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GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y Manejo de la
DERMATITIS ATPICA
desde el nacimiento hasta los 16
aos de edad en el Primer Nivel de Atencin




Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-033-08

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

2









Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.

Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.



Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html



ISBN: 978-607-7790-86-0

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

3


CIE-10: 20 Dermatitis atpica
GPC: Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el Nacimiento hasta
los 16 aos de Edad en el Primer Nivel de Atencin Mdica



Coordinador:
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Mdica Pediatra IMSS
Coordinadora de Programas Mdicos/
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia
Clnica. Mxico D.F.
Autores:
Armbula Mrquez Jos Manuel Mdico Dermatlogo IMSS HGZ/MF 1 Tapachula
Carbajal Garca Claudia Mara Mdica Familiar IMSS HGZ/MF 1 Hidalgo
Carrillo Parra Rodolfo Mdico Familiar IMSS UMF 55 Fresnillo
Pacheco Caldern Sergio Mdico Familiar IMSS UMF 35 Culiacn
Rosas Domnguez Mara de los Angeles Mdica Familiar IMSS UMF 61 Veracruz
Validacin Interna:
Dra. De Santillana Hernndez Sonia Patricia Mdica Familiar IMSS UMF 20
Dr. Velazquez Gonzlez Edmundo Mdico Dermatlogo IMSS Hospital de Pediatra UMAE CMN SXXI
Validacin Externa:
Dr. Ocampo Domingo Antonio Mdico Pediatra Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dra. Hojyo Tomoka Maria Teresa Mdico Dermatlogo Hospital Gea Gonzlez




Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

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ndice



1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua .................................................................................................................. 6
3. Aspectos generales .............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ................................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ...................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Diagnstico .................................................................................................................................................... 9
4.3.1 Diagnstico Clnico ............................................................................................................................. 10
4.2 Tratamiento ................................................................................................................................................. 14
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................................... 14
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ......................................................................................................... 19
4.5 Criterios De Referencia y Contrarreferencia ............................................................................................. 21
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ......................................................................................... 21
4.6 Educacin para la Salud y Seguimiento ................................................................................................... 22
5. Algoritmos .......................................................................................................................................................... 25
6. Definiciones Operativas ..................................................................................................................................... 26
7. Anexos ................................................................................................................................................................ 28
6.1. Protocolo de bsqueda .............................................................................................................................. 28
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 29
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ................................................................................................. 32
6.3 Medicamentos ............................................................................................................................................. 36
8. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 38
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 39
9. Comit acadmico ............................................................................................................................................. 40

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

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1. Clasificacin




Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
Catlogo maestro: IMSS-033-08
PROFESIONALES DE LA SALUD. Medicina familiar, pediatra y dermatologa.
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD.
L20 Dermatitis atpica
CATEGORA DE GPC. Primer Nivel de Atencin Diagnstico y Tratamiento
USUARIOS POTENCIALES. Mdicos familiares, mdicos generales, mdicos pediatras, mdicos dermatlogo
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegacin Chiapas, delegacin Zacatecas, Delegacin Sinaloa, delegacin Veracruz
POBLACIN BLANCO. Nios de cualquier sexo desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad.
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR.
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS.
Criterios diagnsticos
Alternativas teraputicas
Vigilancia:
IMPACTO ESPERADO EN SALUD.
Referencia oportuna, efectiva
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
METODOLOGA.

Adopcin y adaptacin
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 7
Guas seleccionadas: 3 del perodo 20002-008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1
MTODO DE VALIDACIN.
Evaluacin por pares
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
CONFLICTO DE INTERES. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN. REGISTRO IMSS-033-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cuales son los factores de riesgo (atopias) en la poblacin peditrica asociados al desarrollo de
Dermatitis Atpica (DA)?

2. Cules son los signos y sntomas que el personal de salud debe buscar de manera dirigida para el
diagnstico de dermatitis atpica en los nios desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad?

3. Cual es el manejo mdico y no mdico indicado en los pacientes peditricos con DA en el primer nivel
de atencin?

4. Cules son los signos de alarma en pacientes peditricos con dermatitis atpica, que el mdico y sus
familiares deben reconocer para que con base en ello se tomen las mejores decisiones?

5. Cul es la informacin que deben recibir los familiares para que se sientan confortables y seguros con
el manejo para pacientes peditricos con dermatitis atpica?

6. Cuales son los criterios mdicos de referencia del primer nivel de atencin a segundo nivel de atencin
al dermatlogo?


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

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3. Aspectos generales
3.1 Justificacin

La DA es motivo de consulta en el primer nivel de atencin y en los servicios de urgencia; la mayor parte de
la enfermedad se manifiesta desde la infancia. La historia natural de la enfermedad es hacia el control y
limitacin de las exarcebaciones; sin embargo, las presentaciones de moderada a grave conducen a
infecciones recurrentes y deterioro en la calidad de vida.

Por esto ltimo, se plantea que la estrategia central en los pacientes con DA, es diagnosticar
oportunamente, tratar de manera sistemtica y eficaz, evitando las complicaciones asociadas. Se busca
reducir la morbilidad asociada a DA y su repercusin en la calidad de vida. La mayora de los casos no
requerirn del uso de corticoesteroides. De tal manera que esta gua de prctica clnica permitir disminuir
la variabilidad diagnstica-teraputica en la atencin de los nios menores de 5 aos de edad con DA.

