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}Entrevista clnica

1. PROFAM :: 1 Entrevista clnica A) INTRODUCCIN Se estima que un mdico de familia o de


atencin primaria realiza, a lo largo de su vida profesional (40 aos), entre 200.000 y 400.000
consultas, constituyndose esta en la intervencin utilizada con ms frecuencia en la prctica
mdica. Existe un amplio consenso con respecto a que la relacin mdico-paciente es uno de
los pilares del cuidado de la salud de las personas. A pesar de esto, en nuestro pas, la
formacin en este aspecto, tanto en pregrado y como en posgrado, ha sido fragmentada, sin
sistemtica e incluso considerada como una parte blanda del entrenamiento, en comparacin
con la formacin en otras reas como anatoma, semiologa o farmacologa. La relacin
mdico-paciente aparece como algo difcil de caracterizar, relacionado con lo psicolgico y
aparentemente antagnico a lo mdico que, a su vez, se presenta como ms concreto y
referido a lo biolgico y a las enfermedades. Segn el paradigma clsico, el mdico debera
ser lo ms objetivo posible (mirar desde afuera sin contaminar el fenmeno, o sea, el
paciente). Su funcin es diagnosticar la enfermedad e indicar el tratamiento correspondiente,
pero no intentar producir cambios en el paciente ni en su familia. De este modo, el mdico
tiene un rol de diagnosticador o detective (cuanto ms raros son los diagnsticos que hace,
ms prestigioso es). El diagnstico se convierte en la meta principal de la tarea mdica, y lo
que pase luego de realizarlo pierde relevancia. Por ejemplo,en este paradigma,elobjetivo es
diagnosticar asma e indicar aerosoles; pero no se considera como fundamental la reaccin del
paciente y su familia ante el diagnstico, los temores que este desencadena, si el grupo puede
producir cambios para llevar adelante el tratamiento, etc. Como se ver en diferentes captulos
de PROFAM (Hipertensin arterial, Diabetes, Depresin y los referidos a otras
enfermedades crnicas), uno de los principales problemas en el fracaso de los tratamientos es
la imposibilidad de los pacientes y sus familias de sostener cambios a lo largo del tiempo. El
paradigma clsico no nos da herramientas tiles para producir estos cambios, por lo tanto,
intentaremos desarrollar un marco terico que nos sirva para este fin. La efectividad del
tratamiento se asegura si el mdico de familia est entrenado en estimular la participacin del
paciente y su familia en el diseo de los planes de cambio y los involucra en las decisiones por
tomar. Esto hace necesario un cambio en el marco terico tradicional de la relacin mdico-
paciente. B) OBJETIVOS 1) Comprender la importancia de la relacin mdico-paciente-familia.
2) Analizar la entrevista clnica en funcin de un nuevo marco terico. 3) Aportar
conocimientos para optimizar la entrevista y la relacin mdico-paciente-familia.
