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Alergologa

2010-2011
Elena Curto Snchez
5 Medicina
NDICE DE TEMAS NDICE DE TEMAS NDICE DE TEMAS NDICE DE TEMAS
Bloque 1: Alergologa y Enfermedades Alrgicas Bloque 1: Alergologa y Enfermedades Alrgicas Bloque 1: Alergologa y Enfermedades Alrgicas Bloque 1: Alergologa y Enfermedades Alrgicas
Tema 1. Introduccin. Terminologa. Historia de la Alergia. Prevalencia de las enfermedades
alrgicas. Repercusiones sociolaborales de las enfermedades alergicas.
Tema 2. Clasificacin de las reacciones de Hipersensibilidad. Clulas y molculas
implicadas en la respuesta inmunolgica de la Hipersensibilidad Inmediata. Bases genticas
de las reacciones alrgicas.
Tema 3. La Inmunoglobulina E: caractersticas. Mecanismos de regulacin de la sntesis de
IgE. Receptores de alta y baja afinidad para la IgE.
Tema 4. Clulas efectoras implicadas en las reacciones alrgicas. Basfilos, Mastocitos,
Eosinfilos. Citocinas y Mediadores de la alergia. La Inflamacin Alrgica.
Tema 5. Alergenos. Tipos. Estructura. Caracterizacin y purificacin de los alergenos.
Concepto de reactividad cruzada. Panalergenos.
Tema 6. Diagnostico del paciente alrgico. Tcnicas de exploracin. Exploracin in vivo e in
vitro.
Tema 7. Tratamiento farmacolgico de las enfermedades alrgicas.
Tema 8. El paciente con sintomatologa naso-conjuntival. Rinitis y Conjuntivitis alrgica.
Otra patologa ORL de etiologa alrgica.
Tema 9. Inmunologa del tracto respiratorio. Fisiopatologa del asma alrgica. Disnea
sibilante de origen alrgico
Tema 10. Tratamiento farmacolgico y preventivo del asma alrgica. Mecanismos de accin
de la medicacin utilizada en las enfermedades alrgicas.
Tema 11. Urticaria y Angioedema de origen alrgico. Alrgenos preferentemente
implicados. Diagnstico diferencial con cuadros de urticaria y angioedema de origen no
alrgico. Tratamiento
Tema 12. Inmunologa del tracto digestivo. Mecanismos de Tolerancia inmunolgica.
Reacciones alrgicas a alimentos. Reacciones adversas a aditivos y conservantes.
Tema 13. Mecanismos inmunolgicos implicados en las dermatosis. Dermatitis atpica.
Tema 14. Dermatitis de contacto.
Tema 15. Reacciones alrgicas al Ltex. Alergenicidad cruzada con alimentos. Clnica.
Prevencin de la alergia al Ltex
Tema 16. No disponible.
Tema 17. No disponible.
Tema 18. No disponible.
Tema 19. Reacciones adversas a medicamentos. Reacciones adversas de mecanismo
inmunolgico: Alergia a antibiticos.
Tema 20. No disponible.
Tema 21. El paciente alrgico a picaduras de insectos. Reacciones alrgicas a veneno de
himenpteros. Tratamiento. Medidas de Prevencin
Tema 22. Reacciones de anafilaxia. Epidemiologa. Alrgenos preferentemente implicados.
Fisiopatologa. Clnica. Diagnostico diferencial. Tratamiento. Prevencin de la anafilaxia
Tema 23. Inmunoterapia: Bases inmunolgicas de la Inmunoterapia. Vacunas alergnicas.
Mecanismo de accin. Indicaciones. Contraindicaciones.
Tema 24. Prevencin de las enfermedades alrgicas. Mecanismos implicados en el desarrollo
de las enfermedades alrgicas. Medidas de prevencin primaria, secundaria y terciaria.
Bloque 2: Inmunodeficiencias Primarias Bloque 2: Inmunodeficiencias Primarias Bloque 2: Inmunodeficiencias Primarias Bloque 2: Inmunodeficiencias Primarias
Examen:
60 preguntas tipo test
4 preguntas cortas y/o casos clnicos
Hay que aprobar las dos partes.
Las preguntas incorrectas de shock anafilctico
hacen que dejen de leer el examen.
Tema 1. Tema 1. Tema 1. Tema 1. Introduccin. Terminologa. Historia de la Alergia. Prevalencia de Introduccin. Terminologa. Historia de la Alergia. Prevalencia de Introduccin. Terminologa. Historia de la Alergia. Prevalencia de Introduccin. Terminologa. Historia de la Alergia. Prevalencia de
las enfermedades alrgicas. Repercusiones sociolaborales de las las enfermedades alrgicas. Repercusiones sociolaborales de las las enfermedades alrgicas. Repercusiones sociolaborales de las las enfermedades alrgicas. Repercusiones sociolaborales de las
enfermedades alrgicas. enfermedades alrgicas. enfermedades alrgicas. enfermedades alrgicas.
Conceptos bsicos Conceptos bsicos Conceptos bsicos Conceptos bsicos
Alergia-enfermedad alrgica: reaccin de hipersensibilidad mediada por
mecanismos inmunolgicos: respuesta inapropiada frente a agentes externos, inocuos,
incluso beneficiosos, denominados alrgenos. Las consecuencias de esta respuesta son
dainas para el husped.
Anafilaxia: reaccin alrgica (mediada o no por IgE) con afectacin de mltiples
rganos o sistemas: riesgo vital.
Atopia: Predisposicin hereditaria a producir concentraciones elevadas de IgE
frente a alrgenos comunes.
Enfermedad atpica: Enfermedad alrgica mediada por IgE. La IgE es la
inmunglobulina especfica de las reacciones alrgicas.
Enfermedad alrgica no atpica: Enfermedad alrgica en individuos no atpicos,
por mecanismos dependientes o no de IgE (en la reaccin interviene el sistema
inmunolgico, pero no solo a travs de IgE, sino a travs de linfocitos, interleucinas...
como las reacciones tipo IV)
Epigentica: Estudio de los cambios en el organismo a causa de alteraciones en
la expresin de la informacin gentica, pero sin modificacin en la secuencia del DNA.
Hipersensibilidad: respuesta inmunolgica exagerada a un antgeno o alrgeno.
Hiperreactividad: respuesta exagerada ante estmulos: especficos (alrgenos) o
inespecficos (ejercicio fsico, metacolina). Se usa ms para rganos especficos, como
en el caso del broncoespasmo.
Pseudoalergia reacciones anafilactoides: manifestaciones clnicas muy
similares o indistinguibles a las verdaderas reacciones alrgicas, pero de origen no
inmunolgico. Ejemplos son asma por AAS (por intervencin sobre los leucotriens),
reacciones por contrastes yodados o por relajantes musculares.
Sensibilizacin: proceso por el cual un sujeto no reactivo se hace reactivo a un
alrgeno o antgeno. Sinnimo de respuesta primaria.
Historia natural o marcha alrgica Historia natural o marcha alrgica Historia natural o marcha alrgica Historia natural o marcha alrgica
Una caracterstica de las enfermedades alrgicas es que los sntomas se desarrollan y
cambian con la edad. Los primeros sntomas ocurren en la infancia, generalmente
dermatitis atpica, que muchas veces est relacionada con alimentos (protenas de la
leche o del huevo). Suele ser clnica digestiva o cutnea.
La sensibilizacin temprana a alimentos (leche y huevo) es un factor de riesgo para la
sensibilizacin posterior a inhalantes (aunque con el tiempo toleren ambos alimentos) y
la persistencia de esta sensibilizacin, para el desarrollo de enfermedades respiratorias
alrgicas (sobre todo en nios de familias atpicas).
Las sibilancias se inician frecuentemente en el nio pequeo, pero se asocian con
sensibilizacin a aeroalrgenos despus de los dos aos de edad. La sensibilizacin a
alergenos inhalados es observada ms tarde con una incidencia anual de 1-3% durante
la primera dcada de la vida, y va aumentando progresivamente.
La rinoconjuntivitis estacional se manifiesta habitualmente a partir de los 3 aos de
edad.
Toda esta historia depende un poco del medio en que vivimos y de los alrgenos con los
que nos vayamos encontrando a lo largo de la vida.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
En EEUU el asma afecta a casi 5 millones de nios y es la primera causante de
absentismo escolar. No slo hay muchos asmticos, sino que las enfermedades alrgicas
estn aumentando de manera exponencial, de manera que el 35% de la poblacin tiene
un problema alrgico, incluso llegando al 45% en pases ms industrializados.
Afortunadamente, la mortalidad es muy baja.
Dentro de todos estos pacientes alrgicos, el 53% de los alrgicos espaoles son
sensibles a caros, y un 43% a plenes (en Salamanca es al revs, predominando los
polnicos). Un 10% son atpicos. Un 75% de los pacientes asmticos son alrgicos,
siendo los desencadenantes ms frecuentes los caros, plenes y epitelios. La alergia a
alimentos es bastante menos frecuente, afectando hasta el 2% de los adultos y el 7.5%
de los nios. Constituye la cuarta consulta ms frecuente de los Servicio de Alergia, y
los alrgenos ms frecuentes son las frutas, los frutos secos, la leche y el huevo.
Las enfermedades alrgicas tienen repercusiones en la salud, pero tambin de tipo
sociolaboral, que suponen unos costes totales, entre directos e indirectos, unos 7780
millones de dlares al ao en EEUU. Slo en antihistamnicos se gastan 200 millones de
dlares al ao. En Europa, cuesta casi 30.000 millones de euros. En Espaa, el 8% del
presupuesto de farmacia se lo llevan las enfermedades alrgicas.
El asma supone 658.000 visitas a los servicios de urgencias, > 8,7 millones de recetas,
190.000 ingresos hospitalarios y 3,5 millones de consultas externas hospitalarias.
Historia de la alergia Historia de la alergia Historia de la alergia Historia de la alergia
Desde el pleistoceno se han encontrado fsiles de plenes.
En China, durante el paleoltico se dan las condiciones climticas favorables para el
crecimiento de mltiples plantas entre ellas la Ephedra, empleado como remedio para
enfermedades respiratorias y que posteriormente se introducir en Grecia (3000 a JC).
Segn Huangdi Neijing (Canon de Medicina Interna del Emperador Amarillo):
El hombre est afectado cuando no puede reposar y su respiracin es ruidosa o
cuando no puede reposar y su respiracin no emite ningn sonido. [...] o no es capaz de
reposar y es incapaz de caminar y su respiracin es dificultosa.
Se considera que la primera descripcin de una reaccin alrgica (s.2700 aC, Egipto)
corresponde al fallecimiento del faran Menes por la picadura de una gran avispa o de
un abejorro, probablemente por una reaccin anafilctica (otras fuentes la atribuyen a
que fue atacado por un hipoptamo). Como consecuencia de la muerte del faran hubo
un decreto expulsando de Egipto a todas las abejas.
Hipcrates (460-377 aC.) describe al menos tres enfermedades con base inmunolgica:
el asma, el eccema y la alergia a alimentos, en concreto a la leche: lo que es alimento
para algunos, para otros puede ser causa de muerte.
A Areteo de Capadocia (II siglo aC) se le atribuye la primera descripcin del asma como
un sndrome desencadenado por el esfuerzo. Al igual que Hipcrates, pensaba que el
asma se erradicaba con el fro y la humedad.
Si con la carrera, el ejercicio gimnstico o cualquier otro trabajo la respiracin
se torna dificultosa, se denomina Asma
En el siglo XVII se profundiza en el conocimiento del asma (espasmo bronquial,
tapones de moco) y en el sXVIII, en el de la rinitis (enfermedad de aristcratas) y se
describe la urticaria
John Bostock (1773-1846) describi la fiebre del heno:
Sobre primeros o mediados de junio de cada ao los siguientes sntomas hacen
su aparicin, con mayor o menor grado de intensidad. Sensacin de calor y congestin
en los ojos, primero a lo largo del borde de los prpados, en especial en los cantos
internos [...]. Este estado se incrementa gradualmente, hasta que la sensacin se
convierte en lo que podra caracterizarse como una combinacin de intenso prurito y
escozor [...] al tiempo que los ojos se inflaman notablemente y evacuan copiosamente un
fluido de moco espeso. Despus de que este estado de los ojos ha durado una semana o
diez das, se experimenta una sensacin general de congestin en la cabeza y
particularmente en la frente; a esto le sigue una irritacin nasal, con produccin de
estornudos, que acontecen en accesos de extrema violencia, que aparecen a intervalos
impredecibles. A los estornudos se aade una sensacin de opresin torcica y
dificultad para respirar, con irritacin general de boca y traquea. No existe en absoluto
dolor en ninguna parte del trax sino una sensacin de falta de aire, ronquera e
incapacidad para hablar en voz alta durante cierto tiempo sin experimentar molestias. A
estos sntomas locales se aade malestar general, un cierto grado de apata, incapacidad
para el ejercicio fsico, prdida de apetito [...].Desde que la atencin de la gente se ha
volcado sobre este aspecto existe la idea muy generalizada de que est producida por
los efluvios del heno nuevo y ha recibido as el nombre popular de fiebre del heno
Charles Harrison Blackley (1820-1900) demuestr que existe una correlacin clara entre
la concentracin de polen de la atmsfera y la intensidad de los sntomas. Observ que
en los das fros, lluviosos y con niebla la concentracin era menor, mientras que en los
das soleados y con viento era mayor al igual que la intensidad de los sntomas.
Robert Willan (1757-1812) describi la alergia a alimentos y sus manifestaciones
cutneas:
Estos sntomas fueron seguidos prontamente por un edema facial, especialmente de
labios y nariz, que se esncontraban muy calientes, y le picaban. Tena, al mismo tiempo,
una desagradable sensacin en la garganta, que le produjo una molesta tos y una
contraccin mandibular, en lo que semejaba un ahogamiento [...] Al poco de acostarse,
present una erucin cutnea por toda la superficie corporal, compuesta de lesiones
casi tan grandes como una pieza de seis peniques...
Clemens von Pirquet (1874-1929) describi el trmino de alergia.
Necesitamos un trmino nuevo, ms general, desprovisto de sesgo para designar el
cambio experimentado por un organismo tras un contacto con un veneno orgnico, sea
vivo o inanimado. La reaccin a una determinada toxina de un individuo que no ha
contactado previamente con ella difiere de la del individuo que lo ha hecho [...]. Para
este concepto general de la capacidad de reaccionar, sugiero el trmino alergia. Allos
significa otro y aqu una desviacin del estado original o comportamiento normal,
como en alorritmia y alotropismo..
Arthur Fernandez Coca (1875-1959) y Robert A. Cooke (1880-1960) introdujeron el
trmino atopia, del griego atopos fuera de lugar. Sugirieron el empleo del trmino
para describir los pacientes con rinis o asma estacional alrgico, al igual que aquellos
sujetos que como grupo poseen una capacidad peculiar para sensibilizarse a ciertas
protenas, a las que se encuentranfrecuentemente expusestos por su medio ambiente o
por sus hbitos de vida
Charles R. Richet (Premio Nobel de Medicina en 1913) y Paul Portier, por su parte, el
trmino anafilaxia (lo contario o carente de proteccin), en 1902, para describir la
reaccin observada en el perro Neptuno al que estaban intentando inmunizar con
veneno de anmona marina. En vez de conseguir una respuesta de proteccin o
profilaxis a frente a la anmona, el animal muri inesperadamente con una dosis
subletal del veneno, debido a una ausencia de proteccin frente al mismo o anafilaxia
Leonard Noon (1878-1913) y John Freeman (1877-1962) establecieron las bases de la
inmunoterapia para el tratamiento de las enfermedades alrgicas. Establecieron las
unidades Noon (una unidad Noon es la cantidad de alergeno que se obtiene de un
gramo de polen).
Otto Carl W Praustnitz (1876-1973) y Heinz Kstner (1897-1963) descubrieron la
posibilidad de transferir un factor srico del suero de un paciente (Kstner, alrgico al
pescado) a otro individuo (Prausnitz). Se descubrira ms tarde que este factor srico era
la IgE, en lo que se denomin Reaccin de Prausnitz-Kstner.
Kimishige y Teruko Ishizaka aislaron, de un paciente alrgico al polen de la ambrosa,
una protena que denominaron E. SGO Johansson y H Bennich aisl la IgE a partir de
un paciente con un mieloma IgE (ND). En una reunin en 1968 convinieron en llamar a
la nueva inmunoglobulina IgE.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
El asma supone 658.000 visitas a los servicios de urgencias, > 8,7 millones de recetas,
190.000 ingresos hospitalarios y 3,5 millones de consultas externas hospitalarias. En
cuanto a la poblacin infantil, Afecta a alrededor de 5 millones de nios, provocando
unas 176 muertes en nios <14 aos y es enfermedad crnica causante de mayor
absentismo escolar. En los ltimos aos ha habido un aumento de la prevalencia de
sntomas asmticos entre los nios de 5-7 aos sin que se conozcan las causas,
superando actualmente el 15%. Un 75% de los pacientes asmticos son alrgicos, siendo
los desencadenantes ms frecuentes los caros, plenes y epitelios.
La alergia a alimentos es bastante menos frecuente, afectando hasta el 2% de los adultos
y el 7.5% de los nios. Constituye la cuarta consulta ms frecuente de los Servicio de
Alergia, y los alrgenos ms frecuentes son las frutas, los frutos secos, la leche y el
huevo.
Tema 2. Tema 2. Tema 2. Tema 2. Clasificacin de las reacciones de Hipersensibilidad. Clulas y Clasificacin de las reacciones de Hipersensibilidad. Clulas y Clasificacin de las reacciones de Hipersensibilidad. Clulas y Clasificacin de las reacciones de Hipersensibilidad. Clulas y
molculas implicadas en la respuesta inmunolgica de la molculas implicadas en la respuesta inmunolgica de la molculas implicadas en la respuesta inmunolgica de la molculas implicadas en la respuesta inmunolgica de la
Hipersensibilidad Inmediata. Bases genticas de las reacciones alrgicas. Hipersensibilidad Inmediata. Bases genticas de las reacciones alrgicas. Hipersensibilidad Inmediata. Bases genticas de las reacciones alrgicas. Hipersensibilidad Inmediata. Bases genticas de las reacciones alrgicas.
Hay tres aspectos claves del sistema inmune:
Inmenso repertorio de receptores: nuestro organismo se encuentra con un
montn de molculas extraas y diferentes. Es, en cierto modo, un desperdicio, la
creacin de tal variedad de molculas de antgeno, pero tiene la ventaja de la ganancia
de tiempo en la respuesta frente a la infeccin, al no tener que sintetizarlos de novo.
Memoria inmunolgica: despus de un primer contacto, las respuestas sucesivas
son mucho ms rpidas por tener los linfocitos preparados.
Tolerancia inmunolgica: el sistema inmune est en contacto con sus propios
antgenos, con los antgenos introducidos en la alimentacin... Muchos de estos son
degradados, pero los que pasan deben ser tolerados. Si esto falla, aparecen los problemas
de alergia alimentaria.
El sistema inmunitario tiene funciones aparentemente opuestas:
Diversidad y especificidad: se enfrenta a gran cantidad de antgenos, pero la
respuesta debe ser especfica e intensa.
Distincin entre lo propio y lo extrao: complejos mecanismo de tolerancia y
discriminacin.
Actuacin de emergencia y memoria a largo plazo
Clulas del sistema inmune Clulas del sistema inmune Clulas del sistema inmune Clulas del sistema inmune
Todas las clulas que forman el sistema inmune derivan de la clula madre, y se
dividen en dos grupos, la estirpe mieloide y la linfoide.
La estirpe mieloide est formada por las plaquetas, los mastocitos, los monocitos
y los granulocitos (eosinfilos, basfilos y neutrfilos).
La estirpe linfoide, por los linfocitos T y B, los NK y algunas clulas dendrticas.
A su vez, los linfocitos pueden ser: .
Linfocitos B: son los responsables de la respuesta humoral, es decir, de la
produccin de anticuerpos.
Linfocitos T: son los responsables de la respuesta celular, mediante la deteccin
de antgenos unidos al HLA de una CPA.
Linfocitos T CD4+ o helper (Th): reconocen antgenos presentados por el
MHC-II. Los linfocitos Th. Estos, a su vez pueden ser de dos tipos:
Th 1. Estn implicados en la eliminacin de antgenos
intracelulares, mediante la activacin de los macrfagos y de las
clulas NK, para inducir citotoxicidad en las clulas infectadas.
Th 2. Estn ligados a la activacin de los eosinfilos, muy
importantes en la respuesta alrgica. Tambin se relacionan con
la activacin y diferenciacin de los linfocitos B, favoreciendo la
eliminacin de organismos extracelulares.
Estos dos tipos de linfocitos Th se inhiben mutuamente mediante, mediante la IL4 y el
IFNgamma, respectivamente.
Linfocitos T citotxicos o linfocitos CD 8+. Reconocen pptidos
presentados por MHC-I y tienen capacidad ltica.
Clulas Natural Killer (NK): su caracterstica principal es su capacidad ltica.
Presentacin de antgenos Presentacin de antgenos Presentacin de antgenos Presentacin de antgenos
Las clulas presentadoras de antgeno derivan de una precursora no bien conocida,
CD34, que se diferencia en diferentes tejidos a diferentes clulas. Como resultado, se
obtienen clulas de Langerhans, monocitos, clulas plasmocitoides... Los propios
linfocitos B pueden actuar como CPA, y son muy efectivos si hay muy poca cantidad de
antgeno.
Las CPA tienen diferentes sistemas para captar el Ag: receptores tipo toll, receptores
como el de manosa, fagocitosis, captacin por pinocitosis... A continuacin el antgeno
debe ser procesado y expresado en el Complejo Mayor de Histocompatibilidad o HLA.
Este puede ser de dos tipos:
HLA clase I: es reconocida por los CD8 (linfocitos T citotxicos).
HLA clase II: es reconocido por CD4 (cooperadores).
Sea como sea un antgeno, la clula lo procesa, y crea un pptido de 8-14 aa' que
presenta en la hendidura de unin, para que lo reconozca un linfocito T. Este reconoce
la estructura primaria, la secuencia del polipptido. Si un antgeno no es capaz de
adaptarse a la hendidura, no genera una respuesta. El receptor T o TCR, junto con CD3,
tras reconocer este antgeno, transmite una serie de seales tras este reconocimiento.
Los linfocitos B, por su parte, reconocen un antgeno en funcin de su estructura
tridimensional a travs de su receptor (BCR), que suele ser una IgM o una IgD y lo
introduce en el interior de la clula, donde es procesado. Tras el reconocimiento, que
ocurre en los centros germinales, las clulas proliferan y se convierten en clulas
plasmticas, productoras de anticuerpos contra el antgeno que reconocieron
inicialmente.
Gracias a los receptores especficos de las clulas T se obtiene una respuesta especfica,
que puede ser de dos tipos:
Cuando se activan los Th2, liberan IL4, IL5 e IL13. Esto produce que se activen
los eosinfilos (IL5), cuya funcin primordial es la eliminacin de parsitos; y los
mastocitos y los basfilos, que regulan la permeabilidad vascular y producen gran
cantidad de sustancias (citocinas, quimiocinas). Todas estas clulas estn incluidas en las
reacciones alrgicas. Tambin se producen Ac, se unen a la clula y activan al sistema
defensivo para que colabore en la eliminacin de la misma. La produccin de IL4 es un
asa de autoactivacin para Th2 al mismo tiempo que inhibe Th1. En el caso de las
enfermedades alrgicas, la respuesta se deriva a Th2.
Cuando se activan los Th1, liberan IL2 y IFNgamma. Favorece a los linfocitos T,
mediante mecanismo citotxicos ms retardados para microorganismos intracelulares.
IFNgamma inhibe a Th2 (con lo cual, debera disminuir la sntesis de IgE, pero aunque
se ha ensayado como tratamiento no ha funcionado muy bien en la clnica).
Esta dicotoma es muy clara en el ratn y menos en el humano, pero determina una
respuesta diferente, dependiendo de si el organismo si es ms intra o ms extracelular.
La propia CPA es la que orienta la respuesta a un lado o hacia otro, dependiendo de las
molculas que exprese, y de las citocinas que secrete al medio.
Tambin, y muchas veces ocurre aunque no es tan frecuente como los casos anteriores,
orienta hacia T reguladores, que producen IL10 y TGFbeta. Las clulas T reguladores
son muy importantes. Hay dos grupos bsicos, las centrales que proceden del timo
como clulas T reguladores (CD24 y foxP3) y las perifricas, que son las importantes en
el asma, la alergia, la autoinmunidad y el cncer.
En el tero materno se crea un ambiente Th1 que dificulta el aborto. El neonato nace de
forma natural con una respuesta ms inclinada hacia Th2 y despus se intenta que esta
respuesta, con las infecciones y el contacto con patgenos que va adquiriendo, desve la
respuesta hacia Th1 y no haga una respuesta alrgica. Si se mantiene en Th2, puede
aparecer, por ejemplo, una alergia alimentaria.
Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
La Clasificacin de Gell y Coombs (1963) hace una distincin de reacciones alrgicas
que pueden ser dainas para los tejidos y perjudiciales para el husped.
Tipo de hipersensibilidad Mediada por
Inmediata (anticuerpos)
Tipo I (Alrgica) IgE
Tipo II (Citotxica) IgG-IgM
Tipo III (Inmunocomplejos) IgG-IgM
Retardada (clulas)
Tipo IV Clulas y citocinas
Reaccin tipo I o inmediata: en un primer contacto se producen IgE especficas
del antgeno (alrgeno) que quedan unidas a basfilos y mastocitos. En una segunda
exposicin, el reconocimiento entre las IgE y dicho antgeno provoca la liberacin de
los mediadores que estas clulas almacenan (como la histamina), y la formacin de
novo, de otros, como leucotrienos. Dura entre minutos y una hora. Ejemplos son la
anafilaxia o el broncoespasmo. En las llamadas enfermedades pseudoalrgicas, el
antgeno es reconocido por IgG o por el complemento (las anafilotoxinas son capaces de
provocar la degranulacin de los mastocitos y basfilos).
Reaccin tipo II o de lisis celular: se trata de una reaccin mediada por IgG o
IgM y con citotoxicidad por el complemento. Un ejemplo clsico es la anemia
hemoltica Coombs+: una partcula se une a la membrana del eritrocito, lo que hace que
sea reconocido como algo ajeno por el sistema inmune. Los anticuerpos atacan la
membrana y fijan el complemento, por lo que el eritrocito es destruido.
Reaccin tipo III o mediada por inmunocomplejos: se forman inmunocomplejos
de tipo antgeno-anticuerpo, que se depositarn en diferentes lugares segn su tamao
(cuando hay muchos se forma una especie de red de inmunocomplejos) dando lugar a
diferentes tipos de lesin, mediadas por IgG, IgM y complemento. El ejemplo ms tpico
es la enfermedad del suero, el LES, o algunas nefritis. Es tpica la afectacin del rin.
La enfermedad del suero se descubri inyectando suero de caballo como antitoxina
(para vacunarlos). Se reconoca el suero de caballo como antgeno, se formaban
inmunocomplejos y se afectaba principalmente el rin y las articulaciones.
Reaccin de tipo IV o mediada por clulas: es la nica de hipersensiblidad
retardada, ya que se basa en la respuesta de los linfocitos T a un antgeno. Tras la
sensibilizacin, los linfocitos se multiplican, y al encontrar de nuevo el antgeno son
activados. Esto da lugar a la liberacin de citocinas y al reclutamiento de macrfagos,
con la consiguiente inflamacin y edema. Un ejemplo es un eccema inducido por
perfumes, nquel... este tarda al menos 48-72h en aparecer, por lo que hay que
diagnosticarlo mediante pruebas de hipersensibilidad retardadas. Es importante en las
reacciones alrgicas a medicamentos. El tipo IV tiene subtipos para entender las
situaciones relacionadas con la administracin de frmacos:
La forma ms conocida es el 4a, que es la implicada en la DC.
El 4b est relacionado con la eosinofilia y el exantema maculopapuloso por
penicilinas.
El 4c est relacionado con las perforinas o granzymas, que forman un poro en la
membrana y destruyen la clula. Las efectoras son los linfocitos T y ejemplos son las
DC y algunos exantemas ampollosos, como la enfermedad de Steven-Jonsohn o la NET.
El 4d se debe a quimiocinas y factores de crecimiento, en la que actuan sobre
todo los neutrfilos. Puede ser la enfermedad de Behet o la pustolosis exantemtica
generalizada aguda.

Hipersensibilidad inmediata Hipersensibilidad inmediata Hipersensibilidad inmediata Hipersensibilidad inmediata
La respuesta inmediata es la que aparece a los 30 minutos de posteriores al contacto con
el antgeno. Se inicia bsicamente por los mastocitos y los principales mediadores son la
histamina y los leucotrienos. Ms adelante, en la reaccin alrgica, aparecen leucocitos
inflamatorios, especialmente clulas T y eosinfilos.
En un primer contacto ocurre la llamada sensibilizacin: un determinado antgeno (en
este caso alrgeno) da lugar a la formacin de IgE en individuos predispuestos, que se
unirn a la superficie de los mastocitos
En el segundo contacto, las IgE formadas y unidas a la superficie mastocitaria inducen
la degranulacin celular y una respuesta inmediata. Esta respuesta inmediata se debe a
la histamina y los leucotrienos (LTC4 y PGD2), que provocan un aumento de la
permeabilidad vascular.
Por otro lado tambin hay IgE unidas a la superficie de basfilos y eosinfilos a travs
del receptor FcRI y FcRII, respectivamente. La MBP (protena bsica mayor) liberada
por los eosinfilos es muy citotxica para el epitelio respiratorio y adems activa la
degranulacin de los basfilos (tambin pueden ser activados directamente por la unin
alrgeno-IgE), que liberan histamina, leucotrienos, prostaglandinas, y citocinas,
especialmente reclutadoras de linfocitos Th2 (IL4, IL13).
Bases genticas de las reacciones alrgicas. Bases genticas de las reacciones alrgicas. Bases genticas de las reacciones alrgicas. Bases genticas de las reacciones alrgicas.
Un estudio importante es:Transmisin vertical de la atopia: Cooke RA and van der Veer
A. Human sensitization. J Immunol 1916;1:201-205. En 1916 comparan 504 individuos
con enfermedad alrgica con 76 controles no alrgicos. Prcticamente la mitad de los
pacientes alrgicos tenan una historia familiar de alergia frente al 14% de los controles.
Observan una primera asociacin familiar de las enfermedades alrgicas. Si uno de los
progenitores es atpico, el 30% de los descendientes, tendrn una enfermedad atpica, y
si son los dos, un 60%.
Otro ensayo importante es:Estudios en gemelos: gentica de la rinitis y la sinusitis. Olga
Luengo, Carmen Nogueiras, Alvar Cadaha. Hay distintos grados de heredabilidad, de
tal manera que el componente hereditario no es absoluto, pero las enfermedades
alrgicas tienen una influencia gentica media, del 0,6-0,7 generalmente.
Las enfermedades alrgicas son enfermedades complejas en las que influyen mltiples
genes y mltiples factores ambientales para desarrollar la enfermedad. Son el resultado
de la interaccin de ambos, que dan un fenotipo. Una base gentica fuerte, puede dar un
fenotipo alrgico en ausencia de factores ambientales, pero lo habitual es la interaccin
de ambos.
Algunos genes se relacionan con situaciones concretas, como fumadores pasivos,
ambientes rurales... La epigentica son cambios que se producen en todo lo que rodea al
DNA, puede estar influido por el medio ambiente, por lo que podra ser lo que conecte
los dos factores causales. Segn el tipo de cromatina en la que se encuentre un gen,
aunque lo poseamos, podr expresarse o no:
Heterocromatina: densa, inaccesible a las enzimas, con pocos genes activos.
Eucromatina: abierta, accesible a las enzimas, con genes activos desde un punto de
vista transcripcional.
Mecanismos de variacin epigenticos:
Metilacin del DNA
Modificaciones covalentes de las histonas
Complejos proteicos
Regulacin mediada por el RNA
Tema 3: Tema 3: Tema 3: Tema 3: La Inmunoglobulina E: caractersticas. Mecanismos de regulacin La Inmunoglobulina E: caractersticas. Mecanismos de regulacin La Inmunoglobulina E: caractersticas. Mecanismos de regulacin La Inmunoglobulina E: caractersticas. Mecanismos de regulacin
de la sntesis de IgE. Receptores de alta y baja afinidad para la IgE. de la sntesis de IgE. Receptores de alta y baja afinidad para la IgE. de la sntesis de IgE. Receptores de alta y baja afinidad para la IgE. de la sntesis de IgE. Receptores de alta y baja afinidad para la IgE.
La IgE tiene dos cadenas pesadas H, idnticas entre s, y dos ligeras L unidas entre s por
puentes disulfuro.
La cadena pesada marca la clase (IgG, IgM) y subclase (IgG1, IgG2) de
inmunoglobulinas. Existen cinco clases bsicas de cadenas pesadas, que se designan con
la letra griega homloga de la latina con que se corresponden, siendo psilon
correspondiente a IgE.
nicamente existen dos tipos de cadenas ligeras; kappa y lambda, que son
idnticas para una inmunoglobulina determinada.
Todas las cadenas, tanto ligeras como pesadas, presentan una regin variable (V) en el
extremo aminoterminal, y otra constante, C, en el carboxiterminal. La variable es la que
determina la especificidad de la inmunoglobulina para el antgeno.
Hay una regin bisagra, que solo esta en las que tienen cuatro dominios, como la IgE.
Las regiones de unin al antgeno son hipervariables y reconocen la estructura
tridimensional.
Sus caractersticas son:
Cadena pesada epsilon
Concentracin media 0,0005 0,002mg/mL
Constante de sedimentacin 8 segundos
Peso molecular 188kDa
Vida media plasmtica 2 das (hasta 21 fijada a clulas efectoras)
Fraccin intravascular 50%
Hidratos de carbono 12%
Es termolbil Se destruye a 56C
Sus principales funciones son:
No produce activacin del complemento por la va clsica, y aunque es capaz de
activarlo por la alternativa, esto es poco significativo.
Traspasa la barrera placentaria: si es positiva en un neonato, es que ha sido
formada por l mismo.
No se une a protena A estafiloccica ni a protena G estreptoccica
Unin a receptores FcRI (de alta afinidad) y a receptores FcRII (baja afinidad).
Receptores de IgE Receptores de IgE Receptores de IgE Receptores de IgE
Estos receptores estn compuestos por una cadena alfa, una beta y dos gamma
idnticas. Hay dos tipos:
Alta afinidad o FcIgE I: esta en mastocitos y basfilos, pero tambin en
eosinofilia, monocitos y CPA. Hay una forma tetramrica (alfabetadosgamma), en los
mastocitos y los basfilos, y una trimrica, en las dems clulas (sobre todo CPA).
VL
VC
VH
C1
C3
C4
C2
Glcidos Fc
Fc
Fc
F(ab)2
F(ab)2
Participa en la activacin y la degranulacin de mastocitos y basfilos, y en la
presentacin de antgenos La IgE se une a su receptor por el dominio C epsilon tres a
las cadenas alfa. Las cadenas beta y gamma transmiten la seal al interior de la clula.
Baja afinidad o FcIgE II (CD23): est en muchas clulas. Se usa como marcador
de linfocitos B (CD23), tambin en plaquetas, macrfagos... Es el receptor ms raro de Ig
de todo el organismo. Es una protena de membrana tipo II diferente, con el extremo
aminoterminal dentro y el carboxiterminal fuera, porque es una lectina tipo C. La cola
citoplasmtica distingue dos tipos, la a encontrada en clulas b, y la b en clulas
hematopoyticas y epiteliales. Es un receptor complejo con una funcin muy amplia.
Participa en el crecimiento y diferenciacin de los linfocitos B, en la presentacin de
antgeno y en la regulacin de la apoptosis. La IgE se une por el Cepsilon3 a un
dominio leptina. Tambin reconoce CR2, CR3 y CR4.
Los efectos ms importantes, sobre todo de la unin al de alta afinidad, son dos: uno es
la degranulacion y la liberacion de mediadores. El alrgeno debe hacer un puente con
dos molculas de IgE, si no no se produce la degranulacin. Se liberan histamina,
leucotrienos, prostaglandinas y citocinas. El otro aspecto importante es la presentacin
de antgenos, una vez captado y procesado. La ventaja del receptor de alta afinidad, es
que puede captar antgeno en cantidades muy bajas, en circunstancias que otros
sistemas receptoriales no son capaces. Este aspecto es importante debido a la presencia
del omalizumab, un Ac anti IgE, que impide la fijacin y la captacin del alrgeno,
impidiendo el inicio de la cascada del sistema inmunitario.
Fc IgE RI Fc IgE RII
Afinidad 1010M-1 107M-1 trmero
Distribucin M, B, CL, E, Mo, P LB, E, P, CDF
Orientacin C-terminal intracelular C-terminal extracelular
Ligandos IgE IgE, CR2, CR3, CR4
Fragmentos Dos dominios Ig por alfa Lectina C, tallo alfa, RGD
Isoformas Una CD23a y CD23b
Funciones Activacin y desgranulacin M y B Crecimiento y diferenciacin CH,
Presentacin de Ag, CCDA IgE Presentacin Ag, Anti-apoptosis,
CCDA-IgE

Formacin de IgE Formacin de IgE Formacin de IgE Formacin de IgE
Para que se produzca IgE, tiene que haber dos seales: la procedente de citocinas, y la
procedente de la interaccin entre el linfocito T y el B mediante CD40 y CD40l, previa
estimulacin con IL4 o IL13, producidas por la va Th2.
La primera seal (citocinas), bien IL4 o IL13, cuyo receptor comparte la misma
cadena alfa, hace que se active el locus de la lnea germinal, el DNA para la sintesis de
IgE.
La segunda seal procedente de la unin de CD40 y CD40l activa la maquinaria
de recombinacin, que activa la clula B. tambin es producida por el virus de Epstein-
Barr y algunas hormonas.
Sin estas seales no se producen la sntesis de IgE por los linfocitos B. En el ADN de la
lnea germinal ha segmentos V, D y J que se van recombinando con el gen de la regin
constante de la cadena para ir dando lugar a diferentes molculas, que pueden ser
viables o no. De una forma similar ocurre con las cadenas ligeras, de manera que
cuando consiguen una viable, se sintetiza una IgM o una IgD (las presentes en la
membrana de linfocitos menos maduros). Tras este proceso ocurre la maduracin de
afinidad al contacto con un antgeno, que selecciona las clulas B que expresan
anticuerpos especficos. El cambio de isotipo hacia IgE es activado por la presencia de
IL4, cuando el antgeno se presenta por la CPA al linfocito T. La IL4 estimula el ADN
de la lnea germinal, y se une al linfocito B, activando CD40 y produciendo IgE
maduras.
Las modificaciones postrascripcionales hacen que se libere una IgE madura, o, si se
aaden los segmentos transmembranarios, se forme una IgE de membrana, presente en
los linfocitos B, capaces de reconocer el antgeno.
Los mastocitos y los basfilos son tambin capaces de hacer estos dos pasos,
produciendo IL4 y expresando cd40. Por s solos no son capaces, sino que su funcin es
una amplificacin de la produccin.
La sntesis de IgE se inhibe por IFN gamma, IL12 y TGFbeta, producido por los
linfocitos reguladores. Basndose en estos datos se ha creado la inmunoterapia:
aumenta la poblacin de estos linfocitos y se consigue regular la respuesta.
Tema 4.- Tema 4.- Tema 4.- Tema 4.- Clulas efectoras implicadas en las reacciones alrgicas. Clulas efectoras implicadas en las reacciones alrgicas. Clulas efectoras implicadas en las reacciones alrgicas. Clulas efectoras implicadas en las reacciones alrgicas.
Basfilos, Mastocitos, Eosinfilos. Citocinas y Mediadores de la alergia. La Basfilos, Mastocitos, Eosinfilos. Citocinas y Mediadores de la alergia. La Basfilos, Mastocitos, Eosinfilos. Citocinas y Mediadores de la alergia. La Basfilos, Mastocitos, Eosinfilos. Citocinas y Mediadores de la alergia. La
Inflamacin Alrgica Inflamacin Alrgica Inflamacin Alrgica Inflamacin Alrgica
Mastocitos Mastocitos Mastocitos Mastocitos
Los mastocitos son clulas que se encuentran en los tejidos y se caracterizan por dos
cosas principalmente: una gran cantidad de grnulos en su citoplasma y metacromasia
prpura cuando se tien con azul de anilina. Tienen un receptor de c-kit que no pierden
a lo largo de su maduracin. Participan en:
Procesos alrgicos
Parasitosis, enfermedades bacterianas
Inflamacin
Angiognesis
Reestructuracin tisular
Tienen una funcin muy amplia y son capaces de producir un aumento de la
permeabilidad, facilitando mucho la llegada de sustancias a un foco inflamatorio.
Los grnulos de mastocitos contienen un complejo cristalizado de mediadores
preformados unidos mediante enlaces inicos a una matriz de proteoglucanos. Su
contenido se vierte al espacio extracelular mediante un proceso de exocitosis
compuesta, a travs de receptores para IgE o para el complemento. Contienen
principalmente proteoglucano (heparina 75% y una mezcla de condroitinsulfatos),
proteasas (triptasa, quimasa) e histamina. De forma ms especfica sus grnulos
contienen:
Molculas preformadas:
Histamina
Factor quimiotctico de eosinfilos (ECF-A)
Factor quimiotctico de neutrfilos (NCF-A)
Heparina
Serotonina
Proteasas neutras: triptasa, quimasa, carboxipeptidasa
Hidrolasas cidas: Arilsulfatasa
Enzimas oxidativos: Peroxidasa, superxido dismutasa.
Mediadores secundarios:
Prostaglandinas
Tromboxanos
Leucotrienos (LTC4; LTD4; LTE4)
PAF
Citocinas:
IL-3; IL-4; IL-5
Factor de necrosis tumoral (TNFalfa)
Interfern gamma (INFgamma)
La liberacin se produce por la unin de IgE con su receptor, en el tercer dominio
constante de la IgE. Cuando se unen varias molculas de IgE, se produce una liberacin
inmediata de lo contenido en los grnulos, y el mastocitos se pone a sintetizar
mediadores. Horas ms tarde, se libera IL4 e IL13. Segn la enfermedad, liberan
diferentes sustancias importantes para la sintomatologa, lo que determina la eficacia
del tratamiento (los antihistamnicos son ineficaces en el asma, pero muy tiles en la
rinitis, y al revs ocurre con los antileucotrienos).
Basfilos Basfilos Basfilos Basfilos
Los basfilos son clulas similares a los mastocitos. Proceden de la mdula sea y son
maduras en el momento de entrar en la sangre. Menos del 2% de los leucocitos son
basfilos. Se elevan en parasitosis, algunas enfermedades alrgicas y en la leucemia de
basfilos, y son capaces de infiltrar tejidos tras determinados estmulos inflamatorios.
Tienen receptores de alta afinidad para IgE, para complemento, algunas citocinas e
histamina. Su proteglucano principal es el condroitinsulfato, pero sintetizan
prcticamente lo mismo que los mastocitos: menos histamina, muy poquita triptasa (la
que se mide en suero procede sobre todo de los mastocitos), leucotrienos LTC4 y LTB4,
IL4 e IL13.
