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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CATEDRA DE OBSTETRICIA
Dr. Antonio Romero Vargas


ABORTO
Definicin, clasificacin, etiopatogenia, formas clnicas,
diagnstico y tratamiento
















04/07/2014
Mario Alberto Patio Aquin
Grupo: 12 B 6to nivel


Mario Patio Aquin Grupo: 12B sexto nivel


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ABORTO
DEFINICION
El aborto del latn abortus, participio pasado de aboriri-aborto. De acuerdo con
el New Shorter Oxford Dictionary. El aborto es el nacimiento prematuro antes
de que sea posible vivir. Tambin significa la terminacin inducida del
embarazo para destruir el feto. Si bien el termino se usa de manera indistinta
en un contexto mdico, el uso popular de la palabra aborto se refiere a la
interrupcin intencional del embarazo. Es por esta razn que muchos prefieren
utilizar el trmino aborto espontaneo para referirse a la muerte del feto antes de
su viabilidad. Para sumarse an ms a la confusin, el uso tan extendido de la
ecografa y la gonadotropina corinica humana srica permite identificar
embarazos muy incipientes y se a creado trminos para describirlos. Algunos
ejemplos son la perdida temprana del embarazo o el fracaso temprano del
embarazo.
La duracin del embarazo tambin se utiliza para definir y clasificar el aborto
con fines estadsticos y legales. La National Center for Health Statistics, los
Centers for Diseases Control and Prevention y la Organizacion Mundial de la
Salud definen al aborto como la terminacin del embarazo antes de las 20
semanas de gestacin o con un feto que pesa menos de 500 gramos. Sin
embargo, las definiciones varan mucho segn las leyes estatales.
El aborto es la complicacin ms comn durante
el embarazo. En las mujeres menores de 30 aos
de edad, se estima que la mitad de los vulos
fecundados muere antes de seguir adelante con
el embarazo y en mayores de 30 aos este valor
es an mayor.

Los abortos se clasifican como tempranos si
ocurren en el primer trimestre (hasta 12 semanas
de gestacin) o tardos (entre las semanas 12 a 24 de la gestacin).
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CLASIFICACION
Revisaremos tres clasificaciones en torno al aborto: 1. La OMS entrega su visin en la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 2. La clasificacin derivada de la
prctica mdica; y 3. Clasificacin del aborto provocado segn la finalidad y las
circunstancias
1. Clasificacin internacional de las enfermedades (OMS)
632 Aborto retenido. Es una muerte fetal temprana, que
no se expulsa
634 Aborto espontneo.
0. Complicado con infecciones del tracto genital
o pelvis (endometritis, parametritis,
pelviperitonitis, salpingitis, salpingooforitis,
sepsis, septicemia).
1. Complicado con hemorragia o alteraciones de la coagulacin
(afibrinogenemia, sndrome desfibrinacin, hemlisis intravascular).
2. Complicado con dao de los rganos y tejidos pelvianos (laceracin,
desgarros o perforacin de la vejiga, intestino, ligamento ancho, cuello uterino,
tejido periuretral o tero).
3. Complicado con insuficiencia renal.
4. Complicado con alteraciones metablicas y electrolticas.
5. Complicado con shock hipovolmico o sptico.
6. Complicado con embolias (amniticas, vascular perifrica, pulmonar,
piohemia, sptica o por sustancias custicas o jabonosas).
7. Complicado con otros eventos (paro cardaco o anoxia cerebral).
8. Con complicaciones no especificadas.
9. Sin complicaciones.

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635 Aborto inducido legalmente. Se incluye la misma clasificacin con 4 dgitos
descrita para 634
636 Aborto inducido ilegalmente que puede ser ilegal o criminal. Se incluye la misma
clasificacin con 4 dgitos descrita para 634
637 Aborto no especificado. Incluye los 4 digitos ya descritos.
638 Intento de aborto fracasado
2. Clasificacin clnica
Segn el origen
Aborto inducido provocado o voluntario. Es el
resultante de maniobras directas destinadas a
interrumpir el embarazo. Este puede ser en un
contexto de legalidad o ilegalidad.
Aborto espontneo o involuntario. Es aquel en el
cual no interviene la voluntad de la madre o
terceros.
Segn las consecuencias
Aborto no complicado.
Aborto complicado: Infeccin. Hemorragia.

