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LA HISTORIA CLNICA EN LA PERICIA MDICA

Y EL INFORME MDICO PERICIAL

Dr. Jos A. Ojeda Gil
GABINETE MDICO PERICIAL DEL CENTRO DE TRAUMATOLOGA TELDENSE

RESUMEN: Concepto de la historia clnica. Caractersticas que debe poseer su
elaboracin. Se insiste en la anamnesis; el mdico evaluador tiene que precisar
cmo fue el accidente, agresin, etc.; y las consecuencias de la misma.
Estructura de un informe mdico pericial: Historia. Exploracin clnica.
Exploraciones complementarias. Diagnstico. Orientacin del tratamiento a realizar.
Secuelas. Valoracin de las mismas en relacin a la capacidad laboral y
discapacidad de la persona.

La Historia Clnica en la pericia mdica , es el documento mdico ms importante
relacionado con el paciente. Ya desde pocas histricas, el Egipto de los faraones -
1600 aos A.C.- existe indicio escrito que puede interpretarse como Historia Clnica.
Como tal registro se inicia en la poca Hipocrtica -460 A.C.- y con posterioridad
Galeno fundamenta su enseanza en las anotaciones recogidas en las Historias. A
travs de los siglos, sta se enriquece apoyndose en los signos y con posterioridad
en el relato del enfermo -anamnesis-.
La historia clnica es el documento que rene las siguientes caractersticas:
- Original: fruto del estudio o la investigacin, documento de primera mano.
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- Fiable: digno de crdito, identifica fuentes y autores de la informacin.
- Utilizable: fcil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusin.
Es un documento primario, original en su totalidad. Y tiene 4 fines
establecidos:
1.- docente.
2.-investigador.
3.-cientfico.
4.-legal.

En el Historial Clnico el mdico evaluador debe de insistir;
1- Con los antecedentes patolgicos del paciente, enfermedades, intervenciones,
accidente de cualquier origen que haya podido padecer el paciente.
2- Precisar al mximo como fue el accidente, la agresin etc; trauma directo o
indirecto; recopilar todos los detalles posibles en caso de accidente de trfico ej;
como qued el vehculo, carrocera, asientos, etc.
3- Reaccin inmediata del paciente; Qu experiment?, Que le doli?, Como
estaba situado al recibir la agresin?, Perdi el conocimiento o tan solo vi
estrellitas?, qued obnubilado?, se pudo poner de pie?, pudo caminar por s
solo?, a dnde fue trasladado y porqu medio?- vehculo, - ambulancia, - a pie,
etc.
4- Qu molestias se acentuaron o aparecen nuevas a las dos horas, de haber
sufrido el accidente, y a las 24 horas?. Insistir cmo ha evolucionado su cuadro
clnico.
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En este historial mdico hay que precisar al mximo la valoracin entre las
lesiones y patologas que presentaba el paciente antes de la agresin, con los que
presenta despus del accidente... sufrido.
El mdico evaluador tiene que tener espritu de observacin y captar durante
la anamnesis cualquier detalle que le permite escoger e insistir en preguntas
subsceptibles para aclarar hechos confusos. A veces ser necesario dejar hablar
libremente al paciente. Se tiene que dedicar el tiempo necesario para realizar un
historial mdico, prestar atencin a lo manifestado por el paciente y ste que capte
que existe un inters humano relacionado con su caso, por su mdico evaluador.
No hay que estar pendientes del tiempo cuando estamos realizando una
Historia Mdica, hay que dedicarle el tiempo que sea necesario.

