2009 Movilizaciones Específicas

Movilizaciones especcas
P. Ghossoub, X. Dufour, G. Barette, J.-P. Montigny

Las movilizaciones especcas son tcnicas masokinesiteraputicas destinadas a
recuperar la movilidad articular perdida por causas traumticas o reumticas. Las
articulaciones sinoviales presentan movimientos de desplazamiento y de rotacin que le
coneren su movilidad analtica. La prdida de estos movimientos especcos restringe la
movilidad analtica de las articulaciones interesadas. La valoracin articular permite al
terapeuta detectar los movimientos limitados; la destreza de su prctica devolver a la
articulacin la movilidad perdida. Estas tcnicas forman parte del arsenal de la
kinesiterapia. La mayora de las veces se aplican al principio del tratamiento, junto con
las tcnicas miofasciales. Su modo de accin las convierte en tcnicas de eleccin para los
problemas articulares y conjuntivos. Aunque forman parte de la enseanza universitaria,
en este mbito su aprendizaje es incompleto, pues se pone nfasis en las articulaciones
perifricas, por lo que debe completarse entonces con una formacin postuniversitaria
dirigida a la columna vertebral.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tcnica de rehabilitacin; Ganancia de amplitud; Columna vertebral;
Articulaciones perifricas; Diagnstico; Indicacin teraputica
Plan
Introduccin 1
Ontognesis 2
Denicin 2
Legislacin francesa 2
Modo de accin y lmites 3
Indicaciones y contraindicaciones 3
Contraindicaciones de orden general 3
Contraindicaciones de orden especco 4
Principios biomecnicos generales 4
Modelizacin de las diversas amplitudes 4
Juego articular 4
Lugar y efectos de las tracciones 5
Regla de la convexidad-concavidad 5
Movilizacin con y sin impulso 5
Descripcin de las tcnicas 7
Prembulo 7
Miembro inferior 7
Miembro superior 13
Columna vertebral 16
Conclusin 19
Introduccin
El uso de la mano con la intencin de curar se
remonta a la noche de los tiempos. En su condicin de
prolongacin del cerebro, es la herramienta natural ms
precisa para determinar la ndole del dao (la mano-
diagnstico) y tratar de aliviarlo o incluso curarlo con
numerosas prcticas (la mano-terapia): masaje, movi-
lizacin y reflexoterapia.
La movilizacin especfica forma parte de estas tcni-
cas que componen la terapia manual. Segn las pocas,
los pases, las escuelas y las corrientes de pensamiento,
esta tcnica teraputica ha sido definida de diversas y
mltiples maneras. Esto puede explicarse as: al basarse
en las percepciones tctiles del terapeuta, resulta ser
subjetiva. Sin embargo, esta multitud de puntos de vista
y todas las divergencias la han convertido en una
tcnica difcil de circunscribir y distinguir de otros
procedimientos, como la manipulacin, lo que provoca
algunas confusiones. Con el objetivo de esclarecer y
hacer avanzar esta situacin se ha decidido redactar este
artculo. A tal fin, resulta fundamental volver a definir
los principios biomecnicos generales, pues son los que
orientarn las reflexiones, ante todo pragmticas, hacia
las articulaciones comprometidas.
Cabe sealar que la terapia manual, al igual que la
medicina, no es una ciencia exacta. Se encuentra en
constante cambio, por lo que este texto no es ms que
un anlisis de la situacin o un posible nuevo punto de
partida, sin pretensin de ser exhaustivo. No debe
considerrselo entonces como una verdad revelada, sino
ms bien como un intento de explicacin pragmtica de
esta terapia, en vista de los conocimientos cientficos
existentes.
El objetivo de este artculo es presentar los principios
que subtienden las movilizaciones especficas y mostrar,
E 26-071-A-10
1 Kinesiterapia - Medicina fsica
en funcin de las regiones consideradas, algunos ejem-
plos concretos de tcnicas de movilizaciones especficas.
Ontognesis
La movilizacin especfica se encuentra con regulari-
dad en la ontognesis de la medicina manual.
Hipcrates redact su Tratado de las articulaciones, en
el que el trmino lesin figura primero como apope-
pedecos, que significa dislocacin o desenca-
jamiento.
Galeno, al tratar al gladiador Pausanias, demostr la
relacin existente entre las parestesias del miembro
superior y el estado de la unin cervicodorsal. As, puso
de manifiesto que el tratamiento mecnico local permite
obtener un efecto a distancia sobre algunos sntomas.
La obra de Avicena en el mundo rabe perdur
durante cinco siglos hasta ser publicada en Venecia en
el siglo XVI; la descripcin de las movilizaciones espe-
cficas ocupa en ella un amplio lugar en numerosos
tratamientos.
En el mismo perodo, en Francia, Ambroise Par,
considerado el padre de la ciruga moderna, desarroll la
terapia manual, que sera usada por cantidad de mdi-
cos y no mdicos de todo el mundo en reemplazo de
procedimientos ms empricos.
En 1874, Andrew Taylor Still desarroll la osteopata
con base en mtodos de movilizaciones manuales que
respondan al principio de la relacin estructura/
funcin. Si la anatoma no es normal, la funcin est
perturbada. Hacer que la anatoma recupere su norma-
lidad debera restituir la funcin. El concepto de lesin
osteoptica expresa un dficit de movilidad con impli-
cacin biomecnica, pero tambin una repercusin
fisiolgica.
El nacimiento de la kinesiterapia acompaa al auge
de la medicina fsica y de rehabilitacin impulsada por
los doctores Maigne en el hospital Htel-Dieu, De Sze
en el Lariboisire, Troisier en el Foch y Antonietti en
Lyon.
Maitland, Kaltenborn y Sohier, por no mencionar
sino los ms conocidos, son los pioneros de la integra-
cin de la movilizacin especfica en kinesiterapia;
autores como Pierron, Pninou o Dufour han tratado,
con sus publicaciones, hacer esta tcnica accesible a los
kinesiterapeutas. Otros, como Raymond Sohier, gracias a
las tcnicas raqudeas, han explicado los mecanismos
que subtienden estas movilizaciones. El inconveniente
de estas tcnicas es a menudo la falta de pruebas. Desde
luego, sta debe ser una de las vas de investigacin a las
que hay que apuntar con el propsito de respetar las
recomendaciones de buenas prcticas basadas en la
evidencia.
Denicin
La movilizacin especfica forma parte de las tcnicas
pasivas. Se usan preferentemente para tratar las limita-
ciones de la amplitud articular
[1]
, ya sea debido a una
prdida de desplazamiento entre las superficies articula-
res o a una prdida de la extensibilidad capsular o
ligamentosa
[2, 3]
.
Se interesa por los movimientos menores que forman
parte del movimiento mayor. Para que dos piezas seas
se muevan en relacin recproca, es necesario que sus
respectivas superficies articulares se desplacen y rueden
una sobre la otra
[4-7]
. Cabe sealar que el desplaza-
miento es lineal y el rodamiento, rotatorio. En movili-
zacin activa, estos movimientos son indisociables. En
cambio, un dficit articular o un dolor pueden resultar
de la prdida o la disminucin, cualitativa o cuantita-
tiva, de uno de los movimientos menores. El objetivo de
la movilizacin especfica es mejorarlos de forma diso-
ciada. Tambin puede interesarse por los integrantes del
movimiento articular fisiolgico (bostezo, grado de
coaptacin y de separacin), que desempean su papel
en trminos de tensin de los tejidos conjuntivos
periarticulares.
Se trata de una movilizacin o un estiramiento que
lleva a la articulacin ms all de la amplitud limitada,
llamada patolgica por algunos autores, con el fin de
recuperar la amplitud anatmica pero sin superarla, ya
que esto afectara a la integridad de las estructuras en
cuestin. En ningn caso es un movimiento forzado.
Un ruido de crujido es posible, pero su presencia o
ausencia no guarda relacin con el resultado. Slo la
valoracin articular permitir demostrar si la tcnica
aplicada ha sido eficaz
[8-10]
.
Este tipo de movilizacin puede usarse tanto para el
tratamiento como para el diagnstico gracias a la prueba
de provocacin, que consiste en llevar la articulacin a
su amplitud patolgica y evaluar la sintomatologa.
A menudo es difcil establecer la diferencia entre la
movilizacin especfica y la manipulacin. Sin embargo,
en el aspecto terico estas dos tcnicas estn bien
disociadas. Al examinar las definiciones de la manipu-
lacin que figuran en las publicaciones, se advierten
grandes diferencias entre ambas tcnicas.
Dufour y Gedda, en su Diccionario de kinesiterapia y
rehabilitacin
[11]
, definen la manipulacin como una
movilizacin articular pasiva con aplicacin de fuerza, la
que produce un desplazamiento seco y rpido de escasa
amplitud ms all del juego articular fisiolgico (que,
sin embargo, se mantiene por debajo de la subluxacin).
Los autores precisan que la articulacin privilegia la
intensidad frente a la duracin. Maigne
[12]
da una
definicin que, en muchos aspectos, es similar: la
manipulacin es un movimiento forzado que se aplica de
forma directa o indirecta sobre una articulacin o un
conjunto de articulaciones, y que lleva a los elementos
articulares ms all del juego fisiolgico habitual pero sin
superar el lmite que a su movimiento le impone la anato-
ma. Es un impulso seco, nico, que debe ejecutarse a partir
del final del juego pasivo normal. La mayora de las veces,
este movimiento se acompaa de un crujido.
Se aprecia con claridad que la diferencia entre ambas
tcnicas reside en la intensidad y la fuerza impuestas a
la articulacin. La movilizacin especfica se practica en
el lmite del juego fisiolgico de la articulacin y en
ningn caso se trata de una maniobra forzada
[13, 14]
. No
privilegia obligatoriamente la intensidad frente a la
duracin y slo puede implicar a una sola articulacin
y no a un conjunto de articulaciones como describe
Maigne respecto a la manipulacin.
Sin embargo, algunos puntos comunes son ineludi-
bles. La anatoma y la biomecnica rigen los principios
de la movilizacin especfica. El respeto por el paciente
y su dolor ocupan el centro de la conducta teraputica.
La clnica debe ser siempre el punto de partida de
cualquier terapia.
Legislacin francesa
La movilizacin especfica relativa a las articulaciones
perifricas forma parte de la enseanza de primer ao
de la carrera de masokinesiterapia y se integra al
mdulo de tecnologa. Las movilizaciones especficas de
la columna vertebral se estudian a partir de las tcnicas
de Sohier, pero no incluyen la nocin relativa a la
rapidez de ejecucin. Se incluye en la prctica de las
tcnicas pasivas y, por tanto, en el arsenal del kinesite-
rapeuta, al que le permite actuar en la recuperacin de
una movilidad disminuida o ausente.
E 26-071-A-10 Movilizaciones especcas
La manipulacin articular se reserva en algunos pases
a las profesiones autorizadas para adquirir el ttulo de
ostepata.
Modo de accin y lmites
Ningn tratamiento puede iniciarse sin una valora-
cin diagnstica previa. Su sntesis permite respetar las
indicaciones y contraindicaciones. La clnica se apoya
en tres ejes: el anlisis de los sntomas expresados por
el paciente, la bsqueda de signos fsicos objetivos y,
por ltimo, la correlacin entre ellos.
