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Vol.

42 - N 3 - 2008 185
Monografa
PESO AL NACER Y SU RELACIN
CON SNDROME METABLICO EN EL ADULTO
Dra. Luciana Laura Valenti
enfermedad en la vida adulta. Los factores de
riesgo ambientales actuaran as sobre los con-
dicionantes aparecidos en los primeros estadios
del desarrollo
2
.
Mltiples autores buscaron el origen de estas
enfermedades en el perodo fetal y en la infan-
cia. Desde la gestacin hasta la adolescencia,
el sistema cardiovascular es particularmente
vulnerable ante la injuria. De hecho, los seres
humanos estaramos programados tempra-
namente en la vida intrauterina en respuesta a
eventos adversos del ambiente, y la enfermedad
cardiovascular en el adulto es el producto de
dichas alteraciones
3
.
En esta teora (hiptesis de Barker), una
agresin intratero producira una programacin
anormal de diversos sistemas relacionados en-
Mejor monografa Escuela de Graduados de SAD 2007
INTRODUCCIN
Las enfermedades cardiovasculares son
la principal causa de mortalidad en el mundo
industrializado y suponen una gran morbilidad
y consumo de recursos. Se admite que las
enfermedades cardiovasculares y metablicas
ms comunes en nuestra sociedad (hipertensin
arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia o
enfermedad coronaria) son causadas por facto-
res de riesgo exgenos especcos, asociados
a determinados estilos de vida (sedentarismo,
aumento del consumo calrico y de grasas
saturadas, tabaquismo) que interactan en un
individuo genticamente susceptible
1
.
Junto con esta teora clsica se ha desarro-
llado la teora del impacto de las condiciones
de vida intrauterina sobre la aparicin de la
Figura 1. Marco conceptual de la teora de Barker. Nutricin temprana y enfermedades en la edad adulta:
acerca de la hiptesis de Barker. Arch Argent Pediat 2004; 102:26-34.
Estado nutricional materno
Placenta
Desnutricin fetal
Cambios
metabolismo heptico
Cambios
estructurales en
corazn, vasos, rin
Cambios eje
hipotlamo -
hipfiso - adrenal - GH
Cambios pncreas
y msculo
Aumento LDL,
COL, fibringeno HTA, HVI
Diabetes
mellitus 2
Enfermedad cardiovascular
PROGRAMACIN
AMPLIFICACIN
186 REV. SOC. ARG. DE DIABETES
tre s, que se manifestara durante la vida del
individuo. Esta programacin ocurrira, segn
Lucas, cuando un estmulo o agresin, que ac-
ta en un perodo sensitivo o crtico, produce un
cambio permanente o sostenido en la estructura
o funcin de un organismo. La modicacin de
esta hiptesis podra generar cambios en las
estrategias de prevencin cardiovascular basa-
das en la intervencin en marcadores clsicos
de riesgo cardiovascular.
Cuando ocurren alteraciones en un perodo
crtico para el desarrollo de algunos rganos en
particular, su crecimiento puede quedar inhibido.
Ante el hipoujo sanguneo, hay redistribucin
hacia rganos como el cerebro y menor apor-
te hacia rin e hgado (hipertensin arterial,
diabetes mellitus)
4
. Adems, hormonas fetales
como la insulina y factores de crecimiento como
los insulino-smil (IGF) y sus receptores (IGFR)
pueden estar afectados en la malnutricin
5
.
REGULACIN ENDOCRINA
DEL CRECIMIENTO FETAL
El entorno donde se desarrolla el feto es
crtico para su supervivencia y salud a largo
plazo. La regulacin del normal crecimiento fetal
involucra mltiples interacciones entre madre,
placenta y feto.
La madre aporta nutrientes y oxgeno al
feto a travs de la placenta. El feto inuye en
la provisin materna de nutrientes a travs de
la produccin de hormonas fetales que regulan
el metabolismo materno. La placenta es el
sitio de intercambio entre madre y feto, y de
la regulacin del crecimiento fetal a travs de
la produccin en el metabolismo de hormonas
reguladoras del crecimiento, como el IGF (factor
de crecimiento insulino-smil) y los glucocorti-
coides. Una adecuada invasin trofoblstica en
etapas tempranas del embarazo y un incremen-
to del ujo sanguneo uteroplacentario aseguran
un correcto crecimiento del tero, placenta y
feto. La placenta puede responder a seales
fetales endocrinas para aumento del transporte
materno de nutrientes, a travs del crecimiento
de la placenta, de la activacin de sistemas de
transporte y de la produccin de hormonas pla-
centarias que inuyen en la siologa materna.
Rol de la madre en la regulacin del creci-
miento fetal
El genoma y el ambiente materno
El normal crecimiento fetal involucra un
aumento del nmero de clulas durante el
desarrollo embrionario y fetal, seguido de un
incremento en el tamao de la clula, lo cual se
vuelve dominante despus de la semana 32 de
gestacin
6
. El adecuado crecimiento fetal est
inuenciado tanto por la gentica como por fac-
tores ambientales. Los genes maternos tienen
una importante inuencia en el desarrollo fetal
7
.
En particular, la talla materna, que representa la
capacidad uterina y el potencial de crecimiento,
es el mejor determinante de talla fetal
8
.
Nutricin materna
La madre es la donante de oxgeno y nutrien-
tes al feto a travs de la va placentaria. La dieta
materna, el aporte calrico y la funcin metab-
lica materna tienen un papel importante en el
aporte de nutrientes al feto. Las alteraciones en
el metabolismo materno en respuesta a seales
hormonales aseguran la redistribucin de nutrien-
tes hacia la placenta y la glndula mamaria
9
. El
incremento del aporte calrico es necesario du-
rante el segundo y tercer trimestre para asegurar
el correcto crecimiento fetal y placentario
9
.
El aporte de protenas es particularmente
importante, y algunos estudios muestran la re-
lacin entre bajo aporte de protenas en etapas
tempranas del embarazo y reduccin del peso
al nacer
10
. Otros no encontraron efectos signi-
cativos sobre el crecimiento fetal en madres
malnutridas con el suplemento de protenas
34
.
Sin embargo, los suplementos calricos o vi-
tamnicos especcos en madres malnutridas
incrementaron el peso al nacer en situaciones
de inanicin aguda o crnica
11
.
La glucosa es un importante nutriente que
interviene en el crecimiento fetal. Estudios en
mujeres diabticas han mostrado que los niveles
de glucemia bajos durante el embarazo como
resultado de un ajustado control glucmico
conducen a una importante incidencia de neo-
natos pequeos para la edad gestacional, as
como la hiperglucemia conduce a aumento de
macrosoma
12
.
