CastroMarianaSanJorgede M

MARIANA SAN JORGE DE CASTRO
AVALIAO DAS FUNES OROFACIAS DO

SISTEMA ESTOMATOGNTICO E DO MODO
RESPIRATRIO NOS NVEIS DE
GRAVIDADE DE ASMA EM CRIANAS

CAMPINAS
2011
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Cincias Mdicas

Mariana San Jorge De Castro

AVALIAO DAS FUNES OROFACIAS DO
SISTEMA ESTOMATOGNTICO E DO MODO
RESPIRATRIO NOS NVEIS DE
GRAVIDADE DE ASMA EM CRIANAS

Dissertao apresentada Ps-
Graduao da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas para obteno do ttulo de
Mestre em Sade da Criana e do
Adolescente, rea de concentrao
Sade da Criana e do Adolescente. Sob
orientao do Prof. Dr. Jos Dirceu
Ribeiro.

Campinas, 2011

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DEDICATRIA

Ao meu marido, Gabriel. Alm da base pessoal, o apoio e o exemplo
profissional que tanto me agregaram... Agradeo por t-lo ao meu
lado de maneira incondicional! Amo voc!

Aos meus pais, Valdir e Edenize, meu refgio e exemplo.
Obrigada por me serem mais do que meus pais! Companheiros fiis,
a base de tudo.

Aos meus irmos, Luis Gustavo e Marina, meu incentivo e minha
cumplicidade. Por acreditarem em mim, mesmo quando eu no acreditei.
Meus melhores amigos.

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AGRADECIMENTOS

Uma dissertao de mestrado no apenas o produto de um trabalho realizado
entre quatro paredes. Os fatores externos podem ser to importantes para o
desenvolvimento do trabalho acadmico quanto o esforo pessoal. Agradeo a
todos aqueles que, de uma forma ou de outra, ajudaram a criar esses fatores
externos.
Em primeiro lugar, gostaria de expressar a minha imensa gratido ao meu
orientador, Professor Dr. Jos Dirceu Ribeiro. Agradecer pela orientao , no
mnimo, comum. Quero antes, agradec-lo pelo exemplo. O senhor me mostrou
que possvel ser brilhante no que se faz e ainda assim, fazer com generosidade,
com sensibilidade e com humildade. Sou extremamente grata pela oportunidade e
pela orientao!
Equipe Multiprofissional do Ambulatrio do Pneumologia Peditrica, pelo
aprendizado contnuo durantes todos estes anos.
Em especial, meus sinceros agradecimentos Profa. Dra. Adylia Aparecida Dalbo
Contrera Toro, com quem compartilhei das facilidades s dificuldades e das
certezas s inseguranas. Agradeo o incentivo e o entusiasmo! E expresso a minha
admirao pela seriedade e pela competncia no trato aos pacientes que so
acompanhados nos ambulatrios dos quais faz parte.
Agradeo aos companheiros de trabalho do Laboratrio de Pesquisa das
Dificuldades e dos Distrbios de Aprendizagem e do Transtorno da Ateno
(DISAPRE / UNICAMP), em especial aos queridos amigos Cntia e Ricardo, com os
quais compartilho de experincias, de conhecimentos e acima de tudo, de timos
momentos de descontrao e de amizade. Grandes amigos so assim...
Inspiradores! E assim so vocs.
Profa. Dra. Sylvia Maria Ciasca, pela oportunidade de estar no ambiente que mais
me completa enquanto fonoaudiloga. Pela cumplicidade voltada para aqueles que
esto ao seu redor e para o que faz.

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Cmara de Pesquisa e Estatstica da FCM-UNICAMP pela anlise estatstica dos
dados, pela ateno dispendida e pela disponibilidade de reviso.
s minhas grandes amigas, Millena, Loretta, Leticia, Jssica e Liene, das quais sinto
falta diariamente... Companheiras mesmo distncia, o que as tornam to
especiais. Porque ser assim, amigas distncia, se faz uma tarefa ainda mais difcil
e que apenas poucos e bons amigos conseguem realizar. Motivadoras e crdulas de
que este estudo aconteceria, mesmo diante de todas as dificuldades encontradas.
Aos meus sogros e cunhados, Mrcia, Milton, Mariana e Gabriel que, mesmo
distantes, sempre acreditaram e incentivaram a realizao deste estudo como se
fosse o deles.
minha afilhada, Manuela, que me permite vivenciar de uma experincia mpar: a
de ser 2 me! A esta pequenininha que me encheu de alegria desde o momento
em que soube que estava por vir...
Aos meus avs adotivos, Marclia e Adair, que sempre presentes, fizeram do
caminho de instabilidade, mais estvel e de dificuldade, mais fcil.
A todos vocs, manifesto meu profundo apreo.

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RESUMO

Introduo: O Sistema Estomatogntico (SE) composto por diferentes
estruturas que, controladas pelo Sistema Nervoso Central, desempenham funes
de suco, de mastigao, de deglutio, de fala e de respirao. Tais estruturas
agem de forma conjunta, de tal maneira que qualquer modificao anatmica ou
funcional especfica pode levar a um desequilbrio generalizado, ocasionando
alteraes. Estas alteraes tm sido objeto de estudos, dos quais se pode
depreender que elas esto originalmente relacionadas a alguns fatores, dentre
outros, as doenas do trato respiratrio. Pouco se conhece das alteraes do SE
em pacientes com asma. Objetivos: Comparar as funes orofaciais (mastigao,
deglutio e fala) e o modo respiratrio em crianas asmticas e em crianas
saudveis. Mtodos: Participaram do estudo 54 crianas com idade entre sete
anos e dez anos completos, de ambos os gneros. Vinte e sete delas
compuseram o grupo experimental e foram subdivididas em dois nveis de
gravidade de asma: grupo I intermitente e persistente leve e grupo II
persistente moderada e grave. Vinte e sete crianas saudveis fizeram parte do
grupo controle (grupo III). Para anamnese e avaliao fonoaudiolgica foi utilizado
o protocolo de avaliao miofuncional orofacial adaptado de Marchesan (2003). A
adaptao constituiu-se na realizao parcial da parte funcional, excluindo-se o
componente estrutural, j que este no fazia parte do objetivo do presente estudo.
Resultados: Dos relatos sobre a mastigao, a deglutio, a fala e o modo
respiratrio, os resultados encontrados foram estatisticamente semelhantes nos
dois grupos de asmticos. Em contrapartida, os resultados de avaliao clnica
fonoaudiolgica identificaram alteraes nas funes orofaciais e no modo
respiratrio, com resultados estatisticamente significantes, entre os trs grupos
estudados. As alteraes encontradas no demonstraram relao com a
gravidade de asma, quando analisadas as funes orofaciais de mastigao, de
deglutio e de fala, visto que o maior ndice de alteraes foi encontrado no

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grupo I, ou seja, no grupo de asmticos leves. Contudo, na avaliao do modo
respiratrio, quanto maior a gravidade de asma, maior a presena de respirao
oronasal. Concluses: Independente do nvel de gravidade, os asmticos
apresentaram padres alterados de mastigao, de deglutio, de fala e a
depender do nvel de gravidade, do modo respiratrio.
Descritores: sistema estomatogntico, asma, criana.

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ABSTRACT

Introduction: Stomatognathic System (SE) is composed of different structures,
controlled by the central nervous system, they perform functions of sucking,
chewing, swallowing, speech and breathing. Such structures act jointly, so that any
specific anatomical or functional modification may lead to an overall imbalance,
causing changes. These changes have been the object of study, of which one may
deduce that they are originally related to certain factors, among others, the
respiratory tract. Little is known of the changes of SE in patients with asthma.
Purpose: To compare the orofacial functions (chewing, swallowing and speech)
and respiratory mode in children with asthma and healthy children. Methods: The
study included 54 children aged between seven and ten full years of both genders.
Twenty-seven of them formed the experimental group and were subdivided into
two severity levels of asthma: Group I mild intermittent and persistent and Group
II-moderate to severe persistent. Twenty-seven healthy children were included in
the control group (group III). For interview and speech-language evaluation was
used evaluation protocol adapted from myofunctional Marchesan (2003). The
adaptation consisted in the partial realization of the functional part, excluding the
structural part, as this was part of the purpose of this study. Results: Although
reports on chewing, swallowing, speech and breathing mode, the results were
statistically similar in both groups of asthmatics. In contrast, the results of the
clinical changes identified in orofacial functions and breathing mode, with
statistically significant results among the three groups. The changes found showed
did not correlate with the severity of asthma in the analysis of orofacial functions of
chewing, swallowing and speech, whereas the highest rate of change was found in
group I, ie the group of mild asthmatics. However, in assessing the breathing

- xviii -

- xix -
mode, the greater the severity of asthma increases the presence of oronasal
breathing. Conclusions: Regardless of the severity level, asthmatics have altered
patterns of chewing, swallowing, speech and depend on the severity level of the
breathing mode.
Keywords: stomatognathic system, asthma, child.

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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS
AIE Asma induzida pelo exerccio
ARIA Allergic rhinitis and its impact on asthma
DBF Grupo de estudo com dipropionato de beclometasona inalao
exclusivamente nasal associado terapia fonoaudiolgica
DBI Grupo de estudo com dipropionato de beclometasona inalao
exclusivamente nasal
DRGE Doena do Refluxo-Gastro Esofgico
GC Grupo controle
GE Grupo experimental
GINA Global initiative for asthma
HC Hospital de Clnicas
IVAS Infeces de Vias Areas Superiores
N Nasal
n Frequncia absoluta
O Oral
p Nvel de significncia
RA Rinite alrgica
RAP Rinite alrgica persistente
Rn Recm-nascido
RN Respirao nasal
RO Respirao oral
SAOS Sndrome da apneia obstrutiva do sono
SE Sistema estomatogntico
SRO Sndrome do respirador oral
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
VAI Vias areas inferiores
VAS Vias areas superiores
% Percentual

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuio da amostra quanto ao gnero dos pacientes dos
grupos I, II e III. ..................................................................................................... 95
Tabela 2 - Distribuio da amostra quanto idade dos pacientes dos
grupos I, II e III. ..................................................................................................... 96
Tabela 3 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a os
desencadeantes de chiado no peito (inverso climtica, presena de
engasgos, emoes, posio do corpo, inalantes, alimentos,
medicamentos, infeces, vmitos, choro, infeces de vias areas e
pneumonia) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II. .................... 96
Tabela 4 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a mastigao
(rpida, lenta, pouca quantidade, muita quantidade, bilateral, unilateral,
boca fechada, boca aberta, boca entreaberta, com rudo, com resduos,
local dos resduos, bebe lquidos, dor na ATM, desvio de mandbula e
presena de estalo) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II. ........ 97
Tabela 5 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a deglutio
(com rudo, com engasgo, com dor na deglutio, com refluxo de alimento,
com escape anterior e com tosse) nos vinte e sete pacientes asmticos
dos grupos I e II. .................................................................................................... 98
Tabela 6 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a fala
(dificuldade na fala, bem entendido, salivao excessiva, articulao
travada, ceceio anterior e ceceio lateral) nos vinte e sete pacientes
asmticos dos grupos I e II.................................................................................... 98
Tabela 7 - Distribuio das variveis de anamnese quanto aos sinais e
sintomas do trato respiratrio (obstruo nasal, falta de ar, respirao
ruidosa, respirao oral, respirao nasal, respirao oronasal, espirros
em salva, coriza, pouca disposio, prurido, falta de ateno e halitose)
nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II. ........................................ 99

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Tabela 8 - Distribuio das variveis de anamnese sobre sono (sono
agitado, ronco, ressona, baba, apnia, acorda com a boca seca, dorme
com a boca aberta, apia a mo no rosto) nos vinte e sete pacientes
asmticos dos grupos I e II.................................................................................. 100
Tabela 9 - Anlise comparativa da avaliao fonoaudiolgica quanto
respirao (modo respiratrio) nos vinte e sete pacientes asmticos dos
grupos I e II e nos vintes e sete pacientes saudveis do grupo III. ..................... 101
Tabela 10 - Anlise comparativa da avaliao fonoaudiolgica quanto as
variveis de mastigao (posio em que o alimento foi triturado nas
arcadas dentrias) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e
nos vintes e sete pacientes saudveis do grupo III. ............................................ 101
variveis de mastigao (lado de preferncia de mastigao) nos vinte e
sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vintes e sete pacientes
saudveis do grupo III. ........................................................................................ 102
variveis de mastigao (vedamento labial) nos vinte e sete pacientes
asmticos dos grupos I e II e nos vintes e sete pacientes saudveis do
grupo III. .............................................................................................................. 102
variveis de mastigao (velocidade normal, velocidade aumentada e
velocidade diminuda) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e
II e nos vinte e sete pacientes saudveis do grupo III. ........................................ 103
variveis de mastigao (amassamento de lngua, movimentos periorais
exagerados, com dificuldade, muito pouco, muito antes de engolir, dor ao
mastigar, usa lquidos, utiliza os dedos, presena de rudos e mastigao
anteriorizada) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos
vinte e sete pacientes saudveis do grupo III...................................................... 104

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- xxvii -
variveis de deglutio (projeo de lngua anterior, movimento de
cabea, propulso do bolo eficiente, contrao de musculatura
periorbicular, contrao de msculo mentual e interposio de lbio
inferior) na 1 prova de deglutio (po-de-queijo), nos vinte e sete
pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes
saudveis do grupo III. ........................................................................................ 105
variveis de deglutio (adequada e alterada) na 1 prova de deglutio
(po-de-queijo), nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e
nos vinte e sete pacientes saudveis do grupo III. .............................................. 105
variveis de deglutio (projeo de lngua anterior, movimento de
cabea, contrao de musculatura periorbicular, contrao de msculo
mentual, interposio de lbio inferior) na 2 prova de deglutio (lquido
gua), nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e
sete pacientes saudveis do grupo III. ................................................................ 106
variveis de deglutio (adequada e alterada) na 2 prova de deglutio
(lquido gua), nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos
vinte e sete pacientes saudveis do grupo III...................................................... 107
variveis de fala (omisses, substituies, distores e imprecises) nos
vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete
pacientes saudveis do grupo III. ........................................................................ 107
variveis de fala (alterada e adequada) nos vinte e sete pacientes
asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do
grupo III. .............................................................................................................. 108
variveis de fala no que diz respeito origem da alterao (adequada,
fontica, voz e fontica e voz) e nos vinte e sete pacientes asmticos dos
grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do grupo III. ....................... 108

- xxviii -

- xxix -
LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Classificao da Gravidade da Asma ................................................. 50
Quadro 2 - Principais alteraes encontradas no respirador oral. ........................ 65
Quadro 3 - Classificao da rinite alrgica segundo a iniciativa Allergic
Rhinitis and its impacto on Asthma ....................................................................... 80

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- xxxi -
LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Referente a algumas estruturas que contemplam o sistema
estomatogntico. ................................................................................................... 46
Figura 2 - Referente aos msculos da cabea e do pescoo, que
contemplam o sistema estomatogntico vista lateral. ........................................ 47
Figura 3 - Referente aos possveis mecanismos que conectam as vias
areas superiores e inferiores na asma e na rinite alrgica. ................................. 52

- xxxii -

- xxxiii -
SUMRIO

RESUMO............................................................................................................... xiii
ABSTRACT .......................................................................................................... xvii
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS ............................................ xxi
LISTA DE TABELAS ........................................................................................... xxiii
LISTA DE QUADROS ......................................................................................... xxix
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................... xxxi
1. CONSIDERAES INICIAIS ............................................................................ 39
2. INTRODUO .................................................................................................. 43
2.1Sistema Estomatogntico e suas Funes (consideraes iniciais) .......... 45
2.2 Consideraes sobre asma ...................................................................... 48
2.2.1 Classificao de Gravidade da Asma .............................................. 49
2.3 Modelo da via area nica........................................................................ 51
2.4 Sistema Estomatogntico e Rinite Alrgica (RA) ...................................... 52
2.5 Sistema Estomatogntico e Asma ............................................................ 54
2.5.1 Mastigao ...................................................................................... 55
2.5.2 Mastigao versus Asma ................................................................. 56
2.5.3 Deglutio ........................................................................................ 57
2.5.3.1 Fases da Deglutio ......................................................... 58
2.5.4 Deglutio versus Asma .................................................................. 59
2.5.5 Fala .................................................................................................. 59
2.5.6 Fala versus Asma ............................................................................ 60
2.5.7 Modo respiratrio nasal: Consideraes iniciais. ............................. 61
2.5.8 Modo Respiratrio versus Asma ...................................................... 64
2.6 Justificativa ............................................................................................... 68
3. OBJETIVOS ...................................................................................................... 71
3.1 Objetivo geral ........................................................................................... 73
3.2 Objetivos especficos ................................................................................ 73