A continuacin puede considerarse el diagnstico
diferencial. Cuando las manifestaciones clnicas no son
suficientes, el mdico puede indicar pruebas comple-
mentarias de imagen, analticas, etc. (Troisier, Diagns-
tico en patologa osteoarticular). De este diagnstico se
deriva la eleccin de las tcnicas.
Dufour presenta las distintas razones mecnicas que
conducen a la rigidez articular (Fig. 1). Un tratamiento
kinesiteraputico tiene varias etapas. La primera es
liberar la articulacin, la segunda es mantener los
progresos alcanzados y la tercera es afianzarlos en el
tiempo. Las tcnicas que se describirn participan en la
etapa de liberacin, como primera eleccin, asociadas a
las terapias pasivas, musculotendinosas y fasciales.
Las estructuras afectadas son la articulacin, el tejido
conjuntivo capsular o ligamentoso y, en menor grado,
los fibrocartlagos.
La movilizacin especfica se ajusta a las mismas
reglas que la movilizacin analtica simple:
ser analtico;
no intercalar articulaciones;
respetar los ejes y los planos del movimiento;
movilizar en toda la amplitud del movimiento;
no provocar dolor;
usar la prensin directa y los puntos de apoyo;
saber graduar la movilizacin sin forzar.
Indicaciones
y contraindicaciones
Como se ha dicho, formular un diagnstico es un
requisito previo fundamental para la indicacin tera-
putica de estas tcnicas. Del diagnstico se desprende
la conducta que debe seguirse, as como las indicaciones
y las contraindicaciones. Este procedimiento debe
ajustarse a los dos principios fundamentales de cual-
quier tipo de atencin kinesiteraputica, es decir, un
beneficio para el paciente por la intervencin del
terapeuta y la ausencia de perjuicios.
Las contraindicaciones estn relacionadas con distin-
tos factores: la edad, las caractersticas del paciente, el
contexto y la existencia de afecciones subyacentes que
pueden interferir con la prctica kinesiteraputica. Entre
estos distintos parmetros hay intrincaciones que deben
tenerse en cuenta.
Contraindicaciones de orden general
Edad
La aparicin de algunas enfermedades a una edad
determinada obliga a ser muy prudente en la aplicacin
del tratamiento. La fragilidad sea, condral y vascular,
aunque no haya sido claramente identificada, debe
influir en gran medida en la eleccin de las tcnicas y,
por principio, guiar su adaptacin. Estos elementos
pueden constituir una contraindicacin relativa o
absoluta. Tal consideracin adquiere gran importancia
en el nio en fase de crecimiento y en la persona que
est envejeciendo.
Contexto y caractersticas del paciente
Deben tenerse en cuenta:
el antecedente de traumatismo, sobre todo si es
reciente, ms o menos bien o incompletamente
Rigidez articular
Provoca dolor el
estiramiento activo?
Disminuye la molestia con la
relajacin de las articulaciones?
Es doloroso el
estiramiento a distancia?
Hay una explicacin radiolgica?
Hay una explicacin radiolgica?
Dolor?
Msculos/tendones
Mono/poliartritis
Elemento
articular
Dolor a la
presin
Dolor con el
movimiento
Dolor
simtrico
Msculo
Tendn
Rozamiento
en cuestin
Cpsula
sinovial
Hueso/cartlago
Menisco
Elemento
fibroso/
muscular
Elemento
muscular
Ligamento
cpsula
retrada
Ligamento
Elemento
no articular
Elemento poliarticular
en cuestin
Elemento monoarticular
en cuestin
Nervio
S
S
S
S S S
S S No
No
No
No
Figura 1. rbol de decisiones. Distintas causas mecnicas de una rigidez articular (segn
[11]
).
Movilizaciones especcas E 26-071-A-10
documentado, con una valoracin insuficiente o
imprecisa de la lesin;
la repeticin de las manifestaciones clnicas, las
circunstancias de stas, la antigedad de los trastor-
nos, su evolucin espontnea;
la ndole inflamatoria o mecnica de las manifesta-
ciones;
la presencia de antecedentes personales o familiares
idnticos;
una personalidad singular en los antecedentes
psiquitricos.
Contraindicaciones de orden
especco
Enfermedades vasculares
La presencia de una arteriopata expone al riesgo de
migracin de una placa ateromatosa, rotura o diseccin
vascular, en vasos rgidos y poco distensibles, lo que
lleva a un accidente vascular emblico o hemorrgico,
de consecuencias a veces serias. La edad, el tabaquismo,
un sndrome metablico y antecedentes familiares
suponen un contexto propicio para este tipo de
trastornos.
Una enfermedad angiomatosa con localizaciones
seas (vertebral) es un factor considerable de fragiliza-
cin. No hay que desatender la existencia de una o
varias malformaciones vasculares, que pueden conver-
tirse en fuente de posibles complicaciones.
Enfermedades neurolgicas
Hay que tener en cuenta una lesin neurolgica
(conflicto discorradicular) o un elemento capaz de sufrir
una descompensacin (inestabilidad tibioperonea supe-
rior), as como el riesgo de reactivacin de stos o bien
de complicacin y transformacin de un cuadro clnico
simple, mdico, en uno quirrgico a causa de la
aparicin repentina de un dficit con motivo de una
movilizacin intempestiva; as mismo, hay que estar
atento a un trastorno de la cavidad medular, como el
sndrome del conducto lumbar estrecho, en el que las
races comprimidas corren el riesgo de responder mal a
los cambios de las relaciones anatmicas con los ele-
mentos vecinos.
Enfermedades musculoesquelticas
Es imprescindible detectar la presencia de factores de
fragilizacin sea en forma de osteoporosis, malforma-
ciones vasculares seas (cf supra) o proceso tumoral,
presuntivo o confirmado, con posibilidad de localiza-
ciones primarias o secundarias en el tejido seo.
En el aspecto articular, hay que tener en cuenta las
afecciones reumticas inflamatorias (artritis reumatoide,
pelviespondilitis): en presencia de episodios inflamato-
rios, para no agravarlos o prolongarlos, y tambin en
ausencia de stos a raz de las modificaciones articulares
que producen, tal como sucede a nivel de la unin
atlantoaxoidea en la artritis reumatoide. Tambin debe
considerarse la presencia de una estructura intraarticular
potencialmente inestable, como en la artrosis evolutiva,
y su riesgo de movilizacin (fragmento meniscal o
condral, condroma).
Enfermedades asociadas
Consisten en lesiones polisistmicas neurolgicas,
musculares, vasculares, cardacas y seas; se trata de
enfermedades genticas muy infrecuentes como la
neurofibromatosis, la enfermedad de Ehlers-Danlos, la
enfermedad de Marfan y otras de la misma ndole.
Esta enumeracin no es exhaustiva. Ante la menor
duda, no debe vacilarse en solicitar pruebas comple-
mentarias y hay que saber abstenerse si persiste la duda.
Hay que conocer e identificar lo que se moviliza y
evaluar los riesgos de las intervenciones teraputicas.
Principios biomecnicos
generales
Estos principios son vlidos para todas las tcnicas
descritas en este artculo.
Modelizacin de las diversas
amplitudes
Schneider, Dvorak y Trischler
[4]
han desarrollado una
modelizacin para definir las distintas amplitudes de un
movimiento. Tambin se refieren a ellas Kalterborn
[2]
y
Maitland
[3]
.
Primero consideran el movimiento de amplitud
normal (Fig. 2). El lmite anatmico del movimiento,
marcado por A representa la amplitud pasiva de un
movimiento normal. Cualquier movimiento que supere
esta amplitud produce de forma sistemtica lesiones de
los tejidos afectados y puede provocar dolor e inestabi-
lidad articular. El lmite fisiolgico activo del movi-
miento, denominado F, se encuentra ligeramente por
debajo del lmite anatmico y corresponde al sector
activo de la articulacin. Los autores describen despus
el movimiento de amplitud disminuida (Fig. 3), que
representa la restriccin de la movilidad, denominado P.
Es el lmite patolgico del movimiento permitido por el
aparato locomotor y se sita por debajo del lmite
fisiolgico activo del movimiento.
Tal como se explic antes, el objetivo es recuperar la
amplitud anatmica superando el lmite patolgico.
Juego articular
El juego articular representa la suma de los movi-
mientos angulares pasivos de traslacin, rotacin y
A
F
Flexin
Extensin
F
A
Figura 2. Movilidad articular normal. Movimiento de ampli-
tud normal (segn
[15]
). F: lmite siolgico del movimiento;
A: lmite anatmico del movimiento.
P
F
A
Figura 3. Movilidad articular patolgica. Movimiento de am-
plitud disminuida (segn
[15]
). F: lmite siolgico del movi-
miento; A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico
del movimiento.
desplazamiento que componen el movimiento global o
mayor de la articulacin. Los autores antes citados
hablan de movimientos menores, sobre todo para los
movimientos de traslacin y desplazamiento
[3]
. El final
del recorrido de un movimiento de este tipo tiene un
gran valor, tanto en el aspecto diagnstico como en el
teraputico (prueba de provocacin) (Fig. 4).
Lugar y efectos de las tracciones
La traccin se consigue poniendo en tensin el eje
del segmento afectado y su propsito es separar las
superficies articulares. Pueden describirse cuatro niveles
de tensin creciente, los cuales ejercen distintos efectos
en los tejidos blandos y las superficies articulares
(Fig. 5):
traccin mnima hasta anular la presin de las super-
ficies articulares;
traccin continuada sin estiramiento considerable de
las estructuras blandas;
las estructuras blandas se estiran hasta su lmite
fisiolgico. Es la llamada fase elstica. Los tejidos
recuperan su longitud inicial tras la traccin;
estiramiento irreversible, microtraumatismo o rotura
de ligamentos, tendones, cpsulas, msculos o hue-
sos. Es la llamada fase plstica. Los tejidos no recupe-
rarn su longitud inicial tras la maniobra.
Los tres primeros estadios son utilizables y ejercen
efectos positivos, tanto respecto a la ganancia de
amplitud como a la analgesia. El cuarto estadio est
absolutamente contraindicado.
Regla de la convexidad-concavidad
[2-4]
Esta regla explica el sentido de los desplazamientos
que se producen entre dos superficies articulares durante
un movimiento amplio de la articulacin. En este caso,
el elemento distal siempre representa el segmento
movilizado. As, si durante la prctica de una flexin del
occipucio sobre la primera cervical, el elemento distal es
el occipucio (Fig. 6):
regla de la convexidad: si el elemento distal es convexo,
la ganancia de la amplitud angular deber hacerse en
el plano de desplazamiento en direccin opuesta a la
de la movilidad restringida;
regla de la concavidad: si el elemento distal es cncavo,
la ganancia de la amplitud angular deber hacerse en
el plano de desplazamiento en el sentido de la restric-
cin de la movilidad.
Movilizacin con y sin impulso (Cuadro I)
El cuadro explica las modalidades generales de aplica-
cin de las tcnicas. Se consideran las movilizaciones sin
o con impulso. Los modos de accin de las movilizacio-
nes se apoyan en los conceptos descritos en las
Figuras 7-11.
(F)
(A)
A
R
F
P
(F)
(A)
A
R
F
P
Figura 6. Regla de la convexidad (a la izquierda) y de la concavidad (a la derecha) (segn
[15]
). R: posicin de reposo (posicin de
neutralidad del momento); F: lmite siolgico del movimiento; A: lmite anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del movimiento.
