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ELEMENTOS
PROPEDUTICOS
DE NEUROPSICOLOGA
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La neuropsicologa tiene por objeto el estudio de las alteraciones cognoscitivas
y emocionales, as como de los desrdenes de la personalidad provocados por
lesiones del cerebro, que es el rgano del pensamiento y, por lo tanto, el centro
de la conciencia. En la medida en que el cerebro recibe e interpreta las informa-
ciones sensoriales, se comunica con los dems y se relaciona con el mundo me-
diante el lenguaje y la motricidad, construye su continuidad y, por tanto, su
identidad coherente a travs de la memoria. Es natural que el sufrimiento cere-
bral por lesin se exprese a travs de trastornos comportamentales, de ah el
nombre de neurologa comportamental aplicado tambin a la neuropsicologa.
Los objetivos de la neuropsicologa son de tres tipos: diagnsticos, terapu-
ticos y cognoscitivos. El anlisis semiolgico de los trastornos permite propo-
ner una sistematizacin sindrmica de la disfuncin del comportamiento y del
pensamiento, adems de sostener su sustrato lesivo y formular hiptesis sobre
su topografa lesiva. Pero no nos encontramos en la poca en que solamente un
procedimiento clnico minucioso permite deducir la localizacin de las lesio-
nes cuya prueba ltima sera la autopsia. La exploracin moderna por neuroi-
magen, ya sea con una base radiolgica (tomodensitometra) o sin ella (imge-
nes por resonancia magntica), podra conducirnos a conformarnos con una
neuropsicologa resumida cuando la estrategia clnica se orientase esencial-
mente sobre la nosologa: de esta manera, una hemipleja derecha con afasia de
aparicin repentina sera suficiente para sospechar un infarto silviano, que se-
ra o no confirmado por las exploraciones de neuroimgenes y en la que la bio-
loga, las investigaciones cardiovasculares, y la angiografa afinaran la etiolo-
ga y permitiran proponer la prevencin de una reincidencia. El procedimiento
neuropsicolgico nos invita a considerar al paciente desde otro punto de vista,
que sera complementario al procedimiento etiolgico: analizar de manera de-
tallada el trastorno del lenguaje permitira comprender mejor el desasosiego
del paciente y as sensibilizarse para la reeducacin, que es el segundo objeti-
vo, pragmtico, de la neuropsicologa. Por ltimo, queda aadir que el conoci-
miento de los trastornos provocados por lesiones cerebrales permite generar hi-
ptesis sobre el funcionamiento del cerebro normal: tal es el tercer objetivo de
la neuropsicologa, cognoscitivo, aquel que teje una relacin entre la neurolo-
ga del comportamiento y las ciencias denominadas humanas.
La exposicin de las grandes modalidades de expresin neuropsicolgica y
comportamental de las lesiones cerebrales no debe dejarnos la impresin de un
cerebro desmembrado en funciones atomizadas.
Si el ser humano puede conocer el mundo y reaccionar en l, ello es gracias
a un funcionamiento coordinado de sus recursos cognoscitivos, y por las mlti-
ples conexiones que el cerebro teje no solamente de un hemisferio a otro, sino
tambin en el interior de cada uno de ellos, dibujando una compleja red neuro-
nal articulada de un extremo al otro. De esta manera se establecen innumera-
bles relaciones entre la cognicin, la afectividad, la percepcin sensorial y la
motricidad. Dichas relaciones tienen como sustrato la neurona, designada
como la unidad fundamental del sistema nervioso a condicin de imaginar que,
si el papel de la neurona es vehicular y tratar la informacin, las neuronas slo
sirven por su multiplicidad (varias decenas de millares) y por la multiplicidad
de las conexiones que las unen a nivel de la sinapsis para crear as innumera-
bles redes. Los cuerpos celulares de las neuronas, agrupados, constituyen la
sustancia gris repartida en la superficie del encfalo (y forman el crtex o cor-
teza), pero tambin dispersada en pequeas acumulaciones centrales que
constituyen el tlamo y los ncleos grises (particularmente, el ncleo lenticu-
lar, el ncleo caudado, la sustancia negra). La sustancia blanca repartida entre
la corteza y los ncleos grises (fig. 1.1), est constituida por prolongaciones de
las neuronas, axones y dendritas, rodeadas de su vaina de mielina.
NEURONAS Y ACTIVIDAD ELCTRICA
Las neuronas son la base de una actividad elctrica cuyo registro en la superfi-
cie del encfalo permiti a Hans Berger promover en 1929 el electroencefalo-
grama, y posteriormente el registro de las respuestas elctricas provocadas por
los estmulos sensoriales, visuales, auditivos, somestsicos que se denominan
potenciales evocados, de los cuales podemos medir la amplitud y latencia.
2 Neuropsicologa
Crtex frontal
Haz piramidal
Cpsula
interna
Crtex
temporal
Cuerpos
de Luys
Hipotlamo
Ncleo rojo
Sustancia negra
Mesencfalo
Cerebelo Protuberancia
Formacin
reticular
Tlamo
Ncleo caudado
Ncleo
lenticular
Putamen
Globo plido
Fig. 1.1. Los ncleos grises centrales (ganglios basales) vistos en un corte vrtico-central
denominado de Charcot (de R. Gil, Neurologie pour le praticien, Simep, Pars, 1989).
Un nuevo avance se produjo tras los trabajos de Sutton (1965), a partir de los
que se opusieron dos tipos de potenciales. Unos reflejan la recepcin de las es-
timulaciones sea cual sea el valor informativo que tengan para el individuo las
estimulaciones recibidas: podemos denominarlos potenciales exgenos. Los
otros, de latencia ms tarda, aparecen cuando se pide al sujeto que practique
una tarea mental, cuyo ejemplo ms simple es el de contar sonidos agudos re-
partidos aleatoriamente en el seno de sonidos graves: se les denomina poten-
ciales evocados endgenos o cognitivos.
