Apartado 11 - Manual Version Completa

Este PDF corresponde a la VERSIN COMPLETA de la
Gua de prctica
clnica sobre
M
I
N
I
S
T
E
R
I
O

D
E

S
A
N
I
D
A
D

Y

C
O
N
S
U
M
O
G
P
C

S
i
g
l
a
s

A
g
e
n
c
i
a

o

F
u
n
d
a
c
i
n
N
m
.
2
0
6
/
n
n
I
Poner el nombre de la condicin que
aborda la gua.
Ejemplo: GPC Diabetes 2.
()
(
)
Gua de prctica
clnica sobre
Guas de prctica clnica
en el SNS
Siglas Agencia o Fundacin.
Nm. 2006/nn
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Logo identificador
Agencia/Unidad/Entidad
productora
MI NI STERI O
DE SANIDAD
Y CONSUMO
Se debe incluir las siglas de la agencia
o fundacin y el ao de publicacin de
la gua junto al nmero de la gua.
Por ejemplo:
I + CS
2006/01
Esto indica que la agencia que ha rea-
lizado la gua es el Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud y el ao de
publicacin es el 2006 y que es la pri-
mera gua que hace
()
()
Pg. 1. Reproduce la portada
de la GPC
Colocar en este espacio el logo de la
Agencia/Unidad/Entidad responsable
de la elaboracion de la GPC
En el margen inferior de 12 mm se
incluyen los siguientes logotipos de
izquierda a derecha y de igual tamao:
MSC - PLAN DE CALIDAD -
AGENCIA/UNIDAD/ENTIDAD PRO-
DUCTORA
Gua de prctica
clnica sobre
Guas de prctica clnica
en el SNS
Siglas Agencia o Fundacin.
Nm. 2006/nn
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
MI NI STERI O
DE SANIDAD
Y CONSUMO
(2)
(2)
(1)
(1)
()
Se debe incluir las siglas de la agencia
o fundacin y el ao de publicacin de
la gua junto al nmero de la gua.
Por ejemplo:
I + CS
2006/01
Esto indica que la agencia que ha rea-
lizado la gua es el Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud y el ao de
publicacin es el 2006 y que es la pri-
mera gua que hace
()
Edicin: n/Mes/Ao
: Entidades autoras de la GPC
Edita: entidad/es C/ n CP Ciudad
NIPO
ISBN:
Depsito Legal:
Imprime:
Pg. 2. En esta pgina se debe pre-
sentar la ficha catalogrfica de la GPC
y una nota aclaratoria sobre la GPC
La GPC deber incluir una nota sobre
que no son de obligado cumplimiento.
Se propone el siguiente texto para
nota.
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cum-
plimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
()
()
En la ficha catalogrfica deber apor-
tar esta informacin:
NOTA: PARA EL ISBN SE NECESITA
N DE EJEMPLARES Y AUTORES
()
()
Ejemplo: Grupo de trabajo de la Gua de Prctica clnica sobre Diabetes. Gua de Prctica Clnica sobre
Diabetes II. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del
Pas Vasco; 2006. Gua de Prctica Clnica: OSTEBA N 2006/14
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito
por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del
Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agencia (poner el
nombre de la Agencia/Unidad o Entidad elaboradora), en el
marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud.
En el centro de la pgina y en el mar-
gen derecho se debe incluir este texto
que hace referencia al convenio y la
financiacin de la GPC.
En la parte inferior izquierda de la pgi-
na se debe incluir cmo citar la GPC.
Para citar la gua se deber aportar la
siguiente informacin:
Autores (Apellidos, Nombre) separa-
dos por una coma. Ttulo del informe.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del
MSC. Agencia o Fundacin producto-
ra del Informe; 2006. Informes de
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias:
siglas Agencia o Fundacin N
2006/nn.
Proponemos para la autora en lugar
de los nombres de los miembros del
equipo elaborador se utilice un nom-
bre genrico del grupo.
Se aporta el siguiente ejemplo sobre la
GPC de diabetes.
La Pgina 3 deber aportar informacin
sobre el marco en el que se realiza la
GPC, as como la forma de citarla.
MI NI STERI O
DE SANIDAD
Y CONSUMO
Colocar en este espacio el logo de la
Agencia/Unidad/Entidad responsable
de la elaboracion de la GPC
(1) (1)
(2)
(2)
(3) (3)
4 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
Pg. 4 en blanco o continuacin de la
anterior en caso de ser necesario.
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE 5
ndice
Presentacin oficial
Autora y Colaboraciones
Preguntas para responder
Resumen de las recomendaciones
1.- Introduccin
2.- Alcance y objetivos
3.- Metodologa
4.- Captulo clnico A ()
4.1
4.2
4.3
5.- Captulo clnico B
5.1
5.2
5.3
6.- Captulo clnico C
6.1
6.2
6.3
7.- ETC
N. Estrategias diagnsticas y teraputicas () ()
N. Difusin e implementacin.
N. Recomendaciones de investigacin futura
ANEXOS
Tabla con los Niveles de evidencia y grados de recomendaciones
Figuras, Tablas, y Herramientas para pruebas diagnsticas, tratamientos,
etc (por ejemplo: instrucciones para pruebas diagnsticas, tablas de fr-
macos, etc)
Informacin para pacientes
Glosarios
Abreviaturas
Declaracin de inters.