+y
+z
+x -x
+z
-z
-y
Figura 4. Movimiento angular con desplazamiento alrededor
del eje X y rotacin alrededor del eje Z (segn
[15]
).
+z
+y
-y
+x -x
y ' y
''
y
''
-z
I
II
III IV
B A B
'
B
''
B
'''
Figura 5. Posiciones de traccin y movilizacin (segn
[15]
).
AB: posicin neutra; AB: nivel I; AB: nivel II; AB: nivel III; ABX:
nivel IV.
Posicionamiento Movilizacin Tiempo (t)
F
u
e
r
z
a

(
p
)
A
P
Figura 7. Diagrama fuerza/tiempo para la movilizacin
sin impulso (segn
[15]
). A: lmite anatmico del movimiento;
P: lmite patolgico del movimiento.
Movilizacin Tiempo (t)
D
i
s
t
a
n
c
i
a

(
d
)
A
P
Figura 8. Diagrama distancia/tiempo para la movilizacin
sin impulso (segn
[15]
). A: lmite anatmico del movimiento;
P: lmite patolgico del movimiento.
Cuadro I.
Modalidades generales de aplicacin de las tcnicas de movilizacin sin impulso o con l.
Movilizacin sin impulso Movilizacin con impulso
Principios Articulaciones
perifricas
La articulacin se coloca en posicin de reposo
Las prensiones se hacen cerca de la articulacin para
inmovilizar la superficie proximal y actuar sobre
la distal
El sentido de movilizacin se basa en las reglas
de la convexidad y de la concavidad
Usar la traccin para disminuir el dolor separando
las superficies articulares
La articulacin se coloca en posicin de reposo
La prensin se hace cerca de la articulacin
El impulso se ejerce en sentido perpendicular
al plano de tratamiento
La movilizacin especfica es producto del paso
de la etapa 2 a la etapa 3 de la movilizacin
Columna
vertebral
Los segmentos adyacentes deben ser bloqueados
La movilizacin debe hacerse respetando el principio
de no provocar dolor
El sentido de la movilizacin se escoge en funcin
de la prueba de provocacin para obtener
una disminucin del dolor y de las reacciones
nociceptivas
Duracin de 3-10 seg
Nunca sobrepasar los lmites anatmicos
Traccin como tratamiento del dolor
Los segmentos adyacentes de la columna vertebral
deben ser bloqueados mediante
una inmovilizacin apropiada
La inmovilizacin y el bloqueo de la columna
deben hacerse sin provocar dolor
La movilizacin especfica debe hacerse respetando
el principio de no provocar dolor
El sentido de la movilizacin se determina
en funcin de la prueba de provocacin
para obtener una disminucin del dolor
y de las reacciones nociceptivas
El impulso debe ser suficiente para obtener
un movimiento en el nivel escogido pero
sin sobrepasar la barrera anatmica
Modo
de accin
Fuerza/Tiempo Durante la fase de reposo, ninguna fuerza en especial
Durante la movilizacin, la fuerza aumenta de forma
lenta y gradual, y luego disminuye de igual modo
en el transcurso de 3-10 seg
(Fig. 6)
Durante la fase de posicionamiento, hay
que aplicar una fuerza mnima
Para obtener el bloqueo hay que aumentar
la fuerza de manera progresiva para alcanzar
la barrera patolgica de la articulacin (Fig. 8)
(Fig. 8)
Distancia/
Tiempo
La movilizacin comienza en los lmites patolgicos
del movimiento
La ganancia de amplitud no debe sobrepasar
los lmites anatmicos del movimiento
Repeticin de la maniobra durante la sesin
Ganancia de amplitud en la direccin de los lmites
anatmicos y fisiolgicos del movimiento
Movilizacin practicada sin tropiezos; no debe
provocar dolor
(Fig. 7)
El impulso debe sobrepasar los lmites patolgicos
del movimiento
Sobre todo, no hay que superar los lmites
anatmicos
El impulso correcto debe ser preciso y de baja
amplitud para superar los lmites patolgicos
del movimiento
Todas las tcnicas tienen distintas modalidades:
- tensiones pasivas durante algunos segundos
- posturas destinadas a lograr una elongacin
sostenible (fluage) de las estructuras conjuntivas
- contraer/relajar para obtener la relajacin
de las estructuras musculares. Algunas tcnicas
son muy parecidas a las que se usan en las tcnicas
miotensivas
- estiramiento rpido
(Fig. 9)
Descripcin de las tcnicas
Prembulo
Para que el tratamiento sea eficiente, al igual que en
cualquier tratamiento kinesiteraputico, las posiciones
respectivas del terapeuta y del paciente deben acomo-
darse a las reglas ergonmicas esenciales de una econo-
ma de energa, sin provocar dolor y dando al paciente
una sensacin de seguridad. Para esto hay que utilizar el
material adecuado. Adems, es indispensable anticipar
las maniobras teraputicas que van a efectuarse para
prever una posicin correcta. Primero se presentarn las
tcnicas para el miembro inferior, luego las destinadas al
miembro superior y, por ltimo, las dirigidas al tronco.
La columna vertebral suele considerarse un terreno ms
delicado para esta prctica. Sin embargo, la abundancia
de tcnicas disponibles permite aliviar buen nmero de
sufrimientos cuando el diagnstico inicial ha sido bien
formulado.
Adems, cabe sealar que un desequilibrio, aun leve,
entre los tobillos, por ejemplo, repercute a corto o largo
plazo en las caderas y, por consiguiente, en la columna
vertebral, terminando en una sucesin de disfunciones
articulares. El concepto de cadena lesional, conocido
desde hace mucho, permite considerar una teraputica
global. El tratamiento de un solo eslabn de la cadena
ejercera un efecto a corto plazo.
Miembro inferior
Es el miembro portante. Por eso se caracteriza por
la estabilidad y soporta presiones en consonancia con su
funcin. Est claro que un desequilibrio entre ambos
miembros inferiores repercute en la columna vertebral.
Adems, debido a las fijaciones seas y musculares, la
inervacin y la vascularizacin, el miembro se relaciona
de forma directa con el segmento lumbar y la unin
dorsolumbar. Estos elementos, aunque se encuentren
distantes, deben ser motivo de estudios diagnsticos con
el fin de verificar su integridad y falta de participacin
en el proceso patolgico del miembro en tratamiento. El
complejo lumbopelvifemoral es bien conocido por los
kinesiterapeutas
[16]
.
Articulacin coxofemoral
Indicaciones: coxartrosis protrusiva y expulsiva,
alteraciones de rotacin, prdidas de la abduccin y la
extensin.
Es una articulacin esferoide, concordante y con-
gruente, la cual, por estar muy muscularizada, slo
puede tratarse con un nmero reducido de tcnicas de
movilizacin especfica. Con todo, algunas resultan
tiles para la rehabilitacin pasiva y puede considerarse
la regla de la convexidad.
As, para una ganancia de abduccin (Fig. 12), con el
paciente en decbito lateral y la cadera en abduccin, el
apoyo sobre el trocnter mayor del miembro movilizado
puede imprimir un empuje en direccin medial y
caudal. Esto permite contar con un punto de apoyo
eficaz e inducir un desplazamiento inferior, aun
mnimo, en un plano frontal, que ponga en tensin las
estructuras capsulares y ligamentosas mediales. La
extensin puede aplicarse con el mismo principio. Al
respecto, un apoyo en la cara dorsal del tercio superior
del fmur puede facilitar un empuje anterior y producir
un desplazamiento anterior en el plano sagital. En
cambio, para ganar en rotacin medial se usa un prin-
cipio distinto (Fig. 13). El paciente est en decbito
supino, con la cadera en flexin de 90, abduccin y
rotacin medial. Un apoyo sobre la cara anterior de la
A
F
P
Figura 9. Movilizacin sin impulso/ganancia de movilidad
(segn
[15]
). Las echas indican la amplitud del movimiento.
A: lmite anatmico del movimiento; F: lmite siolgico del
movimiento; P: lmite patolgico del movimiento.
d
A
P
Tiempo (t) Bloqueo
Fortalecimiento Posicionamiento
D
i
s
t
a
n
c
i
a

(
d
)
Figura 10. Diagrama distancia/tiempo para la movilizacin
con impulso (segn
[15]
). Dd: Ganancia de movilidad; A: lmite
anatmico del movimiento; P: lmite patolgico del
movimiento.
+z +z
+x
A
PB
zI
-z -z
I
+x
I
1
-x
I
-x +y
+y
y
+y
Figura 11. Movilizacin con impulso (segn
[15]
). 1. Zona de
movilizacin. P: lmite patolgico del movimiento.
Figura 12. Trabajo del desplazamiento inferior de la cabeza
femoral en la coxofemoral.
rodilla en flexin puede imprimir un empuje en el eje
del fmur, lo que induce un desplazamiento posterior
en un plano horizontal y una puesta en tensin de los
elementos conjuntivos periarticulares posteriores.
La traccin de esta articulacin es posible. Sobre todo
se aplica en las afecciones reumticas. Se han descrito
dos tcnicas, las cuales dependen del eje. Su efecto sobre
la separacin de la coxofemoral es por cierto menor
pero, por la puesta en tensin de los elementos muscu-
loconjuntivos, permite lograr una descompresin tisular
cuya consecuencia es la disminucin del dolor coxal.
La primera tcnica es la traccin rtmica en el eje del
fmur (Fig. 14). Con el paciente en decbito supino, el
terapeuta se coloca frente a l en el extremo de la mesa.
Se ejerce prensin bimanual por encima de los malo-
los. El pie contrario del paciente descansa sobre el
muslo del terapeuta y su miembro inferior est en
extensin. As, esta posicin ejerce una funcin de
apoyo contrario y fija la pelvis de forma indirecta. El
terapeuta aplica entonces tracciones rtmicas en el eje
longitudinal del fmur. Esta movilizacin implica
tambin las articulaciones, cuya integridad deber
haberse verificado previamente.
La segunda tcnica es la traccin en el eje del cuello
femoral (Fig. 15). El paciente se coloca en decbito
supino con la rodilla flexionada del lado de la coxofe-
moral que se va a traccionar. El terapeuta se coloca en
forma perpendicular al muslo que se va a traccionar y
hace una toma semicircular, con las dos manos coloca-
das sobre el tercio superior de la cara medial del muslo,
mientras apoya el hombro sobre el tercio inferior de la
cara lateral del mismo segmento. Aplica entonces un par
de fuerzas con ambas manos, que tiran hacia fuera
mientras el hombro empuja hacia dentro.
Rodilla
Indicaciones: gonartrosis, sndrome femororrotuliano,
trastorno rotatorio, enfermedad meniscal.
Est compuesto por la articulacin femorotibial,
bicondlea no concordante ni congruente y la femoro-
rrotuliana, gnglimo concordante pero no congruente.
La articulacin tibioperonea superior, aunque desde el
punto de vista anatmico est cerca de la rodilla,
fisiolgicamente se mantiene ligada al tobillo de forma
considerable. Por esta razn, se estudiar en el artculo
siguiente.
Articulacin femororrotuliana
Es interesante comprender que el valgo est ntima-
mente relacionado con una rotacin medial de la cadera
y una rotacin lateral de la tibia, llevando la tuberosi-
dad tibial hacia fuera y, en consecuencia, aumentando
el apoyo de la rtula sobre la cara lateral del fmur. Esto
quiere decir que, cuanto mayor es la rotacin lateral de
la tibia bajo el fmur, mayor es el aumento de las
presiones femororrotulianas laterales. El proceso inverso
tambin ocurre, pero es mucho menos frecuente y
menos patgeno en la articulacin femororrotuliana.