NEURONAS Y NEUROTRANSMISORES
Los influjos nerviosos que recorren las neuronas y que crean esas activida-
des elctricas que pueden ser registradas, estn sostenidos por fenmenos bio-
qumicos complejos. Los receptores sensoriales tienen por tarea la transduc-
cin de las seales fsicas que reciben en impulsos nerviosos. La transmisin
de los influjos nerviosos de una neurona a otra en la sinapsis, y de las neuronas
a los msculos a travs de las placas motoras, es permitida gracias a la libera-
cin de neurotransmisores que son recapturados a continuacin por la mem-
brana presinptica, o destruidos en la fosa sinptica. Ejercen un efecto inhibi-
dor o excitador sobre las membranas postsinpticas. Incluso cuando la
liberacin de uno u otro neurotransmisor por uno u otro sistema neuronal se
identifica bien, no se puede asegurar que el neurotransmisor sea especfico del
sistema neuronal determinado o de las funciones en las que ese sistema est im-
plicado: de esta manera, la dopamina es liberada por las neuronas nigroestria-
das y est implicada en la motricidad, pero tambin la dopamina es liberada por
las neuronas mesolmbicas para la regulacin afectivo-emocional.
LOS TRES ENCFALOS
Las estructuras filogenticamente ms antiguas del encfalo estn constituidas
esencialmente por una gran parte del tronco enceflico y, en particular, por la
formacin reticular implicada en la vigilancia, as como por los ncleos grises
centrales implicados en la motricidad: estas estructuras corresponden, en la
concepcin tripartita de MacLean, al encfalo reptiliano. Este encfalo, el
ms arcaico, rico en receptores opiceos y en dopamina, controla los comporta-
mientos necesarios para responder a las necesidades bsicas y a la superviven-
cia de la especie, como el acto de alimentarse y de defensa de su territorio. El
sistema lmbico o encefalomamfero o paleomamaliano engloba como un
anillo (un limbo) al precedente en la cara interna de los hemisferios cere-
brales (figs. 1.2 y 1.3). La parte ms profunda, conectada al hipotlamo, est
constituida por estructuras subcorticales y en particular por el hipocampo y la
amgdala. La parte perifrica del anillo corresponde al crtex lmbico, consti-
tuido por la circunvolucin del hipocampo (T5 o giro parahipocmpico), y por
la circunvolucin del cuerpo calloso (giro cingular), por el conjunto formando
la gran circunvolucin lmbica de Broca o gyrus fornicatus (tabla 1.1), recorri-

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4 Neuropsicologa
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Trgono
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Banda semicircular
Fascculo septohabenular
o pednculo habenular
Fascculo comisural
del trgono
Ganglio
de la habnula
Epfisis
Circunvolucin
intralmbica
Fasciola cinrea
Cuerpo ovalado
(giro dentado)
Trgono (lmite
fimbria-cuerpo)
Banda semicircular
Fascculo habenulopeduncular
Haz de Schutz
Ncleo interpeduncular
Hipocampo
Tubrculo mamilar
rea piriforme
Ncleo amigdalino
rea entorrinal
Uncus
Clulas olfatorias
Pednculo olfatorio
Hipotlamo
Banda diagonal
rea septal
(cir. subcallosa)
Eminencia
mamilotalmica
Septum lucidum
Circunvolucin intralmbica
(inclusin gris)
Ncleo
anterior
del tlamo
Fig. 1.2. Conexiones de la arquicorteza y de la paleocorteza (de G. Lazorthes, Le syst-
me nerveux central, Masson, Pars, 1967).

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Fig. 1.3. Esquema anatmico del sistema lmbico. Las estructuras del circuito hipocam-
po-mamilo-tlamo-cingular de Papez (de Mamo, 1962, de J. Barbizet y Ph. Duiza-
bo, Abrg de neuropsychologie, Masson, Pars, 1985). 1, hipocampo; 2, frnix o
trgono; 3, cuerpo mamilar; 4, ncleo anterior del tlamo; giro cingular (parte ante-
rior); 6, cuerpo calloso; 7, tronco cerebral; 8, fascculo mamilotalmico de Vicq
dAzyr (tracto mamilotalmico).
do por un fascculo asociativo, el cngulo y estando su origen en el crtex fron-
toorbital (reas 11, 12, 32). El sistema olfatorio completa el sistema lmbico.
Adems, mltiples conexiones unen el sistema lmbico con el neocrtex (fron-
tal, temporal) de la cara interna de los hemisferios cerebrales, los ncleos lla-
mados lmbicos del tlamo (en particular, los ncleos anteriores y dorsomedia-
les) y la formacin reticular mesenceflica (rea lmbica del mesencfalo). Por
ltimo, el sistema lmbico comprende el circuito de Papez, formado por fibras


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Elementos propeduticos de neuropsicologa 5
Tabla 1.1. Sistematizacin anatmica simplificada del sistema lmbico
(de Poirier y Ribadeau-Dumas, 1978 y Mesulam, 1985).
* Estructuras del sistema lmbico propiamente dicho.
