PUERTO. UNA MODIFICACIN AL ABORDAJE: COLECISTECTOMA UMBILICOSCPICA ESTUDIO RETROSPECTIVO EVALUACIN DE TCNICA Y RESULTADOS.
HJN Lazarte* MAAC, AM Alercia*, JW Petrone**, R Figueroa*** MAAC, ME Marquez**** MAAC
RESUMEN
Antecedentes: La tendencia actual en el mundo es minimizar el trauma teraputico de los pacientes, dolor y recuperacin postoperatorios, y mejorar resultados estticos. La laparoscopia demostr que la respuesta a la agresin quirrgica es directamente proporcional al tamao de la incisin abdominal y al tiempo de exposicin de la cavidad abdominal durante la operacin. La colecistectomia por orificios naturales (NOTES) apunta a una ciruga sin dejar cicatrices visibles. La ciruga por un solo puerto est demostrando ser una alternativa posible. Objetivo: Comunicar tcnica quirrgica y analizar resultados a corto plazo. Lugar de aplicacin: Hospital Centro de Salud Zenn J. Santilln. San Miguel de Tucumn. Argentina. Diseo: Retrospectivo Poblacin: 25 pacientes Mtodo: De Diciembre 2008 a Febrero 2009, 25 pacientes con litiasis vesicular fueron tratados mediante colecistectoma umbilicoscpica (CU) evaluando dificultad de tcnica quirrgica, tiempo operatorio, sntomas post operatorios, morbilidad y grado de satisfaccin esttica del paciente. Resultados: 6 varones, 19 mujeres, edad promedio 35,5 aos (r:19-55) Tiempo de seguimiento medio postoperatorio: 15 das ( r: 1-30) Tiempo operatorio medio: 50 minutos (r: 40- 85). Hospitalizacin promedio: 1 da (r:12 hs-2 das ). Conversiones: 0%. Morbilidad: 1 hematoma de herida (4%). Mortalidad: 0 . En cuanto a recuperacin postoperatoria encontramos resultados similares a la ciruga laparoscpica. Los resultados estticos referidos por los pacientes fueron altamente satisfactorios. Conclusiones: Nuestra experiencia inicial, con un corto tiempo de seguimiento, es alentadora y muestra la colecistectoma umbilicoscpica como una alternativa viable de la colecistectoma laparoscpica convencional con resultados funcionales similares y mejores resultados estticos. ____________________________ ________________________ Correspondencia a: Dra. Anala Alercia e-mail: analialercia@yahoo.com Hospital Centro de Salud Zenn J. Santilln.Av. Avellaneda 750.Telef.- (054) 0381-431-0208. San Miguel de Tucumn. Prov. Tucumn. Argentina. * Mdicos cirujanos de planta del Departamento de Ciruga General del Hospital Centro de Salud. ** Mdico Urlogo del Departamento de Ciruga General del Hospital Regional Concepcin. *** Mdico Cirujano Director Mdico del Hospital Centro de Salud. Jefe Trabajos Prcticos. Ctedra Ciruga. UNT. **** Prof. Adj. Ctedra de Ciruga. UNT. Jefe de Unidad Quirrgica III. Hospital Centro de Salud.
Introduccin: La tendencia actual en el mundo es minimizar el trauma teraputico de los pacientes y mejorar resultados estticos introduciendo tcnicas alternativas a las de la ciruga tradicional. La laparoscopia ha demostrado que la respuesta a la agresin quirrgica es directamente proporcional al tamao de la incisin abdominal y al tiempo de exposicin de la cavidad abdominal durante la operacin (1). En 1998 el Dr. Michael Gagner, present su experiencia inicial en el manejo de la colecistectoma con mini instrumentos, denominndola acuscpica.(2) Un ao despus, el Dr. Fausto Dvila (3), present en el Congreso de SAGES, el primer trabajo de colecistectoma con un solo trcar, apoyndose con agujas percutneas y denominndola, sin huella, documentando su experiencia en diferentes publicaciones (4). En el ao 2005, con la prctica de ciruga sin huella, comenz el desarrollo de dispositivos quirrgicos magnticos, para reemplazar el uso de las agujas percutneas (Proyecto IMANLAP). En marzo del 2007 en Buenos Aires, Argentina, se realiz la primera colecistectoma laparoscpica con un trcar, asistida por dispositivos quirrgicos magnticos e instrumental diseado por el Dr. Guillermo Domnguez (5). En marzo de 2007, el Doctor Ricardo Zorron realiza el primer caso de colecistectoma transvaginal (NOTES) en el Hospital Universitario de Teresopolis, Rio de Janeiro, Brasil (6). En la provincia de Tucumn, Argentina, gracias a la invencin de un equipo de instrumental quirrgico miniinvasivo 1 , hemos desarrollado y probado una modificacin al abordaje de la colecistectoma laparoscpica con ptimos resultados. El equipo de instrumental quirrgico miniinvasivo que utilizamos est conformado por un dispositivo de acceso separador multivalvular (con cuatro canales operativos y flexibles), pinzas flexibles semirrgidas que mantienen memoria de posicionamiento externa y luego de introducidas a cavidad persisten con funcionamiento de rotacin de hasta 360, y pinza-aguja caracterizada por su minima superficie de abordaje (1,8 mm), su prctico montaje intraquirrgico y su versatilidad para la diseccin y manejo de rganos con cabezal de hasta 10 mm. La colecistectoma umbilicoscpica (CU) no requiere tecnologa sofisticada ya que utiliza los mismos principios que la ciruga laparoscpica y puede ser 1 Sr. Jos Daniel Altamirano, oriundo de la ciudad de Concepcin, Provincia de Tucumn, Titular de la patente de invencin.
