Gua para el Manejo de las Infecciones Asociadas a Catteres

Generalidades y resumen

Las infecciones asociadas a catteres son una importante causa
de morbi-mortalidad. Los microorganismos generalmente ais-
lados son Staphylococcus coagulasa negativos, Staphylococ-
cus aureus, Bacilos gram negativos aerobios y Candida albicans.

Las vas de colonizacin de los catteres son la piel peri-catter,
los accesos a los mismos y tubuladuras y las soluciones infundi-
das y por va hematgena desde un foco infeccioso distante. Las
medidas de mxima barrera durante la insercin y el control del
sitio de introduccin son aspectos fundamentales en la preven-
cin de las infecciones relacionadas a catteres. El diagnstico
de infeccin puede realizarse con retirada del catter o mediante
hemocultivos a travs del mismo para los dispositivos de difcil
recambio. El tratamiento antibitico emprico inicial debe
basarse en las condiciones clnicas, la severidad de la enfermedad
aguda del paciente, la patologa de base y los posibles patgenos
comprometidos.
En la mayora de las bacteriemias o fungemias de los catteres no
tunelizados, stos deben ser removidos. En el caso de los tunel-
izados o implantables, la decisin debe basarse en la severidad
de la infeccin, la documentacin de la infeccin de ese catter,
el aislamiento del microorganismo involucrado y la presencia de
complicaciones como endocarditis infecciosa, trombosis sptica,
infeccin del tnel o metstasis infecciosa a distancia.
El tratamiento emprico debe modicarse en base al aislamiento
microbiolgico y su sensibilidad antibitica. El tratamiento local
se considera en aquellos catteres tunelizados o implantables que
no fueron removidos.
Introduccin
Los catteres intravasculares son imprescindibles en la prctica
mdica actual. Se utilizan para la administracin de soluciones hi-
dratantes, hemoderivados, medicaciones, nutricin y monitoreo
hemodinmico en pacientes crticos. Sin embargo los mismos se
asocian a complicaciones: mecnicas (neumotrax, hematoma
sofocante, embolia area, arritmias cardacas) e infecciosas (sepsis,
tromboebitis supurada, endocarditis, osteomielitis, endoftalmitis,
artritis).
La incidencia vara entre 2-30 infecciones por 1000 das de catter
y esta complicacin se asocia con incremento de la mortalidad, la
estada hospitalaria y el costo.
Se dene infeccin asociada a catter cuando el paciente presenta
1 o ms hemocultivos positivos para el mismo germen aislado en
el catter. Si no cumple con esta denicin considerar:
Definiciones:
1.Contaminacin del catter: Punta de catter con menos de
15 ufc de bacterias segn mtodo semicuantitativo. Pueden con-
taminarse con microorganismos de la piel durante la retirada del
mismo.
2.Colonizacin o infeccin del catter: Punta de catter con
mas de 15 ufc de bacterias segn mtodo semicuantitativo.
3.Infeccin local: signos clnicos de infeccin local (ogosis o su-
puracin), acompaado de cultivos positivos de la piel o de la su-
puracin pericatter.
4.Sospecha clnica de infeccin relacionada a catteres: Uno
o ms de los siguientes signos: infeccin local; ebre de origen
desconocido en paciente con catter de ms de 3 das; hemoculti-
vos positivos sin otro foco probable; normalizacin de la tempera-
tura luego de la retirada del dispositivo.
5.Bacteriemia relacionada con catter: Hemocultivos positi-
vos y catter colonizado por el mismo microorganismo.
6.Sepsis relacionada a catter: Respuesta inamatoria sistmica
(ebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquicardia, ta-
quipnea) con catter colonizado, hemocultivos positivos, sin otro
foco evidente. Para catteres no retirados el estudio cuantitativo
del cultivo de sangre transcatter debe ser 5-10 veces supe-
rior al extrado por vena perifrica o positivizarse 2 horas antes.
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Epidemiologa y Patognesis
La fuente de infeccin puede ser a travs de la piel adyacente
al catter (sitio de insercin), a travs del sistema de infusin
(conectores) o la solucin infundida. Tambin puede origi-
narse por va hematgena desde un foco infeccioso distante
(neumona).
Los factores de riesgo se relacionan con el tiempo de cateter-
izacin (tiempo total de requerimiento de CVCs), tiempo
de permanencia de los CVCs, tipo de dispositivos (material,
cantidad de lmenes), localizacin de los catteres (femoral,
yugular, subclavia), entrenamiento del operador (experien-
cia en colocacin de CVCs) y tipo de procedimiento (emer-
gencia, cantidad de manipulaciones); asepsia en el proced-
imiento (lavado de manos, guantes, campos, camisoln,
gorro, barbijo), estado inmunitario del husped (edades ex-
tremas, pacientes crticos).
Diagnstico
Debe ser sustentado a travs de la clnica y el laboratorio
microbiolgico.
A.Clnica Los hallazgos clnicos tienen baja sensibilidad y
especicidad. Sospechar infeccin asociada a catter en caso
de:
Signos de infeccin local (eritema o supuracin en sitio de
insercin). Sospechar tromboebitis supurada en caso de
salida de material purulento del sitio donde previamente se
hallaba el catter o en presencia de signos de alteracin del
retorno venoso (edema) en el miembro comprometido.
Conrmar por ecografa doppler, Venografa o TAC.
Paciente con ebre y escalofros en ausencia de otro foco
infeccioso.
Comienzo de los sntomas inmediatamente despus del
inicio de la infusin.
Mejora de los sntomas luego de removido el catter. Res-
cate de estalococo coagulasa-negativo, Corynebacterium
u hongos.
Disfuncin del catter asociada a coagulo endoluminal.
Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no descarta la
presencia de infeccin asociada a catter, por lo que resulta
necesaria la realizacin de estudios complementarios:
B.Laboratorio microbiolgico.
Son necesarios dos pasos para conrmar la presencia de in-
feccin asociada a catter:
Diagnostico de infeccin en el torrente sanguneo (Hemo-
cultivos positivos)