- xxxiv -

- xxxv -
4. MTODOS ........................................................................................................ 75
4.1 Local do estudo ........................................................................................ 77
4.2 Casustica ................................................................................................. 77
4.2.1 Grupo controle ................................................................................. 77
4.2.2 Grupos experimentais ...................................................................... 78
4.3 Diagnstico de gravidade ......................................................................... 79
4.3.1 Asma ............................................................................................... 79
4.3.2 Rinite alrgica (RA) .......................................................................... 79
4.4 Critrios de Incluso ................................................................................. 81
4.5 Critrios de Excluso ................................................................................ 81
4.7 Desenho do Estudo para o gupo controle ................................................ 83
4.8 Desenho do Estudo para o grupos experimentais .................................... 84
4.9 Ficha padronizada (Questionrio) ............................................................ 84
4.10 Coleta dos dados .................................................................................... 85
4.10.1 Protocolo de avaliao miofuncional orofacial adaptado
Etapa 4 .......................................................................................... 85
4.10.1.1 Mastigao ..................................................................... 86
4.10.1.2 Deglutio ....................................................................... 87
4.10.1.3 Fala ................................................................................. 88
4.10.1.4 Modo Respiratrio .......................................................... 89
4.11 Aspectos ticos ...................................................................................... 91
4.12 Anlise Estatstica .................................................................................. 91
5. RESULTADOS .................................................................................................. 93
5.1 Caractersticas Gerais da Populao ....................................................... 95
5.2 Caractersticas referentes aos desencadeantes do chiado ...................... 96
5.3 Caractersticas gerais de anamnese referentes s funes orofaciais
de mastigao, deglutio, fala e quanto ao modo respiratrio. ............... 97
5.4 Caractersticas gerais de anamnese referentes ao sono ......................... 99
5.5 Achados de avaliao fonoaudiolgica referentes s funes
orofaciais de mastigao, deglutio, fala e ao modo respiratrio. ........ 100

- xxxvi -

- xxxvii -
6. DISCUSSO ................................................................................................... 109
6.1 Mastigao versus Asma........................................................................ 111
6.2 Deglutio versus Asma ......................................................................... 113
6.3 Fala versus Asma ................................................................................... 114
6.4 Modo respiratrio versus Asma .............................................................. 116
6.5 Limitaes do presente estudo ............................................................... 117
6.6 Comentrios finais de discusso e perspectivas futuras ........................ 117
7. CONCLUSO .................................................................................................. 119
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................... 123
ANEXOS ............................................................................................................. 137

- xxxviii -

1. CONSIDERAES INICIAIS

- 40 -

Consideraes Iniciais
- 41 -
Considerando o modelo de via area unificada, vlido ressaltar que os
mecanismos inflamatrios coexistem em toda a via respiratria, causando algum
grau de hiperreatividade nasal e hiperresponsividade brnquica. Partindo desta
premissa, levantar dados empricos que destaquem a relao entre o sistema
estomatogntico, principalmente no que diz respeito s suas funes (mastigao,
deglutio e fala), o modo respiratrio e a asma se faz necessrio, por se tratar de
uma relao menos pesquisada e de menor entendimento do que a existente
entre a rinite alrgica e as alteraes morfofuncionais deste sistema.
Durante as ltimas trs dcadas o link entre doenas das vias areas
superiores (principalmente a rinite alrgica) e das vias areas inferiores
(principalmente a asma) tm sido muito avaliado em estudos epidemiolgicos e
experimentais
(1)
.
Para melhor compreenso didtica, este trabalho iniciar a sua
explanao por uma breve descrio do sistema estomatogntico, da asma e do
modelo de via area nica, seguido de citao de estudos que abrangem a
correlao existente entre as estruturas e/ou funes inerentes ao sistema
estomatogntico e a presena de rinite alrgica e, posteriormente, por trabalhos
que buscam a relao especfica entre este sistema e a asma.

Consideraes Iniciais
- 42 -

2. INTRODUO

- 44 -

Introduo
- 45 -
2.1Sistema Estomatogntico e suas Funes (consideraes iniciais)
O Sistema Estomatogntico (SE) composto por diferentes estruturas:
ossos, msculos, articulaes, dentes, lbios, lngua, bochechas, glndulas,
artrias, veias e nervos (Figs. 1 e 2). As estruturas do SE realizam funes de
suco, mastigao, deglutio, fonoarticulao e respirao. Tais estruturas no
so individualmente especializadas em determinada funo, ou seja, elas agem de
forma conjunta, de tal maneira que qualquer modificao anatmica ou funcional
especfica pode levar a um desequilbrio, ocasionando vrias alteraes
(2, 3)
.
Embora as funes do SE amaduream e mudem com o desenvolvimento e
o crescimento do indivduo, algumas dessas funes so vitais, como a suco, a
deglutio e a respirao e espera-se que estejam adequadas e coordenadas ao
nascimento
(2)
.
Funo e morfologia esto intimamente relacionadas. A organizao e o
desenvolvimento harmnico das estruturas regem comportamentos orofaciais
normais. As funes, por sua vez, exercem efeito adequado sobre o crescimento e
o desenvolvimento craniofacial e mantm a sade do sistema estomatogntico
(3)
.
O processo de crescimento facial requer inter-relaes morfognicas entre
os tecidos moles e as estruturas duras envolvidas neste processo. Haver
modificaes estruturais e funcionais, que buscam o equilbrio entre estrutura e
funo e destas com o crescimento
(4)
.
As principais causas de alteraes morfofuncionais do SE esto
relacionadas s doenas do trato respiratrio, presena de hbitos orais nocivos
aps trs anos de idade, s deformidades dentofaciais, s desordens crnio-
mandibulares, s alteraes neurolgicas centrais ou perifricas e s doenas
psicognicas
(2)
. Atendo-se s doenas do trato respiratrio, pouco se conhece
sobre as alteraes do SE em pacientes com asma.

Introduo
- 46 -

Fonte: http://sistemastomatognatico.blogspot.com/2009/06/fisiologia-do-sistema-estomatognatico_22.html
Figura 1 - Referente a algumas estruturas que contemplam o sistema
estomatogntico.

Introduo
- 47 -

Fonte:http://sistemastomatognatico.blogspot.com/2009/06/fisiologia-do-sistema-estomatognatico_25.html
Figura 2 - Referente aos msculos da cabea e do pescoo, que contemplam o sistema
estomatogntico vista lateral.

Introduo
- 48 -
2.2 Consideraes sobre asma
Apesar de ter sido descrita pela primeira vez h mais de 2000 anos,
somente nas ltimas dcadas houve melhor entendimento sobre o amplo espectro
da asma. As definies atuais discorrem sobre alteraes inflamatrias de
estruturas das vias areas e dos pulmes. As estruturas envolvidas so: msculo
liso, epitlio, glndulas, vasos, clulas e nervos. Todas estas sofrem alteraes na
asma.
Numerosos genes que controlam a homeostase das estruturas acima tm
sido descritos. Desta forma, a asma uma doena gentica, multignica, com
piora por fatores ambientais, por exemplos: viroses, poluio, alteraes de
temperatura e alrgenos do ar, e que caracterizam a hiperresponsividade
brnquica
(5)
.
Epidemiologicamente, a asma a doena crnica mais frequente na
infncia, atingindo de 15 a 20% da populao peditrica e so as crianas que
sofrem mais hospitalizaes por essa causa
(5)
.
Alm de afetar uma parcela significativa da populao (terceira causa de
hospitalizao pelo SUS entre as crianas), com elevado custo social e
econmico, a asma constitui um srio problema de sade pblica, tanto pela
prevalncia quanto pela morbidade
(6, 7)
podendo causar srias limitaes fsicas,
sociais e emocionais. Estimativas da The Global Initiative for Asthma
(5)
apontam
que para o ano 2025 sero mais de 100 milhes de asmticos na populao
mundial.
Vale ressaltar que os valores referentes prevalncia da asma
aumentaram significativamente na ltima dcada. Diversos fatores so apontados
como responsveis, dentre eles destacam-se: aumento da exposio alrgenos,
poluentes, produtos qumicos na dieta, menor estmulo ao sistema imune pelo
emprego precoce de antimicrobianos na defesa contra infeces, alteraes nas
exposies a agentes infecciosos e ambientais explicadas pela hiptese da
higiene, com desequilbrio no estilo de vida ocidental, o que favorece a

Introduo
- 49 -
obesidade; maior exposio a agentes virais em creches, diminuio ou ausncia
de aleitamento materno, introduo de alimentos slidos precocemente no
primeiro ano de vida, propiciando a sensibilizao precoce, entre outros
(8)
.
2.2.1 Classificao de Gravidade da Asma
A asma pode ser classificada em intermitente, persistente leve, persistente
moderada e persistente grave
(9)
. De acordo com o IV Diretrizes Brasileiras para o
Manejo da Asma, estima-se que 60% dos casos sejam intermitentes ou
persistentes leves, 25-30% moderados e 5-10% graves.
No quadro 1 foram apresentados os principais parmetros para
classificao de gravidade da asma.

Quadro 1 - Classificao da Gravidade da Asma

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE
SINTOMAS
FALTA DE AR,
APERTO NO PEITO,
CHIADO E TOSSE
1 vez/semana
1 vez/semana
E < 1 vez/dia
Dirios
mas no contnuos
Dirios
Contnuos
ATIVIDADES
Em geral normais
Falta ocasional ao
trabalho ou escola
Limitao para
grandes esforos
Faltas ocasionais
ao trabalho e a escola
Prejudicadas
Algumas faltas ao
trabalho ou escola.
Sintomas com
exerccio moderado
(subir escadas)
Limitao diria
Falta frequente ao
trabalho e escola.
Sintomas com
exerccios leves
(andar no plano)
CRISES*
Ocasionais (leves)
Controladas com
broncodilatadores, sem ida
emergncia
Infrequentes
Algumas
requerendo curso de
corticoide
Frequentes
Algumas com ida
a emergncia; uso de
corticoides sistmicos e
internao
Frequentes-graves
uso de corticoides
sistmicos, internao ou
com risco de vida
SINTOMAS
NOTURNOS**
Raros
2 vezes/ms
Ocasionais
>2 vezes/ms
1 vez/semana
Comuns
>1 vez/semana

Quase dirios
>2 vezes/semana
BRONCODI
LATADOR PARA
ALVIO
1 vez/semana 2 vezes/semana
>2 vezes/semana
<1 vezes/dia
1 vezes/dia
PFE OU
VEF
Pr-bd> 80%
Previsto
Pr-bd 80%
previsto
Pr-bd entre 60%
80% previsto
Pr-bd< 60%
previsto
* Pacientes com crises infrequentes, mas que coloquem a vida em risco devem ser classificados como portadores de asma persistente grave.
** Despertar noturno regular com chiado ou tosse um sintoma grave.
Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006.

I
n
t
r
o
d
u
o

-

5
0

-

Introduo
- 51 -
2.3 Modelo da via area nica
Segundo as diretrizes do ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on
Asthma), as mucosas nasal e brnquica tm muitas semelhanas. Por meio de
estudos realizados em diversos pases do mundo, o Projeto ARIA tem
demonstrado, de modo consistente, que a asma e rinite alrgica (RA)
frequentemente coexistem no mesmo paciente; h, portanto, forte relao entre
RA e asma. Apesar das diferenas entre elas, as vias areas superiores e
inferiores so afetadas por um processo inflamatrio comum, que pode ser
mantido e amplificado por mecanismos inter-relacionados.
Este conceito considera a existncia de um nico canal que parte do nariz
e segue at os alvolos pulmonares, passando pela faringe, laringe, traqueia e
brnquios.
Ainda segundo o ARIA, as doenas alrgicas podem ser sistmicas.
Provocaes brnquicas levam a inflamao nasal e provocaes nasais levam a
inflamao brnquica. Tanto as vias areas superiores quanto as vias areas
inferiores possuem as estruturas relacionadas anteriormente e se alteram frente a
estmulos ambientais em indivduos susceptveis
.
Alm disso, estudos
epidemiolgicos mostram que de 20% a 40% dos pacientes com RA tm asma e
que de 70% a 90% dos asmticos tm RA.

Figura
e inferiores na asma e na rinite alrgica

2.4 Sistema Estomatogntico e Rinite Alrgica (RA)
funes e a asma, por meio do conceito adotado de via area unificada, alguns
estudos enfatizaram a relao entre o SE e a RA.
A respirao nasal fundamental para o cresc
adequado do complexo craniofacial e promove o funcionamento adequado das
funes estomatognticas
oronasal de respirao poder apr
rgos fonoarticulatrios, das funes orofaciais e da estrutura corporal
Ativao dos
nasofarngeos
e bronquiais
Figura 3 - Referente aos possveis mecanismos que conectam as vias areas superiores
Para alcanar e justificar a relao estudada aqui entre o SE,
A respirao uma das funes vitais do organismo e se inicia pelo nariz.
Ativao dos
reflexos
nasofarngeos
e bronquiais
Drenagem na
nasofaringe de
inflamatrio das
vias areas
inferiores
Referente aos possveis mecanismos que conectam as vias areas superiores
(11, 12)
Ativao dos
nasofarngeos
e bronquiais
Drenagem na
nasofaringe de
material
inflamatrio das
vias areas
inferiores
(10)
(11, 12)
. O indivduo que adquire um padro oral ou
oronasal de respirao poder apresentar alteraes craniofaciais, dentrias, dos
nasofaringe de
inflamatrio das

Introduo
- 52 -
(10)
.
esentar alteraes craniofaciais, dentrias, dos
A respirao nasal fundamental para o crescimento e o desenvolvimento

imento e o desenvolvimento
Mudana da
respirao nasal
para oral
quiomiotticos do
inflamatrio nasal
Para alcanar e justificar a relao estudada aqui entre o SE, as suas
(13, 14)
. As
Mudana da
respirao nasal
para oral
Absoro nas
vias areas
inferiores dos
medidores ou
fatores
quiomiotticos do
processo
inflamatrio nasal
ou dos seios
paranasais
as suas
. As
respirao nasal
Absoro nas
vias areas
inferiores dos
medidores ou
fatores
quiomiotticos do
processo
inflamatrio nasal
ou dos seios
paranasais

Introduo
- 53 -
causas mais frequentes da respirao oral crnica so as obstrues nasais e/ou
farngeas. Dentre as obstrues nasais, a RA uma doena de alta prevalncia
(1)
.
A trade obstruo nasal, prurido nasal e espirros em salva so os
componentes mais frequentes da RA
(15, 16)
. As consequncias da obstruo nasal
sobre estruturas orofaciais tambm tm sido muito avaliadas
(12, 17, 18)
. Entretanto,
poucos so os estudos que correlacionam diretamente o SE e a RA
(19)
.
A RA altera as funes de respirao, de mastigao e de deglutio e,
quanto maior a obstruo nasal, maior sero as alteraes funcionais do SE
(20)
.
Lemos e colaboradores
(20)
estudaram a relao de intensidade dos
sintomas da RA e as alteraes funcionais surgidas no SE e, a partir desta
premissa, avaliaram 85 pacientes entre quatro e 60 anos de idade. Estes autores
coletaram dados referentes s funes de respirao, de mastigao, de
deglutio e as caractersticas clnicas dos indivduos estudados. Os pacientes
foram distribudos em trs grupos, de acordo com a faixa etria: G1-crianas
(quatro a 11 anos); G2 - adolescentes (12 a 18 anos) e G3- adultos (19 a 60
anos). Os autores verificaram que os adolescentes apresentaram maior frequncia
do modo de respirao oral tanto diurno, quanto noturno. A funo mastigatria
apresentou-se alterada com maior frequncia no grupo de crianas. Observaram
padro anormal de deglutio em 80% das crianas, em 76,7% dos adolescentes
e em 80% dos adultos. Houve correlao significativa entre o grau de obstruo
nasal e a intensidade de alterao das funes avaliadas.
Branco e colaboradores
(12)
realizaram reviso de literatura com o objetivo
de identificar as possveis alteraes orofaciais decorrentes do sintoma obstruo
nasal em pacientes com doenas alrgicas de vias areas. Os autores
encontraram que existe variedade de alteraes, no apenas orofaciais, na
criana respiradora oral por RA e destacaram a interferncia direta deste modo
respiratrio no crescimento craniofacial, na fala, na alimentao, na postura
corporal, na qualidade do sono e no desempenho escolar. Reforaram a
necessidade de diagnstico precoce e do acompanhamento multidisciplinar destes