2. PROFAM : : 2 C) CONTENIDOS 1) Problemas en la relacin mdico-paciente-familia 2) El
marco terico 3) La relacin mdico-paciente-familia 4) La entrevista mdica 5) El aprendizaje
de la entrevista clnica PROBLEMAS EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE-FAMILIA Existe
creciente evidencia de que la relacin entre los profesionales de la salud y los pacientes no
est exenta de problemas. Algunos de estos problemas pueden surgir de la forma en que se
obtiene la informacin clnica o de la discusin sobre la manera en que debera manejarse el
problema del paciente. Otros problemas surgen de una falta de habilidades para entrevistar,
ya sea por parte del mdico como del paciente. En trminos generales, las dificultades en la
comunicacin y la relacin entre el mdico, el paciente y su familia pueden enumerarse de la
siguiente manera: - Razones por las cuales los pacientes consultan a los mdicos: los
estudios muestran que el 50% de los problemas psicosociales y psiquitricos se pasan por
alto; que los mdicos interrumpen a los pacientes a los 18 segundos, en promedio, mientras
relatan su problema actual; que el 54% de los problemas de consulta y el 45% de las
preocupaciones del paciente no son tenidos en cuenta por el mdico o no son reveladas por el
paciente. Es ms, en el 50% de los casos, los pacientes y los mdicos no coinciden en el
problema principal que provoca la consulta. Esto nos remite a la idea de que, generalmente,
en esta particular relacin, los profesionales de la salud tienen un modelo ms orientado a sus
propias necesidades que a las de los pacientes. Es decir, utilizan un modelo centrado en el
profesional ms que en el paciente. - Recoleccin de la informacin: los mdicos prefieren
adoptar un enfoque centrado en el mdico, cerrado, para recolectar informacin del paciente,
lo que provoca la insatisfaccin de estos ltimos y los desalienta para que cuenten su historia
o preocupaciones. Los mdicos, por su parte, raras veces les piden a sus pacientes que
expresen sus ideas; en realidad, a menudo evaden esas ideas e inhiben a sus pacientes de
expresarlas. Sin embargo, si no se reconoce la existencia de algn tipo de discordancia entre
las ideas del mdico y del paciente, de las opiniones con respecto a la enfermedad, es
probable que se origine una falta de entendimiento, de adherencia, de satisfaccin e, incluso,
resultados poco satisfactorios en el manejo de los problemas. Generalmente, los mdicos
prefieren adoptar un enfoque centrado en el mdico y no en el paciente o su familia. Este
modelo dificulta que el paciente revele su problema principal (muchas veces, de orden
psicosocial) o que el mdico lo tome en cuenta. Esta falta de comunicacin origina
disminucin de la capacidad diagnstica, de la adherencia y de la satisfaccin del mdico, del
paciente y de su familia. 1
3. PROFAM :: 3 - Explicacin : generalmente, los mdicos brindan escasa informacin a sus
pacientes, mientras que los pacientes desean obtener ms informacin por parte de sus
mdicos. Adems, los mdicos sobreestiman el tiempo que dedican a la explicacin y
pronstico durante una consulta en hasta el 90%. Existen problemas significativos con
respecto a lo que el paciente recuerda y entiende sobre la informacin que recibe de su
mdico. Los pacientes y los mdicos no tienen las mismas opiniones sobre la importancia de
comunicar diferentes tipos de informacin mdica: los pacientes dan ms peso a la
informacin sobre el pronstico, diagnstico y causa de su condicin, mientras que los
mdicos sobreestiman el deseo de sus pacientes de recibir informacin sobre el tratamiento y
la terapia farmacolgica. Tambin existen problemas significativos sobre lo que el paciente
recuerda y entiende de la informacin que recibe de su mdico. - Adherencia del paciente: es
muy frecuente que los pacientes no cumplan o no se adhieran al tratamiento que da el mdico.
Se estima que cerca del 50% no toma los medicamentos o lo hace en forma incorrecta. El
hecho de que el paciente no cumpla con el tratamiento resulta muy costoso, no solo en
trminos econmicos (ya que es ms caro tratar complicaciones que prevenir), sino tambin
en calidad de vida y sufrimiento personal y familiar. - Temas mdico legales : la ruptura de la
comunicacin entre pacientes y mdicos constituye un factor crtico que origina juicios por
mala praxis. - Falta de empata y entendimiento: en la educacin mdica, existen muchos
problemas en el desarrollo de habilidades y actitudes para la consolidacin de la relacin
mdico-paciente. Es errneo asumir que los mdicos poseen la capacidad innata de
comunicarse empticamente con sus pacientes o que la adquirirn en forma espontnea
durante su formacin mdica tradicional. Como vemos, las dificultades que existen para
establecer una adecuada relacin mdico- paciente-familia son muchas. Las habilidades para
entrevistar adecuadamente, y las habilidades y actitudes para consolidar una adecuada
relacin mdico-paciente no son enseadas ni estimuladas en la formacin de pregrado ni
tampoco en la de posgrado. Debido a estas dificultades, se deteriora la calidad de atencin, ya
que se afectan elementos esenciales para lograr una relacin mdico-paciente-familia ptima
(el interrogatorio, el diagnstico, la adherencia, la confianza, etc.). La mayor parte de estos
datos proviene de pases de fuera de Amrica latina. Sin embargo, en la regin existe
evidencia sobre problemas en la relacin mdico-paciente. En el mbito ambulatorio de un
hospital acadmico de la Argentina, se observ que los mdicos interrumpen a los pacientes a
los 24 segundos de su relato espontneo en promedio. Esto es muy similar a los hallazgos en
otros pases (promedio 18 segundos). Un estudio llevado a cabo en Crdoba, Argentina,
evalu las habilidades para entrevistar de los mdicos de atencin primaria en 61 consultas
realizadas en un centro de atencin ambulatoria. El anlisis de las entrevistas revel claras
deficiencias por parte de los mdicos al restarle importancia a las creencias, valores y
aspectos biopsicosociales de los pacientes. Los pacientes consideran la falta de empata
como el aspecto ms significativo y determinante de la falta de satisfaccin con sus mdicos.