Adems del estudio del desplazamiento transversal y
longitudinal, hay que saber que en un dficit de flexin
puede estar comprometida la rtula. En este sentido,
aunque las estructuras suprarrotulianas son hipoexten-
sibles, el enganche de la rtula en la trclea femoral
y, por consiguiente, su desplazamiento inferior, es
deficitario. Esto genera un aumento anmalo de las
presiones durante la flexin y puede causar dolores
agudos. Un apoyo sobre el borde superior de la rtula,
con la rodilla en flexin, puede imprimir un impulso
hacia abajo, inducir este desplazamiento y disminuir las
presiones femororrotulianas (Fig. 16).
Articulacin femorotibial
La biomecnica de la rodilla es de las ms complejas.
Sin embargo, puede intentarse su esquematizacin. El
compartimento medial (cndilo femoral medial y
platillo tibial medial) tiene una superficie articular ms
larga en sentido sagital y menos ancha en el plano
Figura 13. Trabajo del desplazamiento posterior de la cabeza
femoral en la coxofemoral.
Figura 14. Trabajo de separacin de la coxofemoral en el eje
longitudinal del fmur.
Figura 15. Trabajo de separacin de la coxofemoral en el eje
del cuello femoral.
frontal. Adems, debido al valgo fisiolgico, la lnea de
gravedad est ms cerca del compartimento lateral. De
esto resultara que el medial tiene ms bien una funcin
de movilidad, mientras que el lateral soporta las fuerzas
de compresin. En las rotaciones automticas, el despla-
zamiento y el rodamiento anteroposteriores del cndilo
medial predominan entonces sobre los movimientos del
cndilo lateral. Recurdese que, en el momento de la
flexin, los cndilos ruedan hacia atrs y se desplazan
hacia delante sobre los platillos tibiales. Dufour explica
por qu el mecanismo de esta articulacin difiere segn
se solicite el fmur sobre la tibia (rodamiento y despla-
zamiento) o la tibia sobre el fmur (traslacin
circunferencial)
[17]
.
Se dice que la rodilla est bloqueada en extensin,
mientras que, desde los primeros grados de flexin, la
distensin ligamentosa produce cierto grado de laxitud,
lo que posibilita los movimientos de lateralidad.
A la vista de estas comprobaciones, es posible demos-
trar dos grandes ejes sobre los cuales va a actuar la
movilizacin especfica:
por una parte, el desplazamiento anteroposterior de la
tibia sobre el fmur en la flexin-extensin;
por otra parte, la recuperacin de las rotaciones
medial y lateral, en menor escala.
Segn la regla de la concavidad, para obtener una
ganancia de flexin debe imprimirse un desplazamiento
posterior de la tibia bajo el fmur. Por debajo de 90 de
flexin, la posicin ms adecuada es el decbito. El
terapeuta mantiene el muslo del paciente con una
prensin de apoyo sobre la cara anterior, por encima de
la rtula. La otra mano se apoya en el tercio superior de
la cara anterior de la tibia y empuja hacia abajo, en
sentido perpendicular a este hueso, determinando el
desplazamiento posterior necesario. Por encima de los
90 de flexin, el paciente puede colocarse en decbito
supino con la cadera en flexin a 90. El terapeuta se
coloca del lado del miembro en tratamiento y efecta
las mismas maniobras que antes.
Para una ganancia de extensin (Fig. 17), el paciente
se coloca en decbito supino y el terapeuta del lado del
miembro en tratamiento. El fmur se sostiene con una
mano apoyada a la altura de la bolsa del cudriceps
femoral. La toma se hace en la cara dorsal del tercio
superior de la pierna, al nivel del trceps sural. Se
empuja hacia arriba en sentido perpendicular a la tibia.
Sin embargo, en esta tcnica, debido a la presencia
muscular, se adapta mejor un empuje del fmur de
delante hacia atrs que fije la tibia, ya que es ms fcil
empujar el fmur que tirar de la tibia. La pierna puede
inmovilizarse colocando un cojn debajo de su tercio
superior. El empuje anterior puede efectuarse entonces
con las dos manos sobre la cara anterior del muslo
(Fig. 18).
Respecto a la recuperacin de la rotacin medial de la
tibia, las posiciones del paciente y del terapeuta son
iguales que para la ganancia de la flexin. Sin embargo,
como se dijo antes, dado que es preferible desplazar el
compartimento medial, el apoyo se aplica a la altura de
la pata de ganso. El impulso se mantiene perpendicular
a la tibia. Del mismo modo, para recuperar la rotacin
lateral durante la extensin de la rodilla, se trabaja el
desplazamiento anterior del platillo tibial medial. El
apoyo debe hacerse en la parte medial, en el tercio
superior de la cara dorsal de la pierna (Fig. 19).
Meniscos
Est claro que, en la gran mayora de los casos, los
bloqueos meniscales muestran lesiones tisulares irrever-
sibles y, en consecuencia, son susceptibles de un trata-
miento quirrgico. Sin embargo, es posible observar, en
algunos casos, un resultado eficaz sobre la sintomatolo-
ga del paciente mediante la movilizacin especfica.
Segn la gravedad de la lesin, estos resultados son ms
o menos duraderos.
El paciente se coloca en decbito supino, con la
cadera y la rodilla a unos 90 de flexin. El terapeuta,
situado al lado del miembro en tratamiento, palpa el
espacio articular y a la vez efecta una compresin,
seguida de descompresin, del compartimento en
estudio. La investigacin de este signo clnico completa
las pruebas anteriormente efectuadas (Figs. 20 y 21).
El terapeuta busca previamente un bostezo del lado
de la lesin, junto con una rotacin contralateral para
separar el menisco. Al mismo tiempo, aplica una fuerza
de inmovilizacin con su propio trax. La maniobra
consiste en efectuar una extensin y una rotacin
homolateral de forma simultnea. En una primera
Figura 16. Trabajo del desplazamiento inferior de la rtula en
la femororrotuliana.
Figura 17. Trabajo del desplazamiento anterior de los platillos
tibiales por debajo de los cndilos femorales.
Figura 18. Trabajo del desplazamiento posterior de los cndi-
los femorales sobre los platillos tibiales.
etapa, se la lleva a cabo con lentitud para verificar el
nivel de dolor que provoca. Si esta maniobra lenta
produce un dolor intenso, la movilizacin especfica
est contraindicada. La maniobra propiamente dicha es
una movilizacin con empuje que permite hacer la
separacin articular con precisin y de forma indolora.
Si la tcnica se practica correctamente, la extensin de
la rodilla mejora al instante, pero, como se dijo antes,
sus efectos son limitados.
Tobillo y pie
Indicaciones: esguince del tobillo con posible bloqueo
de articulaciones perifricas, tendinopatas o dolores
retromaleolares.
El complejo tobillo-pie incluye seis articulaciones a la
altura de la talocrural, que se asocia a las tibioperoneas
superior e inferior, la subastragalina (que gira, oscila y
rueda), la mediotarsiana (Chopart) y la tarsometatar-
siana (Lisfranc), que establece la unin con el antepi,
lo que permite movimientos en forma de torsin entre
los metatarsianos y el retropi. El tobillo y el pie
soportan numerosos desplazamientos que, si son defi-
cientes, terminan en limitaciones de amplitud articular
responsables de cojeras y, por tanto, de exigencias a
nivel de las articulaciones suprayacentes. Distintos
trastornos, tanto del retropi como del antepi, son
responsables de los problemas observados: desde el
esguince del tobillo, en el que la rehabilitacin sensiti-
vomotora no produce los resultados esperados, hasta el
hallux rigidus, responsable de una prdida del impulso
del primer dedo durante la marcha.
Articulacin tibioperonea superior
Las superficies articulares son planas y oblicuas hacia
delante y afuera. Como ya se dijo, esta articulacin est
ntimamente relacionada con la movilidad del tobillo.
En dorsiflexin, el peron asciende, el malolo lateral
retrocede y la cabeza del peron avanza. En flexin
plantar, los parmetros se invierten. En el esguince
lateral del tobillo, por ejemplo cuando se acompaa de
un movimiento forzado en inversin, es posible encon-
trar un dficit de desplazamiento anterior de la cabeza
del peron, la cual puede movilizarse fijando la tibia y
empujando y/o tirando con una prensin manual en el
plano de las superficies articulares. Para esto la rodilla
debe estar en flexin a fin de distender el bceps femoral
(Fig. 22).
Hay una tcnica para recuperar el desplazamiento
anterior cuando la rodilla est indemne. Se fija el tercio
inferior de la pierna y con la otra mano o incluso con
el tercio inferior del antebrazo entre el muslo y la
cabeza del peron (rodilla en flexin y rotacin lateral),
Figura 19. Trabajo del desplazamiento posterior del platillo
tibial medial por debajo del cndilo femoral homnimo (A, B).
Figura 20. Punto de partida de la tcnica de reintegracin del
menisco medial.
Figura 21. Fin de la tcnica de reintegracin del menisco
medial.
Figura 22. Trabajo del desplazamiento posterior de la cabeza
del peron en la articulacin tibioperonea superior.
se simula una cua para aumentar la flexin de la
rodilla: la cua induce el desplazamiento que se persi-
gue (Fig. 23).
Articulacin tibioperonea inferior
Es plana con superficies articulares toscamente sagita-
les. Debido a la anatoma del astrgalo, sus medios de
unin anteriores y posteriores se ponen en tensin con
la flexin dorsal de la talocrural, por lo que los despla-
zamientos son ms difciles de conseguir. Adems, una
falta de libertad articular en este nivel puede causar un
dficit de flexin dorsal del tobillo. En el esguince
lateral, el malolo lateral puede desplazarse hacia abajo
y adelante; entonces el desplazamiento posterior se
vuelve deficitario. Por las razones antes descritas
(Fig. 24), para efectuar la movilizacin el tobillo debe
estar en flexin plantar. El paciente puede estar en
decbito supino, con la cadera y la rodilla en flexin. El
pie se apoya sobre la mesa, con el tobillo en flexin
plantar. El terapeuta inmoviliza la tibia con una pren-
sin en el tercio inferior de la pierna. A continuacin
apoya la eminencia tenar sobre el borde anterior del
malolo lateral y empuja hacia atrs para inducir el
desplazamiento posterior. Para conseguir un desplaza-
miento anterior, ms que tirar hacia delante es preferi-
ble colocar al paciente en decbito prono, con el pie y
el tobillo fuera de la mesa. Tras fijar la tibia con una
mano, el terapeuta empuja el malolo hacia delante con
un apoyo de la eminencia tenar. La presencia de ele-
mentos vasculonerviosos en esta zona impone delica-
deza y prudencia.
Articulacin talocrural
Dado que el pie posee un fuerte sistema ligamentoso,
la fuerza desarrollada debe ser relativamente alta (cf
supra), mientras que las superficies de prensin son
reducidas. Hay que prestar una atencin especial al
bienestar del paciente, evitando hacer prensiones
demasiado enrgicas.
