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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009


Biopsia renal
Acta Pediatr Mex 2009;30(1):36-53
Dra. Beatriz de Len-Bojorge
Departamento de Patologa
Instituto Nacional de Pediatra
Correspondencia: Dra. Beatriz de Len-Bojorge. Instituto Nacional
de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Colonia Insurgentes Cuicuil-
co. Mxico 04530 DF. Tel. 10840900
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: julio, 2008
Este artculo debe citarse como: De Len BB. Biopsia renal. Acta
Pediatr Mex 2009;30(1):36-53.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
La biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica
INTRODUCCIN
L
a biopsia renal es una herramienta muy im-
portante en el abordaje diagnstico integral de
cualquier centro nefrolgico, ya que contribuye
al manejo adecuado del paciente nefrpata, al
identicar diversas enfermedades renales; es una gua en
la valoracin del pronstico.
Hasta 1950 el conocimiento de la patologa de las en-
fermedades renales se basaba casi exclusivamente en los
estudios de autopsia. Muchas de las lesiones histopatol-
gicas leves no se reconocan, eran considerados cambios
postmortem o eran muy difciles de interpretar debido a
la multitud de complicaciones durante los ltimos das de
vida del paciente.
La excepcin para esa poca fue el informe en 1946
de Castleman y Smithwick que describi los resultados
de biopsias renales tomadas durante una simpatectoma
abdominal para tratamiento de la hipertensin arterial.
Se lleg a una conclusin importante: que la esclerosis
arteriolar renal, era el resultado de la hipertensin y no
su causa
El primero en usar una biopsia percutnea con nes
diagnsticos fue Ball en 1934, solamente en tumores re-
nales palpables. Lindblom en 1946 usaba una aguja para
inyectar diodrast y de esta forma diferenciar tumores de
quistes renales.
El primero en realizar una biopsia obtenida por aguja
para el diagnstico de una nefropata fue Alwall en
Suecia. En 1952 inform el caso de una paciente con
amiloidosis diagnosticada por biopsia, que se corrobor
en la autopsia seis aos despus. La tcnica usada por
Iversen y Brun aplicada desde 1951 en Dinamarca, fue
llevada a Estados Unidos por Parrish y Howe en1953.
Gradualmente las tcnicas se fueron modificando y
perfeccionando y en pocos aos muchos investigadores
de Europa y Estados Unidos comenzaron a informar
series cada vez ms numerosas de biopsias renales, lo
que increment el nmero de especmenes adecuados
para diagnstico de 50 a 90%, mientras que el nmero
de complicaciones del procedimiento decreca. Ac-
tualmente todas las biopsias renales se obtienen por
diferentes mtodos con los que se visualiza el rin y
la posicin de la aguja.
El libro de Patologa del Rin de Heptinstall, edi-
tado en 1966, fue el primero en el que se reconoci la
utilidad de la biopsia renal, a lo cual contribuyen la
inmunopatologa y la microscopia electrnica. Durante
esta poca de la nefropatologa y con la disponibilidad
de biopsias en secuencia, se pudo identificar la reversi-
bilidad espontnea o como resultado de tratamiento de
varias lesiones renales. Algunos ejemplos de esto son la
remisin completa de la glomerulopata de cambios m-
nimos despus del tratamiento con corticoesteroides; la
resolucin espontnea de las alteraciones glomerulares
y tubulares en la glomerulonefritis postestreptoccica,
de la necrosis tubular aguda y de la toxemia del em-
barazo.
Por todo lo anterior la identicacin de las alteraciones
histopatolgicas con la microscopa de luz, la inmunouo-
rescencia y la microscopa electrnica, han contribudo
para entender la siopatologa, y las posibles causas en
diversas nefropatas.
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Biopsia renal
Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
Hay que destacar que la seleccin apropiada de los
pacientes con un cuadro clnico especco redunda de
manera importante en el riesgo/benecio de obtener una
biopsia renal.
Lo ms importante es que basados en la experiencia de
muchos aos, el nefrlogo y el patlogo renal han apren-
dido a trabajar de comn acuerdo, en bien de los pacientes,
teniendo en cuenta que la morfologa y la siologa renales,
nalmente se renen en el microscopio.
La biopsia renal ha permitido no slo estudiar la enfer-
medad renal desde las etapas ms tempranas, sino que las
biopsias subsecuentes han puesto en evidencia la historia
natural de algunas nefropatas.
INDICACIONES
Las indicaciones para la biopsia renal deben relacionarse
con las situaciones clnicas para conocer las alteraciones
histopatolgicas como sustento del diagnstico, trata-
miento y pronstico de la enfermedad renal. En general,
los pacientes ms beneciados con los resultados de la
biopsia renal son los que tienen proteinuria masiva, signos
de enfermedad sistmica, y algunos con insuciencia renal
aguda de rpida evolucin.
La biopsia renal en nios tiene indicaciones ms o
menos precisas, dependiendo de las manifestaciones
clnicas y de las posibilidades diagnsticas sugeridas por
los nefrlogos, respecto al tiempo de presentacin, sea al
inicio de la nefropata o durante su evolucin.
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y de la-
boratorio de las nefropatas, la biopsia renal est indicada
en las siguientes manifestaciones:
1. Sndrome nefrtico agudo. Se caracteriza por la apa-
ricin sbita de hematuria, frecuentemente acompaada de
proteinuria, hipertensin arterial, disminucin de la ltra-
cin glomerular y retencin de sodio y agua, con edema.
La causa ms frecuente de esta presentacin clnica
es la glomerulonefritis postinfecciosa, en la que inicial-
mente no est indicada la biopsia, a menos que no haya
remisin y persistan los sntomas. Este cuadro tambin
se ve en la nefropata por depsito de IgA, que puede ser
primaria (enfermedad de Berger) o sistmica (prpura de
Henoch-Schnlein)
2. Sndrome nefrtico. Secaracteriza por proteinuria
masiva (ms de 3,5 g en 24 horas), edema, hipoproteinemia
e hipercolesterolemia.
En nios con sndrome nefrtico, la biopsia renal est
indicada desde el principio de la enfermedad en pacientes
con sndrome nefrtico congnito (SNC), o cuando aparece
durante los dos primeros aos de vida. Una tercera parte
de los pacientes con SNC tiene edema al nacimiento; en
los restantes el sndrome nefrtico ocurre durante los pri-
meros tres meses de vida. Generalmente la proteinuria es
muy elevada para un lactante: de 1 y 6 g/da. Conforme
la enfermedad progresa se agrega hipoalbuminemia grave
hasta de menos de 0.5 g/dL con hipogammaglobulinemia,
lo que propicia infecciones y sepsis. En nios con SNC las
lesiones ms frecuentes son de tipo gentico y correspon-
den a sndrome nefrtico de tipo Finlands, a esclerosis
mesangial difusa (ya sea aislada o asociada a sndrome de
Denys-Drash), o a esclerosis focal y segmentaria que se
acompaa de epidermolisis bulosa.
Otro grupo es el de infeccions congnitas: citomegalo-
virus, slis, toxoplasmosis, que ocasionan glomerulopata
membranosa secundaria o glomerulonefritis mesangio-
proliferativa.
El grupo idioptico incluye a la glomerulopata de
cambios mnimos, la hipercelularidad mesangial, y la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (Cuadro 1).
Cuadro 1. Principales causas de sndrome nefrtico congnito
Genticas
Sndrome nefrtico congnito de tipo nlands (SNTF)
Esclerosis mesangial difusa (EMD)
EMD aislada
EMD asociada a sndrome de Dennys-Drash
Epidermolisis bulosa (glomeruloesclerosis focal y segmentaria)
Infecciosas
Slis congnita (glomerulonefritis membranosa)
Toxoplasmosis congnita (glomerulonefritis
mesagioproliferativa)
Idiopticas
Glomerulopata de cambios mnimos
Hipercelularidad mesangial difusa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis membranosa
Otras
Sndrome urmico hemoltico
Nefritis lpica
Cuando el sndrome nefrtico se inicia entre los tres
y 12 meses de edad la causa ms frecuente es la escle-
rosis mesangial difusa, seguida del sndrome nefrtico
corticorresistente, y de otras causas semejantes al SNC.
(Cuadro 2).
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En pre-escolares, escolares y adolescentes con sn-
drome nefrtico la bipsia renal est indicada cuando los
pacientes son resistentes o dependientes del tratamiento
con prednisona. En ellos la biopsia renal puede mostrar
glomerulopata de cambios mnimos, sobre todo en esco-
lares; en adolescentes, datos de glomeruloesclerosis focal
y segmentaria, glomerulopata colapsante, y menos fre-
cuentemente glomerulonefritis membranosa. Otro grupo
de glomerulopatas a considerar son por depsito aislado
de C1q o de IgM.
3. Sndrome nefrtico/nefrtico con hipocomple-
mentemia. Es una combinacin de manifestaciones de
los sndromes nefrtico y nefrtico, que se acompaa de
cifras bajas de complemento srico (total, de fracciones
del complemento o de ambos). La biopsia renal puede
mostrar glomerulonefritis membranoproliferativa, o ne-
fropata lpica.
4. Alteraciones urinarias asntomticas (proteinuria,
hematuria). Para que se incluyan en este grupo, se requiere
que las alteraciones ocurran de manera persistente, en
ausencia de otras manifestaciones.
La hematuria microscpica, macroscpica o ambas,
asintomtica, puede ser manifestacin de la enfermedad
de Berger, de glomerulonefritis en vas de resolucin,
frecuentemente postinfecciosas o corresponden al grupo
de nefritis hereditaria, como el sndrome de Alport o la
enfermedad por membranas delgadas.
La proteinuria asintomtica puede deberse a glomerulo-
nefritis en vas de resolucin; a depsitos aislados de C1q
Cuadro 2. Principales causas de sndrome nefrtico infantil
Genticas
Esclerosis mesangial difusa
Sndrome nefrtico resistente a esteroides
Infecciosas
Infeccin por VIH congnita (esclerosis focal y segmentaria o
glomerulopata de cambios mnimos)
Slis congnita (glomerulonefritis membranosa)
Citomegalovirus congnito (glomerulonefritis proliferativa)
Idiopticas
Glomerulopata de cambios mnimos
Hipercelularidad mesangial difusa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Glomerulopata membranosa
Otros
Sndrome urmico hemoltico (microangiopata trombtica)
Deciencia de alfa-1-antitripsina (glomerulonefritis membrano-
proliferativa)
Nefritis lpica
Intoxicacin por mercurio (glomerulopata membranosa)
o de IgM, o como manifestacin de varias enfermedades
sistmicas.
