330 MANUEL SERES

II.

Topografa dela vejiga
A.

SITUACIN TOPOGRFICA
DE LA VEJIGA
En el recin nacido la
vejiga seencuentra situada en sumayor parte
en la cavidad abdominal, recordando la disposicin que tena en el feto.
A
medida que avanza
el
desarrollo
la vejiga seencuentra msdescendida
hacia el interior de la pelvis; creciendo hacia
arriba, la snfisispubiana
contribuyetambin
al descenso de la vejiga. El cuello vesical en el nino
corresponde un poco por
debajo del borde superior de la snfisispubiana;
despusva descendiendo paulatinamente hacia el borde inferior
de la
misma.
En el adulto, la vejiga est situada completamente en el
interior dela
pelvisen estado devacuidad;
por debajo del peritoneo, por detrsde la
snfisispubiana, por delante
del recto
y
por encima dela prstata y suelo
de la pelvisque le sostienen por abajo. En la mujer, falta del sostn que
representa la prstata, se encuentra msdescendida qud en el hombre.
Cuando la vejiga seencuentra llena crece hacia el interior del abdo
men, teniendo entoncesdospartes, una pelviana y otra abdominal. En al
gunossujetosla porcin abdominal de la vejiga apenasexiste, no forma
relieve
en la
pared
abdominal cuand
se
encuentra llena, a consecuencia
dela dilatacin que puede
adquirir
hacia atrspor la
gran
excavacin
del
sacro.
En el interior dela pelvisocupa la vejiga unespacio aponeurtico que
seconoce con el nombre decelda ve.sical. Antesde describirla estudia
remosla subdivisin
dela
excavacin pelviana por tabiques
aponeurticos.
a)
Arquitectura dela excavacinpelviana.
La
excavacin
pelviana, limitada
por
detrspor el sacro tapizado por
el msculo piramidal, por loslados, por losmsculosobturadoresinternos
recubiertos
desuaponeurosis
y
por abajo por el msculo transverso pro
fundo del perin, estcubierta por arriba por un velo muy movible que
en parte contacta con losrganosalojadosen la misma, el peritoneo. El
suelo
de la
pelvisesmuy incompleto; por
detrs
presenta un orificio en
treel borde posterior del transverso y el sacro, por donde saleel recto
del interior dela pelvis.
Delasparedeslateralesse desprende un tabiquemuscular, el eleva
dor del ano. Recubierto este msculo por una aponeurosisen cada cara
sedirige hacia adentro en busca del
suelo
de
la excavacin; en el perin
anterior encuentra
la hoja profunda de la aponeurosisperineal media,
fu
sionndose con ella la aponeurosisdel elevador;
en el perin posterior
seecha encima del recto (figs. 171 y 172).
Mediante estetabiquemuscular queda
dividida la excavacin pelviana
en tresdepartamentos: 1.0 Pos
departamentosinferioresde la excava
cin, situadospor fuera delosmsculos
elevadoresdel ano (fig. 171,
4);
OPERATORIA UROLGICA 331
Figura
171
Cortefrontal de la pelvisdado a nivel
del perin posterior (esquemtico)
1. Peritoneo.-2. Departamento
superior de la excavacin pelviana.-3.
Obturador
interno
recubierto por su aponeurosis.-4.
Departamentosinferioresde la excavacin (fosa
Elevadqr
del ano.
son lasfosasisquio-rectales. 2. Un departamento
superior dela ex
cavacin, especiede
embudo ocanal antero-posterior, limitado por
losla
dospor losmsculoselevadoresdel
ano, por delante por la snfisis
y
por
detrl
por el
msculo piramidal, en el que seencuentran contenidos
va
riosrganosde los
aparatos
urinario y
digestivo y un ramilletevascular
en cada lado (fig.
172, 2).
Variostabiquesaponeurticosdividen este departamento en celdaso
cavidadesaponeurticasmspequenas.
1.0 Aponeurosispubo-prstato-rectales.
Orientadasen sentido
sagita], seextienden desdela cara posterior
dela snfisispubiana hasta la
cara lateral del recto, en donde terminan;
divergentesentre s, lasdos
aponeurosispasan por losladosdela prstata,
constituyendo en dicho si
332
MANUEL SERS
tio la
aponeurosis
lateral de
la prstata. Esta aponeurosis, que algu
nosanatmicosconsideran
como una parte de la aponeurosissuperior del
elevador, escompletamente diferente segn nuestrasinvestigaciones;
ambasse
encuentran
separadaspor
un
espacia
celuloso sin
que
sefusio
nen
entre
s
(fig.
172).
Las
aponeurosispubo-prstato-rectalesJashemosvisto llegar sola
mente hasta el recto;-no son,
por lo tanto, pubo-sacras, como general
mente selasconsidera.
La cara interna de estasaponeurosis, por delante de la prstata,
constituyen lasparedes
lateralesdeuna cavidad, en la cual se encuentra
7
Figura 172
Cortefrontal de la pelvisdado a nivel del perin anterior (esquemtico)
1. Peritoneo.-2. Departamento superior de la excavacin.-3. Aponeurosis
del
elevador
delano.-4. Obturadores.-5.
Elevador del ano. 6. Departamento superiordela excavacin.
7. Transverso
profundo del perilla.
contenido
el
plexo
deSantorini. Por detrsde la prstata, en el espacio
en
que
sta seencuentra
separada del recto, constituyen lasparedeslate
ralesdel espacio prstato-rectal. En esteespacio seencuentran
constitu
daspor doshojas, una externa, que esla continuacin de
la aponeurosis
lateral dela prstata, y otra interna, que
esla que tapiza lascuatro pare
.
desdel espacio prstato-rectal.
El bordeinferior llega hasta la
hoja
profunda de
la aponeurosisperi
neal media. En el intervalo que separa
el msculo transverso profundo
del recto son libres, encontrndose
unidasambasaponeurosispor una l
OPERATORIA UROLGICA
333
mina fibro-muscular pertenecientea la paredmselevada del nudo peri
neal.
El bordesuperior, por
delante,
llega y sedetiene
a
nivel
de losliga
mentospubo-vesicaleslaterales. En suparte media, despusdetapizar
lascaraslateralesde la prstata, asciende
hacia lascaraslateralesdela
vejiga, en donde
paulatinamente
va
perdiendo
los
caracteresdehoja apo
neurtica
para transformarsen
una hoja celulosa, que seencuentra en la
paredinterna dela cavidaddeRetzius.
Mediante lasaponeurosispubo-prstato-rectales, seencuentra dividi
do el departamento superior dela
excavacin en tresespaciosocompar
timientos: 1.0Uno central y
colocado en la
lnea
media,
entre ambas aponeurosis,
extendido desde el pubis
hasta el sacro y en el cual
seencuentran contenidoslos
rganosvisceralesdela ex
cavacin
pelviana;
nosotros
lellamamoscelda visceral.
2. Dosespacioslaterales
situadospor fuera del ante
rior, que son losespacios
clulo-vasculares
del de
partamentosuperior.Ocu
padosestosltimospor gran
cantidadde
tejido celular y
recorridospor
vasos, sepa
ran lasvscerasde laspare
des
del departamento supe
rior de la excavacin.
El tejido celular se
con
centra encima de los
vasos, constituyendo
vainasespeciales.
Estosespaciosse encuentran divididospor una masa celular que en
*
vuelve
un
ramillete de
vasos,
a la que nosotros
llamamosmuro lamino
vascular, en dosparteso espaciossecundarios, uno anterior, que esla
parte lteral dela cavidaddeRetzius, y otro posterior, que esel espacio
retro-rectal.
El lmite anterior de estemuro lo constituye la hoja vascular que acom
pana a la arteria umbilical en suorigen dela hipogstrica. El lmite pos
Figura 173
Cortehorizontal de la
pelvis
dado a nivel de
la prstata y agujero citico menor, con el
recto muy distendido
Por el agujero citicomenor saleel obturador interno.
Entresteyla prstata, en el lado izquierdo, seve el
elevador del lino, queseencuentra separado dela apo
neurosispubo-prstato-rectal.
334 MANUEL
SERES
tenor lo constituyen lasaletasdel 'recto, que estn seguidaspor las
arte
rias
hemorroidalesmedias.
Sepuede
aislar este muro despegando de delantehacia atrsla cavi
dad de Retziushasta que sedetieneen dicho sitio, y de atrshacia ade
lante el espacio retro-rectal.
La celda
visceral, limitada lateralmentepor las
aponeurosis
pubo-prs
tato-rectales, seencuentra subdividida por variostabiquestransversales
en cavidadesmspequenas.
2. Aponeurosis
ore-prosttca
y
aponeursis
umbilico-preve
sical.La primera tapiza la cara anterior
dela prstata, separndola del
plexo de Santorini. La se
gunda
tapiza la cara ante
rior de la
vejiga
urinaria.
Una y otra se pondran en
continuacin si no existiese
el ligamento o membrana
pubo-vesical media.
La aponeurosispre
orostdtica
o de Zucker
kandl esuna
hoja fibrosa
ntimamente aplicada contra
la cara anterior de la prs
tata,
cerrando
por delante
la celda prosttica
y
sepa
rndola del pl9xo deSanto
rini. El borde inferior dela
misma se confundey conti
na, en el adulto, con el li
gamento
transverso de la
pelvis
de
Henle,
dependen
cia, este
ltimo, dela aponeurosisperineal media. El bordesuperior ter
mina en
losligamentospubo-vesicales; estos
ligamentosimpiden suconfi
n nuacin con la umblico-prevesical; en
el feto, como no existe el ligamen
to pubo-vesical medio, secontinan
perfectamenteambasaponeurosis. Sus
bordeslaterales
terminan en la cara interna delasaponeurosis
pubo-prs
tato-rectales(figura 176, 12).
Las
aponeurosisofascia
umbilico-prevesical, nombreel msge
neralizado que
leha sido dado por Charpi, estformada por una lmina
triangular, arrollada en
semi-cono, que secoloca por delante de
la
vejiga
Figura 174
Corte frontal
de la pelvispasando por la ure
tra protttica
Vase
como la aponeurosislateralde la prstata, di
ferentedela superior dela delelevador
delano, sepro
donga
hacia
la cara lateraldela vejiga. ,
OPERATORIA UROLGICA
335
urinaria, separndo-la del espacio prevesical o cavidad deRetzius(figu
ra
181).
Una parte de
esta
aponeurosis
est contenida en la cavidadabdominal
y
otra en la cavidadpelviana. Laprimera tiene, en el corte horizontal, el
aspecto
de una lmina. La segunda, contenida en el interior de la pelvis
y arrollada en forma deteja o semi-cono alrededor de la vejiga, tiene en
loscorteshorizontalesfa forma deuna herradura abrazando la vejiga por
suconcavidad.
Su
cara anterior
estriangular si la miramosde frente. En la cavidad
abdominal sehalla separada de
la fascia
transversalis,
que tapiza la
cara profunda delosmsculosdel abdomen, por la parte superior dela
cavidadde Retzius. La porcin
pelviana de esta aponeurosis
mira,
por una parte, hacia la
cara posterior dela snfisispu
biana; a losladosdela vejiga,
en cuyo sitio lasaponeurosis
estnorientadasdedelanteha
cia
atrs,
mira hacia la cara
interna
del
elevador del ano;
se encuentran tambin separa
dasde la pared por el tejido
celular de la cavidad deRet
zius.
La cara posterior en la
porcin
abdominal
pasa por
de
lante del uraco; y en el interior
de la pelvisenvuelve por su
concavidad la cara anterior y
caraslateralesdela vejiga. De, las
paredes
desta se encuentra sepa
rada por la vaina celulosa peri-vesical.
El vrticetermina en el ombligo, y losbordeslateralesvan siguien
do lasarteriasumbilicales.
4
La base, cncava tambin hacia atrs, llega hasta el suelo dela exca:
vacin pelviana; por delante sedetiene a nivel de los
ligamentospubo
vesicales; lateralmente seextiende hasta la cara superior del elevador,
pasando por fuera de la aponeurosispubo-prstato rectal, sin llegar a fu
sionarse con la aponeurosissuperior del elevador. Losnguloslaterales
llegan hasta la escotadura citica.
Figura
175
Corte
oblicuo de la pelvis, siguiendo la
direccin de las ramas isquio-pubianas
Comprende la
prstata
y recto,
y
delante de
aqulla la cavidad pre-prosttica, limitada late
ralmente por lasaponeurosispubo-prstato-rec
tales, y por detrspor la aponeurosispre-pros
ttica.
336 MANUEL SERES
Esta lmina no tiene el aspecto de una aponeurosisresistente; en el
cadver fresco o individuo vivo esuna telilla
delgada, flexible, brillante,
lisa por sucara anterior y
algo transparente, que parecedeslizarseencima
del tejido celular peri-vesical. Tiene, pues, loscaracteresde una lmina
peri-vascular.
Segn
Cuneo
y Veau, seengendra esta aponeurosispor
la
fusin de
dos
hojas
peritoneales, en virtud de unproceso de coalescencia; estasdos
ti
10
9
6
7
8
Figura
176
Departamentosde. la excavacin pelviana, vistosen un corte
horizontal
(esquemtico)
1. Trayecto dela aponeurosis
pubo-prstatd-rectal.-2. Cavidad
preprosttica.-3. Parte
lateraldela cavidaddeRetzius.-4. Elevador del ano.-5
Celda vesicular.-6. Elevador del
ano.-7. Msculo piramidal.-8. Espacio retro-rectal.-9.
Arteria hemorroidal media.-10. Ar
teria hipogstrica.-11. Arteria umbilical.-12. Aponeurosispreprosttica.
hojasseparan, en el embrin, la
cara anterior de la vejiga de la paredab
dominal,
formando dosfondosde saco laterales.
3.0
Aponeurosisretro-vesicalyaponeurosis
prstato-peritoneal
o
aponeurosisdeDenonvilliers.
La aponeurosisrecto-vesical esuna
pequena
hoja aponeurtica que se interpone
entre la bara anterior de las
vesculasseminales
y conductosdeferentesy la cara posterior de
la vejiga
urinaria. Se extiendedesdeel
fondo de lasvesculashasta la base
dela
prstata.
La aponeurosis
deDenonvilliersesuna
hoja aponeurtica que separa
la prstata
del recto.
La formacin delasaponeurosis
retro-vesical y de Denonvillierstiene
13
OPERATORIAUROLGICA
337
lugar por un proceso decoalescencia parecido
al que tiene lugar en la for
macin dela aponeurosisumblico-prevesical. Entre la cara anterior de
lasvesculasseminalesy conductosdeferentes
y la cara posterior de la
vejiga urinaria, desciende, en
el embrin, un fondo desaco peritoneal;
el
peritoneo, al llegar al fondo de
lasvesculasseminales,
sigue
por la
cara
posterior de
lasmismashacia la prstata, formando otro
fondo de saco
peritoneal, que se
interpone entre dichosrganosy la
cara anterior del
recto (fig. 179).
Por la fusin de las
hojas
que
constituyen lasparedesdel fondo de
saco anterior seengendra la aponeurosis
retro-vesical; mediante otro pro
1
5
4
5
.SALPSVAZQ UP_ Z
7
Figura 177
Vainasvascularesde lasarterias
pelvianas
1. Trayectodela aponeurosis'pubo-prstato-rectal.-2.
Cavidad
pre-prosttica. 3.
Cavidad
de Retzius.-4.
Elevador del ano.5. Vesculasseminales. 6. Espacio prstato-rectal.-7.
Obturador interno.-8. Msculo piramidal. 9. Espacio retro-rectal.-10. Vaina
dela hemorroi
dal
media,
limitando el muro lmino-vascular yel espacio retro-rectal. 11. Vainahipogstri-
ca.-12. Vainade la arteria vesculo-prosttica.-13. Vaina dela arteria umbilical, limitando
por dentro la cavidaddeRetzius.14. Vainadela obturatriz, limitando por fuera la cavidad
de
Retzius.-15.
Vaina delasarteriasvesicalesanteriores.
ceso decoalescencia,
fusionndose lasdosparedesdel fondo desaco pos
ttrior, seconstituyela aponeurosisprstato-peritoneal o deDenonvilliers.
Esfcil regenerar, en el adulto, el fondo desaco prstato-rectal pro
cediendo desde
el fondo desaco de Douglasdefinitivo hacia el perin, o
bien a la inversa, desde el perin hasta el fondo de saco peritoneal
del
adulto. Por lo tanto, la aponeurosisprstato-peritoneal est
constituida,
aun en el adulto, por
doshojas, una que tapiza la cara posterior dela
23
338
M.SALEI
UA291,1EZ
MANUEL SERES
a
Figura 178
Vaina alantoidea vista en un corte sagita]
(esquemtico)
1. Peritoneo.-2. Aponeurosis
umblico
pre-vesi
cal.-3. Vejiga.-4. Vaina alantoidea.-5. Cavidad
pre-prosttica.
-1
Aponeurosispre-prosttica.-7.
Cavidadsupra-pbica.-8.
Fascia transversalis.-9.
CavidaddeRetzius.-10. Espacio peri-vesical.
prstata, vesculasseminales, conductosdeferentes, y la
vejiga en el
espacio
inter-deferencial,
y otra
que cubre la cara anterior del recto. En
trecada una de estasdoshojas
y losrganos
respectivosque
cubren, se
encuentra una capa
detejido celular, que represen
ta el tejido celular sub-perito
neal, por el cual circulan los
vasosantesde
distribuirsepor
losrganos; esuna
verdadera
vaina
nutricia. Entrelasdosho
jas
en que se descompone la
aponeurosis
de Denonvilliers,
en el adulto, se encuentra un
verdadero espacio, que espre
cisamente el
que
se
siguepara
separar la prstata
y vesculas
seminalesdel recto, de paredes
bastante lisas
que, en palle, re
cuerda la superficieperitoneal:
esel espacio prstato-rectal.
En un corte horizontal de la regin seve que la hoja anterior del es
pacio se contina con la
que tapiza la caraanterior
del recto, pasando por la
cara
interna de
la apo
neurosis pubo
-
prstato
rectal,
en cuyo sitio esta
aponeurosis
est formada
por dos
hojas.
Los
bor
des
lateralesde la apo
neurosis
de Denonvilliers
corresponden, por lo tan
to,
a lasaponeurosispubo
prstato-rectales. El borde
superior de lasdoshojas
que la constituyen se fu
sionan a nivel del fondo
de
saco
de
Douglas; Y el bor
deinferior sehalla situado
Figura 179
Formacin de lasaponeurosispre-prosttica,
umblico-pre-vesical y de
Denonvilliers,
segn
Kuss(esquemtica)
en el fondo del perin, en cuyo sitio estn unidaslasdoshojaspor el
msculo recto-uretral.
La celda
visceral,
mediante lostabiquestransversalesque acabamos
de describir, seencuentra subdividida en lossiguientesdepartamentoso
cavidades: 1.0 La celda para el plexo deSantorini; sta seencuentra li
mitada a la cara anterior dela prstata; por encima delos
ligamentos
pubo-vesicales, esdecir, en la cara anterior dela vejiga, el espacio que
Figura 180
Aponeurosislimitantesde la celda vesical (segn Cuneo y Robles)
1. Uraco.-2. Celda vesical.-3. Celda vesicular.-4. AponeurosisdeDenonvilliers.-5. Apo
neurosispubo-prstato-rectal.-6. Urter.-7. Arteria umbilical.-8. Aponeurosisumbilico-pre
vesical.
sehalla situado por delantede
la
aponeurosisumblico-prevesical corres
ponde
a la cavidad deRetzius. 2.
La
celda prstato-vesical,
comn,
por
lotanto,
a la prstata y a la vejiga urinaria. 3. La celda vesicular en la
cual estn contenidaslasvesculasseminalesyconductosdeferentes(figu
ra 176).
b Celda vesical
OPERATORIA UROLGICA 339
La
vejiga se encuentra
contenida en un
espacio
laminoso,
semi-apo
neurtico,
en el interior del cual la vejiga realiza susmovimientosde
replesin y vaciamiento, que seconoce con el nombredecelda vesical.
Est
constituda por
variashojas
aponeurticas, reunidas
un
poco arti
ficialmente. Esta celda no esmsque un departamento dela celda visce
ral que anteriormente hemosdescrito. Sus
paredesestn constituidasen
la forma
siguiente:
2. 5
MANUEL SERES