Sus grnulos tienen un complejo cristalizado de mediadores preformados unidos
mediante enlaces inicos a una matriz de proteoglucanos, y se vierten al espacio
extracelular mediante un proceso de exocitosis.
Cuando se activan por IL3 u otras citocinas, son capaces de vivir ms, adherirse, y
producir citocinas.
Las diferencias son:
Basfilos Mastocitos
Mediadores Histamina Histamina
preformados Condroitinsulfato Heparina
P. Charcot-Leyden Proteasas neutras
Principal Leucotrieno C4 Prostaglandina D2
leucotrieno LTC4, PAF
Citocinas IL-4, IL-13 TNF, IL-3, IL-8,
IL-10, IL-13, IL-16
GM-CSF, MCP...
Funcin Respuesta alrgica crnica Respuesta alrgica inmediata
En el asma por ejercicio son muy sensibles los mastocitos. Ambos son reservorio de
mediadores susceptibles de ser liberados en la defensa frente a patgenos.
Eosinfilos Eosinfilos Eosinfilos Eosinfilos
Son ms numerosos que los anteriores pero no llegan al 5% de los leucocitos. Muchos
pacientes con enfermedades alrgicas tienen eosinofilia elevada, porque se estimulan
por los linfocitos Th2. Estn 100 veces ms en tejidos que en sangre, aunque proceden
de la mdula sea, especialmente en tracto digestivo piel y pulmn. Tienen granos d
edos tipos:
Primarios, sin ncleo central: CLC.
Secundarios, con componente central bsico.
En sus grnulos tienen gran cantidad de sustancias:
Protenas granulares:
* Protena Bsica Principal de eosinfilos
* Peroxidasa de Eosinfilos
* Protena Catinica de eosinfilos
* Neurotoxina derivada de los Eosinfilos
* beta-Glucoronidasa
* Fosfatasa cida
* Arilsulfatasa.
Enzimas:
* Elastasa
* Protena de los cristales de Charcot-Leyden
* Colagenasa
* Gelatinasa
Derivados del metabolismo oxidativo:
* Radicales anin superxido
* Perxido de Hidrgeno
* Radicales Hidroxilo
Mediadores derivados de lpidos:
* Leucotrienos: LTB4,LTC4, LTC5, 5-HETE
* Prostaglandinas: PGE1, PGE2, PGF1
* PAF
Citocinas:
* Interleucinas: IL-1;IL-3; IL-4; IL-5; I:-6; IL-8; IL-10; IL-16
* GM-SCF
* RANTES
* TNFalfa
* TGF-alba y beta1
Algunas de sus protenas se utilizan en el diagnstico de enfermedades alrgicas
Tiene receptores para FcRI; FcRII; FcIgG; FcIgA; C3b y C4. Las molculas de
adherencia que expresa son ICAM1; VCAM-1 y VLA-4. Migran atrados por: ECF-A; PAF,
histamina, LTB4; ESP; C3a, C5a.
Son activados por: IL-3, IL-5, GM-CSF.
Neutrfilos Neutrfilos Neutrfilos Neutrfilos
Estas clulas representan el 90 % de los leucocitos PMN. Proceden de la mdula sea
y poseen tipos diferentes de grnulos. Contienen enzimas y radicales del oxgeno. Sus
receptores son FcIgG; C3b y C5, integrinas. Tienen un papel limitado en las reacciones
alrgicas, y en algunos casos de asma alrgica estn aumentados:
Papel en la inflamacin humana
Infiltracin previa a eosinfilos
Monocitos-macrfagos Monocitos-macrfagos Monocitos-macrfagos Monocitos-macrfagos
Los macrfagos proceden de monocitos. Poseen 3 tipos diferentes de grnulos, y
receptores FcRI; FcRII; FcR; C3b y C4; MHC Clase II. Producen citocinas, CRO y
PAF. Participan en:
Fagocitosis.
Presentacin de antgeno.
Regulacin y exacerbacin de las reacciones alrgicas.
Histamina Histamina Histamina Histamina
La histamina es una molcula que se encuentra preformada y almacenada
exclusivamente en mastocitos y basfilos. Se sintetizan a partir de histidina, por la
histidina decarboxilasa. Tiene receptores H1, H2, H3 y H4. Los H1, y en menor medida
los H2, son los implicados en la respuesta alrgica. Produce broncospasmo y edema de
la mucosa bronquial. Es la medida en las pruebas cutneas. Su funcin es facilitar la
llegada de clulas y sustancias a un foco inflamatorio. Segn el receptor en el que acte
tiene diferentes funciones
En H1:
Contraccin msculo liso
Aumento de la Permeabilidad vascular
Vasoconstriccin pulmonar
Aumento mucosidad nasal
Genera prostaglandinas
En H2:
Aumento permeabilidad vascular
Aumento secrecin gstrica
Aumento del moco vas areas
Aumento de AMPc
Estimula linfocitos supresores
Inhibe liberacin de histamina
Provoca broncodilatacin
Los dos juntos producen :
Prurito
Vasodilatacin
Quimiotaxis de Eosinfilos
Quimiotaxis de Neutrfilos
Activa neutrfilos y eosinfilos
Prostaglandinas y leucotrienos Prostaglandinas y leucotrienos Prostaglandinas y leucotrienos Prostaglandinas y leucotrienos
Todos estos mediadores derivan del metabolismo del cido araquidnico.
Prostaglandinas: son producidas por diversas clulas, como mastocitos o
basfilos algunas son:
PGD2: aumento del AMPc, contraccin del msculo liso y aumento de la permeabilidad
vascular.
PGE2: accin broncodilatadora.
PGF2alfa: broncoconstrictora.
Leucotrienos: efectos similares a histamina, pero ms potentes. Es importante
bloquearlos mediante los inhibidores de su receptor, en enfermedades como el
asma. Proceden de mastocitos, neutrfilos, eosinfilos y macrfagos. Sus
acciones son:
Contraccin msculo liso
Aumento de la Permeabilidad vascular
Vasoconstriccin coronaria
Aumento mucosidad nasal
Inhibe respuesta de linfocitos a mitgenos
Sinergismo con la Histamina
Quimiotctico para neutrfilos y eosinfilos
Aumenta desgranulacin neutrfilos
Otros mediadores de la respuesta alrgica:
Factores quimiotcticos:
ECF: atrae eosinfilos y aumenta la poblacin de receptores C en
los mismos.
NCF: atrae neutrfilos.
LTB4: atrae neutrfilos y eosinfilos.
Factores enzimticos:
Preformados en los mastocitos: triptasa, mieloperoxidasa,
superxido dismutasa, heparina.
Basfilos: calicrena.
Inflamacin alrgica Inflamacin alrgica Inflamacin alrgica Inflamacin alrgica
En la alergia, la intraccin de la CPA y clula T, y la activacin de sta lleva hacia una
respuesta Th2, capaz de interaccionar con :
- Linfocitos B a travs de IL4 e IL13
- Mastocitos a travs de IL4, IL9 e IL5
- Eosinfilos a travs de IL3, IL5 e IL9
Todas estas clulas producen mediadores: histamina, leucotrienos... que hacen una
inflamacin alrgica: aparicin de sntomas inmediatos y liberacin de mediadores que
atraen clulas inflamatorias al foco. Si estas clulas atradas vuelven a liberar
mediadores, aparece un infiltrado de clulas T y se genera una respuesta tarda (el
riesgo de que esta aparezca debe ser tenido en cuenta al hacer una provocacin con un
alrgeno).
En el caso del asma, tras el contacto con el alrgeno, el basfilo se degranula,
apareciendo un broncospasmo agudo por la liberacin de mediadores. A su vez, estos
mediadores activan eosinfilos, y los mediadores de estos sern capaces de producr
inflamacin crnica, y ms unas clulas hasta que se produzca una remodelacin de la
va respiratoria y una obstruccin fija.
Tema 5.- Tema 5.- Tema 5.- Tema 5.- Alrgenos. Tipos. Estructura. Caracterizacin y purificacin de Alrgenos. Tipos. Estructura. Caracterizacin y purificacin de Alrgenos. Tipos. Estructura. Caracterizacin y purificacin de Alrgenos. Tipos. Estructura. Caracterizacin y purificacin de
los alergenos. Concepto de reactividad cruzada. Panalergenos. los alergenos. Concepto de reactividad cruzada. Panalergenos. los alergenos. Concepto de reactividad cruzada. Panalergenos. los alergenos. Concepto de reactividad cruzada. Panalergenos.
Un alrgeno es una protena o glicoprotena capaz de estimular la produccin de IgE,
en un individuo genticamente predispuesto.
La exposicin puede producirse por inhalacin, inyeccin, ingestin o contacto directo
con la piel. Una exposicin posterior en personas sensiblizadas puede producir cuadros
alrgicos como: rinitis, conjuntivitis, asma, anafilaxia, urticaria...
La nomenclatura de los alrgenos es la siguiente, segn la IUIS: tres letras indican el
gnero, una letra la especie y un nmero el orden cronolgico de purificacin, de
importancia clnica o ambos. Ejemplo:
Der p 1
Gnero: Dermatophagoides
Especie: Pteronyssinus
Importancia: 1
Los alrgenos se clasifican en:
Principales: inducen sensiblizacin en ms del 50% de los individuos alrgicos.
Secundarios: inducen sensibilizacin en menos del 50% de los individuos
alrgicos.
Caractersticas Caractersticas Caractersticas Caractersticas
Los alrgenos suelen ser protenas o glucoprotenas, como enzimas, inhibidores
enzimticos, protenas de unin a ligandos, protenas estructurales o reguladoras.... Por
ejemplo, el alrgeno principal del marisco es la tropomiosina.
La masa de los alrgenos suele estar en unas 10-60 Kd, si bien los menores de 1 Kd
pueden comportarse como haptenos. La solubilidad y la estabilidad qumica son
factores importantes en la determinacin de la alergenicidad.
Dentro de las sustancias alergnicas, debemos establecer diferentes niveles:
Materia prima alergnica: sustancia que contiene un alrgeno. Por ejemplo, un
alimento.
Extracto alergnico: mezcla de todos los alrgenos de la materia prima (todos los
alergenos que contiene dicho alimento).
Alrgeno: sustancia caracterizada y purificada.
Eptopo: determinante antignico.
Tipos de alrgenos Tipos de alrgenos Tipos de alrgenos Tipos de alrgenos
Aeroalrgenos: se trata de alrgenos transportados por el aire. Sus
manifestaciones clnicas ms frecuentes son la rinitis, conjuntivitis, asma... y con menor
frecuencia, reacciones cutneas o anafilcticas. Son la primera causa de enfermedades
alrgicas, y se clasifican en dos grandes grupos:
De interior: caros, alrgenos derivados de animales, insectos y hongos.
Se relacionan con la actividad humana ya que estn determinados por los hbitos
domsticos u ocupacionales. Se trata de alrgenos perennes o de distribucin
prolongada, pero hay posibilidad de reducir sus niveles ambientales con determinadas
medidas higinicas.
caros: son arcnidos microscpicos (10-30 m) que pueden
hallarse en diferentes hbitat: interior de tejidos (alfombras, peluches, colchones,
muebles tapizados, ropa de cama, etc, donde se alimentan de las escamas drmicas
humanas), productos de depsito (harinas y granos de cereales), otros alimentos (carnes
y pescados secos, huevos o queso) y prados y pastizales, nidos de pjaros...
Orden: Astigmata
Pyroglyphidae Glycipagidae Acaridae
Euroglyphus (d) Blomia (d) Tyrophagus (a)
Dermatophagoides (d) Lepidoglyphus (a) Acarus (a)
Glicyphagus (a)
Su crecimiento es ptimo en reas hmedas (70-85%) y clidas (20-28C). En Espaa
abundan en regiones costeras, como Canarias y en zonas ribereas del interior.
Las manifestaciones clnicas que producen se dividen en perennes, con mayor
incidencia en pocas templadas (primavera y otoo) y en enfermedades alrgicas
profesionales (agricultores, ganaderos, panaderos, chacineros).
Ejemplos de especies habituales son Dermatophagoides farinae (Der f 1) y
Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 1). Sus alrgenos principales son enzimas
digestivas (cisten proteasas), con reactividad cruzada, que se acumulan en las heces en
forma de partculas alergnicas grandes. Otros ejemplos son: Acarus siro,
Lepidoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiae y Glicyphagus domesticus.
Para reducir la exposicin disponemos de las siguientes medidas:
Fundas impermeables en colchn, almohada y edredn.
Reducir la humedad relativa del domicilio por debajo del 45%.
Ventilar con frecuencia.
Lavar la roma de cama a 55-60C, semanalmente. Secar al sol o con
secadora.
Retirar alfombras y muebles tapizados.
Utilizar aspiradoras con filtro HEPA.
Lavar en caliente o congelar los peluches.
Alrgenos derivados de animales: suelen proceder de animales
con pelo, encontrndose en saliva, suero, orina, piel y en el propio pelo. Las
manifestaciones clnicas se relacionan de forma clara con la exposicin, siendo de tipo
cutneo,urticaria o angioedema con el contacto. Los alrgenos principales pertenecen a
la superfamila de las lipocalinas (las lipocalinas son protenas solubles cuya funcin es
unir y transportar ligandos hidrofbicos como vitaminas o feromonas), excepto el
alrgeno principal del gato (Fel d 1).
Gato: el 90% de los alrgicos a los gatos estn
sensibilizados a un nico alrgeno llamado Fel d 1, producido por las glndulas
sebceas de la piel, las glndulas salivales, y en los machos, tambin en la orina.
Actualmente es un alrgeno comn del polvo domstico incluso en hogares sin gato, ya
que las partculas son muy pequeas y pueden mantenerse en suspensin area durante
mucho tiempo. La sensibilizacin a este alrgeno es muy frecuente, y las
manifestaciones pueden ser graves.
Perro Perro Perro Perro: alrgenos menos conocidos. Los pacientes pueden
sensibilizarse a una mezcla de alrgenos, siendo el principal Can f 1. La potencia
alergnica es menor a la del gato. Hay diferencias alergnicas entre especies.
Caballo Caballo Caballo Caballo: gran potencia alergnica.
Hmster Hmster Hmster Hmster
Cobayas y roedores Cobayas y roedores Cobayas y roedores Cobayas y roedores: generalmente causan enfermedades
profesionales, con presencia de alrgenos en sus fluidos corporales.
Plumas Plumas Plumas Plumas: contaminacin por caros y hongos.
Para reducir la exposicin a estos alrgenos, podemos:
Retirar el animal de la vivienda: la concentracin disminuye lentamente.
Fundas impermeables en colchn, almohada y edredn.
Retirar alfombras y moquetas.
Evitar la entrada al dormitorio.
Lavar semanalmente la mascota.
Castracin de gatos.
De exterior: plenes y hongos. Habitualmente son de distribucin estacional y
varan regionalmente segn la flora. La evitacin es difcil o imposible.
Plenes Plenes Plenes Plenes: el polen es el gameto masculino de las plantas con flor
(angiospermas) o de las conferas (gimnospermas). Las plantas anemfilas, que
polinizan a travs del aire, son las ms alergnicas. El grado de exposicin depende de la
flora de un rea determinada y de las caractersticas del polen: tamao, capacidad de
flotar y de dispersin, etc...
El dimetro del polen vara entre 5 y 200 m, lo que hace que se depositen en nariz o en
nasofaringe, aunque tambin hay partculas pequeas capaces de llegar a la va
respiratoria inferior. Los sntomas aparecen cuando se alcanzan concentraciones de 20 a
200g/m3. Muchos de los alrgenos se localizan en la exina del polen (cubierta exterior
dura).
Segn la poca en la que aparecen en nuestro pas, se dividen en:
Finales de otoo-invierno: rboles.
Cupressaceae Cupressaceae Cupressaceae Cupressaceae (ciprs): las especies ms frecuentes son C.
ariznica, C. sempervivens y C. juniperus. Polinizan de octubre a abril, especialmente en
febrero y marzo. Estn en mayor cantidad en las ciudades grandes, ya que se usan como
plantas ornamentales.
Fagales Fagales Fagales Fagales: destacan Betula (abedul, Bet v 1), Alnus (aliso) y Corylus
(avellano). Polinizan desde mayo a finales de abril. Es un grupo de plenes muy
importante en el norte y centro de Europa, y en el norte de Espaa. El abedul y sus
homlogos pueden dar reactividad cruzada entre el polen y los alimentos de la famila
Rosaceae (melocoton, cereza, ciruela).
Primavera y principios de verano:
Gramneas Gramneas Gramneas Gramneas: constituyen la primera causa de polinosis en Europa y
en Espaa. Pertenecen a la familia Poaceae, siendo la ms importante la famila
Pooideae, ya que da mucha reactividad cruzada. Suponen doce grupos de alrgenos,
siendo los ms importantes el 1 y el 5. La cantidad de polen se relaciona de forma
directa con la pluviosidad preestacional (octubre-marzo) y los recuentos de gramneas
de abril a junio (poca de polinizacin) en la zona seca de Espaa.
Oleceas Oleceas Oleceas Oleceas: destacan el fresno ( Fraxinus, febrero-marzo), el olivo
(Olea, abril-junio), que constituye el segundo polen en importancia tras las gramneas y
el aligustre (Ligustrum, julio). Hay elevada reactividad cruzada con los homlogos de
Ole e 1.
Parietaria Parietaria Parietaria Parietaria: es la primera causa de polinosis en la costa
mediterrnea. En Espaa la especie ms importante es P. judaica, que crece en solares y
paredes. Poliniza de febrero a noviembre, predominando en marzo-junio. Provoca
sintomatologa perenne, que generalmente inicia despus de los 30 aos.
Verano y principios de otoo:
Malezas Malezas Malezas Malezas: es un grupo heterogneo de plantas que crece en lugares
muy diversos, algunas propias de climas semidesrticos.
Asteraceae: ambrosa, artemisia, girasol.
Amaranthaceae: chenopodio y salsola.
Urticaceae: parietaria.
Euphobiaceae: mercurialis.
Plantaginaceae: plantago.
El grupo Chenopodiaceae-Amaranthaceae incluye las especies amaranta, salsola y
chenopodio, que son muy resistentes a la sequa, por lo que constituyen la causa
fundamental de polinosis en ambientes rurales de baja pluviosidad. La polinizacin es
prolongada, alcanzando el mximo en agosto y septiembre.
Hongos: Hongos: Hongos: Hongos: organismos eucariticos de paredes rgidas, saprofitos y
generalmente parsitos de otros seres vivos. Su desarrollo ptimo se da en ambientes de
20-40C y humedad relativa del 75-90%. Son ms abundantes en el medio rural
(jardines, huertas, zonas agrcolas) y en el interior de las casas, sobre todo en stanos,
cocina, armarios y cuarto de bao. Tambin pueden contaminar tejidos, alimentos y
plantas.
Las especies alergnicas ms importantes pertenecen a la familia de los Ascomicetos:
Aspergillus, Alternaria, Cladosporium, Penicillium y Candida.
Los cuadro alrgicos suelen deberse a la dispersin area de sus esporas (que pueden
alcanzar concentraciones superiores a las del polen), o por liberacin de los micelios.
Generalmente estn suspendidos en el aire todo el ao, aunque pueden seguir un
patrn estacional con picos en verano y otoo. Puede haber polisensibilizacin a varias
especies o con otros aeroalrgenos. Producen una elevada tasa de asma, y se consideran
un factor de riesgo de asma grave.
Alimentos: Alimentos: Alimentos: Alimentos: podemos destacar dos tipos de protenas:
Protenas PR Protenas PR Protenas PR Protenas PR (pathogenesys related): se trata de protenas de defensa
vegetal. Las ms conocidas son las del grupo 10, homlogas de Bet v 1, que se
encuentran en la manzana, pera, cereza, melocotn, ciruela, avellana, zanahoria, apio,
perejil, patata, pimiento... La clnica es leve, apareciendo normalmente un sndrome
oral.
Profilinas Profilinas Profilinas Profilinas: protena estructural que suele formar parte de citoesqueletos.
Produce reactividad cruzada entre plenes y vegetales. La clnica tambin suele
constituir un sndrome oral leve.
Insectos: Insectos: Insectos: Insectos: la tropomiosina suele actuar como panalrgeno de invertebrados.
Frmacos Frmacos Frmacos Frmacos
Alrgenos profesionales Alrgenos profesionales Alrgenos profesionales Alrgenos profesionales
Contactantes Contactantes Contactantes Contactantes
Tema 6. Tema 6. Tema 6. Tema 6.- Diagnstico - Diagnstico - Diagnstico - Diagnstico del paciente alrgico. Tcnicas de exploracin. del paciente alrgico. Tcnicas de exploracin. del paciente alrgico. Tcnicas de exploracin. del paciente alrgico. Tcnicas de exploracin.
Exploracin in vivo e in vitro. Exploracin in vivo e in vitro. Exploracin in vivo e in vitro. Exploracin in vivo e in vitro.
Los objetivos del estudio alrgico son:
Diagnosticar la enfermedad y su gravedad.
Conocer su causa.
Identificar los factores desencadenantes.
Identificar los factores agravantes.
Historia clnica Historia clnica Historia clnica Historia clnica
La historia clnica alergolgica debe recoger los siguientes puntos:
1.-Aspectos generales:
Antecedentes familiares: atopia, asma, dermatitis, angioedema.
Antecedentes personales: fisiolgicos (embarazo, parto, alimentacin y
vacunaciones), y patolgicos (muy importante la hipertensin y su tratamiento-IECA,
ARA II).
2.-Puntos clave:
-Descripcin de manifestaciones clnicas:
Respiratorias
Rinitis
-Aparicin de obstruccin nasal (rinitis alrgica y
no alrgica), prurito (saludo alrgico) y su asociacin o no con prurito farngeo, tico,
ocular, tpicos de las rinitis alrgicas.
-Aparicin de estornudos sobretodo en salvas (ms
de seis), aunque pueden aparecer tambin en rinitis de otras etiologas.
-Tambin son frecuentes las secreciones nasales en
forma de hidrorrea o rinorrea mucosa (uni o bilateral), que pueden ser signo de
infecciones vricas en estados iniciales u otras rinitis, como la vasomotora. La tpica
alrgica es acuosa y bilateral.
-Algunos pacientes acusan prdida del olfato, sobre
todo en los cuadros de larga evolucin y en las poliposis; si es sntoma nico hay que
sospechar de alteracin del nervio olfatorio.
La rinitis puede asociarse a otitis serosa media, en los casos de disfuncin de la trompa
de Eustaquio y por la obstruccin nasal; a episodios de tos, por el prurito y la sequedad
farngeos, as como el goteo postnasal; o incluso a sinusitis aguda o crnica. Las
enfermedades alrgicas a las que se asocia con ms frecuencia son, en este orden,
conjuntivitis, asma o dermatitis atpica.
Conjuntivitis: es ms intensa y frecuente en nios,
especialmente en alrgicos al polen. Se asocia con rinitis en la mayora de los casos y
suele aparecer de forma bilateral. Se caracteriza por prurito ocular y de prpados,
hiperemia conjuntival, epfora, edema conjuntival y de prpados, fotofobia y sensacin
de cuerpo extrao. De forma caracterstica cursa sin dolor ni secrecin.
Asma: los sntomas cardinales son la tos, la disnea, los
ruidos torcicos sibilantes y la opresin torcica, aunque pueden aparecer en
combinaciones variadas, como disnea aislada (15%), o la forma sin disnea (10%), o
incluso con tos como equivalente asmtico. Las crisis se resuelven espontneamente o
con tratamiento, mantenindose en los periodos intercrisis asintomticos o con
sntomas atenuados. La gravedad del asma se correlaciona con el empeoramiento
nocturno y la hiperreactividad bronquial: aparicin de sntomas con la risa, los
irritantes, el esfuerzo, el aire fro, los olores intensos, las maniobras de hiperventilacin...

Cutneas:
Urticaria: morfologa de las lesiones: eritematosas,
elevadas, a veces con forma geogrfica confluyente, y acomaadas de prurito. Preguntar
por la aparicin o no de prurito, la duracin (evanescencia, duracin menor a 24h), y la
evolucin. Se considera aguda si la duracin es menor a seis semanas, y generalmente
se debe a alimentos, frmacos o parsitos, y crnica si dura ms, en cuyo caso la
etiologa es desconocida (ausencia de sntomas sistmicos y alteraciones analticas).
Angioedema: se caracteriza por menor prurito que la
urticaria, evanescencia y dficit de C1 inhibidor en el estudio del complemento srico.
Este dficit puede ser hereditario (historia de antecedentes familiares) o adquirido, en el
contexto de neoplasias hematlogicas, o consumo de determinados frmacos como
IECA o ARA II.
Dermatitis atpica (DA): tiene unos criterios diagnsticos
mayores muy bien definidos: prurito, morfologa y localizacin (nios muy pequeos en
mejillas, tronco, extensin a extremidades; nios ms mayores en las flexuras, como la
popltea y la antecubital; y en el adulta de forma generalizada), cronicidad y recadas, y
historia personal o familiar de atopia.
Digestivas
ORL
Sistmicas
-Cronologa de los procesos: edad de inicio, frecuencia y duracin.
Caractersticas de los intervalos.
-Relacin con el entorno: predominio horario y estacional, influencia del
clima y del hbitat (urbano/rural/semirural), caractersticas de la vivienda y del
ambiente laboral, aficiones...
-Desencadenantes y agravantes: exposicin a alrgenos, a irritantes
(humo, pintura, pulverizadores, olores...), ejercicio fsico, factores emocionales u
hormonales, infecciones, consumo de medicamentos o de alimentos...
-Gravedad: necesidad de tratamiento y de atencin mdica, vistas a
urgencias y hospitalizaciones. Repercusin en las actividades habituales y en la calidad
de vida. Repercusin laboral y escolar. Muy importante preguntar si permite el descanso
nocturno.
-Respuesta al tratamiento.
-Complicaciones.
Clnica segn el alrgeno causante Clnica segn el alrgeno causante Clnica segn el alrgeno causante Clnica segn el alrgeno causante
Polen: las manifestaciones ms frecuentes son la rinoconjutivitis, el asma, la
rinitis y la conjuntivitis. Los sntomas suelen ser estacionales, y relacionarse con la
cantidad de polen (granos/m3 de aire). Suelen agravarse en el exterior, los das soleados
y con viento. Mejoran en recintos cerrados, cuando llueve y en ambientes sin polen
como la costa (predominan caros y hongos). Pueden sensibilizarse a alimentos,
sobretodo a vegetales (especialmente la familia de las rosaceas), o tener manifestaciones
cutneas: prurito y urticaria en zonas descubiertas, edema de prpados
(aerotransportado o por contacto directo, sobretodo en nios que se frotan los ojos), o
agravamiento de la DA.
caros: generalmente producen rinoconjuntivitis, esta asociada a asma o asma
aislada. Los sntomas son de carcter perenne, y empeoran en el interior del domicilio,
al contacto con el polvo domstico (maniobras de limpieza, movilizacin de la ropa de
cama, etc), por la noche y a primeras horas del da, y en las regiones hmedas y zonas
costeras. La sensibilizacin cruzada es frecuente con mariscos, y en ocasiones aparece en
forma de enfermedad ocupacional, por contacto con piensos, harinas, carnes
contaminadas...
Epitelios: suelen producir asma (71%), rinoconjuntivitis (57%), rinitis (41%) o
conjuntivitis (3%). Los sntomas son perennes y se relacionan cronolgicamente con la
exposicin. Los episodios son ms graves si el contacto es espordico y en interiores.
Pueden aparecer manifestaciones cutneas, como prurito y/o urticaria en zonas
descubiertas (saliva de gato, araazo), angioedema de prpados (aerotransportado o por
contacto directo), o agravamiento de la DA. Puede aparecer como enfermedad
ocupacional.
Hongos: producen asma (71%), rinitis (62%) o conjuntivitis (24%). Los sntomas
son perennes y persistentes, empeorando en pocas clidas y hmedas, en zonas
agrcolas (jardines, huertas, zonas de regado), y en las proximidades de ras o bodegas.
Hay mayor frecuencia que con otros alrgenos, y es ms grave. Los pacientes suelen
estar polisensibilizados, por lo que la relacin clnica es menos evidente. Puede ser
enfermedad ocupacional en personas en contacto con alimentos que puedan
contaminarse por hongos, como las harinas.
Alimentos: es caracterstico que los sntomas tengan una latencia baja, es decir
que parezcan de manera inmediata a la ingestin (1min-1h). Se manifiestan de la forma
tpica de las reacciones mediadas por IgE:
Cutneas: sndrome de alergia oral, urticaria/AE... Son las ms frecuentes.
Digestivas; vmitos, diarrea, dolor. Raramente aparecen de forma aislada.
Respiratorias: rinitis, edema larngeo, asma. Raramente de forma aislada.
Anafilaxia: afectacin de dos o rganos o sistemas, de gravedad variable.
Sntomas crnicos, como la DA en nios.
El diagnstico se basa en:
Alimentos ingeridos antes de la reaccn: investigar todos los posibles
ingredientes, preguntar por cantidad ingerida y forma de preparacin del alimento.
Gravedad y duracin de la reaccin, tratamiento recibido.
Exploracin fsica durante la reaccin.
Diagnstico diferencial con otras enfermedades por alimentos, ya sea
toxiinfecciones o intolerancia.
Posible relacin del cuadro con otros desencadenantes.
Reacciones repetidas con el mismo alimento o con otros con reactividad
cruzada.
Evolucin tras retirada del alimento de la dieta.
Asociacin con otras enfermedades alrgicas: sobre todo con atopia. El
asma es un factor de riesgo para la aparicin de cuadros graves de alergia alimentaria .
Se debe descartar que el alrgeno causante del cuadro sea un alimento, cuando los
sntomas sean tardos (excepto en la DA, en la que el agravamiento puede ser
progresivo), haya pruebas de tolerancia posterior (en breve plazo) o los sntomas sean
poco habituales.
Frmacos: lo ms importante es investigar el tiempo de latencia y las
manifestaciones clnicas, la gravedad y la duracin de la reaccin. Investigar la va de
administracin, el contacto previo y las dosis recibidas antes de la aparicin de la
respuesta. Muy importante aclarar el nombre comercial y la forma galnica, principio
activo y excipientes. Preguntar por el motivo de administracin, ya que se pueden
confundir los sntomas de la reaccin con los propios de la enfermedad de base. Es
necesario hacer diagnstico diferencial con efectos secundarios. Valorar tratamiento
recibido, mejora tras la retirada del frmaco y tolerancia posterior. En estos casos
conviene ver las asociaciones con otros frmacos o con otros desencadenantes, como los
alimentos, los parsitos, el ltex, los epitelios... Ver si el paciente ha tenido cuadros
similares en ausencia del frmaco, o con otros frmacos del mismo grupo, y si es
posible, hacer una exploracin fsica detallada durante la reaccin.
Test in vivo Test in vivo Test in vivo Test in vivo
A.- Test cutneos: son la principal herramienta diagnstica de las enfermedades
alrgicas por su sencillez, rapidez, bajo coste, seguridad y sensibilidad. Gracias a ellos,
un elevado porcentaje de alrgicos, especialmente a aeroalergenos, son diagnosticados
simplemente con estas tcnicas y la historia clnica.
En la piel hay muchas clulas diana, entre ellas mastocitos, que tienen en su superficie
receptores para IgE (hasta 100.000 receptores en una sola clula). Las personas alrgicas
tienen unidas IgE especficas de su alrgeno en los mastocitos, de manera que al
inyectar el extracto, los mastocitos se degranulan y provocan una reaccin inmediata de
manera que a los 15-20 minutos aparece una reaccin de ppula y eritema. Esta lesin
debe ser medida en su dimetro mayor y el ortogonal correspondiente. Los extractos
que se utilizan deben tener concentraciones adecuadas de todos sus alrgenos y estar
biolgicamente estandarizados. Adems se usa un control positivo, en el que se
administra histamina (para detectar el efecto supresor de frmacos, como
antihistamnicos y antidepresivos, o de enfermedades como dermatitis, ya que la piel es
poco reactiva y la prueba ser poco valorable) y un control negativo, en el que se
administra diluyente o suero salino, para detectar a pacientes con dermografismo.
Prick test o intraepidrmicos: el alrgeno se introduce en la epidermis. Se
considera positivo cuando hay una ppula mayor o igual a 3mm sobre el control
positivo ?. Se realiza en la parte anterior del antebrazo porque hay muchos mastocitos,
y si hay una reaccin grave, es posible hacer un torniquete y evitar que se extienda. Se
coloca una gota, y con una lanceta de 1mm, se pica la piel a travs de ella.
Intradermorreaccin (IDR): el alrgeno se introduce en la dermis. Se
realiza preferiblemente en el antebrazo, mediante una inyeccin en la dermis de 0.02ml
de la solucin del alrgeno. La respuesta positiva es cuando hay un incremento del
dimetro de la ppula mayor o igual a tres milmetros, valorando el eritema y el
prurito. Tiene mayor riesgo de reacciones sistmicas.
Estas dos pruebas anteriores pueden parecer similares, pero el prick es ms especfico,
usndose como primera eleccin en aeroalrgenos y alimentos, mientras que la IDR es
ms sensible y reproducible, por lo que se usa sobretodo en frmacos e himenpteros.
Epicutneos: el alrgeno se deposita en la superficie de la piel, siendo
positiva la aparicin de un eczema. Es un estudio de hipersensibilidad tarda o
mecanismos mediados por clulas. Se utiliza en la DC (metales, cosmticos,
contactantes) y en las reacciones no inmediatas por frmacos. Los resultados se
demoran ms tiempo.
El principal inconveniente de las pruebas cutneas es que un resultado positivo no
indica siempre sensibilizacin clnica: hasta un 10% de la poblacin puede tener
pruebas positivas sin sintomatologa, aunque puede predecir su aparicin
(sensibilizacin subclnica) . Una ppula mayor de 6mm es ms probable que se asocie
con reactividad clnica. Habitualmente no existe correlacin entre el grado de
positividad y la gravedad de la enfermedad o los valores de IgE especfica.
Valor diagnstico real:
Historia clnica y test positivos: incrimina al alrgeno como causa.
Ausencia de clnica y test negativo: descarta al alrgeno como causa.
Historia clnica y test negativos: ampliar el estudio alergnico, mediante
test in vitro.
No todos los alergenos se comportan igual:
Alimentos: falta de estandarizacin e inestabilidad del alrgeno,
sobretodo en vegetales, que en ocasiones requieren hacer un prick-prick con alimentos
frescos (se usa una lmina del vegetal, y se pincha a travs de ella). A veces los
resultados persisten positivos, sobre todo en los nios, aunque el paciente tolere el
alimento.
Frmacos: su rentabilidad disminuye con el tiempo, y actualmente solo es
posible realizar pruebas cutneas en un reducido grupo de frmacos, ya que se
desconoce el determinante antignico (puede ser un metabolito) o puede ser un
mecanismo no mediado por IgE.
Los test cutneos son bastante seguros, con menos del 0.5% de riesgo de reacciones
sitmicas, ms con IDR y anafilaxia.
B.- Test de exposicin, o de provocacin:
Aeroalrgenos: puede ser ocular, nasal o bronquial. Se utiliza para
confirmar un diagnstico dudoso, sobre todo en casos de discrepancia entre mtodos
diagnsticos y los de polisensibilizacin. Es imprescindible en el diagnstico de
enfermedades ocupacionales, y en el asma no mediada por IgE, por participacin de
compuestos qumicos de bajo peso molecular (isocianatos), que dan negativo en las
pruebas cutneas.
La provocacin bronquial evala los cambios en la funcin pulmonar tras la
administracin inhalativa de un alrgeno, mediante la reproduccin de las condiciones
naturales de exposicin.
Frmacos: administracin de dosis gradualmente crecientes de un
frmaco hasta alcanzar la dosis teraputica, iniciando por una dosis de 1/16 o 1/8 de la
final. Dependiendo del tiempo de latencia de la reaccin, se debe dejar un intervalo
entre dosis, que ser de unos 30-60 min. Es una prueba arriesgada, ya que hay riesgo de
provocar una reaccin de igual o superior intensidad, o incluso anafilaxia. Por ello
normalmente est controlada con placebo y mediante espirometra (sobretodo en los
asmticos con intolerancia a AINES).
Alimentos: administracin de cantidades progresivamente crecientes de
un alimento hasta llegar a una racin normal para la edad del paciente. Est indicado
en caso de dudas diagnsticas, antes de retirar el alimento de forma definitiva de la
dieta, y para valorar la aparicin de tolerancia.
La provocacin con alimentos y frmacos est contraindicada en caso de:
Anafilaxia, sobre todo en casos de episodios mltiples.
Enfermedades que contraindiquen el empleo de adrenalina.
Reacciones no mediadas por IgE (formas retardadas), con
afectacin de mucosas o sistmica, formas ampollosas o descamativas (sndrome de
Lyell, eritema multifome mayor)
Test in vitro Test in vitro Test in vitro Test in vitro
A.- Determinacin de IgE total: la IgE total tiene concentraciones sricas muy
bajas (habituamente 10000 veces menores que las IgG), indetectables por tcnicas
habituales. Inicialmente se haca por RIA, pero actualmente se detecta por ELISA con
anticuerpos monoclonales, consiguiendo una tcnica sensible y especfica. No todos los
alrgicos tienen la IgE elevada, ni todas las personas con IgE elevada son alrgicos. Los
valores normales cambian con la edad: muy bajos en el nacimiento, aumentan hasta los
10-12 aos, posteriormente disminuyen gradualmente con los aos.
Se considera el punto de corte de la normalidad: 100-150 UI*/ml.
> 1000 UI/ml: muy elevada
> 200 UI/ml: elevada. (*1UI/ml=2,4 ng de protena)
< 50 UI/ml: baja.
Las concentraciones de IgE son mayores en los atpicos, aunque un paciente atpico
puede tener valores normales de IgE y viceversa
La IgE total puede aparecer elevada en la siguientes enfermedades:
Parasitosis: Ascaris, Echinococco, Fasciola.
Infecciones: candidiasis, CMV, mononucleosis.
Enfermedades inmunolgicas: Sndrome de Hiper-IgE, dficit IgA (a
veces la IgE aumenta de forma compensatoria).
Enfermedades cutneas: penfigoide bulloso
Neoplasias: linfoma de Hodgkin, mieloma IgE. (paciente adulto,
sobretodo anciano, con problemas de prurito cutneo que no responde a
antihistamnicos e IgE elevada, conviene buscar una neoplasia).
Hepticas: cirrosis
B.- Determinacin de IgE especfica: en general menor sensibilidad que las
pruebas cutneas pero es ms especfica ya que los valores elevados de IgE total en
suero pueden dar lugar a falsos positivos. No conlleva riesgos para el paciente ni se
influencia por la medicacin. Puede realizarse en sujetos con dermografismo u otras
dermatosis.
En el pocillo o tubo hay un alrgeno especfico, y se pone en contacto con l el suero del
paciente. Si hay IgE especfica, se unir y dar un complejo. Se lava para desechar la IgE
no especfica, y se aade un antiIgE humana y un sustrato fluorescente.
Est indicada en caso de:
Dudas diagnosticas.
Problemas con los tests cutneos.
Enfermedades por parsitos, ya que est muy elevada la IgE total.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Prediccin de tolerancia en la alergia a alimentos.
C.- Tests de liberacin de histamina.
D.- Tests de degranulacin de basfilos
E.- Tests de transformacin linfoblstica
F.- Identificacin de alergenos: SDS-PAGE, immunoblotting.
G.- Citometra de flujo
H.- Marcadores de la inflamacin:
Protena catinica del eosinfilo: diagnstico y seguimiento del asma
Triptasa: diagnostico de mastocitosis y anafilaxia.
Leucotrienos
I.- Microarrays: se introducen la anti IgE, el fluorescente y el suero humano, y
segn el color se ve la sensibilidad para un alrgeno.
Caso clnico I
Mujer de 25 aos de edad que refiere presentar desde hace 5-6 aos, en cualquier
poca del ao, episodios repetidos de prurito culo-nasal, estornudos en salvas,
rinorrea acuosa, obstruccin nasal, sin hiperemia conjuntival, epfora, ni edema
palpebral. Tratamiento con antihistamnicos, corticoides intranasales, con mejora.
Desde hace dos aos asocia sntomas diarios de tos seca, opresin torcica,
sensacin de falta de aire y autoescucha de sibilancias. Dos agudizaciones intensas
en el ultimo ao, que han precisado atencin en el Servicio de Urgencias de este
hospital, posiblemente en relacin con infecciones de VRS, que han cursado con
fiebre y dolor farngeo. Con el ejercicio fsico (carrera al aire libre) presenta crisis de
disnea y sibilancias, que aparecen a los 15 minutos de iniciado el esfuerzo y ceden
con dos inhalaciones de terbutalina. Desde hace 6 meses en tratamiento con
budesonida inhalada (200 g/da). Adems emplea terbutalina a demanda (con una
frecuencia >3 veces a la semana).
No predomino estacional, no agravamiento en primavera. Peor por la noche y a
primeras horas del da. Cree empeorar con la exposicin al polvo domstico y en el
interior de su domicilio. No empeora los das de lluvia. Tiene un gato en su domicilio
desde hace 3 aos. Con el contacto presenta prurito y pequeas lesiones habonosas
evanescentes.
No otras enfermedades alrgicas de la piel. No sntomas digestivos. No reaccin
alrgica con frmacos ni alimentos.
Profesin: pescadera. No relacin laboral.
Vivienda: Urbana, con un gato desde hace 3 aos. No es hmeda. No alfombras ni
moquetas. Colchn y almohada sintticos.
Antecedentes personales: Sin inters. Fumadora ocasional.
Antecedentes familiares: madre asma y hermana con RC por caros.
Exploracin fsica: sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares con
disminucin del murmullo vesicular.
Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica, orina
Estudio alrgico:
Test cutneos en prick con batera de aeroalrgenos (caros, plenes, antgenos
animales hongos, cucaracha): positivos para caros (D.pteronyssinus y farinae) y
antgenos de gato.
Tests cutneos en prick frente a alimentos (pescados, crustceos y moluscos):
negativos.
IgE total 3.059 kU/l. IgE especfica a D. pteronyssinus: 58 KU/l y a antgenos de
gato >100 kU/l.
Espirometra basal:
FVC: 80%; FEV1: 73%; FEF25-75%: 64%. Test de broncodilatacin positivo: mejora
del FEV1 del 20%.
Diagnstico
Rinoconjuntivitis y asma persistentes. Asma inducido por ejercicio fsico.
Urticaria de contacto.
Sensibilizacin a caros domsticos y antgenos de gato.
Caso clnico II
Mujer de 23 aos de edad que consulta por haber presentado hace 3 aos, tras la
administracin de Clamoxyl 500 (amoxicilina), en cpsulas, para tratamiento de
amigdalitis, con la primera dosis, con un tiempo de latencia de 10 minutos una
reaccin consistente en: estornudos en salvas, prurito nasal, y de cavidad oral,
prurito cutneo generalizado, lesiones habonosas diseminadas por todo el
tegumento, edema de prpados, labios y lengua, dolor epigstrico, sin nuseas,
vmitos ni diarrea.