5. Insuciencia renal aguda rpidamente evolutiva,
generalmente acompaada de sndrome nefrtico. Las
manifestaciones son las de sndrome nefrtico, ltracin
glomerular reducida en un corto perodo (das o semanas),
oligo/anuria y retencin de productos azoados (urea y
creatinina). Estos pacientes pueden tener una glomerulo-
nefritis postinfecciosa grave con acentuada proliferacin
extracapilar o corresponder al grupo de glomerulonefritis
necrosante focal y segmentaria, con proliferacin ex-
tracapilar acompaada de vasculitis, como poliangeitis
microscpica, poliarteritis nodosa infantil/enfermedad de
Kawasaki, enfermedad por anticuerpos contra membrana
basal, enfermedad de Wegener, enfermedad de Churg-
Strauss y poliarteritis nodosa.
6. Sndrome urmico hemoltico con nefropata
persistente. La forma clsica se ve en nios pequeos;
frecuentemente se llama epidmica, enteroptica, o D+
(diarrea positiva) y es consecuencia de una infeccin
aguda primaria enteral por Escherichia coli serotipo
O157:H7-productora de verotoxina o bien por Shigella
dysenteriae. El cuadro ms comn es de diarrea con
sangre, vmito y dolor abdominal; despus de una
semana, anemia, plaquetopenia e insuficiencia renal
aguda, con oliguria, anuria o ambas. La mayora de los
nios se recupera completamente, pero la persistencia
de la nefropata es una indicacin para la biopsia, en
la que se observa una microangiopata trombtica glo-
merular, arteriolar o las dos, cuyo diagnstico importa
para el pronstico.
Un cuadro renal semejante, pero sin el antecedente
infeccioso enteral, es el del sndrome antifosfolpido,
frecuentemente asociado a lupus eritematoso sistmico
o bien como una condicin primaria, cuya morfologa
tambin es una microangiopata trombtica.
7. En el seguimiento de nefropatas crnicas. Se rela-
ciona frecuentemente a la nefropata lpica y a otras con
evolucin hacia la cronicidad como la glomerulonefritis
membranoproliferativa.
8. Nefropata del Trasplante. Los pacientes con da-
tos de insuciencia renal, elevacin de la creatinina y
otras manifestaciones, la biopsia renal est indicada en
el diagnstico diferencial de rechazo, intoxicacin por
ciclosporina, microangiopata trombtica o recada de la
nefropata primaria.
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Biopsia renal
CONTRAINDICACIONES
Aunque el diagnstico, el pronstico y las implicaciones
teraputicas varan en cada paciente, el nefrlogo debe
valorar cuidadosamente los benecios de la biopsia renal
contra los riesgos del procedimiento.
La siguiente es una lista de contraindicaciones relativas
de la biopsia renal:
1) Paciente no cooperador, lo que es frecuente en nios
muy pequeos y en quienes la biopsia se har bajo
anestesia.
2) Quistes grandes, enfermedad poliqustica.
3) Alteraciones de las pruebas de coagulacin.
4) Rin nico. Hay que valorar cuando es necesaria
la biopsia, con control por ultrasonido o por tomo-
grafa computarizada; bajo anestesia, biopsia en
cua sobre todo en nios muy pequeos.
5) Hipertensin arterial no controlada.
6) Insuciencia renal crnica. En estos pacientes, los
riones generalmente son pequeos por atroa y es
muy difcil obtener una muestra adecuada de tejido.
El examen histolgico habitualmente muestra un
rin en fase terminal, cuya enfermedad inicial es
prcticamente imposible de determinar.
Se debe insistir en que sas son contraindicaciones relati-
vas, ya que por ejemplo, una vez controlada la hipertensin
y las pruebas de coagulacin, es posible realizar la biopsia;
en rin trasplantado (nico) la biopsia se debe hacer con
precauciones extremas, para evitar complicaciones.
COMPLICACIONES
La hemorragia es la complicacin que se debe tener ms en
cuenta, aunque cada da es menos frecuente por el mejor
conocimiento de los factores de riesgo y las medidas precau-
torias. Aproximadamente 2 a 5% de los pacientes puede tener
hematuria macroscpica y 1 a 2% hematoma perirrenal, que
generalmente se resuelve sin tratamiento quirrgico. Afor-
tunadamente con todas las precauciones que se toman para
la obtencin de una biopsia, en la actualidad la mortalidad
es una complicacin excepcional, de 0 a 0.1%.
TCNICAS
1) Biopsia Percutnea. Es la ms usada; habitualmente se
realiza con anestesia local. En pacientes no cooperadores
o en nios muy pequeos es preferible la anestesia general.
En la mayora de los centros hospitalarios se utiliza algn
procedimiento de imagen como el ultrasonido para loca-
lizar el rin y la profundidad en que se encuentra; como
gua continua se inserta la aguja en el rin. Tambin se
usa la tomografa computarizada, particularmente til en
pacientes obesos, o en pacientes de muy alto riesgo. Las
agujas utilizadas generalmente son de calibre 14 y 18. Las
tcnicas automatizadas con agujas ms nas, tienen me-
nos riesgos y aunque se obtienen biopsias ms pequeas,
se pueden tomar dos o ms biopsias para asegurar una
adecuada cantidad de glomrulos. No se han observado
ms complicaciones si se hacen dos tomas de tejido en el
mismo procedimiento.
2) Biopsia a cielo abierto. Se realiza bajo anestesis
general; las dos indicaciones principales son: pacientes no
cooperadores, incluyendo nios muy pequeos; cuando por
problemas tcnicos u otros motivos, no es posible realizar
la biopsia percutnea.
3) Biopsia por aspiracin con aguja delgada. Est in-
dicada en el diagnstico diferencial entre una neoplasia y
procesos infecciosos pseudotumorales como pielonefritis
xantogranulomatosa y otros.
Finalmente la seleccin del paciente, la estandarizacin
de la tcnica y la experiencia de quien toma de biopsia,
garantizan el xito del procedimiento.
MANEJO DEL TEJIDO
La biopsia renal ideal es la que se recibe en fresco, in-
mediatamente despus de obtenida, sin jacin, en una
gasa hmeda con solucin salina; debe medir 1 a 2 mm
de dimentro por 1 a 2 cm de longitud. El tejido es frgil
y por sto debe manipularse lo menos posible y con gran
cuidado para evitar articios. La biopsia debe ser revisada
inmediatamente, colocada en un portaobjetos y observada
con el microscopio de luz habitual o bien con el microsco-
pio esteroscpico, para asegurar que existe corteza renal
(glomrulos). Los glomrulos en fresco se visualizan
fcilmente como pequeos corpsculos rojizos. Si no hay
glomrulos o el tejido no corresponde a rin, se informa
inmediatamente al nefrlogo para que se tome un nuevo
fragmento, cuando el paciente an est en condiciones.
Si el fragmento mide 2 mm de dimetro por 1 a 2 cm
de longitud, se cortan 1 o 2 mm de uno de los extremos y
se procesa para microscopia electrnica. El resto del tejido
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se secciona longitudinalmente en dos mitades. Una mitad
se congela para inmunouorescencia y la otra mitad se ja
para microscopa de luz.
Cuando la biopsia mide 1 mm de dimetro, los nefr-
logos generalmente toman dos fragmentos; uno de ellos
se destinar para microscopia de luz y el otro para inmu-
nouorescencia. Cuando solamente hay un fragmento,
se le congela para los cortes de inmunouorescencia y el
sobrante se ja para microscopia de luz.
Se obtienen resultados ptimos de la interpretacin
cuando la biopsia se recibe en fresco, pues en tal forma
la inmunouorescencia y la microscopia electrnica de
transmisin contribuyen a conocer la patogenia, facilitan
la clasicacin de las nefropatas, y junto con la micros-
copa de luz, son esenciales y complementarias para el
diagnstico de la enfermedad renal.
Microscopia de Luz. El tejido destinado al estudio con
microscopa de luz debe someterse a jacin; se pueden
utilizar diversos jadores. En nuestro laboratorio hemos
usado la solucin de Bouin alcohlico (4 horas), seguida
de formol al 10%, con buenos resultados. El formaldehido
es un jador universal que tambin es til. Una vez jado
el tejido, se contina con el procedimiento habitual de
deshidratacin, inclusin en parana y cortes de 2 a 3
micras de espesor.
Para la valoracin histopatolgica inicial se necesi-
tan cuatro tinciones bsicas como hematoxilina/eosina,
cido perydico de Schiff (PAS), tricrmica de Masson
y metenamina de plata de J ones. Cuando hay alteracio-
nes vasculares, se puede agregar la tincin para bras
elsticas de Verhoff. Si la morfologa sugiere depsito
de amiloide, la tincin de rojo congo observada con luz
polarizada se considera positiva cuando el material tiene
color verde. Otras tinciones para corroborar hemosiderina
(azul de Prusia), calcio (von Kossa), grasa (rojo oleoso
en tejido congelado), o hematoxilina cida fosfotngstica
(trombos de brina), son muy tiles. En los casos que
sugieren un proceso infeccioso, son tiles algunas tincio-
nes adicionales para bacterias (Gram, Warthin-Starry),
bacilos cido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen); o
bien con inmunohistoqumica (IHQ) para corroborar la
presencia de virus, como Epstein-Barr, adenovirus, virus
BK, citomegalovirus. Si los hallazgos histopatolgicos
sugieren la posibilidad de una enfermedad linfoproli-
ferativa/linfoma en casos de trasplante renal, es muy
necesaria la IHQ.
Inmunouorescencia. El fragmento destinado para
inmunouorescencia se congela en fresco para hacer cortes
en el criostato, de aproximadamente 4 micras; usualmente
se jan en acetona o etanol antes de teirse, y se procesan
con inmunoreactantes para IgG, IgA, IgM, complemento
(C3 y C1q) y bringeno. Las laminillas preparadas se
conservan en refrigeracin a menos de 5C, hasta que se
examinen en el microscopio de campo obscuro con luz
ultravioleta. Se recomienda fotografar los casos positivos,
para documentar el tipo y localizacin de los depsitos.
Microscopia electrnica. El fragmento destinado para
ultraestructura se corta en cubos de 1 mm
3
para lograr una
jacin ptima en glutaraldehido al 2.5%, posteriormente
se ja en tetrxido de osmio y se incluye en resina (Epon).
Despus se hacen cortes seminos de 1 micra que se tien
con azul de toluidina para observarlos con el microscopio
de luz, vericar si el material es til y seleccionar la zona
ms apropiada para examinar su ultraestructura. Finalmen-
te se hacen cortes nos de 60 nm, que se contrastan con
acetato de uranilo y citrato de plomo; se colocan en una
rejilla especial de cobre, y se observan en el microscopio
electrnico de transmisin.
