importante a tener en consideracin es el desarrollo de un generador de
188
W/
188
Re, el cual es
fcil de usar, especialmente en reas aisladas del planeta donde es difcil la transportacin de
radioncleos de vida media corta (Jeon et al., 2003; Iznaga-Escobar, 2003).

En dos estudios recientes la administracin intracavitaria a un pequeo grupo de pacientes
portadores de gliomas malignos de un AcM anti-tenascin (BC-4) o de un anti-EGF-R
(nimotuzumab (h-R3)) marcados con
188
Re mostraron un incremento importante en la
sobreviva de los mismos (Popperl et al., 2006; Casac et al., 2004).

Anticuerpos monoclonales

A pesar de que varios tipos de molculas marcadas han sido ensayadas en la RIT del
cncer, las investigaciones en pacientes portadores de tumores cerebrales malignos se han
realizado casi exclusivamente con AcM (Zalulsky, 2004). Pocos estudios con pptidos anlogos
a la somatostatina han sido usados en la RIT inyectndolos intracavitariamente o dentro del
tumor cerebral con el objetivo de lograr una mejor penetracin en el tejido normal,
posiblemente portador de clulas tumorales (Merlo et al., 1999; Merlo et al., 2003).
Los antgenos asociados a la RIT de tumores cerebrales incluyen el receptor del factor de
crecimiento epidrmico (EGF-R) (Brady et al. 1992), la molcula de adhesin celular neural
humana (NCAM), la cual est presente tanto en el glioma como en el tejido normal y la
molcula de tenascina.
xliv
La tenascina-C es una glicoprotena que se sobre-expresa en la matrix extracelular en los
gliomas de alto grado de malignidad. La expresin de tenascina crece con el grado de
malignidad y se ha encontrado sobre-expresada en ms del 90 % de los glioblastomas
multiformes. Varios AcM anti-tenascina han sido usados en la RIT de tumores cerebrales,
dentro de los ms empleados se encuentran el BC-4, BC-2 y el 81C6 (Zalulsky, 2004).
La RIT de tumores cerebrales de alto grado de malignidad usando AcMs anti-EGF-R
resulta interesante ya que la expresin de este receptor est aumentada en estos tumores
(Libermann et al., 1984; Libermann et al., 1985a; Libermann et al., 1985b., Von Deimling et al.,
1992). Por otro lado, existen reportes en la literatura que sugieren que el EGF-R no se
encuentra en el tejido cerebral normal (Libermann et al., 1985b, Takahashi et al., 1987, Derui et
al., 1992), lo cual a prior, permite suponer una alta concentracin del radioinmunoconjugado en
el tejido tumoral en relacin con el normal cuando este se administra en la cavidad tumoral.
El uso de la RIT por va intravenosa o intraarterial empleando AcM anti-EGF-R tambin ha
sido reportada (Brady et al., 1992, Emrich, et al., 2002), pero los resultados no han sido muy
alentadores (Carlsson et al., 2006), probablemente debido a la alta expresin del EGF-.R en los
hepatocitos y el tejido epitelial normal (Gusterson et al., 1984; Damjanov et al., 1986) que
hacen inapropiado el uso por va sistmica de AcMs anti-EGF-R unidos a radioncleos
(Carlsson et al., 2006). Sin embargo, el uso de la va intracavitaria pudiera ser una buena
alternativa al incrementar la concentracin del radioinmunoconjugado en el sitio de accin y
disminuir los efectos txicos sistmicos.
Estudios toxicolgicos preclnicos en ratas han demostrado que la administracin
intracerebral del AcM anti-EGF-R, Nimotuzumab (h-R3) marcado con renio 188 y administrado
en dosis relativamente altas del radioncleo (hasta 44 mCi/m
2
) no produjo importantes efectos
txicos locales o sistmicos (Gonzlez et al., 2000), pocos efectos txicos tambin se
obtuvieron cuando el renio 188 se dej decaer hasta osmio 188 y se administr en igual forma
(Gonzlez et al., 2005).

Con estos antecedentes nuestro grupo decidi realizar el siguiente ensayo clnico.
Radioinmunoterapia locorregional de tumores cerebrales de alto grado de malignidad usando
el anticuerpo monoclonal Nimotuzumab (h-R3) marcado con renio 188 (Torres et al. 2007).
El objetivo del trabajo fue evaluar en un ensayo clnico fase I la seguridad y la mxima dosis
tolerable (MTD) despus de la administracin intracavitaria del radioinmunoconjugado
nimotuzumab (h-R3) marcado con diferentes y crecientes dosis de renio 188 en pacientes
adultos portadores de gliomas recurrentes de alto grado de malignidad. El posible efecto
antitumoral fue evaluado secundariamente.
Se realiz un estudio abierto, no controlado, prospectivo y de escalado de dosis al
administrar intracavitariamente una sola dosis del radioinmunoconjugado formado por 3 mg del
AcM nimotuzumab (h-R3) dirigido contra el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGF-
R) marcado con renio 188 en un rango entre 10 y 30 mCi. La dosis de renio 188 se increment
en 5 mCi cada 3 pacientes con el objetivo de determinar la MTD. Si 2 pacientes o ms
presentaban toxicidad severa o muy severa de acuerdo al Criterio de Toxicidad Comn del
Instituto Nacional del Cncer (NCI-CTC) de los Estados Unidos, entonces el nivel de dosis
previo fue considerado como la MTD y se incluan 3 nuevos pacientes en ese nivel.
Se incluyeron 11 pacientes portadores de tumores cerebrales recurrentes confirmados
histolgicamente como astrocitomas anaplsicos (AA) o glioblastoma multiformes (GBM) y
comprobados por inmunohistoqumica que sobre-expresaban el EGF-R.
Una cmara de Ommaya se implant en la cavidad tumoral despus de la biopsia o reseccin
parcial del tumor. Los pacientes esperaron por la RIT un perodo de 2-4 semanas despus de
la ciruga.
El estudio se aprob por el Comit de tica del Centro de Restauracin Neurolgica
(CIREN) y por la Autoridad Nacional Regulatoria de Cuba (CECMED).
Otros criterios de inclusin que se consideraron fueron los siguientes: mayor de 18 aos de
edad; estado general segn escala de Karnofsky 70; conteo absoluto de neutrfilos 1.5 x
10
9
/L; conteo de plaquetas 100 x 10
9
/L; creatinina y bilirrubina sricas dentro de valores
normales. Los criterios de exclusin ms importantes fueron: tratamientos previos con AcMs;
embarazo o lactancia y el padecimiento de enfermedades crnicas descompensadas o de
infecciones activas.
Antes de la RIT, se les realiz a todos los pacientes una tomografa computarizada (CT) o una
imagen de resonancia magntica (MRI). Estos estudios se repitieron al menos cada 3 meses
despus de la RIT.
xlv
La respuesta tumoral se evalu de acuerdo a los criterios modificados de la Organizacin
Mundial para la Salud (McDonald et al., 1990).
El AcM Nimotuzumab (nimotuzumab (h-R3)) se produjo en el Centro de Inmunologa Molecular
(Habana, Cuba) y se marc con renio 188 por el mtodo directo como se ha descrito en otros
artculos (Gonzlez et al., 2000; Gonzlez et al., 2005).
Despus de la RIT todos los pacientes presentaron empeoramiento temporal de los sntomas
pre-existentes. Los eventos adversos observados fueron grado 1-2 en los pacientes tratados
con la dosis de 10 mCi de
188
Re, no as en los pacientes tratados con la dosis de 15 mCi con la
que algunos presentaron eventos neurolgicos adversos severos y/o muy severos,
acompaados de importante edema cerebral que imposibilit el escalamiento al nivel de dosis
superior.
Es de notar el inesperado efecto beneficioso observado en 3 de los 6 pacientes tratados
con la dosis de 10 mCi de
188
Re al observarse en ellos respuesta completa, desde el punto de
vista imagenolgico, en algn momento de su evolucin clnica. El paciente 3 (GBM) est an
vivo, en respuesta completa y con buen estado general despus de ms de 4 aos de la RIT
(Tabla 2).
La paciente nmero 4 (Figura 1), AA en un inicio, tuvo una respuesta completa a la RIT desde
el punto de vista imagenolgico durante ms de 2 aos. A los 26 meses de la RIT la imagen
por resonancia mostr recidiva tumoral y la biopsia realizada evidenci una evolucin del tumor
a GBM. Se le administr un segundo tratamiento de RIT con 3 mg de nimotuzumab (h-R3)
marcados con 10 mCi de 188-Re, pero evoluciona desfavorablemente y fallece.

Tabla 2

No.
inclusin
Sexo
Edad
(aos)

Diag-
nstico
Localizacin tumoral

Nivel de
dosis

Mejor
respues
ta
Sobrevida
desde la
RIT(meses)

1
M 53
GBM Temporo-occipital
derecha
I
EE 6.1
2
M 32
GBM Temporo-parietal
derecha
-
- ?
3
M 20
GBM Parieto-occipital
derecha
I
RC *50.6
4
F 25
AA/GB
M
Fronto-parietal
izquierda
I
RC
+
38.4
5
M 44
AA Fronto-parietal
izquierda
II
EP 9.4
6
F 65
GBM Fronto-parietal
izquierda
II
EP 2.4
7
M 62
GBM Parieto-occipital
derecha
II
EP 1.2
8
M 54
GBM Parieto-occipital
izquierda
II
EP 3.8
9
M 53
GBM Parietal posterior
derecha
I
RC 15.7
10 M 35 AA Frontal derecha I EE 18.7
11
M 51
GBM Temporo-occipital
izquierda
I
EP 5.9
GBM=Glioblastoma multiforme; AA=Astrocitoma anaplsico.
I=nimotuzumab (h-R3) maracado con 10 mCi de
188
Re, II=nimotuzumab (h-R3) marcado con 15 mCi de
188
Re.
?=Al paciente 2 nos fue imposible aplicar la RIT debido a que el crecimiento tumoral obstruy la cmara
de Ommaya.
*=El paciente 3 an permanece con vida.
+
= La paciente 4 era portadora de un AA que evolucion a GBM (ver texto).
RC=Respuesta completa; RP=Respuesta parcial; EE=Enfermedad estable; EP=Enfermedad progresiva.

xlvi

A= Imagen axial de Resonancia Magntica en T2 previa a la RIT, donde se evidencia la
cavidad post-reseccin del ncleo tumoral con edema perilesional en regin fronto-parietal
izquierda, lugar donde se coloc el catter del reservorio.
B= Imagen axial de Resonancia Magntica en T1 con gadolinio 15 meses despus de la RIT,
constatndose la cavidad post-quirrgica sin edema adyacente y sin evidencia de residiva
tumoral.
C= Imagen axial de Resonancia Magntica con gadolinio en T1 26 meses despus de la RIT,
apareciendo nuevamente en la misma regin zona heterognea de captacin de contraste y
edema perilesional significativo con efecto de masa, compatible con una residiva lesional. La
paciente fallece un ao despus.

Estos resultados nos permiten concluir que la administracin intracavitaria del
radioinmunoconjugado formado por 3 mg de nimotuzumab (h-R3) marcado con 10 mCi de
188
Re
(MDT) es relativamente segura y puede ser una prometedora accin teraputica en pacientes
portadores de gliomas de alto grado de malignidad.

