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ACTINOMYCES

Actinomyces es un gnero de bacterias definido por Harz en 1877, del tipo gram-
positivo. Algunas especies son anaerobias, mientras que otras son facultativas
anaerobias.
Las especies de Actinomyces no forman esporas, y, mientras que las bacterias
individuales son esfricas, las colonias forman estructuras semejantes en forma a
las hifas de los hongos. Muchos Actinomyces son patgenos oportunistas de los seres
humanos y de otros mamferos, particularmente en la cavidad bucal. En casos raros,
estas bacterias pueden causar actinomicosis, una enfermedad caracterizada por la
formacin de abscesos en la boca, los pulmones, o el aparato gastrointestinal. Algunas
especies son responsables del olor vegetal de la tierra, que a menudo es
particularmente notable despus de una lluvia.

Patologa
Actinomyces israelii causa frecuentemente actinomicosis. sta es una de las patologas
con ms diagnsticos errneos pues frecuentemente se confunde con neoplasia. A.
socranski es un colonizador normal de la vagina, coln y boca. La infeccin se produce
en primer lugar por una rotura de la barrera mucosa producida a causa de varios
procedimientos (dental, GI), aspiracin, o por patologas tales como diverticulitis. La
fase crnica de esta enfermedad es conocida como "fase clsica" puesto que la fase
temprana o aguda es a menudo ignorada por los servicios mdicos. sta se caracteriza
por un lento crecimiento contiguo que puede alternar entre la curacin espontnea y
la recurrencia, con una gran densidad de lesin fibrtica. La lesin es a menudo
descrita como "de madera". Aparece una purulencia de grnulos de azufre rodeada de
neutrfilos. Este conglomerado de organismos es prcticamente el diagnstico
de Actinomyces israelii.

La forma ms comn de la actinomicosis es oral-cervicofacial. Se caracteriza por ser
indolora y dar lugar a "mandbulas desiguales". La linfadenopata, sin embargo, es poco
frecuente. Otra forma de actinomicosis es una patologa torcica, que a menudo se
diagnostica incorrectamente como una neoplasia, ya que forma una masa que se
extiende a la pared torcica. Se origina por la aspiracin de estos organismos desde la
orofaringe. Los sntomas incluyen dolor en el pecho, fiebre y prdida de peso.
Otra manifestacin de la actinomicosis es una patologa abdominal. sta puede
ocasionar un tracto sinusal que drene la pared abdominal o la zona perianal. La
actinomicosis plvica generalmente es causada por los dispositivos intrauterinos (DIU).
Los sntomas incluyen fiebre, dolor abdominal y prdida de peso. Tambin se ha
mostrado que Actinomyces sp. puede infectar el sistema nervioso central en un perro
"sin evidencia de un trauma anterior o de infeccin en otro rgano"

Tratamiento, prevencin y control
El tratamiento de la actinomicosis implica la combinacin del desbridamiento
quirrgico de los tejidos afectados y la administracin prolongada de antibiticos.
Las especies pertenecientes al gnero ctinomyces son sensibles a penicilina (que se
considera el antibitico de eleccin), as como a eritromicina y clindamicina.
La mayora de las especies es resistente a metronidazol y las tetraciclinas tienen una
actividad variable. Se debe sospechar la existencia de un foco sin drenaje en los
pacientes que no parecen responder al tratamiento prolongado (de 4 a 12 meses). La
respuesta clnica suele ser buena incluso en los pacientes que han sufrido una
destruccin extensa de los tejidos. El mantenimiento de una buena higiene bucodental
y el uso de la profilaxis antibitica adecuada cuando se realizan maniobras invasivas en
la cavidad bucal o en el tubo digestivo pueden disminuir el riesgo de estas infecciones.

