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Atencin Materna Rural

Este articulo de posicin conjunta ha sido preparado por el Grupo de Trabajo de artculos de
posicin conjunta, aprobado por el Ejecutivo y el Consejo de la Sociedad de Obstetras y
Gineclogos de Canad y aprobado por los Consejeros y / o directivos de la Asociacin
Canadiense de Parteras, la Asociacin Canadiense de Perinatal y Enfermeras en salud, el
Colegio de Mdicos de Canad, y por la Sociedad de Mdicos rurales de Canad.

Autores principales
Katherine J. Miller, MD, Almonte ON
Carol Couchie, RM, Garden Village Nippising First Nation ON
William Ehman, MD, Nanaimo BC
Lisa Graves, MD, Sudbury ON
Stefan Grzybowski, MD, Vancouver BC
Jennifer Medves, RN, PhD, Kingston ON

Grupo de Trabajo de artculos de posicin conjunta

Kaitlin Dupuis, MD, Nanaimo BC
Lynn Dunikowski, MLS, London ON
Patricia Marturano, Mississauga ON
Vyta Senikas, MD, Ottawa ON
Ruth Wilson, MD, Kingston ON
John Wootton, MD, Shawville QC

Resumen

Objetivo: Proporcionar una visin general de la informacin actual sobre temas relacionados a
la atencin materna correspondientes a las poblaciones rurales.
Evidencia: Se revisaron los artculos en ingls de la base de datos de literatura cientfica
internacional (Medline) publicados desde 1995 a 2012 sobre la atencin materna rural.
Tambin se revisaron las publicaciones relevantes y documentos de posicin de las
organizaciones apropiadas.
Resultados: Esta informacin ayudar a los proveedores de atencin obsttrica en las zonas
rurales a continuar brindando una atencin de calidad para las mujeres en sus comunidades.

Palabras clave: Atencin materna, embarazo, comunidades rurales, comunidades remotas.

Recomendaciones

1 Las mujeres que residen en comunidades rurales y remotas de Canad deben recibir la
atencin materna de alta calidad lo ms cerca posible de su casa.
2 La prestacin de la atencin de materna rural debe ser en compartida, centrada en la
mujer y la familia, culturalmente sensible y respetuosa.
3 Los servicios de atencin materna rural deben ser apoyados a travs de polticas
activas acordes con estas recomendaciones.
4 Aunque se requiere el acceso local a los servicios quirrgicos y anestsicos, hay
evidencia de que los buenos resultados se pueden mantener dentro de un sistema
integrado de atencin perinatal y sin acceso local a parto quirrgico. Hay evidencia de
que los resultados son mejores cuando las mujeres no tienen que viajar lejos de sus
comunidades. El acceso a un sistema de atencin perinatal integrado debe ser
proporcionado para todas las mujeres.
5 Las necesidades sociales y emocionales de las mujeres rurales deben ser considerados
en la planificacin de servicios. Las mujeres que estn obligadas a abandonar sus
comunidades para dar a luz deben ser apoyadas tanto financiera y emocionalmente.
6 Modelos interprofesionales innovadores deben ser implementados como parte de la
solucin de alta calidad, en colaboracin con la atencin integral de las mujeres en
zonas rurales y remotas.
7 Las enfermeras registradas son esenciales para la prestacin de la atencin de materna
rural de alta calidad durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. Conocimientos
de enfermera de maternidad deben ser reconocidos como una parte fundamental de
los conocimientos de enfermera rurales generalistas.
8 La remuneracin de los proveedores de atencin de materna debe reflejar los desafos
nicos y la gran responsabilidad profesional que enfrentan los proveedores en los
entornos rurales. Los modelos de remuneracin deben facilitar la colaboracin
interprofesional.
9 Los mdicos expertos en reanimacin neonatal y neonatal son esenciales para la
atencin de maternidad rural.
10 La formacin de profesionales de la salud de maternidad rural debe incluir la prctica
de colaboracin, as como las habilidades clnicas y competencias necesarias . Los sitios
deben ser desarrollados y apoyados para entrenar a las parteras, las enfermeras y los
mdicos adems de proporcionarles los conocimientos necesarios para la atencin
materna rural. La formacin en los entornos rurales y del norte deben ser apoyados.
11 Las habilidades generalistas en la atencin materna, ciruga y la anestesia son
importantes y deben ser apoyados en programas de formacin en medicina familiar,
ciruga y anestesia, as como de enfermera y partera.
12 Todos los mdicos y las enfermeras deben estar expuestos a la atencin materna en su
formacin y deben considerarse las competencias bsicas.
13 La mejora de la calidad y el seguimiento de los efectos deben ser parte integral de
todos los sistemas de atencin materna.
14 Es necesario apoyar la educacin continua en cursos y programas de seguridad del
paciente de forma conjunta, interprofesional, y proporcionado a nivel local.

