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Hipertensi n Arterial
De qu hablamos?

La distribucin de la presin arterial (PA) en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular (CV)
parecen ser continuos, pero la prctica asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una
definicin operativa. Por ello, la definicin de hipertensin arterial (HTA) es convencional, es decir, establecida
por acuerdo entre expertos (De la Sierra A, 2008; ESH-ESC, 2013).

Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la presin arterial sistlica (PAS) y/o las de la presin
arterial diastlica (PAD), medidas en la consulta, son de forma mantenida iguales o mayores a 140/90 mmHg,
respectivamente, en adultos mayores de 18 aos (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014) o
iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los nios de su edad en los menores de 18 aos
(ESH, 2010).

El diagnstico de HTA se basa en una media de dos o ms determinaciones de la PA obtenidas de manera
adecuada [ver tcnica Toma de la presin arterial e instrumentos de medida] en cada una de al menos dos
visitas efectuadas en la consulta, separadas varias semanas (ESH-ESC, 2007; De la Sierra, 2008; CHEP,
2013). Si en las visitas iniciales la PAD 130 mmHg (CHEP, 2013) o la PA 180/120 mmHg, dentro del cuadro
de una emergencia hipertensiva (ESH-ESC, 2013), se diagnostica HTA y se procede a su tratamiento
inmediato.

Para ayudar a establecer el diagnstico podran emplearse tcnicas complementarias a la toma de la presin
en la consulta (PAC), como son la automedida de la presin arterial (AMPA) [ver gua Automedida de la
presin arterial (AMPA)], efectuada en el domicilio por el paciente o sus allegados, o la monitorizacin
ambulatoria de la presin arterial (MAPA), en la que un dispositivoautomtico toma la PA al paciente de forma
programada durante sus actividades habituales (tabla 1, figura 1) [ver gua Monitorizacin ambulatoria de la
presin arterial (MAPA)]. La tcnica ms precisa es la MAPA, pero tanto sta como la AMPA son ms
representativas de los valores de PA, ms reproducibles y presentan una mejor correlacin con la afectacin
de los rganos diana y la mortalidad cardiovascular que la PA medida en la consulta (NICE, 2011; ESH-ESC,
2013).

Para confirmar el diagnstico de HTA se recomienda ofrecer la realizacin de MAPA (o AMPA cuando la
MAPA se rechace o no se tolere) a todos los pacientes con PA en la consulta 140/90 mmHg (NICE, 2011;
CHEP, 2013).
Tabla 1. Definiciones de HTA segn los valores de la PA en la consulta y
fuera de la consulta.
(CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)
Categora
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
PA en la consulta (PAC) 140 y/o 90
MAPA
Diurna (o cuando el paciente est

135
120

y/o
y/o

85
70
2

despierto)
Nocturna (durante el descanso)
PA de 24 horas
130 y/o 80
AMPA 135 y/o 85

Figura 1. Contribucin de la AMPA y la MAPA al diagnstico de HTA
(CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013) modificadas
LOD: lesin de rgano diana.

Otras definiciones de HTA
(NICE, 2011; ESH-ESC, 2013)
HTA en el embarazo (ESC, 2011). Existencia en una gestante, previamente normotensa, de valores de
PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg a partir de la semana 20 de embarazo en dos tomas separadas al
menos 6 horas, con o sin proteinuria. La PA puede estar aumentada de forma moderada (PAS de 140-
159 mmHg/PAD de 90-109 mmHg) o grave (PAS/PAD 160/110 mmHg). Suele resolverse en la mayora
de los casos dentro de los 42 das siguientes al parto.

HTA aislada en la consulta o clnica aislada o normotensin enmascarada (antes denominada de
bata blanca). HTA hallada nicamente en la consulta (PA 140/90 mmHg), con PA normal en la MAPA
(media de 24 horas y media diurna) o en la AMPA. En los pacientes con HTA clnica aislada son hasta
dos veces ms frecuentes que en los normotensos el dao orgnico, los factores de riesgo CV y
metablicos y la aparicin de diabetes e HTA persistente, pero todava se debate si ocasiona mayores
complicaciones CV a largo plazo que la normotensin. El dao orgnico y las complicaciones CV son
menos prevalentes en la HTA aislada en la consulta que en la HTA persistente (ESH-ESC, 2013).

HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada. La PA es normal en la consulta (<140/90
mmHg), pero sus valores estn elevados en la MAPA o en la AMPA. Los pacientes que la presentan
tienen mayor prevalencia de lesin en los rganos diana y de factores de riesgo metablicos que la
poblacin normotensa. La incidencia de complicaciones CV en la HTA enmascarada es el doble que en
los sujetos normotensos y similar a la de los pacientes con HTA persistente (ESH-ESC, 2013).

