El trmino dolor es definido en la ltima Edicin (2.

a) del Diccionario de la Lengua Espaola de

la Real Academia Espaola, basado en su etimologa latina (dolor-oris) como: aquella
sensacin molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior y tambin
como un sentimiento, pena o congoja que se padece en el nimo.

Segn Melzacky Cassey, definen el dolor como una experiencia perceptiva tridimensional con
una vertiente sensorial (discriminativa), una vertiente afectiva (motivacional) y una vertiente
cognitiva (evluativa).

La definicin ms aceptada actualmente, es la de la Asociacin Mundial para el Estudio del
Dolor (IASP): es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un dao
tisular, real o potencial, o descrita en trminos de dicho dao.

El dolor se produce cuando llegan a distintas reas corticales del SNC un nmero de estmulos
suficientes a travs de un sistema aferente normalmente inactivo, producindose no slo una
respuesta refleja, ni slo una sensacin desagradable, sino una respuesta emocional con varios
componentes:

- Componente sensorial-discriminativo: base referencia a cualidades estrictamente sensoriales
del dolor, tales como su localizacin, calidad, intensidad y sus caractersticas temporo-
espaciales.
- Componente cognitivo-evaluativo: analiza e interpreta el dolor en funcin de lo que se est
sintiendo y lo que puede ocurrir.
- Componente afectivo-emocional: por el que la sensacin dolorosa se acompaa de ansiedad,
depresin, temor, angustia etc.. Respuestas en relacin con experiencias dolorosas previas, a
la personalidad del individuo y con factores socio-culturales.

Tipos de dolor
Dolor agudo
Es la seal de alarma del organismo agredido y una vez ha cumplido su misin se transforma
en algo intil y destructivo, si no es aliviado.

El dolor no guarda ninguna relacin cuantitativa con la lesin tisular que lo provoca, pero
alerta al paciente cuando su tolerancia al dolor ha sido alcanzada, inducindole a solicitar
ayuda mdica, sirviendo al mdico como orientacin diagnstica y teraputica.

El dolor agudo produce una serie de efectos indeseables, como consecuencia de la llegada del
estmulo doloroso a distintos niveles del SNC. Su duracin es corta, bien localizado, se
acompaa de ansiedad y de signos fsicos autonmicos (taquicardia, hipertensin, taquipuca,
fleo, ranseas, vmitos, sudoracin, palidez, entre otros).

Puede ser superficial (piel y mucosas), profundo (msculos, huesos, articulaciones, ligamentos)
y visceral.

El dolor superficial y profundo es transmitido por nervios somticos (fibras A delta y C),
mientras que el visceral lo es por fibras A delta y C que acompaan a las vas simpticas.
parasimpticas y nervio frnico.

Segn su etiologa, el dolor agudo puede ser: Mdico, Postquirrgico o Postraumtico y
Obsttrico.

Dolor crnico benigno
Se acepta que el dolor crnico es aquel que persiste mucho ms que el tiempo normal de
curacin previsto, no Libndose resuelto con los tratamientos efectuados cuando se tiene una
expectativa de que esto ocurra. Tambin se define como el dolor que dura ms de 3 a 6 meses,
an habindose realizado los tratamientos adecuados. Cuando el dolor crnico no est
asociado con el cncer o SIDA se denomina Dolor Crnico Benigno. No responde al tratamiento
de una causa especfica y no hay signos de actividad del Sistema Nervioso Autonmico. Se
asocia con cambios de la personalidad y depresin (tristeza, prdida de peso, insomnio,
desesperanza), convirtindose el dolor no ya en un sntoma como en el caso del dolor
agudo sino en una enfermedad.

En la mayora de los casos se requiere un enfoque teraputico pluridisciplinar.

Dolor crnico maligno
El dolor producido en el paciente oncolgico constituye una verdadera urgencia que debe
tratarse de inmediato y en el que estn representados todos los tipos de dolor posibles. Puede
ser un dolor continuo y constante, si bien no es infrecuente que aparezcan perodos de
agudizacin en relacin con la expansin del proceso tumoral. El dolor puede estar causado
por mltiples mecanismos: relacionado con el propio tumor y sus metstasis, relacionado con
los tratamientos efectuados o sin relacin con la enfermedad de base o su teraputica. Entre
los sndromes dolorosos ms frecuentes en pacientes oncolgicos estn: el dolor por invasin
sea (como lesin primitiva o metastsica), dolor neuroptico (por compresin nerviosa) y
dolor visceral.