En Cuba, en un estudio sobre la evaluacin de las fallas de la consulta mdica entre los
internos de un hospital universitario, se observ una tendencia a utilizar predominantemente
preguntas cerradas.
4. PROFAM : : 4 Los problemas que existen en la comunicacin mdico-paciente estn
presentes en diversos contextos culturales y son merecedores de nuestra atencin. Una parte
muy importante de los efectos del cuidado mdico, ya sean positivos o negativos, estn
relacionados con los procesos que ocurren en la relacin mdico-paciente y en la entrevista
clnica. Es responsabilidad de los mdicos y otros profesionales de la salud comprender el
estado de la relacin con el paciente y la familia, e implementar cambios en ella para producir
efectos que produzcan calidad, es decir, salud. Ante esta realidad, se comenz a investigar
cmo se podran resolver las dificultades en la entrevista mdica y mejorar as la relacin
mdico-paciente-familia. Durante los ltimos 25 aos, muchos estudios demostraron que el
desarrollo de las habilidades para entrevistar puede producir un cambio importante en los
siguientes indicadores objetivos de calidad de atencin mdica: - Proceso de la entrevista: a
mayor cantidad de tiempo que el mdico espera para interrumpir al paciente al comienzo de la
entrevista, existe mayor probabilidad de que pueda conocer todos los temas que el paciente
quiere tratar, y es menor la probabilidad de que surjan nuevos inconvenientes al finalizar la
entrevista. El uso de preguntas abiertas, en lugar de preguntas cerradas, y la aplicacin de
una escucha atenta favorecen una mayor apertura por parte del paciente para hablar sobre
sus preocupaciones ms importantes. - Satisfaccin del paciente: una entrevista ms centrada
en el paciente lleva a una mayor satisfaccin de este. Es decir, conocer y reconocer las
expectativas del paciente mejora su satisfaccin. La comunicacin no verbal del mdico
(contacto visual, postura, inclinacin de la cabeza, distancia adecuada, comunicacin de las
emociones por medio del rostro o la voz) tiene una relacin positiva con la satisfaccin del
paciente. - Retencin y comprensin por parte del paciente: pedirles a los pacientes que
repitan en sus propias palabras lo que entienden de las indicaciones de sus mdicos aumenta
la retencin de la informacin recibida. - Adherencia: los pacientes que reciben un trato
cordial, informacin sobre las bases del tratamiento y ayuda para entender su enfermedad
presentan una mayor adherencia. Los mdicos pueden aumentar la adherencia a los
tratamientos solicitando explcitamente a sus pacientes informacin sobre sus conocimientos,
creencias, preocupaciones y actitudes sobre sus propias enfermedades. - Resultados: la
resolucin de los sntomas de una cefalea crnica est ms relacionada con los sentimientos
sobre la enfermedad que el paciente puede compartir con su mdico en la primera consulta
que con el diagnstico, investigacin, prescripcin de medicamento o la derivacin a un
especialista. Los pacientes que son incentivados para preguntar y negociar con su mdico
no solo obtienen ms informacin, sino que logran, por ejemplo, un mejor control de su
presin arterial, en el caso de los hipertensos, y menor nivel de glucosa, en los pacientes
diabticos. El desarrollo de las habilidades para entrevistar mejora el proceso de entrevista, la
adherencia, la satisfaccin y los resultados de los problemas de los pacientes. El conocimiento
y uso de esta herramienta es fundamental en la prctica diaria del mdico de familia.
