NEOPLASIAS LINFOIDES:

LINFOMAS
Juan Carlos Enrquez
DEFINICIN
En trminos prcticos se conocen
dos tipos de neoplasias linfoides, los
linfomas y las leucemias. La leucemia se
caracteriza por elevado nmero de clulas
tumorales en san!re perifrica, as" como
!ran da#o en mdula $sea. %or otro lado,
el linfoma se delimita a crecimientos
neoplsicos en masas tisulares concretas.
No o&stante esta definici$n y
separaci$n tan prctica resulta intil en
al!unos casos, ya 'ue al!unas leucemias
pueden comportarse como linfoma e
inclusive, al!unos linfomas pueden
evolucionar a leucemia. %or lo mismo el
referirse a este tipo de neoplasia por
linfoma o leucemia, descri&ir"a s$lo la
distri&uci$n tisular 'ue presentan en la
mayor"a de los casos.
CL()IFIC(CIN
Desde *ace muc*o tiempo la
!ente *a tratado de catalo!ar a estas
neoplasias con el fin de esta&lecer
lineamientos dia!n$sticos, pron$sticos y
teraputicos.
Los linfomas se dividen clsica+
mente en linfoma no ,od!-in y linfoma
de ,od!-in. De todos, son los linfomas
no ,od!-in a'uellos 'ue *an resultado
ms dif"ciles de clasificar.
%ara los linfomas no ,od!-in en
./01 se crea la Working Formulation for
Clinical Usage, en un intento de unificar
criterios2 sin em&ar!o usa&a s$lo criterios
morfol$!icos y mtricos celulares.
Conforme las tcnicas de identificaci$n
avanzan *asta alcanzar los !rados
inmunomoleculares y !enticos, se
descu&re por e3emplo 'ue al!unas *a&"an
sido e4cluidas de la clasificaci$n. %or lo
tanto en .//1 se formula la Revised
Eurepean-American Clasification of
!mp"oid #eoplasms 56E(L7. Esta
clasificaci$n 58a&la .7 a!rupa s$lo a las
leucemias linfoc"ticas, los linfomas no
,od!-in 5LN,7 y las neoplasias de
clulas plasmticas, y se conserv$ la
clasificaci$n de los linfomas de ,od!-in
5L,7 propuesta por (nn (r&or.
)e descri&irn los caracter"sticas
comunes de procesos neoplsica, en
forma !eneral los LN, y en una ta&la se
sintetizarn las caracter"sticas de los ms
importantes. Despus se *a&lar de los
L,
C(6(C8E69)8IC() C:;<NE) DE
%6:CE):) NE:%L=)IC(
8odos los procesos neoplsicos
linfoides se caracterizan por ser
monoclonales, esto es 'ue se ori!inan a
partir de una sola clula afectada.
TABLA 1
Clasificacin REAL
I. Neoplasias de pec!soes de c"l!las B
Leucemia > linfoma linfo&lstico de precursores ?
II. Neoplasias de pec!soes de c"l!las T
Leucemia > linfoma linfo&lstico de precursores 8
III. Neoplasias de c"l!las B peif"icas
Leucemia linfoc"tica cr$nica > linfoma linfoc"tico de clulas pe'ue#as.
Linfoma linfoplasmocitario
Linfoma de clulas del manto
Linfoma folicular
o De !rado citol$!ico I
o De !rado citol$!ico II
o De !rado citol$!ico III
Linfoma de la zona mar!inal
Leucemia de clulas peludas
%lasmocitoma > mieloma de clulas plasmticas.
Linfoma difuso de clulas ? !randes
I#. Neoplasias de c"l!las T peif"icas $ N%
Leucemia linfoc"tica cr$nica de clulas 8
Leucemia de linfocitos !randes !ranulosos
;icosis fun!oides y s"ndrome de )zary
Linfoma de clulas 8 perifricas no especializado
Linfoma an!ioinmuno&lstico de clulas 8
Linfoma an!iocntrico 5linfoma de clulas N@7
Linfoma intestinal de clulas 8
Linfoma > leucemia de clulas 8 del adulto
Linfoma an!ioplsico de clulas !randes.
)e *a descrito la asociaci$n de
infecciones por virus a la aparici$n del
linfoma, de estos el ms importante es el
virus de Epstein+?arr 5AE?7.