Este documento refleja avances emergentes clnicos y cientficos en la fecha de emisin y est
sujeta a cambios. La informacin no se debe interpretar como la que dicta un curso exclusivo
de tratamiento o procedimiento que deba seguirse. Las instituciones locales pueden dictar las
enmiendas a estas opiniones. Ellas deben estar bien documentadas si se modifica en el nivel
local. Ninguno de estos contenidos puede ser reproducido en cualquier forma sin el permiso
previo por escrito de la SOGC.

INTRODUCCIN Y ANTECEDENTES

Las mujeres canadienses merecen atencin obsttrica de calidad independientemente de si
viven en comunidades urbanas, rurales o remotas. Los proveedores individuales de atencin
de salud deben trabajar para desarrollar y mantener modelos de atencin materna, adaptados
a las comunidades en las que residen las mujeres y de los recursos disponibles. Basndose en
el artculo publicado en 1998 sobre atencin materna rural (1), este documento mejorado
incluye nuevas pruebas. Reconociendo que la atencin interprofesional de las mujeres a travs
de la continuidad de la atencin prenatal, durante el parto y el perodo posnatal es la norma,
en este documento representa la colaboracin entre las organizaciones no slo mdicas, sino
tambin a las organizaciones de enfermera y partera. Los autores de este trabajo y sus
respectivas organizaciones han coincidido en que la atencin materna rural debe incluir un
acuerdo sobre las siguientes recomendaciones generales.

Recomendaciones

1. Las mujeres que residen en comunidades rurales y remotas de Canad deben recibir una
alta calidad de atencin materna lo ms cerca posible de su casa.
2. La prestacin de la atencin materna rural debe ser colaborativa, centrada en la mujer y la
familia, culturalmente sensible y respetuosa.
3. Los servicios de atencin de materna rural deben ser apoyados a travs de polticas activas
de acuerdo con estas recomendaciones.

La definicin de "rural" en Canad sigue siendo un reto. Los ndices de ruralidad intentan
captar la esencia de las zonas rurales con variables como la distancia entre el sitio y el cuidado
avanzado, entre el sitio y la atencin bsica, as como el nmero de la poblacin y la densidad
de la poblacin (2). Esta definicin intenta cubrir la variedad de centros rurales desde los que
estn geogrficamente aislados de los centros hasta los que estando cerca de la atencin
bsica y avanzada, se encuentran en regiones con baja densidad de poblacin. La atencin
materna rural se caracteriza a menudo por los equipos de atencin de maternidad dirigidos
por mdicos de familia, enfermeras y parteras. En algunas comunidades, slo uno de ellos
presta la atencin materna, y en otros casos el respaldo es proporcionado por cirujanos
generales, GP-anestesistas, obstetras y gineclogos, y / o mdicos de familia con formacin
quirrgica.