Referencias

1. Akasaki Y, Black KL, Yu JS. Dendritic cell-based immunotherapy for malignant gliomas. Expert
Rev Neurother; 5(4):497-508, 2005.
2. Bethge WA, Sandmaier BM. Targeted cancer therapy using radiolabelled monoclonal
antibodies. Technol Cancer Res Treat 4: 393-405, 2005.
3. Brady LW, Markoe AM, Woo DV et al. Iodine125 labeled anti-epidermal growth factor
receptor-425 in the treatment of malignant astrocytomas. A pilot study. J Neurosurg Sci., 34
(3-4):243-9, 1990.
4. Brady LW, Miyamoto C, Woo DV et al.: Malignant astrocytomas treated with iodine)125
abeled monoclonal antibody 425 against epidermal growth factor receptor: a phase II trial. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 22: 225230, 1992.
5. Cancer Statistics 2004. The American Cancer Society, 2004
6. Carlsson J, Ren Z.P, Wester K, Sundberg A .L, Heldin N.E, Hesselager G, Persson M,
Gedda L. Tolmachev V, Lundqvist H, Blomquist E, Nister M. Planning for intracavitary anti-
EGFR radionuclide therapy of gliomas. Literature review and data on EGFR expresin. J
Neuooncol. 77: 33-45, 2006.
7. Casac A, Lopez G, Fernandez R, Diaz L, Perera A, Batista J, Leyva R, Pea Y, Rodriguez
JA, et al. Loco-regional radioimmunotherapy of high grade malignant gliomas using the
humanized monoclonal antibody, h-R3, labelled with 188-Re. Proc Am Soc Clin Oncol 23 Abs
2530, 2004.
8. Cohen S. Human Epidermal growth Factor: Isolation and Chemical and Biological
properties. Proc. Natl. Acad. Sci, USA; 72 1: 317, 1975.
9. Crombet T, Osorio M, Cruz T et al.Use of the humanized anti-epidermal growth factor receptor
monoclonal antibody h-R3 in combination with radiotherapy in the treatment of locally advanced
head and neck cancer patients. J Clin Oncol. 1; 22(9):1646-54, 2004.
10. Crombet T, Torres L, Neninger E et al..Pharmacological evaluation of humanized anti-
epidermal growth factor receptor, monoclonal antibody h-R3, in patients with advanced
epithelial-derived cancer. J Immunother; 26(2):139-48, 2003.
C B
Figura No. 4 Paciente No. 4
A
xlvii
11. Crombet T, Torres O, Neninger E et al. Phase I clinical evaluation of a neutralizing monoclonal
antibody against epidermal growth factor receptor. Cancer Biother Radiopharm; 16 (1): 93-102,
2001.
12. Crombet-Ramos T, Rak J, Perez R et al. Antiproliferative, antiangiogenic and proapoptotic
activity of h-R3: A humanized anti-EGFR antibody. Int J Cancer, 20; 101(6):567-75, 2002.
13. Damjanov I, Mildner B, Knowles BB: Immunohistochemical localization of the epidermal
growth factor receptor in normal human tissues. Lab Invest 55: 588592, 1986.
14. Derui L, Woo DV, Emrich J, et al. Radiotoxicity of 125Ilabeled monoclonal antibody 425
against cancer cells containing epidermal growth factor receptor. Am J Clin Oncol (CCT)
15:288294, 1992.
15. Dixon KL. The radiation biology of radioimmunotherapy. Nucl Med Commun 24:951-957,
2003.
16. Emrich JG, Brady LW, Quang TS et al. Radioiodinated (I-125) monoclonal antibody 425 in
the treatment of high grade glioma patients: ten-year synopsis of a novel treatment. Am J
Clin Oncol; 25(6):541-6, 2002.
17. Feldkamp MM, Lala P, Lau N et al. Expression of activated epidermal factor receptors, Ras-
guanosine triphosphate, and mitogen activated protein kinase in human glioblastoma
multiforme specimens. Neurosurgery 1999; 45 (6):1442-1453.
18. FeldKamp MM, Lau N, Guha A. Signal transduction pathways and their relevance in human
astrocytomas. Cancer Immunol Immunother; 44 : 157-164, 1997
19. Fernndez A, Spitzer E, Perez R, Boehmer FD, Eckert K, Zschiesche W, Grosse R. A new
monoclonal antibody for detection of the EGF-R in Western Blot and paraffin embedded tissue
sections. J Cell Biochem 1992; 49: 157-165.
20. Filmus J. Trent J.M., Pollack M. EGF R gene amplified MDA 468 breast cancer cell line and
its nonamplified variants. Molecular and Cellular Biology, 7:251-256, 1987.
21. Giese A, Bjerkving R, Berens M.E et al. Cost of Migration Gliomas and Implications for
Treatment. J Clinical Oncology; Vol 21, 1624-1636; 2003
22. Gonzalez B, Casaco A, Alvarez P, Leon A, Santana E, Bada A, Figueredo R, Iznaga-Escobar
N. Local and systemic toxicity of h-R3, an anti-epidermal growth factor receptor monoclonal
antibody, labeled with 188osmiun after the intracerebral administration in rats. Eperim Toxicol
Pathol 56: 313-319, 2005.
23. Gonzalez B, Casaco A, Alvarez P. et al. Radiotoxicity of h-R3 monoclonal antibody labelled
with 188Re administered intracerebrally in rats. Hum Exp Toxicol 19: 684-692. 2000.
24. Gray A., Dull TJ., Ullrich A. Nucleotide sequence of Epidermal Growth Factor. Nature;
303:722-725, 1983.
25. Grossman S, Fisher JD, Piantadosi S et al. The new approaches to brain tumors. Cancer
Control: JMCC; 107-114; 1998
26. Gusterson B, Cowley G, Smith JA, Ozanne B: Cellular localisation of human epidermal
growth factor receptor. Cell Biol lnt Rep 8: 649658, 1984
27. Hauch H, Sajedi M, Wolff JE. Treatment arms summarizing analysis of 220 high-grade
glioma studies. Anticancer Res; 25(5):3585-90, 2005.
28. Herbst RS, Shin DM. Monoclonal antibodies to target epidermal growth factor receptor-positive
tumors: a new paradigm for cancer therapy. Cancer; 94(5):1593-611, 2002.
29. Iznaga-Escobar N, Ramirez IL, Izquierdo JC, Suarez L, et al. 188Re labelled antiepidermal
growth factor receptor humanized monoclonal antibody h-R3: labelling conditions, in vitro and
in vivo stability. Methods Find Exp Clin Pharmacol 25:703-711, 2003.
30. Jeong JM, Chung JK. Therapy with 188Re-labeled radiopharmaceuticals. An overview of
promising results from initial clinical trials. Cancer Biother Radiopharmaceuticals 18: 707-717,
2003.
31. Kalofonos HP, Pawlikowska TR, Hemingway A, et al Antibody guided diagnosis and therapy
of brain gliomas using radiolabeled monoclonal antibodies against epidermal growth factor
receptor and placental alkaline phosphatase. J Nucl Med; 30(10):1636-45, 1989.
32. Kerbel RS, Viloria-Petit A, Okada F et al. Establishing a link between oncogenes and tumor
angiogenesis. Mol Med; 4(5):286-295, 1998.
33. Kerbel RS. Tumor angiogenesis: past, present and near future. Carcinogenesis; 21 (3) 505-
515, 2000.
34. Khoshiomn S et al. Inhibition of phospholipase C-gamma 1 activation blocks glioma cell
motility and invasion of fetal rat brain aggregates. Neurosurgery; (44) 3: 568-577, 1999.
35. Koppe MJ, Bleichrodt RP, Oyen WJG, Boerman OC. Radioimmunotherapy of colorectal
cancer. Br J Surg 92:264-276, 2005.
xlviii
36. Koppe MJ, Postema EJ, Aarts F, Oyen WJG, Bleichrodt RP, Boerman OC. Antibody-guided
radiation therapy of cancer. Cancer and Metastasis Reviews 24: 539-567, 2005.
37. Laerum OD, Nygaar SJ, Steine S et al. Invasiveness in vitro and biological markers in
human primary glioblastomas. J Neurooncol. Aug;54(1):1-8, 2001.
38. Libermann TA, Nusbaum HR, Razon N, et al. Amplification, enhanced expression and
possible rearrangement of EGF receptor gene in primary human-brain tumors of glial origin.
Nature 313:144147, 1985a.
39. Libermann TA, Razon N, Bartal AD, et al. Expression of epidermal growth factor receptors in
human brain tumors.Cancer Res 44:753760, 1984
40. Lonardi S, Tosoni A, Brandes AA. Adjuvant chemotherapy in the treatment of high grade
gliomas. Cancer Treat Rev; 31(2):79-89, 2005.
41. Lorimer IA. Mutant epidermal growth factor receptors as targets for cancer therapy. Curr
Cancer Drug Targets. Jun;2(2):91-102, 2002.
42. Macdonald DR, Cascino TL, Schold SC, Cairncross JG. Response Criteria for Phase II
Studies of Supratentorial Malignant Glioma. J Clinical Oncol, 8: 1277-1280, 1990.
43. Mateo C, Moreno E, Amour K, Lombardero J, Harris W, Perez R. Humanization of a mouse
monoclonal antibody that blocks the epidermal growth factor receptor: recovery of antagonistic
activity. Immunotechnology; 3 (1):71-81, 1997.
44. Mendelsohn J, Baselga J. Status of Epidermal Growth Factor Receptor Antagonist in the
Biology and treatment of Cancer. Journal of Clinical Oncology. Vol 21, 2787-2799, 2003.
45. Mendelsohn J. Targeting the epidermal growth factor receptor for cancer therapy. J Clin Oncol.
Sep 15; 20(18 Suppl):1S-13S, 2002.
46. Merlo A, Hausmann O, Wasner M, Steiner P, Otte A, Jerrnann E, Freitag P, Reubi JC,
Muller-Brand J, Gratzl O, Macke HR: Locoregional regulatory peptide receptor targeting with
the diffusible somatostatin analogue 90Y-labeled DOTA0-D-Phel-Tyr3-octreotide
(DOTATOC): a pilot study in human gliomas. Clin Cancer Res 5: 10251033, 1999
47. Merlo A, Mueller-Brand J, Maecke HR: Comparing monoclonal antibodies and small peptidic
hormones for local targeting of malignant gliomas. Acta Neurochir Suppl 88: 8391, 2003.
48. Nabors LB, Fiveash J. Treatment of adults with recurrent malignant glioma; 5(4):509-14,
2005.
49. National Cancer Institute SEER (1973-1995). Brain and other nervous system cancer.
Trends in SEER incidence and U.S mortality. Cancer Statistics Review, 1995.
50. National Institute of Cancer. Treatment of Adult Brain Tumor (PDQ). 2004.
51. Newton HB. Molecular neuro-oncology and development of targeted therapeutic strategies
for brain tumours. Part 1: Growth factor and Ras signaling pathways. Expert Rev Anticancer
Ther; 3(5):595-614, 2003.
52. Paganelli G, Bartolomei M, Grana C, Ferrari M, Rocca P, Chinol M. Radioimmunotherapy of
brain tumor. Neurol Res 28: 518-522, 2006.
53. Prez R, Pascual MR, Macas A and Lage A. EGF receptors in human breast cancer.
Breast Can. Res.Treat; 4:189-193, 1984.
54. Prez R., Lage A. Los factores de crecimiento y sus relaciones con la transformacin
maligna. Interfern y Biotecnologa; 3(3): 179-209, 1994.
55. Perry JR, Cairncross JG. Glioma Therapies: How to tell which work? Journal of Clinical
Oncology. Vol 21, 3547-3549, 2003.
56. Ppperl G, Gtz C, Rachinger W, Schnell O, Gildehaus FJ, Tonn JC, Tatsch K Serial O-(2-
[18F]fluoroethyl)-L-tyrosine PET for monitoring the effects of intracavitary
radioimmunotherapy in patients with malignant glioma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 33: 792-
800, 2006.
57. Postema EJ, Boerman OC, Oyen WJ, Raemaekers JM, Corstens FH. Radioimmunotherapy
of B-cell non-Hodgkins lymphoma. Eur J Nucl Med 28: 1725-1735, 2001.
58. Ragel B, Jensen R.L. New approaches for the treatment of refractory Meningiomas. Cancer
Control. Vol 10, 148-158, 2003.
59. Ramos-Suzarte M, Rodriguez N, Oliva JP et at. 99mTc-labeled antihuman epidermal
growth factor receptor antibody in patients with tumours of epithelial origin: Part III. Clinical
trials safety and diagnostic efficacy. J Nucl Med; 40(5):768-75, 1999.
60. Rich JN, Reardon DA, Peery T et al. Phase II trial of gefitinib in recurrent glioblastoma. J
Clin Oncol; 22(1):133-42, 2004.
61. Santon JB, Cronin MT, Mendelshon J. Effects of the EGFR concentration on tumorigenicity
of A431 cells in nude mice. Cancer Research; 46:4701-4705, 1986.
xlix
62. Sarissky M, Lavicka J, Kocanova S et al. Diazepam enhances hypericin-induced
photocytotoxicity and apoptosis in human glioblastoma cells. Neoplasma; 52 (4):352-9,
2005.
63. Schellinger J., Signal Transduction by allosteric receptor oligomerization. Trends Biochem.
Science; 13: 443-447, 1990.
64. Stabin MG. MIRDOSE: personal computer software for internal dose assessment in nuclear
medicine. J Nucl MED 37: 538-546, 1996.
65. Steck PA, Lee P, Hung MC et al. Expression of an altered epidermal growth factor receptor
by human glioblastoma cells. Cancer Res; 48:5433-5439, 1988.
66. Stewart LA. Meta-Analisis Group MCTU: Chemotherapy in adult high-grade glioma: A
systematic review and meta-analisis of individual patient data from 12 randomised trials.
Lancet, 359: 1011-1018, 2002.
67. Stocheck CM: Role of the Epidermal Growth Factor in Carcinognesis. Cancer Research.;
46: 1030-1037, 1986.
68. Takahashi H, Herlyn D, Atkinson B, et al. Radioimmunodetection of human glioma
xenographs by monoclonal antibody to epidermal growth factor receptor. Cancer Res 47:
38473850, 1987.
69. Torres L, Coca M, Batista J, Casac A, et al. Biodistribution and internal dosimetry of the
188Re labelled humanized monoclonal antibody anti- Epidemal Growth Factor receptor
Nimotuzumab in the locoregional treatment of malignant gliomas. Nuclear Med Commun
2007, (in press).
70. Tremont-Lukats I.W, Gilbert M.R. Advances in Molecular Therapies in Patients with Brain
Tumors. Cancer Control, Vol 10, 125-137, 2003.
71. Ullrich A, Schellinger J., Signal transduction by receptor with tyrosine kinase activity. Cell.;
61: 203-212, 1990.
72. Van der Valk P, Lindeman J., Kamphorst W. Growth factors profiles of human gliomas. Do
non-tumor cells contribute to tumor growth in glioma? Ann Oncol; 8:1023-1029, 1997
73. Von Deimling A, Louis DN, von Ammon K, et al. Association of epidermal growth factor
receptor gene amplification with loss of chromosome 10 in human glioblastoma multiforme. J
Neurosurg 77:295301, 1992.
74. Wersall P. et al. Intratumoral infusions of the monoclonal antibody, mAb 425, against the
epidermal groth factor receptor in patients with advanced malignant gliomas. Cancer
Immnunol. Immunother; 44: 157-164, 1997.
75. Yang L, Ka-yun Ng, Kevin O et al. Cell Mediated Inmmunotherapy: A new approach to the
treatment of Malignant Glioma. Cancer Control. Vol 10, 138-147, 2003.
76. Zalulsky MR. Targeted radiotherapy of brain tumours. Br J Cancer 90: 1469-1473, 2004.
