Introduo
- 54 -
pacientes. Os autores sugeriram os papis dos profissionais envolvidos: o mdico
deve pesquisar e tratar a obstruo nasal e a asma, o ortodontista corrigir as
alteraes dentrias aps a eliminao da causa da respirao oral e ao
fonoaudilogo cabe reeducar e adaptar a respirao, adequando as funes
orofaciais e equilibrando a musculatura do SE.
A relao entre a respirao oral e a m-ocluso dentria em crianas
com doenas alrgicas do trato respiratrio, tambm foi relatada
(21)
. Neste estudo,
46 crianas e adolescentes alrgicos, de ambos os gneros, com idade variando
entre cinco a 12 anos de idade, foram avaliados. Os autores observaram que 41
indivduos (91,31%) apresentaram deformaes dentomaxilares como
consequncias de m-ocluses dentrias. Estas crianas foram classificadas de
acordo com os seguintes parmetros de alteraes: 1) Deglutio, 2) Postura
labial, 3) Relao dos maxilares, 4) Relao dentria; 5) Falta de espao em
regio oral para o emergir dos dentes. Neste trabalho, todos os indivduos
apresentaram alteraes em um ou mais dos tpicos mencionados. Os autores
enfatizaram que a respirao oral pode apresentar melhora com tratamento
mdico, porm as deformidades maxilares e o hbito respiratrio inadequado
requerem tratamento dentomaxilar e fonoaudiolgico. Destacaram, assim, a
importncia e a necessidade de tratamento interdisciplinar. Um dos aspectos
crticos deste estudo a falta de grupo controle.
2.5 Sistema Estomatogntico e Asma
As alteraes estruturais e funcionais do SE na asma, mesmo considerando
o conceito de unicidade das vias areas, pouco so exploradas.
Cintra e colaboradores
(22)
referiram alteraes da cavidade oral
relacionadas asma, descritas na literatura mdica e odontolgica nos ltimos
dez anos. Os resultados evidenciaram que os pacientes asmticos apresentaram
maior ndice de crie, de gengivite, de clculo gengival e de alteraes oclusais
devido ingesto de medicamentos lquidos ou inalatrios e pela respirao

Introduo
- 55 -
preferencialmente oral. Destacaram a importncia do tratamento interdisciplinar a
estas crianas.
A seguir, sero apresentados estudos que caracterizam as funes
orofaciais (mastigao, deglutio e fala) e a respirao nasal (modo respiratrio
adequado). Alternadamente, sero descritos trabalhos que correlacionam s
funes supracitadas e a asma.
2.5.1 Mastigao
A mastigao a funo mais importante do SE. Tem por objetivo a
degradao mecnica dos alimentos
(23)
e influencia diretamente no crescimento e
desenvolvimento dentofacial
(24)
.
A mastigao bilateral alternada a mastigao fisiolgica e ideal do ser
humano, com ciclos mastigatrios tanto de um lado como do outro e com a
presena de movimentos rotatrios de mandbula
(25)
; sendo realizada com os
lbios ocludos, apontada como padro maduro de mastigao
(26)
. Este padro
de mastigao possibilita a distribuio da fora mastigatria, intercalando
trabalho e repouso; promove a sincronia e equilbrio muscular e funcional
(27)
,
estimula o desenvolvimento e a manuteno dos arcos dentrios e a estabilidade
oclusal
(23)
.
A mastigao unilateral o padro de mastigao em que se observa que
a triturao e a pulverizao do alimento acontecem exclusiva ou
predominantemente em um dos lados da cavidade oral
(26)
. Neste padro ocorre
estmulo inadequado do crescimento dentofacial, maior desenvolvimento da
mandbula do lado do balanceio e maior desenvolvimento da maxila do lado do
trabalho
(26-28)
.

Introduo
- 56 -
2.5.2 Mastigao versus Asma
Alguns estudos descreveram
(12, 29)
as caractersticas do processo de
mastigatrio de pacientes com obstruo nasal oriunda de doenas de vias
areas, entre elas a asma. Com a dificuldade respiratria, h relatos de fadiga na
mastigao e ingesto insuficiente de alimentos. Em algumas crianas, possvel
a ingesto exagerada, com velocidade acelerada e em mais vezes no dia. Esses
achados podem auxiliar o entendimento da magreza ou da obesidade nas
crianas respiradoras orais. Por outro lado, a presena da obstruo nasal altera o
limiar de deteco do gosto salgado dos alimentos
(30)
, prejudicando o prazer da
alimentao.
Cunha e colaboradores
(31)
realizaram um estudo a fim de caracterizar os
padres da antropometria facial, identificar a presena de assimetrias faciais e
relacionar o lado de predomnio mastigatrio com a presena de assimetria facial
em crianas com e sem asma. Selecionaram 60 crianas, entre seis e dez anos de
idade. Trinta tinham asma persistente moderada ou grave e 30 no apresentavam
asma. Foram realizadas avaliaes antropomtricas faciais e da mastigao. Os
autores no encontraram diferenas nas mensuraes antropomtricas faciais
entre os grupos. Quanto presena de assimetrias faciais, observaram que estas
ocorreram nos dois grupos. O padro mastigatrio, predominante em ambos os
grupos foi o bilateral simultneo, e quando relacionados assimetria facial e ao
predomnio mastigatrio no foram encontradas associaes significantes. Os
achados deste estudo podem ser justificados pela ausncia de controle de
variveis importantes em cada um dos grupos envolvidos. O nvel de gravidade da
asma e da rinite alrgica no grupo experimental, assim como a presena de
hbitos orais deletrios por mais de trs anos, de alteraes morfolgicas e
oclusais nos dois grupos so variveis que quando no controladas, podem
causar confundimento, no permitindo resultados fidedignos de caracterizao.
vlido ressaltar que das bases de dados nacionais e internacionais
pesquisadas (Lilacs, Medline, Pubmed e Scielo), estes foram os nicos trabalhos

Introduo
- 57 -
encontrados que apresentavam como um dos seus objetivos verificar o processo
mastigatrio em crianas com asma.
2.5.3 Deglutio
Sendo a asma uma doena obstrutiva do fluxo areo e considerando os
indcios de comorbidades inerentes a sua presena no que se trata de alteraes
estruturais do SE, faz-se til verificar a condio da deglutio desses pacientes.
Ao longo do dia, o SE est em constante funcionamento. Embora a
mastigao seja um exemplo muito importante de funo orofacial, esta ocorre
apenas quando o alimento est presente e assim, o tempo dispendido para este
processo considerado pequeno em um perodo de 24 horas
(32)
.
A deglutio uma funo orofacial que pode ser chamada de
hegemnica. Por vezes, possvel no realizar as funes de mastigar ou de
falar, todavia a de deglutir no comporta a sua no execuo, por mais voluntria
que seja em suas fases iniciais. Alm disso, fato que a deglutio de saliva
ocorre permanentemente
(33)
.
A deglutio definida como um complexo sinrgico composto por fases
intrinsecamente relacionadas, sequenciais e harmnicas, que transportam o bolo
alimentar ou de lquidos da cavidade oral at o estmago. Didaticamente
dividida em fase oral, fase farngea e fase esofgica. Para que seja eficiente, esse
ato depende de complexa ao muscular (sensibilidade, paladar, propriocepo,
mobilidade, tnus e tenso), alm da inteno de se alimentar. Faz-se necessria
a integridade de vrios sistemas neuronais: vias aferentes, integrao dos
estmulos, do sistema nervoso central, vias eferentes, resposta motora,
integridade das estruturas envolvidas e comando voluntrio
(34)
.
Como j anteriormente citado e de acordo com Furquim e Silva
(34)
e
Furkim e Mattana
(35)
, considera-se que a deglutio ocorra em trs fases
sucessivas: oral, farngea e esofgica.

Introduo
- 58 -
Na avaliao fonoaudiolgica clnica, possvel realizar a avaliao da
primeira fase da deglutio. Esta ser descrita a seguir e est de acordo com os
trabalhos supracitados a respeito.
2.5.3.1 Fases da Deglutio
Fase oral
Aps a mastigao eficiente, o bolo alimentar deslocado para um canal
transversal no dorso da lngua. Os lbios se aproximam passivamente e os
msculos temporal, masseter e pterigoideo medial estabilizam a mandbula em
ocluso cntrica (dentes intercuspidados). A ponta da lngua se levanta e encosta
contra a papila retroincisiva e face palatina dos incisivos superiores.
Logo aps, a parte anterior da lngua pressiona contra o palato duro,
enquanto sua base se deprime. Nesse momento produz-se a contrao do
msculo milo-hiideo, que dispara o processo de deglutio. Como consequncia
da contrao do milo-hiideo, produz - se elevao macia da parte anterior da
lngua contra o palato duro, deslizando o bolo alimentar para trs, seguindo um
plano inclinado determinado pela posio da lngua. Esses so os movimentos
chamados de ondulatrios da lngua, que guiam o bolo em seu deslocamento
posterior.
Finalmente, a parte posterior da lngua dirige-se em sentido oposto e para
cima abruptamente. O msculo milo-hiideo est contrado, mas acrescenta-se
contrao dos msculos estiloglosso e palatoglosso. A presso exercida pelo bolo
alimentar nos pilares anteriores da faringe, na base da lngua e no palato mole
(circunferncia orofarngea), determina a gerao de impulsos nervosos que, por
via aferente, iniciam a ao reflexa que conhecida como reflexo da deglutio,
integrante da prxima fase da deglutio.

Introduo
- 59 -
2.5.4 Deglutio versus Asma
J na deglutio, Bicalho e colaboradores
(36)
enfatizaram a prevalncia da
participao da musculatura perioral, com projeo anterior da lngua e cabea,
deglutio ruidosa, interposio de lbio inferior e modificaes relevantes na
postura de repouso dos lbios na RA e asma.
Em um estudo prospectivo
(37)
foram avaliados 30 pacientes com quadro de
chiado crnico ou recorrente. Os pacientes foram estudados por meio da histria
clnica, exames fsicos e exames complementares. Os achados clnicos e
laboratoriais permitiram suspeitar de asma em 73,33%, de raquitismo em 33,33%,
de desnutrio em 33,33%, de obesidade em 26,66%, de refluxo gastro-esofgico
em 26,66%, de broncopneumonias de repetio em 23,33%, de alergia ao leite de
vaca em 23,33%, de distrbio da deglutio em 20%, de IgA baixa em 20% e de
hipogamaglobulinemia em 3%. Dentre os pacientes com suspeita de asma, 60%
apresentavam um ou mais diagnsticos associados, principalmente ao distrbio de
deglutio.
2.5.5 Fala
A fala uma funo complexa, produto de programao do sistema
nervoso central. A aquisio dos fonemas implica percepo, organizao e
produo dos sons e tem sido amplamente estudada
(38, 39)
.
No decorrer do desenvolvimento a criana percebe os sons
(40)
e
apresenta, por volta dos dois anos e meio a trs anos de idade, um progresso
visivelmente crescente em sua produo de fala. Nessa fase, aprimora os
movimentos dos articuladores bucais e expande o seu universo vocal e lingustico,
de forma que no perodo entre os trs e os seis anos de idade pode ser
compreendida, inclusive, por pessoas que no fazem parte de seu convvio social.
Existem idades esperadas para que as crianas adquiram os fonemas de sua
lngua
(40, 41)
, e por voltados cinco anos todo o sistema fontico-fonolgico deve

Introduo
- 60 -
estar estabelecido. Pagan e Wertzner
(39)
relataram em seus estudos que na faixa
dos seis anos de idade j no se espera encontrar substituies, omisses ou
distores dos sons da fala.
A correta produo dos sons da fala depende de capacidades
articulatrias ou motoras, da preciso e da coordenao dos movimentos do SE.
Apesar de a partir dos trs anos de idade as crianas estarem
neurofisiologicamente aptas a reproduzir corretamente os sons da fala
(42)
, por
vezes este processo ocorre da maneira inadequada.
No que se refere produo dos sons importante conhecer tambm as
caractersticas estruturais e funcionais dos articuladores da fala. Fatores
genticos, ambientais e funcionais interferem no crescimento e no
desenvolvimento do SE
(43)
e podem gerar alteraes estruturais e funcionais
especficas.
2.5.6 Fala versus Asma
Considerando a asma como um fator que risco para alteraes de fala,
pois se trata de uma doena do trato respiratrio, vlido conhecer as
caractersticas de fala nos indivduos asmticos. Porm, muito pouco se tem
estudado a este respeito.
Em 1988, um estudo
(44)
relatou caractersticas inerentes fonao e fala
de pacientes asmticos, nos seus diferentes nveis de gravidade. Estes pacientes
apresentavam respirao superior e diafragma constantemente achatado,
principalmente nos casos moderados e graves. As caractersticas referidas
provocaram consequncias como incapacidade respiratria e incoordenao
pneumofonoarticulatria. O tempo de expirao forada chega a ser menor que
quatro segundos em crianas e adolescentes. Na asma leve, h emisso oral de
frases razoavelmente longas (at seis elementos); na asma moderada as frases
so menores e h uso do ar de reserva durante a fonao; na asma grave, o
paciente normalmente incapaz de emitir sucessivamente duas palavras.

Introduo
- 61 -
Nunes
(45)
, dentre outros objetivos, estabeleceu as manifestaes clnicas
da asma ativa (sibilos no ltimo ano) em uma populao de 106 adolescentes.
Nos quadros mais graves foram obtidos relatos de quatro ou mais crises de
sibilos, sono prejudicado em mais de uma noite por semana, bem como queixa
quanto fala prejudicada. Quando comparados relatos entre indivduos com asma
ativa e no ativa foram encontradas frequncias relativamente maiores de histria
familiar alrgica, histria materna e/ou paterna de bronquite e de RA e exposio
passiva a alrgenos e poluentes.
Alguns estudos com o objetivo de delinear a prevalncia, a gravidade e os
sintomas associados asma, foram realizados com crianas e adolescentes em
algumas cidades brasileiras
(46-48)
. Nestes, dentre outros achados, foi destacado a
presena de alterao de fala nas crianas asmticas. Esta alterao pouco foi
caracterizada. Os autores referiram que a fala era ilustrada como limitante pela
presena de sibilos, achado este comprovado por diferena estatstica significante.
Nos estudos citados a respeito da fala nos asmticos, nota-se a falta de
avaliao fonoaudiolgica especfica, com poucos dados de caracterizao desta
funo.
2.5.7 Modo respiratrio nasal: Consideraes iniciais.
A respirao uma funo vital e inata ao ser humano, a qual permite a
sua sobrevivncia
(49, 50)
. Consiste na realizao de trocas gasosas, com a
absoro de oxignio e liberao de gs carbnico. Para que este processo ocorra
livremente, torna-se necessrio que o trajeto que o ar ir percorrer esteja livre,
sem obstculos
(51, 52)
.
na cavidade nasal onde comea o processo de respirao. O ar
inspirado que entra no organismo por meio das narinas frio e contm impurezas
e germes. Entra pelo nariz estimulando os sensores da mucosa nasal, filtrado,
aquecido e umedecido antes de chegar aos pulmes e cumprir sua funo de
hematose. O nariz a primeira barreira de proteo contra a entrada de

Introduo
- 62 -
microrganismos presentes no ar inspirado
(49, 51, 53-55)
. Ao passar pelas narinas, o ar
produz um fluxo e refluxo que, por sua vez, produz uma presso, fazendo com que
haja uma expanso das vias areas superiores (VAS) e aerao das cavidades
pneumticas paranasais
(51)
.
No recm-nascido (Rn), por exemplo, normal a inspirao pelo nariz,
desde que no existam interferncias que impeam este ato fisiolgico to
simples. Logo aps o nascimento, a principal adaptao vital para o Rn a
respirao e a seguir a amamentao. Os Rn e lactentes at o sexto ms de vida
so respiradores nasais obrigatrios, a no ser durante o choro. Isso se deve ao
preenchimento da cavidade oral pela lngua, posio elevada da laringe e aos
padres fisiolgicos de respirao e deglutio. A epiglote aproxima-se da
superfcie nasal do palato mole, o que torna a boca separada anatomicamente da
via area, o que permite ao Rn respirar e alimentar-se ao mesmo tempo
(56, 57)
.
Ao amamentar a criana faz um padro respiratrio predominantemente
nasal. O lactente com aleitamento materno mantm a postura de repouso de
lbios ocludos e, assim, respirao nasal (RN). Quando ocorre o desmame
precoce, a postura de lbios entreabertos do beb mais comum, facilitando a
respirao oral (RO)
(58)
.
O desmame precoce pode levar tambm ruptura do desenvolvimento
motor-oral adequado, provocando alteraes na postura e fora dos rgos
fonoarticulatrios e prejudicando as funes de mastigao, de deglutio, de
respirao e de articulao dos sons da fala
(53)
. A RN estimula sensores nasais,
favorece a filtrao, o aquecimento e a umidificao do ar, que so benefcios
importantes para o desfecho das trocas gasosas
(47, 59, 60)
. Esse padro correto de
respirao pode sofrer influncias negativas do desmame precoce.
Caracterizada como a nica respirao considerada fisiolgica no ser
humano, atravs da RN o ar chega aos pulmes com boa qualidade protegendo
as vias areas inferiores (VAI). Como dito anteriormente, desde ao nascimento a
respirao nasal e caso no ocorram interferncias negativas, este modo