Otros (especfico de cada GPC)
Bibliografa
() () ()
El ndice deber incluir los siguientes
apartados o captulos tal y como se
presenta en el ejemplo
Los anexos debern aparecer en fun-
cin de su contribucin en el siguiente
orden:
A partir del captulo estrategia diag-
nstica y teraputica la numeracin de
los apartados depender del nmero
de captulos clnicos que incluya la
gua.
Los siguientes captulos son comunes
a todas las guas:
Introduccin,
Alcance y objetivos,
Metodologa,
Captulos clnicos
Difusin e Implementacin,
Recomendaciones para la investiga-
cin
En los captulos clnicos es donde se
responde a las preguntas, se describe
la evidencia y se presentan las reco-
mendaciones de la gua. En el conteni-
do pueden figurar: manejo diagnsti-
co, factores de riesgo, historia natural,
pronstico, tratamiento pudiendo
variar en nmero y denominacin en
funcin de los aspectos que aborde la
GPC.
Pg. 5. En esta pgina se incluye el
ndice de la gua.
() ()
()
() () ()
Pg 6 en blanco (o continuacin
de la anterior en caso de necesitarse)
Presentacin Oficial
Pgina 7. En esta pgina se incluye la
presentacin oficial. La presentacin
es la misma para todas las GPC.
A partir aqu la numeracin de las
pginas depender de la extensin de
los diversos apartados, pero siempre
deben comenzar en pgina impar.
Autora y Colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC sobre(1) (2)
Nombres y Apellidos, profesin y especialidad, Lugar de trabajo (Ciudad,
Pueblo)
Coordinacin
Pueblo)
Colaboracin (3)
Pueblo)
Colaboracin experta
Pueblo)
Revisin externa
Pueblo)
Agradecimientos
() Sociedades Colaboradoras
Declaracin de inters: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como
las personas que han participado en la colaboracin experta y en la revisin
externa, han realizado la declaracin de inters que se presenta en el
Anexo.
Poner nombre de la condicin que
aborda la Gua.
En Colaboracin podrn ir los docu-
mentalistas, as como otras personas
que han contribuido parcialmente en
la elaboracin de la GPC.
El Grupo de trabajo es el que tiene
calidad de autor de la GPC. Las per-
sonas que aparezcan como miembro
de grupo de trabajo y por tanto como
autores, es porque han tomado parte
en el trabajo de manera suficiente
como para responsabilizarse pblica-
mente del contenido. El reconocimien-
to de la autora, de cada miembro del
grupo, debe basarse en las contribu-
ciones sustanciales, en cuanto a la
concepcin, anlisis, redaccin y visto
bueno de la versin a publicar de la
GPC.
Las Sociedades Cientficas pueden
aparecer en la GPC citadas de dos
formas:
1- Esta GPC cuenta con el respaldo
de las .. (poner nombres de las
sociedades). NOTA: En este caso hay
que solicitar de manera formal el res-
paldo de dichas sociedades
2- Poner los nombres de las
Sociedades y luego el siguiente texto:
Miembros de estas sociedades han
participado en la autora, colaboracin
experta y revisin externa de la GPC.
()
(1)
(2)
(3)
Preguntas para responder
1. Cul es la validez de la clnica para el diagnstico de lumbalgia aguda
inespecfica o para descartar patologa orgnica mayor?
2. Cul es la validez diagnstica de la radiografa (Rx) de columna lum-
bar para el diagnstico de lumbalgia inespecfica o para descartar pato-
loga orgnica mayor?
3. La realizacin de una radiografa disminuye la utilizacin de servicios,
clnica y discapacidad en las personas con lumbalgia?
4. Cul es la validez diagnstica de pruebas de imagen como la
TAC/RNM para el diagnstico de lumbalgia inespecfica?
5. Cules son los factores de riesgo para padecer una lumbalgia?
6. Cul es la historia natural de la lumbalgia aguda inespecfica?
7. Se puede predecir la evolucin a lumbalgia crnica en las personas con
un episodio de dolor lumbar agudo?
8. La informacin dirigida a pacientes es eficaz en el tratamiento de la
lumbalgia inespecfica?
9. Es eficaz el mantener la actividad en el tratamiento de la lumbalgia
inespecfica?
10. Permanecer en la cama es eficaz en el manejo de la lumbalgia inespe-
cfica?
11. Hacer ejercicio es eficaz en el tratamiento de la lumbalgia inespecfica?
12. Son el paracetamol y los analgsicos eficaces en el tratamiento de la
lumbalgia?
13. Son los AINE eficaces en el tratamiento de la lumbalgia? Pautados o
a demanda?
14. Son lo opiceos eficaces en el tratamiento de la lumbalgia?
En este apartado se presenta el lista-
do de preguntas de la GPC
Se presenta como ejemplo un extrac-
to del apartado de las preguntas de la
GPC sobre lumbalgia.
