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Tratamiento quirrgico de la acalasia esofgica.

Experiencia en 328
pacientes


Objetivos: Evaluar la evolucin postoperatoria inmediata y morbimortalidad en 328 pacientes con
acalasia sometidos a tratamiento quirrgico en un perodo de 40 aos.
Material y Mtodo: Se analizan 328 pacientes con acalasia, sometidos a abordaje laparotmico en
165 pacientes y laparoscpico en 163 pacientes, evaluando la morbilidad y mortalidad
postoperatoria exclusivamente. Se aplic el mismo protocolo quirrgico en ambos grupos, variando
slo en la va de acceso abdominal.
Resultados: Ambos grupos son enteramente comparables tanto en edad, distribucin por gnero,
sntomas, duracin de sntomas y estudio manomtrico. Hubo significativamente ms apertura de la
mucosa esofgica durante ciruga laparoscpica comparada con la va laparotmica. Hubo 2
pacientes con filtracin postoperatoria con ciruga laparotmica y 1 hemoperitoneo despus de
abordaje laparoscpico. No hubo mortalidad operatoria.
Conclusin: El abordaje laparoscpico es la tcnica de eleccin en la actualidad en pacientes con
acalasia, con una muy baja morbilidad.
Introduccin
La acalasia del esfago es un trastorno motor primario de la musculatura lisa esofgica, carac-
terizado por la presencia de un esfnter esofgico inferior hipertensivo con relajacin incompleta,
con aperistalsis del esfago torcico y presin intraesofgica positiva1-3. La etiologa es
desconocida, aunque causas virales y enfermedades autoinmunes se han postulado4,5. Los estudios
histolgicos muestran una destruccin casi completa o total de las clulas ganglionares del plexo
mientrico de Auerbach3,6.

Las caractersticas clnicas y los resultados alejados, tanto de la dilatacin pneumtica como del
tratamiento quirrgico, han sido extensamente publicados7-10. En un estudio reciente hemos
analizado la evolucin hasta 30 aos despus de la ciruga en un grupo de 64 pacientes11,
sometidos a evaluacin subjetiva (sntomas) y objetiva (endoscopia, histologa, manometra y pH 24
hrs).

El objetivo del presente estudio fue analizar la evolucin postoperatoria de un grupo similar de
pacientes sometidos a ciruga laparotmica y laparoscpica, en un perodo de 40 aos, analizando
los detalles quirrgicos que hemos aprendido con el manejo de estos pacientes.
Material y Mtodo
Pacientes estudiados
El grupo comprende un total de 328 pacientes con acalasia esofgica, divididos en 2 grupos segn
el abordaje quirrgico: 165 pacientes sometidos a ciruga abierta o laparotmica y 163 pacientes
sometidos a ciruga laparoscpica. Este ltimo abordaje comenz en 1994 y desde 2002 ha sido la
opcin exclusiva.
Se excluyeron 6 pacientes sometidos a esofaguectoma por acalasia grado IV y 4 pacientes con
divertculos epifrnicos gigantes asociados.
Estudio preoperatorio
Los detalles de la completa evaluacin preoperatoria han sido reportados en detalle en numerosos
artculos previos4-11. Se realizan rutinariamente los siguientes exmenes:

a. Serologa de Chagas.
b. Estudio radiolgico de esfago, estmago y duodeno, analizando los siguientes detalles12:
1. Dilatacin esfago tercio medio medida en mm.
2. Estenosis cardial medido de mm.
3. Vaciamiento esofgico hacia el estmago.
4. Presencia o ausencia de la cmara de aire gstrica.
c. Endoscopia digestiva alta, evaluando la mucosa esofgica, gstrica y duodenal.
d. Manometra esofgica, analizando principalmente 2 aspectos:
1. Caractersticas del esfnter esofgico inferior en cuanto a presin de reposo, largo total y %
de relajacin con la deglucin.
2. Ondas de esfago distal, analizando amplitud, peristalsis y presin intraesofgica.
Tcnica quirrgica

Tanto por va laparotmica como laparoscpica, se ha aplicado el mismo protocolo de tratamiento,
introduciendo pequeas variaciones de acuerdo a la experiencia adquirida.
El protocolo de tratamiento quirrgico actual, corresponde a los siguientes pasos fundamentales.
a. Diseccin de la unin gastroesofgica, seccionando los primeros 3 4 vasos cortos a nivel del
fondo gstrico.
b. Esofagomiotoma de 6 a 7 cm de largo a nivel esofgico y 15 a 20 mm a nivel gstrico.
c. Realizacin de una fundoplicatura parcial anterior de 180 o parche de Dor con sutura
absorbible, ya sea a puntos continuos o separados.
d. Fundofrenopexia anterior al pilar derecho del diafragma.
Evolucin postoperatoria