5. PROFAM :: 5 EL MARCO TERICO Teniendo en cuenta la realidad planteada en cuanto a la
relacin mdico-paciente y a la entrevista clnica, presentaremos a continuacin un marco
terico integrador y basado en la evidencia, con el objetivo de mejorarla. Un marco terico es
un mapa que, aplicado a diferentes situaciones o fenmenos, sirve para realizar
observaciones en forma organizada y sistemtica, uniformar el lenguaje que se utiliza,
posibilitar un anlisis integral de la informacin que se recoge, clasificar los problemas,
generar soluciones y realizar investigacin cientfica. El hecho de disponer de un mapa
permite que transitemos la entrevista y la relacin mdico-paciente por caminos conocidos,
aunque no debemos olvidar que el mapa no es el camino. Presentamos algunos modelos que
sirven de fundamento y facilitan la comprensin del marco terico que aplicaremos a la
relacin mdico-paciente en este captulo y que, creemos, debera aplicar diariamente el
mdico de familia en su consultorio. El modelo biopsicosocial Este modelo fue desarrollado
por George Engel (mdico internista) para comprender y facilitar el manejo de los problemas
de sus pacientes, intentando sortear las limitaciones que el paradigma clsico le impona. En
este modelo, los factores psicosociales y los biolgicos aparecen en el mismo nivel y tienen un
rol fundamental, no solo en el mantenimiento de la salud sino en la aparicin de la
enfermedad. El modelo biopsicosocial cuestiona la presuncin de que la salud o la
enfermedad dependen solamente de factores biolgicos y jerarquiza la importancia de los
factores psicosociales, dando relevancia al contexto en el que el paciente y su familia se
hallan inmersos. La enfermedad, al manifestarse, atraviesa todas las reas de la vida de una
persona, presentadas en la figura 1. Las reas que se relacionan estn jerrquicamente
organizadas como un sistema. Cada nivel del sistema (subsistema) incluye al anterior, pero no
constituye la mera sumatoria de las partes sino que tiene propiedades nuevas y diferentes. Un
cambio en un nivel produce cambios en los otros y viceversa. La interaccin entre los
diferentes niveles implica una retroalimentacin continua y recproca. Es decir, para
comprender la enfermedad, el mdico no solo debe hacer diagnsticos en el nivel de los
rganos y los sistemas, sino tambin en el tipo de personalidad del paciente, la estructura de
su familia, la cultura de la comunidad en la que vive, etc. La enfermedad atraviesa todos los
niveles y puede ser evaluada en cada uno de ellos, lo que permite la planificacin e
implementacin de un tratamiento ms integral. 2
6. PROFAM : : 6 Figura 1 biosfera sociedad/nacin cultura/subcultura comunidad familia dos
personas (relacin mdico-paciente) persona sistema nervioso rganos y sistemas tejidos
clulas organelas molculas Veamos el siguiente ejemplo Carolina tiene asma grave desde
los 4 aos. Cumpli 13 y acaba de tener una nueva internacin (la cuarta) debido a una crisis
asmtica severa que no reverta. Los padres de Carolina consultan al mdico porque, segn
refieren, esta chica los tiene con el corazn en la boca. Tienen otros dos hijos menores que
aparentemente no generan problemas. Durante la entrevista, comienzan a discutir acerca de
quin es el culpable del ltimo ataque de asma. En ese momento, Carolina comienza con una
nueva crisis asmtica, la discusin se detiene y su madre le aplica el aerosol mientras que su
padre se siente culpable y calla. En este ejemplo, la enfermedad a nivel de rganos y sistemas
es el asma bronquial. Si consideramos otros niveles podremos realizar otros diagnsticos. En
el nivel de la persona , Carolina podra ser capaz de manejar su aerosol pero es su madre
quien se lo aplica, lo que habla de falta de autonoma para una chica de su edad; en el nivel
familiar , los padres discuten un conflicto que no pueden solucionar debido al ataque de asma
de su hija, es decir, se pone de manifiesto una imposibilidad de resolver un conflicto en el
subsistema parental. Al hacer diagnsticos en diferentes niveles aplicando el modelo
biopsicosocial, el mdico puede estimular el desarrollo de conductas orientadas a establecer
procesos que modifiquen la enfermedad o generen ms salud.