CITA: Prez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi G., Caso
Martinez J., Esquisabel Martinez R., Lpez de goicoeche Fuentes AJ., Mrtinez Egua B., Prez
Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de rozas Aparicio R. Lumbalgia. Gua de Prctica Clnica.
Proyecto de investigacin comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad Gobierno
Vasco, 2004, Informe n Osteba. (pg. 11)
Resumen
de las recomendaciones
Ejemplo:
En este apartado se presenta el lista-
do con las recomendaciones de la
GPC
Se presenta como ejemplo un extrac-
to del apartado de la gua de lumbal-
gia. Tal como puede observarse todas
las recomendaciones tienen que ir
graduadas con su letra correspon-
diente.
CITA: Prez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi G., Caso
Martinez J., Esquisabel Martinez R., Lpez de goicoeche Fuentes AJ., Mrtinez Egua B., Prez
Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de rozas Aparicio R. Lumbalgia. Gua de Prctica Clnica.
Proyecto de investigacin comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad Gobierno
Vasco, 2004, Informe n Osteba. (pg. 13)
El resumen de las recomendaciones ir
en un recuadro con lnea burdeos de
portada de 0,5 puntos de grosor con
fondo blanco.
A Se recomienda la anamnesis para el cribado de cncer como causan-
te de dolor lumbar. En caso de resultado positivo, es preciso confir-
mar el diagnstico.
D Se recomienda la anamnesis como mtodo de cribado de infeccin,
enfermedad inflamatoria, aneurisma de aorta, sndrome de cauda
equina y fractura, como origen de la lumbalgia. En caso de resultado
positivo, es preciso confirmar el diagnstico.
D En pacientes con dolor lumbar irradiado o sntomas neurolgicos, es
adecuado realizar una exploracin neurolgica que incluya el test
de Lasgue, la valoracin de la sensibilidad, fuerza y reflejos. La
existencia de paresia confirma prcticamente la existencia de hernia
discal.
No se aconseja realizar de manera rutinaria la palpacin y explora-
cin de la movilidad lumbar debido a su baja fiabilidad.
Se recomienda la realizacin de una exploracin visual de la zona
afectada con el fin de descartar un herpes zoster.
Los signos de alarma en la lumbalgia son: edad>50 aos, anteceden-
tes de neoplasia, sndrome constitucional sin mejora con tratamien-
tos habituales, dolor en reposo, fiebre, inmunodepresin, traumatis-
mo previo, osteoporosis, toma de corticoides y sndrome de cauda
equina.
1. Introduccin
En la Introduccin se tiene que descri-
bir los siguientes aspectos:
Antecedentes del tema que aborda y
necesidades de la GPC.
Se deber ofrecer informacin sobre
prevalencia, variabilidad en la prctica
clnica, repercusiones sanitarias, etc.
En el caso que para la condicin clni-
ca o tema que aborda la GPC exista
un Plan Estratgico del MSC, se
deber hacer referencia al mismo.
Los datos que se aporten tienen que
ser de mbito estatal, ya que las GPC
son para el SNS aunque su mbito de
elaboracin sea autonmico.
En este apartado se debe presentar la
Introduccin de la GPC
2. Alcance y Objetivos
La elaboracin de una GPC se justifica, en primer lugar, por la elevada fre-
cuencia de la rectorragia en la poblacin general, junto con el consumo de
recursos que puede suponer su abordaje inicial. Ello hace que el impacto
potencial de una GPC en el manejo de la rectorragia sea importante. Por
otro lado, un mismo paciente con rectorragia puede ser diagnosticado y tra-
tado de distinta forma (anamnesis, exploracin fsica, pruebas complemen-
tarias, criterios de derivacin al especialista de digestivo...) dependiendo del
centro o del mdico al que haya acudido. Todo ello puede producir distintos
resultados clnicos, un consumo de recursos desigual y cierto desconcierto
en los pacientes que consulten a distintos profesionales para obtener una
segunda opinin.
Una GPC para el manejo de la rectorragia basada en la mejor evidencia dis-
ponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a mdicos como a pacientes. A
los mdicos porque les orienta en el manejo ptimo de esta condicin, y
tambin en la utilizacin adecuada de los recursos sanitarios disponibles, y
a los pacientes, porque se benefician de una atencin homognea y de cali-
dad contrastada.
Las caractersticas de este problema de salud conllevan la necesidad de una
adecuada coordinacin entre niveles asistenciales, mdicos de AP y mdicos
especialistas del aparato digestivo y cirujanos, dado que segn la gravedad
de la rectorragia y las enfermedades que la originan, los pacientes pueden
ser tratados y seguidos en su evolucin por cualquiera de los profesionales
antes citados. La gua pretende homogeneizar los criterios de actuacin
entre los diferentes profesionales y crear un clima fluido de comunicacin y
de entendimiento entre ellos.
Esta GPC es sobre un signo y no aborda cada una de las posibles enferme-
dades causantes de la rectorragia ni sus estrategias especficas de manejo.
No obstante, s aborda el tratamiento de las hemorroides y las fisuras ana-
les, que son las causas ms frecuentes asociadas a la rectorragia en la con-
sulta de AP.