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La baja ingesta de nutrientes en general est
asociada con pobre crecimiento fetal. Encon-
traron que las madres que tuvieron nios con
normopeso haban consumido ms pescado,
comidas ricas en carbohidratos y suplemento
de cido flico, en comparacin con madres que
haban tenido nios con alto peso para edad
gestacional. Adems, sugiere que los efectos
de la nutricin tienen mayor inuencia en etapas
tempranas del embarazo.
Un estudio prospectivo con ms de 500 muje-
res embarazadas en el sur de Australia investig
la importancia de la ingesta temprana y tarda
de macronutrientes durante el embarazo con
relacin al crecimiento fetal y placentario
14
. Se
encontr una correlacin positiva entre la pro-
porcin total de energa dada fundamentalmente
por protenas en etapa temprana y peso al nacer,
peso placentario e ndice ponderal. Se encon-
tr tambin una relacin inversa entre ingesta
temprana de carbohidratos e ndice ponderal al
nacimiento. Esta relacin fue independiente de
la ingesta calrica total, peso materno durante
el embarazo y la ganancia de peso. Los reque-
rimientos nutricionales para el desarrollo fetal
varan con la edad gestacional, y datos surgidos
de este estudio sugieren que la ingesta de ma-
cronutrientes en la etapa temprana tiene efectos
beneciosos sobre el peso al nacer.
Flujo de la arteria uterina materna
El incremento del ujo sanguneo uterino es
esencial para satisfacer las demandas meta-
blicas para el correcto crecimiento del tero,
placenta y feto
15
. Utilizando eco-Doppler de
la arteria uterina en la semana 32, Albaiges y
cols.
16
identicaron que la resistencia al ujo
sanguneo en la arteria uterina estaba asociada
con aumento del riesgo de nios pequeos para
la edad gestacional.
Inuencias sobre el desarrollo materno du-
rante el embarazo
a) Tabaquismo y abuso de drogas
El tabaquismo materno est asociado
con disminucin del peso al nacer; en nu-
merosos reportes se sugiere el doble de
incidencia de bajo peso al nacer en nios
de madres fumadoras comparado con
madres no fumadoras y se vio un efecto
dosis-dependiente en relacin con el n-
mero de cigarrillos fumados. El tabaquismo
reduce el peso al nacer aproximadamente
150-200 gramos
17
y representa uno de
los factores prevenibles ms importantes
en el retardo del crecimiento intrauterino.
Este tipo de retardo del crecimiento es ge-
neralmente simtrico, con disminucin del
peso, permetro ceflico y abdominal. Los
mecanismos por los cuales el tabaquismo
materno causa bajo peso involucran, por
un lado, aumento de los niveles de monxi-
do de carbono sanguneo que atraviesa la
placenta hacia el feto y causa hipoxemia
tisular, y por el otro, vasoconstriccin
mediada por nicotina
18
. Sumado a esto,
se observa una interaccin entre taba-
quismo materno e ingesta nutricional, con
efectos adversos en el crecimiento fetal.
Las mujeres que fuman tienen una dieta
diferente de las que no fuman, debido a la
supresin del apetito por el cigarrillo
19
. Los
componentes del humo del cigarrillo tienen
efectos desfavorables sobre el transporte
de aminocidos de la madre al feto. In vitro,
en cortes de placenta humana, se demos-
tr que la nicotina reduce la actividad de los
transportadores de las microvellosidades
de membrana (sistema A), lo que sugiere
un efecto independiente de la nicotina
asociado con retardo del crecimiento
intrauterino
20
.
El uso de drogas como cocana y marihua-
na tambin tiene efectos negativos para el
crecimiento fetal. La cocana contribuye al
incremento de la incidencia de bajo peso
al nacer y a una reduccin del peso medio
al nacimiento en 100 gramos
21,22
. Los me-
canismos por los cuales la cocana ejerce
sus efectos son a travs de la vasocons-
triccin de la vasculatura placentaria y de
una inhibicin especca de los sistemas
A y L de transporte de aminocidos.
b) Hipoxia materna
La altitud es un fuerte predictor de retardo
del crecimiento intrauterino, especial-
188 REV. SOC. ARG. DE DIABETES
mente afecta el crecimiento en el tercer
trimestre. Krampl y cols.
23
realizaron medi-
ciones de ultrasonido de crecimiento fetal
entre las semanas 14 y 32 de gestacin
en ms de 100 mujeres que habitaban al
nivel del mar y a 4300 metros de altura
en Per y encontraron una reduccin del
crecimiento fetal en la semana 25 de ges-
tacin. El efecto de la altura es mayor en el
permetro abdominal que en el permetro
ceflico, y una reduccin del peso medio
al nacimiento de 400 gramos
23
.
La combinacin de hipoxia y embarazo ge-
nera alteraciones de la siologa materna,
incluyendo cambios en el sistema inmune.
Coussons-Read y cols.
24
observaron un
aumento de los niveles sanguneos mater-
nos de citoquinas proinamatorias, como
TNF- e interleuquina-6, en mujeres resi-
dentes a grandes alturas (3100 m) compa-
radas con aquellas de alturas moderadas
(1600 m) y citoquinas antiinamatorias e
interleuquina-10 disminuidas en el tercer
trimestre sin diferencias signicativas en-
tre la gran y moderada altitud a las tres
semanas posparto.
c) Enfermedades inamatorias maternas
La presencia de enfermedad inamatoria
materna contribuye a la disminucin del
crecimiento fetal. Entre las enfermedades
inamatorias asociadas con disminucin
del crecimiento fetal encontramos artritis
reumatoidea, enfermedad inflamatoria
intestinal, lupus eritematoso sistmico y
enfermedad periodontal. Existen varias
investigaciones acerca del efecto del
asma materna sobre el crecimiento fetal
y la funcin placentaria
25
.
Rol de la placenta en la regulacin del cre-
cimiento fetal
La placenta recibe seales endocrinas entre
la madre y el feto y es el sitio donde se realizan
los intercambios de nutrientes. La supercie total
de intercambio en una placenta de trmino es
de aproximadamente 11 metros cuadrados
26
.