Los ltimos aos han visto el cierre de los programas de maternidad rurales como parte de la
regionalizacin de la atencin y la reduccin de costos (3). Adems de las presiones
administrativas, la falta de personal especializado en la atencin materna se ha traducido en
una disminucin de servicios y cierre de los programas (4). Los programas de maternidad
dependen no slo de personal clnico, sino tambin del personal de apoyo, servicios, tales
como imgenes de diagnstico, pruebas de laboratorio y bancos de sangre, el equipo
adecuado y funcional, y los sistemas de transporte eficaces a travs de grandes distancias en
todo tipo de clima

DISCUSIN

Niveles de Servicio.

La seguridad de los servicios de maternidad rural han sido objeto de una serie de estudios en
los ltimos 20 aos, y el peso de la evidencia apoya la prestacin de servicios locales, incluso
en las comunidades que no tienen acceso a los servicios quirrgicos locales. (5,6) Varios
estudios recientes han examinado la importancia de la distancia a los servicios en relacin con
los resultados y han demostrado que las tasas de mortalidad perinatal, morbilidad y de
intervencin aumentan en las mujeres que viven ms lejos de los servicios de maternidad.
(7,8) Mientras que las unidades de bajo volumen se enfrentan a desafos nicos, no hay
evidencia de que se requiere un nmero mnimo de entregas para mantener la competencia.
La pregunta no es si se debe proporcionar servicios de la natalidad, sino qu nivel de servicios
es viable y sostenible.

Cuando una comunidad no es capaz de mantener los servicios locales, casi todas las mujeres
viajarn a acceder a los servicios en otros lugares y, en funcin de la distancia al centro de
referencia ms cercano, pueden estar lejos de sus hogares y comunidades desde las 36
semanas de gestacin hasta el parto. Esta separacin puede provocar una stress considerable
para las mujeres y sus familias, y cuando la vulnerabilidad socioeconmica es un factor de
complicacin, las tasas de resultados adversos aumentan.

Otras comunidades rurales son capaces de proporcionar los servicios de maternidad
mdicamente admitidas. Si los servicios quirrgicos no estn disponibles, la proporcin de
mujeres que dan a luz a nivel local es ms bajo debido a dos decisiones de gestin de riesgos y
la eleccin del paciente. Factores que influyen en la eleccin del paciente no son
siempre los que motivan los proveedores de atencin. (11) Los proveedores de atencin de
maternidad rurales han identificado muchos desafos, incluyendo la determinacin y la
aceptacin de riesgos, la obtencin y el mantenimiento de las competencias en los entornos
de bajo volumen, y el equilibrio entre las necesidades de las mujeres contra las realidades de la
prctica rural. (12) La evolucin de los modelos de la atencin materna no basados en
hospitales probablemente compartirn retos similares
En las comunidades con un servicio quirrgico, las necesidades de las mujeres se cumplen de
manera ms eficaz a nivel local. En estas comunidades, la mayora (> 75% en funcin del
modelo del proveedor) de las mujeres dan a luz a nivel local y los resultados son buenos. (7,13)
Modelos como el ndice de Nacimiento Rural se han desarrollado para ayudar a los hospitales y
los planificadores de la salud a medir y cuantificar la necesidad y la viabilidad de los servicios
de maternidad locales. Este modelo fue desarrollado y funciona bien en British Columbia y se
identifican las dos poblaciones de captacin que son desatendidos y atendidos.

Recomendacin

4. Aunque el acceso local a los servicios quirrgicos y anestsicos es deseable, hay evidencia de
que los buenos resultados se pueden mantener dentro de un sistema integrado de atencin
perinatal y sin acceso local al parto quirrgico. Hay evidencia de que los resultados son
mejores cuando las mujeres no tienen que viajar lejos de sus comunidades. El acceso a un
sistema de atencin perinatal integrado debe ser proporcionado para todas las mujeres.


