Annales Nestl

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www.karger.com
2011 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
02506807/11/05850005$38.00/0
Christophe Dupont
Gastroenterologie pdiatrique ambulatoire
Allergie alimentaire et Exlorations fonctionnelles digestives
Hpital Necker-enfants Malades, 149 rue de Svres, FR-
75015 Pars (Francia)
Tel. +33 17 119 6083, E-Mail cristophedupon@nck.aphp.fr
Reimpreso con autorizacin de:
Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1):818
DOI: 10.1159/000334145
Alergia a los alimentos: avances recientes
en la fsiopatologa y el diagnstico
Christophe Dupont
Gastroenterologa peditrica ambulatoria, alergia alimentaria y exploraciones funcionales digestivas,
Hpital Necker-Enfants Malades, Pars, Francia
Palabras clave
Alergia a los alimentos Diagnstico endoscpico
Alergia mediada por IgE Alergia no mediada por
IgE Fisiopatologa
Resumen
Aproximadamente 5% de nios pequeos y 3 a 4% de
adultos presentan respuestas inmunes adversas a los ali-
mentos en los pases occidentalizados, con una tendencia
a aumentar. La fsiopatologa de la alergia a los alimentos
(AA) se basa en las reacciones inmunes precipitadas por
eptopes, es decir, secuencias pequeas de aminocidos
capaces de unirse a anticuerpos o a clulas. Algunos alr-
genos de los alimentos comparten caractersticas fsico-
qumicas especfcas que les permiten resistir la digestin
y con ello aumentar la alergenicidad. Estos alrgenos en-
cuentran poblaciones especializadas de clulas dendr-
ticas en el intestino, que sensibilizan a las clulas T. En el
caso de la alergia mediada por IgE, este proceso precipita
la produccin de IgE especfca del alrgeno por las clulas
B. Las clulas reactivas que residen en los tejidos, incluidos
los mastocitos, se unen a la IgE, y precipitan las reacciones
alrgicas cuando estas clulas, con molculas de IgE ad-
yacentes unidas a su superfcie son reexpuestas al alrge-
no. Las reacciones alrgicas que se presentan en ausencia
de IgE detectable son etiquetadas como no mediadas por
IgE. La abrogacin de la tolerancia oral que lleva a la AA
es probablemente favorecida por la predisposicin gen-
tica y factores ambientales (p. ej., aumento de la higiene o
de la alergenicidad de algunos alimentos). Para un diag-
nstico exacto, se requiere una historia clnica completa,
pruebas de laboratorio, y en la mayora de los casos un
reto oral con el alimento. De manera notoria, la deteccin
de IgE especfca del alimento (sensibilizacin) no necesa-
riamente indica alergia clnica. Nuevos mtodos diagns-
ticos actualmente en estudio se enfocan en las respuestas
inmunes a protenas especfcas de los alimentos o epto-
pes con propiedades especfcas. Las reacciones alrgicas
inducidas por alimentos representan un conjunto grande
de sntomas que involucran la piel, y el tracto gastrointes-
tinal y respiratorio. Pueden ser atribuidas a mecanismos
mediados por IgE o no mediados por IgE (celulares) y por
lo tanto diferen en su naturaleza, gravedad y resultado.
El resultado difere tambin de acuerdo con los alrgenos.
Copyright 2011 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Introduccin
La alergia a los alimentos (AA) es un importante problema
de salud pblica que afecta a adultos y nios, y puede aumen-
tar su prevalencia (Cuadro 1). A pesar del riesgo de reaccio-
La alergia a los alimentos predomina en lactantes
y nios, y generalmente tiende a desaparecer des-
pus.
Slo un pequeo nmero de alimentos son
responsables de la gran mayora de alergias hacia
stos, particularmente leche, trigo, huevo y caca-
huate.
Una clasifcacin de los sntomas de acuerdo con su
patrn clnico y la presencia/ausencia de sensibili-
zacin a la IgE permiten una mejor evaluacin del
riesgo y del pronstico de la enfermedad.
Mensajes clave
Alergia a los alimentos:
fisiopatologa y diagnstico
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nes alrgicas graves e incluso de muerte, no hay tratamien-
to actual: la enfermedad slo puede manejarse al evitar los
alrgenos o tratando los sntomas. Adems, un diagnstico
de AA puede ser problemtico dado que las reacciones no
alrgicas a los alimentos, como la intolerancia a los alimen-
tos, con frecuencia se confunden con la AA. Inquietudes
adicionales se relacionan con las diferencias en el diagns-
tico y manejo de la AA en diferentes situaciones clnicas. La
investigacin bsica as como la investigacin clnica en este
campo son muy activas, con el objeto de mejorar el diagns-
tico y proporcionar un patrn clnico ms detallado de esta
enfermedad. Este artculo es una sntesis de los conceptos
actuales de la fsiopatologa y el diagnstico de la AA.
Fisiopatologa
Recientemente, se han publicado revisiones en diferentes
pases que resumen los conceptos actuales de la AA.
1-3
El
concepto que surge es el mecanismo de la tolerancia oral,
que no funcionara de manera adecuada en la AA.
La maquinaria epitelial e inmune del intestino
Las clulas epiteliales columnares intestinales constituyen la
mayor parte de la superfcie del cuerpo humano, separando
el milieu interior estril del ambiente externo, y est dedica-
do a la absorcin de nutrientes.
5
Esta barrera mucosa tiene la
difcil tarea de desarrollar una tolerancia oral a la enorme
cantidad de antgenos ingeridos regularmente y a los orga-
nismos comensales que desarrollan una supresin inmune
activa de los patgenos digestivos. Las ajustadas uniones en-
tre las clulas columnares refuerzan la lnea fsica de defen-
sa, y una capa gruesa de moco contiene factores que atrapan
partculas, bacterias y virus. Esta barrera mucosa tiene tam-
bin fuertes componentes de inmunidad, que son innatos
(p. ej., neutrflos polimorfonucleares, macrfagos, clulas
asesinas naturales, clulas epiteliales y receptores semejantes
a toll) o adaptativos (p. ej., linfocitos intraepiteliales y en la
lmina propria, placas de Peyer, IgA secretora y citocinas).