Introduo
- 63 -
permanecer at o final da vida. O ar entra por suco e circula pela cavidade
nasal, faringe, laringe, traqueias e brnquios, antes de chegar ao pulmo. A
integridade destas estruturas fundamental para produzir uma respirao
eficiente
(61)
.
A respirao nasal fundamental para o crescimento e o desenvolvimento
adequado do complexo craniofacial promovendo, assim, o bom funcionamento das
funes estomatognticas (respirao, suco, mastigao, deglutio e
fonao)
(62)
. A RN tambm considerada fundamental para o desenvolvimento e
manuteno da sade das estruturas orofaciais.
Quando, por algum motivo, o homem apresenta alguma dificuldade em
respirar pelo nariz, ele complementa ou substitui a RN pela RO
(53)
. Com relativa
frequncia podem ocorrer dificuldades ou hbitos que, em razo de uma
obstruo das VAS, restringem ou impossibilitam a respirao via nasal, tornando-
a oral ou de suplncia. Caso no seja corrigida a tempo, poder ocasionar
respirao oral instalada, onde ocorrero no s alteraes da face, mas tambm
alteraes morfofuncionais em todo o organismo
(51, 63)
.
Quando o padro nasal de respirao substitudo pelo oral, uma srie de
mudanas posturais e estruturais acarretada. importante ressaltar que a
obstruo nasal total rara. Desta forma, a RO pode ser denominada respirao
mista, oronasal ou predominantemente oral. Em alguns casos, o hbito o
causador da RO, que se torna constante e involuntria devido prtica diria
(64,
65)
.
A sndrome da respirao oral (SRO) ocorre quando a criana substitui a
respirao nasal por padro de suplncia oral ou misto. De acordo com a
literatura, raro um padro de respirao exclusivamente oral
(63)
. A SRO
caracteriza-se por distrbios dos rgos da fala e articulaes devidos ao padro
de respirao predominantemente oral, em geral associada com deformidades da
face, posicionamento dos dentes e postura corporal inadequada, podendo evoluir
para doena cardiorrespiratria e endocrinolgica, distrbios do sono, do humor e

Introduo
- 64 -
do desempenho escolar. Alm disso, est relacionada a fatores genticos, hbitos
orais inadequados e obstruo nasal de gravidade e durao variveis
(66)
.
2.5.8 Modo Respiratrio versus Asma
A respirao oral causa alteraes posturais e estruturais no SE que
podem acarretar distrbios no crescimento dentofacial, na respirao, na suco,
na mastigao, na deglutio e na fala. As principais alteraes orofaciais so:
anteriorizao da cabea, face estreita e alongada, lbios abertos ou entreabertos
e ressecados, lbio superior curto e hipofuncionante, lbio inferior com everso e
volumoso e lngua hipotnica e rebaixada, maxila atrsica e palato em ogiva
(14, 67)
.
A respirao oral um dos sintomas mais frequentes na infncia
(68)
e
grande parte da literatura
(69-73)
a relaciona diretamente s alteraes do
crescimento facial, de fala, de distrbios alimentares, de alteraes posturais, de
dificuldades escolares e doenas do sono, que interferem na qualidade de vida da
criana
(68)
.
Pela variedade de causas e manifestaes, muitos autores denominam
"sndrome do respirador oral" s caractersticas encontradas nos indivduos que
utilizam a boca para respirar, sendo que tais manifestaes desencadeiam
numerosas adaptaes
(36)
que, se no tratadas precoce e corretamente, iro
trazer consequncias por toda a vida. No quadro 2 observam-se as principais
alteraes encontradas no indivduo respirador oral e largamente citadas pela
literatura.

Introduo
- 65 -
Quadro 2 - Principais alteraes encontradas no respirador oral.
Crescimento
Aumento vertical do tero inferior da face
Arco maxilar estreito
Palato em ogiva
ngulo gonaco obtuso
M ocluso: mordida aberta, dentes incisivos
superiores em protruso e mordida cruzada
Larngeas
Hiide mais baixo
Alterao da musculatura suprahiidea
Muscular
Lbio superior e inferior encurtados
Maior atividade eletromiogrfica dos orbiculares da
boca
Hipofuno dos msculos elevadores de mandbula
Alterao muscular e postural da lngua
Mentual retrado
Funes orofaciais
Qualidade vocal hipo ou hipernasal e rouca
Fala imprecisa
Mastigao ineficiente
Deglutio atpica
Face
Longa e estreita
Nariz pequeno e estreito
Cianose infra-orbitra
Falta de expressividade
Incompetncia labial
Lbios ressecados ou excesso de saliva em comissura
labial

A inter-relao entre asma, RA e respirao oral decorre da inflamao
alrgica contnua das vias areas. Vrios autores concordam que o processo
inflamatrio causado pela RA desencadeia a obstruo nasal e,
consequentemente, a respirao oral
(14, 74)
. Tambm citam que os processos

Introduo
- 66 -
inflamatrios nasais podem aumentar ainda mais a hiper-responsividade
brnquica e assim intensificar a inflamao crnica do epitlio de todo trato
respiratrio em resposta aos alrgenos atravs do sistema imunolgico
(75)
.
J evidenciado na literatura que os sintomas da asma, da RA e da RO
afetam diretamente o bem estar fsico emocional e social do paciente
(67, 76-78)
.
Esses fatores prejudicam o sono, o que resulta em fadiga e sonolncia diurna,
contribuindo para reduo no aprendizado, na eficincia no trabalho e na
diminuio da qualidade de vida.
H alta prevalncia da respirao oral em crianas asmticas
(75)
. Este
estudo relatou que comum em crianas asmticas a respirao oral secundria
obstruo nasal. Os autores estudaram oito pacientes adultas, com asma leve,
assintomticas e no fumantes. As pacientes foram instrudas a respirar apenas
pelo nariz, com um adesivo sobre os lbios e, a seguir, apenas pela boca, com um
clipe nasal, por uma hora cada, em dias separados. A espirometria foi realizada a
cada dez minutos da uma hora proposta. Tambm foi realizada a quantificao da
percepo de dificuldade respiratria, por meio da pergunta: quanta dificuldade
voc percebe na sua respirao?. Destacou-se a diferena significante nos
valores espiromtricos entre os grupos, com menores valores no grupo com
respirao oral.
Tem-se verificado que a respirao nasal protege contra a asma induzida
por exerccios (AIE), enquanto que a respirao oral favorece e exacerba a AIE
(55)
.
Hallani e colaboradores
(55)
pesquisaram a importncia da RN em pacientes
asmticos leves. Referiram que esse modo respiratrio fornece proteo contra
AIE, enquanto que a respirao oral no repouso pode acarretar prejuzos na
funo pulmonar. A partir disso, os autores concluram que o exerccio da
respirao oral pode causar diminuio na funo pulmonar em pacientes
asmticos, inicialmente assintomticos. Tambm enfatizaram que a respirao
oral pode exercer um papel de exacerbao na patognese da asma aguda.

Introduo
- 67 -
Uma recente reviso de literatura realizada por Campanha
(79)
aborda o
impacto da asma, da RA e da respirao oral na qualidade de vida dos pacientes
com doenas de vias areas, as relaes entre essas morbidades e medidas para
diminuir esse impacto. Enfatizaram que o impacto dessas variveis afeta
diretamente a qualidade de vida do indivduo, no apenas pela alterao
respiratria, mas tambm pelos prejuzos comportamentais, funcionais e fsicos.
Sugeriram a necessidade de equipes interdisciplinar integrando mdicos,
ortodontistas, fisioterapeutas, odontopediatras e fonoaudilogos num objetivo
nico de restabelecer a qualidade de vida desses pacientes e mais estudos sobre
este assunto.
Em contrapartida, Imbaud
(68)
realizou um estudo a fim de verificar a
frequncia de complicaes e comorbidades associadas rinite alrgica
persistente (RAP) em crianas e adolescentes e a interferncia da RO sobre a
ocluso dentria. Alguns pacientes do estudo foram classificados como asmticos
e um dos resultados diz respeito respirao oral, que se associou a menor
frequncia de asma e maior frequncia de roncos noturnos. Os autores
concluram que, na populao estudada, a frequncia de complicaes e
comorbidades associadas RAP foi alta e a RO esteve associada m-ocluso
dentria classe III de Angle e roncos noturnos e no presena de asma.
O impacto do tratamento fonoaudiolgico no controle da asma e da RA em
crianas e adolescentes respiradores orais foi descrito
(80)
. Utilizou-se o escore
clnico da RA, da asma, o protocolo de avaliao miofuncional orofacial adaptado

(26)
, a observao dos responsveis e a espirometria. Foi constatado que o
tratamento fonoaudiolgico associado ao dipropionato beclometasona por inalao
via exclusivamente nasal promoveu maior e precoce controle clnico, funcional e
duradouro da asma, da RA e da RO entre os grupos estudados.

Introduo
- 68 -
2.6 Justificativa
Em vista do exposto, depreende-se que a asma pode acarretar
consequncias prejudiciais ao SE e s suas funes. exatamente na
averiguao de uma eventual proporcionalidade destas consequncias nos
diferentes nveis de gravidade de asma, que este estudo encontra sua pertinncia,
sobretudo quando se constata uma carncia de dados elucidativos na literatura a
respeito.
Atualmente, no trato dos pacientes asmticos, no h interdisciplinaridade
entre a fonoaudiologia e a medicina especializada que viabilize trabalhos clnicos
conjuntos entre os profissionais destas reas. Isto ocorre em virtude da escassez
de dados empricos que possam comprovar a relao deletria da asma nas
estruturas e nas funes do SE, principalmente quando se considera o conceito de
via area unificada.
Vale a pena atentar novamente que a comprovao desta relao
deletria entre a asma e especificamente funes orofaciais pode possibilitar,
ento, que o tratamento do paciente envolva profissionais de vrias areas da
sade, resultando, portanto, em abordagens diagnsticas, teraputicas e
profilticas mais efetivas.
Como a prevalncia de RA nos pacientes asmticos elevada (70-90%)
(5)
,
as alteraes encontradas nas funes orofaciais e no modo respiratrio so
quase sempre justificadas pela condio presente de RA, em seus vrios nveis de
gravidade. Porm, compreender as possveis alteraes que a asma isolada ou
acompanhada pela RA de grau mximo intermitente leve, sem a presena de
hbitos orais deletrios por mais de trs anos de idade, sem alteraes
morfolgicas de face e / ou de ocluso, sem tratamentos especficos nas reas de
fonoaudiologia, de otorrinolaringologia e de ortodontia, pode constituir um campo
promissor de estudo e de pesquisa, pois isola a asma e elucida as suas
implicaes morfofuncionais no SE.
relevante tambm saber se a asma por si s pode ser associada
presena de respirao exclusivamente nasal, predominantemente oronasal ou

Introduo
- 69 -
oral. Os estudos, at o presente momento, sempre associaram a presena dos
modos respiratrios oral ou oronasal a fatores de impedimentos orgnicos
relacionados ao nariz e ou faringe.

Introduo
- 70 -

3. OBJETIVOS

- 72 -

Objetivos
- 73 -
3.1 Objetivo geral
Comparar as funes orofaciais de mastigao, de deglutio e de fala e o
modo respiratrio em crianas asmticas e em crianas saudveis.
3.2 Objetivos especficos
Comparar entre os trs grupos do presente estudo: I asmticos
intermitentes e persistentes leves, II asmticos persistentes moderados e graves
e III crianas saudveis, as:
1) Caractersticas fonoaudiolgicas clnicas da mastigao.
2) Caractersticas fonoaudiolgicas clnicas da deglutio.
3) Caractersticas fonoaudiolgicas clnicas da fala.
4) Caractersticas fonoaudiolgicas clnicas do modo respiratrio.

Objetivos
- 74 -

4. MTODOS

- 76 -

Mtodos
- 77 -
Realizou-se um estudo observacional, descritivo, de corte transversal
prospectivo e com grupo controle.
4.1 Local do estudo
O estudo foi realizado no Ambulatrio de Pediatria do Hospital de Clnicas
da Universidade Estadual de Campinas (HC/UNICAMP) e na Escola Municipal do
Ensino Fundamental Gabriel Porto, no perodo de janeiro de 2008 a julho de 2010.
4.2 Casustica
Participaram do presente estudo 54 crianas escolares, com idade
variando entre sete e dez anos completos, de ambos os gneros.
A seleo por esta faixa etria justificou-se pela estabilidade e
amadurecimento do crescimento craniofacial alcanado neste perodo.
4.2.1 Grupo controle
Para o grupo controle foram convidadas todas as crianas com idades entre
sete e dez anos de idade matriculadas na Escola Estadual Fsico "Srgio Pereira
Porto", na Unicamp, e que frequentavam do primeiro ao quarto ano do ensino
fundamental.
Para a seleo das crianas deste grupo, os pais ou responsveis
responderam breve questionrio dirigido (Anexo 4) contendo os seguintes critrios
diagnsticos e de excluso adotados para a presente pesquisa: presena ou
ausncia de rinite alrgica, de asma, de hbitos orais deletrios por mais de trs
anos de idade, de alteraes morfolgicas de face e de ocluso e de tratamentos
nas especialidades de fonoaudiologia, otorrinolaringologia e ortodontia. A resposta
positiva para quaisquer uns dos critrios citados excluiu a criana por se tratar de
fatores de confundimento.

Mtodos
- 78 -
De um total de 90 crianas, 27 preencheram os critrios de incluso e foram
inseridas no estudo. Cinquenta e trs no responderam o questionrio ou
apresentaram um ou mais dos fatores excludentes.
Depois de selecionadas as crianas, os pais estiveram cientes e
autorizaram a realizao da avaliao fonoaudiolgica por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2).
Estes procedimentos foram realizados na prpria escola, com a durao
de uma hora e trinta minutos, em perodo oposto ao que a criana estava
matriculada.
4.2.2 Grupos experimentais
Para compor os grupos experimentais foram selecionados 27 indivduos
com diagnstico de asma, subdivididos de acordo com os nveis de gravidade
adotados para este estudo em: grupo I, asmticos intermitentes e persistentes
leves e grupo II, asmticos persistentes moderados e persistentes graves. Todos
estavam matriculados e eram acompanhados no Ambulatrio de Pediatria do
Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (HC/UNICAMP).
Durante a coleta de dados, os responsveis pelas crianas asmticas foram
entrevistados pelo mdico do setor e / ou pela pesquisadora. Estes foram
questionados quanto aos critrios de incluso e excluso (Anexo 4) que, em
breve, sero descritos.
De um total de 490 possveis participantes do presente estudo, que
frequentavam o Ambulatrio de Pediatria do HC / UNICAMP, 27 preencheram
todos os critrios de incluso. Quatrocentos e sessenta e trs no responderam o
questionrio ou apresentavam ao menos um dos fatores excludentes pelo
diagnstico e / ou pelos critrios de excluso.

Mtodos
- 79 -
Depois de selecionadas as crianas, os pais estiveram cientes e
autorizaram a realizao da avaliao fonoaudiolgica por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3).
Estes procedimentos foram realizados no Ambulatrio de Pediatria, com a
durao de duas horas e trinta minutos, em um momento posterior ao da consulta
mdica.
Finalizada a avaliao fonoaudiolgica, a pesquisadora realizou devolutiva
aos pais e/ou responsveis, contemplando os principais achados encontrados.
Quando necessrio, encaminhamentos para reas afins (fonoaudiologia e
ortodontia), foram realizados.
Vale ressaltar que a avaliao fonoaudiolgica foi realizada no perodo
entre as crises.
4.3 Diagnstico de gravidade
Os indivduos foram classificados de acordo com o grau de asma e de RA.
4.3.1 Asma
A asma foi classificada como intermitente, persistente leve, persistente
moderada e persistente grave
(9)
.
4.3.2 Rinite alrgica (RA)
O diagnstico de RA foi realizado conforme preconizado pelo ARIA
(Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma)
(5)
. Em todos os pacientes dos grupos
experimentais avaliou-se a presena da trade caracterizada clinicamente por
prurido nasal, espirros em salva e obstruo nasal
(5)
. Assim, a RA foi classificada
em intermitente e persistente, de acordo com sua durao, e em leve ou

Mtodos
- 80 -
moderada-grave, conforme sua intensidade. Dependendo dos sintomas
predominantes, os pacientes foram divididos em intermitente leve, intermitente
moderado-severo, persistente leve e persistente moderado-severo, conforme
ilustra o quadro a seguir.