aplicada en todos aquellos lugares donde esta ltima se practica.
Objetivo: Comunicar la tcnica y analizar los resultados a corto plazo.
Material y Mtodos: Entre Diciembre de 2008 y Febrero de 2009, 25 pacientes con diagnstico de litiasis vesicular fueron tratados en forma consecutiva mediante colecistectoma umbilicoscpica (CU) en la unidad quirrgica III del departamento de Ciruga general del Hospital Centro de Salud Zenn J. Santilln de la ciudad de San Miguel de Tucumn. Criterios de seleccin de pacientes: 1-Ambos sexos. Entre 19 y 60 aos 2-Diagnstico clnico-laboratorio analtico-ecogrfico de litiasis vesicular. 3- Laboratorio analtico heptico normal y va biliar principal no dilatada y sin imgenes sugestivas de litiasis coledociana en la exploracin ecogrfica. 4-Estado general del paciente sin contraindicacin para la laparoscopia. Material especfico: Dispositivo de acceso separador de 20 mm de dimetro, multivalvular (4 vlvulas de 10 mm cada una), con cuatro orificios elsticos que permiten la introduccin de la ptica y tres instrumentos, indistintamente, por cualquiera de ellos. ptica tradicional de 10mm, 30. Pinzas de prensin de 10 mm, semi- rgidas y flexibles, con memoria de posicionamiento y extremo operativo con giro de 360 sin perder la angulacin fijada por el cirujano. Cauterio articulado, que permite distintas angulaciones en el campo quirrgico. Pinza-aguja (aguja de 1,8 mm de dimetro y cabezal de pinza de 10 mm ) y el resto del instrumental tradicional de ciruga laparoscpica, de 5 o 10 mm segn necesidad. Tcnica operatoria: Paciente en decbito dorsal posicin de Trendelenburg invertido, rotado levemente a la izquierda. Cirujano entre las piernas del paciente, (posicin francesa) Ayudantes a la izquierda, instrumentadora a la derecha, monitor en cabecera del paciente. (Figura 1) Se infiltra el ombligo con lidocana, tcnica abierta de Hasson, se introduce el dispositivo separador multivalvular y se realiza neumoperitoneo (12 mmhg) a travs del mismo. Por el dispositivo multivalvular se introduce ptica, cabezal de pinza-aguja y pinza armadora . Exploracin concntrica de cavidad. Bajo visin directa en flanco derecho, se realiza puncin con aguja de pinza-aguja, la cual se conecta por su extremo distal con el cabezal de la pinza-aguja asistida
por la pinza armadora (maniobra intracorprea), y por su extremo proximal, se conecta el mango de la pinza-aguja (maniobra extracorprea) quedando lista para su uso luego del armado y montaje intraquirrgico (Figura 2 y 3). En todos los casos, el cabezal de la pinza-aguja present caractersticas de prensin a modo de mano izquierda para contra-traccin. Por el dispositivo multivalvular, se introduce la pinza flexible semi-rgida de prensin la cual sujeta y moviliza el fondo de la vescula hacia subfrnico derecho exponiendo el bacinete y el tringulo de Calot. Se diseca Calot con cauterio articulado, una vez identificados correctamente el cstico y la arteria cstica, se colocan dos clips proximales y un clip distal en el cstico; eventualmente con tijera se realiza cisticotoma, para evaluar presin de la va biliar y colangiografa transcstica, se clipa arteria cstica y se completa la colecistectoma con igual tcnica que en laparoscpica convencional .Lavado, aspiracin, y control de hemostasia. Bajo visin directa se extrae pieza quirrgica a travs del Dispositivo separador multivalvular y se desmonta pinza- aguja. Cierre de aponeurosis con surgette de nylon. Puntos separados de piel en incisin umbilical. Anlisis estadstico: Los datos de las intervenciones y planillas-cuestionario: satisfaccin esttica, fueron almacenados en soporte informtico y procesados mediante programa Office.