Estos componentes participan en la tolerancia de antgenos
extraos que no son perjudiciales para el cuerpo y que coo-
peran con clulas inmunes (p. ej., clulas presentadoras de
antgenos, incluidas clulas epiteliales, clulas dendrticas y
clulas T reguladoras), que desempean un papel central en
el desarrollo de la tolerancia oral.
4-6
Las clulas T regulado-
ras representan un vasto complejo, con clulas TH3 (clulas
CD4+ que secretan TGF-), clulas TH1 (clulas CD4 que
secretan IL-10), clulas T reguladoras CD4+ y CD25+, clu-
las T supresoras CD8+, y clulas T gammadelta.
4
Aunque poco comprendida, la tolerancia oral podra ba-
sarse en estas clulas epiteliales intestinales, que presentan
antgenos luminales a las clulas T en un complejo MHC de
clase II, pero que carecen de una segunda seal, llevando as
a anergia. Esto sugiere que el papel de las clulas epiteliales
intestinales en la induccin de tolerancia a los antgenos de
los alimentos es como una clula presentadora de antgenos
no profesional. Sin embargo, alrededor de 2% de los ant-
genos ingeridos con los alimentos atraviesan esta efciente
barrera gastrointestinal (GI) en formas inmunolgicamente
intactas, inclusive a travs del intestino maduro normal.
7

Esta barrera mucosa podra ser menos efciente o in-
madura en los lactantes y nios pequeos. Esto explicara
la prevalencia aumentada de infecciones del tracto GI y
de la AA en los primeros aos de vida: la actividad del sis-
tema IgA secretor no est completamente madura hasta los
cuatro aos de edad.
4

El desarrollo de la tolerancia oral podra tambin verse
infuido por varios factores que no son del husped, como las
propiedades fsicas del antgeno, y la cantidad y frecuencia
de exposicin. En modelos murinos, la tolerancia de dosis
altas implica delecin de clulas T efectoras, y la tolerancia
de dosis bajas es el resultado de la activacin de clulas T
reguladoras con funciones supresoras.
4
Finalmente, la fora comensal intestinal quiz desempea
un papel en la tolerancia oral, como lo sugirieron estudios en
ratones criados en un ambiente libre de grmenes y tratados
con antibiticos, o que carecen del receptor 4 semejante a
toll, que reconoce los lipopolisacridos bacterianos,
8, 9
y por
Cuadro 1. Tasas estimadas de prevalencia de alergia a los
alimentos en Amrica del Norte
2
Prevalencia Lactantes/nios Adultos
Leche 2.5% 0.3%
Huevo 1.5% 0.2%
Cacahuate 1% 0.6%
Nueces 0.5% 0.6%
Pescado 0.1% 0.4%
Mariscos 0.1% 2%
Trigo, soya 0.4% 0.3%
Ssamo 0.1% 0.1%
Global 5% 34%
Esta barrera mucosa tiene la difcil
tarea de desarrollar una tolerancia
oral a la enorme cantidad de antgenos
ingeridos regularmente y a los
organismos comensales que desarrollan
una activa supresin inmune de los
patgenos digestivos.
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10
estudios que relacionan la presencia de dermatitis atpica
con los cultivos bacterianos de muestras de heces humanas.
10
Hipersensibilidad mediada por IgE
Se considera que la alergia se debe a un desequilibrio de la
respuesta inmune a los alrgenos. Los niveles de IgE, ori-
ginalmente un mecanismo de defensa contra los parsitos,
estn aumentados en la sangre de los pacientes alrgicos
durante la llamada hipersensibilidad mediada por IgE, en
la que la respuesta de la IgE es atribuida a la generacin de
clulas TH2 que producen IL-4, IL-5 e IL-13.
11
Hipersensibilidad no mediada por IgE
Sin embargo, muchos pacientes con reacciones alrgicas care-
cen del sello caracterstico de la AA, esto es, niveles aumenta-
dos de IgE en la sangre contra el alimento responsable. La in-
munofsiopatologa de estos trastornos alrgicos no mediados
por IgE en el tracto GI no se conoce todava por razones ms
o menos obvias, p. ej., su frecuencia particular en lactantes pe-
queos, en los que las investigaciones fsiopatolgicas son dif-
ciles y ticamente cuestionables, y la falta de modelos animales
en particular. En lactantes con
el sndrome de enterocolitis
inducida por protenas de los
alimentos (FPIES), el TNF-
secretado por las clulas mo-
nonucleares de la sangre peri-
frica cultivadas con protenas
de los alimentos ha mostrado
que son responsables de la
reaccin.
12
Las muestras de
biopsias del duodeno de lactantes afectados tienen tincin au-
mentada del TNF- y tincin disminuida del receptor regula-
dor de citocinas del TGF-.
13
Esofagitis eosinoflica y otros trastornos
Como se resumi en ltimas fechas en una declaracin de
consenso,
14
la esofagitis eosinoflica (EEo) es una enfermedad
crnica mediada inmunolgicamente, que se caracteriza clni-
camente por sntomas relacionados con disfuncin esofgica,
e histolgicamente por infamacin predominante por eosi-
nflos. Parece ser que un proceso inmunolgico dirigido por
antgenos que involucran mltiples vas patognicas, lleva a
una nueva defnicin conceptual.