No palpitaciones, no mareo ni perdida de conocimiento. No disnea. No tos, dolor
torcico ni sibilancias.
Acudi a Urgencias de su centro de salud. En la exploracin fsica se constataron las
lesiones cutneas y el angioedema, se objetivaron una tensin arterial y una
auscultacin cardio-pulmonar normales.
Fue tratada con Urbason y Polaramine, por va IM. Los sntomas cedieron en el curso
de 6-8 horas, aunque persisti varios das despus con astenia. Califica de intensa
esta reaccin.
Previamente haba recibido este frmaco en numerosas ocasiones sin sntomas (a
menudo no realizaba un ciclo completo de tratamiento).
Una hora antes de la reaccin haba recibido 1 dosis de Gelocatil (paracetamol)
frmaco tolerado con posterioridad en numerosas ocasiones.
Hace unos 3 meses, por infeccin respiratoria, fue tratada con Bremn
(claritromicina), en cpsulas, presentando con la tercera dosis, a los 15 minutos,
sensacin de adormecimiento de extremidad superior derecha y hemifacies
derecha, sin prurito, sin lesiones cutneas, sin manifestaciones sistmicas.
No recuerda haber recibido previamente este frmaco. Simultneamente no reciba
ningn otro. Acudi al Servicio de Urgencias de su centro de salud, donde no se
objetiv patologa, ni administraron tratamiento alguno, cediendo los sntomas
gradualmente en 1-2 horas. No volvi a recibir nuevas dosis del frmaco.
Antecedentes personales y familiares: sin inters.
Exploracin fsica: normal.
Exploraciones complementarias: Hemograma normal
Estudio alrgico
IgE total 25.9 kU/l. IgE especfica a penicilina G y amoxicilina <0.35 kU/l.
Test cutneos en prick e intradermoreaccin con PPL, MDM, penicilina G,
amoxicilina, ampicilina, cefazolina: positivos con amoxicilina y ampicilina en la
intradermoreaccin.
Prueba de tolerancia (provocacin) oral, simple ciego controlada con placebo hasta
dosis teraputicas con claritromina: negativo.
Alguna prueba de provocacin ms?
Diagnstico
1. Anafilaxia por amoxicilina
2. No se ha demostrado sensibilizacin en el momento actual a
claritromicina.
Caso clnico III
Mujer de 20 aos que hace 3 meses, 30 minutos despus de la ingestin de 3-4
gambas cocidas, present prurito en cavidad oral y faringe, posteriormente
generalizado, con la aparicin de lesiones cutneas generalizadas, edematosas,
eritematosas, confluyentes, con edema de labios y lengua, dolor abdominal clico,
nauseas, vmitos y mareo, sin disnea, disfona, ni disfagia.
Fue tratada en el Servicio de Urgencias de su centro de salud con adrenalina,
sueroterapia intravenosa y metilprednisolona, desapareciendo el cuadro en unas 4-6
horas.
Un mes despus, tras ingerir una pequea cantidad de arroz que haba sido cocinado
con gambas, mejillones, calamares, pollo, ajo, tomate y colorante alimentario,
present de forma inmediata prurito en labios y cavidad oral, con discreto edema de
labios y dolor epigstrico.
No manifestaciones respiratorias ni cardiovasculares.
La reaccin cedi espontneamente en 60 minutos.
No ha vuelto a ingerir mariscos.
Posteriormente ha tolerado los restantes alimentos.
No reacciones previas con alimentos ni episodios previos de anafilaxia. Previamente
haba ingerido estos alimentos sin sntomas. No ingestin de frmacos.
No relacin con ejercicio fsico.
Antecedentes personales: rinoconjuntivitis perenne de 6 aos de evolucin, leve
hasta el momento, que no ha precisado tratamiento y por la que no ha consultado.
No antecedentes de asma.
Antecedentes familiares: hermana asma alrgica.
Exploracin fsica: normal.
Exploraciones complementarias: normales.
Estudio alrgico:
Test cutneos en prick con batera de aeroalrgenos (caros domsticos y de
almacenamiento, plenes, hongos, antgenos animales): positivos para caros y
cucaracha (Blatella germanica)
Test cutneos con batera de alimentos y Anisakis simplex: positivos para gamba,
cangrejo, langosta, calamar, pulpo, sepia,
Estudio alrgico:
IgE total 249 kU/l.
IgE especfica a gamba 82, calamar 63,4 y mejilln 8 KU/L.
mejilln.
Diagnstico:
Anafilaxia por hipersensibilidad a alimentos (moluscos y crustceos).
Rinoconjuntivitis. Sensibilizacin a caros y cucaracha.
Evolucin: Acude a revisin habindose encontrado asintomtica, tras haber retirado
moluscos y crustceos de la dieta.
Caso clnico IV
Mujer de 49 aos de edad vista por primera vez en consulta en el ao 97 Mujer de 49 aos de edad vista por primera vez en consulta en el ao 97
Refiere haber presentado, un ao antes, tras la picadura de abeja en un pabelln Refiere haber presentado, un ao antes, tras la picadura de abeja en un pabelln
auricular, unos 10 minutos despus, prurito palmo-plantar que se generaliz de auricular, unos 10 minutos despus, prurito palmo-plantar que se generaliz de
manera inmediata y se sigui de eritema, lesiones habonosas generalizadas, edema manera inmediata y se sigui de eritema, lesiones habonosas generalizadas, edema
facial y de manos. facial y de manos.
Acudi a un Servicio de Urgencias hospitalario, donde recibi tratamiento parenteral Acudi a un Servicio de Urgencias hospitalario, donde recibi tratamiento parenteral
desconocido, cediendo el cuadro en 1 hora. desconocido, cediendo el cuadro en 1 hora.
Nueva picadura de abeja, en un dedo de mano, 15 das antes de la consulta. Con un Nueva picadura de abeja, en un dedo de mano, 15 das antes de la consulta. Con un
periodo de latencia de minutos reaccin urticarial, que se acompa de rinitis, tos y periodo de latencia de minutos reaccin urticarial, que se acompa de rinitis, tos y
dificultad respiratoria con sensacin de opresin torcica dificultad respiratoria con sensacin de opresin torcica
Recibi tratamiento en Urgencias, remitiendo la clnica en unas 3 horas. Recibi tratamiento en Urgencias, remitiendo la clnica en unas 3 horas.
Acude con frecuencia a una finca con colmenas (marido apicultor) Acude con frecuencia a una finca con colmenas (marido apicultor)
Estudio alrgico Estudio alrgico
Pruebas cutneas en intradermorreaccin con extractos de venenos de Pruebas cutneas en intradermorreaccin con extractos de venenos de
himenpteros: himenpteros:
Vspula y polistes (realizando PC seriadas con diluciones desde 0,001 mg/ml hasta Vspula y polistes (realizando PC seriadas con diluciones desde 0,001 mg/ml hasta
10 mg/ml): Negativas 10 mg/ml): Negativas
Abeja: Positivo a dilucin 0,001 mg/ml Abeja: Positivo a dilucin 0,001 mg/ml
IgE total: 28 KU/L IgE total: 28 KU/L
IgE especfica: IgE especfica:
Veneno de abeja 6,19 KUA/l Veneno de abeja 6,19 KUA/l
Veneno vspula 1,06 KUA/l Veneno vspula 1,06 KUA/l
Veneno polistes 1,01 KUA/l Veneno polistes 1,01 KUA/l
Diagnostico Diagnostico
Anafilaxia por sensibilizacin a veneno de abeja. Anafilaxia por sensibilizacin a veneno de abeja.
Tratamiento Tratamiento
Inmunoterapia de veneno de abeja Inmunoterapia de veneno de abeja
De las reacciones anafilcticas De las reacciones anafilcticas. .
Caso clnico V Caso clnico V
Paciente de 51 aos de edad que acude a consulta por haber presentado unos 4 Paciente de 51 aos de edad que acude a consulta por haber presentado unos 4
meses antes, un episodio de prurito generalizado, lesiones habonosas y edema facial, meses antes, un episodio de prurito generalizado, lesiones habonosas y edema facial,
que se inici mientras dorma. que se inici mientras dorma.
Refiere adems disfona y sensacin de cuerpo extrao farngeo. Refiere adems disfona y sensacin de cuerpo extrao farngeo.
No antecedentes de administracin de frmacos No antecedentes de administracin de frmacos
3 horas antes haba ingerido sardinas en vinagre. 3 horas antes haba ingerido sardinas en vinagre.
Posteriormente haba tolerado pescado. Posteriormente haba tolerado pescado.
Exploraciones complementarias Exploraciones complementarias
Pruebas cutneas en prick con batera de alimentos, incluidos distintos pescados Pruebas cutneas en prick con batera de alimentos, incluidos distintos pescados
blancos y azules: Negativas blancos y azules: Negativas
Prick con extracto de Anisakis simplex: Positivo Prick con extracto de Anisakis simplex: Positivo
IgE total: 465 KU/l IgE total: 465 KU/l
IgE especfica frente a parsitos: IgE especfica frente a parsitos:
Anisakis simplex 85,6 KU/l Anisakis simplex 85,6 KU/l
IgE especfica alimentos: IgE especfica alimentos:
Sardina < 0,35 KU/l Sardina < 0,35 KU/l
Diagnstico Diagnstico
Hipersensibilidad a Anisakis simplex Hipersensibilidad a Anisakis simplex
Evolucin Evolucin
Revisin a los 2 meses Revisin a los 2 meses
Ha realizado dieta exenta de pescado fresco Ha realizado dieta exenta de pescado fresco
No ha vuelto a presentar ningn brote de urticaria No ha vuelto a presentar ningn brote de urticaria
IgE especfica Anisakis 48 KU/l IgE especfica Anisakis 48 KU/l
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Otra patologa ORL de etiologa alrgica. Otra patologa ORL de etiologa alrgica. Otra patologa ORL de etiologa alrgica. Otra patologa ORL de etiologa alrgica.
Definicin Definicin Definicin Definicin
La rinitis es un grupo heterogneo de trastornos nasales que se caracterizan por la
presencia de uno o ms de los siguientes sntomas: estornudos, prurito nasal, rinorrea y
congestin nasal.
Afecta mayoritariamente a pacientes con edades comprendidas entre 15 y 25 aos.
Anatoma de las fosas nasales Anatoma de las fosas nasales Anatoma de las fosas nasales Anatoma de las fosas nasales
Las dos fosas tienen un volumen total de 15 ml y una superficie de 150 cm2. Cada fosa
puede ser dividida en tres partes: el vestbulo nasal, el piso olfatorio y el piso
respiratorio.
El vestbulo nasal est situado a la entrada de las fosas nasales, se encuentra separado de
la fosa nasal propiamente dicha por un orificio de unos 03 cm3 que se denomina
ostium internum. Este orificio juega un importante papel en la fisiologa nasal
respiratoria ya que es el paso ms estrecho de las cavidades nasales. El ostium en su
parte superior se hace ms estrecho a forma de hendidura formada por el borde caudal
del cartlago triangular. A esta hendidura superior vestibular se la denomina vlvula,
pues funciona segn los movimientos del cartlago triangular como un regulador del
dbito areo, controlando la entrada de aire en las fosas nasales.
Funciones de las fosas nasales Funciones de las fosas nasales Funciones de las fosas nasales Funciones de las fosas nasales
Las fosas nasales realizan un complejo de funciones asociadas entre si, entre las que
podemos distinguir:
- Funcin respiratoria de conduccin del aire hacia el rbol traqueobronquial (funcin
por excelencia).
- Funcin sensitiva encauzamiento de las partculas olorosas hacia la mucosa olfativa.
- Funcin defensiva de proteccin frente al ambiente.
- Funcin fonatoria.
- Funcin de filtrado y acondicionamiento.
Estas funciones fisiolgicas tan importantes de la mucosa nasal se realizan mediante
tres funciones: ciliar, secretora y vasomotora. Intervienen adems en la formacin de los
sonidos armnicos, y por tanto, en el timbre del lenguaje, funcin que realiza en
colaboracin con la rinofaringe, abrindose o cerrndose ms o menos, segn se precise
dar ms o menos resonancia al sonido emitido.
Los diferentes tipos de la mucosa nasal realizan funciones propias. Las clulas ciliadas
tienen una funcin de limpieza de las partculas inhaladas, las clulas caliciformes y las
glndulas exocrinas de la mucosa mantienen y realizan la renovacin de la cubierta
mucosa indispensable para el movimiento ciliar, las clulas en cepillo juegan un
importante papel en los fenmenos de secrecin y de reabsorcin de la mucosa nasal.
Estas diferentes funciones convergen en un fin nico: asegurar la filtracin y drenaje de
las partculas de aire inspirado.
En mucosa nasal por su tipo tan particular de vascularizacin, se producen reacciones
vasomotoras rpidas y duraderas que modifican el flujo del aire. Estas reacciones son
gobernadas por el sistema vegetativo.
Mucosa nasal con epitelio columnar ciliado pseudoestratificado que cubre la
membrana basal y la submucosa.
Submucosa contiene glndulas serosas y seromucosas, abundantes
terminaciones nerviosas sensitivas y una gran vascularizacin.
La estimulacin simptica produce vasoconstriccin y la parasimptica aumento
de la secrecin nasal y vasodilatacin con congestin nasal.
Clasificacin de las rinitis Clasificacin de las rinitis Clasificacin de las rinitis Clasificacin de las rinitis
La clasificacin ms novedosa es la propuesta en el documento ARIA, que es la
siguiente:
Infecciosa
Vrica
Bacteriana
Otros agentes infecciosos
Alrgica
Intermitente
Persistente
Ocupacional (alrgica y no alrgica)
Intermitente
Persistente
Inducida por frmacos
Aspirina
Otros medicamentos
Hormonal
Otras causas
NARES (rinitis eosinoflica no alrgica)
Sustancias irritantes
Alimentos
Origen emocional
Atrfica
Reflujo gastroesofgico
Idioptica

RINITIS ALRGICA RINITIS ALRGICA RINITIS ALRGICA RINITIS ALRGICA
Definicin Definicin Definicin Definicin
La rinitis alrgica es una enfermedad de las fosas nasales debida a una inflamacin e la
mucosa mediada por IgE y causada por la exposicin a una gran variedad de alrgenos.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
La prevalencia es del 10-25% de la poblacin mundial, siendo 3-40% tipo estacional, y 1-
13% rinitis persistente.
Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
Habitualmente, la rinitis alrgica se ha clasificado teniendo en cuenta el periodo de
exposicin al alrgeno en:
Rinitis alrgica estacional: los sntomas aparecen en una estacin concreta en la
cual los alrgenos son abundantes en la atmsfera. Son sujetos sensibilizados a plenes
o mohos de exterior.
Rinitis alrgica perenne: los alrgenos responsables estn presentes durante todo
el ao y generalmente son alrgenos de interior. Suelen ser sujetos sensibilizados
principalmente a caros del polvo, epitelios de animales, hongos, cucarachas, etc.
Rinitis alrgica ocupacional: cuando el alrgeno est presente en el ambiente
laboral.
Sin embargo, esta clasificacin ha planteado algunos inconvenientes en determinadas
zonas geogrficas y como consecuencia de que cada vez los sujetos estn ms
polisensibilizados impidiendo diferenciar la rinitis perenne de la estacional.
En el ao 2001 el grupo ARIA (Alleregic Rhinitis and its Impact on Asthma) en
colaboracin de la OMS elaboran el documento ARIA donde se recoge una nueva
subdivisin de la rinitis alrgica en intermitente y persistente la cual depende de la
duracin y de la frecuencia de los sntomas. A su vez, la rinitis se clasifica en leve y
moderada-grave en funcin de la intensidad de las manifestaciones clnicas y de la
repercusin sobre la calidad de vida.
-Intermitente significa que los sntomas estn presentes:
Menos de 4 das a la semana
Durante menos de 4 semanas
-Persistente significa que los sntomas estn presentes:
Ms de 4 das a la semana y
Durante ms de 4 semanas
-Leve significa que no estn presentes ninguna de las circunstancias siguientes:
Trastornos del sueo
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
Impedimento de la asistencia a la escuela o al trabajo
Sntomas molestos
-Moderada-grave significa que estn presentes unas de las circunstancias
siguientes:
Trastornos del sueo
Deterioro de las actividades diarias, de ocio y/o deportivas
Impedimento de la asistencia a la escuela o al trabajo
Sntomas molestos
Es importante tener en cuenta que ambas clasificaciones plantean inconvenientes a la
hora de clasificar un tipo de rinitis y no son anlogas, es decir, perenne no es sinnimo
de persistente, ni estacional de intermitente.
Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia
En un sujeto con rinitis alrgica, la exposicin al Ag pone en marcha una respuesta
inmunolgica compleja en la cual la IgE desempea un papel fundamental y en la que
participan clulas, mediadores, citocinas, etc.
Factores determinantes de la respuesta:
1.Antgeno capaz de inducir una respuesta IgE mediada.
2.Susceptibilidad del individuo.
3.Presentacin apropiada del Ag al sistema inmunitario
Alrgenos: Cualquier sustancia ( generalmente protenas) no txica para el organismo
pero que produce una reaccin alrgica.
Efectos mediados por IgE:
Sensibilizacin: APC(clulas presentadora de Ag) presenta el
antgeno a linf T CD4 Th0 que se diferencia Th2 estimulando los linf
B para q produzcan IgE. La IgE se fija en la superficie de
MAS( mastocitos) y otras clulas.
Reaccin alrgica: Si se produce un nuevo contacto con el alrgeno,
IgE circulante se une a este, provocando la activacin celular
(cascada inflamatoria).
Efectos no mediados por IgE:
Liberacin TGF por celulas epiteliales ---> quimiotaxis de mastocitos.
Aumento permeabilidad del eptelio (Hidrlisis de la ocludina de las uniones
intercelulares), que permite la entrada del alrgeno en la mucosa y el contacto
con las APC y MAS.
Activacin de mastocitos en ausencia de IgE ----> Sntesis y secrecin de IL-4 que
promueve la diferenciacin Th2 en linf T y cambio isotpico a IgE en linf B.
Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa
Los sntomas que acompaan a la rinitis alrgica (prurito, estornudos, rinorrea y
obstruccin) son consecuencia de la accin directa o por va refleja de los mediadores
inflamatorios liberados sobre los vasos sanguneos, terminaciones nerviosas y glndulas
de la mucosa nasal.
-Prurito y estornudos: la estimulacin de las terminaciones nerviosas sensitivas
por la histamina, cininas, serotonina, sustancia P, etc produce la sensacin de prurito y
provoca, por va refleja, los estornudos. La inervacin de la nariz esta proporcionada por
el nervio olfatorio y el trigmino. El nervio olfatorio acta como quimiorreceptor a
distancia, analizando los odorantes que contiene el aire inspirado. El nervio trigmino
proporciona las sensaciones de tacto, dolor, calor, fro, picor, as como la sensacin de
flujo areo, la cual es percibida como una sensacin fra en la inspiracin. Este tambin
detecta sustancias orgnicas, como el mentol, la acetona o la piridina.
-Rinorrea: se desencadena por estimulacin directa o refleja de las clulas
caliciformes (cuya secrecin de moco est controlada por los neuropptidos liberados
por las terminaciones nerviosas sensitivas), estimulacin de la inervacin colinrgica de
las glndulas seromucosas (causa secrecin acuosa) y extravasacin de protenas
plasmticas debido a la vasodilatacin (aportan exudados, secreciones y restos celulares
de los leucocitos y de las clulas epiteliales).
-Obstruccin nasal: en ella est implicada la vasodilatacin producida por la
accin de los mediadores inflamatorios (histamina, LT, PG, cininas, SP, VIP, CGRP) y por
va refleja, la extravasacin de protenas plasmticas que provoca edema y el aumento
de la secrecin.
La unin de IgE a la membrana mastocitaria provoca la liberacin de histamina,
prostaglandinas, leucotrienos, citocinas y otras sutancias com SP, VIP- y CGRP. Estos
actuan a nivel de:
Glndulas mucosas: aparicin de rinorrea.
Vasos sanguneos: congestin, bloqueo nasal y aumento de la rinorrea.
Fibras nerviosas: picor y estornudos.
La respuesta tarda aparece unas 4-8 horas despus de la exposicin al alrgeno, y se
caracteriza por un predominio de la congestin nasal. Los mediadores y citocinas
liberados en la fase inmediata promueven la expresin de molculas de adhesin
vascular (VCAM) y E-selectina y la adherencia de otras clulas inflamatorias. La IL5
promueve la infiltracin de eosinfilos y otras clulas inflamatorias, lo que lleva a la
liberacin de mediadores y a la aparicin de obstruccin nasal.
Clnica Clnica Clnica Clnica
Los sntomas fundamentales de la rinitis alrgica son el prurito nasal, los estornudos, la
rinorrea, la obstruccin y la anosmia, que se manifiestan de forma aislada o conjunta.
Con frecuencia, a los sntomas clsicos de la rinitis se asocian manifestaciones
generalmes, como alteraciones del sueo, fatiga, irritabilidad o dficits neurocognitivos,
o sntomas de rganos vecinos, como conjuntivitis y lagrimeo, asma, sinusitis u otitis.
Segn la clasificacin estacional distinguimos:
-Rinitis alrgica estacional: la sintomatologa aparece durante periodos de
tiempo concretos. Puede ser responsable de este tipo de rinitis el polen (75%), los
hongos y en ocasiones los caros puedes tener un cierta estacionalidad. La presencia e
intensidad de los sntomas se relacionan de forma directa con los niveles atmosfricos
de aeroalrgenos o de pequeas partculas de alrgenos derivadas de las plantas o de los
propios plenes.
Los sntomas fundamentales de este tipo de rinitis son el prurito y la irritacin nasal, los
estornudos y la rinorrea acuosa, frecuentemente asociados a la obstruccin. Adems, en
las fases agudas, suele aparecer prurito palatino, tico y ocular, con lagrimeo.
El prurito oculonasal, la hidrorrea y los estornudos son ms intensos y habituales que
en la rinitis perenne, al contrario de lo que sucede con la obstruccin. Los sntomas
oculares con enrojecimiento conjuntival, prurito, lagrimeo y fotofobia, son
manifestaciones habituales en la rinitis estacional, transformndose entonces en las
llamadas rinoconjuntivitis polnicas.
Tambin puede aparecer sintomatologa derivada de la afectacin de las vas
respiratorias inferiores, como son las manifestaciones de la hiperreactividad bronquial y
la propia asma bronquial (frecuente en el hongo Alternaria).
-Rinitis alrgica perenne: la sintomatologa aparece durante gran parte del ao y
es producida por alrgenos presentes en el ambiente de manera habitual.
Generalmente, la desencadenan los llamados alrgenos de interior y, entre ellos, pueden
considerarse los caros del polvo domstico, los epitelios de animales domsticos y los
hongos de interior. Algunos plenes como la parietaria en algunas zonas del
Mediterrneo pueden dar una clnica casi perenne.
Las manifestaciones clnicas son las mismas que las de las rinitis estacionales, pero
aqu la obstruccin nasal es mucho ms frecuente y se acompaa en menos ocasiones
de rinorrea, que suele ser serosa o seromucosa y de estornudos, generalmente en forma
de salvas matutinas o desencadenadas por la exposicin a los alrgenos responsables. La
afectacin ocular es menos frecuente que en las rinitis polnicas pero es habitual en el
caso de alergia a los derivados epidrmicos de animales (gato, perro, hmsteres y otros
roedores, as como caballos) y tras las exposiciones intensas a alrgenos, como los
caros.
La asociacin con el asma o con sntomas de hiperreactividad bronquial es ms
frecuente que en el caso de la rinitis estacional. Adems, ocasionalmente, aparecen otras
manifestaciones, como el goteo retronasal, la anosmia/hiposmia, la respiracin bucal,
los ronquidos o las manifestaciones caractersticas de la afectacin sinusal.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
1.Anamnesis detallada: patrn de los sntomas (intermitente/estacional/perenne),
sntoma predominante y sntomas asociados. Identificacin de precipitantes y
agravantes, ambiente domiciliario y laboral, antecedentes familiares de atopia. Calidad
de vida.
2.Exploracin fsica
Primero se debe realizar la inspeccin nasofacial. Suele haber una coloracin
oscura bajo los prpados inferiores (ojeras alrgicas) y, con menos frecuencia, edema o
pliegue alrgico (o de Dennie-Morgan). Si la obstruccin nasal es intensa, mantendrn
siempre la boca abierta. Adems, el prurito nasal conlleva que se froten la nariz (saludo
alrgico). No es infrecuente hallar maloclusin y superposicin dental.
Con la exploracin nasal convencional se pueden detectar plipos, desviaciones
del septum nasal o de tumores.
Por la rinoscopia anterior en fases asintomticas, la mucosas suele ser normal.
En fases de exposicin al alrgeno suelen presentar edema bilateral, frecuentemente en
el cornete inferior; la coloracin suele ser rosa plido. Puede haber deformidades
estructurales, plipos, alteraciones en la cantidad de fluidos.
2.Exploraciones complementarias: se utilizan tcnicas de laboratorio y en vivo para
poner en evidencia la presencia de IgE especfica, libre o fijada a clulas.
Pruebas cutneas de hipersensibilidad tipo I: la tcnica ms utilizada es la
prueba intraepidrmica por su sencillez y comodidad. Se trata de una prueba
muy sensible pero de baja especificidad. Una prueba cutnea, por si sola,
nicamente indica la reactividad frente a un alrgeno, por lo que es necesario
conocer la historia clnica, sntomas y resultados de la exploracin fsica. Pueden
afectarse por la toma de medicacin.
Provocacin nasal: esta prueba muy pocas veces se utiliza en la practica clnica,
ya que comporta cierto riesgo y su preparacin es muy laboriosa (polvos secos o
en solucin), sin embargo, es til para el diagnostico de la rinitis ocupacionales,
los casos de discrepancias entre mtodos diagnsticos y la polisensibilizacin.
Los resultados son difciles de cuantificar, usndose actualmente la
rinomanometra anterior por pico de flujo y la evaluacin clnica.
Estudio analtico general.
Estudio de funcin pulmonar.
Monitorizacin domiciliara de exposicin al alrgeno.
Tcnicas de laboratorio:
1. IgE srica total: se realiza por mtodos de inmunoanlisis,
principalmente enzimoinmunoanlisis. Su inters en el diagnostico de la
rinitis alrgica es escaso, ya que tiene muy poca especificidad y escasa
utilidad, por lo que no se emplea de rutina en el diagnstico de la rinitis
alrgicas.
2. IgE srica especfica: se determina por el RAST o por el CAP (mayor
sensibilidad). Mayor utilidad que la IgE total. Es un mtodo
complementario de las pruebas cutneas. Slo est indicada cuando el
diagnostico no es claro, cuando no es posible realizar las pruebas
cutneas o su interpretacin es difcil. La sensibilidad vara segn el
alrgeno, son ms seguras que las cutneas, pero ms caras. No se
afectan por la toma de medicacin.
3. IgE especfica nasal: se utiliza fundamentalmente en investigacin.
4. Degranulacin de los basfilos: buena correlacin con niveles de IgE
srica especfica y pruebas cutneas. til con fines de investigacin.
5. Prueba de liberacin de histamina: reservada casi exclusivamente a la
investigacin
6. Citologa nasal: no se utiliza de rutina en el diagnstico de las rinitis
alrgicas, pero puede ser til para distinguir rinopatas inflamatorias de
las no inflamatorias y distinguir entre rinitis alrgica, no alrgica e
infecciosa. Es relativamente facil de realizar (excepto la biopsia), y se usa
para evaluar la presencia de eosinfilos, permitiendo evaluar la respuesta
al tratamiento y la intensidad de la enfermedad.
7. Determinacin de eosinoflia sangunea.
Tcnicas de imagen:
1. Radiologa simple de senos paranasales o trax: no indicada para el
diagnstico de las rinitis alrgicas, sin embargo, muestra un discreto
engrosamiento de la mucosas de los senos maxilares.
2. TC: indicado para descartar otras enfermedades
3. RMN: infrecuentemente indicada.
Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial
1. Rinitis infecciosas: generalmente no causan prurito. Las formas agudas suelen
deberse a rinovirus, y las crnicas a T. pallidum, M. tuberculosis o B. leprae.
a. Vricas: Proceso agudo, con rinorrea profusa, estornudos y obstruccin
autolimitada. Puede asociar fiebre y sntomas constitucionales.
b. Bacterianas: Afectacin de senos paranasales dando lugar a obstruccin
nasal, secrecin espesa y dolor facial.
2. Rinitis ocupacional: Relacionado con el agente laboral, por inhalacin de
agentes presentes en el puesto de trabajo.
3. Rinitis inducida por frmacos:
a. VC tpicos nasales: Hipertrofia inflamatoria de la mucosa nasal
b. Hipotensores, AINEs...
4. Rinitis hormonal
a. Embarazo, pubertado o consumo de anticonceptivos orales.
b. Hipotiroidismo
c. Acromegalia
5. Sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia (NARES): eosinofilia en moco
nasal y sntomas perennes, con predominio de obstruccin. Suele asociarse con
plipos nasales y asma. La causa inmunolgica es desconocida.
6. Rinitis estructural o anatmica:
a. Nios: hipertrofia de adenoides, si es unilateral descartar cuerpo extrao
o atresia de coanas.
b. Adultos: desviacin del septo nasal, si es unilateral descartar tumores o
rinorrea del LCR.
7. Rinitis por irritantes: preferentemente en sujetos con membranas de mucosas
sensibles.
8. Rinitis por frmacos:
a. Alfa adrenrgicos tpicos (fenilefrina, oximetazolina): son la causa ms
frecuente, ya que producen vasodilatacin y congestin nasal de rebote
cuando se utilizan ms de 5-7 das.
b. IECA, betabloqueantes, clorpromacina, anticonceptivos, AINES.
c. Cocana y metaanfetaminas.
9. Rinitis por alimentos: asocia manifestaciones GI, cutneas o sistmicas.
10. Rinitis emocional: por estimulacin SNA: estrs y excitacin sexual.
11. Rinitis atrfica u ozena: tpica de macientes mayores y poco frecuente en nuestro
medio (salvo en inmigrantes). La etiologa es desconocida. Se caracteriza por
congestin nasal, sequedad, hiposmia y mal olor constante en la nariz. Atrofia
mucosa con produccin de costras.
12. RGE: diagnstico por pH-metra.
13. Rinitis idioptica o Vasomotora: la etiologa es desconocida. Afecta sobre todo a
mujeres de edad media, provocando hidrorrea profusa, que se desencadena por
factores como cambios de temperatura corporal, de postura, estrs, olores
fuertes, humo...
14. Otros procesos
a. Poliposis: los plipos son tumoraciones benignas producidas por la
inflamacin de la mucosa de los senos paranasales. Son infrecuentes en
nios, cuya presencia obliga a descartar FQ, y tampoco se asocian con
una mayor frecuencia en pacientes atpicos. Los sntomas
predominantes son obstruccin nasal y anostmia, y pueden asociarse a
sinusitis, idiosincrasia a AINEs y asma (conjunto llamado ASA-triada o
enfermedad de Fernand Widal). El tratamiento es difcil y suelen
recidivar con mucha frecuencia.
b. Factores mecnicos: Desviacin septal, cuerpo extrao, hipertrofia
adenoidea
c. Tumores
d. Granulomas
e. Licuorrinorrea
f. Defectos ciliares
Alrgica Eosinoflica Vasomotora
Edad de comienzo Infancia/adultos
jvenes
Adultos Adultos, mujeres de
edad media
Obstruccin Moderada Intensa Moderada
Estornudos Frecuentes, en salvas Ocasionales Ocasionales
Prurito nasal Habitual, muy
intenso
Poco llamativo Poco llamativo
Rinorrea Acuosa Mucosa Acuosa intensa
Eosinofilia nasal Positiva, >10% Positiva, >30% Negativa
Plipos Ocasionales Frecuentes Ausentes
Sntomas oculares Frecuentes No No
Tratamiento Antihistamnicos Corticoides Anticolinrgicos
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
1.Evitacin y reduccin de exposicin a alrgeno: los cuatro grandes
desencadenantes son: caros del polvo, epitelio de animales, esporas de hongos y
plenes. Adems recordad el inconveniente de que estas personas suelen estar
sensibilizados a ms de un alrgeno.
Son medidas eficaces para reducir los niveles de alrgenos, no as la intensidad de los
sntomas.
Medidas de evitacin de caros del polvo:
Reduccin de la humedad ambiental y mantener la temperatura
ambiental debajo de 25
Limpieza de casa con paos hmedos, no uso de escoba, no mascotas,
fundas de colchn y almohada especiales
Medidas de evitacin de epitelios de animales:
No mascota dentro de casa ,evitar alfombras, moquetas y sofs.
Medidas de evitacin de los plenes:
Evitar salidas al campo, reducir actividades las actividades en el
exterior
Tener en cuenta la poca de polinizacin de los rboles: en invierno la
mayora con excepciones: Olivo: mayo, Gramneas: primavera y Malezas: marzo a
octubre.
Medidas de evitacin de hongos: evitar la humedad, tener en cuenta si el
paciente trabaja en la manufactura de queso, embutido, cerveza o vino, evitar uso de aire
acondicionado.
2. Lavados con suero salino y ejercicio fsico
3. Tratamiento farmacolgico:
Rinitis alrgica intermitente leve, moderada o grave:
Antihistamnico oral / tpico
Descongestivo nasal / oral
Rinitis persistente leve: de manera continuada
Antihistamnico oral / tpico
Descongestivo nasal / oral
Corticoides tpicos
Pasadas 2-4 semanas revisar y reajustar la dosis. Si el paciente est en tratamiento
antihistamnicos, se cambia a corticoides tpicos. Si el paciente est en tratamiento con
corticoides tpicos y no tiene sntomas, o han disminuido: disminuyo la dosis de
mantenimiento a la mitad
Rinitis persistente moderado o grave:
1 eleccin: corticoides tpicos. Si hay una obstruccin muy
acusada, se pautan en ciclos cortos corticoides orales
Alternativa: descongestivos nasales durante menos de 10 das
Se revisa a las 2-4 semanas y:
Si mejora: disminuir la dosis de corticoides tpicos o se pauta tratamiento para
rinitis persistente leve
Si no mejora: considerar eficacia reducida del frmaco por diferentes causas, lo
ms frecuente es el incumplimiento de las pautas.
Si hay rinorrea: aado bromuro de ipatropio.
Si hay rinorrea, estornudos y prurito: plantearse si aadir antihistamnicos.
Arsenal teraputico
1. Antihistamnicos: son antagonistas competitivos del receptor H1, y se
usan como primera lnea de tratamiento para la rinitis alrgica leve.
Reducen la rinorrea, el prurito y .los estornudos, pero no tanto de la congestin nasal.
Existen 2 tipos de antihistamnicos:
De 1 generacin: bajo ndice teraputico. Efectos sedantes y
antiadrenrgicos y anticolinrgicos.
De 2 generacin: tienen la misma eficacia, pero estos ltimos a
parte de accin antihistamnica, tambin tienen accin antiinflamatoria. Adems, los de
segunda generacin carecen de efectos secundarios que presentan los de primera
generacin, como: sequedad de boca, retencin urinaria, palpitaciones y cefalea (o sea,
efectos anticolinrgicos), taquifilaxia en caso de tratamientos prolongados, atraviesan
menos la BHE, sedaccin, discinesia o tinnitus (o sea, efectos dopaminrgicos). Por lo
que los ms usados son los de 2 generacin y ser en los que nos centraremos.
1.1 antihistamnicos de segunda generacin orales: cetirizina,
ebastina, mizolastina, fexofenadina, loratadina, desloratadina, rupatadina,
levocetirizina...
1.2 antihistamnicos de segunda generacin tpicos: la ventaja es
que alcanzan niveles de concentracin ms altos en el rgano diana.
Los tipos nasales son mas usados son azelastina y levocabastina. Ambos para la rinitis
alrgica intermitente y persistente, se usan a demanda en exacerbaciones de la
sintomatologa pues actan eficazmente sobre esta y no tanto en la congestin nasal.
La azelastina se usa en nios, porque tiene menos efectos anticolinrgicos y sedantes.
2. Corticoides
2.1 Corticoides tpicos: (de aplicacin nasal): son los frmacos
ms eficaces en la rinitis alrgica, tienen una potente accin antiinflamatoria, con
escasos efectos secundarios. Su indicacin: pacientes cuyo principal sntoma sea la
congestin nasal, incluso en rinitis de etiologa no alrgica.
El inconveniente es que tardan unas 12horas en iniciar su efecto y deben aplicarse una o
dos veces al da.
Los efectos adversos son sequedad nasal, epistaxis, costras, perforaciones de tabique
Algunos de estos frmacos son: dipropionato de beclometasona (ojo!! Es el nico que
tiene accin sobre el eje H-H), budesonida, triamcinolona, mometasona, propionato de
fluticasona.
2.2 Corticoides orales: NUNCA SON LA PRIMERA OPCCIN
TERAPEUTICA. Se usan en caso de una obstruccin nasal intensa, que impida penetrar
a los corticoides tpicos, y el mnimo tiempo posible.
El inconveniente: tienen accin sistmica, por lo que deben administrarse en ciclos
cortos.
3. Estabilizadores de membrana: son de segunda eleccin. Estabilizan la
membrana de los mastocitos, inhibiendo la liberacin de mediadores proinflamatorios.
Son menos efectivos que los antihistamnicos y los corticoides nasales. Poseen un
excelente perfil de seguridad, por lo que estn especialmente indicados en nios.
Son: cromoglicato sdico (CGDS, 4/24h) y nedocromil sdico (NS. 2/24).
4. Descongestivos nasales alfa adrenrgicos: accin descongestiva gracias
a su efecto vasoconstrictor sobre el msculo liso del tejido venoso erctil.
Tpicos: oximetazolina, nafazolina. Riesgo de congestin de
rebotes (menos de diez das).
Orales: efedrina, pseudoefedrina y fenilpropanolamina. Menor
riesgo de efecto rebote, pero mayor riesgo de efectos secundarios (disfuncin vesical,
insomnio, taquicardia, HTA, arritmia, angina...) No usar ms de 7 das, ni en
embarazadas, cardipatas, hipertensos, tirotoxicosis, glaucoma o IMAOs
5. Anticolinrgicos: slo va tpica, actan disminuyendo la secrecin de
la mucosa y en el control de la rinorrea. El principal es el Bromuro de ipatropio, que
requiere ser administrado varias veces al da.
Efectos secundarios: los de la medicacin anticolinrgica, como sequedad de boca,
visin borrosa, retencin urinaria, y taquicardia.
6. Antileucotrienos: bloquean la sntesis y receptores de leucotrienos.
Son: pranlukast, montelukast y zafirlukast.
Se suelen utilizar en pacientes que presentan asma+rinitis alrgicas.
4. Inmunoterapia especfica: es la administracin gradual de cantidades cada vez
mayores de una vacuna de alrgeno. En primer lugar hay que demostrar el origen
alrgico de la rinitis y de todos los sntomas.
Es el nico tratamiento que modifica favorablemente el curso de la enfermead a largo
plazo.
Hay dos vas de administracin: subcutnea y local (en la que entran sublingual, oral,
nasal y bronquial). La ms utilizada de estas es la sublingual.
El inicio del tratamiento en un periodo precoz de la enfermedad disminuye el riesgo de
aumento de la gravedad de los sntomas y evita paso de rinitis a asma (sobretodo en
nios).
Indicaciones:
Rinitis alrgica con presencia de sensibilizacin alrgica demostrada por
anamnesis, pruebas cutneas y presencia de IgE
Medidas de evitacin del alrgeno no posibles o insuficientes
Rinitis no controlables con antihistamnicos H1
Pacientes que no quieren tratamiento farmacolgico o que presenten efectos
secundarios de este.
Posiblemente para prevenir el empeoramiento de la enfermedad o desarrollo de otras
patologas frecuentemente asociadas (asma).
Inmunoterapia sublingual: en pacientes que cumplan alguno de los criterios anteriores y
que rechacen la inyeccin o que tengan una reaccin sistmica en la inmunoterapia
subcutnea.
Aproximadamente el 80% mejoran despus de 1-2 aos y las guas recomiendan el
tratamiento un total de 4-5 aos.
CONJUNTIVITIS ALRGICA CONJUNTIVITIS ALRGICA CONJUNTIVITIS ALRGICA CONJUNTIVITIS ALRGICA
Definicin Definicin Definicin Definicin
La afectacin alrgica ocular consiste en la inflamacin cutnea del prpado o de la
conjuntiva debido a las reacciones de hipersensibilidad producidas por sustancias a las
que estn expuestas estas estructuras anatmicas.
Anatoma Anatoma Anatoma Anatoma
LA conjuntiva: es la primera barrera que, junto con los prpados las pestaas y la crnea
enfrenta al ojo alas agresiones externas. Es una membrana mucosa transparente y muy
vascularizada que tapiza la superficie interna de los prpados y la esclertica anterior.
Dos zonas:
1. Conjuntiva tarsal
2. Conjuntiva bulbar
Clnica Clnica Clnica Clnica
La clnica puede aparecer de forma estacional o perenne, aguda o crnica. Se caracteriza
por:
Prurito intenso
Crisis de edema palpebral. La aparicin de ojeras sin causa aparente puede ser
un signo sugestivo
Eritema, edema y congestin conjuntival.
Exudado (legaas).
Fotofobia
Visin vidriosa.
Lagrimeo: la sensacin dolorosa, la sequedad, el escozor y la dificultad de
fijacin, son poco evocadores de conjuntivitis alrgica.
Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
Hay dos clasificaciones:
Clasificacin de Boomfield:
Alergia palpebral:
1. Edema alrgico,
2. dermatitis de contacto y dermotoconjuntivitis
3. Alergia microbiana de reborde palpebral
4. Eccema palpebral en la dermatosiss generalizada
Alergia conjuntival:
1. Conjuntivitis atopica aguda
2. Conjuntivitis atopica crnica
3. Dermatoconjuntivitis alergica
4. Conjuntivistis microbioalrgica
5. C. alrgica no tpica
6. C. gigantopapilar
7. C. vernal
Clasificacin de Bloch-Michel:
1. Conjuntivitis agudas estacionales
2. Conjuntivitis perennes
3. Queratoconjuntivistis primaveral
4. Conjuntivitis alrgicas graves de la dermatitis atpica
5. Conjuntivitis gigantopapilar
Principales tipos de conjuntivitis Principales tipos de conjuntivitis Principales tipos de conjuntivitis Principales tipos de conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica estacional y perenne Conjuntivitis alrgica estacional y perenne Conjuntivitis alrgica estacional y perenne Conjuntivitis alrgica estacional y perenne
Es la forma ms frecuente, suele afectar a nios y adolescentes. La sintomatologa es
estacional o perenne dependiendo de la duracin de la exposicin al alrgeno causante.
Se caracteriza por prurito, enrojecimiento y lagrimeo sin alteracin visual (o leve).
Aspecto clnico: hiperemia leve a moderada, edema e infiltracin de la conjuntiva
bulbar y tarsal bilateral. Las exposiciones intensas o agudas pueden dar lugar a gran
edema de la conjuntiva bulbar e hinchazn de prpados.
Normalmente tienen buena respuesta al tratamiento con colirios de antihistamnicos,
cromoglicato, nedocromil y antihistamnicos orales.