Cuando hay restriccin del crecimiento fetal,
tanto el rea vellositaria como el volumen pla-
centario decrecen
26, 27
. Un adecuado crecimiento
placentario es esencial para un adecuado creci-
miento fetal. Los nios pequeos para la edad
gestacional tienen una signicativa reduccin
del peso placentario, comparados con aquellos
con adecuado peso al nacer
28
. Diferentes as-
pectos de la funcin placentaria son esenciales
para el correcto desarrollo y crecimiento del feto,
entre los que se incluyen:
Invasin trofoblstica y flujo sanguneo
uteroplacentario
Se requiere una adecuada invasin trofo-
blstica para sostener el crecimiento fetal. Las
arterias uterinas espiraladas se transforman en
alargadas, lo que disminuye la resistencia
29
y
aumenta la capacidad de transporte sanguneo
placentario.
El aumento del ujo sanguneo durante el
embarazo aumenta la llegada de nutrientes
desde la madre hacia el feto. El ujo sanguneo
uteroplacentario est reducido en el 50% en
madres con preeclampsia
30
, un grupo de riesgo
para desarrollar retardo del crecimiento intrau-
terino. Hay una disminucin del nmero y del
rea de supercie de las vellosidades terminales
en el RCIU, lo que representa una disfuncin
vascular en estos embarazos.
Existen tcnicas a travs de eco-Doppler
para detectar aumento de la resistencia vascular
en las arterias uterinas, indicador de inadecuada
invasin trofoblstica de las arterias espirala-
das. Las mediciones a travs de ultrasonografa
por Doppler de la vena umbilical
31
demuestran
reduccin del ujo con relacin a la disminucin
del tamao fetal
32
, lo que representa disminu-
cin de la perfusin de los tejidos fetales
33
.
Transporte de nutrientes a travs de la placenta
La placenta es un rgano metablicamente
activo que extrae aproximadamente el 40-60%
del total de la glucosa y el oxgeno transporta-
dos por la arteria uterina desde la circulacin
general
34
. Los nutrientes remanentes y los
metabolitos son transferidos a travs de la
placenta hacia el feto por difusin pasiva, difu-
sin facilitada, transporte activo
35
, endocitosis
Vol. 42 - N 3 - 2008 189
o exocitosis
36
. La difusin pasiva de oxgeno,
dixido de carbono y urea est limitada por el
rea de intercambio y el ujo sanguneo. La
difusin facilitada de glucosa y lactato involucra
la transferencia por carriers moleculares segn
el gradiente de concentracin, sin gasto extra
de energa. El transporte activo requiere una
protena carrier y energa adicional.
a) Transporte de aminocidos: existen varios
tipos de transportadores de aminocidos:
sistema A
37
, sistema ASC
38
y sistema L
39
.
En la restriccin del crecimiento fetal hay
alteraciones en los sistemas de transporte
de aminocidos a travs de la placenta
y de su incorporacin al feto. Jansson y
cols.
39
encontraron in vitro en placentas
de mujeres que tuvieron nios con re-
tardo del crecimiento, disminucin de la
captacin de lisina en la membrana basal
y de leucina en la membrana basal y en
microvellosidades de la membrana; esto
sugiere disminucin de la actividad de
los transportadores de aminocidos. La
taurina es un aminocido esencial para el
feto. Norberg y cols.
40
demostraron que el
transportador de taurina dependiente de
sodio est especialmente disminuido en
las membranas de las microvellosidades
en el 34% en fetos con retardo del cre-
cimiento, comparados con embarazos
normales.
b) Transporte de glucosa: la glucosa es la
fuente ms importante de energa para el
feto y la placenta. El feto produce mnimas
cantidades de glucosa, por lo tanto, nece-
sita un buen sistema de transporte desde
la madre. Estos transportadores son los
GLUT-1 que se encuentran a ambos lados
del tejido trofoblstico, tanto fetal como
materno, y utilizan la difusin facilitada
41
.
Se encuentran en las membranas de las
microvellosidades del sinciciotrofoblasto,
en niveles tres veces mayores que en la
membrana basal
42
. Se ha relacionado la
hipoglucemia en fetos pequeos para la
edad gestacional con la disminucin del
pasaje de glucosa a travs de la placenta
43
.
En un estudio de perfusin, se encontr
que el consumo de glucosa basal fue 2
veces mayor en placentas de nios con
retardo del crecimiento pretrmino que
en placentas de nios pretrmino con un
crecimiento normal, lo que sugiere que el
consumo placentario de glucosa puede
contribuir a diferentes alteraciones en los
niveles de glucemia materno-fetales
44
.
c) Transporte de cidos grasos: en el tercer
trimestre de gestacin los requerimientos
de cidos grasos se modican por los
cambios en la composicin de los tejidos
fetales, especialmente cerebro y tejido
adiposo
45
. Los n-3 y los n-6 cidos grasos
slo pueden obtenerse de la dieta materna
por transferencia placentaria
46
. Los cidos
grasos libres pueden ser transferidos a
travs de la placenta por difusin pasi-
va
47
, por unin a protenas y por unin a
transportadores proteicos de membrana,
en membranas de microvellosidades y
en membrana basal
46
. Los cidos grasos
esenciales, como el linoleico, se encuen-
tran signicativamente aumentados en
fetos con retardo comparados con fetos
de crecimiento normal
48
, lo cual tiene
implicancia en el desarrollo del cerebro
fetal
49
. En un estudio reciente, se encontr
que la actividad de la lipoproteinlipasa
haba disminuido en una muestra de fetos
con retardo del crecimiento pretrminos,
comparados con controles
50
.
Produccin placentaria de hormonas
Durante el embarazo, la placenta se com-
porta como un rgano endocrino. Produce
numerosas hormonas, como son estrgenos,
progesterona, gonadotrona corinica huma-
na, la variante de la hormona del crecimiento
humana y la lactgeno-placentaria. Algunas de
estas hormonas juegan un rol importante en
la regulacin del crecimiento fetal. Un estudio
realizado con madres mal nutridas o con ane-
mia encontr en ellas niveles aumentados de
lactgeno-placentaria, hormona de crecimiento
e IGF-I comparadas con aquellas que cursaron
un embarazo normal
51
. Otro estudio encontr
una conexin entre mediciones sricas mater-
nas de lactgeno-placentaria y la velocidad de
crecimiento fetal utilizando mediciones de ultra-
190 REV. SOC. ARG. DE DIABETES
sonografa
52
. La lactgeno-placentaria podra
promover el crecimiento embrionario temprano
y esto ejercera una inuencia en el feto a travs
de la estimulacin de la produccin de otras hor-
monas como IGF-I e insulina
53
. Hay pequeas
evidencias que sugieren una accin directa de
estrgenos y progesterona en la regulacin del
crecimiento fetal; sin embargo, algunos estudios
han demostrado una correlacin entre la con-
centracin de dichas hormonas y peso al nacer
o peso placentario.