INTERPRETACIN
a) Histologa normal
La interpretacin adecuada de una biopsia renal requiere
conocer las cuatro estucturas normales del rin que co-
rresponden a glomrulos, tbulos, intersticio y vasos. La
nefrona es la unidad funcional del rin y est constituda
por glomrulos, tbulos. Tambin se examina el aparato
yuxtaglomerular.
El glomrulo normal es una red compleja de ramica-
ciones de capilares que se originan de la arteriola aferente,
localizada en el hilio del glomrulo y que desemboca en
la arteriola eferente. La arteriola eferente se distingue de
la aferente por su menor dimetro. El glomrulo tiene tres
tipos de clulas: mesangial, endotelial y epitelial.
Las clulas epiteliales parietales normalmente forman
una sola capa de clulas planas que reviste la membrana
basal de la cpsula de Bowman; cuando se extienden al
penacho glomerular, formando tambin una sola capa de
clulas, se les designa como clulas viscerales (tambin
llamadas podocitos), que cubren la supercie externa
(urinaria) de la membrana basal glomerular (MBG). Los
podocitos tienen delicadas prolongaciones que estn en
De Len-Bojorge B
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contacto con la MBG, entre las cuales se encuentra un
diafragma (slit diaphragm), que corresponde a una unin
adherens modicada que conecta a estas prolongaciones.
Los componentes moleculares principales del diafragma
de los podocitos son la nefrina, la podocina, la podoca-
lixina, la sinaptopodina, la protena asociada a CD2, la
P-caderina y la alfa-actinina-4. La proliferacin de dos
o ms clulas epiteliales viscerales se considera como
proliferacin extracapilar.
La clula endotelial del capilar est en el lado mesangial
y su citoplasma fenestrado reviste la parte interna de la
membrana basal; en el tallo de los capilares, la clula en-
dotelial est separada de la clula mesangial por la matriz
mesangial y los lados del mesangio estn revestidos por
la membrana basal que se extiende del capilar y aqu se le
designa como membrana basal paramesangial. La MBG
no rodea totalmente la luz del capilar glomerular, sino que
se extiende sobre la matriz mesangial para formar la mem-
brana basal paramesangial. Se pueden encontrar pequeas
prolongaciones del citoplasma de la clula mesangial
entre la clula endotelial y de esta forma pueden estar en
contacto directo con la luz capilar. La clula mesangial
tambin tiene prolongaciones citoplsmicas que van hacia
la matriz mesangial y a la membrana basal glomerular,
especialmente en la unin con la membrana basal de la
pared capilar y del paramesangio. Las prolongaciones de
la clula mesangial le permiten tener control sobre el di-
metro capilar y el lquido y para que las macromolculas
circulantes puedan transportarse de la luz capilar a travs
del mesangio hacia el hilio glomerular.
La clula mesangial tiene caractersticas ultraestructu-
rales de msculo liso con la presencia de cuerpos densos en
la parte interna de la membrana celular, que son los sitios
de unin de elementos del citoesqueleto mesangial y que
permiten la contraccin de la clula mesangial. Normal-
mente hay hasta tres clulas mesangiales por lbulo.
La MBG consiste de tres capas que se distinguen
con microscopa electrnica: la central y ms ancha es
la lmina densa, y a ambos lados hay una zona menos
electrodensa, llamada lmina rara externa e interna, res-
pectivamente. La MBG est constituda principalmente
por colgena tipo IV; otros componentes son bronectina,
laminina, entactina y proteoglicanos sulfatados. La clula
endotelial y los podocitos contribuyen a la sntesis de la
MBG. La membrana basal de los capilares glomerulares
contina cubriendo la matriz mesangial (paramesangial)
y a partir del hilio se contina con la membrana basal de
la cpsula de Bowman.
El espacio de Bowman contiene el ultraltrado plasm-
tico que posteriormente ser modicado en los diferentes
segmentos tubulares, para convertirlo en orina.
Cada componente glomerular debe valorarse sistemti-
camente: las clulas y la matriz del mesangio, la luz capilar,
la clula endotelial, la membrana basal, los podocitos, la
clula epitelial parietal y la cpsula de Bowman
Los tbulos renales comprenden entre el 80 y 90 % del
volumen normal de la corteza renal; normalmente estan
espalda con espalda y solamente los separan delicados
vasos capilares intertubulares; practicamente no existe
intersticio. En la mdula el intersticio nomalmente es
ms evidente, sobre todo rodeando la porcin recta de
los tbulos proximales y distales, el asa de Henle y los
tbulos colectores.
El epitelio del tbulo proximal posee abundante
citoplasma eosinfilo y un borde apical con microve-
llosidades que es PAS positivo (borde en cepillo); todo
esto lo distingue de los tbulos distales cuyas clulas
son ms pequeas, con menos citoplasma eosinfilo y
ncleo ms central. Los tbulos colectores tienen un
epitelio cuboidal que semeja un empedrado y terminan
en conductos ms grandes localizados en la papila re-
nal (conductos de Bellini) que tienen un epitelio muy
alto.
El aparato yuxtaglomerular se localiza en el polo
vascular de los glomrulos; est constitudo por tres
componentes: vascular, tubular y clulas mesangiales
extraglomerulares. El componente vascular corresponde
al segmento terminal de la arteriola aferente y al segmento
inicial de la arteriola eferente. El componente tubular co-
rresponde a la mcula densa que es la zona especializada
del tbulo distal (localizada entre las dos arteriolas del
hilio glomerular y en contacto con clulas mesangiales
extraglomerulares); se identica por tener clulas ms
altas que las del resto del tbulo; tienen lo que se ha
designado como polaridad reversa; se caracterizan por
ncleo apical con aparato de Golgi y aparato endoctico
concentrado en el citoplasma basal. Esto signica que las
molculas sintetizadas estn en contacto directo con las
clulas mesangiales del hilio que comunican directamen-
te con el glomrulo y no con la luz tubular. Las clulas
mesangiales extraglomerulares son clulas de msculo
liso modicadas, que estn en continuidad con las clulas
Biopsia renal
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mesangiales intraglomerulares y con las arteriolas mus-
culares del hilio. Los grnulos de renina se localizan en
grupos de clulas especializadas de la arteriola aferente y
ocasionalmente en las clulas mesangiales extragomeru-
lares y en la arteriola eferente. Se pueden identicar los
grnulos de renina con tincin de Bowei en microscopia
de luz, con el anticuerpo especco con IHQ o los grnulos
neurosecretores electrodensos rodeados de membrana en
la ultraestructura.
Durante la maduracin fetal el penacho glomerular
est cubierto inicialmente por clulas epiteliales grandes,
cbicas, intensamente teidas con pequeas luces capila-
res apenas visibles, y que conforme va madurando se van
haciendo cada vez ms permeables. Durante el primer
ao de vida extrauterina se pueden ver algunas nefronas
inmaduras subcapsulares. El dimetro promedio de los
glomrulos en menores de 5 aos es de 95 micras; en los
adultos es de 140 a 160 micras.
La MBG tiene un espesor aproximado de 150 nm al
nacimiento y va aumentando progresivamente hasta los 15
aos de edad, cuando mide entre 250 y 350 nm, espesor
que se conserva hasta la vida adulta.
Se puede encontrar glomeruloesclerosis global en
menos del 5%, en nios y adultos jvenes, sin que sto
represente enfermedad renal, ya que es parte de la madu-
racin y reparacin normales
Para la interpretacin nal de la biopsia renal es im-
portante recordar que el patlogo debe estar familiarizado
con las tres tcnicas (microscopa de luz, la inmunouores-
cencia y la ultraestructura), y para evitar errores, la misma
persona debe interpretar los resultados.
El rin, como la mayor parte de los rganos, reacciona
con un nmero limitado de patrones morfolgicos y de ma-
nifestaciones clnicas a la agresin de numerosos agentes
etiolgicos. La respuesta renal a las diferentes agresiones
est determinada por la distribucin, tipo y duracin del
agente etiolgico, as como por la susceptibilidad del
hospedano, por la respuesta del sistema inmune y por la
respuesta al tratamiento.
Se debe tener en cuenta que el diagnstico patol-
gico de las enfermedades se basa primordialmente en
la idencacin de patrones denidos de dao, que en
muchos casos corresponden a varias entidades clinico-
patolgicas; a su vez una entidad clinicopatolgica, se
puede manifestar con varios patrones morfolgicos de
dao diferentes.
Por ejemplo el patrn morfolgico de microangiopata
trombtica puede ser la manifestacin de sndrome ur-
mico hemoltico, de sndrome antifosfolpidos primario o
asociado a lupus eritematoso sistmico, o bien asociado a
esclerodermia o a hipertensin maligna.
Por estos motivos, aunque la morfologa ofrece
un abordaje simple y descriptivo para la clasicacin
de las nefropatas, no puede basarse exclusivamente
en los datos patolgicos; los resultados de la inter-
pretacin de la biopsia renal se complementan con la
informacin clnica, la serologa y otros estudios ms.
El sistema de clasicacin debe ser: 1) de utilidad clni-
ca, 2) fcil de usar y de reproducir, y 3) cientcamente
correcto, segn los conocimientos actuales.
b) Abordaje prctico para la interpretacin de la
biopsia renal-gua diagnstica
La evaluacin morfolgica de la biopsia renal se hace
a traves de un estudio bien organizado, estandarizado,
sistemtico, cualitativo y semicuantitativo de los cuatro
compartimentos del rin (glomerular, tubular, intersticial
y vascular), con microscopa de luz. La biopsia renal se
debe examinar a bajo aumento para determinar el nmero
de glomrulos por corte, y despus sern examinados con
mayor aumento, sobre todo los mejor preservados.
En general se considera representativa una biopsia
renal que presenta entre 5 y 10 glomrulos, sobre todo
si se est valorando una glomerulopata con lesin focal,
por ejemplo en glomeruloesclerosis focal y segmentaria,
o cuando la gravedad de la lesin se basa en el porcentaje
de los glomrulos daados, como en la clasicacin de la
OMS para la nefropata lpica. Sin embargo, en algunos
casos un solo glomrulo puede dar el diagnstico en
glomerulopatas con lesin difusa y homognea, como
en la glomerulonefritis membranosa (glomerulopata
membranosa). La biopsia que slo contenga mdula renal,
se considera inadecuada para el diagnstico de glomerulo-
patas, pero puede ser til en casos de transplante renal en
donde s es posible diagnosticar rechazo agudo/activo si se
encuentra tubulitis, arteritis o ambas; o lesiones crnicas
del trasplante con afeccin tbulointersticial y arterial;
tambin puede ser de utilidad en procesos difusos como
en la amiloidosis.