El impacto de la prdida de los servicios de maternidad

Cuando se pierden los servicios de maternidad rurales, las mujeres deben viajar para
garantizar un acceso adecuado a los servicios de atencin de maternidad. Estas mujeres, que
pueden tener que abandonar sus comunidades por un mes o ms, reportan consecuencias
econmicas, sociales y psicolgicas. (5) Los costos financieros casi siempre incluyen el
alojamiento y la comida en la comunidad de referencia, a menudo durante un mes o ms en el
perodo antes y despus del nacimiento del nio. Costos financieros adicionales incluyen la
prdida de ingresos y de los gastos de viaje si la pareja desea estar presente en el nacimiento
del beb, los arreglos para otros nios que pueden necesitar permanecer en casa, y el coste de
las llamadas telefnicas a redes de apoyo distantes. (5) Los estudios en la Columbia Britnica
han demostrado que las mujeres de algunas comunidades remotas sin servicios de maternidad
gastaron un promedio de 29 das en la comunidad de referencia, a un costo de casi US $ 4000
por persona. (10,15)

Tal vez an ms sorprendente que las consecuencias financieras de tener que viajar para dar a
luz son los costos sociales y psicolgicos. Las mujeres reportan sentimientos de aislamiento,
separacin, y los trastornos sociales durante lo que debera haber un periodo de gozo en sus
vidas. (5) Ellos pueden sentirse abrumados por la necesidad de buscar recursos con que no
estn familiarizados, el dolor de los amigos desaparecidos y sus familiares que no pudieron
estar con ellos en la comunidad de referencia, la preocupacin por la forma en que el recin
nacido se integrar con otros nios que se quedan en el hogar o la comunidad en general. (5)
Estos costos sociales pueden ser particularmente grave para las mujeres aborgenes, porque
sus fuertes lazos culturales con la tierra y sus valores de la comunidad son muy unidos. (15,17)

Recomendacin

5. Las necesidades sociales y emocionales de las mujeres rurales deben ser consideradas en la
planificacin de servicios. Las mujeres que estn obligadas a abandonar sus comunidades para
dar a luz deben ser apoyadas financieramente y emocionalmente


Atencin colaborativa y el equipo de maternidad rural

La sostenibilidad a largo plazo de una unidad de maternidad de bajo volumen depende del
respeto interprofesional, oportunidades de educacin continua, y los modelos de colaboracin
de prcticas que incluyen todos los proveedores. (18) Los modelos basados en la colaboracin
multidisciplinaria se han sugerido como una solucin a la disminucin del nmero y la
naturaleza cambiante de los proveedores de atencin de materna en Canad. (19) Los
elementos clave de los programas de colaboracin materna exitosos han sido descritos por el
Proyecto de Atencin de maternidad colaborativo multidisciplinario Primario. (20) Todos los
equipos de maternidad rurales son nicos, pero pueden incluir enfermeras, enfermeras
practicantes, parteras, mdicos de familia y mdicos especialistas y pueden ser apoyadas por
los programas de salud y sociales.


Las enfermeras registradas han sido descritas como los multi-especialistas (18) cuando
practican en zonas rurales y remotas. Ellas se preocupan por las mujeres durante el parto y el
nacimiento, que exige conocimientos y habilidades complejas y un alto grado de
responsabilidad. (21) Si no se usan estas habilidades a menudo, el mantenimiento de la
competencia puede ser un reto, (22) y los programas y la formacin continua son importantes
para asegurar la competencia. Los conjuntos de habilidades de enfermera de maternidad no
son diferentes de otros roles multiespecialista sino que tambin incluyen la tarea de
salvaguardar a la mujer que dara a luz. (23) En las unidades de bajo volumen, una enfermera
puede ser la nica persona en el hospital con una parturienta que tiene la experiencia para
evaluar la progresin normal con los mdicos y otros enfermeros de guardia. (24) Esto
requiere que la enfermera deba tener la confianza para tomar decisiones sobre lo que es
normal en el trabajo y para pedir refuerzos cuando sea necesario.