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HTA resistente. PAS 140 y/o PAD 90 mmHg en pacientes con un buen cumplimiento del tratamiento
y que reciben triple terapia farmacolgica a dosis adecuada, siendo uno de los medicamentos
empleados un diurtico.
Cribado de la HTA: a quin tomar la PA?

Se aconseja el cribado de la HTA mediante una estrategia oportunista (toma de la PA en la consulta a los
pacientes que acudan por cualquier motivo) con la periodicidad recomendada en el Programa de Actividades
Preventivas y Promocin de la salud espaol (PAPPS, 2012):
Cada 4-5 aos: en personas de 14-40 aos.
Cada 2 aos: en personas >40 aos.
El cribado poblacional (realizacin de campaas para la toma sistemtica de PA en la poblacin general) no
aumenta la cobertura de la poblacin valorada ni la deteccin de personas con HTA (GPCO, 2008).
Qu estudios debemos hacer a los pacientes hipertensos?

La evaluacin inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos (De la Sierra A, 2008):
Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.
Valorar la presencia de afectacin de rganos diana y/o de enfermedades cardiovasculares (ECV).
Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento.
Buscar la existencia de causas tratables de HTA.
Evaluar el estilo de vida del paciente.
Para ello se recomienda realizar (CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013):

Anamnesis:
Antecedentes familiares de: HTA, enfermedad cardiovascular, muerte sbita, enfermedad renal,
diabetes, dislipemia, gota.
Hbitos: dieta (especialmente ingesta de sal y de grasas); consumo de alcohol, caf, tabaco; ejercicio
fsico.
Toma de medicamentos y/o drogas.
Historia previa de HTA: motivo de diagnstico, duracin, evolucin, cifras ms altas de PA, tratamientos
previos (tolerancia, cumplimiento, eficacia).
Antecedentes personales o sntomas actuales relacionados con la posible naturaleza secundaria de la
HTA [ver gua Hipertensin arterial secundaria].
Sntomas de afectacin de rganos diana:
o Neurolgica: cefalea, mareos, disminucin de la libido, dficit sensorial o motor.
o Cardiovascular: sncopes, dolor torcico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, claudicacin
intermitente, frialdad en las extremidades.
o Renal: sed, poliuria, nicturia, hematuria.
o Ocular: alteraciones de la visin.
Exploracin fsica:
Peso. Talla. ndice de masa corporal. Permetro abdominal.
Cuello: valoracin de las cartidas, yugulares y tiroides.
Auscultacin cardiaca: anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3
er
y 4 tonos,
localizacin del latido de la punta.
Auscultacin pulmonar: estertores, broncoespasmo.
Abdominal: masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares.
Extremidades: edemas, lesiones cutneas por isquemia, frialdad, pulsos radiales, femorales, poplteos y
pedios, soplos femorales.
4

Examen de la piel y exploracin neurolgica, si la anamnesis lo sugiere.
Exploraciones complementarias bsicas:
Anlisis de sangre: hemograma, glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicridos, creatinina, tasa de
filtrado glomerular estimado (calculado preferentemente segn la frmula MDRD o ms recientemente
por la de la CKD-EPI), cido rico, sodio y potasio.
Anlisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.
Electrocardiograma (ECG): se valorar especialmente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda
(HVI); tambin las alteraciones del ritmo, de la conduccin o de la repolarizacin. Hipertrofia de
ventrculo izquierdo:
o R en AVL >11 mm.
o Criterios de Cornell:
R en AVL + S en V3 >28 mm (hombres).
R en AVL + S en V3 >20 mm (mujeres).
o Criterio de Sokolow: S en V1 + R en V5 o V6 >35 mm.
o Criterio de Sokolow modificado: onda S ms amplia + onda R ms amplia >35 mm.

Para el diagnstico de HVI se recomienda utilizar simultneamente dos criterios, aunque la presencia de uno
solo de ellos es suficiente.
Si se dispone de un electrocardigrafo que mida la duracin del complejo QRS en ms, puede utilizarse el
producto de Cornell [(R en AVL + S en V3 en hombres y + 6 en mujeres) duracin del QRS >2.440 mm
ms], con lo que aumenta la sensibilidad en la deteccin de la HVI.
Exploraciones complementarias opcionales segn los hallazgos previos:
HbA1c: si la glucemia en ayunas es 100 mg/dl o hay diagnstico previo de diabetes mellitus.
ndice tobillo-brazo: al menos en pacientes con sntomas de isquemia arterial durante el ejercicio o
cuando hay alguna alteracin en la palpacin de los pulsos perifricos.
Fondo de ojo: debe considerarse su exploracin en las siguientes situaciones: pacientes jvenes; HTA
de grado 3; HTA resistente; cuando se asocia diabetes a la HTA.
Radiografa de trax.
Ecografa abdominal.
Ecocardiografa.
Ecografa de cartidas.
Ecografa de arterias perifricas.
Clasificacin de la HTA