Las guas diagnsticas defnen la EEo como un trastorno
clnico aislado del esfago, que se diagnostica por las carac-
tersticas clnicas y patolgicas. En los pacientes con EEo es
ms frecuente la ditesis alrgica concurrente, en particular, la
sensibilizacin a alimentos que en la poblacin general.
Los estudios genticos han mostrado una respuesta
transcripcional nica in vivo que defna la EEo y que pare-
ce ser parcialmente atribuible a la citocina TH2 IL-13.
15
La
susceptibilidad a la EEo es causada por lo menos en parte
por algunos polimorfsmos, como en la protena del gen de
la linfopoyetina estromal del timo y su receptor.
16
Adems,
podra haber lugar para un fenotipo potencial de una nue-
va enfermedad, es decir, eosinoflia esofgica que responde
a inhibidores de la bomba de protones. Actualmente, estn
en investigacin otros avances y controversias respecto a los
mtodos diagnsticos, marcadores predictivos sustitutos de
la alergia, as como los enfoques de tratamiento.
Otros trastornos eosinoflicos que involucran el estmago
y el intestino raras veces se asocian con EEo, al parecer (en su
mayora) menos frecuentes y menos investigados.
Diferentes vas de sensibilizacin en el desarrollo
de la alergia
Las personas susceptibles podran no desarrollar tolerancia
oral despus de la ingestin del antgeno, o la tolerancia po-
dra ser evitada por la presentacin de protenas por la va
del tracto respiratorio o la piel, representando vas alternas
que llevan a la sensibilizacin. En pacientes con el sndro-
me de alergia oral (SAO)/sndrome relacionado con polen-
alimentos, la sensibilizacin
ocurre por la va respirato-
ria.
17
Despus de esta sensi-
bilizacin, el prurito oral de
los pacientes alrgicos que
consumen manzanas crudas
se origina en la reactividad
cruzada de la protena Mal
d 1 de la manzana con una
protena homloga Bet v 1
del polen de abedul.
La piel podra ser tambin una va de sensibilizacin,
ejemplifcada en varios modelos de ratn.
18
Estudios epide-
miolgicos de Israel y del Reino Unido sugieren que la expo-
sicin ambiental al cacahuate podra favorecer la sensibili-
zacin y la alergia.
19,20
As, el papel de la barrera de la piel ha
atrado una creciente atencin. Las alteraciones constitutivas
de la piel, por ejemplo, un defecto en el gen de flagrina, po-
dra llevar a la sensibilizacin.
21
Diferencias y semejanzas de las protenas de los
alimentos
Cualquier alimento puede precipitar una respuesta alrgica,
pero pocas familias de protenas son responsables de la gran
mayora de reacciones alrgicas: huevo, leche, cacahuate, nue-
ces, pescado, mariscos, trigo y soya.
2
Puede existir reactividad cruzada entre los alimentos
(Cuadro 2). Los alrgenos mayores de los alimentos com-
parten cierto nmero de caractersticas comunes, hidro-
solubilidad de las glicoprotenas, tamao (10 a 70 kDa), y
estabilidad relativa al calor, cidos y proteasas. Los alrge-
Sin embargo, muchos pacientes con
reacciones alrgicas carecen del sello
caracterstico de la AA, esto es, niveles
aumentados de IgE en la sangre contra
el alimento responsable.
Alergia a los alimentos:
fisiopatologa y diagnstico
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11
nos de alimentos animales comparten identidades de se-
cuencias con sus homlogos humanos basadas en familias
de protenas, anlisis de secuencias y relaciones evolutivas.
Estas semejanzas, cuando son > 62%, excluyen la protena
como alergnica en los seres humanos.
2,22
Diferencias de acuerdo con la preparacin
de los alimentos
La preparacin de los alimentos puede afectar la alergenici-
dad. En los pases occidentalizados, la alergia al cacahuate
tiene una tasa mayor, y los cacahuates se consumen asados,
mientras que en China, en donde el cacahuate es principal-
mente hervido o frito, la prevalencia de alergia es baja.
23
A
temperaturas elevadas, asar los cacahuates > 180 C lleva
a la reaccin de Maillard que parece aumentar la estabilidad
y la alergenicidad.
24,25
Dos estudios sugieren que la porcin
de carbohidratos de ciertas glicoprotenas podra desempe-
ar un papel signifcativo en la alergenicidad de las prote-
nas de los alimentos, con la demostracin reciente de anti-
cuerpos IgE dirigidos al eptope del carbohidrato llevando a
sntomas clnicos. La Ara h 1 glucosilada (un alrgeno ma-
yor del cacahuate), a diferencia de la forma desglucosilada,
funciona como un adyuvante TH2 y activa las clulas den-
drticas hacia la maduracin
de las clulas TH2.
26
La emulsifcacin (mante-
quilla de cacahuate) podra au-
mentar la alergenicidad a tra-
vs de un efecto adyuvante.
23
Estudios recientes sugie-
ren que 70 a 80% de los nios
pequeos alrgicos al huevo
pueden tolerar formas cocinadas (desnaturalizadas por el ca-
lor) de la protena mientras que reaccionan a la forma cru-
da.
27,28
Por lo menos parcialmente, esto podra ser cierto para
la leche. Estas diferencias en la tolerancia podran deberse al
papel de los eptopes de confguracin, que son mucho ms
desnaturalizados por el calor que los eptopes lineales.
Diagnosticar una AA potencial: obtener
la historia clnica
Como siempre en medicina, obtener un historia clnica cuida-
dosa y realizar una exploracin fsica integral permiten, la ma-
yor parte del tiempo, una buena evaluacin del aspecto mdi-
co, al valorar los posibles precipitantes de la AA y aproximarse
a la probable base fsiopatolgica general, es decir, si el trastor-
no alrgico inducido por alimentos es mediado por IgE o no.