1.0 Por arriba est cerrada por el peritoneo.

2. Por abajo secomunica ampliamente con la celda
vesical;
prs
tata y vejiga
se encuentran
contenidas,
pues, en una celda comtkp, la
celda prstato-vesical,
aunquelasparedesdeambassean algo diferentes.
3.0 Por losladosest limitada por lasexpansiones
ascendentes,
/
celulosas, de lasaponeurosispubo-prstato-rectales. Por encima de las
Figura
181
Aponeurosis
umblico-prevesical (segn Farabeuf)
I.
Uraco.-2. Arteriasvesicalesanteriores.-3. Ligamentos
pubo-vesicales.-4.
Arterias
ve
sicales
inferioresyanteriores.-5. Aponeurosisumbilico-pre-vesical vista por delante.-6.
Ar
teria umbilical.
mismas
secolocan lasparteslateralesdela aponeurosisumblico-prevesical.
4. Por detrs, por la aponeurosis
prstato-peritoneal
o
deDenon
villiers, que constituyela paredposterior,
comn a la celda prosttica y a
la celda
vesical. Esta aponeurosisincluye en el interior de
la celda prs
tato-vesical a lasvesculasseminalesy ampolla de losconductos
deferen
tes. Sin embargo, la aponeurosis
retro-vesical separa estosrganosde la
cara posterior dela vejiga
urinaria,
incluyndolos
en una celda especial.
OPERATORIA UROLGICA 341
5. Por delante, por la aponeurosisumblico-prevesical que anterior
mente hemosdescrito.
Esta
celda
es,
pues, en parte aponeurtica y en parteserosa. Por en
cima de la vejiga estasdospartes, aponeurtica y serosa, se prolongan
por delante y detrsdel uraco y de lasarteriasumbilicales, constituyendo
un divertculo superior dela celda vesical.
c) Espacioscelulosoi peri-vesicales.
1.0 Espacio peri-vesical.