Segn su evolucin
Amenaza de aborto o sntoma de aborto. Se caracteriza por dolor hipogstrico tipo
clico, acompaada de metrorragia escasa. No hay modificaciones del cuello uterino.
Aborto inminente o inevitable. Se caracteriza por ciertas condiciones obsttricas que
condicionan la irreversibilidad del proceso o la necesidad de completar o terminar la
expulsin del feto y anexos ovulares, tal como la infeccin ovular complicada, la
metrorragia incoercible, la dilatacin del cuello uterino acompaada de contracciones
uterinas no controladas teraputicamente.
Aborto diferido o retenido. Es la muerte del embrin o feto que no es seguido de su
expulsin.
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Segn su terminacin
Aborto completo. Es cuando se expulsa la totalidad del producto de la concepcin: el
feto y sus anexos.
Aborto incompleto. Es la expulsin incompleta del feto y sus anexos. Tambin se
denomina restos de aborto.
Segn la condicin jurdica
Ilegal. El aborto es prohibido, sin excepciones.
Muy restrictivo. El aborto se permite solo para salvar la vida de la madre.
Condicional. El aborto se permite por varias razones.
Legal. A solicitud de la madre.
Segn su frecuencia
Aborto habitual o recurrente. Es cuando ocurren tres o ms abortos espontneos
consecutivos.
Segn su edad gestacional
Aborto bioqumico. Es la interrupcin de la gestacin despus de la nidacin y antes
de la identificacin ecogrfica del saco gestacional.
Aborto clnico. Es el que ocurre posterior a la identificacin del saco gestacional. Se
puede dividir en precoz: antes de las seis/ocho semanas de amenorrea y tardo
cuando ocurre en el quinto mes.
Segn hallazgos ecogrficos
Huevo anembrionado.
Consiste en la ausencia de un
embrin con un saco
gestacional de 20/30 mm de
dimetro, su causa ms
importante es la alteracin
cromosmica (80%).

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ABORTO ESPONTANEO
La mayora de los abortos espontneos (75%) ocurren en el primer tercio del
embarazo (1er trimestre). Como muchos abortos tempranos pasan inadvertidos
a menudo, slo se puede estimar el nmero real de forma aproximada. Muchos
abortos espontneos tempranos se consideran como una hemorragia
menstrual.
Segn el Royal College de
Obstetricia y Ginecologa, el
aborto espontneo puede
definirse como la prdida del
embarazo antes de las 24
semanas completas de
gestacin.
Es la complicacin ms
comn del embarazo, y una
de cada cuatro mujeres
embarazadas experimenta la
prdida del fruto de la gestacin. La mayora son prdidas tempranas que
ocurren antes de las 12 semanas de gestacin. Las prdidas tardas son
mucho menos frecuentes y se presentan en el 1,2% de los embarazos. Un
estudio observacional prospectivo de 200 mujeres encontr una tasa de aborto
espontneo en el 31% de las mujeres, durante el primer trimestre. La tasa de
aborto de embarazos reconocidos clnicamente se ha incrementado como
consecuencia de la deteccin temprana de la gestacin mediante pruebas
caseras disponibles comercialmente, que se caracterizan por su alta
sensibilidad y por la disponibilidad de la ultrasonografa obsttrica transvaginal.
Sin embargo, se desconoce el nmero de mujeres que presentan un aborto
espontneo en su casa y que puede confundirse con una alteracin del ciclo
menstrual que no tiene implicaciones clnicas o requiere de asistencia mdica.
La tasa de aborto puede ser mayor si la concepcin se produce en das
distintos al de la ovulacin. En parejas con abortos previos, las prdidas fueron
de l7% cuando la concepcin se produjo el da de la ovulacin o un da antes,
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mientras que ascendieron al 23% cuando la concepcin ocurri durante otro
da del ciclo.
El aborto del primer trimestre suele acompaarse con hemorragia en la decidua
basal con necrosis de tejido adyacente. En estos casos el ovulo se desprende,
lo que estimula una serie de contracciones uterinas que provocan la expulsin.
Cuando el saco gestacional se abre, a menudo se observa lquido que rodea a
un feto pequeo y macerado o bien no hay feto, lo que se denomina embarazo
anembrinico.
