Tauma de Torax

Dr. Pablo Cant Dedes.

2 ao. Medicina de Urgencias.
USACH. HUAP.


Introduccin.
Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax producir un trauma de
trax. 8 de cada 100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiologa del trauma
de trax, Surg. Clin. North. Am.1989.) Segn estos mismos autores las principales
causas de traumatismo torcico van asociadas a: accidentes de transito (43%),
suicidios (29%), homicidios (22%.)
Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes.
Directamente desde la pared torcica, o a travs de la va area.
Los traumatismos no penetrantes de la pared torcica inferior, se asocian
frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
una porcin peritoneal intratorcica superior. Tambin estos traumatismos van
asociados a lesiones en el cuello y columna cervical.
En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los
penetrantes son por arma blanca, aunque en la ultima dcada han aumentado las
heridas por armas de fuego.
El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes
detalla que por lesin contusa constitua el 70%, penetrantes 30%, con lesin
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes vasos el 4% y esfago el
0,5%.
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma
de trax cerrado requieren tratamiento quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los
traumatismos penetrantes requerirn ciruga.


Atencin y Manejo prehospitalario.
La buena atencin de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan
los sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefnica,
desplazamiento rpido, por vas adecuadas, la capacitacin del personal adecuado
en manejo bsico y avanzado, control medico permanente, y la posibilidad de
traslado rpido a un centro asistencial con las posibilidades tcnicas y profesionales
adecuadas.
La asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el
mtodo Estadounidense o Francs.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuir o empeorara
la situacin vital del paciente, es por ello que se requiere de una permanente
capacitacin del personal de atencin prehospitalaria, y de la poblacin.

Qu nos sugiere la gravedad en un Trauma Torcico?
Impactos de alta energa:
Cada mayor a 6 metros.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehculo.
Atropello.
Evidencia de lesin grave:
Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal.
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vas areas.
Trax inestable.


Atencin y Manejo prehospitalario Bsico.

En este punto es de vital importancia lo que la poblacin y curiosos puedan hacer
mientras llega la ayuda solicitada, juegan un papel importante las instituciones como
bomberos y carabineros, as como el personal de salud que pueda ocasionalmente
encontrarse en el lugar del hecho.
Existe un consenso en que estas medidas bsicas serian en este orden:
- Solicitar ayuda lo antes posible.
- Evaluacin de permeabilidad de la va area con control de columna cervical.
- Maniobra de traccin de mandbula y apertura bucal, fijando el cuello.
- Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho.
- Respiracin de emergencia boca a boca o boca nariz.
- Colocacin de la victima inconsciente, con respiracin adecuada en posicin de
seguridad.
- Control de hemorragias mediante compresin externa y elevacin de miembros.
- Comprobacin de existencia de pulsos.
- Colocacin de la victima conciente en posicin de shock.
- Traslado de la victima a lugar seguro, con inmovilizacin en bloque o traccin de
rescate.


Atencin y Manejo Avanzado en el prehospitalario y hospitalario.
Evaluacin primaria:

Se realizara la evaluacin y el tratamiento de forma paralela y simultanea al
momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo
los problemas vitales en la medida que los vamos encontrando, y siempre en
este orden y no otro.

A. Va area y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area (eventual IOT),
aspiracin de secreciones, fijacin de columna cervical firme y
segura, cricotiroidotoma por aguja o quirrgica.
B. Respiracin.
Oxigenacin, movimientos respiratorios, ventilacin asistida, oclusin
de heridas torcicas abiertas, toracocentesis y drenajes torcicos.
C. Circulacin y control de hemorragias.
Compresin directa de los sitios de hemorragia, evaluacin de los
pulsos (el paciente hipovolmico puede no tener pulsos femoral y
radial), masaje cardiaco externo, instalacin de dos vas venosas
perifricas proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin de
volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia y sedacin,
monitorizacin cardiaca.
D. Dficit neurolgicos.
E. Exposicin corporal y abrigo.


Lesiones torcicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)

Obstruccin de la Va Area.
Neumotrax a Tensin.
Neumotrax Abierto.
Hemotrax Masivo.
Trax Inestable.
Taponamiento Cardiaco.


Obstruccin de la Va Area.
La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos
extraos, secreciones, sangre. Constituye una urgencia mxima, y su resolucin
ser inmediata.
Las formas de manejo de la va area pueden ser no invasiva e invasiva , otra
clasificacin es va area no quirrgica y Va area quirrgica.
Consisten someramente en el manejo manual de la va area, la intubacin oro o
naso traqueal, la cricotiroidotoma por puncin y quirrgica y la traqueotoma.
Las revisaremos con detalle en el tema de va area.



Neumotrax a Tensin.
Las causas ms comunes son la VM (ventilacin mecnica) con PEEP(presin
positiva al final de la espiracin), el Neumotrax espontneo con escape persistente,
el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de
la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida,
produciendo el colapso del pulmn ipsilateral.
El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la
posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el
retorno venoso.
Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin,
desviacin de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmn
ipsilateral, ingurgitacin yugular y cianosis tarda.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax
afectado, siempre por el borde superior de la 3 costilla.
El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 EIC anterior a la
LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax
afectado.