7. PROFAM :: 7 El modelo biopsicosocial es considerado un paradigma de la prctica mdica;
sin embargo, existe un divorcio entre la teora y la prctica. Durante la formacin mdica en el
pregrado, y en muchos entrenamientos de posgrado, el foco de atencin y trabajo se dirige
fundamentalmente hacia los aspectos biomdicos y, si queda tiempo, se consideran los
aspectos psicosociales. La tarea mdica est habitualmente dirigida a evaluar y manejar los
problemas en forma aislada y con poca integracin con los aspectos psicosociales. Por otro
lado, algunos profesionales, en el intento de considerar otros aspectos, quedan somtica o
psicolgicamente fijados, es decir, solo reconocen una parte de los aspectos del problema y
no lo abordan de modo integral. Esto dificulta el proceso diagnstico y, principalmente, el
teraputico. El diagnstico mdico es multidimensional. El mdico de familia hace diagnsticos
biopsicosociales (en el nivel orgnico, en el nivel familiar, comunitario, personal, etc.) y, a
travs de una adecuada relacin mdico-paciente-familia, organiza los cuidados teniendo en
cuenta todos estos diagnsticos situacionales. El modelo colaborativo Este modelo,
desarrollado por Susan McDaniel, plantea que un sistema teraputico debe estar orientado a
la colaboracin entre todos los actores que participan en l. Esto implica que los pacientes, las
familias y los profesionales deben desarrollar habilidades y actitudes relacionadas con la
cooperacin. Este modelo promueve el reconocimiento de las diferencias y su resolucin a
travs de la negociacin: entre los mdicos y los pacientes, entre los propios miembros de las
familias y entre los distintos profesionales de la salud. La aplicacin del modelo colaborativo
implica el desarrollo de algunas habilidades, entre las que se destacan la facultad de
comprometer al paciente y a su familia como socios responsables en el cuidado de la salud y
la capacidad de atender y trabajar en objetivos como los siguientes: Promover el acceso
universal a la salud. Colaborar en el mejoramiento de la salud de las comunidades a travs
del intercambio social. Discutir, monitorear y manejar asuntos relacionados con el poder
compartido entre profesionales y entre profesionales, pacientes y familias. Aprender a
cumplir funciones no solo de lder sino tambin de seguidor. Fortalecer, educar y aprender
de las familias. Valorar la interdependencia de los participantes. Crear espacios para que
cada uno tenga un lugar en el discurso. Desarrollar el manejo de los problemas basados en
las necesidades del paciente y su contexto. Desarrollar la actitud y la habilidad de hablar de
las diferencias. Destacar las capacidades y no los dficits. Aprender a estimular el
desarrollo de competencias o habilidades en los otros. Ensear, a cada profesional y a cada
individuo, a conocer y aceptar sus limitaciones. Aprender a negociar cmo y cunto
comunicar acerca de los pacientes a otros profesionales. Estar atento a las cuestiones del
desarrollo del psiquismo mdico.