Sistema lmbico
propiamente
dicho (*) y
estructuras
paralmbicas
Sistema olfatorio o
lbulo olfatorio de
Broca*
Bulbo olfatorio
Tracto olfatorio (o banda olfatoria)
Races olfatorias
rea olfatoria cortical (en particular rea
entorrinal-paleocrtex, en el uncus o
aguja del hipocampo)
Formacin
hipocmpica*
Hipocampo (o asta de Ammon), parte
esencial del arquicrtex y frnix, giro
dentado (o cuerpo ovalado)
Amgdala* Adyacente al extremo anterior del
hipocampo
Regin septal Ncleos del septum*
Cuerpo estriado*
Crtex lmbico (gran
lbulo lmbico de
Broca) o gyrus
fornicatus y otras
regiones corticales
derivadas de la
arquicorteza
Giro parahipocmpico (circunvolucin
parahipocmpica)
Giro angular (circunvolucin del cuerpo
calloso)
Y corteza retroesplenial, que une los dos
giros anteriores por la parte posterior
rea septal, que se une a la extremidad
anterior del giro cingulado
Otras reas corticales
derivadas de la
paleocorteza
Crtex orbitofrontal (reas 11, 12, 32)
nsula
Polo temporal (rea 38)
Regiones
conexas
Hipotlamo Recibe aferencias neocorticales lmbicas
(hipocampo, amgdala), talmicas,
mesenceflicas
Ganglio de la
habnula
rea lmbica del
mesencfalo
Reticular mesenceflica
Ncleos lmbicos del
tlamo
Ncleo anterior
Ncleo dorsomedial
(ncleos no especficos)
eferentes del hipocampo que, a travs del trgono o frnix, llegan a los cuerpos
mamilares, y hacen relevo en el fascculo mamilotalmico de Vicq dAzyr para
ganar finalmente el ncleo anterior del tlamo y el giro cingular. El sistema
lmbico interviene en la regulacin de los comportamientos instintivos, emo-
cionales, as como en la memoria.
Por encima de los encfalos reptiliano y lmbico se despliegan los he-
misferios cerebrales recubiertos de una capa o crtex cerebral y que constitu-
yen el encfalo neomamaliano (fig. 1.4), que gestiona las informaciones que
provienen del contexto, adapta las acciones, y permite el despliegue de las fun-
ciones cognoscitivas, en cuya cima se encuentra el lenguaje. Las capacidades
de planificacin y anticipacin se atribuyen al lbulo frontal, en el que culmina
la humanizacin del encfalo. Esta concepcin tripartita, ciertamente esque-
mtica, no puede imaginarse sin las conexiones que unen esas tres estructuras.
CRTEX Y REAS DE BRODMANN
Aparte de las estructuras filogenticamente ms antiguas citadas con anteriori-
dad (paleocrtex del aparato olfatorio; arquicrtex del hipocampo, agrupados
ambos bajo el nombre de alocrtex), la mayor parte del crtex o neocrtex o
isocrtex representa la estructura ms reciente. Las tinciones argnticas mues-
tran que est constituido por seis capas celulares (la cuarta, rica en clulas, se
denomina capa granular). Segn las regiones del cerebro, la morfologa y la
densidad celular de las capas son muy variables; estos criterios citoarquitect-
nicos son los que han permitido a Brodmann establecer el mapa de las reas
corticales numeradas de 1 a 52 (fig. 1.5), que pueden agruparse en tres grandes
clases: a) crtex agranular con ausencia de la capa 4 y profusin de las clulas
6 Neuropsicologa
Encfalo neomamaliano
Encfalo reptiliano
Encfalo mamfero
o paleomamaliano
Fig. 1.4. Concepcin tripartita del cerebro (de Mac Lean, 1970).
piramidales (reas 4 y 6), b) crtex hipergranular con una capa granular de-
sarrollada y muy celular (reas sensitivas y sensoriales), y c) crtex laminar
con equilibrio entre las seis capas (reas asociativas).
BASES NEUROANATMICAS
La superficie de los hemisferios cerebrales est recorrida por fisuras y surcos
(sulcus) que delimitan las circunvoluciones (gyrus) reagrupadas a su vez en l-
bulos (lobus) (figs. 1.6, 1.7 y 1.8). La fisura de Rolando (surco central), que re-
corre la cara externa de cada hemisferio oblicuamente de arriba abajo, separa
el lbulo frontal por delante del lbulo parietal por detrs. La fisura de Silvio
(surco lateral) es profunda (valle de la arteria silviana o cerebral media), casi
perpendicular a la precedente, y se dirige de adelante hacia atrs y ligeramente

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Fig. 1.5. Las reas citoarquitectnicas, segn Brodmann (de J. Barbizet y Ph. Duizabo,
Abrg de neuropsychologie, Masson, Pars, 1985).
de abajo arriba. Separa el lbulo temporal, situado debajo de ella, del lbulo
frontal, situado por encima de ella y por delante de la fisura de Rolando, y del
lbulo parietal situado por encima de ella y por detrs de la fisura de Rolando.
En la parte ms posterior, el lbulo occipital slo est separado virtualmente de
los lbulos parietal y temporal; la fisura o surco calcarino (sulcus calcarinus)
se sita en la cara interna y limita, con el surco parietooccipital por arriba, el
cuneus. El lbulo de la nsula est oculto entre los mrgenes de la fisura de Sil-
vio, recubierto por el oprculo lateral, subdividido en oprculos frontal, central
(o rolndico), parietal por arriba y en oprculo temporal por abajo.
Los dos hemisferios cerebrales estn unidos por comisuras, siendo la ms
voluminosa el cuerpo calloso.
ESPECIALIZACIN HEMISFRICA
Las consecuencias de las lesiones focalizadas del cerebro y las dificultades
provocadas por las lesiones callosas que ocasionan una desconexin interhe-
misfrica han permitido establecer la existencia de una especializacin funcio-
nal de cada uno de los hemisferios denominada dominancia. Las afasias han
8 Neuropsicologa
Surco precentral (surco prerrolndico)
Giro precentral (circunvolucin frontal ascendente)
Cisura de Rolando (surco central)
Giro poscentral (circunvolucin parietal ascendente)
Surco poscentral (surco posrolndico)
Lbulo parietal superior
Lbulo del pliegue curvo (giro supramarginal)
Lbulo parietal inferior
Pliegue curvo (giro angular)
Surco parietooccipital
Surco temporal superior
Surco occipital
transversal
Giro temporal superior
(circunvolucin temporal superior)
Surco temporal inferior
Giro temporal medio (circunvolucin temporal inferior)
Giro temporal inferior
Cisura de Silvio (o lateral; surco lateral)
Polo temporal
Parte orbital
(cabeza)
Parte triangular
Parte opercular
(pie)
Del giro frontal inferior
(circunvolucin frontal inferior)
Surco frontal inferior
Giro frontal medio
(circunvolucin
frontal media)
Surco frontal superior
Giro frontal superior
(circunvolucin frontal superior)
Polo occipital
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Fa
Pa
Fig. 1.6. Cara lateral (externa) del encfalo. La superficie del encfalo est recorrida por
cisuras y surcos que delimitan las circunvoluciones (giros) y en los lbulos en que
forman. F: circunvoluciones frontales. P: circunvoluciones parietales. T: circunvolu-
ciones temporales. O: circunvoluciones occipitales.