Determinar que la fuente de dicha infeccin esta asociada
al catter.

1) Hemocultivos
Dos muestras de sangre para cultivo (>10 ml cada una), al
menos una de va perifrica, deben ser obtenidas de todos
los pacientes en quienes se sospecha una infeccin asociada
a catter, previamente a la manipulacin del mismo, ya sea
la remocin o la toma de retrocultivo.
2) Cultivo de catteres (con catter retirado)
El cultivo de catter slo debe ser realizado cuando se sos-
pecha infeccin asociada al mismo.
Los estudios cualitativos sirven para identicar el microor-
ganismo y su susceptibilidad antibitica.
Los estudios cuantitativos y semicuantitativos tienen alta
especicidad en la identicacin de infecciones asociadas a
catteres.

Semicuantitativos: Mtodo de Maki (1977): consiste en
rodar la supercie externa de la punta del catter en una
placa de agar y contar las unidades formadoras de colonias
luego de la incubacin. Considera positiva la colonizacin
del catter el hallazgo de un recuento de colonias >15.

Cuantitativos:
Mtodo de Cleri (1980): se realiza un lavado de la supercie
interna del catter con un volumen denido de caldo nutri-
tivo mediante aguja y jeringa, y luego se siembran diluciones
sucesivas a n de realizar recuento de colonias. El punto de
corte se ha jado en 103 ufc.
Modicacin de Linares (1985): El lavado se realiza sin sum-
ergir el catter.
Mtodo de Bru-Buisson (1987): mtodo simplicado que
consiste en colocar el catter en 1 ml de caldo de cultivo o
solucin siolgica, agitar el vortex por 2-3 minutos y realizar
diluciones seriadas tomando como punto de corte102 ufc.