El manejo despus de la ciruga consiste en rgimen 0 el 1er da postoperatorio. Si no ha ocurrido
apertura de la mucosa esofgica, el 2 da comienza una alimentacin hdrica para ver tolerancia,
con alta al 3 4 da con rgimen licuado por un mes. Si ha ocurrido apertura de la mucosa
esofgica, el rgimen 0 se extiende hasta las 72 horas postoperatorias, momento en el cual se realiza
un control radiolgico con Sulfato de Bario lquido, con el nico objetivo de comprobar si hay
filtracin o no de la sutura. Si el examen demuestra impermeabilidad, comienza con rgimen
lquido y alta al 5 da con rgimen licuado por un mes.

Control postoperatorio

Los pacientes son sometidos a un control clnico peridico y a los siguientes exmenes:
a. Estudio radiolgico al mes de operado, evaluando el dimetro interno del esfago torcico y
del esfnter esofgico inferior.
b. Estudio manomtrico al ao de operado y despus cada 5 aos.
c. Evaluacin endoscpica al ao y despus cada 5 aos.
Clculos estadsticos

Resultados Para el anlisis de los datos, se usa el promedio y desviacin estndar. Para la
determinacin de significacin estadstica se us el Test de Fisher y el c2, tomando un p < 0,05
como significativo.

La Tabla 1 muestra las principales caractersticas clnicas de los pacientes con acalasia esofgica,
separados segn el abordaje laparotmico o laparoscpico. El abordaje laparotmico comenz en
mayo de 1970 y termin en diciembre de 2002. La ciruga laparoscpica comenz en octubre de
1994 y ha continuado hasta la actualidad. Se aprecia que la distribucin por gnero es igual entre
mujeres y hombres. La edad promedio es de un adulto joven entre 40 a 45 aos, con sntomas entre
4 a 6 aos de evolucin. Los sntomas ms frecuentes son la disfagia de tipo intermitente,
lentamente progresiva y de larga evolucin, con una baja de peso promedio entre 6 a 9 kg. Otros
sntomas son la presencia de pirosis y pseudo regurgitacin. El test de Chagas sali (+) en un 4,5%
de los pacientes (15 casos).
La Tabla 2 muestra las principales caractersticas manomtricas de ambos grupos. Todos los
pacientes presentaban relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior, mientras que un 90%
tena un esfnter hipertensivo.
El 100% de los pacientes presentaba aperistalsis existiendo una acalasia vigorosa (ondas mayores
a 37 mmHg) en 46 pacientes (14%).

La Tabla 3 detalla las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Como complicacin
intraoperatoria observamos la apertura de la mucosa esofgica durante la esofagomiotoma, la que
fue significativamente ms frecuente con el abordaje laparoscpico y que fue la causa de la con-
versin en 3 de los 4 pacientes sometidos a ciruga laparoscpica. La otra causa de conversin fue la
existencia de numerosas adherencias. Hubo 2 pacientes con filtracin postoperatoria despus de
abordaje laparotmico (en el ao 1973 y en 1983) que requiri reoperacin y sutura. Hubo 1
paciente con un absceso subfrnico drenado, sin poder comprobar filtracin. En el grupo
laparoscpico la nica complicacin postoperatoria fue un hemoperitoneo, que requiri reoperacin.
No ha habido mortalidad operatoria y los das de hospitalizacin fueron similares.
Discusin
Los resultados del presente estudio sugieren en primer lugar que aplicando un es tricto protocolo de
estudio y tratamiento quirrgico, los resultados de la ciruga en acalasia del esfago son muy
buenos. En segundo lugar que el abordaje laparoscpico puede y debe reproducir los detalles del
abordaje laparotmico y actualmente es la va de abordaje de eleccin, dado las ventajas de la
ciruga laparoscpica. Con la dedicacin por un especial inters y el establecimiento de un estricto
protocolo quirrgico, hemos aprendido los siguientes detalles en la atencin de 328 pacientes con
acalasia esofgica atendidos durante un perodo de 40 aos, que es casi el perodo quirrgico de un
cirujano:























1. Ubicacin de la Esofagomiotoma:

Heller, en 191313, introdujo la ciruga moderna de la acalasia, realizando una esofagomiotoma
anterior y posterior, con lo que aliviaba la sintomatologa, pero se produjo un reflujo
gastroesofgico permanente.
Este hecho influy a que Zaaijer en 192314, propusiera realizar una esofagomiotoma anterior, que
es la tcnica que actualmente se realiza en todo el mundo. Lamentablemente todava se cita errnea-
mente en muchas publicaciones, que se emplea la tcnica de Heller, cuando en realidad se efectu la
tcnica de Zaaijer. Sin embargo, se introdujo en aos recientes una duda respecto a la exacta
ubicacin de esta seccin anterior. Nuestro grupo liderado por O. Korn15, plante que si esta
seccin estaba a la derecha del esfago, slo se seccionaban las fibras clasps del esfnter que son
semicirculares, dejando intactas las fibras oblicuas y por lo tanto, persistiendo un esfnter
hipertensivo. Si por el contrario se secciona hacia el borde izquierdo, se seccionan las fibras
oblicuas, pudiendo desarrollar un importante reflujo gastroesofgico posterior. Por lo tanto, no
existiendo an evidencias cientficas contundentes, pero basados empricamente en los buenos
resultados a largo plazo con esta tcnica11, como una alternativa propusimos seccionar las fibras en
la porcin media de la cara anterior.
2. Largo de la Esofagomiotoma:

El esfnter esofgico inferior tiene un largo total enteramente similar a los sujetos normales, es
decir, de 4 cm de largo1,2,3,11. Por lo tanto, tericamente bastara una seccin de 4 cm. Sin
embargo, en forma emprica, hemos realizado una seccin de 6 cm de largo en el esfago distal, lo
que ha permitido que la presin del esfnter esofgico inferior disminuya desde un promedio de 35
mmHg, a una presin promedio de 10 mmHg, que se mantiene, en el seguimiento manomtrico,
hasta 30 aos despus de la ciruga10,11. Por lo tanto, la presin esfinteriana no se recupera. No
encontramos sin embargo, justificacin para una seccin de 10 a 12 cm, como han propuesto
algunos autores, ya que no tiene efecto sobre la presinesfinteriana y no hay espasmo difuso en el
esfago, que es la nica circunstancia para una miotoma extendida.


3. Largo de la miotoma gstrica:
Jara en 197916, demostr en un seguimiento alejado de pacientes con acalasia operada, que la
seccin de ms de 2 cm hacia el estmago produca un reflujo gastroesofgico en el 100% de los
casos. Esto se debe a una completa seccin de las fibras oblicuas del esfnter gastroesofgico. Por
esto es que hemos utilizado slo una seccin de 15 a 26 mm hacia el lado gstrico, comprobando
que el esfnter esofgico inferior mantiene una presin de reposo de 10 mmHg hasta 30 aos
despus de la ciruga11. Sin embargo, hay autores importantes, como el grupo de Pellegrini17, que
realizan una miotoma gstrica de 30 mm, haciendo adems una plicatura de Toupet de 270,
demostrando en su estudio que la seccin de 30 mm hacia el estmago produjo un esfnter esofgico
significativamente menor (9,5 v 15,8 mmHg) comparado con la seccin de 15 mm. Sin embargo,
llama la atencin que nuestros extensos estudios han mostrado que con la seccin gstrica de 15 a
20 mm, la presin del esfnter inferior baja a 10 mmHg, por debajo de los 15,8 mmHg que estos
autores reportaron. Adems, sealan que el reflujo cido patolgico ocurri en el 32% de los
pacientes con miotoma estndar versus 54% con miotoma extendida. Nuestra recomendacin es
no sobrepasar los 20 mm de seccin gstrica.
4. Apertura de la mucosa esofgica durante la seccin muscular:

El objetivo de la ciruga es seccionar las fibras longitudinales externas y las circulares internas,
separndolos de la mucosa para no producir una apertura. Sin embargo, la observacin de una
apertura de la mucosa, evidenciada por la inmediata aparicin de saliva en el campo operatorio, se
puede producir en 2 circunstancias:
a. Laceracin de la mucosa por la diseccin habitual y/o empleo de electro bistur, que puede
quemar la mucosa.
b. Paciente con tratamiento previo, ya sea dilatacin pneumtica o Botox. Se ha demostrado que tra-
tamientos previos elevan el riesgo de perforacin o laceracin de la mucosa esofgica18,19. La in-
yeccin de Botox produce una marcada reaccin fibrosa en la unin gastroesofgica20,21, que lleva
a una mayor dificultad en la diseccin de los diferentes planos. Por otra parte, la dilatacin forzada
produce hematoma y fibrosis en la unin gastroesofgica22,23, provocando tambin una ciruga
ms dificultosa.
En caso de apertura de la mucosa sin fibrosis en la pared esofgica, basta la simple sutura con
Byosin 4/0 y el agregado de una plicatura parcial tipo Dor. Si existe fibrosis importante,
recomendamos convertir al paciente (lo que hicimos en 3 casos), realizar una completa apertura
hasta la mucosa, que est firmemente adherida a la musculatura y efectuar el parche de Thal, que es
similar a la plicatura de Dor.

5. Agregado de ciruga antireflujo:

Este es un hecho que ha sido motivo de controversia por dcadas. Nosotros hemos practicado de
rutina desde el inicio de nuestro protocolo la realizacin de una fundoplicatura parcial anterior de
Dor, que en realidad tiene 3 objetivos:
a. Asegurar la impermeabilidad de la sutura de la mucosa esofgica en caso de apertura accidental.
b. Mantener los bordes de seccin musculares separados, evitando una aproximacin de ellos.
c. Producir un mecanismo antireflujo.
En nuestro estudio prospectivo y randomizado9,10, un 19% de los pacientes tena reflujo cido a
los 5 aos de operado. En el control alejado hasta 30 aos11, se apreci un aumento de reflujo cido
patolgico con los aos de seguimiento.
Por qu este reflujo? Porque por una parte se mantiene una aperistalsis del esfago con un clea-
rance esofgico muy retardado, y por otra parte, la seccin del esfnter esofgico inferior hace
descender la presin desde 35 a 10 mmHg, condicin ideal para la produccin de reflujo cido
patolgico11,24. Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado25, demostr que la miotoma sola
produce un reflujo patolgico medido con pHmetra de 24 hrs en 47% de los pacientes, mientras
que el agregado de la plicatura de Dor disminuye este reflujo a slo 9,1% (p < 0,001).
El tipo de ciruga antireflujo, tambin ha sido controversial. La mayora de los autores
recomienda emplear una plicatura parcial de Dor, al igual que nosotros. Sin embargo, algunos
recomendaron una plicatura tipo Toupet17, con resultados similares. La fundoplicatura de Nissen
no debe emplearse, ya que por su alta eficacia puede producir un fenmeno obstructivo y agravar la
disfagia, en vez de mejorarla, en especial en un esfago aperistltico.
6. Uso del abordaje laparoscpico:

Este es el procedimiento de eleccin en la actualidad y es la que nosotros usamos rutinariamente
desde 2002, aunque la comenzamos en 199426-28. Todas las evidencias indican que es superior al
abordaje laparotmico en cuanto a menor dolor, menos leo y recuperacin ms rpida5,29. Lo
importante es reproducir exactamente los resultados de la va laparotmica. En el presente estudio,
comparando un nmero similar de pacientes operados por ambas vas, se aprecia que el abordaje
laparoscpico tiene una mejor, aunque no significativa, evolucin postoperatoria.

7. Conclusiones:

An cuando no es el propsito del presente estudio, vale la pena comentar que con la tcnica
descrita hemos realizado estudios a largo plazo (hasta 32 aos despus de la ciruga) que han sido
publicados en extenso11. Bsicamente la disfagia se resuelve en el 95% de los pacientes, an
cuando ocurre disfagia ocasional frente a la ingesta de slidos. La recurrencia observada, por
miotoma incompleta, es slo de 1,5%; el sndrome de reflujo gastroesofgico ocurre en promedio
en un 25% de los pacientes, aumentando progresivamente con el seguimiento a largo plazo de los
pacientes, al evaluarlos en forma objetiva con estudios endoscpicos, histolgicos, manomtricos y
pH de 24 hrs.

En resumen, la ciruga de la acalasia es un procedimiento muy reglado, preciso y eficiente si se
realizan las etapas quirrgicas bien planificadas que son:
a. Ciruga por va laparoscpica.
b. Diseccin de la unin gastroesofgica, resecando la grasa periesofgica.
c. Seccin de 3 a 4 vasos cortos proximales para lograr una plicatura no tensa.
d. Esofagomiotoma de 6 cms y miotoma gstrica de 15 a 20 mm de extensin.
e. Realizar una plicatura parcial anterior de Dor.

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