La elaboracin de una GPC se justificada por la prevalencia de la DA, la variabilidad en su deteccin,
diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin en lactantes hasta la adolescencia.

El impacto en la calidad de vida se considera alto sobre todo en los sujetos que padecen sntomas
moderados a graves. El impacto econmico es importante por la cantidad de recursos en salud que se
utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de incapacidad que se generan por la
disminucin de la productividad.

Basadas en la mejor informacin cientfica actual, las siguientes recomendaciones pretenden auxiliar a los
clnicos de primer contacto en primer y segundo nivel de atencin en el refinamiento de su conocimiento y
seleccin de las opciones para evaluacin y manejo de los pacientes con DA.



3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Manejo de la Dermatitis desde el Nacimiento hasta 16 Aos de
Edad en el Primer Nivel de Atencin Mdica forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro
de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 20072-012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre Diagnstico y
Manejo de la Dermatitis desde el nacimiento hasta la edad de 16 aos.


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

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Esta gua no incluye nios con dermatitis seborreica infantil, dermatosis plantar juvenil, dermatitis irritante
primaria, dermatitis por contacto y/ fotosensibilidad, considerar una excepcin cuando estas condiciones
ocurran asociada a dermatitis atpica. Los objetivos de esta gua son:

Establecer las acciones para el diagnstico, manejo farmacolgico y no farmacolgico en pacientes
peditricos con dermatitis atpica.
Orientar al personal mdico acerca de las medidas ms eficaces en el tratamiento de los pacientes
con DA de acuerdo a las manifestaciones de gravedad.
Incrementar el uso de emolientes y evitar el uso rutinario de corticoesteroides y de antibiticos en
nios con DA
Fomentar el conocimiento y coparticipacin de los padres en el manejo de los pacientes con DA.
Promover las medidas preventivas y teraputicas para las recadas y/ exacerbaciones en DA.
Reconocer los criterios para referir a un nio con DA a un segundo nivel de atencin
.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.



3.3 Definicin



Dermatitis atpica eccema atpico es una enfermedad de la piel caracterizada por manifestaciones de
inflamacin crnica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado. Esta afecta predominantemente en las
superficies de flexin: pliegues de codos o rodillas as como cara y cuello. La dermatitis atpica se asocia
con otras enfermedades atpicas relacionadas a un fenotipo clnico: asma, rinitis alrgica y alergia
alimentaria.

El trmino de atpico se refiere a la asociacin con atopia: condicin de hipersensibilidad a alergenos
comunes del medio ambiente y que puede ser hereditaria.


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Nivel de Atencin

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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.







Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:


















4.1 Diagnstico

4.3.1 Diagnstico Clnico (Ver Cuadro1, 2 y 3)


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El diagnstico de Dermatitis Atpica (DA) es
clnico y se sospecha ante:
antecedentes de dermatitis
dermatitis visible en reas de flexin:
rodillas y pliegues: curvatura de codos.
Imgenes 1 y 2
en lactantes de 18 meses <,
dermatitis en mejillas y reas
extensoras. Imgenes 3, 4 y 5
antecedentes personales de piel seca
en los ltimos 12 meses.
nios < de 4 aos con antecedentes
personales de asma rinitis y/
historia de estas enfermedades en
familiares de primer grado.
Si el inicio de signos y sntomas se
presenta en nios > de los 2 aos de
edad, no utilizar el criterio de
antecedentes personal de atopia como
positivo en nios > de 4 aos como
positivo.

Ib
NICE 2007
E
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

11

Se propone como criterio mayor: el prurito y la
presencia de 3 mas de los 5 criterios menores
(mencionados previamente), los cuales fueron
validados en pacientes con DA.
La sensibilidad y especificidad de cada una
estos criterios se calcul considerando el
diagnostico clnico como el estndar de oro,
comparado vs. Un observador independiente.
Se encontr que estos criterios diferencian los
casos de DA de los controles. Cuadro 1.

Ib
NICE 2007
El diagnstico de DA en los lactantes de 18
meses de edad se sospecha
prurito dermatitis en mejillas y en
reas extensoras. Cuadro 1
Imgenes 3, 4 y 5.

Ib
NICE 2007
El prurito es el sntoma mayor de la DA.
Suele ocurrir un circulo vicioso:
el prurito provoca rascado y dao en
la piel con aumento de la inflamacin,
favoreciendo mayor prurito.
El dao en la piel por rascado presenta:
sangrado
infeccin
adelgazamiento de la piel
(liquenificacin).

II
NICE* 2004
Es relevante que en la evaluacin clnica del
nio con DA, se investigue e identifique los
potenciales factores de recada exacerbacin:
irritantes, por ejemplo jabones
detergentes (shampoo, jabn de
burbujas, gel y jabones lquidos)
infecciones de la piel
contacto con alergenos
alimentos alergnicos
inhalacin de alrgenos.

III, II
NICE 2007
1-
MeReC Bulletin 2003

Se propone que la DA presenta un fuerte
componente gentico. Se ha determinado
cambios en el gen de la protena Filaggrin del
estrato corneo de los nios portadores de DA.

