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16/5/2014 A influncia da fisioterapia respiratria nos sinais clnicos em lactentes com bronquiolite viral aguda

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A influncia da fisioterapia respiratria nos sinais
clnicos em lactentes com bronquiolite viral aguda
La influencia de la fisioterapia respiratoria en los signos clnicos en lactantes con bronquiolitis viral aguda

*Fisioterapeuta Assistente, Hospital Santo Antonio
Complexo Santa Casa de Porto Alegre, Rio Grande do Sul
**Fisioterapeuta Assistente, Departamento de Fisioterapia
do Hospital da Cidade de Passo Fundo, Rio Grande do Sul
***Fisioterapeuta Assistente, Hospital Moinhos
de Vento de Porto Alegre, Rio Grande do Sul
****Fisioterapeuta, Mestre em Envelhecimento Humano, Departamento de Fisioterapia
do Hospital da Cidade de Passo Fundo, Rio Grande do Sul
Ana Paula Costi e Silva*
Dbora DAgostini Jorge Lisboa**
debydj@yahoo.com.br
Fabiana Niederauer***
Renata Maraschin****
rechinpf@gmail.com
(Brasil)




Resumo
Objetivo: verificar se a Fisioterapia Respiratria altera os sinais clnicos de correntes do quadro da Bronquiolite Viral Aguda (BVA) em lactentes internados em
um hospital na cidade de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, Brasil. Analisar os sinais clnicos respiratrios antes e aps a interveno fisioteraputica nas crianas
internadas neste hospital. Descrever as caractersticas clnicas de lactente BVA. Mtodo: foram avaliadas 20 lactentes admitidos na unidade de terapia intensiva, leitos e
emergncia peditrica, com diagnstico de Bronquiolite viral aguda, definido por critrios clnicos, radiolgicos e laboratoriais. As avaliaes foram realizadas antes e
aps o atendimento de fisioterpico pelas autoras do estudo. As tcnicas foram realizadas pela equipe do hospital conforme protocolo proposto. Resultados: a idade
mediana foi de 4,1 meses (3,4), sendo 10 pacientes do sexo masculino e 10 pacientes sexo feminino. O agente etiolgico encontrado foi 100% para o Vrus sincicial
respiratrio (VSR). Foi observada melhora significativa na sibilncia aps a fisioterapia. Nos demais parmetros no se observou melhora com o tratamento
fisioterpico. Concluso: no se comprovou beneficio nos pacientes com bronquiolite viral aguda submetidos a uma sesso de fisioterapia. A melhora ocorrida na
sibilncia duvidosa, uma vez que alguns pacientes estavam em uso de broncodilatadores.
Unitermos: Bronquiolite. Lactente. Fisioterapia.


EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires - Ao 19 - N 192 - Mayo de 2014. http://www.efdeportes.com/
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Introduo
A primeira descrio de BVA (Bronquiolite Viral Aguda) ocorreu em 1898, por Holt que a definiu como Bronquite Aguda Catarral; e
posteriormente foi tambm chamada de Bronquiolite Viral Aguda Obstrutiva Capilar, Bronquiolite Viral Aguda Capilar, Bronquiolite Viral
Aguda Asmtica, Broncopneumonia e Pneumonia Intersticial (1,2).
A BVA caracterizada pelo primeiro episdio de sibilncia, com sinais de disfuno respiratria como freqncia respiratria
aumentada, tiragem torcica e sibilncia, decorrentes de um processo inflamatrio agudo de vias areas inferiores. Acomete
principalmente lactentes com idade entre 0 e 6 meses (3,4). Segundo Postiaux, o pico de freqncia de BVA entre 2 e 10 meses (5, 6,
7, 8). Os dados da Organizao Mundial da Sade indicam que cerca de 5 milhes de crianas morrem anualmente por infeco do trato
respiratrio, sendo que 95% destas mortes acontecem em pases subdesenvolvidos (6,7,9,10).
Os agentes etiolgicos conhecidos provocadores da BVA so: vrus sincicial respiratrio (VSR) A e B, parainfluenza dos subtipos 1,2, e
3, influenza A e B, adenovrus, rinovrus e enterovrus (1,2,11,12,13,14). Contudo o VSR o mais comum, o qual responsvel por
aproximadamente 80% dos casos, e apresenta-se muito sensvel a mudanas bruscas de temperatura (1,2,6,13,15,16,17,18, 19). Os
fatores de risco para a BVA podem ser: superpopulao domiciliar (mais de 4 pessoas), poluio ambiental, baixo nvel socioeconmico,
cuidados maternos e sanitrios, lactente menor de 6 meses de idade, baixo peso ao nascer, prematuros, doenas cardacas congnitas,
imunodeprimido, desnutrio, deficincia de vitamina A e asma (6,7,9,12,16,17,19,20,21, 22).