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Elementos propeduticos de neuropsicologa 9
Surco paracentral
Giro paracentral (circunvolucin o lbulo paracentral)
Surco central (Cisura de Rolando)
Surco marginal
Precuneus
Surco parietooccipital
Cuerpo calloso
Cuneus
Surco calcarino
(o fisura
calcarina)
Giro lingual
Giro parahipocmpico
(circunvolucin
hipocmpica)
Surco colateral
Giro occipitotemporal medio
(circunvolucin occipitotemporal media
o giro fusiforme)
Surco occipitotemporal
Giro occipitotemporal lateral
(circunvolucin occipitotemporal lateral)
Uncus
Giro dentado
(abolladura del giro dentado)
Giro recto
rea subcallosa
(paraolfatoria)
Septum lucidum
Surco cingular
Giro cingular
(o circunvolucin
del cuerpo calloso)
Giro frontal medio
T5
T4
O4
O5
O6
Fig. 1.7. Cara medial (cara interna) del encfalo. (Para ms detalles del sistema lmbico,
v. figs. 1.2 y 1.3)
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T3
T4
O3
O4
O5
T5
Surco olfatorio (surco orbital medio)
Giro recto
Polo temporal
Quiasma ptico
Tubrculo(s) mamilar(es)
Mesencfalo
Giro parahipocmpico (T5)
Giro lingual (O5)
Polo occipital
Surco occipitotemporal
Giro occipitotemporal lateral
Giro occipitotemporal medio
(giro fusiforme)
Surco colateral
Uncus
3. Giros orbitales,
a = anterior, b = medio,
c = lateral, d = posterior
Surco orbital en H
Polo frontal
Fig. 1.8. Vista inferior del encfalo.
inaugurado la historia de la neuropsicologa, caracterizadas por destruir o alte-
rar una funcin fundamentalmente humana y es gracias a ellas que se ha llama-
do dominante al hemisferio que gestiona las funciones lingsticas, y que orde-
na la mano ms hbil, siendo con frecuencia, en los diestros, el hemisferio
izquierdo. Por otra parte, la especializacin hemisfrica en los diestros es ms
neta (v. cap. 2). As, es importante que el examen neuropsicolgico precise si
se trata de un diestro o de un zurdo (puro, contrariado o ambidiestro) y, si es
posible, buscar antecedentes de zurdera familiar. El test de Wada (inyeccin
intracarotdea de amital sdico) entraa una hemipleja sensitivo-motora con-
tralateral con anosognosia cuando la inyeccin se realiza del lado del hemisfe-
rio no dominante. La hemipleja se acompaa de una afasia precedida de una
suspensin del lenguaje y seguida de parafasias cuando la inyeccin se realiza
del lado del hemisferio dominante: las dificultades regresan rpidamente,
pero para un anlisis riguroso es necesario controlar el sufrimiento electroen-
cefalogrfico (ondas delta) de un solo hemisferio, puesto que, en funcin de las
particularidades del polgono de Willis, el frmaco puede tener una difusin
muy rpida. Adems, es un procedimiento complicado que no permite conside-
rarlo ticamente como un test de rutina, sino como una tcnica reservada para
la toma de una decisin quirrgica. El test de escucha dictica permite poner en
evidencia una predominancia de la va hemisfrica dominante-oreja contralate-
ral, como por ejemplo de la va oreja derecha-cerebro izquierdo en el diestro.
El cuestionario propuesto por Hecaen y de Ajuriaguerra (tabla 1.2) puede per-
mitir una evaluacin cuantificada de la lateralidad. La preferencia manual se
establece a una edad temprana, hacia los 3 aos. Est genticamente determi-
nada, puede influenciarse por patologas con lesiones hemisfricas pre o pos-
natales y podra apoyarse anatmicamente en una asimetra anatmica de los
hemisferios cerebrales, y en particular en la mayor superficie del planum tem-
poral izquierdo en los diestros. Aparte del lenguaje, la especializacin del he-
misferio izquierdo determina la destreza manual, la organizacin del lenguaje
y la actividad gestual, mientras que el hemisferio derecho (que se denomina
menor) se especializa en las funciones visoespaciales, atencionales, as
como en el reconocimiento de fisionomas y en el control emocional. Tambin
se ha comprobado que el hemisferio izquierdo llevara a cabo tratamientos ana-
lticos y secuenciales mientras que el hemisferio derecho procedera de manera
simultnea y paralela (holstica).