Queratoconjuntivitis atpica Queratoconjuntivitis atpica Queratoconjuntivitis atpica Queratoconjuntivitis atpica
Afecta sobre todo a adultos con dermatitis atpica. Los sntomas son acusados con
prurito intenso, lagrimeo, secrecin y enrojecimiento de prpados y ojos, pudiendo
existir en ocasiones dolor ocular. Es frecuente que se acompae de eccema de prpados
y blefaritis. Suele afectar a toda la conjuntiva , que presenta intensa infiltracin, papilas
que pueden ser gigantes y cicatrices lineales y estrelladas. La crnea sufre defectos
epiteliales y cicatrizacin progresiva, as como neovascularizacin. Tratamiento difcil,
con corticosteroides tpicos
Queratoconjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis vernal
Afecta sobre todo a nios y adultos jvenes (varones), a menudo estacional, poco
frecuente. Los sntomas son acusados con prurito intenso, fotofobia, blefaroespasmo,
exudacin inflamatoria en cordones, visin borrosa. Afectacin de conjuntiva tarsal y
limbo. Conjuntiva tarsal con infiltrado denso, con papilas gigantes (en empedrado). Es
tpico el hallazgo de puntos de Trantas: puntos blanquecinos elevados en limbo. En las
formas graves puede llegar a haber afectacin corneal. El tratamiento se basa en
inhibidores de mastocitos y corticoides tpicos.
Conjuntivitis gigantopapilar Conjuntivitis gigantopapilar Conjuntivitis gigantopapilar Conjuntivitis gigantopapilar
Afecta a portadores de lentes de contacto u otros cuerpos extraos como prtesis,
suturas, etc. Aparece pocas semanas o aos despus de utilizar las lentes, en forma de
signos conjuntivales similares a los de la conjuntivitis vernal. No suele afectar a la
crnea. El tratamiento se basa en una buena higiene de las lentillas y a ser posible que
estas sean desechables, la eliminacin de material extrao (suturas), y si es necesario
tratamiento farmacolgico, inhibidores de los mastocitos.
Dermatoconjuntivitis alergica de contacto Dermatoconjuntivitis alergica de contacto Dermatoconjuntivitis alergica de contacto Dermatoconjuntivitis alergica de contacto
Puede deberse a mltiples causas: medicamentos, cosmticos, ropas... Se debe a una
reaccin de hipersensibilidad tipo IV, y se caracteriza por dermatitis palpebral,
conjuntivitis(eccema), prurito, conjuntivitis... El diagnstico se basa en probar
sustancias existentes en historia clnica, y alrgenos comunes.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Las bases del tratamiento de la conjuntivitis son:
1. Evitacin alergnica y control ambiental
2. Tratamiento farmacolgico:
De la fase sintomtica: Tratamientos tpicos con medicamentos alfa-
adrenrgicos y/o histamnicos. Si la afectacin es severa tambin se utilizan
corticoides.
De la fase asintomtica: Estabilizadores mastocitarios, AINEs y
antiihistamnicos.
Grupos farmacolgicos:
Cromonas y estabilizadores de los mastocitos: Cromoglicato disdico,
nedocromil sdico, lodoxamida y ketotifeno.
Antihistamnicos tpicos de nueva generacin: Azelastina, levocabastina.
Muy potentes, consiguen disminuir el prurito y la congestin conjuntival.
Efectos secundarios: menos que los antihistamnicos clsicos.
AINE de uso tpico: Ketorolaco y pranoprofeno. Efectos ms pobres que los
antihistamnicos
Esteroides: Fluorometalona y dexametasona.
Tema 9. Tema 9. Tema 9. Tema 9. Inmunologa del tracto respiratorio. Fisiopatologia del asma alrgica. Disnea nmunologa del tracto respiratorio. Fisiopatologia del asma alrgica. Disnea nmunologa del tracto respiratorio. Fisiopatologia del asma alrgica. Disnea nmunologa del tracto respiratorio. Fisiopatologia del asma alrgica. Disnea
sibilante de origen alrgico. sibilante de origen alrgico. sibilante de origen alrgico. sibilante de origen alrgico.
Definicin Definicin Definicin Definicin
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias en la que
participan mltiples clulas y elementos celulares.
La inflamacin crnica se asocia con una hiperreactividad bronquial, que origina
episodios recurrentes de disnea, tos, opresin torcica y sibilancias, especialmente
durante la noche o a primeras horas del da.
Normalmente, estos episodios se asocian con una obstruccin difusa pero variable al
flujo areo que habitualmente es reversible de modo espontneo o con tratamiento.
(GINA, 2008)
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya
patogenia interviene diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en
parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin
variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, por la accin medicamentosa o
espontanea (GEMA 2009)
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
Elevada frecuencia: el asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes y la
primera causa de enfermedades crnicas en la infancia en los pases desarrollados.
Actualmente hay 300 millones de personas afectadas en el mundo, con una mortalidad
asociada de 250.000 casos/ao. Se ha visto un aumento de su prevalencia en las dos-tres
ltimas dcadas (sobre todo en nios y jvenes). Los mayores porcentajes se dan en los
pases ms poblados y desarrollados, las reas urbanas y los grupos de menor nivel
socioeconmico.
Actualmente se calcula que en Espaa afecta a 10% de los nios y 5% de los adultos.
Es una causa mayor de absentismo laboral y escolar.
Historia natural Historia natural Historia natural Historia natural
Inicio en la primera infancia, aunque durante la primera infancia la causa ms
frecuente de sibilancias son las infecciones respiratorias vricas, ya que un menor
desarrollo pulmonar favorece las infecciones del tracto respiratorio inferior y las
sibilancias.
El 80-90% de los nios con sibilancias en los 3 primeros aos de vida estn
asintomticos en la adolescencia; >50% nios con diagnstico de asma a los 5-6 aos,
continan teniendo sntomas posteriormente.
En mayores de 5-6 aos la mayora del asma es alrgico
En la infancia el asma es ms frecuente en los nios que en las nias (2:1); esta
diferencia comienza a desaparecer a los 10 aos y en adultos es ms frecuente en
mujeres.
Si el asma comienza > 30 aos es poco probable la remisin.
Las causas mejor identificadas en los adultos son las infecciones vricas y la exposicin a
alergenos ambientales u ocupacionales.
Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia
Las caractersticas principales son:
Predisposicin gentica a la hipersensibilidad tipo I (atopia):principal factor de
riesgo identificado en la patogenia del asma. Un 75% de los pacientes asmticos son
alrgicos a algn aeroalrgeno, aunque con diferencias en funcin de la edad.
Inflamacin aguda y crnica de las vas respiratorias
Hiperreactividad bronquial: respuesta broncoconstrictora exagerada ante
diversos estmulos:
- Inespecficos: afectan a la mayora de los asmticos.
- Especficos (alergenos) : afectan slo a sujetos sensibilizados
inmunolgicamente.
Se detecta en la gran mayora de los asmticos y su intensidad suele correlacionarse con
la gravedad del asma.
Remodelacin de la va area: Participacin de clulas constitutivas (epitelio,
endotelio y miofibroblastos), clulas inflamatorias y elementos estructurales: msculo,
glndulas, vasos y nervios. Caracterizada por:
Dao tisular
Proliferacin y descamacin epitelial, vasos y tejido conectivo
Sntesis de colgeno fibrilar y depsito de proteoglucanos.
La teora actual defiende que el asma es una enfermedad multifactorial, determianda
por:
Gentica: el asma no sigue un patrn AD, AR o ligado al sexo, pero se han
estudiado diversas regiones cromosmicas (genes candidatos) y se han identificado
polimorfismos asociados, en determinados grupos tnicos, con mayor frecuencia o
mayor gravedad del asma, de hiperreactividad bronquial, de IgE total elevada y de
atopia.
Ambientales
Infecciones: Las infecciones respiratorias vricas son un importante
desencadenante de asma y sibilancias, ya que pueden causar o incrementar la
inflamacin en las vas respiratorias, inducir la sntesis de IgE especfica (VSR) o
incrementar la HRB y modificar la respuesta frente a aeroalrgenos. Las infecciones
capaces de desencadenar asma son:
VRS y parainfluenza en nios.
Virus de la gripe y rinovirus en adultos
Infecciones bacterianas: Chlamydia y Mycoplasma
Otros: alrgenos, endotoxinas, contacto con animales, humo de tabaco...
Entre los desencadenantes de asma podemos encontrar:
Aeroalrgenos
Infecciones de las vas respiratorias
Irritantes/contaminantes
Condiciones meteorolgicas
Estrs
Ejercicio
Antiinflamatorios no esteroideos
Sulfitos/SO2
Exposicin ocupacional
Reflujo gastroesofagico
La inflamacin asmtica alrgica se caracteriza por una desviacin de los LT hacia Th2,
con la elaboracin de citocinas que favorecen la inflamacin, y estimulan las clulas B
para la produccin de IgE, el crecimiento de mastocitos y la activacin de eosinofilos
En el origen de esta desviacin inmunolgica estn implicados mltiples factores
genticos y ambientales, no identificados plenamente.
Asma ocupacional Asma ocupacional Asma ocupacional Asma ocupacional
Enfermedad ocupacional ms frecuente, suponiendo el 15 % del asma.
Agentes responsables:
* Alergenos proteicos de elevada masa molecular: asma mediada por IgE.
Ejemplos son las harinas cereales, maderas, antgenos animales, ltex, sales de platino,
otros
* Compuestos qumicos de masa molecular baja: asma por diferentes
mecanismos: isocianatos (plsticos y pinturas).
Enfermedad por AAS, trada ASA o enfermedad de Ferdinand Widal Enfermedad por AAS, trada ASA o enfermedad de Ferdinand Widal Enfermedad por AAS, trada ASA o enfermedad de Ferdinand Widal Enfermedad por AAS, trada ASA o enfermedad de Ferdinand Widal
Esta forma clnica suele iniciarse en la 3-4 dcada de la vida, y asocia poliposis-rinitis,
asma (no alrgica grave) e intolerancia a todos los AINE de tipo inhibidores de la COX1.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin, estre 30 min y 4 horas despus de la
exposicin de una grave crisis de broncoespasmo, rinoconjuntivitis, eritema en cara y
cuello. Tolerancia a inhibidores de la COX2
Frecuencia de intolerancia a AINE en asmticos: 10%, si asocia poliposis nasal: 35%.
Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica
Las caractersticas anatomopatologicas del fundamentales del asma son:
Hiperinsuflacin.
Atelectasias.
Tapones de moco (moco, exudado, protenas sricas, clulas inflamatorias
y detritus celulares) desde la trquea hasta los bronquiolos respiratorios.
Las alteraciones se distribuyen de manera irregular por el rbol bronquial. Adems hay
un aumento en el espesor de la pared bronquial por:
Engrosamiento de todos sus elementos.
Gran edema con infiltrado inflamatorio: eosinfilos, mastocitos y LT
activados, presentes en la luz, en los tapones de moco y en toda la pared bronquial.
De forma caracterstica, podemos ver:
El epitelio sufre un dao importante, especialmente de las clulas ciliadas, con
reas de metaplasia escamosa y caliciforme.
Msculo liso: aumento de tamao (x2) por hipertrofia e hiperplasia. Depsito de
proteoglucanos (cido hialurnico) en torno a las clulas.
Espirales de Curschmann: moldes de moco y detritus celulares procedentes de
los bronquiolos.
Cristales de Charcot-Leyden: morfologa bipiramidal, derivan de la rotura de los
eosinfilos
Cuerpos de Creola: agrupaciones de clulas ciliadas bronquiales.
Asma como enfermedad nica de la va area
Los pacientes con rinitis persistente, deberan ser evaluados sobre el
asma y viceversa, ya que hay estudios que demuestran cambios
inflamatorios en mucosa bronquial de pacientes no asmticos con
rinitis alrgica, al igual que inflamacin eosinoflica nasal en
asmticos sin clnica de rinitis.
Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa
La presencia de un desencadenante asmtico produce la activacin de las clulas
inflamatorias, que a travs de los mediadores y el control neurognico produce
contraccin del msculo liso, edema de la mucosa e hipersecrecin de moco, dando
lugar a obstruccin de las vas respiratorias. Esta obstruccin produce aumento de la
resistencia al flujo areo, disminucin de volmenes y flujos espiratorios y cambios en
Epitelio
Msculo liso
Msculo liso
Espirales de Curschmann
Espirales de Curschmann
Cristales de Charcot-Leyden
Cuerpos de Creola
Cuerpos de Creola
la retraccin elstica del pulmn, lo que produce hiperinsuflacin, aumento del trabajo
respiratorio y alteracin de la relacin V/Q.
Clnica Clnica Clnica Clnica
Los grandes sntomas de asma son: tos, disnea, ruidos torcicos sibilantes y opresin
torcica. Habitualmente se presentan en forma de crisis, que se resuelven
espontneamente o con tratamiento. Los periodos intercrisis pueden ser asintomtico o
con sntomas atenuados, excepto en el asma persistente grave, en la que los sntomas
son permanentes.
Es tpico del asma el agravamiento nocturno, que tambin puede darse a primeras horas
del da. Es un dato que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, ya que la
mayora de las muertes sbitas y de los fallos respiratorios ocurren durante la noche.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
El diagnstico de asma se basa en:
1.Exploracin fsica: taquipnea, hiperinsuflacin torcica, empleo de
musculatura accesoria, taquicardia, roncus y sibilancias inspiratorios y espiratorios,
disminucin del murmullo y prolongacin de la espiracin. La ausencia de sibilancias se
observa en formas muy leves o graves.
Se consideran datos de gravedad:
Signos fsicos:
Taquipnea (>30 r/min)
Empleo de musculatura accesoria
Taquicardia (>120 L/min)
Fallo respiratorio: somnolencia y confusin, cianosis, incapacidad para
hablar, bradicardia, respiracin traco-abdominal paradjica, abolicin del murmullo y
de las sibilancias.
Tos como nico sntoma: equivalente asmtico
- Nios.
- Nocturna.
- Exploracin fsica normal.
- Espirometra normal.
-Hiperreactividad bronquial.
- Mejora con tratamiento antiasmtico.
Sospecha de asma
Historia clnica
Exploracin fsica
Pruebas funcionales respiratorias
Radiografa de trax
Pruebas alrgicas
ECG
Gasometra
Descartar:
Obstruccin mecnica
Obstruccin cuerdas vocales
Bronquitis crnica o enfisema
Insuficiencia cardiaca
Infiltrados pulmonares con
eosinfilia
TEP recurrentes
ASMA
Duda diagnstica
Diagnstico diferencial entre ASMA y EPOC
ASMA EPOC
Edad de inicio Cualquiera Ms de 40 aos
Tabaquismo Indiferente Casi siempre
Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis, DA Ninguna
Antecedentes familiares Frecuentes No valorables
Reversibilidad de la obstruccin S Habitualmente NS
Variabilidad sintomtica S No
Respuesta a corticoides Muy buena Indeterminada o variable
2.Pruebas de funcin respiratoria:
A. Espirometra forzada: es la maniobra que registra el mximo volumen
de aire que puede mover un sujeto desde su inspiracin mxima hasta una exhalacin
completa. Los parmetros que nos permite calcular son:
FVC (CVF): capacidad vital forzada, el mximo volumen de aire
espirado, con el mx. esfuerzo posible, tras una inspiracin mxima.
FEV1 (VEMS): volumen espirado forzado en el primer segundo,
el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiracin forzada
Relacin FEV1/FVC: normal mayor 70-75%
Flujo espiratorio forzado entre el 25-75% de la FVC
PEF, FEF (FEM): flujo espiratorio mximo
Sus aplicaciones principales son la valoracin inicial, el control del tratamiento y luego
cada 1-2 aos como mnimo. En los periodos intercrticos puede ser normal.
Los hallazgos ms caractersticos son:
Reduccin del cociente FEV1/FVC
Reduccin de FEV1
Mantenimiento de FVC
Concavidad en la curva flujo/volumen
Disminucin del FEM
Reduccin de la pendiente en la curva volumen/tiempo
B. Test broncodilatador: se usa en la valoracin de la reversibilidad de la
obstruccin bronquial, mediante la realizacin de una espirometra antes y despus de
la administracin de un beta-agonista. Un resultado positivo se obtiene cuando hay un
volumen absoluto mayor de 200 ml e incremento del FEV1 >12-15%.
C. Prueba de Hiperreactividad Bronquial: inhalacin del metacolina o
histamina a dosis crecientes. El valor gua es el PC20-PD20, que es la concentracin o
dosis que produce una cada del FEV1 mayor o igual al 20%. Lo normal es que el PC20
sea mayor o igual a 16 mg/ml, establecindose como punto de corte 8 mg/ml.
D. Prueba de ejercicio: se realiza mediante la ejecucin de un esfuerzo
vigoroso (carrera libre, bicicleta ergomtrica, tapiz rodante...) a la vez que se controla la
saturacin y el pulso. Se realizan espirometras antes y a los 3-5-10-15-20 minutos. Se
considera prueba positiva cuando hay una cada de 10-15% del FEV1.
3.Evaluacin alergolgica: siempre est indicada.
Pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata
Determinacin de IgE total
Determinacin de IgE especfica
Prueba de exposicin al alrgeno
4.Otras exploraciones:
Analtica: eosinofilia, leucocitosis sin desviacin izquierda con linfopenia
y eosinopenia en el caso de empleo de esteroides sistmicos.
Esputo: eosinfilos, cristales de Charcot-Leyden, cuerpos de Creola,
espirales de Curschmann.
Cualquiera de los siguientes criterios confirma en diagnostico de
asma en un paciente con historia clnica sugestiva:
Elevacin del FEV1 en un 12-15% o ms sobre el basal tras
la inhalacin de un broncodilatador beta-2 de corta accin (prueba
positiva de broncodilatacin).
Variabilidad diurna del PEF > o igual a un 20%
(controvertido).
Hiperreactividad bronquial frente a metacolina o
histamina / esfuerzo
HRB frente alrgeno
Marcadores no invasores de la inflamacin (oxido ntrico o FeNO,
mediadores de la inflamacin en el condensado de aire exhalado).
Gasometra: suele ser normal en el asma bien controlada. En las crisis lo
ms frecuente es hallar hipoxemia leve, hipocapnia y alcalosis respiratoria. LA
presencia de PCO2 normal es indicativa de gravedad y de probable insuficiencia
respiratoria. Es infrecuente hallar acidosis respiratoria.
ECG: es frecuente que tenga anomalas, como taquicardia sinusal,
desviacin del eje a la derecha, crecimiento de ventrculo derecho o onda P pulmonar.
Radiografa de trax: est indicada en la valoracin inicial y de las crisis
graves, o en casos de ausencia de respuesta al tratamiento.
Asma leve y moderada: normal.
Asma grave, o crisis: atrapamiento areo, atelectasias (sobre todo
en nios y en el lbulo medio o lngula, que pueden persistir durante meses), o
complicaciones, como neumonas, neumotrax o neumomediastino.
Tema 10. Tema 10. Tema 10. Tema 10. Tratamiento farmacolgico y preventivo del asma alrgica. Tratamiento farmacolgico y preventivo del asma alrgica. Tratamiento farmacolgico y preventivo del asma alrgica. Tratamiento farmacolgico y preventivo del asma alrgica.
Mecanismos de accin de la medicacin utilizada en las enfermedades Mecanismos de accin de la medicacin utilizada en las enfermedades Mecanismos de accin de la medicacin utilizada en las enfermedades Mecanismos de accin de la medicacin utilizada en las enfermedades
alrgicas. alrgicas. alrgicas. alrgicas.
Objetivos Objetivos Objetivos Objetivos
El objetivo principal es lograr el control de la enfermedad, para lo cual lo mejor es un
tratamiento consensuado con el paciente, estableciendo los objetivos y las pautas de
modificacin. Para ello se dispone de:
Tratamiento farmacolgico
Mantenimiento (glucocorticoides, antileucotrienios, agonistas 2 largos,
teofilinas, Ac monoclonales)
Alivio o rescate: agonistas 2 corto, anticolinergicos inh
Control ambiental
Educacin al paciente asmtico
Inmunoterapia
Costes del tratamiento
Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico
El arsenal teraputico actual consta de:
Corticoides:
Inhalados: son los frmacos ms eficaces para el control del asma;
constituyen el pilar fundamental del tratamiento farmacolgico. Reducen los sntomas,
el consumo de medicacin a demanda y las exacerbaciones (visitas a urgencias,
hospitalizaciones y mortalidad). Previenen el deterioro de la funcin pulmonar. Tienen
escasos efectos secundarios (dependiendo de dosis):
Locales: molestias farngeas, disfona, candidiasis
Sistmicos (leves y a dosis altas > 500-800 mcg/d): afectacin eje
hipotlamo-hipofisario, retraso del crecimiento.
Sistmicas: son de gran utilidad en las exacerbaciones, aunque pueden
ser necesarios en pacientes con asma grave persistente. Se prefieren la prednisona, la
prednisolona, la metilprednisolona y hidrocortisona. Deben emplearse por la maana, y
si es posible, a das alternos,ya que tienen importantes efectos secundarios: osteoporosis,
HTA, DM, supresin del eje HHS, cataratas, glaucoma, obesidad, fragilidad capilar,
debilidad muscular, inmunosupresin...
Broncodilatadores beta-adrenrgicos: son los frmacos de alivio sintomtico de
las crisis por excelencia. Actan estimulando receptores beta-2 adrenrgicos, potentes
relajantes del msculo liso bronquial. Sus acciones son:
Incrementan el aclaramiento mucociliar
Disminuyen la permeabilidad vascular
Estabilizan la membrana mastocitaria
Prdida de eficacia con el uso repetido (deterioro de la funcin pulmonar si se usan de
forma pautada durante mucho tiempo). El temblor (palpitaciones) es su efecto 2 ms
comn. Hay dos tipos de beta-2 adrenrgicos
Accin corta
Accin larga (LABA): son el formoterol y el salmeterol. La potencia es
similar a los de accin corta pero con el triple de duracin. Comparten los mismos
efectos farmacolgicos. Son tiles para mejorar el control del asma, reducir
exacerbaciones, eliminar el asma nocturna y mejorar tolerancia a ejercicio. Su uso
continuo debe asociarse a tratamiento antiinflamatorio con esteroides, ya que actan
sinrgicamente.
Teofilinas: frmacos de administracin va oral y parenteral. Tienen efecto
broncodilatador y adems antiinflamatorio y broncoprotector, aunque tienen mltiples
efectos secundarios (GI, SNC, CV), por lo que si es posible se deben monitorizar sus
niveles (ideal de 5 a 15 mcg/ml). Son tiles para mejorar el control del asma, reducir el
asma nocturna y el consumo de beta-2 a demanda, aunque no aaden BD adicional en
las crisis a los beta-2. Su uso continuo debe asociarse a tratamiento antiinflamatorio.
Antileucotrienos: zafirlukast y montelukast: antagonistas de receptor de los
leucotrienos. Tienen moderada eficacia en el control del asma y gran variabilidad de
unos pacientes a otros. Su efecto antiinflamatorio es ms bajo que GC y broncodilatador.
Escasos efectos secundarios. Atenan la respuesta inmediata y tarda al alrgeno y al
ejercicio. Indicaciones:
Asma infantil y como apoyo con otros tratamientos antiinflamatorios
Alternativo a dosis bajas de corticoides en el escaln 2 del tratamiento
del asma, sobre todo si rinitis asociada, o si dificultades en la tcnica de inhalacin
Cromonas: cromoglicato y nedocromil: Son frmacos de eficacia discreta-
moderada en el control del asma. Su mecanismo de accin no est aclarado por
completo (inhiben la liberacin de histamina.), aunque se sabe que stabilizan la
membrana del mastocito y evitan su degranulacin. Atenan la respuesta inmediata y
tarda al alrgeno y al ejercicio.. Ms adecuado para el asma alrgica y en la poblacin
infantil, por sus nulos efectos secundarios. Breve duracin de efecto, por lo que
requieren su administracin 4 veces/da.
Anticolinrgicos: Bromuro de Ipratropio, oxitropio y Tiotropio. Actan creando
un bloqueo competitivo de receptores muscarnicos M3 de ML bronquial. Su comienzo
de accin es lento, y la duracin del efecto es de unas 8 horas. Aumenta la
broncodilatacin producida por los agonistas beta-adrenrgicos, por lo que se usa como
coadyuvante en asma grave, como tratamiento BD de 2 lnea
Ms apropiado para EPOC, posiblemente en la bronquiolitis, asma en lactantes, y en
pacientes cardipatas.
Omalizumab: Ac monoclonal contra el Fc de la IgE. Est indicado en casos de
asma alrgica mal controlada con dosis altas de corticoides y agonistas Beta 2 de accin
larga. Atena la respuesta bronquial a los alrgenos, mejorando los sntomas diarios y
reduciendo las exacerbaciones y consumo de medicacin. Uso en asma alrgica grave.
Gravedad y control del asma Gravedad y control del asma Gravedad y control del asma Gravedad y control del asma
El grado de control del asma refleja si el tratamiento que se ha puesto es el correcto. En
funcin de esto se clasifica el asma en bien controlada, parcialmente controlada y no
controlada. Un buen control asegura una disminucin del riesgo a largo plazo de
empeoramiento, exacerbaciones, disminucin de la funcin pulmonar o efectos
adversos del tratamiento.
Por tanto, los objetivos del tratamiento son:
Control actual:
Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico.
Uso de agonistas B2 adrenrgicos de accin corta no ms de 2/semana.
Mantener una funcin pulmonar normal.
Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio fsico.
Cumplir las expectativas.
Riesgo futuro:
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar.
Evitar los efectos adversos del tratamiento.
Bien controlada
(todos)
Parcialmente
controlada
(alguno)
Mal control
Sntomas
diurnos
NO < 2 das semana >2 das semana > 3 caractersticas de
asma parcialmente
controlada
Limitacin
actividad
NO Si
Despertares NO Si
2 corto NO <2 das semana >2 das semana
Funcin
pulmonar
>80% valor terico
personal
<80% valor terico
personal
2 inhalaciones de una cromona, 20 min. antes del ejercicio
1 inhalacin de un beta-2 de larga duracin, 1 hora antes del ejercicio
Antileucotrienos
Embarazo: En el embarazo, el control del asma debe ser ms exhaustivo, ya que
pequeos cambios en la PaO2 de la madre pueden tener mayores repercusiones en el
feto. Tratamiento:
Oxigenoterapia precoz en crisis que requieran asistencia urgente.
Riesgo/beneficio favorable para el uso de esteroides inhalados (mayor
experiencia con beclometasona).
Riesgo/beneficio favorable para el uso de beta-2 de accin corta
inhalados, con escasa repercusin en la dinmica uterina durante el parto.
Crisis asmtica: es el empeoramiento progresivo, en un plazo breve de tiempo,
de alguno o todos los sntomas del asma (tos, disnea, sibilancias y opresin torcica)
acompandose de una disminucin del flujo espiratorio. Constituye una de las
urgencias mdicas ms frecuentes y, es la ms frecuente en Alergologa. El tratamiento
precoz es la mejor estrategia teraputica. La crisis aguda de asma implica un fracaso en
el tratamiento crnico o la exposicin a un agente desencadenante (infecciones,
alergenos, irritantes, ejercicio...). Valoracin inicial de la gravedad, en busca de signos de
riesgo vital inminente:
Disminucin del nivel de conciencia
Cianosis
Bradicardia
Hipotensin
Imposibilidad de terminar las palabras por la disnea.
Silencio auscultatorio
En ausencia de signos de riesgo anamnesis breve y exploracin fsica.
Si es posible, se debe hacer una valoracin del grado de obstruccin:
Espirometra (FEV1) Medicin del flujo espiratorio forzado (FEM o
PEF) mediante el peak-flow meter:
Leve: >70% del terico o previo
Moderada: 50-70% del terico o previo
Grave: <50% del terico o previo
Pulsioximetra, si PEF<50%.
Gasometra, si SatO2 <90%.
LEVE MODERADA GRAVE
DISNEA caminar hablar reposo
MSCULOS
ACCESORIOS
no s s
PULSO PARADJICO <10 mm Hg 10-25 mm Hg >25 mm Hg
SIBILANCIAS moderadas intensas intensas
FC <100 100-120 >120
FR aumentada aumentada >30
pO2/satO2 N / >95% >60 / 90-95% <60 / <90%
pCO2 < 45 45 > 45
PEF > 70% o >300 l/min 50-70% o
150 -300 l/min
<50% o
<150 l/min
Las crisis de asma pueden ser de instauracin lenta o rpida (<3h), en cuyo caso tienen
mejor respuesta al tratamiento. El objetivo de este es preservar la vida del paciente y
evitar crisis futuras.
Las pautas segn la gravedad de la crisis son:
Crisis leve: 2 adrenrgicos de accin corta inhalados; Salbutamol 2-4 inh
cada 20 minutos en 1 hora, valorando mejora. Si mejora, seguir con salbutamol cada 3-
4 h, si no, es mejor acudir a Urgencias del hospital. Este tipo de crisis es indicacin de
corticoides sistmicos siempre excepto muy leve (0.5-1 mg prednisona kg). A partir de
ella lo mejor es establecer un plan terapetico y educacin para el paciente asmtico.
Crisis moderada-grave:
O2 para mantener una saturacin >90%
Agonista 2 adrenrgicos de accin corta: hasta 3 nebulizaciones
de salbutamol (2.5 mg/30min, 12 puf salbutamol (4 cada 10 min). En crisis graves,
nebulizacin continua.
Glucocorticoides sistmicos en 1 hora: hidrocortisona 100-200
mg 40-60 mg mprednisolona.
Crisis muy grave y mala respuesta al tratamiento: Sulfato de
magnesio iv en dosis 1-2 g en 20 min.
Factores que predisponen al asma de riesgo vital:
Los que toman actualmente o han dejado de tomar corticoides sistmicos
Mala evolucin en el ultimo ao (hospitalizaciones, visitas a urgencias) o
antecedentes de intubacin
Antecedentes de problemas psicosociales, no aceptacin del asma o su
gravedad
Antecedentes de incumplimiento del tratamiento
Comorbilidad cardiovascular
Abuso de Beta 2 de accin corta
Instauracin brusca de la crisis
Criterios hospitalarios:
Ingreso en UCI:
Necesidad de intubacin, deterioro nivel conciencia o parada
respiratoria
PEF<33% o deterioro clnico, agotamiento a pesar de tratamiento
Ingreso hospitalario:
No hay respuesta al tratamiento tras 2 horas en Urgencias.
Signos de riesgo vital, PEF < 50% o insuficiencia respiratoria.
Factores de riesgo de asma fatal
Alta de Urgencias:
Buena respuesta al tratamiento
PEF >70% o >300 l/min tras 1 hora del broncodilatador
PEF 50-70% mantenido durante 4-6 h de observacin despus del
tratamiento y si hay mejora clnica-funcional y, no existen factores de riesgo de asma
grave
Que se prevea que cumpla el tratamiento y pueda acudir al
mdico de AP en 24-72 h.
Alta tras ingreso:
Mejora significativa de sntomas
PEF superior al 70%, del mejor valor personal en situacin estable
Variabilidad diaria del PEF menor del 20%
Necesidad de Beta-2 corto menos de 3 veces/da
Ausencia de disnea significativa al caminar
Ya se ha iniciado el tratamiento con corticoides inhalados
Tema 11. Tema 11. Tema 11. Tema 11. Urticaria y Angioedema de origen alrgico. Alergenos Urticaria y Angioedema de origen alrgico. Alergenos Urticaria y Angioedema de origen alrgico. Alergenos Urticaria y Angioedema de origen alrgico. Alergenos
preferentemente implicados. Diagnstico diferencial con cuadros de preferentemente implicados. Diagnstico diferencial con cuadros de preferentemente implicados. Diagnstico diferencial con cuadros de preferentemente implicados. Diagnstico diferencial con cuadros de
urticaria y angioedema de origen no alrgico. Tratamiento urticaria y angioedema de origen no alrgico. Tratamiento urticaria y angioedema de origen no alrgico. Tratamiento urticaria y angioedema de origen no alrgico. Tratamiento
ANGIOEDEMA POR DFICIT DE C1INHIBIDOR. ANGIOEDEMA POR DFICIT DE C1INHIBIDOR. ANGIOEDEMA POR DFICIT DE C1INHIBIDOR. ANGIOEDEMA POR DFICIT DE C1INHIBIDOR.
Los pacientes con dficit de c1 inhibidor (C1INH) presentan episodios repetidos de
angioedema (ae) cutneo o mucoso, sin urticaria asociada. La enfermedad puede ser
hereditaria o adquirida.
Angioedema hereditario (AEH) por dficit de c1inhibidor: la deficiencia
hereditaria de C1INH es una inmunodeficiencia primaria. Se trata del defecto gentico
del sistema del complemento ms frecuente, con una prevalencia de 1/50.000, sin
diferencias tnicas. Est causado por mutaciones (se han descrito casi 200) en uno de
los dos alelos del gen del c1 inhibidor (C1NH o serpingi) localizado en el cromosoma
11, por lo que los pacientes son habitualmente heterocigotos. Se transmite de forma
autosmica dominante, aunque la frecuencia de mutaciones espontneas es del 25%.
Dos tipos:
El AEH I (frecuencia: 85%) se caracteriza por una disminucin de la
concentracin del C1INH.
El AEH II (15%) se caracteriza por niveles normales o elevados de un C1INH
disfuncional. La concentracin de C1INH puede estar elevada debido a que la
protena mutada tiene un grupo sulfidrilo que le impide interaccionar con otras
protenas sricas, por lo que su vida media se prolonga en la circulacin.
En los dos tipos existe una reduccin en la actividad funcional C1 INH, que se sita
entre el 5 y el 30% de los valores normales.
Angioedema adquirido (AEA) por dficit de c1inhibidor: la deficiencia adquirida
de C1INH es una enfermedad rara (< 10% de los casos) y de riesgo vital caracterizada
por un descenso en la concentracin y funcin de C1INH debido al consumo por tejidos
tumorales o a la inactivacin por auto-anticuerpos frente a C1INH. La disminucin de
la actividad de C1INH conduce a la autoactivacin de c1, lo que aumenta an ms el
consumo de C1-INH. Como consecuencia se encuentran valores prcticamente
indetectables de C1 INH (y su funcin), de c4, c2, c1 q, r y s.
En la mayora de los pacientes el AEA ocurre en el seno de otras enfermedades, entre
las que se encuentran:
Diferentes formas de enf. linfoproliferativas de clulas B, desde ganmapatas
monoclonales de significado incierto hasta neoplasias. Tambin se pueden
encontrar neoplasias de cualquier localizacin. En series numerosas se
recoge que en los pacientes con neoplasias los episodios de angioedema
pueden preceder varios aos (hasta 7) la neoplasia.
Enfermedades autoinmunes: LES, crioglobulinemia, vasculitis
leucocitoclsica. En algunos casos el angioedema puede ser transitorio.
Infecciones: infecciones crnicas de los virus B y C de la hepatitis; sida,
echinoccoccus, parvovirus y helicobacter pylori
Patogenia Patogenia Patogenia Patogenia
El C1INH es una protena sintetizada principalmente en los hepatocitos que pertenece a
la familia de las serpinas (como la alfa-1 antitripsina o la antitrombina III).
Su funcin es la inhibicin de diferentes proteasas sricas y la regulacin, por tanto, de
importantes sistemas en cascada del plasma (fig.1):
1. Sistema del complemento (fig.1-1): el C1INH inhibe a C1s y C1r, dos proteasas que
junto con C1r constituyen el complejo C1 de la va clsica del complemento. El C1INH
disocia este complejo e impide que contine la activacin. La falta de control que se
produce en el dficit de C1INH hace que las proteasas consuman sus sustratos (c4 y c2).
2. Va intrnseca de la coagulacin: el C1INH inhibe al factor XIIa (Hageman o de
contacto), lo impide la activacin del factor XI (fig.1-2) y la trasformacin de
precalicrena en calicrena (fig.1-3).
3. Fibrinolisis: el C1INH interfiere en la transformacin de plasmingeno en plasmina
(fig.1-4) (mediante la inhibicin de la calicrena y del activador del plasmingeno
tisular) e inhibe a la plasmina (fig.1-5).
intensa. En muchas ocasiones existen desencadenantes de los episodios de angioedema:
los traumas mecnicos, las infecciones, el estrs y los factores hormonales:
agravamiento de las mujeres durante la pubertad, el embarazo o con la administracin
de estrgenos.
El edema cutneo no es pruriginoso ni eritematoso, sus bordes estn mal definidos. Lo
ms frecuente es que la localizacin sea nica y el desarrollo gradual, con aumento
lento en 12-36 horas y desaparicin en 2-5 das. En ocasiones el edema persiste, aunque
reducido en tamao y migra a otras zonas de la piel.
La localizacin ms frecuente del edema es en las extremidades. Los episodios de
edema facial con frecuencia (hasta un 30%) asocian edema larngeo. El edema larngeo
se manifiesta por cambios en la voz (voz profunda, ronquera, afona) disnea o asfixia,
sensacin de bolo farngeo y disfagia. En el pasado la mortalidad era del 25 al 30%,
actualmente se ha reducido, aunque sigue siendo elevada (12,5%). Las crisis de dolor
abdominal son distintivas de la enfermedad porque otras formas de angioedema no
cursan con edema del tubo digestivo. Los sntomas varan desde una sensacin de mal
estar hasta dolor grave e intratable, con vmitos y/o diarrea. Se puede producir
hipovolemia debida a la perdida de fluidos, la extravasacin y la vasodilatacin y ascitis.
Hasta un tercio de los pacientes no diagnosticados son tratados quirrgicamente, el
diagnstico diferencial con otras causas de abdomen agudo no es fcil porque los
pacientes tienen leucocitosis y defensa abdominal. La eficacia del concentrado de
C1INH en resolver los sntomas puede ayudar a establecer el diagnstico diferencial.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
El despistaje de la enfermedad se realiza mediante la deteccin de c4, que se encuentra
muy disminuido tanto en las crisis como fuera de los ataques. Sin embargo, algunos
pacientes presentan cifras normales de c4 en las intercrisis, por lo que ante una historia
muy sugestiva es necesario solicitar los valores cuantitativos y funcionales de C1INH.
Puede ser de utilidad tambin repetir la determinacin de c4 durante el ataque. Los
valores de c3 son normales. Las pruebas deben realizarse con una muestra de suero
fresco (de menos de 4 horas) o congelada en fresco, con el paciente sin tratar. Debe
realizarse dos mediciones seriadas separadas 1-3 meses.
Para el diagnstico definitivo es necesario demostrar una concentracin y/o funcin de
C1 INH <50% de los valores normales. La determinacin de la concentracin de C1INH
(por nefelometia o inmunodifusin radial) y de su actividad funcional (tcnica no
estandarizada con falsos positivos) sirven adems para distinguir entre los tipos I y II de
AEH.
Ante la sospecha de AEA, se debe solicitar C1Q, que suele ser normal en la forma
hereditaria y bajo en la adquirida. Tambin se deben medir los anticuerpos frente a
C1INH, pueden ser IgG, A y M, poli o monoclonales y su afinidad generalmente es baja.
El estudio de estos pacientes debera completarse con la bsqueda de las enfermedades
asociadas con esta enfermedad, sobre todo neoplasias de clulas B.
Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial
Angioedema hereditario por estrgenos: recientemente se ha descrito un nuevo
tipo de angioedema hereditario que se ha denominado tipo III (denominacin no
admitida por algunos autores). Afecta slo a mujeres y clnicamente es igual que el
angioedema por dficit de c1inhibidor pero el estudio del complemento es normal. El
defecto gentico actualmente es desconocido. El mecanismo por el que los estrgenos
precipitan los sntomas tambin es desconocido
Dos entidades:
Angioedema hereditario dependiente de estrgenos: las crisis de
angioedema ocurren slo durante el embarazo (en todos los embarazos), el tratamiento
con anticonceptivos orales o con estrgenos (siempre que son administrados).
Angioedema hereditario asociado a estrgenos: las mujeres tienen
episodios de AE durante el embarazo o el tratamiento con estrgenos, pero tambin sin
esta relacin.
Angioedema adquirido relacionado con frmacos inhibidores del enzima de
conversin de angiotensina. Ocurre en un 0,1% a un 0,5% de los pacientes que toman
IECA, en ocasiones aos despus de empezar el tratamiento. Raramente se ha descrito
en relacin de los antagonistas selectivos de la angiotensina II (ARA 2),
desconocindose si comparten el mismo mecanismo.
Es un angioedema no pruriginoso, no se asocia con urticaria, no responde a los
corticoides o a los antihistamnicos. Afecta predominantemente a la regin orofacial y
puede ser mortal por la posibilidad de edema larngeo. Se han descrito tambin casos de
edema abdominal, a veces de localizacin exclusiva. En la patogenia del angioedema
est implicada tambin la bradicinina. La enzima de conversin de la angiotensina, ACE
o cinasa II (), inactiva a la angiotensina I y tambin a la bradiquinina. Los IECA
prolongan la actividad biolgica de las dos por lo que hacen que el endotelio se exponga
a elevados niveles de pptidos vasoactivos. En el catabolismo de la bradicinina, otra
enzima: la aminopeptidasa 2 (fig.1-10) juega un papel fundamental. En los pacientes
que desarrollan angioedema por IECA se detectan menores concentraciones
plasmticas de esta enzima.
Otros tipos de AE, que no presentan alteraciones del complemento y que pueden no
asociarse con urticaria, seran el AE local inducido por factores fsicos (compresin,
vibratorio); el inducido por frmacos: activador del plasmingeno tisular recombinante,
antiinflamatorios no esteroideos, etc; por alimentos; el angioedema facial y eosinofila;
el idioptico. En ninguno de ellos existen alteraciones del complemento.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
1.- Tratamiento de las crisis de angioedema: el AE no responde a adrenalina,
esteroides ni antihistamnicos. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin
de concentrado de C1INH parcialmente purificado de una mezcla de plasma humano.
Las crisis ceden ms rpidamente cuando la administracin es precoz y el AE est
localizado en la mucosa. Dosis: 500- 1500ui, segn el peso del paciente. Si los sntomas
persisten con intensidad elevada dos horas despus de la administracin se deben
administrar nuevas dosis. El efecto se mantiene de 2-5 das.
La decisin de tratar se basa en la intensidad y localizacin del edema. Los edemas
perifricos pueden no requerir tratamiento, excepto si son muy intensos o limitantes. El
AE larngeo, farngeo o lingual requieren tratamiento inmediato. Aunque la
instauracin del AE es habitualmente lenta se han descrito casos de progresin en 20
minutos. Hay que considerar la intubacin o cricotirotoma del paciente.
Durante las crisis abdominales se puede producir hipotensin por la extravasacin de
lquido que requiere la administracin de fluidos y el control del dolor con analgsicos,
habitualmente opiceos, y antiemticos.
En los pacientes con AEA debido al rpido catabolismo que caracteriza esta enfermedad
pueden existir peor respuesta o resistencia a la administracin de C1INH.
2.- Nuevos tratamientos: podemos distinguir:
C1 inhibidor humano recombinante (en conejos transgnicos). En fase de
ensayo clnico en humanos. Hasta el momento ha resultado eficaz y bien
tolerado.