O diagnstico da BVA d-se, principalmente, atravs da apresentao clnica, porm alguns exames complementares podem auxiliar no
diagnstico e no tratamento especfico. Os primeiros sintomas so caracterizados por infeco de vias areas superiores com
aparecimento de coriza, febre e tosse seca e irritativa (6,12,16,23,24). Aps 4 dias, os sintomas respiratrios agravam-se com tosse
freqente, ruidosa e produtiva. A febre pode persistir por aproximadamente 72 horas, porm geralmente no est presente na admisso
hospitalar (1,2,11,12,16,17,20,24,25). Em seguida os sintomas disfuno ventilatria instalam-se, sendo possvel observar ao exame fsico
tiragem intercostal, subcostal e supraesternal, batimento de asas do nariz (BAN), uso de musculatura acessria da respirao, taquipnia
podendo chegar a 100 incurses respiratrias por minuto (irpm), sibilos e alterao do sensrio com prostrao ou sonolncia, as quais
so devidas hipxia (1,2,12,13,16,17,20,24,26).
O tratamento da BVA especificamente sintomtico e de suporte, onde algumas condutas so unnimes entre a maioria dos autores,
como: posicionamento adequado com elevao do decbito e manuteno do trax hiperextendido, para evitar o peso das vsceras sobre
o diafragma e melhorar a ventilao; hidratao adequada com soluo isotnica ou levemente hipotnica, com 70-75% da necessidade
diria, sendo necessrio ateno para no provocar sobrehidratao que poder prejudicar a funo cardiovascular e pulmonar; imediata
identificao e tratamento das complicaes; e oxigenoterapia (1,2,11,12,14,16,19,23,24,25, 27, 28).
Embora de grande utilidade numa srie de doenas, a Fisioterapia Respiratria no tem sido suficientemente justificada na BVA. Muitos
autores baseiam-se na publicao de um trabalho realizado por Webb e colaboradores em 1985, concluindo no acrescentar, esta
teraputica algum benefcio para os pacientes com BVA, sendo assim, na maioria das vezes contra-indicada (12,14,19,29, 30,31,32).
Segundo Fischer e Downie a Fisioterapia Respiratria indicada aps a fase aguda da BVA, caso tenha acmulo de secreo.
Entretanto, os estudos fisioteraputicos atuais, esto valorizando mais esta afeco. Alguns autores referem a necessidade de uma
abordagem mais especfica e acurada, especialmente no estgio agudo da BVA, quando a vida da criana est em risco. A secreo
resultante do processo inflamatrio que est obstruindo as vias areas deve ser removida. A aspirao mecnica de secreo das vias
areas, no estgio agudo, uma tcnica aceita globalmente, entretanto a Fisioterapia precoce e intensa instituda como a mais eficaz,
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pois ela oferece a nica maneira de higiene completa da rvore brnquica e preveno de infeces recorrentes (11,13,33, 34).
A Fisioterapia Respiratria consiste na aplicao de mtodos fsicos assistncia respiratria dos pacientes com doena pulmonar
(31). Apresenta como objetivo geral manter, recuperar ou melhorar a funo ventilatria; e especficos, expanso do parnquima
pulmonar, reeducao da funo muscular diafragmtica, desobstruo brnquica, desinsuflao pulmonar, correo das deformidades
torcicas, adequao da mecnica respiratria, melhora da ventilao e da hematose, condicionamento fsico, controle e reduo dos
sintomas e das complicaes fisiopatolgicas da enfermidade e reduo do tempo e nmero de internaes (11,31,32,35,36,37,38,39,40).
Dever ser aplicada sempre que houver uma doena respiratria com obstruo das vias areas, desde o nascimento, tais como
aspirao de lquido amnitico, doena da membrana hialina, mal-formaes congnitas e sobreinfeces neonatais (40). A partir desta
problemtica optou-se por realizar um trabalho cientfico, cujo objetivo geral avaliar o papel da Fisioterapia Respiratria em crianas
com BVA.