ATENCIN Y VIGILANCIA
La atencin es la base del conocimiento y de la accin. La condicin bsica
para la puesta en marcha de la atencin es el estado de alerta sostenido por la
formacin reticular activadora ascendente que, gracias a sus relaciones con los
ncleos intralaminares del tlamo, ejerce una influencia excitante sobre el con-
junto del cerebro y, sobre todo, hacia la corteza cerebral. Por lo tanto, la reac-
cin de alerta est en la base de los procesos atencionales que permite al orga-
nismo poner en marcha una reaccin de orientacin hacia las estimulaciones
que recibe. En esta reaccin de orientacin intervienen la amgdala, el hipo-
campo y el lbulo frontal; este estado de alerta permite al cerebro estar en las
10 Neuropsicologa
condiciones ptimas para tratar la informacin. Si la vigilancia es deficitaria, el
sujeto puede estar obnubilado o en coma, pero la confusin mental comporta
un desorden ms leve de la vigilancia, que no le permite mantener una alerta
atencional y que se acompaa de desorden del pensamiento, desorientacin
temporoespacial, deficiencia global de la memoria y, por supuesto, dficit de
todas las funciones especializadas (escritura, lectura, identificacin de las per-
cepciones); en algunas ocasiones, aparece incluso delirio onrico. Las confu-
siones reflejan a veces patologas cerebrales difusas, como tambin pueden re-
presentar una patologa fugaz (en particular temporal derecha, v. pgs. 292 y
293). No obstante, es difcil buscar y afirmar un sndrome neuropsicolgico es-
pecfico cuando se asocia a una confusin. Sin embargo, a veces es posible de-

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Elementos propeduticos de neuropsicologa 11
Tabla 1.2. Cuestionario de la lateralidad de Humphrey, modificado por
Hecaen y Ajuriaguerra
La puntuacin 1 se da para una actividad ejecutada nicamente con la mano izquierda; la
puntuacin 0,5 se da si las dos manos ejecutan las actividades con la misma destreza; la cifra
total que se obtiene se divide por el nmero total de tareas evaluadas. Por lo tanto, un zurdo
puro tiene una puntuacin de 1. Los tems 1, 2, 3, 5, 8, 9, 10, 15, 17, 18 pueden constituir un in-
ventario simplificado (segn Edinburgh, Oldfield, 1971).
Modificado por Hecaen y Ajuriaguerra (1963).
Primera parte
Qu mano utiliza usted?
1. Para lanzar:
2. Para escribir:
3. Para dibujar:
4. Para jugar al tenis o al ping-pong:
5. Para utilizar las tijeras:
6. Para utilizar la maquinilla de afeitar o una barra de labios:
7. Para peinarse:
8. Para utilizar un cepillo de dientes:
9. Para coger un cuchillo en tareas diferentes a comer (cortar un hilo, afilar un
lpiz):
10. Para comer con una cuchara:
11. Para golpear con un martillo:
12. Para utilizar un destornillador:
Segunda parte
13. Con qu mano utiliza el cuchillo para comer, al mismo tiempo que el tenedor:
14. Si usted tiene dos maletas, en qu mano llevara la ms pesada:
15. Qu mano pone en lo alto del mango de una escoba:
16. Qu mano pone usted en lo alto de un rastrillo:
17. Con qu mano desenrosca el tapn de un frasco:
18. Con qu mano coge una cerilla para encenderla:
19. Con qu mano distribuye las cartas:
20. Con qu mano enhebra el hilo a travs de una aguja:
Tercera parte
21. Con qu pie chuta el baln:
22. Con qu ojo apunta:
tectar una afasia asociada a una confusin (p. ej., durante un tumor temporal iz-
quierdo que se complica con una hipertensin intracraneal) o incluso una con-
fusin asociada a elementos korsakovianos, lo que puede darnos la pista de una
encefalopata de Gayet-Wernicke. La validez de un examen neuropsicolgico
depende del estado de vigilancia del sujeto.
EXAMEN NEUROPSICOLGICO
El examen neuropsicolgico es inseparable del examen neurolgico y del ge-
neral: uno debe esclarecer el otro. El modo de instauracin de los dficits, la
coexistencia de sntomas neurolgicos (hemipleja, hemianopsia, etc.) y el es-
tado de la sensibilidad (vista, audicin, etc.) son parmetros indispensables
para el anlisis de los problemas de comportamiento. Puede realizarse una pri-
mera aproximacin neuropsicolgica a la cabecera del paciente. Tambin pue-
de ampliarse sta con un procedimiento multidisciplinar entre neurlogos o
neuropsiquiatras, neuropsiclogos, logopedas y psiclogos, situando la neu-
ropsicologa en el centro de las ciencias denominadas de la vida y de las cien-
cias denominadas humanas.
El examen neuropsicolgico puede necesitar una evaluacin del nivel cultu-
ral, lo que puede realizarse contabilizando los aos de estudio, a condicin de
tener un buen conocimiento del sistema de escolarizacin, pues si el final de
los estudios secundarios corresponde a los 16 aos, es difcil contabilizar igual
nmero de aos a los que dejan el curso escolar a los 18 aos, despus de haber
repetido varios cursos o de haber sido orientados a clases de adaptacin o espe-
ciales. La evaluacin puede hacerse tambin en funcin del nivel de escolariza-
cin estudiando las condiciones de equivalencia con los oficios manuales sin
formacin profesional, con formacin profesional y con especializacin y cur-
sos postescolares excepcionales (tabla 1.3).
Tambin es necesario saber rpidamente de qu se queja el sujeto: parece
depresivo, afectado por sus deficiencias, indiferente o no consciente de sus
trastornos y, por lo tanto, anosognsico?