Interpuesto entre la superficie externa
de
la
vejiga y
la
superficie interna dela celda aponeurtica, seencuentra
7
6
5
SALES
VAZQ IJEZ

Figura
182
Cavidadde Retziusy celda vesical, vistosen un corte vrtico-transversal
(esquemtico)
1. Partelateraldela cavidad deRetzlus.-2. Celda vesical. -3. Bajo fondo dela cavidad de
Retzius.-4. Elevador del ano.-5. Fosa 1squio-rectal.-6. Aponeurosissuperior del elevador.
7. Aponeurosispubo-prstato-rectal.
un espacio, ocupado por
tejido celuloso,
que
facilita
losmovimientosde
dilatacin y contraccin
de la
vejiga.
A
este
espacio se lellama perive
sical(fig. 178,
10),
para diferenciarlo de
otro
espacio,
msimportante,
que
estudiaremosen seguida, al cual se conocecon el nombredeespacio
pre-vesical o cavidaddeRetzius(fig. 182).
4
El tejido celuloso peri-vesical contenido en el primer espacio consti
tuye para la vejiga una vaina llamada vaina alantoidea, que por
arriba
seprolonga encima del uraco. Lasvainasvascularesque acompanan
a las
arteriasdedistribucin
vesical transportan desde la vaina hipogstrica a
la vejiga una parte del
tejido
celular que
las
envuelve.
Por lo tanto, la
vaina alantoidea, situada por debajo dela aponeurosisumblico-prevesi
342
MANUEL SERES
cal, esuna continuacin delas
vainasvascularesque acompanan a lasar
teriasvesicales(fig. 177).
Este
tejido celular puede sufrir un proceso de
inflamacin,
en virtud
del cual entra en supuracin en unoscasoso bien
seendurece extraordi
nariamente cuando la inflamacin escrnica,
constituyendo verdaderas
pericistitis.
2. Espacio pre-vesicalocavidaddeRetzius.
Descrito primera
mente por el anatmico Retziusen el ano
1856,
no constituye
una cavidad
cerrada. Por otra parte, el espacio que
modernamentesedescribecon el
nombrede cavidad
de Retziusesmuy diferente del que esteautor descri
bi. Segn este anatmico, estaba situada dicha cavidad entre
la fascia
transversalispor delante y otra hoja, llamada por l fascia transversa
que, 'siguiendo' la cara profunda del peritoneo,
tapizaba la cara posterior
de la vejiga urinaria. Entrelasdos
hojas
quedaba, por lo tanto, compren
dida la vejiga urinaria.
Modernamenteseconsidera
a la cavidad
de
Retziuscomo unespacio,
llamado espacio prevesical, situado por delante
de la aponeurosisumbli
co-prevesical.
Topogrficamente, yamoldndonosa la descripcin que hemoshecho
de la arquitectura pelviana, la cavidadprevesical esla partedelosespa
ciosclulo-vasculares, de amboslados, que seencuentran situadospor
delantedel muro lmino-vascular.
Este espacio, ocupado por tejido clulo-grasiento, se. halla situado,
por lo tanto, a losladosy por delantedela vejiga
urinaria,
es
decir,
apli
cado contra la cara externa dela aponeurosis
umblico-prevesical.
Para la descripcin de
la
cavidad deRetziusadmitiremosen
ella tres
segmentos: 1.0 Un segmento anterior oprevesical; 2. Dossegmentos
lateraleso
ltero-vesicales;
y
3. Dosrecesstisdeestossegmentoslate
rales.
El segmento anterior opre-vesical correspondea la porcin de la
aponeurosisumblico-prevesical
que mira hacia ?delante. En efecto, la
paredposterior del mismo est limitada por dicha aponeurosisy la pared
anteriorpor
la fascia transversalisen el abdomen S cara posterior de la
snfisispubiana en
el interior de la pelvis.
Una depresin
llamadafosita
pre-vesical, situada entrelosligamentos
pubo-vesicalesy encima de la membrana
pubo-vesical,
constituye la parte
msdeclivedeesta porcin.
Lossegmentoslateralesafectan la forma de doscorredores
situados
a cada lado dela celda visceral, limitadospor fuera por la pared dela
OPERATORIA UROLGICA 343
excavacin y por dentro por la aponeurosis
umblico-prevesical. Estos
segmentossecontinan insensiblemente con el segmento
anterior,
afec
tando,
pues, en suconjunto, la porcin intra-pelviana de la cavidad de
Retzius, la forma
deuna herradura que abraza a lavejiga. Por otra parte,
el tejido celular delosmismossecontina con
el
tejido
celular subperito
neal dela fosa ilaca
interna.
Algunosautoresdescriben dostabiques
sagitalesseparando el segmen
to anterior deloslateralesdela cavidad
deRetzius. Si por la diseccin
no esposible encontrarlos, sin embargo, a veceslascoleccionespurulen
tasquedan limitadas, en unoscasosal segmento prevescal y en otrosa los
segmentoslaterales.
Bajo-fondo dela cavidadde
Retzius.Por la diseccin me
ha sido
posible encontrar, por debajo dela
partemsinferior delossegmentos
lateralesdelacavidaddeRetzius, un recessusmenosextenso que aqullos
y que constituyerealmente, cuando sus
paredes
seencuentran
separadas,
la parte msdeclive dela cavidaddeRetzius(fig. 182, 3).
Cuando lasparedes
de este
bajo
fondo seencuentran adosadas, limi
tan un intersticio ocupado
solamentepor tejido
celular,
pero no clulo
grasiento como el de la cavidad deRetzius. Este
espacio
se encuentra
situado entre la aponeurosissuperior del
elevador del ano cuando pasa por
los
ladosde
la
prstata y la cra externa de la aponeurosispubi-prstato
rectal.
Cuando susparedes
seencuentran separadaspor la diseccin, tiene
una configuracin ovalada visto por
arriba;
lasdos
paredesconfluyen ha
cia el suelo dela
excavacin pelviana, en cuyo sitio queda cerrado por la
hoja profunda dela aponeurosisperineal
media.
Este recessus, en el espacio que
queda entre el borde posterior del
msculo transverso profundo del perin y el recto, puede comunicar con
el perin. Por este sitio podemosdrenar la cavidad
de
Retzius
por
va
perineal.
B.

MEDIOS DE FIJEZA Y MOVILIDAD DE LA

VEJIGA
La vejiga seencuentra
sostenida
en
suposicin por lossiguientesme
diosde
fijeza:
1.0
Por subase.Por estesitio seencuentra sostenida por sucon
tinuidadcon la uretra y por las
adherenciasque tiene con losrganosge
nitales, especialmentepor suintima conexin
con la prstata. La adheren
cia que la vejiga tiene con las
vesculasseminalesy conductosdeferentes
344 MANUEL SERES
no es
tan ntima, y adems,por lasrelacionesque
tiene con el recto, ofre
cemsmovilidad.
Por otra parte,
robustosligamentossujetan la base de la vejiga a las
paredesde
la excavacin pelviana.
En primer lugar, encontramoslos
ligamentospubo-vesicales, cono-
o
cidostambin con el nombre de ligamentos
anterioresde la vejiga.
Son en nmero dedos, y arrancando
dela parte inferior de la vejiga, van
a insertarse en la cara
posterior
dela snfisispubiana,
en la unin delos
dosterciossuperiorescon el
tercio inferior. Entrelosdosligamentosse
encuentra un espacio
ocupado por
grasa y por una dbil lmina
aponeu
rtica conocida,
por algunos, con el
nombre de
ligamento pubo-vesical
1
medio;
esta lmina se encuentra per
forada por
variasvenasque van a
desembocar al plexo deSantorini
(fi
faeal
gura
183).
Estosligamentosestn constitu
dospor fibrasmuscularesytendinosas
que, arrancando dela tnica muscu
lar externa
dela vejiga, van a inser
Figura 183
Fijacin de la vejiga
1. Ligamentospubo-vesicales.-2. Arco
tendinoso.
tarseen el pubis;
representan, por lo
tanto,
lostendonesde insercin de
dichasfibrasmusculares. Estosligamentosse confunden, por
abajo, con
el bordesuperior delasaponeurosis
pubo-prstato-rectales,
en el
trozo
comprendido
entre la
vejiga urinaria y el pubis.
En segundo lugar, arrancan tambin dela base de
la vejiga otrosliga
mentosque lefijan a la cara interna delasaponeurosispubo-prstato-rec
tales. Selesconocecon el nombredeligamentosposterioresdela ve
jiga: Sedesprenden de
la
parte posterior de
la base de la vejiga, cerca,
por lo tanto,
delasvesculasseminalesy conductosdeferentes, por enci
ma de la base deprstata; emanan tambin de
la
capa
externa de fibras
musculares
de la vejiga, dirigindosehacia la cara interna dedichasapo
neurosis. En la mujer estn msdesarrollados, constituyendo losligamen
tostero-sacroso suspensoriosdel cuello uterino,
loscualeslevantan el
peritoneo, formando dosreplieguesque
limitan el fondo de saco de
Douglas.
2. Suvrtice.Del vrtice de
la
vejiga
sedesprende en estado de
vacuidadel uraco, especiedecordn
ligamentoso
que
representa la obli
OPERATORIA UROLGICA
345
teracin de
la
parte
superior de la vescula
alantoidea. Cuando la vejiga
est
completamente vaca, este cordn,
arrancando del vrtice
de la mis
ma, va
a
parar
al ombligo,
representando, por lo tanto, un
ligamento sus
pensoro dela vejiga. En cambio,
cuando la vejiga sedilata, la
partems
prominente
de la misma corresponde a la parte
posterior,
que se
ha dila-.
tado
extraordinariamente. El uraco, en
este caso, arrancando del vrtice
de la vejiga,
se dirige hacia la snfisis
pubiana, cerca, decuyo sitio
se
acoda, siguiendo el fondo desaco de
peritoneo prevesical, para remontar
hacia el ombligo. El uraco seinserta
siempreen el vrticede
la vejiga o
cerca del
mismo, pero as como en el estado
devacuidad marcha
direc
tamente hacia el ombligo,'
en estado de dilatacin traza
la curva in
dicada.
3. Por loslados.
A losladosde la vejiga
encontramoslasarte
riasumbilicales,
transformadasen dos
cordonesfibrososdesdela
vejiga
hasta el ombligo.
Primeramentemarchan a los
ladosdel uraco
subyacentes
al peritoneo
dela paredabdominal. Desde
losladosde la vejiga se
diri
gen, todava
permeables, hacia la arteria
hipogstrica, de la cual arran
can.
En suconjunto trazan una gran
curva con la concavidaddirigida
ha
cia arriba y hacia afuera,
la parte msconvexa de
la cual sostiene losla
dosdela vejiga.
Estasarterias
van envueltaspor una vaina
conjuntiva condensada,
dependencia de la
vaina hipogstrica. Al llegar esta vaina
a losladosde
la vejiga seextiende por
la superficie de la
misma formando una vaina
visceral que,
por lasconexionesque tiene con las
arteriasumbilicales,
contribuye
tambin
a sufijacin.
Lasarterias
gnito-vesicalesvan
envueltastambin por una vaina
conjuntiva dependencia
de la
hipogstrica, que al llegar a la vejiga con
tribuye
tambin a formar la vaina
visceral; as interviene,
aunquemenos
fijamente,
a mantener la vejiga en su
posicin.
4. Por sucara superior.