Si bien no siempre son manifiestos los mecanismos que causan el aborto,
durante los primeros tres meses del embarazo la muerte del embrin o feto casi
siempre precede a su expulsin espontanea. Por eso, para encontrar la causa
de un aborto el primer trimestre es necesario establecer la causa de la muerte
fetal. En los abortos ms tardos, el feto por lo general no muere antes de la
expulsin y se buscan otras explicaciones.
Los abortos espontneos del primer trimestre suelen exhibir alguna anomala
embrionaria del cigoto, embrin o feto, o en ocaciones placenta.
De 1000 abortos espontaneos que analizaron Hertig y Sheldon, 50% mostro
degeneracin o ausencia del embrin que es embarazo anembrinico. En 50 a
60% de los embriones y fetos expulsados en forma espontnea, existe alguna
anomala cromosmica. La frecuencia de los errores cromosmicos disminuye
a medida que avanza el embarazo y se observa en el 33% de los abortos del
segundo trimestre pero solo en el 5% de los bitos del tercer trimestre.






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Clasificacin clnica del aborto espontaneo
El aborto espontaneo se clasifica en clnica de diversas manera. Los subgrupos
mas utilizados son amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto y
aborto retenido. El aborto sptico es la situacin en la que los productos de la
concepcin y el tero se infectan. Por ltimo el aborto recurrente describe los
abortos consecutivos del primer trimestre con causa similar.
Aborto Aneuploide
Cerca del 95% de las anomalas cromosmicas es secundaria a errores
maternos de la gametognesis y 5% a errores paternos. La anomala
cromosmica que se identifica con mas frecuencia del primer trimestre es la
trisoma autosmica. Si bien la mayor parte de las trisomas es resultado de
una sola disyuncin en 2 a 4% de las parejas con abortos recurrentes se
observa disposiciones cromosmicas estructurales equilibradas con un
miembro de la pareja.
En los abortos se han identificado
trisomas autosmicas para todoso
los cromosomas con excepcin del
nmero uno y las ms frecuentes son
las de los autosomas 13, 16, 18, 21 y
22.
La anomala cromosmica aislada
ms frecuente es la monosoma
45,X. Es la causa del sndrome de
Turner, que a menudo provoca aborto y con muchas menos frecuencias una
mujer nacida viva. Por el contrario la monosoma autosmica es incompatible
con la vida
La triploida suele acompaarse de degeneracin placentaria hidrpica. Las
molas hidatiformes incompletas pueden ser triploides o trismicas solo para el
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cromosoma 16. Si bien estos fetos a menudo se abortan en las primeras
etapas, los que viven un poco ms exhiben malformaciones importantes. La
edad avanzada de la madre y del padre no aumentan la frecuencia de triploida.
Los abortos triploides rara vez nacen vivos y muy a menudo se expulsan al
principio del embarazo.
Las anomalas estructurales cromosmicas rara vez causan abortos. Algunos
nacidos vivos con una translocacin equilibrada tienen un aspecto normal.
Aborto Euploide
Los fetos con cromosomas normales suelen abortarse en etapas mas
avanzadas de la gestacin que lo aneuploides. Por ejemplo, si bien 75% de los
abortos aneuploides ocurrieron antes de las 8 semanas, los abortos euploides
alcanzan su punto mximo alrededor de las 13 semanas.
Estos abortos aumenta en madres mayores de 35 aos de edad.
Las causas de abortos euploides aun no se conocen bien, aunque se ha
implicado una gran variedad de alteraciones mdicas, trastornos ambientales y
anomalas congnitas.

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Aborto recurrente
Esta es una entidad menos frecuente. La incidencia de abortos espontneos
recurrentes es variable segn la definicin utilizada: es decir si se consideran
dos o si se consideran tres o ms prdidas consecutivas de la gestacin.
Cuando se evala como la prdida de tres o ms embarazos consecutivos,
alcanza una incidencia del 1%. Si se ampla la definicin a la prdida de dos o
ms embarazos consecutivos, la incidencia supera el 3% de todas las parejas.
El aborto recurrente implica la bsqueda activa y sistemtica de una causa
subyacente. Sin embargo, es probable que no se encuentre ninguna causa
aparente o que estas las
causas encontradas sean
frecuentes tambin en
mujeres con aborto
espontneo.
Si se considera el aborto
espontneo como un evento
aleatorio y la incidencia de la
prdida de embarazo clnico
es del 15%, el riesgo terico
de experimentar tres abortos
espontneos sucesivos
debera ser del 0,34%.
Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de aborto espontneo aumenta
directamente con el nmero de abortos espontneos previos o con las
caractersticas propias de la gestacin perdida (cariotipo, la morfologa
embrionaria o fetal, etc.). Un estudio con 500 parejas con historia de aborto
recurrente encontr una historia de muerte fetal o muerte neonatal previa en el
6%, interrupcin del embarazo por anomala fetal en el 2 % y un 5 % tena
historia de un embarazo ectpico previo. Adems, la mitad de las parejas que
tenan hijos vivos registraban historia de parto prematuro y bajo peso al nacer.
La tercera parte de estas parejas tenan problemas de fertilidad
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Etiopatogenia
Los abortos espontneos y recurrentes pueden deberse a causas
cromosmicas, endocrinas, anomalas autoinmunes y trombticas.
Las causas ms importantes de las prdidas gestacionales espontneas
reconocidas clnicamente son las anomalas cromosmicas. Al menos el 50%
de las prdidas se deben a esta causa, pudiendo ser la frecuencia incluso
mayor. Entre ellas encontramos las trisomas 13, 18 y 21, monosoma X y
polisomas de los cromosomas sexuales.
En las poliploidas existen ms de dos complementos cromosmicos haploides.
La triploida (3n = 69) y la tetraploida (4n = 92) son frecuentes en los abortos.
Los abortos triploides 69,XXY o 69,XXX, son resultado de procesos de
dispermia. Los hallazgos histolgicos son: un saco gestacional muy grande,
degeneracin qustica de las vellosidades corinicas, hemorragias intracoriales
y trofoblasto hidrpico o degeneracin pseudomolar. Aparecen defectos del
tubo neural y onfalocele, dismorfia facial y defectos de las extremidades. Existe
una asociacin entre triploida y mola, denominada mola parcial, aunque es
ms frecuente la mola completa, cuyo cariotipo es 46XX, y es el resultado de la
duplicacin paterna de cromosomas. Los casos de tetraploida son muy raros y
no progresan ms all de las 3 semanas de vida embrionaria.
Trastornos endocrinos. Incluyen defectos de la fase ltea, deficiencia de
progesterona, ovarios poliqusticos e hipersecrecin de LH. Tambin se
consideran la hiperandrogenemia y la hiperprolactinemia como causas de
abortos espontneos recurrentes.
Defectos de la fase ltea. Se utiliza este trmino para definir un endometrio
bajo un efecto o estmulo inadecuado de la progesterona. El cuerpo lteo es
necesario para la secrecin de la progesterona encargada de producir y
mantener la decidualizacin del endometrio hasta que el trofoblasto asume la
produccin de la progesterona por s mismo, evento que ocurre alrededor de la
7 semana de embarazo. Se cree que los defectos de la fase ltea pueden
producirse por una disminucin de la hormona liberadora de gonadotrofinas
(GnRH), de la hormona estimulante del folculo (FSH), un defecto de la
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hormona luteinizante (LH), una inadecuada esteroidognesis ovrica, o un
defecto en los receptores endometriales.
Anomalas tiroideas. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se asocian con
tasas de concepcin disminuidas y aumento de la frecuencia de prdidas
fetales. Sin embargo, se considera que la presencia asintomtica de
anticuerpos anti-tiroideos no es una causa frecuente de prdidas gestacionales.
Diabetes mellitus. Las mujeres con diabetes mellitus mal controlada tienen
mayor riesgo de sufrir prdidas fetales. Se debe considerar la diabetes no
controlada como causa de aborto precoz, pero probablemente la diabetes
controlada no lo sea.
Adherencias intrauterinas. Las sinequias pueden interferir con la implantacin
o desarrollo precoz del embrin, y ser consecuencia de legrados uterinos
vigorosos, ciruga intrauterina o endometritis. Las mujeres con adherencias
intrauterinas padecen habitualmente hipomenorrea o amenorrea, pero hasta un
15% puede presentar abortos a repeticin. Si se demuestra la presencia de
adherencias intrauterinas en la mujer con aborto recurrente se debe realizar
adhesiolisis preferiblemente por histeroscopia. El manejo postoperatorio incluye
usar mtodos como una sonda de Foley para evitar la aposicin de las
superficies endometriales en proceso de cicatrizacin y comenzar la
administracin de estrgenos para favorecer la proliferacin endometrial y por
ende la cicatrizacin del lecho cruento.