La AA puede ser responsable de diferentes sntomas clni-
cos que pueden afectar la piel y el tracto digestivo y respirato-
rio. Los sntomas cutneos son sobre todo dermatitis atpica y
urticaria. Los sntomas digestivos son muy proteiformes e in-
cluyen molestias permanentes (clicos), regurgitacin crnica
o refujo gastroesofgico, vmito, diarrea, estreimiento, falla
del desarrollo o sangre en las heces. Los sntomas respiratorios
pueden manifestarse como asma o inclusive con algunos tras-
tornos de odos, nariz y garganta.
29

Las circunstancias clnicas pueden variar de manera con-
siderable. En lactantes pequeos, en especial en los alimen-
tados con frmula, la leche es el alrgeno ms probable. En
nios mayores, sobre todo en el caso del eccema, el papel
potencial del huevo es el mayor. En el nio en crecimiento, el
primer consumo de alimentos que contienen cacahuate pue-
de precipitar una reaccin aguda debida a una alergia que
no se haba notado antes. Los sntomas se sobreponen fre-
cuentemente: por ejemplo, los nios con eccema sensible a la
leche de vaca tienen a menudo sntomas GI, y estos pueden
ser una pista importante del papel de la alergia a la leche de
vaca en el eccema subyacente.
3

Diagnosticar los alrgenos de los alimentos:
las diferentes pruebas
Diferentes pruebas pueden ayudar en el diagnstico de la AA,
p. ej., muestras de sangre, la reactividad cutnea, los procedi-
mientos GI en los trastornos eosinoflicos, as como un reto
oral con alimentos (ROA) para detectar el ingrediente respon-
sable en el alimento.
Anticuerpos IgE especfcos
del alimento y diagnstico
de componente resuelto
La prueba de RAST (RadioA-
llergoSorbent, Phadia, Esto-
colmo Suecia) se aplica para
determinar los niveles de IgE
especfca (IgEe) del alimento en muestras de sangre. Los ni-
veles detectables de IgEe en la sangre pueden indicar alergia
Los alrgenos de alimentos animales
comparten identidades de secuencias
con sus homlogos humanos basadas
en familias de protenas, anlisis de
secuencias y relaciones evolutivas.
Cuadro 2. Tasas de reactividad clnica cruzada entre los
alimentos
2
Alergia
a
Alimentos relacionados Tasas aproximadas de
reaccin clnica
Cacahuate La mayora de frijoles 5%
Nuez de
rbol
Otras nueces de rbol 35% (mayor para
nueces, avellanas,
pistaches)
Un pesca-
do
Otros pescados 50%
Marisco Otros mariscos 50%
Granos Otros granos 20%
Leche de
vaca
Leche de cabra/oveja,
Leche de yegua
Bovinos
> 90%
5%
10%
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12
cuando se asocian con reactividad clnica, o slo sensibiliza-
cin si el paciente tolera el alimento. Por ejemplo, en un de-
terminado paciente, un nivel de IgEe al cachuate de 2.5 kU/L
puede asociarse con riesgo de choque anaflctico o puede in-
dicar slo sensibilizacin. Sin embargo, la probabilidad de una
reaccin clnica aumenta con las concentraciones mayores de
IgE,
30
y los valores de corte de la IgEe predictivos de reactivi-
dad clnica estn ya disponibles para diferentes ingredientes de
los alimentos (Cuadro 3). Utilizar estos valores de umbral, as
como la dieta, la edad, la enfermedad y los protocolos de re-
tos deben tambin tomarse en cuenta. Los valores asociados
con una alta probabilidad de alergia clnica (p. ej., > 95%) son
a menudo referidos como valores diagnsticos. Los valores ge-
neralmente no correlacionan muy bien con la gravedad de la
reaccin [2 y referencias].
Disminuir la IgEe en la sangre puede relacionarse con
aumento de la probabilidad de resolucin de la alergia.
31
Esto
permite tambin determinar si la alergia es transitoria (tipo 1)
o permanente (tipo 2).
Adems, los cambios en la IgEe a la protenas particula res
de cada alimento, como la casena y/o el suero de la leche, po-
dran ayudar a defnir mejor la gravedad y el pronstico.
32
Por
lo tanto, la investigacin se enfoca ahora en la sensibilizacin a
los alrgenos especfcos que constituyen los componentes del
extracto del alimento, que pueden tener diferentes valores pro-
nsticos. Por ejemplo, la casena es relativamente estable al calor
y resistente a la digestin de la pepsina; estas caractersticas son
probablemente responsables de la variabilidad de la reactividad
y de la tolerancia clnica a la leche y a los productos lcteos entre
los pacientes y en el mismo paciente a travs del tiempo.
3
Los
perfles de eptopes especfcos pueden desempear un papel:
la IgEe puede unirse a eptopes de confguracin, es decir, reas
de un alrgeno que dependen de la protena son ms lbiles y
tal vez responsables de alergia leve/transitoria, mientras que en
otros casos, la IgEe puede unirse a eptopes lineales que son ms
estables, y que podran sugerir una alergia grave persistente.
33
El SAO est relacionado con sensibilizacin cruzada entre
los alrgenos de los alimentos y los aeroalrgenos, p. ej, entre el
alrgeno Bet v 1 del polen del abedul y la protena de la man-
zana Mal d 1. En este caso, no hay sensibilizacin especfca al
alimento en particular, aun cuando el paciente que reacciona
oralmente a este alimento puede tener una reaccin cutnea
(prueba cutnea) positiva y un nivel de IgEe al parecer aumen-
tado. Por lo tanto, diagnosticar el SAO requiere la prueba con-
comitante de la reaccin cruzada potencial entre los alrgenos
de los alimentos y los aeroalrgenos.
