INSTRUMENTO DE GUIA DE LA VALORACIN

(Recoleccin de datos)
Paciente de 1 da de edad de sexo masculino, ingresa al Hospital Regional Pedro de
Bethancourt, en el servicio de Recin Nacidos la fecha 22 de Diciembre de 2013, con
diagnostico de bajo peso al nacer, pequeo de edad al nacer, Alto riesgo de Sepsis,
paciente se le observa estado delicado.
INFORMACIN GENERAL
NOMBRE DE PACIENTE: R.N. de Yeymi Leticia Iboy Larios

PROCEDENCIA: Aldea los Encuentros, Solol

DIAGNOSTICO MDICO: bajo peso al nacer, pequeo de edad al nacer, Alto riesgo de
Sepsis.

MEDICAMENTOS: Ampicilina 40 mg IV C/12, Amikacina 12 mg IV C/48 y Stat a las
00:00, Aminofilina 2mg IV C/12

ENTREVISTA Y OBSERVACIONES:
Paciente de 2 das de edad, sexo masculino, con peso al nacer de 1 libra con 12 onzas, con
estado delicado, la cual madre se encuentra en observacin ya que presenta VIH positivo,.
Actualmente es un paciente con diagnostico de bajo peso al nacer, pequeo de edad al
nacer, Alto riesgo de Sepsis, la cual se encuentra hospitalizado en el servicio de Recien
Nacidos del Hospital Nacional Pedro de Bethancourt .

DATOS DE PROMOCIN DE LA SALUD.
QUE EXPRESADE SU ENFERMEDAD:
Paciente con 2 das de nacido la cual se le observa delicado por condicin general con
terapia respiratoria, con ventilacin mecnica, con bajo peso y pequeo de edad al nacer.
QUE EXPRESA DE SU HOSPITALIZACIN:
Datos de observacin: delicado por condicin general.


DE LA ATENCIN RECIBIDO POR DIFERENTES PERSONAS:
Se le brinda cuidados de enfermera y se le ayuda en lo necesario.
PREOCUPACIONES EXPRESADAS POR FALTA DE DINERO, POR SU CASA, POR
SU TRABAJO, POR SU FAMILIA, POR SUS HIJOS O PADRES: ( NO )
Hospitalizacin previa ( NO ) Intervencin quirrgica previa ( NO )
DATOS DE NUTRICION
Tipo de dieta:(Lactancia materna exclusiva) Necesita ayuda para comer (SI)
Dificultad/dolor a la masticacin (NO) Dificultad o dolor a la deglucin (NO) Nausea
( NO) Vmitos (NO) Lengua deshidratada ( NO ) Edema ( NO )
Observaciones: Paciente dependiente.
DATOS DE ELIMINACION:
Heces (SI) Estreimiento (NO) Diarrea (NO) Incontinencia fecal (NO) Timpanismo ( NO)
Necesita ayuda para ir al sanitario ( NO )
Respiracin: Apnea ( SI ) Tos (NO) Expectoracin (NO) Sibilancia ( NO ) cianosis ( NO )
Respiracin (SI)
Observaciones: paciente con ventilador mecnico.
DATOS DE ACTIVIDAD / REPOSO:
Tiene reposo absoluto (SI) Presenta limitacin para deambular (-) Necesita ayuda para
caminar ( -) Dificultad para el uso de silla de ruedas ( -) Limitacin npara movilizarse en la
cama (SI) Presenta discapacidad fsica (NO)Tiene ulceras por decbito (NO) Actividades
restringidas (SI) refiere insomnio (-) Duerme largos ratos de da (-) Buena higiene ( SI )
Necesita ayuda para su higiene personal ( SI) Necesita ayuda para vestirse ( SI )
PERCEPCION / COGNICION:
Nivel de conciencia (NORMAL) Prdida de memoria ( - ) Agitacin ( - ) Agresividad (
NO) Ansiedad ( NO) Depresin ( NO ) Deterioro sensorial auditivo ( NO ) Deterioro
sensorial visual ( NO ) Desorientacin en tiempo y espacio ( - ) Incapacidad para mantener
la atencin ( -)
Observaciones: Paciente no presenta signos y sntomas de dao neurolgico.
AUTOPERCEPCION:
Han cambiado muchas cosas en su vida ( - ) Estancia en el hospital por ms de (2 das)
Observaciones: NINGUNO
ROL / RELACIONES: Tiene responsabilidad de cuidador ( NO ) Rechazo familiar ( NO)
Nivel socio-econmico ( NO )
AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS:
Desmotivacin para cuidarse (NO) tiene conciencia de sus cuidados (NO) Apoyo
insuficiente de familiares, amigos o compaeros de trabajo ( - ) Trastorno en el sueo
(NO) Expresiones de incapacidad (NO) cambios en los patrones de comunicacin
habituales (-) llanto frecuente (NO)
Observaciones y expresiones que utiliza: NINGUNO
PRINCIPIOS VITALES:
Humor negro ( NO ) Que cosas son ms importantes para usted: LA RECUPERACIN
SEGURIDAD / PROTECCION:
Conductas de riesgo: Se auto medica ( NO) Riesgo de violencia hacia otros ( NO )
Temperatura anormal (NO ) Alergias ( NO)
CONFORT:
CRECIMIENTO O DESARROLLO: Grupo de edad al que pertenece: ( Recin Nacido)
Dificultad para realizar actividades motoras; sociales, expresivas propias de su edad (SI)
Apata (No) incapacidad para su auto cuidado ( SI )