En estado devacuidad
no representa
un verdadero medio
defijacin, puesse encuentra
muy flojamente adhe
rida
a lasparedesdela
misma. Al distenderse
la vejiga, 'el
peritoneo
se
4ponetenso, desaparecen
lospliegues.que
trazaba y entoncesrepresenta
para la vejiga un
verdadero medio defijacin o de
contencin. En efecto,
en estecaso, insertndose
en lasparedesde
la excvacin y pasando por
encima dela vejiga,
se encuentra
colocado en forma de tienda sobrela
excavacin
pelviana,
conteniendo la vejiga en suinterior.
Lamovilidadde la
vejiga vara en lasdiferentes
carassegn los
mediosde
fijacin que tengan. El vrtice,
fijo por el
uraco,
losbordes
la
346 MANUEL SERS
teralespor lasarteriasumbilicales, la cara anterior por sufijeza al pubis,
y la basepor suntima adherencia
a
la prstata y rganosgenitales, son
regionespoco movibles. Sin embargo, al pasar del estado de vacuidadal
estado dedistensin, sedesplazan ligeramente, elevndoseel vrtice, di
rigindosehacia afuera losbordeslateralesconvertidosen carasy hacia
atrsla parte posterior dela base, cuando el recto estvaco.
La cara dorsal fija solamentepor el peritoneo esla msdesplazable,
puessabemosque la dilatacin de la vejiga serealiza principalmente a
expensasdeesta cara.
La base dela vejiga ntimamente adherida a la prstata seconsidera
como absolutamentefija. Sin
embargo,
se
desplaza ligeramente
al pasar
la vejiga del estado de vacuidad al estado de distensin, al
igual
'que al
distenderseextraordinariamentey vaciarseel recto.
Cuando la vejiga sedistiende s
deprime
la basede la misma yel ori
ficio del cuello vesical se
encuentra situado
a un
nivel
msinferior,
espe
cialmente en lasgrandesdistensionesvesicales. El bajo fondo dela vejiga
puede proyectarse en estoscasostambin hacia el recto y perin.
Por la distensin del recto sufre la vejiga un desplazamiento inverso..
Al mismo tiempo que la vejiga y prstata sedirigen hacia adelante, se
eleva el cuello vesical, llegando a ponerse casi al nivel del bordesuperior
dela snfisispubiana. Esto eslo que sucedecuando en el interior del rec
to seintroducey distiendeun baln dePetersen.
C.
-
RELACIONES DE LA VEJIGA
Lasrelacionesde la vejiga son diferentessegn que se encuentre en
estado devacuidad o de distensin.
1.
-
EN ESTADO DE VACUIDAD
La cara superior, deprimida como sabemosen forma de cpula, est
cubierta
por el peritoneo. Estedesciendetapizando el uraco por la pared
abdominal anterior y al llegar al v.rtice dela vejiga cubre dicha
cara,
tra
zando algunosplieguestransversalesen la cara
posterior de
la misma.
La
cara
antero-inferior
ofrecelassiguientesrelaciones:
En
susegmento pre-uretralse relaciona con la snfisispubiana y por
fuera de sta con la
regin obturatriz, conducto sub-pubiano, vasosy ner
viosobturadores. Se
encuentra separada delosmismospor la aponeurosis
umblico-prevesical y por el tejido celular de la cavidad de Retzius.
OPERATORIA
UROLGICA 347
En contacto con la cara
anterior dela vejiga, en el espesor desuvaina
muscular, camina la arteria prevesical
ascendenteacompanada de gruesas
venassatlites. En contacto tambin con la
cara posterior dela snfisispu
biana
seencuentra una redarterial constituida por algunosramostrans
versalesprocedentesdelasobturatrices, una rama
ascendente
hija
dela
pudenda interna y
algunosramosdescendentesque arrancan, bien delas
arteriassupra-pubianashijasdela epigstrica, oque
representan
la anas
tomosisentrela epigstrica y la
obturatriz. Todasestasarteriasvan acom
panadas
por venas, constituyendo un plexo venoso
complicado.
Por
el interior dela cavidaddeRetziuscamina, a
derecha e izquierda
dela lnea media, una
pequena arteria llamada arteria de la cavidadpre
vesical, rama de la
pudenda
interna,
acompanada deuna gruesa vena.
El segmento retro-uretral o base de la
vejiga se relaciona con la
prstata, vesculas
seminales, ampolla de losconductosdeferentesy ur
teres
(fig.
163).
El cuello dela
vejiga corresponde a la vertiente anterior de la basede
la
prstata, en cuyo sitio adhieren ntimamente
ambosrganos. La zona de
adherencia forma un
valo con el eje mayor transversal, rodeando el siti
depenetracin dela uretra en la prstata. Estesitio est separado de la
snfisispubiana por una distancia
variable segn el estado del recto.
Detrsdeesta zona uretra] corresponde la
vejiga a la regin dela
base dela prstata situada entre la uretra
y losconductoseyaculadores.
Esel sitio de
predileccin para el desarrollo de losadenomas
prostticos
que,
al
desarrollarse hacia el intei ior de la vejiga, forman
la elevacin
conocida con el
nombredelbulo medio; steseproyecta en el centro so
bretodo el trgono vesical y sobrela mitad
anterior del mismo en laspar
teslaterales. El bajo fondo
vesical desarrollado por detrsdel lbulo me
dio se forma, por lo tanto, a expensasdeuna parte del
trgono y dela
porcin dela base de la vejiga situada por detrsdel
mismo.
Lasvesculas
seminalesrelacionadascon la base de la
vejiga
estn se
paradasentre
s
por un tringulo devrtice inferior que
corresponde
a la
base de la prstata,
llamado tringulo inter-seminal. Entrela basede
una vescula seminal y la otra seextiendeun
pequeno repliegue que le

vanta el peritoneo, constitudo por

algunasfibrasmusculares
lisas;
esel
msculo inter-seminal. El peritoneo, depus
dehaber tapizado la cara
superior de la vejiga, contornea subordeposterior
para tapizar despus
la parte mselevada del
fondo de lasvesculasseminales; desdeestesitio
salta al recto,
formando el fondo desaco deDouglasen el
hombre,
que
en algunasocasionesdesciendehasta la base dela
prstata. El peritoneo
348
MANUEL SERES
se deprime
ligeramente
delante
del repliegue inter-seminal, formando una
pequena depresin
transversal por delante, que representa
el fondo d
saco vsico-uterino
de la mujer; detrsdel repliegueinter-seminal
seen
cuentra
el verdadero fondo desaco deDouglas
llamado recto-genital para
diferenciarlo del anterior, que se puedellamar
vsico-genital.
Losconductosdeferentes, dilatados
en ampolla, sehallan situadospor
dentro delas
vesculasseminales. Estn separadospor un espacio trian
gular llamado
tringulo interdeferencial; el rea del mismo estocupada
Figura 184
Relacionesde la cara
posterior
de
la vejiga (segn Chiarugi)
1. Peritoneo.-2.
Tringulo
inferdeferencial.
-3. Terminacindelosconductosdeferentes.
4. Urter.-5. Vescula seminal.
V. Vejiga.P.
Prstata.
por una parte dela vejiga urinaria que se relaciona
con el recto, interpo
nindose entre amboslasdiversas
capasde la aponeurosisde Denon
villiers
(fig. 184).
En la
mujer
esta
cara presenta relacionesdiferentesque en el hom
bre, especialmentela baseo segmento
retro-uretral.
En ella descansa
la vejiga sobre la cara anterior dela vagina y del
cuello del
tero, con el que contacta por
medio de un tejido celular, por
el cual
circulan algunasarteriasy venasdepequeno
calibre. La mayor
partedela basede la vejiga
se proyecta sobrela paredanterior de la
va
gina; losdosrganosse encuentran
separadospor un tejido celular ms
condensado que el que
separa la vejiga del cuello del
tero,
aunque pue
den separarse por la
diseccin; as forman un tabique quese conocecon
el
nombrede tabique vsico-vaginal. El trgono vesical
se superpone a
OPERATORIA UROLGICA
349
un
tringulo
que puede observarse en la pared anterior de
la vagina:
tringulo de Pawlik (fig.
164).
El peritoneo, en la mujer, forma un fondo
de saco circular como en el
hombre. Desde
la cara superior dela vejiga salta a la cara anterior del
tero en el
sitio de unin con el cuello, formando el fondo de
sacb vsi
co-uterino que representa
el fondo desaco
pre-seminal
del hombre.
Raras
vecesestefondo desaco peritoneal llega hasta
la vagina.
El
borde
posterior sehalla situado un poco por
encima del repliegue
inter-seminal. Escncavo hacia atrs,
abrazando en parte el recto, y bas
tantegrueso,
teniendo en algunasocasionesun centmetro de altura.
Losbordeslaterales
estn recorridospor lasarteriasumbilicalesque
caminan a un centmetro ymedio de distancia
delosmismos. Estosbordes
cruzan
losmsculosobturadoresinternosy el orificio sub-pubiano.
Por encima dela arteria
umbilical pasa el conducto deferentepara di
rigirse hacia la cara
postero-inferior de la
vejiga
urinaria. Este conducto,
subyacenteal peritoneo,
sedirige oblicuamentedearriba abajo, defuera
hacia
adentro y dedelantehacia atrs; despusdehaber cruzado
a la ar
teria umbilical
encuentra la vejiga, dirigindose entonceshacia el ngulo
postero-lateral, en cuyo sitio cruza
a distancia el urter. Vaacompanado
por un pedculo vascular.
El vrticesehalla
situado detrsde.la snfisis,pubiana, cerca del bor
desuperior.
Los
ngulosposterioresseprolongan por encima de lasvesculas
seminaleshacia lasparteslaterales
del recto. Estn constitudospor dos
replieguesperitonealesque limitan
lateralmenteel fondo desaco deDou
glas, a losque se conoce con el
nombrede ligamentosposterioresdela
vejiga.
A nivel de
estosngulosseponen en contacto de la vejiga urinaria
losconductos
ureterales; estosconductossiguen despusun trayectode
15 a 20 milmetrosentre
la
vejiga y el
fondo delasvesculasantesdepe
netrar en el espesor deaqulla por
delante dela base delasvesculasse
minales. Antesde llegar a la vescula seminal
el urter pasa por debajo
del conducto deferente,
quedando no obstantea cierta distancia del mismo.
2.