Glomrulos. 1) Si morfolgicamente no muestran
alteraciones (no hay hipercelularidad, inamacin), en
un cuadro de sndrome nefrtico, podra corresponder a
De Len-Bojorge B
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
una glomerulopata de cambios mnimos cuando la inmu-
nouorescencia es escencialmente negativa y se encuentra
fusin de podocitos exclusivamente en la microscopa
electrnica.
Esta morfologa se observa tambin en el sndrome
nefrtico congnito de tipo nlands (SNTF), ya que
inicialmente los glomrulos no tienen alteraciones, pero
pueden desarrollar posteriormente dilatacin del espacio
urinario y dilatacin de los tbulos proximales (tres o
cuatro veces de mayor volumen que los glomrulos; entre
100 y 400 micras), dando aspecto microqustico. Conforme
progresa la enfermedad hay otros cambios glomerulares
no especcos, como hiperplasia de clulas mesangiales,
hasta glomeruloesclerosis focal y segmentaria o global,
predominentemente los de localizacin yuxtamedular y se
puede acompaar de atroa tubular y brosis intersticial.
Hay que recordar que la mayora de los casos con SNTF
se deben a defectos genticos en los componentes de la
barrera de ltracin glomerular, especialmente la nefrina
y podocina. Otras causas de sndrome nefrtico congnito
se pueden observar en el cuadro 1.
La glomerulopata membranosa en estadio I puede
presentar una morfologa de cambios mnimos, y se re-
quiere inmunouorescencia, microscopia electrnica o
las dos, para corroborar la presencia de los depsitos de
complejos inmunes subepiteliales. Otra posibilidad ms
remota dentro del grupo de lesiones mnimas, corresponde
a amiloidosis temprana, la cual se corrobora con tincin
de rojo congo observada con luz polarizada.
En el caso de una hematuria monosintomtica, las
posibilidades podran ser de una glomerulopata por IgA
(corroborada con depsito de IgA predominantemente con
inmunouorescencia), de un sndrome de Alport o de una
nefropata de membranas basales delgadas (corroboradas
stas con microscopa electrnica). Si estas alteraciones se
descartan, corresponder entonces a un rin normal.
2) Cuando la biopsia muestra alteraciones se debe
tener en cuenta la distribucin de la lesin glomerular; si
abarca una porcin del glomrulo es segmentaria; si todo
el glomrulo est lesionado, se le llama global. Tomando
en cuenta la totalidad de la biopsia, si algunos glomrulos
(menos del 50%) estn lesionados se trata de una glo-
merulopata focal y si la mayora de los glomrulos estn
afectados (ms del 50%), se le designa difusa.
Es muy til el mtodo semicuantitativo para evaluar una
biopsia renal propuesto por Pirani y Salinas-Madrigal, en
el que la gravedad de las lesiones de los cuatro comparti-
mentos renales se grada en escala de 0 a 4, como sigue:
0: normal; 0.5+: mnimo o cuestionable; 1+: leve; 2+:
moderado; 3+: moderadamente grave; 4+: grave.
a) Por lo tanto, si existe esclerosis, colapso segmenta-
rio glomerular o ambas alteraciones, puede corresponder
a una glomeruloesclerosis focal y segmentaria; y si la
esclerosis/colapso es global, puede corresponder a una
nefropata isqumica.
Se consideran como variantes morfolgicas de la glo-
meruloesclerosis focal y segmentaria, ciertas localizaciones
especiales como la hiliar o la del extremo opuesto al hilio, en
el polo tubular (tip lesion), la hipercelularidad mesangial,
o bien la variante hipercelular en donde hay hipertroa e
hiperplasia segmentaria y focal de las clulas epiteliales.
Cuando hay hiperplasia difusa de clulas epiteliales
viscerales con afeccin de todo el glomrulo, se acompaa
de colapso de los capilares y con frecuencia se encuentra
un espacio urinario amplio, constituye una entidad clinico-
patolgica diferente, que es la glomerulopata colapsante
(GC)). A la GC se le ha atribudo un pronstico ms grave
que el de la glomeruloesclerosis focal segmentaria clsica,
asociado a sndrome nefrtico crtico-resistente.
Es importante recordar que la esclerosis mesangial difu-
sa es causa de sndrome nefrtico de los primeros dos aos
de vida (sndrome nefrtico infantil), que se caracteriza por
esclerosis de numerosos glomrulos, predominentemente
perifricos; muchos de ellos se ven pequeos y retrados
(Cuadro 2).
b) Si la lesin consiste en proliferacin celular mesan-
gial (ms de 3 clulas mesangiales), pero sin oclusin de
la luz capilar, se llama intracapilar y puede estar deberse
a nefropata por IgA, nefropata lpica clase II, glomeru-
lonefritis postinfecciosa en resolucin u otras.
Si la proliferacin mesangial es ms acentuada y ocluye
la luz capilar, se le designa como endocapilar. Si la pro-
liferacin es focal y segmentaria, las causas pueden ser:
nefropata por IgA, nefropata lpica clase III, lesiones
vasculares o endocarditis bacteriana. Si la proliferacin
mesangial es difusa, las causas ms frecuentes son glo-
merulonefritis postinfecciosa, glomerulopata lpica y
glomerulonefritis membranoproliferativa.
c) La proliferacin extracapilar (medias lunas), es la
proliferacin de dos o ms capas de clulas epiteliales
en el espacio de Bowman. Se debe indicar si es focal y
segmentaria, o difusa, y si la proliferacin abarca toda la
Biopsia renal
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
circunferencia del glomrulo (circunferencial). La demar-
cacin entre la proliferacin extracapilar y el glomrulo
puede ser difcil con la tincin de H/E, pero se facilita con
la tincin de PAS y con la metenamina de plata. Se debe
indicar el tipo de clulas presentes: si la proliferacin
es exclusivamente de clulas epiteliales (celular); si hay
una combinacin de proliferacin celular con brosis
(brocelular) o si es exclusivamente brosa, cuando la
proliferacin extracapilar se ha sustitudo totalmente por
tejido broso, ya que estos datos pueden indicar el tiempo
de evolucin de la glomerulopata. Cuando existen medias
lunas en ms del 50% de los glomrulos (segn la OMS
entre el 50 y 80%) se designa como glomerulonefritis
extracapilar, y si abarcan menos del 50% de la biopsia, se
indicar el tipo de lesin glomerular con el porcentaje de
medias lunas; por ejemplo, nefropata por IgA con 20%
de medias lunas.
La proliferacin extracapilar es un marcador histol-
gico de etiologa inespecca de ruptura glomerular con
liberacin de contenido plasmtico (mediadores de la
coagulacin y otros) as como de clulas sanguneas en el
espacio de Bowman, que ocasionan liberacin de factores
de crecimiento y estimulan la proliferacin extracapilar.
Todas estas alteraciones se deben interpretar con los
resultados de inmunouorescencia (IF). Si la IF es positiva
con patrn granular, se debe considerar una glomerulone-
fritis por complejos inmunes, postinfecciosa o nefropata
lpica. Si la IF tiene un patrn lineal, se considerar una
glomerulonefritis antimembranas basales. Si la IF es
negativa, la posibilidad es de una glomerulonefritis predo-
minantemente extracapilar, probablemente con vasculitis,
asociada o no a ANCA (autoanticuerpos anticitoplasma
del neutrlo). Generalmente estas dos ltimas glomeru-
lopatas se presentan con afeccin de ms del 50% de los
glomrulos por medias lunas, mientras que el porcentaje
de medias lunas en las glomerulopatas por complejos
immunes es menor.
d) Si la pared capilar glomerular est engrosada, son
necesarias tinciones especiales, como la metenamina de
plata para determinar si hay un verdadero engrosamien-
to de la membrana basal capilar (MBC), o si se debe a
duplicacin de la MBC con interposicin de depsitos
subendoteliales, citoplasma mesangial o de ambas, como
se ocurre en la glomerulonefritis membranoproliferativa.
Cuando hay salientes o clavas (spikes) de la MBC (entre
depsitos subepiteliales con IgG y C3), se debe considerar
una glomerulopata membranosa (GM) estadio II; si el
engrosamiento es ms acentuado y se observa una mezcla
de engrosamiento con espacios vacos que la dan aspecto
arosariado y clavas residuales, se tratar de GM estadio
III, y cuando el engrosamiento es acentuado, se trata de
GM estadio IV (Cuadro 3).
e) La oclusin de la luz capilar glomerular puede ocurrir
por la presencia de material amorfo, acelular y eosinoflico
con H/E que corresponde a complejos inmunes; tambin
se describen como trombos hialinos, frecuentemente en
glomerulopata lpica. Otra causa de oclusin capilar se
debe a los trombos de brina, acompaada de edema de
las clulas endoteliales; la primera posibilidad ser de
microangiopata trombtica (MAT) en la etapa aguda; en
ocasiones, en la MAT la imagen histolgica muestra oclu-
sin capilar con aspecto compacto del penacho glomerular
por paredes capilares gruesas debido al edema endotelial y
sin eritrocitos que contrasta con otras reas de congestin
De Len-Bojorge B
Cuadro 3. Estadios morfolgicos de la glomerulopata membranosa
Estadio Microscopia de luz Inmunouorescencia Microscopia electrnica
I MBG normal o ligeramente engro-
sada.
Depsitos granulares nos en la peri-
feria de los capilares.
Escasos depsitos subepiteliales,
fusin focal de podoctios.
II MBG con clavas (spikes), ligeramen-
te engrosada.
Depsitos granulares un poco ms
grandes en la periferia de capilares.
Depsitos subepiteliales con clavas
bien desarrolladas entre los depsitos
y fusin difusa de podocitos.
III MBG engrosada, con apariencia se-
mejante a cadenas, clavas residuales
y vacuolas.
Depsitos granulares gruesos de
IgG y C3.
Depsitos intramembranosos y en
reabsorcin, lagunas, clavas y fusin
extensa de podocitos.
IV MBG muy engrosada, escasas clavas,
vacuolas, glomrulos esclerticos.
Depsitos inmunes escasos de IgG y
C3; en reas esclerticas puede haber
IgM y C3.
Escasos depsitos, lagunas.
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
acentuada. Conforme pasan los das, al dao agudo inicial
se agregan prolongaciones subendoteliales del citoplasma
mesangial con formacin de nueva MBG con duplicacin,
laminacin o las dos.
