Está en la página 1de 321

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA

INTRODUCCION
Esta obra fue concebida originalmente a partir de un curso de
introduccin a la psicoterapia cognitiva dirigido a psiclogos y
psiquiatras que se desarroll en 1992. Como en su concepcin original,
se destaca la divisin de la obra en cinco partes: (1 teor!a y
fundamentos, (2 el proceso terap"utico, (#la relacin terap"utica, ($
aplicaciones cl!nicas y (% otros aspectos.
&a parte terica se dedica a la 'istoria de la terapia cognitiva y al rol
central del an(lisis de la estructura de signi)cado en la concepcin
cognitiva de la psicoterapia.
En los cap!tulos dedicados al proceso terap"utico destacamos como
se entiende el cambio y la estabilidad desde un punto de vista cognitivo*
y las fases generales por las que transcurre la terapia.
+especto a la relacin terap"utica, destac(bamos ya en 1992, la
importancia del cambio cognitivo a trav"s de la relacin terap"utica*
aspecto que se 'a venido a)an,ado en manuales de terapia cognitiva
posteriores (p.e -afran . -egal.
&a parte dedicada a las aplicaciones cl!nicas se dedica a e/poner la
terapia cognitiva a doce trastornos frecuentes en la cl!nica, como los
trastornos de ansiedad, la esqui,ofrenia, trastornos se/uales, etc.
&a 0ltima parte de la obra presenta las principales orientaciones de la
psicoterapia cognitiva, la relacin entre psicof(rmacos y psicoterapia
cognitiva y las concepciones errneas sobre la psicoterapia cognitiva.
&a obra esta concebida como un manual para psiclogos cl!nicos y
psiquiatras interesados en el enfoque cognitivo de la psicoterapia.
PARTE I : TEORA Y FUNDAMENTOS
I. ANTECEDENTES HISTRICOS
ORGENES FILOSFICOS
&os or!genes m(s remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de
la )losof!a estoica (#%1 a.C al 121 d.C y la )losof!a religiosa oriental
budista y tao!sta.
&a )losof!a estoica fundada por el griego 3enn consideraba
indispensable la ciencia para dirigir la vida, a trav"s del e4ercicio de la
virtud. Esta 0ltima era el bien supremo, pues su pr(ctica llevaba a la
felicidad. 5ara alcan,ar esta meta deb!an de gobernarse los estados
emocionales e/tremos (las pasiones a trav"s del autodominio. Estas
consideraciones fueron defendidas en la "tica estoica griega (3enn de
Citio, Crisipo y Epicteto y la romana (6arco 7urelio, -"neca y Cicern.
8ui,(s fue Epicteto qui"n m(s desarroll la idea de como se produc!an
las pasiones y de como se pod!an dominar. En su obra 9Enc'iridon9
a)rma que los 'ombres se perturban m(s por la visin u opinin que
tienen de los acontecimientos que por estos mismos. 5or lo tanto,
opiniones m(s correctas pod!an reempla,ar a las m(s incorrectas y
producir as! un cambio emocional (b(sicamente la misma idea que
reproduce 7. Ellis veinti0n siglos despu"s.
En :riente ;autama (<uda all( por el %== a.C proclamaba sus
principios de su religin atea: el dominio del sufrimiento f!sico y
emocional a trav"s del dominio de las pasiones 'umanas, que lleva a un
estado de insensibilidad e indeterminacin total, el >irvana (desnude,,
e/tincin. El budismo a)rma que la realidad es construida por el
pensamiento, por los 4uicios valorativos, que pueden ser pasionales y
generar sufrimiento.
5odemos seguir rastreando el curso )los)co de concepciones que
resaltaban el aspecto de la organi,acin cognitiva de la e/periencia
'umana, y el papel de la cognicin en la emocin y conducta . 7s!, en los
empiristas ingleses del siglo ?@AA (Bume, &ocCe, D.<acon se resaltan
nociones como que las emociones derivan de las asociaciones de ideas,
y que para lograr un nuevo conocimiento 'ay que librarse de los
pre4uicios, es decir de conceptos errneos preestablecidos.
En los siglos ?@AAA y ?A? dentro de la corriente idealista alemana,
autores que resaltan el papel de la cognicin (signi)cados,
pensamientos.. son principalmente Eant (1F2$G121$ y @ai'inger (12%#G
19##. Eant en su 9Cr!tica de la ra,n pura9 (1F21 describe la
naturale,a del conocimiento no como mero derivado de una capacidad
innata 'umana (idea defendida por los racionalistas como Hescartes, ni
como simple producto de las asociaciones sensoriales (como defend!an
los empiristas ingleses. Il re0ne los dos aspectos anteriores en una
nueva s!ntesis que intenta resolver los problemas creados a la
e/plicacin de la g"nesis del conocimiento. Il argumenta que el
conocimiento, por lo tanto los signi)cados personales de la e/periencia
'umana, son construidos por la mente 'umana. -eg0n Jal's' (19=2,
Eant introduce el concepto de esquema cognitivo: una construccin
mental de la e/periencia que reKe4a al mismo tiempo el mundo real de
los ob4etos y 'ec'os siempre cambiantes y la lgica subyacente de las
categor!as que la mente impone a la e/periencia. Ancluso el )lsofo
alem(n, llega a describir la enfermedad mental como el resultado de no
adecuar el 9sentido privado9, de los signi)cados racionales compartidos
socialmente. -in embargo ser( el neoCantiano B. @ai'inger quien mas
desarrolle la idea de la realidad construida por los esquemas. 5ara este
autor la conducta est( guiada por metas y guiones )cticios
(construcciones simblicas personales, que tienen por )nalidad
asegurar la vida 'umana. Lodas estas ideas tendr(n una inKuencia
decisiva sobre 7lfred 7dler, y a trav"s de este sobre la futura y posterior
psicoterapia cognitiva.
.a en el siglo ?? la corriente fenomenolgica (Busserl y la e/istencial
(Beiddeger destacaran el papel de la e/periencia sub4etiva en el
conocimiento y la e/istencia, resaltando el papel de la conciencia y los
actos conscientes. 5or otro lado <.+usell (12F#G19F1 destaca en su obra
9la conquista de la felicidad9 (19#1 el papel 4ugado por las creencias
adquiridas en la primera infancia que se 'acen inconscientes y a veces
perturban a las personas en su vida mas adulta como e/igencias
irracionales, y como pueden ser sustituidas por creencias m(s racionales
ayudando as! al individuo a alcan,ar sus metas (este autor 'a tenido una
inKuencia poderosa sobre el psiclogo 7. Ellis. >o 'ay que olvidar al
)lsofo espaMol :rtega y ;asset (122#G19%% que en su obra 9Adeas y
creencias9 (19$1 y otras, desarrolla el tema del 'ombre como instalado
en ideas y creencias en unas circunstancias 'istricas, desarrollando a
trav"s de ellas una perspectiva personal de sus circunstancias y
vi"ndose esa perspectiva a su ve, afectada por esas circunstancias.
Hesde el (mbito de la lingN!stica, a )nales de los aMos sesenta, >oam
C'omsCy le da un giro radical a la lingN!stica dominada en su "poca por
planteamientos conductistas de est!muloGrespuesta. Hesde su
planteamiento de la gram(tica generativaGtransformativa desarrolla la
idea de que el lengua4e 'umano posee un potencial creativo que le
permite a partir de unos elementos lingN!sticos )nitos el producir y
entender un n0mero pr(cticamente ilimitado de oraciones. -eg0n
C'omsCy los 'umanos poseen un sistema innato de reglas del lengua4e,
los universales lingN!sticos, que conforman la estructura profunda del
lengua4e, y que mediante una serie de transformaciones producen la
estructura super)cial del lengua4e, es decir las oraciones. Este autor
considera la lingN!stica como una parte de la psicolog!a cognitiva
(C'omsCy, 19%=,19%F y 19=%.
:tro campo )los)co con repercusiones interesantes para la
psicoterapia cognitiva es el de la )losof!a de la ciencia. Esta disciplina se
interesa por los fundamentos del conocimiento cient!)co.
7utores como Eu'n (19=2, E. 5opper (19%9, &aCatos (19F1 y 6aturana
y @arela (1921 plantean que toda investigacin cient!)ca implica
supuestos y e/pectativas, como sesgos atencionales, muc'as veces
t(citos (inconscientes o no formulados que gu!an la investigacin y
'asta el (mbito o rango interpretativo de las teor!as. Lambi"n se plantea
que la ob4etividad est( le4os de ser algo real, ya que el conocimiento no
progresa por la acumulacin de datos sensoriales sino por el desarrollo y
seleccin de paradigmas m(s e/plicativos. En el fondo 'ay un
cuestionamiento radical de que el conocimiento progrese
fundamentalmente por la teor!a. Lodo ello lleva a una epistemolog!a
relativista y probabil!stica antiabsolutista de corte netamente cognitivo.
Esta l!nea )los)ca 'a tenido una fuerte inKuencia sobre la corriente
constructivista de la psicoterapia cognitiva (ver cap!tulo 22.
ORGENES PSICOLGICOS
A. Psicoanisis:
El concepto de terapia cognitiva tiene su origen dentro de la pr(ctica
cl!nica del psicoan(lisis. En 192= el alem(n &ungOit, crea este t"rmino
para designar una forma de terapia psicoanal!tica renovada, muy
parecida a la actual psicoterapia cognitiva de <ecC. :tros autores que
desde el psicoan(lisis 'an e4ercido una inKuencia sobre la psicoterapia
cognitiva 'an sido: Dreud en su obra 9El .o y el Ello9 (192# describe dos
modos de funcionamiento mental, el 95roceso primario9 que concierne al
funcionamiento mental inconsciente, guiado por el principio del placer, y
que concierne a los mecanismos de condensacin y despla,amiento, y el
95roceso secundario9 de naturale,a preconsciente y consciente, y que
concierne a las funciones denominadas tradicionalmente como
cognitivas (pensamiento, memoria, etc, y que son guiadas por el
principio de realidad. 5ara "l, el segundo modo de funcionamiento deriva
del primero, al imponer la realidad e/terior restricciones a la
consecucin de los deseos. &a psicoterapia cognitiva retomar( Dreud la
cuestin de que al margen de los procesos conscientes, racionales y
reKe/ivos e/isten otros procesos m(s inconscientes, mas emocionales y
menos racionales que muc'as veces operan al margen de los anteriores.
-iguiendo la tradicin psicoanal!tica, los autores que m(s 'an inKuido
en la corriente cognitiva 'an sido los provenientes del 9neopsicoan(lisis
o psicoan(lisis cultural, sobre todo E. Borney y -ullivan. &a psicoanalista
E. Borney 'abla de la 9Liran!a de los deber!as9 o e/igencias culturales y
familiares internali,adas en las estructuras superyoicas, que 4uegan un
papel relevante en las neurosis (7. Ellis retoma de Borney este punto al
'ablar de 9Creencias Arracionales9. 5ara Borney (19%1, esas e/igencias
tendr(n un car(cter defensivo ante la angustia b(sica generada por un
conKicto entre los deseos inconscientes insatisfec'os del niMo y el temor
a ser rec'a,ado y abandonado. Esos 9Heber!as9 tendr!an como funcin
encaminar los esfuer,os del individuo a lograr una seguridad (neurtica,
falsa a costa de sus deseos. -ullivan (19%# desarrolla el concepto de
9distorsin parat(/ica9 como un patrn interpersonal de relacin con
otros, que engloba pensamientos y emociones inadecuadas, derivadas
de e/periencias tempranas disfuncionales con los progenitores y otras
)guras relevantes.
6(s cercano a los aMos sesenta, otra l!nea minoritaria dentro del
psicoan(lisis norteamericano, el 9psicoan(lisis cognitivo9, enfati,a la
e/istencia de procesos y esquemas cognitivos inconscientes formados
en las etapas tempranas de la vida y que al ser 9activados9 generan
psicopatolog!a. Ancluso se 'abla del 9inconsciente9 como una estructura
de signi)cados al margen de la conciencia, concediendo menos
importancia a motivaciones de orden puramente biolgicas e instintivas,
incluso reinterpretando gran parte de la metapsicolog!a en t"rminos
cognitivos. 7utores en esta l!nea son: 7rieti (19$F, 19%%, 19=F, 19F2,
<oOlby (19F1, 19F#, 1921, Erdelyi (19F$ y 5eterfreund (el
norteamericano, es fundamentalmente cognitivo o casiGcognitivo (p.e la
llamada 9psicolog!a del yo9.
!. Psicoo"#a in$i%i$&a:
Es 7lfred 7dler (129FG19#F qui"n m(s anticip una psicoterapia
cognitiva aya por los aMos veinte de nuestro siglo. En su obra 9<reves
anotaciones sobre ra,n, inteligencia y debilidad mental9 (7dler, 1922 ,
que constituye un punto de inKe/in en su obra, desarrolla un modelo
cognitivo de la psicopatolog!a y la psicoterapia apart(ndose de los
modelos motivacionales instintuales de su "poca. Esta obra, 4unto a las
publicaciones de &ungOit,, se pueden considerar como las obras
pioneras de la psicoterapia cognitiva.
El adleriano HinCmeyer (1929 resume los puntos tericos centrales
de la psicolog!a individual:
1G Loda conducta tiene un propsito:
(SG G G G G G G G G G G G G G G G P('G G G G G G G G G G G G G G G G P(R
-ituacin CreenciaQ6eta Conducta
2G &a conducta est( regida por un patrn supraordenado de organi,acin
de la e/periencia constituido en la infancia: el estilo de vida.
#G &a conducta es el resultado de nuestras percepciones sub4etivas.
$G &a psicolog!a adleriana es una psicolog!a cognitiva: relevancia de los
signi)cados, propsitos, creencias y metas personales.
%G &a persona es un organismo uni)cado cuya e/periencia y conducta
est( organi,ada por metas. -e propone el 9'olismo9 como e/presin de
que toda conducta est( interrelacionada entre si (de aqu! el t"rmino de
psicolog!a 9individual9 del lat!n 9individuum9: individual e indivisible.
=G &as metas de la conducta proporcionan su signi)cado.
FG &a psicopatolog!a supone un modo asocial, inconsciente y egoc"ntrico
de perseguir las metas personales.
En su obra, 7dler (192$, 192F, 19## emplea t"rminos como
9opinin9, idea de )ccin9 y 9esquema aperceptivo9, para referirse a
creencias inconscientes aprendidas en la "poca infantil en una
determinada atmsfera familiar, qu" son constituidas en las etapas
preverbales del desarrollo y que 4unto a las 9opiniones secundarias9
(creencias adquiridas en la etapa de sociali,acin y verbal del desarrollo
gu!an la conducta de todo individuo. Cuando las opiniones primarias9
(esquemas 7perceptivos no son moduladas por adecuadas opiniones
secundarias en el proceso de sociali,acin, debido a fallos en la crian,a
y relacin con los adultos, el individuo se ve evocado a imponer y
perseguir sus metas inconscientes de modo r!gido y asocial, produciendo
psicopatolog!a. Esta concepcin general fu" recogida treinta aMos
despu"s por el neopsicoan(lisis, ;. Eelly, 7. Ellis y 7. <ecC. Ancluso
algunos tericos contempor(neos 'an 'ablado de que la psicoterapia
cognitiva constituye una reactuali,acin de los planteamientos
adlerianos (p.e Lit,e, 19F9* -'ulman, 192% y Dord y Rrban, 19=$.
C. F(no)(noo"#a * Lo"o+(,a-ia:
El )lsofo y fundador de la fenomenolog!a, Busserl de)ne el ob4eto de
estudio de la misma como el estudio de los fenmenos, entendiendo
como tales a las e/periencias de la conciencia. El mundo e/terior es
representado en la conciencia. Esas representaciones sub4etivas son el
ob4eto de estudio del fenomenlogo. E. Saspers (191# introduce en
psicopatolog!a y psiquiatr!a el m"todo Denomenolgico que permite,
seg0n este autor, la descripcin de las vivencias sub4etivas anmalas del
enfermo ps!quico. He esta manera un aspecto relevante de la cognicin,
la corriente de fenmenos vivenciales de la conciencia pasan a ser el
ob4etivo descriptivo fundamental de esta corriente de pensamientos.
En psicoterapia, los fenomenlogos empleaban el m"todo e/istencial.
Rn concepto central utili,ado en esta psicoterapia es el de 9Estructura
fundamental del signi)cado9 introducido por &.<insOanger (19$% para
referirse a la tendencia 'umana a percibir signi)cados en los 'ec'os y
trascenderlos. En esta l!nea, @. DranCl (19%1 desarrolla la logoterapia,
forma en que la persona revisa su 'istoria personal y el sentido dado a
su e/istencia a trav"s del desarrollo de determinados valores
e/istenciales (creativos o reali,aciones personales, e/perienciales o
encuentros con eventos relevantes y actitudinales o afrontamiento de
'ec'os inmodi)cables. &a misin del terapeuta en la logoterapia ser(
que el paciente reconstruya sus signi)cados a trav"s del proceso de
toma de decisiones personales.
En la d"cada de los aMos cincuenta, en Europa, tenemos as! a un
numeroso grupo de )lsofos, psiclogos y psiquiatras interesados por
aspectos cognitivos, como los fenmenos de conciencia, los valores y los
signi)cados.
D. Psicoo"#a so%i.+ica:
En la Europa oriental, siguiendo la tradicin pauloviana de estudiar
las bases neurobiolgicas del funcionamiento ps!quico, diversos
investigadores y tericos de las ciencias sociales y biolgicas estudian la
g"nesis de las funciones ps!quicas superiores o cognitivas. Entre ellos
destacan el neuropsiclogo &uria, que ya por los aMos treinta, cre esta
ciencia (la neuropsicolog!a y que en los aMos sesenta la desarroll
gracias a la inKuencia terica del psiclogo @igostCi.
&as bases de la neuropsicolog!a (&uria, 19=2, 19F# son:
1G &as funciones ps!quicas superiores (cognitivas se desarrollan a partir
del conte/to social.
2G El lengua4e proveniente del medio social permite conectar sectores
funcionales del cerebro previamente independientes y que con su
integracin generan sistemas funcionales nuevos.
#G +elevancia de las cone/iones entre la corte,a cerebral y el sistema
l!mbico en los procesos emocionales y cognitivos.
E. Psicoo"#a $( a-,(n$i/a0( * +(,a-ia $( con$&c+a:
7 partir de los aMos sesenta en el campo de la modi)cacin de
conducta, tanto en su vertiente terica tradicional (psicolog!a del
aprendi,a4e como en su vertiente pr(ctica cl!nica (terapia de conducta,
van apareciendo de modo progresivo una serie de ob4eciones a las
limitaciones del paradigma conductista tradicional:
1G Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigidad
temporal de las contingencias estmulo-estmulo y respuesta-estmulo,
para explicar la adquisicin y mantenimiento de la conducta humana:
(+escorla, 19=2* 6acCintos', 19F$ y <olles, 19F%
1.a. Denmeno de resistencia a la e/tincin: Est!mulos condicionados
repetitivos, sin que apare,ca el est!mulo incondicionado siguen
produciendo respuestas condicionadas de ansiedad.
1.b. Denmeno de la disociacin de respuesta: Esta es una cr!tica al
famoso modelo de los dos factores de 6oOrer (19%1 que relacionaba la
intensidad de la respuesta condicionada de ansiedad con la respuesta
motora de evitacin. -e encontraron casos donde la reduccin de la
respuesta condicionada de ansiedad no produ4o la esperada reduccin
de la respuesta de evitacin.
1.c. Hatos similares a los anteriores llevaron a proponer modelos
tericos alternativos de tipo cognitivo: el aprendi,a4e como cuestin de
prediccin de est!mulos en el caso del condicionamiento cl(sico y de
atribucin de controlabilidad o e/pectativa de autoe)cacia en el caso del
condicionamiento operante.
2G Limitaciones biolgicas y diferencias de especie en cuanto a la
generabilidad de las leyes del aprendizaje establecidas por el
conductismo:
2.1. E/istencia de una preparacin biolgica en determinadas especies
para adquirir determinados miedos y no otros. (-eligman, 19F1.
2.2. Hiferencias en la capacidad, tipo y fenmenos de aprendi,a4e seg0n
diferencias individuales de personalidad. (EysencC, 19=1 y ;ray, 19=$.
2.#. E/istencia de conductas no aprendidas, propias de la especie (E.
&oren,, Bernstein....
#G Limitaciones o sesgos de los procesos cognitios sobre el aprendizaje:
5or e4emplo (6a'oney, 19F$
#.1 El fenmeno de condicionamiento sem(ntico: Est!mulos no asociados
originalmente al est!mulo incondicionado, pero relacionados
simblicamente con el est!mulo condicionado producen respuestas
condicionadas de alta intensidad (p.e E.C T @aca, E.A T -'ocC, +.C T
7nsiedad electrodermal .. nuevo E. T <uey.
#.2. 7prendi,a4e por modelado (<andura, 19F=: 7 trav"s de la
observacin perceptual o informacin verbal se pueden adquirir nuevas
conductas sin esfuer,o directo.
$G Limitaciones clnicas de la terapia de conducta tradicional (&a,arus,
19F1:
$.1. Ansu)ciencia de los m"todos de condicionamiento para modi)car
trastornos cognitivos.
$.2. &a terapia trata con frecuencia de corregir conceptos errneos de
los pacientes, y la metodolog!a operante 'a prestado insu)cientes
estrategias para abordar este problema.
$.#. Rso for,ado y reduccionista de los procesos superiores a t"rminos
de est!muloGrespuestasG consecuencias.
F. T(o,#a $( a -(,sonai$a$ $( G.1(*.
-e puede considerar a ;. Eelly como un terico y cl!nico muy
adelantado a su "poca. Cuando en los aMos %1 y =1 las teor!as
predominantes en el terreno de la personalidad era la 9teor!a de los
rasgos9 o la 9teor!a del aprendi,a4e9, este autor, pr(cticamente en una
posicin marginal de la psicolog!a, gener una teor!a cognitiva del
funcionamiento personal. En sus obras 9&a Leor!a de los contructos
personales9 (19%% y 9Leor!a de la personalidad9 (19==, e/pone que los
'umanos miran al mundo y a ellos mismos, a trav"s de pautas o
categor!as cognitivas, 9los constructos personales9. Estos constructos se
utili,an para categori,ar los acontecimientos y representan la forma
personal de interpretar y actuar en el mundo. &a terapia consiste en una
revisin de los constructos empleados por el paciente que se 'an
convertido en disfuncionales y en ayudarle a formular nuevos
constructos m(s funcionales.
G. Psicoo"#a co"ni+i%a:
&a psicolog!a cognitiva, contrariamente a lo que com0nmente se
suele crear no se origin en la d"cada de los aMos sesenta, sino muc'o
antes como disciplina de la psicolog!a e/perimental y de la psicolog!a
evolutiva.
En la tradicin e/perimentalista destaca, especialmente, el ingl"s D.C.
<artlett. En su obra 9+ecordando9 de 19#2, desarrolla una e/plicacin
constructivista de la memoria, concepcin que se anticip casi cuarenta
aMos a las teor!as de los esquemas cognitivos actuales. &as
investigaciones de <artlett le llevaron a que rec'a,ara el concepto de
memoria como depsito o 9almac"n9 y subrayara el concepto de
memoria como 9construccin9. &a construccin implicaba que la
memoria utili,a esquemas para observar y clasi)car la informacin, por
lo tanto como un proceso activo de reinterpretacin. &a sucesiva
reorgani,acin de la e/periencia en esquemas permite el desarrollo de la
memoria y los eventos recordados que son reconstruidos de manera
diferente en funcin de la ampliacin de los esquemas.
En la tradicin de la psicolog!a evolutiva S.5iaget (129=G1921 dedic
pr(cticamente toda su obra al estudio del desarrollo cognitivo, sobretodo
del pensamiento y la inteligencia. 5ara 5iaget el individuo v(
organi,ando su e/periencia y conocimiento en esquemas cognitivos que
a trav"s de dos procesos fundamentales (asimilacin y acomodacin se
v( modi)cando. El proceso de desarrollo se inicia a partir de esquemas
9sensomotrices9 donde el conocimiento est( ligado a la accin directa, y
termina en los esquemas de las 9operaciones formales9 donde se 'an
logrado niveles de abstraccin m(s desligados de la e/periencia
inmediata.
En los aMos sesenta, gracias al inKu4o de la teor!a de la informacin,
la teor!a de la comunicacin, la teor!a general de sistemas y sobretodo el
desarrollo de los ordenadores, la psicolog!a en general se 'ace cognitiva
('abr!a que decir con m(s e/actitud 9se reconstruye como cognitiva9, si
tenemos en cuenta los antecedentes anteriormente e/puestos. -e
concibe al ser 'umano no como un mero reactor a los est!mulos
ambientales, sino como un constructor activo de su e/periencia, un
9procesador activo de la informacin9 (>eisser, 19=F.
El nuevo modelo terico cognitivo resultante es el 2P,oc(sa)i(n+o
$( in3o,)aci4n2. &as caracter!sticas generales de este modelo son
(6a'oney, 19F$.
1G &a conducta 'umana est( mediada por el procesamiento de
informacin del sistema cognitivo 'umano.
2G -e distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el
funcionamiento cognitivo y estructuras (caracter!sticas permanentes
del sistema cognitivo.
#G -e proponen cuatro categor!as generales de procesos cognitivos:
atencin (selectividad asimilativa de los est!mulos, codi)cacin
(representacin simblica de la informacin, almacenamiento (retencin
de la informacin y recuperacin (utili,acin de la informacin
almacenada.
$G -e destacan tres estructuras cognitivas: +eceptor sensorial (recibe la
informacin interna y e/terna, una memoria a corto pla,o (que ofrece
una retencin a corto pla,o de la informacin seleccionada y una
memoria a largo pla,o (que ofrece una retencin permanente de la
informacin.
En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo o
a fuer,as organismicas biolgicas (modelo psicodin(mico, sino un
constructor activo de su e/periencia, con car(cter intencional o
propositivo.
LA EMERGENCIA DE UN PARADIGMA INTEGRADOR
Hesde los aMos setenta 'asta la fec'a actual 'an venido proliferando
la generacin masiva de nuevos modelos psicoterape0ticos. ;oleman
(192= llega a identi)car 2%11 orientaciones psicoterap"uticas. Este
estado se 'a debido fundamentalmente a dos causas: la crisis de los
modelos tericos predominantes (el psicoanal!tico y el conductista,
sobre todo y el estudio sistem(tico de la e)cacia de las distintas
psicoterapias.
Con respecto a los modelos tradicionalmente predominantes se
producen una serie de 'ec'os:
A5 En a o,i(n+aci4n -sicoana#+ica:
1G :lvido terico del factor evolutivo )logen"tico de las especies. &a
teor!a Dreudiana partiendo de HarOin, reduce la e/plicacin de la
conducta a mecanismos e/cesivamente precognitivos. (5eterfreund,
19F1.
2G Rso de un lengua4e antropomr)co y 9'omuncular9 de la
metapsicolog!a: 9Ello, Ego, -uperego ..9 (5eterfreund, 19F1.
#G +ec'a,o, a veces visceral, de una apro/imacin cient!)ca,
confundiendo la ciencia con una de)nicin empirista de la misma, como
base del rec'a,o. (5eterfreund, 19F1.
$G E)cacia comparativamente superior de terapias din(micas breves
frente al psicoan(lisis tradicional* violando el principio del an(lisis
prolongado (6alan, 19=#, 19F=.
%G 7ceptacin general de las observaciones cl!nicas de la obra freudiana,
pero rec'a,ando su interpretacin metapsicolgica y proponiendo como
alternativa un modelo mas cognitivo para interpretar estos datos (p.e.
5eterfreund, 19F1* Erdelyi, 19F$ y 7rieti, 192%.
!5 En a o,i(n+aci4n con$&c+is+a:
1G 6odi)cacin de la e/plicacin unidireccional, ambientalista de la
conducta, por una e/plicacin bidireccional, donde el su4eto coparticipa
en producir su conducta. (<andura, 1922.
2G :lvido, igual que en el psicoan(lisis, el factor )logen"ticoGevolutivo y
diferencias de especies.
#G E)cacia diferenciada de las t"cnicas conductistas solo en algunos
trastornos (p.e fobias, compulsiones... y no en la generalidad de ellos
como se propon!a en una visin e/cesivamente optimista de este
modelo. (DranC, 192%.
$G Ancorporacin progresiva al modelo conductista ambientalista de
factores mediacionales de tipo biolgico (p.e EysencC, 1922 y cognitivas
(6a'oney, 19F$ y <andura, 1922.
C5 En as $is+in+as o,i(n+acion(s -sico+(,a-(6+icas7 (n "(n(,a
8Ga,s9( * Linn7 :;<;5:
1G &os conceptos cognitivos e/plican fenmenos cl!nicos divergentes,
desde la interpretacin 'asta el condicionamiento, permitiendo salvar
las diferencias entre los l!mites tericos.
2G Entre los mecanismos comunes a todas las psicoterapias que e/plican
el cambio destacan los relacionales, y como a trav"s de una nueva
relacin con el terapeuta se facilita la modi)cacin cognitiva: activacin
de e/pectativas de cambio, modi)cacin de creencias disfuncionales y
desarrollo de 'abilidades cognitivasGconductuales.
#G &a psicolog!a cognitiva, a diferencia del psicoan(lisis, el conductismo
y la psicolog!a 'umanista, no est( unida a una epistemolog!a estrec'a
de la conducta 'umana. Liene un inmenso valor 'eur!stico para llenar
los vac!os tericos y paradigm(ticos.
$G &os elementos relacionales, inconscientes y de aprendi,a4e tienen
perfecta cabida en el modelo cognitivo de manera integrada y
co'erente.
En resumen se propone al modelo cognitivo como paradigma
integrador. Este modelo aportar!a a la psicoterapia (C. 5erris, 1922:
1G Rna teor!a evolucionista del aprendi,a4e y la organi,acin de la
e/periencia sub4etiva, co'erente con el desarrollo )logen"tico y
ontog"nico del sistema nervioso 'umano.
2G Rna teor!a contrastable y veri)cable cient!)camente.
#G Rn marco de conKuencia de distintas orientaciones de la psicoterapia
que e/plican el cambio y la estabilidad de la conducta en base a
procesos cognitivos.
=. LOS FUNDADORES DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA: ELLIS Y
!EC1
LA TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS:
7lbert Ellis (191#G (191#G recibi su t!tulo de graduado de
psicolog!a en 19#$ en el City College de >ueva .orC. >ueve aMos m(s
tarde, en 19$# obtuvo el t!tulo de 96aster9 y en 19$F el de Hoctor, estos
dos 0ltimos en la Rniversidad de Columbia. .a en 19$# 'ab!a comen,ado
su labor cl!nica en consultas privadas, tratando problemas
matrimoniales, familiares y se/uales. 7l poco tiempo empe, a
interesarse por el psicoan(lisis, y procur instruirse en este tipo de
psicoterapia, pasando # aMos de an(lisis personal. En esta "poca ocup
varios cargos y dedicaciones como psiclogo cl!nico en un centro de
salud mental ane4o a un 'ospital estatal, fue adem(s psiclogo 4efe del
centro de diagnstico del departamento de >ueva .orC de Anstituciones y
7gencias, tambi"n fue profesor de las Rniversidades de +utgers y >ueva
.orC, pero podemos decir que la mayor parte de su vida la dedic a la
pr(ctica privada de la psicoterapia.
-u pr(ctica privada fue inicialmente psicoanal!tica, con "nfasis en la
teor!a de Earen Borney. +evisando los resultados de su traba4o, estim
que el %1U de sus pacientes me4oraban y el F1U de los pacientes
neurticos (cifras similares al resto de los psicoanalistas. 5ero Ellis no
estaba satisfec'o con estas cifras ni con la teor!a psicoanal!tica que
fundamentaba su traba4o. -us puntos de cuestionamiento a esta teor!a
se centraban en la e/cesiva pasividad del terapeuta y del paciente y la
lentitud del procedimiento. 5ara ello acerc m(s su labor
psicoterap"utica a un enfoque 9neofreudiano9, obteniendo un =#U de
me4or!a en sus pacientes y un F1U en sus pacientes neurticos. Lodo
esto se 'ab!a conseguido con menos tiempo y menos entrevistas. 5ero
a0n as!, observ que sus pacientes se sol!an estancar en la mera
comprensin de su conducta (9Ans'igts9 sin que la modi)casen
necesariamente. En este punto empe, a buscar m"todos m(s activos
en la teor!a del aprendi,a4e y las t"cnicas de condicionamiento. -us
resultados me4oraron a0n m(s. 5ero no estaba todav!a satisfec'o del
todo. Du" en 19%% cuando comen, a desarrollar su enfoque racionalG
emotivo de la psicoterapia. En 19%2 public por primera ve, su famoso
modelo 7G<GC para la terapia, donde e/pon!a que los trastornos
emocionales derivaban de un continuo 9autodoctrinamiento9 en
e/igencias irracionales. &a terapia ten!a as! como )n, no solo tomar
conciencia de este autodoctrinamiento en creencias irracionales, sino
tambi"n en su sustitucin activa por creencias m(s racionales antiG
e/igenciales y antiGabsolutistas y su puesta en pr(ctica conductual
mediante tareas fuera de la consulta.
Entre 19%1 y 19=% publica una serie de obras centradas
preferencialmente en el (rea se/ual (p.e 9se/o sin culpa9, 19%2, 97rte y
L"cnica del 7mor9, 19=1 y 9&a enciclopedia de la conducta se/ual9,
19=1, que le 'icieron ocupar un lugar relevante en este (rea. Lambi"n
en 19=2 publica su primera obra relevante en el campo de la
psicoterapia (9+a,n y Emocin en 5sicoterapia9 donde e/pone
e/tensamente su modelo de la terapia racionalGemotiva. 7 partir de los
sesenta, Ellis se dedic a profundi,ar y ampliar las aplicaciones cl!nicas
de su modelo, publicando una gran cantidad de obras, que ten!an como
e4e central convertirse en 9m"todos de autoayuda9.
7'ora vamos a e/poner los principales conceptos de su obra (Ellis,
19=2,1921,1929 y 1991.
:> P,inci-a(s conc(-+os +(4,icos
A- METAS Y RACIONALIDAD:
&os 'ombres son m(s felices cuando se proponen metas y se
esfuer,an por alcan,arlas racionalmente. &as principales metas
'umanas se pueden englobar en:
aG -upervivencia.
bG &a felicidad. Esta 0ltima puede ser perseguida a trav"s de una o
varias de las siguientes submetas:
G7probacin o afecto.
GI/ito y Competencia personal en diversos asuntos.
G <ienestar f!sico, emocional o social.
En este punto, Ellis, destaca la fuerte concepcin )los)ca de su
terapia (siguiendo en gran medida la tradicin estoica donde los
'umanos son seres propositivos en busca de metas personales, que
constituyen a su ve,, las 9)losof!as personales9 de cada cual.
B- COGNICIN Y PROCESOS PSICOLGICOS:
aG 5ensamiento, afecto y conducta est(n interrelacionados, afect(ndose
mutuamente.
5ensamiento
7fecto Conducta
bG &os principales componentes de la salud y los trastornos psicolgicos
se encuentran a nivel del pensamiento, a nivel cognitivo. Estos
componentes determinantes son:
G &as Creencias Arracionales (E/igencias en los procesos de trastorno
psicolgico.
G &as Creencias +acionales (5referencias en los procesos de salud
psicolgica.
C-NFASIS HUMANISTA-FILOSFICO DEL MODELO:
aG &as personas, en cierto modo, sufren por defender )losof!as vitales
centradas en perseguir sus metas personales de modo e/igente,
absolutista e irracional.
bG &as personas son m(s felices, de modo general, cuando persiguen sus
metas de modo antiGe/igente, antiGabsolutista, preferencialmente o de
manera racional.
=> E )o$(o A>!>C $( 3&nciona)i(n+o -sico4"ico
&a mayor!a de las personas suelen mantener un modelo atribucional
o causal sobre su propia conducta centrado en los eventos e/ternos.
5odemos representar ese modelo:
7: &lam"mosle acontecimientos. C: &lam"mosle consecuencias
He modo que pod!amos representarlo:
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG C
(Acontecimiento (Consecuencia
.Lemporales :
.Emocionales
G7ctuales (p.e 9despido laboral9 (p.e 9ansiedad9,9depresin9
G5asados o 'istricos (p.e 9niMe, sin afecto9
.Conductuales
.Espaciales (p.e 9evitacin social9, 9llanto9
GE/ternos (p.e 9rec'a,o amoroso9 .Cognitivos
GAnterno (p.e 9recuerdos negativos9 (p.e 9obsesiones9,9autocr!ticas9
El modelo de la terapia racionalGemotiva propone que el proceso que
lleva a producir la 9conducta9 ola 9salud9 o 9trastorno emocional9 es bien
distinto, ya que propone:
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG !GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG C
(Acontecimiento (9!elief9:Creencia sobre 7
(Consecuencias
.Lemporales: .C+EE>CA7-
5asadosQ7ctuales G+acionales
.Emocionales GArracionales
.Espaciales .Cognitivas
.Historsiones cognitivas o inferencias
situacionales derivadas de las creencias
.Conductuales
E/ternosQAnternos
En resumen, no son los acontecimientos e/ternos por lo general
(salvo eventos e/ternos o internos e/tremos: p.e 9terremoto9, 9dolor
e/tremo9 los que producen las consecuencias conductuales,
emocionales y cognitivas. 6(s bien el propio su4eto, aplicando su
proceso de valoracin personal sobre esos eventos, es qui"n en ultima
instancia produce esas consecuencias ante esos eventos.
El que esos eventos tengan una mayor o menor resonancia en sus
consecuencias, es decir produ,can estados emocionales perturbadores
e/tremos e irracionales o racionales depender( fundamentalmente de
las actitudes valorativas (creencias de ese su4eto particular.
Esos acontecimientos ser(n valorados en tanto y en cuanto impliquen
a las metas personales del su4eto. 7'ora bien esas metas podr(n ser
perseguidas de modo irracional, produciendo un 9procesamiento de la
informacin absolutista9 y consecuencias psicolgicas trastornantes, a
bien siguiendo un 9procesamiento de la informacin preferencial9
(Campell,1991 y consecuencias emocionales saludables. El que
predomine uno u otro 9procesamiento de la informacin9 'ar( que el
per)l 9salud psicolgicaQtrastorno psicolgico9 var!e en cada caso.
?> La na+&,a(/a $( a sa&$ * as a+(,acion(s -sico4"icas
El trastorno psicolgico, como ya 'a quedado e/puesto, deriva de las
C+EE>CA7- A++7CA:>7&E-. Rna creencia irracional se caracteri,a por
perseguir una meta personal de modo e/igente, absolutista y no Ke/ible.
Ellis (19=2, 1921, 1929 y 1991 propone que las tres principales
creencias irracionales (C+EE>CA7- A++7CA:>7&E- 5+A67+A7- son:
aG +eferente a la meta de 7probacinQ7fecto:
9Lengo que conseguir el afecto o aprobacin de las personas
importantes para mi9.
bG +eferente a la meta de I/itoQCompetencia o Babilidad personal:
9Lengo que ser competente (o tener muc'o "/ito, no cometer errores y
conseguir mis ob4etivos9.
cG +eferente a la meta de <ienestar:
9Lengo que conseguir f(cilmente lo que deseo (bienes materiales,
emocionales o sociales y no sufrir por ello9.
Estas e/periencias entrecomilladas ser!an representacionesGmodelos
de las tres principales creencias irracionales que 'acen @R&>E+7<&E a
las personas a padecer L+7-L:+>: E6:CA:>7& en los aspectos
implicados en esas metas.
Bay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias
(C+EE>CA7- -ECR>H7+A7-, que a veces son primarias, que
constituir!an el segundo eslabn cognitivo del 9procesamiento irracional
de la informacin9:
aG +eferente al valor aversivo de la situacin: L+E6E>HA-6:.
9Esto es 'orroroso, no puede ser tan malo como parece9.
bG +eferente a la capacidad para afrontar la situacin desagradable:
A>-:5:+L7<A&AH7H.
9>o puedo soportarlo, no puedo e/perimentar ning0n malestar nunca9.
cG +eferente a la valoracin de si mismo y otros a partir del
acontecimiento: C:>HE>7.
9-oyQEsQ-on...un ? negativo (p.e in0til, desgraciado... porque
'agoQ'aceGn algo indebido9.
En un tercer eslabn cognitivo, y menos central para determinar las
consecuencias emocionales, estar!an las HA-L:+-A:>E- C:;>ALA@7- o
errores inferenciales del pensamiento y que ser!an evaluaciones
cognitivas m(s ligadas a las situaciones espec!)cas y no tan centradas
como las creencias irracionales. (@er apartado referente al modelo de
<ecC.
&a salud psicolgica, por su parte estar!a ligada a las C+EE>CA7-
+7CA:>7&E-. Ellis, es el 0nico terapeuta cognitivo que llega a distinguir
entre consecuencias emocionales negativas y apropiadas o patolgicas.
El 'ec'o de e/perimentar emociones negativas no convierte ese estado
en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional
emotiva (+.E.L puede ser confundida con un estado 9ap(tico, fr!o o
insensible9 del su4eto. &o que determina si una emocin negativa es o no
patolgica es su base cognitiva y el grado de malestar derivado de sus
consecuencias. 7s! en la +.E.L se distingue entre:
E6:CA:>E- >VERSUS> E6:CA:>E-
A>75+:5A7H7- 75+:5A7H7-
1.TRISTEZA: Herivada de la Creencia +acional: !"s malo haber sufrido
esta p#rdida, pero no hay
ninguna razn por la que no debera haber ocurrido!
G@E+-R-G
1.DEPRESIN: Herivada de la Creencia Arracional: !$o debera haber
sufrido esta p#rdida, y es
terrible que sea as!. -i se cree responsable de la p"rdida se condena:
9>o soy bueno9, y si la cree fuera de control las condiciones de vida son :
!"s terrible!
2.INQUIETUD: Herivada de la Creencia +acional: !"spero que eso no
suceda y seria mala suerte si
sucediera!
G@E+-R-G
2.ANSIEDAD: Herivada de la Creencia Arracional: !"so no debera
ocurrir, seria horrible si ocurre!
3.DOLOR: Herivada de la Creencia +acional: !%re&ero no hacer las
cosas mal, intentar# hacerlas mejor,si no ocurre 'mala suerte'!
G@E+-R-G
3.CULPA: Herivada de la Creencia Arracional: !$o debo hacer las cosas
mal y si las hago soy (alado)a!
4.DISGUSTO: Herivada de la Creencia +acional: !$o me gusta lo que ha
hecho, y me gustara que no
hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas*!
G@E+-R-G
4.IRA: Herivada de la Creencia Arracional: !$o debera haber hecho eso*
$o lo soporto y es un malado por ello*!
&as principales CREENCIAS RACIONALES PRIMARIAS ser!an:
a> R(3(,(n+(s a a A-,o@aci4nAA3(c+o:
!(e gustara tener el afecto de las personas importantes para mi!*
@> R(3(,(n+(s a BCi+oACo)-(+(ncia o Ha@ii$a$ -(,sona:
!(e gustara hacer las cosas bien y no cometer errores!*
c> R(3(,(n+( a !i(n(s+a,:
!(e gustara conseguir f+cilmente lo que deseo!*
&as principales CREENCIAS RACIONALES SECUNDARIAS ser!an:
a> R(3(,(n+(s a %ao, a%(,si%o $( a si+&aci4n: EVALUAR LO
NEGATIVO.
!$o conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso!*
@> R(3(,(n+(s a a ca-aci$a$ $( a3,on+a, a si+&aci4n
$(sa",a$a@(: TOLERANCIA.
!$o me gusta lo que sucedi pero puedo soportarlo, o modi&carlo si me
es posible!*
c> R(3(,(n+(s a a %ao,aci4n $( si )is)o * o+,os (n ( (%(n+o:
ACEPTACIN.
!$o me gusta este aspecto de m o de otros, o de la situacin, pero
acepto como es, y si puedo la cambiar#!*
Estas creencias facilitar!an la consecucin de las metas personales,
aunque no siempre, y al no producirse disminuir!an su impacto sobre el
su4eto. &a salud psicolgica ser!a todo aquello que contribuir!a a que el
su4eto consiguiera sus metas con m(s probabilidad* es decir el
autodoctrinamiento en las creencias racionales y su pr(ctica conductual.
D> A$E&isici4n * )an+(ni)i(n+o $( os +,as+o,nos -sico4"icos.
Ellis (1929 diferencia entre la 7H8RA-ACAV> de las creencias
irracionales y el 67>LE>A6AE>L: de las mismas. Con el t"rmino
adquisicin 'ace referencia a los factores que facilitan su aparicin en la
vida del su4eto. Estos ser!an:
a> T(n$(ncia inna+a $( os F&)anos a a i,,acionai$a$:
&os seres 'umanos tienen en sus cerebros sectores precorticales
productos de su evolucin como especie que facilitan la aparicin de
tendencias irracionales en su conducta.
@> His+o,ia $( a-,(n$i/a0(:
&os seres 'umanos, sobretodo, en la "poca de sociali,acin infantil,
pueden aprender de su e/periencia directa o de modelos socioG
familiares determinadas creencias irracionales.
Lambi"n se destaca en este punto que una persona puede 'aber
aprendido creencias y conductas racionales que le 'acen tener una
actitud preferencial o de deseo ante determinados ob4etivos, pero
debido a su tendencia innatas puede convertirlas en creencias
irracionales o e/igencias.
He otro lado con el termino mantenimiento Ellis se re)ere a los
factores que e/plican la permanencia de las creencias irracionales una
ve, adquiridas. -e destacan tres factores (Ellis, 1929:
aG <a4a tolerancia a la frustracin: &a persona, siguiendo sus e/igencias
de bienestar, practica un 'edonismo a corto pla,o (9Lengo que estar
bien yaW9 que le 'acen no esfor,arse por cambiar (9Heber!a ser m(s
f(cil9.
bG 6ecanismos de defensa psicolgicos: Herivados de la ba4a tolerancia
a la frustracin y de la intolerancia al malestar.
cG -!ntomas secundarios: Herivados tambi"n de la ba4a tolerancia a la
frustracin y de la intolerancia al malestar. Constituyen problemas
secundarios y consisten en 9E-L7+ 5E+LR+<7H:- 5:+ &7
5E+LR+<7CAV>9 (p.e ansiedad por estar ansioso: 9Estoy ansioso y no
deber!a estarlo9.
En resumen se destaca el papel de la ba4a tolerancia a la frustracin
derivado de una creencia irracional de bienestar e/igente o inmediato.
G> T(o,#a $( ca)@io +(,a-.&+ico:
En la +.E.L se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 1921,
1929 y 1991:
En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:
aG 7spectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno
emocional (p.e facilitar a un fbico social un ambiente con personas no
rec'a,antes y refor,antes de la conducta proGsocial. -er!a un cambio en
el punto 7 del modelo 7G<GC.
bG Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintom(ticas
del trastorno emocional (p.e en el mismo fbico medicar su ansiedad,
enseMarle rela4acin para mane4ar su ansiedad, autorrefor,arse
positivamente sus logros sociales y e/ponerse gradualmente a las
situaciones evitadas. -er!a un cambio en el punto C del modelo 7G<GC.
cG En las evaluaciones cognitivas del su4eto implicadas en el trastorno
emocional. 7qu! se distinguir!an a su ve, dos focos:
c.1. Historsiones cognitivas o inferencias antiGemp!ricas (p.e 96e voy a
poner muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situacin9
c.2. Creencias irracionales (p.e. 9>ecesito tener el afecto de la gente
importante para mi... y no soporto que me rec'acen9.
-er!an cambios en el punto < del modelo 7G<GC.
5ara Ellis (1921, 1929 y 1991 los tres focos pueden, y suelen
producir modi)caciones emocionales, cognitivas y conductuales. . de
'ec'o los tres focos se suelen traba4ar con4untamente en una terapia del
tipo +.E.L. 5ero el foco m(s relevante para el cambio est( en el punto <
del modelo 7G<GC, sobretodo en la modi)cacin de creencias irracionales.
5or otro lado e/isten diferentes niveles en cuanto a la 9profundidad9 y
generabilidad del cambio. Estos niveles ser!an:
G A>-BA;L >X 1: 8ue el su4eto tome conciencia de que su trastorno deriva
de < (Arracional y no directamente de 7.
G A>-BA;L >X 2: 8ue el su4eto tome conciencia de como "l mismo por
autodoctrinacin o autorrefuer,o mantiene la creencia irracional.
G A>-BA;L >X #: 8ue el su4eto traba4e activamente la sustitucin de las
creencias irracionales por creencias irracionales mediante taras
intersesiones de tipo conductual, cognitivo y emocional.
&a terapia +.E.L. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles*
soliendo ser muy directiva (aunque no siempre en los primeros niveles y
permitiendo convertirse en un m"todo de autoayuda, m(s cercano al )n
del tercer nivel.
H> P,inci-a(s +.cnicas $( +,a+a)i(n+o (n a R.E.T.
Ellis (1929 clasi)ca las principales t"cnicas de la +EL en funcin de
los procesos cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:
A> TBCNICAS COGNITIVAS:
,- -eteccin: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a
las emociones y conductas perturbadoras. 5ara ello se suele utili,ar
autorregistros que llevan un listado de creencias irracionales,
permitiendo su identi)cacin (p.e el HA<- o un formato de
autoQpreguntas para el mismo )n.
.- /efutacin: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta
emplea para contrastar las creencias irracionales (y que posteriormente
puede emplear el paciente. Estas suelen ser del tipo: 9Y8u" evidencia
tiene para mantener queZ9, 9YHnde est( escrito que eso es as!Z9, 9Y5or
qu" ser!a eso
el )n del mundoZ9, etc.
0- -iscriminacin: El terapeuta enseMa al paciente, mediante e4emplos,
la diferencia entre las creencias racionales o irracionales.
1- 2areas cognitias para casa: -e utili,an con profusin los
autorregistros de eventos con gu!as de refutacin (p.e el HA<-, Cintas
de casete con las sesiones donde se 'a utili,ado +efutacin, Cintas de
casetes sobre temas generales de +EL y biblioterapia +EL.
3- -e&nicin: -e enseMa a utili,ar el lengua4e al paciente de manera m(s
racional y correcta (9p.e en ve, de decir >o puedo, decir, Lodav!a no
pude..9
4- 2#cnicas referenciales: -e anima al paciente 'a 'acer un listado de
aspectos positivos de una caracter!stica o conducta, para evitar
generali,aciones polari,antes.
5- 2#cnicas de imaginacin: -e utili,an, sobretodo, tres modalidades:
(1 &a Amaginacin +acional Emotiva (A+E donde el paciente mantiene la
misma imagen del suceso aversivo (Elemento 7, del 7<C y modi)ca su
respuesta emocional en C, desde una emocin inapropiada a otra
apropiada, aprendiendo a descubrir su cambio de la creencia irracional.
(2 &a proyeccin en el tiempo: dl paciente se ve afrontando con "/ito
eventos pasados o esperados negativos a pesar de su valoracin
catastro)sta.
(# Bipnosis: L"cnicas 'ipnosugestivas en con4uncin con frases
racionales.
!> TBCNICAS EMOTIVAS:
1G Rso de la aceptacin incondicional con el paciente: -e acepta al
paciente a pesar de lo negativa que sea su conducta como base o
modelo de su propia autoaceptacin.
2G 6"todos 'umor!sticos: Con ellos se anima a los pacientes a
descentrarse de su visin e/tremadamente dram(tica de los 'ec'os.
#G 7utodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos tambi"n
son 'umanos y 'an tenido problemas similares a los del paciente, para
as! fomentar un acercamiento y modelado superador, pero imperfecto.
$G Rso de modelado vicario: -e emplea 'istorias, leyendas, par(bolas,
etc... para mostrar las creencias irracionales y su modi)cacin.
%G Anversin del rol racional: -e pide al paciente que adopte el papel de
representar el uso de la creencia racional en una situacin simulada y
comprobar as! sus nuevos efectos.
=G E4ercicio de ataque a la vergNen,a: -e anima al cliente a comportarse
en p0blico de forma voluntariamente vergon,osa, para tolerar as! los
efectos de ello. (p.e 95edir tabaco en una fruter!a9
FG E4ercicio de riesgo: -e anima al paciente a asumir riesgos calculados
(p.e 'ablar a varias mu4eres para superar el miedo al rec'a,o.
2G +epeticin de frases racionales a modo de autoinstrucciones.
9G Construccin de canciones, redacciones, ensayos o poes!as: -e anima
al paciente a construir te/tos racionales y de distanciamiento
'umor!stico de los irracionales.
C>TBCNICAS CONDUCTUALES:
1G Lareas para casa del tipo e/posicin a situaciones evitadas.
2G L"cnica de 98uedarse all!9: -e anima al paciente a recordar 'ec'os
incmodos como manera de tolerarlos.
#G E4ercicios de no demorar tareas: -e anima al paciente a no de4ar
tareas para 9maMana9 para no evitar la incomodidad.
$G Rso de recompensas y castigos: -e anima al paciente a refor,arse sus
afrontamientos racionales y a castigarse sus conductas irracionales.
%G Entrenamiento en 'abilidades sociales, especialmente en asertividad.
LA TERAPIA COGNITIVA DE A. !EC1
-obre 19%=, 7. <ecC traba4aba como cl!nico e investigador
psicoanalista. -u inter"s estaba centrado por entonces en reunir
evidencia e/perimental de que en las depresiones encontrar!a
elementos de una 9'ostilidad vuelta contra si mismo9 en los pacientes
depresivos tal como se segu!a de las formulaciones freudianas. &os
resultados obtenidos no con)rmaron esa 'iptesis. Esto le llev a
cuestionarse la teor!a psicoanal!tica de la depresin y )nalmente toda la
estructura del psicoan(lisis.
&os datos obtenidos apuntaban m(s bien a que los pacientes depresivos
9seleccionaban9 focalmente su visin de sus problemas present(ndolos
como muy negativos. Esto unido a los largos an(lisis de los
pacientes depresivos con la t"cnica psicoanal!tica 'abitual, y con
escasos resultados para tan alto costo, le 'icieron abandonar el campo
del psicoan(lisis. -u inter"s se centr desde entonces en los aspectos
cognitivos de la psicopatolog!a y de la psicoterapia.
En 19=F public 9&a depresin9 que puede considerarse su primera
obra en la que e/pone su modelo cognitivo de la psicopatolog!a y de la
psicoterapia. @arios aMos despu"s publica 9&a terapia cognitiva y los
trastornos emocionales9 (19F= donde e/tiende su enfoque terap"utico
a otros trastornos emocionales. 5ero es su obra 9Lerapia cognitiva de la
depresin9 (19F9 la que alcan,a su m(/ima difusin y reconocimiento
en el (mbito cl!nico. En esta obra no solo e/pone la naturale,a cognitiva
del
trastorno depresivo sino tambi"n la forma protot!pica de estructurar un
caso en terapia cognitiva, as! como descripciones detalladas de las
t"cnicas de tratamiento. &a obra referida llega as! a convertirse en una
especie de manual de terapia cognitiva. 6(s actualmente el propio <ecC
'a desarrollado su modelo a los trastornos por ansiedad (p.e
9Hesordenes por ansiedad y fobias: una perspectiva cognitiva (C.L a
otros desordenes diversos, como por e4emplo: esqui,ofrenia (5erris,
1922, obsesinG
compulsin (-alCovsCis, 1922, trastornos de la personalidad (Dreeman,
1922, trastornos alimenticios (6c5'erson, 1922, trastornos de pare4a
(<ecC, 1922...etc.
:> P,inci-a(s conc(-+os +(4,icos
A>ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO Y PSICOPATOLOGA:
&a terapia cognitiva (C.L es un sistema de psicoterapia basado en
una teor!a de la psicopatolog!a que mantiene que mantiene que la
percepcin y la estructura de las e/periencias del individuo determinan
sus sentimientos y conducta (<ecC, 19=F y 19F=. El concepto de
estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de E-8RE67
C:;>ALA@: y en el (mbito cl!nico el de -R5RE-L:- 5E+-:>7&E- (<ecC,
19F9.
Equivalen tambi"n a las Creencias seg0n la concepcin de 7. Ellis
(1929 y 1991. Con todos estos t"rminos equivalentes nos referimos a la
estructura del pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos
estables mediante los que conceptuali,amos de forma ideosincr(tica
nuestra e/periencia. -e re)ere a una organi,acin conceptual abstracta
de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser
conscientes. &os esquemas pueden permanecer 9inactivos a lo largo del
tiempo9 y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden
f!sico, biolgico o social, se activan y act0an a trav"s de situaciones
concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo
de la informacin distorsionado y cogniciones autom(ticas (o
pensamientos negativos, que
ser!an los contenidos de las distorsiones cognitivas.
!>COGNICIN:
-e re)ere a la valoracin de acontecimientos 'ec'a por el individuo y
referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. &os
pensamientos o im(genes de los que podemos ser conscientes o no En
el sistema de cogniciones de las personas podemos diferenciar (<ecC,
1921:
b.1.R> -A-LE67 C:;>ALA@: 67HR+:GBace referencia al proceso de
informacin real. Contiene los procesos que podemos denominar como
racionales y de resolucin de problemas a base de constratacin de
'iptesis o veri)cacin.
b.2. R> -A-LE67 C:;>ALA@: 5+A6ALA@:GBace referencia a lo
anteriormente e/puesto ba4o el ep!grafe de -upuestos personales. Esta
organi,acin cognitiva ser!a la predominante en los trastornos
psicopatolgicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la
concepcin freudiana de los 9procesos primarios9 y a la de 5iaget de
9Egocentrismo9 y primeras etapas del desarrollo cognitivo.
C>DISTORSIN COGNITIVA Y PENSAMIENTOS AUTOMITICOS:
&os errores en el procesamiento de la informacin derivados de los
esquemas cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de
distorsin cognitiva. <(sicamente ser!an errores cognitivos. <ecC (19=F y
19F9 identi)ca en la depresin no psictica los siguientes:
c.1. A>DE+E>CA7 7+<AL+7+A7: -e re)ere al proceso de adelantar una
determinada conclusin en ausencia de la evidencia que la apoye o
cuando la evidencia es contraria.
c.2. 7<-L+7CCAV> -E&ECLA@7: Consiste en centrarse en un detalle
e/tra!do fuera de conte/to, ignorando otras caractericticas m(s
relevantes de la situacin, y valorando toda la e/periencia en base a ese
detalle.
c.#. -:<+E;E>E+7&A37CAV>: -e re)ere al proceso de elaborar una
conclusin general a partir de uno o varios 'ec'os aislados y de aplicar
esta conclusin a situaciones no relacionadas entre si.
c.$. 67?A6A37CAV> . 6A>A6A37CAV>: -e eval0an los acontecimientos
otorg(ndole un peso e/agerado o infravalorado en base a la evidencia
real.
c.%. 5E+-:>7&A37CAV>: -e re)ere a la tendencia e/cesiva por la persona
a atribuir acontecimientos e/ternos como referidos a su persona, sin que
e/ista evidencia para ello.
c.=. 5E>-76AE>L: HAC:LV6AC: : 5:&7+A37CAV>: -e re)ere a la
tendencia a clasi)car las e/periencias en una o dos categor!as opuestas
y e/tremas salt(ndose la evidencia de valoraciones y 'ec'os
intermedios.
:tros autores 'an aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas
detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e 6cCay,
1921. &o esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden
ser espec!)cas de determinados trastornos, lo normal es que est"n
implicados
en diversos trastornos y estados emocionales alterados. -olo la
organi,acin cognitiva es ideosincr(tica y personal a cada individuo,
aunque pueden encontrarse seme4an,as en sus distorsiones y -upuestos
personales.
&os pensamientos autom(ticos ser!an los contenidos de esas
distorsiones cognitivas derivadas de la conKuencia de la valoracin de
los eventos y los -upuestos personales. &as caracter!sticas generales de
los pensamientos autom(ticos son (6cCay, 1921:
1G-on mensa4es espec!)cos, a menudo parecen taquigr()cos.
2G-on cre!dos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia
su)ciente.
#G-e viven como espont(neos o involuntarios, dif!ciles de controlar.
$GLienden a dramati,ar en sus contenidos la e/periencia.
%G-uelen conllevar una @A-AV> HE L[>E&: tienden a producir una
determinada percepcin y valoracin de los eventos. 7s! tenemos:
%.a. &os individuos ansiosos se preocupan por la anticipacin de
peligros.
%.b. &os individuos deprimidos se obsesionan con sus p"rdidas.
%.c. &a gente crnicamente irritada se centra en la in4usta e
inaceptable
conducta de otros...etc...
Rna representacin gr()ca del modelo podr!a quedar de la siguiente
manera:
(1 D7CL:+E- <A:&V;AC:-
(2 BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE . E-L+RCLR+7 HE -A;>ADAC7H:-
.-istema 5rimitivo (-upuestos personales
.-istema evolucionado o maduro
E@E>L:- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+E- HE &7 E-L+RCLR+7 HE -A;>ADAC7H:
(# HA-L:+-A:>E- C:;>ALA@7-
($ C\+CR&:- @ACA:-:- A>LE+7CLA@:-
(% 5ensamientoG7fectoGConducta
=> Conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as
&os datos b(sicos para la terapia cognitiva consisten principalmente
en las cogniciones de los pacientes, fundamentalmente a partir de los
pensamientos autom(ticos (<ecC, 1921. &os pensamientos autom(ticos
se suelen recoger de tres fuentes principales: (1 informes orales del
mismo paciente al e/presar las cogniciones, emocionales y conductas
que e/perimenta entre las sesiones y referidos a determinadas (reas
problem(ticas* (2 los pensamientos, sentimientos y conductas
e/perimentados durante la terapia* y (# el material introspectivo o de
autorregistro escrito por el
paciente como parte de las tareas terap"uticas asignadas entre las
sesiones.
Rna ve, recogidos estos datos b(sicos, el terapeuta en colaboracin
con el paciente, pueden conceptuali,arlo en tres niveles de abstraccin:
7G El signi)cado que el paciente da a su e/periencia de los 'ec'os
pasados, relacionados con sus (reas problem(ticas. Estos datos se
suelen obtener a partir de preguntas del siguiente estilo: 9YCmo
interpretaste la situacin en que te sentiste malZ9, 9Y8u" signi)c para ti
el que sucediera /Z9.
<G &os signi)cados dados por el paciente a su e/periencia son agrupados
por el terapeuta en patrones cognitivos. Lipos comunes (p.e 9creer que
debe tener apoyo permanente para afrontar las situaciones9, 9aplicar el
rec'a,o a situaciones personales9,etc* (2 En funcin del tipo de error
cognitivo o distorsin cognitiva (p.e. 9sobregenerali,acin9,
9polari,acin9, etc* y (# En funcin del grado de realidad y adaptacin
de las cogniciones.
CG 7rticular a modo de 'iptesis los patrones cognitivos en -igni)cados
personales o Esquemas cognitivos subyacentes y t(citos. Esta
articulacin permitir( formular el n0cleo cognitivo a la base de
los problemas del paciente y permitir( su contrastacin emp!rica.
En resumen (<ecC, 19F9, el terapeuta traduce los s!ntomas del
paciente en t"rminos de situaciones evocadoresGpensamientosG afectosG
conductas implicadas como primer paso* despu"s detecta los
pensamientos autom(ticos y su base de distorsiones cognitivas y por
0ltimo genera 'iptesis sobre los -upuestos 5ersonales subyacentes,
'aciendo esto 0ltimo en base a las distorsiones cognitivas m(s
frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras 9clave9 o
e/presiones del paciente, como de)ende el paciente una creencia y de
momentos asintom(ticos o 9felices9 del paciente (donde se suele
con)rmar el reverso del -upuesto 5ersonal.
?> A-icacion(s P,c+icas
&a terapia cognitiva es un proceso de resolucin de problemas
basado en una e/periencia de aprendi,a4e. El paciente, con la ayuda y
colaboracin del terapeuta, aprende a descubrir y modi)car las
distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. &a meta inmediata,
denominada en la C.L 9terapia a corto pla,o9 consiste en modi)car la
predisposicin sistem(tica del pensamiento a producir ciertos sesgos
cognitivos (distorsiones cognitivas. &a meta )nal, denominada 9terapia
a largo pla,o9 consiste en modi)car los supuestos cognitivos
subyacentes que 'ar!an @R&>E+7<&E al su4eto.
&os pasos anteriores tienen su puesta en pr(ctica en distintos
aspectos:
A> LA RELACIN TERAPEJTICA:
El terapeuta tiene una doble funcin: como gu!a, ayudando al
paciente a entender la manera en que las cogniciones inKuyen en sus
emociones y conductas disfuncionales* y como catali,ador, ayudando a
promover e/periencias correctivas o nuevos aprendi,a4es que
promuevan a su ve, pensamientos y 'abilidades m(s adaptativas. El
mane4o de ciertas 'abilidades facilita la colaboracin, en especial el de
la empat!a emocional y cognitiva (entender y reKe4ar el como el paciente
parece vivir sus estados emocionales y su visin de su situacin, la
aceptacin del cliente (no rec'a,arlo por sus
caracter!sticas personales o tipo de problema presentado y la
sinceridad del terapeuta (pero con cierta diplomacia. (<ecC, 19F9.
Rn punto importante es que lo que sucede en la relacin entre
terapeuta y paciente es entendido como reKe4o del intercambio
cognitivo entre ambos. 7s! los fenmenos de 9+esistencia9,
9Lransferencia9 y 9Contratransferencia9 ser!an resultado de las
distorsiones cognitivas y -upuestos personales y de otros factores (p.e
falta de acuerdo sobre las metas de la terapia, imposibilidad de proveer
racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc (<ecC, 19F9.
!> ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:
Rna ve, conceptuali,ados los problemas del paciente se genera se
genera un plan de tratamiento con el )n de modi)car las distorsiones
cognitivas y los supuestos personales.
5ara ello el terapeuta se vale tanto de t"cnicas cognitivas como
conductuales. Estas t"cnicas son presentadas en las sesiones, se pide
feedbacC de su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan
como tarea para casa a un (rea problema seleccionada.
C> TBCNICAS DE TRATAMIENTO:
&a )nalidad de las t"cnicas cognitivoGconductuales es proporcionar
un medio de nuevas e/periencias correctoras que modi)quen las
distorsiones cognitivas y supuestos personales.
c.1. Dinalidad de las t"cnicas cognitivas: Dacilitar la e/ploracin y
deteccin de los pensamientos autom(ticos y supuestos personales. Rna
ve, detectados comprobar su valide,.
c.2. Dinalidad de las t"cnicas conductuales: 5roporcionar e/periencias
reales y directas para comprobar 'iptesis cognitivas y desarrollar las
nuevas 'abilidades.
Conviene seMalar que la C.L, en principio, es 9ecl"ctica9 en cuanto a las
t"cnicas empleadas. &o relevante es revisar y contrastar la valide,, a
modo de 'iptesis, de las distorsiones y supuestos
personales, E& 5+:CE-: que conlleva tal revisin.
7 continuacin presentamos algunas t"cnicas empleadas con
frecuencia en la C.L.
TBCNICAS COGNITIVAS:
1- DETECCIN DE PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: &os su4etos son
entrenados para observar la secuencia de sucesos e/ternos y sus
reacciones a ellos. -e utili,an situaciones (pasadas y presentes
donde el su4eto 'a e/perimentado un cambio de 'umor y se le enseMa a
generar sus interpretaciones (pensamientos autom(ticos y conductas a
esa situacin o evento. Lambi"n, a veces se pueden
representar escenas pasadas mediante rolGplaying, o discutir las
e/pectativas terap"uticas para detectar los pensamientos autom(ticos.
&a forma 'abitual de recoger estos datos es mediante la utili,acin
de autorregistros como tarea entre sesiones.
2-CLASIFICACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITI!AS: 7 veces es
de ayuda enseMar a los pacientes el tipo de errores cognitivosm(s
frecuentes en su tipo de problema y como detectarlos y 'acerle frente.
3- B"SQUEDA DE E!IDENCIA PARA COMPROBAR LA !ALIDEZ DE
LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: 5uede 'acerse de diferentes
maneras: (1 7 partir de la e/periencia del su4eto se 'ace una
recoleccin de evidencias en pro y en contra de los pensamientos
autom(ticos planteados como 'iptesis. (2 HiseMando un e/perimento
para comprobar una determinada 'iptesis: el paciente predice un
resultado y se comprueba. (# Rtili,ar evidencias contradictorias
provenientes del terapeuta u otros signi)cativos para 'iptesis similares
a las del paciente. ($ Rso de preguntas para descubrir errores lgicos
en las interpretaciones del paciente (sin duda el m"todo m(s usado.
5ara comprobar los supuestos personales se usan m"todos similares.
4- CONCRETIZAR LAS HIPTESIS: &as formulaciones vagas del
paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionali,adas lo m(s
claramente posible para su contrastacin. 5ara ello se le pregunta al
paciente que re)era caracter!sticas o e4emplos de sus formulaciones
vagas e inespec!)cas.
#- REATRIBUCIN: El paciente puede 'acerse responsable de sucesos
sin evidencia su)ciente, cayendo por lo com0n en la culpa. +evisando
los posibles factores que pueden 'aber inKuido en la
situacin de las que se creen e/clusivamente responsables, se buscan
otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.
$- DESCENTRAMIENTO: El paciente se puede creer el centro de la
atencin de otros, sinti"ndose avergon,ado o suspica,. 6ediante
recogida de informacin proveniente de otros (p.e diseMando un
e/perimento a modo de encuesta puede comprobar esa 'iptesis.
%- DESCATASTROFIZACIN: El paciente puede anticipar eventos
temidos sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede
reali,ar preguntas sobre la e/tensin y duracin de las consecuencias
predic'as as! como posibilidades de afrontamiento si sucedieran,
ensanc'ando as! la visin del paciente.
&- USO DE IMGENES: El terapeuta puede usar las im(genes para que
el paciente modi)que sus cogniciones o desarrolle nuevas 'abilidades.
5or e4emplo pueden ser utili,adas im(genes donde el
paciente se ve afrontando determinadas situaciones, instruy"ndose con
cogniciones m(s realistas.
'- MANE(O DE SUPUESTOS PERSONALES:
(1 Rso de preguntas:
G 5reguntar si la asuncin le parece ra,onable, productiva o de ayuda.
G 5reguntar por la evidencia para mantenerla.
(2 &istar las venta4as e inconvenientes de mantener esa asuncin.
(# HiseMar un e/perimento para comprobar la valide, de la suncin.
7 continuacin se presentan algunos e4emplos del 6IL:H: HE &7-
5+E;R>L7-, en algunas de las t"cnicas cognitivas:
1. C:65+E>-AV> HE -A;>ADAC7H:- 7-:CA7H:- 7 &:- 5E>-76AE>L:-
7RL:6]LAC:-:
. 9Y8u" quiere decir con...Z9
. 9Y5or qu" ra,n piensa o cree esoZ9
. 9Y5or qu" es tan importante eso que piensa para ud.Z
2. CRE-LA:>76AE>L: HE E@AHE>CA7-:
. 9Y8u" pruebas tiene para creer esoZ9
#. +E7L+A<RCAV>:
. 9Y5ueden 'aber otras causas que e/pliquen ese sucesoZ9
. 9YBa pensado usted en la posibilidad de que inKuyera..Z
$. E?76E> HE :5CA:>E- 7&LE+>7LA@7- HE
A>LE+5+EL7CAV>:
. 9Y5uede 'aber e/plicaciones distintas para ese suceso, otras formas de
verloZ9
. 9Y-on posibles otras interpretacionesZ9
. 9Y8u" otras cosas pens ante ese sucesoZ. @eamos las evidencias para
cada interpretacin y sus consecuencias.9
%. E?76E> HE C:>-ECRE>CA7- 7>LACA57H7-:
. 9Y7 qu" le lleva pensar esoZ9
. 9Y&e es de alguna utilidadZ9
=. C:65+:<7+ &:- EDECL:-:
. 9-i ocurriera lo que teme, Yser!a tan 'orribleZ9
. 9Y-e podr!a 'acer algo si ocurrieseZ
F. E?76E> HE &7- @E>L7S7- . HE-@E>L7S7-:
. 9Y8u" venta4as tiene mantener ese pensamiento, y qu" desventa4asZ9
2. E-C7&7+ R> 5+:<&E67:
. 9Y5odr!amos acercarnos gradualmente a ese problemaZ9
. Bacer 4erarqu!as
9. C76<A: HE A6];E>E-:
. 9Y5odr!amos afrontar esa situacin prepar(ndose con la imaginacin
como paso previo al realZ9
. L"cnicas de inoculacin al estr"s.
11. ELA8REL7+ &7 HA-L:+-AV> C:;>ALA@7:
. 9He los errores cognitivos vistos, Yqu" tipo de error ser!a esteZ9
. 9Y8u" alternativas podr!amos encontrar a ese errorZ
11. 7-:CA7CAV> ;RA7H7 57+7 E>C:>L+7+ -A;>ADAC7H:- 7-:CA7H:-
E>L+E -A:
. 9Y. si eso fuera as!, entonces que signi)car!a para ud.Z9
12. HA-L+7CCAV> C:;>ALA@7:
. 9Y5odr!amos probar alg0n m"todo para desviar su atencinZ9
. Rso de rela4acin, im(genes incompatibles, recuerdos positivos, etc.
1#. 7RL:A>-L+RCCA:>E-:
. 9Y5od!amos probar a cambiar su di(logo internoZ9
. Rso de autoinstrucciones.
1$. @7&:+7+ &7- 5+:<7<A&AH7HE- HE :CR++E>CA7 HE R> E@E>L:
LE6AH::
. 9Y8u" posibilidades 'ay de que ocurra esoZ9
. 9:tras veces lo pens, Yy qu" ocurri en realidadZ9
1%. 5+E@E>CAV> C:;>ALA@7:
. 9Y5odr!amos comprobar qu" sucede en realidad si ud. no act0a como
piensa que deber!a, y ver as!, si eso es tan grave como creeZ9
1=. +:& 5&7.A>;:
. 9Y5odemos representar esa escena y ver que pasos podr!a seguir, a
modo de gu!a mentalZ9
1F. R-: HE E?5E+A6E>L:- 5E+-:>7&E-:
. Y5odr!amos comprobar esa idea, ideando una prueba a modo de
e/perimentoZ
. Rso de t"cnicas conductuales
12. +E-:&RCAV> HE 5+:<&E67-:
. 95odr!amos pensar en varias alternativas a ese problema, valorar cual
podr!a ser m(s venta4osa, ponerla en pr(ctica y comprobar sus
resultadosZ9
TBCNICAS CONDUCTUALES
1- PROGRAMACIN DE ACTI!IDADES INCOMPATIBLES: -e utili,a
para que el paciente e4ecute una serie de actividades alternativas a la
conductaGproblema (p.e actividad gimn(stica en lugar de rumiar
2- ESCALA DE DOMINIO)PLACER: El paciente lleva un registro de las
actividades que reali,a a lo largo del d!a y v( anotando para cada una de
ellas el dominio que tiene en su e4ecucin y el placer que le proporciona
(p.e utili,ando escalas de 1G%. Esta informacin es utili,ada para
recoger evidencias de dominio o para reprogramar actividades que
proporcionan m(s dominio o placer.
3- ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene
di)cultades para e4ecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con
el paciente una 4erarqu!a de conductas intermedias de
di)cultad 'asta la conducta meta.
4- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: -e utili,a para que el paciente
aprenda a mane4ar con m(s "/ito sus conKictos interpersonales y
e/prese de modo no ofensivo ni in'ibido, sus derec'os, peticiones y
opiniones personales.
#- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIN: -e utili,a para que el paciente
aprenda a distraerse de las sensaciones de ansiedad y la in'iba a trav"s
de la distensin muscular.
$- ENSAYO CONDUCTUAL Y ROL PLAYING: -e recrean escenas que el
paciente 'a vivido con di)cultad y mediante modelado y ensayo de otras
conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en pr(ctica.
%- E*POSICIN EN !I!O: El paciente se enfrenta de modo m(s o
menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, 'asta que
descon)rma sus e/pectativas atemori,antes y termina por 'abituarse a
ellas.
Heseamos presentar tambi"n un listado basado en la recopilacin de
6cEay, Havis y Dannig (192% de distorsiones cognitivas y su mane4o:
1G DA&L+7SEQ7<-L+7CCAV> -E&ECLA@7 (9>o lo soporto9, 9Borroroso9
7G Y8u" 'a ocurrido otras vecesZ. Y+ealmente fu" tan maloZ
<G Y-e puede 'acer algo si volviera a ocurrirZ
2G 5:&7+A37CAV> (9<uenoG6alo9, 9<lancoG>egro9
7G YEntre esos dos e/tremos, podr!an e/istir puntos intermediosZ
<G YBasta qu" punto o porcenta4e eso es as!Z
CG YCon qu" criterios o reglas est( midiendo estoZ
#G -:<+E;E>E+7&A37CAV> (9Lodo, ninguno, siempre, nunca...9
7G YCuantas veces a sucedido eso realmenteZ
<G Y8u" pruebas tiene para sacar esas conclusionesZ
CG YHonde est( la prueba de que las cosas sean siempre as!Z
$G A>DE+E>CA7 7+<AL+7+A7 : A>LE+5+EL7CAV> HE& 5E>-76AE>L: (96e
parece..9
7G Y8u" pruebas tiene para pensar esoZ
<G Y5odr!amos comprobar si eso es ciertoZ
%G @A-AV> C7L7-L+VDAC7 (9Y. si ocurriera..Z
7G :tras veces lo 'a pensado, Yy qu" ocurri en realidadZ
<G Y8u" posibilidades 'ay de que ocurraZ
=G 5E+-:>7&A37CAV> (9-e re)eren a mi9, 9Compararse con otros9
7G Y8u" consecuencias tiene compararse cuando sale perdiendoZ. Y&e
ayuda en algoZ
<G Y8u" pruebas tiene para pensar esoZ
CG Y8u" criterios est( usandoZ YEs ra,onableZ
HG Y5odr!amos comprobar si eso es as!Z
FG D7&7CA7 HE C:>L+:& (9>o puedo 'acer nada con esto9, 9Loda la
responsabilidad es m!a9
7G Y8u" pruebas tiene para pensar esoZ
<G Y5ueden 'aber otros factores que 'ayan inKuido en esoZ
2G D7&7CA7 HE SR-LACA7 (9IlQElla es in4ustoQa9
7G Y8u" pruebas tiene para mantener ese criterioZ
<G YLiene derec'o esa persona a tener un punto de vista diferente al
suyoZ
CG YEn realidad usted no est( tan solo deseando que las cosas sean de
otra maneraZ
9G D7&7CA7 HE C76<A: (9-i esa persona o situacin cambiara, entonces
yo entonces podr!a..9
7G Y8u" pruebas tiene para mantener que el cambio dependa de esoZ
<G 7unque eso no cambiase, Yse podr!a 'acer algoZ
11G +73:>76AE>L: E6:CA:>7& (9-i me siento mal eso quiere decir que
soy un neurtico9
7G Y8u" pens para sentirse as!Z. Y5udo sentirse as! a consecuencia de
esa interpretacin errneaZ
<G Y-entirse as! de qu" modo prueba de que usted sea un ?Z
11G ELA8REL7CAV> (9-oyQEs un ?, y tan solo un ?9
7G YEsa cali)cacin prueba totalmente lo que es ud. o esa personaZ
<G YEst( utili,ando esa etiqueta para cali)car una conductaZ YRna
conducta describe totalmente a una personaZ
CG Y5ueden 'aber otros aspectos o conductas de esa persona que no
puedan ser cali)cados con esa etiquetaZ
12G CR&57<A&AH7H (95or mi culpa9, 95or su culpa9
7G Y8u" pruebas tieneZ
<G Y5udieron 'aber otros factores que intervinieran en ese sucesoZ
CG -entirse y creerse culpable, Yqu" cambia de ese asuntoZ
1#G HE<E+\7- (9.o debo, no debo, IlQEllos deben..9
7G Y8u" pruebas tiene para mantener que eso tenga que ser as!
necesariamenteZ
<G Y+ealmente es tan grave que eso no sea como debeZ. Y5od!amos
comprobarloZ
CG YEst( usted qui,(s confundiendo sus deseos con sus e/igenciasZ. Esa
e/igencia, Ycmo le est( per4udicandoZ
1$G D7&7CA7 HE +73V> (9Lengo la ra,n y no me la dan9
7G H!game, para ud. Yqu" es tener la ra,nZ. Y. ese criterio es
ra,onableZ
<G Y5uede tener el otro puntos de vista diferenteZ. Y&os est(
escuc'andoZ
1%G D7&7CA7 HE +EC:65E>-7 HA@A>7 (97unque a'ora sufra, el d!a de
maMana todo se solucionar( y yo tendr" mi recompensa9
7G Y8u" pruebas tiene para pensar que la situacin no pueda ser
modi)cada yaZ. Y8u" podr!a 'acer yaZ
<G Y5ensar eso puede ser de ayuda o tan solo un consuelo pasa4eroZ
D> E -,oc(so +(,a-.&+ico
Como 'emos apuntado anteriormente, lo relevante de la C.L es el
proceso terap"utico (este punto se desarrolla en el cap!tulo % y cap!tulo
=. En general el proceso de la C.L tiene tres frases:
aG Conceptuali,acin de los problemas.
bG ;enerar alternativas cognitivasGconductuales.
cG ;enerali,acin de resultados y prevencin de reca!das.
Lambi"n los mismos principios de la C.L son aplicados a los
obst(culos surgidos en la terapia (ser(n tratados de modo m(s e/tenso
en el cap!tulo F.
He modo resumido podemos agrupar estos obst(culos de la siguiente
manera:
aG Herivados de la relacin:
a.1. 5roblemas transferenciales y contratransferenciales.
a.2. 7decuacin del estilo terap"utico al tipo de paciente.
bG Herivados de las tareas para casa intersesiones:
b.1. 5roblemas de comprensin de la tarea.
b.2. 7plicacin errnea en la tarea.
b.#. E/pectativas y evaluaciones errneas sobre las tareas.
cG Herivados de la evaluacin de los progresos terap"uticos:
c.1. Criterios de evolucin irrealistas.
c.2. Dalta de acuerdo sobre ob4etivos de intervencin.
SEMEKANLAS Y DIFERENCIAS ENTRE LA TERAPIA DE ELLIS Y !EC1
En el siguiente cuadro resumimos este punto, siguiendo los
planteamientos de Ellis (1991 y <ecC (19F9.
+A, SEME(ANZAS:
1G +elacin entre pensamientoGafectoGconducta.
2G 5apel central de las cogniciones en los trastornos psicolgicos y como
ob4etivo 0ltimo del cambio terap"utico.
#G +elevancia de un enfoque de aprendi,a4e y autoayuda donde el
paciente aprende 'abilidades cognitivasGconductuales para mane4ar sus
di)cultades.
$G +elevancia de las tareas intersesiones.
%G +elevancia de la relacin terape0tica y del papel de las cogniciones
en ella.