2-, 1-
NICE 2007

E
E
E
E
E

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

12


En estudios realizados en nios, que existe una
asociacin entre la exacerbacin de la DA y la
introduccin de huevo y leche de vaca, en
comparacin con la dieta a base de soya.

1-
NICE 2007
I, II 2
Hanifin JM 2004

Diversos estudios han demostrado que los
alimentos potencialmente alergnicos son:
leche de vaca
huevo
cacahuates
Existe controversia al no contar con diferencias
clnicamente ni estadsticamente significativas,
del beneficio de evitar el consumo de:
nueces
cacahuates
trigo
soya
mariscos
pescado.


1+, 1-
NICE 2007

No se ha encontrado evidencia de ser
potencialmente alergnicos que favorezcan
atopias:
pescado
soya
marisco
trigo.


1+, 1-
NICE 2007

El clnico sospechar de DA en el nio con
prurito con 3 mas de las siguientes
condiciones:
Eccema visible en sitios de flexin y
pliegues: codos y rodillas.
En lactantes: dermatitis en mejillas y en reas
de extensin.
Imgenes 1, 2, 3, 4 y 5
Antecedentes personales de piel seca
en los ltimos 12 meses.
Es relevante interrogar sobre:
edad de inicio de la sintomatologa
antecedentes personales y familiares
de atopia: asma rinitis.


IV
NICE 2007
E
E
E
R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

13

Considerar al prurito el sntoma mayor de la
DA. Identificar el dao en la piel secundario a
rascado:
Sangrado
Infeccin
Adelgazamiento de la piel
(liquenificacin).

II
NICE* 2004


Se sugiere al realizar diagnstico clnico de DA
ante presencia de piel seca, prurito, eccema,
placas maculo papulares eritematosas, clasificar
la enfermedad de acuerdo a su gravedad para
evaluar manejo. Cuadro 2 y Cuadro 3.
Imgenes 1, 2, 3, 4 y 5.

IV
NICE 2007

Punto de buena prctica
En todo nio con piel seca y prurito considerar
los antecedentes:
Asma y rinitis alrgica en familiares de
primer grado para la presentacin de
DA.
A
NICE 2007


No se cuenta con sustento para realizar en
forma rutinaria pruebas genticas para detectar
anomalas en el gen de la protena Filaggrin del
estrato corneo en los nios con DA.

Punto de buena prctica
En la evaluacin clnica del nio con DA
identificar los factores de recada
exacerbacin:
Jabones y detergentes
Infecciones de la piel
Contacto con alergenos
Alimentos alergnicos
Inhalacin de alrgenos.

III, II
NICE 2007
Se recomienda iniciar la ablactacin a partir de
los 6 meses de edad. Postergar la introduccin
de leche de vaca, huevo y cacahuates despus
del ao de edad. No existe suficiente evidencia
que sustente que el pescado, soya, marisco y
trigo sean alimentos potencialmente
alergnicos.

A
NICE 2007
I, II 2
Hanifin JM 2004

Punto de buena prctica
Tomar en cuenta que diversos estudios han
demostrado que los alimentos potencialmente
alergnicos son la leche de vaca, el huevo y los
cacahuates con respecto al pescado, soya,
marisco y trigo.

A, B
NICE 2007
/R
/R
/R
R
R
R
R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

14


4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Cuadro 3 y 4)


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El profesional de la salud debe usar un
abordaje paso por paso de acuerdo a las
manifestaciones clnicas de la Dermatitis
Atpica (DA). Cuadro 3.
2- ,1-
NICE 2007
El manejo de la dermatitis atopica se realiza
primordialmente en el primer nivel de atencin
con los objetivos:
Aliviar los sntomas
Prevenir complicaciones como
infecciones y recaidas
El manejo incluye el cuidado de la piel,
tratamiento antiinflamatorio y la identificacin
de factores que exacerben la enfermedad.

1-
NICE* 2004


Los emolientes actan como una barrera
protectora que impide la prdida de agua,
manteniendo la hidratacin de la piel.
2- ,1-
NICE 2007


Los emolientes deben ser la base en el manejo
de la dermatitis en nios sin importar las
manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Cuadro 4.
2- ,1-
NICE 2007
I
Hanifin JM 2004


En algunos estudios se encontr reduccin
significativa en la calidad de vida cuando no se
emplea emolientes como parte integral del
tratamiento en la DA.

1-
NICE 2007


Ensayos clnicos controlados reportaron
mejora clnica con significancia estadstica en
el tratamiento de la DA con corticoesteroides:
en relacin a la concentracin del
corticoesteroide tpico utilizado
asociada a la duracin del manejo: 4
semanas
intensidad de los sntomas. Cuadro 4.
1-
NICE 2007
II 1, III
Hanifin JM 2004

E
E
E
E
E
E

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

15

Los corticoesteroides tpicos en la DA:
Son el tratamiento de primera linea
para las recaidas
Su uso inicial recomendado es por el de
menor potencia, en forma intermitente
para el control de las exacerbaciones
Corta duracion de su uso para
minimizar los posibles efectos
adversos.