Las enfermedades como el s"ndro+
me de @linefelter, de C*dia-+,i!as*i, de
inmunodeficiencia *umana ad'uirida, de
)3Br!ren, la artritis reumatoide y el lupus
eritematoso sistmico2 as" como la
e4posici$n a fenitoina, radiaci$n, feno4i+
*er&icidas y la terapia antineoplsica
previa 5radiaci$n y 'uimioterapia7, se *an
descrito como factores de ries!o la
presentaci$n del linfoma.
:tro aspecto muy importante es la
aparici$n de traslocaciones, 'ue se
consideran uno de los !randes iniciado+
res de estas neoplasias, por'ue alteran los
sitios de antionco!en, entre muc*os 5y en
realidad siendo espec"ficos, cada
neoplasia tiene un antionco!en afectado7,
se tiene a los ms importantes al ?C6,
?CL, C+;CC y pDE.
)e considera 'ue todas las
neoplasias linfoides, incluyendo estas son
mali!nas o en su defecto potencialmente
mali!nas. Del 0F al /FG de todas las
neoplasias linfoides tienen su ori!en en
las clulas ?. Dado 'ue finalmente se
afecta el sistema inmunitario, se presenta
una relativa predisposici$n a las infeccio+
nes.
8odas las clulas mali!nas reco+
rren caminos similares, e inclusive identi+
cos a las clulas sin alteraciones. Es por
ello 'ue pueden afectar finalmente todos
$r!anos linfticos.
LINF:;( N: ,:DH@IN
Los linfomas 5a diferencia de las
leucemias7 afectan principalmente a los
adultos, aun'ue al!unos se presentan en
forma importante en el ni#o 5como el
linfoma de ?ur-itt, 'ue representa *asta
el cuarenta porciento de los LN, en la
infancia7. El "ndice de so&revida a cinco
a#os var"a dependiendo del tipo de
linfoma y se encuentran entre el ID y
JDG.
)e manifiestan por prdida de
peso, sudoraci$n nocturna, fie&re,
crecimiento linfonodular 5!eneralmente
no dolorosa7 y e4tralinfonodular, as"
como afecci$n del funciona+miento del
$r!ano afectado. Cuando *ay
compromiso del la mdula $sea, se
presenta palidez, fati!a, *emorra!ia y
alteraci$n de la &iometr"a *emtica !ene+
ral. Las caracter"sticas particulares de los
linfomas ms importantes se encuentran
en la 8a&la I.
%ara lle!ar al dia!n$stico se re+
'uiere de una *istoria cl"nica completa,
'ue se acompa#e de estudios de la&orato+
rio y !a&inete como &iometr"a *emtica,
prue&as de funci$n *eptica, cido rico,
calcio srico, punci$n de mdula $sea,
punci$n lum&ar en linfoma linfo&lstico,
de ?ur-itt y difuso de clulas ? !randes
en caso de afecci$n de mdula $sea
positiva 5de&ido a la afecci$n del sistema
nervioso central7, radio!raf"a de t$ra4, y
tomo!raf"a computarizada 58C7 de a&do+
men, pelvis y t$ra4. Estudios ms espe+
cializados pueden re'uerirse pero re!ular+
mente estos suelen ser suficientes para
dia!nosticar y estatificar las neoplasias.
El tratamiento est enfocado para
cada tipo de neoplasia y de&e ser aplicado
por el especialista. (l!unas neoplasias no
re'uieren mas 'ue se!uimiento como en
el caso de linfoma linfoc"tico de clulas
pe'ue#as. En otros cuando se localiza la
afecci$n neoplsica, como en el caso del
linfoma de la zona mar!inal, este puede
ser tratado con radioterapia y ciru!"a. La
'uimioterapia puede dar remisiones tota+
les o satisfactorias de las neoplasias, co+
mo en el caso del linfoma de ?ur-itt.
LINF:;( DE ,:DH@IN
En Estados <nidos se presentan
alrededor de 0,FFF casos anualmente.
Esta neoplasia tiene la caracter"stica de
crecer en forma ms ordenada y linfono+
dular 'ue los LN,, de a*" la distinci$n
entre estos procesos.