La insulina promueve crecimiento en el feto,
actuando como seal de disponibilidad de nu-
trientes
54
. La deciencia de insulina provoca una
disminucin del crecimiento fetal, as como de la
captacin y utilizacin de nutrientes por los teji-
dos fetales
55
. Un estudio reciente ha demostrado
concentraciones de insulina en sangre venosa
de cordn signicativamente disminuidas en
neonatos pequeos para la edad gestacional y
esto se correlaciona con peso, talla al nacer y
peso de la placenta
55
. Por otro lado, los niveles
de insulinemia materna o en lquido amnitico
no se correlacionan con peso al nacer
56
. Verha-
eghe y cols.
57
encontr una disminucin de la
concentracin de insulina en sangre de cordn
de neonatos pequeos para la edad gestacio-
nal, comparados con neonatos con adecuado
crecimiento y que la administracin transitoria
de corticoides a la madre eleva la concentracin
de insulina. Hay tambin una relacin entre ni-
veles de insulina elevados y el crecimiento fetal
elevado. Se ha propuesto que, en respuesta a
la hiperglucemia materna, el feto aumenta su
produccin de insulina, que es la responsable
del aumento en el crecimiento y la macrosoma
observados en hijos de madres diabticas
58
.
Durante la gestacin, la variante de hormona
de crecimiento humana es liberada a la circulacin
materna para inhibir la produccin hiposaria
de hormona del crecimiento. Sin embargo, la
hormona de crecimiento no sera el principal
regulador del crecimiento fetal prenatal, sino
que los IGF tendran un rol dominante.
Tanto el IGF-I como el IGF-II son polipptidos
con una secuencia similar a la de la insulina
59
.
Tienen accin mitognica, induciendo el creci-
miento y la proliferacin de clulas somticas
60
, y
tienen la propiedad de estimular el transporte de
glucosa y aminocidos a travs de la placenta
61
.
Las alteraciones en los IGF se asocian a dismi-
nucin del crecimiento fetal tanto en modelos
animales como en estudios con humanos. Se
demostr que tanto el IGF-I como el IGF-II son
indispensables para el normal crecimiento fetal
y placentario
62
. Los ratones knock-out para IGF-I
fueron el 60% ms pequeos que los controles
pero con un tamao placentario sin alteracio-
nes
62
. Los knock-out para IGF-II, adems de ser
el 60% ms pequeos, tuvieron una reduccin
del tamao placentario
62
.
El receptor tipo I de IGF es una glicoprotena
heterotetramrica transmembrana similar a la
estructura del receptor de insulina
63
. Liga tanto
IGF-I como IGF-II, pero con una anidad 15-20
veces mayor por el tipo I. El receptor tipo II es
un polipptido monocatenario con alta anidad
por el IGF-II y no une ni IGF-I ni insulina.
El knock-out para el receptor de IGF-II pro-
duce un sobrecrecimiento fetal y placentario
64
,
mientras que recientes estudios demostraron
que las mutaciones en el gen del receptor de
IGF-I generaban reduccin de la actividad del
receptor con pobre crecimiento pre y posnatal.
La accin del IGF-I y del IGF-II est modi-
cada por seis tipos de IGFBP
65
. El tipo 1 es el
mayor regulador de la accin del IGF-I durante
el embarazo. Su desfosforilacin representa el
mecanismo por el cual el IGF-I es liberado y
aumenta su bioactividad durante el embarazo.
Las concentraciones maternas sricas de IFG-
BP-1 aumentan en el primer trimestre, llegan al
pico en la mitad del embarazo y se mantienen
constantes hasta despus del nacimiento
66
.
La protelisis del IGFBP es otro mecanismo
por el cual en el embarazo aumenta la actividad
de los IGF. La protena plasmtica asociada al
embarazo A (PAPP-A) es secretada por la de-
cidua y la placenta hacia la circulacin materna
durante el embarazo
67
y cliva al IGFBP-4, un
potente inhibidor de la accin de los IGF. Los
bajos niveles circulantes de esta protena en
etapas tempranas del embarazo se asocian a
retardo del crecimiento.
Los IGF-I e IGF-II son producidos por la
placenta y pueden ejercer acciones locales
de regulacin del crecimiento
68
. En cualquier
momento de la gestacin, el ARNm placentario
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de IGF-II es ms abundante que el de IGF-I. La
decidua produce todos los IGFBP, pero el tipo
1 con mayor abundancia.
A travs de tcnicas de inmunohistoqumica
o de hibridacin in situ, algunos estudios demos-
traron que la expresin placentaria de IGF-I se
incrementa en algunos casos de retardo del cre-
cimiento
69
. Sin embargo, otros estudios mues-
tran que la secrecin decidual de IGF-I est
reducida en casos de retardo del crecimiento y
que se correlaciona con el peso al nacer
70
. La
anormal produccin de IGF-I desde la placenta
se ha propuesto como mecanismo importante
en la patogenia del retardo de crecimiento
71
.
La mayora de los IGF fetales circulantes
se originan en los tejidos fetales que expresan
IGF y es lo que le permite al feto ajustar los
niveles de factores de crecimiento, modulando
el crecimiento y diferenciacin del crecimiento
celular. Los receptores de IGF se identican en
el feto desde etapas tempranas del embara-
zo
72
, lo que permite al IGF-I y al IGF-II ejercer
sus efectos en las clulas fetales
73
, incluyendo
broblastos fetales, mioblastos
74
y clulas de la
corteza adrenal
75
.
Existe una relacin entre los niveles en sangre
de cordn de IGFBP y crecimiento fetal. Esta
relacin es positiva entre IGFBP-3 y peso al na-
cer e inversa entre IGFBP-1 y peso al nacer en
nios pretrmino y de trmino. Se han observado
aumentos de IGFBP-1 y reduccin de IGFBP-3
en nios con retardo del crecimiento
74, 75
.
Efectos de los corticoides en el desarrollo y cre-
cimiento fetal
Los glucocorticoides son esenciales para
la maduracin y el desarrollo de los rganos
fetales antes del nacimiento. El aumento de
las concentraciones de cortisol es paralelo a la
maduracin de los rganos fetales
76
.