l




























































li



MODELOS RADIOFARMACOCINTICOS Y CLCULO DE DOSIS INTERNA

Guillermina Ferro Flores - Consuelo Arteaga de Murphy

Un modelo radiofarmacocintico es una descripcin matemtica de la distribucin biolgica
de algn radiofrmaco en funcin del tiempo.
Desde un punto de vista real, existen marcadas diferencias farmacocinticas en la
aplicacin de un determinado radiofrmaco. Por ejemplo, para el caso de los anticuerpos
monoclonales se encuentran diferencias entre especies, individuos, anticuerpos, radionclidos,
modos de administracin y cantidades administradas.
En un tratamiento o estudio de diagnstico en medicina nuclear, la dosis de radiacin
absorbida ser precisamente el producto de los factores dependientes del tiempo (biocinticos)
por aquellos que son independientes del tiempo como el tipo y energa de emisin del
radionclido. Los factores que no dependen del tiempo pueden por tanto manejarse como
constantes. Sin embargo, para poder evaluar los parmetros dependientes del tiempo, es
necesario realizar clculos sobre bases individualizadas o personalizadas y, dichas
evaluaciones, no pueden ser consideradas como aspectos obvios ni triviales. En este punto
valdra recordar lo expresado por el Dr. Loevinger, reconocido especialista en dosimetra
interna:
NO ES POSIBLE CALCULAR LA DOSIS A UN PACIENTE, SLO ES POSIBLE CALCULAR
LA DOSIS A UN MODELO. EL MODELO POR SUPUESTO, ES EL TOTAL DE
SUPOSICIONES NECESARIAS PARA HACER EL CLCULO, DICHAS SUPOSICIONES
DEFINEN UNA CLASE DE PACIENTES Y LA DOSIS APLICA A ESTA CLASE. EL COMO SE
AJUSTE UN PACIENTE AL MODELO ES SLO UNA CONJETURA
Es por ello que en la literatura encontramos que constantemente se genera un buen nmero
de publicaciones en revistas especializadas sobre mtodos cuantitativos radiofarmacocinticos
prcticos a partir de imgenes incluyendo planares, SPECT y PET, as como mediciones de
cuerpo total y mediciones ex-vivo de concentraciones de actividad en sangre, con la finalidad
de establecer modelos radiofarmacocinticos que sean lo ms cercano posible a la realidad.
Los modelos radiofarmacocinticos se dividen por lo general en tres tipos:

1. Empricos o de integracin directa
2. Analticos o anlisis de regresin mnimos cuadrados
3. Compartimentales o modelo compartimental

Sin embargo, antes de describir a cada uno valdra la pena recordar que los procesos
biolgicos, como el intercambio de cantidades de material entre tejidos, siguen una cintica de
primer orden, es decir, la velocidad de intercambio es proporcional a la concentracin de un
solo compuesto. Por tanto, las curvas de actividad vs tiempo se ajustan a una suma de
exponenciales. As, al graficar los datos en papel semilogartmico, cada componente
exponencial aparecer como un segmento lineal.
lii

1. Modelos empricos.
Aplicando la metodologa de los radiotrazadores, puede obtenerse una serie de medidas de
concentracin del radionclido en los diferentes tejidos y graficarlas en funcin del tiempo post-
administracin. Las curvas resultantes de actividad-tiempo pueden ser caracterizadas como un
modelo farmacocintico emprico, puesto que es una descripcin matemtica de la distribucin
del radionclido incorporado cuya informacin deriv de la medicin directa.
Este mtodo tiene su mayor aplicacin en el desarrollo de nuevos radiofrmacos
especficamente durante su evaluacin biolgica en animales de experimentacin como
ratones o ratas. La principal ventaja del modelo farmacocintico emprico es que no se
introducen suposiciones simplificadas respecto a la forma analtica de distribucin del
radionclido.
El rea bajo la curva actividad vs tiempo puede ser evaluada por mtodos de integracin
numrica simples y obtener la actividad acumulada (
~
A), parmetro biocintico necesario para
el clculo de la dosis absorbida. Sin embargo, la precisin de tal integracin es completamente
dependiente del adecuado clculo de la fraccin (o porcentaje) de actividad administrada en los
rganos fuente importantes y en las muestras de excreta. Es importante tomar suficientes
muestras de la distribucin y la retencin del radiofrmaco durante el transcurso del estudio.
Por tanto, debe tenerse presente los siguientes criterios:
Colectar los picos de captacin rpida y la fase de eliminacin rpida
Realizar el estudio cubriendo al menos un lapso de tiempo de tres vidas medias efectivas
del radiofrmaco (3T
ef
).
Colectar al menos dos datos por tiempo.
Contar 100 % de actividad todo el tiempo
Contar las principales vas de excrecin (orina, heces, exhalacin, etc.)
Es deseable tener un conocimiento de la cintica esperada del radiofrmaco para realizar
un buen diseo del estudio. Por ejemplo, el espaciamiento de las mediciones desde el tiempo
inicial, ser muy diferente cuando se evala un compuesto de Tc-99m que en 180 min se
elimina en un 95 %, a evaluar un anticuerpo monoclonal marcado con I-131 donde el 80 % del
radiofrmaco se elimina el primer da y el otro 20 % en las siguientes dos semanas. Un punto
clave son los rganos excretores (intestino y vejiga), ya que por lo general reciben las dosis
absorbidas ms altas puesto que 100% de la actividad (menos el decaimiento) pasar por
alguna o ambas de estas vas de eliminacin a diferentes velocidades. Si la excrecin no es
cuantificada, se tendr que hacer la suposicin de que el compuesto es retenido en el cuerpo y
removido nicamente por el decaimiento radiactivo. Para radionclidos de vida media muy
corta, esto puede no ser un problema y obtener mediciones hasta precisas. Para radionclidos
de vida media moderadamente largos, esto puede causar una sobreestimacin de la dosis en
la mayora de los rganos del cuerpo y una subestimacin para los rganos excretores
posiblemente significativa. Para radionlcidos de vida media muy larga (C-14, K-40) tal
suposicin no es realista produciendo dosis comprometidas verdaderamente grandes.
La extrapolacin de los datos de los animales a humanos no es una ciencia exacta, pero
algunas veces se puede introducir factores de peso para correlacionar tales datos. Es decir, la
extrapolacin puede convertir el % por rgano en el animal a % por rgano en el humano
despus de corregir la fraccin de peso que representa el rgano respecto al peso del cuerpo
total en ambas especies:
%
( )
%
g organo
Kg Pesototal del cuerpo
g organo
Kg pesototal del cuerpo organo
animal
animal
humano humano
|
\

(
(
|
\

| =
|
\

|

Por tanto, el mtodo de integracin directa para un compuesto en que se tomaron muestras a
diferentes intervalos de tiempo puede ser calculado de acuerdo al siguiente ejemplo:
Las actividades acumuladas y los tiempos de residencia en todos los rganos estudiados
fueron calculados de los datos biolgicos obtenidos de animales (ratones balb-c).
El clculo de la dosis absorbida, se bas en la metodologa MIRD de acuerdo a las siguientes
consideraciones:
liii

=
h
h k h k
r r S A r D ) ( ) , 0 (
~
) ( (1)
donde D r
k
( ) es la dosis absorbida promedio a cualquier rgano blanco r
k
de la actividad
acumulada en cualquier rgano fuente r
h
.
) , 0 (
~

h
A = A t dt
h
( )
0

es la actividad acumulada en el rgano fuente y


S r r
k h
( ) es la dosis absorbida en r
k
por unidad de actividad acumulada en r
h
.
A su vez, el factor S est dado por:
S r r
k h
( ) =
i i k h
i
r r ( )

(2)
Los trminos
i
son las energas promedio emitidas por unidad de actividad acumulada
para varios tipos de radiaciones (emisin i-tipo). Los trminos
i
son las fracciones especficas
absorbidas que dependen de las propiedades de la emisin i-tipo y del tamao, composicin,
forma y separacin de los rganos fuentes y blancos.
Especficamente, la actividad acumulada para cada rgano, se obtuvo por integracin entre
cada tiempo en que los animales fueron sacrificados. La integracin de la actividad acumulada,
considera que la concentracin de los radioinmunoconjugados en cada rgano, est
representada por la media aritmtica de los niveles al principio y al final de cada intervalo. La
forma general de integracin para cada rgano fuente fue:


+
+
+
+
+
+
+ =

h
h
t
h
h
t
h
h
t
h
t
e
A A
dt e
A A
dt e
A A
dt e
A
A
3
2
) 3 ( ) 2 (
2
1
) 2 ( ) 1 (
1
5 . 0
5 . 0
0
) 1 ( ) 5 . 0 ( ) 5 . 0 (
2 2 2 2
~


+
+
+
+


A A
e dt
A A
e dt
t
h
h
t
h
h
( ) ( ) ( ) ( ) 3 4 4 5
3
4
4
5
2 2

+
+
+
+
+
+

A A
e dt
A A
e dt
t T
h
h
t
h
T
( ) ( ) ( ) ( ) 5 24 24
5
24
24
2 2


Las constantes A(0.5), A(1), A(2), A(3), A(4), A(5) y A(24), son el porciento de la dosis
inyectada en el rgano a las 0.5, 1, 2, 3, 4, 5 y 24 h. A(T+) es el porciento de la dosis inyectada
en el rgano ms all de 24 h, y como se muestra arriba, A(T+) se considera que es constante
(48h).
A
~
se expresa relativa a la actividad administrada, A
0
. Con la relacin
0
/
~
A A se obtuvo el
tiempo de residencia, , el cual tiene dimensiones de tiempo (h). La multiplicacin de por S
proporciona la dosis absorbida por unidad de actividad acumulada.

2. Modelos analticos

Para superar la limitante de los mtodos empricos, en cuanto a extrapolar razonablemente
un dato ms all del ltimo tiempo de lectura, los datos biolgicos obtenidos pueden ajustarse
a una funcin analtica, tambin conocida como funcin de distribucin. En el modelo analtico
queda implcito que la curva actividad vs tiempo puede ser ajustada a una funcin dependiente
del tiempo antes de la primera medicin y despus de la ltima medicin. Como se plante en
un principio, los procesos biolgicos siguen una cintica de primer orden, por lo que las curvas
de actividad vs tiempo pueden ajustarse a una suma de exponenciales, as:
( )
t
j h h
j h
e A t q
) (
) (

= (3)
Donde q
h
(t) = es la funcin de distribucin de la regin fuente r
h
, que es la actividad corregida
por decaimiento radiactivo (Bq) en la regin fuente r
h
al tiempo t post-administracin (h) del
radiofrmaco; A
h(j)
es la actividad (Bq) para el j-simo componente exponencial en la regin
fuente r
h
al tiempo t=0 ; y
h(j)
es la constante de eliminacin efectiva (h
-1
) de j-simo
componente exponencial de la curva actividad vs tiempo en la regin fuente, que es la fraccin
liv
de la actividad eliminada por unidad de tiempo para el j-simo componente exponencial de la
curva actividad vs tiempo.
Los datos de actividad vs tiempo al ser graficados en papel semilogartmico (la actividad se
grafica en la escala logartmica de las ordenadas y el tiempo en la escala aritmtica de las
abscisas), producen un segmento lineal para cada componente de la funcin de distribucin
q
h
(t) y, el nmero de componentes exponenciales corresponde al nmero de segmentos
lineales identificables, de esta forma, se puede obtener, por arreglo de mnimos cuadrados, la
funcin correspondiente.
Por ejemplo, la mayora de los radiofrmacos cuando son administrados intravenosamente,
puede considerarse que siguen una fase inicial rpida (distribucin) seguida de una etapa lenta
(equilibrio y eliminacin) como se muestra en la figura 1.



















Matemticamente, esto se puede representar por una funcin de distribucin biexponencial:
( )
( ) ( )
t
h
t
h h
h h
e A e A t q
) 2 ( ) 1 (
2 1

+ = (4)
donde A
h(1)
y A
h(2)
son constantes relacionadas a la actividad inicial
[
( ) ) 1 ( ) 1 ( 0 0 h h t
A A A A + = =
=
]; las constantes de decaimiento
h(1)
y
h(2)
son indicativas de la
rapidez con la que la curva decae en cada compartimento. Ya que le primer trmino del lado
izquierdo de la ec. (15) es despreciable para tiempos largos, sta se puede aproximar por:
( )
( )
t
h h
h
e A t q
) 2 (
2

(5)
Tomando el logaritmo natural en ambos lados de la ecuacin se obtiene:
( ) [ ]
( )
[ ] t A t q
h h h ) 2 ( 2
ln ln = (6)
Esta es una expresin lineal (y=mx + b), la pendiente puede calcularse considerando
nicamente los puntos para los tiempos grandes, de tal forma que:
) 2 ( h
m =
(7)
) 2 ( h
b
A e = (8)
Usando estos dos valores, la ecuacin (15) se puede reescribir:
t
h
t
h h
h h
e A e A t q t z
) 1 ( ) 2 (
) 1 ( ) 2 (
) ( ) (

= = (9)
Nuevamente se vuelve a obtener una expresin lineal:
( ) [ ]
( )
[ ] t A t z
h h ) 1 ( 1
ln ln = (10)
Finalmente, de una nueva regresin lineal sobre todos los puntos:
) 1 ( h
m =
(11)
) 1 ( h
b
A e = (12)
Con esto se obtienen los cuatro parmetros requeridos para la funcin analtica, ec. (15).
Actividad
(KBq)
Tiempo
Fase inicial rpida
Fase lenta (equilibrio y
m =
h(1)

m =
h(2)

Ah
(1)

Ah
(2)

Fig. 1. Curva de actividad vs
tiempo en sangre.
lv
Incorporando la funcin de distribucin en la expresin de actividad acumulada, esta puede
escribirse como:

=
0
) ( ) , 0 (
~
dt t q e A
h
t
(13)
Evaluando la integral resultante para el modelo biexponencial antes propuesto:
) 2 (
) 2 (
) 1 (
) 1 ( ~
h
h
h
h
A A
A

+ =
(14)
y,en trminos generales:

=
j j h
j h
A
A
) (
) (
) , 0 (
~

(15)
Como un ejemplo rpido, supongamos que a un paciente se le tomaron las siguientes muestras
de sangre despus de la administracin de algn radiofrmaco :

Tabla 1. RADIACTIVIDAD EN MUESTRAS DE PLASMA DESPUES DE ADMINISTRAR UN
RADIOFRMACO.