Despus del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTA por:
1. Las cifras de HTA: tabla 2 (ESH-ESC, 2013). Cuando las cifras de PAS y de PAD estn en
categoras distintas, debe seleccionarse la categora ms elevada para clasificar el estado de
la PA. La HTA sistlica aislada debe clasificarse en grados 1, 2 3, segn sus valores.
2. Su etiologa: en esencial (90-95%) o secundaria [ver gua Hipertensin arterial secundaria].
3. El riesgo cardiovascular del paciente: tablas 3 y 4 (ESH-ESC, 2013).
Tabla 2. Clasificacin de la HTA por sus cifras.
(ESH-ESC, 2013)
Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)
ptima <120 y <80
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Normal 120-129 y/o 80-84
Normal-alta 130-139 y/o 85-89
HTA grado 1 140-159 y/o 90-99
HTA grado 2 160-179 y/o 100-109
HTA grado 3 180 y/o 110
HTA sistlica aislada 140 y <90

Tabla 3. Riesgo cardiovascular del paciente hipertenso.
(ESH-ESC, 2013)
Factores de riesgo
cardiovascular (FRCV)
Niveles de PAS y PAD.
Presin del pulso (en ancianos) 60 mmHg.
Hombres >55 aos.
Mujeres >65 aos.
Tabaquismo.
Dislipemia:
o Colesterol total >190 mg/dl y/o
o C-LDL >115 mg/dl.
o C-HDL en hombres <40 mg/dl, en mujeres
<46 mg/dl y/o
o TG >150 mg/dl.
Historia de enfermedad cardiovascular prematura
en familiar de 1
er
grado:
o En familiares hombres <55 aos.
o En familiares mujeres <65 aos.
Obesidad (IMC 30).
Obesidad abdominal (permetro abdominal):
o En hombres 102 cm.
o En mujeres 88 cm.
Glucosa basal alterada en ayunas: 100-125
mg/dl.
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada.
Deterioro orgnico
asintomtico (DO)
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o
ecocardiograma).
Engrosamiento de la pared carotdea (espesor
ntima-media >0,9 mm) o placa aterosclertica.
Velocidad onda de pulso cartida-femoral >10
m/s.
ndice tobillo/brazo < 0,9.
Disminucin del filtrado glomerular (30-60
6

ml/min/1,73 m
2
).
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente
albumina/creatinina (30-300 mg/g)
(preferiblemente en muestra de orina matinal).
Diabetes
Glucosa plasmtica basal 126 mg/dl en dos
mediciones repetidas y/o
HbA1c 6,5% y/o
Glucosa plasmtica postsobrecarga oral 200
mg/dl.
Enfermedad
cardiovascular o renal
establecida
Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico,
hemorragia cerebral, accidente isqumico
transitorio.
Enfermedad coronaria: infarto de miocardio,
angina, revascularizacin coronaria mediante
intervencin coronaria percutnea o ciruga.
Insuficiencia cardaca, incluida la insuficiencia
cardiaca con fraccin de eyeccin conservada.
Enfermedad renal crnica con filtrado glomerular
<30 ml/min/1,73 m
2
; proteinuria (>300 mg/24 h).
Enfermedad arterial perifrica sintomtica en
extremidades inferiores.
Retinopata avanzada: hemorragias o exudados;
edema de papila.

Tabla 4. Clasificacin de la HTA segn la estratificacin del riesgo CV.
(ESH-ESC, 2013)
Presin arterial (mmHg)
Otros
factores de
riesgo (FR)
Normal-alta
PAS: 130-
139
PAD: 85-89
Grado 1
PAS: 140-
159
PAD: 90-99
Grado 2
PAS: 160-
179
PAD: 100-
109
Grado 3
PAS 180
PAD 110
Sin otros FR Riesgo bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
alto
1-2 FR Riesgo bajo
Riesgo
moderado
Riesgo
moderado a
alto
Riesgo
alto
3 FR
Riesgo
bajo a
moderado
Riesgo
moderado a
alto Riesgo alto
Riesgo
alto
7

DO, ERC grado 3 o
diabetes
Riesgo
moderado a
alto Riesgo alto Riesgo alto
Riesgo
alto a muy
alto
Enf CV o ERC
grado 4 o DM con
DO/FR
Riesgo muy
alto
Riesgo muy
alto
Riesgo muy
alto
Riesgo
muy alto
DM: diabetes mellitus.
DO: dao orgnico.
ERC: enfermedad renal crnica.
FR: factores de riesgo cardiovascular.