Los tests de evaluacin del estado mental son tiles para una aproxima-
cin diagnstica de las demencias y para una apreciacin de la severidad del
deterioro cognoscitivo demencial. Ciertos tests, como el Mini-Mental State
(MMS), sin duda el ms utilizado, permiten una evaluacin de la orientacin,
del aprendizaje, del control mental (sustraccin en serie de la cifra 7 a partir del
nmero 100), de la denominacin, de la repeticin, de la comprensin de una
orden triple y de la copia de un dibujo: la puntuacin del umbral patolgico de
la demencia es de 23-24. El ERFC , test de evaluacin rpida de las funciones
cognoscitivas (tabla 1.4), se correlaciona altamente con el MMS (r = 0,91) y
permite, en menos de un cuarto de hora, un pequeo examen neuropsicolgico,
estudiando la orientacin, el aprendizaje, la memoria inmediata (de cifras), el
clculo mental, el razonamiento y el juicio, la comprensin (a travs de la prue-
ba de los tres papeles de Pierre Marie y una prueba de Luria), la denominacin,
la repeticin, la comprensin de una orden escrita, la fluidez verbal, las praxias
ideomotora y constructiva, la identificacin de un dibujo y la escritura. La pun-
tuacin mxima es de 50; una puntuacin inferior a 46 indica una probabilidad
12 Neuropsicologa
significativa de un dficit cognoscitivo (al igual que una puntuacin inferior a
47 cuando el NC es superior o igual a 4 y la edad superior a 60 aos). Una pun-
tuacin de 38,5 en el ERFC equivale a una puntuacin de 23 en el MMS.
El examen neuropsicolgico ofrece dificultades variables. Un plan estandari-
zado del examen es siempre un poco artificial y se encontrar perturbado en pre-
sencia de un enfermo que presente una patologa manifiesta como una afasia con
jerga o una ceguera cortical. Un examen general puede seguir el plan siguiente:
1. Evaluacin de la lateralidad, del nivel cultural, del estado mental
(MMS o ERFC).
2. Evaluacin del juicio, del razonamiento (por el tem IV del ERFC), y de
las capacidades de abstraccin (utilizando algunas preguntas del subtest de Se-
mejanzas de la WAIS, preguntando, p. ej., en qu se parecen una naranja y un
pltano, un perro y un len, un abrigo y un vestido, un hacha y una sierra, el
norte y el oeste, etc.).
3. Examen del lenguaje. El dilogo permite reconocer la verborrea o la re-
duccin, el carcter informativo o poco informativo, la conciencia del trastorno
o la anosognosia:
La fluidez puede apreciarse por el subtest IX del ERFC.
La comprensin del lenguaje oral puede apreciarse por el subtest V del
ERFC.
La expresin verbal puede apreciarse por el tem VII al que se le puede
aadir las palabras: orquesta, emprendedor, frvolo.
La denominacin, esbozada en el subtest VI del ERFC debe completarse
por una seleccin de objetos y de imgenes de animales, de frutas y verduras,

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Elementos propeduticos de neuropsicologa 13
Tabla 1.3. Evaluacin del nivel cultural
Para contabilizar los aos de estudios, contar los aos sin aquellos cursos que se han repetido
limitndose a la trayectoria normal; as, el primer ao corresponde a aquel en el que se reali-
za el aprendizaje de la lectura de forma reglada (primero de primaria).
NC1: analfabeto.
NC2: sabe leer, escribir, calcular.
NC3: ltimo ao terminado de estudios primarios o de la 1 Etapa de E.G.B.
(Educacin General Bsica) o Educacin Primaria (5 aos de escolarizacin).
NC4: 2 Etapa finalizada de E.G.B. o primer curso de la E.S.O. (Educacin
Secundaria Obligatoria); (9 aos de escolarizacin); o para los oficios
manuales, el nivel profesional sin especializacin (F.P. I: Formacin
Profesional de Primer Grado).
NC5: hasta 2 o 3 de Bachillerato Unificado Polivalente (B.U.P.) o 2 ciclo de la
E.S.O. (11 o 12 aos de escolarizacin), o para los oficios manuales, nivel
obrero o artesanal con responsabilidades tcnicas o de gestin (F.P. II:
Formacin Profesional de Segundo Grado).
NC6: nivel de C.O.U. (Curso de Orientacin Universitaria) o Bachillerato Superior
u oficios manuales altamente cualificados con cursos prolongados de
especializacin (Formacin Profesional de Grado Superior).
NC7: nivel de diploma universitario.
14 Neuropsicologa
Tabla 1.4. Test de evaluacin rpida de las funciones cognoscitivas (ERFC)
(de R. Gil, G. Toullat et al.)
Apellidos y nombre: Observaciones:
Fecha de nacimiento:
Fecha del test:
Profesin:
N. de expediente:
I. Orientacin temporoespacial (1 punto por respuesta exacta)
PUNTUACIN
TOTAL I:
/8
1) En qu ao estamos? 5) En qu estacin estamos?
2) Qu da de la semana es? 6) En qu ciudad estamos?
3) En qu mes estamos? 7) En qu provincia?
4) Qu da del mes es? 8) En qu lugar nos encontramos?
II.a) Atencin y memoria
PUNTUACIN
TOTAL II:
/10
1. Nombrar lentamente 4 palabras (trtola, casa, gafas, estrella);
hacerlas repetir y contar 1 punto por palabra ignorando sus
posibles alteraciones fonticas: ....................................................... /4
Asegurarse si es necesario por medio de repeticiones sucesivas de
que las 4 palabras son retenidas por el sujeto. Abandonar al cabo
de 3 repeticiones infructuosas.
2. Series de cifras:
a) Decir y hacer repetir la siguiente serie en dicho orden; en caso
de fracaso, intentarlo de nuevo con la otra serie siguiente:
4 - 2 - 7 - 3 - 1
7 - 5 -8 - 3 - 6
Contar un punto por 5 cifras sucesivas; 0,5 por 4 cifras; 0 por
menos de 4 cifras .............................................................................. /1
b) Usar el mismo procedimiento para repetir en orden inverso una
serie de 4 cifras:
3 - 2 - 7 - 9
4 - 9 - 6 - 8
Contar 1 por 4 cifras sucesivas; 0,5 por 3 cifras; 0 por menos de
3 cifras ............................................................................................... /1
II.b) Recuerdo
Hacer recordar las 4 palabras aprendidas en II.a) 1.; 1 punto por
palabra retenida ............................................................................... /4
III. Clculo mental (1 punto por operacin exacta) PUNTUACIN
TOTAL III:
/2
28 9 = 102 3 =
IV. Razonamiento y lgica
PUNTUACIN
TOTAL IV:
/5
1. Juan es ms alto que Pedro. Quin es el ms bajo de los dos?... /2
2. Juan es ms alto que Pedro y ms bajo que Joaqun.
Quin es el ms alto de los tres? .................................................... /1
3. Es verdad que cuantos ms vagones tenga, ms deprisa va el
tren? .................................................................................................. /1
4. Qu hara usted si se encontrase en la calle un sobre con la
direccin escrita y un sello nuevo?................................................... /1


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Elementos propeduticos de neuropsicologa 15
Tabla 1.4. Test de evaluacin rpida de las funciones cognoscitivas (ERFC)
(continuacin) (de R. Gil, G. Toullat et al.)