Mtodo
Estudo experimental, prospectivo, realizado em um hospital na cidade de Porto Alegre, no Rio Grande do Sul, Brasil. Foram includas no
estudo crianas internadas no Centro de Terapia Intensiva Peditrica e emergncia (E3), no perodo entre junho e agosto de 2007, com
idade entre 1 a 24 meses de vida, de ambos os sexos, com diagnstico clnico, laboratorial e radiolgico de BVA com pesquisa de vrus
positiva, com prescrio mdica de fisioterapia respiratria e estgio de gravidade 1 ou 2 (conforme Escore de Gravidade).
Aps solicitao de fisioterapia foi realizado o Protocolo de Avaliao subdividido em dados sociomtricos (informaes da me-
antecedentes pessoais e histria clnica- e do pronturio- identificao e internao atual- e dados clnicos (tempo de oxignio,
temperatura corporal, sensrio, freqncia respiratria, batimento de asas do nariz, tiragem subcostal, intercostal e supraesternal, uso
de musculatura acessria, ausculta pulmonar, cianose, tosse, secreo, O2, saturao perifrica de oxignio e estgio da doena (1,2 ou
3). Tambm foi aplicado um Escore (antes e logo aps 20 minutos ao Protocolo de Atendimento) para a definio da severidade da
doena. Os parmetros respiratrios foram aferidos antes e logo aps a sesso de fisioterapia por um avaliador que no era o
responsvel pela execuo das manobras fisioterpicas. Os dados foram coletados no perodo de internao entre o primeiro e ltimo dia
de internao.
O protocolo usado durante o atendimento foi: aps o posicionamento da criana em decbito dorsal com cabeceira a 30graus, inicia-se
a tcnica expirao lenta prolongada (compresso lenta) (5) que ser executada durante 3 minutos com 1 minuto de repouso e mais 3
minutos da tcnica de expirao lenta prolongada (compresso lenta). Aps foi realizado 30 segundos de tcnica de expirao forada
(compresso torcica rpida) e 1 minuto de repouso. Este ciclo foi repetido duas vezes, completando aproximadamente 20 minutos da
tcnica. Em seguida foi introduzido 2ml de soro fisiolgico em cada narina e realizado a aspirao de vias areas superiores por 15
segundos em cada narina com 1 minuto de repouso, repetindo-se por 2 vezes a aspirao.
As variveis contnuas foram descritas como mdia desvio padro e as categricas como freqncia absoluta e relativa. Para avaliar
a modificao da resposta entre o pr e o ps-interveno utilizou-se o teste t de Student para variveis pareadas quando a varivel era
contnua e a distribuio binomial quando a varivel era categrica. Considerou-se como estatisticamente significativos testes com valor
de probabilidade associado ao nvel de 0,05.
Resultado
Foram includas no estudo 20 pacientes com BVA, sendo 10 sexo masculino e 10 sexo feminino. A idade variou entre 1 e 15 meses com
mediana da idade de 4,1 meses (0,7 a 7,5 meses), sendo que 2/3 dos pacientes eram lactentes com at 7 meses de idade. Dos pacientes
estudados 25,0% (5 casos) apresentou histria de prematuridade. A mediana de peso 6262,0 gramas (3808,6 a 8715,4 granas). Todos
os pacientes (100,0%) apresentaram positividade na pesquisa do vrus sincicial respiratrio.
Na avaliao clnica da admisso, observou-se que 45,0% (9 pacientes) dos pacientes tinham sibilncia expiratria, 50,0% (10 casos)
apresentavam febre no dia da admisso, 95,0% dos casos apresentavam ausncia de cianose, no dia da internao 75% dos casos (15
pacientes) apresentavam tosse, e dos casos estudados 25,0% (5 pacientes) j apresentaram histria pregressa de internaes por BVA.
Os raios-X de trax dos pacientes estudados mostraram as seguintes alteraes: 15 casos (75,0%) com hiperinsuflao pulmonar, 15
pacientes (75,0%) com infiltrado intersticial, 25,0% com atelectasia (5 casos) e 15,0% (3 casos) com focos de consolidao. Das crianas
avaliadas 70,0% (14 casos) estavam includas no estgio 1 da doena, com 30,0% (6 casos) das crianas enquadrando-se no estgio 2.
Alm da interveno fisioterpica, os pacientes foram submetidos a intervenes clnicas. Dentre estas, podemos destacar a
oxigenioterapia, prescrita a 80,0% das crianas, com tempo mdio de uso de oxignio de 3,9 dias. Foram empregados antitrmicos e
analgsicos em 75% e 65% dos casos, respectivamente. Os broncodilatadores foram utilizados em 50% dos casos, enquanto observamos
o uso de antibitico em 45% dos casos, mesmo tratando-se de uma patologia de etiologia viral comprovada. Os descongestionantes
nasais fizeram parte dos frmacos utilizados, estando presentes em 25% das prescries.