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Defectos de fusin de los conductos de Mller. Se aceptan como causas de
prdidas del embarazo en el 2 trimestre y otras complicaciones de la
gestacin, como bajo peso al nacer, presentacin de pelvis y sangrado uterino.
Los defectos mllerianos tambin pueden ser causa de abortos en el 1er
trimestre. Los teros septados pueden aumentar el riesgo de implantacin
deficiente por presentar un endometrio pobremente vascularizado. Sin
embargo, algunos estudios han hallado que las anomalas uterinas son tan
frecuentes que los resultados desfavorables podran presentarse slo como
coincidencia.
Miomatosis uterina. Aunque los
miomas son muy frecuentes, son
pocas las mujeres con miomatosis
que presentan sntomas y requieren
tratamiento mdico o quirrgico. Es
posible que produzcan prdidas
fetales, as como otras
complicaciones del embarazo como
prematuridad, desprendimiento
placentario o hemorragia posparto.
Sin embargo, la coexistencia de
miomatosis uterina y prdidas
gestacionales no implica una relacin
causal. La localizacin es ms importante que el tamao, siendo los miomas
submucosos los que probablemente producen ms abortos. Los mecanismos
de causa de aborto son: adelgazamiento del endometrio en la superficie del
mioma, crecimiento acelerado del mioma por el rico ambiente hormonal del
embarazo y ocupacin por el mioma de la cavidad endometrial. Se debe
reservar tratamiento quirrgico para las mujeres con abortos cuyo fenotipo y
cariotipo han sido normales y en las que se haya documentado vitalidad fetal
hasta las semanas 9 o 10 de la gestacin.
Incompetencia cervical. Un orificio cervical y una cavidad uterina
funcionalmente intactos son requisitos para que una gestacin intrauterina
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evolucione. La incompetencia cervical corresponde a la dilatacin y
borramiento indoloros del cuello uterino que se presenta en el 2 trimestre o a
principio del 3o, resultando en abortos tardos o partos inmaduros. Es
consecuencia de lesiones traumticas, como amputacin cervical, las
ceraciones cervicales, dilatacin cervical forzada o una conizacin. Esta
condicin debe corregirse con cerclaje antes de iniciada la dilatacin para
mejorar las probabilidades de obtener un resultado exitoso.
Infecciones. Las infecciones pueden ser causa de prdida fetal tarda, pero
tambin de abortos precoces. Los microorganismos asociados son Salmonella
typhi, Vibrio fetus, malaria, citomegalovirus, Brucella, toxoplasma, Mycoplasma
hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum.
Enfermedades autoinmunes. Hay una relacin entre las prdidas en el 2
trimestre y ciertas enfermedades autoinmunes. Se ha demostrado la presencia
de anticuerpos antinucleares inespecficos (ANAs), as como de anticuerpos
antifosfolpidos, histonas y ADN de cadena simple o doble. Los anticuerpos
antifosfolpidos comprenden a los anticuerpos anticoagulante lpico y
anticardiolipina. Existe acuerdo en que la frecuencia de muerte fetal en el 2
trimestre en mujeres con anticuerpos antifosfolpidos ha aumentado, pero hay
controversias sobre el papel de estos anticuerpos en la etiologa de los abortos
ocurridos durante el 1er trimestre.
Frmacos, agentes qumicos y otros agentes nocivos.
Radiacin X. La irradiacin y los agentes
antineoplsicos en altas dosis son agentes
abortivos conocidos. La irradiacin teraputica y
las drogas quimioterpicas se administran en la
gestacin slo a mujeres gravemente enfermas,
cuyas gestaciones usualmente deben
interrumpirse por indicacin mdica La
irradiacin plvica a los rayos X hasta cerca de
los 10 rada aumenta el riesgo de aborto
mnimamente. Sin embargo, es prudente que las trabajadoras embarazadas
limiten el manejo de agentes quimioterpicos y su exposicin a rayos X.
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Tabaquismo y cafena. El consumo de tabaco
durante el embarazo se asocia con la presencia de
abortos espontneos, aunque pueden existir
mltiples variables de confusin. Durante mucho
tiempo se consider que la cafena no tiene efectos
deletreos. Debe darse tranquilidad en cuanto a la
relacin entre la ingesta moderada de cafena y las
prdidas del embarazo.