Neumotrax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del
dimetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse
las presiones intratorcica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire
por la herida.
El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso
envaselinado o plstico, de forma que tome toda la extensin de esta por tres de
sus bordes, sellando la lesin y dejando una va de escape regulable (parche
sellado en tres lados.)
El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la
lesin, y el cierre de la herida ser quirrgico.
Causas de persistencia de neumotrax:
1. Inadecuada conexin drenaje aspirador.
2. Inadecuada colocacin del drenaje.
3. Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura).
4. Roturas traqueobronquiales.
5. Grandes laceraciones pulmonares.
6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar.






Hemotrax Masivo.
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a
1500 ml.
La principal causa es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por
heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma
cerrado.
Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello
por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades,
hipoxico, ausencia de MP en el hemitrax daado y matidez a la percusin.
El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva
(cristaloides, coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un
tubo de trax nico N 28 32 f.
Se har toracotoma s:
1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas.
3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).



Trax Inestable.
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas se
produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin de la
mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesin es
directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar en
combinacin con el dao de la pared.
Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin
reactiva al dolor, y por los movimientos del trax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente
mecnica, con oxigenacin hmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo,
si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar
la sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado
balance hdrico beneficiara a este paciente mas que a ningn otro.



Taponamiento Cardaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede
aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardaco en un
traumatismo cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad
por ello pequeas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde
el punto de vista clnico se manifiesta por la trada de Beck, que consiste en el
hallazgo de aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial
y apagamiento de los ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular como muestra de
aumento de la presin venosa central puede no manifestarse por hipovolemia.
Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente
es signo inequvoco de taponamiento cardiaco(signo de Kussmaul). La DEM al
monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente de
taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea
es de eleccin en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta
extraer 15 20 ml, pero es una medida de salvataje temporal, actualmente se
pregona que en l SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que
sea para dar tiempo a la preparacin del pabelln, lo que se postula es la incisin
subxifoidea en medialuna. La reparacin definitiva ser de forma puramente
quirrgica.
Lesiones torcicas potencialmente letales:

Contusin Pulmonar.
Contusin Cardiaca.
Ruptura Artica.
Ruptura Diafragmtica.
Lesiones del rbol Traqueobronquial.
Ruptura Esofgica.


Contusin Pulmonar.
Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la falla respiratoria se presenta de
forma tarda, lenta, progresiva y muy sutil.
El tratamiento definitivo ser variable en el tiempo y segn las condiciones del
paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluacin permanente,
algunos pacientes requerirn VM, otros solo con suplementacin de oxigeno, esto
depender de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y
la magnitud de las lesiones. La oximetra de pulso, el control estricto de Gasometra,
el monitoreo electrocardiogrfico y un buen equipo de ventilacin mecnica sern
bsicas para el tratamiento.


Contusin Cardiaca.
Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el personal de salud,
atribuyendo las molestias a la contusin y el trauma de la pared, es muy fcil
pasarla por alto.
La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasstoles
mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o
claramente un infarto), Eco cardiografa bidimensional, y una historia compatible.
El tratamiento ser en UTI y se tratara la manifestacin clnica o la arritmia
especifica.


Ruptura Artica.
Es causa de muerte sbita, como resultado de traumatismos cerrados, por
laceracin o arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas posibilidades
tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestin de segundos.
En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el ndice de sospecha podr
facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de trax con mediastino ensanchado, fx de 1
y 2 costillas, borramiento del botn artico, desviacin de la traquea ala derecha,
opacidad pleural apical, elevacin y desviacin del bronquio principal derecho hacia
la derecha, depresin del bronquio principal izquierdo, desviacin del esfago con
SNG a la derecha.) Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello
la angiografa en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino
ensanchado al Rx debera ser obligatoria, la ultrasonografa puede ser de ayuda, el
TAC no siempre es preciso y se demora mucho.
El tratamiento es quirrgico, con reparacin directa o implante de injerto.


Ruptura Diafragmtica.
Es mas comnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser ms frecuente y
porque en el lado derecho esta el hgado que oblitera el defecto, la presencia de
intestino, estomago o SNG en hemitrax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los
traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y
solo se detectan aos despus cuando aparece la hernia diafragmtica.
El tratamiento es la reparacin directa con sutura no reabsorvible.

Lesiones del rbol Traqueobronquial.
Laringe: la trada ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura,
son hechos diagnsticos.
Si la va area esta obstruida se proceder con IOT, si no es posible se har
Traqueotoma, no cricotiroidectoma, luego se reparara quirrgicamente la lesin.
Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabelln,
generalmente se asocian a lesiones de esfago y grandes vasos, las lesiones por
trauma cerrado son ms sutiles.
La broncoscopia es clave en l diagnostico y la reparacin es quirrgica.
Bronquios:
La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina.
Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutneo, un
neumotrax a tensin con gran escape de aire es sugerente de lesin bronquial.
La broncoscopia confirma l diagnostico.
En la mayora de los casos su reparacin es quirrgica.