+B, DIFERENCIAS:

R.E.T 8ELLIS5
C.T 8!EC15
1.&as creencias disfuncionales
se convierten r(pidamente en el
blanco terap"utico
1. &as creencias
disfuncionales se traba4an
como 0ltimo blanco
terap"utico tras el mane4o de
las distorsiones
cognitivas

2. -e utili,a, sobretodo ,el
m"todo del debate racionalpara
contrastar la valide, de las
creencias disfuncionales (con el
apoyo de t"cnicas conductuales
2. -e utili,a sobretodo, el
m"todo de veri)cacin de
'iptesis, en base a la
evidencia real, para
contrastar las
creencias disfuncionales (con
el apoyo de t"cnicas
conductuales
#. &a tendencia innata a la
irracionalidad y la ba4a
tolerancia a la frustracin
aconse4an centrarse
r(pidamente en las creencias
disfuncionales
#. &a di)cultad en detectar
las creencias disfuncionales
reales del paciente, y no las
inducidas por el terapeuta,
aconse4an un m"todo inicial
centrado en las distorsiones
cognitivas, para reunir datos
sobre ellas
$. Infasis )los)co y 'umanista,
4unto con el cient!)co $. Infasis cient!)co, aunque
no anti'umanista
%. +elevancia de la
autoaceptacin frente a la
autovaloracin
%. 7utoevaluacin realista
frente a la distorsionada
=. Conceptos de 9ansiedad del
ego9 y 9ansiedad perturbadora9 =. Conceptos de 9-upuestos
primarios9 y 9-upuestos
secundarios9 o derivados
F. Concepto de 9s!ntoma
secundario9 o 9perturbacin por
la perturbacin primaria9
F. Carece de ese concepto o
similar
2. Hiferencia entre emociones
apropiadas e inapropiadas
2. Lraba4a las emociones
perturbadoras para el su4eto
y
su base cognitiva
?. ELEMENTOS TERICOS CENTRALES. EL ANILISIS DE LAS
ESTRUCTURAS DE SIGNIFICADO.
En este cap!tulo vamos a e/poner los principales conceptos tericos
que comparten, en mayor o menor medida, las distintas orientaciones
terap"uticas cognitivas. 5ara ello vamos a prestar especial atencin al
concepto de 9Estructura de signi)cado9 como elemento nuclear de la
psicoterapia cognitiva.
LA CAUSALIDAD CIRCULAR
Lradicionalmente, los enfoques conductistas mantuvieron un enfoque
unidireccional de la causalidad conductual. &os determinantes de la
conducta eran fundamentalmente ambientales y estaban representados
por las contingencias de refor,amiento (p.e. -Cinner, 19F$. Esas
mismas contingencias ambientales pod!an llevar a una forma de
conducta llamada 9conocimiento9 donde el su4eto aprend!a a describir
relaciones funcionales entre la conducta y contingencias* descripciones
que pod!an ser o no reales.
He esta manera la 9cognicin9 era un repertorio conductual su4eto a
las contingencias del ambiente. 5osteriormente, el conductismo se fu"
'aciendo m(s cognitivo, y el su4eto 'umano empe, a ser visto como un
copart!cipe en su conducta.
Este era capa, de 9abstraer reglas de relacin de contingencias9 m(s
all( de las relaciones inmediata reales. -e comien,a as! a 'ablar de
9determinismo rec!proco9 (<andura, 19F=. &os factores personales
internos y la conducta se determinan rec!procamente. Hentro de los
factores personales, el papel de las representaciones cognitivas de las
contingencias es un elemento clave.
&a psicoterapia cognitiva 'a mantenido la relacin e interdependencia
entre la cognicinGafectoGconducta (p.e Eelly, 19==* <ecC, 19F9*
6eic'enbaum, 1929 y Ellis, 1991. He 'ec'o, el papel otorgado en la
terapia cognitiva a las tareas intersesiones y los 9e/perimentos
personales9 demuestran su)cientemente el rol de la actividad
conductual para modi)car las cogniciones. 7 su ve, se destaca que el
cambio cognitivo modi)ca la conducta. Lambi"n los cambios
emocionales son afectados y afectan al cambio cognitivoQconductual
(Dig.1
VULNERA!ILIDAD PERSONAL Y ESMUEMAS O SUPUESTOS
PERSONALES
&a relacin anteriormente descrita entre cognicin, afecto y conducta
()g.1 no es arbitraria. Est( mantenida por la estructura de signi)cado
de la persona. En palabras de <ecC (19F=: 9&os signi)cados
proporcionan rique,a a la vida, ellos transforman un simple
acontecimiento en e/periencia9. &a conducta de cada persona (en
sentido amplio, incluyendo, cognicin, afecto y accin tiene un
signi)cado y est( mantenida por este.
&a teor!a de la psicopatolog!a o el trastorno emocional cognitiva
mantiene que la percepcin y la estructura de las e/periencias del
individuo determinan sus sentimientos y conductas (<ecC, 19=F, 19F=.
Esas estructuras organi,adas de la e/periencia conforman los
E-8RE67- : -R5RE-L:- 5E+-:>7&E-. Estos se re)eren a creencias
b(sicas que predisponen al individuo a una vulnerabilidad
psicopatolgica. Estas creencias conforman una especie de 9reglas
abstractas9 que gu!an la conducta del individuo.
&a psicoterapia cognitiva tiene como )n detectar y modi)car esas
reglas para as! 'acer menos vulnerable al individuo a padecer ese
trastorno emocional. &a estrategia de como conseguir esa modi)cacin
varia en cada tipo de terapia cognitiva (p.e 'iptesis a veri)car en la C.L
de <ecC, debate
racional en la +.E.L de Ellis...
&os supuestos personales son aprendidos, y pueden derivarse de
e/periencias infantiles, reglas familiares o actitudes de los padres o, los
compaMeros (<ecC, 19F=. -in embargo tanto en la +.E.L como en la C.L
se 'a prestado un escaso inter"s por la g"nesis de los esquemas
cognitivos psicopatolgicos. :tros autores (<oOlby, 19F#* ;uidano y
&iotti, 192#* Jessler, 1991* Lit,e, 19F9 'an abordado con cierta
e/tensin este tema, d(ndole una dimensin psicoevolutiva a la
psicoterapia cognitiva, de la que carec!a. En la )gura.2 se representa
gr()camente este punto.
(Dig.2
E?5E+AE>CA7- A>D7>L: SR@E>A&E- (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG -R5RE-L:-
5E+-:>7&E- (2
.5.e 9+ec'a,o de acercamientos afectivos9 (@R&>E+7<A&AH7H 5E+-:>7&
.5.e 9>unca conseguir" afecto de la la gente que me importa. -i mi vida
carece de afecto no vale la
pena vivirla9
E?5E+AE>CA7- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+7 (#GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
L+7-L:+>: E6:CA:>7& ($
.Hepresin
.Adeas suicidas
.7utorrec'a,o
.Evitacin social
EL CONCEPTO DE ESTRUCTURA DE SIGNIFICADO
Cada persona tiene unas e/periencias del mundo. Cada uno de
nosotros percibimos la e/periencia de modo distinto* y la misma
e/periencia puede ser percibida de modo distinto en distintas ocasiones.
&a psicolog!a cognitiva 'a desarrollado distintas teor!as para e/plicar
este 'ec'o. &und' (1922 recoge varias aportaciones a este punto
referido: 5iaget (19%1 y >eisser (19F= 'ablan de que cada persona
tiene 9Esquemas9 para asimilar las e/periencias del mundo. Eelly (19%%
'abla de 9Constructos personales9 para referirse al mismo 'ec'o. :tros
psiclogos 'ablan de 9Estructuras 6entales9 (6andler, 19F%, 9+edes
-em(nticas9 (7nderson y <oOer, 19F#, 9Estructuras de 6emoria9
(5osner, 19F#, 97sociacin de nodos en la memoria a largo pla,o9
(-'i^rin y -c'neider, 19FF..todos, para referirse
al 'ec'o de que los 'umanos, codi)camos, representamos o
conceptuali,amos nuestra e/periencia.
El n0cleo com0n a todas estas teor!as anteriores es la asuncin b(sica
de que a lo largo del desarrollo y a partir de precondiciones biolgicas y
de aprendi,a4e, la persona desarrolla estructuras cognitivas que
canali,an su e/periencia del mundo y de si mismas: 9&as estructuras de
signi)cado9.
&a psicolog!a cognitiva y la psicoterapia cognitiva 'an contribuido
fuertemente al restablecimiento del signi)cado como cuestin central de
la psicolog!a y la psiquiatr!a.
-eguiremos la de)nicin de &und' (1922 sobre la de)nicin de
estructura de signi)cado:
7G En cierto modo, como locali,adas en el cerebro.
<G +esultantes del desarrollo biogen"tico y del aprendi,a4e.
CG Constituida por los signi)cados de la e/periencia organi,ada del
mundo y de si mismo* por lo que son espec!)cos e ideosincr(ticos
(personales, propios de cada cual.
&a nocin de 6E>LE BR67>7 se relacionar!a con la 7CLA@7CAV> de
estas E-L+RCLR+7- C:;>ALA@7-, dando lugar a E-L7H:- 57-A@:- .
7CLA@:- (p.e. el 9conocimiento9, 9memoria9, 9percepcin9, 9afecto9,
9conducta9, 9deseos9, etc.
Hesde esta perspectiva se entiende a la 5-AC:57L:&:;\7 como
resultante de una HA-DR>CAV> HE &7- E-L+RCLR+7- HE -A;>ADAC7H: y
a la 5-AC:LE+75A7 como una labor encaminada a HE-7++:&&7+
E-L+RCLR+7- HE -A;>ADAC7H:- DR>CA:>7&E-.
LAS TRES DIMENSIONES DEL SIGNIFICADO
Hentro de la psicoterapia cognitiva e/iste en la actualidad un intenso
debate entre los llamados planteamientos cognitivos 9racionalistas9 y los
planteamientos 9constructivistas9 (6a'oney, 1922. &as diferencias
fundamentales entre ambos enfoques se re)eren al rol 4ugado por las
evidencias reales de las interpretaciones personales (posibles en los
enfoque racionalistas, en los que 6a'oney incluir!a la +.E.L y la C.L, e
imposible en el enfoque constructivista y el rol de las cogniciones
(central en el enfoque racionalista y perif"rico al 9ciclo de e/periencia9,
en el constructivista. Rn e/amen detenido de las versiones y
variaciones actuales de ambos enfoques, sin embargo, nos presenta un
panorama mas convergente que divergente, y pocas veces tan
9polari,ante y dicotmico9 como presenta 6a'oney.
8ui,(s la clave de tal divergencia se re)era a la de)nicin de
9Estructura de signi)cado9 para cada uno de los enfoques cognitivos.
>osotros compartimos la e/posicin de &und' (1922 en este punto.
5ara este, la 'iptesis b(sicas es que las estructuras de signi)cado
suponen tres dimensiones de lo que puede entenderse por signi)cado:
A- DIMENSIN DE E*TENSIN: -e re)ere a las categor!as empleadas
por la persona para organi,ar representacionalmente su e/periencia. 7
esta dimensin se le 'a denominado desde el conductismo como
9;enerali,acin de est!mulos9 (-Cinner, 19#%* 5iaget (19#= para
referirse a ella 'abla de 9Esquemas de generali,acin por asimilacin9*
<runer (19%F de 9Categori,acin y clasi)cacin9* y el concepto
psicoanalista de 9Lransferencia9 parece referirse a la misma dimensin.
Eelly (19==, les
llama Constructos9.
-e re)ere, en suma, a que el individuo a trav"s de sus e/periencias
v( desarrollando patrones de percepcin y conducta respecto a su
relacin con el mundo. &as disfunciones en esta dimensin del
signi)cado se pueden deber a:
a.1. &a discriminacin perceptual y de afrontamiento de los eventos es
inadecuada (p.e. 9Rn su4eto recibe una broma como una amena,a
intencionada 'acia el9.
a.2. &a categori,acin (generali,acin en los eventos es inadecuada
(p.e. 9Rn su4eto recibe una broma como una amena,a intencionada
'acia "l9.
a.#. &as categori,aciones pueden ser conKictivas o incompatibles (p.e.
9&os perros de 5aulov recib!an comida contingente a un c!rculo y un
s'ocC el"ctrico ante una elipse. El c!rculo se fue aseme4ando a la elipse,
produciendo un problema de discriminacin, un conKicto 'uidaG
acercamiento y una neurosis e/perimental9, El doble v!nculo, como
relacin patgena entre el esqui,ofr"nico y su familia, descrito por
<atenson9.
B- DIMENSIN DE INTENCIN: -e re)ere a los contenidos de las
estructuras de signi)cado. En la literatura psicolgica se le 'a
denominado de varias maneras: Lolman (19#2 'abla de 9mapas
cognitivos9, -oColov (19%2 de 9modelos9, C'omsCy (1921 de
9+epresentaciones mentales9 y <ecC (19F= de 9+eglas o 7sunciones9.
Ancluso desde el conductismo (p.e -Cinner, 19F$ se le 'a llamado
9relacin de contingencias9. En general con esta dimensin nos
referimos a las creencias o reglas sobre como est(n relacionados los
'ec'os (Rn planteamiento conductista reciente que abunda en este
'ec'o es la formulacin de 9Conductas regidas por las reglas9. -Cinner,
19F$.
En esta dimensin las disfunciones vendr!an generadas, sobretodo,
por premisas o creencias errneas, inKe/ibles o e/tremas. <ecC (19F=
ofrece el siguiente e4emplo:
5remisa mayor: 9-in amor no valgo nada9 (7suncin b(sica
5remisa menor: 9+aymond no me quiere9 (Evento valorado
Conclusin: 9.o no valgo nada9 (Conclusin depresgena
C- DIMENSIN DE !ALOR: Bace referencia al signi)cado afectivo.
Englobar!a a las 9actitudes9, 9sentimientos9, y 9motivacin9 ante la
e/periencia. Dreud (1911 les denomina 9cat"/ia9 , &eOin (19%1 les
llama 9valencia9 y -Cinner (19%# 9refor,amiento9. -e re)ere a la
direccin y fuer,a de la conducta, a las preferencias, necesidades y
deseos del individuo. @a interrelacionada con las dimensiones
e/tensionalesQintencionales del signi)cado. <ecC (19F= argumenta que
la naturale,a de la respuesta emocional de la persona depende del
9investimento9 de valor de los acontecimientos, de su cone/in a su
signi)cado personal. He modo general:
c.1. &as respuestas afectivas depresivas se relacionan con valoraciones
de p"rdida (9de refuer,o9, 9de ob4etos9.
c.2. &as respuestas afectivas ansiosas con valoraciones de amena,a (9a
los est!mulos condicionales9, a los impulsos se/ualesQagresivos9...
c.#. &as respuestas afectivas de ira con valoraciones de in4usticia..etc...
REPRESENTACIONES DIAGRAMITICAS DEL SISTEMA COGNITIVO
HUMANO
7 continuacin vamos a representar gr()camente, en forma de
diagramas de Ku4o de la informacin, tres modelos del funcionamiento
cognitivo 'umano. El primero proviene de la psicolog!a cognitiva (-'i^rin
y -c'neider, 19FF y los otros dos son adaptaciones de los modelos
cl!nicos de la terapia cognitiva (<ecC, 19F= y &event'al,192%.
:> EL MODELO COGNITIVO DEL PROCESAMIENTO CONTROLADO Y
EL PROCESAMIENTO AUTOMITICO DE LA INFORMACIN 8SFiN,in
* ScFn(i$(,7 :;OO5.
Este modelo del procesamiento de la informacin diferencia dos tipos
generales de procesamiento de la informacin:
aG 5rocesamiento autom(tico de la informacin: -e caracteri,a por
a.1. Es paralelo (opera sobre varios canales simult(neos de informacin
a.2. Es muy r(pido (milisegundos.
a.#. +equiere un ba4o esfuer,o atencional (no consciente.
bG 5rocesamiento controlado de la informacin: -e caracteri,a por
b.1. :pera en serie (solo atiende un canal de informacin a la ve,.
b.2. Es lento en sus operaciones.
b.#. +equiere un alto esfuer,o atencional (consciente.
-e supone un doble tipo de 9proceso mental9. &os procesos
9autom(ticos9 economi,an los esfuer,os de la persona y facilitan la
adaptacin, frente a los procesos 9controlados9 que requieren un alto
esfuer,o y una lenta adaptacin. En cambio los procesos autom(ticos
una ve, desarrollados si son inadecuados respecto a su valor funcional,
son muy dif!ciles de modi)car, frente a los controlados que est(n mas
cercanos al feedbacC de la realidad.
5odemos adaptar este modelo al marco de la psicoterapia cognitiva.
5or un lado podemos mantener que &7 6E6:+A7 7 &7+;: 5&73:
contendr!a los E-8RE67- C:;>ALA@:- que pueden ser activados por
determinados acontecimientos y mediante un procesamiento autom(tico
de la informacin producir un estado mental, este ya m(s consciente, en
la 6E6:+A7 7 C:+L: 5&73: (Dig.#
6E6:+A7 7 &7+;: 5&73:GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG 6E6:+A7 7
C:+L: 5&73:
.Esquemas cognitivos .Estado mental actual
(-upuestos personales
-\>L:67-
7C:>LECA6AE>L:
(Dig.#
&a anterior formulacin 'a sido adaptada por &und' (1922 para
e/plicar la C.L de <ecC. &a C.L tendr!a una doble )nalidad:
7 6odi)car los estados mentales resultantes, en relacin a los
pensamientos autom(ticos.
< 6odi)car los esquemas cognitivos a la base.
=> EL MODELO DE SNTESIS EMOCIONAL 8L(%(n+Fa7 :;<G5
&a )nalidad de este modelo es producir un marco integrativo y
e/plicativo de la efectividad potencial de distintas psicoterapias, en base
a un modelo cognitivo. &as bases de este modelo (Dig.$ son las
siguientes:
a. &a e/periencia emocional es inKuida poderosamente por el producto
de un proceso sint"tico preatencional (no consciente a trav"s del cual
se construye a partir de elementos componentes.
b. Esos elementos componentes t(citos o inconscientes son:
b.1. Esquemas cognitivos emocionales de tipo preverbal y adquiridos en
la infancia. (6emoria emocional.
b.2. Esquemas cognitivos sem(nticos, que contienen un grupo de reglas
impl!citas de signi)cado (6emoria sem(ntica.
b.#. 5rocesos )siolgicos.
-e postulan tres mecanismos de cambio b(sicos, en los que pueden
entrar diferentes orientaciones y t"cnicas psicoterape0ticas y
biom"dicas.
:P S#n+(sis $( &na (C-(,i(ncia ()ociona a$a-+a+i%a: -e tratar!a
de 'acer consciente las reglas sem(nticas t(citas y los esquemas
emocionales tambi"n t(citos, y descon)rmarlos mediante nuevas
e/periencias correctoras* o actuando sobre los procesos )siolgicos a su
base (p.e intervenciones cognitivas, psicodin(micas y
psicofarmacolgicas.
=P D(sFa@i+&aci4n $( F@i+os ()ociona(s a+(,a$os: 7 nivel
consciente se traba4a con el esquema emocional activo (p.e
psicoterapias cognitivas y conductuales.
?P Mo$iQcaci4n $( a-,(n$i/a0( $(-(n$i(n+( $( (s+a$o: -e trata
de evocar el estado en que se adquiri el 'abito emocional alterado (p.e
catarsis, e/posicin, 'ipnosis...etc.
-\>LE-A- 5+E7LE>CA:>7& (6emoria emocionalQ6emoria
sem(nticaQ5rocesos psico)siolgicos
E-LA6R&: GGGGGGGG
E-8RE67 E6:CA:>7& 7CLA@:
.5ensamientos, emociones y conductas conscientes
5&7>ADAC7CAV> HE &7 7CCAV>
+E-5RE-L7
(Dig.$
?. EL MODELO DE LA TERAPIA COGNITIVA 8A$a-+a$o $(
!(c97:;OH5 8Fi".G5
BA-L:+A7 5E+-:>7& . (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67- : -R5RE-L:-
5E+-:>7&E- (2
9Conte/to de formacin9 . -istema cognitivo primitivoQ-istema cognitivo
evolucionado
7C:>LECA6AE>L:- 7CLR7&E- 97ctivacin9
7CLA@7H:+E- (#GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- ($
C\+CR&:- @ACA:-:- 5E>-76AE>L:Q7DECL:QC:>HRCL7 (%
D.PSICOTERAPIA COGNITIVA Y OTRAS ORIENTACIONES
PSICOTERAPBUTICAS. SEMEKANLAS Y DIFERENCIAS
DIMENSION
PSICOANAL
TICA
HUMANI
STA
CONDUCT
UAL
SISTBMIC
A
COGNITIV
A
:.SELECCI
N DE
PACIENTES
.Doco
conKictivo
.Duer,a del
.
Conducta
s
.Lipo de
conducta
abierta y
.7n(lisis de
la demanda
.Hisfuncin
.
Historsione
s
yo
.Caracterictic
as cl!nicas
.Conductas
desorgani,ad
as
defensiva
s
.Antegraci
n i
congruen
cia del
self
encubierta
.H")cits y
e/cesos
conductual
es
familiar en
la
estructura,
funcin o
desarrollo
cognitivas y
supuestos
disfuncional
es ala base
del
trastorno
.Caracterict
icas cl!nicas
=. NUMERO
MEDIO
DE
SESIONES
.%Q21 .
Ande)nida
.Ande)nida .%Q11 .11Q21
.2 o m(s
aMos en
trastornos
m(s graves
?. RELACIN
TERAPBUTIC
A
.7lian,a
terap"utica
.Centrada en
el foco
.Lriangulo del
conKicto
y la
transferencia
.Empat!a
.Congruen
cia
.Consider
acin
positiva
incondicio
nal
.+efuer,o
social
.Babilidade
s para
refor,ar
.+ol
educativo
.
6antenimie
nto de una
distancia
ob4etiva
.Lransaccio
nes
familiares
.Empirismo
colaborativ
o
.Empat!a,
aceptacin
y
congruenci
a
.Historsione
s
cognitivas y
esquemas
en la
relacin
D.
ESTRUCTUR
A DE
LA SESIN
.Centrada en
el
9insig't9
.ConscienteQi
ncons.
.5asadoQpres
ente
.Lransferenci
as
.
+eformula
cin y
e/ploraci
n de las
vivencias
con )nes
de
congruen
cia
.
7prendi,a4
e de
'abilidades
.7n(lisis de
tareas
.7n(lisis de
transaccion
es
.+eformula
ciones y
prescripcio
nes
conductual
es
.
7prendi,a4e
de
'abilidades
.
6odi)caci
n de
distorsione
s y
creencias
.7n(lisis de
tareas
G.
INTERPRETA
CIN
A HIPTESIS
.+elacin
transf.Q
contratransf.
.+esistencias
.Cone/in
s!ntomaQ
.
Congruen
ciaQ
Ancongrue
ncia
e/perienc
.7n(lisis
funcional:
antecedent
esG
conductasG
consecuen
.
+eformulaci
n de las
transaccion
es
.7n(lisis
funcional
:situacinG
cognicinG
conducta
.+elacin
defensa Q
impulso
inconsciente
ial cias distorsione
s
y supuestos
personales
H. TRA!AKO
CON
LAS
RESISTENCI
AS
.
-eMalamient
oQ Anterpr.
.Herivada del
conKicto
y transf.Q
contratransf.
.Hefensa
del falso
self
.E/ploraci
n
.Hi)cultad
para
elicitar de
conducta
de
colaborado
ra
.Hiscrepanc
ias de
refuer,os
.
Bomeostasi
s del
sistema
.+eformula
cin
.Herivada
de las
distorsione
s y
signi)cados
personales
.Cuestiona
miento
cognitivo
O.TAREAS
INTERSESIO
NES
.7usentes en
general
.7usentes
en
general
.7signacin
para
desarrollar
'abilidades
.7signacin
para
modi)car
transaccion
es
.7signacin
para
modi)car
signi)cados
<.TERMINAC
IN
.+esolucin
del
conKicto
derivado de
la
separacin
.6ayor
simboli,a
cin y
congruen
cia
.
7utocontrol
y mane4o
conductual
.
+eestructur
acin de
transaccion
es
.
6odi)caci
n de
signi)cados
disfuncional
es
.7utocontro
l emocional
;.
O!RASAEKEM
PLOS
<+7AE+:
5-AC:LE+75A
7
<+E@E HE
:+AE>L7CAV
>
5-AC:7>7&\L
AC7.
EH.. >RE@7
@A-AV>
C.+:;E+
-: &7
5-AC:LE+
75A7
CE>L+7H
7 E> E&
C&AE>LE.
EH.57AHV
-
C7++:<&E
-:
7>]&A-A- .
6:HADAC7C
AV> HE
C:>HRCL7
. R>EH
6A>RCBA>:
D76A&A7
. LE+75A7
D76A&A7+.
EH.
;EHA-7
7. L
.<ECE
:LE+75A7
C:;>ALA@7
HE &7
HE5+E-AV>
. EH.
HH<

7 continuacin destacamos algunas seme4an,as entre la psicoterapia
cognitiva y las otras orientaciones aqu! reseMadas:
a -eleccin de pacientes: Con la psicoterapia psicoanal!tica, el partir del
(mbito cl!nico* con la terapia de conducta el centrarse inicialmente en
las conductasGproblemas.
b >0mero de sesiones: Lerapia breve, en general, 4unto a las terapias
aqu! e/puestas.
c +elacin terape0tica: +elevancia de los factores de empat!a,
aceptacin y congruencia (Bumanista y 'abilidades del terapeuta
(conductual.
d Estructura de la sesin: +elevancia del aprendi,a4e de 'abilidades y
tareas intersesiones (conductual, sist"mica.
e Biptesis: +elevancia del an(lisis funcional (conductual.
f +esistencias: Elicitacin de una conducta colaboradora (conductual.
g Lareas intersesiones: 7signacin (conductual, sistem(tica.
' Lerminacin: 7utocontrol y desarrollo de 'abilidades (conductual.
II. EL PROCESO TERAPBUTICO
G. PROCESOS DE CAM!IO Y ESTA!ILIDAD
En este cap!tulo pretendemos e/poner los principales procesos
cognitivos que estar!an a la base de la estabilidad de la conducta (no
cambio y de su modi)cacin (cambio. 5ara ello nos vamos a servir
principalmente de las teor!as cognitivasGconstructivistas de 6a'oney
(1922,192% y de las teor!as psicoevolutivas y cognitivas de 5iaget
(19F% y <oOlby (1921, 1922, 192%. 7s! mismo e/pondremos el
indicador 9ob4etivo9 del progreso terap"utico en la psicoterapia
cognitiva.
EL PROCESO CONFIRMATORIO DE LOS ESMUEMAS COGNITIVOS
TICITOS:
-e parte de la concepcin de la mente como un sistema que genera o
construye signi)cados de su e/periencia a trav"s de reglas de
abstraccin. Esas reglas de abstraccin generan a su ve, una serie de
patrones clasi)catorios de las e/periencias. Es decir, el sistema mental
(cognitivo tiende a la b0squeda del orden, a clasi)car y dar signi)cado a
la e/periencia. Esto supone un sesgo 9continuo9 a la b0squeda de ciertas
conclusiones* una forma de repetir el mismo esquema de conocimiento
o signi)cado a pesar de la variabilidad de la e/periencia (6a'oney,
1922, 192%. -e supone que este proceso es t(cito o inconsciente, y
supone una b0squeda del 9orden y la co'erencia9 entre lo conocido y la
nueva e/periencia. Esto se llevar!a a cabo mediante un mecanismo de
retroalimentacin positiva (9feedforOard9 donde continuamente el
esquema cognitivo selecciona la informacin para con)rmar los patrones
de clasi)cacin previos. >uestra mente tendr!a una tendencia natural a
9proyectar9 lo conocido sobre la nueva e/periencia.
5or otro lado, e/istir!a a un nivel m(s e/pl!cito o consciente, procesos
que permitir!an buscar los contrastes o diferencias entre las
e/periencias, la percepcin de discrepancias. Esto se llevar!a a cabo
mediante un mecanismo de retroalimentacin negativa (feedbacC. -e
supone tambi"n que los niveles de conocimiento t(citos (inconscientes
y e/pl!citos (conscientes interact0an, pero otorgando un papel m(s
preponderante al nivel t(cito. Este proceso estar!a regulado, como ya 'a
quedado e/puesto, por la b0squeda de la co'erencia y la percepcin de
discrepancias (Dig.=
>A@E& L]CAL:GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E?5E+AE>CA7
-A-LE67 C:;>ALA@: : 9<0squeda de co'erencia9 (5roceso de orden
>A@E& E?5&ACAL:GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E?5E+AE>CA7
95ercepcin de las discrepancias9 (5roceso de contraste
(Dig.=
5ara 6a'oney (1922, 192% y otros constructivistas (p.e ;uidano y
&iotti, 192%, las terapias cognitivas tradicionales (p.e +.E.L y C.L se 'an
centrado e/clusivamente en el sistema o nivel e/pl!cito, traba4ando con
m"todos e/cesivamente racionales, y no teniendo en cuenta las formas
de
conocimiento prerracionales del nivel t(cito. >osotros creemos que tal
valoracin es errnea, y aunque e/isten algunas diferencias tericas y
pr(cticas, la terapia cognitiva tradicional (+.E.L y C.L si que traba4a ese
nivel t(cito, 'aci"ndolo e/pl!cito. &a distincin de <ecC (19=F, 19F=
entre 9terapia a corto y a largo pla,o9 diferencia con claridad esos dos
niveles y su interrelacin (ver cap!tulo 2 de este volumen.
LOS PROCESOS DE ASIMILACIN Y ACOMODACIN
&a misma cuestin anteriormente e/puesta de la estabilidad y el
cambio de las estructuras cognitivas fu" desarrollada con antelacin por
S.5iaget. 7l e/poner su teor!a del desarrollo cognitivo a)rma que la
inteligencia es un caso concreto de adaptacin biolgica. -u funcin
esencial es 9estructurar9 el universo como el organismo estructura el
medio inmediato (5iaget, 19F1, 19F%. &a inteligencia ser!a tambi"n una
forma de 9equilibrio9 'acia la cual tiende todas las estructuras
cognitivas. &a adaptacin para 5iaget consiste en desarrollar dos
procesos de tipo paralelo o simult(neo: 97similacin y 7comodacin9. &a
asimilacin supone una incorporacin de los ob4etos a los esquemas de
conducta, amoldar 'ec'os de la realidad al patrn de la estructura o
esquema cognitivo de desarrollo.
&a acomodacin implica la tendencia del organismo a cambiar sus
respuestas, y por lo tanto sus esquemas, ante las demandas
ambientales. &os equilibrios y desequilibrios entre los procesos
asimilativos y acomodativos e/plicar!an el desarrollo cognitivo, la
estabilidad y cambio de conducta.
Esta teor!a piagetiana 'a sido utili,ada por Cottrau/ (1991 para e/plicar
la estabilidad y el cambio terap"utico (Dig.F
(Dig.F
E-LA6R&:GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-GGGGGGGGGGGGGGGGGG E@E>L:-
C:;>ALA@:-
AGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG C:65:+L76AE>L: 6:L:+, @E+<7&
. E6:CA:>7&
El organismo trata la informacin (est!mulos en funcin de los
esquemas. &os esquemas son inconscientes, situados en la memoria a
largo pla,o, y funcionan autom(ticamente. Contienen conocimiento
adquirido sobre el mundo organi,ado en constelaciones de informacin.
5ueden ser activados por emociones que son an(logas a las que en su
momento organi,aron tales constelaciones o patrones. Lambi"n, regulan,
igualmente los comportamientos los conforman (asimilacin de la
realidad al esquema o lo modi)can (acomodacin del esquema a la
realidad.
7similacin y acomodacin representan dos procesos cognitivos que
permiten pasar de las estructuras profundas que son los esquemas a las
estructuras super)ciales que representan los eventos cognitivos
(pensamientos, im(genes...
DISONANCIA ENTRE LA MEMORIA SEMINTICA Y LA MEMORIA
EPISDICA
&a teor!a del apego (<oOlby, 1921, 1922, 192%, es la teor!a
psicoevolutiva sobre los procesos emocionales que m(s aceptacin tiene
actualmente para los cl!nicos cognitivos. . ello por dos ra,ones: partir de
una teor!a cognitiva sobre los v!nculos afectivos y tener un respaldo
demostrativo e/perimental su)ciente.
&a gran aportacin de <oOlby, basada en datos e/perimentales, es la
e/istencia de una necesidad de vinculacin primaria (no derivada de
ninguna otra. Esa disposicin a los v!nculos afectivos con sus
progenitores tendr!a una doble funcin: funcin de proteccin (seguridad
proporcionada por el adulto capa, de defender al niMo de fuentes de
peligro y una funcin de sociali,acin (despla,(ndose las relaciones
iniciales con la madre a las personas m(s pr/imas y de aqu! a otros
grupos m(s amplios. -in embargo en el desarrollo de esa disposicin
)logen"tica 4uega un papel relevante las respuestas que los adultos van
a dar a las demandas de vinculacin del niMo.
-obretodo, las e/periencias tempranas con el adulto van a 4ugar un
rol relevante en la formacin de las primeras estructuras cognitivas
(patolgicas o sanas. Esas estructuras cognitivas tempranas
contendr!an el 6:HE&: HE DR>CA:>76AE>L: >RC&E7+ HE& A>HA@AHR:
(Estructuras b(sicas de signi)cado, el nivel t(cito del sistema cognitivo
referido por otros autores (p.e 6a'ney, 1922, 192%, y ;uidano y &iotti,
192%. El modelo de funcionamiento asegura el desarrollo y
funcionamiento b(sico de cuatro operaciones:
7 &a evaluacin de la presencia de otra gente, nuevas presencias de
relaciones con el niMo. En la "poca adulta, el n0cleo cognitivo de las
evaluaciones de las situaciones interpersonales (E@7&R7CAV>
A>LE+5E+-:>7&.
< Rna visin positiva de si mismo para afrontar di)cultades normales en
el desarrollo y una visin de con)an,a y amabilidad proveniente de los
otros (7RL:QBELE+:GC:>DA7>37.
C &a reali,acin de atribuciones adecuadas de causas y signi)cados de
los 'ec'os a partir del funcionamiento con la )gura de apego. (6:HE&:
: E-LA&: 7L+A<RCA:>7&.
H Rna regulacin cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un
equilibrio de sistemas conductuales incompatibles (p.e 9la madre
permite la autonom!a y e/ploracin del niMo de su entorno, pero al
mismo tiempo est( atenta y dispuesta a ayudarle ante peligros o
di)cultades e/cesivas para "l9 (-E;R+AH7H . 7RL:>:6\7.
>umerosos estudios (p.e 7insOort', 19F2* 6ain, 192%* <oOlby, 19F9,
192% demuestran que las inKuencias negativas de la conducta maternal
y de otros adultos signi)cativos para el niMo, sobretodo las e/periencias
infantiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del modelo de
funcionamiento y generan psicopatolog!a.
<oOlby (19F9, 192% mantiene que ciertas actitudes y estilos de
comunicacin de los padres 'ace que el niMo de4e de procesar
conscientemente ciertas informaciones que el 'a observado (p.e
intercurso se/ual entre sus padres* encuentros secretos e/tramaritales*
apro/imaciones incestuosas 'acia el niMo* abuso de alco'ol y drogas de
los padres, intentos de suicidio paterno..etc. &os padres insisten al niMo
de que solo construya aspectos lo menos negativos posibles del
ambiente familiar. Esto producir!a una HA-:CA7CAV> cognitiva entre lo
recordado y lo descrito. 5artiendo de la divisin de Lulving (19F2 sobre
la divisin de la memoria a largo pla,o en un almac"n episdico (de
recuerdos autobiogr()cos y un almac"n sem(ntico (descripcin general
de los 'ec'os y personas en forma de
preposiciones o reglas, <oOlby 'abla de inconsistencia en los pacientes
al describir la relacin con sus padres (memoria sem(ntica y las
implicaciones recordadas en relacin a ellos (memoria episdica. Esta
inconsistencia tendr!a un car(cter de 9defensa cognitiva9 al incorporar
las reglas pro'ibitivas de los padres, que se 'acen inconscientes, sobre
la seleccin de las e/periencias reales. Esto permitir!a al niMo mantener
una ilusin de vinculacin en sus progenitores, pero le predispondr!a a la
patolog!a. (Dig.2
BA-L:+A7 A>D7>LA& LE65+7>7
+E-5ECL: 7 &:- @\>CR&:-
7DECLA@:- (1GG 97mnesia de la conciencia, defensa perceptiva
HA-:CA7CAV> E> &7 6E6:+A7
7 &7+;: 5&73: (2
E?5E+AE>CA7- >E;7LA@7-
C:> &7- DA;R+7- HE 75E;: 6E6:+A7 -E6]>LAC7 QQ 6E6:+A7
E5A-VHAC7 (1 7quellas que los padres .Hescripcin de los .+ecuerdos
e/perienG
no desean que el niMo eventos, de si mismo ciales ( a menudo
cono,ca (p.e actividad y de otros procesados de manera
se/ual parental inconsciente
(2 7quellas con la que los padres 'an amena,ado al 75&AC7CAV>
7RL:6]LAC7 E A>C:>-CAE>LE
niMo, de modo que pensar 7 HA@E+-7- -ALR7CA:>E- (HA-:CA7CAV>
en ellas se 'ace desagradable L+7>-DE+AH7 7 >A@E&
A>L+7QA>LE+5E+-:>7&
(p.e amena,as de abandono o ($
rec'a,o por conductas agresivas
o independientes @R&>E+7<A&AH7H 5-AC:57L:&V;AC7 (%
(# 7quellas con la que los padres
inducen vergNen,a o culpa si
el niMo la e/perimenta (p.e
actividad se/ual, actividad
e/ploratoria
(Dig.2
LOS INTERVALOS DE RECADA COMO INDICADORES DEL PROCESO
TERAPBUTICO
El indicador mas ob4etivo que posee la terapia cognitiva para medir
su efectividad son los periodos 9asintom(ticos9 o intensidad
sintomatolgica, del cuadro cl!nico en cuestin, a lo largo del tiempo
durante, y tras la intervencin terape0tica. Antervalos de reca!da
sintomatolgica mayores supondr!an cambios cognitivos en:
1G &os c!rculos interactivos pensamientoGafectoGconducta.
2G Historsiones cognitivas o errores de procesamiento de la informacin.
#G Esquemas, 7sunciones o -upuestos personales.
+ecidivas, o reca!das m(s frecuentes indicar!an un cambio mas
super)cial e inestable con incidencia m(s super)cial que profunda (es
decir mas cerca del punto 1, arriba reseMado, que del punto #.
5odr!amos representar el curso 9ideal9 y probable de una terapia
efectiva siguiendo las fases reseMadas por 5erris (1922 en el
tratamiento de la esqui,ofrenia* y que creemos e/tensible al curso
general de la psicoterapia cognitiva:
:P FASE DE ERPENTANCIA: Hurante esta fase se intenta establecer la
relacin terape0tica. El paciente oscila continuamente entre la con)an,a
y la descon)an,a con conductas de apro/imacin y evitacin. Lambi"n
este 9prueba9 al terapeuta con ciertas demandas o incrementos
sintomatolgicos. El terapeuta m(s que responder directamente a esas
demandas utili,a la empat!a para 'acer saber al paciente que le
comprende y no le rec'a,a.
=P FASE DE OPTIMISMO IRREALISTA: El paciente suele desarrollar un
sentido de la 'onestidad del terapeuta y paralelamente unas
e/pectativas irrealistas sobre la resolucin de sus problemas por el
terapeuta (e/clusivamente y en un corto intervalo de tiempo. El
terapeuta sit0a aqu! la sociali,acin de la terapia (formalmente como es
'abitual en la +.E.L o C.L o m(s informalmente como en la terapia
cognitiva de Jessler. Este e/plica los principios de la psicoterapia
cognitiva como un proceso de
aprendi,a4e costoso y no e/ento de di)cultades (encuadre.
?P FASE DE ESPERANLA Y ESFUERLO CONSTRUCTIVO: En ella se
establece el empirismo colaborativo y las tareas para casa. El paciente
aporta datos (p.e autorregistros, el terapeuta sugiere intervenciones, el
paciente las desarrolla y se revisan sus resultados. En esta fase los
desequilibrios son frecuentes, especialmente mientras mas se traba4a
cerca y con los -upuestos personales.
DP FASE DE TERMINACIN: En ella son frecuentes las reca!das en la
sintomatolog!a inicial, mas intenso si el paciente 'a desarrollado una
concepcin de dependencia del terapeuta. El terapeuta traba4a la
separacin de modo gradual (p.e revisiones a intervalos mayores y
traba4a con el paciente su preparacin a las reca!das y e/tensin o
generali,acin de sus nuevas 'abilidades.
H. FASES GENERALES DEL PROCESO TERAPBUTICO
Hedicaremos este cap!tulo al proceso terap"utico. Con ello nos
referimos a como desarrollar la psicoterapia cognitiva para la
consecucin de sus ob4etivos. Como modelo general escogeremos la C.L
de <ecC (19F= por contar esta modalidad de terapia cognitiva con un
respaldo cient!)co y metodolgico lo bastante su)ciente y relevante
para servir de modelo general. 5ara ello vamos a seguir la forma de
proceder descrita por <ecC (19F=, 6eic'enbaum (1922 y 7. 6aldonado
(1991. En el
cap!tulo 2 y cap!tulo 9 describiremos otras alternativas.
El proceso de la psicoterapia cognitiva (6eic'enbaum, 1922 supone
recorrer tres etapas diferenciadas:
1. 5rimera etapa: conceptuali,acin del proceso y la observacin.
. Dinalidad: Entrenar al paciente para ser un me4or observador de su
conducta.
. 6edios:
a +ede)nir el problema presente: En t"rminos de relacin pensamientoG
afectoGconducta (5G7GC.
b +econceptuali,ar el proceso de intervencin:
G 6odi)car los c!rculos viciosos 5G7GC que mantienen el problema.
G Bacer el su4eto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las
reca!das.
c +ecogida de datos y autoobservacin:
G Conceptuali,ar los problemas cognitivamente.
G He)nir etapas y ob4etivos graduales de intervencin.
G Elegir un problema para la autoobservacin: e/plicar al su4eto los
autorregistros.
2. -egunda etapa: generar alternativas.
. Dinalidad: 7yudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas
alternativas adaptativas incompatibles con los c!rculos viciosos 5G7GC
anteriores y problem(ticos.
. 6edios:
a Cambio de conductas mani)estas: t"cnicas conductuales y cognitivas.
b Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones:
t"cnicas conductuales y cognitivas.
c Cambio de estructuras cognitivas o creencias t(citas sobre el si
mismo y el mundo: t"cnicas conductuales y cognitivas.
#. Lercera etapa: mantenimiento, generali,acin y prevencin de
reca!das.
. Dinalidad: Consolidar, mantener y generali,ar los cambios logrados y
disminuir la probabilidad de reca!das.
. 6edios:
a 7tribuir los logros terap"uticos al traba4o del paciente, sobre la base
de sus tareas para casa. (7tribucin interna de los cambios.
b Adenti)car con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y
desarrollar 'abilidades preventivas de tipo cognitivoGconductual.
PRIMERA FASE: EVALUACIN7 CONCEPTUALILACIN Y
SOCIALILACIN TERAPEJTICA
:> O!KETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIN:
&os ob4etivos generales de la C.L (<ecC, 19F=, 6aldonado, 1991 son:
(1 Elicitar los pensamientos autom(ticos y signi)cados asociados
ideosincr(ticos.
(2 <uscar evidencias para los pensamientos autom(ticos y signi)cados
personales.
(# HiseMar e/perimentos conductuales para probar la valide, de los
pensamientos autom(ticos y signi)cados personales.
Hentro del conte/to de ob4etivos de la C.L el primer paso consiste en
evaluar los problemas que el paciente trae a consulta y
conceptuali,arlos en t"rminos cognitivosGconductuales. &os ob4etivos
generales de la evaluacin y conceptuali,acin ser!an:
1X Heterminar las (reas problem(ticas del su4eto en t"rminos de
componentes conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos,
6otivaciones y D!sicos. Ello supone traducir las e/presiones de malestar
9sintom(tica9 a t"rminos conductuales. Esto se 'a denominado en el
campo de la modi)cacin de conducta con el t"rmino de 97n(lisis
topogr()co9 (p.e 5aterson, 19=F.
2X Heterminar qu" (reas relacionales afectan y se ven afectadas por los
9s!ntomas9 del su4eto, y el como est(n afectadas. Esto se suele 'acer
mediante el llamado 97n(lisis funcional conductual9 (p.e. 7.;odoy,
1991.
#X +ecogida de datos sobre la Bistoria del problema (Hesarrollo, Dactores
precipitantes, tratamientos anteriores y otros datos sociofamiliares
(antecedentes familiares...
$X Conceptuali,acin cognitiva de los problemas. Este punto es propio
de la C.L, ya que los tres anteriores son similares a los reali,ados en
otras orientaciones conductuales. &os problemas se agrupan y clasi)can
en categor!as 9inferenciales9 cognitivas* fundamentalmente en t"rminos
de 'iptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos personales.
=> MBTODOS GENERALES DE LA EVALUACIN:
&os m"todos de evaluacin empleados en la C.L son diversos. &os
m(s empleados suelen ser la BA-L:+A7 C&\>AC7 (cognitivaGconductual,
&:- 7RL:++E;A-L+:- y los CRE-LA:>7+A:- (tanto de tipo cognitivoG
conductual como psicom"tricos. &a primac!a de emplear estos m"todos
(p.e en ve, de la observacin directa viene dada por la relevancia de los
aspectos sub4etivos (cognitivos, emocionales en este enfoque.
&a 'istoria cl!nica suele tener el siguiente formato: (7. 6aldonado,
1991* Earataos, 1991 (Dig.11
> His+o,ia c#nica -a,a a C.T> 8Fi". :'5
:. DATOS DE FILIACIN (>ombre, edad, traba4o..etc
=. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS:
G >ivel cognitivo
G >ivel afectivo
G >ivel conductual
G >ivel motivacional
G >ivel f!sico
.Hatos ob4etivos (p.e <.H.A
.Hiagnostico (p.e H-6GA@QCAEG11
?. IREAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUKETO (Lraba4o,
familia..
D. HISTORIA DE LA MUEKA ACTUAL Y EPISODIOS
PREVIOS:
G 7tribucin sobre los problemas.
G Bistoria del problema.
G Episodios previos similares.
G Lratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.
G. OTROS PRO!LEMAS (Lraba4o, matrimonio..
H. HISTORIA FAMILIAR:
G 7ntecedentes ps!quicos y f!sicos. Lratamientos seguidos.
G +elaciones del paciente con sus familiares y percepcin que
tiene de ellos
(car(cter, apoyo...
O. HISTORIA PERSONAL:
G Conceptuali,aciones del paciente (p.e atribuciones,
categori,aciones.
G Bistoria familiar, social, laboral, educacional y se/ualG
afectiva.
En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de
comprensin del paciente y su nivel evolutivo (p.e niMos. 7qu!
presentamos una adaptacin del autorregistro formulado por <ecC
(19F= (Dig.11. Lambi"n es frecuente que los cl!nicos adapten los
autorregistros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc.
(DA;R+7 11 (7daptacin +ui,.1991
SITUACIN
Y
ACONTECIMI
ENTO
ESTADO
EMOCIO
NAL
.Antensid
ad (1G11
PENSAMI
ENTO
AUTOMIT
ICO
.;rado de
creencia
(1G
11
CONDU
CTA Y
RESULT
ADO
CAM!IO
DE
PENSAMI
ENTO
AUTOMIT
ICO
.;rado de
creencia
(1G11
CAM!I
O DE
CONDU
CTA
NUEVO
ESTADO
EMOCIO
NAL
.Antensid
ad (1G1

&os cuestionarios utili,ados en la C.L van dirigidos a recoger
informacin de los c!rculos interactivos o viciosos entre pensamientosG
afectos y conductas, la intensidad de estos componentes y las
distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. 7 nivel conductual se
utili,an escalas como las de evaluacin de la asertividad, 'abilidades
sociales o autonom!a personal, seg0n el caso. 7 nivel emocional se
utili,an escalas para la medicin de estados emocionales (como el
inventario de depresin de <ecC, la escala de ansiedad de 3ung, etc. 7
nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos
autom(ticos, distorsiones cognitivas y -upuestos o creencias. Hatos al
respecto pueden consultarse de manera sobrada en las obras de
+.Dern(nde, <allesteros (192F. >osotros vamos a
referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con
frecuencia.
(1 C&(s+iona,io $( c,((ncias i,,aciona(s $( Eis (adaptacin de
Havis, 6acCay y Es'elman, 1922. Consiste en 111 items que formulan
creencias racionales e irracionales, organi,ados al a,ar y que el su4eto
punt0a en funcin del grado de acuerdo con los mismos. El cl!nico
punt0a las agrupaciones en las 11 creencias irracionales protot!picas
referidas por Ellis (19=2, detectando las mas relevantes.
(2 Escaa $( ac+i+&$(s $is3&nciona(s $( S(is)an. Consiste en #%
items que agrupan F tipos de creencias disfuncionales o supuestos
personales, a seme4an,a de las referidas por <ecC (p.e 19F=. El
paciente punt0a el grado de acuerdo de los distintos items. El cl!nico
agrupa las puntuaciones en
funcin de la puntuacin total para cada creencia.
(# C&(s+iona,io $( -(nsa)i(n+os n("a+i%os (7L8. Bollon y Eendall,
1921. Consiste en #1 items donde el paciente punt0a la frecuencia en
que lo piensa en la actualidad. El cl!nico los agrupa por los contenidos
tipos de pensamientos autom(ticos puntuados.
En cuanto a las escalas o cuestionarios psicom"tricos el m(s usado
es el 6.6.5.A y versiones del mismo (p.e <ecC, 19F=, Cottrau/, 1991.
Este cuestionario puede ser usado para inferencias psicopatolgicas y
para determinar (reas problem(ticas que pueden ser evaluadas mas
precisamente
tras su deteccin (p.e utili,ando escalas conductuales.
7ctualmente los tests proyectivos (p.e L.7.L est(n siendo
reconsiderados como procedimientos 0tiles para la recogida de datos
cognitivosGconductuales, al permitir que el su4eto utilice mas libremente
sus signi)cados personales que en pruebas mas estandari,adas (p.e.
6eic'enbaum, 19FF* 7vila Espada, 1922.
?> EL FORMATO DE CONCEPTUALILACIN DE !EC1:
Rna ve, evaluados los problemas, el cl!nico cognitivo puede
agruparlos en una especie de ta/onom!a cognitiva, que le v( a permitir
diseMar intervenciones precisas. <ecC, utili,a en la C.L el siguiente
formato de conceptuali,acin de los problemas: (Dig.12
>CONCEPTUALILACIN DE LOS PRO!LEMAS 8Fi".:=5>
:. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: -e
re)ere al tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el
su4etoGproblema en cuestin.
=. ATRI!UCIONES INADECUADAS: -e re)ere a atribuciones
causales errneas que mantiene el su4eto sobre su conducta,
la de los dem(s y los eventos. Creencias causales errneas.
?. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: -e re)ere a los
conceptos, im(genes y autovaloraciones errneas que
mantiene el su4eto al describirse as! mismo.
D. ERPECTATIVAS IRREALISTAS: -e re)ere a las
predicciones errneas o inadecuadas que mantiene el su4eto
sobre lo que puede esperar de los dem(s, el terapeuta o la
terapia.
G. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: -e re)ere a las
estrategias de accin inadecuadas o de)cientes usadas o
de)cientes usadas por el su4eto para resolver sus problemas
(p.e evitacin.
H. NECESIDADES DE RESOLUCIN DE PRO!LEMAS
REALES: -e re)ere a condiciones reales de de)ciencia o
inadecuacin (p.e problemas legales o econmicos y que el
terapeuta puede orientar para su resolucin (p.e derivacin a
servicios sociales, polic!a, etc.
O. SUPUESTOS PERSONALES: -e re)ere a las creencias
t(citas, asunciones o reglas que el su4eto utili,a para
conceptuali,ar su realidad y as! mismo, y que constituye el
factor nuclear de vulnerabilidad personal.
<. ESMUEMAS TEMPRANOS: -e re)ere a asunciones o
supuestos relacionados con el -upuesto Central del problema
y que se generaron en "pocas tempranas de la vida del
su4eto.
D> LA PROGRAMACIN DE LAS SESIONES:
:tra de las caracter!sticas diferentes de la C.L de <ecC respecto a
otras terapias es la programacin del contenido de las sesiones. &a
preparacin de las llamadas 97gendas9 (p.e Barrison, 1921 permite al
terapeuta plani)car cada sesin y al proceso terap"utico. -e debe de
tener en cuenta que la duracin media de la C.L es de una media de 11
a 21 sesiones de apro/imadamente $% minutos cada una (aunque en
problemas cl!nicos mas severos como los trastornos de personalidad y la
esqui,ofrenia se pueden emplear 21 y m(s sesiones* p.e 5erris, 1922*
Dreeman, 1922.
Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. &a
confeccin de la 9agenda del d!a9 suele ser comentada con el paciente
en los primeros minutos de la sesin, estableciendo ambos un
contenido apropiado para el tiempo disponible (<ecC, 19F9* Barrison y
<ecC, 1922. @amos a presentar uno de los registros de 9>otas
terap"uticas9 usados para la recogida de informacin de cada sesin
(Barrison y <ecC, 1922: (Dig.1#
> NOTAS TERAPBUTICAS > 8Fi".:?5
57CAE>LE: DECB7: -E-AV> >X
Hatos ob4etivos (<HA, E73, etc..:
5lan para esta sesin:
7genda:
-umario narrativo (Continuar por detr(s si es necesario:
Lareas para casa:
:tros datos (6edicacin, contactos telefnicos, contactos
colaterales, etc:
Lambi"n presentamos una adaptacin de la estructura general de
una sesin en la C.L (Dig.1$ y de la programacin general de las
sesiones (una a una de una C.L de 11 sesiones media (Dig.1% (<ecC,
19F=, 19F9* Barrison y <ecC, 1922* 7. 6aldonado, 1991:
> ESTRUCTURA TPICA DE UNA SESIN C.T > 8Fi".:D5
I. Fas( inicia:
1G Establecer el rapport: empe,ar y acabar positivamente.
2G Establecer la agenda de traba4o con el paciente.
#G @alorar la evolucin de los problemas (p.e <HA
$G 5rogramar n0mero de sesiones (generalmente 11* si
quedan problemas por tratar se pueden programar 'asta 21.
%G :b4etivo: >o son las me4or!as transitorias, sino el aumento
de los intervalos de reca!das.
II. Fas( $( $(sa,,oo:
1G E/plicar tareas para casa. Hemostracin de las mismas.
2G Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los
problemas.
#G Hiscusin de 2 problemas como m(/imo por sesin
(focali,acin.
III. Fas( +(,)ina:
1G 5rogramar traba4o para casa: tareas como 9pruebas de
realidad9 para los pensamientos autom(ticos y los
signi)cados asociados.
2G +esumen de la sesin: -e pide al paciente que lo 'aga. -e
le da feedbacC al respecto.
> PROGRAMACIN POR SESIONES EN LA C.T > 8Fi".:G5
NP::
1G E/plicacin al paciente de la relacin pensamientoGafectoG
conducta. DeedbacC.
2G 7prendi,a4e de la 'o4a de autoobservacin por el paciente.
#G E/plicacin al paciente del proceso y ob4etivos
terap"uticos. DeedbacC.
$G Lraba4o para casa: aplicacin de la 'o4a de autorregistro a
un problema.
%G DeedbacC de comprensin de la sesin.
NP=:
1G 7 trav"s de la 'o4a de autoobservacin introducir la
diferencia entre pensamiento y realidad: pruebas de realidad.
2G E/plicacin de la focali,acin gradual de los problemas.
#G Lareas para casa: 7Madir en el autorregistro 9CorrectoG
Ancorrecto para el pensamiento autom(tico y tarea conductual
graduada. DeedbacC resumen de la sesin.
NP?:
1G 7nali,ar con el paciente los problemas entre sesiones y
programar con "l la agenda. Docali,acin en 2 problemas por
sesin como m(/imo.
2G 5edir evidencias para pensamientos autom(ticos
anali,ados.
#G +evisin de tarea conductual. DeedbacC y ensayo
conductual. +elacin de la tarea conductual con la
modi)cacin de los pensamientos autom(ticos.
$G Lareas para casa: 7Madir a las pruebas de realidad para los
pensamientos autom(ticos 9CorrectoGAncorrectos, a'ora o
siempre9 y nuevas tareas conductuales graduadas. DeedbacC
resumen de la sesin.
NPD
1G Dinali,ar con el paciente problemas entre sesiones y
programar la agenda.
2G Antroducir la 9t"cnica de la doble columna9 en el
autorregistro (alternativas a los pensamientos autom(ticos.
-e escogen 2 pensamientos autom(ticos de los registrados
por el paciente (preferentemente los dos aparentemente m(s
f(ciles de modi)car inicialmente.
#G +evisin de tarea conductual. +elacin con la modi)cacin
de los pensamientos autom(ticos.
$G Lareas para casa: Hoble columna y nueva tarea conductual
graduada. DeedbacC resumen de la sesin.
NPG7 H Y O: -imilar a la >X$.
NP<7 ; Y :':
1G 7n(lisis de los -upuestos personales.
2G Lareas para casa: 9E/perimentos personales9 para
comprobar el grado de realidad de los supuestos personales.
Lareas cognitivas conductuales. +evisin y feedbacC.
NP::7 := * :?: -esiones de seguimiento. -e programan con
intervalos crecientes de tiempo (p.e # meses, = meses y 1
aMo. -e revisa la evolucin, reca!das y prevencin.

G> SOCIALILACIN TERAPEJTICA:
Es frecuente en la C.L utili,ar la primera sesin para introducir al
paciente en el modelo de traba4o a utili,ar en esta terapia. 7 esta tarea
aludimos con la 9sociali,acin terape0tica9. -obre esta actividad se va a
construir la base del 9empirismo colaborativo9 entre el paciente y el
terapeuta. &a agenda de la primera sesin contiene los siguientes
puntos:
1G E/plicar la relacin pensamientoGafectoGconducta. 5edir feedbacC de
comprensin.
2G Rtili,ar una secuencia personal del paciente de
pensamientoQafectoQconducta de una situacin anterior vivida con
malestar por el paciente. Rtili,arla para apoyar la relacin pensamientoG
afectoG
conducta y como primera 'iptesis sobre distorsiones cognitivas y
supuestos asociados (signi)cados personales. 5edir feedbacC de
comprensin.
#G E/plicar la 'o4a de autorregistro: 7 partir de la situacin actual de
consulta se le pide al paciente que genere sus pensamientosGafectosG
conductas presentes, 9aqu! y a'ora9. Esta informacin suele ser
relevante como 9informacin transferencial9.
$G E/plicar el proceso terap"utico: 7frontamiento o aprendi,a4e de
resolucin de problemas. E/plicar el proceso normal de las
9Kuctuaciones9 o reca!das y el progreso terap"utico como un aumento
de los intervalos de reca!da. 5edir feedbacC de comprensin.
%G E/plicar tareas para casa: Docali,ar un problema y registrar su
presentacin con la 'o4a de autorregistro. Ancluir un e4emplo.
=G Dinali,ar la sesin: :piniones, Hudas. Comprensin. 5edir al paciente
que resuma la sesin. DeedbacC.
H> PRO!LEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN.
MANEKO:
Hurante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o mas
de los tres problemas reseMados a continuacin. E/ponemos estos
problemas y algunas estrategias para su mane4o:
1X El paciente no identi)ca los pensamientos autom(ticos (9.o no pienso
nada cuando me siento as!9 El terapeuta puede usar un listado de
pensamientos t!picos para ese tipo de problemas (p.e 97lgunas personas
que 'e tratado, en situaciones similares suelen pensar..9, o un listado
por escrito, cuestionario..etc y preguntar al paciente a cuales se parece
sus pensamientos.
2X El paciente dice no poder identi)car los pensamientos autom(ticos
porque est( muy trastornado (9Estoy muy mal y a'ora no puedo pensar
en nada9 El terapeuta puede utili,ar la distraccin cognitiva (p.e
rela4acin, concentrarse en un est!mulo de la 'abitacin durante un rato,
etc y cuando el paciente est" mas calmado pedirle de nuevo esa
informacin.
#X El paciente mani)esta que el registrar los pensamientos autom(ticos
le trastornar( aun m(s (9-i yo tomo nota de esas cosas me pondr"
peor9. El terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones:
a- 6uestionar: 9Y5or qu" se va a poner peorZ. 7ntes no los recog!a y Yno
le daba vueltasZ9
b- 6uestionar: 95uede que ocurra lo que usted dice. Y5odemos
comprobar si usted es un paciente de los que al 'acer esta tarea
empeora o no lo 'aceZ9
c- 7ndicar: 95odr!a usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al d!a y el
resto cuando le asalte alguno usar alguna t"cnica de distraccin (p.e
rela4acin, parada y alternativas de pensamientos, etc9.
SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPBUTICO: ALTERNATIVAS
COGNITIVAS Y CONDUCTUALES A LOS CRCULOS VICIOSOS
INTERACTIVOS Y LOS SUPUESTOS PERSONALES
Rna ve, que el paciente 'a entendido la base del procedimiento de
autorregistro y la relacin pensamientoGafectoGconducta, el terapeuta
puede comen,ar a traba4ar con "ste la b0squeda de alternativas
cognitivasG conductuales a las interacciones problemas, las distorsiones
cognitivas y los
signi)cados personales subyacentes (p.e ver cap!tulo 2 de este volumen
referente a la C.L.
>osotros vamos a e/poner en este apartado una clasi)cacin de las
estrategias b(sicas para la generacin de alternativas cognitivasG
conductuales.
:> ESTRATEGIAS COGNITIVAS:
-- M./0102 345 4/6768- 57 95:59/0960 ;0<=6/6>0 157 :-;65=/5:
a*,* -istinguir pensamiento de realidad 8situacin9:
:> Uso $( si+&acion(s i)a"ina,ias: 95.e vas por la calle, ves a un
conocido y no te saluda. Y8u" pensar!asZ. Y8u" otras cosas podr!as
'aber pensadoZ9. Lambi"n puede utili,arse un listado de situaciones
imaginarias con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar
despu"s por las consecuencias emocionales y conductuales de cada
interpretacin.
=> Uso $( si+&acion(s -(,sona(s: 5ensar en situaciones similares a
las anali,adas pero con distinta respuesta emocional y conductual.
5reguntar por pensamientos asociados. 95.e YLe 'a ocurrido antes algo
parecido a esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera
m(s tranquilaZ. -i responde que si, preguntarle: Y. qu" pensaste
entoncesZ9.
?> Uso $( si+&acion(s -(,sona(s -(,o -(nsan$o (n o+,a -(,sona
ac+&an$o an+( (a con &na ,(s-&(s+a ()ociona * con$&c+&a
)as a$a-+a+i%a: 95.e piensa por un momento en una persona que ante
esta situacin se sintiera y actuara de la forma ?. Y8u" podr!a pensar
para lograr esoZ9. Lambi"n el terapeuta puede plantearle al paciente si
alg0n conocido 'a pasado por una situacin similar y reaccion de una
manera mas adaptativa, o reali,ar un rolGplaying con el paciente (5.e 9.o
voy a 'acer de un amigo suyo, p.e 7ntonio, <ien..yo 'e vivido una
situacin parecida a la suya (se describe y me 'e sentido ? y actuando
de la forma ?* y a'ora le pregunto, Y8u" me aconse4as para superar
esta situacinZ9.
D> Uso $( si+&acion(s -(,sona(s in$&ci(n$o %(,@a)(n+( o -o,
(sc,i+o &n is+a$o $( -(nsa)i(n+os $i3(,(n+(s a os )an+(ni$os
-o, ( s&0(+o an+( (sa si+&aci4n* y preguntando por sus efectos
posibles, emocionales y conductuales.
Hespu"s de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede
referirle al paciente como conclusin: 9&o que quiero que vea es lo
siguiente: &a situacin es e/actamente la misma, pero cuando te vienten
los pensamientos ?, tu te sientes ? y act0as de la forma ?* y cuando te
vienen los pensamientos ., piensas de la forma ., tu te sientes . act0as
de la forma .. &a diferencia est( en el pensamiento, la situacin, la
realidad sigue siendo la misma. 7dem(s el tipo de pensamiento que
viene a la cabe,a condiciona tanto la forma en que tu te sientes y
act0as, en uno y otro caso9 (7. 6aldonado, 1991.
a*.* 7denti&car el proceso de error o distorsin cognitia:
-e usan tanto situaciones personales como imaginarias.
1G 5resentamos al su4eto una lista de pensamientos t!picos en esas
situaciones (p.e 9depresivas, ansigenas..9. &e pedimos al paciente que
eli4a en esas situaciones imaginarias los pensamientos mas adaptativos
en funcin de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le
preguntamos por qu" 'a seleccionado esos y no otros.
2G -obre el autorregistro del su4eto intentamos ir elicitando una lista de
pensamientos a la misma situacin, y entre ellos le pedimos al su4eto
que seleccione los mas adaptativos en funcin de sus consecuencias
emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu" eligi esos y no
otros.
Hespu"s de usar estas estrategias, y si la seleccin 'a sido realmente
adaptativa lo contrastamos con su pensamiento autom(tico original y
sus consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos ser( de gran
ayuda para programar las tareas para casa (7. 6aldonado, 1991.
a.# :enerar pensamientos y conductas alternatias (ver cap!tulo 2
referente a la C.L y cap!tulos de aplicaciones cl!nicas.
?- M./0102 ;5=/9-102 5= 7-2 :95<4=/-2 5@:A96;-2:
b.1. P(+ici4n $( -,&(@as -a,a )an+(n(, os -(nsa)i(n+os
a&+o)+icos o s&-&(s+os -(,sona(s (5.e 9Y8u" pruebas tiene para
creer que ..Z YBay alguna prueba de lo contrarioZ9
b.2. P(+ici4n $( a+(,na+i%as in+(,-,(+a+i%as a os -(nsa)i(n+os
a&+o)+icos o s&-&(s+os -(,sona(s (5.e 9Y5odr!a 'aber otra
interpretacin distinta para ese sucesoZ9..9Y5odr!a 'aber otra forma de
ver esa situacinZ9.
b.#. Cons(c&(ncias ()ociona(s $( )an+(n(, &n -(nsa)i(n+o
a&+o)+ico o s&-&(s+o -(,sona (5.e 9Y7 qu" le lleva pensar esoZ..
Y&e ayuda en algoZ9.
b.$ Co)-,o@a, a ",a%($a$ $( as -,($iccion(s n("a+i%as (5.e
9Y8u" posibilidades 'ay de que ocurra esoZ..-uponiendo que ocurriese
cuanto durar!an sus efectosZ..Y5odr!a 'acerse algoZ9.
b.% Conceptuali,ar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin:
(5.e 9Y8u" quiere decir con..Z9.
=> ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:
-e utili,an las estrategias conductuales que se 'an mostrado
efectivas para cada tipo de trastorno (p.e e/posicin en las fobias y
como v!a de contraste de 'iptesis de pensamientos autom(ticos y
supuestos personales (e/perimentos personales. @er cap!tulo 2 al
respecto.
?> ESTRATEGIAS COGNITIVO>CONDUCTUALES GRUPALES:
&a C.L tambi"n se 'a utili,ado como estrategia grupal (p.e Jessler,
1991* .ost y cols, 192=* <ecC, 19F=. >osotros e/pondremos brevemente
el 9formato9 de estos grupos (7. 6aldonado, 1991: (Dig.1=
> PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL 8Fi".:H5 >
:. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS:
aG ;rupos de psicopatolog!a 'omog"nea, preferentemente, ya
que se trata de modi)car distorsiones y supuestos cognitivos
similares.
bG Dormados por un grupo de % a 11 su4etos, siendo 9 lo ideal.
cG -uelen tener un periodo de 1% sesiones como m!nimo.
dG &a duracin media de las sesiones suele ser de 2 'oras.
eG -esiones semanales.
=. NIVELES DE TRA!AKO EN EL GRUPO:
E/isten dos niveles de traba4o:
a.:5 T,a@a0o in$i%i$&a: -e seleccionan # problemas de #
pacientes y se les dedica unos 21 minutos a cada paciente* el
resto del grupo escuc'a, a menos que el terapeuta pida su
intervencin (p.e YL0 que 'ubieras pensado en esa
situacinZ.. YComo piensas que actu, como crees que tu
'ubieses actuadoZ..Y7 alguno de vosotros le 'a ocurrido algo
parecidoZ
a. =. T,a@a0o $( ,on$as: -e revisan progresos,
autorregistros individuales, tareas para casa. 5ara la ronda, se
le piden a los pacientes que seleccionen 1 o 2 situaciones
para anali,ar su afrontamiento cognitivoGconductual.
?. ESTRUCTURA TPICA DE LA SESIN COGNITIVA>
GRUPAL:
:T Fas(: Antroduccin de elementos conceptuales y pr(cticos
de la terapia, de modo progresivo:
G L"cnicas cognitivas.
G L"cnicas conductuales.
=T Fas(: +evisin de las tareas para casa:
G Lraba4o por +ondas.
G Lraba4o individual.
?T Fas(: +esumen y programacin de tareas para casa:
G Lareas individuales.
G Lareas grupales (comunes.

TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPBUTICO: TERMINACIN7
SEGUIMIENTO Y PREVENCIN DE RECADAS
:> PRO!LEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIN DE LA
TERAPIA:
<ecC (19F= 'a identi)cado una serie de di)cultades que suelen
surgir cuando el )n de la terapia est( pr/imo y la manera de
mane4arlos:
A> La -,(oc&-aci4n $( -aci(n+( ,(s-(c+o a no (s+a,
2co)-(+a)(n+( c&,a$o2. El terapeuta puede utili,ar en este caso
varias estrategias:
a.1. E/plicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un
continuo integrado de varios puntos. Hespu"s demuestra con los datos
de la evolucin del paciente como este 'a avan,ado dentro de ese
continuo.
a.2. 6ostrar al paciente que el ob4etivo de la terapia es aprender a
resolver mas e)ca,mente los problemas y no curarle, ni reestructurar la
personalidad, ni evitar todos los problemas vitales posibles. 7
continuacin mostrar al paciente sus progresos al respecto.
!> La -,(oc&-aci4n $( -aci(n+( ,(s-(c+o a 2%o%(, a ,(ca(, *
(C-(,i)(n+a, $( n&(%o ( -,o@()a2. El terapeuta aqu! tambi"n
puede utili,ar alguna de las siguientes estrategias:
b.1. Hevolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una
oportunidad para aplicar lo aprendido.
b.2. Lraba4ar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones
cognitivas y supuestos personales que tipo de situaciones podr!an
'acerle recaer y ensayar cognitivamente (mentalmente que estrategias
podr!a usar para su afrontamiento.
C> T(,)inaci4n -,()a+&,a $( a +(,a-ia: El terapeuta si puede
preveer que el paciente (por el feedbacC de las sesiones p.e est(
deseando poner )n a la sesin puede averiguar las posibles ra,ones a la
base y afrontarlas. -on frecuentes:
c.1 +eacciones negativas 'acia el terapeuta (porque est" molesto o en
desacuerdo con el terapeuta. El terapeuta puede elicitar, con tacto, las
reacciones negativas e intentar de clari)carlas. -i el paciente abandona
puede ser 0til una llamada telefnica o carta, invit(ndole a volver
cuando
desee.
c.2. 6e4or!a r(pida de los s!ntomas. Es frecuente que muc'os pacientes
al de4ar de e/perimentar el malestar de sus s!ntomas ya no se vean
motivados para continuar la terapia. El terapeuta puede aqu!
desaconse4ar la terminacin al no 'aberse aun traba4ado los factores
predisponentes, incluso
anticipar la posibilidad de una reca!da pr/ima (para ganar as! )abilidad
si sucede. -i el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar,
igualmente se le da la posibilidad de volver cuando desee.
c.# 7usencia de me4or!as signi)cativas durante el tratamiento o reca!das
durante el mismo. El terapeuta puede e/plicar que las reca!das son
frecuentes durante el tratamiento, que este raramente supone una
me4or!a lineal, y que las reca!das pueden ser aprovec'adas para
detectar pensamientos autom(ticos y signi)cados relevantes.
>osotros a este listado aMadimos otra serie de di)cultades que
pueden aparecer relacionadas con la terminacin de una terapia breve,
bas(ndonos en la deteccin de estos problemas, aunque no en su
interpretacin, por autores relacionados con la psicoterapia breve
psicodin(mica (p.e 6alan, 19F9* <raier, 1921:
D> E -aci(n+( (s+ -,(oc&-a$o -o, s(, a@an$ona$o * +(n(, .
soo E&( a3,on+a, as $iQc&+a$(s %i+a(s. El terapeuta puede optar
por una terminacin gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de
la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo con sus
progresos personales y afrontamientos autnomos.
E> E -aci(n+( $(sa,,oa 3&(,+(s s(n+i)i(n+os -osi+i%os Facia (
+(,a-(&+a 8+,ans3(,(ncia -osi+i%a5 o ( +(,a-(&+a Facia (
-aci(n+(7 no $(s(an$o a +(,)inaci4n $( a +(,a-ia. En este caso
el terapeuta puede buscar 9pruebas de realidad9 para esos sentimientos
y abordarlos con el paciente si responden a distorsiones cognitivas. En
estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al paciente (o a si
mismo sobre que base 'a desarrollado tales sentimientos y clari)car su
base cognitiva.
=> PREVENCIN DE SITUACIONES DE RIESGO:
El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles
y pr/imas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e
utili,ando el rolGplaying relacionadas con los factores de vulnerabilidad
personal traba4ados (distorsiones y supuestos y practicar con el
paciente alternativas
cognitivasGconductuales. Lambi"n estas sesiones pueden ser grabadas
en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1991. Agualmente un
seguimiento posterapeutico gradual puede servir al mismo )n (por
e4emplo, a los # meses de la terminacin, a los = meses y 1 aMo.
O.ELEMENTOS !ISICOS DE LA RELACIN TERAPEJTICA 8:5
@amos a dedicar este cap!tulo a describir los elementos b(sicos y
necesarios de la relacin terape0tica que permiten el buen desarrollo de
la terapia. 5ara ello nos vamos a referir tanto a la descripcin que 'ace
<ecC (19F9 como Ellis (1929 de estos elementos relacionales.
:> CARACTERSTICAS DESEA!LES DEL TERAPEUTA:
En la C.L (<ecC, 19F9 se consideran como necesarias, pero no
su)cientes, que el terapeuta posea tres competencias relacionales
(+ogers, 19%1: 7ceptacin, Empat!a y 7utenticidad. 5or aceptacin se
entiende el inter"s mostrado por el terapeuta 'acia el paciente y su
problem(tica.
Anter"s que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. Bay que
seMalar que las muestras de este inter"s terap"utico son interpretadas
por el paciente, y que el grado de aceptacin percibida pesa m(s que la
conducta del terapeuta al respecto. 5ara detectar esas percepciones es
0til utili,ar
preguntas de feedbacC dirigidas al paciente, y utili,ar sus respuestas
para modular las e/presiones de aceptacin (p.e 9Y8u" piensas y sientes
sobre mi forma de relacionarme contigoZ...Y8u" piensas que siento
sobre tiZ9. &a empat!a se re)ere a la 'abilidad del terapeuta de entrar
en el mundo del
paciente y e/perimentar cognitiva y afectivamente el mundo como lo
'ace este. El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente
e/presiones referentes a su modo de percibir los eventos y sus estados
emocionales asociados, 'aci"ndolo en forma de 'iptesis a contrastar
por el feedbacC del paciente (p.e, 9Cuando usted se encuentra en una
reunin y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa
realmente por usted y entonces comien,a a sentirse muy triste y
solitario, le gustar!a que alguien tomara la iniciativa, pero nadie parece
'acerlo...Ypodr!a ocurrir as!Z9. Ancluso el terapeuta emp(tico puede
evitar 'acer 4uicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus
problemas relacionales (p.e resistencias si tiene la 'abilidad de tener
empat!a 'acia estos problemas.
5uede incluso desarrollar 9ensayos cognitivos9 sobre las actitudes y
emociones del paciente (p.e imagin(ndose asumiendo actitudes y
emociones similares a la del paciente y generar as! alternativas a las
mismas. &a 0ltima 'abilidad, la autenticidad, se re)ere a la franque,a
del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas
de lo que puede (y no puede esperar sobre el terapeuta o la terapia. -in
embargo es conveniente que esta franque,a sea con4ugada con la
diplomacia y se mani)este en momentos oportunos. 7l igual que las
otras dos 'abilidades la percepcin del paciente sobre ellas es "l,
principal determinante de su reaccin, por lo que las 9preguntas de
feedbacC9 son fundamentales para adecuarlas a cada caso concreto.
&a +.E.L (Ellis, 1929 comparte, en general, los principios antes
e/puestos con respecto a la C.L 7dem(s puntuali,a otra serie de
factores. -eMala la conveniencia de no mostrar una e/cesiva cordialidad
'acia el paciente* ya que aunque esto podr!a 'acerle me4orar a corto
pla,o, refor,ar!a sus creencias irracionales de aprobacin, dependencia y
ba4a tolerancia a la frustracin. :tro factor es que los terapeutas es
deseable que tengan una inclinacin personal de tipo )los)ca y
cognitiva para aplicar esta terapia de manera mas congruente. -e
apunta tambi"n a que el terapeuta sea capa, de mane4ar, si aparecen
(cosa frecuente sus creencias irracionales de aprobacin, "/ito y
autovaloraciones respecto a las manifestaciones del paciente y la
evolucin de este. El 'umor es otra
caracter!stica deseable* ya que puede suponer un recurso antidogm(tico
importante ante la e/cesiva 9seriedad9 dada a veces a la visin de los
problemas y la terapia. . como 0ltima 'abilidad se apunta la Ke/ibilidad
con la propia terapia, adecu(ndola al caso concreto* y no siempre
9teniendo que9 desarrollarla de forma directiva y con el mismo 9manual9.
=> LA INTERACCIN TERAPEJTICA:
&a psicoterapia cognitiva considera que 'ay # factores b(sicos que
ayudan a mantener la relacin terape0tica iniciada (<ecC, 19F9:
A5 La conQan/a @sica: -e trata de la percepcin del paciente que ve
la relacin con el terapeuta como segura y no amena,ante y que le
permite e/presar sus di)cultades con la esperan,a de encontrar solucin
a sus di)cultades. El terapeuta sopesa su intervencin (p.e elicitando
feedbacC
del paciente y a4usta su rol (directividad, formalidad, l!mites..etc a las
respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento,
suele emplear mas la empat!a, aceptacin y autenticidad, para as!
fomentar la con)an,a b(sica. En una segunda fase se refuer,a de modo
progresivo la
autonom!a del paciente (p.e plani)cando con "l las agendas y tareas
para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros.
!5 E ,a--o,+: -e re)ere en general, a un acuerdo de metas, ob4etivos y
procedimientos terap"uticos entre el paciente y el terapeuta. Es 0til que
el terapeuta clari)que las e/pectativas terap"uticas que el paciente trae
a terapia* que las contraste con el paciente si le pongo si le parece poco
ra,onable o inadecuadas (p.e 9YCree usted que su 'i4o estar( dispuesto
a colaborar conmigo en la terapia si usted le amena,a con lo que podr!a
perder si no vieneZ9. Lambi"n el terapeuta se pone en la misma 9onda9
del paciente a trav"s de la empat!a, aceptacin y autenticidad (con la
ayuda del feedbacC. El e/plicar al paciente la duracin del tratamiento,
la frecuencia de las sesiones, el proceso terap"utico y las Kuctuaciones*
y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un
acuerdo m!nimo sobre
estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de
traba4o e/cesivamente restrictivo (p.e Disc' y cols. 192$.
C5 La coa@o,aci4n +(,a-(6+ica: El terapeuta y el paciente forman un
equipo de traba4o que tiene como )n detectar los pensamientos
negativos, los supuestos personales y traba4ar su modi)cacin
(empirismo colaborativo.
-e e/plican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante
modelado directo o cognitivo, se aplican como tareas para casa, se
revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el paciente va
teniendo un papel m(s autnomo en este proceso. En la fase de
sociali,acin terape0tica se inicia
esta actividad (ver cap!tulo =.
?> LA COLA!ORACIN TERAPEJTICA:
Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita de que
el paciente y el terapeuta conforman un equipo de traba4o. @eamos
a'ora cuales son las tareas que ambos tienen que desarrollar (Dig.1F.
(<ecC, 19F9.
LA COLA!ORACIN TERAPEJTICA 8Fi".:O5
TRA!AKO DEL PACIENTE TRA!AKO DEL TERAPEUTA
1G6anifestar sus
pensamientos, emociones y
conductas referentes a sus
di)cultades (9datos brutos9
1GEnseMar al paciente la
relacin entre pensamientosG
afectosGconductas y como
registrar esas relaciones
2G+egistrar eventos que
proporcionen relaciones entre
pensamientosGafectosG
conductas

2GEnseMar al paciente a
modi)car sus pensamientos
autom(ticos a trav"s de
'abilidades cognitivasG
conductuales. 5rogramar
tareas para casa para su
puesta en pr(ctica
#G7plicar tareas para casa de#G+evisar con el paciente esas
tipo cognitivoGconductuales
para contrastar sus
pensamientos autom(ticos
tareas y desarrollar sus
'abilidades con ellas. +ecoger
datos sobre 'iptesis de
-upuestos 5ersonales.
5roponer al paciente su
revisin mediante
e/perimentos personales
$G 7plicar e/perimentos
personales
$G +evisas los e/perimentos
personales. 5repara al
paciente para el altaQ
seguimiento. Adenti)cacin de
problemas al respecto
%G E/presar preocupaciones
respecto al alta y reca!das
%G 7lternativas a esas
preocupaciones. 5revencin de
reca!das
=G 7cuerdo sobre el alta.
+esumen de la terapia
=G7cuerdo sobre el alta.
+esumen de la terapia