Alcohol. Se ha aceptado una relacin entre el
consumo de alcohol y las prdidas fetales. No
obstante, algunos estudios han encontrado que el
consumo de alcohol es prcticamente idntico en
mujeres que haban padecido abortos y en las que
no. Debe evitarse el consumo de alcohol durante el
embarazo por mltiples razones, pero la abstencin
reduce muy poco las tasas de aborto espontneo.
Agentes anticonceptivos. El embarazo que ocurre en presencia de un
dispositivo intrauterino tiene mayor riesgo de prdida fetal. El uso de
anticonceptivos orales o de agentes espermicidas antes o durante el embarazo
no se asocia a tasas aumentadas de aborto.
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Diagnstico
En una mujer en edad reproductiva que ha tenido relaciones sexuales y se
presenta con una historia de sangrado vaginal, dolor hipogstrico intermitente,
amenorrea o un retraso menstrual, podemos encontrar varios cuadros clnicos
caractersticos una vez se ha confirmado una prueba de embarazo positiva.
Amenaza de aborto. Se presenta como sangrado genital o una hemorragia
escasa de varios das de evolucin, con dolor hipogstrico leve o moderado y
crvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones cervicales y presencia de
un embrin vivo dentro de la cavidad intrauterina. Hasta el 50% de las
amenazas de aborto pueden seguir su curso hacia aborto a pesar de las
medidas teraputicas que se establezcan. Su manejo puede ser ambulatorio,
para lo cual se deben realizar las siguientes actividades: reposo absoluto por
48 horas, manejo analgsico, evitar la actividad sexual, hacer tratamiento
mdico de la causa y las enfermedades asociadas. Sin embargo, debe
definirse el pronstico del embarazo, y para esto se utiliza el ultrasonido, con el
fin de evidenciar la vitalidad embrionaria, la implantacin del saco o la
presencia de sangrado y se debe realizar control clnico a las 48 horas o antes
si aumentan los signos o sntomas. Si tras el seguimiento clnico y por
ultrasonido no se detecta un embrin vivo intrauterino, debe darse tratamiento,
ya sea mdico o quirrgico.
Aborto retenido.
Corresponde al aborto
caracterizado por la
retencin, en la cavidad
uterina, de un embrin o
feto muerto (incluyendo
el embarazo
anembrionado) o la
detencin de la
progresin normal del
embarazo. En este
caso, el embrin muere
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pero no es expulsado. Se sospecha cuando los sntomas del embarazo
desaparecen y el tero no aumenta de tamao; su manejo debe ser
hospitalario, e incluye la solicitud de ultrasonido. El diagnstico se confirma
cuando no se visualiza embrio o fetocardia, y se encuentra distorsin del saco
gestacional o disminucin del lquido amnitico. Su tratamiento depende de la
edad gestacional y del tamao uterino. Puede escogerse tratamiento mdico o
quirrgico para hacer la evacuacin uterina.
Aborto incompleto. Un aborto incompleto se define como la expulsin parcial
de los productos de la gestacin. Se caracteriza por sangrado profuso,
modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios, lo cual
incluye la prdida de lquido amnitico. En el ultrasonido de abortos tempranos
se observan imgenes irregulares de ecogenicicidad mixta en la cavidad
endometrial. El manejo puede ser de corta estancia (horas), dependiendo de
las condiciones de la paciente y la edad gestacional a la que se presenta, e
incluye las siguientes actividades: control de signos vitales, suspender la va
oral durante 6 horas, aporte de lquidos endovenosos, analgsicos y oxitcicos
en caso de sangrado. No existe evidencia que permita recomendar o
abandonar el uso de antibiticos profilcticos en mujeres con un aborto
incompleto. El prestador de salud deber recurrir a su criterio clnico y decidir
cundo usar la profilaxis o el tratamiento segn existan indicaciones claras
como ruptura prolongada de las membranas en gestaciones menores de 24
semanas o la presencia de signos locales o sistmicos de infeccin. Una vez
reunidas las
condiciones
apropiadas de
estabilidad
hemodinmica,
madurez cervical y
nivel adecuado de
atencin, se debe
realizar la
evacuacin uterina.