Durante la flexin plantar del tobillo, la superficie
articular del astrgalo se desplaza hacia delante. Adems,
durante la inversin, este hueso se inclina en sentido
lateral. Retomando el ejemplo del esguince lateral del
tobillo, es posible pensar que el astrgalo quede blo-
queado ligeramente en esta situacin. As, el desplaza-
miento posterior, la inclinacin medial y, por
consiguiente, la flexin dorsal del tobillo, son
deficitarios.
El objetivo es reintegrar el astrgalo a la pinza
tibioperonea (Fig. 25). El paciente se coloca en decbito
supino y el terapeuta a los pies del primero, cogiendo el
retropi con una maniobra de pinza bimanual bilateral.
El pulgar de la mano lateral se apoya en el cuello del
astrgalo. El otro pulgar se encuentra en la cara plantar
y los dedos de esta mano avanzan hacia la cara dorsal y
fijan el apoyo sobre el cuello del astrgalo. La pierna
est algo elevada respecto al plano de la mesa. Para
separar la articulacin se ejerce traccin sobre el eje de
la pierna. A continuacin, manteniendo dicha separa-
cin, el terapeuta efecta una maniobra yendo hacia
abajo y adentro. El tobillo se dispone entonces en
flexin dorsal y ligera eversin, lo que produce el
desplazamiento posterior.
Para incrementar el desplazamiento anterior en un
posible dficit de flexin plantar, el paciente se coloca
en decbito supino, con la rodilla y la cadera en flexin.
El pie descansa sobre la mesa y se inmoviliza roden-
dolo con la mano. Un apoyo sobre el tercio inferior del
borde anterior de la tibia permite empujarla hacia atrs.
De forma recproca se produce un desplazamiento
anterior.
Articulacin subastragalina
Recurdese que esta articulacin oscila en el plano
frontal, gira en el plano horizontal y rueda en el plano
sagital. Es una articulacin que sufre altas presiones,
por lo que las pruebas de provocacin del dolor deben
hacerse con suficiente intensidad. El paciente se coloca
en decbito supino y con la rodilla flexionada a unos
90, mientras que la cadera sufre un movimiento de
Figura 23. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabeza
del peron en la articulacin tibioperonea superior.
Figura 24. Trabajo del desplazamiento posterior del malolo
lateral en la articulacin tibioperonea inferior.
Figura 25. Tcnica de separacin-reintegracin del astrgalo
en la pinza tibioperonea.
rotacin lateral y de abduccin de unos 45. El tera-
peuta, situado lateralmente, rodea el astrgalo y el
calcneo a la altura de las primeras comisuras cruzando
los dedos (Fig. 26). El codo de la mano que toma el
calcneo entra en contacto con la cara posterior del
muslo. El terapeuta imprime entonces un movimiento
de flexin a la rodilla. La mano que toma el astrgalo
lo inmoviliza a la manera de un apoyo contrario. La
accin conjunta de las manos permite anular la coapta-
cin de la articulacin subastragalina. La intensidad de
esta tcnica depende del ngulo de flexin de la rodilla.
En el proceso de separacin articular, el terapeuta hace
todos los movimientos necesarios para la fisiologa del
retropi en los tres planos del espacio.
Mediopi
Est formado por los huesos escafoides y cuboides del
tarso, sometidos a considerables fuerzas de rotacin y
compresin, sobre todo durante el perodo de acelera-
cin de la marcha, en el que las cabezas de los metatar-
sianos estn apoyadas sobre el suelo y el retropi debe
ser mvil. Sera importante sealar que en los autnticos
pies planos, en los que el arco medial est cado incluso
en las puntas de los pies, pueden presentarse problemas
de hipermovilidad o laxitud. La persistencia de los
resultados de una movilizacin especfica no es entonces
posible. Estos huesos tienen superficies articulares
planas, pero su movimiento principal es rotatorio
debido a sus medios de unin especficos. Por consenso,
la rotacin lateral corresponde a un ascenso de la parte
medial y a un descenso de la parte lateral. Retomando
el ejemplo del esguince lateral del tobillo, resulta posible
observar un dficit de rotacin medial del escafoides
tarsiano.
En este caso se moviliza el mediopi en relacin al
retropi. Las maniobras de traccin de las articulaciones
estn, por fuerza, intercaladas. Su integridad debe
verificarse entonces antes de emprender cualquier
tratamiento.
Escafoides. El paciente se coloca en decbito supino
(Fig. 27). El terapeuta se dispone lateralmente y, en el
pie, la mano entra en contacto por la eminencia hipo-
tenar con la cara superior del escafoides, ms precisa-
mente con su parte medial. La otra mano se apoya
sobre la cara plantar del pie y los dedos pueden cruzarse
hacia el borde medial. El antebrazo de la mano superior
se encuentra en el eje de la pierna. La mano plantar
ayuda a colocar el tobillo en posicin neutra y el apoyo
dorsal empuja hacia abajo para descender el borde
medial del hueso, que se desplaza entonces inferior-
mente, lo que produce una rotacin medial. En el caso
en que la rotacin lateral es deficitaria, el apoyo se
aplica tambin en el borde medial, pero en la cara
plantar del hueso. Una mano dorsal mantiene el pie y
la otra empuja hacia arriba en el eje de la pierna.
Cuboides. Del mismo modo que el escafoides, el
cuboides puede tener un dficit de rotacin medial o
lateral. Para un dficit de rotacin lateral, el paciente se
coloca en decbito supino y el terapeuta coge el pie en
modalidad bilateral. El pulgar de la mano lateral se
encuentra en la cara dorsal. Los dedos de la otra mano
se apoyan sobre l para reforzar el apoyo. La eminencia
tenar se apoya en el borde lateral del cuboides. El tobillo
se coloca en posicin neutra. Al efectuar una traccin
hacia abajo en el eje de la pierna, se imprime un
desplazamiento de la parte lateral del hueso con una
rotacin lateral de ste.
Para efectuar una rotacin medial, el paciente debe
estar en decbito prono con la rodilla a 90 de flexin.
Una mano mantiene la pierna con una prensin en el
tercio inferior de sta, mientras la eminencia hipotenar
de la otra mano producir un impulso en el eje de la
pierna, sobre la cara plantar del borde lateral del cuboi-
des (Fig. 28).
Cuneiformes. Las caractersticas fisiolgicas del
cuneiforme medial son las mismas que las del escafoides
y puede tratarse de igual modo. Los otros dos cuneifor-
mes tienen desplazamientos inferiores y superiores
limitados. Al fijar el escafoides y el cuboides con una
mano, la que rodea el pie por su borde medial, una
prensin bidigital dorsoplantar (entre el pulgar y el
ndice) puede imprimir el desplazamiento inferior al
empujar hacia abajo y el desplazamiento superior al
empujar hacia arriba.
Metatarsianos. De igual modo y considerando estas
articulaciones planas, una prensin inmoviliza los
cuneiformes y el cuboides rodeando el pie por su borde
medial, mientras que una prensin bidigital dorsoplan-
tar puede imprimir los desplazamientos. Cabe sealar
Figura 26. Tcnica de separacin de la subastragalina. Figura 27. Trabajo del desplazamiento inferior y de la rotacin
medial del escafoides.
Figura 28. Trabajo del desplazamiento superior y de la rota-
cin medial del cuboides.
que, para el quinto y el primer metatarsiano, pueden
aplicarse prensiones ms anchas apoyando la eminencia
hipotenar en su base.
Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngi-
cas. Las superficies articulares de los segmentos caudales
son cncavas y responden a la regla homloga. As, para
una ganancia de flexin, se trabaja el desplazamiento
inferior con prensiones bidigitales dorsoplantares. Cabe
sealar que el trabajo de desplazamiento lateral est
indicado para el hallux valgus.
Miembro superior
Es el miembro de la prensin. Evidentemente, debe
ser estable y tener una buena movilidad, ya que sta es
indispensable para su funcin principal.
Debido a sus uniones musculoesquelticas, su inerva-
cin y su irrigacin, se relaciona ntimamente con la
parte alta del trax y con los segmentos cervical y dorsal
superior de la columna vertebral. Por tanto, la valora-
cin completa del miembro superior implica la explora-
cin de las estructuras raqudeas que, no obstante, se
encuentran a distancia.
Complejo del hombro
Indicaciones: disminucin de la elevacin anterior y
lateral, disminucin de la rotacin lateral, lesin suba-
cromial y del manguito de los rotadores.
Las articulaciones afectadas son tres: glenohumeral,
acromioclavicular y esternoclavicular. La articulacin
escapulotorcica, si bien es fundamental para la movili-
dad del miembro superior, no presenta una superficie
articular sino un plano de deslizamiento. Por esto, no se
ve afectada por la movilizacin especfica en un sentido
estricto del trmino.
Articulacin glenohumeral
Es una articulacin esferoidea no congruente. En los
hombros afectados por lesiones reumticas pueden
encontrarse elementos recurrentes. Un hombro inmovi-
lizado tiene tendencia a perder, con preferencia, su
elevacin anterior y lateral, as como su rotacin lateral.
Las tcnicas para el hombro se componen de maniobras
de desplazamiento y de traccin que permiten efectuar
distintas liberaciones articulares. Entre stas, Mendel
describe lo siguiente: el paciente se coloca en decbito
supino con los brazos a lo largo del cuerpo. El terapeuta
se coloca junto y frente a l, ya sea de pie o sentado
(Fig. 29A). Coloca la mano derecha en el tercio superior
de la cara medial del hmero y practica la primera
prensin. Coloca la mano izquierda en el tercio inferior
de la cara lateral del mismo hueso. A continuacin
imprime un impulso con su mano izquierda de fuera
hacia dentro, efectuando al mismo tiempo un empuje
inverso con su mano derecha. De este modo produce un
par de fuerzas con el propsito de liberar la articulacin
glenohumeral. Es necesario tener cierta delicadeza y
prudencia a nivel de la cara medial del brazo debido a
la presencia de elementos vasculares y nerviosos. Ade-
ms, para que esta tcnica resulte eficaz, antes de
efectuar la traccin propiamente dicha, hay que agotar
el movimiento de desplazamiento de la escpula sobre
el trax (Fig. 29B).
Por lo dems, a menudo la cpsula presenta retraccio-
nes localizadas en los segmentos inferior y anterior, lo
que entorpece el descenso y la rotacin lateral de la
cabeza durante los movimientos de elevacin anterior y
lateral, que guardan relacin con un desplazamiento
inferior de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea
de la escpula. Para trabajar estos movimientos, el
paciente se coloca en decbito supino (Fig. 30). El
terapeuta se para del lado derecho para tratar el miem-
bro superior homolateral. Efecta una prensin semicir-
cular con su brazo derecho mientras coloca la mano
izquierda en el tercio superior del hmero, ya sea en la
cara lateral para trabajar la abduccin o bien en la cara
anterior para atender la elevacin anterior (en el plano
de la escpula). Este apoyo induce un impulso caudal,
perpendicular al hmero y, por tanto, un desplaza-
miento inferior.