D> REACCIONES DE TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA:
El esquema desarrollado en la )gura 1F, sin embargo est( lleno de
di)cultades en su aplicacin y consecucin. Rno de los principales
problemas es la aparicin de reacciones de transferencia y
contratransferencia en la terapia.
&a C.L y la +.E.L (<ecC, 19F9* Ellis, 1929 consideran que estos
problemas derivan igualmente de cogniciones disfuncionales, y que
normalmente aparecen en relacin a la aplicacin de las tareas para
casa y a la evaluacin de los progresos terap"uticos. 7mbas terapias
consideran que la transferencia deriva de una percepcin errnea o
irracional del paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de
este, y que le lleva a e/perimentar una serie de sentimientos (positivos
o negativos y a manifestar una serie de conductas (p.e resistencias
que impiden el desarrollo adecuado de la terapia. &a contratransferencia
derivar!a igualmente de la percepcin errnea del paciente por parte del
terapeuta
por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevar!a
a e/perimentar sentimientos (positivos o negativos 'acia este, de modo
que su conducta resultar!a improductiva para la labor terape0tica.
7mbas terapias no conceden un status especial a estos fenmenos (p.e
en divergencia con la terapia psicoanal!tica cognitiva que de)ende
<oOlby de la que 'ablaremos en el cap!tulo 2. El tratamiento de estas
di)cultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias
disfuncionales. -in embargo, tanto Ellis (1991 como <ecC (19F9, 1922
'an dedicado una especial atencin a estos temas re)riendo una serie
de cogniciones disfuncionales que contribuyen a estos problemas y
como mane4arlas.
G> RESISTENCIA AL CAM!IO TERAPBUTICO:
5ara la psicoterapia cognitiva 9la resistencia9 viene de)nida por la
conducta del paciente (y del terapeuta que es anti terape0tica para el
logro de los ob4etivos de modi)cacin cognitiva. &a causa de la
resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del paciente
y del terapeuta
que no facilitan la colaboracin terape0tica (Ellis, 192#* <ecC, 19F9.
>osotros compartimos la e/posicin de la C.L y de la +.E.L, pero
consideramos que cuando los m"todos usuales para mane4ar estas
di)cultades son infructuosos, una estrategia alternativa es la utili,acin
de intervenciones parado4ales (p.e Disc', JeeCland y -egal, 192$*
Jat,laOicC, 19F$* HoOd y -Ooboda, 192$ o constructivistas (p.e
;uidano y &iotti, 192#. &as intervenciones parado4ales se pueden
considerar intervenciones cognitivas en tanto y en cuanto tienen en
cuenta para su prescripcin el 9marco de opiniones personales del
paciente9 (marco o esquema cognitivo, p.e Disc' y Cols. 192$.
<(sicamente consiste en reformular la resistencia de modo positivo
(atribucin positiva y
prescribirla, de modo que si el paciente se opone a su reali,acin de4a
de utili,arla, o si la sigue se pone ba4o la 9direccin9 del terapeuta. 5ara
reali,ar esta intervencin de modo prudente, antes se 'a de recabar
informacin sobre las cogniciones del paciente (sobretodo sus
atribuciones.
Hesde el punto de vista constructivista (p.e ;uidano y &iotti, 192# la
resistencia es un proceso normal que se genera al ser revisado los
esquemas cognitivos t(citos, y un proceso que 'ay que respetar, mas
que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en ve, de
regresivo. 5ara estos terapeutas cognitivos la resistencia se traba4a
detectando las emociones y cogniciones a su base y despu"s rastreando
'istricamente sus or!genes y el papel que desempeMaron en otra
"poca. -olo desde esta 9toma de conciencia9 el paciente puede
reorgani,arlas en sus esquemas cognitivos, y
solo el, decidir sobre su utilidad.
En resumen tenemos dos estrategias para el mane4o de las
resistencias:
A5Es+,a+("ia $( )o$iQcaci4n: Consiste en detectar las cogniciones y
conductas inadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su
modi)cacin (el enfoque de la +.E.L y la C.L.
!5Es+,a+("ia $( ,(s-(+o: Consiste en detectar, igualmente, las
cogniciones y conductas a su base y ofrecer una e/plicacin aceptable
para el su4eto de las mismas, de modo que cambie su funcin sin
necesidad de oponerse a ellas (p.e reformul(ndolas como positiva o
viendo su relevancia 'istricaG
funcional.
7 continuacin, de modo esquem(tico, ofrecemos los m"todos de la
+.E.L (L.+.E (Ellis, 192# y C.L (+aymi, 19F%* <ecC, 19F9 para el mane4o
estos problemas (Dig.12 y Dig.19.
II. LA RELACIN TERAPEJTICA
O.ELEMENTOS !ISICOS DE LA RELACIN TERAPEJTICA 8=5
UU P"ina An+(,io, 8...5
7CLALRHE- . C:>HRCL7- A>7HECR7H7- HE &:- 57CAE>LE-, 67>ES:
C:;>ALA@:
6IL:H:- HE &7 L.+.E 57+7 @E>CE+ &7 +E-A-LE>CA7 G (Ellis, 192#
6IL:H:- 57+7 HE<7LA+ &7- C+EE>CA7- A++7CA:>7&E- 8RE -R<.7CE>
7 &7 +E-A-LE>CA7
7CLALRHE- . C:>HRCL7- A>7HECR7H7- HE& LE+75ERL7 E> &7
5-AC:LE+75A7 C:;>ALA@7 (<ECE, 19F9* E&&A-, 192F (7daptacin: +ui,,
1991.
5E>-76AE>L:- HA-DR>CA:>7&E- HE& LE+75ERL7
5+:<&E67- . -:&RCA:>E- C:> &7- L7+E7- 57+7 C7-7 (<ECE, 19F9
ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DE LOS PACIENTES7
MANEKO COGNITIVO
A5 EKEMPLOS DE RAYMY5 8:;OG5:
:. EL CONCEPTO ERRNEO DE SER UNA PERSONA ESPECIAL
8NARCISISTA5:
G 6ane4o:
a Evitar la confrontacin directa del concepto.
b Aniciar su revisin solo cuando se 'an podido recoger una serie de
incidentes de rec'a,o.
c 9Sugar doblemente9 dici"ndole al paciente aclaraciones del tipo: 95or
supuesto t0 no eres responsable de 'aber adquirido tal concepto
errneo...Lu no te 'as mimado a ti mismo, sino que 'an sido otras
personas quien te 'an mimado9.
=. EL CONCEPTO ERRNEO DE LA INCAPACIDAD 82COMPLEKO DE
INFERIORIDAD25:
G 6ane4o:
a 7clararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes:
falta de 'abilidades personales reales y aversin fobicaGevitativa (miedo
a afrontar ciertas tareas.
b Clari)car con el paciente cuales son sus d")cits y aversiones, y
traba4ar con ellos.
c Lener en cuenta que el paciente confunde el 9>o puedo9 con el 9>o
quiero9 (aversivo.
!5 EKEMPLOS DE !EC1 8:;O;5: (7daptados de la depresin neurtica
:. 2LA TERAPIA COGNITIVA SE !ASA EN LA UTILILACIN DEL
PENSAMIENTO POSITIVO2:
G 6ane4o:
a &os pensamientos positivos no son necesariamente v(lidos o
correctos. Rna persona puede engaMarse a si misma durante un tiempo
con tales pensamientos, pero se desilusionar( cuando compruebe que
no son reales.
b &a terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento
9realista9, en el uso de 'abilidades para corregir las distorsiones
cognitivas* sobretodo mediante la comprobacin emp!rica de estas
distorsiones.
=. 2YO NO ESTOY DEPRIMIDO 8O ANSIOSO7 IRRITADO..ETC5
PORMUE DISTORSIONE LA REALIDAD7 SINO PORMUE LAS COSAS
VAN REALMENTE MAL. CUALMUIERA SE SENTIRA AS EN ESTAS
CIRCUNSTANCIAS2
G 6ane4o:
a El terapeuta e/pone que no sabe ciertamente si las cosas son tan
malas como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los
'ec'os para tomar una postura.
b El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo
problemas* y en ambos ayuda a mane4ar pensamientos catastro)stas y
acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mu4er que 'ab!a recibido
malos tratos a una 7sociacin de defensa de mu4eres maltratadas.
c 6ostrar tambi"n que gente distinta responde de modo distinto ante
situaciones similares.
?. 2SE MUE ME INTERPRETO LAS COSAS EN SENTIDO NEGATIVO7
PERO NO PUEDO CAM!IAR MI PERSONALIDAD2
G 6ane4o:
a En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qu" cree que no
puede cambiar.
b En general, el terapeuta e/pone al paciente que no es necesario (o ni
siquiera posible cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus
modos de pensar y actuar 'abituales.
c 7 continuacin el terapeuta puede preguntar si el paciente 'a
cambiado creencias y acciones en el pasado (p.e algo que dec!an sus
padres, maestros..etc, llevar o confeccionar una lista de conductas
modi)cadas en su pasado, o de acciones dif!ciles superadas.
D. 2CREO LO MUE USTED ME DICE EN EL PLANO INTELECTUAL7
PERO NO EN EL EMOCIONAL2:
G 6ane4o:
a Anformar de la confusin emocinGpensamiento en el lengua4e.
b Lener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante
un tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no
lo cree (y por ello no modi)ca su emocin al respecto.
c Lraba4ar la modi)cacin de creencias o supuestos personales.
G. 2NO PUEDO MANEKAR MIS PENSAMIENTOS AUTOMITICOS
CUANDO ESTOY ALTERADO2:
G 6ane4o:
a Hecirle que espere a estar menos alterado y entonces traba4e la
modi)cacin de 5.7. o...
b Rtilice t"cnicas de distraccin (p.e rela4acin, desviar la atencin, etc
y cuando est" mas tranquilo modi)que sus 5.7...o
c Hecirle que con la pr(ctica lograr( mayor 'abilidad, e incluso
programar tareas de di)cultad creciente.
H. 2YA MUE NO ME GUSTA PENSAR EN MIS PENSAMIENTOS
NEGATIVOS Y LOS TENGO7 ES PORMUE MUIERO ESTAR AS O SOY
AS2:
G 6ane4o:
a 6ostrar que los 5.7 son autom(ticos e involuntarios y no, producidos
voluntariamente.
b 6ostrar al paciente las desventa4as de los 5.7 y si desea tenerlos.
c Hiferenciar entre '(bitos y personalidad.
O. 2MUIERO UNA GARANTA DE MUE ESTA TERAPIA CURARI MI
TRASTORNO2:
G 6ane4o:
a Anformar al paciente que vivimos en un mundo problem(tico y que no
e/isten garant!as absolutas para ninguna empresa.
b -in embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el
paciente tiene que esfor,arse y traba4ar en las tareas que se le asignan.
c -i el paciente mantiene la creencia de que "l no tiene que 'acer
ning0n traba4o y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su
estado* el terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado super
problemas de este modo, que tipos de problemas y con qu" resultados*
y adem(s si eso le devolvi al paciente la con)an,a en sus recursos
personales.
<. 2LA TERAPIA COGNITIVA SE OCUPA DE PRO!LEMAS
SUPERFICIALES Y NO DE LOS SERIOS PRO!LEMAS MUE ME
HACEN SENTIR AS2:
G 6ane4o:
a +econsiderar las e/pectativas terap"uticas del paciente.
b Cualquier tema que sea importante para el paciente es ob4eto de
discusin (5.e los sueMos, los temas e/istenciales, las e/periencias
infantiles..etc.
c El terapeuta en esos temas, igualmente traba4ar( con las distorsiones
cognitivas.
;. 2SI LAS DISTORSIONES COGNITIVAS NEGATIVAS ME HACEN
SENTIR MAL7 VLAS DISTORSIONES COGNITIVAS POSITIVAS ME
HARAN SENTIR !IENW2:
G 6ane4o:
a El terapeuta puede decir que en la man!a est(n presentes las
distorsiones cognitivas positivas.
b -e trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y emp!rico.
:'. 2LLEVO VINIENDO CUATRO SEMANAS A TERAPIA Y NO HE
MEKORADO2:
G 6ane4o:
a Contrastar con el paciente si sus e/pectativas son realistas.
b Anformarle del curso en ,igG,ag de la evolucin y las reca!das.
::. 2NO PUEDE TRATAR MI TRASTORNO SIN VER TAM!IBN A LA
PERSONA R. ELLA ES LA CAUSA DE MI TRASTORNO2:
G 6ane4o:
a El terapeuta muestra que las emociones e/tremas dependen de los
5.7 y -.5 mas que de los eventos e/ternos.
b 5ero puede ser 0til entrevistarse con esa persona para incluirla como
colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terap"utico mas amplio
(pare4a, familia* en este 0ltimo caso si esta no accede, le dice a la
persona que 'a pedido ayuda que el problema se puede traba4ar, aun
as!.
:=. 2SOY MAS INTELIGENTE MUE USTED7 VCOMO VA A PODER
AYUDARMEW2:
G 6ane4o:
a El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en
muc'as (reas sea mas brillante que el, pero que el est( especiali,ado en
el (rea terape0tica.
b 7dem(s si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta
puede cortarlo pregunt(ndole directamente: YEsta actividad
intelectuali,ante le 'a servido alguna ve, para resolver sus problemas
emocionalesZ.
:?. 2LA TERAPIA COGNITIVA NO DARI RESULTADO PUES MI
TRASTORNO TIENE UNA !ASE !IOLGICA2:
G 6ane4o:
a Contrastar al paciente con fracasos farmacolgicos anteriores.
(&gicamente estamos 'ablando de casos donde los f(rmacos no ocupan
una posicin preponderante o e/clusiva.
b Anformar al paciente de la idea trasnoc'ada de separar mente y
cuerpo* y que la terapia produce un cambio bioqu!mico.
:D. 2TENGO MUE AFIRMAR MI INDEPENDENCIA NO PERMITIENDO
MUE EL TERAPEUTA HAGA SURGIR LO MEKOR DE MI2:
G 6ane4o:
a Este paciente suele negarse a reali,ar las tareas para casa o discute
frecuentemente con el terapeuta.
b El terapeuta dice al paciente: 9.o no puedo obligarle a creer o a 'acer
algo. Rsted es el 0ltimo responsable en colaborar o no conmigo. .o
puedo ayudarle a modi)car algunas de sus creencias y conductas,
desarrollando otras mas adaptativas, pero no puedo obligarle a reali,ar
este traba4o9.
c 7dem(s al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia
sugerencias, opiniones..etc.
d Lambi"n puede e/poner las desventa4as de decir 9no9 a todo.
c5 EKEMPLOS DE !EC1 8:;<<5: (7daptados de la terapia de pare4as
:. OPINIONES DERROTISTAS 82MI CNYUGE ES INCAPAL DE
CAM!IAR27 NADA PUEDE MEKORAR NUESTRA RELACIN2..ETC5:
G 6ane4o:
a Anformar al paciente que si "l efect0a algunos cambios puede
promover cambios en el otro. -e puede comen,ar rede)niendo los
problemas espec!)cos, seleccionando los mas susceptible de cambio y
generando alternativas.
b &as opiniones derrotistas se ponen a prueba en general,
seleccionando problemas espec!)cos susceptible de cambio y generando
alternativas.
c &a t(ctica general es dividir la 9gran montaMa de problemas9 en
problemas espec!)cos abordables* y poniendo los aborda4es a prueba
como argumento emp!rico contra la desesperan,a.
=. OPINIONES DE AUTOKUSTIFICACIN 82ES NORMAL
COMPORTARSE COMO YO27 2CUALMUIERA EN MI LUGAR HARA LO
MISMO2..ETC5:
G 6ane4o:
a YEl 'ec'o de que su cnyuge reaccione igual es una ra,n v(lida para
usted en el sentido de si cambia algoZ.
b 7lguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podr!a ser usted.
?. ARGUMENTOS DE RECIPROCIDAD 82NO HARB NADA A MENOS
MUE LO HAGA TAM!IBN MI CNYUGE27 2NO ES KUSTO MUE YO
HAGA TODO EL TRA!AKO25:
G 6ane4o:
a Rsted est( aqu! y elQella no. <ien podr!a iniciar usted el cambio.
b >o es necesario la necesario la presencia del cnyuge para iniciar el
cambio.
c -i usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, Yqu"
bene)cios le encontrar( de cara a su relacinZ.
D. ARGUMENTO DE MUE EL PRO!LEMA ES EL CNYUGE 82MI
CNYUGE ES IMPOSI!LE7 ESTI ENFERMO7 LOCO...27 2LA CULPA ES
SUYA25:
G 6ane4o:
a 5edir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas
opiniones.
b E/plicar que podr!a ser una buena solucin entrenarse en ignorar, al
menos inicialmente, la irracionalidad del cnyuge y centrarse en lo que
podr!a 'acerse para reducir el conKicto.
c Anformar de que en las luc'as encarni,adas ninguno quiere ceder,
creyendo que al 'acerlo el otro gana venta4a. 6ostrar la falacia de tal
argumento, rede)niendo esa debilidad como una actitud fuerte basada
en la 'abilidad.
> MBTODOS DE LA T.R.E PARA VENCER LA RESISTENCIA > 8Eis7
:;<?5
:. DEFINICIN DE RESISTENCIA: &a conducta del cliente que el
terapeuta cali)ca de antiterap"utica. (. la del terapeuta.
=. LA CAUSA DE LA RESISTENCIA: En gran parte se debe a las
cogniciones y creencias e/pl!citas o impl!citas del cliente. (. del
terapeuta.
?. CREENCIAS IRRACIONALES COMUNES A LA RESISTENCIA:
1G 9Hebo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e
incurable sino lo 'ago as!9.
2G 9El terapeuta (y otros deben ayudarme a cambiar, y si 9no lo 'ace
son personas despreciables9.
#G 9El cambio de mi mismo debe ocurrir r(pida y f(cilmente, y es 'orrible
e insoportable si no ocurre as!9
>ota: &o mismo respecto al terapeuta.
D> FORMAS COMUNES DE RESISTENCIA:
,9 /";7;2"$67< ;<L=-<>L": Cuando los terapeutas mantienen
atribuciones y 'acen interpretaciones errneas de la conducta de sus
clientes que estos no comparten (5.e Edipo, gestalt incompleta..., la
resistencia es _&a del terapeutaW.
.9 /";7;2"$67< %?/ =$ (<L "(%</"@<(7"$2? %<67"$2"-2"/<%"=2<:
. -e les asigna un terapeuta que no les gusta por diversas ra,ones (ideas
pol!ticas, edad, masculinidad, feminidad, etc. El terapeuta puede
traba4ar con los pre4uicios antiterape0ticos y o (a
menudo, acertadamente concluir la relacin.
09 /";7;2"$67<; %?/ %"/2=/><67?$"; 2/<$;A"/"$67<L";:
. -e buscar(n las creencias irracionales subyacentes y se debatir(n (5.e
96i terapeuta debe de responderme como lo 'ac!a mi padre* de lo
contrario no podr" seguir la terapia9.
19 /";7;2"$67<; %?/ L< 6?$2/<2/<$;A"/"$67< -"L 2"/<%"=2<:
. &os terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado
por diversas ra,ones y condenarles intolerantemente por ello. Es
aconse4able entonces que detecten sus propias creencias irracionales y
las debatan (5.e 9Este cliente act0a tan agresivamente como mi padre lo
'i,o conmigo, _>o deber!a actuar as!, y _es una persona 'orrible por
actuar as!W9.
39 /";7;2"$67<; -">7-<; < L<; <6272=-"; (?/<L7;2<;-
6?$-"$<2?/7<; -" L?; 2"/<%"=2<;:
. 6uc'os terapeutas condenan a los clientes y as! mismos por diversas
conductas, bloqueando la relacin (5.e 96i cliente deber!a traba4ar en
terapia y no lo 'ace...DanfarrnW* 9Boy me 'e enfadado con el cliente y
no deb! 'acerlo, _-oy un peda,o de neurotica,oW.
49 /";7;2"$67<; /"L<67?$<-<; < %/?>L"(<; -" <(?/- ?-7? "$2/"
6L7"$2" B 2"/<%"=2<
. 7lgunas veces terapeutas y clientes demoran la terminacin de las
terapias (o la aceleran debido al surgimiento de e/periencias afectivas
intensas de uno 'acia el otro (que pueden estar basadas en datos reales
como el atractivo f!sico y no necesariamente en restos de e/periencias
infantiles.
Rn clienteQterapeuta puede fomentar as! la resistencia para asegurar
que la terapia contin0e inde)nidamente (consciente o
inconscientemente.
59 /";7;2"$67< %?/ (7"-? < /"C"L</;":
. 7lgunos pacientes e/perimentan a veces deseos o sentimientos
_demasiados conscientes para ellosW y temen revelarlo a sus terapeutas
por vergNen,a yQo temor al rec'a,o (5.e 9Hebo de evitar que el terapeuta
se entere de que tengo deseos se/uales por mi madre , pues si lo 'ago
me rec'a,ar( y eso ser!a 'orrible9.
D9 /";7;2"$67< %/?6"-"$2" -" L< ><@< 2?L"/<$67< < L<
A/=;2/<67E$:
. 7lgunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida
por el esfuer,o terap"utico para quedarse con sus bene)cios inmediatos
(5.e 9>o puedo soportar que el cambio sea tan costoso e incmodo, las
cosas deber!an ser mas f(ciles.
F9 /";7;2"$67< -" L< :<$<$67< ;"6=$-</7<:
. 7lgunos pacientes obtienen venta4as de sus s!ntomas (p.e evitar acudir
a un traba4o desagradable por una par(lisis 'ist"rica. Esas ganancias
secundarias es estimulada por creencias irracionales, mas o menos
conscientes como 9.a que el traba4o es malo, debo de evitarlo a toda
costa y decirlo directamente pues ser!a 'orrible que se enteraran de mi
opinin9.
,G9 /";7;2"$67< %/?C"$7"$2" -" ;"$27(7"$2?; -" -";";%"/<$H<:
. 7lgunos pacientes se resisten al traba4o terap"utico porque creen que
no tienen esperan,a en cambiar y est(n desesperados por ello . Lan
pronto como retroceden o recaen, aunque sea un poco (proceso com0n
en toda terapia concluyen en sus creencias irracionales y se desesperan
(5.e 9Este
retroceso prueba que no tengo esperan,as, y que nunca vencer" mi
depresin, _Esto no debi de ocurrir, soy un depresivo, podr!a
suicidarmeW9.
,,9 /";7;2"$67< (?27C<-< %?/ "L <=2?6<;27:?:
. 7lgunos pacientes se culpan de e/perimentar ciertos sentimientos o
reali,ar ciertas conductas y _e/p!anW su culpa mediante sus s!ntomas (5.e
9:dio a mi 'ermana,, eso es terrible, mere,co sufrir y tener esta
depresin por ello9.
,.9 /";7;2"$67< (?27C<-< %?/ "L (7"-? <L 6<(>7? ? <L A/<6<;?:
. 7lgunos pacientes tienen una e/agerada necesidad irracional de
seguridad y certe,a y pre)eren los l!mites impuestos por el campo de
accin de sus s!ntomas a e/perimentar una incomodidad mayor ante el
cambio. :tros pre)eren estar protegidos contra posibles traba4os (5.e un
problema de timide,, donde la evitacin social previene del fracaso en
una relacin afectiva !ntima.
,09 /";7;2"$67< (?27C<-< %?/ ?%?;767?$7;(? B /">"L7E$:
. 7lgunos pacientes se oponen o rebelan contra su terapeuta porque
perciben sus acciones como una intromisin en una intromisin en su
libertad. 6antienen Creencias Arracionales como: 9Lengo que evitar que
el terapeuta (y otros me digan lo que tengo que 'acer, pues me
controlar!an y podr!an suceder cosas 'orribles (como 'umillaciones o
engaMos9.
,19 /";7;2"$67< %?/ "I%"62<27C<; 2"/<%J=276<; "//E$"<; ?
-7;27$2<; < L< 2"/<%7<:
. 7lgunos pacientes no revelan sus e/pectativas de tratamiento
verdaderas 'asta avan,ado el tratamiento, o algunos terapeutas no la
detectan previamente produci"ndose resistencias en la terapia: 5.e un
paciente que desea ser ayudado e/clusivamente por medicacin, ya que
no cree o no
quiere tratamiento psicolgico.
MBTODOS PARA DE!ATIR LAS CREENCIAS IRRACIONALES MUE
SU!YACEN A LA RESISTENCIA :
1G HELECL7+ E& 7G<GC HE &7 +E-A-LE>CA7 (E@7&R7CAV>.
2G HE<7LA+ &7- <.A.
#G R-7+ 7RL:7DA+67CA:>E- +7CA:>7&E-.
$G LIC>AC7- HE +EDE+E>CA7.
%G 7RL:HE<7LE.
=G 5+:-E&ALA-6: L+E.
FG HA-L+7CCAV> C:;>ALA@7.
2G R-: HE& BR6:+.
9G A>LE>CAV> 57+7HVSAC7.
11G -R;E-LAV> E BA5>:-A-.
11G DA&:-:D\7 HE& E-DRE+3:.
12G L+7<7S7+ E?5ECL7LA@7-.
1#G HA-LA>;RA+ A>-A;LBL-.
1$G <A<&A:LE+75A7.
1%G A+E.
1=G 6:HE&7H:.
1FG 5&7.<7CE.
ACTITUDES Y CONDUCTAS INADECUADAS DEL TERAPEUTA EN LA
PSICOTERAPIA COGNITIVA
8!EC17 :;O;X ELLIS7 :;<O5 8A$a-+aci4n: R&i/7 :;;:5.
A5 CONSIDERACIONES SEGJN !EC1 8:;O;5:
1. M6=42>-709-9 7- 957-;6B= /59-:5C/6;-:
a &a e/presin y discusin de las reacciones emocionales.
b >o respetar el estilo comunicativo del paciente.
c >o obtener feedbacC sobre las 'iptesis cognitivas del paciente.
d >o tener en cuenta posibles reacciones emocionales de tipo
transferencial y contratransferencial y su base cognitiva.
2. M02/9-925 5D;526>-@5=/5 /5;=6;62/- E :95;->610:
a Creer que la terapia consiste en la utili,acin e/clusiva de un abanico
de t"cnicas, ignorando el proceso terap"utico.
b 6ostrarse e/cesivamente cauteloso para no cometer errores.
3. M02/9-925 5D;526>-@5=/5 9514;;60=62/- E 26@:762/-:
a Creer que la terapia consiste tan solo en la deteccin y modi)cacin
de
pensamientos autom(ticos* ignorando la deteccin y modi)cacin de
supuestos o creencias personales y de estrategias conductuales
asociadas.
b 7plicar la terapia como un libro de recetas sin considerar la
ideosincracia
y particularidad del paciente.
4. M02/9-925 15@-26-10 161F;/6;0 5 6=/59:95/-/6>0:
a Comunicarle al paciente sus errores cognitivos* sin apenas utili,ar las
preguntas emp!ricas.
b Anterpretar los problemas del paciente sin que este aun mane4e
m!nimamente los procedimientos cognitivos y conductuales.
#. R5-;;60=-9 =5<-/6>-@5=/5 -=/5 702 :-;65=/52:
a >o tener en cuenta que el proceso terap"utico es muc'as veces una
tarea dura y pesada.
b >o tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones
peyorativas sobre la conducta del paciente.
c Anterpretar las resistencias terap"uticas del paciente en t"rminos
motivacionales (5.e 9Rsted no quiere...9, sin detectar su cone/in en las
distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modi)cacin (5.e
95arece que usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una
alternativa, y no
soluciona usted mismo el problema, eso demostrar!a que usted es in0til*
Yes as!Z...Yque pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea
o creenciaZ.
$. A;5:/-9 -7 6=26<G/ 6=/575;/4-7 ;0@0 26<=0 15 :90<9520:
a 7ceptar del paciente su a)rmacin de que "l comprende lo que le
decimos sin veri)car su efecto real aplicado por el paciente en su traba4o
terap"utico (5.a 9-i ya se que mis problemas provienen de mi creencia
de que necesito del apoyo de otros para afrontar mis tareas9...y el
terapeuta 4unto con el paciente no diseMan 9e/perimentos9 para poner
esta creencia o supuesto a prueba.
b Confundir errneamente sentimientos con pensamientos (5.e 96e
siento fracasado9 en ve, de: 96e creo un fracasado y me siento por ello
deprimido9. Este error de los pacientes y terapeutas es tambi"n
e/tensible a teor!as psicolgicas globales.
%. N0 /5=59 5= ;45=/- ;659/02 H-;/0952 345 :4515= @-D6@68-9 57
5H5;/0 /59-:.4/6;0 15 7- /59-:6- ;0<=6/6>-:
a Amportancia del empirismo colaborativo: Lraba4ar co el paciente en le
deteccin y generacin de alternativas a sus problemas.
b Amportancia de las reca!das como oportunidad para detectar
pensamientos autom(ticos, supuestos personales y estrategias
conductuales relevantes.
c Har importancia a que el paciente e/plore y descubra alternativas a
su signi)cados personales de eventos relevantes, como por e4emplo la
terminacin de la terapia, la pro/imidad de su )n.
d Amportancia de la deteccin de distorsiones cognitivas y el
aprendi,a4e de alternativas en estados de perturbacin emocional* mas
que en periodos asintom(ticos.
&- M6=42>-709-9 702 :90;516@65=/02 ;0=14;/4-752 ;0@0
:90;516@65=/02 15 @016I;-;6B= ;0<=6/6>-:
a 7 trav"s de ellos se pueden proporcionar 9e/periencias correctoras o
e/perimentos personales para modi)car las cogniciones disfuncionales.
b Rtili,ar las t"cnicas conductuales como v!as de modi)cacin cognitiva
a trav"s del entrenamiento en competencias o e/periencias que
proporcionan evidencia de modi)cacin cognitiva.
11. A;/6/41 6=-15;4-1- 15 52/5950/6:-9 -7 :-;65=/5J ;0=>69/65=10
242 K9-2<02 :5920=-752 5= 5D:76;-;6B= 15 /01- 24 ;0=14;/-:
a Lener en cuenta que el paciente presenta problemas, pero no es en si
el problema.
b Anadecuacin de utili,ar el rasgo sin detectar su base cognitivaG
afectivaG conductual, que ofre,ca posibilidades de cambio.
12. A;/6/41 :526@62/- -=/5 57 :-;65=/5:
a 7 menudo, algunos pacientes tienen una larga 'istoria de fracaso
terap"utico y es dif!cil traba4ar con ellos. 8ui,(s en estos casos sea
deseable reba4ar el nivel, al menos inicialmente de las metas
terap"uticas.
b Es preferible en caso de no cambio, a veces remitir al paciente a otro
terapeuta, otro tipo de intervencin (a veces otro tipo de terapia o pedir
asesoramiento de un e/perto en nuestra orientacin. Es decir e/plorar
otras opciones no nos cierra las alternativas.
c 7 veces tambi"n es 0til utili,ar otras t"cnicas de otras psicoterapias
(aunque sean e/plicadas cognitivamente. Rn e4emplo es el uso
frecuente en terapia cognitiva de t"cnicas estrat"gicas, 'ipnosugestivas,
etc....(5.e ver &a,arus: 9Lerapia 6ultimodal9
13. D5/5;/-9 E G-;59 H95=/5 - 7-2 :90:6-2 162/09260=52 ;0<=6/6>-2.
S0= H95;45=/52 7-2 26<465=/52:
a 9-i el paciente no me4ora es porque soy un mal terapeuta9.
b 9.o 'e 'ec'o muc'o por el paciente y no me lo agradece9.
c 9Este paciente es un ? (+asgo o etiqueta peyorativa y no debe actuar
as! conmigo9.
d 9.o soy el 0ltimo responsable de la conducta del paciente9.
14. M-=/5=59 4=- ?-L- /0759-=;6- - 7- H942/9-;6B=: (Ellis, desarrolla
muc'o este punto.
a 5or mantener creencias inKe/ibles sobre el desarrollo sin di)cultades
de ellos como terapeutas, la terapia o los pacientes.
b 5or guiarse inKe/iblemente por creencias o supuestos en la linea de
9"/ito y fracaso9.
1#. M-=/5=59 4=- -;/6/41 =0 0965=/-1- - 95207>59 :90?75@-2:
a Es deseable especi)car los problemas y que el paciente los veri)que
como tales.
b 7daptar las soluciones alternativas al paciente, sus caracter!sticas y
recursos, de modo Ke/ible.
c 5oner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras.
:H. D(sa+(n$(, as -,(oc&-acion(s $( os -aci(n+(s (n ,(aci4n
a a +(,)inaci4n $( a +(,a-ia. 5or e4emplo:
a 9>o estoy totalmente curado y aun necesito ayuda9.
b Cuando termine la terapia volver" a tener estos problemas, y yo
necesito una garant!a de que no reaparecer(n9.
c Lener en cuenta de que a veces una reca!da 'acia el )nal de la terapia
puede deberse a que el paciente esta poniendo a prueba sus 'abilidades
cognitivas, como 9prueba de realidad9.
d Rtili,ar con el paciente el que "l resuma la terapia y sus progresos y
que problemas anticipa para programar su prevencin.
e 5rogramar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento.
1%. N0 5D:709-9 702 152502 15 /59@6=-;6B= :95@-/49- 15 7-
/59-:6-:
a Rna me4or!a r(pida e inesperada de los s!ntomas: -e desaconse4a
poner un )n prematuro a la terapia, sin 'aber modi)cado los supuestos
personales que 'acen vulnerable a esa persona.
b +eacciones negativas 'acia el terapeuta por el paciente: -i es posible
se clari)can las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones
yQo se avisa al paciente de que ser( bien recibido, si mas adelante desea
volver a terapia.
c 7usencia de me4or!a signi)cativa o reca!das durante el tratamiento:
-e traba4a el mane4o de las situaciones de mayor riesgo y la prevencinG
mane4o de reca!das.
1&. R5;-A1-2 152:4.2 157 /9-/-@65=/0:
a 5oner en pr(ctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El
terapeuta aconse4a esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia.
b 5rogramar sesiones de seguimiento.
!5 CONSIDERACIONES SEGJN ELLIS 8:;<O5:
:5 Fa+a $( Fa@ii$a$(s $( +(,a-(&+a -a,a:
1.1. Anducir a los clientes la terapia correctamente.
1.2. Corregir e/pectativas terap"uticas irreales, como p.e 9El terapeuta
me resolver( mis problemas9.
1.#. Errores en la evaluacin, y traba4ar problemas ine/istentes.
1.$. Dallar en demostrar la base cognitiva de los problemas.
1.%. Dallar en demostrar la base de los problemas en las creencias
irracionales (o supuestos o esquemas y centrarse demasiado en los
pensamientos autom(ticos.
1.=. 8uedarse en el nX1 de ins'igt y no traba4ar el cambio con tareas
para casa y su revisin.
1.F. >o diferenciar problemas primarios y secundarios.
1.2. -altar en la misma sesin de la refutacin de la perturbacin por
incomodidad (ba4a tolerancia a la frustracin a la refutacin de
perturbaciones del yo (necesidad de aprobacin yQo competencia p.e.
1.9. Lraba4ar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene
aun 'abilidad.
=5 C,((ncias i,,aciona(s $( +(,a-(&+a:
2.1. 9Lengo que tener "/ito con todos mis pacientes todo el tiempo9.
2.2. 9Lengo que ser un terapeuta sobresaliente, me4or que otros9.
2.#. 9Lengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes9.
2.$. 9&os clientes tienen que traba4ar lo mismo que lo 'ago yo en la
terapia9.
2.%. 9&a terapia tiene que servirme a mi tambi"n mientras dure para
resolver mis problemas o para divertirme9.
PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES DEL TERAPEUTA
A. Ac(,ca $( si )is)o
1. >o progreso. .o no puedo ayudar al paciente. >o soy lo bastante
'abilidoso.
2. Estoy de4ando que el paciente empeore* el paciente no recibe por lo
que esta pagando.
#. >o avan,amos con la rapide, su)ciente. Hebo de estar 'aciendo algo
mal. El paciente deber!a estar me4or despu"s de estas 12 semanas. >o
lo lograr".
$. -e que 'e dado con el problema. Lendr" que comen,ar de nuevo.
Estaba 'iendo por un calle4n sin salida.
%. El paciente est( progresando, pero no a causa de las t"cnicas
cognitivas. El paciente simplemente est( respondiendo al apoyo. >o est(
captando el an(lisis de los pensamientos.
=. El paciente recaer( tan pronto como termine la terapia. +ealmente no
'e alcan,ado la ra!, de este problema y no ser" capa, de 'acerlo.
F. :tros terapeutas ser!an mas e/itosos y m(s r(pidos. Ellos no tienen
fallos.
2. El paciente ya no estar!a deprimido o ansioso si yo fuera m(s
competente.
9. Lengo que usar las t"cnicas repetidamente. >o estoy teniendo "/ito.
11. >o estoy teniendo "/ito. @a demasiado despacio.
11. (Cuando el paciente me critica o act0a airadamente: >o debo de
estar mane4ando la relacin correctamente.
12. >o tengo nada que ofrecer.
!. Ac(,ca $( -aci(n+(.
1. &a terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. &os
problemas del paciente est(n demasiado instaurados profundamete, son
demasiados severos, demasiado crnicos.
2. Este paciente se me est( resistiendo. >o quiere me4orar. >o quiere
'acer lo que yo le digo a elQella.
#. &o que el paciente teme p.e perder el traba4o, etc, es realmente algo
temible y "lQella no ser(n capa, de soportarlo si sucede.
$. >o me gusta el paciente.
%. El paciente tiene demasiados problemas que me4orar.
=. El paciente es (esqui,ofr"nico, socipata, trastorno del car(cter, etc y
por consiguiente no podr( ser ayudado.
F. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en
el s!ntoma.
2. El paciente est( demasiado enfermo, los problemas son reales y
terribles. El paciente es resistente.
C. Ac(,ca $( a +(,a-ia co"ni+i%a
1. &a terapia cognitiva no es su)cientemente efectiva, no funciona en
realidad.
2. Esto es una terapia simplemente de apoyo.
#. &a terapia cognitiva solo traba4a problemas super)ciales y no
profundos.
D. So&cion(s
1. >o atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta.
+ecuerde que la terapia es un pu,,le de factores, y usted debe de
mantenerse en b0squeda de soluciones. Antente una nueva
apro/imacin o enfoque.
2. >o coloque semana a semana las e/pectativas o metas de progreso.
Espere semanas buenas y semanas malas. >o conceptualice los cambios
en forma lineal, sino en forma escalonada o en ,igG,ag. Coloque un
punto de vista y evaluacin a largo pla,o (p.e die, semanas.
#. 5ida conse4o a otros terapeutas e/pertos o colegas.
$. >o conceptualice 12 semanas (veinte sesiones como el pla,o de
solucin )nal o la 9cura9. Lodo el mundo tiene muc'os supuestos
disfuncionales que pueden ponerse en marc'a, conforme cambien los
acontecimientos. &as reca!das representan la formacin de nuevas
cogniciones o bien la activacin de supuestos sumergidos. &a terapia
cognitiva no puede prevenir este proceso 'asta a'ora: >o podemos
des'acer o traba4ar cogniciones 'asta que los eventos las 'ayan
activado.
%. Cuando todo 'a fallado y todas las sugerencias disponibles 'an sido
seguidas intente t"cnicas de otras terapias. 5uede mandar el paciente a
otro terapeuta. &a terapia cognitiva no es una panacea. &a falta de "/ito
no es una desgracia.
=. >o e/iste una cosa como 9profundamente instaurado9. +ec'ace otros
esquemas temporalmente. Emplea una formulacin de supuestos de una
forma mas persuasivas. -ea Ke/ible, acepte el estilo del paciente.
PRO!LEMAS Y SOLUCIONES CON LAS TAREAS PARA CASA 8!EC17
:;O;5
:. EL PACIENTE DICE MUE NO SA!E LLEVAR UN REGISTRO
ESCRITO:
. El terapeuta comprueba si el paciente 'a reali,ado alguna ve, registros
para actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc, y si es
as! presenta las similitudes.
. 5resentar el registro como una 'abilidad a aprender y su utilidad para
el tratamiento.
=. EL PACIENTE DICE MUE SUS PRO!LEMAS SON MUY
COMPLICADOS Y LAS TAREAS NO LE SERIN DE AYUDA:
. E/plicar que incluso las tareas m(s complicadas (llegar al espacio,
escribir un libro, etc se componen de pasos sencillos.
. +eali,ar un balance de venta4as e inconvenientes de pensar que sus
problemas no se resolver(n con tareas para casa.
. Cuestionarle: 9YEs positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las
tareas no le ayudar(nZ9.
?. EL PACIENTE DICE MUE NO HACE LAS TAREAS PARA CASA
PORMUE NO LE HAN AYUDADO EN OCASIONES ANTERIORES:
. Anformar que e/isten diversas formas de tareas para casa.
. Comprobar a trav"s del informe el grado real de ayuda recibida.
. Comprobar e/pectativas del paciente: 9YEspera un cambio r(pido, f(cil
y sin di)cultadesZ9.
D. EL PACIENTE MUE NO HACE LAS TAREAS PORMUE AFIRMA MUE
LE SON ASIGNADAS DE MODO AUTORITARIO O PERCI!E
ERRNEAMENTE MUE ES AS:
. Lraba4ar la relacin terape0tica: si el terapeuta lo 'ace as!, revisar su
actitud y conducta, y cambiar a rol m(s colaborador.
. -i es una distorsin del paciente: 5resentar las tareas seg0n el modelo
de consumidor: el paciente desea unos ob4etivos, el terapeuta conoce
los medios. El paciente es libre de aceptar los m"todos, como de
comprar o no un producto en el mercado.
. Comprobar con el paciente que entiende el por 9autoritario9 y la
evidencia para ello.
G. EL PACIENTE SE AVERGYENLA DE LA CALIDAD !AKA DE SU
REGISTRO:
. Adea al problema nX1.
. El terapeuta e/plica que no importa la forma sino su propsito.
. E/plicar las venta4as de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergNen,a.
. 5edir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos.
H. EL PACIENTE DICE MUE HA OLVIDADO HACER LAS TAREAS:
. >o especular sobre 9el motivo inconsciente del olvido9.
. Considerar al paciente 9inocente9 mientras no se demuestre lo
contrario.
. Antroducir m"todos o seMales de recuerdo para las tareas.
O. EL PACIENTE DICE MUE NO HA TENIDO TIEMPO PARA REALILAR
LAS TAREAS:
. Hiscutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posicin
de la terapia.
<. LA RELACIN TERAPEJTICA COMO VA DE CAM!IO COGNITIVO
En el cap!tulo 2 y capitulo = presentamos los procedimientos
terap"uticos m(s cl(sicos de la psicoterapia cognitiva (la +.E.L y la C.L.
Consideramos que la C.L (<ecC, 19=F, 19F=, 19F9, 1922, 192% es la
terapia cognitiva con un fundamento emp!rico y terico me4or
desarrollado. -in embargo, pensamos que el conocimiento de otras
terapias cognitivas puede ayudar al cl!nico pr(ctico a desarrollar sus
'abilidades y conocimientos. En esta l!nea consideramos el inter"s que
puede tener el mane4o de la relacin terape0tica como v!a de cambio
cognitivo (4unto yQo aparte de las tareas de revisin cognitiva para casa.
En concreto, compartimos la relevancia que puede tener para la
psicoterapia cognitiva los siguientes factores (y que no 'an sido
incluidos su)cientemente en la +.E.L y C.L:
1G &as cogniciones tienen 'istorias. -e generan en un conte/to
e/perimental y evolutivo (-aranson, 19F9* Jessler, 192=* <oOlby, 19F1,
19F#, 1921.
2G Lienen fuer,as y grados de accesibilidad variables (-aranson, 19F9*
7rieti, 19F2. Lienen di)cultades distintas para 'acerse conscientes.
#G &as cogniciones pueden interactuar entre si, siendo a veces
conKictivas entre ellas. (-aranson, 19F9* Jessler, 192=.
$G &a relacin entre las cogniciones y los v!nculos afectivos (<oOlby,
19F1, 19F#, 19F9, 1921.
:. EL CONCEPTO DE COGNICIN INTERPERSONAL
Lradicionalmente se 'a asumido en psicoterapia que la relacin
pacienteQterapeuta proporcionaba una 9e/periencia emocional
correctiva9 (7le/ander y Drenc', 19=%. &a psicoterapia resultar!a un
proceso de reeducacin emocional que facilitar!a la adaptacin a la
realidad. 5ara ello tendr!a que detectar los patrones de relacin del
paciente y ofrecer un conte/to de modi)cacin. Esta visin de la
psicoterapia 'a sido mantenida fundamentalmente por los cl!nicos
psicodin(micos (Dreud, 191F* 6alan, 192#. -olo recientemente en la
modi)cacin de conducta se 'a prestado una atencin su)ciente a este
punto, y fundamentalmente por los terapeuta cognitivos constructivistas
(;uidano y &iotti, 192#* 6a'oney, 1922 'an elaborado teor!as referente
al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su
cone/in evolutiva con los v!nculos afectivos tempranos, como conte/to
de formacin. 7 pesar de ello, ni los cl!nicos cognitivos 9tradicionales9
(Ellis, <ecC ni los constructivistas 'an empleado de modo sistem(tico y
consciente la relacin terape0tica como v!a de cambio cognitivo en si
misma.
&os cl!nicos de orientacin psicodin(micaGcognitiva (7rieti, 19F2*
<oOlby, 19F9* Jatc'el, 19FF 'an resaltado la relacin entre la
cognicin y los v!nculos afectivos relacionales. En concreto, Jatc'el
(19FF, 1922, 1991 'a desarrollado un modelo que intenta integrar la
terapia psicodin(mica y la conductual que contiene una serie de
conceptos que relaciona aspectos cognitivos y relacionales.
Hestacamos los siguientes:
:> S((c+i%i$a$ in+(,-(,sona: -eleccionamos aquella gente con la
que interactuamos y evitamos a aquella que pueda modi)car nuestros
'(bitos y patrones personales. Lambi"n 'acemos que los dem(s se
comporten con nosotros de una manera determinada, siendo su
conducta complementaria a
la nuestra. Esta actividad est( regida por esquemas cognitivos
personales.
=> Pa-( $( as (C-(,i(ncias +()-,anas: &as e/periencias
tempranas son importantes para la formacin de los esquemas
cognitivos, sobretodo cuando son refor,adas por e/periencias
posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.
?> Ca)@io: &as posibilidades de cambio dependen en gran parte del
conte/to social y relacional del individuo* ya que las nuevas situaciones
de la vida ofrecen la oportunidad de modi)car los sesgos del desarrollo,
de revisar los esquemas cognitivos.
<as(ndonos en los conceptos anteriores de)nimos la cognicin
interpersonal como el con4unto organi,ado de signi)cados personales (a
menudo t(citos y evaluaciones cognitivas que se 'an desarrollado
fundamentalmente en las relaciones del niMo con sus padres y otros
signi)cativos, y que contiene los patrones de pensamientoGafecto y
conducta que el individuo despliega en situaciones interpersonales o
sociales. Esos patrones, a nivel cognitivo se relacionan con atribuciones,
e/pectativas y evaluaciones respecto a si mismo y otros en situaciones
interpersonales. &as interacciones con otras personas suelen derivar de
los esquemas cognitivos tempranos. 7unque el individuo aprende
'abilidades sociales a lo largo de todo su desarrollo, tiende a 9repetir9 un
esquema
previo de relacin m(s primitivo, sobretodo en situaciones que suscitan
una fuerte respuesta emocional.
En cierto modo la cognicin interpersonal ser!a paralela a los
conceptos de signi)cado personal, distorsiones cognitivas y
pensamientos autom(ticos (<ecC, 19F9 en situaciones de relacin con
otros.
=. LA TEORA DEL APEGO Y LOS VNCULOS AFECTIVOS
En el cap!tulo % e/pusimos brevemente la teor!a del apego de <oOlby
(19F9. 7qu! volvemos a mencionarla en relacin al cambio cognitivo en
funcin de la cognicin interpersonal. &a teor!a del apego puede
proporcionar una gu!a de intervencin psicoterap"utica. <oOlby (19F9
describe el proceso de e/ploracin que llevar!a a una intervencin
terape0tica: (Dig.21.
> EVALUACIN DE LOS VNCULOS AFECTIVOS> 8Fi".='5
1. Considerar el patrn de comportamiento de apoyo del paciente a
partir de:
. &o que re)ere de como se relaciona con otros y consigo mismo.
. Como se relaciona con el terapeuta.
2. +ecoger su 'istoria personal, sobretodo lo referente a separaciones y
encuentros con otros (por eventos sociales, educativos, enfermedades,
fallecimientos, etc y como el paciente reaccion a ellos.
#. 5restar especial atencin a las discrepancias entre la descripcin de
los 'ec'os y la personas (respecto a eventos pasados y sus recuerdos
de esos eventos* como gu!a de 'iptesis de disociacin cognitiva.
?. EL USO TERAPBUTICO DE LA COGNICIN INTERPERSONAL
6antenemos que nuestra de)nicin de cognicin interpersonal
enca4a perfectamente con la teor!a del apego. +ecabamos la propuesta
psicoterap"utica de)nida por <oOlby (19F9 y la representamos
utili,ando unos gr()cos o tri(ngulos similares a los de 6alan (192# para
e/plicar su psicoterapia breve din(mica. (Dig.21 y 22. 5ara e/plicar el
proceso de la psicoterapia basada en la teor!a del apego nos valdremos
igualmente de los conceptos de la C.L (<ecC, 19F9.
> EL PROCESO PSICOTERAPEJTICOS > 8Fi".=:5
+1, PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA: FOMENTAR
LA CONFIANZA.
1X EvaluacinGdiagnstico.
2X Dacilitar una buena relacin terape0tica.
#X -ociali,ar al paciente en la terapia.
+2, AYUDAR AL PACIENTE A HACER AUTOE*PLORACIONES:
TRANSFERENCIA SOBRE OTROS.
1X Heteccin de c!rculos interactivos de pensamientosGafectosGconductas
en situaciones sociales actuales.
2X Biptesis sobre -upuestos personales.
#X Hetectar papeles o roles interpersonales derivados de los supuestos
personales (p.e 9controlador9, 9evitativo9, etc.
$X 7lternativas a pensamientosGafectosGconductas y supuestos
personales a la base de las relaciones interpersonales problem(ticas.
+3, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO
CONSTRUYE LA RELACIN TERAPE"TICA: TRANSFERENCIA
TERAPE"TICA.
1X Hetectar pensamientosGafectosGconductas implicados en la relacin
terap"uticas y -upuestos personales a la base.
2X 7lternativas a pensamientosGafectosGconductas y supuestos
personales disfuncionales a la base de problemas de la relacin con el
terapeuta.
+4, AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIN
ENTRE SUS RESPUESTAS A LAS SITUACIONES
INTERPERSONALESJ TERAPUTICAS Y LAS RELACIONES
TEMPRANAS CON SUS FIGURAS DE APEGO.
1X 5edir al paciente que describa las relaciones actuales y pasadas con
las )guras familiares mas relevantes, sobretodo en el periodo de la
infancia y adolescencia.
2X -eguir el mismo patrn pero a'ora relacionado con recuerdos
(9im(genes9 de esas relaciones.
#X Confrontar al paciente con incongruencias entre los informes
descriptivos y de recuerdos.
$X -ugerir al paciente 'iptesis sobre esas incongruencias y pedirle que
siga evocando m(s recuerdos (p.e mediante el 9Ku4o de conciencia9, una
especie de asociacin libre sobre un tema pre)4ado* o mediante el uso
de evocacin de im(genes, etc.
%X &ograr evocaciones que re0nan una mayor congruencia entre lo
descrito y lo recordado.
=X Con el paciente, comentar las implicaciones de esa nueva
congruencia de signi)cados sobre la evaluacin de si mismo, los otros y
su conducta interpersonal.
>LOS TRIINGULOS TERAPBUTICOS>
T,ian"&o co"ni+i%o T,ian"&o $( as ,(acion(s
(1 5G7GCQ -ituacin actual (1 -i mismoQ:tros
(2
Historsione
s
Cognitivas
(# Hisociacin
de
signi)cados
personales
en la memoria a
largo
pla,o
(2
Lerapeuta
(# Digura de apego
;. MODIFICACIONES TBCNICAS DE PLANTEAMIENTO
TERAPBUTICO
En el campo de la modi)cacin de conducta 'a sido 'abitual que el
an(lisis funcional guiara la seleccin de la estrategia de tratamiento y
las t"cnicas de intervencin. Lambi"n se 'a utili,ado otros
procedimientos como la estrategia de la conducta clave y la estrategia
diagnstica (>elson, 192$* >elson y Bayes, 192=. <(sicamente el
an(lisis funcional lleva a buscar procedimientos que modi)quen las
variables antecedentes estimulares y las variables contingentes de
refuer,o. Ello llevar!a a buscar
estrategias y t"cnicas de modi)cacin de dic'as variables (normalmente
aquellas que se 'an mostrado efectivas en estudios de investigacin. &a
estrategia de la conducta clave supone partir de la interrelacin entre
pensamientoGafectoGconducta en todo tipo de problemas. 6as que
centrarse en la relacin est!muloGrespuesta o respuestaGest!mulo
(an(lisis funcional se centra en la relacin respuestaGrespuesta. &a
seleccin de esta estrategia (la preferida por los terapeutas cognitivos
conlleva comen,ar con uno de los puntos de interaccin (pensamiento,
afecto o conducta en funcin de la facilidad de modi)cacin o el peso
en el trastorno espec!)co. El enfoque diagnstico (o prescriptivo
conlleva seleccionar el tipo de intervencin en funcin del tratamiento
encontrado mas efectivo para ese trastorno (p.e e/posicin para las
fobias, terapia cognitiva para la depresin reactiva, etc.
7.;odoy (1991 -eMala una cuarta estrategia: la estrategia de la gu!a
terica. Esta supone abordar un trastorno en funcin del planteamiento
etiolgico del terapeuta (p.e 'abilidades para obtener refuer,os en la
depresin, seg0n la teor!a de &eOinso'n, 19F$* o modi)cacin cognitiva
seg0n la teor!a de <ecC, 19F9. &a conclusin general de estas cuatro
estrategias de seleccin del tipo de intervencin (7. ;odoy, 1991 es que
en algunos casos ser( me4or emplear una estrategia y en otros otras. -e
propone por e4emplo que en los trastornos de etiolog!a biolgica (o con
sospec'as de tenerla se utilice una estrategia diagnstica. &a estrategia
de an(lisis funcional mas adecuada a trastornos muy dependientes del
ambiente e/terno y la estrategia de la conducta clave en trastornos con
mas peso de factores personales. Lambi"n se aMade el escoger
tratamientos su)cientemente e)caces para cada tipo de trastorno seg0n
los datos de investigacin al respecto.
Hesde la psicoterapia cognitiva se puede asumir todo el
planteamiento anterior, con la lgica derivacin terica que las cuatro
estrategias propuestas son v!as de modi)cacin cognitiva, al menos
potencialmente. -in embargo, la psicoterapia cognitiva supone prestar
una especial atencin a las caracter!sticas sociales y personales de cada
paciente. En funcin de esas caracter!sticas el planteamiento general
(p.e +.E.L o L.C deber( ser modi)cado. 5ero la realidad es otra. 7penas
'ay
una literatura cognitiva integrada que estudie la adecuacin del
tratamiento a cada persona concreta y al (mbito organi,acional de
intervencin (p.e un servicio p0blico sanitario. -olo 'ay alguna
literatura dispersa en este caso y a ella nos referiremos.
:. DIMENSIONES DE SELECCIN DE INTERVENCIONES
COGNITIVAS
:> RASGOS DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE:
+e)ri"ndose al tratamiento de la depresin, <ecC (192# 'abla de
variaciones t"cnicas en el procedimiento de la C.L en funcin de dos
caracter!sticas de personalidad de los pacientes: antonimia y
dependencia social. &as personas con una alta autonom!a personal se
caracteri,an por conductas dirigidas a preservar su independencia,
movilidad y derec'os personales. Lienen sus propios baremos para
valorar sus logros y recompensas y suelen ser pocos susceptibles a
conse4os de otros. 5arecen
ser vulnerables a situaciones que restrin4an o inter)eran su
autodeterminacin y conductas orientadas a la accin. 5or otro lado las
personas con una alta dependencia social suelen estar interesadas en
buscar relaciones !ntimas con otros y estimulacin social. 5arecen
vulnerable a situaciones que interrumpan o amenacen su apoyo social.
Estas dimensiones o rasgos de la personalidad se refer!an a estructuras
cognitivas y conductuales relativamente estables. En el tratamiento de
la depresin (y
otros trastornos el tener en cuenta estos rasgos llevar!a al terapeuta a
comen,ar sus intervenciones de modo diferente. Con los su4etos con alta
puntuacin en autonom!a ser!a mas aconse4able comen,ar con tareas
conductuales graduales para aumentar su percepcin de autodominio.
Lambi"n el terapeuta debe de dar un alto grado de participacin a
estos pacientes en tareas como la preparacin de las agendas de la
sesin, seleccin de tareas, etc. Agualmente es conveniente ir
especi)cando con ellos las metas de cada paso del proceso terap"utico.
&as tareas de introspeccin (p.e registro de pensamientos autom(ticos
es conveniente que sean (postergadas.99 'asta que el su4eto
incremente su autoestima, y solo ser utili,ada en etapas posteriores.
Con los pacientes con alta
puntuacin en dependencia social parece mas aconse4able mas
aconse4able que el terapeuta mantenga con ellos una relacin sencilla y
abierta (cercana a la amistad mas que una de tipo t"cnico y profesional.
-uele ser 0til comen,ar con tareas introspectivas y de4ar para un paso
posterior las
actividades conductuales dirigidas a incrementar su propia seguridad y
no dependencia e/cesiva de la aceptabilidad social.
Hesde otro punto de vista las teor!as psicobiolgicas de la
personalidad (EysenC, 19F1* ;ray, 19F#* Cloniger, 192F suponen
distintas sensibilidades de reactividad personal a los eventos. En el
mane4o de la ansiedad, EysencC (19F2 mani)esta que en los pacientes
e/trovertidos fue la terapia centrada en el cliente de +ogers la mas
efectiva, mientras que con pacientes introvertidos lo fue la +.E.L de Ellis.
EysencC relaciona esta diferencia con la teor!a de ;ray (19F#
argumentando que los e/trovertidos
son mas susceptibles al premio (y por lo tanto a las t"cnicas de empat!a,
aceptacin y consideracin positiva de +ogers y los introvertidos al
castigo (y por lo tanto al debate y a la cr!tica de sus creencias
irracionales de la +.E.L. Esto podr!a ser reformulado desde un punto de
vista cognitivo
donde los pacientes e/trovertidos parecen valorar m(s la relacin social
(mas refor,ante y los introvertidos las tareas 9intelectuales de
introspeccin9. 5odr!a entonces sugerirse utili,ar la C.L de <ecC, o la
terapia de valoracin cognitiva de Jessler con pacientes e/trovertidos,
al ser terapias mas colaborativas* y la +.E.L de Ellis con pacientes
introvertidos, al ser m(s directiva que la C.L o la terapia de Jessler.
5or su parte Ellis (1929, Hryden (1991 y otros, 'ablan de tener en
cuenta en la +.E.L el estilo terap"utico. 7conse4an (1 evitar un estilo de
interaccin demasiado emotivo y amigable con pacientes 'ist"ricos, (2
evitar un estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivosG
compulsivos y (# evitar un estilo demasiado directivo con pacientes que
temen ser autnomos. Agualmente se interesan por detectar ciertas
preferencias de los pacientes (laborales, 'obbys, '"roes admirados..etc
para adecuar su lengua4e a esos 9repertorios de refuer,o9 de sus
pacientes.
=> CARACTERSTICAS COGNITIVAS DE LOS PACIENTES:
SoyceG6oni, (192% 'a criticado a las intervenciones cognitivas por
centrarse e/cesivamente en los contenidos cognitivos para sus
intervenciones. Ese "nfasis, en su opinin, 'a rigidi)cado las
intervenciones al no tener en cuenta caracter!sticas estructurales de la
cognicin (como el nivel de desarrollo evolutivo del ra,onamiento en un
individuo dado. Esto 'a 'ec'o, que salvo e/cepciones puntuales y muy
generales de la terapia infantil, se traba4e con los pacientes sin tener en
cuenta p.e su capacidad de ra,onamiento. Este autor propone evaluar
esas capacidades cognitivas (p.e con la metodolog!a piagetiana y
adecuar las intervenciones a esos niveles de desarrollo alcan,ado, en
ve, de estandari,ar mec(nicamente las intervenciones. El mismo
investig y demostr que los pacientes que mas bene)cio obten!an de
las terapias est(ndar +.E.L o C.L eran aquellos que mas altos niveles de
ra,onamiento formal 'ab!an alcan,ado (SoyceG6oni,, 19F9, 1921.
En la misma l!nea piagetiana, Avey (192= 'a propuesto que la terapia
implica (1 Adenti)car el estadio cognitivoGevolutivo en que se encuentra
el paciente, (2 Dacilitar el acoplamiento de las intervenciones
terap"uticas al nivel de desarrollo del paciente y (# Rtili,ar para cada
estadio de desarrollo la t"cnica m(s apropiada. &o mismo apunta Avey
para la seleccin del tipo de relacin con el paciente. Con respecto a las
t"cnicas aconse4a: utili,ar t"cnicas de estructuracin ambiental
(bioenerg"tica, rela4acin, masa4e, etc con personas con problemas en
su funcionamiento sensoGmotor (problemas con la sensibilidad f!sica
(problemas con la sensibilidad f!sica y sentimientos* t"cnicas de tipo
conductual (entrenamiento asertivo, control de est!mulos y refuer,os
con personas con problemas en sus operaciones concretas (p.e '(bitos
indeseados en relacin a est!mulos ambientales* t"cnicas introspectivas
(cognitivas, 'umanistas, din(micas con problemas en las operaciones
formales egocentrismo e inKe/ibilidad interpretativa y t"cnicas
dial"cticas (terapia familiar terapias feministas, psicoan(lisis lacaniano
para individuos con problemas en su ra,onamiento dial"ctico
(contradicciones, parado4as, etc.
?> CLASE SOCIAL:
&a congruencia entre las e/pectativas del terapeuta y del paciente
se desarrolla en funcin de los valores asumidos por cada uno de ellos. 7
trav"s de los valores se establece una vinculacin entre clase social y
pronstico de la psicoterapia (+o4i 6enc'aca, 192F. &os valores de la
clase media, que suele asumir el terapeuta, y los de la clase traba4adora
son divergentes, y producen diferencias entre las e/pectativas
terap"uticas y di)cultades en la relacin y resultados de la terapia. El
terapeuta debe de conocer estas diferencias para adecuar sus
intervenciones y no detectar patolog!a donde solo 'ay diferencias de
valores (5ope, 19F9 (Dig.22.
VALORES DE LA CLASE
MEDIA
VALORES DE LA CLASE
TRA!AKADORA
1. 7utocon)an,a: las
oportunidades de progreso
dependen del logro personal
1. -olidaridad grupal en el
progreso: mediante el logro
personal no es posible
2. Hemora de la grati)cacin
inmediata, en favor del logro
o satisfaccin futuros. El
a'orro y la inversin son
m"todos que favorecen la
seguridad en el futuro
2. +ec'a,o en la demora en la
grati)cacin, ya que los
ingresos son demasiado ba4os
para a'orrar y asegurar el
futuro
#. Histribucin responsable
del tiempo como parte de la
demora de la grati)cacin
inmediata
#. &a distribucin responsable
del tiempo, igual que el a'orro
est( fuera de lugar
$. An'ibicin y control de la
agresividad inmediata. Este
tipo de control es congruente
$. Andulgencia ante la
agresividad. Esta es una forma
de ampliar el control social.,
especialmente durante la
con la demora de la
grati)cacin y la orientacin
al futuro
adolescencia. &a impulsividad es
congruente con el rec'a,o de la
demora de la grati)cacin y la
orientacin al presente
%. Infasis desde los primeros
momentos de la vida en la
comunicacin verbal como
medio de a)rmar las
diferencias con los otros. Esto
es consistente con el control
de los impulsos
%. 5referencia por la accin y los
impulsos m(s que por la
comunicacin
=. Eleccin de la
introspeccin como me4or
medio para mane4ar los
problemas que son percibidos
como
b(sicamente internos
=. Infasis en el mane4o de las
di)cultades a trav"s de las
acciones sobre el ambiente
porque los problemas e/ternos
son relativamente mas intensos
que los conKictos internos
&o anterior lleva a pensar que la psicoterapia, en general, est(
imbuida de los valores de la clase media, de los valores del liberalismo
pol!tico y econmico. Lener en cuenta este factor, puede 'acer
reKe/ionar al terapeuta sobre los valores que e/pl!citamente puede
defender en la terapia, e intentar ser m(s neutral al respecto (p.e
Jessler, 192=. Es m(s, 5ope (19F9 aconse4a que el terapeuta se
acomode al cdigo de su cliente (que en la atencin p0blica suele ser
inmensamente el de la clase traba4adora mayoritariamente utili,ando:
1G Empleo temprano del encuadre terap"utico insistiendo en la
importancia de la comunicacin verbal (sociali,acin en la terapia
cognitiva.
2G 74ustar la intervencin verbal del terapeuta al nivel y estilo del
paciente.
#G Rsar procedimientos activos en ve, de pasivos: 'ablando
directamente, espec!)ca y concreta (en la terapia cognitiva, usando
tareas para casa espec!)cas mas que solo introspeccin.
$G Rso de preentrevistas para despe4ar e/pectativas y seleccionar
tratamientos mas cercanos a los valores del paciente.
%G Rso del modelado para introducir las tareas terap"uticas, de modo
frecuente.
=G Rso de paraprofesionales para aumentar la posibilidad de
intervencin efectiva, por la cercan!a al paciente en sus valores.
>osotros mantenemos que para los pacientes 9menos so)sticados9 y
que podr!an cuadrar con la clasi)cacin de 5ope, una terapia cognitiva
adecuada puede ser la Lerapia de Evaluacin cognitiva de Jessler
(192=, 1929 al reunir muc'as de las caracter!sticas mencionadas sobre
los valores de la clase traba4adora (preferencia por la accin como medio
de cambio y no critica a priori de la e/presin emocional como irracional,
p.e la agresividad* as! como conte/tuali,acin y relativi,acin de los
valores en funcin de la situacin social.
D> OTRAS CARACTERSTICAS:
Rn factor importante para el tratamiento psicoterap"utico es la
motivacin para el tratamiento. Hesde el punto de vista cognitivo la
motivacin responde a las creencias del paciente sobre lo que le sucede
y sus e/pectativas de lo que le podr!a venir bien para ello (p.e
6eic'enbaum y LurC, 1922. En el proceso de evaluacin es relevante
recoger tanto las atribuciones del paciente sobre lo que "l considera
problem(tico y sus e/pectativas de tratamiento (lo que busca para
resolver sus problemas.
Esto 'ace que el terapeuta valore las posibilidades de modi)cacin
de esas atribuciones y e/pectativas, si las considera inadecuadas o
derive al paciente a otro terapeuta o institucin si la demanda es distinta
a tratamiento psicolgico. Consideramos que no siempre es adecuado
intentar de 9convencer9 al paciente de que lo suyo es un problema
psicolgico y que por lo tanto necesita tratamiento psicolgico. En
nuestra e/periencia en un servicio p0blico sanitario (-.7.- es frecuente
que los pacientes nos sean derivados por el m"dico de cabecera y que
muc'os de ellos vengan a terapia por indicacin m(s que por percepcin
personal de un problema psicolgicoGsocial que necesita ser modi)cado.
En este caso como sugiere 5ope (19F= el uso de preentrevistas puede
ser adecuado.
7nali,ar las condiciones de la derivacin (p.e 9Y8ui"n le 'a movido a
venirZ, Y5or qu" a'oraZ..etc9 en estas preentreviestas puede entonces
ser un paso previo y necesario a iniciar la posible psicoterapia cognitiva.
:tros autores (p.e 7. &a,arus, 192# 'abla de 9Entrevistas de induccin
de rol9 donde se le e/plica y modela al paciente en lo que consistir!a su
papel en la terapia y el del terapeuta (proceso similar al de la
sociali,acin terape0tica de la C.L de <ecC, pero en una etapa evaluativa
previa y decidir si el paciente desea o no comen,ar la labor
psicoterap"utica. El paciente que acude a terapia diciendo que el viene
a 9curarse9 suele entrar en la categor!a (aunque no siempre del
paciente pasivo, poco colaborador y con una perspectiva de resolucin
psicofarmacolgica. >o es e/traMo que este tipo
de pacientes tenga frecuentes reca!das y que traba4ar con el resulte en
e/tremo dif!cil (&a,arus, 192#.
En este 0ltimo caso consideramos que la intervencin de
paraprofesionales, la intervencin sobre el entorno del paciente (p.e
otros familiares mas implicados o las intervenciones parad4icas (p.e
Disc' y
Cols. 192$ podr!a ser lo m(s indicado. :tras opciones con estos
pacientes puede ser el atender parcialmente sus demandas iniciales (p.e
medicacin y posteriormente cuestionar sus atribuciones y e/pectativas
errneas sobre su enfermedad y tratamiento* aunque nosotros
pensamos que las variables de clase social y nivel cultural pueden (y lo
'acen a menudo que el paciente diver4a de la 9idiosincracia
psicoterap"utica9.
:tro factor que solo seMalamos es que la psicoterapia cognitiva con
niMos se suele desarrollar como terapia familiar (aunque no siempre, ni
e/clusivamente. &os defensores de la terapia +.E.L (p.e BaucC, 1921
mantienen que es mas efectivo traba4ar con los padres
fundamentalmente.
Ellos argumentan que traba4ar a solas con el niMo a menudo parte de
una concepcin errnea de considerar el trastorno emocional infantil
como una enfermedad ps!quica del niMo. Consideran mas 0til y correcto
traba4ar con las conductas y creencias irracionales de los padres que a
menudo mantienen estos problemas.
Rn 0ltimo factor que consideramos es el de la severidad
psicopatolgica. 5erris (1922 considera que a mayor severidad
psicopatolgica (mayor deterioro del funcionamiento personal crnico
mas adecuado es darle un mayor peso a las 'abilidades conductuales
sobre las puramentes cognitivas (p.e psicticos crnicos defectuales.
=. LA TERAPIA COGNITIVA DE SESSLER COMO MARCO GENERAL
PARA CLIENTES MENOS SOFISTICADOS
Jessler (192=, 1929, 1991 y 1991 desarroll una forma de
psicoterapia cognitiva que pretende cubrir las limitaciones de la +.E.L y
la C.L* sus fuentes. Esta forma de terapia cognitiva se propone para el
tratamiento de los trastornos por ansiedad, depresin y trastornos de la
personalidad* y para otros trastornos en combinacin con otras t"cnicas
conductuales. >osotros vamos a mantener la 'iptesis que esta forma
de terapia cognitiva puede ser una de las mas adecuadas para traba4ar
en un medio p0blico con pacientes de un nivel cultural no superior a los
estudios primarios y con escasa cultura psicolgica. Bacemos esta
inferencia apoyados en nuestra e/periencia y en su ba4o nivel de
e/igencias de 9conocimientos psicolgicos9 para sus clientes
potenciales. -omos conscientes de la con4etura formulada (que podr!a
mostrarse errnea pero a falta de estudios que demuestren la
superioridad de un tipo de terapia cognitiva sobre otra (salvo en ciertas
categor!as diagnsticas, p.e depresin escogemos esta posibilidad.
7'ora pasamos a formular sus principales bases:
:> DESARROLLO HISTRICO:
&a terapia de evaluacin cognitiva (C.E.L deriva tanto de la +.E.L
(Ellis, 19=2, como de la C.L (19F9. 5retende modi)car las limitaciones
de estas terapias cognitivas. Con respecto a la +.E.L, se debe tener las
siguientes limitaciones:
7 >o diferencia entre cogniciones descriptivas (observaciones y
evaluativas (valoraciones con implicacin emocional. Ellis (1929 asume
posteriormente esta diferencia.
< &as creencias irracionales (imperativas, 9deber!as9 no siempre
generan trastorno emocional. >o 'ay evidencia su)ciente de que
siempre lo 'agan.
C +ec'a,o del dogmatismo antiGreligioso de Ellis. -e traba4a con los
valores religiosos del paciente y no contra ellos.
H >o tiene en cuenta la 'istoria evolutiva personal como v!a de
autoconocimiento, cambio y comprensin del desarrollo de las creencias
disfuncionales del paciente.
E Rtili,acin de m"todos mas colaborativos y no tan confrontativos y
9discutidor9 como en la +.E.L* y que pueden deteriorar la relacin
terape0tica con algunos pacientes.
&a C.E.L (Jessler, 192=, 1929 se suele aseme4ar mas a la C.L (<ecC,
19F9, pero tambi"n detecta una serie de limitaciones y diferencias con
este modelo:
7 7 la triada cognitiva de <ecC (19F9 sobre contenidos cognitivos
referentes al si mismo, mundo y futuro, se aMaden las cogniciones sobre
eventos pasados. 6uc'os de los esfuer,os de la C.E.L est(n dirigidos a
comprender y modi)car las visiones de los pacientes sobre su 'istoria
personal pasada.
< &a C.E.L se centra r(pidamente en la modi)cacin de las reglas
personales de vida (supuestos personales en la C.L. El nivel de los
pensamientos autom(ticos solo se utili,a para acceder a esas reglas y
no se traba4a su modi)cacin previa.
C Agual que la +.E.L, poca atencin a la 'istoria evolutiva personal.
H >o utili,acin de los autorregistros t!picos de la L.C.
=> PRINCIPALES CONCEPTOS TERICOS:
A5 R("as -(,sona(s $( %i$a: &as personas tienen gu!as personales
para evaluarse a si mismo, a los otros, los eventos presentes, pasados,
e/pectativas futuras y gu!as para la accin. &as reglas personales a
menudo son 9inconscientes9. >o son racionales ni irracionales sino que
generan problemas cuando se aplican con rigide, o a conte/tos no
0tiles. 7 menudo pueden entrar en conKicto entre si, generando
trastorno emocional.
!5 His+o,ia (%o&+i%a 3(no)(no4"ica: Es crucial para evaluar las
reglas personales pues proporcionan autocomprensin y facilita tanto la
relacin terape0tica como la modi)cabilidad de las reglas. 7 menudo
estas reglas derivan de personas signi)cativas que modelaron y
orientaron la conducta del niMo y que a'ora se 'an 'ec'o r!gidas.
C5 Bn3asis Fo#s+ico: Amporta no solo modi)car cogniciones
disfuncionales, sino que el paciente tenga una visin mas global y
autocomprensiva de la continuidad pasadoGpresente y previsiones
futuras en cuanto a sus reglas personales.
D5 Fac+o,(s @ioE&#)icos: &os factores biolgicos son el sustrato de las
reglas personales. Cuando se detectan alteraciones bioqu!micas o se
sospec'a que un trastorno puede tener un fuerte componente biolgico,
el uso de medicacin y otras medidas biolgicas son necesarias. El
diagnstico es una 'erramienta importante en esta labor.
E5 Mo$(o -sico4"ico: -e acepta el modelo del episodio emocional de
5lutc'iC (122% que distingue los siguientes componentes del episodio
emocional:
Est!mulo interno o e/terno GGGGGGGGGGGGGGGGP Cognicin (descriptivas,
inferenciales, evaluativas GGGGGGGGGGGGGGGGGGGP Emocin GGGGGGGGGGGP 7ctivacin
)siolgica GGGGGGGGGP Ampulsos para la accin GGGGGGGGGGGGGGGP Conducta
mani)esta GGGGGGGGGGGGGGGGGGP Efectos de la accin.
Este modelo permitir!a conceptuali,ar los problemas del paciente en
uno o en varios eslabones de la cadena emocional y servir para gu!a de
la intervencin terape0tica.
?> EVALUACIN Y CONCEPTUALILACIN DE LOS PRO!LEMAS:
Jessler (192=, 1929, 1991, 1991 utili,a con frecuencia los m"todos
de evaluacin de la terapia multimodal (p.e Bistoria multimodal de vida
y los per)les <.7.-.A.C.Co.- de &a,arus, 192#. 5ero la evaluacin tiene
una orientacin cognitiva* pues se trata de detectar las reglas
personales
subyacentes.
5ara lograr la evaluacin multimodal, Jessler (192= traduce sus
componentes a los del modelo del 9episodio emocional9. El formato de
evaluacin quedar!a:
>A@E& <A:&V;AC: (<: 7ctivacin )siolgica.
>A@E& 7DECLA@: (7: Estado emocional.
>A@E& -E>-:+A7& (-: Est!mulos internos y e/ternos.
>A@E& A67;A>7LA@:: Bistoria evolutiva fenomenolgica.
>A@E& C:;>ALA@:: Cogniciones problem(ticas y +eglas personales.
>A@E& C:>HRCLR7&: Conducta.
>A@E& A>LE+5E+-:>7&: Consecuencias sociales.
Agualmente el formato de conceptuali,acin de los problemas podr!a
quedar seg0n nuestra opinin, de la siguiente manera:
1. E6:CA:>E- 5+:<&E6]LAC7-:
2. C:>HRCL7- . C:>-ECRE>CA7- 5+:<&E6]LAC7-:
#. 5E>-76AE>L:- 5+:<&E6]LAC:-:
$. +E;&7- 5E+-:>7&E- HE @AH7:
%. BA-L:+A7 E@:&RLA@7 DE>:6E>:&V;AC7:
Bay que anotar que Jessler (192= da muc'a importancia a la
9e/presin de emociones9 y las reglas que la controlan, en la evaluacin
y en los ob4etivos terap"uticos. ;eneralmente, el cambio requiere una
cierta activacin emocional, y cuando esta no aparece puede estar
9in'ibida9 por determinadas reglas personales.
D> O!KETIVOS DE LA TERAPIA:
(1 He)nir y clari)car los ob4etivos del paciente. Cuestionarlos si parecen
irrealistas, y negociar nuevos ob4etivos en este caso.
(2 6odi)cacin de s!ntomas ob4etivos, a partir de la evaluacin
multimodal.
(# Consciencia y modi)cacin de las +eglas personales de vida.
($ 7utocomprensin evolutiva de la formacin de las reglas personales.
&a C.E.L no suele emplear los autorregistros para recabar datos sobre
cogniciones espec!)cas (pensamientos autom(ticos sino que al
seleccionar con el paciente una determinada (rea problem(tica, permite
al paciente, en la sesin, 'ablar de sus preocupaciones actuales
respecto a ese
(rea, y mediante la escuc'a cognitiva y preguntas espec!)cas inferir las
reglas personales y su conte/to evolutivo.
&a estructura t!pica de una sesin C.E.L nos puede aclarar me4or la
forma de operar de estos terapeutas (Dig. 2#
> ESTRUCTURA DE LA SESIN C.E.T 8Fi".=?5 >
FASE INICIAL:
G Evaluacin multimodal: modelo del episodio emocional.
G Conceptuali,acin de los problemas.
G >egociacin de ob4etivos terap"uticos.
FASE MEDIA:
1 El terapeuta pide al paciente que 'able sobre sus
9preocupaciones9 del problema seleccionado.
2 El terapeuta pregunta sobre las emociones detectadas para
'ayar las cogniciones implicadas y los signi)cados o reglas
personales asociados (desde el principio se centra en las
+eglas personales, mas que en los pensamientos autom(ticos
situacionales: aunque cuenta con estos para llegar 'asta
ellas.
# El terapeuta pregunta para cuestionar las reglas
personales. -e trata de Ke/ibili,arlas mas que de modi)carlas
radicalmente (eso se ve como muy dif!cil.
$ El terapeuta utili,a preguntas para detectar la 'istoria
personal en que se desarrollaron tales reglas, y as! intentar
aumentar la autocomprensin de su desarrollo para facilitar
su modi)cacin.
FASE FINAL:
1 El terapeuta y el paciente negocian un 9e/perimento
personal9 para revisar la regla personal.
2 Rtili,an el formato de resolucin de problemas: varias
alternativas. -e escoge una y se comprueba.
# +evisin de la tarea. DeedbacC sobre el proceso.