Ecalantida (DX-889): inhibidor sinttico de la calicrena, de elevada
afinidad y selectividad. Ha demostrado su eficacia y seguridad en el
tratamiento de las crisis, aunque no est disponible comercialmente.
Administracin iv. Se ha descrito un caso de reaccin anafilctica.
Icatibant: bloqueante especfico del receptor de bradicinina b2. Pptido con
una estructura similar a la bradicinina y con la misma afinidad por el
receptor, pero resistente a la accin de la carboxipeptidasa y ACE.
Comercializado recientemente en nuestro pas. Administracin
subcutnea. Son frecuentes las reacciones locales.
Prevencin Prevencin Prevencin Prevencin
Prevencin primaria
Erradicacin de los focos de infeccin (dentales, etc) y tratamiento precoz de las
infecciones. Se debe hacer tratamiento erradicador de helicobacter pylori, porque ha
demostrado que se reduce la frecuencia y gravedad de los edemas, especialmente los del
tubo digestivo.
Frmacos: evitar los estrgenos, IECA y los ARA II (o emplearlos con
precaucin). Los beta-bloqueantes y los diurticos son los frmacos de eleccin para el
control de la HTA.
En el angioedema adquirido el control de la enfermedad subyacente se asocia
con la reduccin de los sntomas de edema.
Profilaxis farmacolgica: antes de intervenciones quirrgicas (en las que se debe
emplear anestesia loco-regional siempre que sea posible), odontolgicas y endoscopias.
Se puede emplear c 1 inhibidor (sobre todo antes de intubacin o ciruga mayor),
andrgenos (hay que comenzar 3-7 das antes) o antifibrinolticos.
Profilaxis a largo plazo: debe ser empleada en los pacientes con ms de un episodio
de dolor abdominal grave al ao, o cualquier episodio de edema larngeo y en caso de
edemas perifricos o genitales frecuentes (> 1/mes). Las crisis con afectacin cutnea
perifrica no son peligrosas y por tanto pueden no precisar profilaxis a largo plazo,
siempre y cuando no sean limitantes.
Andrgenos atenuados: son los frmacos de eleccin en el angioedema
hereditario. Aumentan la sntesis heptica de muchas protenas, incluyendo la de c1
INH. Los ms utilizados son danazol (500-600 mg/d) y estanozolol (1-6 mg/d), preferible
por mayor eficacia y menor frecuencia de efectos secundarios. La dosis de andrgenos
que se debe dar es la que eleve la concentracin de C1INH al 50%. El ajuste de dosis
debe basarse en la mejora clnica y no en la normalizacin de los parmetros de
laboratorio. Un pequeo nmero de pacientes no responden.
Los efectos secundarios (dosis-dependiente) ms habituales son: aumento de peso, acn,
virilizacin, alteraciones menstruales y hepatotoxicidad. Adems, producen alteraciones
en el metabolismo lipdico por lo que aumentan el riesgo de enfermedad
cardiovascular. No deberan emplearse en los nios (disminucin del crecimiento) y
estn contraindicados en la gestacin (masculinizacin del feto femenino) y durante la
lactancia. Tampoco en caso de cncer de mama o prstata, hepatopata significativa o
sndrome nefrtico.
Antifibrinolticos: el cido tranexmico (1-3 g /da) es de eleccin en el
angioedema adquirido por su mayor eficacia con respecto a los andrgenos. No
modifica los valores del complemento ni de c1 inhibidor. Los efectos secundarios, poco
frecuentes, son digestivos (molestias abdominales, diarrea, nauseas, prurito anal) y
cefalea. Otros: musculares (elevacin de cpk, rabdomiolisis, calambres), hipotensin y
fatiga. Su empleo supone un riesgo para el desarrollo de tromobosis, por lo que est
contraindicado en caso de enfermedad tromoboemblica activa. Algunos autores
recomiendan aadir anticoagulantes orales durante el tratamiento. Se recomienda la
exploracin oftalmolgica (1 vez al ao) y bioqumica heptica (cada 6 meses) por la
aparicin de tumores de retina y hepticos, en animales de experimentacin.
C1 inhibidor: puede ser necesaria en los pacientes con manifestaciones graves,
en los que los otros frmacos son ineficaces, mal tolerados o estn contraindicados (en
enfermedades tromoemblicas o durante el embarazo). Infusiones de 1 o 2 unidades, 1-3
veces en semana.
Manejo del angioedema por dficit de c1inh durante el embarazo y el parto. Manejo del angioedema por dficit de c1inh durante el embarazo y el parto. Manejo del angioedema por dficit de c1inh durante el embarazo y el parto. Manejo del angioedema por dficit de c1inh durante el embarazo y el parto.
Durante el embarazo la gravedad de la enfermedad puede aumentar o disminuir. Los
ataques graves deben ser tratados igual que en las pacientes no embarazadas.
Idealmente, el tratamiento profilctico debe interrumpirse durante el embarazo, en
especial los andrgenos atenuados. En caso de ser necesaria la profilaxis, el frmaco de
eleccin es el cido tranexmico. Aunque atraviesa la placenta, no hay datos que
sugieran que sea teratgenico y no parece aumentar el riesgo de trombosis. En los
pacientes con ataques frecuentes puede ser necesaria la administracin regular de C1
inhibidor. En los partos no complicados no suele requerirse el tratamiento profilctico
con C1 inhibidor, pero debe utilizarse de forma preventiva en las cesreas (mejor con
anestesia regional) y estar disponible durante el parto para el caso de que se produzca
alguna reaccin.
URTICARIA URTICARIA URTICARIA URTICARIA
La urticaria es una afeccin cutnea cuya lesin elemental es el habn: una elevacin
circunscrita de la piel por edema drmico debido a un aumento en la permeabilidad de
capilares y vnulas. Generalmente es de color blanco central rodeado por un halo
eritematoso. El aspecto es muy variable: localizacin, tamao, forma y n. Prurito
constante de intensidad variable, peor por la tarde-noche. Suelen ser evanescentes:
duran <24 h (salvo urticaria por vasculitis).
El angioedema, por otro lado, es un edema localizado en la dermis profunda, en el
tejido subcutneo o en las mucosas. Afecta a las zonas ms laxas del tegumento:
prpados, regin peribucal, labios. Puede poner en peligro la vida si afecta la laringe.
Prurito: no, distensin dolorosa, ardor. Evanescentes: duran <24 h .
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
La frecuencia de estas patologas es del 40-50%, correspondiendo el 40% a urticaria y el
10-20% a angioedema.
Formas clnicas Formas clnicas Formas clnicas Formas clnicas
Urticarias espontneas
A.- Aguda: mecanismo de hipersensibilidad tipo I, ms frecuente en nios y
jvenes.
Afecta a un 15-20% de la poblacin, y tiene una etiologa muy variada:
Frmacos, con mayor frecuencia son los betalactmicos y los AINES,
provocando estos una urticaria aguda o un agravamiento en un 30-50% de los pacientes
con urticaria crnica.
Alimentos: la manifestaciones clnica ms frecuente de alergia a
alimentos es la urticaria/angioedema.
Alrgenos aerotransportados: plenes, caros o antgenos animales.
Pueden provocar urticaria, aunqeu las manifestaciones respiratorias son mucho ms
frecuentes.
Insectos: hipmenpteros.
Infecciones, ya sean vricas o bacterianas.
Parsitos: anisakis simplex y echinococo.
El diagnstico de urticaria aguda debe ser siempre guiado por una completa anamnesis:
El tratamiento de las formas agudas se basa en:
Eliminacin de la causa.
Evitar factores agravantes: alcohol, AINEs, sudoracin, ejercicio fsico, IECAs si
angioedema.
Antihistamnico H1 por va oral o parenteral: dexclorfeniramina.
Si es intenso o asocia angioedema: corticoides en ciclo corto, V.O.
Si angioedema de cavidad oral, compromiso respiratorio o cardiocirculatorio:
tratamiento de anafilaxia.
B.- Crnica: no suele tener un origen alrgico, es ms frecuente en mujeres
adultas. Afecta a un 0.5-5% de la poblacin y no suele cursar con afectacin sistmica.
No se asocia con una mayor frecuencia de atopia. Su duracin media es de 3-5 aos,
aunque en un 20% de los afectados puede alcanzar los 20 aos.
Su patogenia se basa, en ms del 50% de los casos, en una activacin autoinmune de los
mastocitos por IgG frente al receptor de alta afinidad para IgE (45%) o contra IgE (5%).
En general las clulas diana son los mastocitos de la dermis, aunque tambin pueden
intervenir basfilos. La unin Ac-receptor precipita la liberacin de mediadores, y por
tanto la respuesta inflamatoria. En la otra mitad de pacientes restantes, se desconoce la
causa, aunque se barajan las siguientes posibilidades:
Infecciones: citados repetidamente, aunque son casos anecdticos.
Alimentos o conservantes: provocan urticaria aguda.
Frmacos: los AINEs agravan la urticaria crnica, pero no la causan.
Clnica e histolgicamente las formas autoinmunes o no autoinmunes no son
diferentes, aunque la utoinmune puede tener peor evolucin. No existe vasculitis y la
inmunofluorescencia es negativa. No existe elevacin de IgE total. Las enfermedades
autoinmunes asociadas con ms frecuencia son:
Tiroides: enfermedad deHashimoto, con menor frecuencia enfermedad
de Graves. Frecuencia de Ac. Anti-tiroideos en UC es del 27% y de alteraciones de la
funcin tiroidea del 19%. No tienen papel patognico en la urticaria.
Otras enfermedades autoinmunes: lupus sistmico (lesiones urticariales
en el 7-9% de los pacientes), AR, fiebre reumtica, polimiositis.
Para el diagnstico conviene hacer las siguientes exploraciones complementarias:
Hemograma, VSG.
Bioquimca, funcin heptica.
La anmnesis es sugestiva de
una causa especfica?
Evaluacin general (limitada):
Hemograma, VSG
Bioqumica, funcin heptica
Parsitos: equinococo, anisakis
Evaluacin especfica
Manejo especfico
Tratamiento
Parsitos. Aglutinacin de hidatidosis.
IgE total. IgE especfica a parsitos.
Hormonas tiroideas y anticuerpos anti-tiroideos.
Complemento.
ANA.
Urticarias fsicas: El desencadenante es un estmulo fsico, poco despus de aplicado
(excepto en la urticaria retardada por presin, que aparece a las 2-6 h). La duracin de
las lesiones va de minutos a 1-2h (excepto en la urticaria retardada por presin: 24-48 h).
Con frecuencia se asocian entre s: dermografismo, con U.colinrgica o con la UC
idioptica. Patogenia desconocida.
A.- Dermografismo sintomtico o urticaria facticia: el estmulo fsico es el
rozamiento de la piel, que ocasiona un cuadro muy pruriginoso. Puede aparecer aislado
o asociado a urticaria crnica, reaccin por frmacos o infeccin vrica. Responde bien a
antihistamnicos. El diagnstico se realiza presionando la piel con un objeto sin punta
(canto de un depresor) y ver que poco despus aparece un habn lineal pruriginoso.
B.- Urticaria y angioedema retardados por presin: Edema no eritematoso,
doloroso o urente, con menor frecuencia urticaria, localizado en la zona de aplicacin de
una presin sostenida. Puede asociarse a urticaria crnica en un 40%. Mal pronstico
por su mala respuesta a antihistamnicos. Puede necesitar tratamiento con esteroides
sistmicos.
C. Urticaria/angioedema por fro primarios: ms frecuente en nios y jvenes.
El estmulo fsico es el fro, que provoca lesiones confinadas al rea expuesta, mximas
cuando la piel se calienta. Duran unos 30 min. Es frecuente el edema de labios, no el de
lengua o faringe. Puede ser mortal (hipotensin y broncoespasmo) tras inmersin en
aguas fras. El diagnstico se realiza mediante la aplicacin de un cubito de hielo 5-
15min (ice-test).
D.- Urticaria y angiedema por fro secundarios: se considera una manifestacin
de enfermedades neoplsicas, autoinmune o infecciosas, debidas a la presencia de
anticuerpos con propiedades dependientes del fro, como ocurre en:
Crioglobulinemia
Enfermedad por crioaglutininas.
Criofibrinogenemia.
Hemoglobinuria paroxstica a frigore.
E.- Urticaria solar: es muy infrecuente, afectando a menos del 1%. Aparece sobre
todo en 3 o 4 dcada. El estmulo es la luz UV, luz visible. Clnicamente se caracteriza
por una latencia de minutos, duracin <24h sin lesin residual. Puede haber sntomas
sistmicos. El diagnstico se basa en la clnica, EF, fototest, fotoparche, analtica y
biopsia. Debe hacerse diagnstico diferencial con fotodermatosis (erupcin lumnica
polimorfa). El tratamiento se basa en fotoproteccin y antiH1.
Otras:
A.-Urticaria colinrgica: Muy frecuente. Afecta a varones jvenes, la mitad de
ellos atpicos. El estmulo es la sudoracin, que provoca pequeas ppulas (2-3 mm)
con halo eritematoso (huevo frito), muy pruriginosas, ocasionalmente confluyentes,
con predominio en cuello y regin superior del trax. Desaparecen rpidamente con el
enfriamiento. En las formas ms graves aparecen grandes habones, hipotensin,
sntomas respiratorios o digestivos.
B.- Urticaria acuagnica: muy rara, ms frecuente , 3 dcada. Aparecen
habones pequeos en contacto con agua, independientemente de la temperatura, que
duran entre 15 y 90 minutos, respetando palmas y plantas. Diagnstico por exclusin.
Tratamiento antiH1. Se han intentado pautas de desensibilizacin y PUVA-terapia.
Urticaria por vasculitis: el habn dura ms de 24 horas, y es una lesin purprica, que
no palidece con la presin, indurada, dolorosa, urente, de predominio en miembros
inferiores e hiperpigmentada. Puede acompaarse de manifestaciones generales como
fiebre, artralgias, MEG o prdida de peso, o incluso provocar afectacin orgnica, como
renal, pulmonar, ocular o digestiva. El diagnstico se basa en:
Analtica: aumento de VSG, con complemento normal o disminuido por
consumo (si est bajo el pronstico es peor, por afectacin sistmica). Crioglobulinas.
Biopsia: vasculitis no necrotizante o leucocitoclstica. Inmunofluorescencia con
depsito de Ig (A, M y G), y complemento.
El tratamiento se basa en antihistamnicos (escasa respuesta), esteroides, que suelen ser
necesarios y citostticos como metotrexato.
Tratamiento de las formas crnicas Tratamiento de las formas crnicas Tratamiento de las formas crnicas Tratamiento de las formas crnicas
Las bases del tratamiento son:
Evitar factores agravantes.
Antihistamnicos anti-H1: alivian el prurito y reducen las lesiones, aunque no
siempre disminuyen el n de habones. Se deben usar como tratamiento de
mantenimiento, no a demanda. Son de eleccin los de 2 generacin: loratadina,
ebastina, cetirizina, fexofenadina, mizolastina , etc.
Caso clnico
Paciente de 51 aos de edad que acude a consulta por haber presentado unos 4
meses antes, un episodio de prurito generalizado, lesiones habonosas y edema facial,
que se inici mientras dorma. Refiere adems disfona y sensacin de cuerpo
extrao farngeo.No antecedentes de administracin de frmacos. 1-2 horas antes
haba ingerido sardinas crudas (en vinagre). Posteriormente haba tolerado pescado.
Exploraciones complementarias:
Pruebas cutneas en prick con batera de alimentos, incluidos distintos pescados
blancos y azules: Negativas
Prick con extracto de Anisakis: Positivo
IgE total: 650 KU/l
IgE especfica frente a parsitos:
Echinococo<0,35 KU/l
Ascaris 0,72 KU/l
Anisakis 85,6 KU/l
IgE especfica alimentos:
Sardina < 0,35 KU/l
Evolucion
Revisin a los 2 meses: Ha realizado dieta exenta de pescado fresco. No ha vuelto
a presentar ningn brote de urticaria. IgE especfica Anisakis 48 KU/l.
Tema 12. Tema 12. Tema 12. Tema 12. Inmunologa del tracto digestivo. Mecanismos de Tolerancia Inmunologa del tracto digestivo. Mecanismos de Tolerancia Inmunologa del tracto digestivo. Mecanismos de Tolerancia Inmunologa del tracto digestivo. Mecanismos de Tolerancia
inmunolgica. Reacciones alrgicas a alimentos. Reacciones adversas a inmunolgica. Reacciones alrgicas a alimentos. Reacciones adversas a inmunolgica. Reacciones alrgicas a alimentos. Reacciones adversas a inmunolgica. Reacciones alrgicas a alimentos. Reacciones adversas a
aditivos y conservantes. aditivos y conservantes. aditivos y conservantes. aditivos y conservantes.
Anatoma y fisiologa del aparato digestivo Anatoma y fisiologa del aparato digestivo Anatoma y fisiologa del aparato digestivo Anatoma y fisiologa del aparato digestivo
Las funciones del tubo digestivo son:
Funcin de absorcin
Funcin secretora
Transporte de macromolculas
Funcin de barrera
Funcin defensiva: en el TD se encuentran el 80% de las clulas
inmunocompetentes del organismo
El intestino tiene 300 m2 recubiertos por el epitelio intestinal de absorcin, formado por
criptas y vellosidades con gradiente de maduracin de los enterocitos y gran cantidad de
clulas linfoides (20%).
El sistema inmunitario asociado a mucosas (MALT-GALT) tiene las siguientes
funciones:
Proporcionar defensa en las superficies mucosas
Evitar la entrada de antgenos: funcin de barrera y de exclusin inmunitaria
Inmunorregulacin
Tolerancia
En l participan:
- Inmunoglobulinas: IgA-IgM e IgG. La IgA es la inmunoglobulina relacionada
con las mucosas por excelencia.
- Clulas: macrfagos, clulas dendrticas, linfocitos B, linfocitos T helper,
linfocitos T citotxicos y otras.
- Linfocinas.
- Estructuras propias del GALT
Las caractersticas de este sistema es que sus estructuras tienden a ser
compartimentales, de manera que su respuesta inmunolgica puede ocurrir en ausencia
de respuestas sistmicas. Regulan las respuestas de tolerancia y su respuesta depende
del tipo de antgeno, la dosis y la frecuencia de administracin.
El MALT posee 10elevado a 10 clulas productoras de IgA/m, lo que supone una
produccin de 30-100mg/kg/da, que adems sufre recirculacin enteroheptica. Esta Ig
es la que predomina en todas las secreciones corporales y supone el 80% de las Ig
totales. En MALT predomina IgA2. Este sistema est totalmente desarrollado a los dos
aos. Las funciones de la IgA son:
Fijacin de antgenos y limitacin de su absorcin
Proteccin frente a bacterias patgenas (N meningitidis, S pneumoniae, H
influenzae tienen proteasas que lisan la IgA por su regin bisagra)
Neutralizacin de toxinas (clera)
Neutralizacin de virus
No activa complemento; no es opsonizante
Aunque las IgA son las ms abundantes, su proporcin vara a lo largo del intestino:
Localizacin IgA IgM IgG
Antro 80 8 12
Duodeno-yeyuno 79 17 4
Ileon 80 11 4
Colon 90 6 5
Dentro de las estructuras linfticas del GALT, podemos distinguir dos tipos:
A.- Iniciadoras; formadas por las placas de Peyer y el apndice, y los ndulos
linfticos mesentricos. Se trata de un tejido organizado dispuesto en folculos.
Las placas de Peyer aparecen a las 24 semanas de gestacin, aumentan de
numero y tamao hasta los 12-14 aos. Constituyen una fuente de clulas T y B que
colonizarn la mucosa digestiva. Los antgenos activan a las clulas T y B de las placas
y se inicia la respuesta inmunitaria de la mucosa. Estn recubiertas por el epitelio
asociado a los folculos. El epitelio asociado a las placas de Peyer est formado por
clulas epiteliales aplanadas de bordes vellosos poco desarrollados, con un glucocliz
delgado y citoplasma rico en vesculas pinocticas, sin lisosomas y con escasa cantidad
de clulas productoras de mucina. Las clulas M estn especializadas en el transporte de
antgenos (sin digerir), y poseen una membrana baso-lateral muy plegada y rodeada de
clulas vecinas. Realizan una fijacin y captacin selectiva y estn en estrecha
interaccin con clulas presentadoras, con linfocitos T y con linfocitos B.
La estructura habitual de una placa de Peyer es la siguiente:
Las clulas dendrticas
forman una densa capa debajo del epitelio y tambin
se encuentran dispersas por el folculo, pero
no en el centro germinal.
Los folculos linfoides son
reas ricas en clulas B
Los linfocitos B se dividen en
los centros germinales (IgA)
Las reas interfoliculares son
ricas en linfocitos T CD4 y CD8
En la cpula subepitelial se
encuentran linfocitos T CD4+
B.- Efectoras: son los linfocitos de la lmina propia y los intraepiteliales, que
forman el llamado tejido linftico difuso.
Las clulas B de la lmina propia son la mayora tipo IgA (80%), con un
elevado nivel de expresin de cadenas J. El cambio de isotipo es inducido por la
presencia de TGFbeta. Slo el 15-20% producen IgM, e IgG slo el 3%.
Los linfocitos T, por otro lado, suponen el 25-40% de las clulas, siendo el
60-70% tipo CD4, y de ellos el 95% TCRalfabeta. Las molculas que expresan son
CD45RO (de memoria), CD58, CD2 sin L-selectina, y menor expresin de CD29 y
CD11A/CD18. Las clulas T ya activadas expresan CD25, CD71 y MHC-II.
Adems, en la lmina propia tambin hay macrfagos y clulas dendrticas, mastocitos,
eosinfios y clulas citotxicas.
Los linfocitos intraepiteliales estn ubicados por encima de la membrana
basal entre las clulas epiteliales (20%). Hay unos 10-20 por cada 100 clulas epiteliales.
Tienen gran heterogeneidad fenotpica: CD3, CD2, con 70-80% CD8, y expresin elevada
de receptores TCR gamma y beta. Sus funciones estn especializadas: actividad NK,
citotoxicidad celular, secrecin de IFN-g, funcin inmunorreguladora. Hay dos tipos:
Tipo a o timodependientes: CD8alfabeta, TCR alfabeta. Reconocen
Ag a travs MHC I y II y son activados a nivel sistmico.
Tipo b o timoindependientes: CD8alfaalfa+TCRalfabeta+ o
TCRgammaomega. Responden a Ag sin restriccin MCH y on activados in situ.
En diferentes partes del MALT tambin hay clulas dendrtitcas formando diferentes
subgrupos, capaces de extender prolongaciones en una monocapa de enterocitos.
Modulan el tipo de respuesta de las clulas T.
Adems en el TD est la barrera intestinal no inmune, se encarga de:
Actividad motora de la mucosa (peristaltismo y cilios)
Proteccin de cido gstrico, enzimas digestivas y sales biliares
Secreciones mucosas (glucocliz)
Flora bacteriana residente
Sustancias con efecto inhibidor especfico sobre ciertos microorganismos.
Los enterocitos, por su parte, estn formados por una membrana apical con microvilli,
relativamente impermeable a las macromolculas. Entre ellos estn relacionados por
uniones estrechas gracias a un glucocliz firmemente adheridos. Tanto en su interior
como en su membrana, hay gran cantidad de enzimas y lisosomas, y adems poseen la
maquinaria celular necesaria para el procesamiento de antgenos. Expresan de forma
constitutiva MHC-II y CD58, y pueden activar otras clulas a travs de TCD8+ (gracias a
CD1d y gp180).
ALERGIA ALIMENTARIA ALERGIA ALIMENTARIA ALERGIA ALIMENTARIA ALERGIA ALIMENTARIA
Definicin Definicin Definicin Definicin
La alergia a alimentos es un conjunto de cuadros clnicos producidos por una respuesta
inmunolgica anmala a protenas de los alimentos. Segn la EAACI, hay varios tipos
de hipersensibilidad alimentaria:
Alergia alimentaria, que puede ser mediada o no por IgE
Hipersensibilidad no alrgica.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
Su prevalencia parece estar en aumento en los ltimos aos sobre todo en los pases
industrializados. Es ms frecuente en los nios, sobre todo en los primeros aos de vida:
6% en nios < de 3 aos, 2% en adultos.
Clnica Clnica Clnica Clnica
La clnica es la base del diagnstico. Se caracteriza por una gran variedad de sntomas,
desde leves molestias a muerte. La secuencia desde la ingestin hasta que aparece la
clnica es menor o igual a 60 min. Afecta a cualquier edad, en el primer contacto o tras
tolerancia previa. Se confirma con la repeticin de sntomas adversos (no
necesariamente iguales) tras nueva ingesta-contacto.
Es muy variable, ya que por ejemplo en la alergia al trigo puede aparecer como
dermatitis atpica, enfermedad celaca, urticaria, asma del panadero, anafilaxia o
anafilaxia de esfuerzo.
IgE
No IgE
Gastrointestinal Cutnea Respiratoria
SAO, vmitos,
diarrea
Urticaria,
angioedema
Rinitis
BE agudo
Gastritis eosinoflica,
Colitis alrgica
Dermatitis atpica Asma bronquial
Enteropata,
enfermedad celaca
Dermatitis
herpetiforme
Hemosiderosis
pulmonar (?)
Segn los aparatos a los que afecte, la clnica puede ser:
Cutnea
Urticaria: prurito transitorio y lesiones eritematosas sobreelevadas que
duran menos de 24h.
Angioedema afebril.
Dermatitis atpica: puede aparecer das o semanas tras la ingestin del
alimento.
Urticaria de contacto.
SAO: el sndrome de alergia oral se caracteriza por prurito orofarngeo
inmediato tras la ingestin. Pueden aparecer o no lesiones peribucales y edema de
labios. Es frecuente tras la ingestin de frutas frescas y vegetales, y normalmente son
formas leves que el paciente no considera algo patolgico.
Digestiva: vmitos y/o diarrea, generalmente los vmitos son ms precoces. El
dolor abdominal es frecuente pero subjetivo, por lo que hay que valorar la historia
clnica y demostrar la presencia de IgE. En nios provoca rechazo del alimento.
Respiratoria:
Asma: desencadenada por vapores o por ingestin.
Vas superiores: rinitis aguda con prurito e hidrorea, con o sin
conjuntivitis y edema de glotis. Se siguen de manifestaciones ms graves.
Vas inferiores: broncoespasmo. Raro como presentacin aislada.
Anafilaxia: sbita y masiva liberacin de mediadores de mastocitos y basfilos.
Afecta a diferentes rganos diana mediante la activacin de las vas patognicas de la
inflamacin. Las manifestaciones sistmicas ponen en peligro la vida del paciente.
Actualmente el 33-50% de las reacciones anafilcticas se deben a la alergia a alimentos,
habiendo en EEUU 29000 casos/ao con 150-200 muertes. Pueden aparecer con
cualquier alimento, aunque es ms frecuente con los cacahuetes, los frutos secos los
mariscos, la leche, el huevo y el pescado.
Otras reacciones: pocas veces son reproducibles con provocacin controlada a
doble ciego, pero hay casos de migraa, trastornos de la conducta con irritabilidad,
alteraciones neurolgicas, estreimiento, problemas articulares o patologa renal.
Es importante diferenciar la aversin: reaccin adversa frente a un alimento por
motivaciones estticas, religiosas, culturales o personales. La clnica es compatible con
alergias, pero no reproducible en provocacin a doble ciego.
Evolucin Evolucin Evolucin Evolucin
En general: alergia a alimentos tiene mejor pronstico en nios. Los sntomas por un
mismo alimento pueden evolucionar con la edad. La leche da en nios sintomatologa
leve, si persiste despus de los 5 aos puede dar cuadros de anafilaxia en un 909% de
casos. Segn la edad, los alimentos ms alergnicos son:
En nios (1-5 aos): huevo, leche, pescado. Aparicin sucesiva, evolucin
diferente e impredecible para cada alimento.
En adolescentes/ adultos: legumbres, frutas, frutos secos, mariscos, especias. La
alergia a alimentos de origen animal suele ser slo a uno de ellos.
Los factores que determinan el tipo y la gravedad de la clnica son:
Intensidad de la sensibilizacin
Cantidad del alimento: dosis umbral
Tipo de alimento: cambios actuales
Presentacin del alimento
Circunstancias acompaantes
Alrgenos Alrgenos Alrgenos Alrgenos
Los alimentos ms importantes son:
Alergia al huevo: El huevo es la causa ms frecuente de alergia alimentaria en
nios. Suele aparecer antes de los 2 aos y en el 55% de los casos, desaparece antes de los 6
aos. En adultos se describe una prevalencia del 0.8% de IgE especfica para huevo. La
clara es ms alergnica.
Los principales alrgenos son:
Ovomucoide (11%): Gal d 1 (Termoestable, resistencia a proteasas)
Ovoalbmina (54%): Gal d 2
Otros: Ovotransferrina, lisozima, inmunoglobulinas y livetinas
(responsable del sndrome Ave-huevo)
Existe reaccin cruzada entre protenas de la yema y la clara, y entre huevos de
diferentes aves. Slo un 5 % no toleran la carne de pollo.
Alergia a protenas de la leche de vaca: afecta a un 0,4 2% de los nios durante
el primer ao de vida. En el primer ao toleran 40- 50% y en el tercero del 85 al 90%.
El riesgo de posteriores sensibilizaciones se da en otros alimentos (40%)y en inhalantes
(50-80%). Las protenas de la leche estn en dos fracciones:
Casenas (80%)
Protenas sricas (20%): Beta-lactoglobulina (Bos d 5), Alfa-
lactoalbmina, Albmina srica bovina e Inmunoglobulinas.
Existe reactividad cruzada con leche de otras especies (cabra, oveja), pero es poco
frecuente (3%) la reaccin cruzada con carne de vaca.
Pescados: Los principales alrgenos del pescado son Parvoalbminas. La
reactividad cruzada entre pescados es frecuente., aunque se ha visto mayor tolerancia con
especies las menos relacionadas taxonmicamente. No se ha demostrado reactividad
cruzada con mariscos. Puede aparecer la reaccin tras contacto o inhalacin
Debe hacerse diagnstico diferencial con:
Anisakiasis: Parasitacin por A. simplex.
Alergia al Anisakis.
Intoxicaciones (toxinas producidas por microbios o algas, toxinas
endgenas del pescado).
Marisco: es una causa importante de alergia en adultos. El alrgeno principal es
la tropomiosina, cuyas caractersticas son:
- Peso: 34-40 kda
- Hidrosoluble y termoestable
- Panalrgeno de invertebrados: moluscos y crustceos, caros, insectos,
arcnidos.
Leguminosas:
Cacahuete y soja: Pases anglosajones y Japn. En el caso del cacahuete es
frecuente la exposicin accidental y predominio reacciones graves.
Otras legumbres: dieta mediterrnea y pases asiticos.
En Espaa es ms frecuente en nios, en este orden lenteja, garbanzo, guisante y
cacahuete. Reactividad cruzada entre ellas y con plenes (Lolium, Artemisia, Olea,
Betula)
Frutos secos: son semillas de plantas de familias diferentes, aunque s existe
reactividad cruzada entre ellos. En Espaa son la segunda causa de alergia alimentaria en
adultos. Puede haber reaccin cruzada con frutas y plenes (avellana, abedul)
Los alrgenos son albminas, vicilinas,profilinas, PTL.
Frutas y hortalizas: son la primera causa de alergia alimentaria en adultos.
Los alrgenos son profilinas: (polen de abedul, gramneas, artemisa), PTL, quitinasas
(ltex), PR10... Las ms habituales pertenecen a la familia de las Rosaceae (manzana,
melocotn, pera, albaricoque, ciruela, etc). Se asocia con mucha frecuencia a polinosis
por la reaccin cruzada, entre gramneas con tomate, rosceas, meln y sanda. El
plantago da reacciones cruzadas frecuentemente con el meln.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
El diagnstico de la alergia alimentaria, debe basarse en:
1.- Historia clnica: debe ser cuidadosa, estableciendo claramente la relacin
entre el alrgeno y los sntomas. La latencia va desde instantnea a 60 minutos, y la
relacin entre la ingesta y los sntomas debe ser evidente. La anamnesis debe constar de:
Historia familiar y personal de alergia
Alimentacin perinatal, lactancia
Alimentacin complementaria (calendario)
Alimento sospechoso
Cantidad ingerida
Intervalo ingesta/sntomas
Tipo de sntomas
Sntomas similares en otras ocasiones
Factores concomitantes (p.e., ejercicio)
Tiempo transcurrido desde la ltima reaccin
Posibilidad de alergenos ocultos
2.- Confirmacin inmunolgica:
A. Mtodos tiles: pruebas cutneas y Ac IgE circulantes (suero).
B. Mtodos tiles ocasionalmente:liberacin de mediadores leucocitarios,
marcadores de activacin de basfilos..
C. Utilidad no demostrada: anticuerpos IgG, IgG4, TTL, citocinas,
inmunocomplejos circulantes.
En ocasiones puede haber contradicciones o problemas en la interpretacin de las
pruebas inmunolgicas y la historia:
Historia negativa con pruebas positivas: reactividad cruzada con otros alimentos
o con inhalantes.
Historia sugestiva con pruebas negativas: suele deberse a la calidad de reactivos,
a otra patogenia (no mediada por IgE), o darse en nios menores de 2 aos.
3.- Confirmacin clnica: prueba de provocacin. Esta prueba requiere una
situacin clnica estable, debe realizarse en el hospital, con personal entrenado, y con
dotacin para tratamiento de urgencias. Est contraindicada si ha habido uno de los
cuadros siguientes con el alimento en cuestin:
Choque anafilctico
Edema de glotis
Urticaria generalizada de repeticin
Evidencia reciente de sntomas con IgE especfica
La tcnica de realizacin puede hacerse de forma controlada (aleatorizada) o no y
mediante enmascaramiento (abierto o no ciego, simple ciego, doble ciego).
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Los pasos a seguir para el tratamiento de la alergia alimentaria son:
Evitar la sensibilizacin
Control de la sensibilizacin: evitar los sntomas.
Control de los sntomas.
Podemos distinguir:
A. Episodios agudos: choque anafilctico. En caso de una reaccin grave es
importante conservar el alimento sospechoso y obtener una muestra de sangre, para
valorar la triptasa y los Ac IgE. El tratamiento debe ser:
Adrenalina: tratamiento fundamental. Por va subcutnea en los cuadros
anafilcticos, pero sobre todo i.m.
Corticoides: necesarios en casos graves a ser posible durante periodos
cortos. Se pueden adm. por va oral o parenteral. Son muy tiles en la urticaria y el
angioedema.
Antihistamnicos. Preferentemente de nueva generacin
A largo plazo es importante un buen apoyo educacional y psicolgico, suministrando a
paciente, familia y maestros explicaciones adecuadas y un kit de urgencia.
B. Dieta de eliminacin: tras un diagnstico clnico de certeza, debe establecerse
una dieta en la que se retiren los alimentos responsables manteniendo una nutricin
adecuada. Requiere colaboracin del paciente y su entorno. Es aconsejable una
comprobacin peridica de la tolerancia.
C. Frmulas de sustitucin: es posible encontrar en el mercado frmulas de soja,
frmulas hidrolizadas de PLV (dietas semielementales, frmulas ampliamente o
parcialmente hidrolizadas) o dietas elementales.
Trofoalrgenos y alrgenos ocultos Trofoalrgenos y alrgenos ocultos Trofoalrgenos y alrgenos ocultos Trofoalrgenos y alrgenos ocultos
Los alrgenos ocultos son alimentos, condimentos o aditivos que no aparecen
especificados en la lista de ingredientes del etiquetado. Los ms frecuentes son:
Sulfitos: Antioxidantes, inhibidores enzimticos. Estn presentes en verduras,
mariscos, carnes, bebidas alcohlicas, adrenalina, hidrocortisona, dexametasona,
anestsicos locales, etc.
Parabenos: antimicrobianos, conservantes. Aparecen en bebidas no alcohlicas,
vino, dulces (yogures, caramelos, chicle, turrn, mermeladas), vegetales.
Benzoatos: Antimicrobianos
Colorantes: Tartracina, carmn...
Estos alrgenos provocan cuadros inesperados, a veces muy graves o incluso de
anafilaxia. Los ms frecuentes, en este orden son el huevo, la leche, la soja, el cacahuete,
los pescados, los mariscos, los frutos secos y el trigo.
Las causas ms frecuentes de que pasen desapercibidos son:
1.- Autorizados: los llamados alimentos traza, que suponen < 25% del peso total.
Especias y extractos: < 2%
2.- Incomprensibilidad por uso de nombres tcnicos (caseinato, E-270) o poco
comunes.
3.- Errores del etiquetado o imprecisiones
4.-Contaminacin: ya sea accidental (ltex, utensilios cocina, Anisakis...) o
intencionada (Munchaussen, efecto abuela...)
5.- Manipulaciones: transgnicos, desaborizados/resaborizados, aceites poco
refinadas...
6.- Formacin de neoantgenos: Calentamiento, almacenamiento.
7.- Reactividad cruzada: ltex-frutas, aeroalrgenos-alimentos...
Algunos ejemplos de alimentos con alrgenos ocultos:
Huevo:
Dulces, merengues, helados, batidos, turrones, flanes, caramelos,
golosinas
Productos de pastelera y bollera
Hojaldres, empanadas
Salsas (mayonesa), gelatinas
Algunos cereales de desayuno
Pasta al huevo, rebozados, empanados
Fiambres, embutidos, salchichas, pats
Leche:
Embutidos/jamones
Galletas
Cereales infantiles
Caramelos
Atn
Helados/sorbetesVinos
Chocolates/caf
Leche/queso de soja
Frmulas hidrolizadas
Frmacos...
Soja:
Jamn cocido
Embutidos
Sopas
Buuelos
Bollera
Rebozados...
Cacahuete:
Salsa curry en pizzas
Salsas orientales
Galletas
Helados
Bollera-pasteleraCrema de cacao
Chocolates
Leche de vaca
Leche materna
Frmulas infantiles
Tema 13. Tema 13. Tema 13. Tema 13. Mecanismos inmunolgicos implicados en las dermatosis. Mecanismos inmunolgicos implicados en las dermatosis. Mecanismos inmunolgicos implicados en las dermatosis. Mecanismos inmunolgicos implicados en las dermatosis.
Dermatitis atpica. Dermatitis atpica. Dermatitis atpica. Dermatitis atpica.
Definicin Definicin Definicin Definicin
La dermatitis atpica (DA) es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, de
etiologa multifactorial, que combina lesiones eccematosas con una distribucin
caracterstica, piel seca (xerosis cutnea) e intenso prurito y que, normalmente, aparece
en personas con historia personal o familiar de otras enfermedades atpicas como son
el asma o la rinitis alrgica.
Segn el papel que se atribuya a la IgE en su fisiopatologa y la existencia o no de
antecedentes de enfermedades alrgicas, se distinguen dos formas de DA:
- DA intrnseca o eccema no atpico: sin antecedentes de enfermedades atpicas y
con niveles bajos de IgE; supone entre el 16% y el 25% de los casos de DA.
- DA extrnseca o eccema atpico: con antecedentes de otras enfermedades alrgicas
y con niveles elevados de IgE; engloba a alrededor del 80% de los casos de DA.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
En los ltimos aos, la prevalencia de la DA ha aumentado tanto en la poblacin adulta
(1-3%) como en la poblacin infantil (10-20%), siendo la enfermedad cutnea ms
prevalente en los nios europeos. Su aumento se ha atribuido a una mayor exposicin a
contaminantes y a alrgenos.
El debut de la DA en la edad infantil tiene lugar durante los 6 primeros meses de vida
en el 45% de los nios, durante el primer ao en el 60% y antes de los 5 aos en el 85%
de los casos. Cuando la DA comienza antes de los 2 aos de edad, en el 20% de los casos
los sntomas persistirn y en otro 17% tendrn sntomas intermitentes ms all de la
edad de 7 aos.
Slo en el 16,8% de los adultos con DA sta debuta despus de la adolescencia.
En cuanto a otros factores de riesgo epidemiolgicos, se sabe que la prevalencia no vara
segn el sexo ni la raza, y es mayor en reas urbanas, en pases desarrollados y en las
clases sociales ms altas. El hbitat rural y el formar parte de una familia numerosa
parecen ejercer efecto protector (hiptesis de la higiene).
Etiologa Etiologa Etiologa Etiologa
La DA es una enfermedad de causa desconocida.
Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa
La fisiopatologa de la DA implica una compleja interaccin entre la exposicin
ambiental, la respuesta endgena y la predisposicin gentica individual.
1. Predisposicin gentica: Se ha propuesto un patrn de herencia polignica.
La historia familiar de atopia se asocia significativamente con la aparicin temprana y
con la severidad de la DA en nios. En diversos estudios de ligamiento gentico en
familias de pacientes atpicos, se han descubierto diversas regiones localizadas en los
cromosomas 2, 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13 y 16. Algunas de estas regiones contienen genes
candidatos a los que puede atribuirse esta predisposicin gentica. Entre los genes ms
estudiados estn:
- Genes que codifican isoformas de la enzima fosfodiesterasa (PDE): los niveles
elevados de PDE no se correlacionan con la actividad ni con la gravedad de la DA, pero
s con la facilidad para liberar histamina por los basfilos. Esto ha sugerido que el
aumento de la actividad de la PDE en las clulas mononucleares sanguneas podra ser
un marcador de atopia y, al mismo tiempo, ser responsable de una regulacin
inmunolgica defectuosa.
- Genes que codifican citocinas: el patrn de citocinas juega un papel fundamental en
la inflamacin y est en funcin de la cronicidad de la lesin.
- Genes relacionados con la diferenciacin de la barrera epidrmica (SPINK5,
mutaciones de la filagrina -protena de agregacin de filamentos-)
- El polimorfismo del gen que codifica la cadena del receptor de alta afinidad para
la IgE, se ha asociado con la existencia de niveles elevados de IgE y con la posibilidad de
presentar DA.
2. Alteraciones de la respuesta inmunolgica: se han descrito diversas alteraciones
inmunolgicas en la DA, como son:
- Aumento de la sntesis de IgE y de los niveles de IgE especfica frente a diversos
alrgenos (alimentos, aeroalrgenos, microorganimos, enterotoxinas).
- Aumento de la expresin de CD23 en clulas B y monocitos, y de Fc RI en clulas
presentadoras de antgenos en la piel.
- Aumento de quimiocinas proinflamatorias y de IL4, IL5, IL13 (perfil Th2).
- Disminucin en la secrecin de IFN por las clulas Th1.
- Aumento de la actividad fosfodiesterasa que, a su vez, conduce a un aumento de
IL10 y de PGE2, facilitando la liberacin de histamina por los basfilos.
- Disminucin de clulas T CD4 CD25 que regulan la actividad inmunosupresora
tras la estimulacin por superantgenos.
- Disminucin de la secrecin de pptidos antimicrobianos por los queratinocitos.
- Formacin de autoanticuerpos cuya relevancia est an por determinar.
En definitiva, citocinas como TNF- e IL1 secretadas por clulas residentes
(queratinocitos, mastocitos y clulas dendrticas) inducen en las clulas del endotelio
vascular la expresin de molculas de adhesin, desencadenando as el proceso de
adhesin al endotelio y extravasacin de las clulas inflamatorias.