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Aborto completo. Es el que cursa con la expulsin completa del feto, placenta
y membranas. Se debe confirmar la expulsin total de los productos de la
gestacin. Se presenta como un sangrado abundante y dolor tipo clico, con
disminucin posterior de la hemorragia y el dolor, aunque puede persistir
sangrado escaso durante algn tiempo. Se requiere solicitar un ultrasonido
transvaginal para establecer la desaparicin del embarazo intrauterino
previamente visualizado y que la cavidad uterina se encuentre libre de restos
ovulares o partes fetales. El diagnstico tambin debe corroborarse por los
niveles de Gonadotrofina Gorinica humana (hCG), que deben descender
hasta valores menores a 5 mUI/ml durante el seguimiento. El tratamiento puede
ser ambulatorio y consiste en observacin y consejera a la pareja, indicando
los signos de alarma y las instrucciones de consultar nuevamente en las
siguientes dos semanas para valorar y descartar la evacuacin incompleta de
la cavidad uterina con los mtodos mencionados.
TRATAMIENTO
Evacuacin uterina
Una vez confirmado el diagnstico y la necesidad de realizar la evacuacin
uterina, se cuenta con diferentes alternativas para lograr esta meta: el manejo
quirrgico, el manejo mdico y la opcin de manejo expectante. Debe
seleccionarse adecuadamente el manejo segn las caractersticas de la
paciente, la edad gestacional, las condiciones clnicas y los recursos de cada
institucin, incluyendo la posibilidad de realizar cada una de las opciones de
manejo, junto con el seguimiento y el tratamiento de las posibles
complicaciones en cada una de ellas.
Manejo quirrgico. Las tcnicas quirrgicas implican la dilatacin del crvix
uterino y luego la evacuacin, bien con el raspado de la cavidad (legrado
cortante), la aspiracin del contenido uterino con mtodos manuales (jeringa o
cnula de Karman) o aspiradores al vaco elctricos, o la combinacin de
legrado cortante con aspiracin. La posibilidad de complicaciones operatorias
aumenta luego del 1er trimestre de la gestacin, e incluyen perforacin uterina,
laceraciones o desgarros cervicales, hemorragia y evacuacin incompleta del
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contenido uterino (partes fetales o restos placentarios), lesiones
intraabdominales, adherencias intrauterinas, complicaciones anestsicas e
infeccin uterina. La evacuacin quirrgica debe realizarse hasta la semana 12
de gestacin para minimizar estas complicaciones. Luego de las 12 semanas
de gestacin, la evacuacin uterina ha de hacerse, primero, mediante la
induccin de contracciones uterinas con uterotnicos como prostaglandinas u
oxitocina hasta lograr la expulsin de las partes fetales, y luego s proceder a la
aspiracin o legrado de la cavidad para asegurar la expulsin completa de los
componentes ovulares y placentarios.
Las tcnicas quirrgicas son de eleccin cuando se presenta sangrado
abundante e inestabilidad hemodinmica, as como infeccin intrauterina.
Adems, permiten obtener tejidos para cariotipo en casos donde sea necesario.
Se recomienda la evacuacin uterina mediante la aspiracin uterina, ya que
estudios aleatorizados comparando la tcnica de legrado cortante con la
aspiracin uterina para el tratamiento del aborto incompleto concluy que la
vacuoextraccin es ms sencilla y segura y la revisin Cochrane encontr que
la evacuacin mediante aspiracin disminuy la prdida de sangre y la cantidad
de mujeres con anemia (RR: 0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90), reduccin del dolor
moderado a severo (RR: 0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90), menor duracin que el
legrado con cureta metlica, sin incrementar las complicaciones intra o
postoperatorias. Siempre es necesaria la evaluacin e induccin de la
maduracin cervical previa a cualquier tratamiento quirrgico del aborto
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incompleto e inevitable, pues favorece la dilatacin y disminuye el riesgo de
traumatismo e incompetencia cervical en gestaciones futuras.
Manejo mdico. El manejo mdico del aborto retenido e incompleto es
aceptable y efectivo para el tratamiento de los abortos ocurridos antes de la
semana 10 de gestacin. El manejo mdico evita los riesgos de la ciruga y la
anestesia general o local y aumenta la sensacin de estar en control de la
situacin, por lo cual muchas mujeres lo prefirieren. El manejo tiene tasa de
xito entre 70-96% relacionado con el diagnstico inicial de aborto incompleto,
dosis altas de anlogos de prostaglandinas y uso por va vaginal. Para
gestaciones mayores de 10 semanas se recomienda la maduracin cervical y
la evacuacin uterina por mtodos quirrgicos, ya que no hubo diferencias
significativas entre el manejo mdico y el quirrgico para el aborto incompleto o
el retenido menor de 71 das de gestacin o con sacos menores de 24 mm.