V. Comprensin
PUNTUACIN
TOTAL V:
/5
1. Prueba de los 3 papeles de Pierre Marie. Delante de usted hay 3
papeles: uno grande, uno mediano y uno pequeo. Eche al suelo el
grande, dme el mediano y gurdese el pequeo.
Contar 1 punto por 2 tems resueltos y 2 en caso de resolucin
total ................................................................................................... /2
2. Indicar en la figura de abajo (1 punto por respuesta exacta):
un crculo dentro de un cuadrado............ /1
un tringulo encima de un cuadrado....... /1
una cruz debajo del cuadrado.................. /1
VI. Denominacin (1 punto por respuesta exacta)
PUNTUACIN
TOTAL VI:
/4
Dos objetos usuales: reloj: bolgrafo o lpiz:
Dos imgenes:
VII. Repeticin
PUNTUACIN
TOTAL VII:
/2
Hacer repetir las 2 palabras siguientes puntuando 1 si la repeticin
es correcta; 0,5 si la palabra se reconoce aunque sea repetida
imperfectamente; 0 si la repeticin es imposible o no se reconoce
la palabra.
CONSTITUCIN: ESPECTCULO:
VIII. Orden escrita (1 punto si la ejecucin es correcta)
PUNTUACIN
TOTAL VIII:
/1
CIERRE LOS OJOS
IX. Fluidez verbal
PUNTUACIN
TOTAL IX:
/4
Pedir al sujeto citar 10 ciudades (durante 1 min). Puntuar 0 si dice 3
o menos ciudades; 1 si dice de 4 o 5 ciudades; 2 si dice 6 o 7; 3 si
dice 8; 4 si dice 8 o 9 ciudades.
X. Praxias
PUNTUACIN
TOTAL X:
/6
1. Hacer burla con la mano en la nariz.
Si lo hace mal, que lo haga por imitacin........................................ /1
2. Reproducir el dibujo de abajo.
Contar un punto por elemento
reproducido (a, b, c, d, e), pero si
la reproduccin es incompleta, hay
desplazamiento o desproporcin
significativa del tamao de algn
elemento, contar 0,5 ........................................................................ /5
de objetos inanimados de categoras diversas. Podemos ampliarla con la deno-
minacin de colores, de personajes clebres recordando que todo trastorno de
la denominacin no es obligatoriamente afsico.
La escritura debe estudiarse en copia y en dictado. Se estudiar la forma
del grafismo (agrafa aprxica), su distribucin en la hoja (agrafa espacial, he-
minegligencia), la sintaxis y el contenido de las palabras (paragrafas).
La lectura debe explorarse desde el punto de vista de la comprensin (sub-
test VIII del ERFC) y pidiendo leer en voz alta.
16 Neuropsicologa
Tabla 1.4. Test de evaluacin rpida de las funciones cognoscitivas (ERFC)
(continuacin) (de R. Gil, G. Toullat et al.)
XI. Reconocimiento visual
PUNTUACIN
TOTAL XI:
/1
Identificar el dibujo.
Contar 1 punto si responde
correctamente (una cara, la
imagen de una mujer, un busto).
XII. Escritura (Contar 1 punto si la palabra est correctamente escrita)
PUNTUACIN
TOTAL XII:
/2
1. Dictada: Casa................................................................................. /1
2. Copiada: Constitucin .................................................................. /1
PUNTUACIN TOTAL /50
Cuadro recapitulativo
Puntuacin Funciones cognoscitivas Puntuaciones
mximas
Puntuaciones
obtenidas
Puntuacin I Orientacin temporoespacial 8
Puntuacin II A
Puntuacin II B
Atencin y memoria
Recuerdo
10
Puntuacin III Clculo mental 2
Puntuacin IV Razonamiento y juicio 5
Puntuacin V Comprensin 5
Puntuacin VI Denominacin 4
Puntuacin VII Repeticin 2
Puntuacin VIII Orden escrita 1
Puntuacin IX Fluidez verbal 4
Puntuacin X Praxias 6
Puntuacin XI Reconocimiento visual 1
Puntuacin XII Escritura 2
TOTAL 50
El ERFC permite un mini-examen neuropsicolgico. Una puntuacin < 46 indica una posibilidad
significativa de alteracin de las funciones cognoscitivas. Para los sujetos cuyo nivel cultural es de
> 4 o cuya edad es < 60 aos, una puntuacin de < 47 indica una deficiencia cognoscitiva.
4. Praxias:
Las praxias constructivas se exploran a travs el subtest X2 del ERFC al
cual se le puede aadir el dibujo del cubo y de la margarita.
Las praxias bucofaciales se exploran pidiendo al sujeto chasquear la len-
gua, morderse los labios, hinchar los carrillos, fruncir los labios.
Las praxias ideomotoras se exploran pidiendo realizar los gestos de un sa-
ludo militar, una burla, adis con la mano, clavar un clavo, tocar el piano o el
violn.
5. Funciones visognsicas y visoespaciales:
La bsqueda de una heminegligencia se efecta mediante la tarea de ta-
char una figura repetida entre otras repartidas en una hoja (v. cap. 9).