Mennel
[18]
sugiere una tcnica interesante para la
elevacin lateral (Fig. 31). El paciente, en posicin
sentada, apoya el codo derecho sobre la mesa, elevando
el miembro superior. En esta posicin, la glenohumeral
no debe ir ms all de 60. Para que la maniobra resulte
eficaz debe haber un lmite de amplitud patolgica
Figura 29. Tcnica de separacin de la glenohumeral (A, B).
humeral en la glenohumeral.
inferior a esta cifra. El terapeuta se coloca del lado
izquierdo del paciente y, al pasar de uno a otro lado de
ste, apoya sus manos de tal manera que englobe
literalmente el mun del hombro. As, sus pulgares se
sitan sobre el deltoides y los dems dedos lo rodean
hasta la fosa axilar. A continuacin, el terapeuta ejerce
con los pulgares un empuje caudal, perpendicular al
hmero, para inducir un desplazamiento inferior cuyos
efectos son los mismos que los precedentes. Un despla-
zamiento anterior de la cabeza humeral sobre la fosa
glenoidea de la escpula induce una ganancia de rota-
cin lateral. Para hacer este movimiento, el paciente se
coloca en posicin sentada y descansa el codo sobre la
mesa (Fig. 32). La glenohumeral no debe sobrepasar los
60 de abduccin y se encuentra en la prolongacin del
plano de la escpula. El terapeuta se coloca atrs del
paciente y, con la mano derecha en el tercio inferior del
hmero, mantiene la articulacin en rotacin lateral. La
mano izquierda apoya sobre la parte lateral de la espina
de la escpula, empujndola en sentido horizontal hacia
delante y afuera con el fin de sagitalizarla y, por reci-
procidad, crear un desplazamiento anterior. El mismo
tipo de tcnica puede usarse para producir un desplaza-
miento posterior y obtener una ganancia de rotacin
medial. El empuje se efecta entonces en la cara ante-
rior de la cabeza humeral, hacia atrs, lo que produce
una frontalizacin de la escpula. Sohier propone
adems tcnicas especficas
[19]
.
Articulacin acromioclavicular
La articulacin acromioclavicular tiene superficies
planas y oblicuas hacia fuera y arriba. Cuando el hom-
bro se eleva anteriormente, la clavcula se desliza hacia
delante sobre el acromion y en la articulacin se pro-
duce un bostezo posterior. En la elevacin lateral, la
clavcula se desliza hacia fuera y el bostezo se produce
medialmente. En el mbito teraputico, inducir un
desplazamiento anterior de la clavcula pone en tensin
las estructuras capsuloligamentosas posteriores. Esta
maniobra es suficiente para facilitar el bostezo posterior.
El paciente est sentado, con el antebrazo apoyado en
la mesa. El terapeuta se sita detrs del paciente. Con la
mano derecha fija la punta del acromion (prensin
bidigital) y con la izquierda toma el extremo lateral de
la clavcula. Manteniendo fijo el acromion, desplaza la
clavcula hacia delante y luego hacia atrs. Al trabajar
respecto al desplazamiento posterior, por ejemplo, las
estructuras capsuloligamentosas posteriores se ponen en
tensin; de este modo mejora el bostezo posterior y, en
consecuencia, la elevacin anterior del miembro supe-
rior. La misma tcnica se efecta en decbito supino.
Articulacin esternoclavicular
De tipo selar, es el nico punto de fijacin del miem-
bro superior a la caja torcica, debido a lo cual debe
soportar las presiones derivadas de sta.
La superficie articular de la clavcula es cncava en el
plano sagital y convexa en el frontal. Segn la regla de
la concavidad-convexidad, el desplazamiento posterior
hace retroceder la clavcula, mientras que un desplaza-
miento inferior induce una elevacin. Es posible actuar
sobre estos movimientos. En cambio, dada la configura-
cin anatmica, difcilmente pueda trabajarse sobre los
desplazamientos anterior y superior. La contigidad con
el trax permite usar la respiracin como complemento
de algunas tcnicas.
Para trabajar el desplazamiento posterior en la clav-
cula derecha (Fig. 33), el paciente est en decbito
supino. El terapeuta se sita a la derecha y de frente al
paciente. Aplica una pinza semicircular con su extremi-
dad superior izquierda para coger la extremidad superior
del paciente. La mano derecha se apoya, por la eminen-
cia hipotenar, sobre el extremo medial de la clavcula.
La glenohumeral se mantiene en elevacin en el plano
de la escpula a unos 110. Al final de la espiracin se
ejerce una ligera traccin del hmero y se empuja la
clavcula de delante hacia atrs. Desde luego, hay que
verificar la integridad de la glenohumeral aqu inter-
puesta. El punto de apoyo est en realidad representado
por el trax, que crea un punto fijo al final de la
espiracin. La misma tcnica puede usarse para inducir
un desplazamiento inferior. El impulso sobre el extremo
medial de la clavcula se aplica entonces oblicuamente
hacia atrs y abajo. Adems, resulta til invertir los
puntos fijos, sosteniendo la clavcula y pidindole al
paciente que inspire y espire profundamente. De este
modo, el desplazamiento lo efecta el esternn.
humeral en la glenohumeral (segn Mennel).
Figura 32. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabeza
humeral en la glenohumeral.
Figura 33. Trabajo del desplazamiento posterior de la base de
la clavcula en la esternoclavicular.
Codo
Indicaciones: epicondilalgias lateral y medial
[20]
,
prdidas de la extensin, prdidas de la prono-
supinacin.
El complejo del codo consta de tres articulaciones,
que estn incluidas en la misma cpsula articular.
El hmero se relaciona con el cbito (gnglimo
concordante y congruente) y el radio (esferoide concor-
dante pero no congruente). Estos dos ltimos huesos se
relacionan entre s. Obsrvese que tambin se relacionan
a la altura de la mueca y que, por eso, ambas articula-
ciones tienen un estrecho vnculo biomecnico.
Articulacin
Los movimientos de flexin y extensin no son
fciles de evaluar con la movilizacin especfica debido
a la congruencia de las superficies. En cambio, este tipo
de tcnica puede usarse para mejorar los bostezos
laterales. Para una extensin completa e indolora hace
falta algn grado de bostezo medial. Puede hablarse de
seudoabduccin del codo. Para la flexin es todo lo
contrario. Para trabajar el bostezo medial en un codo
derecho, el paciente se ubica en decbito supino con el
codo en supinacin y ligera flexin para producir un
desbloqueo de la articulacin (Fig. 34). El terapeuta se
coloca del lado derecho del paciente, con las manos a
uno y otro lado del extremo superior del antebrazo. El
ndice izquierdo se apoya sobre el olcranon. La mano
del paciente se mantiene entre el codo y el flanco
derechos del terapeuta. Entonces, la mano izquierda y el
ndice empujan hacia dentro. La mano derecha efecta
una leve traccin caudal en el eje del antebrazo. Las
mismas posiciones se usan para trabajar el bostezo
lateral, pero es el ndice derecho el que apoya sobre el
olcranon.
Articulacin humerorradial
Es una articulacin de tipo esferoide no congruente.
Puede estar alterada en un dficit de extensin, pero
rara vez lo est en una disminucin de la flexin. Esta
articulacin responde de forma parcial a la regla de la
concavidad, ya que se produce una excepcin en los
ltimos grados de extensin, en los que la cabeza radial
hace un desplazamiento anterior. La prdida de este
movimiento menor causa una disminucin de la exten-
sin del codo. Adems, en los ltimos grados de flexin
es necesario un ligero desplazamiento posterior de la
cabeza radial.
Para trabajar el desplazamiento anterior en un codo
derecho, el paciente se coloca en decbito supino con el
codo en extensin y pronacin. El terapeuta est de pie
o sentado por fuera del miembro superior que se trata.
Su mano derecha se apoya en el tercio inferior del
antebrazo y lo mantiene en pronacin. La mano
izquierda se encuentra en la cara dorsal del extremo
superior del cbito y el pulgar en la cara dorsal de la
cabeza radial. Despus, la mano izquierda del terapeuta
imprime un impulso hacia dentro para acomodar el
codo en extensin completa. El pulgar se apoya en igual
sentido para producir el desplazamiento anterior de esta
estructura. Se seala que el mismo desplazamiento es
necesario para la pronacin. La misma tcnica puede
usarse entonces para mejorar este movimiento (Fig. 35).
Si ante un dficit de la flexin del codo se determina
la responsabilidad de la movilidad de la cabeza radial,
con un dficit de desplazamiento anterior a este nivel,
puede aplicarse otra tcnica: el paciente sentado y con
el codo apoyado en la mesa. El terapeuta coge el tercio
inferior del antebrazo y lo coloca en unos -10 de
supinacin. A continuacin, con una mano rodea por
fuera el extremo superior del segmento. As, con un
movimiento de flexin del codo, este apoyo hace las
veces de una cua e induce el desplazamiento posterior.
Por idnticas razones que para la pronacin, esta tcnica
puede usarse para conseguir una ganancia de
supinacin.
Articulacin radiocubital superior
Es una articulacin de tipo trocoide simple cuyos
movimientos principales son la pronacin y la supina-
cin, los cuales son producidos por sta en pareja con
la articulacin inferior. En estos movimientos, el radio
es el segmento ms mvil
[17]
. Su cabeza efecta una
rotacin medial y un desplazamiento anterior en la
pronacin (lo contrario ocurre en la supinacin). Las
dos tcnicas descritas son las ms adecuadas y eficaces.
Las masas musculares entorpecen aqu la precisin de la
maniobra.
Mueca y mano
Indicaciones: cada sobre la mueca, prdidas de la
extensin, sndromes dolorosos del pulgar.
La articulacin radiocubital inferior, la radiocarpiana
y el carpo forman la mueca. La mano est represen-
tada por los metacarpianos y las falanges.
Articulacin radiocubital inferior
Como se ha dicho, es una articulacin trocoide y
permite, junto a su homloga superior, la pronosupina-
cin. El radio se desliza alrededor de la cabeza cubital.
Este desplazamiento es posterior es supinacin y ante-
rior en pronacin. Aun considerando que globalmente
es el radio el que rodea el cbito, es mucho ms perti-
nente, debido al tamao de las estructuras, apoyarse en
la cabeza cubital para inducir de forma recproca los
movimientos menores del radio. As pues, para inducir
un desplazamiento posterior del radio se genera un
desplazamiento anterior de la cabeza cubital. El paciente
est sentado, con el codo apoyado en la mesa y el
Figura 34. Trabajo del bostezo medial en la humerocubital. Figura 35. Trabajo del desplazamiento anterior de la cabeza
radial en la humerorradial.
antebrazo en supinacin. El terapeuta se sienta del lado
contrario de la mesa, frente al paciente. Con su mano
izquierda coge el extremo inferior del radio y con la
derecha el del cbito. Aqu la cabeza cubital puede
tomarse con una prensin anteroposterior tridigital, con
el ndice y el mayor en su cara dorsal. Estos dedos
efectan un empuje hacia arriba e imprimen el movi-
miento buscado. El mismo principio se aplica para
recuperar un desplazamiento anterior del radio, pero
previamente se coloca el antebrazo del paciente en
pronacin.
Articulacin radiocarpiana y carpo
Es elipsoide, tiene el cndilo carpiano (escafoides,
semilunar y piramidal), el radio por fuera y el disco
articular por dentro. En teora, hace posible los movi-
mientos de flexin-extensin y de aduccin-abduccin.