Para la evacuacin mdica de
gestaciones menores de 9
semanas pueden utilizarse 800
ugs de misoprostol intravaginal o
400 ugs de misoprostol por va
oral si ocurre antes de las 7
semanas. La aceptacin y
satisfaccin por las pacientes con
el manejo mdico son similares al
quirrgico (misoprostol = 96,8%, aspiracin manual = 97,7%; RR = 0,99 [IC95%
0,96-1,02]) pero pueden experimentar mayor dolor abdominal y sangrado
abundante (sangrado moderado a severo: misoprostol 32,1% (72) vs. 9,4%
aspiracin manual RR = 3,44 [IC95% 2,20-5,40]). Estos efectos son mayores al
incrementar la edad gestacional y eso afecta la seguridad y aceptabilidad por
las usuarias . As mismo, el manejo mdico reduce el riesgo de infeccin
plvica postevacuacin mdica (7,1% vs. 13,2% p < 0,01).
Por lo tanto, para escoger el manejo mdico debe tenerse en cuenta la facilidad
de la paciente para acceder al servicio de urgencias en caso de sangrado
excesivo y la adherencia al tratamiento. As mismo, se debe dar asesora
Mario Patio Aquin Grupo: 12B sexto nivel


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explcita acerca de los efectos adversos del tratamiento, as como de la
posibilidad de evacuacin incompleta y la necesidad de manejo quirrgico
complementario.
Manejo expectante. El manejo expectante, aunque evita los riesgos asociados
con la ciruga y anestesia, puede tomar varias semanas antes de completar la
expulsin espontnea del fruto de la gestacin y debe reservarse para prdidas
gestacionales tempranas. Las pacientes y sus familia res deben ser asesorados
adecuadamente e informados del riesgo de una evacuacin incompleta, el
sangrado genital prolongado y la posibilidad de necesitar tratamientos
quirrgicos posteriores para terminar la evacuacin uterina. Las preferencias
individuales de la mujer son los determinantes principales para optar por este
manejo.
Atencin integral
Todas las pacientes que hayan sufrido la prdida de una gestacin deben
recibir atencin integral que incluya, tanto la evacuacin de la cavidad uterina
por el mtodo ms seguro y apropiado, como las siguientes acciones:
Solicitud de hemoclasificacin, hemograma completo y VDRL, si no la
tiene: Las mujeres RH negativo no sensibilizadas requieren recibir por lo
menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulina anti-D en las
siguientes situaciones: embarazo ectpico, todas las prdidas
gestacionales mayores de 12 semanas (incluyendo la amenaza de
aborto) y todos los abortos en los que se realice evacuacin uterina. En
amenaza de aborto menor de 12 semanas no se recomienda el uso de
inmunoglobulina anti-D excepto cuando el sangrado sea abundante o
est asociado con dolor severo.
Oferta de consejera integral en salud sexual y reproductiva con nfasis
en planificacin familiar y suministro del mtodo seleccionado, pues se
ha demostrado que la ovulacin puede reanudarse dos semanas
despus de la evacuacin uterina. Por lo tanto, la anticoncepcin debe
iniciarse inmediatamente si el mtodo seleccionado no tiene
Mario Patio Aquin Grupo: 12B sexto nivel


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contraindicaciones o en las siguientes dos semanas a la evacuacin
uterina para evitar un embarazo no planeado.
Oferta de apoyo psicolgico antes durante y despus del tratamiento
realizado.
Remisin para la vacunacin segn el esquema del programa ampliado
de inmunizaciones contra rubeola y refuerzo de toxoide tetnico.
Finalmente, debe programarse una cita de control postaborto para evaluar la
efectividad del mtodo de evacuacin seleccionado, cumplir los objetivos de
planificacin familiar, evaluar los resultados del estudio histopatolgico si se
obtuvo, reafirmar y tranquilizar a la pareja sobre la posible etiologa y riesgo de
recurrencia en gestaciones posteriores, o para iniciar el estudio de las parejas
con prdida gestacional recurrente.