La clasificacin de riesgo CV en bajo, moderado, alto y muy alto se refiere al riesgo de muerte por
enfermedad CV en los siguientes 10 aos, que es equivalente al nivel de riesgo cardiovascular estimado por
el sistema SCORE, tal como aparece definido en la gua europea sobre prevencin de la enfermedad
cardiovascular en la prctica clnica (tabla 5).
Tabla 5. Riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares mortales en
los siguientes 10 aos.
Riesgo
Enfermedad CV mortal
(tabla SCORE)
Bajo <1%
Moderado >1% y <5%
Alto 5% y <10%
Muy alto 10%

Cules son los objetivos de PA?

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (NICE, 2011; CHEP,
2013; ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014):
En la poblacin general <140/90 mmHg.
En los pacientes <80 aos con PAS inicial 160 mmHg:
o PAS: 140-150 mmHg. En ancianos <80 aos con buena forma fsica, se puede considerar alcanzar
cifras de PAS <140 mmHg.
En los pacientes 80 aos con buen estado fsico y mental, que tengan PAS inicial 160 mmHg:
o PAS: 140-150 mmHg.
En pacientes diabticos (ESH-ESC, 2013): PAS/PAD <140/85 mmHg.
8

o Valores de PAD de 80-85 mmHg son seguros y bien tolerados.
La recomendacin de guas previas para bajar el objetivo de PAS (<130 mmHg) en diabticos y en pacientes
de muy alto riesgo CV (con eventos CV previos o enfermedad renal) puede ser acertada, pero no est
apoyada de modo consistente por ensayos clnicos aleatorizados (ESH, 2009; CEIPC, 2013).
Cmo tratar y controlar la hipertensin?
(De la Sierra, 2008; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-8, 2014)

Modificaciones del estilo de vida

Deberan recomendarse a todos los hipertensos, aunque no existen estudios que demuestren que sean
capaces de prevenir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares. Las que han demostrado reducir la
presin arterial son las siguientes:
Reduccin del peso hasta llegar a un IMC aproximado de 25 y a una circunferencia de cintura <102 cm
en los hombres y <88 cm en las mujeres.
Disminucin del consumo de alcohol: menos de 30 g al da en hombres y de 20 g en mujeres.
Reduccin de la ingesta de sodio (de 5-6 g de sal comn al da).
Ejercicio fsico moderado aerbico e isotnico (andar, correr, nadar, bailar, aerobic, ciclismo, etc.)
practicado de forma regular y gradual, al menos 30 minutos al da, 5 7 das a la semana.
Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): se basa en un consumo elevado de frutas,
vegetales, lcteos bajos en grasa, cereales integrales, fibra diettica y soluble y protenas de origen
vegetal, con disminucin de la ingesta total de grasas y de la proporcin de grasas saturadas. Es
conveniente el consumo de pescado al menos dos veces por semana. Se ha confirmado el efecto
cardioprotector de la dieta mediterrnea.
La supresin del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el riesgo
cardiovascular global.
Con respecto al consumo de caf, una revisin sistemtica (Steffen M, 2012) mostr que los estudios
disponibles no tenan suficiente rigor para establecer recomendaciones a favor o en contra del mismo.

Tratamiento farmacolgico

En ensayos frente a placebo, el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular,
tanto en pacientes jvenes con HTA sistlica y diastlica, como en pacientes de edad avanzada con HTA
sistlica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y se ha demostrado con las
principales clases teraputicas de antihihipertensivos (De la Sierra A, 2008).
Tabla 6. Inicio del tratamiento farmacolgico antihipertensivo.
(ESH-ESC, 2013)
Presin arterial (mmHg)
Otros
factores de
riesgo (FR)
Normal-alta
PAS: 130-139
PAD: 85-89
Grado 1
PAS: 140-159
PAD: 90-99
Grado 2
PAS: 160-
179
PAD: 100-
109
Grado 3
PAS 180
PAD 110
Sin otros FR
No
intervencin
CEV varios
meses
CEV varias
semanas
CEV +
Frmacos
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sobre la PA Frmacos si
PA elevada
Frmacos si
PA elevada
1-2 FR
CEV
No
intervencin
sobre la PA
CEV varias
semanas
Frmacos si
PA elevada
CEV varias
semanas
Frmacos si
PA elevada
CEV +
Frmacos
3 FR
CEV
No
intervencin
sobre la PA
CEV varias
semanas
Frmacos si
PA elevada
CEV +
Frmacos
CEV +
Frmacos
DO, ERC grado 3
o diabetes
CEV
No
intervencin
sobre la PA
CEV +
Frmacos
CEV +
Frmacos
CEV +
Frmacos
Enf CV o ERC
grado 4 o DM
con DO/FR
CEV
No
intervencin
sobre la PA
CEV +
Frmacos
CEV +
Frmacos
CEV +
Frmacos
CEV: cambios en el estilo de vida.
DM: diabetes mellitus.
DO: dao orgnico.
ERC: enfermedad renal crnica.
FR: factores de riesgo cardiovascular.