NUMERO DE
MUESTRA
TIEMPO
(h)
PLASMA
Radiactividad (KBq/mL)

1 1 4438
2 2 3268
3 3 2404
4 4 2062
5 24 870


-
h(2)
= (lnC
1
-lnC
2
)/(t
2
-t
1
) = (ln 2062 - ln 870)/(24 h - 4 h) = 0.04315 h
-1


A los datos experimentales que conforman la fase rpida se le sustraen los valores
correspondientes a la fase lenta (mtodo de los residuos o feathering) y as se traza la
pendiente rpida de la fase de distribucin inicial real. A
h(1)
y A
h(2)
se obtienen del intercepto con
las ordenadas.
-
h(1)
= (lnC
1dif.
-lnC
2dif
)/(t
2
-t
1
) = [ln(4438 - 2350 )-ln(2404 -2510)]/(3-1)= 1.053 h
-1


de la extrapolacin en la curva (fig. 1) : A
h(1)
= 6072 KBq A
h(2)
= 2450 KBq
Por lo que la funcin de distribucin puede expresarse como:



La actividad acumulada puede expresarse como :
A
~
= 6072 KBq/(1.0543 h
-1
) + 2450 KBq/ (0.0431 h
-1
)
A
~
= 62.545 MBq
.
h





3. Modelos compartimentales

En el modelo compartimental el sistema biolgico es tratado como compartimentos
interconectados como un ensamble de unidades fsicas y qumicas idnticas. Cada ensamble
es una entidad anatmica identificable (ej. un rgano como el hgado), una entidad fisiolgica
identificable (ej. sistema retculo endotelial) o una entidad fsica identificable (ej. agua del
espacio extracelular) (Fig. 2).




lvi
















Figura 2. Modelo general para la cintica de los radionclidos

Sin embargo, referirse a una entidad identificable o un compartimento discreto es
nicamente conceptual. Un modelo compartimental est caracterizado por el nmero de
compartimentos a por las probabilidades de transicin, o velocidades de intercambio, entre los
compartimentos, lo cual puede ser representado matemticamente como un grupo de
ecuaciones diferenciales ordinarias acopladas (Fig. 3).


La forma general de la solucin para el sistema compartimental puede expresarse
como:
t k
i
i
e C t A

= ) ( (16)
C
i
y k
i
son

constantes las cuales consisten en la suma y productos de las s en las
ecuaciones diferenciales. El nmero de exponenciales en cada solucin ser el mismo
que el nmero total de compartimentos en el modelo.



Transfer
Compartment
Spleen Kidneys
Urine
Liver

1
2
3
4
5

6
7

R


Bazo (S)
Hgado (L)
Compartimento
de
transferencia
(TC)
Riones (K)
Orina (U)

Bazo:
dA
S
dt
=
1
A
TC

2
+
R
( )A
S


Hgado:
dA
L
dt
=
6
A
TC

7
+
R
( )A
L


Inhalacin
Modelo del
Tracto respiratorio
Modelo del
tracto
Gastrointestinal
Ingestin
Excrecin fecal
Compartimento de transferencia
Compartimento
tejido
1
Compartimento
tejido
2
Compartimento
tejido
3
Compartimento
tejido
i
a
1 a
2
a
3
a
i
Excrecin
Vejiga
urinaria
Excrecin urinaria
Excrecin fecal sistmica
Modelo del tracto
Gastrointestinal
f
u
f
f
lvii
Riones:
dA
K
dt
=
3
A
TC

4
+
5
+
R
( )A
K


Orina:
dA
U
dt
=
5
A
K

R
( )A
U


C. Transferencia:
dA
TC
dt
=
1
+
3
+
6
+
R
( )A
TC
+
2
A
S
+
4
A
K
+
7
A
L




Figura 3. Modelo biocintico compartimental

Los factores que determinan la cantidad de dosis absorbida por un rgano son:
Los parmetros biolgicos (modelo biocintico) que describen la captacin,
distribucin, retencin y liberacin del radiofrmaco en el rgano en particular y en el
cuerpo.
La energa emitida en cada transformacin nuclear, que puede provenir de emisiones
penetrantes y no penetrantes.
La fraccin de energa emitida que es absorbida en el blanco.
En un tratamiento o estudio de diagnstico en medicina nuclear, la dosis de radiacin
absorbida ser precisamente el producto de los factores dependientes del tiempo (biocinticos)
por aquellos que son independientes del tiempo como el tipo y energa de emisin del
radionucleido. Los factores que no dependen del tiempo pueden por tanto manejarse como
constantes. Sin embargo, para poder evaluar los parmetros dependientes del tiempo, es
necesario realizar clculos sobre bases individualizadas o personalizadas.
La ecuacin genrica para el clculo de la dosis absorbida en un rgano es:

m
E n A
D
i i i

=
~
(17)
Donde D = dosis absorbida (Gy);
~
A= es la actividad acumulada (MBq
.
s); n
i
= nmero
de partculas con energa E
i
emitidas por transicin nuclear; E
i
= energa por partcula (MeV);

i
= fraccin de la energa absorbida en el blanco; m= masa de la regin blanco (Kg).
El trmino actividad acumulada (
~
A) es el rea bajo la curva de actividad-tiempo para
un rgano fuente o regin. Como la actividad es el nmero de desintegraciones por unidad de
tiempo, integrando sta sobre el tiempo da el nmero total de desintegraciones.
=

dt t A A
t
h
) (
~
0
(18)
La ecuacin de la dosis absorbida en el sistema MIRD (Medical Internal Radiation
Dosimetry) es una representacin simplificada de la ecuacin (17) como sigue:
D = A
~
S. (19)
La actividad acumulada representa el factor biolgico como anteriormente se explic,
mientras que el factor S engloba a todos los parmetros fsicos involucrados en la evaluacin
de la dosis absorbida:

m
E n
S
i
i i i
=

(20)
En cualquier problema real de dosis interna, siempre habr ms de un rgano que
concentre la actividad, por tanto, se tienen que considerar muchos blancos para los que se
requiere saber la dosis absorbida. En este caso, la ecuacin MIRD necesita ser resuelta para
cada regin fuente (r
h
) y para cada regin blanco (r
k
) como sigue:
) ( A
~
) (
h h k
h
h k
r r S r r D =

(21)
lviii
Si el rea bajo la curva actividad-tiempo para un rgano fuente (actividad acumulada)
es normalizada a la cantidad de actividad administrada (A
0
), esto es definido como tiempo de
residencia.

h
h
A
A
=
~
0
(22)
Utilizando esta definicin, la ecuacin de la dosis puede ser escrita como:
) ( ) (
0 h
h
k h h k
r r S A r r D =

(23)
Los valores de actividad acumulada (
~
A) o tiempo de residencia ( ) deben de ser
calculados para aquellos rganos donde la actividad se concentra (ejem. hgado, riones, bazo,
tiroides), para los rganos involucrados en la excrecin del radiofrmaco del cuerpo (ejem.
vejiga e intestinos) y el cuerpo remanente. As, la dosis absorbida se calcula multiplicando los
valores de
~
A ( ) por los apropiados valores de S.

Programas de cmputo para el clculo de la dosis interna.

El programa de computadora MIRDOSE se desarroll para realizar el clculo de dosis a
rganos en medicina nuclear. El cdigo se renombr OLINDA (Organ Level Internal Dose
Assessment), para distinguirlo de las actividades del Comit MIRD y para integrar el nombre
dentro de un nuevo sistema unificado de evaluacin de la dosis interna y externa.
La ecuacin implementada en el programa MIRDOSE fue:
S A S A D = =
0
~
(24)
Donde es el tiempo de residencia (el cual es igual a
0
/
~
A A , la actividad acumulada
dividida entre la actividad administrada al paciente [A
0
] y S est dado por la ecuacin (20).
El sistema OLINDA para coincidir con el Comit MIRD, expresa la dosis como:
DF N D = (25)
Donde N es el nmero de desintegraciones que ocurren en un rgano fuente, y DF (el factor
de dosis) es:
m E n k DF
i
i i i
|

\
|
=

(26)
El DF matemticamente es el mismo que el valor S. El nmero de desintegraciones es la
integral de la curva tiempo-actividad para una regin fuente. La integral de esta funcin tiene
unidades de actividad x tiempo (Bq s). Si se usa el nmero de desintegraciones que ocurren en
una regin fuente, se obtiene la dosis total para las regiones blanco seleccionadas. Sin
embargo, si se usa el nmero de desintegraciones que ocurren en una regin fuente por unidad
de actividad administrada, se define N en unidades de Bq-s/Bq administrado. Se puede
introducir el valor de N, en unidades de tiempo. Debido a que el sistema OLINDA pide como
entrada los valores de N en Bq-h/Bq, esto es el valor del tiempo de residencia utilizados por
MIRD.
OLINDA incluye dados de decaimiento para ms de 800 radionucleidos y 10 fantomas de
cuerpo donde se pueden variar el tamao de las masas de los rganos. OLINDA adems usa
el valor del factor de peso (w
R
), como est definido por la Comisin Internacional en Proteccin
Radiolgica (ICRP) y es un programa validado y aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration) en Estados Unidos para realizar clculos de dosimetra interna.
m w E n k DF
i
R i i i
|

\
|
=

(27)
El programa de cmputo SAAM II (SAAM II version 1.2, bajo licencia SAAM Institute, Inc.,
USA), ejecuta rutinas de mnimos cuadrados para optimizar el ajuste de las curvas de actividad
vs. tiempo en cada rgano e iterativamente ajusta los valores de los coeficientes de
transferencia entre compartimentos.




lix
Dosis en radioterapia de blancos moleculares.

En un tratamiento de radioinmunoterapia la limitante de la actividad a administrar es la dosis
de radiacin recibida a mdula sea (no ms de 2-3 Gy). Especficamente en el tratamiento de
linfomas donde muchas veces no se encuentran masas visibles, se recomiendan 0.75 Gy a
cuerpo entero (aproximadamente 2 Gy a mdula sea) mediante la administracin de
aproximadamente 2.22 a 4.44 GBq de
131
I-anti-CD20 (Bexxar).
En el caso de radioterapia con pptidos radiomarcados, la limitante es la dosis recibida por
los riones, ya que la dosis mxima tolerada por stos es de 25-30 Gy.
Entre los pptidos ms exitosos para radioterapia de blancos moleculares estn los
anlogos de la somatostatina marcados con Y-90 Lu-177: DOTA-Tyr3-octretido
(DOTATOC), DOTA-lanretido (DOTALAN) and DOTA-Tyr3-octreotato (DOTATATE). Los
pacientes con tumores neuroendcrinos metastsicos reciben por ejemplo de 1.7 a 27 GBq
durante 1-5 ciclos de
90
Y-DOTATOC, depositando dosis de radiacin a los riones de 5.9 26.9
Gy por ciclo para un total 18.338.7 Gy. Otros pacientes han recibido de 3 a 7 ciclos (3.7 a 7.4
MBq) de 1
77
Lu-DOTATATE hasta una actividad final acumulada de 22.229.6 GBq,
depositando dosis de radiacin renales de 1.8 7.8 Gy por ciclo y un total de 7.326.7 Gy. Las
dosis absorbidas a los tumores han alcanzado hasta 600 Gy. Los resultados muestran una
adecuada regresin del tumor, una duracin promedio de 2 aos como respuesta a la terapia y
son favorables con las pocas opciones de tratamiento que tienen estos pacientes. Si se logra
optimizar el uso de agentes protectores para los riones, los efectos secundarios se reducirn
considerablemente.



Referencias

1. Stabin M.G. (2003) Developments in the Internal Dosimetry of Radiopharmaceuticals. Rad.
Prot. Dos. 105, 575-580.
2. Stabin, M.G., Sparks, R.B., Crowe, E. (2005) OLINDA/EXM: the second-generation personal
computer software for internal dose assessment in nuclear medicine. J. Nucl. Med. 46,
1023-1027.
3. Siegel J.A., Thomas SR, Stubbs JB, Stabin MG (1999) MIRD Pamphlet No. 16: Techniques
for quantitative radiopharmaceutical biodistribution data acquisition and analysis for use in
human radiation dose estimates. J. Nucl. Med. 40, 37S-61S. 2719-2728.
4. de Jong M., Kwekkeboom D.J., Valkema R., Krenning E.P. (2004) Tumor therapy with
radiolabelled peptides: current status and future directions, Digestive and Liver Disease 36:
S48-S54.
5. Kwekkeboom D.J., Mueller-Brand J., Paganelli G., Anthony L.B., Pauwels S., Kvols L.K.,
ODorisio T.M., Valkema R., Bodei L., Chinol M., Maecke H. R., Krenning E.P. (2005)
Overview of results of peptide receptor radionuclide therapy with 3 radiolabeled
somatostatin analogs, J. Nucl. Med. 46: 62S-66S.


















lx


















































lxi
Design of Therapeutic Radiopharmaceuticals

Maria Neves



1. Introduction
Radiopharmaceuticals are extensively used in diagnostic imaging and have seen a rapid
growth in the last few years in a systemic radionuclide therapy modality. This one is based on
the selective uptake of the radiopharmaceutical by a molecular target - also named molecular
targeted radiotherapy (MTR) - and selective delivery of radiation doses to target tissues.
131
I as
iodide,
32
P in the form of orthophosphate and
89
Sr in chloride form have been the first
radiochemicals to be evaluated for radiotherapy purpose, with the first clinical use dating back
to 1939. This recent revival of interest, it is a consequence of improvements in specific
biomolecules and its potential advantages over external radiotherapy, particularly for patients
with inoperable or multi-site diseases. Since MTR requires the administration of significantly
higher activities than for diagnostic applications, a larger number of exigencies are necessary:
high target binding, uniform target distribution, minimum irradiation of critical organs, effective
biologic dose-response, precise estimation of radiation dosimetry, radiation protection, etc.
Being a radiopharmaceutical constituted by three components: targeting vector, radionuclide
and a molecule linking together, substantial efforts in several research areas are required. The
radiation dose delivered to the cancer cells by a radionuclide, should be intrinsically related to
the radiobiology response in terms of the relative ability of different tissues to recover from
radiation damage, and the absolute ability to control concurrent tumour re-growth. As each
human cancer has its own cellular cytoxicity and cytoprotective response to ionizing radiation, a
certain energy threshold has to be surpassed to achieve the cell death. This means that a
tailored radionuclide should exist that will be able to provide the desired therapeutic effect.
This energy threshold depends on several chemical/biochemical factors (carrier molecule,
target affinity, cell distribution, biokinetics, route of administration, radiation safety, etc.)
although the radionuclide properties play one of the most important roles.