El dolor del cncer estar adems agravado por una serie de factores como: insomnio, fatiga,
anorexia, miedo a la muerte, rabia, tristeza, depresin, aislamiento.

Dolor somtico
Es un dolor que procede de estmulos somticos superficiales o profundos que resulta de
activacin de nociceptores y es transmitido por los nervios somticos.

Dolor visceral
El dolor visceral es un dolor sordo, difuso y mal localizado, cuyo punto de partida son las
vsceras huecas o parenquimatosas. Generalmente, es referido a un rea de la superficie
corporal, siendo acompaado frecuentemente por una intensa respuesta refleja motora y
autonmica.

A nivel visceral, los estmulos que producen dolor son: espasmo del msculo liso (vsceras
huecas), distensin, isquemia, inflamacin, estmulos qumicos y traccin, compresin o
estiramientos de los mesos.

Dolor por desaferentacin
Es el nico dolor que no es producido por la estimulacin de nociceptores perifricos y que
puede resultar de una lesin del Sistema Nervioso Perifrico o de lesiones en el propio SNC. El
dolor por desaferentacin posee unas caractersticas diferenciales con respecto al dolor
somtico que podemos resumir como sigue: no aparece como respuesta a estimulacin de
nociceptores perifricos; es un dolor que se percibe en forma de hiperalgesia, hiperestesia,
disestesia, alodinia; en un alto porcentaje de casos, el dolor no coincide con la lesin
neurolgica siendo frecuente el retraso en el tiempo entre el dao neurolgico y el inicio del
dolor (semanas, meses e incluso aos); en la mayora de los casos est mal localizado y su
alivio con analgsicos opiceos es slo parcial y deficiente, incluso nulo, aunque puede ser
aliviado con tiopental intravenoso y psicofrmacos. La severidad y el carcter crnico de este
dolor no se relacionan directamente con una etiologa especfica.

Dolor psicgeno
El dolor psicgeno es un dolor no orgnico, que surge como consecuencia de padecimientos de
origen psquico. Entre ellos, puede incluirse los que aparecen en las neurosis (histeria, estados
obsesivos compulsivos, estado de ansiedad e hipocondriasis) y en la psicosis (esquizofrenia en
forma de alucinaciones y especialmente en los trastornos afectivos en forma de equivalentes).
No hay que olvidar que el dolor psicgeno forma parte de los sndromes dolorosos crnicos,
que es real y que precisa de un tratamiento especfico por el psiquiatra.

Perspectivas Psicolgica en el tratamiento del dolor crnico
Keefe y cols. (2004). Manifiesta que el tratamiento psicolgico del dolor crnico, hoy da, es un
elemento y complemento esencial en el acercamiento clnico a estos sndromes. Esto, que es
indudable, debe matizarse en la bsqueda de procedimientos ms eficientes, parsimoniosos y
ajustados a lo que conocemos sobre la fisiopatologa del dolor. Es en este sentido en el que se
van a recoger algunas consideraciones sobre aspectos que pueden contribuir a mejorar dichos
tratamientos.

La ansiedad, el miedo y el nivel de actividad
El dolor una vez que persiste y se cronifica conlleva un alto grado de malestar en trminos de
la ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor. El malestar generado
(miedo, pensamientos negativos, creencias sobre la gravedad del problema, etc.), constituye
un elemento esencial en el agravamiento del trastorno. El que la vida del paciente gire, en gran
medida, en torno al dolor y produzca un grado notable de incapacitacin y de disminucin de
la actividad del paciente es uno de sus efectos ms negativos. Hay mltiples investigaciones
que apoyan estos aspectos (Crombez y cols., 1999; Turk, Waddell y cols., 1993 y McCracken y
Gross, 1993).

La forma de abordar la reduccin de la actividad y, en general, las amplias y generalizadas
respuestas de evitacin generadas por el dolor es, mediante la exposicin a las situaciones,
actividades o estmulos que generan la ansiedad, el miedo o el malestar. Esto que es
ampliamente utilizado en los trastornos de ansiedad, lo es tambin en el tratamiento del
dolor.

