TEMA 4.

SINDROME APNEA-HIPOPNEA SUEO

1. DEFINICIN

El sndrome de apnea/hipopnea-sueo (SAHS) es una enfermedad
caracterizada por episodios recurrentes de apnea e hipoventilacin debido a
obstruccin completa o parcial de la va area superior durante el sueo. La Sociedad
Espaola de patologa respiratoria lo define como un cuadro caracterizado por
somnolencia, trastornos neuropsiquitricos y cardiorrespiratorios secundarios a una
alteracin anatmico-funcional de la va area superior que conduce a episodios
repetidos de obstruccin de la misma durante el sueo, provocando descensos de la
Sa02 y despertares transitorios que dan lugar a un sueo no reparador

La frecuencia exacta de este sndrome es desconocida, pero diferentes
estudios indican una prevalencia que va del 1 al 10%. Estudios recientes realizados en
Europa y USA demuestran que la prevalencia de esta patologa es elevada tanto en
hombres como en mujeres adultos, siendo del 4-6% para los hombres y del 2-4% para
las mujeres.


2. ETIOPATOGENIA

En la patogenia de este sndrome se han involucrado los siguientes
mecanismos:

Alteraciones de los msculos de las vas areas superiores
Alteraciones anatmicas de las vas areas superiores
Alteraciones del centro respiratorio

Son factores predisponentes para padecer este sndrome:

Sexo masculino
Edades medias de la vida
Roncador habitual
Obesidad
Hipotiroidismo
Consumo de alcohol
Alteraciones que reducen el calibre de la va area superior (tumores,
amigdalas grandes, macroglosia, retrognatia, enfermedades mandibulares,
rinitis, etc.).

3. CLNICA

El sntoma fundamental es la somnolencia diurna. Ocasionalmente ms que
somnolencia diurna, los pacientes pueden tener insomnio y despertares frecuentes.
Todo ello va acompaado de ronquidos fuertes con periodos de apnea.

Otros sntomas aadidos son:

o Cefaleas matutinas por retencin de C0
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nocturna.
o Sueo no reparador y desorientacin al despertarse (los pacientes se
despiertan cansados y despertares con sensacin de obstruccin de la va
area superior).
o Deterioro intelectual, cambios de la personalidad, ansiedad, depresin,
impotencia o disminucin de la libido, sequedad de boca matutina, enuresis y
sudoracin nocturna, insomnio, convulsiones, accidentes de trfico y actividad
motora anormal.
o En los nios el nico sntoma diurno puede ser la existencia de problemas
escolares.
o Hipertensin arterial que puede ser debida a aumento del tono simptico
activado por los periodos de apnea.
o En pacientes con apneas severas, la hipoxemia nocturna crnica puede
producir hipertensin arterial pulmonar (HTAP), poliglobulia y cor pulmonale
crnico.


Tambin se produce un aumento de la incidencia de cardiopata isqumica, de
arritmias cardiacas (sinusales, ventriculares, bloqueo aurculoventricular, etc.),
accidentes cerebrovasculares y muerte sbita.


5. DIAGNSTICO

Son pruebas de utilidad el hemograma, bioqumica sangunea y la gasometra
arterial, la radiografa de trax, el electrocardiograma (ECG), las pruebas funcionales
respiratorias (PFR: espirometra, curva flujo-volumen, volmenes pulmonares, PEM-
PIM) y la cefalometra).

La prueba diagnstica de mayor rentabilidad es la polisomnografa que
puede ser convencional, midiendo varios parmetros (oximetra, electromiograma y
electrocencefalograma, electro-oculograma, medidor de flujo nasobucal, banda para
registrar movimientos toracoabdominales) o bien polisomnografa con pocos registros
(poligrafa respiratoria). Los parmetros que podemos obtener son:

ndice de apneas/hipopneas (nmero de apneas e hipopneas por hora de
sueo).

Apnea (interrupcin de la ventilacin de ms de 10 segundos durante el sueo.
Hipopneas (episodios de disminucin de ms del 50% del flujo areo durante el
sueo de ms de 10 segundos, acompaada de desaturacin de la
oxihemoglobina y despertares transitorios (arousal).

En nuestro medio diagnosticamos esta enfermedad cuando la suma de
apneas/hipopneas por hora es de igual o superior a 10.




Para valorar la gravedad del sndrome se utiliza el ndice Apneas +
Hipopneas/hora (IAH). Los diferentes grados de gravedad se recogen en la tabla
siguiente.