Ruptura Esofgica.
El cuadro es idntico a la ruptura esofgica postemtica, y se sospechara cuando:
neumo o hemotrax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternn o
epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partculas de contenido
digestivo por tubo de trax.
La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y
yeyunostoma de alimentacin.


Toracotoma en el Servicio de Urgencias.
1. Heridas penetrantes de corazn y grandes vasos.
2. Parada cardiaca en el servicio de urgencia.
3. Lesiones esofgicas.
4. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles.
5. Defectos masivos de la pared torcica.
6. Lesiones o roturas traqueobronquiales.
7. Taponamiento pericrdico.
8. Rotura de diafragma.
9. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
10. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas.
11. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
12. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).


Toracotoma diferida.
Hemotrax estabilizado en proceso de coagulacin.
Fstula persistente del ductus torcico.
Reparacin de lesiones intracardacas (septum, vlvulas).
Lesiones traquebronquiales y esofgicas no diagnosticadas en agudo.
Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos.
Por infecciones (empiema, hematoma supurado).


Toracotoma alejada.
Hemotrax organizado.
Hernia diafragmtica traumtica complicada.
Cuerpos extraos que se complican tardamente.

Otras lesiones torcicas:
Enfisema subcutneo.
Lesin por aplastamiento.
Neumotrax simple.
Fractura de clavcula.
Fracturas costales.
Fractura esternal.
Cuerpo extrao intra torcico.
Empiema traumtico.

Enfisema subcutneo.
Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceracin de la pleura y
msculos intercostales.
El tratamiento es a la lesin que lo provoca.

Lesin por aplastamiento.
Se manifiesta por pltora del tronco superior, facial y de los miembros superiores
con petequias. Puede cursar con edema cerebral.

Neumotrax simple.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clnico es
similar, menos violento que en un neumotrax abierto o a tensin. El tratamiento es
un tubo de trax en 4- 5 EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrs, y conectado
a una trampa de agua con aspiracin, el chequeo por radiografa nos mostrara la
buena ubicacin del trax y su expansin evolutiva.
Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al
paciente por otras 24 hrs.

Fractura de clavcula.
Se manifiesta como potencial dao a vasos subclavios, su angulacin hacia interior
puede provocar neumotrax o daar el plexo braquial.
La reduccin manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.

Fracturas costales.
Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza,
se trata el dolor.
Costal mltiple, observar la posibilidad de contusin pulmonar o volett, no se
inmoviliza, manejo del dolor.
1 costilla, asociada a fx de clavcula puede daar vasos del cuello, se asocia a
trauma de gran energa. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes,
descartando lesiones de columna cervical.
7 a 12 costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las
lesiones asociadas.

Fractura esternal.
Poco frecuente, acompaa a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento
cardiaco, dolor localizado intenso y Rx confirmatorio.
Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere
reduccin y fijacin quirrgica.

Cuerpo extrao intra torcico.
Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora,
evolutivamente.
Se har toracotoma en los casos en que ste est cercano a grandes vasos o sea
material contaminado.
Empiema traumtico.
Se producen por cuerpos extraos, lesiones del rbol traqueobronquial y por tubos
de trax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por grmenes gramnegativos se
organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer lquidos por
mucho tiempo. En todo caso l diagnostico es por toracocentesis con cultivo
bacteriolgico, anaerobios, citoqumico.
El tratamiento ser con tubo de trax precisando localizacin por radiologa,
antibioticoterapia, kinesiterapia.
Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural
permanece ocupada, debe plantearse la decorticacin y drenaje quirrgico.

RX de Trax: Qu se busca?
1- Partes blandas.
Hematomas.
Enfisema subcutneo.
Cuerpos extraos.
Pliegues cutneos.
2- Partes seas (fracturas).
Clavcula, descartar lesin de arteria o vena subclavia y plexo braquial.
Costillas 1, 2 y 3, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes
vasos.
Costillas 10 y 11, rotura esplnica y/o heptica.
Esternn, contusin cardiaca.
3- Pleura.
Hemotrax, no se evala en decbito dorsal.
Neumotrax.
Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos.
4- Mediastino.
Neumomediastino, (neumotrax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de
esfago, barotrauma por VM.)
Ensanchamiento mediastinal, (rotura artica, hematoma por rotura de vasos
venosos, artefacto por decbito.)
Desviacin de la trquea a la derecha.
Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio mayor derecho.
Depresin del bronquio mayor izquierdo.
Desviacin del esfago (SNG)
5- Parnquima.
Imagen precoz, contusin pulmonar.
Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas
pulmonares.
Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraos.
6- Diafragma. Sospechar su rotura. Elevacin, o pobre identificacin



Dr. Pablo Cant Dedes.
Residente de Medicina de Urgencias. USACH HUAP
pcantu_dedes@hotmail.com pcantu@terra.cl


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