EN ESTADO DE DISTENSIN
Teniendo
la
vejiga
una configuracin ovoidea cuando se encuentra
distendida,
estudiaremoslasrelacionesen su base, cara posterior,
caras
laterales, cara anterior
y
vrtice.
350 MANUEL
SERES
a) En subase.
La distensin de la vejiga influye modificando solamente algunasde
lasrelacionesdela basede la
vejiga.
Respecto al cuello de la vejiga, ya hemosdichcr
que influye sobreel
mismo hacindoledescender, es
decir, colocndolea un nivel msinferior
respecto dela sinfisispubiana.
Msinteresantesson lasmodificacionesque la
distensin vesical im
prime9 lasvesculasseminales. En general, las
opinionesconcuerdan en
el sentido deque, durantela distensin dela vejiga, esmenor
la distancia
que separa
el
fondo delasvesculasseminales,
'cerrndose por lo tanto el
ngulo que se
forma entre
losconductos
deferentes;
vesculasseminalesy con
ductosdeferentesse
hacen
casi
verticalesy en esta
forma obligan a ascender
al
fondo desaco de Dou
glas.
Sin
embargo, nuestras
investigaciones, practican
do cortessagitales
y hori
zontalesdepelviscon la
vejiga y recto
muy disten
,
didosnos han decidido a
cambiar de parecer. Du
rante la distensin de
la
vejiga y muy especialmen_
te cuando el recto y la ve
jiga se encuntran muy
dilatados, seaumenta extraordinariamente, en sentido transversal, la dis
tancia
que separa entre s
el fondo de lasvesculas
semjnales; el recto
y
la vejiga, al ponerseen contacto entres, rechazan hacia fueralasvesculas
seminales,
quedando stassituadasen el ngulo diedro que lateralmente
forman el recto
y
la
vejiga
(vase
fig.
185).
Respecto al fondo desaco
deDouglas,
sehalla situado a un
nivel
ms
superior en lasdistensionescombinadasderecto y vejiga.
Cuando la vejiga esla nica que sedistiende puede deprimir extraor
dinariamente el bajo fondo vesical hacia el
recto y
hacia
el perin, espe
Figura
185
Corte horizontal de la pelvis,
recto distendidos, pasando por
snfisispubiana
Lasvesculasseminalesseencuentran
muy separadas
y
rechazadas
hacia fuera,
colocadasen el ngulo queli
mitan la vejiga yel recto.
con la
vejiga
y
el centro de la
OPERATORIA UROLGICA
351
cialmente en algunossujetosen que la dilatacin de la vejiga no tiene
lugar hacia el interior dela
cavidadabdominal.
b)
Cara postero-superior.
Esta cara en la distensin
esconvexa en
todos
sentidos,
formndose
al
rededor de
la
vejiga
un
fondo
desaco circular. Por otra parte, desapa
recen los
pliegues
transversalesde
su
parte posterior y, como la vejiga
se proyecta
hacia el inte
rior dela cavidadabdomi
nal, aumentan lasrelacio
nes en dicho sitio con los
rganosabdominales.
c) Caraslaterales.
Estas carasaparecen
solamentecuando la veji
ga se encuentra disten
dida.
El peritoneo tapiza el
tercio
superior de dicha
cara, saltando desdeall
a
lasparedes
lateralesdela
excavacin pelviana, for
Figura 186
Corte horizontal, con la vejiga
y recto muy
distendidos, pasando por la parte
inferior de
la paredabdominal
mando la parte lateral del
fondo desaco circular que rodea a la
vejiga. El
lmite inferior dela zona
tapizada por el peritoneo traza
una lnea oblicua
hacia abajo
y hacia atrs. En
lasgrandesdistensionesde la
vejiga (vase
figura 186) este fondo de
saco peritoneal queda mselevado;
como laspa
redesdela
vejiga llegan a
ponerse en contacto con lasparedeslaterales
de la
excavacin pelviana,
el peritoneo vesical salta hacia
la fosa
ilaca
interna, por encima del estrecho superior
dela pelvis(vase
figu
ra 166).
En la distensin
normal dela
vejiga
los
dosterciosinferioresde las
caraslateralesseencuentran
desprovistosdeperitoneo,
mirando hacia las
paredeslateralesdela
excavacin pelviana,
delasque se encuentran se
paradaspor laspartes
lateralesdela
cavidaddeRetzius. El tejido celular
de sta queda muy
laminado en lasgrandesdistensionesde la
vejiga, en
lasque las
paredesdesta
contactan con lasparedes
de
la
excavacin.
La cara lateral
dela vejiga se
relaciona en estado de
distensin co
la arteria
umbilical, que camina en el
espesor dela vaina alantoidea, por
352
MANUEL SERES
debajo dela aponeurosisumblico-pre-vesical
y con el conducto
deferente,
el cual cruza a la arteria
umbilical pasando por encima.
d) Cara
anterior.
Situada por completo en
el interior dela pelviscuando se
encuentra
en estado devacuidad,
asciendehacia el interior dela cavidad
abdominal,
en mayor omenor grado segn
la cantidad delquido acumulado, en el
estado de distensin. Lasrelaciones,
por lo tanto, aumentan
entonces,
adquirindolascon la paredabdominal anterior.
En
este
estado habr que
estudiar las
relacionesen la cavidad pelviana y en la cavidad
abdominal.
Por otra parte, un fondo de
saco peritoneal se forma entre la vejiga y la
pared
del
abdomen.
1. Porcin
pelviana.Lasrelacionesde
la vejiga en
estado de
distensin son lasmismas,
en suporcin pelviana, queen estado devacui
dad.
El contacto esms
ntimo, sin embargo, quedando reducida la cavi
dad de Retzius
a una simplehendidura.
Cuando el
recto sedistiendeal mismo tiempo que
la
vejiga, seeleva
el
nivel de su base respecto a
la snfisispubiana. Entoncesconserva
escasas
relacionescon la
partealta de la snfisispubiana (vasefig. 170).
Con la parte inferior
de la snfisispubiana llega
a
ponerse en contacto
la car anterior de la prstata.
Sin embargo, estn siempre separados
por
la
cavidad
de
Retzius,
cuyo
tejido celular se encuentra muy aplas
tado.
2. Porcin
abdominal.Cuando la
vejiga se
distiende rebasa el
borde superior
de la snfisi pubiana,
llegando a ponerse en contacto
con
la pared
abdominal anterior.
En el contacto
que seentabla entre la
vejiga y
la pared abdominal al
pasar
al estado de distensin, intervienemsla paredpostero-superior de
la
misma que su pared
anterior;
por esta razn el vrticede
la vejiga,.
que en estado
de vacuidadseparaba la paredanterior dela posterior, que
da formado a expensas
de la cara
pstero-superior
dela vejiga y, por lo
tanto,
toda
la
porcin
de esta situada por delantedel vrtice, contacta
con
la
pared
abdominal
anterior. Sin embargo, el peritoneb contina tapizando
dicha cara; as seforma un fondo de saco deperitoneo
llamado fondo de
sacopre-vesical.
El contacto dela cara anteriordela vejiga al pasar al estado de dis
tensin contina realizndosesin intermedio
del peritoneo.
El uraco que, en estado de
vacuidad, arranca del vrticede la vejiga,
lo hace entoncesde la cara anterior, trazando primeramente una
curva
OPERATORIA UROLGICA 353
antes
de seguir la
paredabdominal, con la concavidaddirigida hacia arriba,
com resiguiendo el fondo desaco
prevesical.
Lasarteriasumbilicales
levantan tambin al peritoneo, constituyndo
seentre ellasy el uraco una depresin llamada
fosilla inguinal interna,
con la cual se relaciona tambin la vejiga cuando seencuentra distendida.
Por esta
razn,
las
herniasodepresionesdel peritoneo en estesitio arras
tran muchasvecesa la
vejiga urinaria.
Por fuera de la
hozdeperitoneo que levanta la arteria
umbilical
en
contramosla fosilla inguinal
media, que tiene relacionesno tan cons
tantescon la vejiga. Por esto las
herniasde este sitio no; arrastran tan
fcilmentea la vejiga.
En
algunos
sujetos,
especialmenteen aquellosen que el tejido
celular
sub-peritoneal seencuentra infiltrado por grasa, sta llena las
fosillasin
guinales, borrndose
completamente. A veces, en cambio, la
elevacin
que forman las
arteriasumbilicalesesmuy marcada y el repliegtie
perito
neal deuna arteria se contina
con la otra pasando por la cara anterior
de
la vejiga.
3. Disposicin del fondo de saco peritoneal.Es
importante
conocer la
disposicin del fondo desaco prevesical del peritoneo en
los
diversos
gradosde distensin de la vejiga, as como las
modificaciones
que tiene sobreel mismo la
distensin rectal, puesdebajo seencuentra
el
camino que debemos
seguir para abordar la cara anterior de la
vejiga
urinaria.
En muchasobrasclsicasdeanatoma
y operatoria seencuentra toda
va escrito
y
dibujado
que, el contacto directo de la vejiga con
la pared
abdominal, estanto ms
extenso en altura cuanto mayor esla
cantidadde
lquido que depositamos
en el interior dela cavidad vesical: esdecir,
que
el fondo desaco prevesical se
eleva,
como
barrido hacia arriba, por la dis
tensin de la vejiga.
Nuestrasinvestigaciones,
concordantes,
en
parte, con. lasdeGuyon y
Paul Delbet,
han venido a demostrar que no. sucede as. Aunque el vr
tice de la vejiga
llegue
hasta
el ombligo omsarriba, sin embargo, el
fondo desaco prevesical apenasrebasa elborde
superior dela snfisispu
blana (vasefig. 170).
Mientrasla
cantidadde lquido no pasa de 200
gramos, el fondo de
saco
prevesical no se encuentra mselevado que el
borde superior de
la 'snfisispubiana. Cuando
introducimos300 o 400 gramosde lquido,
queda separado unosdoscentmetrosdel borde
superior de
la
snfisis. A
medida que vamosaumentando la candidadde
lquidoqueda, por decirlo
24
354
MANUEL SERES
as, detenido el ascenso
del fondo de saco
prevesical
y,
aunque
lleguemos
a la introduccin
degrandescantidades,
no se separa dela snfisis
pubia
na, detalleque
debemos
tener
muy en
cuenta al
practicar
la puncin dela
vejiga y al hacer la talla
hipogstrica.
En esta fijeza relativa
del fondo de saco
prevesical influyen, en primer