Las clulas que intervienen en la respuesta inflamatoria de la DA son bsicamente
queratinocitos, mastocitos, clulas dendrticas, linfocitos T, macrfagos y eosinfilos.
Una vez que han infiltrado el tejido, sintetizan las citocinas que intervienen en los
mecanismos de la inflamacin.
Todo ello se traduce en una respuesta inmunolgica bifsica Th2-Th1:
a) En piel sana: se observa un aumento de la expresin del ARNm para IL4 e IL13,
as como un infiltrado perivascular de clulas T.
b) En lesiones agudas: se observa un aumento de IL13, IL4, IL5 e IL16 (citocinas
TH2), con una marcada infiltracin de las clulas T CD4 de memoria activadas
(eosinfilos, basofilos y neutrofilos no suelen estar presentes).
c) En lesiones crnicas: se observa un aumento de IL4, IL13 y, sobre todo, de IL5 e
INFgamma. Histolgicamente, se observa remodelacin de los tejidos causada por
la inflamacin crnica; el infiltrado celular lo dominan eosinfilos activados y
macrfagos.
3. Defectos en la funcin de barrera de la piel: como se ha citado anteriormente,
las mutaciones genticas que conllevan una prdida de la funcin barrera de la piel
(SPINK5, mutaciones de la filagrina) constituyen otro factor que interviene en la
fisiopatologa de esta enfermedad.
En la DA encontramos una serie de alteraciones que conducen a la prdida de agua en
la piel (xerosis cutnea), como son la disminucin de los niveles de ceramidas
(responsables de la retencin de agua en la piel), colesterol y cidos grasos reducidos.
Todo ello, unido a la utilizacin de jabones que aumentan el pH de la piel, factores
exgenos y la disminucin de inhibidores endgenos de proteasas (aumento de la
actividad proteoltica), dan lugar a un aumento de la absorcin de alrgenos e irritantes
y a la microcolonizacin de la piel.
Tambin el rascado contribuye a la prdida de la funcin barrera al facilitar la
exposicin de adhesinas y otras molculas que facilitan la colonizacin.
A caballo entre las alteraciones inmunolgicas y la prdida de la funcin barrera de la
piel, se produce un aumento de la susceptibilidad a las infecciones.
Adems de las alteraciones inmunolgicas descritas anteriormente, en la DA tambin
encontramos una respuesta defectuosa a la sensibilidad retardada, una alteracin en la
respuesta citotxica por parte de los linfocitos T y una disminucin de la capacidad de
fagocitosis y quimiotaxis, dando lugar, en definitiva, a un aumento de la susceptibilidad
a determinadas infecciones.
Los queratinocitos, adems de producir citocinas proinflamatorias, tambin juegan un
papel fundamental en la respuesta innata a nivel cutneo, basada en la produccin de
pptidos antimicrobianos como respuesta a una agresin microbiana. En la DA esta
produccin se ve disminuida, lo que predispone a la colonizacin e infeccin por S.
aureus, virus y hongos, tan caracterstico de esta enfermedad. Tambin los bajos niveles
de citocinas proinflamatorias, como TNF- e INF-g en los pacientes con DA contribuyen
a dicha susceptibilidad.
De forma caracterstica, la presencia de S.aureus en la piel atpica es casi constante
(hasta el 90% de lesiones estn colonizadas por este microorganismo). Aparece tanto en
las lesiones como en la piel sana, y se ha intentado establecer una relacin directa entre
la fase evolutiva de la DA y el grado de colonizacin de S. .. .aureus. Las enterotoxinas
actan como superantgenos agravando (exacerbacin de la enfermedad cuando se
infectan por este microorganismo) y manteniendo la cronicidad de las lesiones
(resistencia a corticoesteroides).
Por otra parte, el S. aureus induce la secrecin de IL31, que interviene en la inflamacin
y en la produccin del prurito.
4. Factores ambientales:
a) Contaminacin atmosfrica: : : : es conocido que las partculas de combustibles fsiles
(partculas diesel) estimulan la formacin de IgE.
b) Humo del tabaco: : : : induce un aumento de los niveles de IgE, probablemente debido a
un aumento de la secrecin de IL4.
c) Estrs: no se conocen con exactitud los mecanismos; pueden intervenir
neuropptidos, como la sustancia P o el factor de crecimiento neural.
d) Trofoalrgenos: puede hallarse sensibilizacin a diversos alimentos, pero sin
relevancia clnica, o bien, que la ingestin del alimento desencadene un brote o
exacerbe las lesiones existentes; el mecanismo patognico que se sugiere es el paso de
macromolculas por un aumento de la permeabilidad intestinal. No obstante, no existe
relacin entre la gravedad de la DA y la sensibilizacin a alimentos.
Algunos estudios sugieren que la lactancia materna durante al menos 4 meses reduce la
incidencia de DA, pero ese efecto protector tiende a desaparecer despus de los 3 aos.
e) Aeroalrgenos: hasta un 80% de los casos presentan asma y/o rinoconjuntivitis
alrgicas (DA extrnseca). Las exacerbaciones estacionales de la DA en algunos
pacientes alrgicos a plenes, as como la mejora clnica tras adoptar medidas de
control ambiental en pacientes alrgicos a caros del polvo, apoyan la teora de la
relacin existente entre la DA y los aeroalrgenos, sugiriendo una relacin entre la
severidad de la DA y el grado de sensibilizacin a aeroalrgenos.
f) Factores irritantes: :: : los tejidos speros o de lana por irritacin mecnica, as como
irritantes qumicos (jabones, perfumes,) pueden exacerbar el prurito y las lesiones de
eccema.
Fisiopatologa del prurito
Los pacientes con DA cuentan con un bajo umbral para el prurito. El mecanismo
fisiopatolgico del prurito en la DA es complejo y no est totalmente esclarecido. Parece
claro que la liberacin de histamina no es la causa principal y que las clulas
inflamatorias juegan un papel importante, lo cual explica que los antihistamnicos no
sean efectivos para controlar el prurito y s lo sean los inhibidores tpicos de la
calcineurina y los corticoesteroides.
Clnica Clnica Clnica Clnica
Se caracteriza por la existencia de prurito cutneo y lesiones cutneas eccematosas de
distribucin tpica, que aparecen de forma crnica o en brotes.
A.- Prurito cutneo: su intensidad es variable y se intensifica por la noche. El
rascado crnico conduce a la liquenificacin (engrosamiento cutneo con acentuacin
de los pliegues) de las lesiones. Los desencadenantes son muy diversos: calor, sudor,
irritantes (lana, solventes lipdicos), estrs emocional, infecciones, aeroalrgenos,
trofoalrgenos, etc.
B.- Lesiones eccematosas de distribucin tpica: pueden clasificarse segn la edad
de aparicin (lactante, infantil o adulto), o bien, morfolgicamente, segn la fase del
eccema (aguda, subaguda o crnica):
a) Lesiones segn la fase del eccema:
Agudas: ppulas eritematosas muy pruriginosas, vesculas,
exudado seroso y excoriaciones por rascado.
Subagudas: ppulas eritematosas en fase descamativa y
excoriaciones.
Crnicas: liquenificacin y ppulas fibrticas.
Las lesiones agudas (exacerbaciones) suelen tener una afectacin generalizada y
simtrica, mientras que las lesiones subagudas y crnicas tienden a localizarse en zonas
concretas. No obstante, en un mismo paciente pueden darse, de forma simultnea,
lesiones en distintas fases de evolucin.
b) Segn la edad de aparicin:
DA del lactante: Se inicia, generalmente, entre los 2 y los 6 meses
de edad. Predominan lesiones agudas o subagudas; el rascado puede llevar a la
sobreinfeccin. .. .Se localizan preferentemente en la cara (frente, mejillas, mentn),
tronco, cuero cabelludo, pliegue infraglteo y superficies extensoras de las
extremidades, respetando la zona del paal.
DA infantil: Se inicia entre los 2 aos de edad y la pubertad.
Predominan placas bien delimitadas, secas, y con tendencia a la liquenificacin. Se
localizan preferentemente en pliegues de flexin de las extremidades, muecas, tobillos,
cuello, pliegues glteos y cara (perioral y periorbicular).La localizacin en zonas
extensoras, denominado eccema de patrn inverso (caracterstico de la fase del
lactante), se asocia a una peor evolucin.
DA del adulto: Comienza en la pubertad o en edades posteriores.
Predominan lesiones crnicas: placas secas, descamadas y liquenificadas. Se localiza en
manos (puede ser la nica manifestacin o la ms importante), prpados, cuello,
flexuras y pies.
Los casos de DA grave puede manifestarse en forma de eritrodermia generalizada.
C.- Otras manifestaciones: el prurito y las lesiones de eccema pueden
acompaarse de otras manifestaciones (cutneas y no cutneas) menos frecuentes o no
tan caractersticas, como son:
- Dermatitis en zonas especificas (queilitis descamativa, eccema del pezn)
- Dermatosis plantar juvenil
- Pitiriasis alba
- Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
- Xerosis cutnea
- Queratosis pilar
- Catarata sub-capsular anterior
- Queratoconjuntivitis atpica
- Queratocono
- Dermografismo blanco
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
El diagnstico de la dermatitis atpica es clnico.
1.- Criterios diagnsticos: los criterios diagnsticos clsicos, establecidos por Hanifin y
Rajka, han sido simplificados para una mayor utilidad prctica. Se considera criterio
diagnstico la evidencia de prurito cutneo en los ltimos 12 meses (o que los padres lo
refieran como rascado por parte del nio), asociado a 3 o ms de los siguientes:
Historia de afectacin de los pliegues cutneos.
Historia personal de asma o rinitis alrgica o antecedentes de enfermedad
atpica en familiares de primer grado, si el nio es menor de 4 aos.
Antecedentes de sequedad cutnea en el ltimo ao.
Dermatitis visible en flexuras, o bien, dermatitis en mejillas o frente y cara
externa de extremidades, si el nio es menor de 4 aos.
Inicio en una edad inferior a los 2 aos (no utilizado en menores de 4 aos).
2.- - - - Pruebas diagnsticas: dado que el diagnstico es fundamentalmente clnico, sern
tiles sobre todo para el diagnstico diferencial en formas graves y en casos resistentes
al tratamiento:
Biopsia cutnea
Datos analticos: IgE total y especfica, protena catinica del eosinfilo (ECP),
Pruebas cutneas intraepidrmicas.
Dietas de eliminacin y pruebas de provocacin oral controlada con alimentos.
Pruebas epicutneas en parche con aeroalrgenos y con alimentos.
Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial
1) 1) 1) 1) Dermatitis seborreica: : : : se trata de una sobreinfeccin por Malassezia sympodialis
(antes Pitirosporum ovale). Afecta a lactantes antes de los 2 meses en forma de placas
eritematosas en la zona del paal, o tambin al cuero cabelludo, frente y pliegues
nasogenianos con eritema y descamacin grasienta. En los adultos afecta a la regin
facial (zona interciliar, pliegue nasogeniano), cuero cabelludo y regiones centrotorcica
e interescapular. El prurito no es significativo.
2) 2) 2) 2) Escabiosis (sarna): es la infestacin parasitaria por Sarcoptes cabiei, el cual
produce lesiones lineales y prurito muy intenso de predominio nocturno.
3) 3) 3) 3) Psoriasis: aparece en adultos. La distribucin puede ser similar, pero con escaso
prurito.
4) 4) 4) 4) Dermatitis de contacto (alrgica o irritativa): aparece en adultos. Puede coexistir
con una dermatitis atpica.
5) 5) 5) 5) Eccema numular: lesiones papulovesiculosas y liquenificadas en nalgas y
superficies extensoras de las extremidades en forma de placas de 1 a 5 cm. En nios se
asocia frecuentemente a dermatitis atpica.
6) 6) 6) 6) Liquen simple crnico: producido por el rascado crnico en zonas de prurito.
7) 7) 7) 7) Infecciones: tia.
da. El bao ayuda a eliminar los alrgenos de la superficie cutnea, as como disminuir
la colonizacin por S. aureus.
b) b) b) b) Corticoesteroides tpicos: es el tratamiento de eleccin tanto en la DA
aguda, como en la crnica y en las exacerbaciones. Actan reduciendo la inflamacin y
el prurito. Algunos ejemplos, clasificados segn su potencia, son:
Potencia muy alta: dipropionato de clobetasol.
Potencia alta: valerato de betametasona, furoato de mometasona.
Potencia intermedia: butirato de metilprednisolona, prednicarbato.
Potencia baja: hidrocortisona, acetato de hidrocortisona, fluocortona.
Con uso adecuado de corticosteroides tpicos de potencia media-baja los efectos
secundarios son infrecuentes (adelgazamiento de la piel, telangiectasias,
hipopigmentacin, acn, estras e infecciones secundarias). Las reas ms sensibles a
estas reacciones son la cara y los prpados, por lo que se debe utilizar en ellas
preparados de baja potencia. Los corticoesteroides deben ser retirados lentamente para
no producir un efecto rebote. Dado que incluso la piel normal en los individuos con
DA, presenta alteraciones inmunolgicas, se ha propuesto la utilizacin de
corticosteroides como terapia de mantenimiento, a dosis bajas y aplicados dos veces por
semana.
c) c) c) c) Inhibidores de la calcineurina: tanto el tacrolimus (ms potente) como el
pimecrolimus han demostrado su eficacia y su seguridad. El efecto secundario ms
comn es la sensacin transitoria de quemazn. No producen atrofia cutnea y estn
particularmente recomendados para la cara.
d) d) d) d) Ropa hmeda: envolverse en ropa hmeda disminuye el prurito y la
inflamacin refrescando la piel. Es til en casos de exacerbacin.
e) e) e) e) Antimicrobianos tpicos: sustancias como el triclosn y la clorhexidina
disminuyen la colonizacin cutnea por S. aureus. Su uso en combinacin con
corticoesteroides tpicos ha demostrado ser ms efectivo que el tratamiento slo con
corticoesteroides
3. Tratamiento sistmico
a) Antimicrobianos sistmicos: indicado en casos de infeccin secundaria
producida por S. aureus. Se suelen utilizar cefalosporinas de 1 y 2 generacin o
penicilina semisinttica por un periodo de 7-10 das. La recolonizacin es frecuente pero
se debe evitar terapia de mantenimiento con antibiticos. En casos de alergia a los
anteriores se puede emplear clindamicina. Cuando aparece un eczema herptico
diseminado se debe utilizar aciclovir sistmico.
b) Corticoesteroides sistmicos: se usan en caso de reagudizaciones intensas.
La duracin del tratamiento debe ser corta para evitar efectos secundarios. No deben ser
empleados, si es posible, en nios.
c) Ciclosporina A: su uso se limita a pacientes con DA refractaria a otros
tratamientos. Es nefrotxica.
d) Azatioprina: tambin se limita a pacientes con DA refractaria. Tiene
efectos secundarios diversos (hepatotoxicidad, mielosupresin, molestias
gastrointestinales y aumento de susceptibilidad a infecciones).
e) Otros tratamientos:
Antihistamnicos: tiles a corto plazo por sus propiedades
sedativas. Coadyuvantes del tratamiento tpico en casos de prurito severo.
Fototerapia: los rayos UV son tiles en el tratamiento de DA
crnica y resistente. Suele usarse combinado con corticoides. Contraindicada en
pacientes menores de 12 aos.
IFN- humano recombinante: va subcutnea; puede disminuir la
severidad de la clnica, aunque no se ha demostrado claramente su eficacia.
Terapias experimentales: desensibilizacin a alrgenos,
omalizumab, gammaglobulina intravenosa, antifngicos, hierbas tradicionales chinas,
probiticos, micofenolato, antagonistas del receptor de leucotrienos,
4. Educacin: al no existir un tratamiento curativo, es importante que el paciente
reconozca y entienda la naturaleza crnica de la enfermedad, los factores exacerbantes y
las opciones de tratamiento. Los pacientes y sus familiares deben recibir informacin
general sobre la enfermedad, as como recomendaciones detalladas por escrito acerca
del cuidado de la piel, con el fin de que el paciente pueda tener una mejor calidad de
vida. En ocasiones es importante el apoyo psicolgico para hacer ms llevaderas las
frustraciones que se asocian a la enfermedad. Tambin modificaciones del
comportamiento y tcnicas de relajacin pueden ayudar a pacientes con tendencia al
rascado o con problemas para conciliar el sueo.
Tema 14. Tema 14. Tema 14. Tema 14. Dermatitis alrgica de contacto. Dermatitis alrgica de contacto. Dermatitis alrgica de contacto. Dermatitis alrgica de contacto.
Concepto Concepto Concepto Concepto
Las dermatitis de contacto (DC) son enfermedades inflamatorias de la piel, muy
frecuentes en los pases industrializados, que se producen por el contacto con sustancias
externas diversas. Pueden ser divididas en cuatro categoras:
1. Dermatitis irritativa de contacto: es la forma ms frecuente de dermatitis de
contacto. Esta es una reaccin no inmunolgica, causada por un dao tisular directo.
Muchas sustancias son capaces de producir dermatitis por un mecanismo irritativo
como ocurre con los cidos o lcalis fuertes. Las lesiones pueden aparecer con la
primera exposicin, clnicamente indistinguibles de la alergia, y pueden afectar a
cualquier individuo que contacte con dichos agentes, aunque son ms frecuentes en
aquellos que trabajan con una humedad importante en las manos (cocineros,
peluqueros, sanitarios) ya que esta favorece la penetracin de los irritantes.
2. Dermatitis de fotocontacto, que a su vez puede ser fototxica o fotoalrgica. En
este tipo es necesaria la exposicin a la luz ultravioleta para que se produzca la reaccin
cutnea, que se limita en las zonas expuestas al sol (cara, brazos, escote), respetando de
forma tpica regin submandibular, retroauricular y prpado superior. Los alrgenos
ms frecuentemente implicados son:
Fotoalrgenos de contacto: fragancias, protectores solares.
Fotoalrgenos sistmicos: tetraciclinas, sulfonamidas, AINEs,
clorpromacina.
3. Urticaria de contacto: Mediada por IgE (como el ltex) o no mediada por IgE
(artrpodos, ortigas).
4. Dermatitis alrgica de contacto (DAC) Dermatitis alrgica de contacto (DAC) Dermatitis alrgica de contacto (DAC) Dermatitis alrgica de contacto (DAC): es una reaccin de la piel, de tipo
inflamatorio, ante sustancias externas diversas, en un sujeto previamente sensibilizado.
Interviene la inmunidad celular, o retardada (tipo IV de la clasificacin de Gell y
Coombs). Estas sustancias actan generalmente por va tpica, pero en ocasiones por
ingestin (como con las sulfamidas, antihistamnicos y mercurio).
En este tema nos vamos a centrar en la dermatitis alrgica de contacto.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
La incidencia vara del 1 al 3% de las consultas dermatolgicas, pero en dermatosis
profesionales la DAC representa la mayora de las consultas (70-90%), con un elevado
coste socio-econmico. Vara en funcin de la frecuencia de exposicin a los alrgenos
entre diferentes poblaciones.
La prevalencia vara segn los estudios dependiendo de mltiples factores: edad,
(menos frecuente en jvenes y ancianos), sexo (el nquel predomina en las mujeres),
profesin, exposicin, desarrollo industrial, medicamentos tpicos utilizados etc. En
Holanda en un estudio con 6.000 personas observadas durante nueve aos encontraron
una prevalencia aproximada del 6% de la poblacin.
Los factores predisponentes son:
A) Dependientes del organismo:
- Genticos: en el hombre no se ha demostrado ningn antgeno HLA.
- Epidrmicos: determinados por la integridad de la barrera cutnea. Su
alteracin facilitara la sensibilizacin (humedad y ambientes clidos, maceracin,
oclusin o inmersin, la piel seca o inflamada). Por el contrario, enfermedades que
alteran la inmunidad celular disminuyen la capacidad de sensibilizacin. Otros factores
son la extensin de la superficie expuesta y la duracin o repeticin del contacto con el
alrgeno.
B) Dependientes del antgeno: los haptenos son compuestos qumicos de bajo
peso molecular, por lo que para su reconocimiento por el sistema inmune es preciso que
se unan a una protena de la piel. As los factores de riesgo ms importantes se
consideran: peso molecular (es el factor ms importante), capacidad de combinarse con
protenas de la piel y formar complejos estables, la liposolubilidad, el vehculo y la
capacidad de penetracin.
Etiologa Etiologa Etiologa Etiologa
Los agentes que han sido descritos como causa de una dermatitis de contacto son
innumerables. Los alrgenos de contacto son generalmente compuestos qumicos de
bajo peso molecular (haptenos), por lo que para su reconocimiento por el sistema
inmune es necesario que se unan a protenas cutneas.
Alrgenos que resultaron positivos con ms frecuencia en un estudio en los ltimos 15
aos: niquel sulfato, cobalto cloruro, mezcla de perfumes y blsamo del Per.
Metales: durante aos el nquel, cromo y cobalto han sido reconocidos como los
agentes causales ms frecuentes.
Nquel: :: : es el agente que causa con ms frecuencia sensibilizacin de
contacto, tanto en adultos como en nios y afecta sobre todo al sexo femenino. Se
estima una prevalencia de sensibilizacin del 17%. Se encuentra en mltiples productos
y objetos como tijeras, llaves, pomos de puertas, monedas, bisutera, botones, hebillas de
cinturnLa sudoracin y el contacto estrecho con la piel facilitan su absorcin y la
aparicin de sntomas. Se ha asociado principalmente al sexo femenino, edad joven y al
uso de piercings.
En raras ocasiones pueden producirse reacciones sistmicas que se manifiestan
clnicamente con el sndrome de Baboon o con el rebrote de los parches que haban
resultado positivos. Estas pueden ocurrir por la administracin oral, transfusiones,
inhalacin, implantacin de aparatos mdicos de metal. Parece que los alimentos que
contienen nquel (patatas, legumbres, nueces, chocolate y pescados) pueden contribuir a
cronificar la dermatitis.
Cromo y sales de cromo: :: : muy ubcuo. Produce gran nmero de
dermatitis de contacto ocupacionales. En nuestro medio la sensibilizacin ocurre sobre
todo por contacto con el cemento aunque tambin en tintoreras, imprentas y fbricas
de curtidos. Muy frecuente tambin en mbito domstico (cuero del calzado).
Los objetos metlicos cromados son poco sensibilizantes pero el sudor solubiliza el Cr y
lo transforma en sal, por lo que pasan a ser sensibilizantes. Tambin facilitan los
microtraumatismos, la intemperie y la causticidad (trabajadores de la construccin).
Cobalto: :: : objetos plateados, porcelanas y cermicas. Tambin en tintes
oscuros para cabello y cremas antitranspirantes. Es frecuente la sensibilizacin junto
con otros metales como el nquel y el cromo.
Mercurio: :: : puede sensibilizar como metal puro (electrnica, pinturas)
o como sal inorgnica y orgnica con mayor frecuencia. Las principales fuentes son la
mercromina y el mertiolate o tiomersal (conservante en lquidos oculares, vacunas y
mscaras faciales).
Cosmticos: los cosmticos incluyen a todas las sustancias con un uso especifico
sobre la superficie corporal ya sea para un fin como limpiar, embellecer Pueden dar
lugar a multitud de reacciones alrgicas, irritativas, fotoalrgicas, ya sea por el producto
primario utilizado como por los conservantes, vehculos o fragancias.
Los agentes ms implicados son las fragancias seguidos de los conservantes.
Fragancias: Son sustancias odorferas, bien de origen animal, vegetal o
sinttico. Son tambin las que producen con mayor frecuencia reacciones fotoalrgicas.
El geraniol es el principal alrgeno de contacto en nuestro pas
Con el musgo de encina se han descrito cuadros de
fotosensibilidad al ser usado en lociones de afeitado.
El Blsamo del Per es una resina de un rbol y se usa como
fijador de fragancias es otro agente frecuentemente implicado en DAC.
Conservantes: Son sustancias qumicas que se usan para eliminar o
inhibir el crecimiento de microorganismos o retrasar la degradacin qumica del
producto. Son los segundos, tras los perfumes, en producir DAC.
Formaldehdo y otros productos liberadores de formaldehdo como el
Quaternium-15 y Imidazolidinillurea: : : : los ms frecuentes. .. .
Mertiolate o tiomersal: : : : Adems de cmo antisptico se utiliza como
conservante sobre todo en vacunas y medicamentos tpicos (colirios).
Otros importantes son: Kathon CG, Parabenos
Vehculos: En general son poco sensibilizantes.
Lanolina o alcoholes de la lana: Es causa de dermatitis sobre todo en
pacientes con dermatosis crnicas que tienen alterada la barrera cutnea y han utilizado
numerosos productos tpicos.
Existen muchos otros vehculos, en general muy poco sensibilizantes,
como el Propilenglicol o polietilenglicol que se utilizan como solventes de sustancias no
solubles en agua.
Medicamentos tpicos: cualquier medicamento aplicado en la piel puede
producir una DAC tanto por el principio activo como por los conservantes, fragancias o
vehculos que contienen. De los principios activos los ms frecuentes son:
Anestsicos locales: benzocana, tetracana.
Antispticos mercuriales: tiomersal.
Antibiticos: neomicina, bacitracina.
Antihistamnicos: prometacina.
Corticosteroides: budesonida, prednicarbato.
Gomas: en la fabricacin del caucho se utilizan, adems del ltex, otros
productos que pueden producir dac:
Aceleradores de la vulcanizacin: Tiuranes, Mercaptobenzotiazoles y
carbamatos
Aminas antioxidantes (Grupo PPD de las gomas negras) que derivan de
la para-fenilendiamina. La para-fenilendiamina (PPDA) es el principal sensibilizante en
los tintes para el cabello y en los tatuajes temporales de henna ya que esta se utiliza para
fijar el color.
Resinas: las resinas tienen innumerables aplicaciones en la actualidad. Son
utilizadas en adhesivos y como aislantes elctricos, en barnices y lacas, en prtesis de
odontologa y ortopedia... Los principales agentes sensibilizantes son:
Colofonia ( productos adhesivos como el esparadrapo)
Resina Epoxi
Resinas p-ter-butifenol formaldehdo (calzado, laca de uas, prtesis)
Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa
La dermatitis alrgica de contacto se engloba en la reaccin inmune tipo IV de la
clasificacin de Cell y Coombs, mediada por linfocitos T. Se distinguen claramente dos
fases:
1.- Sensibilizacin: El hapteno, tras penetrar el estrato crneo cutneo, sensibiliza
por dos medios:
Unin a residuos aminoacdicos de protenas celulares creando nuevos
determinantes antignicos.
Induccin local de inflamacin, produciendo por parte del sistema
inmune innato, una liberacin de citocinas inflamatorias (INF , IL-1 ) y
quimiocinas que aumentan la capacidad de captacin de las clulas de
Langerhans.
Una vez captado el antgeno (hapteno+protena) es procesado por las clulas de
Langerhans, que migran hasta el rea paracortical del ganglio linftico regional donde
interaccionan con Linfocitos T vrgenes, presentando el Ag. Se producir una
proliferacin de linfocitos T de memoria sensibilizados (Linfocitos T CD8+ y CD4+).
Este proceso tarda unos 10-14 das en desarrollarse.
2.- Fase efectora: Un nuevo contacto con el alrgeno induce una respuesta
inflamatoria parecida a la que sucede durante la sensibilizacin, donde las quimiocinas
estimulan la migracin y reclutamiento de linfocitos T especficos del antgeno, desde
la sangre a la piel.
Los linfocitos T CD8+ tipo I reconocen el antgeno presentado por
queratinocitos o clulas dendrticas y liberan IFNgamma que induce la produccin a
nivel cutneo de diferentes quimiocinas y citocinas (CCR7 es la ms importante) que
amplifican la respuesta inflamatoria caracterizada por la infiltracin de leucocitos
(PMN neutrfilos, linfocitos T y monocitos que se diferencian en macrfagos y clulas
dendrticas). Adems de la funcin proinflamatoria del linfocito T, ste tiene una
funcin citotxica: induce la apoptosis en queratocitos.
Los Linfocitos T CD4+ CD25+ regulan la inflamacin a nivel ganglionar,
al controlar la expresin de Linfocitos T CD8+ de memoria, y perifrico al liberar IL-10
(potente inhibidor de IFNgamma)
Clnica Clnica Clnica Clnica
Las lesiones generalmente se localizan en el lugar de contacto, aunque pueden darse
casos de reaccin sistmica (ms frecuente por mercurio)
Lesiones agudas: comienza habitualmente con prurito (constante), eritema y
edema de la piel en el rea de contacto. Posteriormente aparecen vesculas que pueden
unirse y formar ampollas. Es tpica la exudacin y formacin de costras en la fase de
resolucin y descamacin. Hiperestesia, calor, quemazn, escozor e incluso dolor
Lesiones crnicas: Cuando la dermatitis se cronifica, aparecen ppulasy ndulos
fibrticos. La piel est engrosada, con los pliegues cutneos marcados y con
hiperpigmentacin, cambios que se conocen como liquenificacin. En ocasiones,
aparecen nuevas lesiones agudas exudativas, debido a la re-exposicin al alrgeno por
un nuevo contacto con las sustancias responsables.
La principal complicacin es la sobreinfeccin debido a la afectacin de la barrera
cutnea, favorecido por el dficit de higiene y el rascado. El principal agente es S.
aureus.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
1.-Historia clnica: el diagnstico de la DAC pasa por la realizacin de una
historia clnica minuciosa. As, es fundamental realizar una buena anamnesis para
poder seleccionar cules son los tests cutneos que hay que hacer al paciente para
determinar la etiologa de su enfermedad.
Es fundamental interrogar sobre el uso de cosmticos, accesorios en el
vestir, la aplicacin de medicaciones tpicas y sobre las aficiones del paciente.
En dermatitis profesionales u ocupacionales, es fundamental realizar una
historia en relacin al ambiente laboral, los materiales a los que est expuesto, el tiempo
de exposicin y si mejora cuando se aleja del trabajo. Muchas veces implica conocer el
lugar de trabajo para identificar el alrgeno.
2.- Exploracin fsica: la distribucin y morfologa de las lesiones puede
sugerirnos una determinada etiologa. En aproximadamente dos tercios de los casos las
lesiones se localizan en las manos, seguidas en frecuencia por las lesiones en la cara.
- Manos: Nquel, cobalto, cromo, cosmticos, gomas. 90% de las
dermatitis profesionales.
- Prpados: Medicamentos, cosmticos, alrgenos transportados por las
manos.
- Mejillas: Cosmticos
- Labios: lpiz de labios, transportados por las manos.
- Cuello: vestidos, joyas.
- Frente, orejas: Tintes de pelo, pendientes.
- Axilas: desodorantes, tintes de tejidos.
- Muslos: gomas y metales.
- Pies: zapatos, antimicticos.
- Genitales: desodorantes, antihemorroidales.
3.- Pruebas cutneas: el diagnstico etiolgico se realiza mediante las pruebas
epicutneas del parche o patch test. El patch test consiste en aplicar el alrgeno sobre
un papel filtro, colocado sobre una base impermeable y se fija en la piel con una cinta
adhesiva. Las pruebas utilizadas habitualmente incluyen una serie de productos
estndar que establecen los distintos grupos de investigacin de la dermatitis de
contacto. Existen actualmente varios tipos de parches comercializados. En algunos de
ellos, como en el TRUE-TEST, los alrgenos se encuentran ya incorporados a unas tiras
adhesivas (con un total de 29 alrgenos en la actualidad). Existen tambin bateras
especiales que se utilizarn cuando existe sospecha de algn alrgeno no incluido
dentro de la batera estndar. En especial tiene importancia en el diagnstico de las
dermatitis profesionales.
Los parches se aplican generalmente en la parte superior de la espalda y se retiran a las
48 horas. En ese momento se realiza una primera lectura, que se repetir pasadas otras
48 horas . Si se cree que la erupcin es consecuencia de una exposicin a la luz, el
producto qumico sospechoso se aplicar en la espalda durante 24 horas, y a
continuacin se expondr la zona a niveles bajos de radiacin UVA.
La interpretacin de las pruebas se hace segn la intensidad de la reaccin, valorndose
en cruces:
+/- Dudoso (mnimo/marginal): eritema mnimo.
+ Reaccin dbil: eritema y edema.
++ Reaccin fuerte edematosa o vesicular: eritema, edema, ppulas y
vesculas aisladas.
+++ Reaccin extrema: eritema, edema y vesculas confluentes o ampollas.
Los resultados de la lectura de los parches deben ser interpretados en relacin con la
morfologa de la erupcin y la historia de los pacientes. Una reaccin positiva confirma
que la persona tiene una sensibilizacin de contacto alrgica aunque no necesariamente
significa que ese alrgeno sea causa de la dermatitis clnica.
Pueden aparecer tambin respuestas indeseables, que se resumen:
Reacciones positivas falsas: :: :
- Excesiva concentracin del alrgeno a estudiar
- Dermatitis reciente en la zona o persistencia de la misma
- Reacciones por el adhesivo
Reacciones negativas falsas: : : :
- Insuficiente penetracin del antgeno (vehculo no idneo)
- Realizacin temprana de la lectura
- Tratamiento previo con corticoides o inmunosupresores
Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial
Eccema numular: Es un tipo de eccema en placas redondeadas, de unos centmetros
de dimetro. Se observa con mucha frecuencia en atpicos, pero hay que tener en
cuenta que algunas dermatitis de contacto pueden adoptar un aspecto numular.
Eccema dishidrtico: se presenta con brotes de vesculas muy pruriginosas
localizadas en palmas, plantas y cara lateral de los dedos con distribucin simtrica. Se
observa con mucha frecuencia en atpicos.
Dermatitis topica: Los pacientes con dermatitis atpica tienen una piel ms
vulnerable y seca, desarrollando con ms facilidad dermatitis irritativa de las manos. La
localizacin tpica de las lesiones en la DA y la asociacin con rinitis, asma y la historia
familiar pueden ayudar a diferenciarlos.
Eccema microbiano: :: : Es una respuesta eccematosa a una infeccin bacteriana. Las
localizaciones habituales son el surco retroauricular (stafilococus aureus), y el tercio
distal de los pies (pseudomona aeruginosa) con afectacin de la base de los dedos y los
pliegues interdigitales con zonas exudativas y desepidermizadas.
Micosis: :: : Las micosis suelen ser unilaterales y tener un borde descamativo
redondeado con un centro ms claro. Se diagnstica fcilmente con una micologa
directa (hay que hacerla siempre en eccemas de las manos unilaterales).
Psoriasis: La psioriasis de las palmas puede ser confundida con un eczema
queratsico de contacto. Las lesiones son placas eritematosas bien delimitadas y
cubiertas por una escama blanquecina. Nos ayudar en el diagnstico diferencial
encontrar lesiones tpicas de psoriasis en codos, rodillas, cuero cabelludo o alteraciones
ungueales.
Dermatitis seborreica: Se presenta como lesiones eritematodescamativas en el cuero
cabelludo y cara (cejas y surco nasogeniano). Las lesiones no son muy pruriginosas
como en la DAC y se suelen observar tambin lesiones en el conducto auditivo externo,
y en zonas cubiertas como el pecho y la espalda.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
El principal tratamiento consiste en la evitacin de los alrgenos que puedan estar
involucrados en la dermatitis de contacto. Es fundamental explicar al paciente cuales
son las fuentes que contienen dicho alrgeno.
En el tratamiento de las lesiones agudas, los corticoides tpicos constituyen el
tratamiento de eleccin reduciendo la inflamacin. En las lesiones agudas se utilizan los
corticoides en crema y en las crnicas, pomadas y ungentos que facilitan la
penetracin. Slo en caso de dermatitis graves con afectacin extensa estarn indicados
los corticoides sistmicos (prednisona 30 mg/da).
Caso clnico 1
Paciente de 71 aos de edad que acude a consulta para realizar estudio de alergia a
medicamentos.
Refiere haber presentado, hace 4 meses tras la administracin de Otocerum
(esencia de trementina, benzocana, fenol y aceite de ricino), con un periodo de
latencia de unos 5 mn, prurito tico y 2-3 horas despus edema en el pabelln
auricular con la aparicin de lesiones ampollosas en CAE, pabelln auricular y
extensin a hemicara derecha. Las lesiones remitieron en unas 2 semanas sin
tratamiento.
La paciente asegura que haba utilizado previamente otras gotas ticas.
Hace varios aos present brotes de eccema en manos, cara y genitales que no
relacionaron con ningn desencadenante.
Parche abierto con Otocerum: lectura inmediata negativa y positiva a las 24 horas.
Pruebas epicutneas del parche con la batera estndar de contactantes y con la
esencia de trementina, con lectura a las 48 y 96 horas: Positivas (++) a las 24 horas
frente a la esencia de trementina y a las 48 y 96 horas tambin frente a la mezcla de
canas.
Pruebas epicutneas con otros aceites vegetales: negativas.
Diagnstico: dermatitis alrgica de contacto por hipersensibilidad a anestsicos
locales (benzocana) y a la esencia de trementina.
La esencia de trementina es una resina extrada de una especie de pino.
Productos que la contienen ms comnmente: barnices, pinturas, disolventes y
productos de limpieza adems de insecticidas, desinfectantes, fungicidas, conservantes
de la madera, repelentes, medicamentos (Reflex, Otocerum.).
Dermatitis de contacto sobre todo en medio laboral (pintores)
TEMA 15.- TEMA 15.- TEMA 15.- TEMA 15.-Reacciones alrgicas al Ltex. Alergenicidad cruzada con Reacciones alrgicas al Ltex. Alergenicidad cruzada con Reacciones alrgicas al Ltex. Alergenicidad cruzada con Reacciones alrgicas al Ltex. Alergenicidad cruzada con
alimentos. Clnica. Prevencin de la alergia al Ltex. alimentos. Clnica. Prevencin de la alergia al Ltex. alimentos. Clnica. Prevencin de la alergia al Ltex. alimentos. Clnica. Prevencin de la alergia al Ltex.
Definicin Definicin Definicin Definicin
Ltex: m. Bot. Jugo propio de muchos vegetales, que circula por los vasos laticferos. Es
de composicin muy compleja y de l se obtienen sustancias tan diversas como el
caucho, la gutapercha, etc. El ltex de ciertas plantas es venenoso, como el del
manzanillo: el de otras muy acre, como el de la higuera comn; el del rbol de la leche
es dulce y utilizable como alimento.
El caucho es un producto vegetal procesado, cuya frmula qumica es ci-1,4-poli-ispreno.
La fuente principal es la savia de la Hevea brasiliensis, planta Euphorbiacea originaria
de Brasil. En la actualidad, la mayor parte de la produccin se concentra en el Sureste
asitico.
Recuerdo histrico Recuerdo histrico Recuerdo histrico Recuerdo histrico
El ltex ya era utilizado por civilizaciones precolombinas; fue descrito por los
exploradores espaoles en el siglo XVI. En el siglo XVIII se enviaron las primeras
muestras de caucho a la Academia Francesa de las Ciencias, y Frsneau hizo la primera
descripcin del rbol del caucho. En el siglo siguiente, Cook describi el uso del
caioutchiouc para la fabricacin de guantes.
En el siglo XIX Charles Goodyear invent la vulcanizacin y John Dunlop invent los
neumticos de goma hinchables. Los hermanos Michelin introdujeron el uso de
neumticos recambiables. El Dr. William Halstead (Johns Hopkins) introdujo en 1890
el uso de guantes quirrgicos.
En el siglo XX empieza a extenderse, sobre todo a partir de los aos sesenta, el uso de
guantes de ltex desechables para prevenir infecciones, y a partir de los ochenta, se
populariz el uso de guantes y preservativos.
Hablando de la alergia al ltex, en 1927 se describi el primer caso de urticaria por
ltex, y en el el 79 se constat el primer caso de hipersensibilidad de tipo I a las
protenas del ltex (urticaria por contacto por guantes). En 1983 se demostr el
mecanismo mediado por IgE en las reacciones frente al ltex, y tres aos despus
Carrillo y cols. Sugieren que los alrgenos pudieran encontrarse en las protenas
extrables en el agua. Entre 1989 y 1992 se registraron 15 casos de muerte relacionados
con ltex.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
La alergia a ltex es un importante problema sanitario por el aumento de su prevalencia
y porque frecuentemente se presenta como enfermedad profesional. Las reacciones que
induce tienen una gravedad potencial. Con frecuencia se asocia a alergia a
determinados alimentos por reactividad cruzada.
Actualmente afecta a menos del 1% de la poblacin general, pero es mucho ms
prevalente en algunos grupos de riesgo: anomalas urogenitales y multioperados,
trabajadores sanitarios, otros trabajadores expuestos al ltex y pacientes alrgicos a
alimentos de origen vegetal. Estudios recientes han demostrado que el grupo con mcon
mayor prevalencia de sesibilizacin al ltex son los pacientes aquejados de espina bfida.
Por suerte, se conoce la poblacin de riesgo y la fuente alergnica, por lo que puede ser
seguida desde el inicio y realizar estudios con resultados valorables. Los factores de
riesgo diferenciadores son el nmero de operaciones, el tipo de ciruga y posiblemente,
factores genticos.
Los factores de riesgo individuales no son muy bien conocidos y slo est confirmada la
atopia. Como posibles facilitadores, se encuentra el sexo femenino, la DC preexistente
en las manos, la edad y factores genticos.
Alrgenos del ltex Alrgenos del ltex Alrgenos del ltex Alrgenos del ltex
Los ms importantes son los siguientes:
Hev b 1 o factor de elongacin del caucho: es mayoritario en espina bfida, y
homlogo a la papana.
Hev b 2: beta-1,3-glucanasa.
Hev b 3: homlogo del factor de elongacin, tambin mayoritario en espina
bfida.
Hev b 4: protena con microhlice.
Hev b 5 : protena cida. Mayoritario en espina bfida y en sanitarios. Homologa
con la protena cida del kiwi.
Hev b 6: prohevena/hevena. Mayoritario en trabajadores sanitarios y homlogo
a quitinasas de clase I (sndrome de ltex-frutas).
Hev b 7: protena homloga de la patatina, que puede dar reactividad cruzada
con la patata.
Hev b 8: profilina. Falsos positivos en pacientes sensibilizados a las profilinas de
plenes.
Hev b 9: enolasa.
Hev b 10: superxido dismutasa.
Hev b 11: quitinasa de clase I. No hay datos de su reactividad cruzada con
quitinasas de las frutas.
Hev b 12: protena de transferencia de lpidos o LTP. No hay datos sobre su
implicacin en la reactividad cruzada con alimentos.
Hev b 13: protena precoz especfica del ndulo o ENSP.
Clnica Clnica Clnica Clnica

Mecanismo patognico
Inmunolgico No inmunolgico
Agudo Crnico Agudo Crnico
Urticaria local y
general
Angioedema
Rinoconjuntivitis
Asma bronquial
Anafilaxia
DC (tipo IV)
Dermatitis proteica
(tipo I cronificada)
Dermatitis irritativa
aguda
Dermatitis irritativa
cronificada
Los cuadros ms importantes son:
Urticaria de contacto: ejemplo tpico de urticaria de contacto inmunolgica. La
afectacin puede ser local o regional, y generalmente es la nica manifestacin. Tiene
un elevado valor predictivo positivo de sensibilizacin (algo que no ocurre con el
prurito aislado).