El alcance debe describir la condicin
clnica, mbito sanitario, poblacin
diana especficamente descrita (edad,
sexo, comorbilidades, etc), as como
especificar lo que no aborda la gua.
Se deben aportar los objetivos de la
GPC, los cuales debern estar redac-
tado de forma clara y concreta para
ello se aconseja seguir los criterios del
AGREE.
Tambin en este apartado se deber
especificar a quien se dirige la gua
(profesionales de las diferentes disci-
plinas y mbitos sanitarios, pacientes,
personas cuidadoras, etc). Se presen-
ta en el ejemplo un extracto del cap-
tulo 1 de la gua de rectorragia.
En este apartado debe presentarse el
Alcance y Objetivos de la GPC
CITA: Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre rectorragia. Manejo del paciente
con rectorragia. Gua de Prctica Clnica. Barcelona: Asociacin Espaola de
Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro
Cochrane Iberoamericano; 2002. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en
Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 2. (pg. 13 y 14).
Una GPC sobre el manejo del paciente con rectorragia tambin se justifica
por la ausencia de guas sobre el abordaje de este signo, existiendo una gran
cantidad de publicaciones y materiales de desigual calidad. La elaboracin
y posterior actualizacin de esta GPC de rectorragia nos proporciona el
marco para presentar una sntesis de la mejor evidencia disponible y unas
recomendaciones adaptadas a nuestro propio entorno.
Finalmente, tanto los pacientes con rectorragia, como los profesionales de la
salud, los polticos, los gestores sanitarios, los servicios asistenciales y, en
definitiva, la sociedad en general, deberan tener acceso a aquellos instru-
mentos, como quiere ser esta GPC, que permitan contrastar la calidad asis-
tencial y su eficiencia. Por esta razn tambin pensamos que existe la nece-
sidad de una GPC basada en la evidencia para el manejo de la rectorragia.
Objetivos
La finalidad de esta GPC es generar unas recomendaciones acerca del
manejo ptimo de la rectorragia en el mbito de la AP y de la atencin espe-
cializada (AE) ambulatoria. Su objetivo principal es el optimizar el proceso
diagnstico de la rectorragia, manteniendo un equilibrio razonable a la hora
de realizar pruebas diagnsticas invasivas y/o derivaciones al especialista.
Este objetivo es especialmente importante cuando se ha de descartar o con-
firmar un cncer colorrectal.
Esta GPC se centra en los pacientes adultos (mayores de 18 aos) con rec-
torragia no severa (hemodinmicamente estable). Esta GPC no aborda
otros posibles signos de sangrado intestinal: la melena, la hematoquecia, la
diarrea sanguinolenta, la sangre oculta en heces, ni el estudio de una anemia
ferropnica de probable origen gastrointestinal. Esta GPC tampoco aborda
las complicaciones asociadas a la rectorragia.
3. Metodologa
Metodologa. Niveles de evidencia y formulacin de recomendaciones.
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de
GPC del Ministerio de Sanidad y Consumo (ref).
Los pasos que han seguido son:
Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por pro-
fesionales: de atencin primaria (medicina, enfermera, farma-
cia), especialistas en cuidados paliativos adscritos a unidades hos-
pitalarias, onclogos, de medicina interna, de hospitalizacin a
domicilio y especialistas en metodologa. Para incorporar la
visin de los familiares, se ha realizado un grupo focal.
Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato
Paciente/Intervencin/Comparacin/Outcome o resultado.
Bsqueda bibliogrfica en: (Nota: Indicar las diferentes fuentes y
bases de datos donde se ha realizado la bsqueda como por ejem-
plo Cochrane Library, Pubmed), bsqueda de estudios cualita-
tivos en espaol. Idiomas: ingls, francs y espaol. Indicar si en
una primera fase se ha realizado una bsqueda preliminar de
GPC y de revisiones sistemticas en las bases de datos mencio-
nadas anteriormente. Se han incluido como fuente secundaria
de evidencia tres GPC, para responder a apartados concretos de
la gua (comunicacin, organizacin de servicios y tratamiento
del dolor), de acuerdo a la metodologa propuesta por (gua de
asma del Pas Vasco: Referenciar). En una segunda fase, se ha
realizado una bsqueda ampliada de estudios originales (ECA,
estudios observacionales, estudios de pruebas diagnsticas, de
pronstico, reglas de prediccin clnica).
Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la eviden-
cia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de SIGN
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network).
Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin for-
mal o juicio razonado de SIGN. La clasificacin de la eviden-
cia y la graduacin de las recomendaciones se ha realizado con el
sistema de SIGN (o en GRADE en caso de haberse utilizado).
Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia
se han resuelto por consenso en una/dos reuniones del grupo ela-
borador.
Los colaboradores expertos han participado en la formulacin de
preguntas y en la revisin del primer borrador de la gua. Los
Para describir la metodologa de la
GPC se ha redactado el texto que
aparece en el ejemplo. La idea es que
todas las guas que se han elaborado
en el marco del convenio presenten en
este apartado el mismo texto.
Tal como puede observarse, la des-
cripcin de la metodologa recoge de
forma general los pasos seguidos en
el proceso de elaboracin de la gua.