El cndilo carpiano es, como su nombre indica, con-
vexo en todo sentido. Aqu se aplica la regla de la
convexidad. A la extensin le corresponde un desplaza-
miento anterior y a la abduccin un desplazamiento
medial. Para la movilizacin en desplazamiento anterior
del carpo respecto a la cavidad radiocubital, el paciente
se acomoda en posicin sentada con el antebrazo
apoyado sobre la mesa en posicin intermedia de
pronosupinacin. El terapeuta, dispuesto en sentido
perpendicular, inmoviliza con la mano craneal el
extremo inferior del antebrazo (Fig. 36). La prensin se
efectuar con la mano caudal, tomando el conjunto del
cndilo carpiano previa extensin del mismo. El tera-
peuta imprime un impulso anterior, perpendicular al eje
del tercer metacarpiano. El desplazamiento posterior se
trabaja con mueca en flexin y empuje posterior. El
mismo principio se aplica para la abduccin y la aduc-
cin. La mediocarpiana puede desplazarse en relacin a
la radiocarpiana deslizando las dos manos hacia abajo.
La presencia del hueso grande vuelve imposible este tipo
de movimiento a nivel del mediocarpo. Aplicando
prensiones y puntos de apoyo bidigitales (ndice y
pulgar), siguiendo el mismo procedimiento pueden
producirse desplazamientos anteroposteriores entre los
huesos del carpo. Por ejemplo, cuando en la exploracin
fsica se observa que el semilunar es ms posterior que
normalmente y que el desplazamiento anterior respecto
al escafoides es deficitario, esto puede ser causa de una
disminucin de la extensin de la mueca en su con-
junto. Para trabajar este desplazamiento, el terapeuta
sostiene el escafoides con el ndice y el pulgar derechos
en sentido anteroposterior. Con el mismo sentido coge
el semilunar con los dedos izquierdos. El pulgar
izquierdo del terapeuta imprime un impulso hacia abajo
para hacer ms anterior el semilunar en relacin al
escafoides.
Articulaciones carpometacarpianas mediales
Los espacios articulares entre los huesos del carpo y
los metacarpianos son irregulares. Adems, los metacar-
pos se articulan entre s. Sin embargo, a las superficies
articulares puede considerrselas como planas. La
contigidad y el encaje de los elementos seos las
convierten en articulaciones estables. Con todo, las
estructuras presentan bostezos y desplazamientos que les
dan alguna movilidad y, en consecuencia, flexibilizan
los arcos de la mano.
La movilidad especfica en esta zona consiste bsica-
mente en la bsqueda de desplazamientos anteroposte-
riores. As, pueden movilizarse los metacarpos entre s y
tambin respecto al carpo. Las prensiones y los puntos
de apoyo son anteroposteriores. Se efecta un desplaza-
miento del segundo metacarpiano sobre el trapecio y/o
el trapezoide. El desplazamiento tambin puede indu-
cirse entre el segundo y el tercer metacarpiano.
Articulacin carpometacarpiana del pulgar
Es una articulacin selar. Dado que el pulgar se
encuentra en pronacin respecto al resto de la mano,
los planos de descripcin clsicos no pueden utilizarse.
La superficie articular metacarpiana es cncava en un
plano oblicuo hacia delante y afuera: plano de la
flexin-extensin fisiolgica. Es convexa en un plano
oblicuo hacia delante y levemente hacia dentro: plano
de la aduccin-abduccin fisiolgica. As, estos planos
no son perfectamente perpendiculares. Obsrvese que
los medios de unin permiten la pronosupinacin del
pulgar.
Una prensin dorsopalmar en la base de los metacar-
pianos puede producir un desplazamiento posteromedial
con ganancia de la flexin, mientras que una prensin
lateral puede inducir un desplazamiento posterior y
ligeramente lateral para conseguir una ganancia de
abduccin.
Cabe sealar que en esta articulacin se puede aplicar
una traccin eficaz a partir de la primera falange,
siempre que la articulacin metacarpofalngica no est
lesionada.
Articulaciones metacarpofalngicas
Son de tipo elipsoidal. Debido a las caractersticas de
sus medios de unin, los movimientos de lateralidad
slo se permiten, tericamente, en extensin. En la cara
palmar de la articulacin hay un fibrocartlago glenoi-
deo que puede ser causa de adherencias.
Dado que la base de las primeras falanges es cncava
en cualquier sentido, el desplazamiento se investiga en
la misma direccin que el movimiento angular que se
intenta recuperar. Los dficits de extensin y abduccin
son los ms frecuentes. Si los tendones flexores lo
permiten, un apoyo palmar en la base de la falange
puede inducir un desplazamiento posterior y, por
consiguiente, una ganancia favorable a la extensin.
Adems, un apoyo medial puede producir un desplaza-
miento lateral y, por tanto, abduccin.
Las tracciones pueden efectuarse fijando el metacar-
piano. En este caso, la prensin lateral se sita en el
tercio inferior de la falange.
Articulaciones interfalngicas
La superficie articular de la falange inferior, de tipo
gnglimo, es cncava en cualquier sentido. Las prensio-
nes laterales o anteroposteriores pueden imprimir un
desplazamiento anterior con el fin de obtener una
ganancia de flexin.
Columna vertebral
Las movilizaciones especficas de la columna verte-
bral, al igual que las de los miembros, se basan en el
Figura 36. Trabajo del desplazamiento anterior del cndilo
carpiano en relacin al radio.
concepto de Kaltenborn y Maitland orthopedic mani-
pulative therapy (OMT), con conocimientos anatmi-
cos y biomecnicos slidos y una exploracin fsica que
permita formular el diagnstico. Cada segmento verte-
bral puede recibir entonces un tratamiento especfico. El
artrn o unin vertebral est compuesto por dos proce-
sos articulares posteriores y el disco intervertebral
situado entre las vrtebras en tratamiento. Clsicamente,
la vrtebra superior se moviliza sobre la subyacente. En
las publicaciones, la falta de rigor cientfico en relacin
a este mtodo no ha permitido validar con precisin la
eficacia de la movilizacin especfica. La eficacia de las
teraputicas manuales est mejor demostrada en las
lumbalgias crnicas que en las lumbalgias agudas. La
supremaca de las terapias manuales se ha puesto de
manifiesto respecto a la kinesiterapia, el placebo y la
medicacin simple
[21, 22]
. El ltimo punto se confirma
con la opinin de los pacientes, quienes le confieren
una mayor eficacia que al tratamiento mdico.
Los trastornos de la movilidad tambin se originan en
la disminucin de la extensin muscular. Al contrario
que Sohier
[23, 24]
, los autores de este artculo aplican
previamente las tcnicas miotensivas para facilitar las
movilizaciones especficas.
Las distintas orientaciones de las articulaciones
posteriores necesitan una adaptacin de la tcnica para
cada regin, con movimientos en un solo plano o con
movimientos combinados. A pesar de las diferencias
anatmicas entre los segmentos, globalmente la
columna vertebral contiene una unidad funcional. La
disfuncin de una regin repercute en las zonas adya-
centes para mantener el equilibrio horizontal de la
mirada y la verticalidad del tronco. Un aumento de la
cifosis dorsal se compensa aumentando la lordosis
lumbar o cervical con el fin de mantener la verticalidad.
El dolor puede situarse a la altura de la zona rgida, es
decir, en el segmento dorsal o en la zona de hipermo-
vilidad vertical o lumbar. La movilizacin especfica
siempre debe efectuarse en la zona que presenta un
dficit de movilidad en la exploracin fsica. Dado el
nmero de combinaciones posibles respecto a las movi-
lizaciones, aqu slo se describirn las tcnicas ms
utilizadas y ms representativas.
Columna cervical
Esta zona es sin duda la ms temida por los terapeu-
tas y los pacientes en vista de los riesgos de las mani-
pulaciones. La arteria vertebral, que pasa por los
agujeros vertebrales C6-C1, se acoda antes de entrar en
el crneo por el agujero occipital mayor. Las pruebas
premanipulativas son necesarias para evaluar la arteria
vertebral y los discos intervertebrales. La presencia de
una discopata es una contraindicacin de la moviliza-
cin de la columna vertebral.
Las movilizaciones de rotacin del segmento cervical
superior son las ms exigentes para la arteria vertebral,
por lo que se prefieren las movilizaciones de inclina-
cin. La complejidad del sistema occipucio-atlas-axis
necesita un estudio minucioso para determinar las
restricciones de movilidad (Fig. 37). La postura de
proyeccin anterior de la cabeza indica un defecto de
flexin suboccipital. Si esta lesin es simtrica, a la
flexin cervical superior se le agrega un retroceso
occipital mediante apoyo sobre la mandbula en oclu-
sin y una traccin craneal debida a una prensin
occipital. En las prensiones mentonianas es importante
mantener los dientes en intercuspidacin para dar
estabilidad a la mandbula y no forzar la articulacin
temporomandibular. Si la lesin es asimtrica, la flexin
se asocia a una rotacin e inclinacin contralateral
tendente a mantener la nariz en el eje del cuerpo para
no forzar la arteria vertebral. El terapeuta se coloca por
detrs de la cabeza del paciente y desplazado en sentido
contrario a la rotacin. Con la mano contralateral a la
rotacin coge el occipucio y con la otra mano el men-
tn, colocando el antebrazo contra la mejilla del
paciente en una modalidad semicircular. La doble
prensin permite ejercer un impulso sobre el crneo que
tiende al desplazamiento lateral. Las manos y el brazo
casi no se mueven, pues el movimiento se lleva a cabo
a partir de una rotacin del tronco.
La particularidad anatmica de la columna cervical
reside en la presencia de las apfisis uncinadas que
garantizan la estabilidad lateral, de modo que en los
segmentos cervicales medio e inferior se aplica la regla
de la convexidad.
La mayora de las veces, el paciente est en decbito
supino y el terapeuta junto a la cabeza de ste (Figs.
38 y 39). En esta posicin, el tratamiento simtrico de
las estructuras implicadas permite comparar y movilizar
los distintos tejidos. Las maniobras de inclinacin se
ejecutan con un desplazamiento contralateral, con lo
que el terapeuta puede valorar los segmentos C3-C7. En
presencia de un dficit de movilidad, puede mantener
una posicin intermedia y provocar una contraccin a
partir de un apoyo contrario: la ganancia es entonces
muscular y articular. Tambin es posible evaluar y tratar
los movimientos de rotacin con un apoyo posterior a
nivel de la apfisis transversa. Respecto a los segmentos
cervicales inferiores, los procesos degenerativos y las
alteraciones posturales y respiratorias facilitan la prdida
de la extensin, por lo que la cifosis dorsal gana en
amplitud y territorio. Para mantener la horizontalidad
de la mirada, las zonas suprayacentes deben soportar
una amplitud de extensin que las aproxima a la
posicin extrema prolongada, descrita como patolgica
o responsable de dolor por Troisier. Al parecer, una
Figura 37. Trabajo del desplazamiento posterior de los cndi-
los occipitales en relacin a C1.
Figura 38. Tcnica de ganancia de amplitud en rotacin de-
recha, inclinacin izquierda y extensin en el segmento superior
de la columna cervical.
movilizacin combinada en extensin y rotacin en
busca del desplazamiento lateral posibilita una ganancia
en este tipo de lesin, en forma complementaria a la
postura en extensin simple gracias a una mesa de
exploracin con cabezal inclinable.