La partera Regulada ha ampliado en gran medida a travs de Canad. Parteras rurales se
enfrentan a los mismos desafos de aislamiento profesional, la carga de trabajo insostenible, y
las dificultades para obtener la cobertura de suplencias que otros profesionales se enfrentan.
(25) Problemas de transporte y de copia de seguridad quirrgica se amplifican en partos en el
hogar, un componente importante de muchas prcticas de obstetricia. Se han propuesto
soluciones de diseo financiacin y la asistencia sanitaria del sistema, (25) y hay un creciente
reconocimiento de la necesidad de colaboracin entre grupos de proveedores, y las parteras.
(26)

Una mayor conciencia de las necesidades de las mujeres indgenas que viven en zonas rurales y
remotas , en particular la del Norte , han trado una demanda de los servicios de maternidad
de bajo riesgo , a menudo basados en la atencin por parteras registradas , matronas
aborgenes registradas y las parteras tradicionales. Estos programas han dado lugar a la
devolucin de luz a varias comunidades aborgenes de todo el pas. Es de gran importancia
para la comunidad, estos programas tienen excelentes resultados mdicos y sociales. (27,28)
Estos programas se esfuerzan por ayudar a las comunidades para que " conserven y restauren
" lo que es importante de sus propias tradiciones de nacimiento sin perder los beneficios de la
prctica obsttrica moderna. (27) Aunque en las zonas de muy baja densidad de poblacin no
es realista creer que todas las mujeres pueden dar a luz en sus comunidades de origen , es
importante que las mujeres aborgenes, rurales y remotos pueden acceder a la atencin de
maternidad de bajo riesgo que refleja sus experiencias, expectativas y cultura . (27,29) La
importancia de retornar el nacimiento en el Norte y para las comunidades aborgenes ha sido
reconocida por varias organizaciones nacionales. (30,31)

En la ltima dcada, muchas comunidades mdicas han respondido a la disminucin del
nmero de proveedores de servicios mediante la creacin de modelos de buenas prcticas de
colaboracin. El modelo ms comn es un grupo de mdicos de familia que trabaja en una
clnica prenatal compartido con un perodo definido de responsabilidad en llamada. (32,34)
Tanto los mdicos como los pacientes reportan un alto nivel de satisfaccin con estos modelos,
(11,32,34) y los resultados son buenos. (32,34) Por lo menos una comunidad seala que la
prctica del grupo ha llevado a la creacin de un entorno ms favorable y el desarrollo de
protocolos de buenas prcticas. (33)

Las comunidades que no son capaces de apoyar la atencin de especialistas quirrgicos u
obsttricos sostenible, sino que son lo suficientemente grandes como para justificar los
servicios quirrgicos locales efectivamente pueden ser apoyados por GP -cirujanos que prestan
slo cesreas o servicios quirrgicos amplios. La evidencia sugiere hacer una importante
contribucin a un acceso equitativo a la atencin de las poblaciones rurales, y sus pacientes
tienen resultados comparables a los de los cirujanos especialistas y obstetras. (35,37) GP -
cirujanos se enfrentan a muchos desafos, incluyendo el acceso a la formacin inicial, la falta
de un marco normativo aceptado, y limitadas oportunidades continuas de desarrollo
profesional. El apoyo de las profesiones especializadas quirrgicos dominantes es muy variada,
y GP- ciruga tiene a veces confrontacin a la resistencia activa de la disciplina de la ciruga
general. (38)

Mientras que slo un pequeo porcentaje de especialistas canadienses practican en las
comunidades rurales y remotas, muchos programas de maternidad rurales dependen de los
obstetras especializados y / o cirujanos generales que practican a menudo en solitario o en
grupos muy pequeos. Especialistas rurales reportan un alto nivel de satisfaccin con el apoyo
que reciben de forma local , pero muy pocos se sienten apoyados por organizaciones
nacionales como el Colegio Real de Mdicos y Cirujanos de Canad o la Asociacin Mdica
Canadiense . Quienes respondieron a la encuesta expresaron un deseo abrumador para el
desarrollo profesional continuo relevante y accesible, y sealaron la falta de oportunidades de
capacitacin. (39) Equipos de atencin de maternidad rural necesitan ser apoyados mediante
la consulta de los especialistas urbanos que son receptivos y respetuosos, y que entienden la
realidad rural