Adems en ella se hace referencia al
manual metodolgico y se cita el
material que contiene toda la informa-
cin sobre el proceso metodolgico
(material en el que se detallan las
estrategias de bsqueda, las tablas de
sntesis, etc y que deber estar dispo-
nible en la WEB de GuaSalud).
Adems de ese texto, en aquellas
GPC en las que existan aspectos
metodolgicos especficos, debern
ser descritos en este apartado.
En este apartado se presenta la meto-
dologa de la GPC
revisores externos han participado en la revisin del segundo
borrador. Se ha contactado con las distintas Sociedades Cien-
tficas implicadas (indicar los nombres de las diferentes Socie-
dades contactadas), que adems estn representadas a travs de
los miembros del grupo elaborador, de los colaboradores exper-
tos y revisores externos.
En www.guiasalud.es est disponible el material donde se pre-
senta de forma detallada la informacin con el proceso metodo-
lgico de la GPC (estrategias de bsquedas para cada pregunta
clnica, fichas de lectura crtica de los estudios seleccionados,
tablas de sntesis de la evidencia y tablas de evaluacin formal).
4. 5. 6 Captulos clnicos
Ejemplo:
Complicaciones ERGE
Las preguntas que se van a responder en el presente captulo son:
Cules son las complicaciones esofgicas de la ERGE?
En los pacientes con ERGE, se debera hacer vigilancia mediante
endoscopia de cribado para prevenir el esfago de Barrett y el ade-
nocarcinoma de esfago?
En los pacientes con esfago de Barrett, se debera vigilar median-
te la realizacin de endoscopias de cribado para prevenir el adeno-
carcinoma de esfago?
Las complicaciones esofgicas de la ERGE son esofagitis, hemorragia, este-
nosis, esfago de Barrett y adenocarcinoma2,50. La esofagitis por reflujo
representa la consecuencia ms comn entre las lesiones del esfago
17
(vanse captulo 6 y anexo 3). La estenosis, el esfago de Barrett y el ade-
nocarcinoma son manifestaciones muy poco frecuentes
17
.
La hemorragia en pacientes con ERGE es rara y puede ocurrir en pacien-
tes que presentan lcera esofgica
17
.
En este captulo se sintetizan las evidencias disponibles sobre el riesgo de
presentar esfago de Barrett y adenocarcinoma y las posibles estrategias de
vigilancia. No es objetivo de esta gua revisar las evidencias sobre diagns-
tico y tratamiento de estas dos entidades.
Esfago de Barret
El esfago de Barrett se define por la sustitucin parcial de
las clulas del epitelio normal escamoso por clulas colum-
nares (metaplasia intestinal) en la unin gastroesofgica
proximal
17
. Aunque no todos los autores estn de acuerdo,
en el diagnstico de esfago de Barrett no slo se requiere
la descripcin endoscpica, sino tambin la confirmacin
histolgica
17
. El trmino endoscopia con sospecha de meta-
plasia esofgica (ESME) describe los hallazgos endoscpi-
cos a la espera de una confirmacin histolgica
17
.
En los captulos clnicos es donde se
responde a las preguntas clnicas. En
ellos se describe la evidencia y se pre-
sentan las recomendaciones de la
gua (un captulo puede comprender
varias preguntas, p. ej. de pruebas
diagnsticas, de tratamiento, etc).
El nmero y temas de los captulos cl-
nicos varan en funcin de los mbitos
que aborde la GPC.
Cada captulo debe contener:
TTULO del Captulo.
Prrafo/s de introduccin en texto
PREGUNTA/S PARA RESPONDER
(Incluir recuadro con el listado de las
preguntas que aborda ese captulo)
SUBTITULOS (puede incluir una o
varias preguntas)
Para cada pregunta describir y
comentar la evidencia.
A partir de aqu se presentan los cap-
tulos clnicos de la GPC
En el ejemplo se presenta un extracto
de un captulo de la GPC de ERGE,
que debe servir para ilustrar como
deber ser el formato de los captulos
clnicos y que puede servir de modelo
para presentar la descripcin de la evi-
dencia.
Las preguntas a responder irn en un
recuadro con lnea burdeos de portada
de 0,5 puntos de grosor con fondo
blanco.
Estudios de
prevalencia (2b)
Estudios de
etiologa (2c)
Los tipos de estudio no debern sobre-
pasar la caja de texto respetando los
mismos mrgenes que el resto.
Los sntomas de reflujo son un factor de riesgo para el es-
fago de Barrett, aunque las personas diagnosticadas no
siempre tienen antecedentes de reflujo y slo una minora
de pacientes con ERGE llegarn a desarrollar esfago de
Barrett
51
. El esfago de Barrett est aumentando
52
y es ms
frecuente en las personas mayores, con una edad promedio
de presentacin de 63 aos
50
. Los resultados de una revisin
sistemtica hallan una ratio varn/mujer de 1,96/1
53
. Los
estudios observacionales identifican tambin como factores
de riesgo la raza blanca y el nivel socioeconmico alto
54
. (1)
CITA: Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza-
Servicio Vasco de Salud. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno
Vasco. 2005, p. 40.