La administracin de betametasona a ma-
dres en riesgo de parto pretrmino conrma
los benecios de los glucocorticoides en la
maduracin de los pulmones fetales con dismi-
nucin de la incidencia de distrs respiratorio y
de mortalidad perinatal
77
. La administracin de
glucocorticoides ha mostrado incremento en la
relacin lecitina/esngomielina en lquido am-
nitico, como indicador de madurez pulmonar
fetal y produccin de surfactante. Tambin existe
evidencia de que el aumento en la dosis de cor-
ticoides exgenos genera efectos adversos en
el neonato, como ser reujo gastroesofgico
78

y modicaciones cardacas
79
. Estudios in vitro
demuestran las propiedades vasodilatadoras
de los corticoides en el sistema vascular fe-
tal
80
. Se observ una signicativa reduccin del
peso al nacer en neonatos pretrmino entre las
semanas 30 y 32, de 161 gramos en aquellos
que recibieron tratamiento corticoideo previo,
comparados con los que no haban recibido
corticoides
81
. Reportes de casos mostraron
que aquellos que recibieron corticoides tuvieron
una reduccin del 4% del permetro ceflico y
del 9% del peso al nacer en nios pretrmino
nacidos antes de la semana 33
82
. Evidencias
recientes de estudios randomizados y contro-
lados sugieren que no hay una disminucin del
crecimiento fetal adicional en nios que recibie-
ron tratamiento corticoideo previo, comparados
con los que recibieron dosis simples
83
. Estudios
de seguimiento a largo plazo demostraron que
el tratamiento antenatal con corticoides mostr
efectos negativos sobre la tensin arterial en la
niez y adultez
84
.
Los efectos de los glucocorticoides sobre
el crecimiento fetal estaran mediados por
cambios en el IGF-I. En ratas embarazadas,
el tratamiento con corticoides disminuye los
niveles plasmticos maternos de IGF-I, lo que
se relaciona con reduccin de peso
85
.
a) La barrera placentaria a los glucocorticoides
En mujeres embarazadas, la concentra-
cin de corticoides endgenos maternos
est aumentada aproximadamente entre
5 y 10 veces comparada con la concentra-
cin fetal
86
, y esta diferencia se mantiene
por la presencia de la 11BHDS tipo 2 (11
betahidroxiesteroide deshidrogenasa 2)
en la placenta. Acta como una barrera
enzimtica controlando el pasaje de cor-
tisol de madre a feto. Existen dos isofor-
mas: la tipo 1 y la tipo 2.
Beitins y cols.
87
demostraron que al trmi-
no del embarazo el 75% de cortisol encon-
trado en el feto es de origen fetal, mientras
que toda la cortisona es de origen mater-
192 REV. SOC. ARG. DE DIABETES
na. Esto sugiere que la 11BDHS2 acta
como una barrera efectiva que modula el
pasaje de corticoides, ya que el cortisol
fetal deriva de sus suprarrenales.
b) 11BDHS2 y crecimiento fetal
La reduccin de la actividad de esta en-
zima se asoci con disminucin del creci-
miento fetal. Shams y cols.
88
demostraron
que hubo una disminucin signicativa de
la actividad de la enzima placentaria en
embarazos con retardo del crecimiento
intrauterino, comparados con los que
crecieron normalmente. El trabajo de
Further demostr que hubo una reduc-
cin en la concentracin del ARNm de la
enzima pero que no hubo mutaciones en
su gen
89
.
c) Regulacin de la 11BDHS2 placentaria
La isoforma 2 es una importante mo-
duladora de la exposicin fetal a gluco-
corticoides y es regulada por hormonas
placentarias y otros factores asociados
al embarazo: estrgenos, progesterona
y prostaglandinas. Hardy y cols.
90
exami-
naron los efectos de las prostaglandinas
E2 (PGE2) y de la prostaglandina F2
(PGF2) y del leucotrieno B4 (LTB4) sobre
la enzima. Tanto la PGE2 como la PGF2
disminuyen la actividad de la enzima en
el 75%; el leucotrieno tambin inhibe su
actividad.
d) Rol de la 11BDHS2 en la programacin fetal
Los glucocorticoides tendran un importan-
te rol en el origen fetal de enfermedades
del adulto. En ratas, Benediktsson y cols.
91

mostr una correlacin positiva entre la
actividad de la enzima y el peso de feto
al trmino, y una correlacin negativa con
el peso placentario. El tratamiento con
dexametasona en ratas embarazadas
mostr disminucin de la ganancia de
peso, bajo peso al nacer y aumento de la
presin arterial en la adultez, comparado
con ratas no tratadas. Este estudio propo-
ne una relacin entre bajo peso al nacer,
alto peso placentario y aumento de la
tensin arterial en la adultez, mediado por
exposicin uterina a glucocorticoides.
Levitt y cols.
92
observaron que la adminis-
tracin tarda de dexametasona a ratas
embarazadas disminuy el 11% el peso
del nacimiento y aument la incidencia de
hipertensin arterial en la descendencia.
EFECTOS PATOLGICOS
DEL POBRE CRECIMIENTO FETAL
Efectos a corto plazo del bajo peso al nacer
El bajo peso al nacer, independientemente
de la prematurez, es un factor de riesgo con
alta signicacin para la morbilidad y mortalidad
fetal, y genera altos costos en el sistema de sa-
lud
93
. La OMS dene bajo peso al nacer como
aquel peso debajo de 2500 g
94
. Los neonatos
pequeos para la edad gestacional estn debajo
del percentilo 10 con referencia a la poblacin
general. Algunos de esos neonatos pueden
ser saludables pero estn genticamente des-
tinados a nacer pequeos. Por otro lado, el
retardo del crecimiento intrauterino se reere a
procesos patolgicos, donde el feto no alcanza
su potencial gentico de crecimiento debido a
uno o varios eventos que ocurren intratero. El
bajo peso al nacer se asocia con incremento del
riesgo de morbilidad, como son asxia neonatal,
aspiracin de lquido meconial, circulacin fetal
persistente, hipoglucemia, hipotermia e hipocal-
cemia, y tambin incremento de la mortalidad
perinatal
95
. La mortalidad neonatal dentro de
la poblacin se reduce el 30-50%, seguida del
incremento de 100 g en la mediana del peso
al nacimiento debido a los suplementos en la
nutricin fetal
96
.
Origen fetal de la enfermedad en el adulto
Los eventos en la vida intrauterina, deja im-
prontas en la salud a largo plazo, en la adultez.
Este concepto es conocido como programacin
fetal o enfermedad en el adulto originada en
el desarrollo fetal. La baja talla al nacer es un
fuerte predictor de desarrollo de enfermeda-
des en el adulto, incluyendo diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular, ateroesclerosis
97
,
hipertensin arterial y accidente cerebrovas-
cular. Muchas teoras han propuesto la im-
portancia de la respuesta fetal con relacin al
ambiente intrauterino. Las adaptaciones fetales
Vol. 42 - N 3 - 2008 193
al ambiente uterino materno generan cambios
en la estructura corporal, la siologa y el me-
tabolismo que persisten en la vida extrauterina.