1+,1-
NICE* 2004

Los corticoesteroides tpicos se clasifican de
acuerdo a su potencia. Esto se determina por la
cantidad de vasoconstriccin que produce y el
grado de inhibicin de la inflamacin, a mayor
potencia del corticoesteroide mayor supresin
de la inflamacin. Se acepta de acuerdo a la
potencia:
Leve
Moderado
Potente
Muy potente

1-
NICE* 2004

La indicacin para la eleccin de la potencia de
corticoesteroides tpico se basa en la gravedad
de la DA y el sitio corporal afectado:
potencia leve para DA leve
potencia moderada para DA moderada
corticoesteroide potente para DA
grave
potencia leve para cara y cuello, para
recadas graves usar de potencia
moderada con duracin corta de 3-5
das
potencia moderada a potente por
periodos cortos (7 a 14 das) para
exacerbaciones en sitios vulnerables:
axilas e ingles
no utilizar corticoesteroides potentes
en < de 1 ao.

2++, 2+
NICE* 2004


No existe consistencia en relacin a los das de
uso de los corticoesteroides tpicos en las
recadas de la DA.
Diversas guas coinciden en el manejo por
periodos cortos de 3 hasta los 14 das,
recomendando su uso exclusivamente en las
exacerbaciones.
2+
NICE* 2004

E
E
E
E

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

16

No se demostr que en el manejo del prurito
en la DA, la loratadina contra placebo fuera
superior. Sin embargo con discreto efecto con
2 semanas de administracin y durante los
episodios de exarcebacin.
*Evitar en escolares que acudan a la escuela.

1+,2+,2-
NICE 2007
Ensayos Clnicos Controlados (ECC)
demostraron que la hidroxicina contra la
ciproheptadina disminuye el prurito diurno y
nocturno; con una diferencia estadsticamente
significativa.
*Tomar en cuenta su efecto secundario de
sedacin.

1+
NICE 2007
Existe estudios que han demostrado la utilidad
de los inmunomoduladores tpicos: tacrolimus
y pimecrolimus en nios con DA.
Se reconoce que su mecanismo de accin es
disminuir la inflamacin a travs de la
supresin de la respuesta de los linfocitos T,
mecanismo diferente a los corticoesteroides
tpicos.

1+
NICE 2004
El tacrolimus y pimecrolimus tpicos no se
recomienda para el tratamiento de DA leve
como primera lnea de la DA grave, ni en nios
< de 2 aos.
*Su indicacin y supervisin debe ser por un
dermatlogo.

1+
NICE 2004
Se reconoce que los nios con dermatitis
atpica pueden desarrollar infeccin por
Staphylococcus aureus. Sin embargo existe
controversia entre la relacin con las recadas e
infeccin por Staphylococcus aureus.

1+
NICE 2007
Buys LM 2007
Se recomienda que el manejo de la dermatitis
atopica se realice en el primer nivel de atencin
con los objetivos:
Aliviar los sntomas
Prevenir complicaciones como
infecciones y recaidas
Considera en el manejo:
cuidado de la piel
tratamiento antiinflamatorio
identificacin de factores que
exacerben la enfermedad
A, B
NICE* 2004
E
E
E
E
E
R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

17

Los emolientes deben ser ofrecidos a los nios
con DA para uso diario: aseo y lubricacin.
Elegir los no perfumados, para su uso en casa y
fuera de ella. Cuadro 3.
2- ,1-
NICE 2007
I
Hanifin JM 2004

La potencia de los corticoesteroides tpicos
debe de ser evaluada y adaptada de acuerdo:
a la gravedad del cuadro clnico, el
cual puede variar de acuerdo a la
regin corporal afectada. Cuadro 4.
B
NICE 2007
II 1, III
Hanifin JM 2004

Punto de buena prctica
En nuestra institucin se cuenta con el
siguiente corticoesteroides tpicos de potencia
leve:
hidrocortisona tpica al 2.5%, una o
dos veces al dia de 5 a 7 dias.
Evitar sobrepasar 2 semanas.
El grupo de trabajo que adapto la GPC original
considero por consenso su utilidad en el
manejo de DA leve.
*Por lo que sugiere evaluar respuesta
teraputica y en caso de falla enviar a segundo
nivel con mdico dermatlogo. Cuadro 4.
Punto de buena prctica
Considerar en el manejo de primer nivel de
atencin de la DA leve con exarcebacin del
cuadro clnico:
2 a 3 eventos al mes, con repercusin
negativa en la calidad del sueo
presencia de eccema;
Continuar con emolientes e iniciar
hidrocortisona tpica al 2.5%, una a 2 veces al
da, por 7 a 14 das, sin sobrepasar 2 semanas.
Cuadro 4.
B
NICE 2007
Indicar corticoesteroide de moderada potencia
para manifestaciones de DA moderada:
fluocinolona tpica 2 veces por da
por 7 dias.
*Evitar sobrepasar 2 semanas.

B, C
NICE 2007
Usar corticoesteroides tpicos de leve potencia
en:
cara y el cuello, por periodos cortos de
3-5 das.
*Indicar corticoesteroides tpicos de potencia
moderada para recadas graves, bajo la
supervisin del dermatlogo.
B, C ,D
NICE 2007
R
R
R
R
/R
/R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

18

Uso de corticoesteroides tpicos potentes por
periodos cortos (de 7 das mximo 14 das):
recadas, en regiones vulnerables como axila e
ingle.
En nuestra institucin no se encuentran
disponibles en las unidades de primer nivel de
atencin.