( diferencia de los LN,, stas
neoplasias no *an sufrido alteraciones en
su clasificaci$n, aun'ue al!unas referen+
cias mencionan 'ue el linfoma de
,od!-in de predominio linfoc"tico de&e
ser considerado una entidad distinta al L,
clsico. ('u" se tratar a esta variedad
como un L, clsico.
TABLA &
Linfo'as no (od)*in '+s i'po,an,es
Dia)ns,ico -eno,ipo Manifes,aciones cl.nicas
Leucemia > linfoma linfo+ 8raslocaciones la ms %redominio en ni#os, s"nto+
&lstico a!udo de precursores
de clulas ?
frecuente es la t5.I2I.7
mas relacionados con panci+
topenia por afecci$n de m+
dula $sea.
Leucemia linfoc"tica cr$nica
de clulas ? > Linfoma linfo+
c"tico de clulas pe'ue#as
8risom"a .I, deleciones de
..'IE
(dultos con afecci$n de m+
dula $sea, linfonodos, &azo e
*"!ado. %uede *a&er *em$+
lisis y tromocitopnia auto+
inmunes 5de&er diferencia+
rse de la micro!lo&ulinemia
de KaldenstrBm7.
Linfoma folicular
8ralocaci$n t5.12.07 afectan+
do el !en ?CLI 5so&ree4pre+
si$n7.
(dultos con adenopat"a !e+
neralizada, afecci$n de m+
dula $sea.
Linfoma de ?ur-itt
8raslocaciones t502.17, t5I207
t502II7, 'ue afectan los loci
C+;CC. Infecci$n por el
AE? 5endmicos7.
(dolescentes o adultos 3ove+
nes. 8umoraciones ma4ilares
o a&dominales no linfonoda+
les.
Linfoma de clulas del man+
to
8raslocaci$n t5..2.17 'ue
afecta el ?CL. 5so&ree4pre+
si$n7.
Aarones adultos con adeno+
pat"a y afecci$n de mdula
osea. %uede *a&er espleno+
me!alia.
Linfoma de la zona mar!inal 8risomia .0 o t5..2.07
(dultos con tumoraciones no
linfonodales. (sociado a en+
fermedades inflamatorias
cr$nicas.
Linfoma de clulas 8 perif+
ricas, no especializado
8raslocaciones diversas 'ue
ori!inana reordenamiento de
receptores de las clulas 8
(dultos con adenopat"a !e+
neralizada y prurito
Esta neoplasia se caracteriza por
presentar aumento en el tama#o de los
linfonodos, caracter"sticamente no dolo+
roso en cuello, zona supraclavicula y
a4ila. %uede presentarse tam&in en la
re!i$n mediastinal o su&diafra!mtica y
la compresi$n en estas zonas ser la
manifestaci$n primaria de enfermedad.
Como en los LN, puede presentarse
fie&re, sudoraci$n nocturna y prdida de
peso. %uede *a&er alteraciones en la piel
como prurito y eritema nodoso y afecci$n
en forma de de!eneraci$n paraneoplsica
en el sistema nervioso central 5)NC7.
(un'ue no es un dato pato!nom$+
nico, la presencia de un tipo especial de
clulas o de sus variantes se considera de
alto valor dia!n$stico del L,. Estas son
las clulas de 6eed+)ten&er! 56)7, las
cuales se caracterizan por presentar dos
l$&ulos nucleares, nucleolo !rande pare+
cido a una inclusi$n y citoplasma a&un+
dante2 rodeada por linfocitos, macr$fa!os
TABLA /
Es,adificacin del L( se)0n Ann A1o
Es,adio Caac,e.s,icas
I (fecci$n de una sola cadena linfonodular o estructura 5$r!ano linftico7
II
(fecci$n de dos o ms re!iones linfonodulares en un mismo lado del diafra!ma,
o afecci$n de un $r!ano o te3ido conti!uo e4tralinfonodular
III (fecci$n de re!iones linfonodulares en am&os lados del diafra!ma
III.
(fecci$n su&diafra!mtica limitada al &azo o linfonodos del *ilio esplnico,
celiacos y por+tales.
IIII
(fecci$n en linfonodos paraaorticos, celiacos o mesentricos, mas la afecci$n
presente en estructuras de III..