8. PROFAM : : 8 Apliquemos el modelo colaborativo al caso de Carolina: El mdico debera ser
capaz de crear un espacio para que la nia y sus padres puedan hablar de los problemas
detectados, estimular el reconocimiento de diferencias de opinin entre los padres (por
ejemplo, quin debera hacerse responsable de los aerosoles de Carolina) y permitir el
desarrollo de una negociacin para llegar a un acuerdo , sin comprometer a Carolina en el
conflicto entre ellos. El modelo colaborativo tambin se aplica a la relacin entre los
profesionales: el neumonlogo y el mdico de familia deberan ser capaces de trabajar en
equipo identificando sus diferencias y potenciando sus capacidades para poder acordar las
lneas de tratamiento y evitar que la familia quede atrapada en medio del conflicto entre los
mismos mdicos (repitiendo el modelo de funcionamiento familiar de Carolina y sus padres).
Otros modelos En la Universidad de Stanford, en los Estados Unidos, se desarroll un
programa de formacin para profesores de medicina (especialmente en atencin primaria)
basado en los principios de la teora de la autodeterminacin con una orientacin
interpersonal. En este modelo, las personas en posicin de autoridad (profesores, mdicos,
padres) toman en cuenta la perspectiva de los otros, proveen la informacin relevante y las
oportunidades para elegir, y estimulan a los otros a aceptar ms responsabilidad por sus
propias conductas. Como veremos, este programa orientado a la capacitacin de mdicos que
tienen un rol docente en la enseanza clnica comparte muchos puntos en comn con el
marco de la relacin mdico-paciente-familia (soporte de la autonoma, motivacin a partir de
la expresin de las propias expectativas, negociacin) y permite comprender esta relacin
utilizando categoras similares como base (ver ms adelante). Adems de los modelos
mencionados, para el desarrollo de este captulo se ha considerado el aporte de otros autores
respecto de la relacin mdico-paciente desde diferentes perspectivas, entre los que se
destacan Ian McWhinney, Michael Balint, Enrique Pichn-Rivire y Salvador Minuchin. LA
RELACIN MDICO-PACIENTE-FAMILIA La relacin mdico-paciente es multilateral. Es
decir, aunque la mayor parte de las consultas ocurre sobre la base de uno a uno (mdico-
paciente), el sistema teraputico opera por lo menos sobre tres componentes: el paciente, la
familia o soporte social, y el mdico. Esta relacin puede ser graficada como se muestra en la
figura 2. Desde luego, existen otros miembros en el sistema teraputico adems de los que se
presentan en el esquema, como enfermeras, especialistas, otros familiares y amigos, pero
este sistema de tres partes constituye la estructura bsica para entender las relaciones
multilaterales. Aunque el mdico o el paciente no hagan referencia al tercero (la familia),
diferentes situaciones harn que esta se ponga en evidencia e influya positiva o
negativamente en las decisiones teraputicas. 3
9. PROFAM :: 9 Figura 2 Paciente Mdico Familia El tringulo teraputico en medicina
(modificado), de Doherty William et al. (1983). Family therapy and family medicine: toward the
primary care of families.The Guilford Press, New York. Veamos un ejemplo Siguiendo con el
caso anterior, si la familia de Carolina tiene la creencia de que el uso de aerosoles y
nebulizaciones puede predisponer a problemas cardacos, probablemente la adherencia al
tratamiento sea escasa y resulte en un fracaso. Si el mdico es capaz de detectar esta
creencia, hablar de esta diferencia, negociarla con la familia y alcanzar un contrato
teraputico, los resultados sern mejores. Del mismo modo, cuando un mdico le indica a un
paciente hipertenso realizar una dieta hiposdica, est dando una indicacin sistmica: para
que el paciente pueda comer sin sal, es necesario que se produzcan cambios en las
costumbres de la familia y no solo en las del paciente. Las opciones son varias: todos los
miembros de la familia pueden modificar su dieta y comer sin sal, o bien pueden seguir con
sus hbitos alimentarios porque no estn de acuerdo con la indicacin mdica, o decidir
preparar dos comidas diferentes (una con sal y otra sin sal), etc. Es por esto que la dieta
hiposdica tiene baja adherencia: el mdico puede pensar que se trata de una cuestin de
toma de conciencia del paciente pero, en realidad, est dando una indicacin que tiene un
impactoestructural e implicacambiar hbitos de funcionamiento individual y familiar. Durante la
consulta o por medio de su accionar, el mdico siempre est comprometido en el tringulo
teraputico que lo incluye a l, al paciente y a la familia. Por esta causa se habla de relacin
mdico-paciente-familia y no solo de relacin mdico-paciente. En el consultorio, siempre hay
tres sitios: el del mdico, el del paciente y el de la familia (fsicamente presente o no). Es un
buen ejercicio acostumbrarse a pensar qu reaccin tendra la familia ante las opiniones
mdicas si esa silla estuviera ocupada. Como puede observarse en la figura 2, existen tres
componentes de la relacin. Cada uno de ellos interacciona con los otros dos componentes
determinando los lados del tringulo. Habitualmente los mdicos nos formamos en la ilusin
de la dada mdica, priorizando casi con exclusividad el lado del tringulo que corresponde a
la relacin mdico-paciente.