ANALISIS DE DATOS
PERCEPCION DEL PACIENTE
AYUDA NO AYUDA
Cuidado de enfermeras






Hospitalizacin
Sndrome de distrs
respiratorio
Bajo peso al nacer
Pequeo de edad al nacer.
Ventilacin mecnica
Delicado por condicin
general.
Madre con VIH positivo
Ausencia de madre.


PERCEPCION DE LA ENFERMERA
AYUDA NO AYUDA

Hospitalizacin.

Evaluado y Tratado por personal
calificado.


Hospitalizacin
Sndrome de distrs
respiratorio
Bajo peso al nacer
Pequeo de edad al nacer.
Ventilacin mecnica
Delicado por condicin
general.
Madre con VIH positivo








LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES
FECHA NO. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Y/O PROBLEMAS
INTERDEPEDIENTES.

0312/2013



0312/2013



0312/2013



0312/2013

0312/2013

0312/2013






1



2



3



4

5

6


Deficit de actividad ventiladora R/C
patologa existente E/P Tiraje intercostal

Alto riesgo de infeccin R/C asistencia de
ventilacin mecnica E/P puertas de entrada
al organismo con objetos extraos.

Dficit de alimentacin R/C incapacidad de
succin y de deglucin por asistencia
ventilatoria E/P sonda orogstrica.

Prematuridad.

Termorregulacin ineficaz.

Capacidad limitada para producir calor.



PLAN DE ATENCION
Paciente: ____Recien Nacido de Yeymy Leticia Iboy Larios___ Servicio: __Recien Nacido No de cama:_Incubadora I _________
Diagnostico Medico:____ Bajo peso al nacer,_Pequeo de edad al nacer, Alto riesgo de Sepsis____________Edad:____2 das_______
Estado de conciencia:_______ No aplica_______________ Procedencia:_______Aldea los encuentros, Solol ___________________
DIAGNOSTICOS METAS ACCIONES FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
EVALUACION
Deficit de
actividad
ventiladora R/C
patologa
existente E/P
Tiraje
intercostal





Contribuir a
mejorar la
funcin
respiratoria.
Vigilar el buen funcionamiento
de la ventilacin mecnica.
Monitorizar el patrn respiratorio.
Efectuar terapia respiratoria.


Todo paciente con
Sindrome de distrs
respiratorio grave
requiere de asistencia
mecnica ventilatoria
invasiva, porque es
importante asegurar la
va area, disminuir el
trabajo del corazn y
conservar una
ventilacin eficaz.