Aunque las pruebas derivadas de ensayos clnicos son escasas, parece razonable recomendar en los
pacientes con HTA de grado 1 con bajo o moderado riesgo el inicio de la terapia medicamentosa despus de
un periodo adecuado de cambios en el estilo de vida (ESH-ESC, 2013). Podran ser tiempos de espera lmite
aceptables antes de iniciarlo 3 meses (AHA/ACC/CDC, 2014) 6 meses (De la Sierra A, 2008), si no tienen
otros factores de riesgo cardiovascular y 6 semanas, si tienen 1-2 factores de riesgo cardiovascular asociados
(De la Sierra A, 2008).

a) Monoterapia:
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA).
Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II) (si existen contraindicaciones o
intolerancia a los IECA).
Calcioantagonistas (CA).
Diurticos (D).
Beta bloqueantes (BB).
Todas estas clases de medicamentos pueden considerarse adecuadas para el inicio y el mantenimiento del
tratamiento antihipertensivo, ya que no difieren de forma significativa en su capacidad para reducir la PA y
tampoco hay todava pruebas indiscutibles de que difieran en su capacidad protectora del riesgo CV o de
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eventos CV especficos, pues sta depende fundamentalmente del descenso de la PA al margen del
mecanismo por el que se consiga. Cada clase tiene contraindicaciones y tambin efectos favorables en
situaciones clnicas especficas y su eleccin debe hacerse teniendo en cuenta estos factores (tabla 7). La
eleccin del frmaco no debe basarse en la edad o el sexo (aunque es preciso tomar precauciones si se
emplean bloqueadores de renina-angiotensina en mujeres en edad frtil, por sus posibles efectos
teratognicos)(ESH-ESC, 2013).

Las guas NICE, 2011, CHEP, 2013 y JNC-8, 2014 no recomiendan los IECA/ARA II en el tratamiento inicial
de las personas de raza negra (que no tengan enfermedad renal crnica).

Segn las recomendaciones del JNC-7 (2003), las recomendaciones conjuntas de la OMS y la Sociedad
Internacional de HTA (WHO/ISH, 2003), y las del comit conjunto de AHA/ACC/CDC (2014), los diurticos
deberan ser considerados los medicamentos de primera eleccin en la mayora de los pacientes que no
tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otra clase de frmacos, basndose en los resultados de
los ensayos clnicos, la disponibilidad y el coste. Los diurticos de eleccin son las tiazidas a dosis bajas.

Aunque la mayora de las Sociedades cientficas consideran que los betabloqueantes no deben ser frmacos
de primera eleccin en cualquier edad (NICE, 2011; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-VIII, 2014) o en mayores de
60 aos (CHEP, 2013), la gua europea de las ESH-ESC de 2013 los sigue manteniendo en este nivel porque,
si bien protegen menos frente a los ictus, son tan efectivos como las otras clases de antihipertensivos para la
prevencin de complicaciones coronarias, y muy eficaces para la prevencin de complicaciones CV en
pacientes con infarto de miocardio reciente y en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con monoterapia en las siguientes situaciones (ESH-ESC, 2013;
AHA/ACC/CDC, 2014):
HTA de grado 1.
Bajo-moderado riesgo CV.
Si no se obtiene control de la PA en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al medicamento, puede
aumentarse la dosis o aadirse otro frmaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta al frmaco inicial
(descenso de PA <10 mmHg), podra repetirse el ciclo con un frmaco de otra clase distinta (ESH-ESC,
2007).