B, C
NICE 2007
Los nios con dermatitis grave, derivar a
dermatlogo pediatra. Informar a los familiares
sobre los datos de alarma. *Se sugiere NO
USAR corticoesteroides tpicos de alta
POTENCIA EN NIOS SIN EL CONSEJO DE
UN DERMATOLOGO.

B, C, D
NICE 2007

Contraindicaciones para los corticoesteroides
tpicos:
infeccin viral: herpes simple
infeccin bacteriana.
A,B
NICE 2007
No indicar en forma rutinaria los
antihistamnicos no sedantes.
Solo indicar con manifestaciones de:
DA grave
prurito intenso urticaria con envi al
dermatlogo.
B, C
NICE 2007
En caso de prurito intenso en edad escolar sin
alteraciones en el sueo:
loratadina VO 5mg por da en < de
30kg
loratadina VO 10mg en > de 30k.
Cuadro 4.

2-.
NICE 2007
Los antihistamnicos sedantes:
se indican cuando existe prurito
intenso y trastornos en el sueo
clorfenihidramina VO 1mg en nios de
1 a 5 aos y 2mg en nios de 6 a
12aos por 2 semanas durante las
exacerbaciones.
*Evitar su uso e en menores de 2 aos. Cuadro
4.
4
NICE 2007

Punto de buena prctica
No se dispone en el cuadro bsico la
hidroxicina

Punto de buena prctica



Se recomienda reservar el uso de los A
R
R
R
R
R
/R
R
/R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

19

antibiticos para el tratamiento de infeccin
aguda en lesiones en piel asociadas a la DA.

NICE 2007
Buys LM 2007
El tacrolimus y pimecrolimus tpicos no se
recomienda para el tratamiento de:
DA leve
primera lnea de la DA grave,
ni en nios < de 2 aos.
*Su indicacin y supervisin debe ser por un
dermatlogo.
A
NICE 2004



4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Es relevante en la evaluacin clnica del nio
con DA, se investigue e identifique los
potenciales factores de recada exacerbacin:

irritantes, por ejemplo jabones
detergentes (shampoo, burbujas de
jabn, gel y jabones lquidos)
infecciones de la piel
contacto con alergenos
alimentos alergnicos
inhalacin de alrgenos.

III, II
NICE 2007
1-
MeReC Bulletin 2003

Ensayos clnicos controlados no han
demostrado beneficios clnicos en las
manifestaciones de la DA o en el nivel de Ig E
con el cambio de la leche maternizada a
frmula de hidrolizados.

1-
NICE 20007

En estudios de serie de casos no se ha
identificado mejora clnica a consecuencia del
cambio o retiro de la leche de vaca y el huevo.
No existe suficiente evidencia cientfica en
relacin a la supresin de stos alimentos y la
mejora clnica de la DA.

1+, 3

NICE 2007

E
E
E
R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

20


Se propone en estudios realizados en nios,
que existe una asociacin entre la exacerbacin
de la DA y la introduccin de huevo y leche de
vaca, en comparacin con la dieta a base de
soya.

1-
NICE 2007

No se encontr diferencias significativas entre
las recadas y manifestaciones clnicas de la DA
y la terapia de hipo sensibilizacin para polvo y
caros.

1-
NICE 2007

Dos estudios publicados no encontraron
diferencia con la suplementacin:
lactobacillus bifidus
Bifidobacterium proponilcateriurium
lactobacillus rhazomis.

1-
NICE 2007

En la evaluacin clnica del nio con DA
identificar los factores de recada
exacerbacin:
Jabones y detergentes
Infecciones de la piel
Contacto con alergenos
Alimentos alergnicos
Inhalacin de alrgenos.

III, II
NICE 2007
1-
MeReC Bulletin 2003
Sin evidencia cientfica que demuestre mejora
clnica a consecuencia de la modificacin de la
dieta: cambio o retiro de la leche de vaca y el
huevo. Esto deber evaluarse particularmente
en los nios con atopias y antecedentes de
estas.

IV
NICE 2007

Punto de buena prctica

Tomar en cuenta que diversos estudios han
demostrado que los alimentos potencialmente
alergnicos son la leche de vaca, el huevo y los
cacahuates con respecto al pescado, soya,
marisco y trigo.

A
NICE 2007
No es necesario evitar el consumo de nueces,
cacahuates, trigo, soya, mariscos y pescado en
la DA, si no existe una relacin efecto-causa
corroborada.



C
NICE 2007
E
E
E
R
R
R
/R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

21

No se recomienda como medidas teraputicas
en la DA:
evitar los alrgenos inhalados
terapia de hiposensibilizacin.

3
NICE 2007


No se ha demostrado utilidad de los
probiticos en la dieta de los nios con DA.


1-
NICE 2007


4.3 Criterios de referencia y contrarreferencia
4.3.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los nios con dermatitis atopica grave, derivar
a dermatlogo pediatra.
*Se sugiere NO USAR corticoesteroides
tpicos de alta POTENCIA EN NIOS SIN EL
CONSEJO DE UN DERMATOLOGO.