Considerar que los catteres colocados recientemente (<1
semana) son colonizados por los microorganismos de la piel
en la supercie externa por lo que el estudio semicuantitativo
es el mtodo de eleccin. Para los catteres de ms de una
semana, donde la supercie intraluminal es la ms frecuent-
emente afectada, la realizacin de ambos mtodos conside-
rando ambas supercies sera lo recomendado.
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3) Cultivo de sangre transcatter (sin retirar el ca-
tter):
Se recomienda realizar hemocultivos (HMC) cuantitativos o
hemocultivos cualitativos, con monitoreo del tiempo dife-
rencial, para realizar el diagnstico de infeccin asociada a
catter especialmente en aquellos casos en que no se desea
retirar el dispositivo.
Un cultivo positivo extrado del catter requiere una inter-
pretacin clnica y cuantitativa. Sin embargo, un resultado
negativo excluye la infeccin asociada al mismo.
Hemocultivo cuantitativo transcatter: Se debe extraer una
muestra de sangre perifrica inicialmente y otra a travs del
catter (retrocultivo) con jeringas heparinizadas. Es positivo
cuando el recuento del retrocultivo es >100 UFC/ml o 5-10
veces mayor que el hemocultivo de sangre perifrica.
Tiempo diferencial de positivizacin del cultivo de catter
vs. HCM: Es un mtodo que se correlaciona con los cuan-
titativos, utilizando la radiometria para monitorizar la posi-
tivizacin de los cultivos sanguneos comparando el tiempo
diferencial entre una muestra obtenida de sangre perifrica
y otra a travs del catter, las que se colocan en frascos es-
peciales (BACTALERT). Para el diagnstico se requiere posi-
tivizar el retrocultivo 2 horas antes que el HCM perifrico. La
sensibilidad del mtodo es de 91% y la especicidad de 94%.
Presenta mayor costo efectividad pero no esta disponible en
todos los centros.
C) Infeccin del catter asociada a infusin contami-
nada
Es infrecuente
Se caracteriza por el comienzo de los sntomas sistmicos
al inicio de la infusin,
Se debe aislar el mismo germen en la infusin y en los
hemocultivos.
Por todo lo dicho anteriormente, ante la sospecha de una
infeccin asociada a catter se debe retirar el mismo (si es po-
sible) y enviar la punta a cultivo previa toma de hemocultivo
de sangre perifrica.
Si no esta indicada su remocin, se debe extraer una mues-
tra de sangre por el mismo (retrocultivo) y enviarlo para re-
cuento cuantitativo o monitorizacin del tiempo diferencial
acompaado de un HMC perifrico tomado previamente.
Con el resultado bacteriolgico y de acuerdo al punto de
corte de cada mtodo, se realiza el diagnstico de infeccin
asociada a catter.
Prevencin de infecciones asociadas a catteres

General:
1.Seguir rigurosamente las tcnicas aspticas para el proced-
imiento y el riguroso lavado de manos previo.
2.Capacitar a todo el personal de la salud para el correcto
manejo de los dispositivos.
3.Vigilancia contina de los dispositivos en particular y las
tendencias epidemiolgicas de la unidad.
Insercin:
Usar guantes estriles para la colocacin de todos los cat-
teres.
Utilizar las precauciones de barrera mxima en la insercin
de catteres venosos centrales y arteriales (lavado de manos,
guantes estriles, gorro, barbijo, camisoln, campos am-
plios).
Destinar personal capacitado para la colocacin y cuidado de
los dispositivos intravasculares.
Registrar fecha de colocacin para un control de su evolu-
cin.
Cuidado del sitio de insercin:
Inspeccin del sitio de insercin diario con antisepsia diaria
en caso de que este cubierto por apsito o gasa, o a travs
del apsito trasparente in situ (tumefaccin, supuracin, do-
lor).
Reemplazar los apsitos transparentes cuando el mismo se
encuentre mojado, suelto o sucio.
Reemplazar los apsitos opacos o gasas con la inspeccin
diaria, o cuando se encuentre mojado, suelto o sucio.
Limpieza del sitio de insercin con algn antisptico (clo-
rhexidina, iodopovidona o alcohol) dejando un par de minu-
tos que acte antes de cubrirlo.
Cuidado de las tubuladuras:
Colocar la menor cantidad de llaves de triple va.
Reemplazar tubuladuras y llaves de triple va cada 72 horas,
a menos que se utilicen hemoderivados, o emulsiones de
lpidos donde se reemplazarn a las 24 horas de iniciada la
infusin.
Limpiar los oricios y puertos de inyeccin con antisptico
antes de acceder a ellos.
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Catteres venosos perifricos:
Priorizar las extremidades superiores como sitio de insercin
(en pediatra la mano, el cuero cabelludo o el pie).
Reemplazar el catter cada 48-72 hrs.
Utilizar catteres perifricos de mayor longitud cuando se es-
time una utilizacin superior a los 6 das.
Catteres venosos centrales (CVC):
Utilizar catteres de un lmen a menos que se requiera una
va exclusiva para nutricin parenteral o drogas vasoactivas.
Utilizar como sitio de insercin (subclavia, yugular, femoral)
evaluando riesgos inherentes a la insercin, y posibilidades
de mantener el sitio de insercin limpio y seco.
Reemplazar los catteres siempre que se sospeche de infec-
cin.
Reemplazar los catteres cuando el riesgo de infeccin sea
elevado (fuerte colonizacin del sitio de infeccin).
Utilizar catteres impregnados en antispticos (sulfadiazina
de plata/clorhexidina) o antibiticos (rifampicina/minocic-
lina) en catteres de corta duracin (7 das) y alto riesgo de
infeccin (nutricin parenteral).
Utilizar baja dosis de heparina para prevenir trombosis rela-
cionada a CVC e infeccin.
Potencialmente tiles esponja impregnada con clorhexidine
peri-sitio de insercin, conectores con antispticos, aplicacin
de corriente de bajo amperaje.
Manejo de las infecciones asociadas a catteres
Es necesario considerar:
Tipo de catter y su mtodo de insercin (tunelizado, de he-
modilisis, etc)
Si se trata de una infeccin local o sistmica.
El germen involucrado.
Patologas subyacentes: neutropenia, inmunosupresion, en-
fermedad valvular previa
Presencia de accesos venosos alternativos.
Por cuanto tiempo se requerir el acceso venoso central.
La naturaleza y severidad de la infeccin.