Quadro 3 - Classificao da rinite alrgica segundo a iniciativa
Allergic Rhinitis and its impacto on Asthma
(81)

INTERMITENTE
Durao dos sintomas:
< 4 dias por semana
< 4 semanas
Leve
Todos os critrios abaixo:
Sono normal
Atividades dirias, esportivas e de recreao normais
Atividades normais na escola e no trabalho
Sem sintomas incmodos
Moderado a grave
Um ou mais dos critrios abaixo:
Sono anormal
Interferncia nas atividades dirias, esportivas e de recreao
Dificuldades na escola e no trabalho
Sintomas incmodos
PERSISTENTE
Durao dos sintomas:
4 dias por semana
4 semanas
Leve
Todos os critrios abaixo:
Sono normal
Atividades dirias, esportivas e de recreao normais
Atividades normais na escola e no trabalho
Sem sintomas incmodos
Moderado a grave
Um ou mais dos critrios abaixo:
Sono anormal
Interferncia nas atividades dirias, esportivas e de recreao
Dificuldades na escola e no trabalho
Sintomas incmodos

Mtodos
- 81 -
4.4 Critrios de Incluso
Crianas com idade variando entre sete anos e dez anos e onze
meses, de ambos os gneros.
Diagnstico de asma nos diferentes nveis de gravidade: intermitente,
persistente leve, persistente moderada e persistente grave, segundo a
classificao do IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
(9)
.
Sem quadro de RA concomitante ou que seja at o grau intermitente
leve, segundo a classificao do ARIA.
Os asmticos com RA de grau mximo intermitente leve foram includos no
estudo por duas razes: pela dificuldade na seleo do grupo de asmticos
isolados, ou seja, sem RA concomitante ao quadro de asma e por se tratar de um
grau mnimo de RA, com durao e intensidade de sintomas diminudos, as
possveis consequncias nas estruturas e funes do sistema estomatogntico,
foram controladas.
4.5 Critrios de Excluso
Foram excludos os indivduos que possuam ao menos um dos critrios
relatados a seguir:
Sem o consentimento dos pais ou responsvel ou com recusa em
participar da pesquisa.
Fisicamente ou mentalmente deficientes e portadores de doena
neurolgica.
Indivduos que foram submetidos a tratamento fonoaudiolgico.
Pacientes que apresentaram aqueles com alteraes na morfologia
craniofacial ou oclusal.

Mtodos
- 82 -
Aqueles que foram expostos a tratamentos ortodnticos ou
otorrinolaringolgicos com procedimentos cirrgicos, principalmente
amigdalectomia e adenoidectomia.
Sujeitos que fizeram uso de hbitos orais deletrios, tais como suco
digital, suco de chupeta, uso de mamadeira e roer unhas, aps trs
anos de idade.
Com quadro de RA concomitante que possusse o carter intermitente
moderado-severo e / o persistente, segundo a classificao do ARIA.
Tambm aqueles que faziam uso corticoide inalatrio nasal.
A presena de qualquer um dos cinco ltimos itens poderia exercer
influncia no padro estrutural e funcional do SE nos indivduos estudados, tanto
no grupo controle, quanto nos experimentais, no permitindo, portanto, resultados
fidedignos de caracterizao.

Mtodos
- 83 -
4.7 Desenho do Estudo para o gupo controle

Escolares
(7 10 anos)
Critrios de excluso
Avaliao Protocolo
miofuncional orofacial
adaptado
Devolutiva coordenao da
escola participante
ETAPA 2
ETAPA 4
ETAPA 3
Escolares
saudveis
ETAPA 1

Mtodos
- 84 -
4.8 Desenho do Estudo para o grupos experimentais

4.9 Ficha padronizada (Questionrio)
As informaes contidas na ficha padronizada (Anexo 5) correspondente
coleta de dados foram baseadas no protocolo de avaliao miofuncional adaptado
de Marchesan
(82)
e recolhidas pela pesquisadora, que esteve presente nos dias

Pacientes
asmticos
(PA)
Critrios de excluso
fonoaudiolgicos
Questionrio Protocolo
adaptado
Avaliao Protocolo
adaptado
ETAPA 2
ETAPA 4
ETAPA 3
Encaminhamentos
pertinentes
ETAPA 5
Fonoaudiologia
Odontologia -
Ortodontia
PA com RA
persistente
PA sem RA
persistente
ETAPA 1

Mtodos
- 85 -
do Ambulatrio de Pneumologia Peditrica e Pediatria Geral do HC/UNICAMP ao
longo da realizao deste estudo. No houve interveno na conduo dos casos
pela equipe mdica.
Aps o diagnstico de asma sem rinite ou de asma com rinite de grau
intermitente leve (Etapa 1) realizado pela equipe mdica dos ambulatrios
envolvidos, a pesquisadora questionava os pais ou responsveis quanto aos
critrios de incluso e de excluso para o presente estudo (Etapa 2). Caso
houvesse resposta positiva para qualquer um dos critrios excludentes, o paciente
era automaticamente desligado do estudo. Neste momento, os pais ou
responsveis foram orientados sobre esta conduta.
Por meio da anlise do pronturio e da entrevista com os responsveis
pelas crianas, foram obtidos dados que se atentavam aos seguintes itens:
identificao, data de nascimento, classificao do grau de gravidade de asma e
de RA, caractersticas clnicas do chiado, dos aspectos respiratrios, do sono, das
funes de mastigao, de deglutio e de fala (Etapa 3).
4.10 Coleta dos dados
Foram avaliados os aspectos funcionais exercidos diretamente
(mastigao, deglutio e fala) e indiretamente (modo respiratrio) pelo sistema
estomatogntico.
4.10.1 Protocolo de avaliao miofuncional orofacial adaptado Etapa 4
Para a avaliao fonoaudiolgica das funes orofaciais de mastigao,
de deglutio, de fala e do modo respiratrio foi utilizado o protocolo de avaliao
miofuncional adaptado
(82)
(Anexo 6). A adaptao constituiu-se na realizao
parcial da parte funcional, excluindo-se a parte estrutural, j que esta no fazia
parte do objetivo do presente estudo.

Mtodos
- 86 -
4.10.1.1 Mastigao
Para avaliao da mastigao foi oferecido po de queijo que se
caracteriza como um alimento de consistncia slida. A funo mastigatria foi
avaliada quanto ao seu tipo, modo, velocidade
(83)
e por outras variveis que
remetem dificuldade no processo mastigatrio.
Considerou-se o tipo mastigatrio com relao posio em que o
alimento foi triturado nas arcadas dentrias
(83)
e foi classificado em:
1) Adequada (bilateral alternada): quando a mastigao foi realizada dos
dois lados das arcadas dentrias alternadamente. o padro
adequado e esperado de mastigao
(23, 25, 26, 84)
.
2) Alterada (unilateral ou bilateral simultneo): quando a mastigao foi
realizada somente em um dos lados das arcadas dentrias ou quando
foi realizada dos dois lados das arcadas dentrias simultaneamente
(23,
25, 26, 84)
.
Para averiguar o lado em que a mastigao se realizava, a pesquisadora
posicionava a mo na zona do msculo masseter e, dessa forma, observava o
lado em que o alimento estava sendo triturado. Para confirmar tal achado, era
solicitado que, em alguns momentos, durante o processo de triturao, a criana
abrisse as arcadas dentrias, de maneira que a pesquisadora visualizasse a
posio em que o alimento estava sendo triturado.
O modo mastigatrio foi classificado, de acordo com a posio dos lbios
durante a mastigao
(83)
, em:
1) Adequado (com vedamento labial): quando os lbios se mantiveram
vedados enquanto o paciente realizava a mastigao.
2) Alterado (sem vedamento labial): quando os lbios no se mantiveram
vedados durante o processo mastigatrio.

Mtodos
- 87 -
A velocidade de mastigao foi classificada em: normal, aumentada ou
diminuda. Para a avaliao da velocidade da mastigao foi utilizado um
cronmetro, por meio do qual foi mensurado o tempo de mastigao para a oferta
do po de queijo
(83)
.
Em seguida, foi obtida mdia do tempo gasto para a mastigao do
alimento em questo, tendo como padro de normalidade o tempo mdio de 10s
para a triturao total
(83)
do po de queijo, antes do incio da deglutio.
De acordo com os valores estipulados por Saconato e Guedes
(83)
, a
velocidade da mastigao foi classificada da seguinte maneira:
1) Adequada: quando o tempo para completar a mastigao foi igual ao
tempo mdio encontrado para o alimento.
2) Aumentada: quando o tempo para completar a mastigao foi maior do
que o tempo mdio encontrado para o alimento.
3) Reduzida: quando o tempo para completar a mastigao foi menor do
que o tempo mdio encontrado para o alimento.
Outras variveis de mastigao tambm foram avaliadas. Estas diziam
respeito existncia de dificuldades inerentes ao processo de mastigao, tais
como: amassamento de lngua, movimentos periorais exagerados, com
dificuldade, muito pouco, muito antes de engolir, dor ao mastigar, uso de lquidos
que estava disposio da criana, utilizao dos dedos, presena de rudos e
mastigao anteriorizada.
4.10.1.2 Deglutio
Para a avaliao da deglutio foram utilizados os seguintes alimentos:
gua em temperatura ambiente (consistncia lquida) e po de queijo
(consistncia slida).

Mtodos
- 88 -
Durante a deglutio foi observado se os pacientes:
Apresentavam projeo de lngua anterior.
Realizaram movimentao de cabea para trs a fim de facilitar o
trnsito oral do alimento.
Apresentavam propulso do bolo era eficiente, ou seja, se no havia
estase em cavidade oral aps a deglutio.
Contraam de maneira exagerada a musculatura periorbicular de
lbios, de modo a contrapesar a hipotonicidade de outras cadeias
musculares.
Contraam de maneira exagerada o msculo mentual, a fim de
compensar a hipotonicidade de lbio inferior.
Interpunham o lbio inferior.

A partir destes parmetros, considerou-se a deglutio
(83)
:
1) Adequada, quando os pacientes no apresentavam qualquer uma das
caractersticas acima citadas.
2) Alterada, quando os pacientes apresentavam qualquer uma das
caractersticas referidas.
4.10.1.3 Fala
Para a avaliao da fala foram realizadas as seguintes provas
(82)
:
Conversa espontnea.
Nomeao de figuras balanceadas foneticamente.
Contagem de 1 a 20.
Nestes testes foi observada presena ou ausncia de impreciso
articulatria, de distoro dos sibilantes, de omisses ou substituies
(85)
.

Mtodos
- 89 -
Outras caractersticas de fala tambm foram consideradas, tais como:
presena de sialorria, excesso de salivao, acmulo de saliva nas comissuras,
movimentos exagerados de mandbula, desvio de mandbula, movimentos
exagerados de lbios, alterao na altura e na velocidade de fala, , alterao na
qualidade vocal e na linguagem. A existncia apenas destes aspectos no
qualificavam a fala como alterada. Estes parmetros, quando acompanhados de
impreciso articulatria e/ou distoro de sibilantes e/ou omisses e/ou
substituies, foram considerados como parte da alterao de fala.
Vale ressaltar que a impreciso articulatria assim foi classificada pela
presena de fala laboriosa e que a distoro dos sibilantes foi qualificada com a
presena de ceceio anterior ou lateral.
Os parmetros adotados para classificar a fala como adequada ou
alterada, foram:
1) Adequada: quando o paciente no apresentou omisses, substituies,
distores ou imprecises de sons na fala.
2) Alterada: quando ao menos uma das alteraes acima citadas foi
observada.
4.10.1.4 Modo Respiratrio
Em relao ao modo respiratrio, consideraram-se trs possibilidades de
caracterizao: respirao nasal (adequada), respirao oronasal e respirao
oral.
A avaliao do modo respiratrio foi realizada por meio das seguintes
provas:
Teste do espelho: constou da colocao do espelho de Glatzel abaixo
das narinas da criana e a verificao da formao de vapor
decorrente da respirao
(86)
.

Mtodos
- 90 -
Teste da gua na boca: consistiu na colocao de um pouco de gua
na boca da criana e manuteno do vedamento labial, sem engolir a
gua por 3 minutos cronometrados
(86)
.
Relatos dos pais e ou responsveis quanto ao vedamento labial em
duas situaes da criana: em alerta e no sono.
Observao clnica quanto ao vedamento labial durante toda a
avaliao.
A anlise dos achados foi realizada considerando os seguintes
parmetros
(86)
:
Foi considerada respirao predominantemente nasal quando a criana
apresentou aerao nasal, no teve dificuldades para manter a gua na boca por
trs minutos, pelos relatos dos pais e ou responsveis de permanncia constante
com os lbios vedados tanto em perodo diurno, quanto noturno e quando este
mesmo achado foi constatado pela avaliadora durante a avaliao.
Foi considerada respirao predominantemente oronasal quando a
criana apresentou aerao nasal, no teve dificuldades para manter a gua na
boca por trs minutos, pelos relatos de permanncia constante de lbios
entreabertos tanto em perodo diurno, quanto noturno e quando este mesmo
achado foi observado pela avaliadora durante a avaliao. Neste caso, vale
ressaltar que a criana mantm os lbios entreabertos, mesmo tendo uma
adequada aerao nasal e, portanto, faz uso da respirao oronasal.
Foi considerada respirao predominantemente oral quando a criana no
apresentou aerao nasal ou esta se mostrou diminuda nas duas narinas, no
conseguiu ou teve dificuldades para manter a gua na boca por ter trs minutos,
pelos relatos dos pais e ou responsveis quanto permanncia constante dos
lbios entreabertos quando a criana est acordada ou durante o sono e quando
este mesmo achado foi observado pela avaliadora durante a avaliao.

Mtodos
- 91 -
4.11 Aspectos ticos
Os grupos estudados foram compostos por indivduos considerados
vulnerveis, por no terem maturidade e conhecimento para discernir sobre
quaisquer riscos inerentes ao estudo. Assim, todas as crianas foram includas no
estudo somente aps assinatura, pelos pais ou responsveis, do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Anexos 2 e 3). Desta maneira, foi
consentida a realizao e a divulgao desta pesquisa e de seus resultados
conforme Resoluo 196/96 (BRASIL. Resoluo MS/CNS/CNEP n 196/96 de 10
de outubro de 1996).
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
de Cincias Mdicas da UNICAMP (parecer nmero 575/2004) (Anexo 1).
4.12 Anlise Estatstica
Para descrever o perfil da amostra segundo as variveis em estudo foram
feitas tabelas de frequncia das variveis categricas (gnero, entre outras), com
valores de frequncia absoluta (n) e percentual (%) e estatsticas descritivas das
variveis numricas (idade, entre outras), com valores de mdia, desvio padro,
valores mnimo e mximo e mediana.
Para comparar as variveis categricas entre os grupos foram utilizados
os testes Qui-Quadrado ou exato de Fisher (para valores esperados menores
que 5).
Para comparar as variveis numricas entre trs grupos foi utilizado o
teste de Kruskal-Wallis, devido ausncia de distribuio normal das variveis.
O nvel de significncia adotado para os testes estatsticos foi de 5%, ou
seja, p<0.05.

Mtodos
- 92 -

5. RESULTADOS

- 94 -

Resultados
- 95 -
5.1 Caractersticas Gerais da Populao
Foram includas no estudo 27 crianas asmticas, com idades variando
entre sete e dez anos de idade, sendo 14 no grupo I (asmticos intermitentes e
persistentes leves) e 13 no grupo II (asmticos moderados e graves). Para o grupo
controle foram includas 27 crianas saudveis que preencheram os critrios de
incluso e aceitaram participar do estudo.
No houve diferena estatisticamente significante na distribuio do
gnero nos grupos estudados.
A distribuio quanto ao gnero dos asmticos e do grupo controle (GC)
pode ser vista na tabela 1.

Tabela 1 - Distribuio da amostra quanto ao gnero dos pacientes dos grupos I, II e III.
Gnero
Grupos
I
N=14
II
N=13
III
N=27
Feminino 3(21,43%) 8(61,54%) 11(40,74%)
Masculino 11(78,57%) 5(38,46%) 16(59,26%)
Total 14 13 27
Teste qui-quadrado: x2=4,49; GL=2; P=0,106.

Houve diferena estatisticamente significante na distribuio da amostra
quanto idade, apresentando diferena entre os grupos I e II e os grupos I e III
(P=0,006).
A tabela com os dados estatsticos referentes a esta varivel est descrita
a seguir.

Resultados
- 96 -
Tabela 2 - Distribuio da amostra quanto idade dos pacientes dos grupos I, II e III.
Grupos N Mdia D.P. Mnima Mediana Mxima
I 14 7,86 0,95 7,00 8,00 10,00
II 13 8,85 1,07 7,00 9,00 10,00
III 27 9,07 1,11 7,00 9,00 11,00
Valor -P* -P=0,006 I II, I III.
* Valor P referente ao teste de Kruskal-Wallis para comparao das variveis entre os trs grupos.