B, C, D
NICE 2007

Indicaciones de referencia de primer nivel de
atencin al servicio de dermatolgia de
segundo nivel de atencin:

Diagnstico incierto
Falla en el tratamiento, falta de
control: con recadas de 1 a 2 por
semana y reacciones adversas a los
emolientes.
Falta de respuesta de la DA localizada
en cara.
Diagnstico diferencial con dermatitis
alrgica por contacto
Problemas psicolgicos, sociales y
escolares, para el ncleo familiar
acentuados por la DA.
DA asociada a infecciones graves
recurrentes, especialmente abscesos
profundos y neumonas.


Punto de buena prctica

R
R
R
/R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

22

Al evaluar la repercusin en la calidad de vida
en el nio con DA y su familia, decidir si el
impacto de la DA requiere envo a segundo
nivel para su manejo. Los profesionales de la
salud deben conocer que todas las categoras
de la DA, pueden tener un impacto psicolgico
negativo con deterioro en la calidad de vida.

4
NICE 2007

Punto de buena prctica

El profesional de la salud debe informar a los
nios con DA y sus padres del curso clnico de
la enfermedad: que la condicin mejora a
menudo con tiempo, pero que no todos los
nios crecern sin la enfermedad y que puede
empeorar durante la adolescencia o vida
adulta.




Punto de buena prctica

El profesional de la salud debe adoptar una
visin integral en la evaluacin del nio con
DA:
actividades diarias
sueo
repercusion psicosocial.


Punto de buena prctica




4.6 Educacin para la Salud y Seguimiento


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existe poca evidencia cientfica que establezca
una asociacin entre la presencia
exacerbacin de la DA y el material de la ropa
del paciente.
III
NICE 2007

En algunos estudios se sugiere la conveniencia
de retirar alimentos identificados como
alergnicos en forma individual.
III
NICE 2007

Identificar y manejar los factores emocionales
que ocasionen estrs, que pudieran
desencadenar exacerbaciones de la DA en
nios.
III
NICE 2007
E
E
E
/R
/R
/R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

23


Se recomienda que el profesional de la salud:
eduque a los nios, los padres y los cuidadores
acerca de la dermatitis atpica y su manejo.


Punto de buena prctica


Se recomienda ropa de algodn y evitar la ropa
de lana.
C
NICE 2007

Punto de buena prctica
No existe evidencia contundente sobre este
punto, sin embargo por consenso se consider
conveniente evitar alimentos identificados
como alergnicos.
Identificar antecedentes o historia de ingesta
de alimentos relacionados con exacerbacin de
la DA.


Punto de buena prctica

No existe evidencia cientfica que establezca
una asociacin fuerte entre los factores
emocionales y la actividad de la DA.
Por consenso se sugiere recomendar a la
familia que identifique estas situaciones y de
ser necesario derivar a la unidad que le
corresponda que cuente con servicio de
psicologa.


Punto de buena prctica

Los profesionales de la salud deben informar a
los nios con DA y sus padres:
asociacin con asma y/o rinitis
alrgica.
posibilidad de desarrollar alergia
alimentaria particularmente en
lactantes.


Punto de buena prctica

Los padres y los cuidadores deben recibir
informacin para el reconocimiento de los
signos y sntomas de las infecciones
bacterianas en piel.


Punto de buena prctica

El profesional de la salud debe informar a los
nios con DA y sus padres del curso clnico de
la enfermedad:
evolucin que tiende a mejorar con el
tiempo, sin embargo pueden presentar
recidivas y empeorar durante la
adolescencia o vida del adulto.

Punto de buena prctica

/R
/R
/R
/R
/R
/R
/R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

24

Los profesionales de la salud deben conocer
que todas las categoras de la DA, pueden tener
un impacto psicolgico negativo con deterioro
en la calidad de vida.


Punto de buena prctica

El profesional de la salud debe adoptar una
visin integral en la evaluacin del nio con
DA, tomar en cuenta las actividades diarias, el
sueo y estado psicosocial.


Punto de buena prctica




/R
/R

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

25

Algoritmos


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

26


5. Definiciones Operativas


Ablactacin a la incorporacin de alimentos diferentes a la leche.

Alergeno es una mezcla compleja de protenas capaces de provocar un reaccin de hipersensibilidad
inmediata (alergia) por medio de la inhalacin, ingestin o respuesta al contacto con la piel

Alergia a los alimentos una reaccin de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunolgicos
especficos en respuesta a un alergeno de los alimentos. Una respuesta inmune adversa a las protenas de
comida.

Atopia predisposicin personal o familiar a sensibilizarse y producir anticuerpos IgE. Como una
consecuencia stos, las personas pueden desarrollar sntomas de DA, asma y/o rinitis alrgico
rinoconjuntivitis

Contrarreferencia decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un nivel de menor
capacidad resolutiva para continuar su atencin mdica, despus de haber sido atendido de un dao
especfico a la salud y que se realiza con base a criterios tcnico-mdicos y administrativos.

Eccema termino mdico proveniente del griego que significa hervir el cual se puede definir como
Exudacin, Exudar fluido (suero) hacia la superficie de la piel, ocurre cuando la piel cursa con un proceso
de inflamacin o con un dao estructural, normalmente con prurito (friccin) y costras.

Edema aumento de volumen superficial debida a la coleccin de fluidos en los tejidos blandos.

Educacin para la salud al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y
anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambio de actitudes, con el propsito de inducir
comportamiento conductas para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.

Emoliente agente tpico que acta como una hidratante para aliviar y ablandar la piel.