La reciente disponibilidad de un microconjunto de IgEe
(Phadia Isac), que permite la deteccin de IgEe de un lote de
alimentos y aereoalrgenos, podra mejorar considerablemen-
te este diagnstico de componente-resuelto, aunque se requie-
re todava mayor investigacin.
34
Un enfoque indirecto de la sensibilizacin puede ser pro-
porcionado por una prueba de activacin de basflos al utilizar
citometra de fujo, que valora el porcentaje de basflos que tie-
nen activacin de IgEe y expresan el marcador CD63 despus
de la estimulacin in vitro con alrgenos. La tcnica podra re-
sultar en modalidades futuras de diagnstico.
35,36
Estudios recientes sugieren la contribucin de una cadena
ligera libre de inmunoglobulina adems de la IgE en la reac-
cin alrgica a las protenas de la leche de vaca (PLV).
37
Pruebas cutneas
Las PC, cuando son positivas proporcionan un medio rpido
para detectar sensibilizacin en trastornos mediados por IgE.
Una PC positiva con especifcidad < 100% no necesariamente
prueba que el alimento es causal. En contraste, una PC negati-
va, con una precisin predictiva negativa > 90%, sugiere la au-
sencia de reactividad alrgica mediada por IgE. Sin embargo,
esto puede no ser cierto para la alergia a la leche en lactantes
pequeos, cuya reactividad cutnea est frecuentemente por
detrs del aumento de la IgEe en la sangre. El mayor tamao
de la roncha en la PC correlaciona con una mayor probabili-
dad de alergia clnica (Cuadro 3), y algunos estudios defnen
el tamao mnimo de la roncha, por arriba del cual se puede
diagnosticar alergia basndose en el resultado de la prueba
38-40

Para las frutas y vegetales, los extractos comercialmente pre-
parados pueden a menudo ser inadecuados por la labilidad de
los alrgenos; los alimentos frescos pueden ser mejores para
las pruebas.
Por lo tanto, diagnosticar el SAO
requiere pruebas concomitantes de
la posible reaccin cruzada entre
los alrgenos de los alimentos y los
aeroalrgenos
Cuadro 3. Valores de corte diagnsticos de los niveles
de IgEe y PC para el diagnstico de APLV con un valor
predictivo 95% (Du Toit y colaboradores
3
)
Valor predictivo
IgE srica especfica de la leche de vaca
Todos los nios 15 kU/L
Lactantes 2 aos 5 kU/L
Tamao de la roncha en las PC
Nios > 2 aos 8 mm
Lactantes 2 aos 6 mm
Los niveles de IgE se determinaron con la utilizacin de Phadia
ImmunoCAP. Las PC se practicaron con extractos comerciales.
Alergia a los alimentos:
fisiopatologa y diagnstico
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13
Prueba del parche para la atopia
Pueden presentarse reacciones clnicas a pesar de IgEe inde-
tectable de los alimentos en el suero; 10 a 25% de los casos
se presentaron con reacciones clnicas de acuerdo con un es-
tudio,
41
y los porcentajes son probablemente marcadamente
mayores en lactantes, subrayando la necesidad de ms ins-
trumentos clnicos diagnsticos. Varios estudios valoraron la
utilidad de la prueba del parche para la atopia en trastornos
en los que los sntomas son retardados despus de la ingestin
del alimento, como la dermatitis atpica, la EEo, y FPIES.
42-44
La prueba del parche para la atopia se realiza al colocar
alimentos debajo de las cmaras de Finn durante 48 horas y
remover luego la cmara y leer las modifcaciones de la piel
24 horas despus. La prueba del parche para la atopia parece
prometedora, especialmente porque en ausencia de reacciones
mediadas por IgE, es la nica prueba diagnstica que permite
la deteccin de reactividad al alimento. Sin embargo, hasta la
fecha no hay reactivos, mtodos de aplicacin o interpretacio-
nes estandarizados. En Francia, se ha comercializado un par-
che para la atopia listo para usarse, se prepara el terreno para
la estandarizacin de la tcnica.
45
Procedimientos GI
Varios estudios y procedimientos podran requerirse para
valorar una posible alergia GI, en particular la endoscopa
(Figura 1) con biopsia obligada para el diagnstico de EEo.
46

Histolgicamente, uno o ms especmenes de biopsia deben
mostrar infamacin predominante por eosinflos. Con al-
gunas excepciones, 15 eosinflos/campo de alto poder (valor
mximo) es considerado un umbral mnimo para el diagns-
tico de EEo. La enfermedad est confnada al esfago, y se
deben excluir otras causas de eosinoflia esofgica, especfca-
mente la eosinoflia esofgica que responde a inhibidores de la
bomba de protones.
14
Reto oral con alimentos
La AA vara con el tiempo y generalmente declina para la ma-
yora de los alrgenos, al precipitar reacciones menos graves: se
requieren pruebas clnicas regularmente de la reactividad a los
alimentos. Durante el ROA, el alimento responsable es introdu-
cido bajo supervisin mdica estricta para determinar la tole-
rancia o la reactividad clnica. Existe el riesgo de reaccin grave;
por lo tanto, el personal mdico debe estar adecuadamente en-
trenado con medicamentos y equipo para tratar la anaflaxia,
de acuerdo con procedimientos validados bien conocidos. Se
recomienda precaucin en especial despus de una dieta pro-
longada de eliminacin.
47
El reto se suspende slo en presencia
de sntomas objetivos o subjetivos persistentes.
48

El escrutinio se basa casi siempre en un ROA abierto o ciego
sencillo probado que sea seguro si se lleva a cabo en un consul-
torio del alerglogo,
49
mientras que el ROA doble ciego, con-
trolado con placebo est restringido generalmente a estudios
clnicos de trastornos en los que el resultado del reto abierto es
dudoso. Numerosas revisiones han descrito los procedimientos
implicados en el ROA.