G> TBCNICAS DE TRATAMIENTO MAS IMPORTANTES:
&a C.E.L (Jessler, 1929 no suele utili,ar de modo pre)4ado
determinadas t"cnicas y pre)ere como la terapia multimodal (&a,arus,
192# utili,ar m"todos pr(cticos sin importarle su origen terico
(eclecticismo t"cnico. Lambi"n parte de diseMar e/perimentos
conductuales como v!a mas importante (autodemostrativa para el
paciente de cambio de las reglas personales. Esos e/perimentos
personales requieren de la 9creatividad9 del terapeuta pues son
espec!)cos para cada paciente* aunque en general se conciben como
m"todos de e/posicin y contraste de 'iptesis en situaciones
determinadas (con)rmacin o descon)rmacin de e/pectativas
predictivas derivadas de las reglas personales. -in embargo, Jessler
(1929 menciona una serie de t"cnicas frecuentemente utili,adas por los
terapeutas C.E.L:
A, TCNICAS COGNITI!AS:
,- %?$"/ "$ %<L<>/<; L< /":L< %"/;?$<L -" C7-< 8/*%*C9:
-e trata de formularle al paciente una e/presin verbal de como podr!a
ser su regla inconsciente. 7 veces basta con esto para advertir su
inKe/ibilidad y generar as! el primer paso para su modi)cacin.
.- =;? -" %/":=$2<;: -e suele pedir la evidencia para mantener una
regla, pero m(s que para contrastar su irracionalidad (+.E.L, o su falta
de evidencia real (C.L se 'ace en sentido de comprobar si funciona
como predice (9YHnde est( la evidencia de que esa regla funcione
como diceZ9.
0- /<;2/"</ L< K7;2?/7< A"$?("$?LE:76< -" L< /*%*C: -e suele
preguntar al paciente: 9YHe dnde sacaste esa reglaZ (Yde qu"
e/perienciasZ9..e iniciar as! la formulacin vivida por el paciente de su
'istoria evolutiva. Eso suele producir un cierto distanciamiento de la
regla al darse cuenta de que pudo asumirla de otros cuando era niMo o
4oven y aun su capacidad de ra,onamiento y pensamiento cr!tico no se
encontraba desarrollada.
1- ;"L<L</ B 6?$A/?$2</ L<; /*%*C -7;6/"%<$2"; B 6?$AL7627C<;:
&os valores de las personas raramente est(n organi,ados de forma
co'erente y no discrepante. &a persona 'a podido ser sociali,ada por
instancias con valores diferentes a lo largo de su desarrollo* y en
determinadas ocasiones estos valores puede entrar en conKicto (p.e
valores de rendimiento y dedicacin laboral respecto a valores de
cuidado familiar. El terapeuta insta al paciente a comprobar como
c'ocan sus reglas y a modi)carlas o a dar prioridades
3- =;? -" <$J6-?2<;, %</M>?L<;, K=(?/ B -7;6=;7E$ -" 2"(<;
"I7;2"$67<L";: El terapeuta puede usar fuentes de modelado vicario
para e/presar e4emplos de +.5.@ y su modi)cacin. Lambi"n puede
discutir con el paciente temas religiosos o e/istenciales en relacin a las
+.5.@.
4- %/?2"667E$ "$ "L 27"(%?: 7 menudo es 0til que el paciente se
imagine reali,ando una tarea dif!cil en el futuro o el pasado para as!
lograr inicialmetne un modelado de como 'acerla y disminuir su
di)cultad percibida con antelacin.
5- 2?(< -" -"67;7?$"; B /";?L=67E$ -" %/?>L"(<;: -e suele
emplear para buscar diferentes m"todos de comprobacin de la +.L.@,
elegir uno y ponerlo en pr(ctica* y posteriormente comprobar sus
efectos y si es necesario reformular otra alternativa.
D- =;? -"L A""-><6N: -e utili,a para dar informacin de los progresos
terap"uticos, discrepancias y mane4o de la relacin terape0tica (p.e el
terapeuta pregunta al paciente: YCmo ve mi actitud 'acia ustedZ,
YComo cree que yo me siento con ustedZ, Y8u" cree que pienso sobre
ustedZ.
F- ";6=6K< 6?:$727C<: El terapeuta trata de detectar los signi)cados
asociados a las e/presiones verbales del paciente, tanto por el uso
frecuente de determinadas palabras, "nfasis o cambios de
entonacin..etc..como por el uso de preguntas (p.e Y. eso qu" signi)ca
para ustedZ.
B, TCNICAS CONDUCTUALES:
,- =;? -" 2J6$76<; 6?$-=627;2<;: -e emplea m"todos de e/posicin,
rela4acin, entrenamiento asertivo..etc, para trastornos muy de)nidos
(p.e fbias, obsesiones, etc* pero en general y salvo )rme evidencia de
efectividad de un m"todo determinado en un trastorno, no se suelen
emplear t"cnicas pre)4adas.
.- =;? -" "I%"/7("$2?; %"/;?$<L"; B /";?L=67E$ -" %/?>L"(<;:
-e considera como el medio m(s potente de modi)cacin de las +.5.@*
pues los medios verbalesGcognitivos preparan el 9insig't9
previo, pero por si solos son menos e)caces que los conductuales. -e
negocia con el paciente diferentes estrategias de revisin de la +.5.@* se
elige un medio, se pone en pr(ctica, se revisan los resultados, y si no
son satisfactorios se vuelve a revisar todo el proceso. -e considera a
estas
tareas como 9e/periencias emocionales correctoras9* las mas potentes
para la C.E.L.
H> LA RELACIN TERAPEJTICA:
&a C.E.L (Jessler, 192=, 1929, 1991, 1991 utili,a profusamente el
principio de aceptacin con respecto al paciente (+.E.L y C.L y utili,a
continuamente el feedbacC para veri)car la marc'a de la relacin (ver
t"cnicas cognitivas como 'ace <ecC (19F9 en la C.L. Agualmente utili,a
el empleo de la empat!a cognitiva y afectiva, aMadiendo a veces
9predicciones9 del terapeuta sobre como pod!a reaccionar el paciente a
determinadas situaciones (en funcin de su conocimiento sobre las
+.5.@. 7 veces el terapeuta utili,a la autorrevelacin para tener una
imagen mas 'umana ante el paciente. Esto no lo 'ace revelando sus
di)cultades m(s !ntimas, pero si relatando di)cultades o situaciones
similares vividas a las del paciente (normalmente la autorrevelacin
moderada y en fases mas avan,adas de la
terapia. Agualmente el terapeuta trata de adaptar su estilo al del
paciente siendo m(s activo con pacientes que piden conse4o u
orientacin (si se considera la demanda oportuna, o m(s pasivo y con
rol de escuc'a si el paciente tiene una visin mas tradicional de la
psicoterapia.
O> O!STICULOS FRECUENTES EN EL PROGRESO DEL PACIENTE:
-uelen derivar de dos fuentes principales: el miedo al cambio de las
+.5.@ debido al 9'(bito9 de mane4ar el mundo con ellas y el miedo a lo
desconocido si no se usan* y en segundo lugar por la ba4a tolerancia a la
frustracin (Ellis, 19=2 que supone tolerar el malestar de su
modi)cacin y la comodidad de seguir con ellas.
El terapeuta para mane4ar estos obst(culos utili,a 'abitualmente
alguno o varios de los siguientes m"todos: persuasin verbal (p.e
Y5uedes ver qu" resultados obtendr(s siQ o si noQcambiasZ, YLendr!a
sentido para ti utili,ar algo nuevoZ, reduccin de opciones (enfoque de
9>o tienes eleccin. Ba, esto o sufre9, preparacin o ensayo cognitivoG
conductual (p.e proyeccin en el tiempo, modelado.. y adecuacin del
estilo al paciente concreto.
?. LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA COMO MARCO
GENERAL PARA CLIENTES INFANTO>KUVENILES
&a terapia familiar racional emotiva (+.E.L.D 'a sido propuesta por
Buber y <arut' (1991 como marco integrador entre las terapias
cognitivas y sist"micas. Ban basado esa integracin partiendo de la
concepcin de que toda demanda de asistencia es en realidad una
demanda familiar. El sistema
familiar mediante su demanda pretender!a restablecer un equilibrio
amena,ado. 5or otro lado suponen que el cambio, todo cambio de un
sistema 'umano, es fundamentalmente cognitivo. &os intentos de
solucin de lo problemas por el sistema familiar est(n mantenidos por
reglas o creencias familiares compartidas, y son estas reglas quienes
tienen que ser modi)cadas para no seguir manteniendo las mismas
soluciones productoras del problema.
>osotros preferimos partir de la realidad cl!nica: actualmente no se
'a demostrado la superioridad de la terapia familiar sobre la terapia
individual como forma de tratamiento , salvo en el tratamiento de la
poblacin infantoG4uvenil (p.e BaucC, 1921. Ellis (192F presenta una
versin de terapia familiar, basada en la +.E.L, aunque no integradora
con el enfoque sist"mico, que el de)ende como m(s efectiva con
clientes dif!ciles (C.H. Estos C.H entrar!an en la categor!a de de)ciencia
mental u
org(nica, borderline y psicosis. . especialmente recomienda el uso de la
+.E.L familiar en el tratamiento de la poblacin infantoQ4uvenil. &a +.E.L
familiar (Ellis, 192F enseMa a os miembros de la familia el como ellos
'an podido contribuir al mantenimiento del problema (aunque no a su
causa
inicial y como aprender a resolverlos o a me4orar la relacin con los C.H.
7 continuacin presentamos un esquema del enfoque de la +.E.L.D
de Buber y <arut' (1991 que consideramos mas avan,ado que el
esquema de tratamiento propuesto por Ellis (192F, aunque basado en
aquel. (Dig.2$
EL MODELO TERAPBUTICO DE LA TERAPIA FAMILIAR
RACIONAL EMOTIVA 8T.F.R.E5
DE HU!ER Y !ARUTH 8:;;:5 8Fi".=D5
1X Antegra el enfoque sist"mico de terapia familiar con el
cognitivo de la Lerapia +acional emotiva.
2X Este modeloGenfoque se centra en el cambio de actitudes y
creencias de los miembros de la familia. 7yuda a los miembros de
la familia a descubrir y cambiar las 9+eglas9 familiares que est(n
en el n0cleo de las familias con disfunciones.
#X 7<C de la terapia familiar racionalGemotiva:
. Cuando los miembros de una familia est(n envueltos en
interacciones de problemaGsolucin infructuosas, est(n
e/perimentando emociones yQo comportamientos
desequilibrados. Es el punto 9C9 del modelo 7<C: &a solucin
fracasada.
. El problema que se pretende resolver conformar!a el punto 979
del modelo 7<C.
. 5ara cambiar la complementariedad problemasGsoluciones
fracasadas (Cone/in 7GC 'ay que enfrentarse al marco cognitivo
que le da sentido. Este es el punto 9<9 del modelo 7<C: &a
creencia o regla familiar.
$X &a LD+E aboga por una intervencin terape0tica que intente
cambiar < a )n de romper la pauta lgica que conecta el
problema (7 y la solucin fracasada (c.
%X Cuando esa pauta se 'a roto, la relacin problemaGsolucin se
desconecta, con el efecto pr(ctico de eliminar el problema (y la
solucin.
=X &a LD+E sostiene que cuando no se busca el cambio de <, las
consecuencias de los intentos de solucin (C retroalimentan el
problema (7 de forma que se ampli)ca la desviacin. &as
interacciones problemasGsolucin del tipo 9m(s de lo mismo, pero
peor9.
FX El concepto clave del cambio es 9&o nuevo signi)cativo9, que
supone introducir Ke/ibilidad en las reglas familiares (creencias
mas racionales, de modo que cambien dos
complementariedades recurrentes: problemasGintentos errneos
de solucin (7GC y reglas familiares inKe/ibles o irracionales
acerca del problema en (7, es decir (<.
> EL PROCESO DE LA R.E.T.F 8T.F.R.E5 >
FASE :T: IDENTIFICAR Y ACLARAR A:
1 Anteracciones que conforman el problema:
. Y8u" problemas le traen aqu! 'oyZ.
. Y5or qu" 'an buscado tratamiento a'oraZ.
. YEn qu" sentido es ? (lo descrito como problema para ustedesZ.
. YComo reaccionan ustedes 'acia el (paciente identi)cado cuando
act0a de esa formaZ.
2 :b4etivos terap"uticos:
. YCu(les serian sus ob4etivos respecto a ese problemaZ. YCmo le
gustar!an que fueran las cosasZ (He)nicin.
. YHe esos ob4etivos cuales ser!an los prioritarios o principales
(5rioridades.
. YCmo podr!an reconocer, darse cuenta, que nos estamos acercando a
ese ob4etivo principalZ (Bitos.
FASE =T: ESTA!LECER LA CONERIN A>C:
. Y8u" 'an intentado 'acer para solucionar ese problema y alcan,ar su
ob4etivoZ (Antentos de solucin.
. YCmo se sienten ustedes cuando 'an intentado solucionarlo as!Z
(Consecuencias emocionales
FASE ?T IDENTIFICAR !:
. Y8u" piensan ustedes que es 9absolutamente necesario9 que ocurra
respecto a su situacinGproblemaZ
. Y8u" piensan ustedes que es 9'orrible, desastroso o catastr)co 9de su
situacinGproblemaZ
. Y8u" piensan ustedes que es 9intolerable e imposible de soportar9 de
su situacinGproblemaZ
. Y8u" tipo de 9persona piensan ustedes que son 9ustedes mismos o los
otros en esta situacinGproblemaZ
FASE DT DE!ATE D:
,9 =so de preguntas:
7G <uscar evidenciasGConsistencia lgicaGClaridad sem(ntica.
. YHnde est( la prueba de...Z
. YHe dnde se sigue que.....Z
. YEs eso motivo para.........Z
<G Hescatastro)car consecuencias anticipadas:
. Y8u" es lo que esper(is que ocurra que sea tan terrible que ninguno de
vosotros pueda soportarZ
. Y5odr!a e/plicar por qu" ser!a eso lo peor que podr!a ocurrir 4amasZ
CG @alorar el valor 'edon!stico de las creencias irracionales:
. Y6ientras ustedes crean eso como van a conseguir su ob4etivoZ
. Y@ale la pena mantener su conducta ante ese problema solo por que
crean esoZ
.9 =so de m#todos did+cticos:
7G E/plicar las diferencias y consecuencias de seguir una creencia
racional o irracional.
<G Rso de analog!as y relatos para debatir las creencias irracionales.
CG Rso de 'istorias de otras familias o e/periencias personales del
terapeuta para debatir las creencias irracionales.
09 =so de la exageracin de creencias irracionales: E/agerar la
formulacin de la creencia irracional, preguntar por sus consecuencias y
compararlas con sus desventa4as respecto a una formulacin de
creencia racional.
19 =so del modelo icario:
7G 5resentar o pedir a la familia que identi)que, a otras familias que 'an
pasado por acontecimientos (7 similares y no 'an respondido de modo
trastornante y preguntarle por sus posibles creencias (6(s 0til ante 7
universales.
<G Rso de grupos de autoayuda como contraste de creencias.
FASE GT: EKECUCIN DE LA PERSPECTIVA 82LO NUEVO
SIGNIFICATIVO25 RACIONAL E:
1X ;enerar soluciones alternativas desde la perspectiva racional.
2X @alorar las consecuencias probables de cada alternativa propuesta.
#X 5riori,ar y seleccionar una alternativa.
$X Especi)car los medios y )nes para su e4ecucin.
%X Especi)car su e4ecucin y e4ecutarla (9Lareas para casa9.
FASE HT: FEED!AC1 DE LA EKECUCIN F:
1X @eri)car los efectos y di)cultades para la e4ecucin.
2X Comprobar si los resultados se adecuan a los 'itos. -i es as! terminar
la terapia y si no es as! recomen,ar proceso 7G<GCGHGEGD.
>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>
FORMATO TPICO PARA LA EVALUACIN EN TFRE:
. >ombre del paciente identi)cado y miembros de la familia ('olon
signi)cativo o comprometido
. Dec'a.
. Hatos del proceso:
7:
7GC:
<:
H:
E:
D:
FORMATO TPICO DE LA AGENDA DE LAS SESIONES:
1 Dase del proceso en curso: Especi)car 7Q7GCQ<QHQEQD
2 +esumen de la sesin.
IV. APLICACIONES CLNICAS: ELEMENTOS !ISICOS
:'. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN NO PSICTICA
&a psicoterapia cognitiva que se 'a mostrado e)ca, en el tratamiento
de la depresin es la Lerapia cognitiva (C.L de 7.L. <ecC (19F9. -e 'a
mostrado e)ca, en el tratamiento de las depresiones unipolares no
psicticas, sobretodo la depresin neurtica o distimia. En las
depresiones unipolares psicticas y depresiones bipolares su empleo
puede estar indicado 4unto a la medicacin pertinente.
<lacCburn y Cottrau/ (1922 'an resumido una serie de estudios
comparativos entre la C.L y los antidepresivos en el tratamiento de la
depresin no psictica. &as conclusiones generales demuestran la
superioridad de la C.L sobre los antidepresivos. &a combinacin de C.L y
antidepresivos no parece ser superior al empleo de C.L sola.
:. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA DISTIMIA POR EL DSM>IV
7. Estado de (nimo deprimido durante la mayor parte del d!a, durante al
menos 2 aMos
<. 5resencia, mientras est( deprimido, de al menos dos (o m(sde los
siguientes s!ntomas:
1.<a4a autoestima
2.7petito escaso o e/cesivo
#.Ansomnio o 'ipersomnia
$.Escasa concentracin o di)cultad para tomar decisiones
%.Datiga o poca energ!a
=.-entimientos de pesimismo, desesperacin o desesperan,a
C. Hurante un periodo de 2 aMos de la perturbacin, nunca estuvo sin los
s!ntomas de 7 y < durante m(s de 2 meses seguidos
H. -in un episodio depresivo mayor durante los primeros dos aMos del
trastorno
E . >unca 'a sufrido un episodio maniaco, mi/to, 'ipomaniaco* ni
cumple los criterios para la ciclotimia
D. >o ocurre e/clusivamente durante el curso de un trastorno psictico
crnico
;. >o se debe a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o
enfermedad m"dica
B. &os s!ntomas causan malestar o deterioro clinicamente signi)cativo
en el funcionamiento -ocial, laboral o en otras (reas importantes.
=. EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIN: EL MODELO DE A.T.
!EC1 8:;O;5
<(sicamente el modelo formulado por <ecC (19F9 parte de la
'iptesis de que el su4eto depresivo tiene unos esquemas cognitivos
t(citos o inconscientes que contienen una organi,acin de signi)cados
personales (supuestos personales que le 'acen vulnerable a
determinados acontecimientos (p.e p"rdidas. &os signi)cados
personales (-upuestos o reglas personales suelen ser formulaciones
inKe/ibles referentes a determinadas metas vitales (p.e amor,
aprobacin, competencia personal,
etc y a su relacin con ellas (autovaloracin. Esos signi)cados se
activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con
la no con)rmacin de esos signi)cados por los acontecimientos,
'aciendo que el su4eto depresivo procese errneamente la informacin
(distorsiones
cognitivas e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos
negativos, involuntarios y casi taquigr()cos (pensamientos autom(ticos
que son cre!dos por el paciente y que le 'acen adoptar una visin
negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los
acontecimientos futuros (triada cognitiva. &os pensamientos
autom(ticos negativos a su ve, interactuan con el estado afectivo
resultante (depresivo y las conductas relacionadas (p.e evitacin,
descenso de la actividad.., siendo el resultado de esta interaccin el
9cuadro depresivo9 (Dig.2%.
MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIN 8FIG.=G5
BA-L:+A7 5E+-:>7& . D7CL:+E- <A:;E>ILAC:- (1GGGE-8RE67
C:;>ALA@: L]CAL: (2
.-upuesto 5ersonal
(5.e : 95ara ser feli, necesito del afecto de un 'ombre9
E@E>L: 7CLR7& 7CLA@7H:+ (# GGGGGGGGGGHA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- . 5E>-76AE>L:-
7RL:6]LAC:- ($ 5.e:
(5.e : 9+uptura de la relacin de pare4a9 . 9-in el yo no valgo
nada9 (-obregenerali,acin
. 96i vida no merece la pena9 (7bstraccin selectiva
. 9-oy una fracasada9 (5olari,acin
. 9>o soy lo su)cientemente mu4er para tener un 'ombre9
(5ersonali,acin
CA+CR&: A>LE+7CLA@: +E-R&L7>LE (%
5ensamientos (p.e autocr!ticasGG7fectos(p.e depresin e
irritabilidadGConductas (p.e llanto y descenso de la actividad
social
<ecC (19F9 identi)ca las siguientes distorsiones cognitivas en la
depresin:
:. In3(,(ncia a,@i+,a,ia: -e re)ere al proceso de obtener conclusiones
en ausencia de evidencia su)ciente que la apoye o cuando la evidencia
es contraria a esa conclusin.
=. A@s+,acci4n s((c+i%a: Consiste en centrarse en un detalle de la
situacin, ignorando otros aspectos de la situacin (9visin t0nel9 y
llegando a una conclusin general a partir de ese detalle.
?. So@,("(n(,ai/aci4n: Consiste en sacar una conclusin general y
aplicarla a 'ec'os particulares que son diferentes o no relacionarlos
entre si.
D. MaCi)i/aci4n * )ini)i/aci4n: -e trata de centrarse
e/cesivamente en los errores y de)ciencias personales y no tener lo
su)cientemente en cuenta (en proporcin a los errores los aciertos y
'abilidades personales.
G. P(,sonai/aci4n: -e re)ere a la tendencia del paciente a relacionar
acontecimientos e/ternos (normalmente evaluados como negativos
como relacionados o referentes a el mismo sin que e/ista evidencia
su)ciente para ello.
H. P(nsa)i(n+o $ico+4)ico o -oa,i/aci4n: -e re)ere a la tendencia
a clasi)car la e/periencia en t"rminos e/tremos y opuestos sin tener en
cuenta la evidencia de categor!as intermedias. El paciente suele
clasi)carse en los e/tremos negativos (p.e 9incapa, frente a capa,9.
Agualmente, <ecC (19F= 'a especi)cado alguno de los -upuestos
personales que suelen predisponer o 'acer vulnerable a las personas a
la depresin:
1. 5ara ser feli,, debo tener "/ito en todo lo que me proponga.
2. 5ara ser feli,, debo obtener la aceptacin y aprobacin de todo el
mundo en todas las ocasiones.
#. -i cometo un error, signi)ca que soy un inepto.
$. >o puedo vivir sin ti.
%. -i alguien se muestra en desacuerdo conmigo signi)ca que no le
gusto.
=. 6i valor personal depende de lo que otros piensen de mi.
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
&a C.L (<ecC, 19F9 distingue tres ob4etivos generales en el
tratamiento del s!ndrome depresivo:
1X 6odi)cacin de los s!ntomas ob4etivos. Consiste en tratar los
componentes cognitivos, afectivos, motivacionales, conductuales y
)siolgicos que conforman el s!ndrome. En funcin de la urgencia y
acceso de modi)cacin inicial, el terapeuta inicia su aborda4e.
2X Heteccin y modi)cacin de los pensamientos autom(ticos, como
productos de las distorsiones cognitivas.
#X Adenti)cacin de los -upuestos personales, y modi)cacin de los
mismos.
En resumen, los ob4etivos de tratamiento van dirigidos a la
modi)cacin del estado depresivo, desde los factores mas sintom(ticos
(interrelaciones entre cognicionesGafectosGconductas a los factores
9subyacentes9 de tipo cognitivo (distorsiones y supuestos personales.
E/ponemos brevemente, y de modo esquem(tico, el aborda4e de
algunos s!ntomas ob4etivos:
:. S#n+o)as a3(c+i%os:
a9 2risteza: Bacer sentir autocompasin al paciente (animarle a e/presar
sus emociones, relatarle 'istorias similares a la suya cuando tiene
di)cultad para e/presar sus emociones* utili,ar la induccin de clera
con l!mites temporales* uso de t"cnicas distractoras (p.e atencin a
est!mulos e/ternos,
uso de im(genes o recuerdos positivos* utili,acin prudente del 'umor*
limitar la e/presin de disforia (p.e agradeciendo la preocupacin de
otros pero que est( intentando no 'ablar de sus problemas, que4arse o
llorar solo en intervalos programados y construir un piso ba4o la triste,a
(autoinstrucciones asertivas de afrontamiento, programar actividades
incompatibles en esos momentos, b0squeda alternativa de soluciones,
autoaceptacin de la triste,a y descatastro),ar consecuencias de estar
triste.
b9 %eriodos de llanto incontrolable: Entrenamiento en distraccin,
autoinstrucciones asertivas y )4acin de l!mites temporales con
autorrefuer,o.
c9 ;entimientos de culpa: 5reguntar al paciente por qu" es responsable,
e/aminar criterios para su culpa y b0squeda de otros factores a4enos al
paciente que e/plicaran ese 'ec'o (reatribucin. Lambi"n puede ser 0til
cuestionar por la utilidad, venta4as y desventa4as de la culpa.
d9;entimientos de ergenza: Rso de una pol!tica abierta (YE/isten
cosas de las que se avergon,ara en el pasado y a'ora noZ, YE/isten
cosas de las que otra persona se avergNen,a y usted noZ (o al
contrario. YHe qu" dependeZ. Rsar venta4asGinconvenientes y
reconocimiento asertivo de errores, en ve, de ocultarlos.
e9 ;entimientos de clera: rela4acin muscular (p.e mand!bula, puMos y
abdomen, inoculacin al estr"s (uso combinado de autoinstrucciones de
autocontrol, rela4acin y uso de alternativas, empati,ar con el ofensor
(p.e decirle: 9@eo que est(s en desacuerdo conmigo, me gustar!a
escuc'ar tu punto de vista9 y rolGplaying para considerar el punto de
vista a4eno (se representa la escena de ofensa y se 'ace adoptar al
paciente el papel del ofensor.
f9 ;entimientos de ansiedad: Serarqui,ar situaciones por grados de
ansiedad inducida, para facilitar su afrontamiento gradual* uso de
actividad f!sica incompatible (p.e botar una pelota, correr, etc*
entrenamiento en distraccin* descatastro),ar los eventos anticipados y
temidos (p.e valorando su probabilidad real y sus consecuencias
anticipadas y su mane4o* uso de la rela4acin y entrenamiento asertivo
(en el caso de ansiedad social
=. S#n+o)as co"ni+i%os:
a9 7ndecisin: @alorar venta4as e inconvenientes de las posibles
alternativas* abordar el tema de que a veces las elecciones no son
errneas, sino solo distintas, y que no e/iste la certe,a absoluta*
comprobar si el paciente estructura la situacin sin que perciba
ganancias en sus decisiones y delectar
si 'ay sentimientos de culpa asociados a las opciones.
b9 %ercibir los problemas como abrumadores e insuperables: Serarqui,ar
o graduar los problemas y focali,ar el afrontamiento de uno en uno y
listar los problemas y establecer prioridades.
c9 <utocrtica: Comprobar la evidencia para la autocr!tica* ponerse en el
lugar del paciente (p.e 9-uponga que yo 'ubiese cometido esos errores,
Yme despreciar!a ud. por elloZ* venta4as e inconvenientes* rol playing
(p.e el terapeuta adopta el papel de alguien que desea aprender una
'abilidad que posee el paciente* el paciente le va instruyendo, el
terapeuta se muestra autocr!tico y pide la opinin del paciente al
respecto.
d9 %olarizacin 8!2odo-$ada!9: <uscar los aspectos positivos de los
'ec'os percibidos como totalmente negativos* buscar grados entre los
e/tremos y diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como
persona global.
e9 %roblemas de memoria y concentracin: E4ecucin gradual de tareas
que proporcionen "/ito* uso de reglas mnemot"cnicas, buscar criterios
para valorar los errores y su base real
f9 7deacin suicida: Adenti)car el problema que se pretende resolver
mediante el suicidio* Contrato temporal para averiguar motivos* &istado
con ra,ones para vivirGmorir y b0squeda de evidencias* +esolucin de
problemas* Anoculacin al estr"s* 7nticipar posibilidad o reca!das y
plantearlas como oportunidad para la revisin cognitiva.
?. S#n+o)as con$&c+&a(s:
a9 %asiidad, eitacin e inercia: programacin de actividades graduales*
detectar los pensamientos subyacentes a la pasividad, evitacin e
inercia y comprobar su grado de realidad.
b9 -i&cultades para el manejo social: uso de tareas graduales de
di)cultad* ensayo y modelado conductual y entrenamiento en
asertividad y 'abilidades sociales.
c9$ecesidades reales 8laborales, econmicas***9: Hiferenciar problemas
reales de distorsiones (en el caso de que pare,ca un problema no real y
resolucin de problemas en el caso de que sea un problema real (p.e
b0squeda de alternativas.
D. S#n+o)as Qsio4"icos:
a9 <lteraciones del sueOo: informar sobre ritmos del sueMo (p.e cambios
con la edad* rela4acin* control de est!mulos y '(bitos de sueMo* uso de
rutinas predormiciales y control de est!mulantes.
b9 <lteraciones sexuales y del apetito: Rso de los focos graduales de
estimulacin sensorial* t"cnicas de 6aster y Sons'on para problemas
espec!)cos* dietas, e4ercicio f!sico* t"cnicas de autocontrol.
G. Con+(C+o socia $( os s#n+o)as 83a)iia7 -a,(0a..(+c5
a Antervenciones familiares de apoyo.
b Antervenciones de pare4a de apoyo.
El contar con este repertorio de t"cnicas prescriptivas permite al
terapeuta un primer aborda4e de los problemas* que puede ser
motivante para que el paciente traba4e posteriormente los niveles
cognitivos, o que puede ser la 0nica eleccin que tenga el terapeuta si el
paciente tiene di)cultades para traba4ar con las distorsiones y
signi)cados personales (p.e uso de autorregistros. En el apartado de
t"cnicas terap"uticas abordaremos algunas de las t"cnicas mas
espec!)cas para abordar el nivel de los pensamientos autom(ticos y de
los signi)cados personales.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
&a evaluacin de la depresin conlleva la reali,acin de una 'istoria
cl!nica general, el an(lisis funcionalGcognitivo y la evaluacin diagnstica
correspondientes (p.e criterios H-6GAAAG+. 7qu! nos vamos a remitir a los
cuestionarios m(s utili,ados en la evaluacin de la depresin por los
terapeutas cognitivos. &a )nalidad de estos cuestionarios es recoger
informacin de los s!ntomas (p.e intensidad, frecuencia, distorsiones
cognitivas y supuestos personales, que permitan al terapeuta elaborar
una
'iptesis general del caso. &os cuestionarios mas usados son:
:5 In%(n+a,io -a,a a %ao,aci4n $( a $(-,(si4n 8!.D.I5: Es un
inventario de 21 items referente a distintos s!ntomas depresivos (con
relevancia de los cognitivos que el terapeuta (forma 'eteroaplicada o
el paciente (forma autoaplicada eval0an. &a puntuacin global permite
al terapeuta estimar la intensidad de la depresin* y el an(lisis de los
items, detectar los s!ntomas m(s frecuentes o formular 'iptesis sobre
su base cognitiva. Este inventario se suele usar al inicio de cada sesin
para conocer la evolucin de la intensidad del trastorno. (<HA: Anventario
de depresin de <ecC, <ecC,19F2.
=5 Escaa $( Ac+i+&$(s Dis3&nciona(s $( S(iss)an * !(c9
8:;O<5: Consta de #% items que representan F creencias disfuncionales.
El su4eto valora el grado de acuerdo con los items. Ha una idea de cuales
creencias o supuestos pueden ser predominantes en el su4eto.
?5 Escaa $( D(s(s-(,an/a 8!(c97 S(iss)an7 L(s+(, * T,(C(,7
:;OD5: Consta de 21 items. El su4eto valora si aplicados a "l son
verdaderos o falsos. 5ermite evaluar el grado de desesperan,a, es decir
la actitud del su4eto 'acia las e/pectativas futuras* uno de los tres
componentes de la triada cognitiva.
D5 Escaa $( -(nsa)i(n+os s&ici$as 8!(c97 :;O<5: Consta de 2#
items que permiten al terapeuta valorar la actitud suicida del paciente.
G. EL PROCESO DE INTERVENCIN:
El curso t!pico de la C.L en el tratamiento de la depresin 'a sido
descrito por <ecC (19F9. En el 'ipot"tico caso de que el tratamiento
durara 11 sesiones, la secuencia podr!a ser la siguiente: (@er tema =.
> SESIN NP: A NP=:
.-ociali,acin terape0tica: 8ue el paciente entienda la relacin entre
pensamiento (evaluaciones negativasGconducta (ba4o nivel de
actividadG estado emocional (depresin.
. 8ue el paciente aprenda a utili,ar la 'o4a de autoobservacin.
. Evaluar el nivel de actividad: autorregistro de actividades diarias en
una semana, anotando cada 'ora la actividad reali,ada y el grado de
dominio (o di)cultad y agrado (p.e utili,ando una escala de 1G% para
dominio y agrado.
. E/plicar el proceso de la terapia y el rol de las reca!das.
> SESIN NP? A NPO:
. Rtili,acin de t"cnicas cognitivas y conductuales para el mane4o del
nivel de actividad, estado emocional depresivo y pensamientos
autom(ticos asociados.
. L"cnicas cognitivas basadas en la b0squeda de evidencias para los
pensamientos autom(ticos.
. L"cnicas conductuales basadas en la programacin gradual de
actividades como v!a de cambio de los pensamientos autom(ticos.
> SESIN NP< A NP:':
. 7n(lisis de los -upuestos personales.
. Lareas conductuales como 9e/perimentos personales9 para comprobar
la valide, de los supuestos personales.
> SEGUIMIENTO:
. -esin nX11 (p.e mensual.
. -esin nX12 (p.e trimestral.
. -esin nX1# (p.e semestral o anual.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
H.A TBCNICAS CONDUCTUALES:
<ecC (19F9, 192% indica que en las primeras fases de la terapia
cognitiva y, en especial con los pacientes mas deprimidos, suele ser
necesario que se estable,ca el nivel de funcionamiento que ten!a el
paciente antes de la depresin. El ba4o nivel de actividad se relaciona
con la autovaloracin del paciente (9An0til9, 9Ancapa,9.. y con el estado
de (nimo depresivo. &as t"cnicas conductuales utili,adas en la C.L
tienen una doble )nalidad: (1X 5roducir un incremento en el nivel de
actividad, modi)cando la apat!a, pasividad y falta de grati)cacin del
paciente y (2X facilitar la evaluacin emp!rica de sus pensamientos
autom(ticos y signi)cados asociados (incompetencia, inutilidad,
incontrolabilidad. &as principales t"cnicas conductuales utili,adas en el
aborda4e de la depresin son:
1- ASIGNACIN GRADUAL DE TAREAS: El terapeuta contrarresta la
creencia del paciente sobregenerali,ada de incapacidad poni"ndola a
prueba (9Y5odr!amos comprobar tu creencia de que eres incapa, de...Z.
5ara ello, con el paciente, se establecen ob4etivosGtareas graduales,
adecuandolas al
nivel de funcionamiento del paciente e incrementando de modo
creciente su di)cultad, a medida que progresa con ellas. Esto permite al
paciente aumentar sus e/pectativas de autoe)cacia (<andura, 19F=.
2- ENSAYO COGNITI!O: 7 veces, el paciente necesita como paso
previo a la reali,acin de una tarea, el ser capa, de verse afront(ndolas.
-e puede ensayar con el paciente, imaginativamente, los pasos
implicados en una tarea. Eso puede permitir al paciente descatastro),ar
o desdramati,ar tareas percibidas como muy di)cultosas.
3- PROGRAMACIN DE ACTI!IDADES DIARIAS: El terapeuta y el
paciente programan tareas diarias que pueden posibilitar el aumento de
grati)caciones (refuer,os para el paciente* o como tareas distractoras
de momentos de malestar (p.e e4erciendo un control de est!mulos
predecibles y negativos.
4- TCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: El paciente valora el dominio
logrado en las actividades programadas, as! como el placer logrado con
su reali,acin (p.e escalas de 1G%. Esto puede permitir al terapeuta
reprogramar actividades con el paciente, de modo que aumente su
dominio o agrado, o corregir distorsiones cognitivas a la base (p.e
ma/imi,acin de tareas no dominadas o desagradables y minimi,acin
de tareas agradables y dominadas.
#- E(ECUCIN DE ROLES: 6ediante el modelado y la inversin de
papeles, el terapeuta puede generar puntos de vista alternativos a las
cogniciones disfuncionales y 'abilidades de resolucin de problemas.
$- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: 7lgunos pacientes depresivos, debido
a sus creencias disfuncionales, suelen in'ibir sus conductas de defensa
de sus derec'os personales o sus e/presiones de deseos y opiniones
personales. El terapeuta puede presentar esos 9derec'os9, pedir la
opinin del paciente sobre si los lleva a cabo, valorar las venta4as de
'acerlo, y el modo de llevarlo a cabo.
H.!. TBCNICAS COGNITIVAS:
&as t"cnicas cognitivas tienen por )nalidad (<ecC, 19F9, 192%: (1
Elicitar los pensamientos autom(ticos que e/presan las distorsiones
cognitivas, (2 Comprobar el grado de valide, de los pensamientos
autom(ticos, (# Adenti)cacin del los supuestos personales y ($
Comprobar la valide, de los supuestos personales. (@er cap!tulo =
1- RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: El terapeuta
e/plica al paciente el autorregistro (normalmente se compone de tres
partes: situacinGpensamientoGestado emocional* a veces se aMade
tambi"n el elemento conductual cuando este componente es relevante.
Lambi"n e/plica la relacin pensamientoGafectoGconducta y la
importancia de detectar los pensamientos autom(ticos. Andica al
paciente 'acerlo en lo momentos de perturbacin emocional, y muestra
como 'acerlo (cap!tulo = de esta obra. (Dig.2=
REGISTRO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES 8FIG.=H5
-ALR7CAV> GGGGGGGGGP 96i marido lleg a casa y no me bes9
E6:CAV> GGGGGGGGGP Lriste,a
5E>-76AE>L: GGGGGGGGGP 9>o le importo nada9
C:>HRCL7 GGGGGGGGGP 9&lorar, callarme y ponerme m(s triste9
C:>-ECRE>CA7- GGGGGGGGGP
2- TCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: -obre el autorregistro el
paciente aprende a cuestionarse la evidencia que tiene para mantener
un determinado pensamiento autom(tico y a generar interpretaciones
m(s realistas o 0tiles. 5ara ello se suele llevar un autorregistro con tres
columnas: en la primera anota la situacin desencadenante del
sentimiento desagradable, en la segunda los pensamientos autom(ticos
relacionados con esa situacin y esas emociones negativas, y en la
tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los
pensamientos autom(ticos anteriores. Dig.2F
REGISTRO DE LA TRIPLE COLUMNA 8FIG.=O5
-ALR7CAV> GGGGGGGGGGGGGGGGGGP 96i marido lleg a casa y no
me bes9
E6:CAV> GGGGGGGGGGGGGGGGGGP Lriste,a
5E>-76AE>L: A>ACA7& GGGGGGGGGP 9>o le importo nada9
6:HADAC7CAV> 5E>-76AE>L: GGGGGGGGGP 9>o tengo pruebas de que
no le importe, 'a tenido atenciones..9
C:>HRCL7 G C:>-ECRE>CA7- GGGGGGGGGP 9Conversar con "l9