Se trata, en suma, de que el paciente se exponga (realice) de forma gradual aquellas
actividades que teme que lo aumenten o favorezcan la aparicin del dolor. De este modo se
reduce la ansiedad y el miedo, que contribuyen a agravar el cuadro de dolor crnico, y se
aumenta su capacidad funcional lo que mejora su estado de nimo, auto-estima, todo ello
beneficia la situacin clnica del paciente y puede traducirse en una disminucin de la
intensidad del dolor. Vlaeyen y cols. (2000, 2001 y 2002) han mostrado la utilidad de estos
procedimientos de exposicin en el tratamiento de la fibromialgia.

En lugar de evitar que el paciente realice actividades que puedan aumentar el dolor se le debe
programar un acercamiento, precisamente, a dichas actividades. Ello aunque pueda llevar
aparejado un aumento del malestar (ansiedad, miedo, etc.), lo es slo temporalmente al
producirse la extincin de las diversas respuestas y estrategias de evitacin puestas en marcha
por el paciente (McCracken y Gross, 1998). Esta forma de proceder supone que el paciente
recupera el mximo posible de actividad, con relativa independencia del dolor. En este marco
se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la Terapia de Aceptacin y Compromiso
aplicados al dolor: la implicacin en actividades relevantes y valiosas para el paciente, con
independencia del dolor, dirigiendo sus energas no a combatir el malestar asociado al dolor
sino a objetivos de inters para la persona (ver Hayes y cols., 1999 y Wilson y Luciano, 2002).

McCracken (1998), ha aplicado estos procedimientos al trata-miento del dolor. Hoy da este es
un mbito de desarrollo e inters en el tratamiento del dolor crnico con propuestas de
programas concretos (ver McCracken, 2005 y Dahl y cols. 2005) y resultados preliminares de
inters en diversos problemas de dolor crnico (McCracken, Vowles y Eccleston, 2005).

El psiclogo en el tratamiento del dolor crnico
El problema no es que haya dolor crnico, sino que este arruine nuestra vida ocasionndonos
problemas de pareja, de trabajo, de amistades y tiempo libre, de ansiedad, depresin,
insomnio, etc. Y que lo haga porque hemos cado en alguno de los crculos viciosos que se han
sealado.

Para salir de esos crculos hay que darse cuenta que estamos ante una situacin que no se
puede cambiar y que la aceptacin es el nico camino:
- Aceptacin es no hacer nada para evitar, dejar de hacer todo lo que no sirve: desmontar los
crculos viciosos y potenciar el tratamiento mdico adecuado.
- Aceptar es abrirnos a experimentar los sucesos y las sensaciones completamente,
plenamente y en el presente, como son y no como tememos que sean.
- Aceptar es tomar conciencia de las limitaciones que conlleva el dolor crnico.
- La aceptacin abre el camino al compromiso. A seguir haciendo aquello para lo que valemos
de acuerdo a nuestras capacidades, aunque esto signifique que tenemos adecuar nuestras
metas a nuestras capacidades limitadas por un dolor crnico.
- Aceptar no es quedarse con el sufrimiento que se tiene, la aceptacin disminuye el
sufrimiento e incluso inicia proceso psicofisiolgico de la habituacin, por el que el dolor se
hace ms tolerable porque nos habituamos a l. Habitundonos a las sensaciones disminuye la
ansiedad, el miedo y la depresin, tendremos menos sensaciones asociadas al dolor y
continuaremos comprometidos con un nuevo papel social con valores propios.

Pero aceptar el dolor, abrirnos a su experiencia es muy duro y puede precisar de una terapia
psicolgica. Supone que la persona tiene que incorporar en su propio autoconcepto la nueva
incapacidad de controlar el dolor y las limitaciones que tiene y pese a ello encontrar un sentido
a su vida. Por eso la terapia de aceptacin y compromiso proporciona una visin ms amplia
del mundo en la que cabe la inevitabilidad del dolor.