Las adaptaciones que eran necesarias para la
supervivencia en la vida intrauterina se tornan
perjudiciales e inapropiadas para la vida ex-
trauterina. La hiptesis del fenotipo ahorrador
fue propuesta para explicar la relacin entre
el crecimiento fetal y el desarrollo de diabetes
mellitus tipo 2. Hales y Barker
98
proponen que la
pobre nutricin en la vida temprana (tanto fetal
como en la primera infancia) lleva a la aparicin
de alteraciones en el desarrollo de rganos
claves como ser el pncreas, por ejemplo, con
desarrollo de insulinorresistencia, mientras se
protegen otros rganos como el cerebro. Cuan-
do se experimenta un cambio en el ambiente
posnatal, estas adaptaciones no son del todo
apropiadas y conducen al desarrollo de la en-
fermedad. La presencia de factores adicionales,
como obesidad, puede aumentar el riesgo de
enfermedad.
Ms recientemente, Hanson y Gluckman
99

extendieron este modelo en una teora de res-
puesta adaptativa predictiva. En este modelo,
las reservas maternas son usadas como estra-
tegias para conducir a la supervivencia las del
feto en caso de que disminuya la nutricin en
el ambiente posnatal. Sin embargo, el riesgo de
enfermedad se incrementa cuando hay cruce
inapropiado entre el ambiente pre y posnatal,
tambin a causa de un incremento de la de-
manda fetal relativa a los aportes maternos,
reduccin o incremento de los aportes maternos
en relacin con la demanda fetal, o cambios en
el ambiente posnatal.
Los efectos de la baja talla al nacer como ori-
gen de enfermedades en el adulto se acompa-
an de un rpido crecimiento en la niez
100
. Bar-
ker y cols. encontraron que adultos de Helsinski
que haban sido pequeos para la talla y con
alto ndice de masa corporal en la niez tuvieron
un incremento del riesgo de diabetes tipo 2,
hipertensin y aumento del riesgo de muerte o
de hospitalizacin por enfermedad coronaria.
Se cree que existe desarrollo de una plastici-
dad que permite un adecuado fenotipo para el
ambiente intrauterino; sin embargo, cuando la
nutricin aumenta luego del nacimiento, ocurre
un crecimiento compensador. La combinacin
de dichos eventos genera cambios fsicos y
siolgicos que contribuyen al incremento del
riesgo de desarrollo de enfermedad metablica
y cardiovascular en la vida adulta
100
.
Figura 2
MALNUTRICIN MATERNA
Malnutricin fetal y bajo peso al nacer
Reduccin del desarrollo de las clulas beta pancreticas
Reduccin del nmero de clulas beta en el adulto
Ambiente de escasez, hambre
y/o actividad fsica
Ambiente de abundancia,
obesidad, sedentarismo
Compensacin Intolerancia a la glucosa
194 REV. SOC. ARG. DE DIABETES
ALTO PESO AL NACER Y SNDROME META-
BLICO EN LA INFANCIA Y ADULTEZ
La epidemia de obesidad durante la infancia,
que ha comenzado en los ltimos 20 aos, est
asociada con un incremento en la prevalencia
de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en nios y
adolescentes, y estudios recientes muestran
que la incidencia contina en aumento
101
. Exis-
ten numerosos factores de riesgo para DM2 en
nios y adultos, adems de la obesidad.
La exposicin intrauterina a diabetes mellitus
gestacional (DMG) y la talla al nacer son factores
de riesgo para DM2, pero la asociacin con SM
en la niez no ha sido del todo demostrada.
Boney y cols.
102
examinaron el desarrollo de SM
en nios grandes para la edad gestacional, y ade-
cuados para la edad gestacional. Se evalu una
cohorte longitudinal de nios de 6, 7, 9 y 11 aos,
nacidos con pesos adecuados (AGA) y grandes
para la edad gestacional (LGA), cuyas madres de-
sarrollaron o no DMG. Se observ que la obesidad
en nios de 11 aos de edad fue un fuerte predictor
de insulinorresistencia, y la combinacin de LGA y
madres con DMG puede incrementar ese riesgo.
Las consecuencias de la insulinorresistencia y de
SM son bien conocidas y se pueden encontrar en
nios LGA y expuestos a DMG.
Se encontr tambin que la exposicin a
obesidad materna en los nios fue un fuerte
predictor de riesgo de SM y de LGA. Este efecto
independiente de obesidad materna en el riesgo
de SM sobre nios no haba sido visto anterior-
mente. Esto sugiere que en madres obesas sin
DMG clnica, la hiperinsulinemia fetal podra
desarrollarse a causa de una leve hiperglucemia
materna por debajo del umbral diagnstico de
DMG o que podra ocurrir en etapas tardas del
embarazo, despus del screening. Esto es con-
sistente con otros estudios que muestran que la
obesidad materna es un factor de riesgo para
alto peso al nacer en ausencia de DMG
103
.
EFECTOS METABLICOS Y ANTROPOM-
TRICOS A LARGO PLAZO CONSECUENCIA
DE EXPOSICIN FETAL A DIABETES MA-
TERNA DURANTE EL EMBARAZO
El desarrollo fetal en un ambiente uterino
diabtico genera exceso en el crecimiento fetal.
Si bien la glucosa pasa libremente, la insulina
materna, no
104
. El pncreas fetal responde in-
crementando su produccin de insulina, y sta
acta como hormona de crecimiento y genera
aumento de tejido graso
104
. Se ha reportado
excesivo crecimiento fetal durante el embarazo
de madres diabticas, tanto pregestacionales
como gestacionales
105
. Se observaron sus nios
al nacer, a los seis meses y anualmente hasta
los 8 aos de edad, comparados con nios de
madres no diabticas. Los nios de madres
diabticas tenan a los 8 aos un peso 30%
mayor al esperado para la edad.
Algunos trabajos en humanos examinaron
los factores de riesgo cardiovascular en des-
cendencia de madres con diabetes mellitus. Se
observ un aumento signicativo de la presin
arterial sistlica y de la presin arterial media
comparado con descendencia de madres no
diabticas. Manderson y cols.
106
mostraron el
aumento de marcadores de disfuncin endotelial
ICAM1, VCAM1 y E-SELECTINA en descenden-
cia de madres diabticas comparadas con no
diabticas independientemente del IMC.