3- IDENTIFICACIN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Hurante la
entrevista con el paciente o la revisin de los autorregistros el terapeuta
puede elaborar 'iptesis acerca de los -upuestos personales
subyacentes al trastorno. &os medios mas frecuentemente usados son el
escuc'ar como el paciente 4usti)ca su creencia en un determinado
pensamientos autom(tico (p.e 9Y5or qu" ra,n cree esoZ9 o escuc'ando
su respuesta a la importancia dada a un 'ec'o (p.e 9Y5or qu" es eso tan
importante para
ustedZ. 7plic(ndolo a los e4emplos de la )g. 2F y 22, podr!a ser:
8T(,a-(&+a5: 9Y5or qu" ra,n cree (o pens que no le importa usted
nada (al no besarla al llegarZ9.
+P-;65=/5,: 9-i "l me quisiera de verdad estar!a m(s pendiente de mi9.
8T(,a-(&+a5 9Y5or qu" le import, de esa manera, el que no la besara al
llegar9.
+P-;65=/5,. 9.o necesito, para estar feli,, que tengan muestras de
cariMo conmigo9.
4- COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El
terapeuta diseMa con el paciente tareas conductuales, a modo de
9e/perimentos personales, dirigidas a comprobar el grado de valide, de
los supuestos personales. 5or e4emplo, con la paciente referida en el
apartado anterior se podr!a comprobar si ella puede ser feli, ('abiendo
de)nido lo mas claramente posible 9su felicidad9, con actividades
a4enas a las muestras afectivas que puede recibir de otros. :tras
maneras de mane4ar este supuesto ser!a el listar sus venta4as e
inconvenientes y tomar decisiones en funcin de ese listado, o
comprobar si las muestras de desacuerdo de otros producen
necesariamente la infelicidad, etc.
O.CASO CLNICO 8T(,a-(&+a: K&an Kos. R&i/ SncF(/7 :;<; 5
G -e presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad
moderada, tratada con psicoterapia cognitiva (C.L, <ecC, 19F9.
O.:. HISTORIA CLNICA:
:5 Da+os $( i$(n+iQcaci4n:
. C'ica de 1F aMos. -oltera. Estudiante de C.:.R. +esidente en [beda
(Sa"n
. Herivada por el m"dico de cabecera al Equipo de -alud 6ental de
[beda.
=5 Mo+i%o $( cons&+a:
Est( triste, no de4a de llorar. >o quiere salir de la casa. El aMo pasado
'i,o un tratamiento para la obesidad. Hesde entonces come muy poco.
7l principio perdi 12 Eg, pero a'ora los 'a recuperado y no los pierde
(=% Cilos. >o tiene trastornos menstruales. &e pide a la familia que no la
de4en sola porque tiene 9malos pensamientos9. &&eva as! unos 21 d!as*
aunque la triste,a la tiene desde el aMo pasado a ra!, de no conseguir
perder peso. &a triste,a actual la relaciona con 'aber suspendido una
asignatura.
?5 Sin+o)a+oo"#a:
. Cognitiva:
G 5ensamientos sobre la muerte (9Es me4or morirse9. >o son intensos, ni
van acompaMados de una clara intencin suicida.
G 7utocr!ticas: 96e veo gorda9, 9Estoy muy mal9, 9-oy una in0til9.
. 7fectiva:
G Lriste,a.
G Arritabilidad.
G &lanto.
. 6otivacional:
G 5"rdida de inter"s por actividades cotidianas (sociales, comunicacin
con su familia, relaciones sociales.
. Disiolgica:
G :besidad moderada.
G 5"rdida de apetito.
. Conductual:
G Evitacin de situaciones sociales (relaciones con amistades.
D5 His+o,ia $( -,o@()a * +,a+a)i(n+os an+(,io,(s:
. -e encuentra triste a ra!, de su fracaso para adelga,ar desde el aMo
pasado.
. Este episodio a ra!, de sus notas malas en los estudios.
. Ba tomado un psicof(rmaco durante dos meses (Lofranil 2%: 1G1G1 sin
que le 'aya sido de ayuda. El tratamiento fu" prescrito por un psiquiatra
del E-6H.
G5 His+o,ia -(,sona * 3a)iia,:
. <uena relacin con su 'ermano (1$ a. Ba terminado 2X de E;<.
. -u madre tratada de 9depresiones en la primavera, 'ace 11 aMos por
un psiquiatra. &a madre re)ere que 9todo lo que tiene es que quiere
adelga,ar9, la paciente responde que eso es cierto, pero no es eso tan
solo.
. 7Made la paciente que con su madre nunca se 'a entendido bien. Con
su padre disiente en el tema del tabaco. 9-iempre 'a intentado 'acer lo
que ellos quer!an, pero nunca 'e estado cerca (con)an,a y no me
importaba9.
. >o novio. Ba estado saliendo con varios, pero nunca 'a durado la
relacin: 97l principio te gusta muc'o y cuando lo consigues, lo ves igual
que t0, y ya no me interesa9. Ella cort la 0ltima relacin, de acuerdo
con su pare4a.
. Lengo ganas de llorar todo el d!a, o sino me acuesto y es peor9.. 9Be
llegado a un punto que no me importaba nada, ni ropa, ni estudios9.
. 7s! desde que acab el curso (el verano pasado igual. 9Cuando estoy
entretenida me siento bien 9. 95ienso en que no 'e 'ec'o nada, que no
sirvo para nada...lo que 'ago bien es porque lo s" 'acer y no tiene
importancia9...
9Amportante ser!a 'acer algo que te 'iciera sentir orgullosa9.
. -e ve gorda y rellenita, sin sentirse a gusto con su cuerpo. &a madre
'ace r"gimen para adelga,ar con el mismo endocrino.
. -u padre le dice que lo que tiene 9son tonter!as9 y su madre le anima
para que salga, aunque ella no tiene ganas.
H5 C&(s+iona,ios:
. <HAT2$ puntos. Hepresin moderada.
. +egistro de opiniones (6cCay y cols., 1921: 5unt0a mas alto en la idea
de 9Lengo que tener la aprobacin de la gente importante para mi9.
O5 Dia"n4s+ico:
. Histimia.
O.=. ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS
-ALR7CA:>E- GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG -R5RE-L:-
5E+-:>7&E-
.Dracaso en la dieta 9Lengo que 'acer las cosas que me propongo bien
para considerarme 0til9
.Dracaso en los estudios
.+elaciones sociales 9-oy una in0til y un fracaso como persona, porque
lo que 'ago no me sale bien9
9&a gente se da cuenta de lo in0til que soy y me rec'a,ar(9
DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMITICOS
.9>o 'ago nada bien9 (-obregenerali,acin
.9>o adelga,ar y 'aber suspendido, demuestra lo in0til que soy9
(7bstraccin selectiva
.9-oy una in0til9 (5olari,acinQEtiquetacin
.9&a gente se da cuenta de lo in0til que soy9 (5ersonali,acin
.9&o que 'ago bien es porque lo s" 'acer y no tiene importancia9
(6a/imi,acinG6inimi,acin
.96is amigos me van a rec'a,ar9 (Anferencia arbitraria
CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE
5E>-76AE>L:- (@er anterioresGGGGE-L7H: E6:CA:>7&GGC:>HRCL7-
.Lriste,a .Evitacin de las relaciones sociales
.Arritabilidad .5oca comunicacin con su
.&lanto familia
.5"rdida de inter"s
(estudio, relaciones..
CONSECUENCIAS
.Cr!ticas del padre (9-on tonter!as9. -e siente incomprendida
.&a madre le anima a salir, pero no tiene ganas. -e siente incapa,
.7utocr!ticas. Ancapacidad
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
. -esiones de evaluacin: 2
G Bistoria cl!nica.
G Cuestionarios. EHAT2$ puntos.
G 7n(lisis funcionalQcognitivo.
G Conceptuali,acin de los problemas:
. +eglas r!gidas de valoracinGautovaloracin de sus rendimientos
(control de peso, estudios, relaciones sociales.
. Hepresin y evitacin social.
. -esiones de intervencin: F
SESIN NP::
. <HAT1F puntos.
. -e representa la conceptuali,acin de los problemas.
. -ociali,acin terape0tica: -e e/plica la relacin pensamientoGafectoG
conducta y la )nalidad de la terapia cognitiva.
. E/plicacin de autorregistro: forma de proceder.
. Larea para casa: 7utorregistro focali,ado en los per!odos de 9triste,a9.
SESIN NP=:
. <HAT19 puntos.
. 7n(lisis de autorregistro: EtiquetacinGpolari,acin (9-oy in0til y tonta9
y -obregenerali,acin (9>o puedo 'acer nada bien9.
. E/plicacin del cuestionario de pensamientos autom(ticos. DeedbacC
de comprensin. -e aplica al autorregistro. (Lar.casa
SESIN NP?
. <HAT19 puntos.
. 7n(lisis de autorregistro: -obregenerali,aciones (9>o sirvo para nada9,
9>ada me sale bien9, 96i madre siempre est( igual9.
. Adem tarea para casa.
SESIN NPD
. <HAT21 puntos.
. 7n(lisis de autorregistro: sobregenerali,aciones (idem a anteriores y
abstraccin selectiva Q polari,acin (9-uspender demostrar!a lo in0til que
soy9. CuestionarioGevidencias.
. :tros problemas: >o conseguir adelga,ar demuestra lo in0til que es.
-uspender tambi"n (pr/imo e/amen. Cuestionamiento.
. Adem tarea para casa.
SESIN NPG
G >o acude a la cita. Coincidi con el e/amen.
SESIN NPH
. <HAT12 puntos.
. 7n(lisis de autorregistros y evidencias (idem a anteriores.
. :tros temas: >o 'a aprobado las matem(ticas* cree que 9>o vale para
los
estudios ni para nada9. +econoce que no tiene pruebas para esa
conclusin* y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras
asignaturas, traba4ar en casa, cuando se muestra afectuosa con su
familia..etc.
. :tros temas: >o 'a aprobado las matem(ticas* cree que 9>o vale para
los estudios ni para nada9. +econoce que no tiene pruebas para esa
conclusin* y si en cambio evidencias en contra (se le da bien otras
asignaturas, traba4ar en casa, cuando se muestra afectuosa con su
familia..etc.
. Antrodu,co el concepto de +egla personal (-upuesto personal y la
'iptesis de cual podr!a mantener ella (ver conceptuali,acin y an(lisis
funcional. Ella a)rma de que 9Bay que tener un barmetro para valorar
si lo que 'aces lo 'aces bien o mal9. 7nali,amos ese barmetro (regla,
supuesto* sus venta4as, inconvenientes y evidencias. Ella concluye:
9-uspender indicar!a que tendr!a que repetir y no irme a ;ranada como
quiero a estudiar en la universidad, y eso ser!a desagradable, pero eso
no demostrar!a que yo ser!a una in0til. 7 la misma conclusin llega
respecto al control de peso.
. Larea para casa:
G -eguir cuestionamiento de pensamientos autom(ticos y regla asociada.
G Antrodu,co tareas conductuales:
. Aniciar e4ercicios (apuntarse a un gimnasio
. +einiciar salidas con conocidos (p.e dos veces en semana al menos una
'ora cada salida, para comprobar dominioGagrado y reunir evidencias
sobre sus e/pectativas de rec'a,o.
SESIN NPO:
. <HAT9 puntos.
. Evolucin favorable. Ella descon)rma las e/pectativas de rec'a,o (se
queda con los amigos a pesar de pensar que le van a rec'a,ar, cosa que
no sucede. 7dem(s abordamos el tema 9como si 'ubiese sido
rec'a,ada o criticada9* diferencia ser rec'a,ada de ser in0til.
. E/perimento personal: Y5odemos comprobar qu" cosas valoran tus
amigos como amistad: aspecto f!sico u otras caracter!sticasZ.
5reguntarle a varios amigos que piensan de su aspecto y sus notas.
SESIN NP<:
. <HAT2 puntos.
. En p"rdida de apetito y peso (para ella positivo.
. +esultados del e/perimento: 97 ellos no les importa mi aspecto f!sico
para ser mis amigos, me 'an dic'o que eso es cuestin m!a9. Ellos
tienen m(s en cuenta otros aspectos (lealtad, sinceridad, etc.
. 7nticipamos posibles situaciones de riesgo (volver a suspender, a
ganar peso, etc. Ella diferencia fracasar en estos aspectos de su valor
personal.
5ide el alta. 7lta.
::. TRATAMIENTO DEL DUELO PATOLGICO
:. PAUTAS DIAGNSTICAS DEL DUELO PATOLGICO
&a descripcin m(s precisa de lo que constituye una de)nicin de duelo,
se encuentra en la obra de -.Dreud (191F llamada Huelo y melancol!a9.
7unque nosotros no compartimos su interpretacin del duelo, si creemos
que su descripcin cl!nica es muy precisa. Dreud, destaca como las
caracter!sticas propias del duelo:
7. +eaccin a la p"rdida de un ser amado o de una abstraccin
equivalente (la patria, la libertad, el ideal, etc.
<. El duelo es un afecto normal paralelo a la melancol!a (depresin*
e/cepto en una caracter!stica: en el duelo no est( afectado el 9amor
propio9 (autoestima.
C. Conlleva la conviccin del su4eto de ser castigado por una culpa
cometida por el.
-in embargo, lo anterior constituir!a las caracter!sticas de un duelo
normal. El duelo patolgico, adem(s, tendr!a las siguientes
caracter!sticas:
H. Estado de estr"s y depresin que persiste tras un aMo de la p"rdida
(la mayor!a de las veces referidas a un ser querido. Lras un aMo de la
p"rdida el su4eto manifestar!a (+amsay, 19FF:
. Estado de (nimo depresivo.
. +ecuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la p"rdida, o
sueMos recurrentes respecto a la persona perdida.
. +eacciones de estr"s (insomnio, ansiedad..etc.
=. EL MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLGICO: EL MODELO
DE !OSL!Y 8:;<'5
El modelo de <oOlby (1921 referente al duelo patolgico consta de
tres grupos de variables esenciales: (1 Caracter!sticas personales de la
persona que sufri la perdida, (2 E/periencias infantiles de la persona
que sufri la p"rdida y (# 5rocesamiento cognitivo de la p"rdida
(9Elaboracin
del duelo9. Con respecto a las caracter!sticas personales, <oOlby
destaca que 'ay tres grupos de personas vulnerables a desarrollar
duelos patolgicos: 7quellas que establecen relaciones afectivas
cargadas de ansiedad y ambivalencia (apego ansioso* aquellas que
establecen sus relaciones afectivas a trav"s de cuidar compulsivamente
a otros* y aquellas que a)rman de modo compulsivo, su autosu)ciencia
e independencia respecto a los v!nculos afectivos. Estos tres grupos de
personas ante la p"rdida del ser querido reaccionan con culpa y
autocr!ticas por el suceso* reaccin prolongada que producir!a el duelo
patolgico. Estas personas desarrollaron en su infancia una peculiar
manera de vincularse a sus cuidadores, debido a determinadas
e/periencias. 7s!, las personas con un apego ansioso tuvieron
e/periencias con sus padres (o sustitutos donde estos le amena,aban
con el abandono o suicidio, o bien con amena,as m(s sutiles como la
retirada de afecto si no cumpl!an sus e/igencias, o bien le refer!an lo
detestable que era el su4eto para sus padres y lo que les 'ac!a sufrir. En
cambio las personas predispuestas a prodigar cuidados compulsivos,
tuvieron e/periencias por parte de sus padres en el sentido de que estos
le 'ac!an sentir responsables de su enfermedad (padres enfermos
reales, o 'ipocondriacos o bien de inducirles la obligacin de cuidarlos,
o ambos aspectos con4untamente. 5or 0ltimo las personas predispuestas
a mostrar compulsivamente autosu)ciencia e independencia solieron
recibir cr!ticas y castigos por mostrar sus emociones o necesidades
afectivas. Estos tres grupos de personas, posteriormente 9reproducir!an9
relaciones similares (p.e pare4a* y reaccionar!an a la p"rdida con un
intenso sentimiento de culpa.
-in embargo la cone/in entre el 'ec'o de la perdida, las
e/periencias infantiles, la predisposicin personal, y la respuesta
patolgica, es vinculada cognitivamente (ver cap!tulo % de esta obra.
<oOlby (1921 de)ende que el su4eto 'a desarrollado un disociacin
cognitiva entre lo que el describe de como eran las relaciones con la
persona perdida y lo que "l atribuye como causa de la p"rdida
(representado en la memoria episdica. Esta 0ltima informacin a
menudo no es accesible a la conciencia, y su procesamiento suele ser
9inconsciente9. &a e/plicacin que da <oOlby a este 'ec'o es que los
padres de alguna manera 9presionaron9 para que el c'icoQa tuviera una
buena imagen de ellos, y esa presin introdu4o una regla cognitiva que
pro'ib!a revisar el funcionamiento real con ellos (que se reproduce de
alguna manera con la persona perdida.
&os terapeutas cognitivosGconductuales 'an adoptado la anterior
formulacin 9cognitivoGdin(mica9 en general. Especialmente +amsay
(19FF 'an de)nido el duelo patolgico como un estado de estr"s
postraum(tico con evitacin de est!mulos internos y e/ternos que
puedan recordar la p"rdida. El su4eto mantendr!a un esquema cognitivo
ligado a la relevancia de la persona p"rdida y errores cognitivos
(ma/imi,acin de recuerdos negativos y minimi,acin de recuerdos
positivos* visin catastro)sta sobre lo mal que se pasa al recordar al
difunto, y culpa por 'aberse conducidoQo 'aber de4ado de reali,ar ciertas
tareas 'acia el difunto* e incluso culpa por 'aber e/perimentado ciertos
sentimientos negativos
'acia el difunto, en vida. En la )gura nX22 representamos de modo
integrado el modelo de <oOlbyG+amsay.
MODELO COGNITIVO DEL DUELO PATOLGICO 8FIG. =<5
E?5E+AE>CA7- LE65+7>7- C:> &7-GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
@R&>E+7<A&AH7H 5E+-:>7& ;E>E+7&Q
DA;R+7- HE 75E;: (1 +E&7CA:>E- 7DECLA@7- C:> E& HADR>L:
HE LA5: 57L:&V;AC: (2
.7mena,as parentales de abandono o suicidio
.5redisposicin al apego ansioso y ambivalente
.7mena,as de retirada de afecto si no se cumplen las e/igencias
parentales
.5redisposicin a prodigar cuidados compulsivos autosu)ciencia e
independencia
.5redisposicin a a)rmar compulsivamente
.8ue4as parentales de sufrimiento que genera el 'i4o y el sacri)cio
por este .Anduccin parental a que el 'i4o cuide de la enfermedad
del padreQmadre o sea responsable de esta
.+idiculi,acin, castigo, y desaprobacin de las muestras de
afecto y peticiones afectivas del 'i4o
E-8RE67- C:;>ALA@:- L]CAL:- (#
.Hisociacin entre lo descrito de la relacin (ideali,ada y la
relacin real recordada con di)cultad
.-igni)cados referentes a la responsabilidad personal de 'aber
sentido, reali,ado, o no 'aber reali,ado, ciertas acciones y
emociones 'acia el difunto
HA-L:+-A:>E- C:;>ALA@7- . 5E>-76AE>L:- 7RL:6]LAC:- ($
.6inimi,acin de recuerdos negativos, o al contrario, ideali,acin
de la relacin (ma/imi,acin
.6inimi,acin de recuerdos positivos o negativos
.Culpa
.@isin catastr)ca respecto a revisar la relacin con el difunto
(9traba4o de elaboracin del duelo9
E@E>L: (% GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG CA+CR&: A>LE+7CLA@:
+E-R&L7>LE (=
.5"rdida del difunto
5ensamientoG7fectosGConductasQConsecuencias
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
-iguiendo la e/plicacin que da <oOlby (1921 a porqu" funciona la
terapia del duelo, concluimos # ob4etivos de esta:
1G Dacilitar la e/presin de sentimientos in'ibidos 'acia el difunto.
2G Dacilitar la e/presin de las circunstancias que condu4eron a la p"rdida
y el relato de las relaciones con el difunto.
#G &ograr a partir de los dos puntos anteriores la activacin cognitiva de
procesamiento de informaciones previamente e/cluidas.
D. CUESTIONAMIENTO DE EVALUACIN
En general se emplean los mismos que en la evaluacin de la
depresin (ver cap!tulo 11.
G. EL PROCESO DE INTERVENCIN
Estamos de acuerdo con +ap'ael (19FF es dividir el proceso de la
terapia del duelo patolgico en tres fases:
1` 7lentar al paciente a que 'able de las circunstancias que condu4eron
a la p"rdida, su reaccin a esta, y el papel que cree que desempeM en
la misma (atribuciones.
2` 7lentar al paciente a que 'able de la persona perdida y su 'istoria
relacional con ella, con todos sus altiba4os. -e puede utili,ar apoyos
f!sicos (fotograf!as y otros recuerdos para esta labor.
#` Rna ve, que va cediendo la ideali,acin de la relacin, se pueden
e/aminar las situaciones relacionales que produ4eron clera, culpa,
an'elo, o triste,a in'ibida, e introducir alternativas a su
conceptuali,acin (dir!amos desde un punto de vista m(s reciente:
reatribuciones y construcciones
alternativas.
En general el terapeuta puede seguir esta secuencia. 5ero +amsay
(19FF 'a apuntado una serie de t"cnicas que pueden contribuir al
proceso de 9elaboracin9 del duelo que apuntamos a continuacin.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
H.A. TBCNICAS CONDUCTUALES:
-u ob4etivo b(sico consiste en reducir la tendencia del su4eto a la
evitacin de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos,
etc y situaciones ansigenas e/ternas* para que as! el su4eto pueda
'abituarse a ellos, o 9procesarlos9 (elaborarlos.
1- PROGRAMACIN DE ACTI!IDADES DE DOMINIO-AGRADO: 5or
e4emplo reempla,ar las visitas al cementerio por actividades
potencialmente agradables.
2- E*POSICIN SIMBLICA: 5or e4emplo ordenar una 'abitacin como
si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte* o
imaginarse rodeado de los seres queridos, despidi"ndose de cada uno
de ellos antes de morir.
3- E*POSICIN Y PRE!ENCIN DE REPUESTAS DE E!ITACIN:
Consiste en verbali,ar los recuerdos vivenciales en relacin al difunto sin
evitar tal tarea. En cierto modo la 9asociacin libre9 aplicada a esta tarea
tendr!a la misma funcin.
4- LA AMPLIFICACIN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la e/presin
de sentimientos positivos o negativos 'acia la persona desaparecida, de
forma m(s o menos dramati,ada.
#- (UEGO DE ROLES: 5sicodramati,ar o representar escenas
relevantes, y a menudo conKictivas, respecto a la relacin con el difunto,
de modo que se puedan e/perimentar cogniciones y emociones
relevante y que 'an sido evitadas. -e puede emplear el procedimiento
de la 9silla vac!a9 de la gestalt.
H.!. TBCNICAS COGNITIVAS:
-u ob4etivo es revisar la valide, de la cogniciones y signi)cados que
el su4eto da a la e/periencia de la p"rdida* de modo que pueda reali,ar
atribuciones mas a4ustadas a la realidad y elevar sus e/pectativas de
esperan,as a continuar su vida sin el difunto.
1- DESCATASTROFIZAR: -e traba4a las probabilidades reales de que
sucedan eventos catastr)cos si el su4eto afronta determinados
recuerdos o situaciones. &a e/posicin apoya la descatastro),acin.
2- REATRIBUCIN: -e e/aminan las evidencias que el su4eto tiene para
su culpa y se revisan las evidencias para e/plicaciones alternativas mas
plausibles (normalmente, atribuciones e/ternas frente a internas.
3- AUTOACEPTACIN: -e traba4a con el su4eto sus e/igencias y
autocr!ticas por 'aber e/perimentado ciertos sentimientos 'acia el
difunto (p.e agresivos, odio, etc y se diferencia entre estos y la persona
global.
O. CASO CLNICO 8T(,a-(&+a: Ra)sa*7 :;OH5
Hescribe el caso de una mu4er de $1 aMos cuya 'i4a 'ab!a muerto dos
aMos y medio antes* despu"s de su muerte, la paciente present
insomnio con despertar matutino, irritabilidad y p"rdida de peso,
problemas que no 'ab!an respondido a un tratamiento intensivo
psicofarmacolgico. El tratamiento supuso cinco sesiones de e/posicin
en fantas!a, suponiendo un total de nueve 'oras. &as sesiones consist!an
en que la paciente imaginaba la p"rdida de su 'i4a, la manipulacin de
sus pertenencias y la visita a lugares que le recordaban su e/istencia. 7
los die, meses de seguimiento la paciente se encontraba muy me4orada,
'abiendo ganado peso, 'abiendo desaparecido la mayor parte de la
pena mrbida, traba4aba a 4ornada completa y se 'ab!a inscrito en
diversos clubes, incluso en uno para
4venes. Bay que apuntar que 4unto a esta actividad conductual: +amsay
traba4 con la paciente sus 9monlogos interiores9 (pensamientos
autom(ticos y signi)cados asociados referente a su responsabilidad del
evento y e/pectativas futuras.
:=. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD 8:5
:=.:. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALILADA
12.2. L+7L76AE>L: HE& L+7-L:+>: HE 5]>AC:: (L+7-L:+>: 5:+
7>;R-LA7
12.#. L+7L76AE>L: HE &7 D:<A7 E-5ECADAC7
12.$. L+7L76AE>L: HE &7 D:<A7 -:CA7&
12.%. L+7L76AE>L: HE &7 7;:+7D:<A7
12.=. L+7L76AE>L: HE& L+7-L:+>: :<-E-A@:GC:65R&-A@:
:=.:. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALILADA
:. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALILADA POR
EL DSM>IV
7. 7nsiedad y preocupacin (e/pectativa aprensiva e/cesivas en torno a
toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una
duracin de al menos seis meses.
<. &e es dif!cil al individuo controlar la preocupacin
C. -e dan al menos tres de los siguientes s!ntomas :
GAnquietud o sentirse activado
GDatigarse f(cilmente
GHi)cultad para concentrarse o tener la mente en blanco
GArritabilidad
GLensin muscular
G5erturbaciones del sueMo (di)cultad para dormir o sueMo poco
reparador
H. El n0cleo de la ansiedad y la preocupacin no se limita a otros
trastornos del e4e A
E . &a ansiedad, las preocupaciones o los s!ntomas f!sicos producen un
deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en
otras (reas relevantes
D . El trastorno no se debe a los efectos )siolgicos de una sustancia
psicoactiva o a una enfermedad m"dica
=. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALILADA: EL
MODELO DE !EC1 8:;<G5
-e parte de la idea de que el su4eto a lo largo de su desarrollo 'a
adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amena,as
que se activan en ciertas situaciones. Esa activacin pondr!a en marc'a
distorsiones cognitivas y pensamientos autom(ticos referentes a
e/pectativas, im(genes amena,antes, incapacidad percibida de
afrontamiento (a nivel cognitivo, que producir!a a su ve, la activacinG
arousal emocional (a nivel conductual. <ecC (192% re)ere que la
percepcin del individuo es incorrecta, estando basada en falsas
premisas.
Esas percepciones se re)eren a contenidos amena,antes sobre
peligros para los intereses del su4eto y su incapacidad para afrontarlos.
&os esquemas cognitivos subyacentes suelen ser ideosincr(ticos,
aunque son frecuentes los contenidos tem(ticos referentes a amena,as
sobre las relaciones sociales, identidad personal, e4ecucinGrendimiento,
autonom!a y salud (Sarret y +us', 1922.
&as distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad
generali,ada son (<ecC, 192%.
:. In3(,(ncia a,@i+,a,ia>Visi4n ca+as+,4Qca: Consiste en la
anticipacin o valoracin catastr)ca, no basada en evidencias
su)cientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como
muy amena,antes por el su4eto.
=. MaCi)i/aci4n: El su4eto incrementa las probabilidades del riesgo de
daMo.
?. Mini)i/aci4n: El su4eto percibe como muy disminuida su 'abilidad
para enfrentarse con las amena,as f!sicas y sociales.
<ecC (192% aMade que en los trastornos por ansiedad, p(nico y
fbias, la activacin cognitiva de los esquemas de amena,a, producir!a
una especie de 9bypass cognitivo9: una especie de evitacin,
cortocircuito o di)cultad para que operara el pensamiento racional del
su4eto* el sistema primitivo de procesamiento de la informacin
competir!a con el sistema racional y evolucionado de procesamiento.
Esto e/plicar!a el t!pico 9conKicto neurtico9 entre la ra,n y la
9irracionalidad9 percibida por el
su4eto en sus cogniciones. En la )gura nX29 representamos el modelo.
BA-L:+A7 5E+-:>7& . D7CL:+E- <A:;E>ILAC:- (1GGGGGGG9Conte/to de
formacin9GGG E-8RE67- C:;>ALA@:- (2
.5eligrosGamena,as referidos : relaciones sociales, identidad personal,
rendimiento, autonom!a y salud
E@E>L:- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+E-GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- (#
.6a/imi,acin dl peligro
.6inimi,acin de la seguridad y 'abilidades de afrontamiento
.7nticipacin del daMo (visin catastr)ca
CA+CR&: A>LE+7CLA@: +E-R&L7>LE
5ensamientosGGGGGGGGGGGGGGGGGG7fectosQ7ctivacin )siolgicaGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Conductas
.7prensin .7nsiedad .An'ibicin del
'abla y movimiento
.Andecisin .Lensin muscular .Conductas
de 'uida o evitacin
.5ensamientos sobre amena,as .-!ntomas neurovegetativos
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
-iguiendo a Sarret y +us' (1922 los ob4etivos de la psicoterapia
cognitiva en el trastorno por ansiedad generali,ada son:
1X +educcin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin
autonmicaQansiedad.
2X +educcin de la conducta de evitacin, 'uida o in'ibicin.
#X Dacilitacin de la adquisicin de 'abilidades de afrontamiento yn de
la ansiedad generali,ada.
$X Adenti)cacin y modi)cacin de la base cognitiva del trastorno:
distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (-upuestos personales
que 'acen vulnerable al su4eto a padecer ansiedad.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
E/isten multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluacin de la
ansiedad. >osotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las
orientaciones de @. Conde &ope, y S.&. Dranc' @alverde (192$. &os
cuestionarios referidos se utili,an para cuanti)ca la sintomatolog!a de
los trastornos de ansiedad. 5ara la evaluacin de las distorsiones
cognitivas y creencias personales se utili,an cuestionarios similares a los
de la evaluacin de otros trastornos (e.g. ver cap!tulo sobre el
tratamiento de la depresin.
:5 Escaa F(+(,oa-ica$a -a,a a (%a&aci4n $( a ansi($a$ $(
Ha)i+on: Est( compuesta por 1$ items, cada uno correspondiente a un
con4unto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una
puntuacin de 1 a $ en funcin de la frecuencia e intensidad en lo que
se presentan los s!ntomas.
(Bamilton, 19%9.
=5 Escaa a&+oa-ica$a -a,a a (%a&aci4n $( a ansi($a$ $(
Ha)i+on 8Con$( * F,(ncF7 :;<D5: Ad"ntica a la anterior, pero
permitiendo al paciente que autoevalue los s!ntomas.
?5 Escaa $( ansi($a$ $( L&n" 8L&n"7 :;O:5: Compuesta por 21
items con posibilidad de puntuacin de 1 a $. E/iste una versin
'eteroaplicada y otra autoaplicada.
D5 Escaa $( ansi($a$ )aniQ(s+a $( Ta*o, 8Ta*o,7 :;G?5: Consta
de %1 items que el su4eto valora como 9verdadero9 o 9falso9. 6ide la
ansiedadG rasgo, no el estado de ansiedad. 7unque no est( diseMada
para medir los cambios sintomatolgicos, su puntuacin global se
relaciona con los cambios sintomatolgicos.
G5 Escaa $( ansi($a$>$(-,(si4n * %&n(,a@ii$a$ 8Hassan*(F *
cos7 :;<:5: Est( compuesta por =# items a los que el paciente debe de
contestar 9si9 o 9no9. Estos items punt0an en tres escalas: (subescala de
ansiedad, subescala de depresin y subescala de vulnerabilidad a sufrir
un trastorno emocional. &a subescala de depresin y subescala de
vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. &a subescala de
depresin correlaciona con el <.H.A (:.91 y la subescala de
vulnerabilidad con la escala > del E.5.8 de EysencC. Esta escala permite
al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse con4untamente
en la cl!nica.
H5 Escaa a&+oa-ica$a -a,a a (%a&aci4n $( a $(-,(si4n>
ansi($a$ $( !(c9> PicFo+: Consiste en una escala que aMade 11 items
a los 21 originales de la escala de <ecC. Estos 11 items recogen
informacin sobre s!ntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada.
5uede ser 0til para evaluar cuadros ansiosoGdepresivos.
G. EL PROCESO DE INTERVENCIN
El proceso de intervencin sigue una l!nea similar a la C.L del
tratamiento de la depresin (<ecC, 19F9, 192%* Sarret y +us', 1922:
:P Sociai/aci4n $( -aci(n+( (n ( )o$(o co"ni+i%o $( a
+(,a-ia: +elacin pensamientoGafectoGconducta, papel de los
pensamientos autom(ticos y terapia como aprendi,a4e de alternativas
cognitivas y conductuales para el mane4o de la vulnerabilidad personal.
=P Eici+aci4n $( -(nsa)i(n+os a&+o)+icos: Rso de autorregistros.
El terapeuta toma nota sobre los signi)cados asociados de modo que
pueda 'ipoteti,ar sobre los supuestos personales.
?P E%a&aci4n $( a %ai$(/ $( os -(nsa)i(n+os a&+o)+icos:
evidencias, alternativas, consecuencias, e/perimentos personales para
predicciones amena,antes y de no afrontamiento (p.e usando
'abilidades conductuales.
DP I$(n+iQcaci4n $( S&-&(s+os -(,sona(s * (Ca)(n $( s&
%ai$(/ (!dem a apartado anterior.
H. TBCNICAS COGNITIVAS:
-u funcin central est( basada en la identi)cacin de las
percepciones amena,antes y de no seguridad del su4eto* y una ve,
identi)cadas (4unto a los signi)cados asociados al ofrecer un marco
para su contraste evidencial (9pruebas de realidad9.
:> CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS:
El terapeuta enseMa al paciente a cuestionarse sus pensamientos
catastro)stas: 9Y8u" probabilidades 'ay de que ocurra esoZ, Y5odr!a
'acerse algo si llegase a ocurrirZ, YCuanto durar!an los efectos, ser!a tan
graveZ, Y:tras veces lo pens, y qu" ocurri en realidadZ9.
=> USO DE LA IMAGINACIN: El su4eto puede imaginar situaciones
amena,antes y su afrontamiento a ella 4unto con autoinstrucciones de
autocontrol. Lambi"n se pueden 4erarqui,ar las situaciones amena,antes
(p.e en forma de desensibili,acin sistem(tica.
?> OTRAS TBCNICAS COGNITIVAS: @er cap!tulo 2.
=.<. LIC>AC7- C:>HRCLR7&E-:
-u funcin es proporcionar evidencias al paciente que modi)quen sus
e/pectativas amena,antes y su percepcin de incapacidad de
afrontamiento (es decir aumentan las e/pectativas de autoe)cacia.
:> TBCNICAS DE RELAKACIN: Anduce distraccin cognitiva y 'abilidad
para la reduccin de la activacin ansigena.
=> ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Hirigido a aumentar la 'abilidad de
autoa)rmacin del su4eto y la reduccin de in'ibiciones conductuales.
?> TBCNICAS DE ERPOSICIN: Cuando es posible identi)car
situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el
su4eto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo yQo en
imaginacin de modo que se 'abit0e a ellas y descon)rme sus
e/pectativas.
O. CASO CLNICO 8T(,a-(&+a: S. Aa,io !a+a(,7 :;<;5
8A$a-+aci4n: K. R&i/7 :;;=5
O.:. HISTORIA CLNICA:
1 Hatos de identi)cacin personal:
. Bombre de #% aMos, soltero y catedr(tico de instituto en @alencia.
. 5ide la consulta aconse4ado por un amigo que 'ab!a estado en
tratamiento por este terapeuta.
2 6otivos de consulta:
. -e encuentra constantemente ansioso. Liene periodos de depresin y
fuertes dolores de cabe,a.
# -intomatolog!a:
. Cognitiva:
G 5reocupacin, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a "l o a su
madre.
. 7fectiva:
G 7nsiedad constante.
G 5eriodos de triste,a espor(dica.
G Arritabilidad ocasional.
. Disiolgica:
G Lensin motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud,
intranquilidad..
G Biperactividad vegetativa (sudoracin, palpitaciones, taquicardia,
manos sudorosas, gastralgias...
G Ansomnio de conciliacin.
G 7umento de peso (2 Eg. en 1% meses
. 6otivacional:
G Ampaciencia.
. Conductual:
G 6antiene pocas relaciones sociales.
$ Bistoria del problema y tratamientos anteriores:
. Ba recibido varios tratamientos: uno con un psiclogo (de orientacin
psicodin(mica, otros tres m(s, con tres psiquiatras (tambi"n de
orientacin psicodin(mica, adem(s de uno 0ltimo con un
neuropsiquiatra* que4(ndose el paciente del alto coste de estas terapias,
que para "l no le 'an ayudado a superar sus problemas.
% Bistoria personal y familiar:
. Hesde pequeMo ten!a miedo a ser lesionado, 'erido, agredido, a la
muerte* en general a todo aquello que implicase algo tr(gico o violento.
+elaciona el inicio de estos temores con la muerte de una niMa de su
vecindario. Lambi"n aMade, a los F aMos, se asust muc'o al presenciar
una pelea entre dos personas adultas. Hesde entonces recuerda que le
perturban los gritos y las peleas.
. -u padre era un 'ombre bo,arrn, fuerte, muy en"rgico y dominante.
;ritaba por nada y, ante su presencia, el paciente se ve!a angustiado. -u
madre era como una sombra* sumisa, nunca dec!a nada. -u padre
criticaba constantemente el aire t!mido y retra!do del paciente, y
ninguna cosa que 'ac!a este era de su agrado. 9>unca me puso la mano
encima, pero fue la persona mas cruel del mundo para mi9. 9>o le
gustaba como corr!a, como 4ugaba al futbol y, m(s tarde le disgustaba
los libros que le!a e incluso la carrera que escog!9. -u padre muri de
accidente de circulacin, cuando el paciente estaba en segundo de
carrera, lo que supuso para "l una 9gran liberacin9. +ecuerda gran
parte de su vida como una tragedia, un encontrarse continuamente,
ansioso, irritable y deprimido.
. 7cad"micamente fue siempre brillante, aunque socialmente in'ibido.
Rn profesor que para el paciente, se parec!a en su car(cter al padre, le
acusabaangustia, sobretodo cuando recib!a alguna cr!tica por parte de
aquel.
. &a vida se/ual del paciente 'ab!a sido siempre escasa, sin mostrar
muc'o inter"s por este tema.
. 7ctualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se
remiten a las acad"micas.
= Hiagnstico: Lrastorno por ansiedad generali,ado.
O.=. ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
El an(lisis funcionalGcognitivo detect que la ansiedad del paciente se
relacionaba con tres tipos de situaciones: (1 cr!tica y rec'a,o
(devaluacin personal, (2 5eleas y agresin f!sica y (# 7utoa)rmacin
o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos
personales ante otros.
Con4untamente y relacionados con estas situaciones se detectaron
pensamientos autom(ticos relacionados con la anticipacin de
desgracias y cat(strofes que pod!an ocurrir (visin catastr)ca: 96e voy
a morir un d!a de estos9, 9voy a estallar9 y con la minimi,acin del
control de estas situaciones (9esto es 'orrible nunca me lo quitar" de
encima9, 9no aguanto este 'orrible nudo en el estmago9.... &a
'iptesis sobre el supuesto personal a la base (nota: +u!,, 1992 podr!a
ser...9>o puedo soportar que la gente me critique o sea agresiva
conmigo9.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
. S(si4n nP: a nP<
G Hesdramati,acin de la situacin:
. Entrenamiento en rela4acin y Hesensibili,acin sistem(tica a las
4erarqu!as elaboradas de las # situacionesGtipo del an(lisis funcional.
G Evaluacin del grado de sugestionabilidad (positivo, entrenamiento en
auto'ipnosis para el mane4o del insomnio.
G 5rogramacin de tareas de dominioGagrado para aumentar el repertorio
de actividades del paciente (se remit!a a traba4oGcasa con la madre.
. S(si4n nP:= a nP?':
G Rso de t"cnicas distractoras: cambio de pensamientos
negativosQparada de pensamiento y uso de visuali,acin de escenas
agradables (entrenamiento en grabacin de casete para casa.
G Comprobacin de predicciones catastro)stas: uso de t"cnicas
cognitivas (sobretodo el contraste de 'iptesis o e/perimentos
personales. 5or e4emplo el paciente anticipaba que si recib!a una cr!tica
de un compaMero podr!an ocurrir desgracias (9voy a estallar9, 9no lo
soportar"9..etc* el mismo se 9e/pon!a 9 a esas situaciones potenciales y
comprobaba la no evidencia para sus predicciones.
. S(si4n nP?' a nPDG:
G -e contin0a la comprobacin de predicciones.
G -e traba4a con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de
ma/imi,ar sus 'abilidades de afrontamiento social y como v!a de
modi)car sus cogniciones de incapacidad personal. -e utili,a el rolG
playing, modelado, ensayo conductual (p.e como responder
asertivamente a las cr!ticas y tareas de puesta en pr(ctica*
con4untamente con los m"todos cognitivos.
. R(s&+a$os:
G -e reali, un seguimiento a los = meses y el aMo. Esta persona
comunic que no 'ab!a e/perimentado problemas de ansiedad y que las
relaciones sociales y profesionales con sus colegas 'ab!an me4orado
muc'!simo.
:=.=. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PINICO: 8TRASTORNO
POR ANGUSTIA5
:. PAUTAS DIAGNSTICAS DEL TRASTORNO DE PINICO POR EL
DSM>IV
7. 7taques de p(nico inesperados y recurrentes. 7l menos uno de ellos
'a sido seguido por un periodo
igual o superior a un mes de uno o m(s de los siguientes s!ntomas :
a. pensamientos persistentes en relacin con nuevos ataques
b. preocupaciones sobre las implicaciones del ataque o de sus
consecuencias (p.e ataque al cora,n
c. un cambio signi)cativo en la conducta debido a los ataques de p(nico
d. Rn periodo discreto de intenso miedo o malestar en el que al menos
cuatro de los siguientes s!ntomas aparecen s0bitamente y alcan,an el
m(/imo de intensidad en los die, minutos siguientes :
1.5alpitaciones o taquicardias
2.-udoracin
#.Lemblor o estremecimiento
$.-ensacin de a'ogo o falta de respiracin (disnea
%.-ensacin de atragantarse
=.Holor o molestias en el pec'o
F.>(useas o molestias abdominales
2. 6areo, v"rtigo, inestabilidad o desvanecimiento
9. Hespersonali,acin
11.6iedo a volverse loco o perder el control
11.6iedo a morir
12. 5arestesias (entumecimiento o sensaciones de 'ormigueo
1#. Escalofr!os o sofocos
<. 7usencia de agorafobia
C. &os ataques no se deben al consumo de sustancias psicoactivas o a
una enfermedad m"dica
H. &os ataques de p(nico no se e/plican me4or por otro trastorno mental
=. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PINICO: EL
MODELO DE CLAR1 8:;<<5
El modelo cognitivo de ClarC (1922 sobre el trastorno de p(nico es
fundamentalmente un modelo atribucional. El paciente aplica a las
sensaciones corporales e/perimentadas un esquema cognitivo sobre
amena,as potenciales (p"rdida de control, infarto, a'ogo, volverse
loco...etc, de modo que distorsiona cognitivamente el valor amena,ante
de tales sensaciones (pensamientos autom(ticos catastro)stas* esas
interpretaciones catastro)stas aumentan el nivel de ansiedad y las
sensaciones corporales iniciales, que vuelven a ser interpretados de
modo catastr)co (c!rculo vicioso, 'asta que v( aumentando la
aprensin 'asta un nivel en que se produce una 'iperventilacin un
decremento del
an'!drido carbnico, aumento del 5B en sangre, que desencadena el
ataque de p(nico. (Dig.#1.
>MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO DE PINICO>
8FIG.?'5 >
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE . D7CL:+E- <A:&V;AC:- (1GGGGGG
E-8RE67- C:;>ALA@:- (2
.7mena,as : p"rdida de control personal, infarto, a'ogo, volverse
loco..etc
E-L\6R&:- A>LE+>:- . E?LE+>:-
7CLA@7H:+E- (#GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- ($
.@isin catastr)ca (aprensin del daMo
. 6inimi,acin : de su prediccin y control
CA+CR&: A>LE+7CLA@: +E-R&L7>LE (%
5ensamientoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG7fectoQ7ctivacin )siolgicaGGGGGGG
Conducta
.Anterpretaciones catastro)stas .7ngustia
.Anmovili,acin conductual
.7prensin creciente a sensaciones
.Ancremento de sensaciones corporales
asociadas
.7tencin selectiva a sensaciones .Evitacin
de situaciones
corporales .-!ntomas
vegetativos .Biperventilacin, reduccin C:2,
aumento del 5B
sangu!neo
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
-on similares a los del trastorno de ansiedad generali,ado, pero
adaptados a este trastorno (Sarret y +us', 1922:
1X +educcin de la frecuencia e intensidad de los ataques de p(nico.
2X +educcin de las conductas de evitacin asociadas (si aparecen.
#X 7dquisicin de 'abilidades de afrontamiento y prevencin de los
ataques de p(nico.
$X Adenti)cacin y modi)cacin de las distorsiones y supuestos
amena,antesGcatastro)stas.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
&os cuestionarios mas utili,ados para la evaluacin del p(nico suelen
ser autorregistros que incluyen un listado de s!ntomas 'abituales del
p(nico que el su4eto punt0a como presentadas o no presentadas yQo la
intensidad con la que aparecen. 7l igual que en la C.L de otros
trastornos estos registros se completa con el tipo de autorregistro t!pico
utili,ado (situacionesGestado emocionalGpensamientoGconducta. 5or
apuntar dos tipos de cuestionariosGautorregistros, mencionamos:
:5 R("is+,o $( a+aE&(s $( -nico $( Ra-(( 8:;;'5:
G>ombre:
GDec'a: Bora: Huracin (minutos:
GCon : 5are4a( 7migo( Damiliar( -olo (
G-ituacin ansigena : -AQ>: .-i aparece, breve descripcin:
G7nsiedad m(/ima (rodee con un c!rculo
1 1 2 # $ % = F 2
>inguna E/trema
G-ensaciones (m(rquelas:
.Laquicardia ( .>auseas ( .-ensacin de irrealidad (
.6areo ( .Lemblor ( .HolorQ5resin pec'o (
.-udor ( .7'ogo ( .+(fagas de calorQfr!o (
.6iembros dormidos o con cosquilleos (
.6iedo a morir (
.6iedo a volverse loco (
.6iedo a perder el control (
.6iedo a: (escribir
=5 Escaa -a,a a (%a&aci4n $( 3o@ias7 -nico * ansi($a$
"(n(,ai/a$a $( Co++,a&C * coa@o,a$o,(s 8:;<G5: &leva una
subescala referida a los principales s!ntomas de p(nico que el paciente
eval0a en intensidad de 1 a 2 y su presencia (-AQ>:.
G. EL PROCESO DE INTERVENCIN
El terapeuta suele recorrer una lista en su intervencin que va desde
la e/plicacin al paciente de lo que es un trastorno de p(nico 'asta la
modi)cacin de los signi)cados catastro)stas ante la presencia de los
est!mulos elicitadores (ClarC, 1922* 6aldonado, 1991:
:P E%a&aci4n: <(sicamente consiste en detectar las respuestas de
p(nico (cognitivas, afectivas, )siolgicas y conductuales, los est!mulos
internos y e/ternos elicitadores y los pensamientos autom(ticosG
signi)cados asociados (p.e temor a volverse loco.
-e suelen detectar tres tipos de pensamientos autom(ticos de tipo
catastro)stas (6aldonado, 1991:
. He vulnerabilidad (9.o soy d"bil..9.
. He escalacin (9Rna ve, que empie,a va a peor9.
. He falta de control (9>o puedo evitarlo9.
=P S( (C-ica a s&0(+o os c#,c&os %iciosos $( s& a+aE&( $(
-nico -oni(n$o (s-(cia .n3asis (n as co"nicion(s
ca+as+,oQs+as7 conc(n+,aci4n (n s(nsacion(s in+(,nas *
$(scon+,o ,(s-i,a+o,io. -uele ser 0til inducir una pequeMa
'iperventilacin (p.e mediante respiracin r(pida, aguantar la
respiracin un minuto, usar los pensamientos negativos.. para mostrar
lo e/plicado. Agualmente suele ser 0til presentar la diferencia entre
psicosis y ataque de p(nico (ya que es com0n el temor a la locura.
?P A-,(n$i/a0( $( +.cnicas co"ni+i%as>con$&c+&a(s para modi)car
los c!rculos viciosos y su base cognitiva. Ensayo en consulta y pr(ctica
en casa (p.e casetes: L"cnica b(sica de 5revencin cognitiva.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
H.: TBCNICAS COGNITIVAS:
1- REATRIBUCIN DE SENSACIONES INTERNAS: El su4eto aprende a
buscar e/plicaciones m(s realistas a sus interpretaciones iniciales
negativas (p.e 9>o se trata de un ataque cardiaco sino de un s!ntoma de
ansiedad9.
2- DESCATASTROFIZACIN: El su4eto cuestiona sus predicciones
negativas en base a la evidencia (9:tras veces pens" que me mor!a y no
sucedi9.
H.= TBCNICAS CONDUCTUALES:
1- DISTRACCIN: Entrenamiento en rela4acin, visuali,acin de
escenas agradables, parada y cambio de pensamiento, distraccin con
est!mulos e/ternos...
2- FOCALIZACIN SENSORIAL: 7prender a prestar atencin a
sensaciones internas agradables (p.e mediante rela4acin, meditacin,
etc.
3- CONTROL RESPIRATORIO: E4ercicios graduales para aumentar la
respiracin abdominal.
4- INDICACIONES EDUCATI!AS: 5or e4emplo las 9die, reglas para
enfrentarse al p(nico9 de 6at'eOs y cols. (1921: quedarse en el lugar,
sentarse, respirar lentamente, autoinstruirse calma..etc.
#- E*POSICIN: Amaginando las sensaciones internas elicitadoras, las
cogniciones y signi)cados asociados yQo incrementando la alteracin
respiratoria (p.e respiracin r(pida o parada respiratoria voluntaria.
. &a t"cnica b(sica combina elementos cognitivos y conductuales y es la
PREVENCIN COGNITIVA:
1X Con los o4os cerrados se le induce al su4eto que se imagine sintiendo
las sensaciones internas elicitadoras (p.e mareo, taquicardia, etc y
e/ternas (p.e 9Estar en la pla,a9.
2X -e aMaden a esa imaginacin la autoinduccin de cogniciones
negativas personales (96e va a dar un infarto9, 9@oy a morir9, p.e
#X -e puede incrementar la tarea pidi"ndole al su4eto que a intervalos
regulares aguante su respiracin o la 'aga m(s r(pida.
$X -e puede incluir al )nal autoinstrucciones de descatastro),acin,
retribucin, control respiratorio y prevencin de respuestas de escape.
%X -e va incrementando gradualmente los pasos 1 a $ (intervalos de
e/posicin temporales 'asta que el su4eto los mane4a (disminuyendo su
ansiedad evaluativa p.e en una escala de 1 a 111.
=X El su4eto puede practicar en casa en momentos de mayor calma (p.e
casete. -e trata fundamentalmente de prepararse a los ataques (de
'abituarse y descon)rmar los est!mulos internos y e/ternos catastr)cos
e incontrolables.
FX @aloracin de apoyo medicamentoso (p.e primeras fases.
O. CASO CLNICO 8T(,a-(&+aX K&an Kos. R&i/ SncF(/7 :;;'5
O.:. HISTORIA CLNICA:
1 Hatos de identi)cacin personal:
. 6u4er de 1% aMos. -oltera y estudiante de 2X <R5. +eside en [beda
(Saren.
. Herivada por el m"dico de cabecera al E.-.6.HG[beda.
2 6otivo de consulta:
. Hesde 'ace 2 meses se siente nerviosa, con sensacin de a'ogo. Bace
una semana volvi a sentir sensacin de a'ogo y opresin en el pec'o,
rompiendo a llorar en esa situacin. -e despierta bruscamente con los
m0sculos contra!dos, estando ese momento imposibilitada para
moverse,
angusti(ndose muc'o.
. 7Made que es muy sensible a las discusiones entre sus padres, y
adem(s se siente inferior a su 'ermana en cuanto a los estudios. -us
padres la comparan continuamente con aquella, sinti"ndose ella
iracunda por pensar que la tratan in4ustamente. 5or otro lado, dice, que
los padres est(n muy
ocupados con su traba4o y 9no me 'acen ni caso9.
# -intomatolog!a:
. Cognitiva:
G Cree que su familia le presta poca atencin.
G 7pre'ensin: e/pectativa de morirse ante los a'ogos (9@isin
catastr)ca9.
G -e cree inferior a su 'ermana (95ersonali,acin9
G 5esadillas referente a la muerte y los muertos (conocidos, familiares
. 7fectiva:
G 5eriodos de ira.
G 7nsiedad constante.
G 5eriodos de triste,a, pasa4eros.
G &lanto ocasional.
G 6iedo a la muerte y a morir.
. 6otivacional:
G 6iedo. E/pectativas de morir.
. Conductual:
G +isa compulsiva (por no llorar.
G Hespertar asustada tras pesadillas.
G &lorar con di)cultad.
G Anquietud motora.
G Evita 'ablar con su familia de sus problemas.
G +epite curso. Esto no lo ve como problema.
. Disiolgica:
G -ensacin de a'ogo 9espont(nea9.
G Holor en el pec'o.
G Holor abdominal.
G Anmovilidad muscular.
G Hisnea.
G Hespertar bruscoGansioso.
G 5arestesias en manos y pies.
$ Bistoria del problema y tratamientos anteriores:
. Hice que su problema comen, 'ace 2 meses a ra!, de la muerte
inesperada de un vecino, 4oven, por infarto, que ella conoc!a. Esto le 'i,o
recordar la muerte de su abuela por infarto, y a'! comen,aron sus
ataques de 9a'ogo9. Lambi"n la tensin y discusiones que tienen sus
padres por el traba4o la ponen nerviosa.
. El m"dico de cabecera le prescribi LranCima,in y 6arcen, me4orando
la paciente inicialmente 'asta recaer nuevamente en los 9a'ogos9.
% Bistoria personal y familiar:
. Este curso 'a repetido 1X <R5 y le 'an suspendido matem(ticas.
6enarqu!a a los 1# aMos. >o tratamientos anteriores (ecepto el del
m"dico de cabecera. >o antecedentes ps!quicos y f!sicos relevantes.
. @ive con los padres y 'ermana: 5adre $% a. panadero. 6adre $% a. ama
de casa y 'ermana de 12 a. quiere estudiar enfermer!a en ;ranada.
[ltimamente 'ay discusiones frecuentes entre los padres por motivo de
ampliacin de la panader!a y gastos relacionados.
= Hiagnstico: Lrastorno por crisis de angustia (L. 5(nico.
O.= ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
. -e conceptuali,an dos problemas:
G Crisis de angustia.
G +elaciones familiares: 9Celos9 de la 'ermana y 9falta de afecto9 de los
padres. Estado de ansiedad relacionado.
. -e detectan como situaciones internas y e/ternas implicadas en las
crisis de angustia:
a +ecuerdos de gente conocida que 'a muerto de infarto.
b Anterpretar las sensaciones de ansiedad como alarma de que se
a'oga.
c E/pectativas de que vaya a peor y no me4ore.
. -e detecta como situaciones e/ternas e internas de los problemas
relacionales y estado de ansiedad general asociado:
a Comparaciones de los padres respecto a la 'ermana.
b 5resenciar discusiones de los padres.
c 8ue su madre le pregunte con qui"n 'a estado, que 'a 'ec'o (9-e
cree vigilada y controlada9.
d 96i madre no me escuc'a y deber!a 'acerlo9. 6e tiene en un puMo9.
e 9-oy un cero a la i,quierda para mis padres en comparacin a mi
'ermana9.
. Biptesis: &os problemas parentales, las relaciones con ellos (no
asertivas, los recuerdos de muerte, su valoracin de 9in4usticia9 y
9personali,acin comparativa9 genera un estado de ansiedad general,
sobre la que la paciente aplica un esquema de amena,a (Lemor a morir
de infarto produciendo las crisis de angustia.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
-esin nX1: Bistoria cl!nica y evaluacin de los problemas.
-esin nX2: Hevolucin de la 'iptesis. E/plicacin de la relacin 5G7GC y
autorregistro. +ela4acin.
-esin nX#: E/plicacin de la 9@isin Catastr)ca9 y las interpretaciones
o atribuciones errneas de las sensaciones corporales. 5revencin
cognitiva como tarea b(sica entre sesiones y autorregistro de la tarea.
-esin nX$ 7n(lisis de progresos y seguimiento de efectos de prevencin
cognitiva.
-esin nX% a 1F: Adem a nX$ y mane4o de la 9personali,acin9
comparativa respecto a su 'ermana, mane4o de la ira y cogniciones de
9in4usticia9: cambio de pensamientos autom(ticos y rolplayingG
modeladoGensayo conductual de diversas modalidades de conducta
asertiva (9Hisco rayado9,
9<anco de niebla9 etc.
Hatos de evolucinGresultados:
-E-AV> >X : 1 2 # $ % = F 2 9 11 11 12 1# 1$ 1% 1=
1F
.<HA 11 9 9 11 F F = % F F # 2 1 1 1 1 1
.E.7.3 $= $% $# $$ $2 $$ $% $2 $$ $2 $2 2= 29 22 #1 2F
22
.>XC+A-A- # $ 2 $ 1 2 1 $ 1 $ 2 1 1 1 1 1 1
intersesiones
>ota: 21 puntos es la puntuacin m!nima en el E.7.3
R(s&+a$os: &a crisis 'ab!an desaparecido, la paciente no las atribu!a a
una enfermedad cardiaca sino a sus e/pectativas errneas, se cre!a
capa, de mane4ar su ansiedad y se mostraba m(s asertiva con su familia
y otros.
:=.?. TRATAMIENTO DE LA FO!IA ESPECIFICA
:. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA FO!IA ESPECIFICA POR EL DSM>
IV
7. 6iedo notable y persistente que es e/cesivo o poco ra,onable,
provocado por la presencia o anticipacin de un ob4eto o situacin
espec!)cos.
<. &a e/posicin al est!mulo fbico suele provocar una respuesta de
ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de p(nico
situacionalmente predispuesto o asociado
C. &a persona reconoce que el miedo es e/cesivo o poco ra,onable e
relacin al peligro o situacin temida
H. &a situacin fbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar
intenso
E . &a evitacin o ansiedad fbica inter)ere signi)cativamenteel
funcionamiento psicosocial
D . En los individuos menores de 12 aMos la duracin es de al menos =
meses.
;. &a evitacin o ansiedad fbica y los ataques de p(nico asociados no
se e/plican me4or por otro trastorno mental
=. EL MODELO COGNITIVO DE LA FO!IA ESPECIFICA: EL MODELO
DE !EC1 8:;<G5
El modelo cognitivo de las fobias (<ecC y Emery, 192%* Cottrau/ y
6ollard, 1922 postula que la ansiedad fbica est( asociada con una
predisposicin en el procesamiento de informacin referente al peligroG
amena,a que implica determinado ob4eto o situacin. >o es el ob4eto,
evento o situacin lo que el su4eto teme, sino la anticipacin de las
consecuencias que puede tener la situacin.
5or e4emplo (<ecC, 192% una paciente con fobia a los doctores y
'ospitales 'ab!a tenido un incidente traum(tico en el consultorio. -u
m"dico 'ab!a practicado una incisin en su garganta antes de que ella
estuviera completamente anestesiada y su miedo a los 'ospitales
estaba directamente relacionado con la creencia de que, a pesar de
estar ba4o el cuidado del m"dico, ella pod!a 'aber de4ado de respirar.
Es importante tener en cuenta las cogniciones espec!)cas asociadas
con la anticipacin de las consecuencias. &a misma situacin fbica
puede no evocar los mismos pensamientos e im(genes en diferentes
individuos. Esa predisposicin constituida por esquemas de peligro ante
situaciones espec!)cas y pueden desarrollarse a partir de e/periencias
traum(ticas, modelado social o miedos preparados )logeneticamente
(p.e -eligman, 19F1. Este esquema cognitivo se relacionar!a con una
serie de distorsiones cognitivas:
:> In3(,(ncia a,@i+,a,ia>Visi4n ca+as+,4Qca: El su4eto anticipa la
ocurrencia de 'ec'os amena,antes en una situacin determinada, sin
tener evidencia para ello.
=> So@,("(n(,ai/aci4n: El su4eto a partir de una situacin donde
anticipa una amena,a, relaciona otras situaciones similares donde
podr!a ocurrir amena,as similares, todo ello sin evidencia su)ciente.
?> MaCi)i/aci4n>Mini)i/aci4n: El su4eto e/agera los peligros de la
situacin y minusvalora los elementos de seguridad de la situacin o su
'abilidad para afrontarla.
D> P(,sonai/aci4n: El su4eto se compara con cuando no ten!a ese
miedo y su evitacin actual o dependencia de otros para superarlo,
autocriticandose por ello. (6(s frecuente en las fobias sociales que en
las simples..
7 continuacin representamos el modelo (Dig.#1.
>MODELO COGNITIVO DE LAS FO!IAS ESPECIFICAS>
8FIG.?:5
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE
. D7CL:+E- <A:&V;AC:- (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-
C:;>ALA@:- (2
.7mena,as anticipadas a determinadas situaciones
-ALR7CA:>E- E-5ECADAC7- 7CLA@7H:+7- (2GGGGGGGGGG
HA-L:+-A:>E- C:;>ALA@7- (#
.@isin catastr)ca
.-obregenerali,acin
.6a/imi,acinQ6inimi,acin
.5ersonali,acin
CA+CR&: A>LE+7CLA@: +E-R&L7>LE ($
5ensamiento (7prensinGGGGGG7fecto (7nsiedad, miedoGGGGG
Conducta (Evitacin, 'uida
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
Estos son:
1G &ograr que el su4eto de4e de e/perimentar ansiedad ante la situacin
fnica.
2G &ograr que el su4eto se e/ponga a la situacin evitada y no la evite.
#G &ograr que el su4eto modi)que sus cogniciones anticipatorias respecto
a la situacin fbica.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
6encionaremos solo # de los cuestionarios utili,ados en la evaluacin
de las fobias por representar prototipos t!picos de los usados m(s
frecuentemente:
:5 E c&(s+iona,io $( )i($os $( So-( * Lan" 8:;HD5: Consta de
122 items referente a distintos ob4etos y situaciones potencialmente
fbicas que el su4eto eval0a desde 1 (>inguna molestia a % (6uc'!simo.
El terapeuta agrupa las respuestas y conceptuali,a los miedos a la base.
=5 Escaa $( (%a&aci4n $( as 3o@ias7 -nico * ansi($a$
"(n(,ai/a$a $( Co++,a&C 8:;<G5: Contiene una subescala referente
a las fobias. El su4eto anota sus dos principales fobias y valora el grado
de evitacin asociada a cada una de : (>o e/perimento ning0n malestar
y 4am(s la evito a 2
(E/perimento un malestar e/tremo y siempre la evito.
?5 T(s+ $( (%i+aci4n con$&c+&a 8!.A.T5 $( Lan" * La/oZic9
8:;HG5: El terapeuta e/pone al su4eto a la situacin real fbica y anota
en una escala de 1 a % el grado de evitacin.
G. EL PROCESO DE INTERVENCIN
En lineas generales sigue el mismo proceso que la C.L general. -in
embargo, destacamos los siguientes puntos:
:P E%a&aci4n: Dundamentalmente se trata de detectar el tipo de
situacin(es fbicas, el tipo de conducta de evitacin y el componente
cognitivo mediador (anticipaciones negativas, as! como el grado de
ansiedad asociado (componentes situacionalesGcognitivosGafectivosG
conductuales.
=P Sociai/aci4n $( s&0(+o (n ( )o$(o $( +,a@a0o: relacin
pensamientoG afectoGconducta, papel de las anticipaciones y conducta
de evitacin como forma de no contrastar sus predicciones.
?P P,(-a,a, a s&0(+o -a,a (n3,(n+a, as si+&acion(s (%i+a$as y
as! poder modi)car sus predicciones de anticipacin de consecuencias
negativas y no control. 5apel de los 9e/perimentos personales9.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
H.A. TBCNICAS COGNITIVAS:
1- DISTRACCIN: 5arada y cambio de pensamientos negativos, uso de
tar4etas con listado de recuerdos positivos o caracter!sticas positivas del
su4eto.
2- DESCATASTROFIZACIN: Cambio de pensamientos negativos,
comprobacin de evidencias y b0squeda de soluciones.
3- INOCULACIN AL ESTRS: El terapeuta identi)ca los di(logos
internos del su4eto antesGduranteGdespu"s de enfrentarse a la situacin
fbica y su cone/in con el afecto y conducta en cada fase.
El terapeuta suguiere pasos alternativos para modi)car las cognicionesG
afectosGconductas implicadas en las fases previasGsituacinal y
postsituacional y entrena al su4eto en esas alternativas, para que este
despu"s las practiques en ellas.
<(sicamente consiste en la eleccin de autoinstrucciones
pertinentes, respuesta de rela4acin y prevencin de la respuesta de
evitacin. -e suele comen,ar enfrentando las fases de modo imaginativo
(p.e usando casetes en casa tras las consultas y despu"s directamente
(la mayor!a de las veces de
modo gradual.
4- IDENTIFICACIN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta
suele utili,ar la llamada D&ECB7 HE-CE>HE>LE para detectar los
signi)cados asociados a las anticipaciones negativas (p.e 9Lengo miedo
a la oscuridad9G Y. qu" ocurrir!a si est( en un lugar oscuroZG 9-e me
corta la respiracin y temo morir9. 7 veces es 0til +7-L+E7+ el origen
'istrico de esos signi)cados para ganar autocomprensin y motivacin
para el cambio.
H.!. TBCNICAS CONDUCTUALES:
1- ENTRENAMIENTO EN RELA(ACIN: -e enseMa al su4eto a mane4ar
y distraerse de su ansiedad mediante el aprendi,a4e de respuestas
incompatibles con la ansiedad (distensin muscular, respiracin
adecuada, etc,
2- TCNICAS DE E*POSICIN: Es la t"cnica b(sica para el mane4o de
las fobias simples. Consiste en 4erarqui,ar las situaciones fbicas y en
e/poner al su4eto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente yQo en
vivo de modo que se prevengan las respuestas de evitacin y 'asta que
disminuya la ansiedad en ellas. Hesde un punto de vista cognitivo se
presentan como 9e/perimentos personales9 para comprobar las
anticipaciones catastro)stas y de incontrolabilidad.
%. CASO CLMNICO +T59-:54/-: C0//9-4DJ 1''N, +A1-:/-;6B=: (4-=
(. R468J 1''2,
O.:. HISTORIA CLNICA:
1 Hatos de identi)cacin personal:
. 6u4er de 19 aMos.
2 6otivo de consulta:
. 6iedo a la presencia de los p(4aros. Este miedo (fobia es muy
invalidante pues la lleva a tener di)cultades para salir de casa y
encontrarse con p(4aros. Ella no puede apro/imarse a un p(4aro menos
de % metros de distancia, y solo puede pasar r(pidamente cerca de un
p(4aro a 2G# metros.
# -intomatolog!a:
. Cognitiva:
G 6onlogo interiores referidos a encontrarse con un p(4aro.
G Ansoportabilidad valorada del 'ec'o anterior.
. 7fectiva:
G 7nsiedadQmiedo a las situaciones de encuentro con los p(4aros.
. Disiolgica:
G Lemblor.
G Laquicardia.
. 6otivacional:
G Heseos de 'uidaGevitacin.
. Conductual:
G Evitacin. 8uedarse en casa.
$ Bistoria del problema y tratamientos anteriores:
. Ella sit0a el inicio de su trastorno cuando ten!a tres aMos. Entre sus
antecedentes destacan que sus dos padres ten!an 9depresiones9. Ella 'a
tenido varios intentos suicidas y vive en un ambiente conyugal
perturbado. . 7 los # aMos su madre fue ingresada en un sanatorio por
tuberculosis. Ella fue llevada a casa de su abuela que ten!a pollos. -us
primos la persegu!an con plumas de p(4aros, o bien e/citaban los pollos
contra ella. Ella atribuye el inicio de su fobia a la separacin de su madre
y a esta situacin vivida en casa de su abuela.
. Con 1F aMos fue tratada de una embolia grave con apendicetom!a.
. El aMo pasado fue tratada de su fobia con rela4acin de -c'ult, durante
cuatro meses sin resultado alguno.
% Hiagnstico: Dobia simple
O.=. ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
. &as variables implicadas en la fobia eran:
. -ituacionales: encontrarse con p(4aros.
. Cognitivas: e/pectativas de daMo (ser picada por los p(4aros y
abstraccin selectiva de recuerdos infantiles (separacin de los padres y
trauma por los p(4arosGrecuerdos infantiles.
. 7fectivas: ansiedad ante los p(4aros.
. Conductuales: +educcin de la ansiedad por evitacin de situaciones
de posible encuentro con los p(4aros.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
S(si4n nP::
. &a situacin fbica fue clasi)cada en una escala sub4etiva de malestar
ansiosa que iva de 1 a 111. 7 partir de esa escala se construy una
4erarqu!a de est!mulos, de mayor a menor grado de ansiedad evocada.
111G 7travesar una pla,a con p(4aros.
111G @er 9&os p(4aros9, pel!cula de 7.Bitc'cocC.
111G Locar una pluma de p(4aro.
111G @er un p(4aro a menos de % metros.
21G @er un p(4aro disecado.
F1G &eer una descripcin ornitolgica.
F1G @er un p(4aro en4aulado.
%1G 6irar una foto de un p(4aro.
%1G @er una pluma de p(4aro a 1%G21 cm.
$1G @er un p(4aro volando.
#1G @er un p(4aro le4os en el cielo.
21G @er un p(4aro de pl(stico.
11G :!r la palabra 9p(4aro9.
. -e e/plic la relacin situacinGcognicinGafectoGconducta y la t"cnica
de e/posicin. -e procedi a efectuar una e/posicin en imaginacin y
despu"s en vivo.
7G E/posicin gradual en imaginacin: Hespu"s de % minutos de
rela4acin la paciente particip en 1% minutos de e/posicin en la
imaginacin. Hos escenas sucesivas se presentaron (imaginar una pluma
negra a %1 cm sin tocarla e imaginar cogiendo una pluma y toc(ndola.
<G Rna sesin de e/posicin en vivo desarrollada inmediatamente: He
acuerdo con el paciente una pluma es situada a un metro cincuenta
sobre la mesa del terapeuta. 7l principio la ansiedad sub4etiva es de %
(escala de 1 a 2. 7 los % minutos la ansiedad sub4etiva era de 2.
CG 7l )nal de la sesin el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a
domicilio: reproducir la sesin en imaginacin, cada d!a 'asta que la
ansiedad sub4etiva decreciera al menos un %1U.
>ota: 7unque el terapeuta 'ab!a construido una 4erarqu!a de 11 a 111,
que pod!a 'aber utili,ado muy gradualmente (Hesensibili,acin
sistem(tica, opt )nalmente por un m"todo de e/posicin, comen,ando
por niveles altos de ansiedad sub4etiva (eligiendo la situacin de tocar
una pluma de
p(4aro. El resultado positivo de la primera sesin le 'i,o seguir con esta
t"cnica.
S(si4n nP=:
. E/posicin en imaginacin:
G Coger y tocar una pluma.
G 6eter la pluma en su bolso.
G 7nsiedad inicial: %
G 7nsiedad a los 11 minutos: 2
. E/posicin en vivo: tocar una pluma.
G -e sit0a una pluma a 2 metros de la paciente. Ella debe de
apro/imarse cada ve, m(s a ella y meterla en su bolso. &a ansiedad es
muy elevada (=, de 1 a 2, ella e/presa un sentimiento intenso de
repulsin, llora y grita. Entonces ella cuenta un episodio infantil donde
sus primos la persegu!an
con unas plumas para 'acerla llorar. Ella tambi"n teme de que el
terapeuta le arro4e las plumas (durante 21 minutos.
. Larea a domicilio: +eproducir la sesin en imaginacin simplemente.
S(si4n nP?:
. Ella dice estar deprimida y nerviosa pero tambi"n aliviada de tener
acceso a la situacin temida. Ella pas a 11 m. de un papagayo en la
ciudad. He nuevo la sesin consiste en una e/posicin en imaginacin
seguida de una en vivo a tocar una pluma y metida en el bolso.
. Larea para: Lransportar la pluma en su bolso.
S(si4n nPD a nP;: E/posicin en vivo consistente en tocar un p(4aro
en4aulado.
Lareas de generali,acin: &levar una pluma en su bolso, atravesar pla,as
p0blicas, tener un p(4aro en4aulado en casa y tocar la 4aula.
Pos+>c&,a:
. &a paciente es vista un mes despu"s de la 0ltima sesin de
tratamiento. -u p(4aro 'a muerto. Ella lleva siempre una pluma en su
bolso. Ella a'ora no evita los p(4aros.
. 7 los 2 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su 4ard!n,
va al gallinero. Ella 'a visto 9&os 5(4aros9 de 7. Bitc'cocC, pero detesta
las pel!culas de terror que aprecia tanto su marido.
.-e eval0an psicometricamente los resultados :
H7L:-GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG5+ELE-LGGGGGGGGGGGGG5:-LE-LGGGGGGGGGGGG5:-LCR+7 7
&:- = 6E-E-
.Dobia principal (1G2 2 1 1
.5(nico 1 1 1
.7nsiedad general 2 1
1
.Cuestionarios de miedos
GDobia total 2= 2 1
G7nsiedad depresiva 2 1 1
G665A (6inimult >ormal >ormal
>ormal
:=.D. TRATAMIENTO DE LA FO!IA SOCIAL
:. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA FO!IA SOCIAL POR EL DSM>IV
7. Rn temor acusado a una o m(s situaciones sociales o de actuacin en
p0blico en las que la persona se ve e/puesta a gente desconocido o al
posible escrutinio por parte de los dem(s. El su4eto teme actuar de
alguna manera (o mostrar s!ntomas de ansiedad que pueda se
'umillante o embara,osa
<. &a e/posicin a la situacin social provoca ansiedad, que puede tomar
forma de ataque de p(nico
situacionalmente determinado o asociado
C. &a persona reconoce que el temor es e/cesivo o poco ra,onable
H. &as situaciones sociales o de actuacin en p0blico se evitan o
soportan con ansiedad intensa
E . &a evitacin a las situaciones sociales y la ansiedad o p(nico
asociado inter)eren de manera signi)cativa en el funcionamiento
psicosocial
D . En los individuos menores de 1= aMos la duracin es de al menos =
meses
;. El temor o evitacin social no se debe ni se e/plica me4or por otro
trastorno mental, consumo de sustancias psicoactivas o enfermedad
m"dica
=. EL MODELO COGNITIVO DE LA FO!IA SOCIAL: EL MODELO DE
!EC1 8:;<G5
El su4eto 'abr!a desarrollado esquemas cognitivos referentes a
signi)cados y valores amena,antes sobre el 'ec'o de ser desaprobado,
criticado o rec'a,ado por su actuacin en una situacin social. Esos
esquemas se activar!an en las situaciones sociales y producir!an
distorsiones cognitivas como:
A> Visi4n ca+as+,4Qca: El su4eto ma/imi,a y abstrae selectivamente de
modo anticipatorio el peligro potencial de la situacin social (p.e
rec'a,o, cr!tica sin tener evidencia para esa prediccin.
!> MaCi)i/aci4n: El su4eto infravalora u olvida sus estrategias de
mane4o de las situaciones sociales. Lambi"n puede infravalorar su
capacidad para adquirir determinadas 'abilidades sociales.
D> P(,sonai/aci4n: El su4eto es especialmente sensible a relacionar la
conducta de otros, sin evidencia su)ciente, con su conducta social
percibida como inadecuada.
7 su ve, estas distorsiones cognitivas interaccionar!an con los
c!rculos viciosos 9sintom(ticos9 de tipo fbico (Dig.#2
>MODELO COGNITIVO DE LA FO!IA SOCIAL> 8FIG.?=5
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE . D7CL:+E- <A:&V;AC:- (1GGGGG
E-8RE67- C:;>ALA@:- (2
.7mena,as o temor de ser desaprobado, criticado, o rec'a,ado
por incompetencia social o por actuar de determinada manera
-ALR7CA:>E- -:CA7&E- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+7- (#GGGGG
HA-L:+-A:>E- C:;>ALA@7- ($
.@isin catastr)ca
.6a/imi,acin del peligro
.6inimi,acin de la seguridad
.5olari,acin
CA+CR&: A>LE+7CLA@: +E-R&L7>LE (CA+CR&: @ACA:-: (%
5ensamiento (Cometer errores, 7utocr!tica, +ec'a,o, Cr!ticaGG
7fecto (7nsiedadGGConducta (Evitacin, >o asertividad
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
&os ob4etivos terap"uticos en la fobia social son:
1X &ograr que el su4eto se e/ponga a las situaciones sociales evitadas
reduciendo o eliminando su tendencia a e/perimentar ansiedad y
conductas de evitacin en las mismas.
2X Hesarrollar en el su4eto competencias cognitivasGconductuales que le
permitan afrontar las situaciones sociales evitadas.
#X Bacer menos vulnerable al su4eto a las situaciones sociales,
modi)cando su tendencia a procesar de modo amena,ante las
situaciones sociales y sus actitudes (esquemas 'acia las mismas.
He este modo los ob4etivos est(n referidos a los principales
componentes del problema fbico: el situacinalGconductual* al cognitivo
o valorativo y las 'abilidades sociales de afrontamiento social (Cottrau/,
1991.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
Est(n dirigidos a identi)car y cuanti)car los componentes de la fobia
social. 7lgunos cuestionarios se re)eren a la identi)cacin de situaciones
fbicas y el grado o intensidad de ansiedad y evitacin e/perimentadas
en ellas, otros se dirigen a detectar cogniciones disfuncionales
implicadas en esas situaciones y por 0ltimo otros tienen como )n valorar
el grado y tipo de 'abilidad social del su4eto en el mane4o de esas
situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas tres (reas
mencionamos:
:P5 Escaa $( Fo@ia Socia 8Li(@oZi+/7 :;<O5: Contiene 2$ items
referidos a situaciones que son frecuentemente evitadas por los fbicos
sociales. El paciente las valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad
que generan (Hesde 1T>inguno a #T;rave y evitacin ante ellas
(Hesde 1T>unca la evito a #T-iempre la evito. 7dem(s los 2$ items
est(n divididos en dos categor!as: ansiedad de rendimiento (reali,acin
de tareas en situaciones sociales, p.e, traba4ar siendo observado,
telefonear en p0blico y ansiedad social (relaciones sociales, p.e, 'ablar
con personas poco conocidas o ir a una reunin. Esto permite al
evaluador obtener cuatro subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de
rendimiento, evitacin al rendimiento y evitacin social.
=P5 C&(s+iona,ios $( Fa@ii$a$(s socia(s $( 8M. s("&,a7 :;<=5:
+ecoge 21 tipos de situaciones sociales que son descritas a modo de
relato como si el su4eto estuviera implicado en ella (p.e, 9Bay una )esta
usted entra con la intencin de presentarse9. y se le da tres alternativas
de respuesta ellas, entre las que el su4eto elige la que me4or describa su
forma de actuar ante ellas. El evaluador categori,a las respuestas en
tres apartados: conducta adecuada o asertiva, in'ibicin conductual y
conducta inadecuada (por ansiedad o in'abilidad. Esta categori,acin
puede servir de gu!a para la
intervencin (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la in'ibicin,
e/posicin en el de ansiedad y entrenamiento de 'abilidades sociales en
el caso de in'abilidad.
?P5 C&(s+iona,io $( -(nsa)i(n+os (n si+&acion(s socia(s 8M.
s("&,a7 :;<=5: Consta de $% items referidos a pensamientos t!picos y
disfuncionales en situaciones sociales (p.e, 9-iento que me observan9,
96e van a rec'a,ar9, etc. El su4eto eval0a la frecuencia de su aparicin
(Hesde nada a frecuentemente.
DP5 Escaa $( as(,+i%i$a$ $( Ra+F&s: Consta de #1 items que el
paciente valora desde 9muy caracter!stico en mi9 (# a 9muy opuesto a
mis caracter!sticas9. -e re)ere a conductas donde el su4eto tiene como
ob4etivo e/presar opiniones, peticiones o negacin ante determinadas
presiones de otros (p.e 9Be dudado en concertar citas o aceptar citas por
causa de mi timide,9, 9Cuando no es de mi agrado la comida que me
sirven en un restaurante me que4o al camarero9. (+at'us, 19F1.
GP5 C&(s+iona,io $( as(,+i%i$a$ $( !oZ(,s: En la misma l!nea del
anterior, pero categori,ando las respuestas en tres apartados:
situaciones donde el su4eto no se comporta de forma asertiva, personas
con las que no se comporta de forma asertiva y ob4etivos deseados en
las situaciones donde no se comporta de forma asertiva. (<oOers, 19F=
HP5 Lis+a $( s&-osicion(s +,a$iciona(s (,,4n(as 8Da%is * cos.7
:;<=5: Es un listado de Creencias que violan los derec'os leg!timos del
individuo a comportarse asertivamente (autoGa)rmarse personalmente.
El terapeuta puede presentarla al su4eto para que eval0e sus creencias
en ellas. Lambi"n ese listado ad4unta su contraparte de Creencias en
ellas. Lambi"n ese listado ad4unta su contraparte de Creencias asertivas,
que pueden ser utili,adas como ob4etivos terap"uticos.
OP5 Uso $( ,o>-a*in": El terapeuta puede pedir al paciente que sobre
una situacin social representada en la consulta, e4ecuta en vivo una
determinada conducta (p.e 9>egarse a comprar ante un vendedor a
domicilio9 y evaluar as! distintos aspectos de esa conducta. 7s! mismo
puede utili,ar escalas de valoracin para codi)car distintos aspectos de
esas conductas (p.e Escalas de valoracin de 'abilidades sociales de
JilCinson y Canter, 1922.
G. EL PROCESO DE INTERVENCIN
Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del
siguiente tipo:
:P E%a&aci4n * conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as. Especial
atencin al componente situacional, cognitivo y conductual: -ituaciones
sociales evitadas, cogniciones amena,antes y de no afrontamiento y
conductas (asertiva, in'ibicin, evitacin.
=P Sociai/aci4n +(,a-(6+ica: E/plicacin de la relacin pensamientoG
afectoG conducta, ob4etivos de la terapia y procedimiento de
autorregistro.
?P Mo$iQcaci4n $( as in+(,accion(s -,o@()+icas: 'abilidades
cognitivas y conductuales para romper o interferir el c!rculo vicioso.
DP Mo$iQcaci4n $( os s&-&(s+os -(,sona(s E&( Fac(n
%&n(,a@( a s&0(+o. 7lteraciones cognitivasGconductuales.
GP T(,)inaci4n: 5revencin y seguimiento.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
H.A. TBCNICAS COGNITIVAS:
1- DEBATE DE CREENCIAS IRRACIONALES +SUPUESTOS
PERSONALES,: Rtili,ando los principios de la +.E.L. (Ellis, 19=2
(Cap!tulo 2 el terapeuta modela el como el paciente puede debatir las
creencias disfuncionales que est(n a la base de su trastorno (p.e,
Creencia irracional detectada: 9>ecesito de la aprobacin de la gente
importante para mi para ser feli,9 y Creencias secundarias relacionadas:
9>o puedo soportar que la gente me desapruebe9, 9Es 'orrible si la
gente me rec'a,a9 y 9-i la gente me rec'a,a yo no valgo9
G Cuestionamiento: Y8u" ley obliga a otra gente a darme la aprobacin
que espero de ellosZ, Y7 que me e/pongo si para funcionar
personalmente tengo que tener antes la aprobacin de alguienZ, YHonde
est( la prueba de que cuando me rec'a,aron fue el )n del mundoZ,
YHnde est( escrito que mi valor dependa de la opinin de otrosZ...etc.
G ;enerar alternativas racionales: 96e gustar!a tener la aprobacin de la
gente que me importa pero no me es absolutamente necesaria9, 9-i me
rec'a,an es malo, pero no el )n del mundo9, 9@alorarme por la opinin
de otros o por un criterio es absurdo pues es imposible encontrar un
criterio total para medir a una persona, me4or es aceptarme con mis
defectos y virtudes e intentar cambiar mis defectos, si puedo
G 7lternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales:
7rriesgarse y e/ponerse a situaciones sociales y a posibles cr!ticas,
entrenamiento asertivo para a)rmar las propias opiniones ante otros,
etc.
2- B"SQUEDA DE E!IDENCIAS Y ALTERNATI!AS A LOS
PENSAMIENTOS AUTOMTICOS Y SUPUESTOS PERSONALES:
Hescatastro),acin de consecuencias anticipadas (p.e YBasta qu" punto
ser!a de grave que le rec'a,aranZ. Y5odr!a 'acer algo si llegara a
ocurrirZ, Y8u" probabilidades reales 'ay de que sucedieran esas
consecuenciasZ, YCu(nto durar!an los efectos de esas consecuenciasZ,
-uele pensar que va a
ocurrir ?, Y. cu(ntas veces 'a ocurrido realmenteZ* <alance de
venta4asG desventa4as (5ensar eso Yde que le sirveZ, ;enerar
pensamientos alternativos cre!bles (Y5odr!amos ver esa situacin desde
otros puntos de vistaZ, 5eticin de evidencias (Y8u" pruebas tiene para
pensar esoZ, Y. qu" pruebas en contraZ..etc. Hespu"s el terapeuta
puede modelar estos m"todos para que los realice el paciente (@er
cap!tulo 2. &os supuestos personales pueden ser puestos a pruebas
mediante e/perimentos personales y otros m"todos (5.e Y5od!amos
comprobar la valide, de su regla personal: 95ara 'acer algo tengo que
tener el visto bueno de la gente9.
3- INOCULACIN AL ESTRS: @er cap!tulo presente referente a la
fobia simple
H.!. TBCNICAS CONDUCTUALES:
-u )nalidad es proporcionar e/periencias correctoras a las
cogniciones disfuncionales bien modi)cando las atribuciones y
evaluaciones e incompetencia social (9>o se como mane4arme en las
situaciones
sociales9, 96e pongo nervioso y no se que decir9.. o descon)rmando las
e/pectativas catastro)stas y la conducta de evitacin relacionada (9>o
puedo soportar que me miren9, 9-i me pongo nervioso me tengo que ir9,
9-i me critican no podr" soportarlo9...
1- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES: Andicado sobre
todo en casos donde el su4eto no tiene 'abilidades para afrontar
situaciones sociales y que refuer,an las cogniciones de incompetencia
personal. El terapeuta identi)ca las situaciones relacionadas donde el
su4eto se muestra incompetente, la representa con el su4eto, y modela
alternativas que va reproduciendo el paciente y le va dando feedbacC al
respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identi)can
las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles
cogniciones alternativas al ensayo de nuevas 'abilidades. El rolGplaying,
el modelado, el ensayo conductual, las t"cnicas cognitivas y
autoinstruccionales y las tareas para casa suelen formar parte de un
entrenamiento en 'abilidades sociales cognitivoG conductual.
2- ENTRENAMIENTO ASERTI!O: Es un tipo de 'abilidad social
indicada en casos de in'ibicin social (el su4eto sabe como 'acerlo pero
lo evita por miedo a las consecuencias y de incompetencia social. -u
)nalidad 0ltima es que el su4eto e/prese sus opiniones, deseos y
sentimientos (positivos y negativos de modo persistente, pero
respetuoso con otros (no agresivo. 7 nivel cognitivo se trata de
9descentrar9 la dependencia del su4eto a criterios de valoracin e/ternos
y autoa)rmarse en los personales. 5uede ser 0til previo al
entrenamiento asertivo, presentar las creencias que mantienen la
conducta no asertiva y las creencias que apoyan los derec'os
personales, y revisar con el paciente sus implicaciones. Esto puede
evitar que la conducta asertiva sea disonante a un valor personal (p.e
que 9siempre 'ay que anteponer los deseos a4enos a los personales9.
(p.e. Cottrau/, 1991* Ellis, 1929.
3- E*POSICIN GRADUAL A SITUACIONES E!ITADAS: 5ara que el
su4etoGpaciente perciba que su conducta social es efectiva (e/pectativa
de autoe)cacia y descon)rme su cognicin amena,ante, suele ser
necesario que se e/ponga a las situaciones previamente evitadas. El
terapeuta puede
acordar tareas asignadas 'acia acercamientos mas o menos graduales a
estas situaciones.
O. CASO CLNICO 8T(,a-(&+a: K&an K. R&i/ SncF(/7 :;;'5
O.:. HISTORIA CLNICA:
:5 Da+os $( i$(n+iQcaci4n:
. Bombre de 19 aMos soltero y estudiante de C.:.R. +esidente en +us
(Sa"n.
. Herivado por el m"dico de cabecera al E.-.6.HG[beda.
=5 Mo+i%o $( cons&+a:
. 98uiero cortar de)nitivamente con los problemas que 'e tenido
siempre: inseguridad, timide,, miedo a llevar una relacin normal con la
gente. 6e cuesta muc'o traba4o conocer a una persona y 'ablar en
clase. 7nota tengo amigos mas estables y sinceros. He pequeMa me
pegaban muc'o los compaMeros de clase. Be estado muy mimado y
sobreprote4ido por mi familia, sobretodo por una t!a abuela. Lengo un
comple4o de inferioridad en cuanto a la gente, no me valoro nada, pienso
que no valgo nada9.
. 7Made que en su casa discute muc'o con su padre por cualquier tema.
Lienen opiniones muy opuestas en casi todo. &e gusta discutir sobre
quien lleva la ra,n en un tema. En clase le da miedo 'ablar ante otros.
&e cuesta 'ablar con las c'icas y 'acer nuevas amistades. Hice ser muy
descon)ado. Loca en la banda municipal del pueblo y le ocurre lo mismo
con sus compaMeros, 9no me gusta destacar9, aMade.
?5 Sin+o)a+oo"#a:
. Cognitiva:
G &levar la ra,n en un tema (9Dalacia de ra,n9.
G 5iensa que le observan en clase (9personali,acin9.
G 9>o voy a saber responder, me pondr" muy nervioso9 (9@isin
catastr)ca9.
G 9-oy poco enrollado con las c'icas, no les voy a gustar9 (Etiquetacin
sobregenerali,adora9 e 9Anferencia arbitraria9.
G >o estoy a la altura de las circunstancias9 (97bstraccin selectiva9.
G 7utocr!ticas rumiadoras: 95od!a 'aberlo 'ec'o me4or9
. 7fectiva:
G Arritable al discutir. Culpa posterior.
G 7nsioso ante la e/posicin en clase, c'icas y desconocidos.
. 6otivacional:
G &e gustar!a tener mas facilidad para relacionarse socialmente.
. Conductual:
G Hi)cultad para e/presarse socialmente.
G Evitacin de ciertas situaciones sociales (p.e iniciar una conversacin
con una c'ica.
G Hiscutir para que se le recono,ca.
. Disiolgica:
G Lensin muscular. &e tiembla la vo,. &e sudan las manos.
D5 His+o,ia $( -,o@()a * +,a+a)i(n+os an+(,io,(s:
. -u madre que acude a la primera entrevista informa que su 'i4o
siempre 'a tenido problemas para relacionarse. 7 los = aMos cuando
ten!a que ir al colegio se pon!a muy nervioso, lloraba y devolv!a lo
comido. &os padres insist!an 'asta que lograba ir. Contin0a su madre
informando que desde pequeMo era muy t!mido, le pegaban muc'o en
clase, no le de4aban en pa,. 7l comen,ar a estudiar 1X <R5 en [beda,
sus compaMeros se re!an de "l. >o quer!a ir al instituto, su madre 'abl
con los profesores y se solucion este problema.
. Ba recibido # veces tratamiento con psiquiatras. 7 los F aMos en
tratamiento por 9terrores nocturnos9, la segunda ve, a los 1$ aMos y la
tercera a los 1= aMos, siendo diagnosticado de 9neurosis reactiva9.
Hespu"s, de manera ocasional 'a reali,ado alguna consulta a
psiquiatras. 7ctualmente toma 9Lepa,epam9 un comprimido, cuando
est( m(s nervioso, ayud(ndole algo a tranquili,arse (recetado por el
m"dico de cabecera. El paciente aMade: 9En las consultas con los
psiquiatras me daban medicacin
y me dec!an que pusiera de mi parte y ra,onara me4or las cosas. Eso me
ayudaba poco, ya me lo dec!an mis padres, y yo mismo9.
G5 His+o,ia -(,sona * 3a)iia,:
. Embara,o normal, aunque el parto fue algo tard!o. Hesarrollo f!sicoG
psicomotor normal. Escolari,ado desde los = aMos. &os estudios le van
bien en cuanto al rendimiento (notas. -e libr del servicio militar por
problemas en la columna 'asta 'ace poco 'a llevado un cors" puesto
(casi un aMo y medio. >o tiene pare4a y no 'a mantenido 'asta el
momento relaciones se/uales.
. Convive con sus padres. El padre de $F aMos, traba4a en una f(brica de
coc'es. -u madre de $= aMos, ama de casa. Liene dos 'ermanos, uno de
12 aMos, varn y que traba4a en la venta ambulante, soltero. El otro
'ermano, de 2 aMos, varn, estudia #X E.;.<. &a abuela materna suele
pasar el d!a en
su casa y la noc'e en su domicilio. Rn t!o materno abstuvo en
tratamiento psiqui(trico por depresin, 'ace dos aMos. Hescribe a su
familia como 9muy nerviosos9.
H5 Dia"n4s+ico:
. Dobia social.
. +asgos de personalidad de evitacin (fbico.
O.= ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
. -e detectaron dos problemas : (1 7nsiedad y problemas de asertividad
en -ituaciones sociales y (2 Lendencia a discutir para imponer su ra,n.
+elacionados con estas conductas se detectaron distintos aspectos
cognitivos: (1 Evaluaciones inadecuadas de los 'ec'os: 9Lengo que
evitar cometer errores9 (Heber!asG5erfeccionismo, 96i familia siempre
quieren que 'aga lo que me dicen9 (-obregenerali,acin, (2
7tribuciones inadecuadas (96is problemas se deben a mi introversin y
timide,, (# E/pectativas irrealistas: 9-i me preguntan no voy a saber
responder y me pondr" muy nervioso9 (@isin catastr)ca,
-obregenerali,acin, ($ 7utoevaluaciones inadecuadas: 9.o tengo la
culpa de mis problemas9, 9-oy poco enrrollado, no le voy a gustar a la
gente9 (% -upuestos personales
('iptesis: 9Lengo que 'acer las cosas muy bien, y no cometer errores
para tener el reconocimiento de los dem(s9. Estos componentes
cognitivos interactuaban con su ansiedad social, no asertividad y
tendencia a discutir, ira y culpa.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
S(si4n nP::
G Bistoria cl!nica.
G 7n(lisis funcionalGcognitivo y conceptuali,acin de los problemas.
S(si4n nP=:
G 5resentacin del modelo 7G<GC de la +.E.L de Ellis.
G Hetectamos 9Creencia irracional9 del tipo 9Lengo que ser muy
competente y evitar cometer errores para ser aprobado socialmente9
(Ansig't nX1 de la +.E.L.
G 5resentacin de los m"todos de refutacin. +egistro.
G Lareas para casa: +egistro de eventos (7 relacionados con miedos
sociales y discusiones. Heteccin de consecuencias emocionales y
conductuales (C. Heteccin de creencias irracionales (<i. +efutacin (H
y nuevas consecuencias emotivasGconductuales (E. (5otenciar Ansig't
nX2 y #.
S(si4n nP?
1G Ba reali,ado la refutacin con algunas di)cultades: p.e.
7G -ituacin.
En la clase de literatura 'ablando sobre astrolog!a con unos
compaMeros.
CG Estado. >ervioso (F
<G 5ensamientosQE/igencias.
7nsia de reconocimiento por los dem(s. 7f(n de recompensa.
HG Cuestionamiento.
. Y8u" pruebas a favorZ.
G >o quedar bien, ponerme nervioso, no me gusta ser el centro de
atencin.
. Y8u" pruebas en contraZ.
G Lodos los de la clase 'ablan en p0blico y no les pasa nada.
. Y8u" es lo peor si no se cumpleZ.
G 6e voy a sentir frustrado.
2G E/plico que se queda a nivel de los pensamientos iniciales y que es
conveniente seguir preguntando sobre ellos (p.e, Y8u" es lo peor si me
frustroZ, Y8u" obliga a otros a que me recono,canZ. 5arece entender el
proceso (feedbacC. Hiferencia Cr.racQirrac.
#G E/plico t"cnica de e/posicin y entrenamiento asertivo. +eali,amos
rolG playing 9Como responder a las cr!ticas9 (Hisco reyado, <anco de
>iebla.
$G Lareas para casa:
. +efutacin cognitiva (HGE. 6ismo foco (7.
. E/posicin en la imaginacin: Escena donde se burlan los c'icos de "l
en clase. Bacerlo 'asta lograr un tiempo de autoe/posicin de 21
minutos (ob4etivo.
. 7sertividad: En $ ocasiones buscar un tema con un cierto desacuerdo
con un amigo y usar banco de niebla y disco rayado en ve, de discutir.
S(si4n nPD
1G Ba llevado a cabo mas correctamente la refutacin +.E.L, con
bene)cios mayores sobre su ansiedad interpersonal e ira. 5or e4emplo:
7G -ituacin
En el pub, una c'ica me pidi que me sentara con ella.
CG Estado (1G11
Anseguro (=. 7nsiedad (=
<G 5ensamientosQE/igencias.
Hebo de caerle bien.
HG Cuestionamiento.
>o necesito caerle bien para continuar el d!a con otras satisfacciones.
>ada me e/ige que tenga que caerle bien a todo el mundo.
EG +esultado.
>ervioso e inseguro (#
GGGGGGGGGGGGGG
7G -ituacin
Hiscusin con mi madre y padre en el saln de estar. Larde.
CG Estado (1G11
Enfado (2.
<G 5ensamientosQE/igencias.
+econocimiento. Lienen que estar de acuerdo conmigo.
HG Cuestionamiento.
>o necesito realmente que me den la ra,n. 5uedo encontrar otras
satisfacciones.
EG +esultado.
Enfado (#.
2G Ba aplicado con "/ito la tarea asertiva, aunque con un amigo no le 'a
resultado tan dif!cil. &a e/posicin la 'a reali,ado $ veces sin problema
alguno. +efuer,o su colaboracin.
#G5resento un listado de derec'os personales. Il identi)ca cuales suele
defender y no 'acerlo en otros casosGderec'os. Lambi"n se presentan
analog!as de que derec'os tendr!a en el caso de que fuera 97cusado de
un crimen9 (respuestaGtener un abogado, poder aportar pruebas, que se
me escuc'e.., 9-er un niMo9 (respuestaGque no me digan las cosas con
brusquedad, poder defenderme, 9Estar novio9 (respuestaGconsideracin
a mi punto de vista y 9Entrevista de empleo9 (respuestaGque se me
eval0e
bien. Est( de acuerdo con los derec'os identi)cados.
$G Lareas para casa:
G -eguir refutacin +.E.L.
G 7sertividad: Hecirle algo positivo a una c'ica (aspecto, ropa, etc.
G <iblioterapia. 6.-mit'G 9Cuando digo no, me siento culpable.
S(si4n nPG a O: Adem a las anteriores con tareas asertivas m(s dif!ciles
gradualmente (p.e invitar a un caf" a una compaMera de clase poco
conocida, etc....
G Agualmente comien,a terapia de grupo, paralela, con dos c'icas en
nuestro servicio. Este grupo est( dirigido a la asertividad. -e emplea rolG
playing, modelado, ensayo conductual, +.E.L. y tareas para casa. Esas
dos c'icas, igualmente presentan problemas de asertividad (un caso de
problema depresivo y asertividad, y un caso de trastorno por ansiedadG
rasgos de personalidad dependientes.
S(si4n nP< a :G: -e traba4a igualmente con m"todo C.L (<ecC para
enfocar problema relacionado (9Anseguridad. 6iedo al futuro9. -e
desarrolla la l!nea anterior.
R(s&+a$os
1 Hesaparicin de los miedos a 'ablar en clase.
2 Hesaparicin de los temores a relaciones con las c'icas.
# +educcin de las discusiones con su familia.
$ 6odi)cacin cognitiva:
G Hiferencia deseo de aprobacin de e/igencia de aprobacin.
G 7cepta la imposibilidad de una seguridad absoluta respecto al futuro.
9Cuando lleguen los problemas los enfrentar", no voy a adelantar
acontecimientos9.
:=.G. TRATAMIENTO DE LA AGORAFO!IA
:. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LA AGORAFO!IA POR EL DSM>IV
7. 5resencia de agorafobia, de)nida por los siguientes criterios:
1. 7nsiedad al 'allarse en lugares o situaciones de los que resulta dif!cil
o embara,oso escapar en caso de que no 'aya ayuda disponible ante un
ataque de p(nico o s!ntomas similares
2. -e evitan o soportan con gran ansiedad las situaciones agorafobicas
(p.e via4aro ansiedad anticipatoria a e/perimentar un ataque de p(nico,
o solo se enfrentan con la presencia de compaM!a
#. &a ansiedad o evitacin agorafbica no se e/plican me4or por otro
trastorno mental
<. El su4eto no cumple los criterios para el diagnstico de trastorno de
p(nico
C. &a agorafobia no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva o
a una enfermedad m"dica
H. -i se diera una enfermedad m"dica, el criterio 7 sobrepasa a los
efectos de aquella
=. MODELOS COGNITIVOS DE LA AGORAFO!IA: EL MODELO DE
!EC1 8:;<G5 Y EL MODELO DE GUIDANO Y LIOTTI 8:;<G5
5ara <ecC y Emery (192% el constructo cognitivo de la agorafobia se
basa en la vulnerabilidad personal impuesta por esquemas cognitivos
que contienen signi)cados personales referentes a la percepcin del
peligro interno y e/ternos (casi siempre relacionados con el temor de
perder el control personal o la aparicin de una enfermedad aguda y
brusca que amenace la vida y otro signi)cado personal relacionado con
el anterior, referente a la necesidad de tener la seguridad y apoyo de
otros por si sucede lo temido. Cuando el su4eto est( solo, le4os de las
personas que proporcionan seguridad, o en lugares de dif!cil acceso a
fuentes de seguridad (p.e ascensores, tuneles, autobuses en marc'a,
etc los esquemas cognitivos se activan, produciendo un procesamiento
distorsionado de la informacin (9@isin catastr)ca9Ganticipacin de
peligros para la salud, trastorno mental o emocional, etc y
desarrollando conductas de evitacin a esas 9claves situacionales9
relacionadas por el su4eto con el peligro percibido y el no acceso a las
fuentes de seguridad. Este trastorno tendr!a consecuencias sobre el
paciente, como una p"rdida de con)an,a en si mismo por su
dependencia de otros y m0ltiples autocr!ticas por su incapacidad
percibida (autovaloracin negativa. 7s! mismo aparecer!an conKictos
cognitivos derivados, fundamentalmente el miedo a la soledad y el
balance dependenciaGindependencia (control en las relaciones
interpersonales. Agualmente se apuntar!a que los esquemas cognitivos
agorafbicos derivar!an de miedos infantiles.
El modelo de ;uidano y &iotti (192% di)ere del anterior en invertir el
orden y 4erarqu!a de las cogniciones implicadas. 5ara estos autores
'abr!a dos niveles cognitivos: un nivel cognitivo m(s e/pl!cito
(consciente referente a las atribuciones causales mantenidas por el
su4eto sobre lo que le
sucede, y por las e/pectativas referente a su estado. <(sicamente se
re)ere a la idea del su4eto de tener una enfermedad que puede irrumpir
de modo brusco y de las consecuencias anticipadas de su posible
aparicin (temor a volverse loco, sufrir un ataque cardiaco, etc. &os
signi)cados b(sicos
identi)cados por <ecC y Emery (192% son puestos a este nivel. 5or otro
lado, 'abr!a un nivel m(s profundo o t(cito (m(s inconsciente o
abstracto que contendr!an dos reglas de accin b(sicas para el su4eto.
Estas reglas supondr!an la obligacin que tiene el su4eto de evitar la
soledad y la obligacin de mantener el control de las situaciones. El
su4eto tendr!a problemas para verbali,ar y detectar esas reglas
(9'acerlas conscientes9 y atribuir!a errneamente su ansiedad a
padecer una enfermedad de aparicin imprevisible. El origen de las
di)cultades de pasar el conocimiento t(cito a e/pl!cito 'abr!a que
buscarlo en la <oOlby* ver cap!tulo % y 2. El desarrollo de un 9apego
ansioso9 'acia los progenitores y la alteracin de los v!nculos afectivos
(separacin, p"rdida se encontrar!a en el origen de la organi,acin
cognitiva agorafbica.
He modo esquem(tico reproducimos a continuacin los principales
puntos del funcionamiento cognitivo del agorafbico (Dig.## apuntados
por <ecC y Emery (192% y ;uidano y &iotti (192%.
>MODELO COGNITIVO DE LA AGORAFO!IA>
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE 5E+-:>7&
. D7CL:+E- <A:&V;AC:- (1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-
C:;>ALA@:- (2
.7lteraciones de los v!nculos afectivos tempranos
. 7pego de tipo 9ansioso9 .7mena,as a la
salud f!sica y emocional
.Lemor a no poder
acceder a
fuentes de
seguridad
.-eparaciones y p"rdidas afectivas
.+eglas de evitacin
de la soledad y
necesidad de control
interpersonal
.Creer tener una
enfermedad
-ALR7CA:>E- D:<AC7- 7CLA@7H:+7- (#GGGGGGGGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- ($
.-oledad: ausencia de un ambiente cercano, de una compaM!a en
qui"n poder con)ar (p.e estar solo en un lugar p0blico..
.@isin catastr)ca
.6a/imi,acin del peligro y minimi,acin de la seguridad
.Constriccin al control personal o libertad de movimientos (p.e
atascos de tr()co, ascensores, lugares concurridos, ve'!culos de
transporte p0blico que no se pueden abandonar cuando se
desea..
C\+CR&:- A>LE+7CLA@:- +E-R&L7>LE- (%
5ensamiento GGGGGGGGGGGGGGG7fectoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGConducta
.7prensin .7nsiedad .Evitacin
.<0squeda de seguridad, atencin m"dica, etc.
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
7l igual que en otros trastornos fbicos se tratar!a b(sicamente de:
1X +educir o eliminar las conductas de evitacin agorafbica (evitacin
de determinadas situaciones y necesidad de b0squeda de seguridad o
compaM!a para su afrontamiento y la ansiedad asociadas a ellas.
2X 7dquisicin por el paciente de 'abilidades cognitivoGconductuales
para el afrontamiento de las situaciones fbicas.
#X 6odi)cacin de la base cognitiva que 'ace vulnerable al su4eto al
trastorno agorafbico (distorsiones y esquemas cognitivos mediante
t"cnicas cognitivasGconductuales.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
+eferimos algunos e4emplos de cuestionarios usados para la
evaluacin del problema agorafbico:
:5 Escaa $( (%a&aci4n $( a 3o@ia7 -nico * ansi($a$ $i3&sa
8Co++,a&C7 :;;'5: Contiene una subescala que permite evaluar el
componente de p(nico del trastorno (@er apartado del trastorno de
p(nico.
=5 Escaa $( co"nicion(s a"o,a3o@icas 8CFa)@(s * cos. :;<D5:
El paciente valora en una escala de 1 (Samas aparece ese pensamiento
a % (Lodo el tiempo pienso en eso la frecuencia de aparicin de un
listado de 1$ tipos de cogniciones agorafobicas frecuentes (p.e 9.o voy a
desmayarme9, 96e voy a volver loco9, 9.o voy a actuar de manera
rid!cula9.
?5 A+aE&(s $( -nico: Dic'a de valoracin de s!ntomas (-alCovsCis,
1929: Es un listado de 22 items referentes a s!ntomas t!pico de la crisis
de angustia. El paciente valora la intensidad percibida de los mismos
(Hesde 1G >ada molesto a $G6uy molesto o intenso.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
Rtili,amos el modelo de <ecC y Emery (192% y ;uidano y &iotti
(192% para presentar el proceso de intervencin. &os tres primeros
pasos ser!an comunes a ambos modelos, y los dos 0ltimos al modelo de
;uidano y &iotti (192%:
:P E%a&aci4n * conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as. 7 trav"s del
an(lisis funcionalQcognitivo se detectar!an las situaciones evitadasG
cogniciones implicadas y estrategias de evitacin y seguridad
empleadas* as! como una 4erarqu!a de situaciones internas y e/ternas y
grado de ansiedad asociado.
=P Sociai/aci4n +(,a-(6+ica: e/plicacin al paciente de la terapia,
relacin pensamientoGafectoGconducta y autorregistro.
?P A+(,na+i%as co"ni+i%as con$&c+&a(s a c#,c&os %iciosos7
$is+o,sion(s * S&-&(s+os -(,sona(s. 5ractica a trav"s de tareas
para casa.
DP D(+(cci4n $( as ,("as +ci+as: 6ediante tres procedimientosG
He)nicin de conte/to interpersonal donde surgieron los primeros
s!ntomas, buscar patrones cognitivosGafectivosGconductuales co'erentes
con el nivel e/pl!cito (atribuciones errneas y an(lisis cognitivo
(signi)cado de las resistencias
presentadas a las intervenciones cognitivoGconductuales.
GP A+(,na+i%as co"ni+i%as>con$&c+&a(s a as ,("as +ci+as.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
5odemos agrupar las t"cnicas de intervencin seg0n se diri4an a la
modi)cacin de los ataques de p(nico o a la modi)cacin de la conducta
de evitacin agorafbica (Cottrau/, 1991:
H.:. MANEKO DE LOS ATAMUES DE PINICO:
A, TCNICAS CONDUCTUALES:
,- "$2/"$<(7"$2? "$ /"L<@<67E$: -e dirige a la reduccin de estados
de ansiedad de fondo (no a la angustia de p(nico. -e suelen emplear
los m"todos de Sacobson (rela4acin progresiva muscular o
-c'ult, (rela4acin autgena. -e entrena al paciente en las secuencias
de rela4acin y este puede practicarlas en casa (p.e usando casete.
.- /":=L<67E$ /";%7/<2?/7<: -e enseMa al su4eto a ralenti,ar su
respiracin a 2G11 ciclos respiratorios por minuto, regul(ndola con la
ayuda de un metrnomo. Hebe ser una respiracin super)cial para no
aumentar la alcalosis, que agravar!a los s!ntomas. Rna ve, que el su4eto
a aprendido a mane4ar la respiracin del modo descrito se le induce a
producir una 'iperventilacin voluntaria (p.e respiracin r(pida, aguante
respiratorio, etc y a controlarla mediante la regulacin respiratoria. He
esta manera el su4eto posee una t"cnica de inoculacin.
0- 2J6$76<; C<:<L";: -e suele utili,ar el reKe4o baroGsinusiano de
@alsava. -e pide al paciente que produ,ca una 'iperpresin abdominal
de tres a cinco segundos. Esto se reali,a 'inc'ando el vientre, lo que
produce una reduccin r(pida de la frecuencia cardiaca. -e puede
repetir una docena de veces esta maniobra. Es utili,ada 4unto a la
e/posicin en vivo 4unto a la regulacin respiratoria en pacientes con
temores cardiacos.
B, TCNICAS COGNITI!AS:
,- AL"6K< -";6"$-"$2": 7 partir del pensamiento autom(tico
(e/pectativa de amena,a o visin catastr)ca el su4eto se va
preguntando por las consecuencias 'asta llegar al supuesto personal
subyacente. Rna ve, detectado se puede poner a prueba (p.e,
5ensamiento autom(tico: 9@oy a
perder el control9 G Consecuencia: Y8u" pasar!a si ocurrieraZ G
+espuesta: 9-er!a considerado un loco por la gente y mi familia9 G
Consecuencia: Y8u" pasar!a si ocurrieraZ G +espuesta: 9-er!a
considerado un loco por la gente y mi familia9 G Consecuencia: Y8u"
pasar!a si ocurrieraZ G +espuesta
(5ostuladoQ-upuesto: 9.o debo tener el control de las situaciones y
evitarlas para que no me de un ataque de p(nico, sea internado y
desaprobado por la gente que me conoce9.
.- "I%?;767E$ "$ L< 7(<:7$<67E$ (<; /"2/7>=67E$ B -7;6=;7E$
6?:$727C<:
-e puede reali,ar una secuencia del tipo: % minutos de rela4acin G %
minutos de e/posicin en la imaginacin G % minutos de 'iperventilacin
y retribucin de las sensaciones G 1% minutos de respiracin por
regulacin respiratoria y G 11 minutos de discusin sobre el proceso y su
uso como
tarea preventiva (p.e casete (5+E@E>CAV> C:;>ALA@7.
H.=. MANEKO DE LAS CONDUCTAS DE EVITACIN AGORAF!ICA:
-e 4erarqui,an las situaciones evitadas y se emplea la e/posicin con
ellas (p.e primero en la imaginacin, despu"s en vivo* se
utili,a a veces en combinacin con la inoculacin al estr"s.
O. CASO CLNICO 8T(,a-(&+a: A.T. !(c97 :;<G5 8A$a-+aci4n: K.
R&i/7 :;;=5.
O.:. HISTORIA CLNICA:
:5 Da+os $( i$(n+iQcaci4n:
. Bombre soltero de 29 aMos. 5arado desde 'ace un aMo. +esidente en
una ciudad de >ueva Anglaterra (E.E.R.R.
=5 Mo+i%o $( cons&+a:
-e siente nervioso y triste. 5asa casi todos los d!as en casa, viendo la
televisin, fumando y tratando de eludir confrontaciones con su
'ermana, quien seg0n re)ere el paciente, domina la casa con sus
rabietas, su conducta imprevisible y demandas e/ageradas. El principal
miedo del paciente es vomitar despu"s de comer, crear confusin y
enfurecer a su 'ermana. Esto 'a 'ec'o que 'aya restringido sus
comidas, perdido peso y evite comer con los miembros de su familia
desde 'ace cinco meses. -u miedo a vomitar delante de otros le lleva a
limitar seriamente su vida social, viendo solo a sus vecinos y no
concertando ninguna cita. Lambi"n tiene miedo a ale4arse de casa y
perderse, lo que le 'a llevado a restringir cada ve, m(s la distancia a la
que es capa, de moverse desde su casa.
?5 Sin+o)a+oo"#a:
. Cognitiva:
G 5ensamientos referentes a perder el control y vomitar ante otros, y que
estos se enfaden.
G 5ensamientos referentes a ale4arse de casa y perderse.
G Dalta de decisin.
G @erse incapa, de traba4ar mientras tenga ansiedad.
G Lemor a ser abordado se/ualmente en p0blico mientras la gente le
miraba: Lemor a peticiones se/uales provenientes de mu4eres.
. 7fectiva:
G 7nsiedad. (predomina la ansiedad
G Lriste,a.
. 6otivacional:
G Heseos de evitacin ante situaciones donde cree que puede vomitar o
ser abordado se/ualmente.
. Disiolgica:
G 5"rdida de peso (leve.
G Lensin muscular general.
. Conductual:
G Evitacin de manifestaciones asertivas ante los familiares y e/traMos.
G Conductas fbicas (ale4arse de casa p.e
D5 His+o,ia $( -,o@()a * +,a+a)i(n+os an+(,io,(s:
. Ba estado en tratamiento con tres terapeutas anteriormente a causa
de su ansiedad. El pasado aMo 'ab!a estado medicado con ?ana/,
Helmane y &lavil, sin relevancia para su triste,a y ansiedad.
. -u 'istoria de ansiedad se remonta a su infancia y 'ab!a estado
'ospitali,ado cinco veces desde su niMe, por 9estmago nervioso9.
Hurante una 'ospitali,acin, seg0n cuenta el paciente, se le remov!an
tro,os de comida en el intestino. -u angustia le 'ab!a impedido comer
ante otros, traba4ar y via4ar le4os de casa.
G5 His+o,ia -(,sona * 3a)iia,:
. @ive con sus padres y una 'ermana mayor.
. -u 'ermana tiene una conducta 9'ist"rica9 dominando la casa con sus
rabietas, conducta imprevisible y demandas irracionales. El paciente
teme 'acerla enfadar si vomita comiendo ante ella.
. El paciente describe a sus padres como 9sobreprotectores9, no le
de4aban pasar la noc'e con amigos o parientes, como a los otros niMos,
y le disuadieron, ya de 4oven, de la idea de cambiarse a su propio piso a
vivir, debido a su falta de muebles, dici"ndole 9si no puedes 'acer las
cosas completamente bien, no las 'agas9.
H5 Dia"n4s+ico:
. Lrastorno agorafbico.
O.=. ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
&as primeras sesiones se centraron en la obtencin de una lista de
problemas, informando al paciente sobre la ansiedad, y reali,ando
an(lisis cognitivos y funcionales de las situaciones evocadoras de
ansiedad. &a lista de problemas obtenida en la primera sesin inclu!a: a
ser incapa, de comer a causa de la ansiedad, b falta de decisin, c
evitacin de bares, restaurantes, )estas y salidas a comprar, d ser
incapa, de traba4ar a causa de la ansiedad. Bab!a pensamientos
autom(ticos asociados con esos problemas. El pensamiento asociado
con ser incapa, de comer era: 9Lengo n(useas, vomitar" y montar" un
esc(ndalo9. En t"rminos de falta de decisin era 9yo renuncio cuando me
siento fatal9. &a evitacin de bares, restaurantes y similares se deb!a a la
idea de vomitar delante de otros, 'aciendo que se enfaden y, como
consecuencia, margin(ndole* as! como verse abordado se/ualmente por
una mu4er mientras otros le miraban. -u pensamiento a cerca de ser
incapa, de traba4ar eran del tipo 9no puedo 'acer un traba4o bien
(perfecto 'asta que me 'aya liberado de la ansiedad9 y estaban
relacionados con mensa4es de la madre acerca de que si no pod!a 'acer
algo bien que no lo 'iciera.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
P,i)(,as s(sion(s
El primer problema que se abord fue el de la comida. -e enseM al
paciente a registrar sus pensamientos antes de comer, estos eran
generalmente predicciones negativas (9mi 'ermana va a venir y estar(
enfadada9. Lambi"n se le instruy para comer cuando estuviera
'ambriento, masticando cada bocado quince veces, y de4ando el
tenedor en el plato a )n de frenar su r(pida ingesta de comida. He esta
manera, "l traba4 conductualmente para reducir la probabilidad de
molestar, y cognitivamente para comprobar las predicciones negativas.
Lambi"n se le inform de la diferencia entre los s!ntomas org(nicos y los
s!ntomas de ansiedad, a )n de que "l conociera la diferencia, y no
confundir las emociones como seMal de enfermedad org(nica. Esto le
ayud a reducir sus predicciones negativas.
&a naturale,a volicional de los vmitos del paciente, se pusieron de
mani)esto al e/plorar con "l el signi)cado de este acto. Il dec!a: 9Be
estado enfermo toda mi vida y todo el mundo me dec!a que pasaba algo
malo conmigo.. para probar que esto era f!sico, para mostrar que estaba
enfermo, yo vomitaba9.
-e instruy al paciente en maneras alternativas de lograr alivio de la
ansiedad incluyendo el decirse a s! mismo 9Esto no puede llegar m(s
le4os9, respirar despacio y distraerse de las sensaciones f!sicas. -ustituy
los e4ercicios de rela4acin por la actitud de bromear. Como demostr
competencia en las tareas graduadas asignadas, cada ve, evitaba
menos situaciones y con)aba menos en estas conductas. Lambi"n qued
claro que el paciente evitaba las actividades que sus padres escog!an
para "l. El entrenamiento en asercin en las 0ltimas sesiones le ayud a
la 'ora de tomar sus propias decisiones y llevarlas a cabo sin utili,ar el
papel y las conductas de enfermedad.
7ctuar contrariamente al esquema 9yo soy una persona enferma9 fue
una poderosa 'erramienta. 5ara ayudarle a 'acerlo se le pidi que usara
autoinstrucciones (9estoy bromeando9, 9no tengo que vomitar9, que
listara las veces en que no se comportaba como una persona enferma
(e4. reali,ando traba4illos, cuidando de s! mismo, observando los niveles
de ansiedad y viendo sus Kuctuaciones clasi)cando sus n(useas como
signo de ansiedad y no de enfermedad f!sica. -e le asignaron tambi"n
tareas diseMadas gradualmente para incrementar su actividad fuera de
casa (e4. aceptando traba4os de carpinter!a entre sus vecinos, tomando
un caf" en un bar del barrio, reba4ando su evitacin agorafbica (e4.
incrementando las distancias en los via4es, y disminuyendo su falta de
decisin mediante la reali,acin de tareas de manera asequible (e4.
matricularse en un colegio de la comunidad, llamando para concertar
una cita.
-u falta de decisin se trat tambi"n en las sesiones traba4ando con
sus pensamientos autom(ticos 9no puedo 'acer nada 'asta que no me
encuentre bien9. Este pensamiento le llevaba a evitar el llamar al
encargado de la escuela para concertar una entrevista. En la sesin de
terapia "l telefoneo a otro coterapeuta que actuaba como si fuera el
encargado del colegio de manera muy cre!ble. 7ntes de este rolGplaying
se le pidi al paciente que evaluara su ansiedad en una medida de 1 a
111 (seMal F1, que se )4ara en sus pensamientos (9estar" demasiado
nervioso para 'ablar9, y que predi4era su "/ito de 1 a 111. Hespu"s del
rolGplaying, evalu tanto la credibilidad del coterapeuta en su papel de
encargado del colegio (le dio un 111 y su ansiedad durante el rolG
playing (le dio un 21.
Esta combinacin de t"cnicas cognitivas y conductuales le ayud a
disminuir su ansiedad en esta situacin pr(ctica y le permiti contactar
con el encargado escolar y asistir al colegio a la semana siguiente.
U+i)as s(sion(s
&as 0ltimas sesiones se centraron en la independencia y autonom!a
de su familia. Era capa, de repetir cognitiva e imaginativamente
escenas con su 'ermana en las que se repet!a en cada intento de
discusin 9debes tener ra,n9. El traba4o en asertividad comen, con
sus pensamientos acerca de
actuaciones por si mismo (9no es agradable enfrentarse con un miembro
de la familia9 y continuando con el cuestionamiento de la asuncin de
que ser asertivo es per4udicial, tambi"n listando las venta4as y
desventa4as de actuar en inter"s propio ante la familia, y la repeticin
conductual (ensayos asertivos. Encontr 0til llevar dos tar4etas. En una
estaba el pensamiento autom(tico 9mama dice que no lo 'ar" bien9 con
la respuesta adaptativa 9las opiniones no son 'ec'os9 en el reverso. En
la otra tar4eta estaba el mensa4e 9mis padres e/ageraban lo peligroso
que es el mundo9.
R(s&+a$os
El paciente de4 de tomar Elavil y Halmane en la cuarta sesin de
terapia cognitiva y raramente tomaba ?ana/ (psicof(rmacos con nombre
comercial en EERR. 7ctualmente le va muy bien en el colegio, come
tranquilamente en la cafeter!a de la escuela, conduce 'asta ella, y se
relaciona con sus compaMeros. Contin0a poniendo a prueba sus
predicciones negativas y tiene una buena actitud 'acia la aceptacin del
riesgo: 9Es la 0nica manera de 'acer progresos9.
:=.H. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO O!SESIVO>COMPULSIVO
:. PAUTAS DIAGNOSTICAS DEL TRASTORNO O!SESIVO>
COMPULSIVO POR EL DSM>IV
7. 5resencia de obsesiones de)nidas por:
1.5ensamientos, impulsos o im(genes recurrentes y persistentes que se
e/perimentan como intrusas
e inapropiadas y que causan notable ansiedad o molestia
2.&os pensamientos, impulsos o im(genes no son 0nicamente
preocupaciones e/cesivas sobre problemas de la vida real
#.&a persona intenta de neutrali,ar esos pensamientos, impulsos o
im(genes con alg0n otro pensamiento o accin
$.&a persona reconoce que los pensamientos, impulsos o im(genes son
productos de su propia mente, no impuestos desde fuera como en la
insercin del pensamiento
&as compulsiones se de)nen por :
1.Conductas (p.e lavarse las manos, ordenar, comprobar o actos
mentales (p.e orar, contar, repetir
palabras en silencio repetitivos que la persona se siente empu4ada a
reali,ar en respuesta a una
obsesin o de acuerdo con reglas que debe aplicar de forma r!gida
2.&as conductas o actos mentales intentan reducir o evitar un
acontecimiento temido, pero son e/cesivos o no conectados
realistamente con ese temor
< .&a persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son
e/cesivas o poco ra,onable
C .&as obsesiones y compulsiones inter)eren de manera signi)cativa en
el funcionamiento psicosocial
H .-i 'ay otro trastorno del e4e A, las obsesiones y compulsiones no se
e/plican por el mismo y le e/ceden
E .&as obsesiones y compulsiones no se deben a los efectos de una
sustancia psicoactiva o enfermedad m"dica
=. EL MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO O!SESIVO>
COMPULSIVO: EL MODELO DE SAL1OVS1IS Y SARRIC1 8:;<<5
El su4eto a lo largo de su desarrollo aprende una serie de esquemas
cognitivos relacionados con reglas referentes a la conducta correcta y a
la responsabilidad. Estos esquemas se activan a partir de ciertos
eventos cr!ticos o espec!)cos con ellos relacionados, que llevan a que el
su4eto desarrolle una obsesin normal acerca de su responsabilidad en
esos eventos (preocupaciones, rumiaciones que al persistir disparan una
serie de pensamientos autom(ticos negativos (relacionados tambi"n con
la responsabilidad. Esos pensamientos negativos intenta de ser
neutrali,ados por el su4eto, produciendo como resultado las obsesiones
yQo compulsiones (Dig.#$.
>MODELO COGNITIVO DEL TRASTORNO O!SESIVO>
COMPULSIVO 8FIG.?D5>
BA-L:+A7 5E+-:>7& .
D7CL:+E- <A:&V;AC:-(1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-
C:;>ALA@:- (2
.5roblemas y castigos por 9no tener .+eglas estrictas la conducta
correcta o moralidad
su)ciente cuidado con lo que se 'ace9 .+eglas estrictas sobre la
conducta y responsabilidad
E@E>L:- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+E- (#GGGGGGGGGGGGGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- ($
.Ancidente cr!tico .Heber!asQCulpa
C\+CR&:- A>LE+7CLA@:- +E-R&L7>LE-
5ensamientoGGGGGGGGGGGGGGGGGGG7fectoQ7ctivacin
)siolgicaGGGGGGGGGGGGGGGGGGGConducta
.CulpaQ+esponsabilidad .7nsiedad
.Conducta de evitacin
.Lrastorno del sueMo
.+itualesQCompulsiones
.9>ERL+7&A37CAV>9 .Cambio en funciones corporales
.:<-E-A:>E- .Hepresin, etc
G+ituales cognitivosQ+umiacionesQEtc

