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HEMATURIA
Dr. Andrs Valdivieso D.
Departamento de Nefrologa PUC
2008.
Hematuria o Uretrorragia?
Uretrorragia: prdida
de sangre por la
uretra, independiente
de la miccin
Trauma pelviano
Ruptura de uretra
Puede cursar con
anuria
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Hematuria
Eliminacin de una cantidad anormal
de eritrocitos en la orina
Macroscpica
Microscpica
Hematuria
Eritrocitos en orina en cantidad > a lo normal
Bastan 1.5 ml de sangre para teir 1 lt la orina
Pigmentos
Hemoglobinuria, mioglobinuria
Orinas de colores diversos - Otros pigmentos
Beterraga
Coluria
Porfiria
Rifampicina, sulfas, cloroquina, fenolftalena
Vitamina B12, fenilazodiaminopiridina
ITU a pseudomona
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H. Macroscpica - Adultos
Sintomtica
-Clico renal : litiasis, cogulo, detritus
-Sntomas de ITU Alta / Baja - TBC - Cistitis hemorr
-Contexto de Glomerulopata o Nefritis Intersticial
-Dolor lumbar: hidronefrosis, nefropata Ig A,
infarto renal, diseccin artica, necrosis tumoral,
ruptura de quistes (RPQ).
Asintomtica ! Descartar neoplasia!
Hipernefroma, neo urotelio, cncer de vejiga, HNP
TBC, hidronefrosis, litiasis coraliforme, anticoagulantes
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Hematuria Macroscpica
-Prueba de Tres Vasos-
Inicio de miccin ! Uretra (ant > post)
Estenosis uretral, uretritis
Estenosis del meato uretral
Total ! Vejiga, ureter, rin
Diversas patologas
Fin miccin ! Cuello vesic, uretra post,trigono
Cistitis, Uretritis posterior, tumor cuello vesical
Hematuria - Urolitiasis
USA: 10-15% lo tendr en su vida
Medio Oriente: 20-25% de poblac /ao
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Hematuria Carcinoma Cl Renales
40-60 aos de edad
Hematuria - Carcinoma de Vejiga
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Carcinoma de Vejiga
Factores de Riesgo
Fumar
Exposicin a anilaminas
(pinturas, fundicin de metales,
imprenta antigua)
Hombres 65-70 aos
Raza caucsica
Hematuria, disuria, urgencia
80% se detecta en
mucosa/submucosa
Prstata
Hiperplasia prosttica
benigna
Ndulo prosttico
comprime uretra
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Hematuria - Tuberculosis
Pielograf. ascendente
Irregularidad y
destruccin parcial de
papilas derechas
Irregularidad ureteral
Reactivacin de siembra
Se abre a va urinaria
bajando hasta genitales
Hematuria Tuberculosis Renal
Exudativa, caseosa, cavitaria
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Hematuria - TBC
Pielografa retrgrada
Hematuria inexplicada
Disuria y poliaquiuria
rebeldes
Piuria asptica
UpH cido .!
ITU recurrente
Urocultivo
habitual negativo
Hematuria Infarto Renal
Dolor lumbar sbito
Hematuria micro o
macro
Alza LDH plasmtica
ACFA, ATEscl, EBSA
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Thomas Addis (1881-1949)
Recuento eritrocitario
normal en la orina
H: 38.000/hra
M: 29.00 /hra
GR glomerulares:
8000 /ml.
Hematuria Microscpica
Definicin: Dos o ms GR por campo microscpico
Tira reactiva:
Detecta 10 GR/ml ~ 3-5 GR/campo
Positivo en hemoglobinuria/mioglobinuria
Requiere la confirmacin microscpica
Puede negativizarlo exceso de vitamina C
Prevalencia: 0.18 % 16.1 % Variable por:
Edad, sexo de poblacin estudiada
Slo dipstick o tambin estudio microscpico?
N exmenes practicados por paciente
Puede ser transitoria: ejercicio, act.sexual, traumas.
Obvio: descartar la contaminacin menstrual
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Microhematuria y Ejercicio
48 sujetos (H 47 / M1)
Edad: 8-45 aos
Carrera: 9-14 km
Muestras 2 chorro pre
inmediatamente post-ej
Alt mnimas en 6
muestras pre-ejercicio
44/48 " GR post-ej
Todos GR dismrficos
18 tb Uprot post-carrera
(BMJ. 1982. 285:1455)
Microscopio de Contraste de Fase
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Microhematuria: Deteccin.