Tratamiento emprico inicial
El tratamiento de las infecciones asociadas a catteres gen-
eralmente se inicia en forma emprica dependiendo de la se-
veridad de la enfermedad, los factores de riesgo del paciente
y la frecuencia de los patgenos involucrados.
El tratamiento inicial se realiza en general con vancomicina,
dependiendo de la presencia de Staphylococcus aureus meti-
cilino resistente (SAMR) en ese hospital o pas. En ausencia de
meticilino resistencia considerar de eleccin a la cefalotina,
nafcilina u oxacilina.
En pacientes inmunodeprimidos o severamente enfermos
que presentan infeccin asociada a catter se sugiere agregar
una cefalosporina de tercera o cuarta generacin como cef-
tazidime o cefepime o un amino glucsido para ampliar la
cobertura a bacilos gram negativos aerobios.
Cuando se sospecha fungemia indicar anfotericina B y en ca-
sos especiales uconazol.
Va de administracin
Si el catter queda colocado, es comn administrar los ATB
para el tratamiento sistmico a travs del mismo. Reciente-
mente se ha sugerido la utilizacin de soluciones concen-
tradas de ATB en el lumen del catter, que permanecen en
el mismo por periodos prolongados (tcnica del lock anti-
bitico). Hasta no contar con mayor evidencia no se reco-
mienda su utilizacin de rutina.
Tiempo de tratamiento:
No es necesario iniciar tratamiento en caso de cultivo de la
punta o retrocultivo positivo en ausencia de positividad de
los hemocultivos.
Pacientes inmunocompetentes, sin enfermedad valvular o
vlvula protsica, que presenta pronta respuesta al antibitico
deben recibir 10-14 das de tratamiento para grmenes que
no sean Staphylococcus coagulasa negativo.
Pacientes con bacteriemia o fungemia persistente despus
de removido el catter, o ante la evidencia de infeccin com-
plicada por endocarditis o trombosis sptica, deben recibir
tratamiento por 4-6 semanas.
En caso de osteomielitis la duracin se extiende a 6-8 sema-
nas.
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Consideraciones especcas con respecto a los cat-
teres
Catteres en venas perifricas
Si se sospecha infeccin del catter colocado por corto plazo,
antes de iniciar el tratamiento antibitico, se deben obtener
dos hemocultivos, el catter debe ser retirado y su punta
debe ser cultivada mediante mtodo semicuantitativo.
Si hay signo de infeccin local, cualquier secrecin del sitio
de salida debe enviarse para tincin de Gram y cultivo.
Catteres en vena central no permanentes
Los CVC en pacientes con ebre o enfermedad leve a mod-
erada no deben ser retirados.
Si no hay contraindicacin se debe realizar ecografa trans-
esofgica para descartar vegetaciones en infeccin sistmica
por Staphylococcus aureus porque se han reportado alta tasa
de endocarditis asociada. Si no hay ecografa transesofgica
disponible y los resultados de la transtorcica son negativos,
la duracin del tratamiento se determinar de acuerdo al cri-
terio clnico.
Despus de remover un catter colonizado en presencia de
infeccin sistmica, si la bacteriemia o fungemia persisten, o
no hay mejora clnica (especialmente luego de tres das de
haber retirado el CVC e iniciado el tratamiento antibitico
adecuado), se debe realizar una evaluacin exhaustiva para
trombosis sptica, endocarditis e infeccin a distancia.
Los pacientes con enfermedad valvular o neutropenia, cuyo
cultivo de punta de catter (cuantitativo o semicuantitativo)
revela crecimiento signicativo de Candida sp o Staphylo-
coccus aureus, en ausencia de infeccin en el torrente san-
guneo, sern estrictamente controlados y nuevas muestras
para hemocultivo sern realizadas.
Despus de retirar los CVC en pacientes con infeccin san-
gunea asociada a catter, se puede recolocar un nuevo CVC
no tunelizado, siempre y cuando se inicie el tratamiento an-
tibitico correspondiente.
No hay datos en la literatura para iniciar tratamiento anti-
bitico en pacientes que presentan cultivos de punta de ca-
tter o retrocultivos positivos en ausencia de bacteriemia o
fungemia comprobada.