?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
&os ob4etivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesionesG
compulsiones son:
1X +educir o eliminar la intensidadQfrecuencia de los s!ntomas obsesivos
yQo compulsivos y el malestar asociados a ellos.
2X Hesarrollar en el su4eto una serie de 'abilidades cognitivasG
conductuales para que este afronte sus obsesionesGcompulsiones.
#X 6odi)cacin o Ke/ibili,acin de las reglas r!gidas sobre la moralidad y
responsabilidad subyacentes y que 'acen vulnerable al su4eto a este
trastorno (esquema cognitivo.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
+eferimos algunos e4emplos:
:5 In%(n+a,io $( con$&c+as o@s(si%o>co)-&si%as a Ma&$s(*
8MOCIX Ho$"son * RacF)an7 :;OO5: Contiene #1 items que el su4eto
contesta en funcin de su presencia o ausencia (siQno. 5ermite una
puntuacin global, y por cuatro subescalas referentes a los cuatro tipos
de obsesionesG compulsiones m(s frecuentes: comprobacin, lavado,
duda y lentitud.
=5 Lis+a $( cF(E&(s $( ac+i%i$a$ co)-&si%a 8CACX PFi-o++7
:;OG5: Liene una escala de cuatro puntos para cada items, y se re)ere
e/clusivamente a conductas compulsivas.
?5 In%(n+a,io $( o@s(sion(s $( L(*+on 8Coo-(,7 :;O'5: Contiene
=9 items. 5ermite evaluar los s!ntomas obsesivos y la presencia de
rasgos obsesivos de personalidad.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
-eg0n -alCovsCis y JarricC (1922 y 7. 6aldonado (1991 el proceso
terap"utico de las obsesiones compulsiones seguir!a las siguientes
fases:
:P E%a&aci4n * conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as:
,*,9 "aluacin de las obsesiones:
7G Claves e/ternasG:b4etos o situaciones productoras de malestar.
<G Claves internasG
. Am(genes, pensamientos o impulsos molestos.
. -ensaciones corporales de malestar. 7nsiedad.
CG Consecuencias anticipadas de las claves internasQe/ternas:
. 7mena,a percibida.
H Duer,a del sistema de pensamiento: grado de certe,a sub4etiva de
que lo que se teme suceder(.
E Evaluacin de posible estado depresivo asociado.
,*.9 "aluacin del sistema de eitacin conductual:
7 Elaboracin de una lista e/'austiva de rituales y el grado de ansiedad
que generan o eliminan cada uno de ellos (4erarqu!a de rituales.
< Hetectar conductas de evitacin pasiva: conductas que el su4eto
desarrolla para evitar la aparicin de un daMo.
C Hetectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas de
evitacin: &as amena,as o daMos que cree evitar con las mismas.
=P Sociai/aci4n +(,a-(6+ica:
-e le e/plica al su4eto la relacin entre el pensamiento (obsesiones y
e/pectativa amena,ante o 9temor9, la conducta (rituales yQo otras
conductas de evitacin y el estado emocional (p.e ansiedad* los
ob4etivos de la terapia, el procedimiento general y el autorregistro.
El autorregistro t!pico suele distinguir cuatro elementos: (1 &os
pensamientos intrusivos (obsesiones, (2 los pensamientos negativos
subyacentes o e/pectativas de amena,a (9Lemores9, (# la conducta de
evitacin pasiva y ($ los rituales. 5or e4emplo:
-ALR7CAV> 7ntes de acostarme
5E>-76AE>L: .-e escape el gas y e/plote
A>L+R-\@: . ;+7H: .7nsiedadG9
HE 67&E-L7+ (:G11
5E>-76AE>L: .>o estoy tranquilo
>E;7LA@: : LE6:+ .-eria mi culpa
<]-AC:
C:>HRCL7 HE .He4ar las ventanas abiertas
E@AL7CAV> .&evantarme y cerrar % veces la espita del gas
muy despacio
57-A@7Q+ALR7&
?P In+(,%(nci4n:
El tratamiento medio suele constar de unas 1% sesiones. -e pueden
distinguir dos fases en el mismo:
A<;" 7$2"$;7C<: &o ideal es tener # sesiones por semana de $% minutos
a # 'oras de duracin* donde se emplea la e/posicin en vivo o
encubierta. El periodo suele durar # semanas (9 sesiones.
A<;" -" -";<//?LL?: -e contin0a con un tratamiento semanal,
preferiblemente en un formato grupal, para trastornos secundarios (=
sesiones. Estas sesiones se dedicar!an a modi)car el estilo de vida
r!gido del su4eto, tras desaparecer los s!ntomas, a traba4ar otros
problemas asociados y a mantener los logros (e/posiciones a nuevos
problemas.
-iendo el componente fundamental del tratamiento la e/posicin,
cabr!a preguntarse: Y8u" aporta la terapia cognitiva a las t"cnicas
conductuales (e/posicinGprevencin de respuestasZ. &a respuesta seria
(7. 6aldonado, 1991:
1X &a postulacin de un sistema cognitivo subyacente a las obsesionesG
compulsiones, que e/plicar!an su desarrollo y la vulnerabilidad del su4eto
a padecer este trastorno.
2X Dacilitar el empleo de las t"cnicas conductuales.
#X Lraba4ar las resistencias al tratamiento.
$X Lratamiento de estados depresivos asociados o ideacin.
%X Dacilitar la reevaluacin cognitiva de las predicciones de amena,a.
=X 6odi)cacin de los supuestos personales mas comunes (p.e
responsabilidad, seguridad..
FX Lraba4ar con las obsesiones puras.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
H.A. REGLAS TERAPBUTICAS PARA EL TRA!AKO CON O!SESIONES:
1- CUESTIONAMIENTO LAS PROBABILIDADES DEL TEMOR: El
su4eto suele confundir la posibilidad (posible en general con la
probabilidad (ba4a. El terapeuta e/plica la diferencia y la utili,a (9Y8u"
probabilidad 'ay de que eso ocurraZ, 9&o piensa muc'as veces, Yy
cuantas ocurriZ. El su4eto se 'ace la misma pregunta como tarea.
2- CONSECUENCIAS DE MANTENER EL TEMOR: 9Y&e ayuda en
algoZ9, 9&e da muc'a importancia, Yy la tiene realmenteZ9.
3- TCNICAS DISTRACTORAS: -e enseMa al su4eto a parar sus
obsesiones y pensar en otras cosas (p.e parada de pensamiento y uso
de tar4etas con pensamientos o im(genes alternativas.
4- REATRIBUCIN DE LA CULPA: 9Y-er!a el 0nico responsableZ,
Y5odr!an 'aber otros factores que intervinieranZ9.
#- REESTRUCTURAR LAS RAZONES DEFENSI!AS DE RESISTENCIA
A LA INTER!ENCIN TERAPE"TICA: 5or e4emplo, uso de venta4as e
inconvenientes.
%- EMPLEO DE LA FLECHA DESCENDENTE PARA DETECTAR
SUPUESTOS PERSONALES (@er apartado de la agorafobia.
&- E*POSICIN Y PRE!ENCIN DE RESPUESTAS: -e utili,a la
e/posicin encubierta relatando escenas relacionadas con los
componentes obsesivos (se puede utili,ar la informacin de los
autorregistros. -e 'ace que el su4eto adopte una postura rela4ada y se
va describiendo la escena. Cada % minutos puede pregunt(rsele por el
nivel de ansiedad (p.e de 1 a 11. Antervalos de e/posicin inferiores a
#1 minutos y m(s. -e puede grabar la sesin de e/posicin como tarea
para casa. &a prevencin implica no evitar la escena. Es la t"cnica
esencial a emplear con las obsesiones.
H.!. REGLAS TERAPBUTICAS PARA EL TRA!AKO CON
COMPULSIONES:
1- IDEM A LO ANTERIOR CON OBSESIONES Y........
2- PRE!ENCIN DE RESPUESTA: En las situaciones que elicitan los
rituales, prevenir la respuesta, impidiendo el ritual. -e anota los niveles
de ansiedad sub4etiva* p.e cada % minutos. Agualmente los intervalos
superiores a #1 minutos son los m(s efectivos para lograr una mayor
'abituacin de la
ansiedad asociada.
3- IMPEDIR LAS E!ITACIONES PASI!AS: -e sigue el mismo
procedimiento anterior.
4- NORMAS TMPICAS PARA LA PRE!ENCIN DE RESPUESTAS:
$.1. C:65+:<7H:+E-: solo se permite una pregunta o comprobacin.
$.2. &impiadores: solo se permite durante el tratamiento, una duc'a
semanal y un lavado de manos corto, antes de cada comida.
H.C. MANEKO DE DIFICULTADES FRECUENTES EN EL
TRATAMIENTO:
1- NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES: -e pide al su4eto que
e/plique 2F los motivos (ra,ones y estas se reestructuran (p.e peticin
de evidencias, balance de venta4asGdesventa4as, etc o se corta el
tratamiento en un punto de terminado (p.e si el su4eto tiene otras
prioridades.
2- SUSTITUCIN DE SMNTOMAS: &o m(s com0n es la aparicin de
nuevas conductas de evitacin pasivas. Estas suelen ser: (1 5edir
grandes seguridades al terapeuta, (2 7largar las sesiones como medida
de aseguramiento, (# 7paricin de nuevas conductas pasivas. El
terapeuta puede indicar que esas maniobras responden a un incremento
de la necesidad de seguridad y las desventa4as de responder a ellas.
Agualmente puede reestructurar las ra,ones asociadas a esas maniobras.
3- APARICIN DE NUE!AS OBSESIONES: -e presta atencin a una
reactivacin de los supuestos personales. &o indicado es traba4ar en la
modi)cacin de los mismos.
4- SISTEMA FAMILIAR ALTERADO EN RELACIN AL PROBLEMA: -e
traba4a paralelamente con la pare4a o familia.
#- SU(ETO ASINTOMTICO PERO CON ESTILO DE !IDA
RIGIDIFICADO: -e traba4a con incrementos graduales de modi)cacin
de actividades (p.e actividades de dominio agrado, reestructuracin del
tiempo ocioGtraba4o, etc...
H.D. TRA!AKANDO CON LAS DISTORSIONES Y LOS SUPUESTOS
PERSONALES:
1- SUPUESTOS PERSONALES TMPICOS: Es com0n a estos su4etos la
b0squeda de la seguridad y responsabilidad absolutas. Rn sistema de
pensamiento sin l!mites y )n en su alcance. &a )nalidad del terapeuta es
enseMar al su4eto:
a Amposibilidad de seguridad absoluta sobre cualquier acontecimiento
futuro.
b &a improductividad e inutilidad de la culpa, as! como el empleo de la
reatribucin causal en todo acto no intencionado.
2- MA*IMIZACIN CATASTROFISTA: El su4eto da una e/cesiva
importancia a pensamientos particulares y despu"s cae en la trampa
cognitiva de buscar su origen (5.e 9-e me pasa por la cabe,a matar a mi
'i4o, _>o puede serW...Y5or qu" pensar" estoZ. 5odr!a ser...Yo podr!a ser
por...Z9. El terapeuta informa al su4eto que la mente contiene corrientes
de estos tipos de pensamientos, que es algo 9natural9 que apare,can
alguna ve,, y que no tiene sentido buscar su origen.
#G5+:DEC\7- 7RL:CR65&AH:+7-: El su4eto est( a las e/pectativas de
posibles amena,as. Como ocurren acontecimientos desagradables, de
'ec'o* el su4eto rea)rma su actitud de 9estar pendientes de ellos9. El
terapeuta e/plica al c!rculo y seMala que la alternativa es aceptar la
inseguridad futura.
H.E. CAMPO DE APLICACIN DE LA TERAPIA COGNITIVA:
1- FACILITACIN DE LA E*POSICIN Y PRE!ENCIN DE
RESPUESTAS: -e emplea una serie de t"cnicas cognitivas para e/plicar
al paciente su problema (p.e relacin pensamientoGafectoGconducta y
facilitar as! que rompa los 9c!rculos viciosos9 mediante la e/posicinG
prevencin de respuestas.
2- E*POSICIN CON PACIENTES CON IDEAS SOBRE!ALORADAS:
5rimero se detectan las predicciones cognitivas del paciente y se
contratan con la tarea de e/posicinGprevencin de +- (7 modo de
9e/perimento personal9.
3- FACILITACIN Y REE!ALUACIN DURANTE LA E*POSICIN:
Hurante la e/posicin los pensamientos intrusivos van siendo
cuestionados.
4- TRATAMIENTO DE PROBLEMAS DE ANSIEDAD-DEPRESIN
ASOCIADAS (@er cap!tulos sobre estos temas.
#- TRABA(O CON LOS ESQUEMAS COGNITI!OS: -e emplea
sobretodo la reatribucin causal y las alternativas cognitivas
(predictivas, interpretativas
$- FACILITACIN DEL TRABA(O CON RUMIACIONES: -e emplea la
5+E@E>CAV> C:;>ALA@7. -e provocan voluntariamente las rumiaciones,
utili,ando una 4erarqu!a de menor a mayor malestar asociado, y el su4eto
va cuestionando los pensamientos autom(ticos asociados y empleando
alternativas conductuales (p.e prevencin de +-. -e emplea la Kec'a
descendente. 5or e4emplo:
CADENA DE RUMIACIONES>ANSIEDAD ASOCIADA 8'>:'5A
ALTERNATIVAS
. -e e/pone el caso de una paciente (m"dico con rumiadores obsesivas
referente a su temor a la contaminacin radiactiva. (+ui,, 1991
Lemores obsesivos (Dlec'a descendenteGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
7lternativas
1. 9&os alimentos del supermercado est(n 1. 9&a cantidad de radiacin
es m!nima9(# contaminados al pasar por la c"lula fotoel"ctrica9 (%
.9Y8u" pasar!a su fuese as!Z9
2. +espuesta: 95odr!a contaminar a mi familia9(= 2. 9Basta a'ora no
tengo pruebas de esto9(2
.9Y8u" pasar!a si fuese as!Z9
#. +espuesta: 95odrian enfermar y tener #. 9Adem a anterior. &o pienso
pero no ocurre9(2 que 'ospitali,arse9 (2
.9Y8u" pasar!a si fuese as!Z9
$. +espuesta: 95odrian morir9(9G11 $. Adem (2
.9Y8u" pasar!a si fuese as!Z9
%. +espuesta: 9.o seria la responsable. -oy %. 9.o no puedo 'acerme
cargo de dominar todos m"dico y debo de cuidar de la salud de mi los
acontecimientos, ni eso es posible. 6i familia. -i no lo 'ago fallo a mi
familia9(11 no es un grupo de cr!os9 ($
>ota: &a paciente estudi medicina para complacer a su padre, a ella no
le gustaba
O. CASO CLNICO
O.:. HISTORIA CLNICA:
:5 Da+os $( i$(n+iQcaci4n:
. 6u4er de 2# aMos. Confeccionista. -oltera: +eside en [beda (Saen.
. Herivada por el m"dico de cabecera para tratamiento en el E-6HG
[beda.
=5 Mo+i%o $( cons&+a:
. Hesde que 'an comen,ado las relaciones con su pare4a actual, 'ace
dos meses se plantea continuamente dudas de si lo quiere realmente.
Bace unos d!as se enter de que su novio padec!a ataques epil"pticos,
aumentando sus dudas.
Hice querer a su novio, pero que le vienen a la cabe,a dudas que le
atormentan continuamente y que considera absurdas (9-e le va a caer el
pelo9, 9-e va a poner gordo9. 5roli4a, tiene que contarlo todo para
quedarse tranquila Hemanda alg0n conse4o por nuestra parte, 9por que
me tranquili,a9. Anquietud interna, ansiedad. 9-e me 'a metido la man!a
de la guapura y la f"ura9. Cuando est( con su novio compara el aspecto
f!sico de este y el suyo propio con el de otros. 97 veces como dos
personas, una quiere pensar en eso y otra no 96uc'as veces tengo
molestias en la cabe,a cuando pienso en eso9.
?5 Sin+o)a+oo"#a:
. Cognitiva:
G Am(genes de la cabe,a del novio con poco pelo.
G Am(genes de su novio calvo, con barriga y ella poco 9fotog"nica9 en
una foto de ambos.
G +umiacin, casi todo el d!a, 9-i tuviera mas pelo9.
G &e importa el aspecto f!sico, pero ve absurdo pensar en esas cosas casi
todo el d!a.
. 7fectiva:
G Lriste,a. 5eor cuando tiene la idea repetitiva.
G 7nsiedad en relacin a la rumiacin.
G Culpa por desear que el novio fuera m(s guapo.
. 6otivacional:
G @e absurdo pensar en sus rumiaciones y desea no 'acerlo, sin
conseguirlo.
. Disiolgica:
G Rlcera.
G ;astralgia.
G Datiga en piernas.
. Conductual:
G 5regunta muc'o a su familia si lo que le pasa es normal. Ellos le
tranquili,an pasa4eramente, dici"ndole que no.
G Hiscordias con sus padres. 9-on muy antiguados. 5or e4emplo, no
quieren que salga con el fuera de [beda.
G 5roblemas con su 4efe por reivindicaciones sindicales.
D5 His+o,ia $( -,o@()a * +,a+a)i(n+os an+(,io,(s:
. 7nteriormente tuvo un novio ('ace % aMos con el que decidi romper
las relaciones al enterarse de que era diab"tico. Rna amiga le di4o que
vivir con una persona diab"tica era muy dif!cil. Ella e/periment una
intensa ansiedad pensando en lo que pod!a pasar. &a ansiedad fue tan
intensa que recurri al servicio de urgencias ambulatorio. 7 pesar de
este miedo ella continu las relaciones, pero al decirle un d!a su pare4a
que 'ab!a tenido una ba4ada de a,0car, se despert en ella una
9obsesin9 de que pod!a ocurrirle algo malo a su pare4a y encerr(ndose
en casa sin querer verle. Len!a un conKicto
decisional: 5or un lado 9lo quer!a9 por el otro 9pensaba que no quer!a
estar as! (con un diab"tico toda la vida9.
&e di4o a su pare4a que quer!a cortar y los motivos de ello. -u pare4a
9no enca49 bien esta decisin, aunque la ruptura se produ4o. Ella se
sinti culpable y deprimida por esta decisin. 7 partir de este momento
estuvo cuatro aMos en tratamiento con diversa medicacin antidepresiva
'asta ser derivada a nuestro servicio.
. Lratamiento anterior con psiquiatra privado con medicacin. El aMo
pasado en tratamiento en nuestro servicio por problema depresivoG
obsesivo, recibiendo tratamiento por una compaMera psicloga. &os
resultados de este periodo le llevaron a recuperarse de su estado
depresivo y a disminuir la intensidad de sus obsesiones. 5osteriormente,
el caso lo continu" por redistribucin interna de la demanda en el
servicio.
. Lratamiento farmacolgico anterior, en nuestro servicio, 4unto al
psicolgico, con: 7nafranil F% (1Q2G1G1Q2, Biali,an (1G1G1. 7l iniciar la
consulta actual sin medicacin.
G5 His+o,ia -(,sona * 3a)iia,:
. Embara,o parto y desarrollo psicomotor normal. Escolari,ada desde los
cinco a los quince aMos. Lermin E;< y formacin profesional de
secretariado con buenas notas. 6enarqu!a a los 12 aMos.
. Liene novio desde 'ace dos meses. -u novio es via4ante y est( en un
puesto laboral )4o. <uenas relaciones de pare4a e/ceptuando las
obsesiones. 7ntes tuvo otra pare4a (ver 'istoria del problema.
. 5adece ulcera de estmago.
. @ive con sus padres. El padre de %% aMos, albaMil. >o 'a tenido
antecedentes som(ticos o mentales relevantes. -u madre de %1 aMos,
ama de casa, sin antecedentes relevantes, aunque 9algo nerviosa9.
Liene dos 'ermanos: una 'ermana de 22 aMos, casada y que vive en
[beda y un 'ermano de 1# aMos que estudia <R5 y vive con ellos.
Lambi"n vive con ellos su abuelo materno. Hiscusiones ocasionales con
sus padres por 9costumbres9 respecto al novia,go: los considera muy
antiguados.
. Lraba4a en una f(brica de confeccin. Ba solido representar a las
traba4adoras en sus reivindicaciones laborales, lo que le 'a llevado a
tener ciertos problemas con su 4efe.
H5 Dia"n4s+ico: Lrastorno obsesivo. >o componente compulsivo.
O.=. ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
.En relacin al problema obsesivo se detect:
G Bistoria personal: ruptura con la pare4a anterior con atribucin interna
y total de 'ec'o, valorado como 9inmoral9 (culpa. 7mb. familiar
9moralista.
G -ituaciones desencadenantes frecuentes de las obsesiones: (1
E/ternas: despertarse por las maManas, descansos en el traba4o,
despu"s de las comidas, ver al novio tras el d!a anterior, ver a alguien
gordo yQo calvo. (2 Anternas: pensar en el futuro de la relacin de pare4a.
G Historsiones cognitivas y pensamientos autom(ticos: 9-e va a poner
gordo. -i se pone gordo yo podr!a de4ar de quererlo9 (@isin
catastr)ca. 9. si me ocurre otra ve, lo mismo, y le de4o (como al otro9
(@isin catastr)ca. 9>o deber!a pensar en eso9 (Heber!aQCulpa. 9-i
miro a otros 'ombres, Yeso quiere decir que puede no querer a mi
novioZ9 (5olari,acinG Anferencia arbitrariaG6a/imi,acin.
G Esquemas cognitivosQ-upuestos personales (Bipoteti,ados a partir de
la 9Kec'a descendente9 desde los pensamientos autom(ticos* p.e Yqu"
pasar!a si "l se pusiera gordo y t0 le de4arasZ:
. 9Lengo que estar muy segura de que no me van a suceder cosas malas.
-er( 'orroroso que sucediesen. -i suceden es por mi culpa. Lengo que
estar muy atenta a los conse4os de peligros que me dicen otros9.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
S(si4n nP: * nP=:
G Bistoria cl!nica. 7n(lisis funcionalGcognitivo y conceptuali,acin de
problemas.
G E/plicacin de como funciona el problema: Adeas obsesivasG&uc'a
contra ellas para olvidarlaG+educcin pasa4eraGAdeas obsesivas mas
fuertes y temores asociados (pensamientos autom(ticos.
G E/plicacin de e/posicin, modalidad 97mpliacin9 (&a,arus, 1921:
9Cuando le venga la idea obsesiva imag!nese, en ve, de evitarla, que la
barriga de su novio sigue creciendo, se rompe la correa, ocupa una
'abitacin, revienta las paredes,..ocupa el universo9. -e reali,a un
ensayo, termina ri"ndose.
G Larea para casa: 7mpliacin.
S(si4n nP?:
G +e)ere encontrarse me4or con la ampliacin.
G 7bordamos catastro)smo y culpa por 'aber de4ado a su pare4a anterior.
Rtili,amos desdramati,acin y retribucin de culpa.
G >uevo ensayo en consulta de ampliacin.
G Lareas para casa: ampliacin, retribucin de culpa para recuerdos
pasados.
S(si4n nPD:
G -e sigue encontrando me4or con la ampliacin. 6enos obsesiones.
G 6enores niveles de ansiedad en autorregistros tras ampliacin.
S(si4n nPG:
G Adem a sesin anterior.
G Larea para casa: ampliacin en presencia del novio.
S(si4n nPH:
G >o acude a la cita.
S(si4n nPO:
G +e)ere 'aberse encontrado bien con la ampliacin. 5ero despu"s se
incrementan las obsesiones tras ver a su novio 9una papada9.
G +elato de 'istoria anterior con la otra pare4a. Lema de la culpa y temor
a la desaprobacin. +eintrodu,co retribucin. L.casaTampliacin y
retribucin .
S(si4n nP<:
G Evolucin favorable.
G 5reocupada con que su novio no entienda la tarea asignada.
Confeccion una carta para este rog(ndole su colaboracin.
G :tros temas: Lemor a la desaprobacin (cr!ticas de su novio por su
relacin anterior y de sus padres por sus salidas fuera de sus normas.
Rtili,amos AmaginacinG+acionalGEmotiva: Amaginar la escena de cr!tica,
respuesta de ansiedad intensa, detectar cogniciones* idem de imaginar
escena pero respondiendo solo con preocupacin, detectar
cogniciones.Histinguimos catastro),acin por ser desaprobada de
malestar por lo mismo (en la l!nea +.E.L de Ellis.
G L. casaT7mpliacin, retribucin e Amaginacin racional emotiva. (A.+.E
S(si4n nP;:
G 5ersiste evolucin favorable.
G Adem sesin anterior.
S(si4n nP:':
G Adem sesin anterior.
G Ancluimos t"cnicas distractoras tras ampliacin.
S(si4n nP:::
G ;rabamos est!mulos y pensamientos obsesivos para e/posicin en
casete.
G L. casaT:bsesiones espont(neasGampliacin, preparacinGe/posicin
programada en casete. +etribucin e A.+.E.
S(si4n nP:=:
G Adem a anterior.
S(si4n nP:?:
G +eca!da. +ecuerdos de cuando su novio estaba mas grueso.
G Antroduccin de 9Kec'a descendente9 y cuestionamiento (desde los
temores catastro)stas a la Adea de seguridad absolutaQculpa.
G 7parecen insomnio de conciliacin: indico control de est!mulos (si tarda
mas de 1% minutos en conciliar el sueMo, salirse de la 'abitacin, leer no
volver 'asta tener sueMo.
S(si4n nP:D:
G 5ersiste la reca!da. Hesesperan,a respecto a la evolucin de su
problema. Rtili,amos datos de evolucin anterior. 95roceso de
reca!daQAntervalos mayores, a'ora9.
G -e le prescribe 7dofen 1G1G1 (apoyo.
G L. casaTAdem.
S(si4n nP:G:
G 5ersiste reca!da. Drecuentes ideas obsesivas.
G +epaso t"cnicas cognitivas.
G E/posicin encubierta. 5eriodos de $% minutos m!nimo. Casete.
S(si4n nP:H:
G Evolucin favorable.
G 9-oy capa, de estar cerca de mi e/novio sin tener ansiedad9.
G 7bordamos -upuesto personal. Amposibilidad de seguridad total.
G L. casaTAdem. +evisin en un mes. Ba de4ado la medicacin.
S(si4n nP:O:
G Evolucin muy favorable. Lan solo en un mes un d!a e/periment un
ligero malestar.
G Hesea el alta. Cree poder mane4ar su problema.
G +epasamos posibles situaciones de riesgo (p.e ruptura de pare4a, ella
acepta la inseguridad como parte de la relacin y la corresponsabilidad
mas que la responsabilidad 0nica. 7lta.
:?.TRASTORNOS HISTBRICOS: NEUROSIS HISTBRICAS
Este cap!tulo es el mas especulativo de esta obra. 5r(cticamente en
la literatura de la psicoterapia cognitiva el aborda4e de la 'isteria es
ine/istente. -olo aparecen ciertas referencias al trastorno de
personalidad 'ist"rico y su tratamiento (Dreeman, 1922.
Lradicionalmente las teor!as etiolgicas de la 'isteria se 'an agrupado
en tres perspectivas(S. @alle4o, 1991: &a primera perspectiva terica es
la
org(nicaGbiolgica. Sanet (1292 postulaba que los s!ntomas 'ist"ricos
derivaban de una debilidad del tono de la conciencia. Esta debilidad
llevaba a un estrec'amiento del campo de la conciencia y la atencin y
a una di)cultad para integrar y sinteti,ar los fenmenos psicolgicos. 7
partir de la d"cada de los aMos F1 aparecen teor!as psicobiolgicas como
la de EysencC (19F1 que relaciona la 'isteria con la vulnerabilidad
personal. &os su4etos 'ist"ricos tendr!an un nivel medio de neuroticismo
y un alto nivel de e/traversin. 7dem(s su e/troversin estar!a
relacionada con un nivel ba4o de activacin cortical y su neuroticismo
con un alto nivel de activacin vegetativa. Ello 'ar!a que condicionara
respuestas motoras y sensoriales con un ba4o nivel de 9conciencia9. En
la misma l!nea Cloniger (19F2 'abla de 'ipoactivacin cortical y falta de
in'ibicin del sistema vegetativo y esquel"ticoQmuscular. .a en los aMos
21, aparece una perspectiva mas neuro)siolgica. DlorG Benry (1921
'abla de una disfuncin del 'emisferio dominante que llevar!a a una
di)cultad de comprensin de las seMales
endgenas som(ticasGmotoras y su integracin. &ader (1922 se re)ere a
una alteracin de la sensibilidad del receptor a nivel de estimulacin
somatosensorial, y ;ast (192= a una actividad, posible, de tipo
neuronal preformada parietolimbica.
&a segunda perspectiva es la psicoanal!tica (Dreud, 129%, 191%.
Anicialmente Dreud (Dreud y <reuer, 129% 'ac!a derivar los s!ntomas
'ist"ricos de un 'ec'o traum(tico (comunmente se/ual y el
despla,amiento corporal de sus efectos. 5osteriormente (191% cambi
su teor!a e 'i,o derivar los s!ntomas 'ist"ricos del conKicto ed!pico en el
conte/to del desarrollo psicose/ual. El s!ntoma 'ist"rico ser!a una
solucin de compromiso entre el deseo y lo pro'ibido. 7 trav"s del
s!ntoma el su4eto logra una satisfaccin parcial de su deprime
inconscientemente las pulsiones se/uales* parte de esas pulsiones se
escinden, por un lado se representan en ideas inconscientes escindidas
(amnesia, y a nivel mas consciente transformados en sus contrarios (el
deseo se/ual se convierte en repugnancia se/ual. 5or otro lado parte de
esas pulsiones o afectos se despla,an a nivel som(tico, produciendo
s!ntomas som(ticos.
&a tercera perspectiva es la conductista que basa el desarrollo de los
s!ntomas 'ist"ricos a partir de e/periencias de tensin aversiva
(traumas, conKictos mantenidos, etc que producen respuestas
condicionadas distinta a la ansiedad (aunque tambi"n puede
condicionarse esta. El 'ec'o de que se produ,ca condicionamientos de
respuestas motoras y sensoriales (de tipo in'ibitorio como amnesia,
sordera, ceguera, etc es e/plicado alegando al modelo de EysencC (ba4a
activacin corticalG alta activacin vegetativaQmotora. :tras teor!as
conductistas son la de Rllman y Erasner (19=9, 19F% y 6artin (19F2.
Estos autores destacan el papel del aprendi,a4e social, el conte/to
sociocultural y el papel del refuer,o en el mantenimiento de los
s!ntomas. El su4eto estar!a, por lo general, insertado en un ambiente
sociocultural de tipo moralista y severo en cuanto a la grati)cacin
(refuer,o de ciertas conductas placenteras (p.e actividad se/ual. 7l
mismo tiempo este ambiente refor,ar!a mas f(cilmente
las conductas relacionadas con manifestaciones f!sicoGsom(ticas. El
su4eto a partir de cierta estimulacin que genera tensin (p.e restriccin
del placer se/ual y ambiente que generar!an ganancia de refuer,o,
desarrollar!a conductas 'ist"ricas mantenidas por refor,amiento
(atencin, simpat!a,
evitacin de responsabilidades dif!ciles. 6artin adem(s, aMadir!a
mecanismos centrales (cognitivos que facilitar!an la concentracin de la
atencin y el bloque de fuentes e/ternas de estimulacin a trav"s de la
in'ibicin del corte/ sobre las v!as nerviosas ascendentes. >osotros
presentamos un modelo cognitivo puramente especulativo, en parte
basado en los anteriores (mecanismos )siolgicos, estructura de la
personalidad accin del entorno.., pero distinto de todos ellos, al
basarse en las estructuras cognitivas de signi)cado personal.
:. CLASIFICACIN DE LA HISTERIA POR EL DSM>IV
El H-6GA@ elimina el t"rmino 9'isteria9 y se re)ere a estos trastornos
agrupandolos en dos grandes grupos : los trastornos disociativos y los
trastornos somatomorfos.
&os trastornos disociativos agrupan a seis categor!as : (1 7mnesia
disociativa (incapacidad para recordar informacin personal importante
generalmente de naturale,a traum(tica, (2Duga disociativa (via4e
inesperado le4os de casa con amnesia posterior de lo ocurrido ,
(#Lrastorno disociativo de identidad (presencia de dos o m(s
personalidades distintas que toman el control de la conducta,
($Lrastorno de despersonali,acin (e/periencias de sentirse separado
de los propios procesos mentales o corporales como observador e/terno
, (%Lrastorno disociativo no especi)cado (;anser, Lrance, 5osesin.. y
(= :tros trastornos con componentes disociativos (Lrastorno
somatomorfo, Lrastorno por estr"s postraum(tico y Lrastorno por estr"s
agudo
&os trastornos somatomorfos agrupan a siete categor!as :
(1Lrastorno por somati,acin(presencia de muc'os s!ntomas f!sicos sin
e/plicacin m"dica que se inicia antes de los #1 aMos y dura varios
aMos , (2Lrastorno somatoforme indiferenciado, (#Lrastorno de
conversin (presencia de s!ntomas o d")cits sensoriales o motores sin
e/plicacin m"dica, ($Lrastorno por dolor (presencia de dolor crnico
no e/plicado m"dicamente , (%&a Bipocondr!a presencia de
interpretaciones poco realistas de s!ntomas corporales que genera en el
paciente un temor persistente a tener una enfermedad, (=Lrastorno
corporal dismr)co (preocupacin por un defecto imaginado o
e/agerado de la apariencia f!sica y (FLrastorno somatomorfo no
especi)cado.
=. UN MODELO COGNITIVO DE LA HISTERIA:
Rn modelo cognitivo de un trastorno psicopatolgico debe de
postular un esquema cognitivo de vulnerabilidad personal (estructura de
signi)cados, unos eventos que activan tal esquema, unas determinadas
distorsiones cognitivas y un c!rculo interactivoGvicioso entre los
s!ntomas. Lambi"n puede incorporar una e/plicacin 'istricaGpersonal
del desarrollo de tales esquemas. >osotros abordaremos cada punto.
A. EsE&()as co"ni+i%os:
>umerosos autores describen el su4eto 'ist"rico como con un estilo
cognitivo centrado en la b0squeda de aprobacin intensa y con poca
capacidad de introspeccin (6illon, 19=9, con ba4a capacidad ante la
frustracin y orientado a la b0squeda de aprobacin e/terna (Dreeman,
1922, impulsivo, reactivo a la estimulacin social, y susceptible a la
recompensa inmediata (EysencC, 19F1* ;ray, 19F1. 7'ora bien, todos
estos autores se re)eren a la 9personalidad 'ist"rica9 mas que al
trastorno 'ist"rico. . casi todos los mencionados relacionan la
personalidad 'ist"rica con una vulnerabilidad 'acia el trastorno
'ist"rico. >osotros defendemos dic'a cone/in y postulamos que los
-upuestos personales a la base del trastorno 'ist"rico son similares a los
del trastorno de personalidad 'ist"rico. &a diferencia entre un cuadro y
otro estar!a mati,ada por la presencia de eventos espec!)cos en la vida
del su4eto que generar!an problemas o estados espec!)cos relacionados
con cuadros de ansiedad yQo depresin, que dar!an lugar a un trastorno
'ist"rico en una personalidad con rasgos 'ist"ricos.
&os supuestos personales a la base de la 'isteria ser!an
fundamentalmente de dos tipos (utili,ando las de)niciones de Ellis,
19=2:
1G 9>ecesito de la aprobacin de la gente importante en mi vida, de su
afecto, amor y cariMo9 (>ECE-AH7H 7DECLA@7.
2G 9&as condiciones en las que vivo deben de estar dispuestas para que
consiga pr(cticamente lo que quiero9. (<7S7 L:&E+7>CA7 7 &7
D+R-L+7CAV>.
5ostulamos adem(s que dic'os signi)cados estar!an m(s ligados
(aunque no e/clusivamente al rol femenino tradicional. Hic'os
supuestos estar!an articulados y relacionados de modo que la amena,a
al apoyo afectivo producir!a una intensa frustracin, pero esta no ser!a
directamente e/presada al frustrador por temor a perder de)nitivamente
su apoyo sin el que el su4eto se ve incapa, de funcionar. Agualmente la
frustracin ante ciertos eventos vitales, llevar!a al su4eto a compensar
estos problemas a trav"s de la b0squeda de afecto, mas que a afrontar
esas di)cultades.
!. Dis+o,sion(s co"ni+i%as:
<(sicamente postulamos la predominancia de:
+1, A?2/9-;;6B= 2575;/6>-: El su4eto procesar!a solo la informacin
tendente a la b0squeda de apoyo afectivo y de4ar!a de prestar atencin
a toda la informacin cargada de negatividad (frustradora.
+2, !626B= ;-/-2/9BI;-: El su4eto anticipar!a de modo errneo las
posibles amena,as a sus intereses afectivos.
+3, P07-968-;6B=)S0?95<5=59-768-;6B=: El su4eto mantendr!a una
actitud de dependencia afectiva 'acia una o varias )guras sin las cuales
se creer!a incapa, de afrontar determinadas di)cultades.
C. E%(n+os -,(ci-i+an+(s ac+&a(s
-er!an sobretodo de tipo relacional (desarreglos afectivosG
conyugales, aunque podr!an aparecer eventos frustrantes diversos
(problemas econmicos, condiciones vitales generales, etc.
D. HISTORIA DE APRENDILAKE TEMPRANO Y FACTORES
!IOLGICOS
&os factores que podr!an estar implicados ser!an:
(16odelado de recibir atencinGafecto a trav"s de conductas teatrales y
dramati,adoras (incluidas que4as f!sicas.
(2+efuer,o e/cesivo de conductas de atractivo y encanto.
(#6odelos parentales amables, pero no )rmes en normas de conducta*
o punitivos con las conductas de demanda afectiva y recompensantes
con las conductas de enfermedad.
($Dactores biolgicos: activacin cortical ba4a, 'iperactivacin
vegetativaQmotora, neuroticismoGe/troversin, impulsividadG
susceptibilidad a la recompensa.
(%Bistoria de refuer,o de la conducta de modo inmediato y con poca
demora.
>MODELO COGNITIVO DE LA HISTERIA 8FIG.?G5>
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE LE65+7>:
. D7CL:+E- <A:&V;AC:- (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-
C:;>ALA@:- (2
.6odelado del rol demandante
.Antensa necesidad de afecto y aprobacin
.+efuer,o e/cesivo de conductas de atractivoGencanto
.<a4a tolerancia a la
frustracin
.Estilo cognitivo
e/terno : poca
introspeccin y orientacin
al entorno social
.>euroticismoQE/traversi
n
.6odelos parentales incongruentes
.+efuer,o con poca demora
E@E>L:- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+E- (#GGGGGGGGGGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- ($
.5roblemas afectivosGconyugales
.7bstraccin selectiva
.Eventos diversos adversos (econmicos, .@isin
catastr)ca
laborales.. .5olari,acin
CA+CR&: @ACA:-: A>LE+7CLA@: +E-R&L7>LE (%
5ensamientoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG7fectoQ-om(ticoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Conducta
.Denmenos amn"sicos .7nsiedad
.-educcinQ8ue4as
y disociativos .-!ntomas conversivos
.Ara in'ibida
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
&os ob4etivos de la terapia ser!an:
(1 +educir la frecuencia, intensidad y duracin de los s!ntomas
disociativos y conversivos.
(2 Dacilitar que el su4eto e/prese asertivamente sus deseos sin
necesidad de recurrir a los s!ntomas como forma de afrontamiento de
di)cultades.
(# 6odi)car o Ke/ibili,ar la base cognitiva del trastorno: 7umentar el
grado de conocimiento del su4eto de su funcionamiento ps!quico
(9insig't9. de modo que perciba la relacin pensamientoGafectoG
conducta, como contribuyen sus distorsiones y supuestos al trastorno* y
facilitar alternativas a estos.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
5r(cticamente los cuestionarios e/istentes para la evaluacin de la
'isteria se centran en 9per)les psicopatolgicos9 o 9rasgos de
personalidad9. Entre los m(s usados est(n:
:5 M.M.P.I: Es un inventario de %== items formulados de manera
autorreferencial, que el su4eto eval0a como verdadero o falso, aplicado a
"l. &as puntuaciones son baremadas en 11 escalas cl!nicas y otras
adicionales permitiendo la interpretacin de un per)l psicopatolgico.
&os per)les o combinaciones de las escalas 1G2G#, en forma de @ (1 y #
mayor que 2 correlacionan con cuadros neurticos de tipo 'ist"rico. 7
este per)l se le suele llamar la 9@ de conversin9 (;ra'am, 192F.
=5 E.P.M.A: Es un cuestionario de 92 items referidos a cuatro
dimensiones de la personalidad: >euroticismo, E/traversin,
5sicoticismo y -inceridad. El su4eto responde a los items en funcin de si
presenta esos problemas (siQno. &as puntuaciones son baremadas. En
general, las puntuaciones mediasGaltas en >euroticismo en combinacin
con puntuaciones altas en E/traversin es t!pica de su4etos 'ist"ricos.
(EysencC, 1922.
?5 C&(s+iona,io $( -(,sonai$a$ $( Sio&"F@*7 :;?=5: Jolpe
utili,a este cuestionario para seleccionar las t"cnicas de intervencin en
la 'isteria. El cuestionario recoge 2% items referentes a distintos miedos
o di)cultades que el su4eto eval0a como presentes o no presentes. -e
obtiene una puntuacin total (!ndice de neuroticismo. &o relevante es
que las respuestas son agrupadas en 9reacciones neurticas con
respuesta de ansiedad9 si predominan las primeras, y de tipo de
96"todos de tipo 'ipnosugestivo yQo m"todos de condicionamiento
operante y respondiente de respuestas motorasGsensoriales9 si
predominan las segundas (Jolpe, 19%9.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
-eguir!a, los mismos pasos que en el aborda4e de otros trastornos*
pero prestando atencin a algunos puntos:
:P E%a&aci4n * conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as: -e elaborar!a
una 'istoria cl!nica completa, prestando atencin a eventos estresantes
pasados y actuales en relacin al problema* y adem(s una 'istoria
personal lo m(s detallada posible del desarrollo del su4eto y como este la
conceptuali,a. Esto nos puede permitir la defeccin de patrones
conductuales repetitivos de afrontamiento de di)cultades. &a 'istoria
relacionalGafectiva (familia, pare4a.. suele dar informacin del estos
patrones y de su base cognitiva.
7s! mismo el como el su4eto e/presa sus deseos 'acia otros
(in'ibicin ante la desaprobacin o rec'a,o, utili,acin de los s!ntomas
de modo 9inconsciente9, puede ser relevante para un foco de
intervencin. En resumen la categori,acin de los s!ntomas, su cone/in
funcional a ciertos eventos (an(lisis funcional, la base cognitiva
implicada y el estilo personal de mane4o de di)cultades pasadas y
actuales (a menudo relacionales suelen ser puntos necesarios en la
evaluacinGconceptuali,acin.
=P Sociai/aci4n +(,a-(6+ica: -uele ser necesario el abordar
previamente e/pectativas de tratamiento pasivo con el paciente (9Rsted
me dar( algo para curarme9 y presentar la terapia como un traba4o
mutuo. Agualmente debido a la ba4a frustracin de estos pacientes y sus
demandas afectivas es deseable que el terapeuta grad0e sus
intervenciones en di)cultad creciente (p.e primero simplemente
escuc'ar con empat!a, segundo aumentar el grado de implicacin del
paciente comen,ando p.e con registros simples y despu"s cada ve, mas
comple4os, etc. Es importante que terapeuta y paciente aborden el
tema de las e/pectativas y roles terap"uticos y las venta4asGdesventa4as
de los roles pasivos y activos. 7s! mismo el terapeuta debe tener en
cuenta las frecuentes reca!das sintom(ticas de estos pacientes que a
menudo encubren demandas afectivas (atencin, tiempo,.. 'acia el
terapeuta y otros. En estos casos es deseable que el terapeuta sea
emp(tico con la base de esas Kuctuaciones (p.e ayudando al paciente a
detectar los eventosGemociones y cogniciones implicadas y traba4en un
enfoque de resolucin de problemas espec!)cos. -uelen ser momentos
dif!ciles para el terapeuta (_.a me tiene 'artoW y este puede reaccionar
9contratransferencialmente9 quit(ndose al paciente de encima. 5or lo
dem(s el terapeuta e/plicar!a la relacin entre pensamiento (p.e
9>ecesito del cariMo de los dem(s9Gafecto (p.e miedo al rec'a,oG
conducta ob4etivos de la terapia. Es importante presentar los problemas
no como si al su4eto las reali,ara de modo premeditado, sino como
9'(bitos o reacciones autom(ticas9 (inconscientes, ya que el su4eto
suele tener una 'istoria de descali)caciones previas (9'ist"rico9,
9manipulador9, etc y ser muy sensible a ellas.
?P In+(,%(nci4n: El enfoque de Ellis (1929 puede representar los pasos
necesarios en este punto: (1 Ansig't nX1 (conciencia de la relacin
acontecimientosGcognicinGconsecuencias, (2 Ansig't nX# (traba4o
cognitivoGconductual para modi)car el problema. El estilo terap"utico
mas aconse4able suele ser semidirectivo (p.e Jessler, 192=* cap!tulo 9
de este volumen.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
$.A. TCNICAS COGNITI!AS:
:> AUTORREGISTRO Y MODELOS ANALGICOS: Rn ob4etivo
importante de la terapia es que el su4eto gane en capacidad
introspectiva y perciba la cone/in entre sus s!ntomas, eventos y
cogniciones. El uso de autorregistros de di)cultad creciente (p.e
comen,ando por uno que reco4a la situacin de aparicin del s!ntoma y
el empleo de analog!as (p.e 9Rna persona que est( reaccionando ante
una cr!tica con depresin y otra, o la misma, reaccionando ante la
misma cr!tica sin depresin..Yde que
depender!aZ9.
=> EMPLEO DEL RELATO DE LA HISTORIA PERSONAL: El terapeuta
puede pedir al paciente que saque sus conclusiones (signi)cados de
distintos eventos y despu"s preguntar por las ra,ones para ello (al igual
que 'ar!a con eventos recientes. Hespu"s el terapeuta puede devolver
al paciente en modo de 'iptesis (interpretaciones cognitivas la
cone/in de eventosGcognicionesGreacciones. El ob4etivo ser!a ganar en
el grado de conciencia del problema.
?> CUESTIONAMIENTO DE COGNICIONES: -e pueden utili,ar los
m"todos de peticin de evidencias y consecuencias de las cogniciones
protot!picas (p.e: YHnde est( la prueba de que usted no puede 'acer
nada sin la aprobacin de otrosZ, YHnde est( la prueba de que ese
rec'a,o fue el 9)n de su vidaZ, Y5odr!amos poner a prueba esa
creenciaZ..etc.
D> USO DE LA AUTOO!SERVACIN: El paciente puede llevar un
registro de logros personales que pueden ser utili,ados como prueba de
9autonom!a personal9.
G> PRESENTACIN DE LOS DERECHOS PERSONALES ASERTIVOS Y
CUESTIONAMIENTO SO!RE LOS MISMOS: 5uede ser 0til presentar la
lista de derec'os asertivos y pedir al su4eto que registre su presentacin
o negacin en distintas situaciones* y despu"s pensar alternativas para
su desarrollo, si el su4eto est( convencido de ellos. -i no lo est( se puede
abordar con el balance de consecuencias de las creencias asertivas y las
no asertivas.
H> MBTODOS HIPNOSUGESTIVOS: -u empleo puede ayudar al su4eto
a recuperar informaciones abstra!das selectivamente por intolerancia
percibida y afrontar su mane4o aumentando sus e/pectativas de
autoe)cacia (tolerancia y mane4o.
$.B. TCNICAS CONDUCTUALES Y OTRAS ESTRATEGIAS:
:> TBCNICAS DE CONTRACONDICIONAMIENTO SENSORIAL: -e
utili,a para s!ntomas in'ibitorios (p.e ceguera, sordera..etc. -e suele
utili,ar un est!mulo aversivo (p.e s'ocC el"ctrico aplicado al rgano
sano que actuar!a como est!mulo incondicionado (E.A y un est!mulo
condicionado al rgano in'ibido (E.C, se repite el procedimiento 'asta
que el su4eto reacciona con una respuesta del rgano in'ibido. 5or
e4emplo en un su4eto con ceguera del o4o i,quierdo, se le aplic una lu,
de un determinado color sobre el o4o 9ciego9 y esta era seguida de un
soplo molesto sobre el o4o sano* se le present el procedimiento como
un medio de recuperar la vista* cuando ella empe, a referir que ve!a la
lu, con el o4o 9ciego9, ceso el soplo (Jolpe, 19%9.
=> TBCNICAS DE ERPOSICIN: Cuando el su4eto presenta respuestas
de ansiedad estas pueden ser traba4adas por e/posicin o
desensibili,acin sistem(tica.
?> USO DEL CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y EL REFUERLO
SOCIAL: &as personas en el entorno del paciente pueden ser entrenadas
en refor,ar diferencialmente las conductas adaptativas e ignorar o
e/tinguir las desasaptativas.
D> ENTRENAMIENTO ASERTIVO: El paciente suele tender a in'ibir la
e/presin de desacuerdos respecto a otros, en especial de quien percibe
mas necesidad de aprobacin. 7)an,ar que e/prese m(s f(cilmente sus
desacuerdos y deseos puede reducir su tendencia a 'acerlo a trav"s de
los s!ntomas.
G> ENTRENAMIENTO EMPITICO: El paciente tiende tambi"n a estar
muy pendiente de sus necesidades afectivas (de modo egocentrista* el
que aprenda a discriminar los sentimientos y deseos de otros puede
ale4arlo de esta tendencia. El registro de situaciones donde se 9escuc'o9
la opinin de otros puede servir a este )n.
H> TERAPIA FAMILIAR O DE PAREKA: Drecuentemente el problema
puede ir interrelacionado con una relacin de pare4a o familia. &os
s!ntomas pueden estar cumpliendo una funcin en estos sistemas, y a
veces (aunque no necesariamente siempre es deseable abordar el
problema con el paciente y su entorno.
O. CASO CLNICO
O.: HISTORIA CLNICA:
:5 Da+os $( i$(n+iQcaci4n:
. 6u4er de $1 aMos. Casada y ama de casa. >ivel socioeconmico ba4o.
+eside en [beda (Saren.
. Herivada por el m"dico de cabecera al E-6HG[beda.
=5 Mo+i%o $( cons&+a:
. Hice 'aber tenido en la semana pasada 9dos crisis9. Estas crisis
consisten en cansancio visual, visin borrosa, sensacin corporal de
malestar general, escalofr!os, deseos de acostarse. 7dem(s a veces,
seg0n le cuenta las personas presentes durante las mismas (a veces le
dan a solas ella pierde el
conocimiento y se pone p(lida. 7Made que cuando se pone as! se
acuerda de la situacin de sus 'i4os. Hespu"s de estas crisis ella no
recuerda nada del momento en que pierde el conocimiento. Hurante las
mismas no aparecen accidentes o ca!das con traumatismos ni s!ntomas
t!picos de las crisis comiciales de tipo epil"ptico (aura, descontrol de
esf!nteres ca!das con fracturas..etc. En esta semana tambi"n 'a tenido
dos crisis similares. -us familiares llamaron a urgencias del centro de
salud, y le reali,aron dos visitas domiciliarias, sin que fuera necesario el
ingreso.
?5 Sin+o)a+oo"#a:
* 6ognitia:
GLemor a que le pase algo a sus 'i4os (uno con retraso mental y el otro
encarcelado.
GLemor a cuando su 'i4o termine la condena y recaiga en otros delitos.
G5reocupaciones por la situacin econmica de la familia. 6arido parado.
G8ue4as de p"rdida de memoria (9@oy a un sitio, y despu"s no me
acuerdo a que iva.
* <fectia:
G Lriste,a.
G 7nsiedad.
* (otiacional:
G 5"rdida de inter"s general por las actividades cotidianas.
G 5"rdida del disfrute de la actividad se/ual (la paciente nunca disfrut
de esta actividad (este dato se recoge en mitad del tratamiento, al
principio se niega.
* Aisiolgica:
G Lemblor de manos.
G Cefaleas.
G Ansomnio de conciliacin.
G Hisminucin del apetito.
G 5"rdida de peso (% Eilos en dos meses.
G Anfeccin urinaria. Dlu4o sanguinolento.
G Datiga ante las tareas de la casa.
* 6onductual:
G Crisis de mareo, con p"rdida del conocimiento y amnesia posterior.
G +e)ere buena relacin de pare4a (despu"s referir( lo contrario.
G -e describe como muy sociable y abierta a la gente.
D5 His+o,ia $( -,o@()a * +,a+a)i(n+os an+(,io,(s:
. &as crisis se presentan desde 'ace 21 aMos. Comen,aron a ra!, del
nacimiento de su tercer 'i4o. &e di4eron que ten!a un 9soplo de cora,n9
y que la ten!an que operar a vida o muerte. El niMo estuvo a punto de
morir, casi perdi la vista (que despu"s recuper. Lambi"n el niMo naci
con retraso mental, seg0n re)ere. 7 los % aMos de edad nueva
operacin* ella se notaba angustiada y con crisis similares a las actuales.
Bace 1 aMo, estas crisis aumentaron en frecuencia e intensidad a ra!, del
encarcelamiento de otro 'i4o por acusacin de robo.
. Bace unos aMos, no recuerda con precisin, en tratamiento psiqui(trico
con psicof(rmacos, notando una ligera me4or!a. El m"dico de cabecera le
'a prescrito, antes de derivarla, @alium %:1G1G1 y 7nafranil 2%: 1G1G1.
Esta medicacin le ayuda a dormir pero no con las crisis.
G5 His+o,ia -(,sona * 3a)iia,:
. &a paciente vive con su marido de $% aMos, a'ora en paro desde 'ace #
meses, sin cobrar nada. Liene % 'i4os. El mayor de 2% aMos, varn y
casado* vive en [beda, y traba4a en un taller de coc'es. Hespu"s nacin
otro niMo que muri a los % meses. El segundo 'i4o vivo, varn de 21
aMos, es soltero
y con retraso mental y psicomotor, fue operado dos veces de cora,n.
@ive con los padres. 5or este motivo le dan una pensin de 21.111 ptas.
El tercer 'i4o, varn de 12 aMos, soltero: est( en la c(rcel desde 'ace un
aMo* tiene una sentencia de % aMos. Hespu"s de nacer este 'i4o tuvo un
parto
prematuro a los F meses, naciendo un niMo muerto. El cuarto 'i4o vivo,
est( escolari,ado, varn de 1# aMos (FX E;<. 5osteriormente tuvo un
nuevo aborto. El 0ltimo 'i4o vivo es una niMa de 2 aMos que est( en #X
E;<. Hespu"s de nacer la niMa volvi a tener otro aborto. En resumen
tiene % 'i4os y cuatro m(s fallecieron. 9Como usted ver( 'e pasado
muc'o con los 'i4os9.
. Bace F aMos intervenida de ligadura de trompas. En cuanto a los
antecedentes familiares su padre fue operado de prstata y de par(lisis
intestinal 'ace F meses. -u madre es 'ipertensa. &a paciente es la
tercera de tres 'ermanos. Liene un sobrino con retraso mental leve.
. 7unque la paciente describe su relacin de pare4a, inicialmente como
no problem(tica, mas adelante durante el tratamiento describir(
problemas conyugales, marido bebedor ocasional, no disfrute de las
relaciones se/uales (y muy probable cone/in entre esto, los embara,os
y problemas con los 'i4os.
H5 Dia"n4s+ico:
. Hisforia 'isteroide:
G Hist!mia.
G Lrastorno por somati,acin (Lrastorno de <riquet.
G +asgos 'istrinicos de personalidad.
O.=. ANILISIS FUNCIONAL>COGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
. -e conceptuali,aron inicialmente dos problemas: (1 crisis psicgenas y
(2 estado depresivo reactivo, en relacin a la tem(tica de los 'i4os.
. &as situaciones desencadenantes detectadas eran internas y e/ternas:
(1 acordarse o pensar en la situacin de sus 'i4os y (2 recibir noticias
desagradables respecto a ellos (enfermedades, restriccin de permisos
carcelarios, etc.
. Cognitivamente los pensamientos autom(ticos eran de tipo
catastro)sta (96i 'i4o se puede morir9, 9-e van a quedar
desamparados9 y abstracciones selectivas de insoportabilidad (9>o
puedo ver sufrir a mis 'i4os que a veces preced!an a los desmayos* Y5ara
9no ver, saber9Z. Como signi)cados asociados a estos pensamientos
aparec!a: 9-i mis 'i4os est(n mal yo no puedo estar bien. >o puedo
soportar que est"n mal9* signi)cados que se convierten en la 'iptesis
sobre el supuesto personal subyacente.
. 5osteriormente, al revelar ella los problemas conyugales aparecieron
signi)cados asociados a la falta de apoyo afectivo (en parte real, pero
catastro),ados por la paciente.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
S(si4n nP::
G -e reali,a la Bistoria cl!nica y el an(lisis funcionalGcognitivo inicial.
G -e prescribe por compaMero psiquiatra, a mi peticin, Lofranil 2% (1G1G
1 y 6arcen %1 (1G1G1.
S(si4n nP=:
G +e)ere nueva crisis con p"rdida de conciencia y amnesia posterior.
-eg0n le re)eren dec!a tonter!as del tipo 9traedme la mesa que me la
como9. >o presencia de ca!das y fracturas en la crisis.
G E/plic relacin pensamientoGafectoGconducta como manera de
entender las crisis para poder mane4arlas.
S(si4n nP?:
G >inguna crisis.
G El registro muestra @. Catastr)ca (_5uedo morirme y de4ar solos a mis
'i4osW y abstraccin selectiva (_>o puedo soportar que les pase nada a
mis 'i4osW. -e detecta el signi)cado asociado: 9>o puedo soportar que
mis 'i4os est"n mal, si ellos est(n mal yo no puedo estar bien9.
G Ensayo conductual de AmaginacinGracional emotiva: @er a los 'i4os
como est(n a'ora (retrasadoGencarcelado, responder con desesperacin
versus triste,a , diferencia cognitiva.
G Larea para casa: registro, e A.+.E.
S(si4n nPD:
G +e)ere tres nuevas crisis, pero menos intensa sin p"rdida de
conocimiento.
G >o 'a reali,ado A.+.E pues al 'acerlo le surge la imagen de su 'i4o entre
re4as y se le nubla la vista con sensacin de mareo (un dato funcional
interesante.
G +epasamos registro: cogniciones id"nticas a las anteriores, introdu,co
descatastro),acin. L. Casa, cambio de pensamiento, pensamientos
alternativos.
S(si4n nPG:
G +e)ere 'aber estado deprimida sin ganas de 'acer nada, incluido el
registro y cambio de pensamientos autom(ticos.
G 5regunto por estado de (nimo en la consulta, re)ere des(nimo en
relacin a problemas econmicos (9no se como voy a pasar el mes9 y a
como contactar con su 'i4o encarcelado (9no se como mandarle ropa
nueva9. 5lante que generemos alternativas y seleccionemos una para
cada problema en funcin de su grado de resolucin, encontrando
alternativas posibles (contacto telefnico, entrevista para b0squeda de
empleo de limpiadora, etc.
G L. Casa: entrenamiento en rela4acin (cita con 7L- y psicloga, cambio
de pensamiento autom(tico y puesta en pr(ctica de resolucin de
problemas.
S(si4n nPH:
G +e)ere crisis en relacin a di)cultad para contactar con su 'i4o
encarcelado, pero le encontr solucin. >o p"rdida de conocimiento.
G Hi)cultad para reali,ar cambio de pensamientos* elaboramos un listado
alternativo y tar4eta de autoinstrucciones con ellos para practicar con
rela4acin en los momentos de crisis. L. Casa* lo anterior.
S(si4n nPO:
G Hi)cultad para la tarea de autoinstrucciones, se le nubla la vista,
aunque no se 'a mareado. ;rabamos el m"todo para facilitar la pr(ctica.
G 5ido EE; para descartar organicidad. Ella est( de acuerdo.
S(si4n nP<:
G >o acude a la cita.
S(si4n nP;:
G Confundi la cita anterior con esta.
G Ba tenido # crisis, no sabe en relacin a que. >o 'a reali,ado las
tareas. &e pregunto que reaccin espera de mi por ello, me dice que
enfado* anali,amos esta prediccin que ella encuentra sin evidencia
(dato transferencial.
G Evalu sugestionabilidad (5ruebas de rigide, y balanceo. -e con)rma
alta sugestionabilidad. Bipnosis en reserva terape0tica.
G Ansisto en id"nticas tareas para casa a pesar de la tendencia a evitar lo
molesto (diferenciando aversin de imposibilidad.
S(si4n nP:':
G &lama para cambiar la cita. Liene que 'acer un via4e a ver el 'i4o.
S(si4n nP:::
G Lrae EE;. >ormal en su tra,ado. -e lo comunico.
G >o 'e tenido crisis.
G &as tareas las 'a reali,ado ante momentos de ansiedad con buen
resultado.
G +elata 'istoria de crisis a partir de la primera operacin de su 'i4o.
-igni)cado asociado: 9>o puedo soportar que les pase nada a mis 'i4os9,
despu"s veri)ca que en realidad a soportado bastante malestar.
Continuamos 'istoria personal* a los 1% aMos se cas, Ella adem(s de
4oven se separ muc'o tiempo de sus padres, de4 los estudios y estuvo
traba4ando en una casa a4ena. -igni)cado asociado: 96uc'as
responsabilidades sin estar preparada9. L. CasaT\dem a anteriores.
7'ora solo toma valium ocasionalmente.
S(si4n nP:=:
G >inguna crisis. 7plica ocasionalmente las tareas.
S(si4n nP:?:
G +e)ere molestias cervicales. >o crisis. -igni)cado asociado a las
molestias: 9-oy 4oven y no valgo para nada9. Cuestionamos esta
sobregenerali,acin.
G &e cuestion sobre su vida se/ual. 6e responde: 9>o tengo ning0n
inter"s por el se/o. &o 'ago por complacer a mi marido9. 95ara mi no es
problema9.
G \dem tareas. 7conse4o revisin m"dica para posible problema cervical.
S(si4n nP:D:
G -e con)rma el diagnstico m"dico de artrosis (la literatura al respecto
de la 'isteria con)rma que en estos problemas 'ay una proporcin de
enfermedades mayor que en el resto de la poblacin* y que a menudo se
pasa por alto como 9que4a 'ist"rica9.
G -eguimos traba4o con distorsiones cognitivas similares.
G L. CasaT!dem a pautas anteriores.
S(si4n nP:G:
G +e)ere problema con el marido: bebe, le insulta, esto desde 'ace
muc'os aMos. 7ntes no me los relat porque cre!a que no ten!a relacin
con lo que le pasaba.
G &a paciente asistem(tica con la reali,acin de las tareas* a pesar de
ello refuer,o sus intentos por reali,arlas. L. casaT\dem.
S(si4n nP:H:
G >o crisis. \dem tareas.
S(si4n nP:O:
G +e)ere una crisis, sin p"rdida de conocimiento, en relacin a una
revisin m"dica de su 'i4o de)ciente (96e van a decir algo malo9.
GL.casaT\dem. >ueva pauta de medicacinT@alium %:1G1G1 y 7nafranil
2%:1G1G1. (&a literatura psicofarmacolgica sin embargo aconse4a en
estos casos de disforia 'isteroide el uso de f(rmacos como el sulfato de
fenelcina a $% mgQd!a, aunque en algunos casos los antidepresivos
tric!clicos pueden ser 0tiles, seg0n @alle4o +uiloba, 1992.
S(si4n nP:<:
G +e)ere nuevas crisis que no recuerda.
G 5lanteo cuestin respecto a 'ablar de sus deseos frente a complacer
siempre a otros. Ella re)ere que desea que su marido le bese y es raro
que lo 'aga* que le restringe el dinero y no desea que lo 'aga, y que le
apoye m(s con los 'i4os. +elacionamos malestar no e/presado y temor a
la desaprobacin.
G L. CasaTAdem.
S(si4n nP:;:
G >uevas crisis. >o reali,a tareas pues se pone peor.
G &e devuelvo que efectivamente, reali,ar las tareas es dif!cil, pero
evitarla no le ayuda a mane4ar sus problemas* al igual que 'ace con la
conducta no asertiva ante su marido.
G 7cordamos iniciar e/posicin con psicloga y 7L- (coterapeutas.
-ituaciones para e/posicin: sensaciones internas de mareo y ver a su
'i4o en la c(rcel. L. casaTAdem.
S(si4n nP=':
G >inguna crisis. >o 'a podido completar la e/posicin: 96e pon!a tan
nerviosa que ten!a que de4arla. Hiferenciamos di)cultad de
imposibilidad. 7cordamos volver a intentarlo.
S(si4n nP=::
G 7cude urgente. Hice encontrarse muy mal. Hos crisis en relacin a que
su 'i4o mayor se 9'a ec'ado novia sin decirme nada9. -igni)cado
asociado: 96e sacri)co por otros y no recibo el cariMo que mere,co9. &e
devuelvo que eso puede ser una consecuencia de intentar complacer a
otros y no pensar en sus deseos, de estar pendiente de conseguir el
afecto de otros.
G >o toma la medicacin, dice que no le es 0til para sus problemas.
S(si4n nP==:
G Hice estar m(s rela4ada. Con respecto al e4ercicio de e/posicin con los
coterapeutas les dice a estos que 9>o puedo evitar ser tan madre y
preocuparme tanto. 97'ora aparece que parte de nuestra actividad
terape0tica 'a sido para ella disonante con su concepto de madre.
G 7cuerdo con los coterapeutas el darle el mensa4e: 9>osotros no
pretendemos que usted no se preocupe por sus 'i4os, tan solo que esta
preocupacin se mantenga en unos l!mites que no la desborden9.
G En el cuestionario de Jilloug'by punt0a mas alto en reacciones
distintas a la ansiedad* lo que podr!a e/plicar la inefectividad de la
e/posicin.
G 7cuerdo con las coterapeutas procedimiento de auto'ipnosis para la
paciente (<arber, 1922 consistente en inducirle (y despu"s ella as!
misma una serie de sugestiones referentes a apretar el puMo dominante
al iniciarse la crisis y inducirse su desaparicin.
S(sion(s nP=? * =D:
G Eufrica. 7plica la auto'ipnosis con "/ito. Cuando va a perder el
conocimiento la aplica* desapareciendo r(pidamente todos los s!ntomas.
>inguna crisis. >o toma medicacin alguna. -e siente animada y con
ganas de traba4ar. 7Made que a pesar de que sus 'i4os se encuentran
mal y con
problemas a ella no le afecta tanto como para no poder soportarlo y
marearse. -e est( sacando el carnet de conducir porque le gusta. 9&a
rela4acin (auto'ipnosis y el trato que me 'an dado ustedes me 'an
ayudado a superar mis crisis y mi triste,a9. Lambi"n mani)esta que
a'ora es mas capa, de manifestar desacuerdos ante otros.
S(si4n nP=G 8= )(s(s $(s-&.s5:
G -in crisis. 96e encuentro muy bien. Be encontrado un traba4o9.
R([(Cion(s. No+as:
(1 5apel de la relacin terape0tica: >o rec'a,o de la paciente a pesar
de su escasa colaboracin con las intervenciones. Y6odelo indirecto de
9soportarla9 a pesar de su di)cultadZ.
(2 5apel del 9insig't9 entre los s!ntomasGsituacinGcognicin.
(# 5apel de la sugestibilidad de la paciente: L"cnica auto'ipntica.
:D.TRASTORNO HIPOCONDRIACO: NEUROSIS HIPOCONDRIACA
:. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA HIPOCONDRA POR EL DSM> IV
7. 5reocupacin por el temor de tener una enfermedad grave en base a
la interpretacin errnea de la persona, de sus s!ntomas corporales
<. &a preocupacin persiste a pesar de las evaluaciones y palabras
tranquili,adoras de los m"dicos
C. &a creencia de tener una enfermedad grave no tiene un car(cter
delirante (p.e tno. delirante de
tipo som(tico y no se limita a preocupaciones concretas sobre la
apariencia (tno. dismr)co
H. &as preocupaciones generan un deterioro psicosocial signiti)cativo
E . El trastorno dura al menos = meses
D . &a preocupacin no se e/plica me4or por otro trastorno mental
=. MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRA: EL MODELO DE
1ELLNER 8:;;:5
<(sicamente el modelo de Eellner (1991 parte de la idea de que el
su4eto 'a desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener
una enfermedad f!sica o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos
indicios f!sicos. Este esquema se 'abr!a formado a partir de un conte/to
sociofamiliar donde el paciente 'abr!a sido e/puesto a modelos
familiares con enfermedades y 'abr!a reali,ado un aprendi,a4e por
observacin (9imitacin identi)cativa9. Lambi"n podr!a 'aber estado
e/puesto a distintos factores yatrog"nicos como el logro de refuer,os
(atencin, evitacin de responsabilidades, etc de modo inadvertido por
su entorno (sanitarios, familia.. a partir de diagnsticos errneos sobre
enfermedades detectadas. Agualmente el su4eto al estar e/puesto a
enfermedades propias o a4enas podr!a 'aber reali,ado un aprendi,a4e de
percepcin selectiva, prestando atencin a los signos de cambio f!sico y
atribuyendo esos cambios a enfermedad f!sica. Ese esquema cognitivo
ser!a 9activado9 por determinadas sensaciones internas (procesos
corporales normales como cambios )siolgicos asociados con la
digestin, respiracin, cansancio f!sico, etc* procesos patolgicos
menores como cefaleas de tensin, dispepsia, retorti4ones abdominales,
etc* variaciones emocionales como ansiedad, triste,a, ira, etc, y
est!mulos e/ternos como noticias o informaciones sobre enfermedad y
temas relacionados. &a activacin producir!a un procesamiento
selectivo de la informacin (abstraccin selectiva centr(ndose en las
seMales internas y e/ternas displacenteras y focali,ando la atencin en
ellas y reali,ando interpretaciones de amena,a sobre ellas (visin
catastr)ca: temor a las consecuencias del malestar.
El resultado ser!a una sensacin de malestar personal real, atribuido
por el su4eto a una enfermedad. El c!rculo vicioso resultante ser!a: el
paciente observa una sensacin corporal (percepcin selectiva,
interpreta errneamente a esta como signo de enfermedad, se dispara
otros pensamientosGtemores referentes a las consecuencias de la
enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las sensaciones
corporales y la ansiedad asociada, reali,a una conducta de b0squeda de
seguridad (c'equeos, tranquili,acin que produce un efecto de
tranquilidad pasa4era. (Dig.#=.
>MODELO COGNITIVO DE LA HIPOCONDRA 8FIG.?H5>
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE
. D7CL:+E- <A:&V;AC:- (1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-
C:;>ALA@:- (2
.5apel de los modelos de aprendi,a4e familiares .Creencia de
padecer una enfermedad
con enfermedades y aprendi,a4e por observacin o
amena,a de padecerla
.Dactores yatrgenos: refuer,o familiar y sanitario
inadvertido, diagnsticos errneos.
.7prendi,a4e de percepcin selectiva tras 'aber
padecido una enfermedad u observarla en otros
7C:>LECA6AE>L:- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+E- (#GGGGGGGG
HA-L:+-A:>E- C:;>ALA@7- ($
.-eMales internas: .@isin
catastr)ca
G5rocesos corporales normales
.7bstraccin selectiva
G5rocesos patolgicos menores
.-eMales e/ternas:
GAnformacin relacionada con enfermedades
CA+CR&: A>LE+7CLA@: +E-R&L7>LE (%
5ensamientoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG7fectoQ-ensacinGGGGGGGGGGGGGGGGGG
Conducta
.7prensinQLemores .-ensaciones corporales
.C'equeos m"dicos
.7tribucin a enfermedad .7nsiedadQHepresin
.Lranquilidad pasa4era
.7utoobservac
in corporal
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
-iguiendo a Eellner (1991 los ob4etivos de la terapia ser!an:
(1 +educir el temor a la enfermedad y a la muerte.
(2 +educir los s!ntomas y sensaciones de malestar f!sico.
(# +educir la ansiedad yQo depresin asociada.
($ 6e4orar la comprensin de los s!ntomas por el paciente.
(% 6odi)car la base cognitiva: Creencia de que se est( enfermo,
atencin selectiva a cambios corporales e interpretaciones amena,antes
ligadas a cambios corporales normales o pasa4eros.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
6encionamos como e4emplos relevantes:
:5 E c&(s+iona,io $( )i($os $( So-( * Lan" 8:;HD5: Consta de
122 items referentes a diversas situaciones que el su4eto eval0a en
funcin del grado de aversin que le despierta. Contiene items
referentes a la enfermedad, la muerte, y similares. 5uede ser 0til para
detectar constelaciones de temores.
=5 Escaa $( Ac+i+&$(s so@,( a (n3(,)($a$ 8IASX 1(n(,7 :;<H7
:;<O5: Consta de nueve escalas, cada una con tres itemsGcuestiones
que son valoradas de 1 a $ (Hesde no se presenta nunca G'astaGse
presenta todo el tiempo. El m(/imo de puntuacin por cada escala es
de 12 puntos. &as escalas valoran: (1 5reocupacin acerca de la
enfermedad, (2 5reocupaciones a cerca del dolor, (# B(bitos de salud,
($ Creencias 'ipocondriacas, (% Lanatofobia o miedo a la muerte, (=
Lrastornos fbicos, (F5reocupaciones corporales, (2Lratamientos
e/perimentados y (9 Efecto de los s!ntomas.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
&os pasos a seguir ser!an:
:. E%a&aci4n * conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as: Consistir!a en
una detallada 'istoria cl!nica, an(lisis funcional cognitivo y
conceptuali,acin de los problemas. Dundamentalmente se tratar!a de
detectar los temores a la enfermedad del paciente, su origen 'istrico
(conte/to personal,tratamientos anteriores, las cogniciones asociadas
(creencias, atribuciones, e/pectativas de amena,a, estados
emocionales relacionados (ansiedad, depresin.. y estrategias de
seguridad del paciente (evitaciones fbicas consecuentes, as! como las
repercusiones interpersonales (atencin, evitacin de actividades
desagradables, conKictos conyugales, etc. En general, las nuevas
escalas seMaladas por Eellner (192=, 192F en el A.7.- pueden servir
como puntos de referencia para conceptuali,ar parte de los problemas
presentados.
=. Sociai/aci4n +(,a-(6+ica: El terapeuta presentar!a un modelo de
como funciona el trastorno (relacin pensamientoGafectoQsensacinG
conducta entendible para el nivel del paciente. -er!a importante que el
terapeuta no presentara el problema como 9usted no tiene nada, solo
son imaginaciones suyas9, sino que partiera de la idea de que el
paciente e/perimenta un malestar real, tan real como quien sufre una
enfermedad f!sica. Rna conceptuali,acin alternativa podr!a ser: 9Rsted
tiene realmente una enfermedad, esa enfermedad consiste b(sicamente
en tener una sensibilidad
muy grande a los cambios que se producen en su cuerpo9 y mostrar al
paciente en vivo, como se podr!a desarrollar el problema (ver t"cnicas
de informacin. El resto del proceso continua con el uso del
autorregistro como v!a de apoyo a esta reconceptuali,acin.
?. In+(,%(nci4n: Lerapeuta y paciente generan alternativas a los
c!rculos viciosos implicados y su base cognitiva, en base a los ob4etivos
del tratamiento.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
:> ERPLORACIN FUNCIONAL>COGNITIVA O PSICOLGICA:
aG -e e/plica al paciente repetitivamente los c!rculos viciosos: cambios
corporalesGGGGGP atencin concentradaGGGGGPtemor a la enfermedadGGGGGP
incremento de malestar corporal.
bG Hetectar las secuencias (p.e autorregistros: s!ntomas o indicios
corporalesGGGGGP pensamientos autom(ticos (@. catastr)ca,
atribucionesGGGGGP incremento de malestar corporal y emociones
negativasGGGGGP Conductas de tranquili,acin pasa4eras.
=> TBCNICAS DE INFORMACIN 8RECONCEPTUALILACIN
COGNITIVA5:
aG Hecirle al paciente que solo una pequeMa parte de los s!ntomas
som(ticos que la gente e/perimenta tiene una causa org(nica, y que
suelen tener un buen pronstico.
bG E/plicar c!rculos viciosos: s!ntomaGGGGGP interpretacin errneaGGGGGP
incremento del s!ntoma.
cG E/plicar como 'a podido el paciente aprender y mantener sus
s!ntomas a partir de los datos de la 'istoria cl!nica y el an(lisis funcionalG
cognitivo. -e e/plicar!an las inKuencias de los modelos o e/periencias
vividas, el papel del aprendi,a4e de prestar atencin* y como e4emplos
en vivo se podr!a pedir al paciente que se concentre en como nota la
presin del asiento sobre su trasero, la lengua sobre la boca, el cinturn
o el collar sobre la ,ona de contacto respectiva, etc. :tros e4emplos
m(s simblicos podr!an ser: 97)nador de pianos que 'a aprendido a
identi)car timbres de tonos muy )nos9 y similares.
?> ACEPTACIN Y CORDIALIDAD:
-e acepta el sufrimiento e/perimentado por el paciente como un
malestar real, pero no de sus causas imputadas a organicidad. Es decir
se le comunica que sufre un trastorno real, de tipo psicolgico donde su
e/periencia personal (aprendi,a4e y lo que piensa son las causas del
mismo.
D> USO DE LA RETRI!UCIN DEL MALESTAR Y
DESCATASTROFILACIN:
-e generan pensamientos alternativos mas realistas a los cambios
corporales sufridos, desdramati,acin de sus predicciones en base a la
evidencia, distraccin..etc.
G> TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD YAO DEPRESIN ASOCIADA:
@er cap!tulos al respecto.
H> ERPLORACIONES FSICAS:
Colaborar con el m"dico del paciente de modo que las e/ploraciones
f!sicas que realice este, sean seguidas de recuerdos del c!rculo
aceptando el malestar del paciente como enfermedad y sufrimiento real
(pero de origen psicolgico. -i aparecen enfermedades f!sicas en el
enfermo, diferenciar las enfermedades f!sicas de las ps!quicas.
O> ERPOSICIN A LOS TEMORES F!ICOS A LA MUERTE YAO
ENFERMEDAD:
G @er t"cnicas de e/posicin en las fobias.
G @arias formas de e/posicin:
. Rso de 4erarqu!as de temores (en vivoQimagen.
. +epeticin descriptiva de eventos desencadenantes (catarsis.
. 5esar dirigido: relato de p"rdidasGmuertes observadas.
. E/posicin a tpicos sobre la enfermedad (diagnsticos, p.e.
<> MANEKO DE LOS SNTOMAS SOMITICOS DE MALESTAR:
-e suele emplear t"cnicas distractoras como el e4ercicio f!sico,
rela4acin o biofeedbacC.
:G. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOSOMITICOS.
MARCO GENERAL
:. PAUTAS DIAGNOSTICAS DE LOS FACTORES PSICOLGICOS MUE
AFECTAN AL ESTADO FSICO POR EL DSM>IV
7. 5resencia de est!mulos ambientales psicolgicamente signi)cativos
que se encuentran temporalmente relacionados con la iniciacin o
e/acerbacin de la enfermedad f!sica.
<. &a enfermedad f!sica tiene, o bien una patolog!a f!sica demostrable
(p.e artritis reum(tide, o bien
un proceso pato)siolgico conocido (p.e migraMas o vmitos
C. &a enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme
&os trastornos psicosom(ticos mas frecuentes son (5. &orente, 192# :
1GLrastorneos cut(neos : 7cne, Hermatitis, 5ruritos, Ec,emas,
Biper'idrosis, Rrticaria y 7lopecia areata.
2GLrastornos respiratorios: 7sma bronquial e Biperventilacin
#GLrastornos 'em(ticos y linf(ticos
$GLrastornos gastrointestinales: ;astritis crnica, Rlcera p"ptica, Colitis
ulcerosa, EstreMimiento, Biperacide,, 5ilorasmo, Cardialgia y Coln
irritable
%GLrastornos endocrinos: Bipertiroidismo, Bipotiroidismo y Hiabetes
=GLrastornos de los rganos de los sentidos
FGLrastornos osteomusculares : Lorticolis y Cefaleas tensionales
=. UN MODELO COGNITIVO>!IOLGICO DEL ESTRBS: EL MODELO
DE VALDES Y FLORES 8:;<G5
El modelo de @ald"s y Dlores (192% es un modelo para e/plicar los
efectos del estr"s sobre la persona (entre ellos los trastornos
psicosom(ticos. Est( muy inKuido (aunque no e/clusivamente por la
teor!a cognitivas del estr"s de +.-. &a,arus (192$, 192=.
&os componentes del modelo (Dig.#F son:
:5 A"(n+(s -o+(ncia)(n+( (s+,(san+(s: -e entiende por estr"s a
una activacin del organismo m(s r(pida que su respuesta de
adaptacin atenuadora, producida por la evaluacin cognitiva de una
situacin que es valorada como amena,adora. &os agentes estresantes
pueden ser tanto
acontecimientos vitales (matrimonio, fallecimiento de un familiar,
despido, etc como situaciones de tensin crnica (problemas laborales,
conyugales, etc.
=5 EC-(,i(ncia -asa$a: -e trata de la 'istoria de aprendi,a4e de la
persona en un conte/to sociofamiliar determinado. AnKuir!a en el baga4e
del individuo sobre sus oportunidades y carencias para desarrollar
determinados signi)cado personales (cogniciones y 'abilidades de
resolucin de problemas (estrategias coping.
?5 E%a&aci4n co"ni+i%a: <(sicamente el su4eto evaluar!a el valor
amena,ante de los acontecimientos (evaluacin primaria y la forma de
abordarlo, en cuyo paso entrar!a tanto las estrategias conductuales a
desarrollar (agresiva, evitacinGin'ibicin, 'uida como las 9defensas
cognitivas9 que reevaluan la situacin (p.e negacin.
Lodo este proceso ser!a en su mayor parte autom(tico e inconsciente
(signi)cados y procesos t(citos. &as estrategias conductuales y las
defensas cognitivas ser!an la evaluacin secundaria. Lodos estos
procesos cognitivos se referir!an a evaluaciones (a partir de creencias,
atribuciones
(causales, de control.., e/pectativas (predicciones.. y estrategias de
resolucin de problemas.
D5 R(acci4n Qsio4"ica: Estar!an implicadas la activacin de tres
sistemas biolgicos: El sistema de activacin autonmica
(fundamentalmente la corte,a cerebral, la formacin reticular y el
sistema simp(tico adrenal, el sistema neuroendocrino (corte/,
'ipot(lamo, sistema 'ipo)sarioGsuprarrenal y el sistema inmunolgico.
G5 Es+,a+("ias con$&c+&a(s: Estar!an relacionadas con la evaluacin
cognitiva y supondr!an el despliegue de actividades conductuales
(b0squeda de apoyo social, conductas de resolucin de problemas
diversas, conductas sustitutivas como comer, dormir, beber, fumar, etc.
H5 Con$&c+a )asana: -upondr!an conductas o estrategias vitales
(estilos de vida inadecuados o per4udiciales para la salud f!sica y
emocional. El patrn de tipo 7 y el incumplimiento de tratamientos se
pueden catalogar en este apartado.
O5 Dis3&nci4n>(n3(,)($a$: -er!a el resultado pato)siolgico de todo
el proceso anterior. 7qu! estar!an los s!ntomas y signos de las
enfermedades psicosom(ticas.
> MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS
PSICOSOMITICOS 8FIG.?O5>
7;E>LE- 5:LE>CA7&6E>LE
E-L+E-7>LE- (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E?5E+AE>CA7
57-7H7 (2
.7contecimientos vitales agudos
.Bistoria de aprendi,a4e
.Lensin crnica
.7dquisicin de 'abilidades
.Hisfuncin o enfermedad del punto F
.E/periencias tempranas
E@7&R7CAV> C:;>ALA@7 (#
.-igni)cado
.Evaluaciones, atribuciones y e/pectativas
.Hefensas cognitivas
.Estrategias de solucin de problemas
+E7CCAV> DA-A:&V;AC7 ($
.7ctivacin autonmica
.7ctivacin neuroendocrina
.7ctivacin inmunolgica
E-L+7LE;A7- C:>HRCLR7&E- (%
.Conductas adaptativas
.Conductas sustitutivas no adaptativas
C:>HRCL7 67&-7>7 (=
.5atrn 7
.>o cumplimiento de prescripciones
HA-DR>CAV>QE>DE+6EH7H (F
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
&os ob4etivos generales de la terapia estar(n en funcin de las
distintas disfunciones implicadas en el proceso psicosom(tico (Dig.#F.
5ara cada componente disfuncional se propondr!an una serie de
intervenciones:
:. In+(,%(ncion(s so@,( os a"(n+(s (s+,(san+(s $is3&nciona(s:
intervenciones ambientales y relacionales (terapia familiar, terapia de
pare4a, intervenciones laboralesGorgani,acionales...
=. D(sconoci)i(n+o $( $(sa,,oo $( -,oc(so -sicoso)+ico:
Clari)ca las cone/iones entre la e/periencia pasada y el trastorno
('istoria personal e 'istoria del problema.
?. Mo$iQcaci4n $( co"nicion(s $is3&nciona(s: deteccin y
modi)cacin de cogniciones y signi)cados asociados (+.E.L de Ellis, C.L
de <ecC +esolucin de problemas de ;oldfried y Ha3urilla, etc.
D. R($&cci4n $( a ac+i%aci4n Qsio4"ica $is3&nciona: L"cnicas
respondientes (rela4acin, e/posicin.., t"cnicas operantes
(biofeedbacC y medicacin e intervenciones som(ticas.
G. Es+,a+("ias con$&c+&a(s $(Qci+a,ias o $is3&nciona(s: t"cnicas
cognitivas (entrenamiento en deteccin y modi)cacin de cogniciones
disfuncionales, entrenamiento en autoinstruccin, inoculacin al estr"s y
resolucin de problemas, t"cnicas conductuales generales (p.e
autoobservacin y
autocontrol y t"cnicas de entrenamiento en 'abilidades sociales y
asertividad.
H. Mo$iQcaci4n $( con$&c+as )asanas: t"cnicas de autocontrol
conductual (autoobservacin, control de est!mulos y control de
contingencias.
O. Man(0o sin+o)+ico $( +,as+o,no -sicoso)+ico: psicof(rmacos
y otras intervenciones m"dicas.
&gicamente, los ob4etivos deber!an de derivar del an(lisis m"dico y
del an(lisis psicolgico (an(lisis funcionalGcognitivo del trastorno en
cuestin.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
Hescribimos brevemente algunos de los cuestionarios reseMados por
@aldes y Dlores (192% utili,ados en el estudio del estr"s y los trastornos
psicosom(ticos:
:5 Loc&s $( con+,o 8Poaino * Via)isa,7 :;<G5: Ha informacin
sobre el estilo atribucional del su4eto, sobre si este sit0a el control en
funcin de su conducta o factores incontrolables (internos o e/ternos.
5uede ser 0til para diseMar una intervencin que tenga como )n un
cambio atribucional.
=5 A(Ci+i)ia 8Ga,c#a Es+(%( * N&\(/7 :;<G5: Ha informacin sobre
un estilo cognitivo consistente en una di)cultad para traducir las
emociones a t"rminos verbales. 5uede ser 0til para diseMar
intervenciones dirigidas a la 9clari)cacin9 de emociones.
?5 P(,c(-ci4n $( a-o*o socia 8Con$( * F,(ncF7 :;<D5: Anforma
sobre el apoyo que cree tener el su4eto para afrontar sus di)cultades.
Rna ba4a percepcin de este apoyo, puede sugerir estrategias
encaminadas a aumentarlo.
D5 E.P.M. 8E*s(nc97 :;OG5: Anforma sobre distintos rasgos de la
personalidad (neuroticismo, e/traversin, psicoticismo y sinceridad.
5uede ser utili,ado en el diseMo de la intervencin (ver mas adelante
orientacin de <eec', 1922.
G5 Pa+,4n $( con$&c+a A 8Va$(s * Fo,(s7 :;<=5: -e re)ere a un
patrn estable de conducta caracteri,ado por una continua actividad
conductual (sobretodo laboral, alta activacin autonmica y unas
actitudes cognitivas basadas en la competitividad, el "/ito y el logro. &os
su4etos con
puntuaciones altas en esta escala suelen tener mas propensin a sufrir
trastornos psicosom(ticos y som(ticos (sobretodo trastornos
cardiovasculares. &a informacin de altas puntuaciones puede servir
para diseMar intervenciones orientadas a Ke/ibili,ar estos patrones.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
:5 E%a&aci4n * conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as: 7parte del
an(lisis funcionalQcognitivo y la 'istoria cl!nica, es necesario contar con
la colaboracin e informacin del m"dico o especialista (que suele ser el
derivante en la mayor!a de los casos. &os puntos de la evaluacin,
suelen ser los recogidos en el modelo* sobretodo los referentes a las
estrategias de afrontamientos ante estresores identi)cados previamente
(situaciones o eventos desencadenantes, puntuales o crnicos. Estas
estrategias se suelen referir a la evaluacin primaria (pensamientos
autom(ticos y signi)cados asociadosG 9Evaluaciones9, atribuciones sobre
su estado y e/pectativas de resolucin y evaluaciones secundarias
(estrategias conductuales desarrolladas para mane4ar las fuentes de
estr"s y la misma enfermedad.
Lambi"n es importante evaluar la presencia de trastornos
emocionales asociados (ansiedad, depresin, e igualmente contar con
el diagnstico y tratamientos m"dicos reali,ados. :tros datos pueden
ser recogidos a trav"s de diferentes cuestionarios (ver punto anterior del
cap!tulo.
=5 Sociai/aci4n +(,a-(6+ica: Rna di)cultad frecuente en el
tratamiento de estos pacientes es que ellos van a de)nir, generalmente,
su trastorno como puramente f!sico* lo que va a producir inicialmente
unas ba4as e/pectativas y motivacin para el tratamiento. Rna di)cultad
aMadida (sobretodo en los su4etos con patrn 7 de conducta es su alta
9reactancia9 a un tratamiento directivo (como suele ser la terapia
cognitiva, en general, ya que van a percibir su libertad personal como
amena,a. Estas di)cultades pueden ser abordadas planteando la terapia
como un proceso de investigacin dirigido a comprobar la inKuencia de
los factores emocionales sobre su trastorno (aceptando los factores
f!sicos y planteando cada paso como una sugerencia que el paciente
debe de aceptar previamente a su reali,acin por nuestra parte (5.e
9Y5odr!amos 'ablar de como son sus relaciones de pare4aZ9. El resto de
esta fase se desarrollar!a en la misma l!nea que en otros trastornos
(e/plicacin de la relacin pensamientoGafectoGconducta,
autorregistro...
?5 In+(,%(nci4n: Hirigida a desarrollar 'abilidades de afrontamiento del
estr"s de tipo conductual (que aumentar!an las e/pectativas de
autoe)cacia y 'abilidades cognitivas dirigidas a modi)car las
evaluaciones de amena,a, y los signi)cados personales disfuncionales.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
@amos a presentar dos estrategias generales para abordar los
problemas psicosom(ticos. &a primera (<eec', 1922 est( mas
relacionada con orientaciones particulares de intervencin seg0n la
predominancia de ciertos factores personales yQo ambientales. &a
segunda (<uceta, 1922 parece adecuarse m(s espec!)camente al
patrn 7 de conducta.
A5 Pan+(a)i(n+o $( in+(,%(ncion(s -a,+ic&a,(s 8!((cF7 :;<=5:
1G -i predomina el neuroticismo (p.e detectado por el E.5.8, los
ob4etivos del tratamiento ser!an:
aG +educir el arousal neurovegetativo: empleo de rela4acin yQo
psicof(rmacos.
bG Eliminar la ansiedad a est!mulos ambientales espec!)cos: t"cnicas de
e/posicin, asertivas y cognitivas.
2G El su4eto reacciona sobretodo a situaciones estresantes reales:
aG Antervenciones sobre las situaciones estresantes: por e4emplo, terapia
de pare4a.
bG Histribucin del tiempo ocioGtraba4o: -e recoge informacin respecto
al tipo de actividad laboral y de ocio. Hespu"s en forma de resolucin de
problemas se discuten alternativas para a'orrar esfuer,os laborales y
aumentar el tiempo de ocio (p.e, econom!a de esfuer,os* delegacin de
funciones, introduccin de pausas o descansos.
#G -i aparece sobretodo una personalidad tipoG7 (competitividad,
impaciencia metas r!gidas y altas de productividad...:
aG Ansig't racional: Loma de conciencia de las anomal!as.
bG Contrato de rea4uste actividades: distribucin del tiempo, reduccin
aunque sea ligera.
cG Lratar las preocupaciones del paciente respecto a perder e)cacia o
autoestima: t"cnicas cognitivas.
$G -i el problema se debe a un d")cit o inadecuacin de 'abilidades de
afrontamiento:
aG 7poyos socioeconmicos: p.e redes sociales, grupos de autoayuda.
bG 6ane4o de la ansiedad: entrenamiento en rela4acin.
cG 7islamiento social: compartir los problemas con otros, entrenamiento
de 'abilidades sociales.
dG +edistribucin del tiempo ocioGtraba4o.
eG 7nticipar y mane4ar el estr"s: p.e Anoculacin al estr"s.
!5 Man(0o "(n(,a $( -a+,4n A 8!&c(+a7 :;<<5:
1.A =6>57 ;0=14;/4-7:
a. -e plantea la distribucin del ocioGtraba4o en forma de sugerencias
(5.e 9Y5odr!a probar a...Z9.
b. Entrenamiento en rela4acin, para mane4ar la activacin autonmica.
-e presenta igualmente como una sugerencia.
c. +esolucin de problemas: para poner en pr(ctica las sugerencias se
'acen preguntas dirigidas a generar soluciones alternativas y su
viabilidad (p.e el paciente dice 9es que no cono,co un gimnasio9 y el
terapeuta plantea, 9Ycomo podr!a enterarseZ, Yconoce a alguien que
este adscrito a unoZ9.
2.A =6>57 ;0<=6/6>0:
a* -iscusin de cogniciones disfuncionales: 5lanteada en forma de
preguntas (5.e el paciente dice 96is amistades me consideran un tipo
raro y no me van a invitar a salir9* el terapeuta le plantea9 Y5odr!a usted
dar el primer paso e invitarle usted a ellosZ9 o bien 9YComo podriamos
comprobarloZ9.
b* %lanteamiento de experimentos personales para comprobar la alidez
de los ;igni&cados personales: el terapeuta presenta sus 'iptesis sobre
ello al paciente y le plantea su opinin al respecto (p.e 95or las
situaciones que 'emos visto en otras ocasiones en este tema, parece
como si usted se pusiera la regla de Lengo que 'acer mi traba4o muy
bien para estar a gusto, Yque opinaZ9. Agualmente si el paciente acepta
la posibilidad de mantener esa regla, el terapeuta puede sugerir su
revisin (5.e 9Y5odriamos comprobar si usted puede disfrutar de otras
actividades distinta al traba4oZ9.
7 pesar de estas referencias generales, tanto @ald"s y Dlores (192%,
<eec' (1922, como <uceta (1922 plantean el an(lisis funcional como
v!a de elaboracin de las 'iptesis y de la seleccin funcional de los
principales componentes del modelo presentado, en cada caso
particular, orientar( al
cl!nico al respecto.
O. CASO CLNICO
O.:. HISTORIA CLNICA:
:5 Da+os $( i$(n+iQcaci4n:
.@arn de %2 aMos. Casado. Empresario agr!cola. +esidente en El E4ido
(7lmer!a.
. Herivado por el dermatlogo al E-6HGEl E4ido para e/ploracin y
tratamiento.
=5 Mo+i%o $( cons&+a:
.Hescribe que tiene muc'os picores por el cuerpo que no se le quitan*
especialmente por los bra,os, pec'o y genitales. El dermatlogo le 'a
mandado una crema que se lo calma algo, pero sin eliminarlos. 6e
enseMa una receta sobre el tratamiento que est( tomando y el
diagnstico (>eurodermatitis. Liene problemas para dormir cuando los
picores son mas intensos, y aMade encontrarse muy irritado
continuamente. -e suele reunir con los amigos en el bar para 4ugar al
domin, a veces (comenta sin
venir a cuento le pega un porra,o a la mesa, tira las )c'as, se levanta y
se va.
?5 Sin+o)a+oo"#a:
. Cognitiva:
G 5ensamientos referentes al trato in4usto recibido por un conocido,
antiguo amigo (_>o me lo merec!aW, _6e vengar"W.
G 7utocr!ticas (_>o puedo 'acer nadaW, _Lengo que 'acerle pagarW.
. 7fectiva:
G Arritabilidad.
G -entimientos de indefensin respecto a su ofensor.
. Conductual:
G Conducta e/plosiva ocasional (tirar y golpear ob4etos.
. 6otivacional:
G Heseos de vengan,a de su ofensor.
. Disiolgica:
G >eurodermatitis ('inc'a,n y pica,n corporal.Lensin muscular
(mand!bulaGestmagoGbra,os.
G Ansomnio de conciliacin.
D5 His+o,ia $( -,o@()a * +,a+a)i(n+os an+(,io,(s:
. El problema de los picores empe, 'ace unos % meses a ra!, de un
conKicto tenido con un amigo respecto a unas obras en un terreno. Este
amigo le denunci al 4u,gado, siendo para el paciente este 'ec'o
inesperado y sorprendente. El trato de 'ablarlo con aquel, pero este se
negaba. Esta persona, comenta, tiene inKuencias en el 4u,gado de la
localidad y "l no puede 'acer nada.
7 ra!, de este evento, el paciente ten!a erupciones y pica,n por el
cuerpo. El m"dico le deriv al dermatlogo con el que 'a seguido
tratamiento 'asta el momento. Este le 'a dic'o que su pica,n se debe
tambi"n a nervios, y por eso viene aqu! (aunque tambi"n contin0a el
tratamiento dermatolgico. 96e 'a mandado muc'os productos, pero
esto no se me quita9.
G5 His+o,ia 3a)iia, * -(,sona:
. Est( casado. -u mu4er de %1 aMos, ama de casa. Liene dos 'i4os
varones, ambos casados.
. >o antecedentes familiares de trastorno ps!quico o f!sico relevantes.
. +especto a sus padres, su padre siempre 'a tenido muc'o genio, y su
madre es m(s tranquila.
. El paciente comen, a traba4ar muy 4oven en el campo* "l 'a
conseguido a trav"s de los aMos montar una pequeMa empresa agr!cola
que le es rentable econmicamente.
. +especto a problemas familiares, solo tiene a'ora m(s discusiones con
su mu4er, 9por cualquier cosa me irrito9.
H5 Dia"n4s+ico:
. Dactores psicolgicos que afectan al estado f!sico: neurodermatitis.
O.=. ANILISIS FUNCIONALACOGNITIVO Y CONCEPTUALILACIN DE
LOS PRO!LEMAS:
. -e efectu un an(lisis funcionalQcognitivo siguiendo el modelo de
entrevista 7G<GC de Ellis (Ellis, 1929. &os acontecimientos detectados (7
fueron: (1 5ensar en el amigo (ofensor y el trato recibido de este, (2
Estar con los amigos y que 9le vean tranquilo9 y (# Estar con la mu4er y
que le 9vea tranquilo9. &as consecuencias emocionales y conductuales
detectadas fueron (C: (1 Arritabilidad, (2 Conducta e/plosiva con
ob4etos, (# Ansomnio y ($ 7umento de los picores. &as cognicionesG
creencias irracionales detectadas entre el punto 7 y el C (punto <,
fueron: (1 _&os dem(s tienen que ver lo enfadado que estoyW, (2 _Lengo
que 'acerle pagar lo que me 'a 'ec'oW y (# _>o soy 'ombre si no lo
'agoW.
O.?. PROCESO DE INTERVENCIN:
P,i)(,as s(sion(s
-e reali,aron distintos an(lisis funcionalesGcognitivos de los
problemas, detectando a partir del relato del paciente de sus enfados,
los acontecimientos disparadores y sus pensamientos, la utili,acin de la
9cadena inferencial9 (6oore, 19F% para detectar creencias irracionales
presentes, por e4emplo (LG Lerapeuta, 5G5aciente:
LG YComo te sent!asZ.
5G Arritado.
LG YArritado por qu"Z.
5G .o no puedo estar tranquilo (Creencia irracional de
Ansoportabilidad...tengo que 'acer algo.
LG Y8u" cree que tiene que 'acerZ.
5G @engarme de "l.
LG Y. si no lo 'aceZ.
5G _>o ser!a un 'ombreW (otra creencia irracional.
-e le 'i,o notar el paciente como su ira derivaba de sus e/igencias
irracionales al repetirse mentalmente esos imperativos, y algunas
sesiones se grababan para que el paciente las escuc'ara en casa. En
ning0n momento se utili,aron los autorregistros y las tareas de debate
cognitivo a trav"s del
autorregistro, como suele ser 'abitual en la +.E.L.
5aralelamente se entren al paciente en mane4ar sus s!ntomas a
trav"s del entrenamiento en rela4acin (distensin mand!bula, estmago
y puMos para que lo practicara en casa (casete antes de irse a dormir.
&os resultados de este periodo fueron un decremento de los s!ntomas
(dorm!a me4or, se irritaba en menos ocasiones, y los picores 'ab!an
cedido en intensidad. 7dem(s las sesiones segu!an orientadas 'acia la
relacin cognicinGafecto distinguiendo sus deseos de sus e/igencias
(preferencias
de no tener un trato in4usto y la consecuencia del di4usto , de la
e/igencia de 4usticia y la autocondena por no lograrla.
U+i)as s(sion(s
-e continuaron grabando las sesiones para escuc'arla en casa y
adem(s se utili, un nuevo procedimiento que combinaba el m"todo
t"cnico de terapia gestal de la silla vac!a y el debate cognitivo (@. @iadel,
192F:
1X El paciente se colocaba sentado ante una silla vac!a donde se situaba
un co4!n que representaba al ofensor (y otras veces a sus amigos ante
las partidas de domin, o a su mu4er.
2X El terapeuta 9calentaba al paciente9 dici"ndole cosas del estilo
siguiente: 9El te 'a denunciado, 'ay que ver lo que te 'a 'ec'o.... dec!a
que era tu amigoW9 (y similares.
#X Cuando se percib!a tensin en el paciente, se le preguntaba: 9Y8u"
deseas 'acerleZ, Y8u" deseas decirleZ9.
$X El terapeuta comprobaba los resultados: El paciente sol!a coger el
co4!n con violencia apret(ndolo fuertemente y dec!a e/presiones del
estilo: 9_Le voy a matar cabrnW, _Le voy a romper la caraW9 (y similares.
%X En este punto se iniciaba un debate con el paciente, utili,ando
preguntas del estilo: 9(1 Y+emediar!a esto el problemaZ, (2 Y8u"
pasar!a si le pegaraZ, (# Y-i le pegara querr!a decir que eres mas
'ombre, mas valiente, que tienes mas 'uevos..Z9.
Con cierta di)cultad el paciente fue re)riendo que podr!a quedar
satisfec'o al momento, pero que eso le traer!a mas problemas que
bene)cio. El punto de la 'ombr!a fue especialmente el mas dif!cil de
modi)car, aunque "l termin por cuestionar que su valor como persona
estuviera en funcin de demostrar (a otros y a si mismo su malestar.
Estas sesiones se fueron grabando para escuc'arla en casa. El paciente
refer!a que la escuc'aba en el casete de su coc'e, en casa antes de
dormir y en otros momentos del d!a.
Cada ve, m(s refer!a las tonter!as que se 'ab!a estado e/igiendo.
Ancluso su familia 'ab!a o!do la cinta, por casualidad, y le 'ab!a referido
que entend!an el como "l se trastornaba a si mismo y le refor,aba en su
pr(ctica.
R(s&+a$os
7l cabo de # meses del inicio del tratamiento 'ab!an desaparecido la
neurodermatitis, las e/plosiones agresivas y el insomnio. @arios meses
despu"s los resultados se manten!an. El paciente cada ve, que
escuc'aba la cinta o la recordaba sol!a re!rse de las cosas que se 'ab!a
e/igido.
:H. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SERUALES
:.CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SERUALES Y DE LA
IDENTIDAD SERUAL
:. TRASTORNOS SERUALES:
1.1.Lrastornos del deseo se/ual:
1.Heseo se/ual 'ipoactivo
2.Lrastorno por aversin al se/o
1.2. Lrastornos de la e/citacin se/ual:
1GLrastorno de la e/citacin se/ual en la mu4er
2GLrastorno de la ereccin en el varn
1.#. Lrastornos org(smicos:
1GLrastorno org(smicos femenino
2GLrastorno org(smicos masculino
#GEyaculacin preco,
1.$. Lrastornos se/uales por dolor:
1GHispareunia
2G@aginismo
1.%. Lrastorno se/ual debido a enfermedad m"dica
1.=. Lrastorno se/ual inducido por sustancias
1.F. Lrastorno se/ual no especi)cado
=. PARAFILIAS
1.E/'ibicionismo
2.Detic'ismo
#.Drotteurismo
$.5edo)lia
%.6asoquismo se/ual
=.-adismo se/ual
F.Detic'ismo transvestista
2.@oyeurismo
9.5ara)lia no especi)cada
?.TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SERUAL
1.Lrastorno de la identidad se/ual
2.Lrastorno de la identidad se/ual no especi)cado
D.TRASTORNO SERUAL NO ESPECIFICADO
El presente cap!tulo se dedica al tratamiento de los trastornos
se/uales del grupo 1 mencionado
:tros autores 'an reali,ado una clasi)cacin de las disfunciones
se/uales mas e/tensa y ormenori,ada que la del H-6GA@. &a clasi)cacin
de Carrobles (192% es un e4emplo de ello:
:. Dis3&ncion(s ,(aciona$as con ( cico -sicoQsio4"ico $( a
,(s-&(s+a s(C&a:
1.1. Dase del deseo se/ual: Bombres y mu4eres.
. Bipose/ualidad.
. Biperse/ualidad.
1.2. Dase de e/citacin se/ual:. Hi)cultad de la ereccin (impotencia
(Bombres.
. Hi)cultad de la e/citacin (6u4eres.
. @aginismo (6u4eres.
1.#. Dase del orgasmo se/ual:
. 7usencia de eyaculacin (Bombres.
. Eyaculacin retardada (Bombres.
. Eyaculacin preco, (Bombres.
. 7usencia de orgasmo (6u4eres.
. :rgasmo prematuro (6u4eres.
. :rgasmo retardado (6u4eres.
1.$. Dase de resolucin se/ual: Bombres.
. +esolucin retardada.
1.%. Holores se/uales: Hispareunia.
. Holor en el pene (Bombres.
. Holor en la regin genital (Bombres.
. Holor durante la penetracin (6u4eres.
. Holor durante el coito (6u4eres.
=. P,o@()as $( sa+is3acci4n s&@0(+i%a (n ( cico $( ,(s-&(s+a
s(C&a: insa+is3acci4n s(C&a.
?. P,o@()as ,(aciona$os con 3a+a $( in3o,)aci4n7 3asas
c,((ncias * ac+i+&$(s n("a+i%as Facia ( s(Co.
D. P,o@()as s(C&a(s ,(aciona$os con -,o@()as $( a ,(aci4n
$( -a,(0a (n "(n(,a.
G. P,o@()as s(C&a(s asocia$os a o+,os +,as+o,nos
-sico-a+o4"icos (p.e ansiedad generali,ada, depresin, psicosis,
alco'olismo, etc.
=. UN MODELO COGNITIVO>RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES
SERUALES
Basta la d"cada de los aMos F1 de nuestro siglo los modelos tericos
mas inKuyentes en el campo se/olgico fueron el psicodin(mico (p.e
Eaplan , 19F$ el psico)siolgico (p.e 6asters y So's'on, 19F1 y el
conductual (p.e Jolpe y &a,arus, 19==. 7 medida que la psicolog!a
cl!nica y la psicolog!a e/perimental se volv!an mas cognitivas, los
modelos terap"uticos en el campo se/olgico incorporaban el peso de
las variables cognitivas como factor inKuyente en las disfunciones
se/uales (p.e Ellis, 19=1, 19F%* &a,arus, 1921.
7ctualmente en el campo de la modi)cacin de conducta y la
se/olog!a se considera que los factores cognitivos tienen una
importancia capital en las disfunciones se/uales (p.e, Carrobles, 192%*
&opiccolo y Driedman, 1929* Jolfe y Jalen, 1991* Cottrau/, 1991.
&opiccolo y Driedman (1929 proponen un modelo integrador de terapia
se/ual centrado en cuatro causas, interrelacionadas, para e/plicar las
disfunciones se/uales:
a5 La Fis+o,ia $( a-,(n$i/a0(: E/periencias de la niMe, y adolescencia
(actitudes y conductas negativas de los progenitores y otras )guras
signi)cativas 'acia la se/ualidad, modelos o fuentes de informacin
de)citarias, restrictivas o inadecuadas.
@5 Fac+o,(s 3#sicos: 5resencia de enfermedades f!sicas (m(s de tipo
crnica y neurolgica y uso de drogas o medicamentos.
c5 Fac+o,(s $( ,(aci4n: 5apel del s!ntoma en la relacin global de la
pare4a. 7 menudo el s!ntoma es visto solo como un elemento
perturbador, pero tambi"n suele tener un propsito 0til en el
mantenimiento de la estructura de la relacin de pare4a (teor!a de
sistemas.
$5 Fac+o,(s co"ni+i%os: 5apel del nivel de conocimiento del individuo
sobre la se/ualidad* y sobretodo de sus actitudes, creencias y
pensamientos en la disfuncin se/ual. &a ansiedad de desempeMo se/ual
(mas frecuentes en los 'ombres deriva de la creencia irracional de
9Hebo de ser enormemente se/ual para ser un 'ombre de verdad9 y la
ansiedad femenina en la relacin se/ual suele derivar de la creencia
irracional de 9Hebo de satisfacer a mi compaMero para tener su
aprobacin9.
Agualmente Jolfe y Jalen (1991 'an cuestionado los modelos
anteriores en el campo de la modi)cacin de conducta por estar
e/cesivamente centrados en el ciclo de la respuesta se/ual (al igual que
el H-6GA@ y en el entrenamiento de 'abilidades conductualesGse/uales.
Estas autoras mantienen que la e/periencia se/ual positiva es el
resultado de algo m(s que una buena t"cnica se/ual* los bloqueos
emocionales derivados de las cogniciones disfuncionales y su mane4o
suelen ser el principal foco de la disfuncin se/ual. Lambi"n estas
autoras plantean que las principales cogniciones implicadas en las
disfunciones se/uales son: (1 Errores perceptuales (distorsiones
cognitivas y (2 Errores evaluativos (creencias irracionales o supuestos
personales disfuncionales. Con respecto a las distorsiones cognitivas,
adoptando el listado de <ecC (19F9, destacan:
:. A@s+,acci4n s((c+i%a: 9>o veo tensin en mis m0sculos..-upongo
que no estoy e/citado9.
=. In3(,(ncia a,@i+,a,ia: 96i compaMero no me 'a dic'o que le 'a
gustado, entonces es que no le 'a gustado9.
?. So@,("(n(,ai/aci4n: 9>o 'e conseguido una ereccin. >unca lo
lograr"9.
D. Poa,i/aci4n: 9-i no tengo un orgasmo, entonces no soy un 'ombre
de verdad9.
&os errores evaluativos se suelen relacionar con las principales
creencias irracionales o supuestos disfuncionales y sus consecuencias de
autoevaluacin negativa y dramati,acin de la situacinGproblema. 5or
e4emplo:
1. 9Lengo que tener muc'o "/ito en mis relaciones se/uales. Lengo que
lograr tener una buena relacin se/ual. He lo contrario ser!a insoportable
y yo no ser!a un 'ombreQuna mu4er..de verdad9.
2. 9Lengo que conseguir la aprobacin se/ual de mi compaMeroQa* ya
que de lo contrario yo no podr!a soportarlo y no ser!a una persona con
valor9.
#. 9>o deber!a tener di)cultades se/uales 4am(s. -i las tengo mi vida es
'orrorosa y yoQo mi compaMero soyQes detestable9.
(7daptaciones, a partir de Ellis, 1929.
+epresentamos en la )gura nX#2 los factores mencionados
anteriormente:
>MODELO COGNITIVO>RELACIONAL DE LAS DISFUNCIONES
SERUALES 8FIG.?<5>
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-
C:;>ALA@:- (2
.E/periencias se/uales tempranas
.AnformacinQConocimiento se/ual
.6odelos parentales de relacin .7ctitudes : -i
mismoQ5are4aQ-e/o
y otros modelos educativos
.7ctitudes del entorno 'acia el se/o
.:portunidades informativas
.E/periencias personales
7C:>LECA6AE>L:- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+E- (#GGGGG
HA-L:+-A:>E- C:;>ALA@7- ($
.Conte/to relacional general
.7bstraccin selectiva
.-ituaciones de relacin se/ual .Anferencia
arbitraria
.5resencia de enfermedades o uso
.-obregenerali,acin
de drogas
.5olari,acin
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
En relacin a los autores anteriormente mencionados los ob4etivos de
la psicoterapia cognitiva (o cognitivaGconductual en el tratamiento de
las disfunciones se/uales ser!an:
1X 6odi)cacin del trastorno disfuncional, de modo que se logre una
conducta se/ual satisfactoria para la pare4a.
2X Colaboracin (cuando sea posible y participacin de los miembros de
la pare4a en el tratamiento.
#X Anformacin se/ual sobre aspectos de)citarios o errneos.
$X 6odi)cacin de actitudes y cogniciones disfuncionales que
intervienen en el trastorno.
%X Hesarrollo de 'abilidades relacionales y se/uales co'erentes con las
nuevas actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la
satisfaccin se/ual mutua.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
6encionamos los recogidos por Carrobles (192% sobre distintas (reas
de evaluacin:
:5 In3o,)aci4n s(C&a:
. Anventario de conocimientos se/uales (6cBug', 19%%, 19=F.
. Cuestionario de informacin se/ual (Carrobles, 192%.
. Cuestionario para la evaluacin de mitos y falacias se/uales (Carrobles
192%.
=5 Ac+i+&$(s ,(s-(c+o a s(Co:
. Anventario de miedos se/uales (7nnon, 19F%.
. Anventario de placer se/ual (7nnon, 19F%.
. Anventario de actitudes respecto al se/o (EysencC, 19F1.
?5 Con$&c+a s(C&a:
. 5er)l de respuesta se/ual (5ion, 19F%.
. Anventario de interaccin se/ual (&opiccolo y -teger, 19F$.
. Anventario de a4uste se/ual (-tuart, -tuart, 6aurice y -,as,, 19F%.
D5 RELACIONES Y AKUSTE MARITALES:
. Escala de a4uste marital (&ocCe y Jallace, 19%9.
. Anventario de relaciones de pare4a (-tuart y -tuart, 192#.
-in embargo consideramos la entrevista cl!nica (con los
autorregistros como los medios m(s completos de evaluacin.
5resentamos tambi"n los principales puntos de evaluacin de las
disfunciones se/uales, seg0n Carrobles (192%:
ENTRE!ISTAS DE E!ALUACIN +C-990?752J 1'&#,:
1, E>-74-;6B= 6=6;6-7: >ormalmente entrevista con4unta con la pare4a.
(1 Hescripcin del problema.
(2 Dactores org(nicos.
(# 5resencia de trastorno psicopatolgico asociado.
($ >ivel de motivacin y compromiso de cada miembro de la pare4a
para la terapia.
2, H62/096- 25D4-7: >ormalmente entrevista individual para cada
miembro.
1. Bistoria del problema:
1.1. Anfancia y medio familiar:
. 7mbiente familiar.
. Dormacin religiosa.
. 7ctitudes de los adultos y otros signi)cativos respecto al se/o.
. E/periencias se/uales tempranas.
1.2. 5ubertad y adolescencia:
. Educacin e informacin se/ual.
. 5rimeras e/periencias se/uales (sueMos, fantas!as, masturbacin,
orgasmo, e/periencias se/uales con el se/o contrario o el propio...
1.#. +elaciones se/uales con su actual pare4a:
. 5rimeras e/periencias.
. E/periencias posteriores.
2. Conducta se/ual actual:
2.1. 7ctitudes y creencias respecto al se/o.
2.2. Conducta se/ual:
. 7ctividad se/ual distinta al coito.
. 5osibles relaciones e/tramaritales.
. Comunicacin se/ual entre la pare4a.
. +elaciones de pare4a en general.
. Estilo de vida de cada miembro.
2.#. Hi)cultad o problemas se/uales:
. Hescripcin del problema: situacinGestado emocionalGpensamientosG
conductaGrespuesta )siolgicaGconsecuencias.
. 7paricin y curso del problema.
. 7tribucin sobre origen y mantenimiento del problema.
. Anventos previos de solucin.
2.$. E/pectativas y metas de tratamiento.
2.%. 6otivacin para el tratamiento.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
&a secuencia, como en otros trastornos, ser!a:
:P5 E%a&aci4n * conc(-+&ai/aci4n $( os -,o@()as:
&a primera entrevista general suele reali,arse con la pare4a
con4untamente y recoge los puntos seMala dos por Carrobles (192%.
Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para detectar la
motivacin de la pare4a (Yqui"n demandaZ, Yqui"n viene a consultaZ.
Agualmente se debe de de)nir si el trastorno es primario o
secundario, as! como la posible relacin con un trastorno org(nico (es
aconse4able el pertinente informe m"dico al respecto (Cottrau/, 1991.
&a 'istoria se/ual, los autoinformes (cuestionarios, los autorregistros, la
observacin (normalmente por la pare4a y los registros psico)siolgicos
(p.e plestimograf!a peneana servir(n para reali,ar el an(lisis funcionalG
cognitivo del problema. En este apartado es 0til contar con la
informacin siguiente:
(1 Bistoria del problema, (2 Bistoria personal y de la pare4a, (# Duncin
del problema en la relacin de pare4a, ($ 7spectos cognitivos del
problema (informacin se/ual, distorsiones cognitivas y Creencias
disfuncionales y (% Antentos de solucin previos y efectos de los
mismos.
=P5 Sociai/aci4n +(,a-(6+ica:
-e les e/plica a los miembros de la pare4a, la necesidad de contar con
ambos en la terapia (aunque se puede traba4ar con un solo miembro, al
igual que en terapia de pare4a ya que el problema y sus soluciones
incumbe a ambos miembros. -e presenta las l!neas y ob4etivos
generales del tratamiento, se discutenGfeedbacC las dudas, y se e/plica
los autos (que suelen ser m(s conductuales, inicialmente. &os datos del
an(lisis funcionalQcognitivo nos servir(n para marcar los ob4etivos y las
intervenciones del programa de tratamiento.
?P5 In+(,%(nci4n:
&as estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato:
(adaptado de Driedman y Bogan, 192$.
1. AGENDA DE LA SESIN:
1 E/ploracin de la base cognitivaGconductual de un problema
seleccionado: relacin pensamientoGafectoGconductaQ-upuestos
personales.
2 5resentacin, discusin y demostracin de alternativas a los
problemas:
2.1. Anformacin se/ual correctiva (pel!culas, libros, folletos...etc.
2.2. Antervenciones cognitivas (ver cap!tulo 2 de esta obra.
2.#. Antervenciones conductuales.
# +evisin de tareas anteriores: individuales y con4untas.
2. TAREAS PARA CASA:
1 5ara cada miembro de la pare4a (individual: por e4emplo,
entrenamiento masturbatorio para el 'ombre y e/ploracin genital para
la mu4er* deteccin de pensamientos autom(ticos si aparece ansiedad
ante la reali,acin de cada tarea.
2 Lareas con4untas para la pare4a (pare4a: por e4emplo D:C: sensorial
nX2 * y registro con4unto de pensamientos autom(ticos si aparece
ansiedad de e4ecucin u otras emociones perturbadoras.
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN
&as intervenciones b(sicas en la terapia se/ual (Carrobles, 192%,
Cottrau/, 1991 y &opiccolo y Driedman, 1929 son:
1 +esponsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pare4a.
2 Anformacin y educacin se/ual.
# Cambio de actitudes negativas 'acia el se/o, si mismo y el
compaMeroQa.
$ Entrenamiento en 'abilidades sociales y de comunicacin.
% Eliminacin de la ansiedad ante la relacin se/ual.
= Andicaciones o entrenamiento de 'abilidades se/uales espec!)cas.
F Lratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatolgico (no
siempre aparece, o una relacin de pare4a perturbada, mas general.
2 Lratamiento de trastornos som(ticos asociados.
7grupando las t"cnicas de intervencin mas usadas para las distintas
disfunciones se/uales (&opiccolo y Driedman, 1929 y Cottrau/, 1991,
tenemos:
:> DISFUNCIN ERBCTIL 8IMPOTENCIA5: 5rimero debe ser
descartada una causa org(nica. Hespu"s se inicia un programa de
desensibili,acin a la ansiedad de rendimiento que suele comen,ar con
un Doco sensorial A (estimulacin se/ual, o caricias corporales sin la ,ona
genital, en colaboracin con la pare4a. -e contin0a con un foco sensorial
AA, incluyendo los genitales, sin dedicarle e/cesivo tiempo, y estando
pro'ibido el coito y el orgasmo. -e contin0a instruyendo a la mu4er para
estimular el pene y de4ar de estimularlo cuando aparece una m!nima
ereccin, repitiendo el proceso varias veces. 7 continuacin la mu4er se
coloca sobre el 'ombre e introduce el pene K(cido en su vagina.
Hespu"s el 0ltimo paso, se permite el movimiento cada ve, m(s
vigoroso del 'ombre o la mu4er 'asta la ereccin y orgasmo. Cada paso
suele durar entre una y varias semanas.
En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones
(pensamientos autom(ticos para su modi)cacin, por cada miembro y
por la pare4a. &a )nalidad de todo el procedimiento es eliminar la
ansiedad de desempeMo (_Lengo que 'acerlo muy bien, es 'orroroso si
falloW.
=> EYACULACIN PRECOL: -e utili,a la t"cnica de presin, parada y
repeticin (6asters y So'nson, 19F1. &a mu4er estimula el pene del
'ombre 'asta que la eyaculacin es inminente, repitiendo el proceso
varias veces* cuando falta poco para la eyaculacin se retira la
estimulacin (parada o
bien puede ser utili,ada la presin (presionar el pene 4usto deba4o del
glande o en la base. El ob4etivo es e/perimentar estimulacin se/ual,
sin que ocurra la eyaculacin* si esta ocurre accidentalmente se debe de
retirar la presin. Agualmente se puede incluir los focos A (caricias sin
,ona genital y Doco AA (caricias con ,onas genitales, y el proceso es
similar que en el problema de ereccin. Lambi"n se traba4an las
cogniciones asociadas.
?> EYACULACIN INHI!IDA: -e comien,a con e4ercicios de Doco A e
intercambio y e/presiones asertivas de preferencias personales de
estimulacin se/ual. Lambi"n se emplean los e4ercicios de Eegel
(incremento de la tensin del cuerpo ec'ando los dedos de los pies
'acia atr(s, apretando los puMos, contraccin de los m0sculos que
rodean los genitales ec'ando la cabe,a 'acia atr(s, respirar
profundamente, mover la pelvis 'acia delante y moverse ritmicamente.
En primer lugar el 'ombre
debe de eyacular mediante la masturbacin (puede utili,ar fantas!as o
desensibili,acin imaginativa, despu"s en presencia de su pare4a y por
0ltimo con penetracin vaginal. Hespu"s el momento de la penetracin
puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividad se/ual
e/tracoital. Agualmente se traba4an los aspectos cognitivos (ansiedad de
desempeMo.
D> PRO!LEMAS ORGISMICOS EN LA MUKER: INHI!ICIN
ORGISMICA PRIMARIA.
El programa suele tener dos grandes pasos: primero el
entrenamiento en masturbatorio y segundo la participacin de la pare4a.
El programa general consta de nueve pasos (&opiccolo y &obit,, 19F2:
(1 E/plicacin de la anatom!a genital femenina con e/amen visual de
los rganos se/uales
con ayuda de un espe4o, (2 y (# la mu4er e/plora sus genitales y
locali,a las (reas sensitivas de placer* ($ y (% estimulacin genital
mediante literatura ertica y fotograf!as pornogr()cas* y simulacin (rolG
playing el orgasmo, (= Antroducir un vibrador si es necesario, (F a (9
Antroduccin
de la pare4a: primero el 'ombre presencia como la mu4er se produce el
orgasmo, despu"s "l se lo produce y despu"s reali,an el coito, a menudo
utili,ando como puente la masturbacin. -i la mu4er tiene un gran
rec'a,o a la masturbacin, se suele comen,ar produci"ndola con la
pare4a* por
e4emplo utili,ando los Docos sensoriales A y AA.
G> PRO!LEMAS ORGISMICOS EN LA MUKER: INHI!ICIN
ORGISMICA SECUNDARIA.
El problema suele ser en general, similar al anterior. -e combinan con
intervenciones cognitivas.
H> VAGINISMO: -e comien,a con la utili,acin de dilatadores de
tamaMo gradual, y posteriormente con los Docos sensoriales A y AA con la
pare4a. Adem en cuanto a intervenciones cognitivas.
O> !AKO DESEO SERUAL: El tratamiento suele ser preferentemente
cognitivo. 5rimero se busca la base cognitiva del problema (insig't por
e4emplo deteccin de cogniciones asociadas a malestar emocional* y
despu"s se traba4a en alternativas a las mismas (t"cnicas cognitivasG
conductuales, como por e4emplo desarrollo de 'abilidades de
comunicacin, e/presin de sentimientos y resolucin de problemas.
Lambi"n se suele aumentar el repertorio de estimulacin se/ual con los
Docos sensoriales A y AA.
<> TRA!AKANDO LAS RESISTENCIAS A LAS TAREAS: Es conveniente
detectar las cogniciones a la base: ba4a motivacin, miedo al fracaso o
e/pectativas negativas respecto a cambios en la relacin si la tarea
funciona. -e puede traba4ar estos problemas de varias maneras: (1
tomar conciencia de las cogniciones y ofrecer alternativas, (2 pedir a la
pare4a que ellos determinen los pasos o prescripciones, (# saltar etapas
en los pasos, las mas rec'a,adas y ($ intervenir en otros aspectos de la
relacin, previamente.
:O. TERAPIA DE PAREKA
:. DOS MODELOS COGNITIVOS DE LAS DISFUNCIONES DE LA
RELACIN DE PAREKA: EL MODELO DE ELLIS 8:;<O5 Y EL MODELO
DE !EC1 8:;<<5.
A5 EL MODELO DE ELLIS 8:;<O5:
Este modelo distingue entre insatisfaccin de pare4a (A.5 y
perturbacin de pare4a. (5.5. Rno o ambos miembros de la pare4a, a
partir de ciertas e/periencias personales (modelos familiares de sus
padres como pare4a, otros modelos sociales, 'istoria de relaciones de
pare4a anteriores, etc desarrolla una serie de e/pectativas no realistas
sobre como tiene que funcionar una pare4a (6AL:- yQo bien lleva a la
relacin sus propias caracter!sticas personales, que pueden ser
incompatibles con las del otro
miembro. Este proceso producir!a el resultado cognitivoGemocional de
9Heseos no satisfec'os9 e 9Ansatisfaccin de pare4a9 (A.5 7 partir de esta
insatisfaccin uno o ambos miembros de la pare4a pueden producir una
perturbacin de la relacin de pare4a (5.5* esto se desarrollar!a al
valorar el
estado de insatisfaccin anterior de modo irracional (creencias
irracionales implicadas ser!an: (1 E/igencia de trato 4usto: 9Lu no
deber!as actuar como lo 'aces porque est( mal o amena,as mi
autoestima9 y (2 Catastro)smo: 9-i se e/presan las cosas que me
insatisfacen de la relacin
puede ocurrir algo 'orrible y no debo 'acerlo9. 7mbas creencias
irracionales producir!an un estado de perturbacin de la pare4a (5.5, en
concreto la primera llevar!a a una respuesta emocional de ira intensa y
conducta aversiva 'acia el otro miembro (menos grati)cacin o refuer,o,
mas conducta de 9castigo9 y la segunda creencia irracional producir!a
una respuesta emocional de ansiedad o temor intenso y una conducta
in'ibida (no asertiva. (@er Dig.#9. El resultado )nal de todo el proceso
ser!a que la conducta de cada miembro producir!a un feedbacC que es
distorsionado cognitivamente por el otro en funcin de sus propias
creencias irracionales.
!5 EL MODELO DE !EC1 8:;<<5:
&a relacin de pare4a suele pasar por dos fases generales: (1
9Enamoramiento9: en general se trata de una relacin !ntima sin apenas
problemas pr(cticos, donde se activan una serie de creencias y
e/pectativas rom(nticas (6AL:-, fase de 9Adeali,acin de la relacin9 y
(2 9Cotidianidad9: se producir!a una frustracin de e/pectativas y
creencias rom(nticas (9Hesilusin9, irrumpir!an una serie de problemas
pr(cticos ('i4os, )nan,as, toma de decisiones, etc y se 9activar!an9 el
95acto matrimonial9 (5erspectivas personales, supuestos personales o
esquemas cognitivos latentes* que mientras m(s egoc"ntricos sean,
mas disfuncin van a generar. Estos esquemas cognitivos suelen girar
en torno a dos contenidos tem(ticos: (1 Anter"s afectivo y (2 @aloracin
personal. -e 'abr!an desarrollado a partir de modelos familiares
(relaciones parentales y otras e/periencias (p.e 'istoria de pare4a. &a
conducta de cada miembro de la pare4a lo podr!a activar, y esa
activacin producir!a una serie de distorsiones cognitivas que llevar!a a
una serie de c!rculos viciosos de estilos personales de relacin
inKe/ibles, sobretodo en tres (reas: comunicacin, e/presin afectiva y
resolucin de problemas. (@er Dig.$1.
> MODELO DE ELLIS 8:;<O5: FIGURA ?; >
BA-L:+A7 5E+-:>7& HE C7H7 6AE6<+:
HE &7 57+ES7 (1GGGGGGG E?5ECL7LA@7- >: +E7&A-L7- (6AL:-.
A>C:657LA<A&AH7H (2
.6odelos parentales
.:tros modelos
.Bistoria de la pare4a
+E&7CAV> 7CLR7& HE &7 57+ES7 (# GGGGGGGGGGGGG HE-E:- >:
-7LA-DECB:- ($
bb A>-7LA-D7CCAV> HE 57+ES7 (%
(A.5
C+EE>CA7- A++7CA:>7&E- (=
<G1: Susticia : 9Lu no debes actuar como lo 'aces porque
amena,as mi autoestima9
9Es 'orrible que lo 'agas...no lo soporto...eres despreciable9
<G2: Catastro)smo: 9-i se e/presan las insatisfacciones puede
ocurrir algo 'orrible
y no se debe 'acer9
C:>-ECRE>CA7- : 5E+LR+<7CAV> HE &7 57+ES7 (5.5 (F bb
CG1 : Ara irracionalQ An'ibicin asertiva
CG2 : 7nsiedadQ An'ibicin asertiva
CA+CR&: @ACA:-: :
-RSEL:G1 : 7contecimiento (7GGGGGGG Creencia irracional (<GGGGGGGGG
Consecuencia ( C
-RSEL:G2 : 7contecimiento (7 GGGGGG Creencia irracional (< GGGGGGGG
7contecimiento (7
>MODELO DE !EC1 8:;<<5 : FIGURA D'>
BA-L:+A7 5E+-:>7& HE C7H7
6AE6<+: HE &7 57+ES7 (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E-8RE67-
C:;>ALA@:-Q5E+-5ECLA@7-
5E+-:>7&E- &7LE>LE- (2
.6odelos familiares
.Egocentrismo : Anter"s afectivo Q@aloracin personal
.Adenti)cacin con los modelos
.Bistoria de la pare4a
+E&7CAV> 7CLR7& HE 57+ES7 C:6:
C:>SR>L: HE 7C:>LECA6AE>L:-
7CLA@7H:+E- (#GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- ($
.Conducta de cada conyugue .7bstraccin
selectiva
.Dases de la relacin:
.5olari,acin
GEnamoramiento
.-obregenerali,acin, etc..
9Antimidad sin problemas pr(cticos.
Adeali,acinG6itos9
GCotidianidad
9Drustracin de e/pectativas y creencias
rom(nticas (desilusin
. Arrupcin de
problemas pr(cticos ('i4os, )nan,as, toma
de decisiones.. 7ctivacin del sistema
primitivo de signi)cados: 5acto matrimonial
o perspectivas personales9
C\+CR&:- A>LE+7CLA@:- HA-DR>CA:>7&E-: E-LA&:-
5E+-:>7&E- HE +E&7CAV> +\;AH:- (%
.Comunicacin
.E/presin afectiva
.+esolucin de problemas
-RSEL:G1 : 7contecimientoGGGGGGGGGG 5ensamiento
autom(ticoQ-igni)cado personalGGGG Emocin y conducta
-RSEL:G2 : Emocin y conducta GGGG 5ensamiento
autom(ticoQ-igni)cado personal GGG7contecimiento
=. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
Leniendo en cuenta los dos modelos anteriores los ob4etivos ser!an:
1X 6antener una alian,a de traba4o con la pare4a, procurando la
participacin de ambos cnyuges (aunque tambi"n se puede traba4ar
con uno solo de ellos.
2X 7umentar el nivel de satisfaccin de la relacin, produciendo
modi)caciones en sus conductas de comunicacin, e/presin afectiva y
resolucin de problemas.
#X 8ue los miembros de la pare4a tomen conciencia de como se
trastornan emocionalmente y perturban la relacin al mantener una
serie de cogniciones disfuncionales* y traba4en en su modi)cacin. Ellis
(192F indica que si 'ay perturbacin de pare4a (5.5 debe de ser el
primer foco de intervencin, y no la insatisfaccin* ya que dif!cilmente la
pare4a colaborar( en aumentar el intercambio satisfactorio se antes no
elimina su fuerte perturbacin emocional. <ecC (1922 en cierto modo
indica lo mismo* si
aparece una alta 'ostilidad en la pare4a, este debe ser el primer foco de
la terapia.
?. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
El principal instrumento de evaluacin es la 'istoria cl!nica de pare4a
(ver nuestra propuesta de 'istoria, basada en <ecC, 1922. 7dem(s
e/isten multitud de instrumentos (cuestionarios para la
evaluacin de distintos aspectos de la relacin* de los que indicamos
solo algunos e4emplos:
:5 I$(as ac(,ca $( a ,(aci4n con s& -a,(0a 8!(c97 :;<<5: -obre
1% items el su4eto eval0a el grado de acuerdo con distintas creencias
que las personas sostienen sobre como tiene que relacionarse una
pare4a.
=5 P,o@()as $( co)&nicaci4n 8!(c97 :;<<5: Consta de dos
subescalas* la primera se re)ere al 9estilo de comunicacin9 y se re)ere
a la forma que el su4eto percibe su propia conducta y la de su pare4a en
cuanto a la manera de comunicarse* la segunda subescala se re)ere a
9problemas ps!quicos9 en la comunicacin y se relaciona con las
consecuencias emocionales y conductuales percibidas de la conducta
comunicativa de la pare4a.
?5 P,o@()as $( ,(ac. 8!(c97 :;<<5: El su4eto valora sobre $ (reas
de la relacin (toma de decisiones, )nan,as, relaciones se/uales y
tiempo libre el grado de acuerdo percibido entre "lQella y su pare4a.
D5 Con%iccion(s ac(,ca $( ca)@io 8!(c97 :;<<5: +ecoge $ (reas
que suelen producir resistencia al cambio de las relacin o participacin
en la terapia (opiniones: derrotistas, auto4usti)cadoras, argumentos de
reciprocidad y culpar al cnyuge como causante del problema. El su4eto
punt0a el grado de acuerdo con una serie de opiniones.
G5 EC-,(sion(s $( a)o, 8!(c97 :;<<5: +ecoge $ tipos de
pensamientos negativos (Hudas sobre si mismo, dudas sobre el
cnyuge, deber!as y negatividad. El su4eto eval0a la frecuencia con la
que se presentan.
O5 C&(s+iona,io $( sa+is3acci4n )a,i+a 8La/a,&s7 :;<?5: -obre 11
items el su4eto eval0a su grado de satisfaccin percibida en la relacin
de pare4a. Ha una puntuacin total sobre el grado de perturbacin
medio, y el an(lisis mas minucioso de sus items permite evaluar
distintos aspectos problem(ticos de
la pare4a. Es 0til por su brevedad, entre otros aspectos.
<5 C&(s+iona,io $( ,(as $( co)-a+i@ii$a$>inco)-a+i@ii$a$ 8C.
S(,,a+7 :;<'5: -obre una lista de #2 (reas de relacin de pare4a, el
su4eto eval0a su grado de satisfaccin.
;5 C&(s+iona,io $( in+(,ca)@io $( con$&c+a (n a -a,(0a 8C.
S(,,a+7 :;<'5: -obre % (reas de relacin (comidas y compras, tareas
dom"sticas, se/o y afecto, cuidado de los 'i4os y )nan,as Qeconom!a, el
su4eto eval0a el grado de satisfaccin y deseo de cambio.
> HISTORIA CLNICA PARA LA EVALUACIN DE PAREKAS 8RUIL7
:;;:5 >
1. HE-C+A5CAV> HE 5R>L:- HI<A&E- . DRE+LE- HE &7 +E&7CAV>:
1. Hescripcin de problemas. 7tribucin. :b4etivos de cambio.
2. Hescripcin de (reas positivas. 7tribucin.
2. E-LA&:- 5E+-:>7&E-:
1. Hescripcin de los mayores problemas de comunicacin. 7tribucin.
:b4etivos de cambio.
2. Hescripcin de mayores problemas de e/presin de afecto. 7tribucin.
:b4etivos de cambio.
#. Como intentan resolver los problemas descritos en el punto 1 (puntos
d"biles. 7tribucin. :b4etivos de cambio.
$. Hescripcin de mayores problemas en la relacin se/ual. 7tribucin.
:b4etivos de cambio.
#. 5E+-5ECLA@7- 5E+-:>7&E-:
1. Hescripcin de la pare4a. 6ayores virtudes y defectos.
2. Caracter!sticas del compaMero ideal.
#. :piniones de como debe desarrollarse un matrimonio. +oles.
$. E?5E+AE>CA7- 5E+-:>7&E-:
1. +elacin matrimonial de los padres. 5roblemas. +oles. Con quien se
identi)ca m(s, y en que aspectos.
2. Bistoria de pare4a. E/pectativas y Hesilusiones.
%. E?5ECL7LA@7- LE+75IRLAC7-:
1. :b4etivos.
2. Hi)cultades anticipadas.
=. :<-E+@7CA:>E- E> &7 A>LE+7CCAV> E> C:>-R&L7:
1G 5roblemas de comunicacin.
2G Bostilidad.
#G +esistencias a la terapia.
$G Antentos de 9alian,as9.
F. CRE-LA:>7+A:-.
D. PROCESO DE INTERVENCIN
>os centramos a'ora en el procedimiento seguido por <ecC (1922:
:T FASE: Evaluacin de los problemas y conceptuali,acin de los
mismos. -e recogen las siguientes (reas: problemas generales,
e/pectativas terap"uticas, estilo comunicativo, estilo de e/presin de
afecto, medios de resolucin de problemas, e/periencias personales y
perspectivas personales
(ver 'istoria cl!nica, +ui,, 1991.
=T FASE:
2.1. -i solo colabora un cnyuge en la terapia:
1X Cambio de perspectiva personal: intervencin preferentemente
cognitiva* modi)cacin de pensamientos autom(ticos y signi)cados
disfuncionales.
2X Cambio de conductas personales: estilo de comunicacin, e/presin
de afecto y resolucin de problemas* t"cnicas conductuales.
2.2. -i colabora la pare4a (si ambos se presentan en las sesiones, aunque
alguno sea reticente a la terapia:
:P A3,on+a, as ,(sis+(ncias a ca)@io $(+(c+a$as: Es frecuente
que uno o ambos miembros mantengan creencias r!gidas de como debe
efectuarse el cambio, o e/pectativas negativas sobre el mismo
(e/pectativas derrotistas, 9auto4usti)cacin9: el comportamiento de uno
es normal para la situacin, argumentos de reciprocidad r!gidos: 9>o
'ar" nada a menos que comience mi cnyuge9 y culpar al otro: 97 mi no
me pasa nada, el otro es el problema9. El terapeuta utili,a dos t"cnicas
cognitivas generales para afrontar estos problemas: (1 El terapeuta da
informacin de las posibles ganancias de modi)car esas actitudes y (2
5uede reali,ar un 9balance9 de las venta4as (pocas frente a las
desventa4as (muc'as de mantener esas actitudes. 5ide feedbacC a la
pare4a sobre ello.
=P T,a@a0a, os ni%((s $( Fos+ii$a$ ((%a$os si a-a,(c(n:
Hurante las sesiones o fuera de ellas la pare4a puede mantener un
intercambio e/tremadamente aversivo (voces, interrupciones continuas,
insultos..etc. 7ntes de abordar otros problemas, es necesario disminuir
o eliminar esta 'ostilidad, pues con ella se 'ace improductivo otros focos
terap"uticos (Ellis, 192F, de)ende el mismo argumento al centrarse
primero en la 9perturbacin9 si aparece. El terapeuta puede reali,ar
sesiones por separado si la 'ostilidad es muy alta, tambi"n muestra a
cada cnyuge la relacin cognicinGafectoGconducta en la ira, y el
mane4o de la ira personal (cambio de pensamientos autom(ticos,
balance de venta4asQ desventa4as y alternativas asertivas a la peticin de
deseos y la del cnyuge (enfoque asertivo, cortar y sugerir otras
oportunidades mas tranquilas para e/poner diferencias, etc. Agualmente
se pueden traba4ar 9sesiones de desa'ogo9 con ambos cnyuges. Estas
0ltimas consisten en seleccionar un lugar y 'orario para e/poner
diferencias, normas para no cortar al otro, y como cortar si sube 9el
tono9.
?T FASE: 6ane4o de problemas generales y (reas afectadas.
1X -e suele comen,ar por un seguimiento con4unto de conductas
positivas percibidas en el otro cnyuge, de modo que aumente los
puntos positivos de la relacin (no se minimicen frente a la
ma/imi,acin de las di)cultades.
2X Hependiendo de las (reas afectadas:
a9 6omunicacin: -e modelan modos de escuc'ar a la pare4a de modo
emp(tico, como e/presar desacuerdos y negociar soluciones. -e
programan tareas al respecto con la pare4a y (a veces tambi"n
individualmente.
b9 "xpresin afectia: 7 cada miembro se le pide que reco4a (p.e
autorregistro aspectos percibidos que le 'an sido grati)cantes por parte
de su cnyuge. El terapeuta con esta informacin, puede modelar
alternativas de como e/presar esas satisfacciones, y sugiere tareas para
casa al respecto.
c9 ?tros problemas generales: -e establecen sesiones de conciliacin
(similares a la resolucin de problemas se ensayan y se practican como
tareas para casa.
DT FASE: MODIFICACIN DE PERSPECTIVAS PERSONALES.
1X El terapeuta muestra la relacin pensamientoGafectoGconducta y
como registrar estos eventos. @a sugiriendo alternativas para su
pr(ctica, con cada cnyuge.
2X El terapeuta presenta 'iptesis sobre los supuestos personales y
sugiere a cada cnyuge 9e/perimentos personales9 para ponerlos a
prueba.
#X Agualmente cualquier di)cultad* resistencia, en las fases anteriores
puede ser abordada cognitivamente (ver fase nX2.
G. TBCNICAS DE INTERVENCIN
>os basamos en el listado propuesto por <ecC (1922:
:5 NUEVE OPCIONES PARA MANEKAR LA HOSTILIDAD:
:.:. Hos+ii$a$ -(,sona: Heteccin de pensamientos autom(ticos*
@enta4as y desventa4as de mantener ese pensamiento autom(tico y
alternativas racionables a los mismos. 6odelado de e/presiones
asertivas de malestar personal.
:.=. Man(0o $( a Fos+ii$a$ $( c4n*&"(: (1 7clarar el problema:
>o contestar a las ofensas e intentar aclarar los motivos. Escuc'ar* (2
Calmar a cnyuge (Hecirle que se est( eno4ando, que as! no podemos
entenderle e invitarle a sentarse y a e/presarse m(s calmadamente* (#
Concentrarse en
solucionar el problema: desviarse del contraataque y centrarse en
generar soluciones* ($ Histraer la atencin de la pare4a: cambiar de
tema y cuando est" mas calmado, volver al tema* (% 5rogramar
sesiones de desa'ogo (ver m(s adelante y (= He4ar el lugar y decir que
solo se seguir( 'ablando en
un momento de mas calma (0ltima opcin, ira e/trema o peligrosa. -e
ensayan alternativas y se comprueban.
=5 SESIONES DE DESAHOGO: -e establece un lugar y 'orario preciso
donde cada cnyuge e/presa durante un tiempo limitado de antemano,
y por turno, sin ser interrumpido, una serie de que4as de forma no
ofensiva y e/presando sus sentimientos respecto a una situacin dada.
-e pueden
establecer pausas si aumenta la ira. -i se 'acen mas de dos pausas se
aconse4a suspender la sesin para otra ocasin.
?5 ESCUCHA EMPITICA: -e establece un lugar y 'orario preciso donde
cada cnyuge por turnos e/pone un problemas durante un tiempo
determinado* el otro debe de escuc'arle sin interrumpirle y devolverle al
)nal de ese turno de modo resumido lo que 'a captado del problema, el
e/ponente le da feedbacC sobre el grado de entendimiento, se repite el
proceso 'asta un feedbacC satisfactorio, y comien,a el turno del otro. El
terapeuta puede modelar el proceso.
D5 NORMAS DE ETIMUETA COLOMUIAL: El terapeuta presenta y
modela pautas para establecer una conversacin m(s agradable y
e)ca,. -on las siguientes: (1 sintoni,ar el canal del cnyuge (si el otro
desea apoyo y comprensin emocional o solucionesQconse4o pr(ctico,
(2 Har seMales de escuc'ar (verbales y no verbales, (# no interrumpir
(retenerse de e/presar las opiniones personales 'asta que no acabe el
otro, ($ Dormular preguntas con 'abilidad (p.e al iniciar una
conversacin pedir la
opinin del cnyuge sobre un tema* evitar preguntas 9Ypor qu"..Z, (%
emplear el tacto y diplomacia (no comen,ar temas espinosos de manera
imprevista sin pedir antes permiso al cnyuge. Lodas estas normas se
suelen utili,ar ante conversaciones ocasionales* ya que son mas
inefectivas ra el mane4o de la 'ostilidad alta, donde es preferible el uso
de las nueve opciones.
G5 RESOLUCIN DE PRO!LEMAS: -e trata de modelar con la pare4a la
de)nicin operacional y concreta de problemas, generar alternativas
posibles y seleccionar una poni"ndola en pr(ctica, valorando sus
resultados e iniciado el proceso nuevamente si no se considera
satisfactorio.
H5 SEGUIMIENTO DE ASPECTOS POSITIVOS: Cada cnyuge lleva un
registro de actividades que 'a reali,ado su pare4a y le 'a resultado
agradable. -e establece un tiempo para intercambiar informacin de
estos registros y se mani)estan peticiones o agradecimientos.
O5 SESIONES DE CONCILIACIN: -e establece un tiempo y lugar
donde cada cnyuge 'abla de un problema por turno, el que escuc'a
asume un papel de investigador y 'ace preguntas tendentes a obtener
informacin (p.e pedir e4emplos ante una que4a vaga o general* y
adem(s 'ace un resumen de las que4as del otro, d(ndole primero
feedbacC de entendimiento* despu"s le toca al otro, para )nali,ar con un
proceso de resolucin de problemas.
<5 TBCNICAS DE TIPO COGNITIVO: Complementan el listado anterior.
-e suelen usar en una fase avan,ada de la terapia, o en momentos de
resistencia u 'ostilidad. <(sicamente no di)eren del aborda4e de otros
trastornos: deteccin de pensamientos autom(ticos, comprobacin
emp!rica
y generacin de alternativas m(s racionales. E/perimentos personales
con los supuestos personales.
:<. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
:. PAUTAS DIAGNSTICAS DEL TRASTORNO DE PERSONALIDAD
POR EL DSM>IV
7. 5atrn permanente de conducta y e/periencia interna que se desv!a
notablemente de las e/pectativas culturales y que se mani)esta en al
menos dos de las siguientes (reas: cognicin, afectividad,
funcionamiento interpersonal y control de impulsos
<. El patrn de personalidad es inKe/ible y desadaptativo y causa
malestar sub4etivo o un deterioro funcional signi)cativo
&a clasi)cacin del H-6GA@ de los trastornos de personalidad :
A . GRUPO A : SUKETOS ERTRA]OS O ERCBNTRICOS
1. L+7-L:+>: 57+7>:AHE HE &7 5E+-:>7&AH7H: Hescon)an,a
e/cesiva o in4usti)cada, suspicacia, 'ipersensibilidad y restriccin
afectiva
2. L+7-L:+>: E-8RA3:AHE HE &7 5E+-:>7&AH7H: Hi)cultad para
establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos c(lidos y
tiernos, indiferencia a la aprobacin o cr!tica.
#. L+7-L:+>: E-8RA3:LA5AC: HE &7 5E+-:>7&AH7H:
7normalidades de la percepcin, pensamiento, del lengua4e y de la
conducta* que no llega a reunir los criterios para la esqui,ofrenia.
-eg0n 6. @aldes (1991 los su4etos de este grupo serian:
introvertidos, mal sociali,ados, desa4ustados emocionlemente e
independientes.
!. GRUPO ! : SUKETOS TEATRALES YAO IMPULSIVOS
1. L+7-L:+>: BA-L+AV>AC: HE &7 5E+-:>7&AH7H: Conducta teatral,
reactiva y e/presada intensamente, con relaciones interpersonales
marcadas por la super)cialidad, el egocentrismo, la 'ipocres!a y la
manipulacin.
2.L+7-L:+>: >7+CA-A-L7 HE &7 5E+-:>7&AH7H: -entimientos de
importancia y grandiosidad, fantas!as de "/ito, necesidad e/'ibicionista
de atencin y admiracin, e/plotacin interpersonal.
#. L+7-L:+>: 7>LA-:CA7& HE &7 5E+-:>7&AH7H: Conducta antisocial
continua y crnica, en la que se violan los derec'os de los dem(s. -e
presenta antes de los 1% aMos y persiste en la edad adulta.
$. L+7-L:+>: &A6ALE HE &7 5E+-:>7&AH7H: Anestabilidad en el estado
de (nimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.
-eg0n 6. @aldes (1991 los su4etos de este grupo se caracteri,an por
ser: e/travertidos, mal sociali,ados, desa4ustados emocionalmente y
dependientes.
C. GRUPO C: SUKETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS
1. L+7-L:+>: HE &7 5E+-:>7&AH7H 5:+ E@AL7CAV>:
Bipersensibilidad al rec'a,o, la 'umillacin o la vergNen,a. +etraimiento
social a pesar del deseo de afecto, y ba4a autoestima.
2. L+7-L:+>: HE &7 5E+-:>7&AH7H 5:+ HE5E>HE>CA7:
5asividad para que los dem(s asuman las responsabilidades y decisiones
propias. -ubordinacin e incapacidad para valerse solo. Dalta de
autocon)an,a.
#. L+7-L:+>: :<-E-A@:GC:65R&-A@: HE &7 5E+-:>7&AH7H:
5erfeccionismo, obstinacin, indecisin, e/cesiva devocin al traba4o y al
rendimiento. Hi)cultad para e/presar emociones c(lidas y tiernas.
OTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
1. Lrastorno pasivoGagresivo de la personalidad
2. Lrastorno depresivo de la personalidad
#. Lrastorno autodestrictivo de la personalidad
$. Lrastorno s(dico de la personalidad
=. UN MODELO COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD: EL MODELO DE FREEMAN 8:;<<5
&a personalidad y los trastornos de personalidad se conceptuali,an
como organi,aciones de esquemas cognitivos ligados a determinados
patrones de conducta. Estos esquemas cognitivos son organi,aciones
individuales e idiosincr(sicas de reglas sobre la vida, las relaciones con
otros y el autoconcepto, que se 'an formado a lo largo del desarrollo.
&os esquemas permanecen inactivos 'asta que ciertos eventos lo
activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios en el
desarrollo psicoevolutivo, ciertas condiciones vitales.. presentando el
su4eto ciertos patrones de conducta.
&as e/periencias tempranas infantiles conformar!an el conte/to de
formacin de estos esquemas, sobretodo los mensa4es y refuer,os
provenientes de los otros signi)cativos* adem(s, en t"rminos
piagetianos estos esquemas tendr!an una alta capacidad de asimilacin
(interpretar los 'ec'os en funcin de los signi)cados previos y una ba4a
capacidad de acomodacin (modi)car los signi)cados en funcin de los
'ec'os. Esto resultar!a en que el su4eto est( convencido de la
credibilidad de sus
signi)cados (egosintnicos. Heterminadas e/periencias infantiles
inKuir!an en la tendencia asimilativa (egoc"ntrica de los esquemas, de
modo que el su4eto tendr!a di)cultades para desarrollar esquemas m(s
acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolucin personal.
Esta caracter!stica
distinguir!a a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos de
otros trastornos (p.e depresin donde pueden 9coe/istir9 esquemas
asimilativos y acomodativos (aunque predominen los primeros durante
el trastorno. En la )gura nX$1 se presenta un listado de los esquemas
cognitivos t!picos de los trastornos de la personalidad.
ESMUEMAS COGNITIVOS TPICOS DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD 8A. F,(()an7 :;<<5
:5 T. P. PARANOIDE:
1G 9&a gente tiene intencin de daMarme9.
2G 9-i conf!o en la gente, tendr(n venta4a sobre mi9.
#G 9&a gente intenta fastidiarme o irritarme9.
$G 9.o no estoy mal, ellos est(n mal9.
%G 9-i alguien me insulta, debo castigarlo9.
=G 9Bay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor9.
FG 9Lransigir es rendirse9.
2G 9Lengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica
que me encuentren mis puntos d"biles y me 'agan daMo9.
9G 9-i estoy alerta tendr" el poder y ellos no podr(n daMarme9.
=5 T.P. ESMUILOIDE:
1G 9Y5or qu" debo estar cerca de la genteZ9.
2G 9Amporta poco estar cerca de otros9.
#G 9.o soy mi me4or amigo9.
$G 9Lengo que estar tranquilo, y evitar e/ponerme a emociones
embara,osas e innecesarias9.
%G 9El se/o est( bien pero solo para liberarse9.
?5 T.P. ESMUILOTIPICO:
(@er esquemas de la esqui,ofrenia
D5 T.P. ANTISOCIAL:
1G 9&as normas de otros son malas9.
2G 9-olo los tontos siguen las normas9.
#G 9&as normas tienen que eliminarse9.
$G 9_6iradme: soy el me4orW9.
%G 9&o primero para mi es el placer9.
=G 9-i otros sufren por mi conducta es su problema9.
FG 9_Liene que ser a'ora, sino me frustrar"W9.
2G 9Lengo que tener cualquier cosa que desee9.
9G 9.o soy muy listo en casi todo9.
G5 T.P. HISTRINICO:
1G 9&as apariencias son muy importantes9.
2G 9&a gente 4u,ga por las apariencias e/ternas9.
#G 9.o debo tener la atencin de la gente importante para mi9.
$G 96i vida nunca debe frustrarme9.
%G 9.o debo tener siempre lo que quiero9.
=G 9&as emociones 'ay que e/presarlas r(pida y directamente9.
FG 9El atractivo es lo mas importante de mi mismo9.
H5 T.P. !ORDERLINE:
1G 9Estoy muy inseguro de mi mismo9.
2G 9Liendo a abandonarme9.
#G 96i dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo9.
$G 96i clera domina mi conducta, no puedo controlarla9.
%G 96is sentimientos me arrollan no puedo con ellos9.
=G 9ElQElla es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo9.
FG 9Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e en el suicidio9.
O5 T.P. NARCISISTA:
1G 9.o tengo mi camino en cada interaccin9.
2G 9>adie debe frustrar mi b0squeda de placer y status9.
#G 9.o soy m(s especial que lo dem(s9.
$G 9.o solamente quiero que la gente diga lo especial que soy9.
%G 9.o debo de admirarme9.
=G 9Rna ve, que deseo algo, debo tenerlo9.
<5 T.P. DEPENDIENTE:
1G 9>o puedo funcionar sin el apoyo de otros9.
2G 9>o puedo vivir sin el apoyo y conse4os de otros9.
#G 9Es probable que me equivoque si 'ago las cosas solo
$G 9Estoy acabado si otros me abandonan9.
%G 9>ecesito tener gente cerca9.
=G 9-i estoy solo puedo sufrir daMo9.
FG 9Lraba4ar con otros es me4or que traba4ar solo9
;5 T.P. O!SESIVO>COMPULSIVO:
1G 9Bay que tener reglas severas en la vida9.
2G 9Bay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores9.
#G 9Rna persona se de)ne por lo que 'ace9.
$G 9Hebo ser el me4or en cada tarea que emprenda9.
%G 9&as reglas deben seguirse sin alteracin9.
=G 9>unca se deben tirar las cosas que tengan alg0n valor9.
FG 9&as emociones deben ser controladas9.
:'5 T.P. PASIVO>AGRESIVO:
1G 9-olo me gusta tener lo que yo quiero9.
2G 9&a gente es muy e/igente conmigo9.
#G 9:tros no valoran mi traba4o y mi valor9.
$G 9&a gente es autoritaria e in4usta conmigo9.
%G 96e e/igen solo muc'o traba4o9.
=G 9-olo me opongo cuando me meten prisas y son e/igentes con mi
traba4o9.
FG 9>o puedo e/presar mi clera directamente9.
2G 9Lengo que evitar mi clera ya que eso es peligroso9.
9G 9Cualquiera puede de4ar las cosas para otro d!a9.
11G 9Cualquiera puede darte la espalda9.
::5 T.P. EVITACIN:
1G 9Lengo que tener afecto9.
2G 9Hebo de parecer tonto cuando la gente me mira9.
#G 9El mundo es un lugar peligroso9.
$G 9.o tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro9.
%G 97islarse es me4or que e/ponerse al daMo que pueda 'acerte otros9.
=G 9Loda cr!tica es mala y condenable9.
FG 9Lengo que tener garant!as absolutas de que voy a ser aceptado por
la gente9.
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS:
-eg0n Dreeman (1922 los ob4etivos de tratamiento con los trastornos
de la personalidad son:
1X Lraba4ar los s!ntomas presentes (p.e depresin o ansiedad asociados.
-e suelen emplear de 11 a 21 sesiones durante 2 a % meses.
2X Lraba4ar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de
personalidad. -e suelen emplear de $1 a 21 sesiones durante 12 a 21
meses (1 a 2 aMos.
D. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN:
7nteriormente los trastornos de personalidad no sol!an ser
sistem(ticamente evaluados y se supeditaban a la presencia de un
s!ndrome dominante. &a tendencia de los manuales H-6GAAA y H-6GAAAG+,
as! como el creciente inter"s cl!nico por estos trastornos (p.e 6illon,
1921 'a inKuido en el desarrollo de nuevos instrumentos de evaluacin
o la aplicacin de otros ya e/istentes a la evaluacin de este campo.
Sacobsberg y cols. (1929 mencionan como instrumentos
frecuentemente utili,ados:
:5 En+,(%is+a c#nica (s+,&c+&,a$a 8SCID>IIX S-i+/(, * Siia)s7
:;<G5: Consta de un autoinforme con preguntas de evaluacin
referentes a todos los criterios de trastornos de personalidad del H-6GAAAG
+.
=5 ECa)(n $( os +,as+o,nos $( a -(,sonai$a$ 8PDEX Lo,an"(,7
:;<O5: Consta de una entrevista de una a dos 'oras que incluye #22
items. Cada seccin comien,a por preguntas abiertas y se contin0an con
preguntas m(s concretas sobre los rasgos de personalidad.
?5 En+,(%is+a (s+,&c+&,a$a -a,a os +,as+o,nos $( -(,sonai$a$
s("6n ( DSM>III 8SIDPX P3oF7 :;<?5: Consiste en 1=1 preguntas
sobre distintas (reas de funcionamiento personal, que se codi)can en
los criterios H-6GAAA de trastorno de personalidad.
D5 P,("&n+as $( a (n+,(%is+a so@,( a -(,sonai$a$ 8PIMX
Si$i"(,7 :;<G5: Consta de 21 items que son codi)cados en las
categor!as H-6GAAA de los trastornos de personalidad.
G5 Escaa $( (%a&aci4n $( a -(,sonai$a$ 8PASX T*,(, *
A(Can$(,7 :;O;5: Eval0a 2$ rasgos de la personalidad en escalas de 9
puntos de gravedad.
H5 C&(s+iona,io c#nico )&+iaCia $( Mion 8Mion7 :;<:5:
Combina s!ntomas psicopatolgicos y nueve escalas diagnsticas de
trastornos de la personalidad.
O5 In%(n+a,io )&+i3ac.+ico $( a -(,sonai$a$ $( Minn(so+a
8MMPIX Ha+FaZa* * Mc1in(*7 :;D?5: E/isten versiones y escalas
diagnsticas dirigidas a evaluar los trastornos de la personalidad.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
&as fases seMaladas por Dreeman (1922 son:
1X Evaluar y conceptuali,ar lo problemas del paciente.
2X Hesarrollar las prioridades del plan de tratamiento.
#X Educacin y sociali,acin del paciente en el modelo de traba4o
cognitivo (relacin pensamientoGafectoGconducta, registro, etc.
$X Colaboracin con el paciente en el aprendi,a4e y uso de t"cnicas
cognitivas y conductuales.
&as di)cultades en el aborda4e de estos trastornos suele estar
relacionada con la ba4a colaboracin que suelen presentar estor su4etos
de cara a la terapia, ya que suelen acudir a ella a instancias de terceros
(normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno. 5or esta
causa traba4ar como ob4etivo el logro de la colaboracin suele ser
esencial, aunque plagado de di)cultades. Cuando el su4eto presenta
alg0n problema asociado (p.e depresin, ansiedad, otros s!ntomas de
tipo 9egodistnico9 (molesto para "l y con necesidad de ser cambiado
se debe de comen,ar por
este punto como 9puente9 para abordar los esquemas cognitivos del
trastorno de personalidad, y como v!a para lograr una base
motivacional.
Lambi"n suele ser necesario que el terapeuta tenga 9insig't9 de sus
propios esquemas cognitivos personales, y los 'aya traba4ado si resultan
disfuncionales. Dreeman (1922 pone un e4emplo signi)cativo: 9Rn
terapeuta abordaba con su supervisor las di)cultades que ten!a con un
paciente con un trastorno obsesivo de la personalidad. 7l preguntarle el
supervisor por los ob4etivos que "l se 'ab!a marcado en la terapia de
este paciente* el terapeuta a)rm que su ob4etivo era eliminar los
esquemas
perfeccionistas del paciente9* evidentemente los propios esquemas
perfeccionistas del terapeuta generaban di)cultad en la terapia y la
pod!an convertir en improductiva. El traba4o con los esquemas cognitivos
consiste en:
7 &ograr una )nalidad:
a 8ue el paciente identi)que varias reglas que aplica a aspectos de su
vida que le 'acen vulnerable (insig't.
b 8ue el paciente desarrolle alternativas cognitivasGconductuales esas
reglas.
< Lener en cuenta varias opciones de traba4o con los esquemas:
:T OPCIN: REESTRUCTURACIN DE ESMUEMAS. Amplica sustituir
las reglas por otras nuevas. -uele ser un ob4etivo muy dif!cil, costoso y
largo (aMos, p.e como en el proceso psicoanal!tico. Es un ob4etivo muy
cuestionable.
=T OPCIN: MODIFICACIN DE ESMUEMAS. Amplica modi)car
algunos aspectos situacionales de la regla (p.e en el su4eto paranoico su
respuesta ante gente y situaciones espec!)cas.
?T OPCIN: REINTERPRETACIN DE ESMUEMAS. Amplica la
comprensin por el paciente (insig't de como ciertas reglas inter)eren
en determinados aspectos de su vida.
A, T.;=6;-2 ;0<=6/6>-2:
:> COMPRENSIN DE SIGNIFICADOS ASOCIADOS A LOS
PENSAMIENTOS DEL PACIENTE: 5.e Y8u" quiere decir con que no 9da
la talla se/ualmente9Z. -e utili,a para especi)car pensamientos
generales y vagos.
=> CUESTIONAMIENTO DE EVIDENCIA: -e usa para buscar evidencias
para retar el mantenimiento de pensamientos y creencias (p.e Yqu"
pruebas tiene usted para mantener que nadie le quiereZ.
?> RETRI!UCIN: -e utili,a para modi)car las atribucionesG
interpretaciones que el paciente utili,a (p.e Ypueden 'aber otras causas
que e/pliquen el accidente de automvil, aparte de que usted piense
que fue debido a usted.
D> ERAMEN DE OPCIONES ALTERNATIVAS: -e usa para que el
paciente se de cuenta que los acontecimientos pueden ser interpretados
desde otras conductas de afrontamiento a ciertas situaciones (p.e su
amigo se cru, con usted y no le 'abl, usted pens que deb!a de estar
disgustado
y no le salud, Yse pudo deber a otras causas, pudo usted comprobarloZ,
YcmoZ.
G> ERAMEN DE VENTAKAS Y DESVENTAKAS DEL MANTENIMIENTO
DE UNA CREENCIA: (5.e usted piensa que puede ocurrirle algo
desagradable, como perder el control y daMar a sus seres queridos: bien
'agamos una ista de las venta4as e inconvenientes de mantener esta
creencia.
H> ESCALAS: -e utili,a como un modo de dar alternativas a una
e/periencia que se percibe como global y catastr)ca (p.e usted dice
que tiene muc'o miedo de e/poner su punto de vista ante los dem(s:
'agamos una escala de situaciones de menos a mas di)cultad donde
coloquemos gradualmente esta di)cultad.
O> USO DEL CAM!IO DE IMIGENES: 5or e4emplo el paciente
mantiene im(genes de contenido catastr)co relacionadas con su
ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a mane4ar situaciones con el
afrontamiento gradual con rela4acin y autoinstrucciones incompatibles
las cogniciones derrotistas.
<> ETIMUETADO DE DISTORSIONES COGNITIVAS: El paciente
despu"s de identi)car su pensamiento relacionado con el malestar lo
etiqueta como un modo de separacin emocional del mismo (p.e Y. si
me
da un ataqueZ.._.a estoy otra ve, catastro),ando las cosasW.
;> ASOCIACIN GUIADA: El terapeuta va e/plorando los signi)cados
asociados a un determinado pensamiento o creencia (p.e 5: 5uedo
suspender matem(ticas, L: Y. entonces que pasar!aZ, 5: >o pasar!a de
curso.., L: Y. entoncesZ, 5: -oy un fracasado.
:'> DISTRACCIN COGNITIVA: Es muy 0til para los problemas de
ansiedad. -e induce al paciente a utili,ar pensamientos, im(genes,
sensaciones y conductas incompatibles con las ansiosas (p.e rela4acin
rompiendo sus c!rculos viciosos.
::> AUTOINSTRUCCIONES: -e utili,a para reempla,ar los autodialgos
inadecuados o de)citarios de los pacientes (p.e en un paciente
impulsivo, 9<ien lo primero que 'ar" es...9.
B, T.;=6;-2 ;0=14;/4-752:
:> PROGRAMACIN DE ACTIVIDADESX -e utili,a para que el paciente
e4ecute una serie de actividades alternativas en el tiempo (p.e
actividades gimn(sticas en la situacin de soledad donde el paciente
suele llorar.
=> ESCALA DE DOMINIO Y PLACER: El paciente lleva un registro de
las actividades que reali,a a lo largo de un d!a y va anotando 'asta que
punto las domina y que grado de placer le proporciona. Esta informacin
es utili,ada tanto para la modi)cacin de creencias errneas como para
la programacin de conductas grati)cantes.
?> ASIGNACIN DE TAREAS GRADUADAS: Cuando el paciente tiene
ciertas di)cultades para e4ecutar una conducta dada, el terapeuta
elabora con "l conductas graduales de menor di)cultad en acercamiento
'acia esa conducta )nal (en secuencias de modo que la superacin de
un paso 'aga
m(s accesible el siguiente.
D> ENTRENAMIENTO ASERTIVO: -e utili,a para que el paciente
aprenda modos alternativos de resolucin de conKictos interpersonales
de modo que e/prese sus deseos, derec'os, opiniones,
sentimientos..respet(ndose a si mismo y a su interlocutor.
G> ENTRENAMIENTO EN RELAKACIN: -e utili,a como t"cnica para
que el paciente aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad. 5uede
incluir t"cnicas de meditacin, yoga..etc..
H> DISTRACCIN CONDUCTUAL: -e utili,a para programar actividades
incompatibles con las conductas problemas (p.e al paciente insomne se
le indica que no permane,ca mas de 11 minutos en la cama sin dormir,
que salga de la 'abitacin y se ponga a leer en ve, de quedarse en la
cama d(ndole vueltas a los problemas del d!a.
O> REPASO CONDUCTUALAROL PLAYING: El paciente con el terapeuta
recrean escenas que el paciente 'a vivido recientemente con
di)cultades, adoptan papeles y van introduciendo modi)caciones en ella
'asta llegar a unas conductas m(s adecuadas.
<5 ERPOSICIN IN VIVO: El paciente afronta las situaciones que le
producen miedo y que este evita, 'asta que en su presencia de4a de
sentir miedo.
;5 PSICODRAMATILACION : El paciente y el terapeuta pueden
representar escenas pasadas signi)cativas donde se 'an generado sus
signi)cados personales disfuncionales, de modo que se activen su
secuencia interpersonalGcognitivaGemocional, y se generen alternativas
tambi"n
representadas.
O. CASO CLNICO 8F,(()an7 :;<<5. Un caso $( +,as+o,no
an+isocia $( a -(,sonai$a$.
Soe es un c'ico de 2# aMos, enviado a terapia ba4o la condicin de
libertad condicional o)cial. Comen, a tener di)cultades importantes
con la escuela y las autoridades alrededor de los 1% aMos. 7unque
supuestamente tendr!a que venir al centro terap"utico dos veces en
semana, lo suele 'acer
viniendo unas tres veces al mes. Continuamente presenta e/cusas para
sus faltas a las citas* e/cusas que son muy simples e ingenuas, por
e4emplo: 95ara venir 'asta aqu! desde mi ciudad necesito un camin, y
'ace dos d!as que no pasa ninguno cerca de casa. Estoy esperando a
comprarme uno9.
Cuando se le pregunta que cuando espera comprarse el camin,
responde que no lo sabe. Soe tiene una larga 'istoria de e/cusas de este
tipo para no acudir regularmente a las sesiones previstas. 7dem(s
cuando el terapeuta intenta evaluar el grado de realidad de estas
ra,ones e/puestas, Soe
reacciona ofendi"ndose, pues dice que no le cree: 9-i tu no conf!as en
mi, Ycmo puedes ayudarmeZ9.
El tratamiento con Soe se focali,a en construir conductas prosociales,
en construir un 9superego9. El terapeuta se mantiene amable, pero )rme
no aceptando las e/cusas constantes de Soe. <usca continuamente que
Soe acepte su responsabilidad en los 'ec'os. Lambi"n desaf!a sus
distorsiones
cognitivas y le alerta sobre las consecuencias disfuncionales de sus
esquemas cognitivos. He esta manera Soe comien,a a ver su conducta
aparentemente comple4a e inteligente desde una nueva perspectiva
donde aparece como transparente e infantil. 7dem(s el terapeuta 'ace
saber, y se
lo indica (seMala cuando aparece, como "l muestra una conducta teatral
cuando est( e/tremadamente ansioso. Esta conducta 'ace aparecer a
Soe como tonto o despistado, como una m(scara para ocultar su
ansiedad. Soe va aceptando estos aspectos.
7ctualmente Soe no presenta problemas relevantes. Il 'a vuelto a la
escuela obteniendo un alto diploma y contin0a en un programa escalar
de dos aMos. Rn seguimiento de 2 aMos muestra que Soe se encuentra
libre de problemas legales.
:;. TRATAMIENTO DE LA ESMUILOFRENIA
:.PAUTAS DIAGNOSTICAS RESUMIDAS DE LA ESMUILOFRENIA
POR EL DSM>IV
7. 5resencia de 2 a % s!ntomas psicticos (es su)ciente ideas delirantes
o alucinaciones auditivas que comentan
<. Hisfuncin respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial
C. Huracin de al menos = meses de los s!ntomas o 1 mes de la fase
activa
H. E/clusin de trastorno esqui,oafectivo o de trastorno de (nimo
E. E/clusin de consumo de sustancias o enfermedad m"dica
;. E/clusin de relacin con el trastorno generali,ado del desarrollo.
=. ORIENTACIONES GENERALES
7ctualmente e/isten tres grandes l!neas u orientaciones cognitivas
en el aborda4e de la esqui,ofrenia:
:T5 La +(,a-ia -sico4"ica in+(",a$a 8I.P.TX !,(nn(, * cos. :;<'7
:;;:X Ro$(, * cos. :;<<5: 5arte de la idea que en el trastorno
esqui,ofr"nico 'abr!a una relacin entre unos d")cits cognitivos y las
disfunciones de la conducta social, produciendo un 9c!rculo vicioso9
entre ambos componentes.
&os d")cits cognitivos presentados estar!an relacionados con
disfunciones del procesamiento de la informacin de tipo atencional
(atencin y codi)cacin de la informacin (representacin* a su ve,
esas disfunciones llevar!an a producir otros d")cit cognitivos m(s
comple4os en el proceso de formacin de conceptos y recuperacin de la
informacin (memoria. Estos d")cits comple4os a su ve,
interaccionar!an con los procesos atencionales y de representacin. En
resumen a nivel cognitivo
'abr!a un 9c!rculo vicioso9 de interaccin entre funciones cognitivas
elementales (atencin, representacin y funciones cognitivas comple4as
(formacin de conceptos, memoria. Esto conformar!a el c!rculo vicioso
de tipo A (cognitivo.
5or otro lado tendr!amos el c!rculo vicioso de tipo AA (cognitivoG
social: el d")cit cognitivo derivado del c!rculoQtipo A impedir!a que el
su4eto adquiriera 'abilidades de afrontamiento social adecuadas, lo que
llevar!a a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales, disminuyendo
su capacidad de afrontamiento general, que a su ve, afectar!a a los
d")cits cognitivos.
El programa terap"utico que sigue este modelo se compondr!a de %
subprogramas dirigidos a disminuir los d")cits cognitivos y de
'abilidades sociales caracter!sticos de la esqui,ofrenia. &a A.5.L se
presentar!a en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con tres
sesiones por semana, cada una de #1 a =1 minutos de duracin, durante
un periodo de tres meses (#= sesiones. &os cinco -ubprogramas se
reali,ar!an de forma secuencial comen,ando por el subprograma de
9Hiferenciacin cognitiva9 (discriminacin de categor!as estimulares:
nombres, formas geom"tricas, colores, d!as de la semana* formacin de
conceptos: sinnimos y antnimos, 4erarqu!a de conceptos, etc*
recuperacin de informacin mediante 2%# estrategias
mnemot"cnicas..etc* seguir!a el subprograma de 95ercepcin -ocial9 (a
partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un
actor, los pacientes tendr!an que discriminar varios estados emocionales
e interpretarlos, as! como su conducta, posteriormente el grupo valorar!a
el grado de 9adecuacin a la realidad9 de esas conductas representadas*
se discutir!an las interpretaciones personales en base a las evidencias
reales para ellas* el tercer subprograma llamado 9Comunicacin
verbal9, consistir!a b(sicamente en el ensayoGmodelado de varias
escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y 'acer
peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como
desarrollar una conversacin* el cuarto subprograma, llamado
9Babilidades sociales9 consiste en el modelado ensayo y pr(ctica de
determinadas 'abilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir
informacin, etc* y el 0ltimo subprograma, llamado
9+esolucin de problemas interpersonales9, desarrolla las 'abilidades
sociales en el terreno de resolucin de conKictos relacionales (p.e
asertividad, mane4o de desacuerdos, etc.
En las Diguras $1 y $2 resumimos los puntos b(sicos de la A.5.L.
GDA;R+7 $1. &:- C\+CR&:- A>LE+7CLA@:- HE &7 E-8RA3:D+E>A7G
LA5: A :
DR>CA:>E- C:;>ALA@7- E&E6E>L7&E-GGGGG HA-DR>CA:>E- C:;>ALA@7-
E&E6E>L7&E-
.7tencin
.Codi)cacin
HA-DR>CA:>E- C:;>ALA@7- C:65&ES7- GGGGGG DR>CA:>E- C:;>ALA@7-
C:65&ES7-
.Dormacin de conceptos
.+ecuperacin de la informacin
LA5: AA:
HIDACAL- C:;>ALA@:-
C757CAH7H HA-6A>RAH7 B7<A&AH7HE- -:CA7&E- HEDACAL7+A7-
E-L+E-:+E- -:CA7&E-
GDA;R+7 $2. &:- CA>C: -R<5+:;+767- HE &7 A.5,LG
B7<A&AH7HE- -:CA7&E- +esolucin de problemas interpersonales
B7<A&AH7HE- C:;>ALA@7-
(c ( G
Babilidades sociales
Comunicacin verbal
5ercepcin verbal
(G Hiferenciacin cognitiva (c
=T5 P,o",a)as $( ,(Fa@ii+aci4n $( ",&-o $( U.C.L.A 8Li@(,)an7
:;<:7 :;<H5:
Es un programa diseMado para la re'abilitacin del paciente
psictico esqui,ofr"nico que cubre el paso del paciente desde el 'ospital
psiqui(trico a la vida social independiente, pasando por estructuras
intermedias.
&os programas son secuenciales y se presentan en mdulos de
entrenamiento de 'abilidades sociales, en grupos de %G= pacientes. &os
pacientes cuentan con manuales que cubren el mdulo particular* las
sesiones se graban en video para ser estudiadas por el grupo* y el 4uego
de roles, ensayo, modelado y refuer,o se usan con profusin. 6dulos
comunes a estos programas son: 'abilidades de conversacin,
preparacin de un relato, b0squeda de empleo, gestin de fondos
econmicos, utili,acin de la medicacin, gestin de crisis a domicilio,
participacin en actividades del 'ospital, participacin en actividades de
estructuras intermedias (p.e pisos protegidos y vida social
independiente. El traba4o en los distintos mdulos puede llevar desde
meses a aMos, y se traba4a de forma secuencial, contando con los
recursos 'umanos de las distintas estructuras sanitarias y con los
recursos 'umanos de las distintas estructuras sanitarias y con la
participacin (se es posible del entorno socioGfamiliar.
7unque no se emplea las t"cnicas cognitivas directamente, los
autores de estos programas de)enden que a trav"s del entrenamiento
de 'abilidades sociales se producen modi)caciones cognitivas (ver
modelo A.5.L.
?T5 T(,a-ia co"ni+i%a $( a (sE&i/o3,(nia 8C.TX P(,,is7 :;<<5
-e traba4a desde el modelo cognitivo desarrollado por <ecC (19F9
aplicado a la esqui,ofrenia. -e suele traba4ar individualmente yQo en
grupos pequeMos de pacientes. &a estructura de las sesiones no di)ere,
en principio de la apuntada por <ecC (19F9. -u frecuencia y
modi)caciones de su contenido depende si se trata de pacientes que
est(n conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su
familia es importante contactar con el entorno familiar como colaborar
de la terapia* y la frecuencia de las sesiones suele ser menor que con
pacientes que no viven con familiares. El rol de estos familiares en la
terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa
terape0tica, y tambi"n con el mane4o de crisis y conKictos. Agualmente el
terapeuta puede considerar oportuno,
seg0n el caso, reali,ar intervenciones familiares (terapia cognitiva
familiar.
&a )nalidad de la C.L con esqui,ofr"nicos es disminuir o modi)car los
-upuestos personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas
derivadas de ellos, a trav"s del establecimiento de una colaboracin
(con el paciente yQo familia y el uso de las t"cnicas cognitivas
'abituales y las t"cnicas
conductuales (sobretodo el entrenamiento de 'abilidades sociales. En
resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden ser
utili,adas en este enfoque.
+esumiendo las tres orientaciones presentadas: &a A.5.L se basa en
un modelo de procesamiento de la informacin y competencias sociales*
el grupo de R.C.&.7 en la teor!a del aprendi,a4e social y la C.L en un
modelo sem(nticoGconductual.
EL MODELO INTERACTIVO DE PERRIS 8:;<<5
El concepto central de este modelo sobre la esqui,ofrenia es el de
9@ulnerabilidad personal9 como facilitador del trastorno, y resultado de
la interaccin de factores psicoGbioGsociales. Esos factores ser!an:
A5 !io4"icos: Dactores gen"ticos, inKuencias preGpostQnatales, factores
bioqu!micos y >euro)siolgicos.
!5 Socia(sAR(aciona(s: Dactores culturales, +elaciones afectivas
tempranas con los progenitores (apegoGdesapego, posibilidades
ambientales y eventos estresantes vitales.
C5 Psico4"icos: 5redisposicin a errores en el sistema de
procesamiento de la informacin.
&a vulnerabilidad personal resultante de la interaccin de esos
factores supondr!a tres tipos de d")cits (Jing, 19F$:
a Historsiones cognitivas.
b Conductas maladaptativas.
c H")cits en las 'abilidades sociales.
En cuanto a los factores cognitivos aparecer!an -igni)cados
personales relacionados con de)ciencias personales percibidas y con el
tipo de relacin con familiares signi)cativos. &as distorsiones cognitivas
m(s frecuentes en la esqui,ofrenia ser!an:
:5 I$(n+iQcaci4n -,($ica+i%a 8A,i(+i7 :;D<7 :;GG7 :;OD5: El su4eto
obtiene conclusiones de sus e/periencias en base a las relaciones de
predicado, en especial las conclusiones personales (inferencias. &a
persona no psictica obtiene estas conclusiones solo aceptando la
identidad del su4eto (lgica aristot"lica. 5or e4emplo, un esqui,ofr"nico
podr!a 9ra,onar9:
G 9<utragueMo es un 4ugador de futbol9.
G 9.o 4uego al futbol9.
G 9.o soy <utragueMo9.
=5 A+,i@&cion(s -,(ci-i+a$as $( si"niQca$o: El su4eto esqui,ofr"nico
tiene una ba4a tolerancia a la ambigNedad, y en las situaciones confusas
obtiene interpretaciones arbitrarias (inferencias arbitrarias con gran
rapide,, siendo esta la base de las ideas delirantes (en especial de las
ideas de referencia.
?5 So@,(inc&si4n ("oc.n+,ica 8 Ca)(,on7 :;?<X Li$/7 :;OD5: Es la
tendencia del su4eto a responder a diferencias situaciones incluy"ndolas
en un mismo concepto o patrn cognitivo (sobregenerali,acin. En
concreto se trata del pensamiento 9egoc"ntrico9 (5iaget donde el
paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a "l
mismo (personali,acin. -e le 'a denominado tambi"n como
9omnipotencia del pensamiento9 y 9sensacin de omnipotencia9.
D5 Con3&si4n $( ca&sas * si"niQca$os 8Kaco@7 :;<=5: -e le
denomina tambi"n como personali,acin (<ecC, 19F9 y 9proyeccin9.
Cuando el su4eto se enfrenta a un acontecimiento e/terno novedoso que
debe e/plicarse, utili,a una interpretacin relacionada con su
autoconcepto. 5or e4emplo un su4eto esqui,ofr"nico recibe un rec'a,o de
una c'ica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces "l cree que se
debe a su poco atractivo personal, sin pensar en otras e/plicaciones
alternativas.
G5 D(si)@oi/aci4n 8S(a,(s7 :;H=5: El su4eto se cree literalmente el
signi)cado de las met(foras, concreti,(ndolas, 9cosi)c(ndolas9. 5or esto
se desaconse4a en la terapia el uso de las met(foras con estos su4etos.
H5 Conc,(+i/aci4n * -(,c(-+&ai/aci4n $( conc(-+os 8A,i(+i7
:;G;5: -e re)ere a la tendencia de trasladar los conceptos abstractos a
perceptos. Este proceso es similar al proceso on!rico, seg0n 7rieti, donde
el pensamiento paleolgico (identi)cacin predicativa se traslada a
nivel de imagen visual. Esto producir!a como resultado las e/periencias
alucinatorias.
5erris (1922 concluye que el tipo de procesamiento distorsionado
b(sico del esqui,ofr"nico es el 95rocesamiento Egoc"ntrico de la
informacin9. El egocentrismo sigue los principios del 9proceso primario9
(Dreud, 129%, 1911* <. Elein y >oy, 19F=: con4uncin y representacin
de e/periencias y fenmenos internos al su4eto. En el esqui,ofr"nico rige
este tipo de procesamiento primitivo de la informacin, sin que el
9proceso secundario9 (contrastacin del feedbacC proveniente del
mundo e/terno tenga su)ciente fuer,a para modi)carlo.
En la )gura $# representamos el modelo de 5erris (1922.
>EL MODELO DE PERRIS 8:;<<5. FIGURA NPD? 8A$a-+aci4n
R&i/7 :;;=5>
BA-L:+A7 HE 75+E>HA37SE .
D7CL:+E- <A:-:CA7&E- (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG @R&>E+7<A&AH7H
5E+-:>7& (2
.Dactores gen"ticos .-upuestos personales
disfuncionales:
.AnKuencias preQpostnatales GHe)ciencias
personales
.Dactores bioqu!micos G+elaciones
familiares
.Dactores neuro)siolgicos .H")cits en la
'abilidades sociales y
.Dactores culturales conductas
maladaptativas
.@!nculos afectivos tempranos
.+ecursos ambientales
.Eventos vitales pasados
.5redisposicin al procesamiento inadecuado de la informacin
E@E>L:- @AL7&E- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+E- (#GGGG HA-L:+-A:>E-
C:;>ALA@7- ($
L+7-L:+>: E-8RA3:D+I>AC:. -\>L:67- (%
+E5E+CR-A:>E- 5-AC:G<A:G-:CA7&E- (=
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
En relacin al modelo de 5erris (1922 y los otros dos modelos
presentados (A.5.L* <renner, 1921 y modelo de la universidad de R.C.&.7*
&iberman, 1921, podemos 'acer la siguiente relacin:
1 +educcin de los s!ntomas y sus repercusiones psicoGbioGsociales
mediante la utili,acin de recursos m"dicos (psicofarmacolgicos,
psicolgicos (psicoterapia individual yQo familiar y sociales (recursos
comunitarios todos ellos de manera integrada.
2 +educcin yQo modi)cacin de los supuestos personales
disfuncionales y las distorsiones cognitivas a la base del d")cit cognitivo
del su4eto.
# Hesarrollo de 'abilidades y competencias sociales que permitan al
su4eto una vida m(s integrada socialmente y m(s autnoma.
$ En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del su4eto
mediante intervenciones sociofamiliares (reduccin de los eventos
vitales estresantes y repercusiones sociales y familiares, biom"dicas
(psicofarmacolgica y psicolgicas (cognitivoGconductuales.
D. PROCESO DE INTERVENCIN
En general se siguen los planteamientos de la C.L (<ecC, 19F9, pero
5erris (1922 destaca adem(s:
1 El terapeuta parte de la concepcin de que la esqui,ofrenia es el
resultado de de)ciencias en el procesamiento de la informacin que
tienen su etiolog!a en las interacciones de factores biolgicos y
ambientales. &as relaciones infantiles del niMo con su madre (en especial
los primeros seis meses de vida despu"s del nacimiento son muy
relevantes para el desarrollo cognitivoGafectivo de la persona.
&os trastornos de la relacin de apego (<oOlby, 19=9* +eda, 192= entre
el niMo y sus progenitores puede 'acer vulnerable al su4eto a
distorsiones del procesamiento de informacin.
2 Es necesario reali,ar una 'istoria detallada sobre la biograf!a y
circunstancias vitales del su4eto, ya que esto sirve como marco
e/plicativo de las e/periencias psicticas e introduce continuidad, donde
aparentemente no la 'ay (en la l!nea de 9incomprensibilidad9 de
Saspers.
# &a utili,acin de la empat!a es central para establecer la relacin
terape0tica. Esta consiste en comprender el estado psicolgico del
paciente (de sus cogniciones y afectos a lo largo de la terapia.
$ El terapeuta adopta un papel de maestro que sociali,a al paciente en
los principios de la terapia y desarrolla una relacin de colaboracin con
el paciente (empirismo colaborativo.
% &a medicacin se utili,a en las dosis adecuadas, pero m!nimas, de
modo que no se eliminen totalmente los s!ntomas* ya que su e/periencia
es necesaria para la terapia (9activacin de signi)cados9. El terapeuta
informa al paciente de la necesidad del neurol"ptico a dosis ba4as, de
modo que el su4eto est" en un estado psicolgico donde pueda utili,ar
sus recursos de contraste de signi)cados (9pruebas de realidad9. Hosis
altas de medicacin impedir(n el ciclo de contraste e incluso producir
cronicidad y reca!das frecuentes.
= &as relaciones con los familiares durante la terapia se reali,a si el
paciente convive con esta. -e informa al paciente de que se tendr(n
sesiones con la familia. -e suele dividir la sesin en dos partes una con
solo los familiares signi)cativos y otra con estos y el paciente* si el
paciente es muy suspica, a la presencia de los familiares se tendr(n
sesiones por separado. 7 la familia se le suele orientar sobre pautas de
colaboracin en la terapia (coterapeutas, mane4o de la medicacin,
mane4o de crisis, e/presin no 'ostil de afectos, etc...
F &as sesiones con el paciente no deben durar mas de #1 minutos, ya
que estos pacientes tienen di)cultades para sostener la atencin m(s de
ese tiempo.
2 &a estructura de la sesin no di)ere, en general de la C.L de <ecC. Es
necesario tener en cuenta que los pacientes m(s crnicos y con
s!ntomas de)citarios (negativos suelen responder me4or a
intervenciones m(s conductuales (ver modelo de R.C.&.7.
9 &as t"cnicas conductuales m(s usadas son el entrenamiento en
'abilidades sociales y de autonom!a personal* as! como la resolucin de
problemas y las autoinstrucciones. &as t"cnicas cognitivas son las
apuntadas por <ecC (19F9. 7 estas t"cnicas se unen procedimientos
educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos
del tratamiento y la re'abilitacin. Lambi"n el entrenamiento de
'abilidades sociales puede adoptar un formato grupal (incluyendo
'abilidades cognitivas de =GF pacientes.
11 El proceso terap"utico con estos pacientes suele pasar por varias
fases: e/pectancia (oscilacin entre con)an,aGdescon)an,a, se intenta
establecer una relacin terape0tica, y el terapeuta utili,a la empat!a,
optimismo irrealista (el paciente desarrolla e/pectativas irrealistas sobre
la solucin a
corto pla,o de sus problemas* el terapeuta utili,a la sociali,acin
terape0tica, esperan,a y esfuer,o constructivo (desequilibrios
sintomatolgicos frecuentes* el terapeuta utili,a el empirismo
colaborativoG
contraste de 'iptesis o signi)cados y las tareas para casa y la fase de
terminacin (reca!das, resistencia a la separacin, visin del terapeuta
como 9buena y gran madre9* el terapeuta traba4a las cogniciones y
conductas a la base de estos problemas.
11 &os pacientes adecuados para la C.L (5erris, 1922 tendr!an las
siguientes caracter!sticas:
. 12G#% aMos.
. 7mbos se/os.
. Hiagnstico de esqui,ofrenia (H-6GA@ o CAEG11.
. Hiagnstico de trastorno de la personalidad grave.
. -e e/cluyen:
G 5acientes con lesin cerebral.
G Rso prolongado de alco'ol o drogas.
G -!ndrome esqui,oafectivo.
. 5articipacin voluntarias en la terapia.
>osotros aMadir!amos que la C.L presentada por 5erris (1922 parece
estar indicada para pacientes psicticos 4venes y adultos (12G#% aMos
con sintomatolog!a de tipo productivo, y que responden bien, en
general, a la utili,acin combinada de psicof(rmacos y psicoterapia. En
resumen su4etos adultosG4venes con esqui,ofrenia tipo A.
7s! mismo para la esqui,ofrenia tipo AA (defectual, de)citaria, la
respuesta a los neurol"pticos es mas pobre y la necesidad de programas
de re'abilitacin psicosocial mas necesaria. En este caso el modelo
R.C.&.7 o A.5.L de psicoterapia parece el m(s indicado, al menos durante
una primera y larga fase de desaparicin posible de los s!ntomas
de)citarios.
12 &os m"todos cognitivos generales para el mane4o de los s!ntomas y
estructuras delirantes y alucinaciones consisten en:
a +econstruccin de e/periencias infantoG4uveniles en cone/in a los
signi)cados relacionados con estas e/periencias, y comprobacin por
confrontacin con la realidad (<ecC, 19%2.
b 7prendi,a4e del paciente de lo que es una actitud referencial y
concreti,acin y cone/in con 'istoria personal (7rieti, 19=2.
='. TRATAMIENTO DE LA ANORERIA NERVIOSA Y LA !ULIMIA
NERVIOSA
:. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANORERIA NERVIOSA Y LA
!ULIMIA NERVIOSA POR EL DSM>IV
:. Ano,(Cia n(,%iosa:
7. +ec'a,o a mantener un peso corporal normal m!nimo
<. Rn temor intenso a ganar peso o volverse obesaQo
C. Historsin de la imagen corporal o de la percepcin del peso
H. 7menorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos
Lipo restrictivo : Hurante el episodio de anore/ia nerviosa, la persona no
reali,a 'abitualmente la conducta de atracarse o purgarse
Lipo atracarseQpurgarse : Hurante el episodio de anore/ia nerviosa, la
persona reali,a 'abitualmente la conducta de atracarse o purgarse
=. !&i)ia n(,%iosa:
7. 7tracones recurrentes, caracteri,ados por dos de los s!ntomas
siguientes :
1.Angesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad
superior a la que comer!a la mayor!a de la gente .
2.-ensacin de p"rdida de control sobre la conducta de comer durante
el episodio de ingesta vora,
<. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso,
como provocarse el vmito, usar e/cesivamente los la/antes, diur"icos,
enemas, u otros f(rmacos* ayuno o e4ercicio e/cesivo
C. &os atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren
como promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses
H. Historsin de la imagen corporal
E. &a perturbacin no ocurre e/clusivamente durante los episodios de
anore/ia nerviosa
Lipo purgante : Hurante el episodio de bulimia la persona se provoca el
vmito, usa e/ceso de la/antes, diur"ticos o enemas
Lipo no purgante : Hurante el episodio de bulimia nerviosa, la persona
usa otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o
e4ercicio e/cesivo
=. MODELOS COGNITIVOS DE LA ANORERIA NERVIOSA Y LA
!ULIMIA NERVIOSA: LOS MODELOS DE CALVO SAGARDOY 8:;<<5
Y MCPHERSON 8:;<<5.
:. E )o$(o co"ni+i%o>con$&c+&a $( a ano,(Cia n(,%iosa $( R.
Ca%o Sa"a,$o* 8:;<<5:
Esta autora considera que actualmente los modelos de la anore/ia
conceptuali,an a este trastorno como una solucin biolgica al conKicto
de maduracin de la pubertad* adem(s una serie de factores personales
producir!an una cierta vulnerabilidad a este trastorno (rasgos obsesivos,
ba4a autoestima, d")cit en 'abilidades sociales con malestar en las
relaciones interpersonales, di)cultad para desarrollar una conciencia de
las sensaciones interoceptivas.
7dem(s se distinguir!an dos tipos o grupos de anor"/icas: (1
aquellas que reali,an una restriccin de la dieta (dietistas, que suelen
tener rasgos obsesivos, ba4a autoestima, aislamiento social y escasa
e/periencia social (introvertidas neurticas de EysencC y (2 las que
tienen episodios de comida compulsiva (bul!micas, que se caracteri,an
por inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de
alco'ol y drogas y mayor intensidad de enfermedad mental y problemas
sociofamiliares
(e/traversin, neuroticismo y sociopat!a de EysencC.
El modelo concreto propuesto con4uga los paradigmas conductuales
del aprendi,a4e y el cognitivo para e/plicar el inicio y mantenimiento del
trastorno. El aprendi,a4e social facilitar!a que mediante los modelos
sociales la c'ica observar!a el refuer,o dado a un modelo de mu4er
delgada que se asocia con la competencia y el "/ito social* adem(s
dic'a e/posicin social interactuar!a con factores predisponentes
adquiridos en las etapas infantiles (signi)cados o creencias
perfeccionistas, ba4a tolerancia a la frustracin e incompetencia social*
de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la
c'ica se encontrar!a con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al
'ipercontrol corporal como forma de afrontamiento que le proporciona
refuer,o cognitivo y sentimientos de control, competencia e identidad*
mediante la evitacin del peso (refuer,o negativo. 7 su ve, la presin
familiar para que recupere peso aumentar!a su tendencia opuesta a
controlar su peso, al percibir esto como una amena,a a su estilo de
afrontamiento y refuer,os consiguientes. El estilo de afrontamiento
conllevar!a una serie de distorsiones cognitivas, destac(ndose el
pensamiento dicotmico o polari,acin (p.e 9Be aumentado de peso,
estoy gorda9, la sobregenerali,acin (9Be ganado peso, 4am(s me podr"
controlar9 y el 'ipercontrol cognitivo (9Lengo que vigilar
constantemente mi peso para evitar problemas9. @er )gura nX$$.
=. E )o$(o co"ni+i%o $( a @&i)ia $( McPF(,son 8:;<<5:
Este autor parte de la premisa b(sica de que la bulimia es una
consecuencia de determinadas distorsiones cognitivas derivadas de
creencias y valores acerca de la imagen corporal y el peso. &a falta de
autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bul!mica (y en las
anor"/icas con problemas bul!micos se relacionar!a con una necesidad
e/trema de autocontrol de estas personas en determinadas (reas
(rendimiento escolar, control corporal, etc. &a creencia o supuesto
b(sico
ser!a del tipo: 9El peso y la imagen corporal son fundamentales para la
autovaloracin y la aceptacin social9. Con esta creencia se
interrelacionar!an una serie de distorsiones cognitivas, destac(ndose:
1 5ensamiento dicotmico (5olari,acin: Hivide la realidad en
categor!as e/tremas y opuestas sin grados intermedios* p.e 9;ordo
frente a Kaco9.
# 5ersonali,acin: +elaciona los acontecimientos con la propia conducta
o como referidos a si misma sin base real (p.e en una c'ica in'(bil
socialmente que cree: 96e rec'a,an por mi aspecto9.
% -obreestimacin de la imagen corporal: -e perciben m(s grueso de lo
que son.
= 7utovaloracin global y generali,ada: -e estiman y valoran
globalmente en comparacin con entandares sociales e/tremos (p.e 9-i
no tengo el cuerpo de una modelo no valgo nada9.
El descontrol de la ingesta y la restriccin de la dieta que se producen
en forma de ciclos se relacionar!a con las anteriores distorsiones
cognitivas que interaccionar!an con las necesidades biolgicas de
'ambre en conKicto, produci"ndose esos descontroles y la vuelta a los
intentos de control restringiendo la dieta. 7dem(s como estas personas
carecen de me4ores estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de
'ambre como otras fuentes de estr"s (p.e situaciones sociales actuar!an
como seMales predictoras de amena,a produciendo un estado de
ansiedad que actuar!a
como 9distraccin cognitiva9 y como 9refuer,o negativo9 reduciendo la
ansiedad. El mecanismo del vmito autoinducido responder!a al mismo
proceso descrito.
En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia
del modelado social de la imagen corporal, vulnerabilidad personal
(signi)cados en relacin al peso y al "/ito social, con incompetencia
social, distorsiones cognitivas y papel del refuer,o como feedbacC de
afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El modelo
de 6c5'erson lo presentamos en la )gura nX$%.
FIGURA NPDD :MODELO COGNITIVO>CONDUCTUAL DE LA
ANORERIA NERVIOSA
BA-L:+A7 5E+-:>7& HE 75+E>HA37SE (1GGGGGG D7CL:+E-
5+EHA-5:>E>LE-.
@R&>E+7<A&AH7H 5E+-:>7& (2
1G6odelos sociales que refuer,an la
asociacin de cuerpo delgado y "/ito 1G
-igni)cados personales sobre:
G5esoQAmagen corporal
G5erfeccionismo
GI/itoQ7utovaloracin
G<a4a tolerancia a la frustracin
2G7prendi,a4es tempranos 2G
Ancompetencia social
(sobre el rendimiento y el "/ito
C76<A:- 5-AC:<A:&:;AC:- E> &7 EL757 E@:&RLA@7 HE &7
5R<E+L7H, E-LA&: HE 7D+:>L76AE>L: 5E+-:>7&($
C:6: -ALR7CA:>E- HE 7CLA@7CAV> (#GGGGGGGGGGGGGGGGG
1GHistorsiones cognitivas :polari,acin, generali,acin, e
'ipercontrol
2G6ane4o del cuerpo y la imagen como fuente de refuer,os
(9positivos9 por lograr reducciones de peso* y 9negativos9 por
evitacin del peso
#G >o facilitacin de las relaciones sociales
. 6ayor independencia familiar
. E/posicin a eventos sociales
. Cambios f!sicosGse/uales
. Cambios psicolgicosGse/uales
-\>L:67- 7>:+E?AC:-Q5+E-AV> D76A&A7+ (%
.&os intentos de control familiar aumentan la tendencia al
contracontrol de la paciente por reduccin del pesoGingesta
FIGURA NP DG: MODELO COGNITIVO DE LA !ULIMIA
BA-L:+A7 5-AC:E@:&RLA@7 HE HE-7++:&&: (1GGGGGG
@R&>E+7<A&AH7H 5E+-:>7& (2
.Hesarrollo psicose/ual .H")cits en
'abilidades sociales
.>uevas tareas de rol .7ctitudes
perfeccionistas
.@alores culturales sobre la imagen y el cuerpo .-igni)cados
sobre