Estrategia al mtodo para resolver o controlar un problema.

Flexin Relacionada a una curvatura en una parte del cuerpo u rgano.

Grupo de edad al conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo rango de edad. Se
establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin permite sealar caractersticas especiales
para el mismo. Tambin se le llama grupo etreo.

Hipersensibilidad una reaccin anormal de sensibilidad a la presencia de un antgeno particular.


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

27

Impetiginizacin: Infeccin de la piel regin muco-cutnea de alguna lesin cutnea con organismos
bacterianos, particularmente Staphylococcus aureus en algunas ocasiones por especies estreptoccicas. Se
manifiestan con costras amarillentas, ppulas y vesculas superficiales.

Irritante Cualquier material que causa reaccin de un tejido. Un proceso irritante no es causa de una
respuesta inmune en contraste con una respuesta alrgica.

Lactancia materna exclusiva a la alimentacin de los nios con leche materna, como nico alimento,
durante los primeros cuatro meses de vida.

Prevencin secundaria se define como las acciones dirigidas a la prevencin de complicaciones asociadas a
una poblacin de pacientes con una enfermedad especifica

Primer nivel de atencin: aquel cuidado de salud primario que se otorga a los pacientes fuera de los
hospitales. El cuidado primario de los individuos se otorga por los servicios proporcionados por mdicos
familiares, enfermeras y otros profesionales del rea.

Prurito comezn rascado intenso

Referencia: decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad
resolutiva para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos.

Reinfeccin: una infeccin que se presenta durante el curso de otra infeccin y es causada por un
microorganismo diferente.

Segundo nivel de atencin mdica el cuidado provisto a nivel hospitalario

Sensibilizacin Atpica una predisposicin gentica a sensibilizarse y producir anticuerpos de IgE en
respuesta a alergenos que normalmente ocurren en el ambiente. Elevado nivel de anticuerpo de IgE
especfico a comida o los alergenos medioambientales puede descubrirse en estos individuos.

Unidad de contrarreferencia: unidad de atencin mdica de menor complejidad a la cual se enva un
paciente para continuar su tratamiento en forma integral, de acuerdo a su condicin clnica y necesidades
de cuidados de su salud.

Unidad de referencia: unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a la cual
se enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico.

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

28


6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre el Diagnstico y Manejo de la Dermatitis desde el Nacimiento hasta
16 aos de Edad en el Primer Nivel de Atencin Mdica.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre el Diagnstico y Manejo de la Dermatitis desde el Nacimiento hasta
16 aos de Edad en el Primer Nivel de Atencin Mdica en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Atopic eczema in children, management of atopic eczema in children from birth up to the age of
12 years. National Institute for clinical Excellence. (NICE) 2007
2. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin 2003.
3. Hanifin JM, Chair Work group, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik, et al. Guidelines of care for
atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;50:391-404.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: atopic, eczema, children, management, diagnosis, guidelines.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.








Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

29



6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al,

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

30

Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Modelo Del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (Sign)
Niveles de evidencia cientfica
1++ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad
con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados
con poco riesgo de sesgo.
1- Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto
riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas
de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una
relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con
bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia
compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

31

aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.

Buena prctica clnica
1 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor

Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios sobre
preguntas de diagnstico. NICE introdujo una adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la
Evidencia de Oxford para los estudios de pruebas diagnsticas.

Niveles de evidencia cientfica
Ia Revisiones sistemticas ( con resultados homogneos) de estudios de nivel 1
Ib Estudios nivel 1
II Estudios nivel 2, revisiones sistemticas de estudios nivel 2
III Estudios nivel 3, revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
IV Opinin de expertos y Consenso

Escala para clasificar el nivel de evidencia utilizado por Guidelines/Outcomes Task Force. Guidelines of
care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004; 50:391-404
Niveles de evidencia cientfica
I Ensayos clnicos controlados con buen diseo metodolgico
II-1 Ensayos clnicos controlados con buen diseo metodolgico sin aleatorizacin
II-2 Estudios analticos caso control cohortes con buen diseo, preferentemente de ms de un centro
o grupo de investigacin
II-3 Estudios transversales con o sin intervencin. Resultados dramticos en experimentos no
controlados
III Experiencia clnica, estudios descriptivos, opinin de expertos.


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

32



6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Cuadro I. Criterios para el diagnstico de la dermatitis atpica.
La dermatitis atpica debe ser diagnosticada cuando el nio presenta piel seca con prurito, ms 3 de los
siguientes criterios
Dermatitis en reas de flexin, que involucra rea de flexin de codos y parte posterior de las rodillas.
Dermatitis visible en mejillas en reas extensoras en nios hasta 18 meses menores
Historia personal de dermatitis en reas de flexin: dermatitis en mejillas en reas extensoras en nios
hasta 18 meses menores
Historia personal de piel seca durante los ltimos 12 meses
Historia personal de asma rinitis alrgica historia de enfermedad atpica en familiares de primer grado
en nios menores de 4 aos
Inicio de signos y sntomas en nios menores de 2 aos ( este criterio no debe ser utilizado en nios
menores de 4 aos)