Los mecanismos por los cuales la exposicin
intratero a diabetes mellitus aumenta el riesgo
de obesidad en la descendencia an no han
sido totalmente dilucidados. Esta exposicin se
asocia con exceso de crecimiento fetal
107
, po-
siblemente por aumento de la masa grasa fetal
y alteraciones en las hormonas fetales. Existe
aumento de insulina y de leptina fetal. La hipe-
rinsulinemia fetal sera uno de los precursores
de obesidad en la niez
108
. La insulina fetal se
correlaciona con la glucemia fetal, la cual est
en relacin directa con la glucemia materna y
con su control metablico.
La leptina es una hormona secretada por el
tejido adiposo y por la placenta, y estara rela-
cionada en parte con el crecimiento fetal
109
. La
leptinemia al nacimiento est relacionada positi-
vamente con el peso al nacer
110
y con la ganancia
de tejido adiposo fetal
111
. Trabajos en animales y
en humanos muestran que la ineciente accin
de la leptina genera hiperfagia, disminucin de la
oxidacin de cidos grasos, aumento de triglic-
ridos, insulinorresistencia y obesidad
112
.
Existira un eje adipoinsular, que relaciona
cerebro y pncreas endocrino con otros tejidos
Vol. 42 - N 3 - 2008 195
perifricos insulino y leptino sensibles para
regulacin metablica y balance energtico
113
.
Se encontr aumento de la concentracin de
leptina en sangre de cordn umbilical tanto
en hijos de diabticas pregestacionales como
gestacionales, comparados con controles, y con
diferencias en el peso al nacer. Esto sugiere
que la hiperglucemia materna inuye sobre la
masa grasa fetal y los niveles de leptina. La
leptinorresistencia intratero se propuso como
potencial mecanismo de desarrollo de obesidad
en la descendencia expuesta a diabetes mellitus
intratero. La sobrenutricin fetal provoca una
alteracin del eje adipoinsular que permite el
desarrollo de obesidad durante la niez
108
.
Gentica
Los dos extremos del anormal crecimiento
fetal, alto y bajo peso, obligan al feto a adaptarse
para una correcta supervivencia
114
.
Se han propuesto numerosas hiptesis para
explicar la relacin entre el desarrollo de anor-
malidades metablicas luego de la restriccin
del crecimiento fetal, pero no todas han sido
demostradas. Esto puede ser consecuencia
de alteraciones genticas y ambientales. Es
posible que estas asociaciones se expliquen
por una reprogramacin de respuestas meta-
blicas y la supervivencia selectiva en aque-
llos genticamente predispuestos para dichas
adaptaciones.
En la disfuncin mitocondrial, los cambios
cuantitativos en el contenido del cido desoxi-
rribonucleico mitocondrial (ADNmt) seran una
anormalidad central en la DM2 y en la insulino-
rresistencia
115
. La disminucin del ADNmt pre-
cede el desarrollo de DM2 y se correlaciona con
parmetros clnicos de insulinorresistencia.
Gemma y cols.
116
estudiaron la hiptesis de
que la disminucin del contenido de ARNmt
podra estar asociada con rasgos clnicos, antro-
pomtricos y variables de laboratorio asociados
al fenotipo, como leptinemia
117
, en ambos extre-
mos del anormal crecimiento fetal, en relacin
con las caractersticas maternas. Observaron
que los niveles de leptina en cordn tienen una
fuerte asociacin con el peso al nacer. Respecto
a la relacin ADNmt/ADNn en sangre de cordn,
la signicacin fue baja en ambos extremos del
peso anormal al nacer.
Esta hiptesis tambin se observa en mo-
delos animales con roedores. La malnutricin
proteica produce cambios en el contenido del
ADNmt y perjudica el desarrollo de las clulas
beta y la secrecin de insulina
118
, lo que indica
que la malnutricin en etapas tempranas pro-
voca cambios duraderos en la mitocondria que
contribuyen al desarrollo de insulinorresistencia
en la vida adulta.
El hecho de que la disminucin del contenido
de ADNmt se encuentre en nios con alteracin
del peso al nacer y que esto mismo se observe
durante la vida adulta, asociado con desarrollo
de SM, refuerza la posibilidad de la hiptesis
del origen fetal de esta enfermedad. Se puede
decir que la disminucin del contenido de ADNmt
afecta la fosforilacin oxidativa mitocondrial y es
uno de los posibles conectores entre la disfun-
cin mitocondrial y la insulinorresistencia. Otros
autores expresan la idea de que los defectos
mitocondriales juegan un rol crtico en el desa-
rrollo de SM e insulinorresistencia
119
.
Disfuncin mitocondrial y estrs oxidativo
Algunos estudios han demostrado que el RCIU
est asociado al incremento del estrs oxidativo
en fetos humanos
120
. La principal consecuencia
de la malnutricin fetal es una alteracin del
potencial redox en tejidos fetales susceptibles,
que permite generar estrs oxidativo.
En particular los bajos niveles de oxgeno
disminuyen la actividad de los complejos de
la cadena de transporte de electrones, con
aumento de las especies reactivas del oxgeno
(ROS)
121
. La sobreproduccin de ROS inicia
mltiples reacciones que permiten el dao
oxidativo en mitocondria y en componentes
celulares fetales como son protenas, lpidos y
cidos nucleicos; disminucin de la produccin
de energa mitocondrial por inactivacin del
complejo y del ciclo de Krebs.
La clave adaptativa que le permite al feto vivir
en un ambiente pobre de energa podra ser la
reprogramacin de la funcin mitocondrial
122
.
Estas alteraciones en la funcin mitocondrial
podran tener efectos deletreos, especialmente
196 REV. SOC. ARG. DE DIABETES
en clulas con altos requerimientos de energa,
como son las clulas beta. Estas clulas son
particularmente vulnerables al ataque de los ROS
porque la expresin de enzimas antioxidantes en
los islotes pancreticos es muy baja
123
.
El aumento de los ROS perjudica la secrecin
de insulina mediada por glucosa, disminuye la
expresin de genes en las clulas beta e induce
muerte celular
124
.
La insuciencia uteroplacentaria induce estrs
oxidativo y una marcada disfuncin mitocondrial
en clulas beta fetales
125
. Disminuye la produc-
cin de energa en el feto y contina con la edad.
La actividad de los complejos I y III de la cadena
de transporte de electrones declina progresiva-
mente en islotes de fetos con RCIU.