La lesin de la MAT puede ser exclusivamente glomeru-
lar, pero frecuentemente se acompaa de dao endotelial
y trombosis de arteriolas, particularmente de las aferen-
tes glomerulares, con grados variables de hiperplasia
bromuscular de la pared; las arterias de pequeo calibre
tambin pueden estar lesionadas.
f) Mesangiolisis. Es la desintegracin de la matriz
mesangial con degeneracin de las clulas mesangiales;
se reconoce por la tincin plida del mesangio con mi-
croscopa de luz, la cual se corrobora con la tincin de
metenamina de plata, donde hay ausencia de tincin por
prdida de la matriz mesangial, que se observa en las fases
agudas de las microangiopatas trombticas, independien-
temente de su etiologa.
g) Necrosis. En las zonas donde hay disminucin aguda
de la celularidad del glomrulo, acompaada frecuente-
mente de brina; se les designa como necrosis brinoide,
que son de color rojo con la tincin tricrmica de Masson.
Esta alteracin puede verrse en glomerulopata lpica y
en glomerulonefritis asociada a vasculitis.
h) Fibrosis. La brosis glomerular puede ser focal y
segmentaria o global y difusa. Se ven reas acelulares,
generalmente azules con la tincin de Masson, magenta
con la tincin de PAS y de color negro con la tincin de
metenamina de plata. Tambin puede haber brosis peri-
glomerular, acompaando a la proliferacin extracaplar
brosa
Cada tipo de lesin glomerular (hipercelularidad me-
sangial, hipercelularidad endocapilar, hipercelularidad
extracapilar, necrosis y brosis) debe ser descrita en el
informe de patologa. Estos hallazgos permitirn una
asignacin inicial en la mayora de las glomerulonefritis.
Se le llama glomerulonefritis proliferativa mesangial o
glomerulonefritis mesangioproliferativa, cuando la hi-
percelularidad mesangial no ocluye la luz capilar (no hay
componente endocapilar); glomerulonefritis proliferativa
cuando la proliferacin mesangial es endocapilar (ejemplo:
glomerulonefritis proliferativa difusa lpica). Un trmino
alterno es glomerulonefritis proliferativa endocapilar o
glomerulonefritis endocapilar. Cuando la glomerulone-
fritis endocapilar se acompaa de numerosos neutrlos
en los glomrulos, se le puede llamar glomerulonefritis
proliferativa aguda, que frecuentemente es la expresin
de glomerulonefritis postinfeccionsa, especialmente la
postestreptoccica.
La glomerulonefritis extracapilar o con medias lunas
es el trmino apropiado para cuando la hipercelularidad
extracapilar es de 50% o ms de los glomrulos. Si el
porcentaje de glomrulos afectados es menor del 50%,
este dato debe de aparecer en el diagnstico. Por ejemplo:
glomerulonefritis proliferativa con medias lunas en el
15%, ya que para los nefrlogos tiene valor pronstico, y
puede modular el uso de otros agentes teraputicos.
La esclerosis y la necrosis glomerular pueden ocurrir
en forma aislada como la nica manifestacin histopato-
lgica de glomerulonefritis (glomerulonefritis necrosante
o esclerosante), o combinada con otras alteraciones como
proliferacin endocapilar y brosis (glomerulonefritis
proliferativa y esclerosante), o con necrosis y prolife-
racin extracapilar (glomerulonefritis necrosante con
medias lunas).
La nefropata diabtica generalmente se haba descrito
en pacientes adultos. Tanto la diabetes dependiente de
insulina (tipo 1), como la diabetes no dependiente de
insulina (tipo 2) puede verse en nios y adolescentes,
que en ocasiones se acompaa de obesidad y sndrome
metablico.
La imagen histopatolgica puede ser heterognea
y depende del tiempo de evolucin de la enfermedad.
En la etapa temprana se observan glomrulos grandes,
hipertrcos, engrosamiento leve de la membrana basal
glomerular y tubular, e hiperplasia leve a moderada de la
matriz mesangial. Estos cambios son ms ostensibles al
observarse con el microscpio electrnico. En las etapas
avanzadas la morfologa se torna muy caracterstica con
incremento de clulas mesangiales que forman ndulos
con el centro acelular, hialinizado que con el PAS y la
metenamina de plata se tien intensamente y tienen aspecto
laminado concntrico.
El estudio glomerular con microscopa de luz de las
glomerulopatas es slo un paso en la evaluacin histo-
patolgica y debe complementarse cuando menos con el
estudio de inmunouorescencia, y preferentemente con
inmunouorescencia y microscopia electrnica.
Tbulos. Las alteraciones tubulares pueden ser muy
variadas. La ms frecuente muestra cambios vacuolares
frecuentes en pacientes con sndrome nefrtico por la
elevada proteinuria. La necrosis de clulas tubulares se
Biopsia renal
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
identica por picnosis, cambios regenerativos y des-
prendimiento de las clulas hacia la luz tubular, lo que
puede ocurrir en numerosas patologas. Los procesos
inamatorios como la tubulitis en los casos de rechazo de
transplante, o bien en inclusiones virales (virus BK y cito-
megalovirus en el trasplante). El contenido tubular puede
ser material eosinlo proteinceo que forma cilindros hia-
linos o eritrocitos (cilindros hemticos) o diversos cristales
(calcio, oxalato, cistina). La atroa se identica porque el
dimetro tubular es ms pequeo, con clulas cbicas y
engrosamiento de la membrana basal. Cualquier zona de
atroa tubular es un dato signicativo en la biopsia renal
de nios con sndrome nefrtico, ya que esta alteracin
sugiere que se puede tratar de glomeruloesclerosis focal y
segmentaria en cuyo caso se deben estudiar cortes seriados.
Cuando no se corroboran la esclerosis glomerular, la atroa
tubular y los cambios intersticiales, se debe indicar en el
diagnstico. El mtodo semicuantitativo se aplica tambin
para tbulos atrcos: 0; sin atroa, 0.5+, ocasionales
tbulos atrcos; 1+, menos del 20%; 2+, 20 a 40%; 3+,
40 a 70%; 4+, ms del 70% de tbulos atrcos
Intersticio. Las alteraciones intersticiales pueden
corresponder a inamacin (valorar el tipo de clulas ina-
matorias, granulomas). En las biopsias con rechazo agudo
celular el inltrado es de linfocitos, clulas plsmticas y
tambin se pueden acompaar de eosinlos. Cuando el
inltrado es mononuclear y montono, debe descartarse
un proceso linfoproliferativo (linfoma, leucemia). La -
brosis intersticial frecuentemente se acompaa de atroa
tubular. El mtodo semicuantitativo tambin se aplica en
el intersticio
Vasos. En el grupo de lesiones vasculares la brosis de
la ntima es una de las ms frecuentes, con grados variables
de proliferacin de clulas miointimales. Esta es la va nal
de varios patrones de dao que van desde necrosis bri-
noide, inamacin o ambas, oclusin luminal por trombos
asociada o no a vasculitis, arterioesclerosis, o cambios de
rechazo de trasplante (endotelitis, vasculitis).
En enfermedades sistmicas como el lupus eritematoso,
frecuentemente estn afectados los cuatro compartimentos.
c) Interpretacin de la inmunofluorescencia
Para la interpretacin de los depsitos inmunes son im-
portantes dos datos:
- el patrn de los depsitos: granular, lineal, nodu-
lar;
- la localizacin de los depsitos: mesangial o
capilar perifrico en los glomrulos, en mem-
brana basal tubular, intersticial y en la pared de
vasos.
1. Depsitos granulares (complejos inmunes) son los
ms frecuentes.
a) En el mesangio generalmente son nos y se pueden
extender ligeramente a la regin subendotelial (parame-
sangial). Este patrn puede verse en la nefropata por
IgA, donde predominan los depsitos de IgA, con de-
psitos menores de C3 y ocasionales de alguna otra Ig;
en la nefropata lpica, donde se encuentran numerosos
depsitos de practicamente todos los inmunoreactantes,
pero con predominio de IgG, C1q y C3, lo que se conoce
como casa llena.
b) En la pared capilar perifrica. Puede haber depsitos
granulares nodulares gruesos en el subendotelio y con
predominio de C3, como en la glomerulonefritis mem-
branoproliferativa. Si los depsitos son granulares nos
subepiteliales y difusos con predominio de IgG y C3, se
trata de una glomerulopata membranosa.
c) Combinacin de depsitos mesangiales y capila-
res perifricos. Frecuentemente se ve este patrn en la
glomerulonefritis postinfecciosa, con depsitos de IgG
y complemento generalmente C3; puede haber depsitos
grandes subepiteliales, llamados jorobas.
La glomerulopata lpica frecuentemente tiene una
combinacin de depsitos subendoteliales que forman
asas de alambre, mesangiales, subepiteliales, y en al-
gunas ocasiones depsitos en la membrana basal de la
cpsula de Bowman, en membrana basal de los tbulos,
en el intersticio, e inclusive en la pared de vasos. Es
importante recordar que en la nefropata lpica de nios
y adolescentes hay una mayor cantidad de depsitos
en los diferentes compartimentos renales, que en los
adultos.
2. Los depsitos lineales en la membrana basal de
los capilares glomerulares, difusos e intensos, sugieren
una enfermedad anti-membrana basal, que debe conr-
marse serolgicamente, con la presencia de anticuerpos
antimembrana basal circulantes. Se puede ver este tipo
de depsitos en otras enfermedades como en glomeru-
lonefritis membranoproliferativa tipo II (enfermedad de
depsitos densos). La membrana basal de los tbulos
tambin muestra depsitos semejantes a los glomerulares
en las entidades referidas.
De Len-Bojorge B
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
d) interpretacion de la microscopia electronica. El
examen ultraestructural es parte integral del estudio de
la biopsia renal, en especial de las glomerulopatas. Es
esencial para el diagnstico de enfermedades genticas de
la membrana basal que involucran la red alfa3/alfa4/alfa5
de la colgena tipo IV, ya sea la forma de enfermedad de
Alport (alteraciones en la membrana basal por lamina-
cin, fragmentacin e irregularidades en las densidades
que dan un aspecto apolillado y engrosamientos en la
membrana), o en la enfermedad de membranas delgadas,
donde la membrana basal tiene un espesor reducido entre
25 y 33%, con un promedio de 200 nm en nios y 220 a
250 nm en adultos. Para distinguir estas dos enfermedades,
adems de los hallazgos ultraestructurales, es necesario
tener los datos clnicos de la historia familiar, adems de
la biopsia renal.