Servicios de anestesia obsttricas , entregados en gran parte por GP- anestesistas , son un
componente clave de los sistemas de maternidad rurales e incluyen no slo la epidural
administradas durante el parto y la anestesia en la cesrea , sino tambin apoyar para la
reanimacin neonatal. Prestacin de un servicio de tiempo completo epidural electiva es difcil
para los profesionales que llevan muchos cargos y trabajan en solitario o en pequeos grupos.
(40) Mayor capacitacin y el desarrollo profesional continuo de oportunidades, as como los
mecanismos de financiacin novel, se han propuesto como parte de la solucin .

Salud y apoyos sociales del embarazo precoz a travs del puerperio y el periodo del recin
nacido son esenciales para la prestacin de una atencin de calidad. (42,43) El cuidado Doula
ha demostrado que mejora los resultados maternos y neonatales. (44) Modelos innovadores
de formacin de Doula basada en la comunidad han demostrado el xito, y la participacin de
los recursos humanos de las comunidades rurales que tiene races profundas en Canad. Es
esencial que todas las mujeres rurales tengan acceso a soportes tales como, la atencin
prenatal de educacin post-parto, y apoyo a la lactancia, incluso cuando no se ofrecen
servicios intraparto locales

Si bien las diferencias en los modelos de alcance y de remuneracin crean barreras a la
verdadera colaboracin entre los diferentes grupos de proveedores de cuidado, muchas
comunidades han encontrado formas de superarlos. Modelos de prctica de grupo a menudo
incluyen funciones mejoradas para las enfermeras y enfermeras- mdicos, (32,33) lo que
reduce la demanda de los mdicos de familia que tambin estn proporcionando la atencin
primaria , la cobertura de la sala de emergencia , y / o la atencin hospitalaria. La integracin
de la atencin de parteras en las comunidades rurales ofrece nuevas oportunidades y nuevos
retos. (25) Se deben considerar los modelos de remuneracin que reconocen el nivel de
responsabilidad y los retos que enfrenta el comadrn rural. Tambin es importante eliminar
los desincentivos financieros y las barreras regulatorias para la atencin compartida entre los
profesionales de la medicina y partera de tal manera que la prctica de colaboracin se puede
fomentar.

Recomendaciones

6. Innovadores modelos interprofesionales deben ser implementados como parte de la
solucin de alta calidad, en colaboracin y la atencin integral de las mujeres rurales y remotas.
7. Enfermeras registrados son esenciales para la prestacin de la atencin de maternidad rural
de alta calidad durante todo el embarazo, el parto y el puerperio. Conocimientos de
enfermera de maternidad deben ser reconocidos como una parte fundamental de
conocimientos de enfermera rurales generalistas.
8. Remuneracin de los proveedores de atencin de maternidad debe reflejar los desafos
nicos y una mayor responsabilidad profesional que enfrentan los proveedores en los
entornos rurales. Modelos de remuneracin deben facilitar la colaboracin interprofesional


Cuidado del recin nacido

La atencin del recin nacido es una parte importante de cualquier sistema de atencin a la
maternidad. Aproximadamente el 10 % de los recin nacidos requerir la reanimacin, y 1 %
requerir extensa reanimacin, con al menos un medio de estos casos es inesperado. (45)
Pautas canadienses recomiendan que " todos los centros de salud de atencin a los recin
nacidos deben ser capaces de reanimar y estabilizar estos lactantes hasta el traslado a otro
centro adecuado " y que dicha atencin debe ser multidisciplinaria y aplicado por personal
entrenado con el acceso a la educacin y la formacin continua. (46) En las zonas rurales y
remotas, sin embargo, personal especializado peditrica y neonatal son raros. Existen pruebas
limitadas con respecto a los proveedores y los resultados de la reanimacin neonatal en el
Canad rural, pero algunas investigaciones sugieren que los niveles de los niveles de formacin
y cualificacin son ms bajos que en los centros de mayores. (47,48) Esta brecha, junto con los
volmenes de natalidad ms bajas y menos acceso a los profesionales especializados (por
ejemplo, terapia respiratoria), pone de relieve la creciente necesidad de acceso local a una
formacin de calidad y programas de garanta de calidad en las comunidades rurales