La adicin de un frmaco de otra clase al inicialmente prescrito podra ser la opcin ms recomendable, ya
que al obtenerse con la terapia combinada a dosis bajas un descenso mayor y ms rpido de las cifras de PA
que con la monoterapia a dosis plenas, se estimula la adherencia del paciente al tratamiento y, adems, se
alivia un gran nmero de efectos secundarios, muchos de ellos dependientes de las dosis (ESH-ESC, 2013).
Tabla 7. Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA segn las situaciones clnicas.
(ESH-ESC, 2013)
Dao
orgnico
asintom
tico
HVI.
Aterosclerosis asintomtica.
Microalbuminuria.
Disfuncin renal.
IECA, CA, ARA II.
IECA, CA.
IECA, ARA II.
IECA, ARA II.
Eventos
CV
clnicos
Ictus previo.
Infarto de miocardio previo.
Angina de pecho.
Insuficiencia cardaca.
Aneurisma de aorta.
Cualquier antihipertensivo que reduzca
eficazmente la PA.
BB, IECA, ARA II.
BB, CA.
Diurticos, BB, IECA, ARA II,
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Fibrilacin auricular (prevencin).
Fibrilacin auricular (control de la
frecuencia ventricular).
Enfermedad renal terminal/Proteinuria.
Enfermedad arterial perifrica.
antialdosternicos.
BB.
ARA II, IECA, BB, antialdosternicos.
BB, CA no dihidropiridnico.
IECA, ARA II.
IECA, CA.
Otras
situacion
es
HSA (anciano).
Sndrome metablico.
Diabetes mellitus.
Embarazo.
Raza negra.
Diurticos, CA.
IECA, ARA II, CA.
IECA, ARA II.
Metildopa, BB CA.
Diurticos, CA.
ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II.
BB: betabloqueantes.
CA: calcioantagonistas.
HSA: hipertensin sistlica aislada.
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.

b) Terapia combinada (tabla 8):
Sea cual sea el frmaco utilizado, la monoterapia slo puede reducir eficazmente la PA en un pequeo
nmero de pacientes hipertensos, y la mayora de los pacientes requiere una combinacin de al menos
dos frmacos para controlar la PA (ESH-ESC, 2013).
Podra iniciarse el tratamiento farmacolgico con terapia combinada en las siguientes situaciones (ESH-
ESC, 2013):
o HTA de grado 2 o 3.
o Alto-muy alto riesgo CV.

Tabla 8. Combinaciones de medicamentos antihipertensivos.
(ASH, 2010; ACCF/AHA, 2011; NICE, 2011; semFYC, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC,
2013; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC-8, 2014)
De eleccin:

o IECA + Diurtico tiazdico.
o ARA II + Diurtico tiazdico.
o IECA + CA.
o ARA II + CA.
o CA dihidropiridnico + Diurtico tiazdico.
o CA dihidropiridnico + Beta-bloqueante.
Aceptables:

o Diurtico tiazdico + Betabloqueante.
o Diurtico tiazdico + Diurtico ahorrador de potasio.
o Inhibidor de la renina + Diurtico tiazdico.
Menos efectivas:

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o IECA + Beta-bloqueante.
o ARA II + Beta-bloqueante.
o Agentes de accin central + Betabloqueante.
No recomendadas (su empleo requiere mucha precaucin):

o IECA + ARA II.
o IECA/ARA II + Diurtico ahorrador de potasio.
o IECA/ARA II + Inhibidor de la renina.
o CA no dihidropiridnico + Betabloqueante.


En pacientes hipertensos de alto riesgo cardiovascular la terapia combinada inicial de un IECA y un CA
sera preferible a la de un IECA y un diurtico tiazdico (Jamerson K, 2008).
Dado que los diurticos tiazdicos y los betabloqueantes tienen efectos dismetablicos, que son ms
pronunciados cuando se administran en combinacin, sta debe evitarse en pacientes con sndrome
metablico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes (De la Sierra A, 2008; ESH-ESC, 2013).
La asociacin s puede ser adecuada en combinacin con ms frmacos en el tratamiento de la HTA
resistente o de pacientes con enfermedad cardiovascular.
Los frmacos que actan en la va de la inhibicin directa de la renina son los ltimos antihipertensivos
nuevos disponibles para su uso clnico. El nico frmaco de esta clase aprobado actualmente para su
utilizacin en Espaa es el aliskiren. Reducen la PA en monoterapia, pero son especialmente tiles en
combinacin con otros agentes antihipertensivos, aunque no tenemos datos todava de prevencin de
eventos cardiovasculares con su uso en monoterapia ni en terapia combinada (ASH, 2010; ESH-ESC,
2013). En 2011 se suspendi el estudio ALTITUDE, ensayo clnico controlado frente a placebo que
inclua a pacientes con diabetes tipo 2 y alteracin renal y/o enfermedad cardiovascular. En los que
recibieron aliskiren asociado a IECA o ARA II se observ un aumento de la incidencia de ictus no
mortales, complicaciones renales (enfermedad renal terminal y muerte de causa renal), hiperpotasemia
e hipotensin. Por lo tanto, esta estrategia de tratamiento est contraindicada en dichas entidades (ESH-
ESC, 2013).
La asociacin de BB e IECA o ARA-II no es sinrgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero
puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia cardiaca o de prevencin secundaria de
cardiopata isqumica (De la Sierra A, 2008).
Los diurticos ahorradores de potasio, los -bloqueantes adrenrgicos perifricos y los agentes
centrales (del tipo de los 2-bloqueantes adrenrgicos y de los moduladores del receptor I2 de la
imidazolina) pueden ser tiles en las terapias combinadas (De la Sierra A, 2008; ESH-ESC, 2013; JNC
8, 2014), pero no son de eleccin en la monoterapia.
No se recomienda la asociacin IECA/ARA II dado que en el estudio ONTARGET la combinacin
de ramipril y telmisartn se acompa de un exceso significativo de casos de enfermedad renal terminal
(NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC 8, 2014).
La asociacin de IECA/ARA II + Diurtico ahorrador de potasio puede conllevar riesgo de
hiperpotasemia (SEH-LELHA, 2005) y la de CA no dihidropiridnico + Betabloqueante puede ocasionar
bradicardia importante (ASH, 2010).
La modificacin cronoteraputica de la administracin de medicamentos antihipertensivos utilizados en
combinacin, con la toma de al menos uno de los antihipertensivos al acostarse, en comparacin con la
toma convencional de todo el tratamiento por la maana, ha demostrado que disminuye la morbi-
mortalidad cardiovascular (Hermida RC, 2010; ADA, 2014).