La microscopa electrnica es importante como com-
plemento en el estudio de la glomerulopata de cambios
mnimos en donde la inmunouorescencia fue negativa y
slo se ve fusin de podocitos de las clulas epiteliales
con grados variables de transformacin vellosa en la
ultraestructura.
Con este mtodo se pueden identicar o excluir los
depsitos electrodensos de tipo inmune, ya que la distin-
cin entre depsitos subepiteliales, intramembranosos,
o subepiteliales en los capilares glomerulares, se puede
hacer facilmente, sobre todo cuando hay dicultad para
localizarlos con la inmunouorescencia. Tambin es muy
til para conrmar ciertas glomerulopatas como la enfer-
medad por depsitos densos.
La microscopia electrnica tambin es til para
valorar el engrosamiento de la pared capilar detecta-
do en la microscopa de luz, cuando las tinciones de
metenamina de plata y PAS no permiten discernir la
alteracin con precisin. Por ejemplo: 1) cuando hay
depsitos electrodensos subepiteliales en la membrana
basal de la glomerulopata membranosa, por depsitos
subendoteliales asas de alambre en lupus eritema-
toso, depsitos lineales y gruesos de la enfermedad
por depsitos densos. 2) interposicin de clulas
mesangiales, depsitos subendoteliales o los dos, en
la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I ;
3) por ensanchamiento del espacio subendotelial en
la microangiopata trombtica; 4) por dobleces y en-
grosamientos verdaderos de la membrana basal en los
cambios isqumicos glomerulares.
CONDICIONES ESPECIALES
a) Nefropata lpica. El lupus eritematoso sistmico
(LES) es una enfermedad autoinmune crnica cuya etiolo-
ga se desconoce. Lesiona mltiples rganos y uno de los
principalmente lesionados es el rin (nefropata lpica).
El diagnstico de LES se basa en criterios clnicos y de
laboratorio inmunolgico; sin embargo, la biopsia renal es
el nico mtodo certero para establecer el tipo y gravedad
de la afeccin renal.
El pronstico de LES se apoya en la afeccin renal que
es ms grave cuando se inicia en la niez, comparada con
el inicio en adultos.
La biopsia renal en el LES tiene diferentes aplica-
ciones: 1) En algunos pacientes sugiere la posibilidad
de nefropata lpica (NL) en aquellos con morfologa
membranoproliferativa o membranosa, y que carecen de
marcadores serolgicos. 2) La biopsia es la herramienta
clnica primaria para determinar el pronstico y el tra-
tamiento. 3) En el seguimiento de la NL con biopsias
repetidas para valorar la respuesta al tratamiento y como
gua para futuros tratamientos.
Las manifestaciones renales de LES pueden ser muy
variadas, desde el punto de vista clnico como morfolgico.
Debido a la gran heterogeneidad de las manifestaciones
clinicopatolgicas, la nefritis lpica fue una de las pri-
meras enfermedades glomerulares analizadas en detalle
para su clasicacin, iniciada en1974 cuando nefrlogos
y nefropatlogos se reunieron en Buffalo, New York con
los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS).
En 2003 la Sociedad Internacional de Nefrologa y
la Sociedad de Patologa Renal (ISN/RPS) se reunieron
y publicaron posteriormente una clasificacin actua-
lizada de la nefritis lpica, que la OMS ha acreditado
(Cuadro 4). Este grupo fue unnime en su decisin
para eliminar el trmino normal dentro de la cla-
sificacin de LES porque esta situacin es rara en la
prctica clnica, y porque sera contradictorio referir-
se a una biopsia normal como manifestacin de una
enfermedad. En su lugar la clase I corresponde a las
formas mnimas de lesin, y por esto se designa como
NL mesangial mnima, y se define como biopsia de
apariencia normal con microscopa de luz (ML), pero
con depsitos inmunes confinados al mesangio con
inmunofluorescencia (IF).
Biopsia renal
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
La clase II es la proliferacin mesangial (sin pro-
liferacin endocapilar) por ML y depsitos inmunes
mesangiales con IF (puede haber ocasionales y pequeos
depsitos subendoteliales y subepiteliales con IF o con
ME, pero sin depsitos visibles con ML). Si los depsitos
inmunes se pueden ver con ML, no corresponde a clase
II, ya que practicamente siempre se acompaan de proli-
feracin endocapilar.
Otro cambio corresponde a la clase III que se designa
NL proliferativa focal para la lesin proliferativa glo-
merular focal y segmentaria, o global, pero que afecta
menos del 50% de los glomrulos.
Cuando los glomrulos afectados son ms del 50%
cambia a clase IV. A la clase IV se agreg una subcategora,
lo que depende de que la mayor parte de las lesiones sean
segmentarias es IV-S; si la mayor parte de las lesiones son
globales, es IV-G. Se acord que se agregar A para las
lesiones activas, C para las lesiones crnicas y A/C para
las lesiones mixtas agudas y crnicas.
Tambin se acord que la NL membranosa clase V,
permaneciera como tal y que se eliminaran los subincisos.
Cuando adems de los cambios membranosos hubiera
cambios proliferativos, segmentarios o globales, se de-
ban informar por separado, es decir clase V y clase III o
IV. Finalmente la clase VI, o NL esclerosante avanzada
se deni con claridad, para casos con ms del 90% de
esclerosis glomerular global.
Adems de los datos mencionados para la clasicacin
de la NL, los ndices de actividad y cronicidad continan
siendo tiles para los mdicos tratantes, basados en que
Cuadro 4. Clasicacin de la nefropata lpica (2003) (ISN/RPS)
Clase I. Nefritis lpica mesangial mnima
Glomrulos normales con microscopio de luz, pero con depsitos al microscopio electrnico o por inmunouorescencia
Clase II. Nefritis lpica proliferativa mesangial
Hipercelularidad mesangial y expansin de la matriz mesangial con microscopia de luz y con depsitos inmunes mesangiales. Puede
haber depsitos escasos y aislados subepiteliales y subendoteliales, visibles con inmunouorescencia o con microscopia electrnica,
pero no con microscopia de luz
Clase III. Nefritis lpica focal*
Glomerulonefritis activa o inactiva focal, segmentaria o global, endo o extracapilar presente en <50% de todos los glomrulos, tpicamente
con depsitos inmunes focales subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales
III (A) Lesiones activas: nefritis lpica proliferativa focal
III (A/C) Lesiones activas y crnicas: nefritis lpica proliferativa o esclerosante focal
III (C) Lesiones inactivas crnicas con cicatrices glomerulares: nefritis lpica esclerosante focal
Clase IV. Nefritis lpica difusa**
Glomerulonefritis difusa, activa o inactiva, segmentaria o global endo o extracapilar, presente en +/-50% de todos los glomrulos, tipica-
mente con depsitos inmunes subendoteliales difusos, con o sin alteraciones mesangiales
Esta clase se divide en difusa segmentaria (IV-S), cuando las lesiones segmentarias estn presentes en +/-50% de los glomrulos, y en
difusa global (IV-G) cuando las lesiones globales estn presentes en +/-50% de los glomrulos.
Se designa segmentaria cuando la lesin glomerular involucra menos de la mitad del ovillo glomerular. Esta clase incluye los casos con
asas de alambre difusas, pero con proliferacin glomerular ausente o escasa.
Se combinan teniendo en cuenta la actividad, la cronicidad y el aspecto segmentario o global de las lesiones:
IV-S (A) Lesiones activas: nefritis lpica proliferativa segmentaria difusa
IV-G (A) Lesiones activas: nefritis lpica proliferativa global difusa
IV-S (A/C) Lesiones activas y crnicas: nefritis lpica proliferativa segmentaria y esclerosante difusa, o nefritis lpica proliferativa
global y esclerosante difusa
IV-S (C) Lesiones inactivas crnicas con cicatrices: nefritis lpica segmentaria esclerosante difusa
IV-G (C) Lesiones inactivas con cicatrices: nefritis lpica global esclerosante difusa
Clase V. Nefritis lpica membranosa difusa***
Depsitos inmunes subepiteliales segmentarios o globales, o sus secuelas morfolgicas con microscopa de luz, inmunofuorescencia y
microscopa electrnica, con o sin alteraciones mesangiales
*** Puede tambin presentarse en combinacin con clase III o IV, en cuyo caso ambas se deben de diagnosticar
Clase VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada
Cuando casi el 90% de los glomrulos estn esclerosados, sin actividad residual.
* Sealar la proporcin de glomrulos con lesiones activas y esclerticas
** Sealar la proporcin de glomrulos con necrosis brinoide y/o medias lunas celulares
*** Sealar e indicar la gravedad (leve, moderada, grave) de la atrofa tubular, inamacin intersticial y brosis, y la gravedad de la arte-
rioesclerosis o de otras lesiones vasculares.
De Len-Bojorge B
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
las lesiones activas son agudas y potencialmente tratables,
mientras que las lesiones crnicas representan un dao
irreversible.
De acuerdo con el esquema de Austin y Balow (tambin
llamado Indice de los Institutos Nacionales de Salud), el ndice
de actividad va de 0 a 24 (calculando la suma de los valores
individuales de 0 a 3+) por cada uno de los seis parmetros
histolgicos (0, ausente; 1 menos del 25% del glomrulo
afectado; 2+, de 25 a 50% del glomrulo afectado; 3+, ms
del 50% del glomrulo afectado). La necrosis brinoide/ca-
riorrexis, as como la proliferacin extracapilar tienen doble
importancia por la repercusin clnica en la evolucin, y por lo
tanto se multiplican por 2. La lesin intersticial se grada en 0
si no hay, 1+si es leve, 2+si es moderada y 3+si la lesin es
extensa. Para el ndice de cronicidad la cuanticacin la escala
es de 0 a 12, sumando los valores individuales (0 a 3+) para
los cuatro parmetros histolgicos. Los ndices de actividad
mayores de 12 y de cronicidad mayores de 4, indican un mal
pronstico. (Cuadro 5).
El sndrome de hiper-IgE es una inmunodeciencia pri-
maria caracterizada por gran susceptibilidad para desarrollar
infecciones, eosinolia y elevacin acentuada de IgE en suero.