Recomendacin

9. Los mdicos expertos en reanimacin neonatal y neonatal son esenciales para la atencin
de maternidad rural.

Capacitacin para el Desarrollo Rural de Cuidado de Maternidad

Una decisin a la prctica en una regin rural se ha relacionado con una serie de factores,
incluyendo el ser de una zona rural y tener la oportunidad de entrenar en una zona rural.
(49,50) Los mdicos se sienten ms cmodos en ambientes que son similares a aquellas en las
que se han entrenado. La exposicin temprana a los entornos rurales y la atencin materna
juega un papel clave en la toma de decisiones sobre el alcance y la prctica en la decisin. (51)
Muchos programas se esfuerzan por proporcionar estas experiencias, pero sin ellos se
perdern la base slida de la generalidad que la atencin de salud rural se construye. La ltima
dcada ha sido testigo de la apertura de numerosos nuevos centros de formacin rural y del
norte que traen mayores oportunidades para aprender el cuidado de maternidad en un
entorno rural. Centros de formacin rurales se enfrentan a desafos nicos, incluyendo el
aumento de costos (52); financiacin que se adapte a estos gastos adicionales debe estar
disponible para todos los programas profesionales.

Todos los estudiantes deben tener las competencias adecuadas para el cuidado de maternidad
rural, tales como el trabajo interprofesional, la prctica de colaboracin y un compromiso con
el aprendizaje permanente. La gestin de un parto vaginal sin complicaciones debe seguir
siendo una competencia clave para la enfermera, obstetricia, y la formacin del mdico de
familia. En algunas jurisdicciones fuera de Canad, esto se ha designado una habilidad
adicional u opcional para los residentes de medicina de familia. (53) Hasta la fecha, la curricula
de la residencia canadiense de medicina familiar se ha resistido a la transmisin de estos
conocimientos, en vez de insistir en que todos los residentes deben ser competentes en los
partos vaginales normales. (54)

El acceso a la formacin complementaria en habilidades avanzadas, incluyendo la cesrea y la
anestesia obsttrica, es esencial. Programas rurales de maternidad y becas en la atencin de la
maternidad han demostrado el aumento del nmero de graduados de mdicos que ofrecen la
atencin materna. (55,56) Actualmente la formacin en la realizacin de una cesrea se da a
los mdicos de familia en varios lugares de residencia en Canad. El entrenamiento en
habilidades ms amplias de ciruga general es ms difcil el acceso. Las personas que deseen
formarse como GP-anestesistas tienen acceso a muchos sitios en los programas de tercero ao
acreditados por el Colegio de Mdicos de Familia de Canad; las normas para estos programas
son establecidos por la Sociedad de Anestesilogos del Canad y de la Sociedad de Mdicos
Rurales de Canad. Capacitacin mejorada para los mdicos de familia sigue siendo crtica para
la atencin materna rural



Recomendaciones

10. La formacin de profesionales de la salud de maternidad rural debe incluir la prctica de
colaboracin, as como las habilidades clnicas y competencias necesarias. Los sitios deben ser
desarrollados y apoyados para entrenar a las parteras, las enfermeras y los mdicos y les
proporcionan los conocimientos necesarios para la atencin de maternidad rural. Formacin
en los entornos rurales y del norte debe ser apoyada.
11. Habilidades generalistas en la atencin de materna, ciruga y la anestesia son valorados y
deben ser apoyados en programas de formacin en medicina familiar , ciruga y anestesia , as
como de enfermera y partera.
12. Todos los mdicos y las enfermeras deben estar expuestos a la atencin materna en su
formacin y las competencias bsicas deben ser satisfechas.