Basic research in molecular biology, have led to an understanding of the fundamental
mechanisms of biological processes associated to diseases at molecular and cellular levels,
and consequently there are hundreds of molecules that could be considered potential targeting
vectors. Molecular targets are often differently expressed, i. e. show significant increased level
of expression in tumours and normal tissues, offering a window of possibilities to study new
targeted biomolecules. The selective uptake of radiopharmaceuticals by a target, using a
molecular vehicle, which either its located on the surface of cells or is preferentially
accumulated within them, could be considered the basis of two main mechanism: (i)
extracellular specific cell surface receptors and (ii) intracellular metabolic process or metabolic
trapping. Extracellular specific cell surface receptor biomolecules are mostly monoclonal
antibodies, their fragments and peptides, and hormones. Selective uptake of
radiopharmaceuticals by metabolic processes are:
-
131
I (as the thyroid requires about 1 mg of iodine per week, it indicates that
131
I is rapidly
incorporated), and m-iodobenzylguanidine (
131
I-MIBG) (a catecholamine analogue which is
taken in catecholamine storage vesicles).
-
89
Sr in chloride form, which is taken up into the mineral bone matrix and is selectively
concentrated in areas of osteoblastic activity with a biological behaviour resembling that of
calcium, and radiolabelled bisphosphonates which are also taken by the mineral bone
matrix.
- Ligands that map metabolism pathways and associated with uncontrolled metabolism of
cells proliferation - sugars, aminoacids and nucleotides being
18
F- labelled deoxyglucose
the paradigm ligand.
- Ligands that interact with other pathways of cell metabolism as aminoacids, nucleosides,
nitroimidazoles or caspase inhibitors are being explored for radioimaging, but could be
screened for therapy purposes.
lxii
For identified diseases locals, more effective radiation doses may be deposit by non-
systemic locoregional application of therapeutic radiopharmaceuticals. This approach can be
considered as interventional nuclear medicine. Examples are:
- Intracavitary administration of radiolabelled colloids, chelates or antibodies to treat
malignant effusions, cystic tumours, as well as arthritic diseases (radiosynoviorthesis).
- Intraluminal applications, e.g. intracoronary radionuclide therapy of coronary artery disease.
- Intraarterial targeting of localised tumours using radiolabelled lipiodol, resin particles and
glass microspheres.
- Direct intratumoural injection of radiopharmaceuticals, e.g. the use of
131
I-labelled
monoclonal antibodies or
90
Y-DOTA-octreotide in glioma and
32
P-colloids in unresectable
pancreatic or hepatic tumours.
The research of therapeutic radiopharmaceuticals for locoregional applications includes two
main approaches. To consider radionuclide labeled substances that bind specifically to over
expressed molecules, as the epidermal growth factor receptor (EGFR) in the case of
glioblastoma multiforme, and to explore the physical properties of the radiopharmaceutical as
lipophilicity and/or particles size adjusting these properties to the physiological tissue binding or
cavity size, as in the case of I-131-lipiodol for hepatocarcinoma and hepatic metastasis, and
radionuclide labelled particles for radiation synovectomy.
The new challenge, is to enhance MTR by combining it with the transfer into tumour cells of
genes encoding specific transporters. The genomic revolution, i.e. sequencing of the human
genome and developments in high-throughput technology, which provide extensive capabilities
for the analysis of a large number of genes or the whole genome, has the potential to enable us
to predict patient responses to radiotherapy. These assays can be carried out in various clinical
samples at the DNA (genome), RNA (transcriptome) or protein (proteome) level. There is a
belief that this genomic revolution, heralds a future of personalised medicine. For clinical
oncology, this progress should also increase the possibility of predicting individual patient
responses to radiotherapy. A better understanding of the radiobiology and mechanism of action
of MRT will facilitate the development of future compounds and the future designs of
prospective clinical trials, and new carrier and targeting agents have engendered great
enthusiasm and are beginning to emerge for clinical use. As additional agents for tumor
targeting imaging become available, one should not lose sight of the effective bound
radionuclides in their therapeutic armamentarium.
2. Targeting vector
The biochemistry of life involves a complex series of interdependent interactions that
comprise homeostasis. These interactions can be envisaged as the interaction of the genome
and the functional molecules it encodes through bioenergetically driven chemical interactions.
The main interactive groups of molecules are:
- those arising from expression of the genome, namely, the proteins, including enzymes,
receptors, structural elements, and antibodies,
- those related to the genome, including nucleosides and nucleotides, nucleic acids,
aptamers, and oligonucleotides,
- those providing energy to drive these systems, specifically glucose, acetate, and fatty acids,
and compounds that reflect oxygen-dependent processes.

Radiopharmaceutical chemistry has addressed the issue of biomolecular chemistry, and
radiopharmaceuticals are unique in their ability to monitor receptor binding sites. There are a
growing number of biologically targeted agents that include not only radiolabeled
immunoconstructs, but also radiolabeled peptides, nanoparticles and bisphophonates which
selectively image diseases areas. Major developments in the molecular biology of cancer, have
brought forth the discovery of a number of receptor systems and other cell surface molecules,
that can be utilized as molecular targets for peptide based agents. Many types of tumour over
express cell surface-associated antigens or receptors suitable as targets for radionuclide
therapy, and many types of targeting agent have been suggested or are already being applied
for such therapy. The main problem is that the incorporation of the radionuclides could affect the
lxiii
ligand targeting function, and so non-specific uptake my play a greater influence on the overall
biodistribution pattern. Non-specific uptake increases the radiation dose to normal tissues,
limiting the desired therapeutic effect. Recent years have seen an increased effort in the
development of peptide based radiopharmaceuticals for nuclear medicine applications in
therapy, in particular new treatment strategies.

Several nanoscale carriers (nanoparticles, liposomes, water-soluble polymers, micelles and
dendrimers) have shown to be promise for targeted delivery of cancer diagnostic and
therapeutic agents. These carriers can selectively target cancer sites and carry large payloads,
thereby improving cancer detection and therapy effectiveness. Nanocarriers may also used to
deliver therapeutic agents, including radionuclides. The surface of liposomes can be modified
with different functional groups (antibodies, peptides, etc.), enabling radiolabeled liposomes to
be used for molecular imaging and targeted radionuclide therapy. Radiotargeted nanoparticles
are a promising class of new experimental medicines that throughout the enhanced permeability
and retention effect, tend to accumulate within tumors.
Although such strategies are very appealing and shows great potential for application in
humans, there are as yet very few radiopharmaceuticals developed based on these scheme
that have made it into clinical practice. Many different factors contribute to the generation of a
successful radiopharmaceutical. Among these, a thorough and efficient preclinical evaluation
process is necessary to single out those lead compounds that show more promise in clinical
applications. To maximize the efficacy of pre-clinical testing, one must utilize currently available
technology to the best extent possible. Expertise in different areas of drug development is
indispensable for this type of research.

The future of diagnostic and therapeutic nuclear medicine, is focused on the use of
radiolabeled protein fragments, peptide structures and DNA chains. Ribosomes (RNA that acts
as a messenger between DNA and the protein synthesis complexes), offers a highly promising
target for therapeutics. Scientific and technical breakthroughs have significantly advanced, and
several classes of molecules and different approaches have been investigated as RNA
therapeutics, including antisense RNA, ribozymes, RNA decoys, aptamers, small interfering
RNA and microRNA. However, potential applications of RNA drugs in the treatment of human
diseases remain in their infancy. Multiple challenges, such as optimization of selectivity,
stability, delivery and long-term safety, have to be addressed in order for RNA drugs to become
a successful therapeutic category. The advent of gene transfer technology, promises to widen
the scope of MRT by enabling the expression by tumor cells of membrane-bound proteins that
actively accumulate radiopharmaceuticals. Antigene radiopherapy is based on targeting local
damage to specific sites in the genome by using sequence-specific triplex-forming
oligonucleotides to carry Auger electron emitters.

3. Radionuclide selection
For MRT to be successful various physical, physiological and biological parameters
have to be carefully studied in order to optimize the choice of the radionuclide. As uncertainty
risks of internal radiations are often likely to be much greater than for external radiation therapy,
the radionuclide selection is a fundamental key issue. The radionuclide selection is essentially
related to the appropriate radiation absorbed dose which should match the desirable biologic
effect, i.e. deliver a cytotoxic radiation dose and avoid unnecessary radiation dose to
surrounding healthy tissues. Auger electrons, alpha and beta particles differ considerably in
mass, energy and range, and these factors contribute to the different biological effects they
produce and their respective potential for therapeutic use. Auger are very low-energy electrons
with subcellular ranges

(nanometers), while alpha particles exhibit high linear energy transfer
(LET) acting directly to disrupt cellular targets, such as DNA, and beta particles with low LET
act indirectly via the generation of free radicals. The radiobiology response to the radiation is
dependent on an essential parameter - the radiation range in tissues. The radiation range in
tissues can vary from 2-500 nm for Auger electrons, to approximately 40-100 m for alpha
particles, and from 0.05-12 mm for beta particles. Three main categories of decay have been
studied for therapeutic applications. These are beta-particle emitters, alpha-particle emitters,
and Auger and Coster-Kronig electron emitters. Gamma-ray emission may or may not
accompany these decay processes and will contribute little to the therapeutic effectiveness;
lxiv
however, if the gamma-ray energy is in the diagnostically useful range, it may be useful for
scintigraphic imaging and for determinations of in vivo localization of the radiopharmaceutical
The biological response will depend of the radiopharmaceutical hall-life and
pharmacokinetics parameters, such as: uptake, circulation, metabolisation, clearance time,
vascular supply, tumour size, cells radiosensibility, etc. Radionuclide selection should include
an analysis of what would be best in terms of radiobiology, despite of being undoubtedly a
relevant discipline to which little attention has been paid. In general antigen expression is
heterogeneous, but it could be minimized by selecting a radionuclide with energy values that
allows effective use of the called crossfire effect, that occurs when ionizing radiation still
reaches a neighboring nonantigen expressing cell. Also, the poor ability of most carriers to
penetrate in sufficient quantities into solid tumors has led to the use of intermediate and high-
energy -emitters (most notable
90
Y and
131
I), with typical ranges spanning several cell
diameters, which are capable of effectively cross-irradiating tumor cell populations that are not
directly targeted by the radiopharmaceutical. Radiochemicals tagged with low energy electron
emitters are preferred in bone metastases palliative therapy, because they are more likely to
deliver a therapeutic dose to the bone and spare the bone marrow. Auger electron emitting
radionuclides, are ideally fit for targeting radionuclides of genes, providing that they can be
positioned near to the genomic DNA, i.e. the emitted energy should be absorbed maximally
within the DNA of the targeted tumor cells. Since differences in radiosensibility between tumor
cell`s types could decide on the success or failure of MTR, the following aspects have to be
considered:
- The appropriate radiation absorbed dose (which should match the biologic desirable effect),
and consequently the properties of the radionuclides emissions (type of radiation, energy
and half-life);
- The biological response i. e. the response of cells to radiation in terms of radiosensitivity,
repair capacity and proliferation rate or repopulation;
- The continuous refinement of nano- and microdosimetry in order to increase the accuracy
and the dose/response correlations.

Related experience in external radiotherapy, in spite of the similarities but also
profound differences of MRT, could support researchers in a radiobiological selection linking
physics and radiobiology. In external radiotherapy, the absorbed dose can be calculated
relatively straightforwardly from the energy loss in the body from the point where the radiation
enters the body to the target, while in MTR a dynamic metabolic process, both biochemically
and physically within the time interval of the decaying isotope, entails a much more complex
spatial and temporal radiation distribution. Radionuclide therapy provides a low and
continuously decreasing dose rate, while external radiotherapy is a fractionated high dose. A
better understanding of the radiobiology and mechanism of action of MTR, will provide the basis
to develop new radiopharmaceuticals and designs of prospective clinical trials.