lugar, la escasa
distensin dela pared
anterior dela vejiga; en segundo
lugar, la
tendencia a
formarseun espacio vaco en la
cavidad de Retzius
que atrae,
por decirlo as, el
uraco y por la adherencia que
stetiene con
el peritoneo, seimpide
el ascenso del
fondo desaco prevesical.
Nuestras
investigacioneshan
demostrado tambin que, si bien la vejiga
se eleva con
la distensin rectal,
aproximndose
la base
o cuello de la
misma hacia
el borde
superior de la snfisispubiana, elevacin
que pode
mosconseguir
en el vivo por medio de
la dilatacin en el interior del
recto
deun baln de
Ptersen, sin embargo, el fondo
desaco de peritoneo
queda como
retenido a cierta distancia
del bordesuperior de
la
snfisis
pu
biana. La vejiga distendida
contacta, por lo tanto,
en mayor extensin con
la pared
abdominal. El fondo de saco prevesical
sehace en este caso mu
cho ms
profundo y, por estar
msaplastado, rechaza las
asasintestinales
que
pueden colocarseen su
interior.
En el
nino, hasta la edad de 10 anos, esmayor
el contacto del perito
neo con
la pared
abdominal, y as basta la introduccin de100 gramos
de
lquido
en
la vejiga
para que
el
fondo de saco de peritoneo quede sepa
rado
cerca de4 centmetros
dela snfisispubiana.
Por esta razn, la ele
vacin del
fondo de saco
prevesical es
mayor
en los
jvenesque en los
viejos; estambin
mayor en lossujetos
gruesos.
Nuestras
investigacionesnoshan
demostrado que en algunossujetos
la vejiga
se
distiende extraordinariamente en el interior de
la pel
vis,
remontando
difcilmentehacia la cavidad
abdominal; no llega a sepa
rarse el fondo de
saco prevesical del borde
superior de la snfisis
pubiana,
circunstancia que hay que tener
en cuenta al practicar la puncin
dela ve
jiga otalla
hipogstrica. La
observacin nosha
demostrado
que esto
ocu
rre en
ciertasprofesiones,
como la del zapatero (1). En
estossujetos, el
vrticede la vejiga sedirige
hacia la cara anterior *del
sacro y las asas
intestinalesgravitansobrela parte
msanterior de la cara superior; como
consecuencia deestasdos
circunstanciassedeprimepor
lasasasintestina
lesel
peritoneo hacia la cara
posterior de la snfisis
pubiana. Por esto,
aunquela vejiga
sedistienda extraordinariamente,
nuestrasobservaciones
(1) Sers.
Anatoma del zapatero. (Primer Congreso
espanol de Medicina).
cadavricasy detalla
en el vivo, noshan
demostrado que la parte
ms
declivedel
fondo desaco prevesical
correspondea la
cara posterior dela
snfisis
pubiana.
Sin
embargo, al practicar la
talla hipogstrica, podremos
rechazar
hacia
arriba el fondo desaco prevesical,
dejando ampliamente al
descu
biert61a cara anterior
dela vejiga; para
esto tendremos
que incindir la
6
7
OPERATORIA UROLGICA
355
19.111e.r12tap,ct
Figura 187
Planosanatmicos
prevesicales, en el corte sagital
1 Piel. 2.
Uraco yfondo desaco de
peritoneo. 3. Recto del abdomen.4. Grasa
del
espacio supra-pbico. 5.
Grasa dela cavidaddeRetzius. 6.
Piramidal.

7. Tejido celular
subcutneo.
aponeurosisumblico-prevesical
que pasa por delante
del peritoneo y en
toncesbarrer deabajo
hacia arriba el fondo de
saco peritoneal, siguien
do
desdela cara posterior
dela snfisispubiana.
4. Planos
anatmicospreves/cales.

Por medio de la
incisin
vertical
otransversal practicada
por encima dela snfisis
pubiana encon
tramoslos
siguientesplanosanatmicos
desde la piel hasta
la vejiga
urinaria (Fig. 187):
Debajo dela
piel encontramosel tejido
clulo-adiposo
subcutneo, ex
traordinariamente desarrollado en
algunossujetos, en
el espesor del cual
356
MANUEL SERES
circulan losvasosy nervios
superficiales. Encima de
la aponeurosis
en
contramostambin
la parte superior de
la base del ligamento suspensorio
del
pene, el cual constituye
una especiedecapa elstica o dartoidea. De
bajo seencuentra la
aponeurosisde losmsculosanchos
del abdomen
que
forma aqu
la paredanterior de la vaina
del msculo recto del abdomen.
Delantedeste, e
incluido en una vaina
aponeurtica especial, se
encuen
tra el msculo
piramidal.
En cada
ngulo de la lnea
media, el msculo recto del abdomen
va
a insertarse en el
labio anterior del bordesuperior
dela snfisispubiana.
En
cambio, la fascia
transversalis querecubredirectamente la cara pos
terior del
msculo recto del
abdomen, por encima del arco aponeurtico
de
Douglas, sesepara
del mismo al llegar cerca del
bordesuperior dela sn
fisis
pubiana,
insertndose en el labio
posterior
de
la misma. As seen
gendra una
pequena cavidad triangular
en el corte sagita], ocupada por
tejido grasiento, que
seconocecon el nombrede
cavum supra-pubicum
de
Leusser; una
arteriola,
el ramo
anastomtico supra-pbico, recorre
dicha grasa,
anastomosando ambas
epigstricas.
En la lnea media
seconstituyela lnea alba,
entrelosbordesinter
nosde las
vainasaponeurticas
de losmsculosrectosabdominales. En
el borde superior de la snfisispubiana,
esta interseccin
aponeurtica
forma una lmina extensa
en sentido antero-posterior,
orientada en sentido
sagital, que
separa ambas
cavidadessupra-pbicas. Sin embargo, las
fibras
aponeurticassecondensan en dos
hacesen lascarassuperficial y
profunda de-la pared.
El hazanterior, llamado ligamento supra-pubiano
anterior, seinserta en
el labio anterior de la snfisis. El
haz
posterior,
co
nocido con
el nombredeligamento
supra-pubiano posterior, seinserta
en el labio
posterior de la snfisis
pbica: esel adminiculumlinewalbw
de algunosanatmicos.
La capa
profunda
de la pared
abdominal se encuentra constituida
por
por la fascia transversalis, la cual constituye
la
pared
anterior de la ca
vidad deRetzius. Desdeeste
sitio losplanosanatmicosnosson ya co
nocidos.
e) Vrtice.
Durante la distensin el vrtice de
la
vejiga
setrasforma en una cara
bastanteextensa, convexaordinariamente,
deprimida a vecespor la
pre
sin delasasas
intestinalesque gravitan sobre el mismo. Sabido
esque
el vrtice est constitudo
por una parte de la pared postero-superior
en estado de distensin.
La altura del vrtice de la vejiga
respecto
a
la pared abdominal, en la
mayora de
lossujetosest
influida, como
sabemos, por la distensin dela vejiga y del recto. El contacto con la
pa
redabdominal, realizado por intermedio del peritoneo,
tiene lugar
a
ve
cesen la
lnea media, ladendose en otras
ocasiones, ordinariamente,
hacia el lado derecho.
OPERATORIA UROLGICA
357
3.

CONSTITUCIN ANATMICA DE LA
VEJIGA
De fuera hacia
adentro,
la
vejiga seencuentra constituida por lassi
guientescubiertaso
tnicas: 1." Tnica
alantoido-serosa;
2.' Tnica
muscular; 3." Tnica mucosa (fig. 188).
a)
Tnica alantoido-serosa.
La vaina alantoidea, que lepropprcionan lasarteriasque ponella van a
distribuirse, especialmente la arteria umbilical, forma al rededor de la
vejiga una vaina casi completa. Subyacenteal peritoneo, a la
aponeurosis
umblico-prevesical y a lasotrasaponeurosisque constituyen la celda de
la vejiga, se encuentra alojada en un espacio que
anteriormente
hemos
llamado espacio peri-vesical. Recubrecompletamente a la tnica muscular
subyacente. Est constituida por un tejido celuloso laxo, infiltrado de
grasa, que facilita el
despegamiento' del peritoneo; esmsabundanteen las
caraslateralesque en la lnea media,
desapareciendo
casi por
completo
a
nivel dela implantacin
del
uraco,
en cuyo sitio el peritoneo seadhierenti
mamentea la tnica muscular.
La
tnica muscular no puededeslizarse por debajo dela misma.
El peritoneo forma una cubierta
muy incompleta
a la
vejiga
(vase
fig.
184).
Tiene loscaracteresdel peritoneo parietal y puede despegarse
de
la
tnica muscular merceda la interposicin dela vaina alantoidea. La
adherencia
del peritoneo con la tnica muscular essolamententima en los
alrededoresdel uraco. El despegamiento esmsfcil a medida que nos
dirigimos
hacia el
fondo desaco circular del peritoneo.
b) Tnica muscular.
La capa muscular dela vejiga, constituda
por
fibras
musculareslisas,
forma un slo
msculo desdeel punto de vista de sufuncin y hasta por
suconstitucin anatmica. Lascapas muscularesse encuentran ntima
mente enlazadas
entre s. Sin embargo, pueden descomponerse para su
estudio en trescapas: Capa defibraslongitudinales
externas;
capa de
358
MANUEL SERES
fibras
longitudinalesinternas
y
capa defibrascircularesintercalada entre
lasanteriores.
1. Capa longitudinal externa.Esuna capa incompleta para
la
vejiga. Ms
abundante en lascarasanterior y posterior, en dondeconsti
tuyeun plano muscular, apenasest representada por algunos
fascculos
aberrantesen
lascaraslaterales. Por lo mismo, la pared
muscular de
A B
Figura 1
Tnica muscular de la vejiga (segn Sappey)
A. Capa longitudinal externa.1. Insercin pubiana
delasfibraslongitudinalesanterio
res.-2.Uraco.-3. Fibrasanterioresque
se
dirigen
hacia lascaraslaterales.-4. Hazdefibras
longitudinales
anteriores.-5. Capa defibraslongitudinalesmsprofundas.
B.
Capa
tircular o
media 1. 1-lacesdefibrascircularesconstituyendo el esfincter vesi
cal.-2.Fibrasmuscularesdel uraco.-3. Fibrascirculares.
C. Capa longitudinal interna.1. Fibrasmusculares.-2. Uraco.-3. Celda vesical.
la vejiga
ofrecemenosresistencia en dicho sitio. Esta esuna de
lascau
sasdel desarrollo
en dicha cara de dilatacioneso divertculosdela cavidad
vesical.
En la cara anterior de la vejiga forma esta
capa un plano de varios
centmetrosde ancho. Lasfibraslongitudinalesanterioresarrancan,
al llegar
a la parteinferior de la vejiga,
delospuntossiguientes: 1.0 De
los
ligamentos
pubi-vesicaleslateralesy medio, que Constituyen para las
mismas
verdaderos
tendones
deinsercin en la snfisispubiana; 2.
Al
gunasfibras
nacen directamente de la
snfisispubiana cerca dela lnea
media y del borde
inferior del
huesa;
3. Otrasfibrasarrancan
dela parte
anterior del
esfnter
vesical, donde
semezclan con lasfibrascirculares;
algunas
fibras
longitudinales
se
continan, atravesando el esfnter, con
lasfibraslongitudinalesde
la uretra.
Siguiendo hacia
arriba,
lasfibras
longitudinalesanterioresse
ensanchan
en
forma de abanico al llegar cerca del vrtice
de la vejiga. Algunosha
cesmusculares, pasando
por losladosdel uraco, se continan
con los
hacesde fibras
longitudinalesposteriores; otrasfibras
penetran
en
el
OPERATORIA UROLGICA 359
espesor del uraco; lasmsexternasseconfunden en lascaraslateralesde
la Vejiga con lasfibrascirculares(fig. 188,
A).
En la cara posterior la capa externa constituyetambin un plano de
4