LA ACTINOMICOSIS
La actinomicosis es debida a una bacteria anaerbica gramnegativa. Bollinger describi
el microorganismo, en 1877, en el ganado vacuno. En la actualidad se reconoce 13
especies, todas son habitantes normales de las mucosas. La actinomicosis tiene una
distribucin mundial y el nmero de hombres afectados duplica al de mujeres.
La incidencia ha disminuido quiz por el uso indiscriminado de antibiticos y la mejor
higiene bucodental. En la actualidad los casos son espordicos.
La actinomicosis es determinada por bacterias semejantes a hongos y depende de
varios miembros del orden actinomicetales, entre los que destaca el Actinomyces
israelii. Al contrario de la nocardiosis o el actinomicetoma la actinomicosis es una
enfermedad endgena. Los microorganismos causales existen como comensales; en la
mucosa de la cavidad bucal, las criptas amigdalianas y las vas genitales femeninas.
Cuando la barrera mucosa se altera o se rompe, los microorganismos pueden entrar.
La infeccin y la enfermedad, a menudo, se relacionan con procedimientos
odontolgicos, traumatismos, intervenciones quirrgicas o neumona por aspiracin.
Una vez que se establece actinomicosis local, es posible la diseminacin hematgena
lenta y progresiva.
Durante las etapas tempranas de la actinomicosis, una fase inflamatoria aguda se
caracteriza por respuesta celultica dolorosa. La fase crnica se presenta como
inflamaciones induradas nicas o mltiples que suelen hacerse blandas y fluctuantes, y
que despus presentan supuracin. Es caracterstica la produccin de masas con
paredes fibrosas que se han descrito como "leosas". A medida que avanza la
enfermedad, a menudo se extienden fstulas desde los abscesos hacia la piel o los
huesos.
Las infecciones en los seres humanos, por lo general, son clasificadas en base al sitio
anatmico de la lesin. La enfermedad bucocervical aparece despus de infeccin o
manipulaciones dentales o gingivales. Las infecciones torcicas por lo general
dependen de aspiracin de material bucal infectado; las abdominales son observadas
en sujetos en quienes ha ocurrido algn tipo de alteracin de la mucosa intestinal,
como intervencin quirrgica gastrointestinal, apendicitis o penetracin de cuerpo
extrao. La actinomicosis plvica se relaciona notablemente con el uso de dispositivos
intrauterinos.
La enfermedad bucocervicofacial es la presentacin ms frecuente y el sitio afectado
con mayor frecuencia es la regin perimandibular. La enfermedad torcica explica
alrededor del 15% de los casos de actinomicosis, lo que motiva la presente
comunicacin.





CASO CLNICO
Nia de 10 aos procedente de Huaral, transferida al Instituto de Salud del Nio (ISN)
de Lima, con un tiempo de enfermedad de tres meses, con una lesin dolorosa en la
piel del cuadrante superior derecho abdominal, que remite con 7 das de
antibioticoterapia oral (eritromicina, cefradina) y tpica (silverdiazina, Multimycin).
Antecedentes patolgicos no contributorios.
Al examen fsico: presentaba a nivel de hipocondrio derecho una tumoracin
granulomatosa con tejido friable 4 x 3 cm, fistulizada, drenando material
serosanguinolento. En la cavidad oral se observ caries dentales y se encontr
adenopata submaxilar mvil y dolorosa. Se auscultaba crpitos en base del hemitrax
derecho.

Exmenes auxiliares
La radiografa de trax, revel un compromiso basal derecho, acentuacin hiliar
bilateral, atelectasia, compromiso pleuroparenquimal y elevacin del diafragma
El examen micolgico directo y el cultivo fueron negativos, al igual que el PPD y el BK
directo de la lesin.


Tumoracin granulomatosa Radiografa de trax

Se efectu biopsia de piel, la cual evidenci infiltrado denso tipo supurativo con
"granos" de aspecto homogneo con clavas radiadas, grnulo basfilo rodeado de
fleco eosinfilo. El estudio histolgico demostr actinomicosis.
La paciente evolucion favorablemente con Penicilina G sdica 50 000 Ul/kg/EV por 30
das, posteriormente se continu con cotrimoxazol VO por tres meses.