References

- Stephen J. Mather, Design of radiolabelled ligands for the imaging and treatment of cancer,
Molecular BioSystems, 2007, 3, 30-35.
- M. Neves, A. Kling and A. Oliveira, Radionuclides used for therapy and suggestion for new
candidates, Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry, 2005, 266(3), 377-384.
- A. C. Perkins, In vivo molecular targeted radiotherapy, Biomedical Imaging and Intervention
Journal, 2005, 1(2), 1-7.
- C. M. L. West, R.M. Elliott and N.G. Burnet, The Genomics Revolution and Radiotherapy
2007, Clinical Oncology, 19(6), 470-480.
- D. Murray and A. J. McEwan, Radiobiology of Systemic Radiation Therapy, 2007, Cancer
Biotherapy & Radiopharmaceuticals, 22(1), 1-23.
- Y. C. Jeffrey and M. D. Wong, Systemic targeted radionuclide therapy: Potential new
areas, 2006, International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 66(2), S74-S78.
- R. J. Mairs and M. Boyd, Targeting Radiotherapy to Cancer by Gene Transfer, 2003,
J. Biomed Biotechnol 2003(2), 102-109.


lxv
Diseo de Radiofrmacos Teraputicos

Maria Neves

Traduccin: Ana Mara Robles
1. Introduccin
Los radiofrmacos son ampliamente empleados en diagnostico por imgenes y han visto
(experimentado) un rpido crecimiento en los pasados aos en la modalidad de Terapia
radionucledica sistmica. Esta ltima es basada en la captacin selectiva del radiofrmaco por
una molcula target y se denomina radioterapia molecular (RTM)
131
I como yoduro,
32
P en la forma de ortofosfato y
89
Sr como cloruro han sido los primeros
radionucleidos en ser evaluados con fines radioteraputicos con un primer uso clnico en 1939.
Este reciente resurgimiento del inters, es consecuencia del progreso en biomolculas
especficas y sus potenciales ventajas sobre la radioterapia externa, principalmente en
pacientes con enfermedades inoperables o diseminadas. Ya que la RTM requiere de la
administracin de actividades significativamente ms elevadas que para las aplicaciones
diagnsticas, un mayor nmero de requisitos son exigidos: elevada unin a la molcula target,
distribucin uniforme en la molcula target, irradiacin mnima en rganos crticos, efectiva
relacin dosis biolgica-respuesta, estimacin precisa de la dosimetra de la radiacin,
proteccin radiolgica, etc. Siendo un radiofrmaco constitudo por tres componentes: molcula
vector, radionucleido y una molcula que enlace los dos, se requieren esfuerzos importantes en
varias reas de investigacin.
La dosis de radiacin depositada a la clula cancerosa por un radionucleido, debera ser
intrnsecamente relacionadas con la respuesta radiobiolgica en trminos de la capacidad
relativa de los diferentes tejidos de recuperarse del dao por radiacin y la absoluta capacidad
de controlar el simultaneo re-crecimiento del tumor. Como cada tipo de cncer humano tiene su
propia citotoxicidad y respuesta cito-reparadora a la radiacin ionizante, una energa umbral
dada tiene que ser superada para alcanzar la muerte celular. Esto significa que debera existir
un radionucleido a medida que sea capaz de alcanzar el efecto teraputico deseado. Esta
energa umbral depende de varios factores qumicos/bioqumicos (molcula portadora, afinidad
de la molcula target, distribucin celular, biocintica, va de administracin, seguridad
radiolgica, etc.), a pesar de que las propiedades del radionucleido desempean uno de los
papeles ms importantes.

La investigacin bsica en biologa molecular, ha llevado a una comprensin de los
mecanismos fundamentales de los procesos biolgicos asociados a las enfermedades en los
niveles molecular y celular y en consecuencia, hay cientos de molculas que podran
considerarse posibles targets moleculares. Los targets moleculares, a menudo se expresan
diferentemente, por ejemplo, muestran un nivel significativamente incrementado de expresin
tanto en tejido tumoral como sano ofreciendo un espectro de posibilidades para estudiar
nuevas biomolculas-targets. La captacin selectiva del radiofrmaco por un target,
utilizando un vehculo molecular, que es localizado sobre la superficie de la clula o es
acumulado dentro de ella, podra considerarse basada en dos mecanismos principales: (i)
receptores especficos extracelulares de superficie y (ii) procesos metablicos intracelulares o
captacin metablica. Biomolculas especificas de receptor de superficie extracelular son en su
mayora anticuerpos monoclonales, sus fragmentos y pptidos y hormonas. Procesos
metablicos de captacin selectiva de radiofrmacos son:
-
131
I (ya que la tiroides requiere aproximadamente 1 mg de yodo por semana, el
131
I es
rpidamente incorporado), y m-iodobenzylguanidina (
131
I - MIBG) (un anlogo de
catecolaminas, que es captado en las vesculas de almacenamiento de catecolaminas).
-
89
Sr en forma de cloruro, que se captado por la matriz mineral sea y es selectivamente
concentrado en zonas de actividad osteoblstica con un comportamiento biolgico que
asemeja al del calcio y bifosfonatos radiomarcados que tambin son captados por la matriz
mineral sea.
- Ligandos que siguen rutas metablicas y se asocian con el metabolismo no controlado de
proliferacin celular- azcares, aminocidos y nucletidos- siendo la deoxyglucose marcada
con
18
F, la molcula paradigma.
lxvi
- Ligandos que interactan con otras vas de metabolismo celular como aminocidos,
nuclesidos, los nitroimidazoles o inhibidores de caspasas, estn siendo explorados para
radioimagen aunque podran ser analizados con propsitos teraputicos.
Para enfermedades localizadas identificadas, dosis de radiacin ms efectivas pueden ser
depositadas por aplicacin locoregional no sistmica de radiofrmacos teraputicos. Este
enfoque puede considerarse como medicina nuclear intervencionista. Ejemplos de ello son:
- Administracin intracavitaria de coloides radiomarcados, quelatos o anticuerpos para
tratar derrames malignos, tumores qusticos, as como enfermedades artrticas
(radiosinoviortesis).
- Aplicaciones intraluminales, por ejemplo, terapia radionucledica intracoronaria para la
enfermedad de la arteria coronaria.
- Aplicaciones intraarterial de tumores localizados utilizando lipiodol radiomarcado,
partculas de resina y microesferas de vidrio.
- Inyeccin intratumoral directa de radiofrmacos, por ejemplo, el uso de anticuerpos
monoclonales marcados con
131
I u DOTA-octreotide marcado con
90
Y en el glioma y coloides de
32
P en tumores pancreticos o hepticos no resecables.

La investigacin de los radiofrmacos teraputicos para aplicaciones locorregionales
incluye dos enfoques principales. Considerar sustancias marcadas con radionucleidos que se
unen especficamente a molculas sobreexpresadas como el receptor del factor de crecimiento
epidrmico (EGFR) en el caso del glioblastoma multiforme, explorar las propiedades fsicas del
radiofrmaco como lipofilicidad y/o tamao de las partculas que adaptan estas propiedades a
la unin al tejido fisiolgico o al tamao de la cavidad como en el caso de
131
I-lipiodol para
hepatocarcinoma y metstasis heptica, y partculas marcadas con radionucleidos para
radiosinovectoma.

El nuevo desafo, es estimular la RTM combinndola con la transferencia de genes que
codifican transporters especficos a las clulas tumorales. La revolucin genmica, es decir, la
secuenciacin del genoma humano y desarrollo de tecnologa de alto rendimiento, que ofrecen
amplias capacidades para el anlisis de un gran nmero de genes o la totalidad del genoma,
tiene el potencial de permitirnos predecir las respuestas del paciente a la radioterapia. Estos
ensayos pueden ser llevados a cabo en diversas muestras clnicas a nivel de ADN (genmica),
ARN (transcriptosomica) o protenas (protemica). Existe la creencia de que esta revolucin
genmica, anuncia un futuro de medicina personalizada. En la oncologa clnica, este progreso
debera tambin aumentar la posibilidad de predecir las respuestas individuales de los
pacientes a radioterapia. Una mejor comprensin de la radiobiologa y mecanismo de accin de
RTM facilitar el desarrollo de futuros compuestos y futuros diseos de prospectivos ensayos
clnicos y los nuevos agentes portadores y sondas han generado gran entusiasmo y estn
comenzando a surgir para uso clnico. A medida que ms agentes para imagen de tumores
marcados estn disponibles, no se debera perder de vista los radionucleidos unidos
efectivamente como arsenal teraputico.

2. Molcula vectora

La bioqumica de la vida supone una compleja serie de interacciones interdependientes
que conforman la homeostasis. Estas interacciones pueden ser vislumbradas como la
interaccin del genoma y las molculas funcionales que codifica a travs de interacciones
qumicas bioenergeticamente dirigidas. Los principales grupos interactivos de molculas son:
- Los derivados de la expresin del genoma, es decir, las protenas, incluyendo las
enzimas, receptores, elementos estructurales, y anticuerpos,
- Aquellos relacionados con el genoma, incluidos nuclesidos y nucletidos, cidos
nucleicos, aptmeros, y oligonucletidos,
- Los que proporcionan la energa para conducir estos sistemas, en particular la glucosa,
acetato, y los cidos grasos, y los compuestos que reflejan procesos dependientes de oxgeno.
La qumica radiofarmacutica ha incorporado la qumica biomolecular debido a que los
radiofrmacos son nicos en su capacidad para monitorear sitios de unin del receptor. Hay un
nmero creciente de agentes biolgicamente dirigidos, que incluyen no slo
immunoconstructos radiomarcados sino tambin pptidos, liposomas, nanopartculas y
bisfosfonatos radiomarcados que selectivamente delinean reas de enfermedad.
lxvii
Enormes desarrollos en la biologa molecular del cncer, han apoyado el descubrimiento
de un nmero de sistemas receptores y otras molculas de la superficie celular que podrn ser
utilizados como targets moleculares para agentes basados en pptidos. Muchos tipos de
tumores sobreexpresan antgenos asociados a la superficie celular o receptores adecuados
como target de la terapia radionucledica y muchos tipos de agentes radiomarcados se han
sugerido o ya se aplican para este tipo de terapia. El principal problema es que la incorporacin
de los radionucleidos podra afectar la afinidad del ligando y as la captacin no especfica
puede tener una mayor influencia en el patrn general de biodistribucin. La captacin no
especfica aumenta la dosis de radiacin a los tejidos normales, lo que limita el efecto
teraputico deseado. En los ltimos aos se ha producido un mayor esfuerzo en el desarrollo
de radiofrmacos basados en pptidos para aplicaciones en medicina nuclear, en particular,
nuevas estrategias de tratamiento.

Varios portadores a escala nanomtrica (nanopartculas, liposomas, polmeros solubles en
agua, micelas y dendrmeros) han mostrado ser prometedores para liberar agentes
diagnsticos y teraputicos de cncer. La superficie de los liposomas se pueden modificar con
diferentes grupos funcionales (anticuerpos, pptidos, etc.), lo que les permite, radiomarcados,
ser usados para Imagenologa molecular y RTM. Tambin las nanopartculas marcadas
radionucleidicamente son una prometedora nueva clase de medicamentos experimentales que
a travs del incremento de su permeabilidad y el efecto de retencin, tienden a acumularse
dentro de los tumores.
Aunque estas estrategias son muy atractivas y ofrecen grandes posibilidades de
aplicacin en el ser humano, existen an muy pocos radiofrmacos desarrollados en base a
estos esquema que hayan alcanzado la prctica clnica. Diferentes factores contribuyen a la
generacin de un radiofrmaco exitoso. Entre ellos, un exhaustivo y eficiente proceso de
evaluacin preclnica es necesario para seleccionar los compuestos de primer nivel que
muestran mayor promesa de aplicacin clnica. Para maximizar la eficacia de la prueba pre-
clnica, se debe utilizar la tecnologa disponible en la actualidad en su mayor medida posible.
La experiencia en diferentes reas del desarrollo de frmacos es indispensable para este tipo
de investigacin.

El futuro de la medicina nuclear diagnstica y teraputica, se enfoca hacia el uso de
fragmentos proteicos radiomarcados, estructuras peptdicas y cadenas de ADN. Los ribosomas
(secuencia de ARN que acta como mensajero entre el ADN y los complejos de sntesis de
protenas), ofrece un muy prometedor objetivo de la teraputica. Resultados cientficos y
tcnicos han avanzado significativamente y varias clases de molculas y enfoques diferentes
se han investigado como ARNterpicos incluyendo RNA-antisentido, ribozimas, RNA-seuelos
(mutantes), aptmeros, ARN interferente y micro ARN. Sin embargo, las potenciales
aplicaciones de ARN-drogas en el tratamiento de enfermedades humanas siguen en sus
comienzos. Mltiples desafos, como la optimizacin de la selectividad, la estabilidad, liberacin
y seguridad a largo plazo, tiene que estar explicita para que las ARN-drogas para convertirse
en una categora teraputica exitosa. El advenimiento de la tecnologa de la transferencia
gnica, promete ampliar el mbito de la RTM al permitir la expresin por las clulas tumorales
de las protenas de membrana que activamente acumulan radiofrmacos. La radioterapia anti-
gen se basa en la marcacin localizada de sitios especficos del genoma mediante
oligonucletidos en triple hlice especficamente secuenciados portadores de emisores de
electrones Auger.

3. Seleccin del radionucleido

Para que la RTM tenga xito, diversos parmetros fsicos, fisiolgicos y biolgicos tienen
que ser cuidadosamente estudiados con el fin de optimizar la eleccin de los radionucleidos. A
medida que la incertidumbre de los riesgos de radiacin interna es a menudo ms probable de
ser ms elevados que los derivados de la terapia de radiacin externa, la seleccin del
radionucleido es un asunto fundamental. La eleccin del radionucleido est esencialmente
relacionada con la dosis absorbida de radiacin que debe ajustarse al efecto biolgico
deseado, es decir, entregar una dosis de radiacin citotxica y evitar la dosis de radiacin
innecesaria a los tejidos sanos cercanos. Auger, partculas alfa y beta difieren
considerablemente en masa, energa y alcance y estos factores contribuyen a los diferentes
efectos biolgicos que ellos producen y sus respectivos potenciales de uso teraputico. Auger
lxviii
son electrones de muy baja energa con alcances subcelulares (nanmetros), mientras que las
partculas alfa, exhiben una elevada transferencia lineal de energa (LET) actuando
directamente para destruir targets celulares tales como el ADN, y las partculas beta, de baja
LET actan indirectamente a travs de la generacin de los radicales libres. La respuesta
radiobiolgica a la radiacin depende de un parmetro esencial- el alcance de la radiacin en
los tejidos. El alcance de la radiacin en los tejidos puede variar de 2-500 nm para los
electrones Auger, a aproximadamente 40-100 m para partculas alfa y de 0.05-12 mm para
partculas beta. Tres tipos principales de decaimiento se han estudiado para aplicaciones
teraputicas. Estos son emisores de partculas beta, emisores de partculas alfa y emisores de
electrones Auger y Coster-Kronig. La emisin gamma puede o no acompaar estos procesos
de decaimiento y contribuirn poco a la eficacia teraputica; sin embargo, si la energa de la
radiacin gamma esta en un intervalo til desde el punto de vista diagnostico, puede ser
valioso para centellografia por imgenes y para la determinacin de la localizacin in vivo del
radiofrmaco.