5centmetrosdeancho. Laslongitudinalesposterioresarrancan,
fuera
deloslmitesde la vejiga, de la prstata y de su envoltura fibrosa, del
cuello del tero
y
tabique vsico-vaginal en la mujer y del esfnter
externo dela vejiga, de la misma manera que lasfibraslongitudinales
anteriores.
Lasfibraslongitudinalesposterioressecomportan, en la cara poste
rior de la vejiga, en igual forma que ala anteriores, continundose con
ellas, la mayor parte, al
llegar
al vrtice dela misma. As se constituye
un hazen forma deasa que
abraza
el vrtice y
carasanterior
y
posterior
dela vejiga, para venir a
fijarse,
por delante y detrs
del cuello de
sta,
en
los
sitios
antesindicados.
2. Capa circular o media.Forma una cubierta
completa a la
vejiga desdeel sitio deinsercin del uracohasta el cuello dela misma, en
dondelasfibrascirculares, aumentando extraordinariamente en nmero,
constituyen el esfnter interno dela vejiga (fig. 188, B).
Est
constituida, desde el uraco hasta el
cuello,
por una
serie de
crculos
musculares,
continuosy superpuestos, que van aumentando
de
radio hasta la parte media dela
vejiga para luego
disminuir a
medida
que
nosaproximamosal cuello
de
la misma. Loshaces
o
crculosno son per
fectamentehorizontales; variosdeellosson oblicuos, de manera que se
entrecruzan entre s. En
el sitio dedesembocadura delosurteres
dejan
dosintersticiospara el paso delosmismos.
3 Capa longitudinal
interna.Algunosautoresniegan
la exis
tencia
de la misma,
considerndola como una transformacin
a medida
que avanza la edad dealgunasfibrascirculares. En efecto, stasconstitu
yen la capa profunda del tubo
alantoideo dela vejiga fetal. Lo cierto es
que la proyeccin hacia la cavidad de la vejiga y sumayor desarrollo
aumenta a medida
que nosaproximamosa la vejez(fig. 188,
C).
No constituyen estasfibrasuna capa continua. Est formada por va
rios
fascculos, colocadosa distancia unosde otrosy anastomosados
entre
s,
formando una verdadera red subyacentea la mucosa; sta se
levanta para formar en la vejez
verdaderasprominencias, muy acentuadas
en algunos
individuosy perfectamente visiblescon la cistoscopia, a las
que seconoce con el nombredecolumnasdela
vejiga.
Por lo
mismo,
a
sta sele
conoce tambin con el nombre decapa plexiforme.
Las
fibrasson verticalesu oblicuasen losdosterciossuperiores
y
360 MANUEL
SERES
transversalesen el tercio inferior,
especialmente en el bajo fondo
vesical.
Entrelas
prominencias
que forman
las fibrasse encuentran unasde
presiones, a vecesbastante desarrolladas, especialmentehacia losfondos
lateralesdela vejiga, por fuera de
los
urteres,
a lasque se conoce con
el nombredeclulas
vesicales..
4 Trgono vesical.Lasfibrasmuscularesde
esta regin son di
ferentesdelastrescapasque acabamos
de describir. En dicho sitio la
capa interna de
la
vejiga
esbastante uniforme, contrastando su aspecto
con el resto dela superficie
intenna.
Las fibrasmuscularessubyacentes
a la
mucosa
en el trgono, proce
den de lasfibraslongitudinales
de losurteres. En cada uno ci estos
conductoslasfibraslongitudinales,
despusdeatravesar lascapasmuscu
laresde la vejiga, se expansionan en forma de abanico, .que se extiende
hasta la uretra j forma
una capa continua para el trgono vesical. En los
bordeslateralesdecada abanico seacumulan varias
fibraspara formar dos
hacesque limitan el
trgono. El hazposterior, muy prominentea veces, es
pecialmente en el hombre, secontina con el del otro lado, formando
una
eminencia muy manifiesta, detrs
del cual sedesarrolla el bajo fondo de
la vejiga, al cual seconoce
con el nombrede rodeteo msculo inter
ureteral.
Esta capa de fibrasfinasy apretadasse superponea la cara interna
delasfibrasdela vejiga; algunas
fibras
del
trgono secontinan con las
fibraslongitudinales
internasdela.uretra.
c)
Tnica mucosa.
Esta tnica tapiza la cavidad vesical, ponindose en contacto, por lo
tanto, con la orina. Por esta razn,
tiene caracteresespecialessuepitelio.
Hacia arriba secontina con la
mucosa de losurteresy por abajo con la
mucosa uretral.
En el .cadver, tiene un color blanco en el nino y rosado en el viejo,
a causa de la congestin.
Examinada por medio del cistoscopio, tiene una
coloracin amarillenta en casi toda la vejiga; en losal rededoresdel cuello
esmsrojiza por la abundancia de vasos. Son perfectamente visibleslos
vasossubyacentesa la mucosa,
loscualesforman a vecesuna redbastante
desarrollada.
La mucosa vesical esbastanteresistente. No forma plieguescuando la
vejiga est distendida. En cambio, a medida que sevaca, van aparecien
do una serie depliegues
msomenoselevadosy casi todostransversales,
OPERATORIA
UROLGICA 361
que
dan en conjunto a la mucosa un
aspecto reticulado. Estos
pliegues
aparecen
merced
a la
interposicin entre la
mucosa y la capa muscular de
un tejido
celular laxo que facilita sudesliz.
Por esta razn puede
pelliz
carseen bas'tante
extensin la mucosa
vesical, condicin que podemos
aprovechar en losactosoperatorios. Esta
capa submucosa no seencuentra
Figura 189
Corte
de la pared vesical
(microfotografa)
en
la regin del
trgono; en dicho sitio la
mucosa adhiere ntimamentea
las
fibras
musculares.
La
mucosa vesical se
encuentra constituida por un
crion y un
epitelio.
1.0
Corion.Est formado
por fascculos
conjuntivosmezcladoscon
fibras
elsticas, especialmente abundantesa nivel
del trgono y al rededor
de
losvasos.
Por su
cara externa el
corion secontina
gradualmentecon la submu
.
cosa;
por sucara
interna no se
encuentra separado del epitelio por
ninguna
membrana basal; se
encuentra unido a stepor
unasfibrillasque seinter
ponen
entre lasclulas
epitelialesprofundas,a
lasque rodean por subase.
2.
Epitello.Aunque
constitudo siempre por lasmismas
capas,
sin embargo, vara el
aspecto delasmismas
segn que la vejiga se en
cuentre en estado de
vacuidadodedistensin,
puesel epitelio,
especial
362
MANUEL
SERES
mente en
sucapa
superficial,
tiene que
amoldarse a estas
extensionesy
retraccionesde la cavidad
vesical.
Seencuentra
constituido
por
trescapasque desde al corion
hacia la
superficiede la
vejiga, son lassiguientes: 1.0 Una capa
profunda dec
lulasaltas, algunascilndricas, otras
en raqueta con el mango
dirigido ha
cia el corion; 2. Una
capa
media
constituda por variashileras
declulas
polidricas; 3. Una capa
superficial constituida por clulas
aplanadas.
Estasclulas
presentan
en suzona
superficial una capa
hialina, desubstan
ciahomognea,
probablemente mucosaocoloide que
hace la mucosa ve
sical impermeable
a la orina. Al
distenderse
la vejiga
estasclulasse
aplastan y
agrandan extraordinariamente, con el fin de amoldarse
a la ma
yor extensin de
la mucosa vesical. Entonces
permanecen unidasunascon
otraspor una serie
de filamentos
protoplasmticos
que
lasunen.
30
Papilas.Descritas
por Gerlach,
negadaspor otrosautores
que
las
han considerado como
simples' plieguesde la mucosa, han sido demos
tradasclaramentepor Albarrn.
Poco numerosas, no existiendo
a vecesy
siemprerudimentarias, seencuentran
exclusivamenteen el trgono y
bajo
fondo
vesical.
4.0
Glndulas.Discutidastambin por variosanatmicos,
han sido
tambin demostradaspor Albarrn y
por Hey.
Se encuentran
principalmenteen el trgono,
bajo la forma de depre
sionesde
la
mucosa,
que llegan hasta la submucosa.
Rarasveces
presen
tan el
aspecto de glndulascon
variosfondosde saco y un conducto
excretor. Son depresionesanchasen la
superficie de la mucosa y ms
estrechasen el fondo,
con algunosfondosdesaco
en ocasiones. Sin em
bargo, a semejanza delasglndulas
perfectas, pueden dar origen
a epite
liomas
glandularesde la vejiga.
4.

CIRCULACIN SANGUINEA
a) Arterias.
Lasarteriasde la vejiga sedividen
por sudistribucin en tresclases:
Arterias
vesicales
superiores,
procedentes
de la arteria
umblico-pre
vesical: 2' Arteriasvesicales
inferioresy posteriores, procedentes
dela
arteria
gnito-vesical;
3.'
Arteriasvesicalesinferioresy anteriores,
pro
cedentes
de la pudenda interna.
1.0 Ramasprocedentes
dela umbtlico-prevesical.Esta arteria
nace dela
hipogstrica;
sedirige
hacia el ombligo pasando por
loslado
OPERATORIA
UROLGICA
363
dela
vejiga. En el
feto esPermeable en toda
su extensin;
despusdel
nacimiento
seoblitera suporcin
abdominal, quedando
solamente permea
blela primera
porcin, la
cual suministra las
ramificacionesque sedistri
buyen por la parte
superior de la
vejiga.
La arteria
umblico-vesical del adulto llega al
ngulo postero-externo
dela
vejiga,
dividindose antesen dos ramas,
posterior
y
anterior. La
rama
posterior
camina, subyacente al peritoneo, por la
cara posterior de
la
vejiga; sedivide
primeramenteen
dosramas, lascuales, al final, sees
parcen en un
conjunto de
ramificacionesque se
distribuyen por losdos
tercios
posterioresdela cara
dorsal dela vejiga.
La rama
anterior sedirige hacia
adelante, contacta con el bordelate
ral dela
vejiga a nivel desu
tercioanterior,
separndoseen dicho sitio del
cordn
ligamentoso dela
umblico-vesical para
distribuirse por el tercio
anterior dela
cara dorsal de la
vejiga y por la parte
superior de su cara
anterior;
proporciona
tambin algunasarteriolasal
uraco, lasculesllegan
hasta el
ombligo.
2.
Ramas
procedentesdela gnito-vesical.Esta arteria
pro
cede dela hipogstrica.
Dirigindose
hacia lasvesculasseminales, se
di
videen dos
ramas: La La
vesculo-deferencial,
y 2. La
vsico-prosttica.
La primera
no contribuyea
la irrigacin dela
vejiga.
La arteria
vsico-prosttica se
dirige hacia abajo y hacia
adelante, en
busca dela
prstata y cerca
dela parteposterior dela
misma sedivideen
dosramas: una prosttica
que se
distribuye por este rgano y otra
rama
superior o
vesical. Esta ltima esla que se
distribuye por
la
basey cara
postero-lateral dela
vejiga.
3.
Ramas
procedentesdela pudenda
interna. Deesta arteria
arranca, cuando camina
pegada contra la rama
isquio-pubiana, la arteria
vesical inferior
y anterior, la cual
va a distribuirse por el
tercio inferior
dela cara
pubiana dela
vejiga. Para llegar a la vejiga
atraviesa la hoja
superior dela
aponeurosisperineal
media y a vecesla extremidad
anterior
del elevador del ano.
4.0
Anastomosis
y distribucin de las
arteriasvesicales.Las
ramificacionesque proporcionan a
la vejiga cada una de las
arteriasantes
indicadas, no forman
territoriosindependientes;
al contrario, seanastomo
san entre s
en loslmitesde sus
zonasde
distribucin, formando en su
conjunto
una red, aplicada encima
dela vejiga, dela cual
proceden lasar
teriolasque van a
distribuirsepor lasparedes
vesicales. Estasanastomo
sis
tienen importancia en los
casosdeobliteracin de
alguna de lasarte
rias,
puessuterritorio
puede estar suplido por
lasotras. Por otra parte,
364
MANUEL SERES
entablan
algunasanastomosiscon arteriasprximas,
especialmentecon las
hemorroidales.
Esta redanastomtica se
encuentra situada en el espesor del
tejido
celular que constituye la vaina
alantoidea. Cada
una
deestas
tresarterias
dedistribucin aporta a la vaina
alantoidea, para contribuir a formarla,
una vaina especial
procedente
de la vaina
hipogstrica.
Figura 190
Arteriasde losrganos
genito-urinarios(segn
Farabeuf)
1. Arteria
grtito-vesical. -2. Urter
izquierdo.-3. Arteria deferencial.-4.
Vescula semi
nal.5. Arteria vesicular.
6. Arteria vesiculo-deferencial.