50, 51
Un reporte reciente de un Grupo de
Trabajo describe el ROA en una gua integral orientada clni-
camente.
48
Cuando el reto ciego es negativo, debe confrmarse
mediante la administracin de alimento supervisado de una ra-
cin tpica en su forma natural para descartar resultados falsos
negativos del reto (aproximadamente 1 a 3%).
En caso de trastornos crnicos, el alimento responsable es
parte de la dieta. Por lo tanto, la prueba incluye primero un
periodo de eliminacin del posible alimento precipitante para
determinar si los sntomas desaparecen, antes de pasar a un
ROA para diagnstico.
Diagnosticar el patrn clnico
Basados en las diferentes pruebas y situaciones clnicas (Cua-
dro 4), es ahora posible, y quiz mejor, clasifcar a los pacientes
Figura 1. Aspectos endoscpicos de la EEo. a Material granular blanco. b Surcos. c Anillos esofgicos circula-
res: traquealizacin del esfago.
Dupont Reimpreso con autorizacin de:
Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):818
14
no slo en referencia al alrgeno responsable, sino tambin a
un patrn clnico.
2
Esto permite una mejor comprensin de
los trastornos clnicos, y una mejor informacin para los pa-
dres del paciente de la gravedad de los posibles episodios agu-
dos y del pronstico del trastorno.
Trastornos mediados por IgE
Sndrome de alergia oral. El sndrome de alergia oral (o
relacionada con polen-alimentos) se caracteriza por pru-
rito, edema leve confnado a la cavidad oral, que raras ve-
ces progresa ms all de la boca (7%) o anaflaxia (< 2%).
Puede aumentar despus de la estacin del polen, tal vez
debido a la estimulacin de la produccin de IgE, y co-
rresponde con la sensibilizacin a las protenas del polen
por la va respiratoria, al derivar en una IgE que se une a
ciertos homlogos, de forma comn protenas lbiles de
los alimentos de ciertas frutas/vegetales (p. ej., Mal d 1 de
la manzana y Bet v 1 del abedul). El SAO se presenta slo
en pacientes con alergia establecida al polen, y por lo tanto
es ms frecuente en adultos que en nios pequeos, con
frutas/vegetales crudos a diferencia de las formas cocina-
das, que son toleradas. Algunos ejemplos de las relacio-
nes con el abedul (manzana, durazno, pera y zanahoria) y
ambrosa (meln); puede durar incluso con las variaciones
estacionales.
Urticaria/angioedema. La urticaria/angioedema es en ge-
neral precipitada por la ingestin del alimento responsable
o por contacto directo con la piel (urticaria por contacto), al
causar urticaria aguda. El alimento est mucho menos involu-
crado en la urticaria crnica (2%).
Anaflaxia. A menudo progresa rpido, y la reaccin de
mltiples rganos y sistemas puede incluir colapso cardiovas-
cular, acompaa a otros sntomas de la reaccin alrgica indu-
cida por alimentos, como rinitis, asma, o prurito grave. Se re-
laciona con la liberacin masiva de histamina pero no siempre
con alto nivel de clulas cebadas triptasa. Cualquier alimento
puede desencadenar esta reaccin. Por lo general los responsa-
bles son el man, frutos secos, mariscos, pescado, leche y huevo.
Rinitis y asma. Pueden estar acompaadas por mltiples situa-
ciones. Los sntomas pueden acompaar a una reaccin alr-
gica, o bien, presentarse durante el choque anaflctico (ver
informacin anterior). Los sntomas pueden ser detonados
por inhalacin de protenas aerolizadas del alimento, como el
pescado o los mariscos, en lactantes/nios ms que en adul-
tos, excepto por algunas enfermedades ocupacionales, como
el asma del panadero.
En los lactantes, la rinitis crnica temprana y los episodios
repetidos de otitis media o bronquiolitis/asma pueden estar
relacionados con el consumo de algunos alrgenos de los ali-
mentos, como la leche o el trigo.
Trastornos mixtos mediados por IgE y no mediados
por IgE
Esofagitis eosinoflica. Una entidad distinta que ocurre sobre
todo en nios de 5 a 15 aos de edad, la EEo, parece estar
relacionada con AA, y en menor grado con aeroalrgenos
en la mayora de casos. Parece que la prevalencia de casos
nuevos de EEo en nios aumenta, y la incidencia anual po-
dra ser aproximadamente de 1/10 000 habitantes.
1
Los sn-
tomas estn dominados por los sntomas convencionales de
refujo, pero incluyen tambin dolor abdominal y disfagia,
altamente especfcos de la EEo. Se ha demostrado tambin
un espesor signifcativamente aumentado de la pared esof-
gica en los pacientes con EEo. El tratamiento incluye evitar
el alrgeno y si no es efectivo, el tratamiento con esteroides
locales.
Otros trastornos eosinoflicos. Las gastroenteropatas eosi-
noflicas diferentes de la EEo estn menos claramente defnidas,
pueden variar en los sitios y el grado de infamacin eosinof-
lica, y pueden simular el sndrome del intestino irritable. Son
tal vez persistentes. En general responden a una dieta de elimi-
nacin, e inclusive ms a una frmula basada en aminocidos,
pero la persistencia de la enfermedad ha sido demostrada 2.5
a 5.5 aos despus del inicio.
52
La proctocolitis eosinoflica se
caracteriza por sangrado rectal, con 20% aproximadamente de
los casos causados por alergia CMP (CMPA), diarrea y clico,
y ocurre en bebs de 0 a 24 meses de edad, inclusive cuando
reciben lactancia materna exclusiva.