Columna dorsal
El segmento dorsal est sometido a numerosas exi-
gencias: la proteccin de los rganos nobles, la mec-
nica ventilatoria, el sostenimiento de la cabeza y de la
cintura escapular. La orientacin de las carillas articula-
res de las vrtebras dorsales facilita la movilidad, pero la
presencia de las costillas la limita en sentido ms
general. El modo de vida sedentario, estar sentado en
muchos puestos de trabajo, as como en los medios de
transporte, facilitan un aumento de la cifosis dorsal. Los
msculos anteriores del hombro, solicitados en las
actividades fsicas, tienen tendencia a perder su extensi-
bilidad y favorecen, por un efecto de cuerda, el
mantenimiento de esta postura. Si la posicin de la
transicin cervicodorsal es normal, la direccin de los
espacios intervertebrales es en general horizontal. El
aumento de la cifosis tiende a inclinar los cuerpos
vertebrales hacia abajo y adelante. El movimiento de
rotacin ceflica en el plano horizontal se asocia a un
aplastamiento del disco intervertebral. La cifosis dorsal
transforma el eje del movimiento de rotacin cervical,
aumentando las presiones y reduciendo la amplitud. La
movilizacin del segmento de transicin cervicodorsal
C7-T3 ayuda a recobrar una funcin satisfactoria. El
paciente se coloca en decbito prono con el mentn
sobre la mesa. La tcnica de apertura lateral se incre-
menta gracias a la rotacin a partir de una posicin de
extensin previa. El terapeuta se coloca junto a la
cabeza del paciente, desplazado en sentido contralateral
a la apertura prevista. La identificacin de T1 estirando
la piel permite fijar un punto de apoyo en esta vrtebra.
El terapeuta imprime un movimiento de lateroflexin
contralateral al lado que pretende abrirse. Sin dejar de
lado los parmetros que se han aplicado, agrega una
rotacin homolateral. Para que la maniobra resulte
eficaz, hay que tratar de no perder la inclinacin
durante la rotacin.
En funcin de la valoracin, el segmento compren-
dido entre T3-T10 puede tratarse con diversas tcnicas:
simples hacia la flexin o la extensin o bien combina-
das en los tres planos del espacio. La prevalencia de las
posiciones en cifosis dorsal lleva a la tcnica en exten-
sin por apoyo directo anteroposterior sobre la zona
deficitaria en decbito prono (Fig. 40). El terapeuta se
dispone en sentido lateral a la zona que se va a tratar y
sus manos entran en contacto con las apfisis transver-
sas de cada vrtebra. Recurdese que el proceso espinoso
es oblicuo hacia abajo, por lo que los procesos transver-
sos estn situados ms arriba que el proceso espinoso
detectado en la valoracin. Las manos entran en con-
tacto a un dedo y medio del proceso espinoso para
quedar a la altura del proceso transverso. El apoyo se
efecta con el pisiforme de cada mano, con la mano
caudal dirigida en direccin craneal y lo contrario para
la otra mano. Para ser eficaz, el terapeuta debe alejarse
del paciente hacia arriba, llegando a poner los codos
casi rectos. La respiracin permite movilizar varias veces
el segmento antes de pedirle al paciente que emita un
suspiro, durante el cual acompaar el movimiento de
descenso torcico empujando con sus brazos hasta el
final del movimiento espiratorio. Con la misma tcnica
es posible efectuar una rotacin localizada en una unin
vertebral. El terapeuta se coloca junto a la zona en que
se har la rotacin y ejecuta la maniobra con las manos
cruzadas para facilitar la descompresin. El apoyo sobre
la vrtebra superior tiene lugar sobre el proceso trans-
verso opuesto a la rotacin buscada. El apoyo con los
pisiformes se hace situando la mano craneal en el
proceso transverso homolateral a la rotacin de la
vrtebra subyacente, mientras que la mano caudal entra
en contacto con el proceso transverso contralateral a la
rotacin de la vrtebra situada por encima. El impulso
se produce del mismo modo que en la tcnica
precedente.
La primera costilla es el reflejo de esta encrucijada
mecnica, pero tambin vascular y neurolgica, con el
paso de la arteria subclavia y del plexo braquial y la
presencia del ganglio estrellado, verdadero relevo
neurovegetativo situado justo delante de la cabeza de la
primera costilla. Cualquier defecto de movilidad de la
primera costilla puede tener repercusiones en todas estas
estructuras. La tcnica es igual a la de la unin cervico-
dorsal, aunque el apoyo se hace sobre el tubrculo de la
primera costilla y no sobre T1. En la unin costoverte-
bral hay desplazamientos que permiten los movimientos
de inspiracin y espiracin. La tcnica descrita por
apoyo sobre los procesos transversos de forma simtrica
tiene una variante por apoyo sobre la unin costoverte-
bral. El terapeuta se ubica lateralmente a la altura de la
zona que se va a tratar, cruza los brazos del paciente y
pasa su miembro superior craneal debajo de los hom-
bros del paciente. El terapeuta apoya la eminencia tenar
de la mano caudal bajo la articulacin costovertebral.
Coloca al paciente en cifosis mxima y luego lo movi-
liza en extensin de forma progresiva hasta que se
apoya completamente en la mesa; la movilizacin
comienza tras una fase espiratoria con apoyo lento y
progresivo sobre el esternn.
Figura 39. Tcnica de ganancia de amplitud en rotacin iz-
quierda, inclinacin derecha y extensin en el segmento inferior
de la columna cervical.
Figura 40. Tcnica de ganancia de extensin o de exin en la
columna torcica segn la posicin previa del paciente.
Columna lumbar
En distintos estudios, las movilizaciones especficas
no parecen ocupar un lugar preponderante en el con-
texto de las discopatas degenerativas
[1]
. Los autores
prefieren el mtodo de McKenzie por su inters diag-
nstico, pronstico y curativo. Los estudios de Duval-
Beaupre ponen de relieve la necesidad de la lordosis
lumbar, en funcin de los parmetros plvicos, para
conseguir un equilibrio econmico en el plano sagi-
tal
[25]
. La orientacin de los procesos articulares hacia
atrs y adentro se expresa por un centro de rotacin a
nivel del proceso espinoso. La movilidad en rotacin
implica una cizalladura del disco intervertebral, lo que
explica la amplitud reducida en este sector. Si la explo-
racin fsica no permite determinar si la movilizacin
debe llevarse a cabo en flexin o en extensin, es
preferible la posicin neutra en lordosis fisiolgica con
el fin de reducir la fuerza compresiva sobre el disco
interverterbral y mermar el riesgo de protrusin poste-
rior del ncleo (McKenzie). La tcnica desrotadora
permite actuar sobre un artrn aislado por un bloqueo
de los segmentos supra y subyacentes (Figs. 41 y 42). Se
coloca al paciente en decbito lateral del lado de la
rotacin buscada, con los miembros inferiores apenas
flexionados y las rodillas ligeramente por fuera del
borde de la mesa. El terapeuta trabaja de pie, frente a la
regin lumbar del paciente. Las manos se usan a la vez
para localizar y movilizar. Por comodidad, se toma un
ejemplo concreto (L2/L3): el terapeuta coloca los dedos
en los espacios interespinosos de los niveles subyacen-
tes. La flexin de los miembros inferiores produce una
flexin gradual de los tramos inferiores; el movimiento
se interrumpe cuando se llega al nivel L3/L4; el miem-
bro que apoya sobre la mesa est un poco menos
flexionado. El terapeuta sostiene el miembro superior
del lado de la mesa envolvindolo ampliamente, para
luego traccionarlo con el fin de efectuar una rotacin
del tronco hasta L1/L2. Para esto, el terapeuta coloca las
yemas de los dedos sobre el proceso espinoso con el
propsito de apreciar el movimiento en cada tramo.
Despus se pega al paciente, con el antebrazo caudal
encima del ala ilaca. El paciente coge la mueca
inferior con la mano inferior para estabilizar la cintura
escapular. El antebrazo craneal del terapeuta pasa debajo
del miembro superior para entrar en contacto con la
parrilla costal. La mano caudal entra en contacto con el
proceso espinoso de L3 y la mano craneal hace lo
propio con L2. Tras una inspiracin profunda, en la fase
espiratoria el terapeuta acta en par de fuerzas con
lentitud para obtener una ganancia relativa a la reserva
fisiolgica del movimiento.
Para la columna vertebral existen numerosas tcnicas
complementarias, no descritas en estas pginas debido a
que el objetivo del texto es brindar una idea general por
regin de las tcnicas de movilizaciones especficas.
Respecto a la articulacin sacroilaca, se recuerda que
forma parte del complejo lumbopelvifemoral. No hay
que considerarla como una articulacin destinada a la
movilidad. Esta zona permite amortiguar las fuerzas de
rotacin vinculadas al giro de la cintura y las fuerzas
anteroposteriores vinculadas al movimiento de la
cadera. Cualquier alteracin de una de las estructuras
influye en las estructuras vecinas.
Conclusin
Las movilizaciones especficas forman parte del
arsenal kinesiteraputico y de rehabilitacin. Se trata de
tcnicas dirigidas a las articulaciones hipomviles y con
restricciones de desplazamiento o de bostezo. La asis-
tencia teraputica de las lesiones articulares depende de
un enfoque ms o menos complejo que abarca el pro-
blema de un modo ms general. Al respecto, la hipomo-
vilidad de una articulacin, si se trata con rapidez,
determina modificaciones en las movilidades adyacentes
(compensaciones). Estos trastornos pueden afectar las
articulaciones supra y subyacentes y, en algunos casos,
incluso a distancia. Se aplica as el principio de cadena
de disfuncin. En la medida de lo posible, hay que
detectar y tratar la causa responsable de esta cadena.
Este tipo de atencin teraputica obliga a conocer bien
el protocolo de valoracin, que abarca desde la explora-
cin locorregional hasta la general. As, las tcnicas de
movilizacin especfica ya no son una simple panacea,
sino que se han convertido al mismo tiempo en un
procedimiento de valoracin y en una tcnica de trata-
miento. La formacin del terapeuta debe apuntar
entonces hacia una autntica prctica manual, en la
cual sea capaz de apreciar las limitaciones de la articu-
lacin lesionada y la repercusin en el paciente. El
Figura 41. Trabajo de la rotacin contralateral a la apsis
transversa impulsada de la vrtebra torcica proximal.
Figura 42. Tcnica del lumbar roll (A, B). Segn las tensiones,
pueden trabajarse los movimientos en los tres planos del
espacio.
diagnstico diferencial preciso es lo que permite obser-
var todos los componentes de este sndrome de hipo-
movilidad y tratarlos despus de descartar las posibles
contraindicaciones. Este enfoque holstico se corres-
ponde con la evolucin del tratamiento masokinesitera-
putico y hace posible su permanencia entre las
profesiones dedicadas a este tipo de tecnicismos, en una
poca en que tantas otras pretenden la exclusividad al
respecto. Para terminar, un enfoque tanto funcional
como psicolgico pueden generar en el paciente la
sensacin de estar recibiendo un tratamiento global,
tcnico y tranquilizador.
Bibliografa
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P. Ghossoub, Masseur-kinsithrapeute diplm dtat [MKDE], enseignant ITMP.
X. Dufour, MKDE enseignant en Institut de formation en massokinsithrapie [IFMK] Assas, ADERF, APHP.
G. Barette, MKDE, cadre de sant enseignant en IFMK Assas, EFOM, APHP (gilles.barette@orange.fr).
J.-P. Montigny, Docteur de mdecine, MPR Hpital Foch.
99, avenue Gabriel Pri, 93360 Montfermeil, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ghossoub P., Dufour X., Barette G., Montigny J.-P.
Mobilisations spciques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-071-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
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legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin Caso
clnico
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