Algunos de estos pacientes sufren procesos autoinmunes
como LES y prpura trombocitopnica trombtica. En las
biopsias renales las alteraciones son indistinguibles de LES
no asociadoa a sndrome de hiper-IgE.
b) Vasculitis. Las vasculitis sistmicas suelen presentar
alguna manifestacin clnica en el territorio renal. Pueden
iniciarse como insuciencia renal aguda rpidamente evo-
lutiva, generalmente acompaada de sndrome nefrtico,
dolor lumbar con hematuria o hipertensin arterial ma-
Cuadro 5. ndice de actividad y de cronicidad
Indice de actividad
Hipercelularidad endocapilar
Inltracin por leucocitos
Depsitos hialinos subendoteliales
Necrosis brinoide/cariorrexis
Medias lunas celulares
Inamacin intersticial
Indice de cronicidad
Esclerosis glomerular
Medias lunas brosas
Atroa tubular
Fibrosis intersticial
(0-24)
(0-3)
(0-3)
(0-3)
(0-3) X 2
(0-3) X 2
(0-3)
(0-12)
(0-3)
(0-3)
(0-3)
(0-3)
Austin HA, Muenz LR, J oyce KM, et al. Diffuse proliferative lupus
nephritis: identication of specic pathology features affecting renal
outcome. Kidney Int 1984, 25:689.
ligna. El rin es un sitio de eleccin para el diagnstico
especco del tipo de vasculitis y permite adems evaluar
la magnitud de la repercusin glomerular.
Las enfermedades glomerulares asociadas con varios
tipos de angetis necrosante idioptica, incluyen la po-
liarteritis nodosa clsica, la angetis de hipersensibilidad
(forma microscpica de la poliarteritis nodosa), la polian-
geitis, la granulomatosis de Wegener y la granulomatosis
alrgica de Churg y Strauss.
En la granulomatosis de Wegener la lesin glomerular
adquiere un carcter peculiar: se acompaa de necrosis,
proliferacin epitelial con formacin de medias lunas y,
sobre todo, con un inltrado monoctico epitelioide que
contiene clulas gigantes.
En la forma macroscpica de poliarteritis nodosa
(forma clsica), los glomrulos muestran retraccin del
ovillo capilar (obsolescencia isqumica), en ausencia de
cambios proliferativos o necrosantes. En cambio en la
forma microscpica (tambin conocida como angetis de
hipersensibilidad) puede haber proliferacin mesangioen-
dotelial con necrosis y frecuentemente medias lunas.
La mayora de las vasculitis afecta a las arterias de
diverso calibre con lesiones necrtico inamatorias en
la pared.
Poliarteritis nodosa. La forma clsica afecta a las
arterias de mediano calibre (arterias arciformes y ms
grandes) las cuales no suelen verse en una biopsia percu-
tnea aunque pueden encontrarse en una biopsia abierta
en cua. Las alteraciones vasculares en las fases agudas
tienen como caracterstica fundamental la presencia de
necrosis brinoide e inamacin distribudas en forma
segmentaria y a menudo acompaadas de aneurismas y
trombosis; con frecuencia en la misma arteria se aprecian
reas donde el proceso necrosante ha cicatrizado y otras
en las que la lesin es muy activa. Puede encontrarse tam-
bin la consecuencia de la oclusin arterial, como infartos
separados por tejido aparentemente normal.
En la forma microscpica de poliarteritis nodosa se
afectan pequeas arterias y arteriolas que muestran necro-
sis e inamacin. Los glomrulos tambin pueden mostrar
necrosis segmentaria.
Otras vasculitis menos frecuentes son la arteritis de
Takayasu y la arteritis de clulas gigantes.
Entre las enfermedades que pueden cursar con vascultis
renal se encuentran el lupus eritematoso, la prpura de
Henoch-Schnlein y menos frecuentemente, el sndrome
Biopsia renal
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
de Sjgren, la artritis reumatoide y la crioglobulinemia
por IgG-IgM.
Otra forma de vasculitis renal ocurre en casos de
rechazo del transplante que se maniesta por cambios in-
amatorios y necrosantes de las arterias. La lesin vascular
en el rechazo agudo, mediado por anticuerpos (tipo/grado
III) y en el rechazo agudo, mediado por clulas T que va
desde arteritis de la ntima leve a moderada (tipo/grado
IIA), con afeccin de >25% de la luz (grado/tipo IIB), hasta
arteritis transmural con o sin cambios brinoides y necrosis
de la media muscular (grado/tipo III). (Banff 2005)
c) Trasplante renal. El trasplante renal es el tratamien-
to de eleccin de la insuciencia renal crnica terminal
(IRCT). El transplante renal mejora la calidad de vida de
los pacientes y comparado con la dilisis tiene menor costo
y mayor sobrevida en casi todos los grupos de edad. Un
trasplante renal que funciona en forma normal permite una
depuracin 5 a 10 veces mayor que la dilisis, normaliza el
metabolismo seo y el hematcrito entre otros benecios.
El objetivo del trasplante renal es restablecer la funcin renal
con el mnimo de riesgos derivados del tratamiento quirrgico
e inmunosupresor. La ecacia de los protocolos teraputicos
actuales, una tcnica quirrgica depurada y una atencin inte-
gral al paciente que recibe el trasplante han permitido alcanzar
excelente supervivencia del injerto y del paciente.
A pesar de estos logros, el transplante renal puede
presentar diversas complicaciones mdicas y quirrgicas
que pueden comprometer la viabilidad del injerto. El
diagnstico de las complicaciones se efecta por mtodos
clnicos, de laboratorio, de imagen y por la biopsia renal;
esta ltima es el estndar de oro para esclarecer las posi-
bilidades diagnsticas clnicas.
En la 8 Conferencia Banff sobre la patologa del trans-
plante realizada en Edmonton, Canad en 2005, se reuni
un gran nmero de clnicos, patlogos e investigadores para
discutir y elaborar consensos, cuyos resultados se publica-
ron en 2007. Las modicaciones principales incluyeron:
Eliminar el trmino inespecco de nefropata crnica del
trasplante y aceptar la entidad de rechazo crnico mediado
por anticuerpos. Uno de los principales temas discutidos
fue la participacin de las clulas B y sus marcadores ge-
nmicos en el rechazo del transplante (Cuadro 6).
De Len-Bojorge B
Cuadro 6. Clasicacin del rechazo en biopsias de transpalte renal (Banff 05)
1. Normal
2. Rechazo mediado por anticuerpos
Con la documentacin de anticuerpos anti-donador (sospechoso parasi los anticuerpos no han sido demostrados); (puede coincidir
con categoras 3-6)
Rechazo agudo mediado por anticuerpos
Tipo (grado)
I. Semejante a necrosis tubular aguda CD4d+, inamacin intersticial mnima
II. Marginacin capilar y/o trombosis, CD4d+
III. Arterial-v3, CD4d+
Rechazo crnico activo mediado por anticuerpos
Dobles contornos glomerulares y/o multilaminacin de la membrana basal de capilares peritubulares y/o brosis intersticial/atroa
tubular y/o engrosamiento de la ntima de las arterias por brosis, CD4d+
3. Cambios limitrofes: sospechosos para rechazo agudo mediado por clulas T
Ahora se dene ms claramente en esta categora a la presencia de tubulitis moderada a severa (t2, t3), sn inamacin intersticial
(i0) o con inamacin intersticial leve (i1)
4. Rechazo mediado por clulas T
Rechazo agudo mediado por clulas T
IA. Inltracin intersticial signicativa (>25% del parnquima afectado i2 o i3) y focos de tubulitis moderada (t2)
IB. Inltracin intersticial signicativa (>25% del parnquima afectado i2 o i3t) con focos de tubulitis severa (t3)
IIA. Arteritis de la ntima leve a moderada (v1) (o ambas)
IIB. Arteritis grave de la ntima que compromete >25% de la luz arterial (v2)
III. Arteritis transmuraly/o cambios brinoides y necrosis de la capa media muscular, acompaada de inamacin intersticial (v3)
Rechazo crnico activo mediado por clulas T
Arteriopata crnica del transplante(brosis de la ntima arterial con inltracin de clulas mononucleares en la brosis, neoformacin
de la ntima)
5. Fibrosis intersticial y atroa tubular, sin evidencia de etiologa especca
Grado
I. Fibrosis intersticial y atroa tubular leves (<25% de la corteza)
II. Fibrosis intersticial y atroa tubular moderadas (26-50% de la corteza)
III. Fibrosis intersticial y atroa tubular grave con prdida tubular (>50% de la corteza)
51
Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
OTRAS LESIONES DEL TRASPLANTE SECUNDARIAS
AL TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Toxicidad por ciclosporina
Los efectos txicos de los medicamentos inmunosupre-
supresores (ciclosporina y tracolimus) tambin deben
considerarse en evaluacin del trasplante. La ciclosporina
induce la formacin de sustancias vasoconstrictoras, in-
cluyendo endotelina, as como efecto txico directo a las
clulas parenquimatosas renales.
Los hallazgos caractersticos incluyen vacuolizacin
isomtrica del epitelio de los tbulos proximales que
semejan histolgicamente a la nefrosis osmtica, con
dao vascular por la esclerosis hialina nodular de las
arteriolas. Cuando la toxicidad es acentuada se observa
adems vacuolizacin de la capa muscular arteriolar,
edema endotelial, engrosamiento mucoide de la ntima
con material proteinceo en la pared del vaso. Cuan-
do la toxicidad es crnica se manifiesta por cambios
isqumicos, entre los cuales se encuentra la fibrosis
intersticial en bandas. La microangiopata trombtica
puede ser una complicacin secundaria al dao vascular
endotelial.
Enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (ELPPT)
Se relaciona con el tratamiento inmunosupresor, ya que
si es ms agresivo (particularmente cuando se utiliza el
anticuerpo monoclonal OKT3), se presenta ms frecuente-
mente y en form ms temprana, incluso escasas semanas
despus del trasplante. La ELPPT se debe a la proliferacin
anormal de clulas B, debido a la infeccin por virus de
Epstein-Barr (VEB), ya sea primaria o por reactivacin
de la infeccin por la inmunosupresin. Algunos casos
de ELPPT son policlonales, y el proceso remite cuando
la inmunosupresin disminuye o se retira.
La biopsia renal muestra inltrado mononuclear acen-
tuado que expande el intersticio con clulas plasmticas,
linfocitos de tipo inmunoblastos que pueden ser atpicos.
La IHQ muestra linfocitos T y B (de tipo policlonal). La
infeccin por VEB se puede identicar con serologa o
con hibridacin in situ.
Cuando el infiltrado es monomorfo y atpico, y la
IHQ muestra una poblacin monoclonal, frecuentemente
B como se observa en lesiones asociadas al transplan-
te, se podra tratar de enfermedad linfoprolifetativa/
linfoma.
Infecciones virales
Otra de las complicaciones asociadas al trasplante renal
corresponde a infecciones virales por citomegalovirus,
polioma virus y adenovirus. La biopsia renal puede mostrar
en los tbulos, clulas grandes con inclusiones intranuclea-
res y citoplsmicas baslas en el caso de citomegalovirus.