Catteres en vena central permanentes y dispositi-
vos implantables (DI)
Se recomienda la evaluacin clnica para determinar si el CVC
o DI es la fuente de infeccin local o sistmica.
Si existe infeccin del tnel o bolsillo subcutneo (signos de
ogosis que se extienden sobre el trayecto subcutneo de los
catteres tunelizados mas all de 2 cm. del sitio de salida) es
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muy poco probable que la misma resuelva sin la remocin
del catter.
En caso de infeccin del sitio de salida, debe removerse el ca-
tter si este ya no resulta necesario, si se documenta infeccin
mictica o por Pseudomonas, si el paciente esta sptico.
Para salvar el CVC o DI en pacientes con infecciones no com-
plicadas (ausencia de sepsis) o en pacientes que no cuentan
con accesos venosos, se debe utilizar terapia antibitica local
por dos semanas, junto con terapia sistmica standard para
bacteriemia por S. aureus, Staphylococcus coagulasa nega-
tivo y bacilos Gram negativos por sospecha de infeccin in-
traluminal (en ausencia de infeccin del tnel o bolsillo).
La recolocacin de dispositivos intravasculares permanentes
debe ser pospuesta hasta que se halla iniciado terapia anti-
bitica adecuada (basada en la susceptibilidad del germen
aislado) y comprobado la negatividad de hemocultivos se-
riados. Por ejemplo: en pacientes con catter permanente y 1
HCM positivo para Staphylococcus coagulasa negativo (SC-
), se recomienda repetir el HCM Los datos microbiolgicos
que sugieren que el SC- es la causa de la infeccin y no un
contaminante son:
1.HMC persistentemente positivos.
2.Retrocultivo con >100 UFC/ml.
3.Aislamiento del mismo germen en sangre perifrica y ret-
rocultivo.
Indicaciones de remocin del catter en infecciones
sistmicas asociadas al mismo (Para catteres co-
munes y tunelizados)
Infeccin por bacilos gram negativos, poli microbianas o fn-
gicas.
Infeccin del sitio de insercin
Neutropenia
Valvulopatias
Tromboebitis sptica
Endocarditis
Abscesos metastticos.
Recomendaciones para el tratamiento de infecciones
por microorganismos especcos
Staphylococcus Coagulasa Negativo:
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Tratar empricamente con Vancomicina y rotar a una Penici-
lina sinttica si es susceptible.
No se recomienda agregar Gentamicina o Rifampicina.
Si el catter es removido la duracin del tratamiento debe
ser 5 a 7 das.
Si el catter vascular es retenido y se sospecha infeccin in-
traluminal, tratar 10 a 14 das con tratamiento sistmico ms
terapia local.
Si se trata de catteres semipermanentes o permanentes y no
se pueden remover, el paciente debe recibir 7 das de trata-
miento intravenoso y 14 das de tratamiento local.
La falla del tratamiento denida por ebre persistente, HMC
+ o reaparicin de la infeccin luego del tratamiento es indi-
cacin de remover el catter.
Staphylococus aureus (SA):
Si el M.O. es sensible debe tratarse con -lactmicos iv. Los
pacientes alrgicos (sin haber presentado angioedema o
shock analctico) utilizar cefalosporinas de 1 generacin.
Pacientes con alergia severa o SAMR utilizar vancomicina.
No se debe utilizar Vancomicina cuando el MO es susceptible
a -Lactmicos pues el uso indiscriminado de este antibitico
llev a la aparicin de SA resistentes a Vancomicina. Por otro