10. PROFAM : : 10 El modelo mdico tradicional ignora la importancia de los lados del tringulo
que corresponden a las relaciones paciente-familia y mdico-familia en el resultado de las
intervenciones mdicas (satisfaccin, xito o fracaso de los tratamientos, juicios, etc.). Es as
como pueden generarse desequilibrios entre los lados que conduzcan a la prdida de la
eficacia e, incluso, a la iatrogenia. Hay suficiente evidencia de que los procesos judiciales
contra los mdicos estn directamente relacionados con la insatisfaccin que el paciente y la
familia perciben en su relacin con el mdico. Veamos algunas caractersticas de los lados del
tringulo que forman el mdico, el paciente y su familia. Relacin mdico-paciente Esta ha
sido siempre la parte ms estudiada de la estructura. Ha recibido muchos nombres, pero se la
conoce principalmente por los aportes del psicoanlisis: la relacin de transferencia-
contratransferencia. La transferencia es el proceso por el cual una persona desarrolla patrones
de conducta y reacciones emocionales actuales originadas de la interaccin con figuras
significativas en su infancia. Se refiere a los aspectos emocionales que el paciente pone en su
relacin con el mdico. La contratransferencia es el mismo proceso pero desde el lugar del
mdico. Se refiere a los aspectos emocionales y sesgos del propio mdico en su relacin con
el paciente. La relacin transferencia-contratransferencia es sumamente dinmica e impone
las caractersticas que el vnculo tendr en el futuro. El hecho de conocer sus caractersticas
contratransferenciales le permite al mdico operar con una mayor efectividad: el propio
psiquismo del mdico es el instrumento con que se opera y se hacen los diagnsticos.
Siguiendo con el ejemplo, la transferencia y contratransferencia podran operar en la relacin
de Carolina y el mdico de diferentes formas: por experiencias pasadas y reactualizadas en
esta relacin, Carolina podra sentir que este mdico no la comprende ni podr comprender
nunca su situacin. Esto puede influir negativamente en su tratamiento. Por otra parte, si la
transferencia fuera ms positiva, la confianza de la nia en el mdico sera mayor y la
adherencia y xito del tratamiento podran aumentar. Del mismo modo, el mdico puede sentir
que Carolina es una nia caprichosa y decidir que a l no lo manejar como a sus padres.