FIGURA 1 POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO
FIGURA 2 DISPOSITIVO DE ACCESO Y PINZA-AGUJA
FIGURA 3 DISPOSITIVO DE ACCESO Y PINZA-AGUJA
Resultados: 6 varones, 19 mujeres, la edad promedio fue de 35,5 aos. El tiempo de seguimiento medio postoperatorio fue de 15 das ( r: 1-30) El tiempo operatorio medio fue de 50 minutos (r: 40-85) (Tabla: tiempo quirrgico). La hospitalizacin promedio fue de 1 da (r: 12 hs- 2 das ). No hubo conversiones a ciruga laparoscpica convencional ni a ciruga abierta tampoco mortalidad asociada al mtodo. En un caso, se coloc en epigastrio una segunda pinza-aguja la cual se desempe como complemento de mano izquierda y movilizadora de rganos. La morbilidad fue del 4 % : 1 hematoma de herida (n=25). En cuanto a recuperacin postoperatoria encontramos resultados similares a la ciruga laparoscpica. Los resultados estticos referidos por los pacientes fueron altamente satisfactorios (Grfico 1)
Discusin: La colecistectoma umbilicoscpica (CU) es una modalidad de abordaje operatoria ms que una tcnica quirrgica ya que utiliza los mismos principios que la ciruga laparoscpica. Todo cirujano con experiencia en ciruga laparoscpica no encontrar mayores obstculos en su curva de aprendizaje de esta modalidad operatoria. A diferencia de la colecistectoma transvaginal (NOTES), la colecistectoma umbilicoscpica puede ser aplicada en ambos sexos. En cuanto al manejo del nuevo instrumental: a travs de una incisin umbilical, con un solo dispositivo de
acceso de cuatro canales operativos, por el cual se trabaja con instrumental semi- rgido ergonmico con posibilidad de movimientos de angulacin y rotacin, ms la asistencia de una pinza-aguja, permite realizar la colecistectoma con control y rapidez quirrgica aceptables (Tabla 1: tiempo quirrgico), demostrando simplicidad en la tcnica.
Tabla 1. Tiempo quirrgico Eje vertical: tiempo quirrgico en minutos Eje horizontal: orden cronolgico de cirugias (25 pacientes) Tiempo quirrgico promedio: 50 minutos (r 40-85)
Si bien en nuestra experiencia inicial, la colocacin de puertos accesorios (trcares) no fue necesaria, consideramos que esta modalidad de abordaje y el instrumental utilizado, permite mltiples combinaciones ( por ejemplo: colocacin de segunda pinza- aguja, etc) antes de la conversin a ciruga laparoscpica convencional o a ciruga a cielo abierto, caracterizando a la CU. como una prctica verstil en caso de complicacin. El resultado esttico fue altamente satisfactorio. (Grafico 1) (Figuras 4,5, 6 y 7) En bsqueda de resultados a largo plazo, hemos comenzado un trabajo prospectivo, randomizado y comparativo con la ciruga laparoscpica convencional. En conclusin, dada la baja morbilidad, simplicidad de tcnica, resultados de recuperacin postoperatoria similares a la ciruga laparoscpica con un importante beneficio esttico sumado a la versatilidad del instrumental utilizado y bajo costo, encontramos a la colecistectoma umbilicoscpica como una alternativa viable en la ciruga mini-invasiva.
FIGURA N 4 PRE QUIRRGICO
FIGURA N 5 POST QUIRRGICO INMEDIATO
FIGURA N 6 15 DIAS POST OPERATORIO
FIGURA N 7 30 DIAS POST OPERATORIO
Referencias Bibliogrficas
1. Balagu C, Targarona E M, Trias m. Ciruga Laparoscpica e Infeccin Quirrgica. Rev. Esp. de Cir. 2000; 67:184-191. 2. Gagner GM, Garca-Ruiz A. Technical aspects of minimally invasive abdominal surgery Performed with needlescopic instruments. Surg Laparosc and Endosc 1998; 8: 171-9. 3. Dvila F, Weber A, Dvila U Lemus J, Lpez J, Reyes G, Dominguez V. Laparoscopic Cholecystectomy with only one port (with no trace) : a new technique. Scientific Session Abstracs SAGES. 1999; s29-58. 4. Dvila F. Colecistectoma laparoscpica con un puerto. Ciruga sin huella. Mxico. Edit UNAM-FES Iztacala. 2002: 113-22. 5. Dominguez GM. Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C. Vol. 8 n4 Oct-Dic. , 2007: 172-176. 6. Zorron R y col. Surgical Innovation. 2007, Vol.14, n4:279-283.
Dr. Jorge Walter Petrone Sr. Daniel Altamirano info@womsurgical.com