pesoQimagenQautovaloracin
-ALR7CA:>E- 7CLR7&E- 7CLA@7H:+7- (#GGGGGGGGGGGGGGGG 7>-AEH7H
($
.Estresores agudos o crnicos de tipo social, an!mico,etc.
.-ensacin de 'ambre
E-L+7LE;A7- HE 7D+:>L76AE>L: (%
.Hescontrol de la ingesta
.Rso de la/antes, vmitos, etc
EDECL:-GC:>-ECRE>CA7- (=
.CortoGpla,o: +educcin de la ansiedad, distraccin del estr"s,
control ilusorio
.&argo pla,o : Ancremento del malestar, culpa, disforia, etc
?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
En funcin de los modelos anteriormente presentados podemos
e/traer ob4etivos terap"uticos comunes para ambos trastornos:
1G Hesarrollar actitudesQcreencias realistas acerca de la imagen corporal
y el peso.
2G Establecer un patrn normal de peso.
#G +educcin del descontrol en la ingesta, vmitos y abusos de la/antes.
$G 6e4orar el funcionamiento personal general: autoaceptacin,
afrontamiento de la ansiedad y funcionamiento social.
%G Establecer la motivacin para el tratamiento.
D. ESCALAS DE EVALUACIN
Hurante el tratamiento el medio de evaluacin mas 0til es el
autorregistro de cognicionesGafectoGconducta en relacin a varios
aspectos del trastorno (control de peso, ingesta descontrolada, vmitos,
uso de la/antes..etc. 6encionamos algunos de los cuestionarios y tests
mas utili,ados en la evaluacin de la anore/ia y bulimia nerviosa:
1 Lest de actitudes ante la comida (;asner y ;ar)nCel, 19F9.
2 Escala de refreno (Berman y 6acC, 19F%.
# Cuestionario de los tres factores ante la comida (-tunCard y 6essicC,
192%.
$ Cuestionario de Hutc' de la conducta de comer (@an -trien, 192=.
% Anventario de desordenes de la comida (;arner, 192#: Esta 0ltimo
recoge informacin sobre distorsiones cognitivas.
= Escala de -lade (-lade, 19F#.
G. PROCESO DE INTERVENCIN
G.:. E -,oc(so $( in+(,%(nci4n (n a ano,(Cia n(,%iosa 8R.Ca%o
Sa"a,$o*7 :;<?5:
El proceso de intervencin contraria con tres etapas generales:
:T5 Es+a@(ci)i(n+o $( a coa@o,aci4n $( -aci(n+(: -e tratar!a de
identi)car los temas que son problem(ticos para la paciente (p.e
estreMimiento, plenitud g(strica.. y por otra que admitan un incremento
de peso controlado (pesadas sistem(ticas en condiciones de control, con
incrementos sobre la l!nea basal. En esta fase se valora la capacidad de
la paciente para reali,ar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no
se re0nen las condiciones m!nimas para el incremento o 'ay un riesgo
vital considerable.
=T5 No,)ai/aci4n $( co)i$a * -(so: <(sicamente se tratar!a de
establecer con la familia y la paciente (tratamiento ambulatorio o con el
personal m"dico, enfermer!a y otros (si el tratamiento es 'ospitalario un
programa de condicionamiento operante basado en el refor,amiento
diferencial:
e/tincin de conductas de p"rdida de peso, vmitos, uso de la/antes,
etc..y refuer,o de formas adecuadas de comer, ingesta incrementada de
alimentos y ganancia de peso. En caso de 'ospitali,acin se establece
un contrato conductual como condicin del alta por ganancia de un peso
m!nimo.
?T5 T,a@a0o so@,( os 3ac+o,(s -,($is-on(n+(s $( %&n(,a@ii$a$
-(,sona: S( +,a@a0a,#an %a,ios as-(c+os:
0*,* /eglas o supuestos rgidos sobre el aspecto fsico, el peso y la
autoaloracin personal, y las distorsiones cognitias deriadas: -e
aplica a la paciente la relacin pensamientoGafectoGconducta, el
autorregistro y la modi)cacin de pensamientos autom(ticos y puesta a
prueba de los supuestos disfuncionales.
0*.* Aobia a engordar y el miedo al descontrol: &as t"cnicas cognitivas se
complementan con procedimientos de e/posicinGdesensibili,aicn a
distintas 4erarqu!as de ansiedad (peso incrementado, aspecto f!sico
grueso, etc.
#.#. Crisis bul!micas: -e emplean estrategias de autocontrol
(autorregistros de episodios de comida controlada, antecedentes y
consecuencias y resolucin de problemas y e/posicin progresiva a los
9alimentos peligrosos con prevencin de la respuesta compulsiva de
ingesta (p.e e/posicin inicial en diapositivas y posterior en vivo.
6ane4o de pensamientos autom(ticos asociados a las crisis bul!micas.
0*1* 7nteraccin social e inhibicin asertia: -e e/ploran las cogniciones
a la base de la in'ibicin y temores asertivos* se generan alternativas
cognitivas y si es el caso se modelan, ensayan y practican conductas
asertivas alternativas.
0*3* -#&cits de la autopercepcin del esquema corporal, distorsiones de
la imagen corporal y amenazas ligadas a sensaciones genitales-
sexuales: -e comien,a por entrenamiento en rela4acin que produce una
distensin de la tensin corporal y un incremento del cuerpo sentido
como fuente de sensaciones placenteras, despu"s se contin0a con la
deteccin de emociones y pensamientos autom(ticos ligados a
determinadas sensaciones corporales y con alternativas a esas
cogniciones disfuncionales, alternativas que son refor,adas y
autorrefor,adas.
0*4* 7nteraccin familiar: -e basa en enseMar a los familiares los
principios del refor,amiento diferencial (e/tincin de conductas
disfuncionales y refuer,o de las conductas adaptativas* tambi"n se
traba4an aspectos relacionados con la ansiedad de la familia (p.e temor a
la independencia de la c'ica mediante reestructuracin cognitiva y en
el caso de conKicto conyugal se indica terapia de pare4a para los padres.
0*5* <poyo al equipo terap#utico: Cuando se traba4a en el medio
'ospitalario o ambulatorio con un equipo de terapeutaGcoterapeutas es
necesario mantener la co'esin del grupo ante la intervencin y
mane4ar sus ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte es
mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado
mediante la escuc'a de sus preocupacionesGproblemas, establecimiento
de medios de informacin claro y continuos, reestructuracin cognitiva y
resolucin de problemas.
G.=. E -,oc(so $( in+(,%(nci4n (n a @&i)ia n(,%iosa
8Fai,@&,ns7 :;<:5:
Es un formato de terapia cognitivaQconductual que consta de 21
sesiones, distribuidas en tres fases de tratamiento:
:T5 Es+a@(ci)i(n+o $( a ,(aci4n * sociai/aci4n +(,a-(6+ica: -e
intentar!a establecer la relacin escuc'ando las que4as del paciente,
transformando esas que4as en una conceptuali,acin de sus problemas y
reali,ando el an(lisis funcionalGcognitivo pertinente. El terapeuta
e/plicar!a el mecanismo
inadecuado e ine)ca, a medioGlargo pla,o del uso de la/antes y vmitos
como m"todos de control de la ansiedad. Lambi"n intenta conseguir la
cooperacin de familiares y amigos en el tratamiento. E/plica el
autorregistro y a trav"s de este e/amina la funcin de la ingesta
descontrolada, los vmitos y el uso de la/antes. 5osteriormente
introduce el tema de un patrn regular de comida y peso (controles,
incrementos graduales...
=T5 G(n(,aci4n $( a+(,na+i%as co"ni+i%as> con$&c+&a(s: -e
contin0a el seguimiento del patrn regular de peso y comida, reduciendo
las restricciones en la dieta de forma gradual. 5aralelamente se van
identi)cando las fuentes de estr"s que conllevan al descontrol de la
ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relacin social, as! como
los pensamientos autom(ticos, signi)cados personales y conductas
asociadas, y se generan, ensayan y practican alternativas (tareas para
casa. -e presta
especial atencin a la identi)cacin y modi)cacin de los supuestos
personales sobre la imagen y el peso. &as alternativas cognitivasG
conductuales mas utili,adas son:
G Adenti)cacin y modi)cacin de distorsiones cognitivas y supuestos
personales: En la l!nea de la C.L (<ecC, 19F9.
G 5revencin de riesgos y reca!das: -igue el modelo de 6arlatt (1922 de
las conductas adictivas.
G Establecimiento gradual de un patrn de comidas con un plan diario de
dieta a ingerir.
G E/posicin gradual encubierta a la 9imagen rec'a,ada9.
G Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.
G Colaboracin de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del
refuer,o diferencial.
?T5 P,(%(nci4n $( ,(ca#$as * s("&i)i(n+o: -e detectan las posibles
situaciones de riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado
(prevencin cognitiva y se reali,a un seguimiento con intervalos cada
ve, mayores entre las consultas para atribuir los logros al paciente.
=:. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS INFANTOAKUVENILES.
MARCO GENERAL
:. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTOAKUVENILES POR
EL DSM>IV
:> R(+,aso )(n+a :
1.1. &eve
1.2. 6oderado
1.#. ;rave
1.$. 5rofundo
1.%. >o especi)cado
=> T,as+o,nos $( a-,(n$i/a0( :
2.1. &ectura
2.2. C(lculo
2.#. E/presin escrita
2.$. >o especi)cado
?> T,as+o,nos $( as Fa@ii$a$(s )o+o,as
D> T,as+o,nos $( a co)&nicaci4n :
$.1. &engua4e e/presivo
$.2. 6i/to receptivoGe/presivo
$.#. Donolgico (7rticulacin
$.$. Lartamudeo
$.%. >o especi)cado
G> T,as+o,nos "(n(,ai/a$os $( $(sa,,oo
%.1. 7utista
%.2. He +ett
%.#. Hesintegrativo infantil
%.$. He 7sperger
%.%. >o especi)cado (incluye autismo at!pico
H> T,as+o,nos -o, $.Qci+s $( a+(nci4n * co)-o,+a)i(n+o
-(,+&,@a$o,
=.1. 5or d")cit de atencin con 'iperactividad
=.2. H")cit de atencin no especi)cado
=.#. Hisocial
=.$. >egativista desa)ante
=.%. Comportamiento perturbador no especi)cado
O> T,as+o,nos $( a in"(s+i4n * con$&c+a ai)(n+a,ia $( a
in3ancia o ni\(/
F.1. 5ica
F.2. +umiacin
F.#. Angesta alimentaria de la infancia o niMe,
<> T,as+o,nos -o, +ics :
2.1. He &a Lourette
2.2. Lics motores o vocales crnicos
2.#. Lics transitorios
2.$. Lics no especi)cados
;> T,as+o,nos $( a (i)inaci4n :
9.1. Encopresis (no debida a enfermedad m"dica
9.2. Enuresis (no debida a enfermedad m"dica
:'> O+,os +,as+o,nos $( a in3ancia7 ni\(/ o a$o(sc(ncia :
11.1. 7nsiedad de separacin
11.2. 6utismo selectivo ( o electivo
11.#. +eactivo a la vinculacin de la infancia o la niMe,
11.$. 6ovimiento esteriotipados
11.%. >o especifcado
=. UN MODELO COGNITIVO DE LA TERAPIA EN EL CAMPO
INFANTO>KUVENIL: LA TERAPIA FAMILIAR RACIONAL EMOTIVA
8SOULF7 :;<?X HU!ER Y !ARUTH7 :;;:5
En el cap!tulo 2 de esta obra ya e/pusimos el modelo terap"utico de
Buber y <arut' (1991 referente a la terapia familiar racional emotiva
(LD+E* a'ora brevemente e/pondremos su aplicacin al campo infantoG
4uvenil de la cl!nica.
Joulf (192# aplica este modelo cognitivoGfamiliar a e/plicar y tratar
los problemas infantiles: El niMoQa va desarroll(ndose
psicoevolutivamente en el conte/to de una familia con su propia 'istoria
y ciclos de funcionamiento. El subsistema parental tiene como ob4etivo
psicosocial el facilitar el desarrollo personal y la sociali,acin del niMoQa*
sin embargo los padres del niMo pueden afrontar estas tareas partiendo
de supuestos o creencias irracionales sobre si mismos, los otros o las
tareas mismas.
Cuando ocurre este proceso cognitivo disfuncional los padres encaran
estas tareas de forma irracional* es decir se trastornan emocionalmente,
repiten intentos de solucin fallidos (que perpet0an el problema y se
producen consecuencias en la organi,acin y funciones de la familia
disfuncionales
(p.e en los roles parentales, l!mites de subsistemas, etc* consecuencias
que a su ve, reobran como un feedbacC circular sobre las tareas
confundi"ndolas y embroll(ndolas. Este modelo no niega que cada tipo
de trastorno tenga una etiolog!a particular* pero los trastornos infantiles
(y 4uveniles ocurren en un conte/to familiar que connota su
mantenimiento y desarrollo.
7unque los problemas infantiles pueden ser abordado con "/ito
desde la terapia individual con el niMoQa* estos tienen una alta tasa de
probabilidad de reca!das si el terapeuta no cuenta con el traba4o con la
familia, pues esta tiene una inKuencia superior sobre el c'icoQa que el
programa terap"utico.
&os estilos irracionales de los padres (BaucC, 19F9 4uegan un papel
relevante sobre la psicopatolog!a infantil, a trav"s de la accin directa de
los padres sobre el niMo y a trav"s de los modelos que representan* pero
a su ve, (aMadir!amos la perturbacin del niMo reobra sobre el sistema
familiar
como feedbacC con)rmatorio de determinadas reglas, creencias o mitos
familiares disfuncionales. En la Digura $= representamos este modelo.
> MODELO DE LA TFRE Y TRASTORNOS INFANTO>KUVENILES
8FIG.DH5 >
C:>LE?L: D76A&A7+: BA-L:+A7QC\+CR&:- @AL7&E- (1
. HE-7++:&&: 5-AC:E@:&RLA@: HE& >Ad:
.L7+E7- 57+E>L7&E-: :<SELA@:- HE D7CA&AL7CAV> HE&
HE-7++:&&:
HE &7 5E+-:>7&AH7H . -:CA7&A37CAV> HE& >Ad:.
.+E8RA-AL: <]-AC: : C::5E+7CAV> HE &:- 57H+E-QCV>.R;E-
C+EE>CA7- A++7CA:>7&E-Q6AL:- D76A&A7+E- -:<+E -A 6A-6:,
&:- :L+:- . &7- L7+E7- D76A&A7+E- (2
C:>-ECRE>CA7- HA-DR>CA:>7&E- (#
. Antentos de solucin fallidos y mantenedores.
. Lrastorno emocional.
. Hesorgani,acin de l!mites y funciones de los subsistemas*
alian,as, etc.
.DeedbacC al punto (1