QUESTIONRIO - RESPOSTAS
5.2 Caractersticas referentes aos desencadeantes do chiado
Os desencadeantes de chiado no peito avaliados nos asmticos foram:
inverso climtica, presena de engasgos, emoes, posio do corpo, inalantes,
alimentos, medicamentos, infeces, vmitos, choro, infeces de vias areas e
pneumonia. Todas estas variveis foram estatisticamente semelhantes nos dois
grupos de asmticos, exceto na varivel vmitos (p=0,041) e esto delineadas
na Tabela 3.
Tabela 3 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a os desencadeantes de chiado
no peito (inverso climtica, presena de engasgos, emoes, posio do corpo,
inalantes, alimentos, medicamentos, infeces, vmitos, choro, infeces de vias areas e
pneumonia) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II.
Desencadeantes de
chiado
Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
P
Inverso climtica 13(92,86%) 12(92,31%) 1,000(*)
Engasgo 1(7,14%) 0(0,0%) 1,000(*)
Emoes 2(14,29%) 4(30,77%) 0,385(*)
Posio do corpo 2(14,29%) 3(23,08%) 0,648(*)
Inalantes 7(50,00%) 7(53,85%) 0,842(**)
Alimentos 2(14,29%) 3(23,08%) 0,648(*)
Medicamentos 14(100,00%) 13(100,00%) 1,000
Infeces 2(14,29%) 3(23,08%) 0,648(*)
Vmitos 0(0,0%) 4(30,77%) 0,041(*)
Choro 0(0,0%) 1(7,69%) 0,482(*)
IVAS 5(35,71%) 4(30,77%) 1,000(*)
Pneumonia 3(21,43%) 2(15,38%) 1,000(*)
Legenda: (*): Teste exato de Fisher. (**): Teste qui-quadrado.

Resultados
- 97 -
5.3 Caractersticas gerais de anamnese referentes s funes orofaciais de
mastigao, deglutio, fala e quanto ao modo respiratrio.
A anamnese dirigida para variveis sobre mastigao, deglutio, fala,
sono e aspectos respiratrios foi realizada e os valores comparados nos grupos I e
II.
Com relao investigao das caractersticas de mastigao, relatadas
pelos pais e/ou responsveis, os resultados encontrados foram estatisticamente
semelhantes nos dois grupos de asmticos e esto descritas na Tabela 4.

Tabela 4 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a mastigao (rpida, lenta,
pouca quantidade, muita quantidade, bilateral, unilateral, boca fechada, boca aberta, boca
entreaberta, com rudo, com resduos, local dos resduos, bebe lquidos, dor na ATM,
desvio de mandbula e presena de estalo) nos vinte e sete pacientes asmticos dos
grupos I e II.
Mastigao
Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
P
Rpida 4(28,57%) 5(38,46%) 0542(*)
Lenta 9(64,29%) 5(38,46%) 0,331(*)
Pouca quantidade do alimento 5(35,71%) 7(53,85%) 0,343(**)
Muita quantidade do alimento 5(35,71%) 4(30,77%) 1,000(*)
Bilateral 8(57,14%) 5(41,67%) 0,431(*)
Unilateral 4(28,57%) 7(58,33%) 0,233(*)
Boca fechada 8(57,14%) 6(46,15%) 0,095(*)
Boca aberta 4(28,57%) 4(30,77%) 0156(*)
Boca entreaberta 2(14,29%) 0(0,0%) 0,648(*)
Com rudo 2(15,38%) 4(30,77%) 0,326(*)
Com resduos 4(30,77%) 4(36,36%) 0,372(*)
Local de resduos Lngua (3-42,86%) Lngua (0-0,0%) 0,236(*)
Bebe lquidos 13(92,86%) 8(61,54%) 0,138(*)
Dor na ATM 0(0,0%) 2(15,38%) 0,220(*)
Desvio de mandbula 1(7,69%) 2(16,67%) 1,000(*)
Estalo 1(7,69%) 1(8,33%) 1,000(*)

Resultados
- 98 -
Com relao existncia de queixas direcionadas deglutio, no foram
encontradas diferenas estatisticamente significantes entre os dois grupos
experimentais e pode ser observada na Tabela 5.

Tabela 5 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a deglutio (com rudo, com
engasgo, com dor na deglutio, com refluxo de alimento, com escape anterior e com
tosse) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II.
Deglutio
Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
P
(teste exato de
Fischer)
Com rudo 3(21,43%) 3(23,08%) 0,347
Com engasgo 1(7,69%) 1(7,69%) 0,730
Com dor na deglutio 1(7,69%) 2(15,38%) 1,000
Com refluxo de alimento 1(7,14%) 1(7,69%) 1,000
Com escape anterior de alimento 1(7,14%) 1(7,69%) 1,000
Com tosse 2(14,29%) 5(38,46%) 0,175

No houve diferena estatstica significativa quando comparados os dois
grupos de asmticos com relao a variveis de anamnese sobre a fala, a saber:
dificuldade na fala, bem entendido, salivao excessiva, articulao travada,
ceceio anterior e ceceio lateral (Tabela 6).

Tabela 6 - Distribuio das variveis de anamnese sobre a fala (dificuldade na fala, bem
entendido, salivao excessiva, articulao travada, ceceio anterior e ceceio lateral) nos
vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II.
Fala
Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
P(teste exato de
Fischer)
Dificuldade 1(7,14%) 2(15,38%) 1,000
Bem entendido 12(85,71%) 11(84,62%) 1,000
Salivao excessiva 1(7,14%) 2(15,38%) 0,596
Articulao trancada 4(28,57%) 1(8,33%) 0,330
Ceceio anterior 3(21,43%) 0(0,0%) 0,222
Ceceio lateral 1(7,14%) 0(0,0%) 1,000

Resultados
- 99 -
Os dados referentes aos aspectos respiratrios (obstruo nasal, falta de
ar, respirao ruidosa, respirao oral, respirao nasal, respirao oronasal,
espirros em salva, coriza, pouca disposio, prurido, falta de ateno e halitose)
tambm foram investigados e relatados pelos pais e ou responsveis. Os
resultados foram representados na tabela 7. No houve diferena estatisticamente
significante entre os grupos de pacientes com asma, exceto na varivel prurido
(p=0,006).

Tabela 7 - Distribuio das variveis de anamnese quanto aos sinais e sintomas do trato
respiratrio (obstruo nasal, falta de ar, respirao ruidosa, respirao oral, respirao
nasal, respirao oronasal, espirros em salva, coriza, pouca disposio, prurido, falta de
ateno e halitose) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II.
Sinais e sintomas do
trato respiratrio
Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
P
(teste exato de
Fischer)
Obstruo nasal 9(64,29%) 11(84,62%) 0,556
Falta de ar 6(46,15%) 9(69,23%) 0,532
Respirao ruidosa 5(38,46%) 8(61,54%) 0,596
Respirao oral 2(14,29%) 5(38,46%) 0,209
Respirao nasal 6(42,86%) 1(7,69%) 0,077
Respirao oronasal 6(42,86%) 7(53,85%) 0,560
Espirros em salva 6(42,86%) 9(69,23%) 0,452
Coriza 7(50,00) 8(61,54%) 0,235
Pouca disposio 5(35,71%) 4(30,77%) 0,671
Prurido 6(50,00%) 10(76,92%) 0,003
Falta de ateno 6(42,86%) 6(46,15%) 1,000
Halitose 9(75,00%) 10(76,92%) 1,000

5.4 Caractersticas gerais de anamnese referentes ao sono
Sero descritos os relatos dos pais e/ou responsveis com relao
qualidade do sono das crianas participantes dos grupos de asmticos.

Resultados
- 100 -
A comparao dos valores sobre a qualidade do sono nos dois graus de
asmticos estipulados neste estudo no apresentou diferenas estatisticamente
significantes. Esta anlise entre as variveis de sono foi feita por meio teste exato
de Fisher (Tabela 8).

Tabela 8 - Distribuio das variveis de anamnese sobre sono (sono agitado, ronco,
ressona, baba, apneia, acorda com a boca seca, dorme com a boca aberta, apoia a mo
no rosto) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II.
Sono
Grupos
Grupo IN=14
Grupo II
N=13
P
(teste exato de
Fischer)
Sono agitado
6(42,86%) 7(53,85%) 0,287
Ronco
4(28,57%) 6(46,15%) 0,677
Ressona
5(38,46%) 8(61,54%) 0,178
Baba
4(28,57%) 8(61,54%) 0,252
Apneia
2(14,29%) 0(0,0%) 0,175
Acorda com a boca seca
4(30,77%) 6(46,15%) 0,446
Dorme com a boca aberta 6(42,86%) 7(53,85%) 1,000
Apoia a mo no rosto
4(28,57%) 4(30,77%) 0,456

5.5 Achados de avaliao fonoaudiolgica referentes s funes orofaciais
de mastigao, deglutio, fala e ao modo respiratrio.
Na avaliao fonoaudiolgica do modo respiratrio, analisou-se a
presena dos modos nasal, oral ou oronasal de respirao, tanto nos grupos
experimentais, quanto no controle. Observou-se que houve predominncia
estatstica significativa do modo respiratrio oronasal nos dois grupos de
asmticos estudados e do modo nasal no grupo de crianas saudveis, com
p<0,0001 (Tabela 9).

Resultados
- 101 -
Tabela 9 - Anlise comparativa da avaliao fonoaudiolgica quanto respirao (modo
respiratrio) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vintes e sete
pacientes saudveis do grupo III.
Modo
Respiratrio
Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N= 27
Nasal 6(42,86%) 3(32,08%) 27(100%)
Oral 1(7,14%) 1(7,69%) 0(0,00%)
Oronasal 7(50,00%) 9(69,23%) 0(0,00%)
Total
14 13 27
Teste Exato de Fisher: P<0,001.
Avaliando a mastigao e considerando a posio em que o alimento foi
triturado nas arcadas dentrias, foi predominante a presena do tipo mastigatrio
unilateral nos dois grupos de crianas com asma. Houve diferena
estatisticamente significante (p<0,001), quando comparados entre eles e com o
grupo de crianas saudveis (Tabela 10).

Tabela 10 - Anlise comparativa da avaliao fonoaudiolgica quanto as variveis de
mastigao (posio em que o alimento foi triturado nas arcadas dentrias) nos vinte e
sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vintes e sete pacientes saudveis do
grupo III.
Posio do alimento

Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N= 27
Unilateral 9(64,29%) 8(61,54%) 2(7,41%)
Bilateral alternada 5(35,71%) 5(38,46%) 25(92,59%)
Total 14 13 27
Quando os participantes foram questionados com relao ao lado seu de
preferncia de mastigao, foi observado que o grupo I apresentou predominncia
do lado direito, o grupo II do lado esquerdo e o grupo III dos lados direito e
esquerdo, alternadamente. Por meio do teste exato Fisher foi constatado diferena
estatisticamente significante (P<0,001) entre os trs grupos, como ilustra a tabela
a seguir.

Resultados
- 102 -
mastigao (lado de preferncia de mastigao) nos vinte e sete pacientes asmticos dos
grupos I e II e nos vintes e sete pacientes saudveis do grupo III.
Lado de preferncia

Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N= 27
Direito 6(42,86%) 3(23,08%) 0 (0,00%)
Esquerdo 5(35,71%) 4(30,77%) 0 (0,00%)
Direito e esquerdo 3(21,43%) 6(46,15%) 27(100,00%)
Total 14 13 27

Na anlise comparativa entre os grupos experimentais e controle no que
diz respeito presena de vedamento labial durante o processo mastigatrio,
averiguou-se que houve tendncia, porm sem diferena estatstica significativa
entre os grupos estudados. A tendncia se direcionava para a maior
predominncia do vedamento labial no grupo controle (24-88,89%) e no grupo I
(11- 78,57%), quando analisados com o grupo II (7-53,85%).

mastigao (vedamento labial) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e
nos vintes e sete pacientes saudveis do grupo III.
Vedamento
Labial
Grupos
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N= 27
No 3(21,43%) 6(46,15%) 3(11,11%)
Sim 11(78,57%) 7(53,85%) 24(88,89%)
Total 14 13 27
Teste Exato de Fisher: P=0,060.

Para a anlise da velocidade de mastigao, trs possibilidades de
classificao foram consideradas, a saber: normal, aumentada e diminuda.
Verificou-se predominncia do aumento de velocidade no processo mastigatrio
do grupo II (p=0,011) e de diminuio de velocidade do grupo I (p=0,040).

Resultados
- 103 -
mastigao (velocidade normal, velocidade aumentada e velocidade diminuda) nos vinte
e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do
grupo III.
Velocidade
Grupos
P
(teste exato
de Fisher)
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N= 27
Normal 8(57,14%) 6(46,16%) 26(96,30%)
Aumentada 3(21,43%) 5(38,46%) 1(3,70%) 0,011
Diminuda 3(21,43%) 2(15,38%) 0(0,00%) 0,040
Total 14 13 27

Outras variveis de mastigao tambm foram avaliadas. Estas diziam
respeito existncia de dificuldades inerentes ao processo de mastigao, tais
como: amassamento de lngua, movimentos periorais exagerados, com
dificuldade, muito pouco, muito antes de engolir, dor ao mastigar, uso de lquidos,
utilizao dos dedos, presena de rudos e mastigao anteriorizada. Observou-se
que nas variveis: amassamento de lngua, movimentos periorais exagerados e
utilizao dos dedos existiram diferena estatisticamente significante (p=0,004,
p=0,043 e p=0,033, respectivamente), quando comparados o grupo I com o grupo
III. A varivel muito pouco apresentou diferena estatisticamente significante
(p<0,001) quando comparados o grupo II com o grupo III. As variveis uso de
lquidos e presena de rudos mostraram diferena estatisticamente significante
(p=0,002 e p<0,001, respectivamente), quando comparados os grupo I e II com o
grupo III. J as variveis com dificuldade, muitos antes de engolir, dor ao
mastigar e mastigao anteriorizada no apresentaram diferenas
estatisticamente significante entre os trs grupos estudados (Tabela 14).

Resultados
- 104 -
mastigao (amassamento de lngua, movimentos periorais exagerados, com dificuldade,
muito pouco, muito antes de engolir, dor ao mastigar, usa lquidos, utiliza os dedos,
presena de rudos e mastigao anteriorizada) nos vinte e sete pacientes asmticos dos
grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do grupo III.
Mastigao
Grupos P
(teste exato
de Fischer)
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N=27
Amassamento de lngua 3(21,43%) 2(15,38%) 0(0,00%) 0,040
Movimentos periorais exagerados 7(50,00%) 5(38,46%) 4(14,81%) 0,043
Com dificuldade 1(7,14%) 1(7,69%) 0(0,00%) 0,245
Muito pouco 2(14,29%) 7(53,85%) 0(0,00%) <0,001
Muito antes de engolir 2(14,29%) 2(15,38%) 0(0,00%) 0,056
Dor ao mastigar 0(0,00%) 1(7,69%) 0(0,00%) 0,241
Usa lquidos 5(35,71%) 4(30,77%) 0(0,00%) 0,002
Utiliza os dedos 3(21,43%) 1(7,69%) 0(0,00%) 0,033
Presena de rudos 8(57,14%) 5(38,46%) 0(0,00%) <0,001
Mastigao anteriorizada 1(7,14%) 1(7,69%) 0(0,00%) 0,245

Na 1 avaliao da deglutio, analisaram-se as variveis que definiram a
qualidade da deglutio do alimento po-de-queijo. Nesta observou-se que nos
quesitos projeo de lngua anterior, propulso do bolo eficiente, contrao de
musculatura periorbicular e contrao de msculo mentual apresentaram
diferena estatisticamente significante. As variveis movimento de cabea e
interposio de lbio inferior no trouxeram diferena estatstica (Tabela 15).

Resultados
- 105 -
deglutio (projeo de lngua anterior, movimento de cabea, propulso do bolo
eficiente, contrao de musculatura periorbicular, contrao de msculo mentual e
interposio de lbio inferior) na 1 prova de deglutio (po-de-queijo), nos vinte e sete
pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do grupo III.
Deglutio
1 prova
Grupos
P

Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N=27
Projeo de lngua anterior 14(100,0%) 11(84,62%) 5(18,52%) <0,001(**)
Ausncia de movimento
atpico de cabea
14(100,0%) 13(100,0%) 27(100,00%) ------
Alteraes de propulso do
bolo alimentar
10(71,43%) 6(46,15%) 2(7,41%) <0,001(*)
Contrao da musculatura
periorbicular
9(64,29%) 8(61,54%) 3(11,11%) <0,001(**)
Contrao do mentual 14(100,0%) 13(100,0%) 2(7,41%) <0,001(**)
Interposio de lbio inferior 5(35,71%) 4(30,77%) 2(7,41%) 0,051(*)

A partir da anlise dos achados anteriores, a deglutio do alimento na
consistncia slida (po-de-queijo) foi classificada como alterada ou como
adequada. Na Tabela 16, possvel observar que nos grupos I e II
predominantemente a deglutio foi qualificada como alterada, com diferenas
estatsticas significantes (p<0,001).

deglutio (adequada e alterada) na 1 prova de deglutio (po-de-queijo), nos vinte e
sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do
grupo III.
Deglutio
1 prova
Grupos
Grupo IN=14 Grupo II N=13 Grupo III N=27
Alterada 13(92,86%) 13(100,00%) 6(22,22%)
Adequada 1(7,14%) 0(0,00%) 21(77,78%)
Teste Qui-Quadrado: x=30,82; GL=2; P<0,001.