La respuesta biolgica depender de la vida media del radiofrmaco y de los parmetros
farmacocinticos tales como: captacin, circulacin, metabolizacin, tiempo de depuracin
aporte vascular (irrigacin), tamao del tumor, radiosensibilidad celular, etc.. La seleccin del
radionucleido debera incluir un anlisis de que sera mejor en trminos de la radiobiologa, a
pesar de ser, indudablemente, una disciplina relevante a la que se ha prestado poca atencin.
En general la expresin antignica es heterognea, pero podra ser minimizada mediante la
seleccin de un radionucleido con valores de energa que permitieran una utilizacin eficaz del
llamado "efecto fuego cruzado", que se produce cuando la radiacin ionizante aun alcanza a
las clulas vecinas que no expresan esos antgenos. Tambin, la escasa habilidad de la
mayora de los portadores de penetrar en cantidad suficiente en tumores slidos ha conducido
al empleo de intermediarios y emisores de alta energa (ms notables
90
Y y
131
I), con alcances
tpicos que abarcan varios dimetros celulares, que son capaces de efectivamente irradiar
colateralmente poblaciones de clulas tumorales que no son directamente marcadas por el
radiofrmaco. Sustancias radioqumicas unidas a emisores de electrones de baja energa son
preferidos para terapia paliativa en metstasis seas, porque parecen ms cercanos a liberar
una dosis teraputica a los huesos y proteger la mdula sea. Radionucleidos emisores de
electrones Auger, son idealmente ajustados al marcado con radionucleidos de genes, siempre
y cuando se puede colocar cerca del ADN genmico, es decir que la energa debera ser
absorbida al mximo dentro del ADN de la clula tumoral marcada. Ya que diferencias de
radiosensibilidad entre tipos de clulas tumorales podra decidir sobre el xito o fracaso de la
RTM, los siguientes aspectos han de ser considerados:
- La dosis adecuada de radiacin absorbida (que debe ajustarse al deseable efecto
biolgico), y, en consecuencia, las propiedades de las emisiones de radionucleidos (tipo de
radiacin, la energa y la vida media);
- La respuesta biolgica es decir la respuesta de las clulas a la radiacin en trminos de
radiosensibilidad, capacidad de reparacin y la velocidad de proliferacin o repoblacin;
- El continuo perfeccionamiento de la nano o microdosimetria con el fin de aumentar (su) la
exactitud y la correlacin dosis/respuesta.

La experiencia relacionada con radioterapia externa, a pesar de las similitudes, pero
tambin profundas diferencias de RTM, podra apoyar a los investigadores en una seleccin
radiobiolgica que vincule la fsica y la radiobiologa. En la radioterapia externa, la dosis
absorbida se puede calcular relativamente en forma directa a partir de la perdida de energa del
cuerpo desde el punto donde la radiacin entra al cuerpo del blanco mientras que en MTR un
proceso metablico dinmico ambos desde el punto de vista fsico y bioqumico en el lapso de
decaimiento radiactivo del istopo, entraa una distribucin espacial y temporal de la radiacin
mucho ms compleja. La terapia radionucledica aporta una velocidad de dosis baja y
continuamente decreciente mientras que la radioterapia externa es una dosis alta fraccionada.
Una mejor comprensin. Una mejor comprensin de la radiobiologa y mecanismo de accin de
la RTM ser la base para desarrollar nuevos radiofrmacos y diseos de posibles ensayos
clnicos.




lxix
Referencias

- Stephen J. Mather, Design of radiolabelled ligands for the imaging and treatment of cancer,
Molecular BioSystems, 2007, 3, 30-35.
- M. Neves, A. Kling and A. Oliveira, Radionuclides used for therapy and suggestion for new
candidates, Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry, 2005, 266(3), 377-384.
- A. C. Perkins, In vivo molecular targeted radiotherapy, Biomedical Imaging and Intervention
Journal, 2005, 1(2), 1-7.
- C. M. L. West, R.M. Elliott and N.G. Burnet, The Genomics Revolution and Radiotherapy
2007, Clinical Oncology, 19(6), 470-480.
- D. Murray and A. J. McEwan, Radiobiology of Systemic Radiation Therapy, 2007, Cancer
Biotherapy & Radiopharmaceuticals, 22(1), 1-23.
- Y. C. Jeffrey and M. D. Wong, Systemic targeted radionuclide therapy: Potential new
areas, 2006, International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 66(2), S74-S78.
- R. J. Mairs and M. Boyd, Targeting Radiotherapy to Cancer by Gene Transfer, 2003,
J. Biomed Biotechnol 2003(2), 102-109.




































lxx


















































lxxi
FARMACOPEA ARGENTINA

Juan Carlos Furnari


En Argentina, el Instituto Nacional de Medicamentos (INAME), dependiente de la
Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT), es
responsable de la Farmacopea Argentina y se ha propuesto realizar un proyecto de
actualizacin peridica de su contenido, cuyo fruto fue el primer tomo de la Sptimas Edicin,
publicado en 2003.

Para realizar las revisiones, se han conformado una Comisin de Farmacopea y
subcomisiones que cubren las distintas especialidades medicinales, todas integradas por
especialistas en las distintas ramas. En particular, la Subcomisin de Radiofrmacos est
compuesta por profesionales de la Comisin Nacional de Energa Atmica, de la Facultad de
Farmacia y Bioqumica de la Universidad de Buenos Aires, de las empresas fabricantes de
radiofrmacos y del mismo INAME . Todos los integrantes tienen experiencia en el desarrollo,
fabricacin, control de calidad, comercializacin, fiscalizacin o empleo de radiofrmacos en
Argentina y en el exterior.

Dentro de las tareas encomendadas, se incluye la revisin crtica y actualizacin de cada
monografa de los radiofrmacos existentes en el mercado local basndose en las
farmacopeas ms reconocidas, como la europea, la espaola y la estadounidense, entre otras,
adems de los antecedentes nacionales, la experiencia personal antes indicada y
eventualmente la consulta a otros profesionales externos a la subcomisin.

El listado de los radiofrmacos ya actualizados, que sern incluidos en los tomos siguientes
de la Sptima Edicin, incluyen a:

- Pertecneciato de sodio (Tc-99m)
- Gluconato Tc-99m
- Pentetato Tc-99m
- Medronato Tc-99m
- Succimero Tc-99m
- Albmina Tc-99m
- Azufre coloidal Tc-99m
- Ioduro de sodio solucin (I-131)
- Iobenguano (I-131)
- m-iodobencilguanidina (I-131)
- Ioduro de sodio solucin (I-123)
- Iobenguano (I-123)
- Macroagregados de albumina (Tc-99m)
- Clururo de indio (In-111)
- Pentetato de indio (In-111)
- Oxiquinolina (In-111)
- Cloruro de talio (Tl-201)
- Citrato de galio (Ga-67)
- Cianocobalamina (Co-57) solucin y cpsulas
- Indio oxina (In-111)
- FDG (F-18)

Los radiofrmacos aun en revisin incluyen

- Amonio (N-13)
- Radiofarmacos de Y-90
- Anticuerpos monoclonales marcados con Y-90
- Preparaciones Radiofarmacuticas de desarrollo y produccin nacional, registradas en
ANMAT no contemplados en Farmacopeas internacionales.

lxxii






























lxxiii
LEGISLACIN SANITARIA RELACIONADA CON LA INDUSTRIA
FARMACUTICA Y LA FARMACOPEA MEXICANA
Consuelo Arteaga de Murphy - Guillermina Ferro-Flores

LEY GENERAL DE SALUD

La Ley General de Salud Mexicana se promulg en 1984 y se public en el Diario
Oficial de la Federacin (DOF 07-11-1984). A partir de entonces ha habido muchas
modificaciones a la Ley con objeto de actualizarla y de incluir leyes, reglamentos, normas,
acuerdos y decretos nuevos o que no estaban satisfactoriamente enunciados.
La lista es grande y algunos son de inters para la farmacia. Por ejemplo, la Ley
Federal para el Control de Precursores Qumicos, Productos Qumicos Esenciales y Mquinas
para Elaborar Cpsulas, Tabletas y/o Comprimidos (DOF 26-XII-1997) y su reglamentacin
(DOF 15-IX-1999).
Otros reglamentos interesantes son los de la Comisin Federal para la Proteccin
contra Riesgos Sanitarios; el de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la
Salud, el Reglamento de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del
Sector Salud y otros sobre la seguridad social en salud, sobre publicidad y el de una comisin
para definir los tratamientos y medicamentos asociados a enfermedades que ocasionan gastos
catastrficos. Un inciso lista los medicamentos psicotrpicos de los grupos II, III y IV a los que
se refiere el artculo 245 de la Ley General de Salud.
En cuanto a lo que se refiere a Normas se encuentra la Norma Oficial Mexicana NOM-
059-SSAI-1993 sobre buenas prcticas de fabricacin para establecimientos de la industria
qumico farmacutica dedicados a la fabricacin de medicamentos. Otras normas se refieren al
etiquetado de los medicamentos, estabilidad y farmacovigilancia. Otra norma establece las
pruebas y procedimientos para demostrar que un medicamento es intercambiable y los
requisitos que deben tener los terceros autorizados que realicen las pruebas.
Entre los acuerdos est, entre otros muchos, el que establece las reglas de operacin
para la fijacin o modificacin de precios de los medicamentos o de su materia prima.
Otros acuerdos se refieren a los trmites de registro de nuevos medicamentos, a la
importacin y exportacin; a aditivos; coadyuvantes; empaques; y a medicamentos genricos,
herbolarios, alopticos y homeopticos.
De la Secretara de Salud depende la Comisin Federal para la Proteccin contra
Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) que tiene a su cargo, entre otras funciones, el registro
sanitario de medicamentos. Para el registro sanitario de un medicamento o radiofrmaco se
especifican las caractersticas u ordenamientos (ms de 150 y sumamente rigurosos) que
deben cumplir para obtener el registro sanitario. Entre las caractersticas se debe especificar
detalladamente el proceso de elaboracin o ruta sinttica, los componentes, contaminantes,
control de calidad, estabilidad, estudios in vitro, biodistribucin, farmacocintica, estudios de
toxicidad, esterilidad e indicaciones (diagnstico-terapia), entre otros. Un expediente completo
facilita el registro del medicamento. De la direccin COFEPRIS dependen muchas otras
direcciones y comisiones entre las que se encuentran las comisiones de evidencia y manejo de
riesgos sanitarios y la Comisin Permanente de la Farmacopea de los Estados Unidos
Mexicanos (CPFEUM).
Por decreto oficial se cre la CPFEUM que est formada por un consejo directivo, presidido por
el director de la COFEPRIS, por una direccin ejecutiva con funciones operativas, por un consejo
tcnico con funciones cientficas formado por ms de 150 expertos en todas las reas de la
farmacia, y de un fideicomiso. Entre las muchas funciones del consejo directivo est el de
asesorar a la Secretara de Salud en materia farmacutica y el de velar porque la Farmacopea
de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM) se actualice y re-edite peridicamente.
Histricamente, en Mxico ha habido catlogos y registros de medicamentos desde la poca pre-
colombina. Los panacani o farmacuticos, preparaban los remedios en forma de infusiones o
ungentos y los vendan en las calles o en boticas especializadas (panamacoyan) pero
legalmente no podan recetarlos. Los tlama o mdicos s recetaban a los enfermos pero no
podan preparar medicamentos. Martn de la Cruz escribi en nhuatl el libro Hierbas
Medicinales que fue traducido por Juan Babiano quien lo llev a Europa inmediatamente
lxxiv
despus de la Conquista. En los siglos 17, 18 y 19 hubo muchos tratados de medicamentos y de
plantas medicinales y varias farmacopeas pero hasta 1928, por decreto presidencial, se edit la
primera farmacopea oficial. Por problemas blicos y polticos la segunda edicin se hizo en 1950
y actualmente est en elaboracin la novena edicin que se expender en enero de 2008 y ser
parte de las 44 farmacopeas mundiales. Adems, se han editado la farmacopea herbolaria y la
farmacopea homeoptica. Existe el proyecto de editar una farmacopea latinoamericana tomando
como fundamento a la FEUM.
Legalmente, la FEUM es la norma de calidad para medicamentos y materias primas y es un
instrumento de vigilancia que garantiza la misma calidad de un medicamento con la calidad con
la que fue registrado ante la COFEPRIS.
La preparacin y la calidad de los radiofrmacos ha sido de inters en Latinoamrica
por lo cual elabor un programa, patrocinado por la Agencia Internacional de Energa Atmica
(IAEA), sobre Acuerdos Regionales Cooperativos para la promocin de la Ciencia y Tecnologa
Nucleares en Amrica Latina (ARCAL XV) incluy tres reuniones de Coordinadores del
Proyecto sobre Produccin y Control de Calidad de Radiormacos llevadas a cabo en
Cartagena de Indias, Colombia (1993), Salvador-Baha, Brasil (1995) y en Costa Rica (1998).
Durante estos aos se llevaron a cabo 63 actividades cientficas incluyendo cursos regionales,
cursos nacionales, talleres, capacitaciones, visitas de expertos extranjeros y se editaron dos
Manuales: Manual sobre Recomendaciones para la Aplicacin de las Buenas Prcticas de
Manufactura Radiofarmacutica y el Manual de Control de Calidad de los Radiofrmacos.
Uno de los talleres, efectuado en Caracas, Venezuela (7-11 octubre 1996), fue el Taller
de Armonizacin de Normas para el Registro y Control Sanitario de los Radiofrmacos y en l se
discutieron los lineamientos generales para el diseo de un reglamento para el registro sanitario
de los radiofrmacos que se presentara a la autoridad competente y se adaptara a las
necesidades de cada pas Latinoamericano. En Mxico se ha logrado el registro de los
Radiofrmacos y su inclusin en la farmacopea nacional
Para el registro de un radiofrmaco ante la Comisin Federal para la Proteccin contra
Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) se debe elaborar un expediente detallado que incluya el mayor
nmero de las caractersticas para el registro de un frmaco y las pertinentes a la radiactividad
de un inyectable. Una vez obtenido este registro se incluye en la Farmacopea y se propone a las
autoridades correspondientes que el radiofrmaco sea incluido en el cuadro bsico de
medicamentos de los hospitales del Sector Salud. Un expediente completo facilita el registro del
radiofrmaco.