Hoy da la terapia psicolgica cognitivo conductual tiene suficientes herramientas para poder
enfrentarse con xito a esos problemas. Son tcnicas que han mostrado su eficacia de forma
cientfica. Por citar algunas:
1. La relajacin y el biofeedback nos ensean a dejar tensiones dainas en nuestro cuerpo. La
meditacin junto con la relajacin, la respiracin y el biofeedback nos permite no seguir
automticamente nuestros impulsos que nos llevan a caer en uno de los crculos viciosos.
2. Distraerse del dolor es un consejo muy a mano; pero realizarlo no es nada fcil y puede ser
necesario un entrenamiento profundo que requiere tcnicas especiales.
3. Las tcnicas cognitivas como la reestructuracin, la terapia racional emotiva, etc. Nos
ayudan a enfrentarnos con nuestros pensamientos y sentimientos de forma racional y de
manera ms eficaz.
4. Las tcnicas operantes de potenciacin de actividades permiten recuperar al lmite actual
nuestras capacidades.
5. La hipnosis es otra herramienta que incide directamente en los mecanismos psicolgicos de
percepcin del dolor.
6. Las tcnicas de asertividad y el entrenamiento en habilidades sociales permiten enfrentar
los cambios sociales derivados de las nuevas limitaciones asociadas al dolor crnico.

La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado cientficamente su eficacia en el
tratamiento del dolor crnico por medio de ensayos clnicos controlados. Tambin ha
demostrado ser el tratamiento de eleccin en problemas de ansiedad y depresin, que son
consecuencia del dolor y a su vez incrementan sus efectos.




El papel de la psicologa
en el abordaje del dolor
crnico

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Bruno Moioli Montenegro
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Resumen: La necesidad de un abordaje psicolgico del dolor crnico, y en particular de la
fibromialgia es el eje central de este interesante artculo.
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El dolor es, posiblemente, la forma ms universal de estrs que existe.
Y su comprensin ha experimentado cambios importantes a lo largo de la
historia. Aunque habitualmente aparece como consecuencia de una
lesin y su consecuente estimulacin nociva, tambin puede darse sin la
presencia de esta, aunque esta circunstancia no es fcilmente aceptada.
Desde una aproximacin biopsicosocial se enfatiza la existencia de
mltiples factores que interactan creando la experiencia dolorosa. Y uno
de los modelos ms relevantes (Melzack, 1968) plantea que el dolor es
una experiencia multidimensional compuesta de tres dimensiones
interrelacionadas: sensorial-discriminativa, encargada de la
localizacin, intensidad y duracin del dolor; una segunda
llamada motivacional-afectiva, constituida por los aspectos subjetivos
del dolor; y por ltimo una cognitivo-evaluativa, que integra la
experiencia de dolor a nivel cortical.
Segn el estudio Pain in Europe, en el cual se entrevistaron a 46.000
personas correspondientes a 16 pases europeos, uno de cada cinco
adultos sufre de dolor crnico, y en uno de cada tres hogares existe
algn miembro de la familia que lo padece y de estos la mitad sufre de
dolor severo. Siendo para la mayora de encuestados un dolor de, al
menos, dos aos de duracin y en uno de cada cinco una duracin de
ms de veinte. Los datos para Espaa sealan al 12% de la poblacin
adulta como afectada.
El dolor crnico est asociado a emociones negativas y esto,
lgicamente, incide en las actividades de la vida diaria, familiar, laboral,
social, etc. La persona afectada en su bsqueda por encontrar una
solucin al problema visita todo tipo de especialistas, invirtiendo un gran
nmero de recursos personales, econmicos, familiares y de energa
personal. Ante la falta de resultados, la posibilidad de vivir estas
situaciones con desamparo es alta.
Si bien no se discute que el dolor es un fenmeno biopsicosocial, la
manera de tratarlo en la mayora de las ocasiones, no se corresponde
con esta concepcin. Los tratamientos de eleccin se basan casi
exclusivamente en principios biomdicos, que cuando no ofrecen
resultados se descartan para dar interpretaciones de tipo psicolgico y
explicar la dolencia, lo cual es experimentado por la persona con gran
malestar, pues se insina de su malasalud mental como causa del dolor.