Sintomatologa respiratoria: la va respiratoria podra ser la principal va de
sensibilizacin en los trabajadores sanitarios. La rinoconjuntivitis y el asma pueden
aparecer de forma aislada o como parte de una reaccin anafilctica., y tambin se ha
descrito bronquitis eosinoflica. La prevalencia aumenta con la exposicin ocupacional
(guantes).
Manifestaciones sistmicas: suelen ser reacciones perioperatorias, generalmente
como urticaria generalizada o anafilaxia, y esta posibilidad debe considerarse siempre
en el diagnstico diferencial de la anafilaxia intraoperatoria (10-20%). Los
desencadenantes ms frecuentes son las maniobras ginecolgicas u obstttricas, los
pacientes quirrgicos y otras situaciones, como enemas, actividades ldicas, etc.
Dermatitis: la lesin comn es un eritema pruriginoso, aunque en ocasiones
puede acompaarse de otras lesiones de tipo exudativo, descamativo o liquenificacin.
Puede ser de tres tipos:
Irritativa (no inmunolgica): es la manifestacin cutnea ms frecuente.
No esta mediada por mecanismo inmunolgico y aparece con frecuencia tras la
exposcin profesional a guantes de ltex.
Proteica (tipo I): cronificacin de lesiones de urticaria local (tipo I), con
reagudizaciones intensas. El diagnstico requiere pruebas epicutneas en parche
negativas e intraepidrmicas positivas.
De contacto (tipo IV): lesiones eczematosas que duran 12-96 horas y
desaparecen tras cesar el contacto. La sensibilizacin se produce por un contacto muy
repetido, durante semanas o meses. El caucho tiene aditivos, como los derivados de
tiuram, los carbamatos y derivados de benzotiazol.
Sndrome ltex-frutas: aproximadamente el 50% de los alrgicos al ltex
presenta alergia alimentaria a las frutas, debido a la implicacin de Hev b 5, Hev b 6.02
y Hev b 7. Las frutas intoleradas con ms frecuencia son el aguacate, el kiwi, el pltano
y la castaa.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
Las bases para determinar una alergia al ltex son las siguientes:
Historia clnica: identificar pacientes en situacin de riesgo, o que pertenezcan a
grupos de riesgo conocidos. La urticaria de contacto es el sntoma de mayor VPP. El
edema peribucal es frecuente en nios. Investigar antecedentes de anafilaxia
intraoperatoria o exploraciones con guantes o sondas, as como reacciones adversas
inmediatas tras la ingestin de alimentos relacionados con el ltex. Antecedentes de
reacciones alrgicas de causa desconocida.
Pruebas alergolgicas:
Intraepidrmicas (tipo I): son pruebas rpidas, sencillas y relativamente
seguras. Su especificidad y su sensibilidad se aproximan al 100%, pero hay pocos
extractos estandarizados.
Epicutneas en parche (tipo IV): el ltex actualmente est incluido en la
series estndar europea y espaola de alrgenos de contacto.
Determinacin de IgE especfica: es ms segura, pero ms cara y ms
lenta. La sensibilidad y la especificidad dependen de la poblacin estudiada (menores a
las pruebas cutneas), por lo que su utilidad se limita a los casos de discordancia entre
la historia clnica y la prueba cutnea. Actualmente existe la posibilidad de determinar
IgE especfica frente a alrgenos recombinantes del ltex.
Pruebas de provocacin especfica: es la prueba definitiva, aunque no est
estandarizada y debe considerarse de alto riesgo. Est indicada en caso de discordancia
entre la HC y las pruebas complementarias, en pacientes asintomticos con pruebas
cutneas postivas, para la investigacin y los motivos mdico-legales.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Las bases actuales del tratamiento son:
Farmacolgico: es el tratamiento sintomtico de cada cuadro clnico, la urticaria,
la rinoconjuntivitis, el asma... En los casos de anafilaxia se impone el uso de adrenalina
intramuscular (1:1000), 0,5ml en adultos y en nios 0,01ml/kg, generalmente mediante
dispositivos de autoinyeccin. Asociar oxigeno y fluidoterapia, corticosteroides iv
(hidrocortisona 200-1000mg), antihistamnicos iv (dexclorfeniramina 5mg) y considerar
el uso de broncodilatadores inhalados.
Inmunoterapia: puede administrarse va subcutnea o va sublingual. Las
reacciones adversas tienen una elevada incidencia,, pero son menores por la va
sublingual. Todava se requieren ms ensayos clnicos y con mayor nmero de
pacientes.
Medidas de prevencin: ya sean primarias o secundarias, en funcin de las
caractersticas del individuo: paciente de riesgo o ya sensibilizado. Dependern de la
prevalencia e incidencia en diferentes grupos de poblacin, y de los factores de riesgo
individuales.
La prevencin primaria debe hacerse en los dos grupos de riesgo
principales: los nios con espina bfida (deben evitar el ltex desde la primera ciruga si
es posible, ya que se ha demostrado que esto reduce el riesgo de sensibilizacin), y los
trabajadores con ltex no sanitarios (como los manipuladores de alimentos), que deben
recibir programas de reduccin del uso de guantes y educacin para aprender a valorar
la sensibilizacin. Los trabajadores sanitarios deben aprender un uso correcto y racional
de los guantes, ya que su sustitucin es controvertida. Segn la AAAAI, es conveniente
evitar los guantes empolvados, y si los estriles lo fueran, procurar que sean de bajo
contenido proteico.
La prevencin secundaria es complicada por la ubicuidad del ltex. En la
rama sanitaria se intenta detectar los individuos sensibilizados sin sntomas o con
sntomas mnimos, y a ser posible, fomentar la utilizacin de guantes sin polvo o con
bajo contenido proteico (menos sntomas y menos IgE). En los pacientes alrgicos que
se encuentren en medio sanitario se deber seguir los protocolos de adecuacin de
quirfanos libres de ltex, y fuera del mismo, procurar que presten atencin al contacto
en su medio, ya que la evitacin completa es imposible.
La sensibilizacin est relacionadas con el trabajo en zonas de gran uso de guantes, el
tipo de tarea que se realiza con ellos, las horas acumuladas de uso y la frecuencia de
recambio. Los principales aspectos de los guantes son su contenido proteico y la
presencia de polvo lubricante.
Actualmente hay una estricta normativa sobre el etiquetado (Directiva 93/42/EEC)
respecto a los productos sanitarios que contengan ltex: deben llevar una indicacin
visible de que lo contienen, y aviso de que puede ocasionar reacciones alrgicas en
personas sensibilizadas.
TEMA 16.- No disponible TEMA 16.- No disponible TEMA 16.- No disponible TEMA 16.- No disponible
Tema 17.- No disponible Tema 17.- No disponible Tema 17.- No disponible Tema 17.- No disponible
Tema 18.- No disponible. Tema 18.- No disponible. Tema 18.- No disponible. Tema 18.- No disponible.
Tema 19.- Reacciones adversas a medicamentos. Reacciones adversas de Tema 19.- Reacciones adversas a medicamentos. Reacciones adversas de Tema 19.- Reacciones adversas a medicamentos. Reacciones adversas de Tema 19.- Reacciones adversas a medicamentos. Reacciones adversas de
mecanismo inmunolgico: alergia antibiticos. mecanismo inmunolgico: alergia antibiticos. mecanismo inmunolgico: alergia antibiticos. mecanismo inmunolgico: alergia antibiticos.
Introduccin Introduccin Introduccin Introduccin
Segn la OMS una reaccin adversa a un medicamento se define como aquel efecto
perjudicial o no deseado que aparece a la dosis habitualmente empleada para la
profilaxis, el diagnstico o la teraputica. Las reacciones adversas a medicamentos
(RAM) constituyen uno de los problemas ms importantes en la Medicina actual y son
capaces de originar una gran variedad de cuadros clnicos. La frecuencia es muy
variable segn las series y se estima que entre un 1% a un 15% de los tratamientos
farmacolgicos producen reacciones adversas. Estas aparecen entre en un 20-30% de los
pacientes ingresados y son responsables tambin de un porcentaje importante de
ingresos hospitalarios.
Las reacciones de causa inmune-alrgica suponen del 6-10% de todas las reacciones
adversas a medicamentos pero incluyen algunos de los cuadros ms graves, como la
anafilaxia, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Constituyen el tercer
motivo de consulta alergolgica, despus de la rinitis y el asma. Los frmacos ms
frecuentemente implicados son los antibiticos betalactmicos seguidos por los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
Existen diversas clasificaciones de las RAM, sin embargo, una de las ms empleadas es
la clasificacin de Rawlins, que las divide en:
1) Reacciones Tipo A o previsibles: son consecuencia directa o indirecta del efecto
farmacolgico, son previsibles, leves en general, dependen de la dosis y son muy
frecuentes (70-80% de las RAM). Se subdividen a su vez en:
a) Sobredosificacin, que puede ser absoluta, como la hipoglucemia insulnica, o
relativa, como la toxicidad de la gentamicina en la insuficiencia renal.
b) Efecto colateral: es un efecto no deseable, pero farmacolgicamente inevitable,
como la somnolencia producida por los antihistamnicos de primera generacin.
c) Efecto secundario: deriva de la accin principal del frmaco, pero no se
relaciona con el efecto farmacolgico buscado. Por ejemplo, la osteoporosis
inducida por esteroides.
d) Interacciones farmacolgicas: puede deberse a un efecto aditivo, a una
interaccin fsico-qumica, a una competitividad por ligandos plasmticos, a una
alteracin del metabolismo o a una alteracin de la excrecin. Un ejemplo sera
las alteraciones del ritmo cardiaco por la interaccin entre macrlidos y
terfenadina.
e) Teratotoxicidad o carcinognesis.
2) Tipo B o imprevisibles: no son predecibles, su frecuencia es baja, en general son
independientes de la dosis y suelen ser de mayor gravedad.
a) Intolerancia: es una exageracin del efecto farmacolgico o txico. Por ejemplo
el tinnitus por cido acetilsaliclico o el parkinsonismo por los antivertiginosos.
b) Idiosincrasia: reaccin de mecanismo no inmunolgico, no predecible de la
accin farmacolgica y, en general, dependiente de una base gentica. Puede
deberse a:
i) Alteracin del metabolismo, como el dficit de colinesterasa o de
acetiltransferasa.
ii) Dficit enzimtico: dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
c) Hipersensibilidad: mediadas por un mecanismo inmunolgico. Representan
entre un 5 a un 10% de todas las reacciones adversas a frmacos. Pueden estar
producidas por cualquier medicamento y se manifiestan con una amplia
variedad de sndromes. No dependen de la dosis administrada. Es necesaria la
tolerancia previa del medicamento para que se produzca la sensibilizacin al
mismo. Como ejemplo tendramos la anafilaxia producida por la penicilina.
Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo Factores de riesgo
Los factores de riesgo que se han implicado en las reacciones de hipersensibilidad a
frmacos son:
- Edad: Las reacciones de hipersensibilidad son ms frecuentes en adultos que en
nios debido a una mayor exposicin.
- Sexo: Ms frecuentes en mujeres debido quizs a una mayor exposicin a
frmacos
- Atopia: No mayor frecuencia pero s reacciones de mayor gravedad
En general aumenta el riesgo a ms dosis administradas, mayor duracin de los
tratamientos, en tratamientos discontinuos y mltiples.
Los medicamentos como alrgenos Los medicamentos como alrgenos Los medicamentos como alrgenos Los medicamentos como alrgenos
El potencial alergnico de los frmacos depende en parte de sus propiedades qumicas.
Generalmente los medicamentos son sustancias no proteicas de bajo peso molecular
(por lo general <1000 D), por lo que no son reactivos por s mismos, se comportan como
haptenos, y necesitan unirse a protenas para desencadenar una respuesta inmune.
Existen cuatro mecanismos bsicos por los cuales un frmaco es capaz de desencadenar
una respuesta inmune:
1) El frmaco es un antgeno (o alrgeno) completo: tal es el caso de los
compuestos proteicos de alto peso molecular, capaces de resultar inmunognicos por s
mismos. Entre estos medicamentos se encuentran las hormonas, los antisueros, las
protenas recombinantes, las enzimas o la protamina.
2) El frmaco es funcionalmente multivalente: se trata de compuestos de bajo
peso molecular que presentan recurrencias mltiples de un epitopo simple y se
comportan, desde un punto de vista funcional como un antgeno completo. El ejemplo
mejor conocido es el de los relajantes musculares, como la succinilcolina, que presentan
mltiples epitopos de amonio cuaternario.
3) El frmaco sufre haptenizacin directa: el frmaco se une directamente a
protenas plasmticas o tisulares, constituyendo de este modo un antgeno completo.
Algunos ejemplos seran los frmacos betalactmicos, los barbitricos o el cisplatino.
4) El frmaco precisa metabolizacin previa para su haptenizacin: es necesaria
una metabolizacin previa para que el frmaco pueda constituirse en hapteno. Este es el
mecanismo en el caso de las sulfamidas, el paracetamol, la fenacetina o la fenitona.
Por ltimo, algunos medicamentos desencadenan reacciones que simulan una reaccin
inmune, pero no est implicado ningn mecanismo inmunolgico. Aunque no est muy
clara la terminologa, estas reacciones, en especial cuando remedan una reaccin de
hipersensibilidad inmediata se denominan pseudoalrgicas. A diferencia de las
alrgicas, estas reacciones pueden aparecer en la primera exposicin. Algunos ejemplos
incluyen las reacciones urticariales producidas por los frmacos opiceos que actan
degranulando directamente los mastocitos o algunas de las reacciones producidas por
los contrastes radiolgicos por activacin del complemento.
Reacciones inmunolgicas frente a los frmacos Reacciones inmunolgicas frente a los frmacos Reacciones inmunolgicas frente a los frmacos Reacciones inmunolgicas frente a los frmacos
Los frmacos son capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad por
cualquiera de los mecanismos descritos por Gell y Coombs:
1. Reaccin de tipo I o de hipersensibilidad inmediata: Requiere la presencia de
anticuerpos IgE especficos para el alrgeno del frmaco. Este alrgeno interacciona con
molculas de IgE especfica situadas en la superficie de mastocitos y basfilos,
producindose la activacin de las clulas y la liberacin de mediadores responsables de
la sintomatologa clnica. El ejemplo tpico sera el shock anafilctico por penicilina G.
2. Reaccin de tipo II o de citotoxicidad mediada por anticuerpos: En estas
reacciones anticuerpos especficos IgG o IgM y el complemento interactan con el
frmaco que se fija a la superficie de las clulas, provocando la destruccin de clulas.
El tiempo de reaccin oscila de horas a das. La mayora de estas reacciones afectan a
clulas sanguneas y se manifiestan en forma de citopenias (anemias hemolticas,
trombocitopenias, granulocitopenias). Ej: Anemia hemoltica por penicilinas.
3. Reaccin de tipo III o de inmunocomplejos: El frmaco se combina con
anticuerpos especficos y constituyen complejos inmunes en la sangre que se depositan
en los vasos sanguneos y en tejidos dando lugar a reacciones inflamatorias locales o
diseminadas. El tiempo de reaccin es superior a 72 horas. El ejemplo caracterstico de
reaccin por inmunocomplejos sera la enfermedad del suero. Los sntomas de la
enfermedad del suero incluyen: fiebre, lesiones cutneas, linfadenopata, artralgias,
nefritis o hepatitis.
Las reacciones por inmunocomplejos tambin pueden manifestarse con vasculitis
cutneas o con el sndrome de lupus inducido por frmacos. Ejemplos de agentes
etiolgicos de lupus inducido por frmacos son: Hidralazina, Procainamida, Isoniazida.
4. Reaccin de tipo IV o de hipersensibilidad retardada: Existen linfocitos T
sensibilizados que liberan una serie de citocinas que atraen a los macrfagos al foco y
producen el dao tisular. El tiempo de reaccin es de 48-96 horas. La dermatitis de
contacto alrgica es la manifestacin clsica de las reacciones de hipersensibilidad
retardada. Dentro de las reacciones de tipo IV se incluyen tambin otras reacciones
cutneas como los exantemas maculopapulosos, exantemas fijos medicamentosos,
exantemas ampollosos como la necrolisis epidrmica txica y reacciones organo-
especfica como las neumonitis o hepatitis.
En el ao 2003, esta clasificacin fue revisada y las reacciones de tipo IV se
subdividieron en 4 subtipos dependiendo del mecanismo y clulas predominantemente
implicadas: Linfocitos Th1 con aumento de IFN-gamma, linfocitos Th2 y activacin de
eosinfilos, linfocitos T citotxicos o activacin predominante de neutrfilos (Figura 1).
No obstante, en la mayora de las reacciones no inmediatas est implicado ms de un
1) Reacciones inmediatas: se trata de reacciones mediadas por anticuerpos IgE y
clnicamente se caracterizarn por reacciones que van desde la urticaria, angioedema y
broncoespasmo a las reacciones anafilcticas.
2) Reacciones no inmediatas: incluyen un grupo muy heterogneo de cuadros
clnicos que van desde las citopenias, reacciones rgano-especficas como las hepatitis o
nefritis a una diversidad de cuadros cutneos entre los que se incluyen:
- Exantemas maculopapulosos: son las reacciones ms frecuentes. El cuadro
clnico se caracteriza por la aparicin de mltiples mculas y ppulas eritematosas,
levemente pruriginosas, que suelen afectar predominantemente al tronco y la raz de
las extremidades. Suelen aparecer despus de varios das de iniciado el tratamiento
sobre todo con amoxicilina.
- Dermatitis alrgica de contacto: Producida por la administracin de
medicamentos tpicos como los anestsicos locales (pomadas antihemorroidales,
colirios), AINE o corticoides.
- Exantema Fijo Medicamentoso se caracteriza por la aparicin inicialmente
de mculas eritematosas que evolucionan a placas eritematosas con edema violceo,
redondeadas u ovaladas que en ocasiones forman ampollas. Las lesiones pueden ser
nicas o mltiples y desaparecen en una o dos semanas dejando una hiperpigmentacin
residual durante periodos variables de tiempo. Lo caracterstico de este cuadro, adems
de la morfologa y evolucin de las lesiones, es que las lesiones recurrirn en las
mismas localizaciones tras una nueva exposicin al frmaco. Las sulfamidas y los AINE
son los frmacos ms frecuentemente implicados.
- Sndrome de DRESS (del ingls drug rash with eosinophlia and systemic
symptoms): sndrome caracterizado por un exantema, adenopatas, fiebre y frecuente
afectacin sistmica. Se produce sobre todo por la administracin de anticonvulsivantes.
- Sndrome de Stevens-Johnson y Necrolisis Epidrmica Txica. Son
reacciones cutneas graves que cursan con lesiones eritematosas en ocasiones con
formacin de ampollas, afectacin de las mucosas (sobre todo de la mucosa oral y la
conjuntiva) y sntomas sistmicos con fiebre y e importante malestar general. La
necrolisis epidrmica txica es la forma ms grave con gran extensin de las lesiones
ampollosas en la piel e importante afectacin de las membranas mucosas. La
mortalidad de esta entidad es muy elevada (>30%). Las sulfamidas son los frmacos ms
frecuentemente implicados
- Pustulosis exantemtica aguda generalizada: Cursa con mltiples pstulas
de pocos mm de dimetro sobre una base eritematosa de la piel.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
Las bases del diagnstico son:
1) Anamnesis: constituye el pilar fundamental en el diagnstico ya que en
muchos casos no disponemos de pruebas diagnsticas fiables. Los datos ms
importantes que se deben recoger incluyen:
Frmaco implicado o sospechosos: Composicin, dosis y va de
administracin
Cronologa: Fecha de la reaccin (tiempo transcurrido desde la reaccin),
nmero de dosis administradas o das de tratamiento, periodo de latencia
desde la ltima dosis.
Tipo de reaccin adversa (Urticaria/angioedema, anafilaxia, exantema
maculopapuloso o ampolloso .).
Tolerancia previa del frmaco sospechoso y tolerancia posterior de otros
frmacos
2) Determinacin de IgE especfica mediante diferentes mtodos (RAST, CAP):
su utilidad est limitada por el desconocimiento de los determinantes antignicos en la
mayora de los frmacos. Disponible de manera comercial para un nmero muy
limitado de frmacos (penicilina, amoxicilina, cefaclor, pirazolonas, suxametonio e
insulina). Adems, incluso en estos casos la sensibilidad diagnstica es baja y un
resultado negativo no descarta la hipersensibilidad al frmaco. Su rentabilidad
disminuye tambin de manera importante a medida que transcurre el tiempo desde que
tuvo lugar la reaccin. Por otro lado, pueden darse falsos positivos en casos de IgE srica
total elevada.
3) Pruebas cutneas:
Reacciones inmediatas: pruebas cutneas de hipersensibilidad inmediata:
Tienen una rentabilidad variable dependiendo fundamentalmente del tipo de reaccin y
del antgeno responsable. Pueden realizarse con antgenos completos como ocurre con
las sustancias de elevado peso molecular (hormonas, enzimas); o bien con haptenos
conjugados con protenas como por ejemplo los determinantes antignicos de la
penicilina. Con otros frmacos en los que desconocemos los alrgenos las pruebas
cutneas tiene una utilidad limitada.
Inicialmente se realizan pruebas intraepidrmicas (prick) con lectura a los 15-20
minutos y en caso de negatividad se realizarn despus pruebas intradrmicas con
lecturas tambin a los 15-20 minutos.
Reacciones no inmediatas
Pruebas intradrmicas con lectura tarda: La lectura adems de a los 15-
20 minutos se realizan a las 24,48 y 96 horas. Son tiles para el diagnstico de algunos
exantemas producidos por frmacos.
Pruebas cutneas con parches: Indicadas cuando se sospecha un
mecanismo de hipersensibilidad retardada o tipo IV. Son la prueba diagnstica de
eleccin en las dermatitis de contacto y en algunos casos han demostrado ser tiles para
el diagnstico de algunos exantemas por aminopenicilinas o exantemas fijos
medicamentosos.
4) Pruebas de exposicin controlada: se utilizan para descartar la alergia y
confirmar la tolerancia al medicamento. Para su realizacin se administran dosis
progresivas del frmaco hasta alcanzar dosis teraputicas. Deben realizarse en medio
hospitalario y disponiendo de medios adecuados de reanimacin por si se presentase
una reaccin adversa grave. Est indicada en el caso de que exista necesidad de la
administracin de un frmaco, y en caso de negatividad en las pruebas cutneas
siempre que la reaccin que motivo el estudio no fuera grave. As pues las pruebas de
exposicin estarn totalmente contraindicadas en caso de reacciones anafilcticas y
ampollosas graves y en pacientes con enfermedades concomitantes que contraindiquen
la administracin de adrenalina. Aunque cualquier frmaco es, al menos tericamente,
capaz de producir una reaccin alrgica, existen unos grupos de medicamentos que
desencadenan reacciones de hipersensibilidad con ms frecuencia que otros. A
continuacin, se realizar un breve anlisis de los ms importantes.
REACCIONES ALRGICA A ANTIBITICOS BETALACTMICOS (BL) REACCIONES ALRGICA A ANTIBITICOS BETALACTMICOS (BL) REACCIONES ALRGICA A ANTIBITICOS BETALACTMICOS (BL) REACCIONES ALRGICA A ANTIBITICOS BETALACTMICOS (BL)
Las reacciones alrgicas a antibiticos BL son la causa ms frecuente de reacciones
adversas a frmacos mediadas por un mecanismo inmunolgico especfico. De stos, las
penicilinas son el grupo ms involucrado y mejor estudiado debido a su alto consumo y
la estabilidad qumica de los conjugados que se forman.
La familia de los BL est formada por antibiticos naturales y semisintticos que
inhiben fundamentalmente algn paso de la sntesis de la pared celular bacteriana.
Segn su estructura qumica se clasifican en 4 clases principales: penicilinas,
cefalosporinas, monobactmicos y carbapenmicos.
Todos se caracterizan por poseer un anillo comn de cuatro carbonos denominado
anillo BL (A) que da nombre al grupo. Todos menos los monobactmicos tienen otro
anillo y diferentes cadenas laterales.
Las penicilinas, y los antibiticos BL en general, se consideran inmunolgicamente
haptenos, ya que son estructuras de bajo peso molecular que necesitan unirse a
molculas transportadoras para adquirir un completo poder inmungeno.
El anillo BL de las penicilinas es intrnsicamente reactivo y no necesita un metabolismo
previo. Esto es debido a que la inestabilidad de esta estructura hace que rpidamente se
abra permitiendo al grupo carbonilo formar uniones con los grupos amino de las
protenas cercanas. Como aproximadamente el 95% de las molculas de penicilina se
unen a protenas de esta manera, el determinante antignico formado, el
bencilpeniciloil (BPO), se ha denominado determinante antignico mayoritario o
principal de las penicilinas. El BPO se ha unido a una molcula transportadora
dbilmente inmunognica, la polilisina, para formar el conjugado bencilpenciloil-
polilisina (PPL) que est actualmente disponible comercialmente y que se utiliza de
forma habitual en la realizacin de pruebas cutneas.

Adems del BPO el metabolismo de la penicilina da lugar a otras mltiples estructuras
que se han considerado como determinantes minoritarios (MDM). Tambin se ha
demostrado que estructuras de la cadena lateral tienen una importancia fundamental
en la formacin de determinantes antignicos sobre todo en el caso de la amoxicilina y
las cefalosporinas.
Las reacciones alrgicas a BL se pueden clasificar en funcin del momento en el que
comienzan las manifestaciones clnicas en:
1. Inmediatas: se producen antes de una hora de la administracin del frmaco.
Los sntomas ms caractersticos son la urticaria y /o el angioedema, el asma o
la anafilaxia.
2. No inmediatas: incluyen una amplia variedad de manifestaciones clnicas que
van desde exantemas maculopapulosos (los ms frecuentes) a exantemas
descamativos o ampollosos.
Desde el punto de vista alergolgico, el estudio diagnstico se realiza
fundamentalmente en los casos de hipersensibilidad inmediata. En primer lugar debe
realizarse una adecuada anamnesis, lo ms detallada posible, intentando clasificar el
tipo de reaccin. Despus, en las reacciones inmediatas puede determinarse la
existencia de IgE especfica en suero que en general tiene una sensibilidad muy baja. A
continuacin, se realizan las pruebas cutneas inmediatas inicialmente intraepidrmicas
(prick) y en caso de negatividad mediante intradermorreaccin. Estas pruebas son muy
tiles para el diagnstico de las reacciones inmediatas y como reactivos se utilizan:
1. El determinante principal BPO unido a la polilisina: PPL (penicilioil
polilisina).
2. Una mezcla comercial de determinantes minoritarios (MDM).
3. Penicilina G
4. Amoxicilina
5. Con el frmaco implicado, si no es un de los anteriores.
Si las pruebas son negativas y no existe contraindicacin se administra el frmaco
sospechoso a dosis crecientes hasta alcanzar una dosis teraputica del mismo.
En las reacciones no inmediatas, se realizarn pruebas cutneas intradrmicas con los
mismos reactivos pero con lectura a las 24, 48 y 96 horas. Tambin pueden realizarse
pruebas epicutneas con parches con los mismos preparados y lectura a las 48 y 96
horas.
La reactividad cruzada entre los distintos frmacos BL es variable. En lneas generales es
alta entre las penicilinas y muy escasa entre las penicilinas y los monobactmicos. La
reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas se estima en aproximadamente
un 10% y es mayor con las cefalosporinas de primera generacin (con una estructura
qumica ms parecida a las penicilinas que las de posteriores generaciones). En el caso
de la reactividad cruzada entre penicilinas y carbapenmicos, inicialmente se consider
elevada pero en estudios recientes se ha visto que es muy baja.
En los casos de hipersensibilidad demostrada en los que sea imprescindible la
administracin de un BL (p.ej. sfilis en embarazadas), puede recurrirse a la
desensibilizacin. Este procedimiento consiste en la administracin rpida de dosis
progresivamente crecientes del frmaco con la finalidad de inducir un estado de
tolerancia que ser temporal mientras se est administrando el antibitico.
REACCIONES ALRGICAS A OTROS ANTIBITICOS REACCIONES ALRGICAS A OTROS ANTIBITICOS REACCIONES ALRGICAS A OTROS ANTIBITICOS REACCIONES ALRGICAS A OTROS ANTIBITICOS
Entre los ms importantes destacan:
Sulfamidas: las reacciones ms frecuentes son exantemas mculo-papulosos,
reacciones urticariales, el sndrome de Stevens-Johnson/NET o el exantema fijo. Las
sulfamidas precisan ser acetiladas e hidroxiladas para formar el determinante
antignico principal: el N-sulfamidoil, capaz de unirse a una protena transportadora. Es
importante destacar que el porcentaje de exantemas con el empleo de Trimetoprim-
Sulfametoxazol en los pacientes con infeccin por VIH y con SIDA, es muy elevado y en
estos casos es posible, y aconsejable la desensibilizacin.
Macrlidos: utilizados como primera alternativa en pacientes con
hipersensibilidad a BL, son frmacos en general seguros. Su principal inconveniente son
las molestias digestivas. Sin embargo en los ltimos aos y posiblemente como
consecuencia de su mayor uso, ha aumentado su nmero. Dentro del grupo el frmaco
ms sensibilizante parece ser la espiramicina.
Quinolonas: descritas reacciones cada vez con mayor frecuencia debido a su uso
cada vez mayor. Sobre todo reacciones urticariales y anafilcticas. El estudio,
igualmente, comenzar por una historia clnica detallada. Las pruebas cutneas no
suelen ser muy tiles, aunque a veces pueden producir prick positivos. En caso de
negatividad en las pruebas cutneas se proceder a la prueba de tolerancia. En caso de
confirmarse la sensibilizacin se prohibir el grupo completo de quinolonas por su alta
reactividad cruzada.

REACCIONES A ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS REACCIONES A ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS REACCIONES A ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS REACCIONES A ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Son frmacos de uso muy extendido y las reacciones adversas ocupan el segundo lugar
dentro de las reacciones no predecibles despus de los antibiticos BL. Se distinguen
mltiples grupos, estructuralmente diferentes, que poseen un mismo mecanismo de
accin, disminucin de la sntesis de prostaglandinas mediante la inhibicin de la
ciclooxigenasa (COX). Se pueden producir dos tipos de situaciones clnicas:
Reacciones a mltiples AINE o reacciones de intolerancia o idiosincrasia
estrechamente ligadas al mecanismo de accin de los AINE.
Reacciones selectivas a un AINE mediadas por un mecanismo inmunolgico:
Tipo I a IV de la clasificacin de Gell y Coombs.
Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa
El mecanismo subyacente de las reacciones de intolerancia o idiosincrasia AINE es la
alteracin del metabolismo del cido araquidnico, que se desviara hacia la produccin
de agentes proinflamatorios y broncoconstrictores. El cido araquidnico puede
metabolizarse por dos vas enzimticas: en la primera de ellas interviene la
ciclooxigenasa (COX) y da lugar a la formacin de prostaglandinas (PG); y en la
segunda, participa la lipooxigenasa que es responsable de la sntesis de leucotrienos
(LT). Se han descrito dos formas de COX:
COX-1 que es constitutiva de la mayor parte de las clulas y sintetiza
PGE2 que es antiinflamatoria y relajante del msculo liso bronquial.
COX-2 o inducida por estmulos pro-inflamatorios que sintetiza
productos como la PGF2alfa con actividad opuesta a la PGE2.
En los individuos genticamente predispuestos la inhibicin de la COX-1 por los AINE
inducira un descenso brusco de PGE2 y otras sustancias protectoras con un aumento de
la sntesis de leucotrienos responsables de los sntomas. Los pacientes reaccionan a casi
todos los AINE, estructuralmente muy diferentes, pero que comparten el mecanismo de
accin. Los pacientes suelen tolerar medicamentos como el paracetamol a dosis
teraputicas ya que es un inhibidor poco potente de la cicloxigenasa. Sin embargo, dosis
de paracetamol superiores al gramo pueden producir reacciones en un 20-30% de los
pacientes. Los frmacos inhibidores selectivos de la COX-2 o inducible, como el
etoricoxib suelen ser tolerados en este tipo de pacientes puesto que el aumento de la
sntesis de leucotrienos se produce al inhibirse la COX-1 o constitucional y no la COX-2.
Estas reacciones pueden ser de dos tipos:
1. Tipo A o respiratorias: Las reacciones respiratorias se producen con mayor
frecuencia en los pacientes con rinitis crnica, asma o poliposis naso-sinusal. La
idiosincrasia a AINE est presente en un 9% a un 20% de los pacientes adultos
con asma y entre un 30% a un 40% de los pacientes con asma, poliposis nasal y
sinusitis.
2. Tipo B o cutneas: En forma de urticaria y/o angioedema as como reacciones
anafilactoides. Las reacciones cutneas son ms frecuentes en los pacientes
afectos de urticaria crnica, quienes pueden experimentar exacerbaciones con
los AINE hasta en un 30-40% de los casos. Tambin pueden presentarse como
manifestacin nica.
Las reacciones selectivas a un grupo determinado de AINE se deben bsicamente a un
mecanismo de hipersensibilidad (Tipo I a IV de la clasificacin de Gell y Coombs).
Pueden presentarse frente a cualquier grupo, pero lo ms frecuente, en nuestro medio,
es que sean frente a pirazolonas. La clnica variar desde la urticaria, angioedema,
anafilaxia, exantema fijo, dermatitis alrgica de contactoEstos pacientes toleran los
AINE de grupos no relacionados.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
En el diagnstico de las reacciones a AINE es fundamental la historia clnica. Es
esencial interrogar a los pacientes sobre las reacciones con diferentes AINE o sobre la
tolerancia a AINE de distintos grupos, lo que nos permitir encuadrarlos en una de las
dos categoras (selectiva o intolerancia). Tambin es de ayuda interrogar sobre la
presencia de patologas asociadas a la intolerancia, como el asma, la poliposis o la
urticaria. En las reacciones de intolerancia las pruebas cutneas no tienen ninguna
utilidad y puede ser necesario recurrir a una prueba de exposicin controlada, muchas
veces no como prueba diagnstica, sino para comprobar la tolerancia de inhibidores
dbiles de cicloxigenasa como el paracetamol, o de inhibidores ms selectivos de la
COX-2 como el etoricoxib. La prueba de tolerancia debe ser realizada con sumo
cuidado, dependiendo de la historia clnica del paciente.
En los casos de reacciones selectivas, las pruebas cutneas pueden ser de utilidad en
algunos casos como en las reacciones inmediatas por pirazolonas o las dermatitis de
contacto por AINE. Sin embargo, en la mayor parte de las ocasiones es necesario
recurrir a una prueba de exposicin controlada, teniendo en cuenta siempre la historia
clnica del paciente y la necesidad del uso de AINE.
REACCIONES PREANESTSICAS REACCIONES PREANESTSICAS REACCIONES PREANESTSICAS REACCIONES PREANESTSICAS
La incidencia de reacciones adversas que se producen durante el acto quirrgico no es
bien conocida; existen estudios que estiman que la incidencia de anafilaxia durante la
anestesia es 1/3500-6500, pudiendo existir una mortalidad del 5-10% de los casos graves.
Durante el acto anestsico se administran una gran cantidad de frmacos: antibiticos
para la profilaxis de infecciones, benzodiacepinas, opiceos, barbitricos, relajantes
musculares, anestsicos inhalados, otros inductores, antagonistas de relajantes
musculares, de las benzodiacepinas o de los opiceos, anticolinrgicos, adems de otros
preparados como dextranos, albmina o gelatinas, segn las necesidades del paciente.
Adems, se emplean guantes y otros productos que contienen ltex. De todos ellos, los
agentes ms frecuentemente implicados son los relajantes musculares (60%-70)
seguidos del ltex y los antibiticos. As, el 80% de reacciones se producen por los
relajantes musculares o el ltex.
Los mecanismos ms frecuentemente implicados son: la liberacin inespecfica de
histamina (opiceos y algunos relajantes musculares), la activacin del complemento
(dextranos) o un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad inmediata mediado por
IgE (relajantes musculares, ltex, barbitricos). Los sntomas clnicos ms
frecuentemente implicados afectan a la piel, al aparato respiratorio (broncoespasmo) o
al sistema cardiovascular (colapso).
El diagnstico se realiza mediante la historia clnica y la realizacin de pruebas
cutneas. En la mayora de los casos no es posible realizar pruebas de exposicin
controlada, debido a las caractersticas intrnsecas de los medicamentos implicados:
Relajantes musculares: se pueden realizar pruebas cutneas en prick e
intradermorreaccin, con una aceptable sensibilidad y especificidad. Tambin
puede ayudar la determinacin de IgE especfica. La reactividad cruzada entre
ellos es elevada.
Ltex: puede realizarse prueba cutnea o determinacin de IgE especfica y, en
casos dudosos, prueba de uso.
Hipnticos: pueden realizarse pruebas cutneas.
En caso de resultado positivo del estudio, se evitar el frmaco. En el caso de relajantes
musculares se evitarn aquellos con resultado positivo en las pruebas efectuadas,
teniendo en cuenta que en un 80% existe reactividad cruzada.
Valorar medicacin alternativa
Paracetamol
Inhibidores COX 2
Intolerancia
Reacciones con varios AINES
+
Alergia selectiva
-
Valorar prueba de
exposicin controlada
Pruebas cutneas
Reaccin selectiva
Tolera otros AINES
Reaccin
Cutnea/ Respiratoria
En el caso de que el estudio sea negativo, pero se sospeche la liberacin inespecfica de
histamina, se aconsejar evitar frmacos histaminoliberadores (atracurio, mivacurio,
morfina, atropina, propofol) y administrar premediacin con antihistamnicos y
corticoides antes de la intervencin.
REACCIONES POR ANESTSICOS LOCALES REACCIONES POR ANESTSICOS LOCALES REACCIONES POR ANESTSICOS LOCALES REACCIONES POR ANESTSICOS LOCALES
Las reacciones adversas por anestsicos locales pueden producirse hasta en el 2-3% de
los casos. Se diferencian dos grupos de anestsicos locales: el grupo I, constituido por
steres del cido benzoico como la tetracana o la procana y el grupo II, constituido por
derivados amidas como la lidocana, bupivacana y mepivacana. Las reacciones
adversas habitualmente no son de origen inmunolgico. Las reacciones alrgicas
suponen menos del 1% de todas las reacciones adversas.
Las reacciones adversas a anestsicos locales incluyen:
1. Reacciones adversas no alrgicas
Reacciones txicas: debidas a absorcin rpida del anestsico, a la
administracin intravascular inadvertida o a la inyeccin de soluciones muy concentradas.
Estas reacciones se van a manifestar en 2 niveles fundamentalmente:
Afectacin a nivel del SNC: Verborrea, agitacin, nuseas, vmitos,
desorientacin, temblores, convulsiones, coma y paro respiratorio
Afectacin cardiovascular: En casos graves con bradicardia,
hipotensin, bloqueo A-V y paro cardiaco.
Reacciones no relacionadas con el frmaco:
Reacciones psicomotoras y vasovagales: Secundarias al estrs y el
dolor por el pinchazo y cursan con bradicardia e hipotensin.
Reacciones por estimulacin simptica: Bien por estimulacin
simptica endgena o por el vasoconstrictor asociado al anestsico local. Las
manifestaciones clnicas incluyen temblor, taquicardia e hipertensin.
Reacciones txicas locales: Los vasoconstrictores asociados
pueden provocar aumento del consumo del oxgeno tisular que junto con la
vasoconstriccin pueden dar lugar a lesiones locales con edema, necrosis e infeccin.
2. Reacciones adversas alrgicas
Reacciones alrgicas a anestsicos locales: muy raras. Las ms frecuentes
son las dermatitis de contacto producidas por anestsicos esteres del cido para-
aminobenzoico (tetracana, procana o benzocana). Las reacciones de hipersensibilidad
inmediata son excepcionales.
Reacciones alrgicas a conservantes y antioxidantes: los parabenos y
otros conservantes pueden producir cuadros de dermatitis de contacto.
Tambin se ha descrito reacciones a los sulfitos utilizados como
antioxidantes.
El diagnstico en las posibles reacciones de hipersensibilidad se basa en la anamnesis y
en la realizacin de pruebas cutneas, seguidas, en caso de negatividad de una prueba
de tolerancia. Normalmente se realizan con un anestsico del grupo contrario al
implicado en la reaccin. Si no es conocido, se elige uno de los del grupo amida como la
lidocana o mepivacana que son los ms utilizados en odontoestomatologa y en
anestesia loco-regional.
Se ha descrito reactividad cruzada entre los diferentes compuestos del grupo de los
derivados del cido paraaminobenzoico. En cambio, no existe reactividad entre
anestsicos del grupo amida ni entre los steres del cido paraaminobenzoico y los
anestsicos del grupo amida.
Tema 20.- Reacciones adversas de mecanismo inmunolgico: Alergia a otros frmacos. Tema 20.- Reacciones adversas de mecanismo inmunolgico: Alergia a otros frmacos. Tema 20.- Reacciones adversas de mecanismo inmunolgico: Alergia a otros frmacos. Tema 20.- Reacciones adversas de mecanismo inmunolgico: Alergia a otros frmacos.
Reacciones de Idiosincrasia y Pseudoalrgicas a medicamentos. Reacciones de Idiosincrasia y Pseudoalrgicas a medicamentos. Reacciones de Idiosincrasia y Pseudoalrgicas a medicamentos. Reacciones de Idiosincrasia y Pseudoalrgicas a medicamentos.
Tema 21.- El paciente alrgico a picaduras de insectos. Reacciones Tema 21.- El paciente alrgico a picaduras de insectos. Reacciones Tema 21.- El paciente alrgico a picaduras de insectos. Reacciones Tema 21.- El paciente alrgico a picaduras de insectos. Reacciones
alrgicas a veneno de himenpteros. Tratamiento. Medidas de prevencin. alrgicas a veneno de himenpteros. Tratamiento. Medidas de prevencin. alrgicas a veneno de himenpteros. Tratamiento. Medidas de prevencin. alrgicas a veneno de himenpteros. Tratamiento. Medidas de prevencin.
Introduccin Introduccin Introduccin Introduccin
Las abejas y las avispas son insectos que pertenecen, dentro del reino animal, al orden
Hymenoptera (del griego, alas membranosas). Los himenpteros responsables de las
reacciones alrgicas pertenecen a tres familias: Apidae, Vespidae y Formicoidae.
Las hembras tienen un aguijn retrctil en el ltimo segmento abdominal, con el que
inyectan el veneno.
La cantidad de protenas de cada picadura es diferente:
Abeja: 50g.
Vspidos: es variable, de 2 a 20 g.
Solenopsis (hormiga de fuego): 100ng.
Etimologa Etimologa Etimologa Etimologa
Familia Apidae:
Apis mellifera: las abejas domsticas se encuentra en las colmenas
comerciales y en las flores. Las silvestres anidan en los troncos de los rboles, en los
edificios, etc. Las colmenas pueden contener millares de ejemplares. Las abejas son
generalmente pacficas pero se vuelven agresivas en la proximidad de sus colmenas.