FARMACOPEA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS (FEUM)

En Mxico se utiliz parte de los lineamientos y recomendaciones de los dos Manuales,
adems de experiencias nacionales y se escribi un documento que apareci como Captulo
sobre Radiofrmacos en la 8 Edicin de la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos
(FEUM) en 2004. Actualmente est en revisin el Captulo de Radiofrmacos de la 9 edicin,
que saldr al mercado en enero de 2008. La responsabilidad por el contenido y redaccin del
captulo recae en los expertos del Comit de Radiofarmacia y la edicin de la FEUM recae en
la mxima autoridad sanitaria nacional que es la Secretara de Salud (SS).
El Captulo de Radiofrmacos se escribi con el formato de la FEUM que es de dos
columnas por pgina y comprende una introduccin, definicin de algunos trminos especficos
de la materia, generalidades, gua de buenas prcticas de manufactura, gua de actividades
recomendadas para los estudios en los gabinetes de medicina nuclear y las monografas de
diversos radiofrmacos de uso general en Medicina Nuclear.
En la introduccin se menciona el importante papel del ARCAL XV en este captulo de
la FEUM: La radiofarmacia en Mxico se inici en el ao 1965 y esta rama de las ciencias
farmacuticas se ocupa del diseo, preparacin, control de calidad y dispensacin de los
radiofrmacos. Con su desarrollo y apoyando el Programa de Acuerdos Regionales
Cooperativos para la Promocin de la Ciencia y la Tecnologa Nuclear en Amrica Latina,
ARCAL XV, patrocinado por el Organismo Internacional de Energa Atmica, a travs de su
proyecto Produccin y Control de Calidad de Radiofrmacos; la Comisin Permanente de la
Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos junto con un grupo de expertos en
Radiofarmacia, se han dado la tarea de elaborar el captulo de radiofrmacos; relacionando
conceptos como son garanta de calidad, buenas prcticas de manufactura y control de
calidad.
lxxv
Entre las definiciones someras de trminos utilizados en este captulo aparecen las de
nucleido, radionucleido, unidades de radiactividad, tiempo de vida media, pureza
radionucledica, radioqumica y qumica, deteccin y medida y espectrometra de las
radiaciones, entre otros. En los requisitos de control de calidad se elabora sobre: la inspeccin
visual, tamao y nmero de partculas; determinacin de la actividad y pureza del radiofrmaco
inyectable; protocolo de estabilidad; biodistribucin; afinidad biolgica; etiquetado y
conservacin; radiofarmacocintica y aplicaciones radiofrmacodiagnsticas y
radiofrmacoteraputicas.

Varias metodologas estn incluidas en el cuerpo de la farmacopea como son la
cromatografa y la determinacin de pirgenos por LAL (MGA 0316) por lo cual no se incluyen
en el texto del captulo.

Con objeto de estandarizar la actividad administrada por los mdicos nucleares en
gabinetes oficiales y particulares se elabor la gua de niveles de actividades recomendadas de
radiofrmacos en pacientes adultos en estudios de medicina nuclear que contiene los estudios,
el radiofrmaco utilizado, su forma qumica y la actividad dada en MBq y est redactada en
forma de tabla con 4 columnas, por ejemplo:


ESTUDIO

RADIONCLIDO

FORMA QUMICA

ACTIVIDAD
(MBq)

Sistema seo


Gammagrama seo

99m
Tc

Compuestos de fosfonatos
y fosfatos

600

SPECT seo

99m
Tc

Compuestos de fosfonatos y
fosfatos

800

Mdula sea

99m
Tc

Coloide de azufre

400


Para los radiofrmacos teraputicos se mencionan, en dos columnas, el radionucleido,
y la forma qumica. Se especifica que la actividad mxima administrada debe ser determinada
en forma individual (radiofrmacoterapia personalizada). Para los radionucleidos emisores de
positrones solamente se menciona una actividad de 185 MBq.

La gua de buenas prcticas de manufactura en radiofarmacia incluye las
radiofarmacias hospitalaria, centralizada y la industrializada. En la primera se mencionan
capacitacin y caractersticas del personal; diseo y requisitos de las instalaciones y del
equipo; procedimientos de trabajo y preparacin de los radiofrmacos y de los juegos de
reactivos; control de calidad y documentacin.

Para la radiofarmacia centralizada, adems de todo lo ya mencionado, se hace
hincapi en la documentacin, retiro del producto, y manejo de devolucin y de queja y se
incluyen auditoras y limpieza y saneamiento para la radiofarmacia industrializada.

Las monografas se presentan, en dos columnas por pgina, en orden alfabtico
comenzando con el fluor-18, galio-67, yodo, indio-111, renio-188, samario-153 hasta los
radiofrmacos de 1, 2 y 3 generacin de tecnecio-99m, y terminando con los radiofmacos
teraputicos de renio y samario. Adems del
99m
Tc-HYNIC-octretido se incluyen otros dos
ejemplos de reciente registro sanitario que son el
188
Re-anti-CD20 y el
99m
Tc-UBI 29-41:





lxxvi
99m
TcHYNIC-OCTRETIDO. SOLUCIN

DESCRIPCIN. Solucin de un complejo de
99m
Tc-hidrazinonicotnico-Phe
1
-Tyr
3
-octretido,
lmpida, incolora, estril.

ENSAYO DE IDENTIDAD. Espectrometra gamma. El espectro de rayos gamma de una
preparacin de la muestra presenta un fotopico principal con una energa de 0,140 MeV.

CONTROLES FISICOQUMICOS pH. Entre 6,0 y 7,0.

PUREZA RADIOQUMICA. Cromatografa ascendente. Mayor de 90 por ciento.

Soporte CCDI-SG CCDI-SG
Disolvente 2-butanona Metanol/acetato de amonio 1 M (1:1 v/v)
R
f

99m
Tc-HYNIC-octretido 0,0 0,9-1,0
R
f

99m
TcO
4
-
0,9-1,0 0,9-1,0
R
f

99m
Tc-reducido-hidrolizado 0,0 0,0

ACTIVIDAD. Activmetro calibrado. Medir la actividad a inyectar.

ENDOTOXINAS BACTERIANAS. MGA 0316. No ms de 175 UE/V.

ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO. El radiofrmaco es estable almacenado entre
4C a 8C durante 24 h, salvo indicacin contraria del productor.
___________________________________________________________________________
188
Re-ANTI-CD20. SOLUCIN

DESCRIPCIN. Solucin de un anticuerpo monoclonal anti-CD20 marcado con
188
Re, lmpida
ligeramente opalescente, incolora, estril.

ENSAYO DE IDENTIDAD. Espectrometra gamma. El espectro de rayos gamma de una
preparacin de la muestra presenta un fotopico principal con una energa de 0,155 MeV.

CONTROLES FISICOQUMICOS pH. Entre 5,0 y 7,0.

PUREZA RADIOQUMICA. Cromatografa ascendente. Mayor de 90 por ciento.

Soporte CCDI-SG CCDI-SG CCDI-SG impregnada de HSA
BSA
*
Disolvente NaCl 0,9 % Acetona Etanol: agua:NH
4
OH (2:5:1 v/v)
R
f

188
Re-Anti-CD20 0,0 0,0 0,9-1,0
R
f

188
Re-tartrato 0,9-1,0 0,0 0,9-1,0
R
f

188
ReO
4
-
0,9-1,0 0,9-1,0 0,9-1,0
R
f

188
Re-reducido-hidrolizado 0,0 0,0 0,0
*Para este sistema se prepara in situ una solucin de seroalbmina bovina (BSA) seroalbmina humana (HSA) al 5
% y las placas de CCDI se embeben en esta solucin por 2 min, posteriormente se sumergen en agua de 2 a 3 s y se
secan al aire a temperatura de 18-20C. Finalmente se guardan en refrigeracin a 4-8C protegidas de l a humedad.
Estas placas no deben utilizarse despus de una semana de su preparacin.

ACTIVIDAD. Activmetro calibrado. Medir la actividad a inyectar.

ENDOTOXINAS BACTERIANAS. No ms de 175 UE/V.

ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO. El radiofrmaco es estable almacenado a temperatura
ambiente durante 3 h, salvo indicacin contraria del productor.
lxxvii
99m
TcUBI 29-41. SOLUCIN

DESCRIPCIN. Solucin de un complejo de
99m
Tc-ubiquicidina 29-41, lmpida, incolora, estril.

ENSAYO DE IDENTIDAD. Espectrometra gamma. El espectro de rayos gamma de una
preparacin de la muestra presenta un fotopico principal con una energa de 0,140 MeV.

CONTROLES FISICOQUMICOS pH. Entre 7,0-8,0.

PUREZA RADIOQUMICA. Cromatografa ascendente. Mayor de 95 por ciento.

Soporte CCDI-SG
Disolvente NaCl 0,9 %
R
f

99m
Tc-UBI 29-41 0,0
R
f

99m
TcO
4
-
0,9-1,0

Adicionalmente la pureza radioqumica se puede determinar utilizando un sistema de
extraccin en fase slida (cartuchos Sep-Pak C-18, Waters) bajo las siguientes instrucciones:
a) Activar el cartucho Sep-Pak C-18 haciendo pasar 10 mL de etanol absoluto grado
reactivo.
b) Pasar a travs del cartucho 10 mL de agua destilada.
c) Eliminar los residuos de agua en el cartucho haciendo pasar 10 mL de aire con una
jeringa.
d) Colocar en el cartucho 0,1 mL de la solucin de UBI marcada con
99m
Tc.
e) Extraer el
99m
TcO
4
-
del cartucho, pasar 5 mL de agua destilada y colectarlo en un tubo
de ensayo.
f) Extraer el
99m
Tc-UBI 29-41 eluyendo el cartucho con 5 mL de una solucin de metanol:
HCl 1 mol/L (80:20). Colectar en un tubo de ensayo.
g) Realizar una segunda extraccin del
99m
Tc-UBI 29-41 eluyendo el cartucho con 5 mL
de una solucin de metanol: HCl 1 mol/L (80:20). Colectar en un tubo de ensayo.
h) Colocar el cartucho Sep-Pak en un tubo de ensayo con la misma geometra de
aquellos donde se colectaron las diferentes fracciones, ya que en el cartucho queda
retenido el
99m
Tc-reducido-hidrolizado.
i) Determinar el por ciento de radiactividad en cada fraccin.
j) El por ciento de radiactividad presente en las fracciones donde se extrae el
99m
Tc-UBI
29-41 debe de ser mayor al 90 por ciento.

ACTIVIDAD. Activmetro calibrado. Medir la actividad a inyectar.

ENDOTOXINAS BACTERIANAS. MGA 0316. No ms de 175 UE/V.

ESTABILIDAD Y ALMACENAMIENTO. El radiofrmaco es estable almacenado entre 4C a
8C durante 24 h, salvo indicacin contraria del pr oveedor.
___________________________________________________________________________

Conclusin:
Se concluye que como instrumento legal La Ley General de Salud cubre todos los
aspectos farmacuticos y que en la FEUM, que es la norma de calidad para medicamentos y
materias primas, se han insertado los radiofrmacos al igual que en el Cuadro Bsico de
Insumos del Sector Salud. Esto ha sido de suma importancia para la radiofarmacia nacional.
Siendo la FEUM el documento oficial para normar los radiofrmacos es obligatorio
legalmente para todos los miembros que laboren en un gabinete de medicina nuclear leer y
poseer, por lo menos un ejemplar de la FEUM, adems de apegarse a los lineamientos all
inscritos.
Cabe recordar que durante el Taller de Armonizacin de Normas para el Registro y
Control Sanitario de los radiofrmacos celebrado en Caracas, Venezuela en 1996 se propuso
que todos los expertos all reunidos se comprometieran a presentar a la autoridad competente
normas para el diseo de un reglamento para el registro y control sanitario de los
radiofrmacos. Este objetivo del ARCAL XV se ha cumplido en Mxico.
lxxviii


Referencias

i G. Paganelli, P. Riva, G. Delcide et al, Int. J. Cancer Suppl., 1988, 2, 121
ii Goldenberg DM. J Nucl Med 2002; 43: 693-713.
iii Paganelli G et al. Tumor targeting 1998, 3: 96-104.
iv Grana C et al. Tumor targeting 1996,2: 230-239.