Estudios de
etiologa (2a)
() Resumen de evidencia (2)
2++ En estudios observacionales la lactancia materna se ha asociado
con menores tasas de asma y episodios de sibilancias recurrentes en
lactantes (58,60,61).
2+ El efecto protector de la lactancia no se mantiene en nios mayo-
res (nios de 9-13 aos) que haban recibido lactancia materna al
menos durante 4 meses (59, 61, 62).
Recomendaciones (2)
B La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres por sus bene-
ficios generales sobre la salud infantil, incluida la disminucin en el
desarrollo de sibilancias en el lactante. El efecto sobre el nio
mayor es ms controvertido.
B Las madres asmticas deben recibir el mismo consejo que las muje-
res en general en cuanto a la lactancia materna.
El Resumen de evidencias y las reco-
mendaciones se pondrn dentro de un
recuadro con lnea burdeos de portada
de 0,5 puntos de grosor con fondo
blanco tal y como ilustra el dibujo.
Para ilustrar el formato de presentacin
de resumen de evidencia y de las reco-
mendaciones se presenta un extracto
del captulo 4 de la GPC de Asma.
()
Estudios de
etiologa (2c)
(2)
(1)
CITA: Grupo de trabajo de la gua prctica clnica sobre ERGE. Manejo del paciente con
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gua de Prctica Clnica. Actualizacin 2007.
Asociacin Espaola de Gastoenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboracin de Guas de
Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 1.
(pg. 62).
N. Estrategias diagnsticas
y teraputicas
8.1. Diagnstico y tratamiento inicial
(algoritmo 1)
(1.1) En todo paciente que consulta por sntomas de reflujo se ha de des-
cartar la presencia de signos y sntomas de alarma: disfagia, persis-
tente y/o progresiva, vmito persistente, hemorragia gastrointestinal,
anemia ferropnica, prdida de peso no intencionada y/o tumoracin
epigstrica. A todo paciente con sntomas de reflujo acompaado de
signos y sntomas de alarma se les debe realizar una endoscopia.
(1.2) Cuando el resultado de la endoscopia es negativo se debe iniciar un
tratamiento con dosis estndar de IBP durante 4 semanas y seguir
las mismas indicaciones derivadas del punto 1.5. El tratamiento a
seguir en los diferentes grados de esofagitis se muestra en el algo-
ritmo 2. En los pacientes con sntomas de alarma y con otros hallaz-
gos endoscpicos diferentes a la esofagitis debe actuarse en funcin
del resultado.
(1.3) La ERGE tiene diversas formas de presentacin. La pirosis y la
regurgitacin son los sntomas caractersticos y ms frecuentes de
ERGE y definen el sndrome de reflujo tpico. En AP muchas perso-
nas consultan por molestias caractersticas de ERGE (pirosis y regur-
gitacin) leves por su baja frecuencia y/o intensidad. La ERGE
puede ocasionar episodios de dolor torcico no cardaco por reflujo
que puede asociarse a pirosis y/o regurgitacin. La ERGE tambin
puede presentarse con un sndrome clnico que sugiera una enferme-
dad extraesofgica y en este caso se seguir el algoritmo 3.
El apartado Estrategias diagnsticas
y teraputicas consta de dos partes:
la primera presenta un resumen con
informacin que ampla y ayuda a
seguir los algoritmos. En la segunda
parte se incluyen los algoritmos de
actuacin.
Para ilustrar como debe ser el enfoque
del contenido, y el formato para pre-
sentar este apartado se incluye como
ejemplo un extracto del captulo Estra-
tegias diagnsticas y teraputicas de
la GPC sobre ERGE.
Este nmero variar en funcin dell
nmero de captulos clnicos que
incluya la gua.
En este apartado se presenta las
estrategias diagnsticas y teraputi-
cas de la GPC
CITA: Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre ERGE. Manejo del paciente con
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gua de Prctica Clnica. Actualizacin 2007.
Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboracin de Guas de
Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 1.
(pg. 62).
()
()
N. Difusin e implementacin
Las guas de prctica clnica son tiles para mejorar la asistencia y los resul-
tados en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adhe-
rencia de los profesionales. Para ello es fundamental una estrategia de
implementacin dirigida a vencer las barreras existentes en el medio en el
que se va a aplicar (15,211,212).
El plan para implantar la gua de asma en Osakidetza-Servicio Vasco de
Salud incluye las siguientes intervenciones.