Un sndrome concreto de dolor crnico, en el que el desarrollo de la
psicologa resulta evidente es lafibromialgia. Esta en los ltimos aos ha
tenido una masiva aparicin y demanda de salud en la poblacin,
y requiere de abordajes eficaces y multidisciplinares.
La fibromialgia es una afeccin crnica de etiologa desconocida, a
da de hoy incurable. Se caracteriza principalmente por un dolor crnico
generalizado, que puede llegar a ser altamente incapacitante para quien
lo experimenta. Se estima que en Espaa hay cerca de un milln de
personas afectadas, por tanto representa uno de los problemas de
saludpblica ms importantes de los ltimos aos.
Su presencia en la vida de cualquiera supone un autntico reto. Como un
tsunami inesperado y de fuerza arrolladora que impacta directamente en
la persona, en su salud fsica y mental, en su vida laboral, familiar y de
pareja. Y que puede durante aos apartarla de su proyecto vital,
arrastrndola a la sobremedicacin, la depresin, la incomprensin y en
ocasiones la soledad ms cruel.
Minusvalorada y hasta negada durante aos por la clase mdica, sus
criterios diagnsticos as como los tratamientos empleados en la
evolucin y mejora de los sntomas, han ido avanzando a paso lento
hasta la actualidad. La investigacin muestra cmo los tratamientos
multidisciplinares son el camino a seguir, y dentro de estos los
factores psicolgicos tienen tanto peso o ms que los puramente
farmacolgicos o fsicos, en la mejora de las personas afectadas.
Pues adems de la percepcin fsica dolorosa, otras caractersticas
como las creencias y los estilos cognitivos, las estrategias de
afrontamiento y la estabilidad emocional, as como la tensin
emocional y la respuesta del entorno familiar y social van a tener una
influencia relevante en la persona que la vive.
Los tratamientos psicolgicos ms utilizados hasta el momento son
los cognitivo-conductuales, por su evidencia emprica, que muestra
como los pacientes experimentan una mejora en su calidad de vida y en
la sensibilidad al dolor, la fatiga fsica y la depresin. Tambin como
complemento del resto de intervenciones, pues generan una mayor
adhesin a los tratamientos, lo cual puede ayudar a una mejor
comprensin y atencin de estas personas.
Asimismo la inmediatez de resultados en estas intervenciones breves
permite acortar las sesiones a un intervalo de entre 10 y 20, con el
consiguiente ahorro en coste de salud pblica. Siendo las actuaciones
grupales ms efectivas que las individuales.
Adems de la asistencia, que la psicologa para la salud, la psicologa
clnica y/o psicoterapia, en el manejo y eliminacin de los sntomas
y trastornos emocionales si los hay, pueda ofrecer. El afrontamiento
psicolgico consistir en entrenar a las personas, en habilidades para
su autocuidado y su automanejo. Bsicamente entre sus objetivos estn:
Promover e instaurar una actitud positiva, de aceptacin y autocuidado, ante la
fibromialgia.
Aumentar el conocimiento sobre los factores que inciden en la salud, factores
mentales, fsicos y sociales.
Ampliar el conocimiento cientfico sobre el dolor crnico y sus caractersticas en
quien lo vive.
Incrementar las conductas eficaces de afrontamiento ante el dolor.
Acentuar la importancia de las actividades de ocio y ejercicio fsico.
Mejorar las habilidades de relacin y comunicacin en el entorno social y familiar.
Disminucin y manejo de las emociones ms desagradables, ira, ansiedad, tristeza,
culpa, etc.
Redefinir el autoconcepto personal asociado a la enfermedad crnica y la
incapacidad.
Reduccin directa/indirecta del dolor.
Desarrollar recursos para la prevencin de recadas y la gestin de crisis.
Nota del Editor
Desde esta realidad y tras ms de doce aos de trabajo continuado con
grupos de personas con fibromialgia, surge Fibromialgia, el reto se
supera. Obra en la que su autor, Bruno Moioli desarrolla desde su
experiencia y el aporte de la psicologa, un camino para la superacin
personal de la fibromialgia. Cuyos resultados refleja el ttulo mismo.
Un libro eminentemente prctico, nacido en el corazn de los talleres
de afrontamiento psicolgico. Escrito en un tono ameno, divulgativo, que
cubre y supera el vaco existente en las publicaciones sobre el tema
hasta la fecha, claramente de influencia biomdica o como manuales
tcnicos en exceso. Dirigido ante todo a la persona con fibromialgia y su
familia, quienes la viven a diario. Un libro para leer y trabajar en el
cambio personal. Desentraando las claves psicolgicas y actitudes
necesarias para la superacin del impacto de la enfermedad crnica y la
sana adaptacin a los cambios que provoca


http://psicopedia.org/2622/el-papel-de-la-psicologia-en-el-abordaje-del-dolor-cronico/