INFORME MDICO PERICIAL
El Perito es el responsable de realizar el Informe Mdico Pericial.
Gofe, indica que las principales cualidades intelectuales que ha de reunir un buen
perito se pueden resumir en: agudeza de observacin, que se desarrolla con el
ejercicio; espritu de orden; mtodo y precisin.
Fontserra precisa, en relacin a ello que es necesaria la percepcin, la deduccin o
induccin y la declaracin tcnica o dictamen pericial.
El profesor Jornet dice que la peritacin ideal debe constar con los rasgos de
objetividad, concisin, claridad y coherencia, adems de ser completa y no
corporativa.
La emisin de un Informe Mdico Pericial, es el resultado final de esta labor mdica,
en l se van a recoger todos los extremos de inters para la persona u organismos,
relacionadas con la valoracin de las consecuencias del hecho lesivo sobre el
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individuo. Implica exponer el alcance real de las lesiones sufridas, las secuelas
derivadas, las posibilidades de recuperacin, la recuperacin laboral, as como la
explicacin de los procesos seguidos por la persona para alcanzar la estabilizacin
de las lesiones o la curacin.
En el mundo laboral, estos informes se encaminan a establecer las
limitaciones funcionales que presenta un trabajador para desempear las tareas
fundamentales de su puesto de trabajo, indicando qu movimientos puede realizar y
cules no est en disposicin de hacer. Criterio diferente y discutible si hay que
definir el grado de incapacidad que presenta el trabajador, o simplemente hay que
limitarse a establecer las limitaciones y ser la judicatura la que indicar el grado de
incapacidad.

ESTRUCTURA FORMAL ORIENTATIVA DE UN INFORME MDICO
PERICIAL
PREMBULO
* Datos del perito: Doctor, mdico, especialista, nmero de colegiado y direccin del
despacho.
* Requerido a instancias de: Persona, entidad o autoridad.
* Objeto del informe: Valoracin mdico pericial, valoracin de causas y secuelas,
etc.
* Identificacin del lesionado: Nombre, DNI, fecha de nacimiento y profesin.

HISTORIAL MDICO
Confeccin de una historia clnica concretando antecedentes familiares,
patolgicos y en caso de accidente, cmo ha ocurrido (muy importante).
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El paciente, aportar toda la documentacin que posea para acreditar sus
manifestaciones. Tambin debe referir cmo se encuentra o los padecimientos que
presenta o padece en la actualidad.

EXPLORACIN CLNICA
Se seguirn los protocolos que se dispongan. Se aconseja una exploracin
general de todos los sistemas e insistiendo en aquellos que estn afectados por la
enfermedad o por el traumatismo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Valorar las exploraciones que aporta el paciente y solicitar las que se
consideran necesarias para poder realizar un juicio diagnstico. Pueden ser las de
laboratorio, radiografas, radiologa especializada, electromiografas,
electroencefalogramas, electrocardiogramas, etc.
Con el historial mdico, la exploracin clnica efectuada y las pruebas aportadas por
el paciente, se hace un juicio diagnstico.
Se valorar el tratamiento mdico quirrgico y si hay posibilidades de efectuarlo.
En el momento actual hay que tener en cuenta la aceptacin del paciente
mediante el consentimiento informado.
Se sealarn los dficits funcionales que le quedan, precisando qu actividades
no podr realizar, razonando cada una de ellas, realizando para ello un
acercamiento ergonmico en relacin a Lesin - Secuela - Actividad que desarrolla
en su vida laboral.

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BIBLIOGRAFA
Mlennec, L.: Valoracin de las discapacidades y del dao corporal. 1997. Ed.
Massons. Pg. 28 - 31.
Ojeda Gil, J. A.: La historia clnica en la pericia mdica. 2003.
www.peritajemedicoforense.com
Rodrguez Jouvencel, M.: Manuel del Perito Mdico. 1991. Ed. Bosch Editores. Pg.
115 - 117.
TTULO DEL TRABAJO: La historia clnica en la pericia mdica y el informe mdico
pericial.

AUTOR: Jos A. Ojeda Gil.

Gabinete Mdico Pericial del Centro de Traumatologa Teldense.
C/ Prez Galds, 1. 35200 - Telde. Gran Canaria.
Tlf: 928.69.03.52