53, 54
Eccema. La dermatitis atpica se asocia con alimentos en
35% de los nios con enfermedad cutnea moderada a seve-
ra. Esta alta prevalencia podra relacionarse con la direccin
de las clulas T que responden a los alimentos en la piel, que
podra ser mayor en lactantes que en nios y adultos. Los alr-
genos mayores involucrados son huevos y leche, en especial
esta ltima. La enfermedad puede tpicamente resolverse con
la desaparicin de la AA pero reaparece en nios predispues-
tos que desarrollan alergia a los caros del polvo de la casa o a
otros aeroalrgenos.
Trastornos no mediados por IgE
FPIES alimenticio. Afecta sobre todo a lactantes y muy a me-
nudo se resuelve despus de los dos aos de edad. Durante
El SAO se presenta slo en pacientes con
alergia establecida al polen, y por lo
tanto es ms frecuente en adultos que
en nios pequeos, con frutas/vegetales
crudos a diferencia de las formas
cocinadas, que son toleradas.
Alergia a los alimentos:
fisiopatologa y diagnstico
Reimpreso con autorizacin de:
Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):818
15
la exposicin crnica al alimento, el nio sufre de emesis,
diarrea, falla del crecimiento y letargo. Despus de la elimi-
nacin y reexposicin, los sntomas pueden ser graves, con
emesis, diarrea e hipotensin (15%) 1 a 5 horas despus de
la ingestin. Los alimentos responsables son leche de vaca,
soya, arroz y avena. Recientemente, se han reportado cua-
tro casos de FPIES en bebs con lactancia materna.
55
Los
mecanismos podran involucrar una respuesta aumenta-
da del TNF- y una respuesta disminuida al TGF-. Para
evitar reacciones adversas, p.ej., deshidratacin que lleva a
shock despus del reto con alimento, este sndrome debe
ser excluido, ya que se presentan reacciones graves incluso
en ausencia de IgEe detectable al alimento correspondiente.
Sndrome de enteropata inducido por protenas de los ali-
mentos. Los sntomas comprenden diarrea crnica, algunas ve-
ces asociada con vmito, que puede resultar en malabsorcin y
falla del crecimiento. La historia natural es similar a otras formas
de AA no mediada por IgE que se presenta en la infancia y se re-
suelve hacia 1 a 2 aos. Los hallazgos histolgicos incluyen infa-
macin de la mucosa y distorsin de la arquitectura vellosa con
una distribucin en placas, caracterstica que puede ser difcil
de distinguir de la enfermedad celiaca no tratada.
3
Cuadro 4. Patrones clnicos de las alergias comunes a los alimentos
Sntomas Comentarios
Trastornos mediados por IgE
SAO prurito, edema leve confinado a la cavidad oral,
raras veces progresa ms all de la boca (7%) o
anafilaxia (< 2%)
ms frecuente en adultos que en nios
pequeos
Urticaria/ angioedema detonadas por ingestin o por contacto directo
con la piel
tpicamente aguda en naturaleza; el alimen-
to est menos involucrado en los casos cr-
nicos relacionados con la liberacin masiva
de mediadores, p. ej., histamina
Anafilaxia rpidamente progresiva, reaccin alrgica:
rinitis asma, prurito grave la reaccin de ml-
tiples rganos-sistemas puede incluir colapso
cardiovascular
Rinitis y asma detonados por inhalacin de protenas del
alimento aerolizadas, p. ej., pescado o mariscos
puede estar relacionado con el consumo de un
alrgeno mayor del alimento, p. ej., leche o trigo
Trastornos mixtos mediados por IgE y no mediados por IgE
EEo refujo GI, dolor abdominal y disfagia entidad distinta, principalmente en nios de
5-15 aos de edad
Otros trastornos
eosinoflicos
Eccema/dermatitis
atpica
FPIES
Sndrome
de enteropata
inducida
por protenas
menos claramente defnidos, pueden variar en
cuanto al sitio y grado de infamacin eosinofli-
ca, puede simular el sndrome del intestino irri-
table; probable enfermedad cutnea persistente
moderada a grave
emesis, diarrea, falla del crecimiento y letargo
despus de la eliminacin y reexposicin,
los sntomas pueden ser graves, con emesis,
diarrea e hipotensin (15%) que se presenta 1-5
h despus de la ingestin, diarrea prolongada,
algunas veces asociada con vmito, que puede
resultar en malabsorcin y falla del crecimiento
proctocolitis causada por APLV (20%) dia-
rrea y clico en lactantes, inclusive cuando
reciben lactancia materna exclusiva, asociada
con alimentos en 35% de los nios, parti-
cularmente a la leche y al huevo, afecta a los
lactantes y generalmente desaparece despus
de los 2 aos de edad; los alimentos respon-
sables son leche de vaca, soya, arroz y avena
afecta a los lactantes y generalmente desapa-
rece despus de los 2 aos de edad, puede
ser difcil de distinguir de la enfermedad
celiaca
Dismotilidad GI mecanismo incierto; el paciente presenta
anomalias de la motilidad GI
trastornos de la motilidad GI son comunes
en los lactantes y en la infancia temprana y
son compartidos por muchos trastornos IgE
y no IgE inducidos por PLV
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16
Mecanismo incierto: dismotilidad GI
La APLV puede presentarse con una variedad de anormali-
dades de la motilidad GI, incluidos vmito, refujo gastroeso-
fgico y diarrea.
3
Los trastornos alrgicos de la motilidad GI
son comunes en la lactancia y en la infancia temprana, y son
compartidos por muchos trastornos inducidos por APLV IgE
y no IgE, sin etiqueta fcil de acuerdo con el sndrome men-
cionado arriba.