Las mutaciones puntuales en el ADNmt se
acumulan con la edad y se asocian a disminu-
cin del contendido de ADNmt y reduccin de
expresin de genes mitocondriales en islotes
de fetos con RCIU. Por lo tanto, la disfuncin
mitocondrial provoca la alteracin de la secre-
cin de insulina. El RCIU induce disfuncin
mitocondrial en clulas beta fetales llevando al
incremento de la produccin de ROS que daa
el ADNmt
126
.
Otros modelos animales con retardo del
crecimiento muestran otras anomalas mitocon-
driales. El contenido de ADNmt est disminuido
en hgado, pncreas y msculo esqueltico en
descendencia que recibi malnutricin durante
el embarazo y la lactancia, especialmente baja
ingesta proteica
125, 127
. Esto est asociado con
la disminucin de la expresin de genes mito-
condriales
127
.
Numerosos estudios recientes en humanos
sugieren que la disfuncin mitocondrial podra
contribuir al desarrollo de DM2. Estudios que
utilizaron 13C y 31P por resonancia magntica
espectral mostraron disminucin de la actividad
mitocondrial y aumento del contenido de grasa
intramiocelular en jvenes con insulinorresisten-
cia descendientes de diabticos tipo 2, un grupo
particularmente vulnerable a desarrollar DM2 en
la adultez
128
. La expresin de genes involucra-
dos en la fosforilacin oxidativa est reducida en
familiares de DM2 e insulinorresistentes
129
.
CONCLUSIONES
Las enfermedades cardiovasculares y meta-
blicas tienen una alta prevalencia en el mundo
occidental al generar alto consumo de recursos
en el sistema de salud por la alta morbimortali-
dad que generan. Entre ellas encontramos las
complicaciones del SM, como son la DM 2, HTA,
dislipidemia y enfermedad coronaria, causadas
por factores de riesgo especcos sumados a
determinados estilos de vida que interactan en
un individuo genticamente predispuesto.
A esta teora clsica se suma una nueva
teora donde el impacto en las condiciones de
vida intrauterina y de los primeros aos de vida
predispondra a la aparicin de enfermedad en
la vida adulta. Tanto el alto como el bajo peso
al nacer y la ganancia brusca de peso en los
primeros aos de vida determinan enfermedad
a largo plazo.
Fue Barrer, a travs de su teora del fenoti-
po ahorrador, uno de los primeros autores que
plantean que la nutricin durante el perodo
intrauterino determina la susceptibilidad a enfer-
mar en la adultez. La exposicin temprana a un
ambiente adverso genera cambios a largo plazo
en el sistema neuroendocrino, en particular del
eje hipotlamo-hipso-adrenal y del sistema
nervioso autnomo, lo que da como resultado
ahorro metablico. Estos cambios necesarios
para el crecimiento fetal en un ambiente hostil
generan obesidad y SM cuando el individuo
se expone a una vida sedentaria, aumenta de
peso en forma excesiva, aumenta el consumo
de grasas saturadas y de azcares simples.
Los nios hijos de madres diabticas o de
madres obesas tambin poseen susceptibilidad
a desarrollar enfermedad en la adultez. En parte
esto se explicara por la activacin del eje adi-
poinsular que regulara los niveles de leptina,
generando obesidad en la descendencia.
Tanto la madre, la placenta como el feto in-
teractan durante el embarazo, para modular
el crecimiento fetal junto con factores ambien-
tales y genticos. Los nutrientes maternos son
esenciales para el crecimiento y desarrollo fetal,
especialmente una adecuada ingesta proteica
Vol. 42 - N 3 - 2008 197
y de hierro; la oxigenacin materna, el ujo de
la arteria uterina y algunas enfermedades ina-
matorias en la madre repercuten en el normal
crecimiento del nio. La placenta es el nexo
para el correcto pasaje de nutrientes y oxgeno
hacia el feto. Tambin es importante para la
produccin y transporte de hormonas y facto-
res de crecimiento hacia el feto. La funcin de
barrera placentaria, a travs de la actividad de
la enzima 11BHSD tipo 2, es importante para
prevenir el pasaje de altas concentraciones de
glucocorticoides activos desde la madre al feto.
Los efectos de los corticoides tienen importancia
en la programacin fetal. Los disbalances en la
regulacin del crecimiento fetal generan resul-
tados adversos si persisten en la vida adulta.
Los defectos mitocondriales juegan un rol
crtico en el desarrollo de SM y de insulinorresis-
tencia. La disminucin del contenido de ARNmt
afecta la fosforilacin oxidativa, esto es uno de
los posibles nexos que se vinculan con estas
entidades. El RCIU est asociado a aumento del
estrs oxidativo. La malnutricin fetal determina
alteraciones del potencial redox con aumento
de los ROS, dcit en la secrecin de insulina
y muerte de la clula beta.
De lo antes expuesto surge un nuevo con-
cepto importante para la prevencin de enfer-
medad cardiovascular. Cuando hablamos de
prevencin de factores de riesgo cardiovascular
clsicos en el adulto: ejercicio fsico, supresin
del hbito tabquico, disminucin del consumo
de grasas saturadas, de azcares simples y
de sodio estaramos actuando en prevencin
secundaria. La prevencin primaria ocurrira
en el perodo prenatal y en la primera infancia,
mediante la implementacin de intervenciones
para lograr un correcto estado nutricional tanto
en la paciente que tiene sobrepeso u obesidad
como en la desnutrida. Deberamos fomentar
el embarazo programado en la paciente dia-
btica pregestacional y en la obesa mediante
conductas para disminuir el peso y controlar los
niveles de glucemia y hemoglobina glicosilada,
evitando as la sobrenutricin fetal y el riesgo
de alto peso al nacer. Asimismo, en la paciente
desnutrida o con bajo peso, asegurar un ade-
cuado estado nutricional pregestacional, sobre
todo lograr una adecuada ingesta proteica y de
hierro para evitar el bajo peso al nacer. Debe-
ramos fomentar el abandono del tabaco y de
otras drogas cuyo consumo est fuertemente
asociado con RCIU.
Tambin habra que fomentar el estilo de
vida saludable para los nios especialmente en
los primeros aos de vida a travs del plan ali-
mentario y la actividad fsica con disminucin de
actividades sedentarias, para evitar un catch-up
brusco que determine gran aumento de peso.
Esto generara un ahorro de recursos en el
sistema de salud tanto por enfermedad car-
diovascular en el adulto como por enfermedad
perinatal, ya que el alto y el bajo peso al nacer
generan aumento de la morbimortalidad neona-
tal y en el primer ao de vida.
Ser un desafo a futuro del mdico clnico,
diabetlogo, nutricionista, obstetra y del pedia-
tra lograr lo antes expuesto a travs del trabajo
multidisciplinario.
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