Seguridad del Paciente y Educacin Profesional Continua

Los programas integrales de seguridad de los pacientes deben ser una parte integral de la
atencin de maternidad rural. Las caractersticas de estos programas de seguridad han sido
bien descritos: deben ser integrales, centrada en el paciente, y se aplica dentro de una cultura
de la seguridad. (57,58) Deben identificar las fallas del sistema, analizar los factores que
contribuyen a los fracasos, y redisear el proceso de atencin para evitar errores en el futuro.
(57) Un componente clave es la revisin de los hechos sobre la base de " una cultura de
apertura a todas las perspectivas relevantes en los que las personas involucradas en los
eventos adversos son tratados como socios en el aprendizaje " (59); estas revisiones deben
llevarse a cabo con una comprensin del entorno rural.

La promocin de la prctica consistente y basada en la evidencia, los continuos programas de
desarrollo profesional deben estar disponibles para los cuidadores rurales. Aunque
histricamente estos programas han sido entregados fuera de sitio y de cada disciplina por
separado, los modelos ms recientes involucran el aprendizaje colaborativo entregado
localmente. Las comunidades rurales se adaptan perfectamente a este modelo mejorado
debido a que los equipos de profesionales de atencin de salud son pequeos, y una fuerte
colaboracin es esencial. La educacin, que soporta todos los miembros del equipo para
brindar atencin de maternidad rural de alta calidad es ptima para que todo el equipo tenga
la misma base de conocimientos. El desarrollo profesional continuo localmente entregado
contribuye a la cultura de la seguridad, mientras que la construccin de equipos de
colaboracin, y asegurar que el contenido es relevante a la realidad rural.

Un ejemplo de un programa de seguridad del paciente y de colaboracin a nivel local siempre
est la gestin del riesgo obsttrico eficiente (MOREOB) (60) . Este programa interdisciplinario
construye una cultura de la seguridad a travs del desarrollo de conocimientos, habilidades,
actitudes, comportamientos y prcticas que hacen que la seguridad del paciente sea una
prioridad para todos los cuidadores. Promueve la atencin obsttrica de calidad y la calidad de
vida de los cuidadores, la integracin de los principios de organizacin de alta fiabilidad y el
uso de una base de la corriente de contenido clnico ncleo basada en la evidencia. Se adapta a
las circunstancias del local ya todos los niveles de atencin y cuidadores, tanto urbanos como
rurales. El trabajo en equipo , el respeto y la comunicacin son mejoradas por el equipo de
revisin del contenido clnico bsico y el intercambio de conocimientos a travs de la auditora,
revisin de casos, ejercicios de emergencia, y otras actividades. En ltima instancia, se
establece una cultura de seguridad del paciente. La investigacin muestra que los resultados
maternos y neonatales, as como uso de la atencin de salud mejoraron en los hospitales que
adoptaron el programa de 3 aos. (61) Centros rurales (incluidos los sitios con tan slo 10
partos por ao) que han adoptado el programa han demostrado una mejora en el
conocimiento, la comunicacin, el trabajo en equipo y la seguridad del paciente.

Recomendaciones

13. La mejora de la calidad y el seguimiento de los efectos deben ser parte integral de todos
los servicios de atencin de maternidad.
14. Es necesario apoyar la educacin continua en curso, en colaboracin, interprofesional, y
proporcionado a nivel local y los programas de seguridad del paciente.


CONCLUSIONES

Los servicios de atencin de materna rurales estn bajo estrs, y muchas comunidades rurales
y remotas a travs de Canad han visto que los servicios de maternidad locales disminuyen y
se cierran. Las mujeres rurales y las familias que tienen que viajar para tener acceso a la
experiencia de cuidado de maternidad aumentaron sus niveles de estrs, aumento de los
costos personales, y el aumento de las tasas de resultados adversos. La poltica de salud actual
no apoya adecuadamente a las enfermeras rurales, mdicos y parteras para atender las
necesidades de las mujeres rurales, y se necesitan nuevos enfoques para apoyar la atencin
colaborativa, integrada y segura para las madres y los recin nacidos en Canad rural



Referencias:

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