Cuadro II. Clasificacin de la dermatitis atpica
Estadio Manifestaciones clnicas en la piel
Limpia Piel normal, sin evidencia de dermatitis activa
Leve reas de piel seca, prurito infrecuente (con o sin reas pequeas de enrojecimiento)
Moderada reas de piel seca, prurito frecuente con enrojecimiento con o sin escoriacin y
localizada en piel engrosada
Grave reas extensas de piel seca, prurito incesante con enrojecimiento (eritema) con o sin
escoriacin y extensa en piel engrosada, sangrado, eccema, fisuras y alteracin de la
pigmentacin


Cuadro IV. Opciones de tratamiento
Dermatitis leve Dermatitis moderada Dermatitis grave
Emolientes Emolientes Emolientes
Corticoesteroides tpicos de accin
leve
Corticoesteroides tpicos de accin
moderada
Corticoesteroides tpicos de accin
potente
Inhibidores tpicos del calcio Inhibidores tpicos del calcio


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

33

Imgenes





Imagen 1
Dermatitis en sitio de flexin cubital definida por placa papulo eritematosa con huellas de rascado:
liquenificacin y xerosis en un escolar.








Imagen 2
Dermatitis en sitio de flexin popltea definida por placa papulo eritematosa con huellas de rascado en un
preescolar.



Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

34






Imgenes 3 y 4
Dermatitis aguda en mejillas definida por placas maculo papulares eritematosas, caractersticas en el
lactante.



Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer
Nivel de Atencin

35





Imagen 5
Dermatitis en lactante localizada en hueco poplteo (en sitio de flexin) definida por eccema y placa
papular eritematosa, esta localizacin es poco frecuente en la etapa del lactante.





















Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer Nivel de Atencin

36

6.3 Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos indicados en el tratamiento de diagnstico y manejo de la dermatitis desde el nacimiento hasta 16 aos de edad
en el primer nivel de atencin mdica.

Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo
de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
2144

Loratadina

< de 30kg
5mg VO cada
24 horas.
> de 30kg
10mg VO cada
24 horas
Loratadina 10 mg
tabletas o grageas.
entre 7 a
14 das
Cefalea, nerviosismo,
resequedad de la
mucosa, nusea,
vmito, retencin
urinaria
ketoconazol,
eritromicina o
cimetidina incrementa
sus concentraciones
plasmticas.

Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones:
Insuficiencia heptica.
2145

Loratadina

5mg VO cada
24 horas.en
menores de
30kg y 10mg
cada 24
horas.en
mayores de
30kg

JARABE
Cada 100 ml
contienen:
Loratadina 100 mg
Envase con 60 ml y
dosificador.
entre 7 a
14 das
Cefalea, nerviosismo,
resequedad de la
mucosa, nusea,
vmito, retencin
urinaria
ketoconazol,
eritromicina o
cimetidina incrementa
sus concentraciones
plasmticas.

Hipersensibilidad al
frmaco.
Precauciones:
Insuficiencia heptica.
0813

Hidrocortisona al
2.5%
de 1 a 2 veces
al da/ tpica
crema CREMA
Cada g contiene:
17 Butirato de
hidrocortisona 1
mg
Envase con 15 g.
entre 7 a
10 das
Ardor prurito,
irritacin, atrofia
cutnea.
Con otros
corticoesteroides
aumentan los efectos
adversos

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco. Infecciones
cutneas. Eczema.

0811.
Cutnea.

Acetnido de
fluocinolona 0.1
mg Fluocinolona
1 a 2 veces
por da

Crema



entre 7 a
10 das
Ardor, prurito,
irritacin,
resequedad,
hipopigmentacin,
atrofia cutnea,
dermatitis
rosaceiforme,
hipertricosis.
Ninguna de importancia
clnica.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al
frmaco, tuberculosis
cutnea, piodermitis,
herpes simple, micosis
superficiales, varicela.


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el Primer Nivel de Atencin

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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el
Primer Nivel de Atencin


38


7. Bibliografa

Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. American family physician 2007;75:523-8

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:24202-425

Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de
la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996; 107:377-382.

Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical
Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 20962-097

Hanifin JM, Chair Work group, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik, et al. Guidelines of care for
atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;50:391-404.

Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.
BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743

Nacional Institute for Clinical Excellence(NICE).Tacrolimus and Pimecrolimus for atopic
eczema. NICE 2004

Nacional Institute for Clinical Excellence(NICE).Frecuency of application of topical
corticosteroids for atopic eczema. NICE 2004*

National Institute for Clinical Excellence(NICE) Atopic eczema in children, management of
atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years. NICE 2007

National Prescribing Centre (NHS). Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin 2003;
14(1):1-4

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.

Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59.

Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el
Primer Nivel de Atencin


39



8. Agradecimientos


El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.


Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Lic. Francisco Garca
Licenciado e Bibliotecologa adscrito al
CENAIDS. Instituto Mexicano del Seguro
Social
Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Analista Coordinador
Comisionado UMAE HE CMNR


Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el
Primer Nivel de Atencin


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9. Comit acadmico

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador



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Primer Nivel de Atencin


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10. Directorio





Directorio sectorial.

Secretara de Salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.
Secretario de Salud.

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares.
Director General.

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.

Petrleos Mexicanos / PEMEX.
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.

Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.

Secretara de la Defensa Nacional.
General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.

Consejo de Salubridad General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas















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Primer Nivel de Atencin


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11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular; suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
Secretario Tcnico