Resultados
- 106 -
Na tabela 17 a deglutio com do alimento da consistncia lquida foi
descrita. Analisaram-se variveis tais como: projeo de lngua anterior,
movimento de cabea, contrao de musculatura periorbicular, contrao de
msculo mentual, interposio de lbio inferior. Mostraram diferena
estatisticamente significante todas as variveis, com ressalva a de movimento de
cabea, que evidenciou uma amostra homognea entre os trs grupos, ou seja,
sem diferena entre eles (Tabela 16).

deglutio (projeo de lngua anterior, movimento de cabea, contrao de musculatura
periorbicular, contrao de msculo mentual, interposio de lbio inferior) na 2 prova de
deglutio (lquido gua), nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos
vinte e sete pacientes saudveis do grupo III.
Deglutio
Grupo
P
(teste exato
de Fischer)
GrupoI
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N=27
Projeo de lngua anterior 14(100,0%) 10(76,92%) 5(18,52%) <0,001
Ausncia de movimento
atpico de cabea
2(14,29%) 1(7,69%) 0(0,00%) 0,118
Contrao da musculatura
periorbicular
8(57,14%) 8(61,54%) 4(14,81%) 0,003
Contrao do mentual 13(92,86%) 13(100,0%) 3(11,11%) <0,001
Interposio de lbio inferior 6(42,86%) 4(30,77%) 1(3,70) 0,003

Aps a apreciao da deglutio de lquido nos trs grupos pesquisados
foi possvel classific-la como alterada ou adequada. Verificou-se que os grupos I
e II apresentaram, com carter predominante, a deglutio alterada, enquanto que
o grupo III elucidou o padro adequado como dominante (p<0,001).

Resultados
- 107 -
deglutio (adequada e alterada) na 2 prova de deglutio (lquido gua), nos vinte e
sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do
grupo III.
Deglutio
Grupos
Alterada 14(100,00%) 13(100,00%) 6(22,22%)
Adequada 0(0,00%) 0(0,00%) 21(77,78%)
Teste qui-quadrado: x2=34,36; GL=2; P<0,001.

Para analisar a qualidade de fala dos participantes do estudo foram
verificadas as presenas de omisses, de substituies, de distores e de
imprecises durante a conversa espontnea, a nomeao dirigida e a repetio de
palavras. A varivel distores destacou-se como predominante no grupo I
quando comparada entre os grupos analisados (p<0,001). No foram encontradas
diferenas estatisticamente significantes nas demais variveis.

Tabela 19 - Anlise comparativa da avaliao fonoaudiolgica quanto as variveis de fala
(omisses, substituies, distores e imprecises) nos vinte e sete pacientes asmticos
dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis do grupo III.
Fala
Grupos
P
(teste exato de
Fischer)
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N=27
Omisses 1(7,14%) 1(7,69%) 0(0,00%) 0,245
Substituies 2(14,29%) 0(0,00%) 0(0,00%) 0,118
Distores 10(71,43%) 5(38,46%) 3(11,11%) <0,001
Imprecises 1(7,14%) 2(15,38%) 0(0,00%) 0,070

Na tabela 20 foi realizada a categorizao da fala como alterada ou
adequada nos trs grupos estudados. Conferiu-se que a fala foi considerada
alterada, com resultados estatsticos significantes (p<0,001) nos grupos de
pacientes com asma, enquanto que nas crianas saudveis o padro de fala foi
considerado adequado.

Resultados
- 108 -

(alterada e adequada) nos vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e
sete pacientes saudveis do grupo III.
Fala
Grupo
Grupo I
N=14
Grupo II
N=13
Grupo III
N=27
Alterada 11(78,57%) 10(76,92%) 3(11,11%)
Adequada 3(21,43%) 3(23,08%) 24(88,89%)
Teste Qui-quadrado: x2=24,31; GL=2; P<0,001.

Foi verificada e classificada a origem da alterao de fala nos indivduos
participantes e constatou-se que a alterao do tipo fontica foi a que
predominantemente existiu nos grupos I e II (P<0,001).

no que diz respeito origem da alterao (adequada, fontica, voz e fontica e voz) e nos
vinte e sete pacientes asmticos dos grupos I e II e nos vinte e sete pacientes saudveis
do grupo III.
Fala
Grupo
Adequada 3(21,43%) 3(23,08%) 23(85,19%)
Fontica 11(78,57%) 10(76,92%) 2(7,41%)
Voz 0(0,00%) 0(0,00%) 1(3,70%)
Fontica e Voz 0(0,00%) 0(0,00%) 1(3,70%)

Outro achado diz respeito presena de rinite alrgica. Esta foi
semelhante, estatisticamente, entre os grupos I e II. No houve agravamento no
nvel de gravidade de RA com o aumento no nvel de gravidade de asma. Este foi
um critrio controlado deste estudo e que assim, exclua aqueles participantes que
possuam nvel de gravidade de RA alm do grau intermitente leve..

6. DISCUSSO

- 110 -

Discusso
- 111 -
As alteraes e as consequncias diretas nas estruturas e funes do SE
na asma ainda so pouco exploradas e estudadas
(19, 79)
. Poucos foram os
trabalhos empricos localizados, na literatura, no que diz respeito relao
descrita.
Neste estudo, dentre os fatores desencadeantes de sibilncia, o nico que
apresentou resultado estatisticamente diferente nos dois grupos de asmticos foi
maior queixa de vmitos no grupo II. Tal fato foi verificado em estudos nos quais
os asmticos mais graves apresentaram maiores taxas de Doena por Refluxo
Gastro-Esofgico (DRGE)
(87-90)
, com presena de vmitos, dentre outros sintomas.
Estudos nacionais e internacionais vm mostrando que os profissionais
envolvidos no tratamento de pacientes com doenas de vias areas precisariam
enfocar, no apenas, o tratamento mdico especializado, mas tambm a
integralizao das areas de medicina, de ortodontia, de fisioterapia, de
odontopediatria e de fonoaudiologia. O principal objetivo de equipe interdisciplinar
no manejo de doentes respiratrios crnicos restabelecer a qualidade de vida
desses pacientes, que comprovadamente possui impacto no apenas pela
alterao respiratria, mas tambm pelos prejuzos comportamentais, funcionais e
fsicos
(12, 21, 79)
. Coerente aos resultados dos trabalhos descritos, o nosso estudo
revelou alteraes fonoaudiolgicas inseridas no mbito da motricidade orofacial
nos pacientes asmticos, quando comparados a indivduos saudveis. Os
achados inerentes s funes orofaciais de mastigao, de deglutio e de fala
nos pacientes asmticos, bem como ao modo respiratrio, sero tratados e
discutidos.
6.1 Mastigao versus Asma
Com relao investigao das caractersticas de mastigao, relatadas
pelos pais e/ou responsveis, os resultados destacaram-se por serem
estatisticamente semelhantes nos dois grupos experimentais (Tabela 4). Foi
possvel verificar que o aumento no nvel da gravidade de asma no acarretou em

Discusso
- 112 -
maior dificuldade na funo mastigatria quando consideradas as queixas
oriundas dos pais e / ou responsveis.
Analisando-se os resultados da avaliao fonoaudiolgica observou-se
que as variveis posio em que o alimento foi triturado nas arcadas dentrias
(Tabela 10), lado de preferncia de mastigao (Tabela 11), vedamento labial
(Tabela 12), velocidade (Tabela 13) e a presena de outras variveis (Tabela 14)
que caracterizam a mastigao como adequada ou alterada neste estudo, foram
ponderadas e demonstraram que na maioria das variveis analisadas existiram
diferenas estatisticamente significantes, com resultados alterados quando
comparados os grupos experimentais (Grupos I e II) com o controle (Grupo III).
Cunha e colaboradores
(31)
realizaram avaliao fonoaudiolgica de
mastigao em crianas e adolescentes asmticos, com grupo controle e no
encontraram diferenas estatsticas entre os grupos estudados. Nossos achados
contrastaram-se com os de Cunha, demonstrando que houve diferena no padro
mastigatrio entre asmticos e saudveis. Este fato merece maiores estudos de
associao com a gravidade da asma, como no nosso estudo. Outro aspecto
discordante entre os estudos diz respeito caracterizao do padro mastigatrio,
j que no estudo citado foi predominante, em ambos os grupos, o padro bilateral
simultneo, e neste, foi o unilateral nos asmticos e nos sujeitos saudveis, o
bilateral alternado.
Mesmo com a ausncia de grupo controle na primeira parte do processo
avaliativo, ou seja, de anamnese, houve queixa dos pais e / ou responsveis no
que tange o processo mastigatrio, embora sem diferenas estatsticas
significantes entre os dois grupos de crianas com asma. Em contrapartida, estes
mesmos dados foram estatisticamente diferentes quando comparados com o
grupo de crianas saudveis durante a etapa de avaliao fonoaudiolgica.
Apesar de maior presena de alteraes mastigatrias na avaliao do
grupo de asmticos de grau leve, quando comparados aos do grupo de graus
moderado e grave, j que o esperado seria exatamente a averiguao contrria,

Discusso
- 113 -
outros estudos so necessrios para verificar a relao da gravidade com
alteraes de mastigao.
Durante a realizao do questionrio com os pais, dois dados se mostraram
coerentes com os de avaliao fonoaudiolgica: o de mastigao lenta e o de uso
de lquidos. Estes denotam dificuldade durante o processo mastigatrio e se
mostraram mais evidentes e em maior nmero no grupo I.
6.2 Deglutio versus Asma
A investigao das caractersticas de deglutio, relatadas pelos pais e/ou
responsveis, evidenciaram achados estatisticamente semelhantes nos grupos I e
II (Tabela 5) no que se refere s alteraes no processo de deglutio. Novamente
no foi possvel verificar a relao entre gravidade de asma e queixas dos pais e /
ou responsveis referentes ao processo de deglutio.
Na 1 avaliao da deglutio, na qual variveis que definiram a qualidade
da deglutio do alimento po-de-queijo, observou-se que nas variveis projeo
de lngua anterior, propulso do bolo eficiente, contrao de musculatura
periorbicular e contrao de msculo mentual se destacaram por apresentar
diferenas estatisticamente significantes entre os grupos I e II quando comparados
ao grupo III. Os achados referidos condizem com alguns dos encontrados no
trabalho realizado por Bicalho e colaboradores
(36)
. Neste, os autores destacaram a
prevalncia da participao da musculatura perioral, com projeo anterior da
lngua, deglutio ruidosa e modificaes relevantes na postura de repouso dos
lbios na deglutio dos pacientes estudados. Em um outro estudo
(37)
tambm foi
possvel verificar relatos sobre a deglutio na asma. Neste, foi verificado que,
dentre os pacientes com suspeita de asma, 60% apresentavam um ou mais
diagnsticos associados, principalmente ao distrbio de deglutio. Uma crtica a
este trabalho a de no descrever os parmetros adotados como adequado e
alterado para a deglutio

Discusso
- 114 -
Duas variveis analisadas, a de movimento de cabea e a de
interposio de lbio inferior no trouxeram diferena estatisticamente
significante no presente estudo. Naquele trabalho referido
(36)
as mesmas variveis
foram descritas como parte integrante do quadro de asma.
A 2 avaliao da deglutio, na qual variveis que definiram a qualidade
da deglutio do alimento lquido (gua), observou-se que em projeo de lngua
anterior, propulso do bolo eficiente, contrao de musculatura periorbicular,
contrao de msculo mentual e interposio labial houve diferenas
significativas entre os grupos I e II quando comparados ao grupo III. Interessante
que este resultado mostrou-se mais de acordo com os de Bicalho e
colaboradores
(36)
. Apenas o quesito movimento de cabea no trouxe diferena
estatstica.
Verificou-se que existem queixas referidas pelos pais e / ou responsveis
quanto ao processo de deglutio, porm estas no denotam diferenas
estatsticas significantes entre os dois grupos de crianas com asma. Nas duas
provas de deglutio realizadas nos asmticos leves e graves foram marcadas por
desigualdade nos comportamentos de deglutio entre estes grupos e o controle.
Condizentes com os resultados de mastigao, os de deglutio tambm
trouxeram mais alteraes no grupo de asmticos mais leves, j que o esperado
seria exatamente a averiguao contrria, outros estudos so necessrios para
verificar a relao da gravidade com alteraes de mastigao.
6.3 Fala versus Asma
No foi possvel verificar a relao entre gravidade de asma e queixas dos
pais e / ou responsveis referentes ao processo de fala.
A literatura pouco agrega quando se trata da interseco asma e fala. Nos
estudos citados, esta ltima, muitas vezes, caracterizada como adequada ou

Discusso
- 115 -
alterada sem que haja uma avaliao fonoaudiolgica especfica e especializada
inserida em seus mtodos
(45-48)
.
Alguns estudos com o objetivo de delinear a prevalncia, a gravidade e os
sintomas associados asma foram realizados com crianas e adolescentes em
algumas cidades brasileiras
(46, 48, 91)
. Nestes, dentre outros achados, foi destacado
a presena de alterao na fala nas crianas asmticas. Esta alterao pouco foi
caracterizada (limitante pela presena de sibilos). Desta maneira, por descrever
alteraes na fala dos pacientes asmticos, aqueles estudos e o presente trabalho
possuem suas semelhanas. No entanto, a forma como foi classificada a alterao
(limitante por sibilos) sugere que este relato tenha apenas considerado o perodo
inter-crise, no possuindo carter permanente.
No presente estudo a classificao da fala como alterada no se limitou
aos momentos de crise, no assumindo, assim, o carter transitrio. A presena
de distores no grupo de pacientes com asma de grau leve (71,43%), com
diferena significativa quando comparada com o do grupo de asmticos mais
graves e o grupo de crianas saudveis, observada durante a crise e tambm
nos perodos inter-crise, por se tratar de uma caracterstica.
Em 1988, Clark
(44)
enfatizou que nos asmticos mais graves as alteraes
relacionadas voz e fala (considerando a extenso de frases) se mostravam
mais acentuadas. No entanto, no atual estudo a tipologia da alterao de fala foi
diferente. A presena de distores no grupo de pacientes com asma de grau leve
(71,43%), com diferena significativa quando comparada com o do grupo de
asmticos mais graves e o grupo de crianas saudveis, foi destacada.
O mesmo fenmeno descrito e j discutido nos processos de mastigao
e de deglutio foi elucidado na avaliao da fala. O aumento no nvel de
gravidade da asma no resultou em aumento nas alteraes de fala. O grupo
composto por asmticos de grau leve apresentou alteraes de distoro de
maneira desigual e significante quando comparado o com os perfis dos demais
grupos estudados.

Discusso
- 116 -
Do questionrio com os pais e / ou responsveis, houve maior nmero de
relatos de ceceio anterior no Grupo I. Este achado se mostrou coerente com o de
avaliao fonoaudiolgica.
Outros dois relatos dos pais e / ou responsveis que merecem destaque diz
respeito ao maior nmero de queixas quanto articulao trancada e ao ceceio
lateral dos filhos no grupo de asmticos mais leves. A partir disto, pode-se inferir
que os pais e / ou responsveis atentam-se existncia de dificuldade inerente
fala, mas que, possuem dificuldades em relat-las de maneira adequada.