Cuando pican suelen dejar su aguijn anclado en la piel como si fuera un arpn con
pas. Unido al aguijn queda el saco del veneno que contina bombeando incluso
Apidae
Formicoidae
Vespidae
Vespinae
Apis bombus
Vespula
Vespa
Dolichovespula
Polistes
Solenopsis
despus de su separacin del cuerpo. El resultado es la evisceracin y muerte del
insecto.
Apis bombus spp: los abejorros son poco agresivos. Se usan con
frecuencia como polinizadores de vegetales. Son responsables de un escaso nmero de
reacciones alrgicas.
Familia Vespidae: el aguijon tiene pas o lengetas muy finas y no suele quedar
retenido en la piel despus de picar, por lo que un mismo insecto puede producir varias
picaduras. En los nidos de vspidos, sobrevive durante el invierno slo la nueva reina,
que iniciar su colonia en la primavera siguiente. Las colonias alcanzan su mayor
extensin en varano y a principos de otoo, momento en que son ms frecuentes las
picaduras.
Vespula spp: son una de las principales causas de picaduras por su
abundancia y agresividad. Sus nidos son subterrneos y abundan cerca de las viviendas
humanas, por lo que es habitual encontrar estas avispas durante las labores en jardines,
huertos o granjas. La fuerte atraccin que sienten por los alimentos (bebidas dulces,
carne, fruta, etc) explica muchas de las picaduras que, en ocasiones, sienen lugar en la
boca, la orofarnge o incluso el esfago.
Polistes spp: llamada avispa papelera o basurera, en ingls paper wasp.
Construyen nidos de una sola capa de clulas con madera masticada y saliva. Cada uno
contiene unas pocas docenas de obreras, pero son muy numerosos en torno a las
viviendas humanas.
Familia Formicoidae: las llamadas hormigas de fuego o fire ant (Solenopsis
invicta) no existen en Europa, pero son endmicas del sur de EEUU y de Sudamrica.
Son insectos muy agresivos; sus picaduras son tan habituales en las zonas endmicas
que llegan a afectar a la mitad de la poblacin cada ao.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
La incidencia de picaduras alcanza el 50% en menores de 20 aos y casi el 100% de los
adultos. Se calcula que del 9.3 al 28,7% tienen una sensibilizacin asintomtica,
apareciendo reacciones locales extensas en un 20% de los nios y del 24 al 76% de los
adultos. Las reacciones alrgicas generalizadas o sistmicas afectan al 0,4-0,8% de los
nios y el 3% de los adultos. Los datos de mortalidad rondan los 0,03-0,48/100.000
habitantes/ao.
Los principales factores de riesgo son:
Profesin: jardineros, agricultores, ganaderos, limpieza y recogida de basuras,
apicultores y sus familias...
Nmero de horas dedicadas a actividades de ocio en espacios abiertos.
Estacin del ao: ciclo vital de cada especie, escasez de alimento...
Agresividad natural de cada especie: abejas africanizadas, hormigas de fuego,
vespulas.
Proximidad a las viviendas humanas: abundancia y extensin de los nidos.
Segn el tipo de reaccin, se relaciona con:
Reacciones alrgicas sistmicas:
Picaduras repetidas en cortos periodos de tiempo
Gravedad de las reacciones previas
Reacciones graves o mortales:
Picaduras de abeja
Mayores de 40 aos
Varones
Atopia
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades respiratorias
Tratamiento con frmacos -bloqueantes
Mastocitosis
La distribucin de la sensibilizacin es la siguiente:
Europa: la sensibilizacin a Apis mellifera es comn en toda Europa. En el norte
y el centro predomina la sensibilizacin a Vespula germanica; en el sur predomina la
sensibilizacin a Polistes.
Espaa: las especies sensibilizantes ms importanes son Vespula germanica y
Polistes dominulus.
Alrgenos Alrgenos Alrgenos Alrgenos
Los venenos de los himenpteros son mezclas complejas:
Aminas vasoactivas: histamina, dopamina, serotonina, noradrenalina,
acetilcolina.
Pptidos: inhibidores de proteasas, apamina, secapina, hemolisina, quinina,
pptidos quimiotcticos.
Protenas
Las aminas vasoactivas y los pptidos son los responsables de la quemazn, el picor y el
dolor caractersticos de las picaduras, as como de las reacciones txicas que se aparecen
cuando se producen picaduras mltiples. Todos los alrgenos son protenas, la mayora
con actividad enzimtica, con pesos moleculares de 15-30kDa.
Segn la especie, identificamos los siguientes:
Abeja: se han identificado 18 alergenos en el veneno de las abejas, siendo el
principal la fosfolipasa A2 (Api m 1). Algunos alrgenos secundarios son la
hialuronidasa (Api m 2), la melitina (Api m 3) y la fosfatasa cida (Api m 4).
Avispa: se han identificado cinco alrgenos en el veneno de avispas, siendo el
principal el antgeno 5 (grupo 3), y los secundarios la hialuronidasa (grupo 2) y la
fosfolipasa A1 (grupo 1).
La reactividad cruzada es dbil entre las tres familias, pero dentro de ellas, es frecuente
entre los gneros Apis y Bombus de la familia Apidae. En la familia Vespidae, es
moderada entre miembros de distintas subfamilias (Vespinae, Polistinae), pero ms
elevada entre miembros de la misma subfamilia (Vespa, Vespula, Dolichovespula)
Clnica Clnica Clnica Clnica
Podemos distinguir dos tipos de reacciones:
A.- Txicas, que a su vez pueden ser:
Locales: son la mayora de las reacciones. Se manifiestan como eritema,
dolor e hinchazn en el lugar de la picadura. Requieren solo medidas simples de
tratamiento y duran 1-2 das. Las picaduras en orofaringe o en esfago producen
inmediatamente una reaccin local edematosa que puede provocar la asfixia, incluso en
personas no alrgicas.
Generales: ocurren tras picaduras mltiples. Los sntomas son muy
similares a los de una reaccin anafilctica. La dosis letal para un adulto no alrgico de
70kg de peso es de unas 1500 picaduras.
B.- Alrgicas:
Locales extensas: corresponden a la fase tarda de la una respuesta
mediada por IgE. Se caracterizan por edema, eritema, dolor y prurito que se inician en
el lugar de la picadura y, a menudo, continan aumentando de tamao en las primeras
48h; posteriormente, ceden de forma gradual habitualmente en el curso de una semana.
A veces afectan a una extremidad entera. No son peligrosas, excepto si provocan
compresin local de las vas respiratorias superiores.
Generalizadas o sistmicas: son reacciones que ocurren a distancia del
punto de la picadura, con o sin reaccin local significativa. Se desarrollan de forma
inmediata por un mecanismo inmunolgico mediado por IgE. Pueden afectar a
diferentes rganos o sistemas dando lugar a manifestaciones cutneo-mucosas,
respiratorias, digestivas o cardiovasculares. Pueden provocar reacciones graves
potencialmente mortales.
Cutneo-mucosas: se caracterizan en mayor o menor medida por
prurito, eritema y edema. En ocasiones pueden aparecer en forma de urticaria o
angioedema, que puede provocar situaciones de riesgo vital segn su localizacin.
Vas respiratorias superiores: puede aparecer edema de vula o de
laringe (glotis, epiglotis), as como asfixia, estridor, disfona o tos.
Vas respiratorias inferiores: broncoconstriccin, tos, disnea,
sibilancias y opresin torcica.
Digestivas: dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea.
Cardiovasculares: arritmias, isquemia, hipotensin o shock.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
Los pasos a seguir son:
1.- Historia clnica: anamnesis detallada; nmero de reacciones, insecto
sospechoso, manifestaciones clnicas, curso evolutivo, tratamiento recivido, factores de
riesgo...
2.- Pruebas diagnsticas in vivo: pruebas cutneas intradrmicas
(concentraciones crecientes hasta 1,0g/ml), a base de extractos de Apis mellifera,
Vespula spp o Polistes spp.
3.- Pruebas diagnsticas in vitro: IgE especfica, tanto para la valoracin inicial
como para el seguimiento de la inmunoterapia.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Hay tres bases principales:
A.- Medidas de evitacin: a pesar de que los alerglogos recomendamos evitar
los perfumes y las ropas de colores brillantes o con motivos florales, des de un punto de
vista entomolgico, no existe ninguna evidencia de que las abejas o las avispas sean
atradas por estos estmulos y mucho menos de que les induzcan a picar. Al contrario
que las personas, las abejas son muy sensibles a la luz ultravioleta. Perciben meno el
azul-violeta y el verde, poco el naranja, y no ven el color rojo. No exiten productos
repelentes eficaces en el mercado. Hay comercializados distintos tipos de trampas para
vspidos, pero su utilidad es muy dudosa.
Para evitar las picaduras en los lugares y meses de ms actividad de los insectos
(campo, montaa, jardines):
Llevar prendas de vestir que cubran ampliamente la superficie cutnea,
fundamentalmente brazos y piernas, y usar calzado adecuado; caminar calzados fuera
de casa.
Conducir con las ventanillas cerradas.
Colocar mosquiteras en puertas y ventanas.
No aproximarse a zonas de flores, frutas o basura.
Retirar las frutas cadas y flores que atraen himenpteros.
Limpieza de basuras, cubrir sus receptculos.
No comer al aire libe en los meses clidos; no comer cerca de colmenas u
hormigueros; no beber directamente de latas o botellas.
B.- Tratamiento sintomtico:
Reaccin local: Lavar la zona con agua fra y jabn, y aplicar compresas
de agua fra. Si se inflama, aplicar hielo y, si esto no es suficiente, un corticoesteroide
tpico en crema. La toma de un antihistamnico H1 contribuir a disminuir la reaccin
y el prurito. Si es una picadura de abeja, retirar el aguijn con cuidado, presionando
suavemente por debajo, procurando que no se rompa y no presionar el saco del veneno.
Si la reaccin inflamatoria es muy intensa puede ser necesario un ciclo corto de
corticoesteroides v.o. Usar antibioterapia si hubiera signos de infeccin.
Reaccin sistmica: asegurar la permeabilidad de la va area.
Comprobar TA y pulso. Colocar al paciente en decbito o en posicin de
Trendelemburg si hay signos de hipotensin o shock. Oxigenoterapia 5-10 L/min.
Canalizar va venosa perifrica en cuanto sea posible con suero salino fisiolgico.
Administrar adrenalina intramuscular como primera lnea de tratamiento si hay signos
o sntomas de afectacin respiratoria o cardiovascular. Tambin la administracin i.m o
i.v. de corticoesteroides y de antihistamnicos H1 puede contribuir a controlar los
sntomas.
Inmunoterapia: eficacia en torno al 90-95% (menor con Apis mellifera)
Indicaciones:
La reaccin local supone nicamente un riesgo del 5% de sufrir
reacciones sistmicas en picaduras posteriores: no se recomienda.
Cuando existe reaccin sistmica pero con manifestaciones
exclusivamente cutneas, el riego de reaccin graves en picaduras posteriores es de
alrededor del 20%:
En menores de 16 aos, generalmente no se recomienda
vacunacin
En adultos suele recomendarse la inmunoterapia (controversia)
En reacciones sistmicas no exclusivamente cutneas, el riesgo de
reacciones sistmicas graves posteriores se sita en torno al 50%: indicacin principal.
Debemos tener en cuenta factores de riesgo y contraindicaciones.
Tema 22.- Reacciones de anafilaxia. Epidemiologa. Alergenos Tema 22.- Reacciones de anafilaxia. Epidemiologa. Alergenos Tema 22.- Reacciones de anafilaxia. Epidemiologa. Alergenos Tema 22.- Reacciones de anafilaxia. Epidemiologa. Alergenos
preferentemente implicados. Fisiopatologa. Clnica. Diagnstico preferentemente implicados. Fisiopatologa. Clnica. Diagnstico preferentemente implicados. Fisiopatologa. Clnica. Diagnstico preferentemente implicados. Fisiopatologa. Clnica. Diagnstico
diferencial. Tratamiento. Prevencin de la anafilaxia. diferencial. Tratamiento. Prevencin de la anafilaxia. diferencial. Tratamiento. Prevencin de la anafilaxia. diferencial. Tratamiento. Prevencin de la anafilaxia.
Definicin Definicin Definicin Definicin
Las reacciones anafilcticas se producen como resultado de la liberacin brusca y
masiva de los mediadores de los mastocitos y basfilos, que actan sobre sus rganos
diana y activan diversas vas patognicas de la inflamacin. Clnicamente, son
reacciones de inicio sbito y rpidamente progresivas, que se manifiestan por
combinaciones variadas de sntomas cutneos, respiratorios, digestivos y/o
cardiovasculares. Aunque la gravedad es variable, debe ser reconocida y tratada por
mdicos y pacientes como una urgencia vital.
Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa
La incidencia es desconocida en la poblacin general porque la mayora de las series
publicadas incluyen slo las reacciones mortales o muy graves, o las de causas concretas
o en grupos de poblacin determinados. A pesar de esto, se estima una incidencia de
3,2-30/100.000 habitantes/ao con una mortalidad del 0,05-2%. Las reacciones ms
graves o las que cursan con shock tendran una incidencia de: 3,2-
10/100.000habitantes/ao y una mortalidad del 6%.
Etiologa Etiologa Etiologa Etiologa
Cualquier alrgeno puede producir una reaccin anafilctica, por cualquier va de
administracin (oral, parenteral o por el contacto con la piel o las mucosas) y en
ocasiones con dosis o cantidades mnimas (trazas de alimentos). Sin embargo, son ms
graves y ms frecuentes cuando el alrgeno entra por va parenteral.
Las tres causas ms frecuentes de anafilaxia son los alimentos, los frmacos y el veneno
de los himenpteros. Ms recientemente se han descrito al ltex y al pnematodo
Anisakis simplex. Los alimentos son la primera causa en los nios y adolescentes. Los
alimentos ms frecuentes son el marisco y los frutos secos; en segundo lugar la leche, el
huevo y el pescado. Con respecto a los medicamentos, los primeros responsables son los
antibiticos beta-lactmicos y los AINE. Las reacciones anafilactoides por contrastes
yodados han disminuido frecuencia y gravedad en los ltimos aos por el empleo de los
contrastes de baja osmolaridad.
En un 20% de los pacientes no se logra hallar el origen de la anafilaxia. Es la
denominada anafilaxia idioptica, ms frecuente en pacientes con otras enfermedades
alrgicas. Suele tratarse de reacciones anafilcticas repetidas con sntomas cutneos y
respiratorios.
Patogenia Patogenia Patogenia Patogenia
Desde el punto de vista de su patogenia podemos distinguir las reacciones anafilcticas
o de origen inmunolgico (mediadas por IgE o por otros mecanismos inmunolgicos) y
las reacciones anafilactoides, de origen no inmunolgico. Clnicamente, las reacciones
anafilcticas y anafilactoides, son indistinguibles.
- Reacciones anafilcticas:
Las ms frecuentes y mejor estudiadas son las reacciones mediadas por
IgE. Tras la unin del alrgeno con la IgE especfica de la membrana de los mastocitos
y basfilos se produce la degranulacin y liberacin de los mediadores preformados
(histamina, triptasa, etc), seguida de la sntesis de y liberacin de nuevos mediadores
(prostaglandinas, leucotrienos, PAF) y citocinas.
Algunos agentes (protamina, dextranos, albmina) producen anafilaxia
mediante la formacin de agregados inmunolgicos, capaces de activar el complemento
y originar anafilactotoxinas (C3a y C5a) que provocan contraccin del msculo liso,
vasodilatacin y liberacin no mediada por IgE de los mediadores de los mastocitos y
basfilos. Este mecanismo tambin explica las reacciones anafilcticas que pueden
presentar los pacientes con dficit de IgA a los que se les transfunde sangre completa.
- Reacciones anafilactoides: Se producen por la liberacin no inmunolgica de
los mediadores preformados de los mastocitos y los basfilos (histamina, triptasa,
heparina) sin generacin de derivados del cido araquidnico y sin sntesis de citocinas.
Al contrario que las reacciones anafilcticas, las anafilactoides pueden aparecer con la
primera administracin del medicamento, ya que no precisan de un contacto previo
sensibilizante. Los opiceos, relajantes musculares, vancomina, expansores del plasma y
contrastes yodados pueden producir reacciones por este mecanismo. Los
antiinflamatorios no esteroideos producen reacciones anafilactoides debido a una
alteracin en el metabolismo del cido araquidnico con reduccin de la produccin de
PGE y aumento de los leucotrienos. Tambin en estas reacciones se produce
degranulacin de los mastocitos y basfilos.
Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa Fisiopatologa
Las diferentes acciones de la histamina, a travs de la unin a sus receptores H1 y H2,
pueden explicarnos todas las manifestaciones clnicas de la anafilaxia:
Msculo liso (principalmente H1): contraccin bronquial, uterina, tubo digestivo
y de la arterias coronarias.
Corazn (principalmente H2): efectos inotrpico y cronotrpico positivos,
aumento del consumo de O2 por el miocardio y espasmo coronario.
Vasos (principalmente H2): vasodilatacin, aumento de la permeabilidad y
extravasacin al espacio extra-vascular, lo que explica el eritema, la hipotensin y el
edema.
El mecanismo de produccin del shock es mixto: distributivo (por vasodilatacin) e
hipovolmico (por extravasacin): el aumento en la permeabilidad produce una rpida y
dramtica caida del volumen intravascular (hasta del 50% en los primeros 10 minutos),
lo que provoca la secrecin de AD y NAD, la sntesis angiotensina I y II y la de
endotelina, todos ellos potentes vasoconstrictores. Por esto, la resistencia vascular puede
estar baja o alta. Esto nos explica porque es fundamental la replecin de la volemia en
el tratamiento del shock y porque en los pacientes con alteracin de estos mecanismos
compensadores, por niveles disminuidos de angiotensina II o por la administracin -
bloqueantes o IECA, la gravedad del shock es mayor. El gasto cardiaco aumenta en las
primeras fases, aunque si el shock progresa termina por disminuir.
Adems de la liberacin de histamina y otros mediadores en las reacciones anafilcticas
se produce la activacin de otras vas inflamatorias, que amplifican y prolongan la
reaccin:
Complemento: aumento de C3a y consumo de C3 y C4.
Coagulacin: disminucin del factor V, VIII, fibringeno y kiningeno de alto peso
molecular.
Sistema de contacto: produccin de bradiquinina implicada en el angioedema.
Factores quimiotcticos: atraccin de eosinfilos: reacciones prolongadas y bifsicas.
Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica Anatoma patolgica
Pueden no existir hallazgos macroscpicos significativos.
Dos tercios de los pacientes que fallecen por anafilaxia lo hacen por obstruccin
respiratoria, manifestacin ms frecuente en la anafilaxia por alimentos. La obstruccin
puede afectar las vas respiratorias superiores (edema larngeo) o inferiores:
hiperinsuflacin y broncoespasmo, ms frecuente en asmticos, y exudacin al
intersticio: distress respiratorio.
El tercio restante muere por colapso cardiovascular: manifestacin ms
frecuente en la
anafilaxia durante la ciruga y por himenpteros. Hallazgos: dao miocrdico y
dilatacin del VD.
Otros hallazgos: infiltracin eosinoflica difusa de los vasos pulmonares, lamina
propia del tubo digestivo y sinusoides esplnicos y congestin tubo digestivo.
Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas
1.- Cronologa: cuando existe un agente desencadenante, el tiempo de latencia entre el
contacto con l y el inicio de los sntomas es muy corto, de segundos a minutos,
generalmente en la 1 hora. En las reacciones por AINE puede ser hasta 4h. Existen dos
formas especiales de anafilaxia en cuanto a su evolucin temporal:
Bifsica: caracterizada por la recurrencia de los sntomas en un periodo de
tiempo 2 a 72 horas despus de la resolucin completa de las manifestaciones iniciales,
sin ninguna nueva exposicin al agente desencadenante.
Prolongada: persistencia de los sntomas respiratorios y/o cardiovasculares hasta
10 horas despus del inicio del mximo tratamiento.
2.- Sntomas: los sntomas cutneos son los ms frecuentes, presentes en ms del 90% de
los pacientes, aunque su ausencia no excluye la anafilaxia. Le siguen, por orden de
frecuencia los respiratorios, cardiovasculares y digestivos. En ocasiones, la nica
manifestacin de una reaccin anafilctica puede ser el edema larngeo o el colapso
cardiocirculatorio.
Cutneos: prurito, eritema, urticaria, angioedema. El angioedema de la cavidad
oral (lengua, vula, paladar) debe ser considerado como un signo de alarma y un factor
de riesgo para el desarrollo de obstruccin de la va area.
Respiratorios: nasales: congestin, hidrorrea, prurito, estornudos; larngeos:
disnea, disfona, voz bitonal, estridor; bronquiales: tos, disnea, sibilancias y opresin
torcica.
Cardiovasculares: hipotensin, que es el hallazgo fundamental, manifestada
como sensacin de mareo, debilidad, sncope; taquicardia: por efecto de los mediadores
o compensadora para mantener la tensin arterial; bradicardia: menos frecuente que la
taquicardia, puede ser grave, por reduccin de la presin arterial o por reflejo vagal
activado por la isquemia cardiaca; dolor torcico: angina e IAM; alteraciones del ECG:
elevacin del segmento ST, aplanamiento-inversin onda T, arritmias.
Digestivas: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, disfagia.
Otras: cefalea, vrtigo, acfenos, convulsiones, prdida de conocimiento.
3.- Gravedad: es variable, desde moderada hasta colapso inmediato y muerte. Segn la
gravedad se clasifican en:
o Grado I o leves: afectacin de la piel o del tejido celular subcutneo.
o Grado II o moderadas: asocian adems sntomas respiratorios y/o digestivos y/o
cardiovasculares, sin la intensidad del grado III.
o Grado III o graves: manifestaciones respiratorias con cianosis o saturacin
O2<92% y/o cardiovasculares con tensin arterial sistlica <90 mmHg en adultos y/o
compromiso neurolgico: confusin, colapso, perdida de conocimiento o incontinencia.
Factores de riesgo para el desarrollo de una reaccin grave:
Tratamiento inapropiado (tarde y sin adrenalina).
Incapacidad para reconocer la gravedad de los sntomas (por pacientes y
mdicos).
Asociacin con: asma, enfermedades respiratorias y cardiovasculares
Tratamiento con beta-bloqueantes o IECA.
Mastocitosis.
Diagnstico: Diagnstico: Diagnstico: Diagnstico:
1. Esto es una reaccin anafilctica?
- Historia clnica: elemento fundamental.
- Determinacin de mediadores que se elevan durante la reaccin
Triptasa: marcador bioqumico de enfermedades mediadas por
mastocitos: dos subtipos: alfa (elevada en la mastocitosis) y (elevada en la anafilaxia).
Se considera elevada: >8-10 g/L. A los 45 minutos se produce un pico, se mantiene
elevada 4-6 horas. No siempre aumenta. Valores ms elevados en reacciones graves y
cuando la va de entrada es parenteral. No es patognomnica de la anafilaxia.
Histamina: principal inconveniente: se mantiene elevada slo 30-60 min.
Se correlaciona mejor con los sntomas y aumenta en un porcentaje mayor de los
pacientes
2. Cul es su causa?
Historia clnica: relacin temporal prxima, investigacin minuciosa de todos
los posibles desencadenantes, del papel de otros factores precipitantes, como el ejercicio.
Estudio Alrgico: demostracin de IgE especfica (in vivo o in vitro).
3. Descartar otras enfermedades: todas las causas de obstruccin respiratoria y
colapso cardiovascular (embolismo, arritmias, taponamiento cardiaco, IAM, sepsis,
convulsiones, hipoglucemia) deben ser excluidas. Otras entidades que hay que descartar
son:
Sncope vaso-vagal: situacin ms frecuente con la que hay que hacer el
diagnstico diferencial. Clnica: palidez, sudoracin, mareo, sncope, nauseas, vmitos y
bradicardia. No cursa con manifestaciones cutneas ni respiratorias.
Angioedema por dficit de C1 inhibidor: episodios repetidos de angioedema
con afectacin de piel, mucosas, VRS y tubo digestivo. No cursa con: prurito, urticaria,
broncoespasmo ni manifestaciones cardiovasculares. Diagnstico: estudio de
complemento.
Mastocitosis sistmica: episodios recurrentes de urticaria, flusing, rinitis y
sntomas digestivos. El broncoespasmo es poco frecuente. No cursa con:
manifestaciones de VRS. Existe elevacin sostenida de la triptasa, fuera de los episodios
al contrario que en la anafilaxia.
Sndrome carcinoide: episodios recurrentes de flusing, broncoespasmo y
sntomas digestivos. No cursa con prurito, urticaria, angioedema ni manifestaciones de
VRS. Diagnstico: elevacin de 5-hidroxi-indolactico en orina.
Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento
Algoritmo del tratamiento escalonado de las reacciones anafilcticas.
Adrenalina: debe ser administrada rpidamente
por va IM para alcanzar altas concentraciones plasmticas y tisulares.
Acciones:
Vasoconstriccin perifrica.
Miocardio: efectos cronotrpico e inotrpico positivos
Dilatacin msculo liso: broncodilatacin
Reduce la degranulacin de mastocitos y basfilos
Dosificacin en nios: puede ser ms fcil calcular la dosis por la edad que por el peso:
En los mayores de 11 aos: 0,5 ml, aunque si el nio es pequeo o prepber la
dosis es la mitad.
6-11 aos: 0,25ml
2 a 6 aos: 0,125 m
menores de 2 aos: 0,062 (usando una dilucin adicional).
Precauciones
Historia clnica compatible con reaccin alrgica grave con
dificultad respiratoria y/o hipotensin, especialmente si asocia
manifestaciones cutneas.
Situacin respiratoria y de conciencia. Asegurar via area
permeable. Tomar TA y pulso. Trendelenburg y O2 (5-10 l/min)
Afectacin respiratoria, cardiovascular, edema de cavidad oral
Adrenalina (1:1000): 0,5ml (500 g) intramuscular.
Repetir a los 5 minutos si no existe mejora.
Antihistamnicos (dexclorfeniramina): 4mg, IM o IV lenta en bolo
En las reacciones graves y en
pacientes con asma, hidrocortisona
100-1000 mg, IM o IV lenta.
Si el shock no mejora, 1-2l de suero
salino. Puede ser necesaria infusin
rpida o repetir dosis.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares tienen
mayor riesgo de efectos secundarios; el beneficio del tratamiento con adrenalina en la
anafilaxia supera el riesgo.
La dosis debe reducirse en pacientes tratados con antidepresivos triciclcos e
IMAO, porque la interaccin farmacolgica puede ser peligrosa.
Puede ser ineficaz en los pacientes tratados con beta-bloqueantes.
Algunos casos especiales:
Insuficiencia respiratoria (que no responde al tratamiento inicial):
En caso de broncoespasmo: administrar un agonista 2 nebulizado. Si no
existe respuesta o si el paciente recibe beta-bloqueantes: aminofilina IV.
Los pacientes con edema de lengua, de cavidad oral, o signos de
afectacin larngea tienen un elevado riesgo. Si la intubacin o la cricotirotoma se
retrasan, pueden ser difciles o imposibles y pueden agravar la obstruccin de las vas
areas (aumento del edema y sangrado).Por tanto, est indicada en estos pacientes la
intubacin temprana con sedacin pero sin agentes paralizantes.
Hipotensin grave y refractaria (que no responde al tratamiento inicial):
Infusin rpida de grandes volmenes de suero fisiolgico (2-4L) en
cortos espacios de tiempo. Las soluciones coloides son menos seguras.
Infusin intravenosa de adrenalina: no se recomiendan los bolos de
adrenalina, debe ser administrada mediante microgoteo: 1 mg en 100cc suero glucosado
(10 g/mL): infusin de 0,5-1,5ml = 5-15 g/min= 30 a 90 gotas min. Parar 30 minutos
despus de la resolucin de signos y sntomas.
Vasopresores: dopamina: (eleccin) .
Anafilaxia en pacientes tratados con beta-bloqueantes: en estos pacientes es
frecuente encontrar hipotensin grave, bradicardia y sntomas recurrentes.
El volumen necesario para remontar la TA es mayor.
El frmaco de eleccin es el glucagn: efectos inotrpico y cronotrpico
positivos.
En caso de bradicardia: atropina.
En caso de broncoespasmo: aminofilina.
Actitud tras la resolucin
1.-Mantener en observacin en el hospital al menos 12 horas despus de la
recuperacin del paciente, monitorizando: TA, 02, ECG, frecuencia cardiaca y PVC.
Prolongar 24-48 horas en asmticos, absorcin lenta del alrgeno, antecedentes de
reacciones bifsicas.
2.- Tratamiento al alta: anti-H1 y predisona 40-60 mg/da , tres das.
3.- Remitir al paciente a un Servicio de Alergia para estudio.
Prevencin
Los pacientes deben aprender a identificar los primeros sntomas de la anafilaxia
y deben conocer su tratamiento.
Los pacientes deben estar instruidos en el empleo de adrenalina. Hay que insistir
en la necesidad de llevar siempre adrenalina autoinyectable (Alltellus) para ser
administrada tras los primeros sntomas.
Los pacientes con riesgo de anafilaxia por alimentos, frmacos y ltex deben
disponer de una placa de identificacin, cuya informacin puede salvar la vida del
paciente al acelerar el diagnstico y el tratamiento.
Los pacientes con anafilaxia deben evitar la administracin de beta-bloqueantes,
IECA e antagonistas de sus receptores, IMAO y algunos antidepresivos tricclicos.
Tema 23.- Inmunoterapia: bases inmunlgicas de la inmunoterapia. Tema 23.- Inmunoterapia: bases inmunlgicas de la inmunoterapia. Tema 23.- Inmunoterapia: bases inmunlgicas de la inmunoterapia. Tema 23.- Inmunoterapia: bases inmunlgicas de la inmunoterapia.
Vacunas alergnicas. Mecanismo de accin. Indicaciones. Vacunas alergnicas. Mecanismo de accin. Indicaciones. Vacunas alergnicas. Mecanismo de accin. Indicaciones. Vacunas alergnicas. Mecanismo de accin. Indicaciones.
Contraindicaciones. Contraindicaciones. Contraindicaciones. Contraindicaciones.
Introduccin Introduccin Introduccin Introduccin
La historia natural de las enfermedades alrgicas determina una afectacin prolongada
y, en ocasiones, grave durante las etapas ms activas de la vida. Actualmente hay una
gran incertidumbre en torno a la tendencia evolutiva, especialmente respecto a
gravedad y nmero de rganos afectos. Suele acompaarse de una predisposicin a la
aparicin de nuevas sensibilizaciones y, a largo plazo, de aparicin de cambios
irreversibles.
Actualmente el tratamiento de las enfermedades alrgicas tiene tres pilares: el control
ambiental, el tratamiento farmacolgico y la inmunoterapia.
Concepto Concepto Concepto Concepto
La inmunoterapia es el tratamiento etiolgico de algunas enfermedades alrgicas, que
consiste en la administracin, generalmente subcutnea o sublingual, de dosis
habitualmente crecientes de material alergnico (vacuna d alrgenos), al que el
paciente est sensibilizado.
Un extracto de alrgeno es un frmaco constituido por una solucin extrada de una
fuente alergnica (cultivo de caros, polen, epidermis de animales...), que es sometida
posteriormente a dos procesos: purificacin y estandarizacin. Hay diferentes tipos de
extractos:
Acuosos: extractos no modificados.
Depot: sometidos a modificaciones fsicas (adsorcin o inclusin en
trasportadores) con objeto de aumentar su estabilidad y prolongar el intervalo de
administracin.
Alergoides: sometidos a modificaciones qumicas o fsicoqumicas, con objeto de
disminuir los efectos adversos.
La administracin de la inmunoterapia puede ser subcutnea, sublingual con deglucin
posterior, nasal, bronquial y oral, aunque las presentaciones ms frecuentes son las dos
primeras.
Indicaciones Indicaciones Indicaciones Indicaciones
Las situaciones principales en las que se recomienda administrarla son:
Enfermedades alrgicas respiratorias mediadas por IgE: rinitis, conjuntivitis,
asma bronquial. En estos cuadros se administra cuando hay un mal control de los
sntomas con medicacin y medidas de control ambiental, el tratamiento mdico
provoca efectos adversos no deseados, o el paciente no desea realizar tratamiento
mdico o que sea tan prolongado. Los alrgenos ms frecuentes son plenes, derivados
epidrmicos de animales, caros, hongos, cucaracha y alergias ocupacionales (harina de
trigo, ltex).
Hipersensibilidad al veneno de los himenpteros: abeja, avispa. Se consedera
indicacin absoluta cuando hay historia de reacciones alrgicas graves asociadas con
sntomas respiratorios y/o cardiovasculares, y una prueba diagnstica positiva (prueba
cutnea y/o IgE especfica). La dosis recomendada es de 100g de veneno.
La indicacin de la inmunoterapia se fundamenta en la demostracin de que la
sensibilizacin al alrgeno es de capital relevancia en la sintomatologa y la gravedad o
intensidad de la enfermedad, y en la evaluacin del coste-beneficio del tratamiento.
Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones Contraindicaciones
Se consideran contraindicaciones relativas las siguientes:
Enfermedades inmunolgicas graves: colagenosis, enfermedad inflamatoria
intestinal, inmunodeficiencias
Cncer.
Trastornos psiquitricos graves.
Falta de cumplimiento
Tratamiento con betabloqueantes.
Enfermedades que desaconsejen el uso de adrenalina: hipertiroidismo grave,
cardiopata, hipertensin grave.
Embarazo: no se debe iniciar un tratamiento.
Dermatitis atpica intensa.
Asma incontrolada.
La edad del paciente no determina la indicacin de inmunoterapia.
Efectos Efectos Efectos Efectos
Sobre la IgE
Incremento inicial con descenso posterior
Supresin del pico de IgE que se produce tras la estacin de polinizacin
Disminucin de los niveles de IgE en secreciones
Sin correlacin con la mejora clnica
Sobre otras inmunoglobulinas
Incremento de la IgG especfica del alrgeno
Incremento de IgG1 e IgG4 especficas del alrgeno
Escasa modificacin de IgG2 e IgG3
Sin clara correlacin con la mejora clnica
Posible efecto inhibitorio de la presentacin de antgenos
Aumento de la IgA especfica
Sobre los basfilos, mastocitos y eosinfilos
Disminucin en la produccin de factores liberadores de histamina
Incremento en la dosis de alrgeno necesaria para inducir liberacin de
histamina
Reduccin del nmero de mastocitos en el tejido celular subcutneo
Reduccin en la infiltracin de eosinfilos tras una provocacin
Sobre las clulas T
Cambio de patrn Th2 a Th1
Disminucin de respuestas de clulas T especficas de alrgeno
Aparicin de clulas T supresoras especficas de alrgeno
Induccin de anergia especfica mediante IL-10
Aumento de clulas productoras de IL-12
Aparicin de clulas Treg productoras de TGFbeta e IL-10
Efectos in vivo de la inmunoterapia
Disminucin de la respuesta cutnea al alrgeno
Aumento de la dosis necesaria para producir la misma respuesta en la
prueba de provocacin
Disminucin de las respuestas tardas
Disminucin de la hiperreactividad bronquial inespecfica
Prevencin de nuevas sensibilizaciones y del asma
Administracin Administracin Administracin Administracin
La inmunoterapia tiene dos fases:
Fase de iniciacin: su objetivo es determinar la dosificacin ms adecuada para
cada paciente, fijando la dosis ptima para el tratamiento de mantenimiento. Puede
seguir diversas pautas: convencional, agrupada, rpida, ultrarrpida.
Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento. Se repite la dosis ptima a
intervalos fijos, espaciados entre cuatro y seis semanas. Esta fase dura 3-5 aos, segn la
respuesta clnica.
Segn el tipo de alrgeno, distinguimos:
Administracin preestacional: sensibilizacin a plenes. La vacuna se administra
meses antes de primavera.
Administracin perenne: sensibilizacin a caros, hongos y venenos de
himenpteros. Se realiza en cualquier poca del ao. Tambin puede hacerse de forma
perenne para plenes, bajando las dosis a la mitad.
El tratamiento se suspende:
Falta de eficacia clnica, tras un ao en fase de mantenimiento.
Falta de cumplimiento.
Contraindicaciones.
Mala tolerancia.
El tratamiento debe modificarse cuando:
Aparicin de reacciones adversas en la dosis previa.
Interrupciones prolongadas del tratamiento.
Sospecha de situaciones que disminuyen el umbral de tolerancia.
El tratamiento se finaliza en las siguientes situaciones:
Tras un mnimo de tres aos de tratamiento.
Eficacia clnica demostrada con abolicin de la sintomatologa en los dos aos
anteriores.
Valorar la respuesta inmunoalrgica del individuo y su grado de exposicin
alergnica.
Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos
Los pacientes tratados con inmunoterapia pueden presentar:
Reacciones locales: muy frecuentes, afectando al 10% de los pacientes, pero poco
relevantes. Pueden aparecer reacciones cutneas inmediatas (mayores de 5cm) o
retardadas (mayores de 10cm).
Reacciones sistmicas: pueden ser:
Leves-moderadas: 0,1-0,4% de las dosis.
Graves: 1 de cada 50.000-100.000 dosis. Suelen aparecer en los primeros
30 minutos.
Segn su gravedad, se clasifican en:
1) Reacciones inespecficas: malestar, cefalea, artralgias
2) Reacciones sistmicas leves: rinitis y/o asma leve, urticaria leve
3) Reacciones sistmicas sin compromiso vital: urticaria, angioedema, asma
4) Choque anafilctico: riesgo vital
El tratamiento depende de la gravedad:
Leves: la base es la correccin exquisita en la forma de administracin. Si
aparece una reaccin, se aplica hielo, antihistamnicos orales, o esteroides tpicos.
Graves: el tratamiento de eleccin es la adrenalina intramuscular (1mg/ml),
adultos 0,5ml y nios 0,1ml/10kg de peso. Es adecuado hacer una infiltracin de
adrenalina en la zona de la inyeccin y torniquete proximal. Ademas de la adrenalina,
puede ser necesaria oxigenoterapia, fluidoterapia, corticoides intravenosos
(hidrocortisona 200-1000mg) o antihistamnicos intravenosa (dexclorfeniramina 5mg).
Considerar la necesidad de broncodilatadores inhalados.
Las causas ms frecuentes de reacciones sistmicas son:
Inyeccin accidental de una dosis superior a la pautada.
Administracin de una dosis demasiado alta para la sensibilidad del paciente.
Administracin parcialmente intravenosa de la dosis, accidentalmente.
Tema 24.- Prevencin de enfermedades alrgicas. Mecanismo implicados Tema 24.- Prevencin de enfermedades alrgicas. Mecanismo implicados Tema 24.- Prevencin de enfermedades alrgicas. Mecanismo implicados Tema 24.- Prevencin de enfermedades alrgicas. Mecanismo implicados
en el desarrollo de las enfermedades alrgicas. Medidas de prevencin en el desarrollo de las enfermedades alrgicas. Medidas de prevencin en el desarrollo de las enfermedades alrgicas. Medidas de prevencin en el desarrollo de las enfermedades alrgicas. Medidas de prevencin
primaria, secundaria y terciaria. primaria, secundaria y terciaria. primaria, secundaria y terciaria. primaria, secundaria y terciaria.
Hay tres niveles de prevencin:
1 nivel: evitar la sensibilizacin.
2 nivel: evitar la enfermedad.
3 nivel: evitar la sintomatologa.
Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia Etiopatogenia
En la etiologa de las enfermedades alrgicas influyen diferentes factores:
1.- Genticos:
Historia familiar de atopia:
Ambos padres alrgicos 40-60%
Ambos con la misma enfermedad 50-80%
Un padre alrgico 20-40%
Un hermano alrgico 25-35%
No antecedentes de alergia 5-15%
Sntesis de IgE total y especfica: la herencia gentica influye en la
respuesta IgE alrgeno-especfica, en la respuesta hiper IgE especializada y en los
rganos de choque.
Citoquinas implicadas.
Receptores para linfocitos T.
Expresin de receptores en rganos de choque.
2.- Epigenticos
3.- Perinatales:
Aspectos somatomtricos.
Situacin inmunolgica del nio: disminucin de niveles de INF-g,
aumento de niveles de IL-4, disminucin de la produccin de IFN gamma, tanto
especfico como inespecfico.
Situacin inmune de la madre:
Tejido fetoplacentario: factores inmunorreguladores, IL-3, IL-4 e
IL10.
Sistema inmune: IL-4 e IL-10.
Modificaciones hormonales.
4.- Exgenos:
Alimentacin: influye la sensibilizacin transplacentaria, la alimentacin
materna y la administracin de frmulas lcteas: actualmente se dispone de leches
hipoalrgicas y leches hidrolizadas. Se cree que influyen los cidos grasos omega 6 y 3,
las dietas hipersdicas, las dietas ricas en Mg y las vitaminas antioxidantes.
Aeroalrgenos: es importante tomar medidas de evitacin, mediante la
limpieza, evitar humedades, una buena ventilacin, el uso de fundas, acaricidas, filtros o
ionizadores, y eliminar las mascotas.
Contaminacin: estn influyendo:
Exposicin al humo del tabaco: este humo tiene mltiples efectos:
favorece las sibilancias, la OMS y las infecciones respiratorias, aumenta los niveles de
IgE total y especfica e induce la aparicin temprana de alergia respiratoria.
Contaminacin urbana: es importante una buena legislacin que
reduzca los niveles de polucin, mediante el control de la emisin de gases de la
automocin y el uso de autobuses no contaminantes.
Contaminacin industrial.
Infecciones: est demostrado que las infecciones vricas producen un
aumento de la IgE, y la infeccin por B. pertussis los niveles de IgE especfica. S. aureus
se ha relacionado con la DA, la formacin de superantgenos IgE y la IgE especfica. Los
principales virus implicados, se relacionan con las sibilancias en lactantes (VRS,
parainfluenza I y adenovirus) y con asma en nios ms mayores (rhinovirus).
Agentes farmacolgicos.
Diagnstico Diagnstico Diagnstico Diagnstico
Lo ms importante es que se trate de un diagnstico precoz, que debe basarse en:
Historia familiar
IgE en sangre de cordn umbilical
IgE total en la lactancia
IgE especfica en la lactancia
Otros marcadores: linfocitos T, IFN gamma, IL-6, receptores para IgE CD23,
factores solubles de receptores, niveles de fosfodiesterasa y marcadores genticos.
Prevencin Prevencin Prevencin Prevencin
En caso de embarazo de alto riesgo, las medidas a seguir son:
Antes del nacimiento: reducir la contaminacin de caros, dejar de fumar y
eliminar las mascotas.
Despus del parto: prolongar la alimentacin materna, retrasar la alimentacin
complementaria, evitar el contacto con animales, reducir la exposicin a caros al humo
del tabaco.
Los logros que actualmente estn a nuestro alcance son:
Retraso introduccin ciertos alimentos
Reducir la exposicin al tabaco
Reducir niveles de alergenos domsticos
Reducir contaminacin industrial y urbana
Aumentar el nivel de conciencia
Control de las infecciones

Sin embargo, la prevencin an est limitada por:
Marcadores poco sensibles y especficos
Complejidad de las medidas
Carencia de compromiso social
Nivel alto de conformidad
Escasos recursos

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