Tabla 4.1. Gravedad del SAHS.
Pronstico IAH
Leve 10-20
Moderado 20-50
Severo >a 50



6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Para el diagnstico diferencial son tiles las siguientes consideraciones:

Apneas centrales: se acompaan de cese o disminucin de la actividad de los
msculos respiratorios (interrupcin de la bomba respiratoria).
Apneas obstructivas: se acompaan de persistencia de la actividad de los
msculos respiratorios (persistencia de la bomba respiratoria).
Apneas mixtas: las apneas/hipopneas son inicialmente centrales y luego
obstructivas (interrupcin del flujo areo por cese de la actividad de la bomba
respiratoria, seguida de reaparicin ineficaz de la actividad de la bomba
respiratoria).

Se habr de hacer el diagnstico diferencial con:

Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Hipoventilacin alveolar central idioptica
Narcolepsia
Sndrome de las piernas inquietas
Hipersomnia idioptica del SNC
Sndromes depresivos


7. PRONSTICO

Si se aplica un tratamiento correcto el pronstico es bueno. De lo contrario la
incidencia de enfermedad vascular (AVC, Cardiopata isqumica) y arritmias es ms
elevada, al igual que los accidentes de trfico y el deterioro intelectual.


8. TRATAMIENTO

a) Medidas generales: evitar el alcohol y los sedantes, perder de peso (rgimen
diettico si procede) y dormir en decbito lateral.
b) CPAP nasal. Consiste en aplicar una presin positiva mediante una mascarilla
nasal conectada a un aparato que ejerce una presin determinada (figura 4.1,
figura 4.2 y figura 4.3). Es el tratamiento ms eficaz y por lo tanto el de eleccin.
Tiene pocos efectos secundarios (lesiones cutneas, obstruccin nasal y rinitis).
Hay que aplicar la mnima presin que suprime las apneas, mediante una nueva
polisomnografa con CPAP o bien con autoCPAP.
c) Ciruga. La traqueotoma est prcticamente abandonada, pero tiene su lugar en
aquellos pacientes que no toleran la CPAP y tienen arritmias graves amenazantes
para la vida. La uvulopalatofaringoplastia elimina el ronquido, pero slo mejora el
sndrome de apnea-sueo en el 50-60%. Los pacientes muy obesos o con
mandbula pequea o hipoplsica no se benefician de esta intervencin (Fujita et
al, Otolaryngol Head Neck Surg, 1981). La ciruga de avance mandibular y maxilar
ha producido resultados similares a la CPAP (Riley et al, Chest, 1990).
d) Tratamiento farmacolgico: se puede utilizar la Medroxiprogesterona,
estimulante respiratorio central que parece ser slo beneficioso para la hipercapnia
diurna secundaria al sndrome de hipoventilacin-obesidad. El Protriptyline
(antidepresivo tricclico) aumenta el tono de los msculos respiratorios y disminuye
la fase REM y, por consiguiente, las apneas relacionadas con la fase REM.
e) Se usan tambin prtesis bucales y sistemas protsicos de avance
mandibular.


A efectos prcticos el mejor tratamiento de esta patologa es sin duda la CPAP.
Su utilizacin se puede indicar, de entrada, en todos los pacientes con SAHS severo y
quiz moderado. Los casos de grado leve se intentar antes medidas higinico-
dietticas (prdida de peso, dormir en decbito-lateral, evitar el alcohol y tabaco y
sedantes) antes de indicar CPAP.

Por lo tanto lo ms habitual es:

En el SAHS ligero (IAH entre10-20): medidas generales + tratamiento de la
obstruccin nasal.
En al SAHS moderado-severo: medidas generales +CPAP nasal. Si no se tolera
CPAP se valorar la posibilidad quirrgica.


Recientemente, la SEPAR (Sociedad Espaola de Patologa del Aparato
Respiratorio) ha propuesto unas indicaciones de utilizacin de CPAP (tabla 2).

Tabla 4.2. Indicaciones de tratamiento del sndrome de apneas/hipopneas durante el
sueo (SEPAR).
IAH superior a 30, con sntomas secundarios notorios o con patologa vascular relevante:
el tratamiento consistir en medidas higinico-dietticas y CPAP.
IAH superior a 30, sin sntomas referidos por el paciente o sus familiares, o sin factores
de riesgo importantes: en principio, la teraputica con CPAP no est indicada en la
actualidad; acaso deber individualizarse.
IAH inferior a 30, con sntomas notorios secundarios a las apneas/hipopneas, y/o con
patologa cardiovascular asociada, y una vez excluidas otras patologas: aparte de las
medidas generales, la aplicacin de CPAP se individualizar en cada caso.
IAH inferior a 30, roncador, sin clnica acusada, o sin patologa cardiovascular asociada:
se aconsejarn las medidas higinico-dietticas del sueo y control de la evolucin



BIBLIOGRAFA DE CONSULTA

FARRERAS-ROZMAN. MEDICINA INTERNA. 15 ED. 2004
HARRISON. TRATADO DE MEDICINA INTERNA




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