c) Tres frmacos: diurtico + 2 frmacos de las asociaciones recomendadas.

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La asociacin de un IECA o ARA II, con un CA y un diurtico tiazdico puede ser una combinacin razonable
de tres frmacos, aunque pueden incluirse medicamentos de otras clases, como los beta y alfabloqueantes,
en algunas circunstancias clnicas (NICE, 2011; ESH-ESC, 2013; AHA/ACC/CDC, 2014; JNC 8, 2014).

Si no se logra el control de la HTA mediante el empleo de tres frmacos asociados, estaramos ante una HTA
resistente cuya causa debe estudiarse.
Para aumentar las dosis: esperar al menos 4-6 semanas. Este plazo se puede acortar en la HTA de grado 3
(SEH-LELHA, 2005).

Reduccin de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusin en los rganos diana, que est bien
controlada al menos durante 1 ao (JNC 6, 1997; MSC, 1996), particularmente cuando el control de la PA se
acompaa de cambios saludables en el estilo de vida, como prdida de peso, hbito de ejercicio fsico y dieta
baja en grasas y sal. La reduccin de la medicacin debe hacerse gradualmente y debe examinarse al
paciente con frecuencia, por el riesgo de reaparicin de la HTA (ESH-ESC, 2013).
Tabla 9. Medicamentos antihipertensivos ms utilizados.
(JNC 7, 2003; SEH-LELHA, 2005; ESH-ESC, 2007; GPCO, 2008; JNC 8, 2014)
Antagonistas de receptores angiotensina II (ARA
II): candesartn, eprosartn, irbesartn, losartn,olmesartn, telmisartn, valsartn
Bloqueadores adrenrgicos:

Alfa: doxazosina
Beta:
o Cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, celiprolol, metoprolol, nebivolol
o No cardioselectivos: propranolol
Alfa-beta: carvedilol, labetalol
Bloqueadores de los canales del calcio:

Dihidropiridnicos: amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, manidipino, nifedipino, nitrendipino
No dihidropiridnicos: diltiazem, verapamilo
Diurticos:

Tiazdicos: clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida
De asa: furosemida, torasemida
Ahorradores de potasio: amilorida, eplerenona, espironolactona
Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA): captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril,perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril
Inhibidores directos de la renina: aliskiren
Moduladores de los receptores imidazlicos II: moxonidina
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Simpaticolticos de accin central: clonidina, metildopa
Vasodilatadores arteriales: hidralazina, minoxidilo

Seguimiento del paciente hipertenso
(SEH-LELHA, 2005; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)
Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, se recomienda realizar visitas cada 2-4 semanas para ajustarlo
hasta que se consiga el objetivo de la PA.

Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 o 2, una vez alcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran
bien el tratamiento y no presentan repercusin visceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses,
por parte de enfermera y una vez al ao en la consulta mdica.

La frecuencia de los controles podr incrementarse dependiendo de las circunstancias individuales: cifras de
PA (ms frecuentes en la HTA de grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular,
tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc.