Os pacientes includos no estgio 3 da BVA, a forma mais grave da doena, geralmente necessitam suporte ventilatrio mecnico. Dos
pacientes avaliados nenhum apresentou-se no estgio 3 da BVA. Ainda assim, tais pacientes (estgio 3) enquadram-se nos critrios de
excluso de nosso estudo. A interveno fisioterpica mostrou que ocorreu melhora significativa do parmetro sibilos (p < 0,004). Porm,
tais resultados no podem ser atribudos exclusivamente ao emprego da fisioterapia, uma vez que os pacientes estavam em uso de
terapias que podem ter contribudo para melhora de tais paramentos, com oxigenioterapia, broncodilatadores e corticides. Outro fator
que deve ser levado em considerao foi a coleta de dados ps interveno fisioterpica ter sido realizada aps apenas uma sesso de
fisioterapia. Nos parmetros uso de musculatura acessria, tiragem sub e intercostal, roncos e crepitantes ou roncos foi observado uma
diminuio nos valores aps o tratamento, porm sem diferena significativa.
Um parmetro semiolgico e anamnsico til para guiar conduta de higiene broncopulmonar em crianas com BVA e outras patologias
pulmonares o escore de Wang, sendo este constitudo por vrios sinais e sintomas respiratrios e nutricionais, consistindo em uma
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escala de valores que varia de 0 a 24 pontos. Cada sintoma recebe uma pontuao entre 1 e 3 (normal, moderado e grave). So
avaliados 8 itens (dispnia, rudos respiratrios, rudos adventcios, expectoraes, tosse, nutrio, febre e rinorria). Aqueles que
apresentam pontuao inferior a 8 so considerados normais (IN), enquanto os que apresentam entre 9 e 16 pontos so classificados
como moderados (IM) e os que pontuam entre 17 e 24 so includos na categoria de casos graves (IG). No presente estudo a mdia do
escore de Wang ficou em 12 pontos, tanto no pr como no ps interveno fisioterpica, correspondendo a um quadro moderada. Estes
no apresentado melhora significativa (p 0,527). Sinais clnicos como cianose e tiragem supraesternal no foram descritos uma vez que
no foram encontrados nas avaliaes pr ou ps interveno fisioterpicas.
Discusso
De acordo com os dados obtidos na literatura sobre BVA, a idade mais acometida a faixa etria menor que 6 meses, conforme
descrito por Almeida-Junior et al. (2005). Para Carvalho et al. (2002), a idade mais acometida varia nos lactentes que apresentam idade
inferior a 3 meses. Assim como para Rubin e Fischer (2003), tambm observaram predomnio elevado para as idades inferiores a quatro
meses. Desta forma podemos concluir com o presente estudo que a baixa idade um fator de risco para a hospitalizao ou para
apresentao de quadros com evoluo mais grave. Para Sung apud Albernaz (2000), a BVA atinge em cerca de 15% das crianas at
dois anos de idade, sendo responsvel pela hospitalizao de cerca de dois em cada 100 lactentes.
Entretanto o gnero mais comumente acometido, descrito por vrios autores, o sexo masculino, como descreve Rubin e Fischer
(2003), em seu estudo, onde houve leve predomnio do sexo masculino (54%). Em contrapartida, no presente estudo no podemos
concluir predomnio do sexo masculino, uma vez que a amostra foi idntica para ambos os sexos; 50% sexo masculino e 50% sexo
feminino. Existem evidncias de que a prematuridade acarreta maior risco de a criana ter doena mais severa e prolongada, causada
pelo vrus respiratrio sincicial segundo Fischer (1994). Nos pacientes avaliados 25,0% apresentavam-se prematuros. Assim como o
estudo realizado por Goulart (1997), que identificaram prevalncia elevada de prematuridade (23%).