Estrategia de difusin e implementacin
Presentacin de la gua por parte de las autoridades sanitarias a los
medios de comunicacin
Envo postal individual a cada profesional usuario potencial de la GPC
(mdicos, pediatras y enfermeras de atencin primaria, neumlogos,
alerglogos y mdicos de urgencias). Se enva adems un formato redu-
cido de la gua y anexos con los algoritmos ms importantes
Distribucin de material educativo para entregar a los pacientes
Presentacin de la gua a las direcciones y a consejos tcnicos de las
organizaciones de servicios de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud
Presentacin interactiva de la gua en los centros de salud por parte de
lderes locales de opinin
Difusin de la gua en formato electrnico en las pginas web de
Osakidetza y de las sociedades implicadas en el proyecto
Realizacin de talleres sobre manejo del paciente asmtico, educacin,
utilizacin de inhaladores, espirometra y organizacin de la consulta
para mdicos y enfermeras
Presentacin de la gua en actividades cientficas (jornadas, congresos,
reuniones)
Publicacin de la gua en revistas mdicas
Establecimiento de criterios de buena atencin al paciente asmtico en
los contratos programa y contratos de gestin clnica
Establecimiento de sistemas de apoyo a la decisin clnica, integrando
la gua y los indicadores seleccionados en el programa informtico uti-
lizado en atencin primaria
En el apartado Difusin e implementa-
cin se deben presentar estrategias
concretas que permitan la difusin e
implementacin de los GPC entre los
diferentes actores implicados.
Proponer indicadores para las reco-
mendaciones que se consideren rele-
vantes, por la importancia, por ser
medibles, etc.. (pueden ir en el anexo
o en este captulo)
Tambin identificar posibles repercu-
siones en recursos, coste, aspectos
organizativos, etc de las recomenda-
ciones que se consideren relevantes.
Para ilustrar como debe de ser el
enfoque y contenido de este apartado
se incluye como ejemplo el captulo 10
de la GPC de Asma.
En este apartado se presenta la
Difusin e implementacin de la GPC.
() ()
() ()
()
()
CITA: Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Direccin de Asistencia Sanitaria de Osakidetza-
Servicio Vasco de Salud. Vitoria-Gasteiz: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno
Vasco. 2005, p. 86-88.
Este nmero variar en funcin del
nmero de captulos clnicos que
incluya la gua.
Propuesta de indicadores
Los autores de esta GPC han diseado unos indicadores con la finalidad de
evaluar tanto la atencin sanitaria al paciente asmtico como el posible
impacto de la implementacin de la gua. No ha sido el propsito de los
autores el disear una evaluacin exhaustiva y detallada que implique la
utilizacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar
una herramienta a los clnicos y gestores interesados, que pueda ser til en
el diseo especfico de la evaluacin de la atencin al paciente asmtico.
Criterio de buena atencin Indicadores
1. Valoracin del nivel de gravedad.
(periodicidad anual)
2. Realizacin espirometra + PBD
en el diagnstico de asma.
3. Realizacin de espirometra +
PBD de control en asmticos persis-
tentes (periodicidad anual)
4. Registro del mejor FEM en la his-
toria clnica (periodicidad anual)
5. Informacin sobre medidas de evi-
tacin y desencadenantes
6. Revisin de la tcnica de inhala-
cin (periodicidad anual)
7. Tratamiento de asmticos persis-
tentes con GCI
8. Informacin de autocontrol con
plan de accin ante empeoramientos
del asma
N. de asmticos clasificados segn
nivel de gravedad / N. total de asm-
ticos del cupo
N. de asmticos con espirometra +
PBD realizada / N. total de asmti-
cos
N. de asmticos persistentes con
espirometra + PBD de control reali-
zada / N. total de asmticos persis-
tentes
N. de asmticos con registro del
mejor FEM / N. total de asmticos
N. de asmticos que han recibido
informacin sobre medidas de evita-
cin y desencadenantes / N. total de
asmticos
N. de asmticos en los que se realiza
la revisin de la tcnica de inhalado-
res / N. total de asmticos
N. de asmticos persistentes en tra-
tamiento con GCI / N. total de
asmticos persistentes
N. de asmticos con un plan de
accin ante empeoramientos / N.
total de asmticos
La propuesta de indicadores ir en un
recuadro con lnea burdeos de porta-
da de 0,5 puntos de grosor con fondo
blanco.
N. Recomendaciones
de investigacin futura
En este apartado se debern incluir las
propuestas de investigacin, surgidas a
partir de las lagunas identificadas en el
proceso de realizacin de la gua, que el
grupo elaborador considere que pueden
ser relevantes para profesionales y
pacientes.
Es deseable que las propuestas de
investigacin se planteen con un cierto
grado de concrecin para que sean ti-
les y comprensibles para un futuro pro-
yecto de investigacin. Si la evidencia
sobre un tema en general es escasa, la
propuesta puede ser genrica. Por el
contrario, cuando un tema ha sido estu-
diado en profundidad, pero existen lagu-
nas, la propuesta de investigacin puede
llegar a concretarse ms, por ejemplo
especificando una determinada subpo-
blacin o un periodo de seguimiento.
El formato para las propuestas de inves-
tigacin, debera concretar, en la medida
de lo posible, los principales aspectos
del formato PICO (sugerir la poblacin,
las potenciales intervenciones y compa-
raciones as como los resultados de
inters) Idealmente, y si la pregunta de
investigacin lo requiere, se debera
especificar el diseo del estudio as
como el tiempo de seguimiento.
Un ejemplo de recomendacin de inves-
tigacin concreta sera:
Ensayos clnicos en atencin primaria
que, en pacientes con antecedentes de
ictus o accidente isqumico transitorio
(edad media 75 aos, ratio hombre-
mujer 1:1, tiempo desde el evento cere-
brovascular de al menos un ao), eval-
en la eficacia del tratamiento intensivo
de la tensin arterial (vs. placebo o no
tratamiento) para la reduccin de even-
tos vasculares graves (ictus, infarto de
miocardio, muerte cardiovascular), los
efectos adversos, y el riesgo de abando-
nar la medicacin por efectos adversos.