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para
comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento (JNC 6, 1997; MSC, 1996; SEH-LELHA, 2002)


Consulta de enfermera:
o Anamnesis:
Sntomas de HTA y/o sus complicaciones.
Otros factores de riesgo cardiovascular.
Hbitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de sal), dieta y ejercicio.
Cumplimiento del tratamiento.
Efectos secundarios de la medicacin.
Toma de medicamentos que eleven la PA.
o Examen fsico:
PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad); frecuencia y ritmo cardaco
(especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos).
Educacin sanitaria.
Consulta mdica:
o Igual a la de enfermera.
o Exploracin fsica, como en la valoracin inicial, atendiendo especialmente a la bsqueda de
signos de posible repercusin visceral: soplos carotdeos y abdominales, auscultacin de
extratonos o soplos cardacos, signos de insuficiencia cardaca, ausencia de pulsos distales,
retinopata hipertensiva, etc.
o Valoracin de cambio de tratamiento.
Peticin de pruebas complementarias peridicas: en lneas generales, si el paciente no presenta
ninguna circunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar
las siguientes pruebas:
o Creatinina srica anual.
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o Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diurticos o
betabloqueantes, o con mayor frecuencia si la HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o
hiperlipidemia.
o Potasio, al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA o
ARA II.
o Sistemtico de orina y microalbuminuria anuales.
o ECG cada dos aos, si el previo es normal.

Remisin al nivel secundario
(SEH-LELHA, 2005; GPCO, 2008; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013)

Consulta externa especializada:
Hipertensos <30 aos.
Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.
HTA con insuficiencia renal (creatinina 2 mg/dl o filtrado glomerular <30 ml/min/1,73 m
2
si edad <70
aos) y/o anomalas de la funcin renal (hematuria, proteinuria >0,5 g/l).
HTA en el embarazo.
Sospecha de HTA aislada en la consulta, cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA.
HTA resistente al tratamiento.
Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto.
Dificultades teraputicas: intolerancias o contraindicaciones mltiples, falta constante de cumplimiento.
Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas
de los rganos diana.

Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva:

Son situaciones en las que hay una elevacin muy marcada de la PA (>180/120 mmHg), junto con dao
orgnico inminente o progresivo, que exigen una actuacin rpida (ESH-ESC, 2013).
Cardacas:
o Aneurisma disecante de aorta.
o Insuficiencia cardaca grave o edema agudo de pulmn.
o Sndrome coronario agudo.
o Posciruga de revascularizacin coronaria.
Cerebrovasculares:
o Encefalopata hipertensiva.
o Hemorragia intracraneal.
o Infarto cerebral.
o Traumatismo craneal o medular.
Renal: insuficiencia renal aguda.
Exceso de catecolaminas circulantes:
o Crisis de feocromocitoma.
o Interaccin de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o frmacos.
o Abuso de drogas simpaticomimticas (anfetaminas, LSD, cocana, xtasis).
Eclampsia.
HTA perioperatoria.
Quemaduras graves.
Epistaxis graves.
Tratamiento de otros factores de riesgo asociados
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Hiperlipidemia. Se recomienda el uso de estatinas para pacientes hipertensos con el fin de lograr los
siguientes objetivos en las cifras de colesterol-LDL (GEPECV, 2012; ESH-ESC, 2013):
o Riesgo CV moderado-alto: c-LDL <115 mg/dl.
o Riesgo CV alto: c-LDL <100 mg/dl.
o Riesgo CV muy alto: c-LDL <70 mg/dl o una reduccin 50% del c-LDL cuando no se logre
alcanzar el objetivo recomendado.
Antiagregantes plaquetarios. cido acetilsaliclico (AAS) u otros, a dosis bajas (75-100 mg de
AAS/da). Indicados en (GEPECV, 2012; ESH-ESC, 2013):
o Prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
o Prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento
antiagregante para pacientes hipertensos con:
Funcin renal disminuida.
Riesgo CV alto.

Slo se podrn emplear antiagregantes plaquetarios cuando se tenga un buen control de la PA.

Control de la glucemia. Debe instaurarse tratamiento diettico y con medicamentos, si se precisan,
para obtener los siguientes niveles de control de la diabetes (ADA/EASD, 2012; ESH-ESC, 2013; ADA,
2014):
o HbA1c <6,5%: podra intentarse esta meta en pacientes seleccionados, siempre que pueda
lograrse sin producir hipoglucemias ni otros efectos adversos. Los pacientes apropiados podran
ser aquellos con diabetes de diagnstico ms reciente, con expectativa de vida larga y sin
enfermedad cardiovascular significativa.
o HbA1c <7%: la consecucin de este objetivo ha demostrado reducir las complicaciones
microvasculares y si se logra pronto tras el diagnstico de la diabetes, pueden reducirse las
enfermedades macrovasculares a largo plazo. Podra ser un objetivo razonable para la mayora de
los diabticos.
o HbA1c <8%: objetivo a conseguir en pacientes complicados y frgiles, particularmente ancianos,
con historia de hipoglucemias, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o
macrovasculares, ms comorbilidades y en aquellos pacientes con diabetes de larga evolucin, en
los que el objetivo es difcil de alcanzar a pesar de utilizar mltiples hipoglucemiantes incluida la
insulina.