lado las cefalosporinas de 1 presentan mejor accin frente a
pacientes con endocarditis a SA sensibles.
Cuando se sospecha que el catter temporario es la fuente
de infeccin por SA debe ser removido y colocar nuevo ca-
tter en otro sitio.
La ecografa transesofgica debe ser realizada, cuando no
haya contraindicaciones, para identicar aquellos pacientes
que pueden presentar endocarditis prolongndose el trata-
miento por 4 a 6 semanas.
La sensibilidad del Eco transtorcico es menor por lo que se
recomienda el transesofgico si puede ser posible.
Pacientes con Eco Transesofgico negativo y catter remov-
ido deben ser tratados durante 14 das por va endovenosa.
Pacientes con catteres permanentes con infeccin intralu-
minal no complicada y bacteriemia por SA deben ser removi-
dos salvo algunos casos donde puede ser retenido y tratado
durante 14 das por va sistmica y local.
Gram Negativos y otros patgenos:
Pacientes con bacteriemia por gram negativos relacionada
al catter temporario sin evidencia de trombosis sptica o
endocarditis debe retirarse el catter y realizar tratamiento
iv por 14 das.
Pacientes con catteres que no pueden ser removidos, que se
sospecha infeccin asociada con bacteriemia a gram negati-
vos sin falla orgnica deben ser tratados por 14 das con ATB
iv y terapia local; Quinolonas con o sin Rifampicina deben ser
de eleccin debido a su buena disponibilidad por va oral y
porque erradican grmenes gram negativos de cuerpos ex-
traos in vitro.
Para bacteriemia por Pseudomonas no aeruginosa, especies
de Burkholderia, Stenotrophomonas sp., Agrobacterium o
Acinetobacter baumanii debe considerarse la remocin del
catter especialmente si el paciente presenta bacteriemia
persistente, a pesar del tratamiento adecuado, o inestabili-
dad hemodinmica.
La terapia emprica inicial debe realizarse con ATB frente a
Pseudomonas aeruginosa especialmente en pacientes neu-
tropnicos.
Pacientes con bacteriemia prolongada a pesar de tratamiento
adecuado y remocin del catter, especialmente en aquellos
con enfermedad valvular, deben cumplirse 4-.6 semanas de
tratamiento.
Infecciones causadas por Bacillus, especies de Corynebacte-
rium y Micobacterias requieren remocin del catter.
Cndida albicans y otro hongos:
Todos los pacientes con candidemia deben ser tratados. La
Anfotericina B es recomendada en pacientes con infeccin
asociada a catter hemodinmicamente inestables o que hal-
lan recibido terapia prolongada con Fluconazol.
Pacientes HD estables y que no hallan recibido recientemente
terapia con Fluconazol o que presenten un MO susceptible al
Fluconazol pueden ser tratados con este antifngico.
La duracin del tratamiento para candidemia es de 14 das
luego del ltimo cultivo + cuando los signos y sntomas
clnicos ya han sido resueltos.
Cndida krussei debe ser tratada con Anfotericina B.
Catteres permanentes deben ser retirados en caso de funge-
mia documentada.
La terapia de rescate para catteres permanentes infectados
no se recomienda en forma rutinaria, porque el xito alcanza
slo el 30%.
El tratamiento de la infeccin asociada a catter causada por
Malassezia furfur incluye discontinuar lpidos, retirar el cat-
ter, especialmente si es temporario y Anfotericina B.
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