Un ejemplo ms genrico:
Estudiar las potenciales diferencias en
los valores y preferencias entre mdicos
y pacientes sobre los riesgos y benefi-
cios del tratamiento anticoagulante oral.
En este apartado se presenta las
Recomendaciones de investigacin
futura identificadas en el proceso de
elaboracin de la GPC.
()
()
Este nmero variar en dependencia de
los captulos a incluir en la GPC.
Anexos
En este apartado se debern presen-
tar los anexos de la GPC. Pro-
ponemos el siguiente orden y conte-
nido:
Tabla con los Niveles de evidencia
y grados de recomendaciones
Figuras, Tablas, y Herramientas
para pruebas diagnsticas, trata-
mientos, etc (por ejemplo: instruc-
ciones para pruebas diagnsticas,
tablas de frmacos, etc)
Informacin para pacientes (La
informacin para pacientes debe
presentarse de manera que pueda
fotocopiarse/imprimirse de forma
independiente).
Glosarios
Abreviaturas
Declaracin de inters.
(otros anexos especficos a cada
GPC. Despus del anexo con la
Declaracin de inters, se pueden
incluir otros anexos no contempla-
dos en el listado que se propone
pero que el grupo elaborador de la
GPC consider que es importante
incluir)
En este apartado se presentan los
Anexos de la GPC.
El primer anexo deber ser el de la
tabla de niveles de evidencia y grados
de recomendaciones.
Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como
1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evi-
dencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directa-
mente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directa-
mente aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consisten-
cia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+
Anexo 1: Tabla Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN,
modificada para incluir los estudios de pruebas diagnsticas
Niveles de evidencia
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien
realizados con poco riesgo de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estu-
dios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y
controles de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo,
y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas
bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
2 - Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posi-
bilidad de sesgo.
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfa-
sis y para el cual, no existe probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general estos casos son sobre algn aspec-
to del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados
como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la eviden-
cia sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Buena prctica clnica
1
Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor
Bibliografa
11. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodrguez M. Factores de riesgo car-
diovascular en la poblacin espaola: metaanlisis de estudios transversales.
Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12.
12. Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis
amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: 31-40.
13. 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357):
184.
14. Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M, Franzato B. Exrse laparoscopique de
langle colique gauche. J Chir (Paris). 2004; 141: 94-105.
15. Plaza Moral V, lvarez Gutirrez FJ, Casan Clar P, Cobos Barroso N, Lpez
Via A, Llauger Rossell MA et al. Comit Ejecutivo de la GEMA. Gua
Espaola para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2003; 39
Supl 5: 1-42.
16. Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002
Jun:1-6.
17. Rivas Otero B de, Solano Cebrin MC, Lpez Cubero L. Fiebre de origen des-
conocido y diseccin artica [carta]. Rev Clin Esp. 2003;203;507-8.
18. American Psychiatric Association. Guas clnicas para el tratamiento de los tras-
tornos psiquitricos. Barcelona: Ars MEDICA; 2004.
19. Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de
Diagnstico Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90.
10. Segundo Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de Vacunologa. Las
Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Noviembre 2003. Madrid: Asociacin
Espaola de Vacunologa; 2003.
11. Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El rea del Corazn del Complejo
Hospitalario Juan Canalejo. En: Libro de Ponencias: V Jornadas de Gestin y
Evaluacin de Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de Sanidad y Consumo,
Gobierno Vasco; 2000.p. 12-22.
12. Organizacin Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades cardio-
vasculares: nuevas esferas de investigacin. Informe de un Grupo Cientfico de
la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Tcnicos: 841.
En este apartado se presenta la Biblio-
grafa de la GPC.
La bibliografa se deber presentar
con la versin ltima del estilo Van-
couver.
13. Muiz Garcia J. Estudio transversal de los factores de riesgo cardiovascular en
poblacin infantil del medio rural gallego [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de
Publicacins e Intercambio Cientfico, Universidade de Santiago; 1996.
14. Carrasco D. Avalado el plazo de cinco aos para destruir parte de la HC. Diario
Mdico. Viernes 23 de julio de 2004; Normativa: 8.
15. Borrel F. La entrevista clnica. Escuchar y preguntar. [video] Barcelona: Doyma;
1997.
16. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En
prensa 1997.
17. Best CH. Bases fisiolgicas de la prctica mdica [CD-ROM]. 13 ed. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 2003.
18. Francs I, Barandiarn M, Marcelln T, Moreno L. Estimulacin psicocognosci-
tiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet]* 2003 septiem-
bre-diciembre. [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol26/n3/revis2a.html
P.V.P.: 6 E
MI NI STERI O
DE SANIDAD
Y CONSUMO www.msc.es

Apartado 11 - Manual Version Completa

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Apartado 11 - Manual Version Completa

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Este PDF corresponde a la VERSIN COMPLETA de la

También podría gustarte