Muestra de orina fresca (60)
Centrifugar 10 ml x 10 a 1500 rpm
Eliminar 9.5 ml; resuspender 0.5 ml
Dismorfismo: mirar 100 GR aumento x 400 MCFase
Dismorfismo: Tinsin de Wright:
(Azul metileno policromo + eosina + metanol)
Extender el pellet en portaobjeto
Secar al aire
Teir con Wright (2 min)
Lavar con agua (2 min)
Secar al aire
Hemates Urinarios Normales
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Microhematuria: Clasificacin Dismorfismo
Inic:Birch D, Fairley K
.Lancet 1979.ii:845
Microhematuria: Clasificacin
(Tomita M. Clin.Nephrol. 1992. 37:84)
H.Glomerul:si criterio corte es 1%
de G1_S:89% Esp:95%
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Isomorfia vs Dismorfia
MONODIVERTICULARES
ACANTOCITOS ISOMORFIA
FIGURA 3
:
Isomrfic vs Acantocitos Monodiverticulares
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Acantocito
(Microscopa Electrnica Barrido)
Acantocitos mono y poli diverticulares
Criterio Dx: > 4%
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Diagrama de los acantocitos
ltima versin ( Dinda 1997 ).
Microhematuria dismrfica post Bx
(KI. 1989. 36:1045)
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H. Microscpica - Adultos
Glomerular sin proteinuria
157 H -Bx renal; otros estudios negativos.Se la encontr
en un 16%
Glomerulopata Ig A !! Luego Membrana basal delgada
No Glomerular
- Va Alta: Litiasis - Neoplasias, RPQ, Riones en
esponja - Infarto renal Hipercalciuria Necrosis papila
- Va Baja: HNP Ca prstata etc
- En general: neoplasias urolgicas: 5% Vara con edad
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Estudio de la Hematuria
Estudio Hematuria
Anamnesis
Edad, sexo, hx familiar. macroscpica? Color Cogulos?
Inicio o fin de miccin? Hx de sordera?
Dolor lumbar o suprapbico? Sntomas urinarios bajos
Uso de drogas, colorantes. Exceso anticoagulantes -Tabaquismo
Hx de TBC Hx de litiasis o arenilla Expulsin urinaria de tejido
Artralgias, rash, lesin piel, equimosis, odinofagia, desg hemoptoico
Examen Fsico
Fiebre, HTA, insuficiencia cardaca, edema, arritmias, prpura,
masas abdominales, examen rectal y/o ginecolgico; condilomas,
carnculo uretral, etc.
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Evaluacin Microhematuria
Examen de Orina Completo
Si es pertinente ! Urocultivo
Creatinina srica (ojal x 2)
Cuociente Proteinuria/Creatininuria
Proteinuria orina 24 hrs
Si Uprot/Ucr > a 0.30 o Prot 24 h > 300 mg !
Origen probable microhematuria: Parnquima renal
H 18 aos, resfro, artralgias, lesin piel, hematuria
Dx: Vasculitis Schnlein-Henoch (IgA)
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Ejercicio - Hematuria
Hombre de 26 aos.
Hematuria macroscpica y dolor lumbar
bilateral 24 hrs post odinofagia febril.
Examen Fsico. PA 145/95 mmHg. FC 90x.
Leve edema de extremidades inferiores.
P.creat: 1.80 mg/dl
Orina. pH 6.0 d 1012 Sangre (++)
Ceton (-) Uprot /Ucr = 1.82
Leucocit: (++)
HHHeeemmmaaattteeesss
dddiiisssmmmrrrfffiiicccooosss
CCCiiillliiinnndddrrrooo
hhhiiiaaallliiinnnooo
LLLeeeuuucccoooccciiitttooosss
Ejercicio-Hematuria
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Ejercicio Hematuria:
NEFROPATA POR IgA
Evaluacin Hematuria
Sedimento Urinario
Si Uprot (-) y f(renal) nl: Bx?: Probabl no; slo observar.
75 pac: Bx: 36% MBD, 23% IgA (Clin Neph. 1998.49:345)
Imgenes Va Urinaria Superior
Ecografa (Masas 2- 3 cm: S 82% Esp 91%)
(Radiology. 1996. 198: 785)
Pielo TAC: Litiasis! Sens: 100% vs 67% UIV
(AmJ Roent. 1999.172:1491)
TAC sin/con m.contraste o Urografa ev
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Membrana Basal Delgada
Evaluacin Hematuria
Post Ex Orina + Va Urinaria Sup ! Hasta 70%
casos puede quedar sin dx
Imgenes Va Urinaria Inferior
Cistoscopa : H > 50 a Tabaco. Menor rendim en M
Ms recomendable: H/M > 50 aos con Hemat Macroscpica
Estudio:Tira react aplicada x 10 sem. en 3152 H > 60 aos
20% hematuria al menos x1 Valor PP = 5.3 %
Evalu completo a 319 ! 22 cnceres (17 vejiga/ 5 prstata)
(J.Urol. 1992. 148: 788)
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Evaluacin Hematuria
Va Urinaria Inferior Busco Ca Vejiga
Citologa Urinaria vs Cistoscopia
Menor sensibilidad que cistoscopa (66% vs 79%)
Pero alta especificidad (95-100%)
(Urol. Clin NA. 1979. 6: 599)
Hematuria No Dx - Seguimiento
Puede no encontrarse causa:19% o ms!
Seguimiento (sin grupo control)
191 pt hematu asintomtica: orina, UIV, citol urin, cistoscopia
Se repiti cistoscopa + UIV ! No se encontr neoplasia
(J Urol. 1991. 145: 335-336)
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Muchas Gracias!