La memoria topogrfica se explora pidiendo al sujeto localizar las princi-
pales ciudades de su pas en un mapa mudo, orientarse en un plano de su ciudad
o dibujar el plano de su piso o de su casa.
Las gnosias visuales se exploran por el test de Poppelreuter y de Lilia
Ghent (v. figs. 7.1 y 7.2 pg. 100).
6. Clculo. El clculo se explora a travs del dictado de cifras en letras y en
cifras rabes, a travs del clculo mental (tem III del ERFC) y por la realiza-
cin escrita de operaciones elementales.
7. Memoria. La memoria se explora por el tem III del ERFC. Se completa
por el estudio de la memoria social (nombre del presidente y de los dos o tres
presidentes precedentes) y autobiogrfica.
8. Planificacin y flexibilidad mental. Se exploran por la reproduccin de
secuencias de figuras geomtricas (crculo, cruz, cuadrado, tringulo), de se-
cuencias gestuales (como la mano en puo, mano en canto, palma) y a travs de
la prueba de tipo go-no go (Coja mi mano; si digo rojo, apriete y suelte mi
mano; si digo verde, no haga nada.).
Numerosos tests psicomtricos inicialmente no destinados a la prctica neu-
ropsicolgica pueden contribuir a la mejor comprensin de las alteraciones ob-
servadas. As ocurre con la escala de inteligencia de Wechsler para adultos
(WAIS) que evala un coeficiente intelectual denominado verbal, correspon-
diente aproximadamente a las funciones gestionadas en el diestro por el hemis-
ferio izquierdo y un coeficiente intelectual denominado manipulativo, corres-
pondiente en general a las funciones gestionadas en el diestro por el hemisferio
derecho. Adems, la media de cada subtest se expresa en forma de una puntua-
cin z cuya media es 10 y cuya desviacin tpica es 3, lo que nos da una buena
idea de la intensidad de las desviaciones observadas; por otra parte, podemos
establecer para cada sujeto un patrn psicomtrico haciendo la media de sus
puntuaciones para cada uno de los subtests y calculando en qu medida cada
subtest se desva en relacin a esta media. De esta manera, podemos establecer
que existe una cada selectiva de uno u otro subtest, lo que puede ser til para
relacionarlo con la localizacin lesiva (McFie, 1975, tabla 1.5). Por otra parte,
existe un nmero creciente de tests neuropsicolgicos especializados en el es-
tudio de una determinada faceta de las funciones cognoscitivas. Un cierto n-
mero de ellas sern citadas a continuacin.

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Elementos propeduticos de neuropsicologa 17
18 Neuropsicologa
Tabla 1.5. Sensibilidad de los subtests de la WAIS a la topografa
lesiva (McFie)
Topografa lesiva Los subtests de la WAIS ms deteriorados
Lbulo frontal izquierdo Dgitos
Lbulo temporal izquierdo Semejanzas
Dgitos
Lbulo parietal izquierdo Cubos
Aritmtica
Dgitos
Lbulo frontal derecho Historietas
Lbulo temporal derecho Historietas
Lbulo parietal derecho (Historietas)
Cubos
Rompecabezas
Tabla 1.6. Escala de Goldberg
Dar 1 punto por respuesta positiva. En la validacin de esta escala, los autores han precisado que
las preguntas concernan a los sntomas padecidos durante el mes precedente al examen clnico.
En todo caso, es necesario tener en cuenta slo los trastornos suficientemente duraderos. Las
personas que tienen una puntuacin de ansiedad de 5 y una de depresin de 2 tienen una proba-
bilidad sobre dos de tener ya trastornos importantes y, por encima de estas puntuaciones, dicha
probabilidad aumenta rpidamente.
Escala de ansiedad
1 - Se ha sentido tenso, nervioso?
2 - Se ha sentido ansioso, inquieto, con preocupaciones?
3 - Se ha sentido irritado, ha montado fcilmente en clera?
4 - Ha tenido dificultades para relajarse?
Si la respuesta es s al menos en dos preguntas precedentes, formular las
siguientes:
5 - Duerme mal?
6 - Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
7 - Ha sentido temblores, pinchazos, sudores abundantes, diarrea?
8 - Se ha preocupado por su salud?
9 - Ha tenido dificultades para dormir?
Escala de depresin
1 - Ha sentido un bajn de energa?
2 - Ha perdido las ganas de hacer cosas que le interesaban antes?
3 - Ha perdido confianza en s mismo?
4 - Se ha sentido desesperado, sin esperanza?
Si la respuesta es s a una pregunta, formular las siguientes:
5 - Ha tenido dificultades para concentrarse o ha sentido su mente menos clara, la
memoria menos buena?
6 - Ha perdido peso por falta de apetito?
7 - Suele despertarse demasiado pronto por las maanas?
8 - Se ha sentido lento?
9 - Se ha sentido peor por la maana que por la noche?
Un examen neuropsicolgico no puede concebirse sin tener en cuenta la exis-
tencia de un problema eventual de personalidad o de un estado depresivo. Pode-
mos ayudarnos de numerosas escalas que permiten guiar nuestros interrogatorios
(como la escala de Zerssen, el MADRS [escala de depresin de Montgomery y
Asberg] o incluso, las escalas de depresin y ansiedad de Goldberg, tabla 1.6).
Tales son las grandes lneas de una introduccin general a un examen neu-
ropsicolgico, que deber detallarse en funcin de las orientaciones recogidas
por el examen inicial y de la estrategia de reeducacin que se desarrollar.
BIBLIOGRAFA
GIL R., TOULLAT G., PLUCHON C. et al. Une mthode dvaluation rapide des
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heimer. Sem Hp de Paris 1986; 62(27): 2127-2133.
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Londres, 1975.
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OLDFIELD R.C. The assessment and analysis of Handedness: the Edinburgh
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