Alto riesgo de
infeccin R/C
asistencia de
ventilacin
mecnica E/P
puertas de
entrada al
organismo con
objetos
extraos.
Llevar a cabo
buena
manipulacin al
neonato para un
buen control de
infecciones y al
mismo en cada
procedimiento
a realizar.
Realizar correcto lavado de
manos antes y despus de cada
procedimiento.
Manipular al neonato solo
cuando se requiere.
Mantener la higiene corporal del
paciente.
Realizar medidas de asepsia
durante alguna colocacin de
vas intravenosas, catter,
Las tcnicas de a
asepsia y antisepsia
consiste en la
eliminacin de
microorganismos que
resultan dainos para
nuestro sistema
inmunolgico,
mediante la aplicacin
de estas dos tcnicas



punciones, etc.
Mtodos efectivos de limpieza,
desinfeccin y esterilizacin del
material
podemos evitar
muchas
enfermedades. Y en
especial las
nosocomiales en el
hospital.










INTRODUCCIN:

Los cuidados de enfermera realizndolo de la mejor forma posible llevando a
cabo las medidas de bioseguridad reducen la mayor parte de patologas as como
tambin eliminan una gran cantidad de infecciones. En el presente trabajo se
realiza un proceso de enfermera al recin nacido de Yeymy Leticia Iboy Larios ,
que tiene nfasis en mtodos que permite que las enfermeras brinden
cuidados que conllevan a una prevencin y a una pronta recuperacin de la
misma, as como tambin presentan cuidados de una forma racional, lgica y
sistemtica.
















UNIVERSIDAD PANAMERICANA DE GUATEMALA- SEDE SOLOL.


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.



TCNICO EN ENFERMERA.







Proceso de Enfermera IV

Practica Peditrica
Supervisora: Melvin Garca

Ana Violeta Ajsoc Alvarez

CARNE: 201203240

HOSPITAL NACIONAL PEDRO DE BETANCOURTH, ANTIGUA GUATEMALA


2013







JUSTIFICACIN:

o Conocer los cambios y el avance de los factores que afectan al neonato y la
evolucin de la misma.

o Llevar cabo la intervencin de la enfermera teniendo en cuenta la responsabilidad.

o Evaluacin al neonato y sus factores que intervienen en la enfermedad.





















OBJETIVOS

o Mejorar el cuidado de la salud del neonato y las situaciones expuestas
que pueden afectar la salud. As como tambin brindarle una buena
atencin en todas sus necesidades.





























CONCLUSIN:

Cuando se brinda un cuidado efectivo el paciente tiende a tener una pronta
recuperacin y al mismo tiempo se consigue una satisfaccin personal por qu
contribuimos a su pronta recuperacin he ah la intervencin de enfermera, un
proceso en donde se realizan grandes e importantes acciones, donde el/la
profesional enfermero (a) facilite un sistema dentro del cual se puedan cubrir las
necesidades individuales del paciente.



































Sepsis Neonatal
Concepto.
Es la infeccin aguda con manifestaciones txico-
sistmico, ocasionadas por la invasin y proliferacin de
bacterias dentro de torrente sanguneo y en diversos
rganos que ocurre dentro de las primeras 4 semanas
de vida y es demostrada por un hemocultivo positivo.
Fisiopatologa
Los grmenes invaden la sangre a partir de varios
sitios, siendo los ms frecuentes en el neonato, las
infecciones del aparato respiratorio digestivo y la piel.
Loa agentes ms frecuentes son los gram negativos. En
orden de frecuencia : Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas,
Salmonela y Proteus. De los Gram positivos el ms
frecuente es el Estafilococo Aureus.
Signos y Sntomas
Estos pueden ser sutiles e inespecficos el diagnstico temprano, depende de
un alto ndice de sospecha. Los datos ms frecuentes son:
Respiratorios: Respiracin irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento
sbito en los requerimientos de O
2
, datos de neumona.
Gastrointestinales: Alimentacin pobre, residuo gstrico mayor del 50%, de
leche ofrecida, vmito, diarrea, distensin abdominal, ictericia,
hepatoespelnomegalia.
Distermia: Hipotermia principalmente en el pretrmino. Puede haber fiebre.
Urolgicos: Hipoactividad, hiporreactividad, hiporreflexa, letargia,
irritabilidad, temblores convulsiones, fontanela abombada.
Piel: Palidez, piel marmrea, petequias, prpura, escleredema
principalmente en el pretrmino.
Acidosis Metablica: Persistente, Choque sbito.
Atrosfocos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Imptigo, etc.