6.4 Modo respiratrio versus Asma
No foi possvel verificar a relao entre gravidade de asma e queixas dos
pais e / ou responsveis referentes aos aspectos respiratrios, exceto na varivel
prurido que se mostrou mais presente no grupo dos asmticos mais graves. Este
achado poderia inferir que nos asmticos do Grupo II haveria maior grau de RA.
Porm, os resultados estatsticos deste estudo, trouxeram que o nvel de
gravidade de RA foi controlado e homogneo entre os dois grupos experimentais.
Na avaliao fonoaudiolgica do modo respiratrio observou-se que houve
predominncia estatstica significativa do modo respiratrio oronasal (50,00% no
grupo I e 69,23% no grupo II) nos grupos de asmticos estudados e do modo
nasal (100,00%) no grupo de crianas saudveis. Pertinente destacar que, nos
estudos citados
(7, 14, 74, 79)
, a respirao oral est relacionada presena de asma,
mas tambm de RA. Mesmo em um estudo proposto por Venetikidou
(75)
, que
possua o objetivo maior de verificar a prevalncia da respirao oral nos
pacientes asmticos, essa associao tambm foi justificada pela presena de
obstruo nasal.
Neste estudo os grupos experimentais foram selecionados por meio de
alguns critrios de incluso, com destaque para a ausncia de RA ou a sua

Discusso
- 117 -
presena no grau mnimo, que se caracteriza por ser intermitente. Assim sendo,
os achados do presente trabalho mostraram que, independente da RA, o padro
de respirao oronasal foi encontrado nos dois grupos de asmticos, em menor
porcentagem no grupo I e em maior no grupo II, o que esperado tendo em vista
o aumento no nvel de gravidade de asma entre os grupos.
O modo de respirao exerce um papel modificador na patognese da
asma aguda
(55)
. Um estudo mais antigo
(75)
, elucida que o papel da respirao oral
sobre o agravamento da asma era pouco estudado. Contudo, Hallani e
colaboradores
(55)
, pesquisando a importncia da respirao nasal em pacientes
asmticos leves, concluram que o exerccio da respirao oral pode causar
diminuio na funo pulmonar em pacientes asmticos inicialmente
assintomticos.
6.5 Limitaes do presente estudo
Devido aos critrios de excluso adotados para este trabalho, houve
dificuldade na composio da amostra, pois grande parte das crianas triadas na
escola (grupo controle) e nos ambulatrios de Pneumologia e Imunologia Infantil
ou no de Pediatria Geral do Hospital de Clnicas/HC Unicamp (grupos
experimentais) apresentou resposta positiva para um ou mais dos critrios de
excluso.
O fato de no termos realizado anamnese com os pais das crianas do
grupo controle limitou a comparao e a discusso dos resultados entre os dois
grupos. Estudos longitudinais, com grupo controle, com anamnese sistemtica,
devem ser estimulados.
6.6 Comentrios finais de discusso e perspectivas futuras
Poucos estudos tm avaliado alteraes do SE e suas repercusses nas
vias areas inferiores. A ideia para estes estudos implicaria em quatro grupos de

Discusso
- 118 -
indivduos: 1) Asmticos com RA, 2) Asmticos sem RA, 3) Rinticos sem asma e
4) Pacientes no asmticos e sem RA. Assim todas as variveis seriam
controladas de maneira sistematizada. Desta maneira, a necessidade da definio
quantitativa das variveis do SE em estudos longitudinais ou de coortes
prospectivos, com grupo controle, fundamental para o entendimento e progresso
teraputico das alteraes morfolgicas e funcionais do SE na asma. Isto
proporcionar maior colaborao, compreenso e crescimento das equipes
interdisciplinares que se atentam ao trato dos pacientes asmticos, trazendo-lhes
mais benefcios em sua sade.

7. CONCLUSO

- 120 -

Concluso
- 121 -
Para este estudo pode-se concluir que:
1) As crianas asmticas apresentaram alteraes no seu processo
mastigatrio, independentemente do aumento no nvel de gravidade de
asma.
2) No que tange o processo de deglutio, alteraes tambm se
mostraram evidentes e independentes do aumento no nvel de
gravidade de asma.
3) Os pacientes asmticos intermitentes e persistentes leves (grupo I)
apresentaram alterao de fala caracterizada por distores no
momento da produo dos sons.
4) O modo respiratrio comumente encontrado nos pacientes asmticos
foi o oronasal, tanto no grupo de grau mais leve quanto no de grau
mais grave. Foi observado que o aumento o nvel de gravidade da
asma acarreta em maior porcentagem de alterao no modo
respiratrio.
Os resultados deste estudo permitem sugerir a necessidade de
atendimento fonoaudiolgico como parte do atendimento interdisciplinar da criana
asmtica.

Concluso
- 122 -

8. REFERNCIAS
BIBLIOGRFICAS

- 124 -

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- 136 -

ANEXOS

- 138 -

Anexos
- 139 -
ANEXO 1
PARECER DE APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISAS.

Anexos
- 140 -

Anexos
- 141 -
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA O GRUPO
CONTROLE.

PROJETO: Avaliao das Funes Orofaciais do Sistema Estomatogntico e do Modo
Respiratrio nos Nveis de Gravidade de Asma
RESPONSVEL PELA PESQUISA: Fga. Mariana San Jorge de Castro
ORIENTADOR DO PROJETO DE PESQUISA: Dr. Jos Dirceu Ribeiro

Eu,______________________________________________, responsvel
pela criana ___________________________________, concordo por livre e
espontnea vontade em fornecer informaes para este estudo. Eu tive respostas
para as perguntas que achei importantes, antes de assinar a essa autorizao e
sei que posso a qualquer momento pedir informaes sobre o andamento do
trabalho e seus resultados. E ainda, posso me negar a responder qualquer
pergunta ou ao questionrio todo, bem como interromper a pesquisa a qualquer
momento, sem quaisquer prejuzos no andamento das atividades escolares do
meu filho na EMEF Gabriel Porto.
Eu entendi que esta uma pesquisa realizada com crianas com
diagnstico de asma nos variados nveis de gravidade, sem ou com rinite de no
mximo grau intermitente leve. Foi explicado que a pesquisa vai ser importante
para conhecer melhor o que acontece a estas crianas. O meu filho compor o
grupo controle, por se tratar de uma criana saudvel.
Tenho cincia de que haver a realizao da avaliao clnica
fonoaudiolgica das funes orofaciais, tais como: mastigao, deglutio, fala e
do modo respiratrio.
Conhecendo o que acontece com as crianas asmticas, este trabalho
poder auxiliar em outros estudos que possam direcionar o tratamento e a
preveno das alteraes nas funes orofaciais das crianas asmticas.

Anexos
- 142 -
O nome da criana e o meu no aparecero nos resultados da pesquisa
quando forem publicados no futuro. No terei gastos com este estudo.
Sei e foi me explicado que o andamento das atividades escolares da
criana ser realizado sem interferncia deste estudo, mesmo que eu me negue a
participar, no respondendo as perguntas e tampouco permitindo a avaliao
proposta.

____________________________________
Responsvel pela criana
Data:
______________________________________
Fga. Mariana San Jorge de Castro
Telefone para contato: (19) 8823 7656.
Data:

Ambulatrio de Pediatria: (19) 3521.7646
Secretria do Comit de tica em Pesquisa: (19) 3521.8936

Anexos
- 143 -
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OS GRUPOS
EXPERIMENTAIS.

PROJETO: Avaliao das Funes Orofaciais do Sistema Estomatogntico e do Modo
Respiratrio nos Nveis de Gravidade de Asma
RESPONSVEL PELA PESQUISA: Fga. Mariana San Jorge de Castro
ORIENTADOR DO PROJETO DE PESQUISA: Dr. Jos Dirceu Ribeiro

Eu,______________________________________________, responsvel
pela criana ______________________________________________, HC:
________________, concordo por livre e espontnea vontade em fornecer
informaes para este estudo. Eu tive respostas para as perguntas que achei
importantes, antes de assinar a essa autorizao e sei que posso a qualquer
momento pedir informaes sobre o andamento do trabalho e seus resultados. E
ainda, posso me negar a responder qualquer pergunta ou ao questionrio todo,
bem como interromper a pesquisa a qualquer momento, sem quaisquer prejuzos
no atendimento prestado no Hospital de Clnicas, da FCM-UNICAMP.
Eu entendi que esta uma pesquisa realizada com crianas com
diagnstico de asma nos variados nveis de gravidade, sem ou com rinite de no
mximo grau intermitente leve. Foi explicado que a pesquisa vai ser importante
para conhecer melhor o que acontece a estas crianas.
Alguns tpicos que sero abordados, diz respeito sobre: incio do chiado
respiratrio, o que melhora ou piora o chiado, os aspectos respiratrios, os dados
referentes mastigao, deglutio e fala; tambm tenho cincia de que
haver a realizao da avaliao clnica fonoaudiolgica das funes orofaciais,
tais como: mastigao, deglutio, fala e do modo respiratrio.

Anexos
- 144 -
Conhecendo o que acontece com as crianas asmticas, este trabalho
poder auxiliar em outros estudos que possam direcionar o tratamento e a
preveno das alteraes nas funes orais das crianas asmticas.
O nome da criana e o meu no aparecero nos resultados da pesquisa
quando forem publicados no futuro. No terei gastos com este estudo.
Eu sei tambm que no ser pedido qualquer exame a mais, alm daqueles
pedidos pelo mdico que atender a criana durante a consulta. A investigao e o
tratamento da criana sero realizados sem interferncia nenhuma deste estudo,
mesmo que eu me negue a participar, no respondendo as perguntas e tampouco
permitindo a avaliao proposta.

_______________________________________
Responsvel pela criana
Data:
______________________________________
Fga. Mariana San Jorge de Castro
Telefone para contato: (19) 8823 7656.
Data:

Ambulatrio de Pediatria: (19) 3521.7646
Secretria do Comit de tica em Pesquisa: (19) 3521.8936

Anexos
- 145 -

ANEXO 4
QUESTIONRIOPRVIO / GRUPOS CONTROLE E EXPERIMENTAIS.

IDENTIFICAO
Nome: ___________________________________________________________
DN: ___/___/___ SEXO: M F
Escolaridade: ________________________

RINITE ALRGICA
Inexistente Persistente leve
Intermitente leve
Intermitente moderada
Persistente moderada
Persistente grave

ASMA
Intermitente Persistente Moderada
Persistente Leve Persistente Grave

HBITOS ORAIS DELETRIOS
Inexistente Aps os trs anos
At os trs anos

TRATAMENTOS
Inexistente Ortodontia
Fonoaudiologia Otorrinolaringologia (principalemente
cirrgico adenoidectomia e / ou
amigdalectomia)

TRATAMENTOS
Inexistente Ortodontia
Fonoaudiologia Otorrinolaringologia (principalemente
cirrgico adenoidectomia e / ou
amigdalectomia)

Anexos
- 146 -

Anexos
- 147 -
ANEXO 5
FICHA DE COLETA DE DADOS / QUESTIONRIO.

IDENTIFICAO
Nome: ___________________________________________________________
DN: ___/___/___ SEXO: M F
N ficha HC -
Data da primeira consulta no ambulatrio de pneumo-pediatria: ___/___/___
Procedncia: Cidade: ______________________ Estado: ____________
rea: Rural Urbana
Endereo: _________________________________________________________
Telefones: _________________________________________________________

CLASSIFICAO DA GRAVIDADE DA ASMA
Intermitente Persistente Moderada
Persistente Leve Persistente Grave

CLASSIFICAO DA GRAVIDADE DA RINITE - ARIA
Inexistente
Intermitente Leve Persistente Leve
Intermitente Moderada Persistente Moderada

CHIADO
Quando a criana apresentou a primeira 1 crise de chiado? __________________
Ms do ano em que apresentou o primeiro episdio: _________
Caractersticas do chiado no incio do acompanhamento no servio
Nmero de episdios j apresentados: ___________
Frequncia: Quase dirio Mensal 2 meses 3 a 4 meses
Durao do chiado: <1 sem. 1 a 2 sem. 2 a 3 sem. 1 ms

Anexos
- 148 -
Desencadeantes de chiado
Inverso Climtica sim no Medicamentos sim no
Engasgo sim no Infeces sim no
Emoes sim no Vmitos sim no
Posio do Corpo sim no Choro sim no
Inalantes sim no IVAS sim no
Alimentos sim no Pneumonia sim no

ASPECTOS RESPIRATRIOS
Obstruo Nasal sim no s vezes no sabe
Falta de ar sim no s vezes no sabe
Respirao Ruidosa sim no s vezes no sabe
Respirao Oral sim no s vezes no sabe
Respirao Nasal sim no s vezes no sabe
Respirao Oronasal sim no s vezes no sabe
Espirros em salva sim no s vezes no sabe
Coriza sim no s vezes no sabe
Pouca disposio sim no s vezes no sabe
Prurido sim no s vezes no sabe
Falta de ateno sim no s vezes no sabe
Halitose sim no s vezes no sabe
Outros sim no Quais:_______________________

SONO
Sono agitado sim no s vezes no sabe
Ronco sim no s vezes no sabe
Ressona sim no s vezes no sabe
Baba noturna sim no s vezes no sabe
Apneia do sono sim no s vezes no sabe
Acorda com a boca seca sim no s vezes no sabe
Dorme com a boca aberta sim no s vezes no sabe
Dorme de barriga para: baixo cima ou de lado no sabe
Apoia a mo sob o rosto
para dormir
sim no s vezes no sabe
Outros sim no Quais:_______________________

Anexos
- 149 -
MASTIGAO
Rpida sim no s vezes no sabe
Devagar sim no s vezes no sabe
Pouco sim no s vezes no sabe
Muito sim no s vezes no sabe
Bilateral sim no s vezes no sabe
Unilateral sim no s vezes no sabe
Boca fechada sim no s vezes no sabe
Boca aberta sim no s vezes no sabe
Boca entreaberta sim no s vezes no sabe
Com rudo sim no s vezes no sabe
Sobram resduos sim no s vezes no sabe
Local resduos na lateral anteriormente na lngua
Bebe lquido durante as refeies sim no s vezes no sabe
Dor na ATM sim no s vezes no sabe
Esquerda direita
Desvio ao abrir a boca sim no s vezes no sabe
Estalo ao abrir a boca sim no s vezes no sabe

DEGLUTIO
Com rudo sim no s vezes no sabe
Engasga sim no s vezes no sabe
Dor ao deglutir sim no s vezes no sabe
Apresenta refluxo sim no s vezes no sabe
Tem escape anterior / baba sim no s vezes no sabe
Tem tosse / pigarro sim no s vezes no sabe

FALA
Dificuldades de fala sim no s vezes no sabe
bem entendido sim no s vezes no sabe
Com salivao excessiva sim no s vezes no sabe
Articulao trancada sim no s vezes no sabe
Ceceio anterior sim no s vezes no sabe
Ceceio lateral sim no s vezes no sabe
Descreva o problema de fala: ________________________________________
Outras informaes que julgar necessrias: _____________________________________
________________________________________________________________________

Anexos
- 150 -

Anexos
- 151 -
ANEXO 6
PROTOCOLO DE AVALIAO DAS FUNES OROFACIAIS E DO MODO
RESPIRATRIO.

RESPIRAO

Usar espelho de Glatzel
Ao chegar
ambas narinas com a
mesma sada de ar
mais
direita
mais
esquerda
Limitada sada
de ar

Solicitar que o paciente coloque gua na boca mantendo-a at que o terapeuta solicite
que engula.
Teste na gua na boca Sim No
Menos de 3 min
Mais de 3 min

Relatos de pais e/ou responsveis.
Predominncia Nasal Oral Oronasal

Observar durante todo o exame a predominncia.
Predominncia Nasal Oral Oronasal

MASTIGAO
Utilizar sempre o mesmo tipo de alimento, por exemplo: po-de-queijo.

Solicitar que coma de modo habitual e observar como mastiga.
CARACTERSTICA NO SIM
Normal
De boca aberta
Com amassamento da lngua
Com movimentos periorais exagerados
Mais de um lado do que do outro D E
Com dificuldade
Muito rpido
Muito devagar
Muito pouco
Muito antes de engolir
Tem dor durante a mastigao D E
Solicita ou usa lquidos durante a mastigao
Utiliza os dedos para juntar o alimento
Faz rudo na mastigao
Mastigao anteriorizada
Perguntar ao paciente se foi fcil ou difcil mastigar, qual lado tem preferncia e se ele
notou alguma dificuldade.
_______________________________________________________________________

Anexos
- 152 -
DEGLUTIO
Solicitar que mastigue o po-de-queijo de forma habitual e observar a deglutio.

1 Prova - deglutio
Caracterstica No
No
observvel
Sim
Normal
Com projeo de lngua anterior
Com contrao de periorbicular
Com contrao de mentual
Com movimento de cabea
Com rudo
Com boca aberta
Com dificuldade
Com engasgos
Com interposio de lbio inferior
Com dor
Sobrou alimento aps deglutir
Apresentou tosse aps deglutir

2 Prova - deglutio
Colocar gua em um copo transparente e solicitar que o paciente beba a gua
normalmente como est acostumado. Observar se a deglutio :
Caracterstica No
No
observvel
Sim
Normal
Com projeo de lngua anterior
Com movimento de cabea
Com rudo
Com dificuldade
Com engasgos
Com dor
Apresentou tosse aps deglutir
Coloca muita gua de uma vez
Toma direto
Pega gole a gole

Anotar a opinio do avaliador sobre o posicionamento da lngua do paciente ao deglutir:
No assoalho Tocando os dentes superiores Fica entre os dentes
No arco superior Tocando os dentes inferiores No observvel

Anexos
- 153 -
FALA
Normal Alterada

Observar a fala espontnea e classificar as alteraes em:
omisses substituies distores imprecises

Usando figuras, listas de palavras, repetio ou conversa espontnea, observar:
omisses substituies distores imprecises

Dar o modelo e pedir para repetir cada fonema. Anotar no quadro o que ocorre.

QUADRO FONTICO

p t k

b d g

m n nh

f s x {S}

v z j

l lh

r rr {R}

Grupos consonantais com /r/ com /l/

DIAGNSTICO ECONDUTAS
Alteraes encontradas:
Funes mastigao deglutio fala respirao

Outros: ________________________________________________________________

Hiptese Diagnstica Fonoaudiolgica: _____________________________________
_______________________________________________________________________

Encaminhamentos: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________

CastroMarianaSanJorgede M

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MARIANA SAN JORGE DE CASTRO

AVALIAO DAS FUNES OROFACIAS DO

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