Pitrez et al. (2003), puderam observar em seu estudo que 76% das crianas avaliadas apresentaram positividade para o Vrus Sincicial
respiratrio (VSR), sua amostra era composta de 38 casos, sendo que em 29 casos foi isolado o VSR. Em outro estudo realizado por
Pitrez et al. (2005), detectaram 94% no vrus sincicial respiratrio e o rinovrus foi o segundo agente mais freqente detectado em
secreo nasal de lactentes jovens hospitalizados por BVA. A pesquisa de VSR mostrou-se positiva em 100% dos casos neste estudo
condizendo com a literatura mencionada. Segundo Carvalho et al. (2002), em seu estudo, os achados radiolgicos mostrou-se sem
alteraes ou com apenas uma alterao em 52,5% dos pacientes, e com duas ou mais alteraes em 47,5%. J no presente estudo
podemos descrever a presena de hiperinsuflao pulmonar e infiltrado intersticial em 75,0%, atelectasia em 25,0% e focos de
consolidao em apenas 15,0% (3 casos). Condizendo com a literatura, como por exemplo o estudo realizado por Darville e Yamauchi
(1998), onde a hiperinsuflao uma caracterstica tpica de BVA, estando presente em 50% das crianas hospitalizadas pela doena. Em
cerca de 15% dos pacientes o nico achado radiolgico. Consolidaes esto presentes em 25% das crianas, especialmente lactentes
jovens, estando mais comumente localizadas em lobo mdio ou superior, e como indcio de doena mais grave.
A administrao de oxignio, alm de tratar a hipoxemia, reduz o sofrimento respiratrio. Assim, assume vital importncia naqueles
lactentes menores, em que um gasto energtico aumentado pode ser um fator significativo de descompensao clnica, piora da
insuficincia respiratria e aparecimento de apnia. Na dcada de 60, Reynolds (1963), j afirmava que o oxignio de importncia vital
no tratamento da BVA, e que h poucas evidencias de que outra medida seja til. Sendo aceito at os dias atuais por vrios autores. Em
nosso estudo podemos concluir o uso elevado oxignio, em 80% das crianas avaliadas faziam uso de oxigenioterapia (16casos) sendo
que o tempo mdio foi de 3,9 dias (2,3).
Apesar da doena ser caracteristicamente viral, alguns estudos demonstraram que cerca de 70 a 80% dos pacientes internados
receberam antibiticos (ATB). Na realidade os ATB devem ficar reservados a crianas com infeco bacteriana secundria comprovada ou
suspeita, segundo Amanta e Silva (1998). Em outro estudo realizado por Rubin e Fischer (2003), puderam detectaram o emprego
elevado de antibioticoterapia sistmica (47%). Neste estudo tambm foi detectado o uso de ATB em 45% dos casos, isto pode ser devido
a presena de pneumonia associadas.
Na BVA, a freqncia respiratria (FR) mais do que 60 movimentos por minuto tem sido recentemente reconhecida como um dos sinais
associados com gravidade da doena, mesmo nos lactentes mais jovens, indicando insuficincia nas trocas de gases, segundo Fischer
(1994). Em nosso estudo podemos observar que a FR antes e aps interveno fisioterpica variou 35 a 81 mpm (58,6 22,9) e 36 a 76
mpm (56,6 20,0), respectivamente. No apresentado diferena estatstica na FR antes e aps a interveno fisioteraputica. Para
Welliver e Welliver, em 1993, o melhor indicador preditivo individual para a necessidade de hospitalizao na BVA a SaO2 maior que
95%. No presente estudo podemos verificar ausncia de diferena estatstica, com a variao da saturao antes e aps atendimento
fisioterpico variou entre 97,7%.
Comparando os parmetros respiratrios dos lactentes antes e aps o tratamento fisioterpico, no observamos melhora significativa
nos mesmos, o que encontra embasamento na literatura. Em um estudo realizado por Webb et al. (1985) onde as crianas com BVA
foram divididas em dois grupos, sendo um deles composto por 44 crianas que receberam fisioterapia respiratria duas vezes ao dia, e o
outro grupo, composto de 46 crianas no submetidos ao tratamento fisioterpico, porm foram usadas tcnicas no especficas para
crianas. O autor no encontrou benefcios clnicos no curso da doena nos pacientes submetidos a fisioterapia com relao aos que no
se submeteram a tal procedimento.
Concluso
Com este estudo foi possvel constatar que a BVA afeta principalmente lactentes at dois anos de idade com predomnio maior nos
primeiros seis meses de vida, podendo estar associada prematuridade, apresentando-se na maior parte dos casos com escore de
gravidade normal a moderada. Em nossa anlise, no se observou melhora nos sintomas com o tratamento fisioterapia de um modo
geral, apenas para a sibilncia, o que pode ser devido ao uso de broncodilatadores. Para melhor estabelecer o papel da fisioterapia no
tratamento da BVA, novos estudos devem ser realizados, controlando adequadamente possveis fatores de confuso que possam alterar
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os resultados.
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