Puede ser difcil diferenciar las infecciones virales de un
rechazo agudo cuando se acompaa de tubulitis acentuada
o si se acompaa de cambios regenerativos tubulares. En
los casos de duda la IHQ y la microscopia electrnica
ayudan a aclarar la etiologa.
RION TERMINAL
Los pacientes con nefropatas progresivas diversas que
presentan disminucin de la filtracin glomerular de
menos del 20% de lo normal, pueden llegar a una etapa
de insuciencia renal crnica. Cuando la ltracin glo-
merular desciende a menos de 10 mL/min hay uremia,
frecuentemente oligoanuria y la creatinina se eleva a ms
de 8mg/dL, en cuyo caso hay que recurrir a la dilisis o a
un trasplante renal.
En estos casos la biopsia renal muestra esclerosis
glomerular extensa y no es posible identicar la glomeru-
lopata original. Hay atroa tubular extensa que contrasta
con reas de dilatacin qustica tubular, acompaados de
brosis intersticial e inltrado inamatorio mononuclear.
Dependiendo de la evolucin rpida o no de la nefropata
se encontrarn alteraciones vasculares como engrosa-
miento bromuscular de la pared y grados variables de
oclusin de la luz.
Una alteracin infrecuente en nios y jvenes con
insuficiencia renal crnica tratados con dilisis por
tiempo prolongado es la hiperplasia embrionaria de las
clulas epiteliales de la cpsula de Bowman. No ocasio-
na manifestaciones clnicas especcas y es un hallazgo
histopatolgico en riones en fase terminal, tanto en
nefrectomas como en biopsias de estos pacientes por
diferentes causas. Esta alteracin fue descrita desde 1978
como hiperplasia embrionaria del epitelio de la cpsula de
Bowman en estos riones por Hughson y cols.
La alteracin histopatolgica es la proliferacin de
clulas poco diferenciadas alrededor de glomrulos
esclerosados o en obsolescencia y aparentemente corres-
ponden a esbozo de las clulas epiteliales del glomrulo.
Una hiptesis para explicar la presencia de estas clulas
Biopsia renal
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Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
es la reversin de las clulas epiteliales de la cpsula de
Bowman hacia etapas tempranas de diferenciacin, ya
que tienen los marcadores de clulas progenitoras (WT1
y PAX 2), tanto en las de la cpsula de Bowman como en
los podocitos. Morfolgicamente puede semejar restos
nefrognicos esclerosados. No hay informes de malig-
nizacin de las clulas de la hiperplasia embrionaria y
solamente se ha descrito el caso de un nio de nueve
aos con hiperplasia embrionaria asociada a adenoma
metanfrico.
La importancia de este hallazgo histopatolgico es que
se puede confundir con restos nefrognicos.
BIBLIOGRAFA
1. Silva GF, DAgati DV, Nadasdy T. Renal biopsy interpretation.
Churchill Livingstone, Inc.: 1996.
2. Agnes BA, Kashgarian M. Diagnostic Atlas of Renal Pathology.
Elsevier Sanders: 2005.
3. Sebire J N. An approach to the paediatric renal biopsy. Curr
Diag Pathol 2007;13:43-53.
4. DAgati V, J ennette J C, Silva GF. An approach to the patho-
logic diagnosis of glomerulonephritis. In: Atlas of nontumor
pathology. Non-Neoplastic kidney diseases. American Regis-
try of Pathology. Washington, DC: Armed Forces Institute of
Pathology; 2005.
5. Pirani CL, Salinas-Madrigal L.. Evaluation of percutaneous re-
nal biopsy. In Sommers SC (Ed): Kidney Pathology Decennial
1966-1975. E Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1975. p.
109.
6. Wagrowska-Danilewicz M, Danilewicz M. Current position of
electron microscopy In the diagnosis of glomerular disease.
Pol J Pathol 2006;58:87-92.
7. Patrakka J , Lahdenkari AT, Koskimies O, Holmberg C,
Wartiovaara J , J alanko H. The number of podocyte slit is de-
creased in minimal change nephrotic syndrome. Pediatr Res
2002;52:349-55.
8. Wang S, Kim J H, Moon KC, Hong HK, Lee HS. Cell-cycle
mechanisms involved in podocyte proliferation in cellular le-
sion of focal segmental glomerulosclerosis. Am J Kidney Dis
2006;43:19-27.
9. Kumar J , Gulati S, Sharma AP, Sharma RK, Gupta RK. Histo-
pathological spectrum of childhood nephrotic syndrome in
Indian children. Pediatr Nephrol 2003;18:657-60.
10. Srivastava T, Garola RE, Singh HK. Cell-cycle regulatory pro-
teins in the podocyte in collapsing glomerulopathy in children.
Kidney Int 2006;70:529-35.
11. Thomer PS. Alport syndrome and thin basement membrane
nephropathy. Nephron Clin Pract 2007;106:c82-88.
12. Ashton C, Frank R, Vento S, Crosby V, Chandra M, Gau-
thier B, Valderrama E, Trachman H. Idiopathic membranous
nephropathy in pediatric patients: presentation, response to
therapy, and long-term outcome. BMC Nephrol 2007;8:11-
14.
13. Fukuma Y, Hisano S, Niimi K, Tsuru N, Kaku Y, Hatae K,
Kiyoshi Y, Mitudome A, Iwasaki H. Clinicopathologic co-
rrelation of C1q nephropathy in children. Am J Kidney Dis
2006;47:412-18.
14. Kamioka I, Nozu K, Fujita T, Kaito H, Tanaka R, Yoshiya K,
Iijima K, Nakanishi K, Yoshikawa N, Matsuo M. Prognosis
and pathological characteristics of ve children with non-
Shiga toxin-mediated hemolytic uremic syndrome. Pediatr Int
2007;49:196-201.
15. Carbajal Rodrguez L, Muoz Gmez J C, De Len Bojorge
B, Pablos Hach J I, Loredo Abdala A. Evaluacin nefrolgica
en pacientes con lupus eritematoso sistmico. Rev Mex de
Pediatra 1995;62:141-8.
16. De Len Bojorge B, Salinas Madrigal L, Asato Higa C, Ro-
senberg H, Lpez A. Seminario de Patologa glomerular.
Seminario SLAP. Patologa (Mx) 1996;43:139-51.
17. De Len Bojorge B, Tomas L. Lupus Eritematoso Sistmico
en nios. Hallazgos anatomopatolgicos en 30 autopsias.
Patologa 1994; 32:S-3.
18. Weening J J , DAgati VD, Schwartz MM. Classication of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematous revisited.
Kidney Int 2004;65:521-30.
19. Markowitz GS, DAgati VD. The ISN/RPS 2003 classica-
tion of lupus nephritis: An assessment at 3 years Kidney Int
2007;71:491-5.
20. Zappitelli M, Duffy MC, Bernard Ch, Gupta RI. Evaluation of
activity, chronicity and tubulointerstitial indices in childhood
lupus nephritis. Pediatr Nephrol (serial on line) 2007.
21. Yamazaki-Nakashimada M, Zaltzman-Girshevich S, Garcia
de la Puente S, De Len-Bojorge B, Espinosa-Padilla S,
Saez-de-Ocariz M, et al. Hiper-IgE syndrome and autoim-
munity in Mexican children. Pediatr Nephrol 2006;21:1200-
95.
22. Lee SH, Lee SM, Lee MS, Lee YS, Lee SE, Lee YE, Park
YS, Han SJ , Kim S, Lee SJ . Histological grading IgA
nephropathy predicting renal outcome: revisiting H. S.
Lees glomerular grading system. Nephrol Dial Transplant
2005;20:324-8.
23. Desinor-Monpoint OI, Garca de la Puente S, De Len Bojorge
B, Pablos Hoch J L, Zaltzman GS. Nefropata de la prpura de
Henoch-Schnlein. Bol Med Hosp Infant Mex 1991;48:730-
5.
24. Garca-de la Puente S, Orozco-Loza IL, Zaltzman-Girshevich
S, De Len-Bojorge B. Prognostic factors in children with mem-
branoproliferative glomerulonephritis type I. Pediatr Nephrol
2008;23:929-35.
25. Meja Hernndez C, Alvarez Mendoza A, De Len Bojorge B.
Takayasu's arteritis coexisting with Wegener's granulomatosis
in a teenager with renal insufciency: Case report. Pediatr
Develop Pathol 1999;2:1-5.
26. Appel BG, Cook TH, Hageman G, J ennette C, Kashgarian M,
Kirschnk M, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis
type II (Dense deposit disease): An update. J Am Soc Nephrol
2005;16:1392-404.
27. Walker PD, Ferrario F, J oh K, Bosbit SM. Dense deposits
disease is not a membranoproliferative glomerulonephritis.
Mod Pathol 2007;20:605-17.
28. Racusen CL, Solez K, Colvin BR, Bonsib MS, Castro CM,
Cavallo T, Croker PB, Demetris J A, Drachenberg BC, Fogo
BA, Furness P, Garner WL, Gibson WI, Glotz D, Goldberg CJ ,
De Len-Bojorge B
53
Acta Peditrica de Mxico Volumen 30, Nm. 1, enero-febrero, 2009
Grande J , Halloran FP, Hansen EH, Hartley B, Hayry J P, Hill
MC, et al. The Banff 97 working classication of renal allograft
pathology. Kid Int 1999;55:713-23.
29. Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Sis b, Hallroran PF, Birk
PE, Campell PM, Cascalho M, Collis AB, Demetris PC, Dra-
chenberg CB, Gibson IW, Grimm PC, Hass M, et al. Banff 05
meeting report: Differential diagnosis of chronic allograft injury
and elimination of chronic allograft nephropathy (CAN). Am
J Transplant 2007;7:518-26.
30. Smith J M, Dharnidharka VR, Talley L, Martz K, McDonald RA.
BK virus nephropathy in pediatric renal transplant recipients:
an analysis of the North American Pediatric Renal Trials and
Collaborative Studies (NAPRTCS) registry. Clin J Am Soc
Nephrol 2007;2:1037-42.
Biopsia renal
SUSCRI PCI N
ACTA PEDI TRI CA DE MXI CO
Suscripcin anual (6 nmeros): $350.00 (trescientos cincuenta pesos)
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Enviar cha de depsito, en un plazo no mayor de 20 das, a: Publicaciones Mdicas. Instituto Nacional
de Pediatra. Insurgentes Sur 3700 C, Col. Insurgentes Cuicuilco, Mxico, DF 04530. Tel.: 1084-0900
ext. 1112 y 1489.