Criterios de Valoracin
Infeccin materna.
Ruptura prolongada de membrana (ms de 24 horas antes del parto).
Amnionitis.
Instrumentacin Obsttrica.
Parto atendido en medio sptico.
Reanimacin del recin nacido.
Cateterismo.
Lavado de manos defectuosos.
Asepsia inadecuada en el medio.
Uso de ventiladores y humedificadores.
Alteraciones de los mecanismos de defensa de la piel y mucosa por el uso
de catteres sondas, etc.
Bajo Peso al Nacer
Cada ao, uno de cada 14 bebs nacidos en EE.UU. registra un peso de nacimiento bajo.
Este problema est relacionado con el 60 por ciento de las muertes infantiles. Los bebs que
nacen con peso bajo pueden tener graves problemas de salud durante los primeros meses de
vida y su riesgo de sufrir incapacidades a largo plazo es mayor.
Los avances de los cuidados mdicos para recin nacidos han reducido considerablemente
la cantidad de muertes infantiles resultantes del peso bajo al nacer, como tambin las
incapacidades que experimentan los nios nacidos con peso bajo. Sin embargo, todava
existe un pequeo porcentaje de bebs nacidos con peso bajo que padecen problemas como
retraso mental, parlisis cerebral y problemas en el funcionamiento de los pulmones, la
vista y el odo.
Qu es el bajo peso de nacimiento?
El bajo peso de nacimiento ocurre cuando un
beb pesa menos de 5 libros y 8 onzas (2.500
gramos) en el momento de nacer. Un peso de
nacimiento menos de 3 libras y 4 onzas
(1.500 gramos) se considera extremadamente
bajo.
Hay dos categoras de recin nacidos de
bajo peso:
Los bebs nacidos antes de tiempo
(tambin llamados bebs prematuros), que son aquellos que nacen antes de la
semana 37 del embarazo. Ms del 60 por ciento de los bebs que nacen con peso
bajo son prematuros. Cuanto antes nace un beb, menos probable es que pese lo
suficiente y mayor es el riesgo de que tenga problemas de salud.


Los bebs pequeos para su edad (pequeos para su edad de gestacin o de
crecimiento retardado) son los que nacen al terminar el ciclo de gestacin, pero
pesan menos de lo normal. Este problema es debido a un crecimiento
inadecuadodentro del vientre.
Hay algunos bebs que son prematuros y tambin de crecimiento retrasado. Estos bebs
corren el riesgo de experimentar muchos problemas vinculados a su bajo peso.
Cul es la causa del peso bajo de nacimiento?
Algunas de las razones por las que algunos bebs son demasiado pequeos o nacen
demasiado pronto se conocen, pero no todas. Los defectos fetales resultantes de
enfermedades hereditarias o de factores medioambientales pueden limitar el desarrollo
normal. Los embarazos mltiples (mellizos, trillizos, etc.) muchas veces resultan en bebs
de bajo peso al nacer, an cuando nacen al final del ciclo de gestacin. Cuando la placenta
no es normal, es posible que un feto no crezca de la manera adecuada.
Los problemas mdicos de la madre tienen influencia en el peso de nacimiento,
especialmente si sta sufre de alta presin arterial, diabetes, ciertas infecciones o problemas
del corazn, los riones o los pulmones. Un tero o cuello de tero anormal pueden
incrementar el riesgo de que la madre d a luz a un beb de peso bajo.