DISCUSIN
La actinomicosis se evidencia inicialmente por engrosamiento de la piel que se torna
eritematosa y dura a la palpacin, pudiendo adquirir consistencia leosa. De curso
lento y progresivo, surgen algunos ndulos de tres o ms centmetros, poco dolorosos,
que pueden coalescer, tornndose fluctuantes y drenando una secrecin amarillenta o
castaa espesa, ligeramente viscosa o sanguinolenta. Uno o ms ndulos se abscedan
al mismo tiempo, lo que es ms comn, en pocas diferentes.
Una vez abiertos forman fstulas con presencia de pus y costras, puede haber
hiperpigmentacin difusa del rea afectada. La evolucin es continua con tendencia a
invadir gradualmente las reas vecinas.
La paciente present un absceso actinomictico en la piel por diseminacin
hematgena secundaria a foco pulmonar por aspiracin del microorganismo de la
cavidad orofarngea. La sintomatologa respiratoria estaba ausente. La actinomicosis
torcica es frecuentemente encontrada accidentalmente en un estudio radiolgico.

Estudio histolgico :
actinomicosis.
La pobre higiene oral, la gingivitis y la caries dental, presentes en nuestra paciente,
fueron factores predisponentes para la actinomicosis torcica. Dato que se corrobora
en la mayora de pacientes reportados en la literatura, los cuales tuvieron enfermedad
dental y diseminacin hematgena directa desde la cavidad oral, causando
compromiso, cutneo de la enfermedad.
La infeccin por A. meyerii involucra al pulmn en el 50% de los casos reportados hasta
ahora. La enfermedad torcica debe diferenciarse de otras bacterianas (tuberculosis,
nocardiosis), micticas (histoplasmosis, blastomicosis) y enfermedad neoplsica.
La secrecin de "grnulos de azufre" que consisten en conglomerados de
microorganismos provenientes de fstulas, es tpica de esta enfermedad. En el estudio
histolgico es posible observar los grnulos con tincin hematoxilina y eosina (H-E),
pero los bacilos son observados mejor con la ayuda de una tincin Gram de tejidos,
metenamina de plata de Gomori, o tincin de Giemsa. La microscopia ptica de cortes
de tejido revel grnulos redondos, ovales o en forma de herradura, que son de
naturaleza basfila y estn circundados por un fleco eosinfilo.
Debido a que en la actinomicosis hay formacin de tejido "leoso" y amorfo, dentro
del cual la penetracin del antibitico es pobre, un prolongado curso de
antibioticoterapia (6 a 12 meses) ha sido recomendado. La penicilina es el tratamiento
ms adecuado para la actinomicosis. Se requiere dosis altas durante un perodo
prolongado para lograr curacin y prevenir recadas. El tratamiento con 18 a 24
millones de U/da por va intravenosa, durante dos a seis semanas, seguidos de
penicilina o amoxicilina por va oral, durante 6 a 12 meses, se ha recomendado como
un rgimen razonable.
Cuando la afeccin es menor, puede utilizarse perodos ms breves de
antibioticoterapia, pero es importante extender el tratamiento ms all de la
resolucin de enfermedad detectable, para evitar una recada. Terapias con
tetraciclinas, eritromicina, clindamicina, cloramfenicol, ceftriaxona, sulfanilamidas o
sulfonas han dado buenos resultados. Escogido el antibitico de amplio espectro, por
20 a 30 das, se puede alternar con sulfas como en el caso de nuestra paciente.
Datos in vitro sugieren que debe evitarse la oxacilina, dicloxacilina, cefalexina,
metronidazol y los aminoglicsidos.
Cuando sea necesario se realizar el drenaje quirrgico de las fstulas o el recurso
extremo de la amputacin del miembro cuando falla el tratamiento medicamentoso y
hay compromiso del estado general y riesgo de vida.
Esta enfermedad suele ser ms prevalente en reas rurales con deficientes medidas
higienicodietticas, que fue la motivacin principal de reportar el caso y asimismo,
despertar el inters de los mdicos jvenes el estudio de este padecimiento para el
diagnstico, y tratamiento precoz.