Diagnstico del rbol de decisiones:
el ejemplo de la APLV
La APLV tiene una caracterstica particular, en lactantes ali-
mentados con frmula, la leche es la principal, si no es que
la nica fuente de protenas, y por lo tanto el esquema tera-
putico de una APLV sospechada en el nio debe adaptarse
tanto por los pediatras como por los mdicos generales que
pueden encontrar a menudo esta enfermedad. Varios autores
o grupos de trabajo
3, 29, 56, 57
han sugerido diagramas de deci-
sin que permiten el diagnstico de este trastorno al basar-
se en los sntomas y en el uso de las frmulas de reemplazo
que pueden ser hidrolizados de PLV o una frmula basada en
aminocidos para los nios que no toleran estos hidrolizados.
El diagrama presentado en la Figura 2 muestra la proposicin
recientemente publicada por el Nutrition Committee of the
French Society of Pediatrics.
58
Explicacin de la enfermedad a los padres:
algunas ideas
La AA es difcil de comprender para los padres as como para
los mdicos generales, en especial porque se carece en gran
parte de la educacin sobre este tema en las escuelas de me-
dicina. Aqu estn algunos conceptos que pueden tocarse por
los mdicos directamente para explicar a los padres cuando se
enfrentan a este tipo de trastorno.
Qu tipo de alergia es?
Explicar que una clase de inmunoglobulinas (p. ej., IgE) es
responsable de una alergia, pero que algunas alergias son me-
diadas por IgE y algunos no lo son. Para detectar una alergia
mediada por IgE es necesaria una muestra de sangre para la
prueba (que mide el nivel srico de IgEe). Sin embargo, una
prueba negativa no puede descartar una alergia que no es me-
diada por IgE. Las reacciones de la APLV mediadas por IgE se
presentan a menudo en los siguientes 20 minutos de la expo-
sicin y siempre en las dos horas siguientes. Las reacciones in-
munes no mediadas por IgE son tpicamente ms retardadas.
Cul alrgeno es responsable de los sntomas?
En nios pequeos, las alergias a la leche de vaca tienden a do-
minar, mientras que esto no es as posteriormente: las alergias
al trigo, huevo y cacahuate tienden a superarse despus de la
alergia a la leche despus de un ao de edad.
Puede la leche materna ser responsable de la alergia?
(Pregunta muy frecuente)
La pregunta no es apropiada. La leche materna en s no es
responsable de la alergia. Sin embargo, la leche materna es
capaz de transmitir pequeas cantidades de alrgenos, como
la leche de vaca al tracto digestivo del lactante, y los lactantes
reaccionarn sensibles a estos alrgenos. El tratamiento no es
suspender la lactancia materna sino empezar una dieta de eli-
minacin en la madre.
Sntomas clnicos que sugieren APLV
Valoracin clnica pruebas para la APLV
Sospecha de APLV
Dieta de eliminacin: FEH o FAA si el nio rechaza la FEH
Sin mejora
FAA
Mejora
Reto con PLV
Sin sntomas de APLV
Reanudar PLV en la dieta y seguimiento
Sntomas de APLV
Mantener dieta de eliminacin de PLV
6 meses hasta los 9-12 meses de edad
Considerar exposicin alimenticia baja a PLV y
posibilidades inmunoteraputicas si persiste la APLV >2-3 aos
Figura 2. rbol de decisin que
resume las recomendaciones del
French Society of Pediatrics for diatary
treatment of CMPA in chilhood. FAA =
frmula basada en aminocidos; FEH
= frmula extensamente hidrolizada
(Dupont et al., reproducido con auto-
rizacin
58
).
Alergia a los alimentos:
fisiopatologa y diagnstico
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17
Cundo se sensibiliza el nio al alrgeno?
La respuesta es difcil todava: la sensibilizacin pudo haber ocu-
rrido in tero (probablemente a travs de la deglucin de lquido
amnitico), despus del nacimiento, a travs del tracto digestivo
(el llamado bibern peligroso administrado en el pabelln de
maternidad en los primeros das de la vida, o alrgenos transmi-
tidos a travs de la leche materna o bien administrada al inicio
de los alimentos complementarios), a travs de la inhalacin de
partculas o inclusive a travs del contacto con la piel
Cul es la razn por la que algunos nios reaccionan
a la leche o al huevo tratados con calor y otros no?
El calor transforma el alrgeno y modifca su estructura en
algunos sitios. Si estos sitios son los involucrados en la reac-
tividad del nio a los alrgenos, el nio tolerar el alimento
calentado inclusive aunque no tolere el alimento crudo.
Cul es la relacin con la enfermedad alrgica?
Esto depende de la reaccin de la AA que sufre el nio. Cuan-
do los nios tienen APLV mediada por IgE, quiz tienen ecce-
ma, por lo menos 25% de los nios con APLV desarrollan AA
adicionales y los lactantes con AA tienen riesgo de desarrollar
asma. Adems, el asma en si es un factor de riesgo de reaccio-
nes alrgicas ms graves inducidas por alimentos. Si la APLV
no es mediada por IgE, entonces la mayor parte del tiempo es
una enfermedad aislada autolimitada.
Conclusin
La AA ha sido transformada por la disponibilidad y la mejora
constante de los alimentos dietticos de reemplazo, y ms re-
cientemente a travs de la investigacin de las tcnicas de des-
ensibilizacin, que parecen afectar el resultado de las AA pro-
longadas. Entre tanto, nuevos aspectos de la enfermedad, tales
como la EEo, parecen ampliarse, sobre todo en relacin con el
origen de la enfermedad. El desarrollo de tratamientos futuros
requiere una perfecta descripcin del patrn clnico de la en-
fermedad y que la investigacin se enfoque en los mecanismos
fsiopatolgicos en los prometedores estudios que se realizan.
Declaracin de confictos de inters
El autor declara que no existen confictos de inters econ-
micos o de otro tipo en relacin con el contenido de este ar-
tculo. La redaccin de este artculo fue apoyada por el Nestl
Nutrition Institute.
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