7. Arteria hemorroidal media

8. Arteria
prstato-vesical.-9.
Elevador
del ano.-10. Prstata.-11.
Arteria prosttica.-12.
Arteria vesical inferior.-13
y14. Ramasvesic.desdela arteria
umbilical-15. Conducto defe
rente.-16. Arteria
umbilical.
Dela red
peri-vesical arrancan algunos
ramosque se distribuyen
por
el
peritoneo. Otrosvan a
distribuirsepor lascapasmuscularesy
mucosa
de
la vejiga.
Lostroncos
primariosson perpendicularesa lasfibras
longitudinales
superficiales
y, en
cambio, lostroncos
secundariosson
paralelos
a los
mismos;
al pasar a la capa siguiente
sedividen en ramasque,
al anasto
mosarseentre s, forman verdaderos
anillos
perpendicularesa losfasccu
losmusculares; atraviesan,
por fin, la capa
muscular profunda para ir a
constituir una red submucosa
de mallas
poligonales. Deesta red arrancan
ramificacionesque, atravesando el
corion, van a constituir otra
red sub
epitelial, la cual
se distribuye por lascapasprofundasdel epitelio.
El bajo fondo y el
cuello dela vejiga son
lasregionesms ricasen
OPERATORIA UROLGICA 365
vasos
arteriales;
quizs
por esta
razn
son msfrecuentesen dicho sitio
las
formacionesneoplsicas.
Losvasosrteriales, al igual que la
red
venosa,
sepresentan en forma
diferente, segn el estado dela vejiga. En la distensin se encuentran
extendidosy, en cambio, en el
estado devacuidad, trazan ondulacionesy
seencuentran como plegados.
b)
Venasdela vejiga.
1.
Redesvenosas.La circulacin
venosa constituye en la vejiga
tresredesvenosassuperpuestas: 1.0 Una redmucosa de mallaspoligo
nales, que recibe varios
capilaresdispuestosen forma deestrella al rede
dor ele lostroncos
colectores;
2.
Una redintramuscular formada por
venasque sedisponen,
generalmente, en sentido paralelo a lasarterias.
Esta red recibe la sangre dela red
mucosa, y
3.
Una red superficial
subyacentea la serosa, que est constituida
por troncosvoluminosos, dila
tadosy flexuosos, que recogela sangredela redintramuscutar.
La redsuperficial
seanastomosa con lasvenasdela pared del abdo
men, con lasvenas
de
los
conductosdeferentesy urteresy con las de
losplexosseminales.
2. Troncoscolectores.La
circulacin venosa de la vejiga se
drena mediantedosclasesdetroncoscolectoresque
arrancan dela red
superficial, constituyndo, pues, dosvasde
derivacin:
1.0
Unostroncosconstituyen una va de derivacin perineal. Es
tn constituidospor lasvenas
voicalesinferioresyanteriores. Estas
forman en la cara anterior
de
la
vejiga
dos
gruesostroncosque descien
den casi verticalmente, a loscualesvan a parar
numerosasramasacceso
rias, especialmente en la regin del cuello. Estos
troncosnossirven de
gua para reconocer lasparedesvesicalesal practicar la talla
hipogstrica.
Cada uno deellosva a desembocar a la rama
lateral de bifurcacin de la
vena dorsal profunda y, pasando por delante de la prstata, despus
de
haber atravesado el
ligamento pubo-vesical medio, contribuyea la forma
cin del plexo deSantorini.
2. Otros
troncos
forman la
va dederivacin pelviana. Estn cons
titudospor lasvenasvesicalesinferioresyposteriores, que forman
en cada lado dela vejiga un
grueso tronco colector, al cual van a desem
bocar lasvenasdelascaras
dorsal y lateralesde la base dela vejiga, las
venasdel ligamento umblico-vesical, as como lasanastomosiscon lasve
nasvesicalesanteriores. Estetronco
colector, satlite dela arteria vesi
cal
inferior,
camina
por encima de la prstata; mstarde serene con el
366
MANUEL
SERS
tronco venoso colector ltero-prosttico, para
constituir el tronco vsico
prosttico. En la circulacin venosa de la vejiga no encontramosvenas
que acompanen a la arteria umblico-vesical.
Losdossistemasvenososse anastomosan ampliamente entre s y se
suplen en caso de obliteracin. Por otra parte, seanastomosan con las
venasde lasregionesinmediatas, especialmente con lasdel ombligo,
uretra, recto y vasgenitales.
En la mujer lasvenasanterioresdesembocan en el plexo deSantori
ni, laslateralesen el
plexo vsico-vaginal y
las
posterioresseunen
a
las
venastero-vaginales. Todos
estosplexos
comunican, como en
el
hombre,
ampliamenteunoscon otros, hasta que en definitiva van a desembocar en
lasvenas
hipogstricas.
5.

1NERVACIN DE LA
VEJIGA
La inervaein dela vejiga estudiada por Stewart, Serrington, Langley,
Spalteholz, Frankenhausen, Vldeyer,
Nawroki,
por Guinard y Duprat,
por Guyon y DenisCourtade, etc., etc., ha sido estudiada recientemente
por Franckel y por
nosotros.
Sin embargo,
lasconclusionesa
que pode
mosllegar no son probablemente definitivas.
Con el fin de conocer mejor la inervacin de la vejiga en el hombre,
esconveniente que estudiemosresumidamente la inervacin dela vejiga
en el perro. Ser conveniente tambin conocer la manera dedistribuirse
losnerviosen el feto humano antesde estudiarlosen el adulto.
1.

1NERVACINDE LA VEJIGA EN EL PERRO
Losfiletes
nerviososque van a parar a la vejiga proceden
de
dos
seg
mentosmedulares
distintos(1). Losfiletesque
proporciona el gran
sim
ptico
proceden dela 4.8 a la 6.8 razlumbar, y losdeprocedencia raqui
diana
arrancan del 2. al 4. sacro. Ambossegmentosestn separadospor
un trozo de mdula que
no
proporciona filetesa
la
vejiga.
Lasramassimpticasestn formadaspor dos!amasdescendentes
que proceden
del ganglio, conocido por nosotroscon elnombrede ganglio
vsico renal(vaseinervacin del rinn, pgina 44) oganglio mesent
rico inferior. Cada una deellasse dirige hacia abajo y hacia
afuera,
sepa
rndosede la del otro lado, y abrazando al recto en el ngulo que forman;
(1) M. SersyJ. M. Bellido: Correlacionesfuncionalesen el aparato urinario (Juan B.
Aragons. Provenza, 202, Barcelona).
OPERATORIA UROLGICA 367
as
pasan por delantede lasarteriasilacas, penetrando en la
pelvispor
dentro del urter.
Llegadas
al
interior de la pelvis, secolocan en el espe
sor de los
replieguesde Douglas, en donde van acompanadaspor el ur
tery la arteria umbilical; lasramas
nerviosasestn cerca del bordesupe
rior del mismo. En ocasionesseencuentra, ademsdelas
anteriores, una
rama accesoria, descrita por Langley.
Siguiendo el espesor de losreplieguesdeDouglas, van
aproximn
doseal suelo dela pelvis, en donde
contraen una anastomosisque procede
del
plexo sacro; la rama simptica, en dicho sitio, sedivide
en dos, una
anterior,
que sedirige hacia la vejiga, y otra posterior,
que seanastomo
sa directamentecon la rama deprocedencia raquidiana.
La rama raquidiana, que procede del plexo
sacro, resulta dela fu
sin devariosfiletesprocedentesdel 2. al 4. par sacro.
Ordinariamente
esnica;
a
vecesseencuentra un tronquito accesorio. Dirigindose hacia
adelante,
se anastomosa con la rama debifurcacin posterior dela rama
simptica, constituyendo con ella un arco -deconvexidadinferior, del cual
salen mltiplesramasque, paralelamente entre s, van a distribuirsepor
la vejiga, as como por la porcin inicial dela uretra. Estasramas
se
ex
tienden por loslados
de la vejiga subyacentesal peritoneo, cruzndose
con
las
fibraslongitudinalesde la vejiga; a medida que seaproximan al
vrtice dela misma se dividen en dos
ramasdivergentes, hasta que al fi
nal penetran en la tnica
muscular.
En el perro hembra constituyen, en losbordes
lateralesdel tero, un
plexo que da ramaspara la matriz
antesde distribuirse por la vejiga
urinaria.
Lasramassimpticas
forman partedel sistema de correlacin descrito
por nosotroscon
el nombredesistema decorrelacinnerviosa
vsico
renal.
II.
-
iNERVACIN DE LA VEJIGA EN EL
HOMBRE
La
inervacin de
la
vejiga escompletamente diferente en el
feto hp
<mano que en el hombreadulto. En
aqul guarda una disposicin parecida
a la que tiene en el
perro.
A semejanza
deste, lasramassimpticas,
for
mando parte del sistema de correlacin nerviosa
vsico-renal, proceden
del ganglio mesentrico inferior, y anastomosndose con la
rama que pro
cededel plexo
sacro, constituyen un arco nervioso del cual proceden los
filetesque van a distribuirse por la
vejiga, prstata y parte alta de la
uretra membranosa.