?. O!KETIVOS TERAPBUTICOS
&os ob4etivos terap"uticos derivados de la LD+E (Buber y <arut',
1991 b(sicamente ser!an:
1X Eliminar el problema presentado.
2X Eliminar las soluciones fallidas mantenedoras.
#X 6odi)car las reglas o creencias irracionales familiares que conectan el
problema y las soluciones fallidas mantenedoras.
$X Dacilitar la cooperacin de los padres en sus tareas de desarrollo y
sociali,acin del niMo (u otros procesos no disfuncionales el adolescente
p.e.
%X Dacilitar el desarrollo de 'abilidades de resolucin de problemas por
los miembros de la familia, que sean funcionales, que se conecten a
creencias racionales y que persigan ob4etivos familiares adaptativos.
D. EVALUACIN EN LA TFRE
El principal instrumento de evaluacin es la entrevista familiar (ya
presentamos un modelo en el cap!tulo 2. 7qu! aMadimos algunas
sugerencias de Joulf (192# para la formulacin de 'iptesis por el
terapeuta en forma de preguntas:
(1 YEst(n de acuerdo los padres en la forma en la que intentan resolver
el problemaZ.
(2 YCmo pueden las soluciones ya intentadas estar refor,ando los
problemas del niMo en ve, de solucionarlosZ.
(# YEl niMo problema tiene una cantidad de poder inusual en la familiaZ.
($ Y-e comportan los padres asertivamente con su 'i4o, poni"ndole
l!mites claros a sus acciones y responsabilidadesZ.
(% YLienen los miembros de la familia alg0n problema pr(ctico
(econmico, salud f!sica... que pudiera interferir con el problema
presentadoZ.
(= Y8u" creencias irracionales est(n manteniendo las reacciones
emocionales de cada miembro y las soluciones fallidas intentadasZ.
(F YCmo se culpan irracionalmente los padres y el niMoQa si mismos y a
los otrosZ YCmo mantiene esto el problemaZ.
(2 Hatos de observacin en las entrevistas:
G YCmo se sientan en la salaZ YCmo se miran entre siZ.
G Y8ui"n responde primeroZ.
G Y5arece un padre mas implicado que el otro con el niMo sintom(ticoZ.
G Y8ui"n 'abla a qui"n en la familiaZ.
G Y8u" tono de vo, utili,an entre si y con qui"nZ.
(9 E/pectativas ante la terapia:
G 8u" tratamiento esperan (p.e a menudo desean terapia individual para
el niMoQa.
G 8u" ra,ones argumentan para esas e/pectativas.
(11 +eacciones ante las tareas: resistencias.
G Hi)cultades.
G Heteccin de cogniciones subyacentes.
G. EL PROCESO DE LA TFRE
&a terapia familiar racional emotiva en el tratamiento de problemas
infantiles suele generarse a trav"s de = pasos consecutivos (Joulf,
192# que describimos:
:P N("ociaci4n $( a 3o,)a * 3,(c&(ncia $( +,a+a)i(n+o:
. En funcin de la 'iptesis del caso el terapeuta suele presentar la
conveniencia de las siguientes formas de intervencin familiar:
aG Lerapia mi/ta: Rn momento con el niMo solo, otro con los padres solos
y otro con el niMo y los padres (u otros signi)cativos.
bG Lerapia con4unta: con el niMo y los padres toda la sesin.
. -i los padres (uno o ambos demandan terapia individual para el niMo,
el terapeuta pregunta por las ra,ones de ello y trata de detectar las
cogniciones subyacentes. Rna ve, detectadas el terapeuta puede tomar
varias opciones:
aG Hebatir las cogniciones irracionales y resistenciales a la participacin
parental en la terapia.
bG 5edir la colaboracin de los padres como personas inKuyentes en
ayudarle a liberar al niMo de sus problemas, sin debatir las posibles
cogniciones irracionales, rodeando la resistencia.
cG >o comen,ar la terapia, neg(ndose asertivamente a ello, e/poniendo
sus ra,ones (si los padres se mantienen en su rec'a,o.
dG 7Madimos que en caso de adolescentes que se niegan a venir a
consulta, se puede ofrecer traba4ar con los padres a solas si estos est(n
9preocupados9.
. -e suele negociar la cantidad de sesiones, su frecuencia y la duracin
del tratamiento (as! como los costos econmicos si este es privado.
=P T,ans3o,)a, ( -,o@()a -,(s(n+a$o:
. &a familia suele traer una formulacin del problema muy vaga, general,
peyorativa o inmodi)cable del problema (p.e 9este c'ico es muy
nervioso y solo da problemas9.
. &a primera tarea del terapeuta es presentar una reformulacin del
problema a la familia que re0na las siguientes caracter!sticas:
G 5resentacin como un problema del desarrollo.
G >o culpabili,acin de uno o varios miembros de la familia.
G 5resentacin en t"rminos de problema resoluble, concreto y
operacionabli,able.
G Cre!ble por la familia. -e le solicita su opinin al respecto.
G >o repetir 9mas de lo mismo9 (soluciones fallidas9.
?P Da, +a,(as con$&c+&a(s:
G 5ara la familia en con4unto.
G 5ara cada miembro.
G Lareas graduales de di)cultad.
G Histintas a las soluciones mantenedoras.
G 7decuadas al problemaGtipo.
DP T,a+a, as ,(sis+(ncias a as +a,(as:
G -u e4ecucin o no.
G Hi)cultades en su reali,acin. 7rgumentos. Hetectar cogniciones
subyacentes.
G 7frontar las cogniciones irracionales de resistencia a las tareas (que a
menudo son las que mantienen el problema mediante debate cognitivo
u otros medios (p.e reformulacin.
GP A*&$a, a -aci(n+( i$(n+iQca$o co)o -,o@()+ico a ,(so%(,
s&s -,o@()as $( a )an(,a )as in$(-(n$i(n+( -osi@( -a,a s&
$(sa,,oo (%o&+i%o.
HP T(,)inaci4n $( a +(,a-ia:
G Consecucin de ob4etivos.
G 7tribucin de los cambios por la familia.
G Cuestionarlas: YCmo podr!an recaer en los mismos problemasZ,
YCmo tendr!an que pensar y actuarZ
H. TBCNICAS DE INTERVENCIN:
:. COGNITIVAS: <(sicamente son las presentadas en el cap!tulo 2 de la
obra y en el cap!tulo 2 (intervenciones parado4ales en la resistencia.
=. CONDUCTUALES: -e aplican tras reformular el problemas o tratadas
las creencias irracionales de la familia* o a veces de modo previo para
suscitar tales resistencias y las cogniciones a la base. Con ella se trata
de no potenciar las soluciones fallidas. -e fundamentan en el
condicionamiento operante* y desde un punto cognitivo proporcionan un
9feedbacC corrector9. &as principales ser!an:
A, OB(ETI!O: ME(ORAR LA CONDUCTA DEFICIENTE.
,9 6?$2/?L " ";2P(=L?;: -e trata de presentar est!mulos que sirvan
como seMales discriminativas para reali,ar la respuesta adecuada. -e
utili,a cuando el niMo posee una 'abilidad que no se da en la situacin
adecuada.
&a t"cnica b(sica consiste en refor,ar diferencialmente la conducta
cuando solo se presente en esas situaciones e ignorarla (e/tinguirla en
otras.
Lambi"n se puede preparar las seMales con el niMo e informarle de
que ser( grati)cado si e4ecuta la actividad en esas situaciones (p.e
estudiar una 'ora en el dormitorio reali,ando ? e4ercicios.
.9 (?-"L<-? B %</2767%<67E$ -7/7:7-<: -e suele emplear para
enseMar 'abilidades comple4as (p.e aptitudes gramaticales,
lengua4e..etc y el enfrentamiento de miedos situacionales. Rn modelo
e4ecuta la conducta apropiada a la situacin, el niMo le observa, y
seguidamente imita su conducta* refor,(ndole el modelo por su
e4ecucin. -i la conducta a reali,ar es comple4a o muy di)cultosa se
puede desglosar en pequeMos pasos m(s f(ciles. Es importante que el
modelo sea atrayente para el niMo.
09 (?L-"<(7"$2?: -e utili,a para incrementar la frecuencia de una
conducta que el niMo no 'a reali,ado antes. &a conducta a e4ecutar se
desglosa en pasos sucesivos 'acia la conducta )nal. -e comien,a por la
conductaGpaso mas pr/imo a la conducta )nal, refor,ando su e4ecucin
(que puede ser inducida por modelado o instigacin f!sica y despu"s
'acia atr(s se van introduciendo otras secuencias m(s le4anas de la
conducta terminal o )nal* refor,ando cada paso. -i cada paso no se
termina e/itosamente se vuelve al anterior o se introduce uno
intermedio.
19 7$;2/=667?$"; C"/><L"; B <B=-<; AP;76<;: -e utili,a cuando el
niMo est( poco familiari,ado o 'abituado a e4ecutar una conducta,
aunque esta sea refor,ada. <(sicamente se trata de guiar al c'ico
verbalmente y f!sicamente para que e4ecute determinadas conductas. -e
suele utili,ar combinadamente con el modelado y el moldeamiento. -e
refuer,an el cumplimiento de las instrucciones* que pueden introducirse
de manera creciente en su di)cultad.
39 6?$2/<2? -" 6?$27$:"$67<;: -e trata de un acuerdo establecido
entre el niMo y el terapeuta, o entre este y sus padres donde se
establecen clara y concisamente la cantidad, tipo y situacin de
reali,acin de determinadas conductas por parte del niMo yQo sus padres
y el tipo de refuer,o que obtendr( por dic'a actividad e4ecutada. Es
conveniente refor,ar las e4ecuciones de modo inmediato y reali,ar
contratos de di)cultad crecientes, ma/imi,ando las posibilidades de
"/ito. -uele ser m(s
aplicable a casos no graves de deterioro conductual (en retraso mental,
problemas de conducta y niMos pequeMos no es aplicable generalmente,
utili,(ndose otras medidas.
B, OB(ETI!O: REDUCIR LA CONDUCTA E*CESI!A
49 "I27$67E$: -e trata de no presentar el refuer,o que segu!a
com0nmente a una conducta considerada como disfuncional. Es preciso
conocer los refuer,os de tales conductas. Es un procedimiento lento,
aunque efectivo* y suele causar al principio un breve incremento de la
conducta en e/tincin.
59 /"A="/H? -7A"/"$67<L -" ?2/< 6?$-=62< 8/-?9: -e trata de
refor,ar diferencialmente la conducta del niMo, de modo que la conducta
disfuncional se ignora no refor,(ndola mientras que se refuer,an otras
conductas alternativas. @ariantes de este procedimiento son: (1
Entrenamiento en omisin: se refuer,a al niMo despu"s de de4ar de
emitir la conducta disfuncional durante un tiempo pre)4ado
anteriormente, (2 Entrenamiento en respuestas incompatibles: se
refuer,an conductas que son f!sicamente incompatibles con la conducta
disfuncional (p.e masticar frente a gritar, (# +efuer,o de conductas de
ba4a frecuencia: se refuer,a la conducta disfuncional cuando se presenta
solo con una ba4a frecuencia.
D9 6<;27:? AP;76? B /"%/7("$-<; C"/><L";: -e presenta de manera
contingente un est!mulo aversivo a la conducta disfuncional, o bien se
retira un refor,ador presente de manera contingente a esa conducta. -e
indica su uso como 0ltimo recurso, protegiendo los derec'os del niMo (no
castigo abusivo ni e/clusivo* y se indica su uso solo cuando se combina
con el refuer,o de conductas alternativas.
F9 6?;2" -" /";%=";2<: -e utili,an dentro de un programa de contrato
de contingencias y suele conllevar una p"rdida de refor,adores
acumulados o eliminacin de privilegios si no se cumplen ciertos
requisitos.
,G9 27"(%? A="/<: Es una forma de castigo donde el niMo es retirado de
la situacin donde es refor,ado por un corto intervalo de tiempo y de
manera inmediata a la presentacin de la conducta disfuncional.
,,9 ;?>/"6?//"67E$: Consiste en una reprimenda, una descripcin de
la conducta indeseable o la e/presin de una regla de conducta que
despu"s es seguido de una 9pr(ctica restitutiva9 (reali,acin repetitiva
de la conducta funcional o una 9pr(ctica restitutiva9 (reali,acin
repetitiva de la conducta funcional o una 9pr(ctica positiva9 (reali,ar
actividades incompatibles con la conducta disfuncional como por
e4emplo apretar los puMos frente a tirarse de los pelos.
C, NOTAS SOBRE LOS PROCEDIMIENTOS CONDUCTUALES:
&os procedimientos conductuales descritos se 'an mostrado
efectivos* pero para conseguir sus resultados 'an de ser aplicados.
5recisamente los problemas surgidos en su aplicacin suelen ser
de)nidos como 9falta de motivacin9 y son tratados desde una
perspectiva conductual 9refor,ando la colaboracin9. Hesde nuestra
ptica estos problemas suelen estar relacionados con cogniciones
disfuncionales, a menudo compartidas familiarmente (o
institucionalmente, por lo que deben ser abordadas para que puedan
ser aplicables las nuevas soluciones conductuales. -olo en los casos
donde el problema se mantenga por una 9insatisfaccin o
desinformacin9 familiar9, las t"cnicas conductuales pueden ser
efectivas aplicadas directamente* en los casos de 9perturbacin9
familiar, el terapeuta encontrar( muy dif!cil su aplicacin si no se
traba4an con4untamente el aspecto cognitivoGinteraccional (familiar,
institucional...
V. OTROS ASPECTOS
==. ORIENTACIONES TERICAS EN LA PSICOTERAPIA COGNITIVA
-e proponen seis orientaciones tericas actuales en la psicoterapia
cognitiva: (1 Lerapia cognitiva conductual, (2 Lerapia cognitivaG
din(mica, (# Lerapia cognitivaG'umanista, ($ Lerapia cognitivaG
procesual, (% Lerapia cognitivaGsist"mica y (= Lerapia cognitivaG
constructivista.
:. TERAPIA COGNITIVA>CONDUCTUAL
5arte de la tradicin de la modi)cacin de conducta y la importancia
de los procesos de aprendi,a4e 'umano. &a conducta 'umana ser!a
aprendida, pero ese aprendi,a4e no consiste en un v!nculo asociativo
entre est!mulos y respuestas o respuestasGconsecuencias (conductismo
sino en la
formacin de relaciones de signi)cado personales, esquemas cognitivos
o reglas. Agualmente los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales
est(n interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta
a los otros dos componentes. En esa relacin mutua las estructuras de
signi)cado
(esquemas cognitivos tendr!an un peso fundamental, pues ellas
representan la organi,acin ideosincr(tica que tiene cada persona sobre
lo que signi)ca su e/periencia, los otros y el si mismo.
Esas estructuras de signi)cado regular!an los procesos de
pensamiento, emocin y conducta, y su interrelacin. <(sicamente, los
'umanos tendr!an dos grandes sistemas estructurales de signi)cados
personales: un sistema racional o reKe/ivo (constituido por
procedimientos reKe/ivos y de an(lisis de problemas, y tambi"n por sus
preferencias personales y un sistema primitivo o irracional (constituido
por signi)cados t(citos adquiridos en otras etapas psicoevolutivas
anteriores, y que a'ora se muestran r!gidos y disfuncionales. Cuando
los signi)cados t(citos se activan por diversas circunstancias pueden
competir co el sistema reKe/ivo y ganarle en preponderancia,
produciendo 9c!rculos viciosos9 r!gidos y repetitivos de interacciones
pensamientoGafectoGconducta, de psicopatolog!a.
&a terapia consistir!a en que el paciente tomara conciencia de como
sus signi)cados disfuncionales o irracionales est(n sesgando su
e/periencia y produci"ndole trastorno emocional. El siguiente paso (a
veces paralelo y progresivo consistir!a en poner a prueba esos
signi)cados disfuncionales para comprobar su valide, actual o su a4uste
funcional. Esto se 'ar!a b(sicamente mediante procedimientos
cognitivos (an(lisis de distorsiones cognitivas y signi)cados asociados y
generacin de alternativas y
conductuales (ensayo real de alternativas o puesta a prueba de las
predicciones derivadas de los signi)cados disfuncionales.
5odemos distinguir dos enfoques generales dentro de la orientacin
cognitivaGconductual (6eic'enbaum, 1929: (1 Lerapias cognitivas
sem(nticas y (2 Leor!a del aprendi,a4e social (actualmente denominada
como sociocognitiva.
8:5 T(,a-ias co"ni+i%as s()n+icas: +epresentadas
fundamentalmente por la Lerapia +acional Emotiva (+.E.L de Ellis y la
Lerapia cognitiva (C.L de <ecC. En el cap!tulo 2 de esta obra se recogen
sus premisas b(sicas.
8=5 T(o,#a $( a-,(n$i/a0( socia 8T(o,#a socioco"ni+i%a5:
+epresentada sobretodo por <andura (192$, 1991 . -u teor!a trata de
con4ugar la importancia de los factores ambientales (conductismo y
personales (cognitivismo en la determinacin de la conducta en el
conte/to del aprendi,a4e social.
&os principales conceptos de la teor!a del aprendi,a4e social son:
1, D5/59@6=62@0 95;A:90;0 /9A-16;0: &a conducta, los factores
cognitivos y las inKuencias ambientales operan como determinantes
unidos y rec!procos que determinan el comportamiento (pensamiento,
afecto, conducta de la persona. El peso de cada factor var!a para cada
comportamiento y persona dada, as! como para cada circunstancia.
2, L02 G4@-=02 -:95=15= 24 ;0@:09/-@65=/0 5= 4= ;0=/5D/0
20;6-7 @516-=/5 /952 /6:02 15 5D:5965=;6-2 15 -:95=168-L5:
condicionamiento cl(sico (relacin de acontecimientos entre si*
predicciones* condicionamiento operante (relacin de un modelo
observado y los resultados. Estas formas de aprendi,a4e est(n
mediadas cognitivamente, las personas aprenden relaciones entre
eventos y resultados, y esas relaciones son representadas mentalmente
mediante reglas o creencias personales.
Agualmente esas e/periencias de aprendi,a4e pueden ser
9distorsionadas9 por reglas previas, de modo que las representaciones
no se correspondan con la 9realidad9. &os aprendi,a4es 'umanos m(s
comple4os y signi)cativos depender!an del aprendi,a4e mediante
modelos* ese aprendi,a4e estar!a
regulado cognitivamente (atencin, memoria, codi)cacin, etc en su
adquisicin, aunque su e4ecucin depender!a m(s de claves ambientales
(refuer,o, castigo, etc.
3, L- /59-:6- ;0=262/5 ?F26;-@5=/5 5= :90:09;60=-9 4=
-:95=168-L5 ;0995;/6>0.
Ese aprendi,a4e correctivo est( mediado cognitivamente* pero la
modi)cacin cognitiva se facilita muc'o m(s cuando se proporciona al
paciente e/periencias de 'abilidad como resultado de dominio de
actividades, que cuando la terapia se queda solo a nivel de intercambio
verbal. Cualquier procedimiento psicoterap"utico trata de modi)car las
e/pectativas del su4eto respecto a su propia e)cacia personal
(e/pectativas de autoe)cacia: creencia del su4eto de que puede efectuar
cambios con "/ito mediante determinadas conductas. <andura (192$
clasi)ca los procedimientos terap"uticos en funcin del grado en que
pueden lograr modi)caciones en las e/pectativas de autoe)cacia: los
menos potentes para producir estas modi)caciones ser!an los
procedimientos de persuasin verbal (interpretativos, sugestiones,
debate verbal, etc, algo mas e)caces ser!an los procedimientos basados
en producir activacin emocional (e/posicin, desensibili,acin* y los
m(s e)caces ser!an los procedimientos
basados en el aprendi,a4e vicario (modelado, y sobretodo los basados
en el logro de e4ecucin (modelado participante, e/posicin en vivo,
ensayo real de conducta, etc. 6ediante el modelado y la participacin
activa del su4eto se logran los cambios cognitivos m(s r(pidos y
e)caces. Hesde este punto de vista no se rec'a,an los otros
procedimientos (que suelen ser complementarios de la terapia, pero si
se mati,an su contribucin real al cambio.
=. TERAPIA COGNITIVA>DINIMICA
&os autores m(s signi)cativos de este enfoque son: 7rieti,
5eterfreund y <oOlby. Lodos ellos parten de la pr(ctica cl!nica del
psicoan(lisis y de sus limitaciones tericas. Encuentran que la teor!a
cognitiva es m(s abarcadora en su poder e/plicativo y m(s co'erente
con los datos de investigacin. El antecedente m(s remoto de esta l!nea
de pensamiento es &ungOit,, psicoanalista alem(n, que en sus obras
9&e'rbuc' der psyc'obiologie9 (19## y 9ErCennist'erapie9 (19%%Q1921
enfati,a una apro/imacin cognitiva a la psicoterapia. El terapeuta,
metafricamente 'ablando, ser!a como un gu!a de montaMismo para el
paciente (rol educador* el paciente sufrir!a emocionalmente debido a
que 'abr!a desarrollado concepciones o creencias errneas en su etapa
infantil en relacin con sus progenitores, y que son a'ora inconscientes
y activas* y el terape0ta asignar!a actividades entre las sesiones para la
correccin de estas concepciones errneas (tareas para casa.
El desarrollo de esta corriente coincide con las cr!ticas y abandono de
la terapia psicoanal!tica de Ellis y <ecC, los principales fundadores de la
terapia cognitiva. -e genera un conte/to de disidencia con el
psicoan(lisis ortodo/o freudiano alrededor de los aMos %1 de este siglo,
que en los aMos F1 da lugar a una escuela de psicolog!a din(mica
(paralela a la psicolog!a del yo y el neopsicoanalisis llamada 9Escuela
cognitivaGvolicional9 (7rieti, 19F$ y 192#:
a +ec'a,o, mas o menos e/tremo, de la metapsicolog!a freudiana.
b 7ceptacin de la relevancia de ciertos factores cl!nicos de la pr(ctica
psicoanal!tica ('istoria personal, factores inconscientes, transferencia y
contratransferencia....
c Rtili,acin de las teor!as y lengua4e de la psicolog!a cognitiva y del
procesamiento de la informacin como una apro/imacin m(s cient!)ca
a la psicopatolog!a y la psicoterapia.
5or otro lado 7rieti (1921 a)rma que el a/ioma b(sico de los
psicoanalistas cognitivos es que en el ser 'umano e/istir!an pocos
conKictos si este no fuera capa, de pensar, de formular ideas, de
asimilarlas, de 'acerlas parte de si mismo, de enfrentarlas y
compararlas, de distorsionarlas, de atribuirlas a otros y, )nalmente de
reprimirlas. Lanto <oOlby (19F9 como 7rieti (1921 conceden un papel
capital a las e/periencia infantiles en el desarrollo de la psicopatolog!a.
&as e/periencias negativas con los progenitores producir!an conKicto
cognitivo inconsciente que ser!a repetido en determinadas situaciones
interpersonales (transferencia. &a terapia consistir!a b(sicamente en
(<oOlby, 19F9:
1X Establecer la cone/in adecuada entre los s!ntomas y su fuente
original: e/periencias infantiles y las repercusiones de estas en la
formacin de creencias inconscientes.
2X 7yudar al paciente a tomar conciencia del conte/to e/periencial ba4o
el que se formaron esas creencias inconscientes.
#X 7yudar al paciente a descubrir como aplica de modo errneo estas
creencias a distintas situaciones (transferencia 'acia otros y el terape0ta
a partir de la e/periencia con sus progenitores y permitir que el
paciente e/perimente alternativas a esas concepciones errneas.
Estos autores mantendr!an que las concepciones de sus 9colegas9
cognitivosGsem(nticos sobre los signi)cados personales responder!an a
niveles cognitivos mas preconscientes* y ellos defender!an niveles m(s
inconscientes que estar!an a la base de la psicopatolog!a. 5or e4emplo: la
ansiedad ayuda y crnica ser!a una respuesta a la creencia inconsciente
de tipo amena,ante de que la e/presin de ciertos deseos personales
conlleva autom(ticamente el abandono afectivo de los padres yQu otros
signi)cativos* y la depresin crnica responder!a a que la persona cree
que 'abr!a sido abandonaba deliberadamente como un castigo de la
persona fallecida (se est( 'ablando en realidad del duelo complicado.
:tros planteamientos cognitivosGdin(micos se re)eren en el cap!tulo 1.
?. TERAPIA COGNITIVA>HUMANISTA
7unque Ellis (1929 relaciona la +.E.L con un enfoque 'umanista de
la psicoterapia, un an(lisis detenido de sus planteamientos la sit0an m(s
bien como terapia cognitivaGconductual, aunque asuma muc'o de los
planteamientos 'umanistas de la psicoterapia.
Rn planteamiento cognitivoG'umanista m(s desarrollado puede
encontrarse en <o'art (1922, 1991 y 1991. Hesde esta perspectiva se
considera al ser 'umano como propsitivo y constructor activo de su
e/periencia* e/periencia que va siendo modi)cada en funcin de su
viabilidad. &a psicopatolog!a ser!a b(sicamente el producto de procesos
disfuncionales de tipo cognitivo de relacin del su4eto consigo mismo.
&os problemas psicolgicos ser!an el resultado de estrategias
disfuncionales de
solucin de problemas aplicadas a problemas vitales. Esas estrategias
ser!an disfuncionales porque el individuo es incapa, de aprender del
feedbacC procedente de sus encuentros fallidos con las situaciones
problemas. Ese fallo en el feedbacC e/periencial ser!a consecuencia no
de un fallo
perceptivo o distorsin cognitiva, sino de que el su4eto es incapa, de
darse cuenta de que percibe mal y de corregir esa percepcin. Esa
incapacidad de darse cuenta del feedbacC errneo se produce como un
desarrollo improductivo de relaciones con uno mismo (que reKe4a en
formas improductivas de afrontar los problemas. Esas formas
improductivas ser!an: como amena,antes sin ninguna ganancia, lo que
'ar!a que no las atendiera y no aprendiera de ellas y (2 +elaciones de
uno consigo mismo:
no aceptacin del malestar sentido o de las de)ciencias para afrontarlo.
El planteamiento terap"utico implicar!a que el terape0ta 'a de ser
9paciente con su cliente y tolerar el, malestar presentado, los bloqueos y
reca!das* y ve los de una forma aceptante mas que eliminarlos cuando
aparecen inmediatamente, ya que el an(lisis de estas e/periencias
permite corregir los errores en el feedbacC e/periencial. 5or otro lado no
es necesario que la terapia elimine los problemas o modi)que los
esquemas cognitivos nucleares para producir cambios relevantes.
Ciertos cambios en esquemas cognitivos perif"ricos pueden ser
su)cientes y muy relevantes (p.e el traba4o de autoaceptacin de ciertas
caracter!sticas personales, tendencias, 9rasgos9 o esquemas nucleares.
D. TERAPIA COGNITIVA>PROCESUAL
Este enfoque estar!a directamente relacionado con la psicolog!a del
procesamiento de la informacin. <(sicamente parte de la idea de que la
psicopatolog!a responder!a mas a procesos u operaciones mentales
disfuncionales de procesamiento de la informacin que a sus contenidos
cognitivos. Esta corriente 'a tenido relativamente pocas aplicaciones
cl!nicas, e/ceptuando algunos elementos terap"uticos de trastornos
psicticos en adultos y niMos y el campo de la de)ciencia mental y otros
trastornos neuropsicolgicos. (@er cap!tulo 19. Este enfoque pretende
ser el verdadero representante cognitivo que relaciona la psicolog!a
tericaG e/perimental del procesamiento de la informacin y el campo
cl!nico. -in embargo la psicoterapia cognitiva y la psicolog!a cognitiva no
se puede reducir a este enfoque (6a'oney, 19F$.
G. TERAPIA COGNITIVA>SISTEMITICA
E/isten dos grandes l!neas que relacionan los enfoques cognitivos y
sist"micos:
8:5 La +(,a-ia 3a)iia, ,aciona ()o+i%a 8TFRE5: Ellis (19F2
present un formato de terapia +.E.L aplicable al grupo familiar que
fundamentalmente segu!a las l!neas cognitivasGconductuales de su
enfoque terap"utico.
<(sicamente este enfoque consist!a en detectar el acontecimiento
perturbador para la familia (7, las respuestas emocionales y
conductuales de cada miembro ante el mismo de tipo irracional o
perturbador (C y las creencias irracionales (< que pod!an estar
manteniendo cada miembro para contribuir al problema com0n. Rna ve,
detectada la secuencia 7G<GC, se debat!an (H las creencias irracionales
y se generaban alternativas cognitivas, emotivas y conductuales a las
mismas (E.
5osteriormente >ina Joulf (192# no solo aplic la +.E.L en terapia
familiar sino que combin este enfoque con el sist"mico en el
tratamiento de problemas infantoG4uveniles. Esta autora conceptuali,a
que una de las tareas de la familia (los padres fundamentalmente es
llevar a cabo la tarea de facilitar el desarrollo de la personalidad e
insercin social del niMo. 5ara ello el subsistema parental tiene que
funcionar de modo cooperador y ser capaces de modi)car las reglas y
e/pectativas a medida que el niMo va creciendo. 7dem(s 'an de ser
capaces de mantener las fronteras, l!mites y responsabilidades de cada
subsistema familiar. Cuando aparece un niMo identi)cado como
9paciente identi)cado en la consulta casi siempre casi siempre es un
producto de una o varias alteraciones en los puntos y
funciones familiares antes mencionados. 7 su ve, esas alteraciones
funcionales y organi,acionales de la familia son el resultado de la
creencias irracionales mantenidas por cada uno de los miembros de la
familia. 7 menudo las creencias mas irracionales que afectan al
funcionamiento familiar suelen ser compartidas por los miembros de
este sistema (p.e 9El otro debe solucionar este problema9. El, terape0ta
detecta estas creencias y sus repercusiones sobre los intentos de
solucin fallidos, las presenta a las familias como 'iptesis y sugiere
tareas o actividades fuera de la sesin para su modi)cacin.
>ormalmente aparecen 9resistencias9 antes estas tareas.
&e4os de ser esto un gran inconveniente se convierte el la v!a
principal para detectar las creencias irracionales m(s b(sicas y preparar
alternativas a las mismas. Buber y <arut' (1991 'an desarrollado a0n
m(s este modelo, e/tendi"ndolo a la terapia en general, y no solo al
campo infantoG4uvenil
(ver cap!tulo 9 (aunque en esta obra se recomienda su uso en este
campo en especial.
8=5 En3oE&( sis+.)ico cons+,&c+i%is+a: +elaciona los enfoques
sist"micos y constructivistas de la psicoterapia. -us representantes
fundamentales son los italianos <oscolo y Cecc'in (192F. &a )nalidad
de la terapia es comprender la 'istoria que cuenta la familia en relacin
a la conducta
de)nida como problema, y las premisas y mitos familiares que 'an
contribuido a tal de)nicin o etiquetacin (construccin. El terapeuta a
base de preguntas circulares a la familia va detectando las
circunstancias 'istricas que determinaron tal etiquetacin y las
creencias o mitos familiares que le sirven de base. Rna ve, reali,ada
esta tarea se va presentando una 'iptesis alternativa que cuestiona los
mitos y permite reconstruir la 'istoria y las conductas etiquetadas como
problema de forma alternativa. Bo^man (1922 en la misma l!nea
sinteti,a este enfoque apuntando que el foco inicial de la terapia
sist"mica se centr en las pautas interaccionales (conductuales y que
se 'a ido despla,ando 'acia los signi)cados compartidos de la familia
(cogniciones, mitos, creencias, construcciones. Dei/as y @illegas (1991
resumen espl"ndidamente este enfoque en el conte/to de los enfoques
constructivistas.
H. TERAPIA COGNITIVA>CONSTRUCTIVISTA
Dei/as y @illegas (1991 recogen los fundamentos de este enfoque y
el tipo de psicoterapia que proponen. El autor originario de esta
corriente ser!a ;. Eelly y su psicolog!a de los constructos personales
(Eelly, 19%%, y los representantes mas destacados actualmente ser!an
>eimeyer (en la l!nea de Eelly, ;uidano y &iotti (relacionados con el
enfoque cognitivoG sem(ntico y 6a'oney.
<(sicamente estas teor!as tienen un alto inter"s epistemolgico (teor!a
del conocimiento y cuestionan el 9estatus9 de lo que denominamos
como 9real9.
El ser 'umano construye continuamente 9su realidad9, como un
cient!)co formula 'iptesis sobre su e/periencia en forma de constructos
(representaciones cognitivas organi,adas de la e/periencia y utili,a
estos constructos como forma de mane4ar las e/periencias venideras. -e
cuestiona la valide, de las teor!as cognitivas que de)enden la e/istencia
de un sistema racional cognitivo y otro sistema irracional o primitivo,
pues suelen mantener el 9principio de realidad9 como forma de veri)car
las
'iptesis derivadas del sistema primitivo* cuando ese 9principio de
realidad9 tambi"n es una construccin personal yQo social particular mas
que un 'ec'o trascendente e independiente del su4eto. &o real pues
ser!a inaprensible e incognoscible independientemente del su4eto que
siempre est(
construyendo 9su realidad9 presionando m(s o menos por determinados
grupos socioGfamiliares y momentos 'istricos.
&a psicopatolog!a ser!a el producto de incongruencias en los sistemas
de construccin personal o en su inutilidad para predecir los 'ec'os
e/perienciales.
Constructos r!gidos o demasiado la/os impedir!an que el su4eto
revisara adecuadamente sus e/periencias (ciclo de e/periencia* el
terape0ta ayudar!a al su4eto a reorgani,ar sus constructos de modo que
estos puedan seguir siendo 0tiles en su revisin e/periencial. &as tareas
del terape0ta
ser!an: (1 detectar el sistema de constructos implicados en el problema
y su organi,acin (p.e la/o, r!gido.., (2 determinar el 9bloqueo9 del ciclo
de e/periencia, en que punto se 'a producido (anticipacin, implicacin,
encuentro, validacin y revisin y (# ayudar a su cliente a reali,ar una
revisin del sistema de constructos que sea mas funcional para este.
=?. PSICOFIRMACOS Y PSICOTERAPIA COGNITIVA
:. CONTRI!UCIN DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA AL
SEGUIMIENTO DE LAS PRESCRIPCIONES MBDICAS
-e calcula que alrededor del %1U de los pacientes no siguen
correctamente las indicaciones del m"dico (5endetlon y cols. 192#.
Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la
medicacin como se le prescribe, otro tercio lo 'ace a veces y el tercio
restante casi nunca lo 'ace de la manera prescrita (5odell y ;ary, 19F=.
En enfermedades crnicas yQo graves el riesgo se incrementa al no
seguir las pautas indicadas.
En el terreno psicopatolgico el cumplimiento de las prescripciones
psicofarmacolgicas puede ser un factor importante en la buena
evolucin o estabilidad de algunos trastornos como los cuadros
psicticos esqui,ofr"nicos y bipolares, las depresiones moderadas o
graves y algunos trastornos de ansiedad.
Hesde el enfoque cognitivo de las psicoterapia se 'a prestado
atencin a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los
tratamientos. He 'ec'o, una parte de las intervenciones se dedica a
revisar con el paciente el cumplimiento de las tareas para casa y los
problemas surgidos al respecto (p.e <ecC, 19F9* Ellis, 1929. 7dem(s se
'a e/plorado los problemas que contribuyen a la falta de cumplimiento
de las prescripciones psicofarmacolgicas (<ecC, 19F9 y del
seguimiento de los
tratamientos terap"uticos en general (6eic'enbaum y LurC, 1991.
<ecC (19F9 identi)ca una serie de creencias y distorsiones
cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las
prescripciones psicofarmacolgicas en el paciente depresivo* y que
creemos e/tensibles a otros pacientes. Estas distorsiones se agrupar!an
de la siguiente forma:
7 Cogniciones acerca de la medicacin antes de empe,ar a tomarla:
. 9Crea adiccin9.
. 9-oy m(s fuerte si no necesito las medicinas9.
. 9-oy m(s d"bil por necesitarlas9.
. 9>o me ayudar(9.
. 9-i no tomo la medicacin, signi)ca que no estoy loco9.
. 9>o podr" soportar los efectos secundarios9.
. 9>unca podr" abandonar la medicacin si empie,o a tomarla9.
. 9>o 'ay nada que necesite 'acer, e/cepto tomar la medicina9.
. 9-olo necesito tomar la medicina en los d!as malos9.
< Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est( tomando:
. 9Hespu"s de varios d!as (o semanas no 'e me4orado, eso signi)ca que
la medicina no sirve9.
. 9Heber!a sentirme totalmente bien9.
. 9&as medicinas resolver(n todos mis problemas9.
. 9&as medicinas no resolver(n todos mis problemas, Yentonces para qu"
me sirvenZ.
. 9>o puedo soportar los mareos, ni otros efectos secundarios9.
. 96e 'ace sentir como un autmata9.
Est(s cogniciones suelen llevar a un abandono de las prescripciones
farmacolgicas, y pueden llevar empare4adas procesos de reca!da.
7unque la falta de observancia puede estar relacionada con efectos
relacionales (cognicin interpersonal, sobretodo en tratamientos
estructurados (en cuyo caso 'abr!a que e/plorar este (rea, lo com0n es
que est"n relacionadas con cogniciones espec!)cas acerca del f(rmaco,
la enfermedad y las e/pectativas de tratamiento* como las referidas
anteriormente. Agualmente, <ecC (19F9 da una serie se pautas
generales para aumentar la probabilidad
de seguimiento de las prescripciones farmacolgicas:
:> P,o-o,ciona, in3o,)aci4n so@,( os (3(c+os $( os 3,)acos.
=> U+ii/a, +.cnicas co"ni+i%as:
1X. Hetectar o evocar las cogniciones acerca de la prescripcin.
2X. Hetectar los signi)cados o creencias relacionados con esas
cogniciones.
#X. 5roporcionar informacin para contrarrestarla.
?> U+ii/a, -,("&n+as E&( -&($(n $a, 2-is+as2 so@,( as
$is+o,sion(s co"ni+i%as:
. 9YBa tomado anteriormente esta medicacinZ.
. 9YCu(les fueron sus e/periencias con ellaZ (si responde que antes la
tom9.
. 9Y8u" cree que va a suceder como consecuencia de tomar esta
medicacinZ9.
. 9YCmo 'a llegado a pensar esoZ9.
D> U+ii/a, ,("is+,os co)o 3o,)a $( $(+(c+a, -,o@()as
asocia$os: 5or e4emplo el formato siguiente.
H\7GB:+7 Q -ALR7CAV>G7CLA@AH7H Q -\>L:67- Q H:-A-
Lambi"n 6eic'enbaum y LurC (1991 utili,an m"todos de e/ploracin
cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones.
Ancluso apuntan que entrevistas muy cortas dirigidas a
reali,ar estas e/ploraciones tienen un efecto positivo. 7quellos
profesionales de la salud (p.e m"dicos, enfermeros, psiclogos, etc que
se que4an de no tener tiempo material para reali,ar largas entrevistas,
se pueden bene)ciar (y a sus pacientes de reali,ar varias preguntasG
cuestiones
de varios minutos de duracin, dirigidas a la e/ploracin de las ideas y
e/pectativas de los pacientes.
El proceso de e/ploracin cognitiva indicado ser!a:
1X 5ermitir que el paciente cuente su 'istoria con sus propias palabras al
principio de la entrevista. El terape0ta 9escuc'a9 el signi)cado o modelo
causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y
temores al respecto, y las e/pectativas que tiene este sobre el
tratamiento y
el rol del terape0ta.
2X El terape0ta sondea m(s detenidamente sobre el modelo e/plicativo
del paciente sobre su enfermedad. 5reguntas oportunas al respecto
pueden ser del tipo:
. 9Y7 qu" atribuye usted este problemaZ9.
. 9YCmo empe,Z.
. 9YCmo le afectaZ9.
#X -ondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad. 5or
e4emplo:
. 9Y8u" le preocupa sobre esta enfermedadZ9.
. 9Y5or qu" le preocupa esoZ9.
$X -ondear las e/pectativas del paciente sobre el tratamiento:
. 9YBa seguido usted antes otros tratamientos para este problemaZ.
Y8u" resultados obtuvoZ. Y8u" opina de ellosZ9.
. 9YBay algo que le gustar!a conocer respecto a su enfermedadZ9.
. 9Y&e preocupa algo respecto a seguir este tratamientoZ (sobre una
prescripcin reali,ada9.
En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva podr!an quedar de
forma breve:
1 Y8u" problema le trae 'asta aqu!Z.
2 Y7 qu" atribuye que se 'aya presentado este problemaZ.
# Y8u" es lo que m(s le preocupa de este problemaZ.
$ YBay algo que le preocupe respecto al tratamiento de este problemaZ.
=. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO VERSUS TRATAMIENTO
COGNITIVO
Heterminados estudios demuestran que el tratamiento
psicofarmacolgico produce modi)caciones cognitivas en los estados
depresivos (5olaino, <arcelo y 6aldonado, 1991: se producen me4or!as
en
las atribuciones de indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a
niveles ptimos* se produce una normali,acin de los s!ntomas
afectivosG som(ticos despu"s del tratamiento farmacolgico, pero suelen
persistir las distorsiones cognitivas y los s!ntomas cognitivos (que
precisamente ser!an
los factores tericos de vulnerabilidad personal. 5or lo tanto se
cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico solo sea
realmente efectivo en el tratamiento de las depresiones (no psicticas.
5or otro lado la psicoterapia cognitiva sin ser combinada con
psicof(rmacos, suele ser
inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores
(psicticas y no psicticas, ya que el paciente necesitar!a un cierto
grado de sinton!a afectiva y cognitiva para reali,ar el traba4o
psicoterap"utico (6aldonado <uitrago, 1922. 7dem(s, a pesar de que
algunos investigadores
(<lacCburn y Cottrau/, 1922 encuentran que la terapia cognitiva a solas
es mas e)ca,, en general, en el tratamiento de la depresin no psictica,
que los psicof(rmacos, e incluso igual de efectiva que cuando se
combinan psicof(rmacos y terapia cognitiva* pensamos que en algunos
casos la
e/periencia de me4or!a sintom(tica, puede ser motivante para continuar
el traba4o cognitivo.
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottrau/, 1991 se
recomienda utili,ar los antidepresivos en casos de pacientes
agorafbicos deprimidos y en caso de presencia de ataques de p(nico
persistentes e intensos despu"s de seis semanas de utili,ar la
e/posicin, sin que remitan.
En las fobias sociales el tratamiento psicoterap"utico es m(s e)ca, que
el farmacolgico, pero en algunos pacientes resistentes a la e/posicin
puede ser 0til, en una primera fase, la utili,acin de antidepresivos A67:
(fenel,ina y f(rmacos bloqueantes beta en pacientes que presentan
episodios de ansiedad ocasionales y predecibles (&ieboOit,, 192F.
En el tratamiento de la fobia simple el tratamiento m(s e)ca, es la
e/posicin, aunque tener cierta utilidad el uso de las ben,odiacepinas
(p.e valium para reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin, los
betabloqueantes beta para reducir la respuesta autonmica y la
fenel,ina para pacientes con descargas autonmicas episdicas (Dyer,
192F.
Con respecto a los ataques de p(nico no est( su)cientemente
demostrado la superioridad de los psicof(rmacos sobre la psicoterapia
cognitiva, y viceversa* el tratamiento combinado parece el mas e)ca,.
En este caso se utili,an los antidepresivos (imipramina, fenel,ina o una
tria,oloben,odia,epina, el alpra,olam (;orman, 192F.
En el tratamiento de la ansiedad generali,ada, la terapia cognitiva
parece superior al tratamiento psicofarmacolgico, aunque el algunos
casos es 0til combinar la terapia cognitiva con las ben,odiacepinas
(Cottrau/, 1991.
El aborda4e m(s e)ca, en el caso del tratamiento de las obsesionesG
compulsiones es la combinacin de terapia cognitivaGconductual con
antidepresivos (sobretodo la clorimipramina, siendo esta combinacin
m(s e)ca, que la terapia cognitiva conductual sola, sobretodo en
pacientes obsesivos con componente depresivo (combinacin que es
frecuente
(Cottrau/, 1991.
En el tratamiento de la esqui,ofrenia se debe contar siempre con la
utili,acin de los psicof(rmacos neurol"pticos. El aborda4e cognitivo
necesita que el paciente tenga un m!nimo de contacto con la realidad
para ser posible y que est" libre de sintomatolog!a aguda (5erris, 1922.
-eg0n Eaplan y -adocC (1991 el tratamiento de la esqui,ofrenia tipo A
(sintomatolog!a positiva suele requerir la utili,acin de los
neurol"pticos* y la esqui,ofrenia tipo AA (sintomatolog!a negativa,
defectual suele responder me4or a programas de tipo re'abilitador (p.e
programas de &iberman, 1929 y escasamente a los neurol"pticos.
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utili,ar los
psicof(rmacos, e/cepto las ben,odiacepinas a dosis ba4as en algunas
ocasiones. En el caso de que el duelo sea complicado, el tratamiento es
id"ntico al aborda4e de otros cuadros depresivos, en combinacin con un
enfoque cognitivoGconductual de 9pesar dirigido9.
&as neurosis 'ist"ricas (disociativas, conversivas suelen responder
mal al tratamiento psicofarmacolgico solo* aunque los s!ntomas
asociados de tipo ansioso o depresivos pueden me4orar con ellos. En
caso de depresin at!pica con s!ntomas 'ist"ricos (disforia 'isteroide de
Jest y
Hally suele ser e)ca, emplear el A67: de tipo sulfato de fenelcina
(@alle4o +uiloba, 1991. Es recomendable emplear los psicof(rmacos al
m!nimo posible (debido a su posible utili,acin, bene)cios secundarios,
etc* y el tratamiento m(s e)ca, suele combinar m"todos
'ipnosugestivos,
intervenciones familiares y psicof(rmacos, en caso de si tomas ansiosoG
depresivos muy fuertes (C'inc'illa 6oreno, 1929* @alle4o +uiloba, 1991.
En algunos casos de 'isteria disociativa, puede ser 0til la utili,acin
del pentotal sdico para recuperar informacin 9olvidada9 (Eaplan y cols.
1991.
En el caso de trastornos de tipo 'ipocondriaco y de tipo
psicosom(tico es recomendable utili,ar las ben,odiacepinas y los
antidepresivos si aparecen s!ntomas ansiosoGdepresivos relevantes. En
estos
casos, en general, es preferible sin embargo, evitar el uso de
psicof(rmacos, aunque en casos en que apare,can se puede emplear un
antidepresivo de tipo secativo con pocos efectos secundarios, y en caso
de s!ntomas de ansiedad se puede recurrir a una ben,odiacepina
(C'inc'illa 6oreno, 1929, aunque el cuadro de fondo es mas responsivo
a tratamientos combinados de psicoterapia y psicof(rmacos (-ai, +ui, e
AbaMe, Cuadrado, 1992.
El tratamiento de los problemas de pare4a y trastornos se/uales suele
responder a la terapia de pare4a y terapia se/ual, no siendo efectivo los
psicof(rmacos para estos problemas, salvo que est"n relacionados con
otros cuadros psicopatolgicos paralelos (psicosis, depresin, trastornos
de
ansiedad...
El aborda4e de los trastornos de personalidad suele conllevar un
enfoque combinado de psicoterapia y f(rmacos* siendo estos 0ltimos
0tiles para algunos s!ntomas asociados (depresin, ansiedad. Hebido a
la alta di)cultad para que estos pacientes inicien una psicoterapia, a
veces solo se implican en un tratamiento psicofarmacolgico, que puede
ser utili,ado 9como puente9 para abordar otros aspectos no sintom(ticos
con psicoterapia (@alle4o +uiloba, 1992.
&os trastornos de alimentacin (anore/ia, bulimia suelen ser
abordados desde una perspectiva multidisciplinar combiando aborda4es
m"dicos y psicolgicos. En los casos e/tremos de deterioro f!sico 'ay
que recurrir a intervenciones m"dicas espec!)cas, as! como a programas
operantes de control ambiental, y casi siempre a la 'ospitali,acin. Rna
ve, conseguida cierta estabilidad de estos cuadros el seguimiento de los
mismos se suele 'acer con psicoterapia cognitivaGconductual y con
revisiones
m"dicas peridicas. &a intervencin en el (rea familiar (y terapia
familiar, con o sin terapia individual suele ser necesaria (Cottrau/,
1991, as! como la utili,acin de f(rmacos antidepresivos yQo ansiol!ticos
en caso de que estos s!ntomas sean persistentes y agudos.
En el campo de los trastornos infantoG4uveniles se suele recomendar
mantener el uso de los psicof(rmacos al m!nimo, ya que la mayor!a de
ellos responden bien a planteamientos psicoterape0ticos de tipo familiar.
-olo en casos graves de trastornos de la conducta (p.e 'iperactividad
se suele
utili,ar psicof(rmacos (p.e el metilfenidato, as! como en casos graves
de depresin infantoG4uvenil (antidepresivos, casos graves de trastornos
de ansiedad (ansiol!ticos o psicosis infantiles (neurol"pticos. 7 pesar de
esto, los tratamientos psicofarmacolgicos, en general, sin el apoyo
b(sico de una terapia psicolgica (casi siempre de tipo familiar,
contando con los padres del c'icoQa suelen ser inefectivos.
En resumen los psicof(rmacos suelen ser m(s 0tiles para el aborda4e
de s!ntomas agudos e incapacitantes (s!ntomas positivos, productivos
que la psicoterapia cognitiva* mientras que esta suele ser mas 0til para
abordar los factores de vulnerabilidad que 'acen que el trastorno se
mantenga a lo
largo del tiempo. -in embargo en muc'os casos no se puede abordar
esa 9vulnerabilidad9 sin antes no 'aber recurrido a los psicof(rmacos
para superar cierta 9barrera9 sintomatolgica.
=D. CONCEPCIONES ERRNEAS SO!RE LA PSICOTERAPIA
COGNITIVA
En la literatura terica e investigadora psiqui(trica y psicolgica es
frecuente encontrar una serie de a)rmaciones sobre los fundamentos de
la psicoterapia cognitiva reali,ados por personas no vinculadas a este
campo, y que constituyen versiones 9distorsionadas9 y errneas sobre la
misma. He manera muy resumida presentamos las concepciones
errneas mas frecuentes y las respuestas dadas a estas.
&as principales concepciones errneas sobre la psicoterapia cognitiva
son:
:> 2I"no,a a in[&(ncia $( a)@i(n+( * $( a con$&c+a2. 5odr!amos
relacionar esta cr!tica con otras 2 m(s: 9&a terapia cognitiva consiste en
el uso de procedimientos de condicionamiento o persuasin verbal
(e/clusivamente9 y 9la terapia cognitiva consiste en la deteccin y
modi)cacin de pensamientos autom(ticos (e/clusivamente9.
5odr!amos denominar a la fuente de estas cr!ticas como 95osicin
conductista, tecnicista y reduccionista9.
=> 2I"no,a, a a3(c+i%i$a$2. -e relaciona con otras # cr!ticas mas: 9&a
terapia cognitiva es una refundicin del poder persuasivo del
pensamiento positivo9, 9&a terapia cognitiva desvalori,a el papel de las
emociones, que 'acen de la vida algo rico y vibrante. Es algo puramente
cerebral9 y 9&a terapia cognitiva es un proceso de intervencin racional
y racionali,adora9. 5odriamos denominar a esta fuente como 95osicin
super'umanista,
romanticista y afectiva9.
?> 2I"no,a o @io4"ico2. &e denominamos 95osicin biologista y
reduccionista9.
D> 2I"no,a o consci(n+( * s( i)i+a a +,a@a0a, con a (s3(,a
consci(n+( * 3(no)(no4"ica2. &e llamamos 95osicin
psicodin(mica9.
No+a: -omos conscientes de que la denominacin de las posiciones
cr!ticas aparecen como 9etiquetaciones sobregenerali,adas9, pero aqu!
la empleamos solo como cr!ticas generales (pero no absolutas.
:. RESPUESTA A LA CONCEPCIN CONDUCTISTA7 TECNICISTA Y
REDUCCIONISTA
. <ecC (19F9:
1 Lraba4ando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el
m"todo terap"utico de acuerdo con las necesidades espec!)cas del
paciente en un momento dado.
2 El terapeuta diferencia proceso y procedimientos. -e puede reali,ar
cambios cognitivos mediante t"cnicas 'umanistas, psicodin(micas o
conductistas, y otras intervenciones.
# El uso de t"cnicas conductuales puede favorecer el cambio cognitivo*
por e4emplo mediante la modi)cacin de e/pectativas de autoe)cacia y
contraste de 'iptesis (9pruebas de realidad9, 9refuer,o de
predicciones9.
$ &a terapia cognitiva no consiste solamente en la deteccin y
modi)cacin de pensamientos autom(ticos, sino tambi"n en la
deteccin y modi)cacin de los signi)cados personales (supuestos,
esquemas que 'acen vulnerable al paciente.
=. RESPUESTA A LA CONCEPCIN SUPERHUMANISTA7
ROMANTICISTA Y AFECTIVA
. <ecC (19F9, +aimy (192% y &und' (1922:
1 &os pensamientos positivos y persuasivos no son necesariamente
v(lidos o correctos. Rna persona puede engaMarse as! misma durante un
tiempo con pensamientos positivos sobre una base poco realista.
2 &os pensamientos positivos llevan a sentimientos positivos solo
cuando la persona est( convencida de que son ciertos.
# El enfoque cognitivo se confunde frecuentemente con el racionalismo
y la racionali,acin. &os procesos cognitivos sin embargo, pueden ser
racionales o emotivos (sistema primitivo de procesamiento de la
informacin.
$ &a e/periencia emocional suele ser empati,ada por el terapeuta* y
adem(s las Kuctuaciones emocionales van unidas a cambios cognitivos.
Es esencial discriminar las emociones para llegar al nivel cognitivo.
% Cognicin y emocin est(n me,cladas en la naturale,a. -e suelen
separar cuando nos referimos a procesos cognitivos racionales o a
procesos cognitivos emocionales.
?. RESPUESTA A LA CONCEPCIN PSICODINIMICA
. <ecC (19F9, 6a'oney (192% y Cottrau/ (1991:
1 &a terapia cognitiva da importancia a aliviar los s!ntomas del
paciente, transform(ndolos en problemas resolubles. 7 veces 'an de
posponerse problemas mas generales para aliviar problemas mas
sintom(ticos (p.e casos de urgencia y morbilidad mayor.
2 El ob4etivo )nal de la terapia cognitiva es la deteccin y modi)cacin
de las distorsiones y esquemas cognitivos que 'acen vulnerable al
paciente (ob4etivo estructural. En la mayor!a de los casos los pacientes
no son 9conscientes9 de como distorsionan sus e/periencias ni de las
premisas que
sustentan para ello.
# &a mayor!a de los procesos cognitivos relacionados con las
alteraciones emocionales son 9autom(ticos9, es decir involuntarios y de
tipo 9inconsciente9 y 9preconsciente9.
$ &a nocin de esquema cognitivo permite abordar el problema de lo
inconsciente (desde otra perspectiva distinta a la psicoanal!tica.
&os eventos psicolgicos suelen ser por lo general preconsciente
(pensamientos autom(ticos, estados emocionales, algunas conductas y
los esquemas cognitivos inconscientes. &a activacin de los esquemas
cognitivos produce estados emocionales y pensamientos autom(ticos
preconscientes, ignorando el su4eto su base de estructura de signi)cado.
% &a concepcin cognitiva de los procesos inconscientes se relaciona
con la organi,acin de las estructuras de signi)cado personal. E/isten
estructuras dif!cilmente accesibles y verbali,ables para el su4eto, pero
que sin embargo gu!an su e/periencia consciente. Esas estructuras son
inconscientes al tener un grado de 9abstraccin9 muy alto. -uelen estar
relacionadas con formas de representacin mental de tipo preverbal (p.e
im(genes y 'an podido ser adquirida en "pocas infantiles donde aun no
predominaba el pensamiento operativo y racional.
D. RESPUESTA A LA CONCEPCIN !IOLOGISTA Y REDUCCIONISTA
. <ecC (19F9, 192#:
1 &a idea de dividir los fenmenos psicolgicos y biolgicos en dos
realidades distintas es trasnoc'ada.
2 &os procedimientos psicolgicos pueden ser considerados como
operaciones o acciones que producen modi)caciones biolgicas.
# &os sistemas biolgicos y psicolgicos son perspectivas diferentes del
mismo fenmeno neurocognitivoGinteraccional. Rna perspectiva utili,a
mas un medio de cambio f!sicoGmaterial (biolgico y el otro un medio de
cambio m(s interactivo (psicolgico.
!I!LIOGRAFA
7<<7;>7>:. >: Bistoria de la Dilosof!a. Ed. 6ontaner y -imn.<arcelona,
19F2.
7H&E+. 7: 5r(ctica y teor!a de la psicolog!a del individuo. Ed.
5aids.<arcelona, 192$ (edicin original.
7H&E+. 7: El conocimiento del 'ombre. Ed. EspasaGCalpe. 6adrid.192F
(edicin original.
7H&E+. 7: <reves comentarios sobre ra,n, inteligencia y debilidad
mental. 1922. En : 7. 7dler: -uperioridad e inter"s social. Compilacin de