IA
Focos numerosos o disemina+dos 'ue afectan a uno o ms $r!anos o te3idos
e4tra!an!lionares, con o sin afecci$n e4tra+!an!lionar.
( (sintomtica
?
%erdida ine4plica&le peso L.FG durante los ltimos M meses.
Fie&re ine4plica&le, persistente o recurrente durante los meses previos.
)udoraci$n nocturna recurrente durante los ltimos meses.
E
(fecci$n localizada de un solo sitio e4tralinftico, e4cluyendo mdula $sea e
*i!ado.
y eosin$filos. Esta acumulaci$n de clu+
las tiene su ori!en en la li&eraci$n de
citocinas, principalmente la IL+D. )e
acepta 'ue estas clulas proceden de
linfocitos ?, aun'ue en al!unos casos se
*an encontrado ant"!enos de linfocitos 8
y macr$fa!os.
E4isten tres variedades principales
de la enferemedad de ,od!-inN esclerosis
nodular, celularidad mi4ta y de predo+
minio linfoc"tico. 8am&ien e4ite la varie+
dad de depleci$n linfocitaria, aun'ue esta
es muy rara y trasciende 'ue sta se
o&serva ms en pacientes infectados por
AI,. Esta se &asa en la morfolo!"a y
marcadores inmunol$!icos.
En el L, de esclerosis folicular
*ay afecci$n mediast"nica frecunte, es
ms comn en mu3eres y so&re todo en
adultos 3$venes. ;orfol$!icamente se
aprecia a&undantes clulas 6) de tipo
lacunar y 6) clsicas, con !ran infiltrado
de linfocitos 8, eosin$filos, macr$fa!os y
clulas plasmticas. El nom&re nodular lo
ad'uiere por presentar &andas fi&rosas
'ue forma im!enes alusivas.
En el L, de celularidad mi4ta se
ven ms afectados los varones y tiene un
predominio &imodal, esto es adultos
3$venes y personas mayores de DD a#os.
6eci&e su nom&re por'ue e4isten en
com&inaci$n celulas 6) clsicas y clulas
6) de tipo mononuclear, as" como el
infiltrado clsico descrito en el prrafo
anterior.
En el L, de predominio linfoc"ti+
co *ay afecci$n de varones 3$venes,
principalmente en linfonodos del cuello y
a4ila. ('u" se presentan celulas 6) en su
variedad linfo*istocitaria 5LO,7 parecidas
a Ppalomitas de ma"zQ, 'ue se acompa#a
de clulas foliculares dendr"ticas y linfo+
citos ? reactivos.
%ara lle!ar al dia!n$stico de esta
enfermedad es necesario *acer una *isto+
ria cl"nica completa y apoyarse en la
&iopsia de un !an!lio linftico 5el cual
de&er tener dia!n$stico diferencial con
LN,, mononucleosis, procesos inflama+
torios diversos, afecci$n nodular por dife+
nil*idantoina, y neoplasias no linfoides7.
Esto puede complementarse con 8C para
estadificaci$n
El tratamiento del L, es e4itoso
en el /FG de los casos, lo!rando la
curaci$n cuando ste se encuentra locali+
zado. Cuando se encuentra en etapas
tempranas puede utilizarse radioterapia
e4clusivamente. Conforme avanza la esta+
dificaci$n de enferemedad, esta de&e ser
tratada primero con 'uimioterapia y
posteriormente con radioterapia. La 'ui+
mioterapia ser mas lar!a conforme la
neoplasia *aya invadido mas.
?i&lio!raf"a
.. (rmita!e R: y Lon!o DL. ;ali!+
nancies of lymp*oid cells. EnN ?raun+
Sald E y col. ,arrisonTs %rinciples of
Internal ;edicine, .D
a
ed. E<(.
;cHraS+,ill, IFF.N J.D U JIJ.
I. (ster R y @umar A. Leucocitos,
!an!lios linfticos, &azo y timo. En
Cotran 6) y col. 6o&&insN %atolo!"a
Estructural y Funcional, MV ed. ;+
4ico. ;cHraS+,ill, .///N MJD U JIM.
E. <ri&e ; y col. 8ratado de ;edicina
Interna, IV ed. ;4ico. %anamericana,
.//D.