Contrariamente, podra sentir que ella es vctima de unos padres posesivos y egostas, o
cualquier otra sensacin relacionada con sus propias experiencias pasadas, que influir en la
relacin mdico-paciente. Si el mdico puede detectar estas caractersticas
contratransferenciales, podr utilizarlas como herramientas en su relacin con la paciente y
no bailar la misma danza que estn bailando todos (por lo menos, podr hacerlo pero como
parte de una estrategia). Relacin mdico-familia La calidad de la relacin entre el mdico y la
familia del paciente puede tener una influencia crucial en la cooperacin que se desarrolla
entre el mdico y el paciente. El ejemplo ms claro es el tringulo teraputico que ocurre entre
el mdico, el nio como paciente y sus padres: la relacin entre el mdico y la madre predice
la adherencia al tratamiento, segn lo demostrado mediante un estudio realizado en los aos
sesenta en una clnica ambulatoria con pacientes peditricos. Si el paciente es adulto, la
buena relacin con la familia
permiteobtenerinformacinprovechosaparaelcuidadodelpaciente,ascomocontarconunsoportet
eraputico eficaz para el manejo de patologas crnicas (como la diabetes, el alcoholismo, la
hipertensin, etc.).
11. PROFAM :: 11 Relacin paciente-familia La familia o las personas que conviven con el
paciente tienen un rol teraputico muy importante. La familia acta como asistente de tiempo
completo: los encuentros de los pacientes con sus mdicos son episdicos, mientras que los
tratamientos mdicos son llevados a cabo en casa, en el ambiente familiar. La literatura ilustra
en forma abundante y concluyente el pronstico adverso en los pacientes con patologas
crnicas y psicosociales cuando el sistema familiar no interviene. La relacin entre cada lado
del tringulo, es decir, entre el mdico y el paciente, el paciente y su familia, y la familia con el
mdico determina el proceso diagnstico y teraputico. Los pacientes, la familia y el mdico
son componentes que siempre forman parte del sistema teraputico. Adems, el accionar de
cada uno de los componentes de la relacin puede intervenir sosteniendo o desalentando las
relaciones entre los otros participantes. El mdico puede estimular o desalentar la relacin
entre el paciente y su familia ya que, por el lugar que ocupa (el del saber), puede influir
positiva o negativamente en el sistema familiar. Una relacin mdico-paciente muy intensa y
positiva puede debilitar las relaciones familiares y poner en riesgo la efectividad teraputica.
Por otro lado, las familias evalan la competencia y el prestigio de sus mdicos y, sobre la
base de esta evaluacin, apoyan o no su vnculo con el paciente. Muchas veces, la familia
desalienta la relacin mdico-paciente para proteger los intereses de sus miembros. Adems,
al desconocer cmo es la relacin familiar y los cdigos que en ella se manejan (secretos,
alianzas, etc.), el mdico puede adoptar conductas incorrectas o estrategias no aceptadas por
la familia, lo que conducir a una prdida de eficacia en su tarea. Finalmente, tambin el
paciente evala la relacin que el mdico sostiene con su familia. Si el paciente considera que
el mdico tiene una relacin ms importante con la familia que con l, puede decidir no
contarle ms sus problemas, sentir que el mdico es un instrumento de la familia o que las
decisiones que tome se basarn ms en el bienestar de la familia que en el suyo propio. El
mdico de familia debe ser capaz de censar el estado del tringulo mdico-paciente- familia
en cada momento de la entrevista, ya que las actitudes de cada uno de los miembros de esta
relacin y los vnculos establecidos entre ellos pueden afectar el proceso diagnstico y
teraputico, dificultndolo o facilitndolo. Sigamos con nuestro ejemplo Carolina y el mdico
han logrado establecer una estrecha alianza. En la entrevista, el mdico, con el objeto de
hacer ms responsable a la paciente en el cuidado de su salud, le dice que tiene que cuidarse
ella misma, no depender de su madre para usar el aerosol y no prestar atencin a las
discusiones que tienen sus padres porque puede empeorar su cuadro. Es probable que
Carolina (y sus padres) no vuelvan ms a la consulta ya que, a pesar de tener una buena
relacin mdico-paciente, el hecho de no haber incluido a la familia en las decisiones y haber
desafiado sin negociar la forma de hacer que tiene la familia produjo la ruptura del sistema
teraputico. El estado del tringulo, en este caso, podra graficarse como en la figura 3.
12. PROFAM : : 12 Figura 3 Paciente Mdico Padres En el lado de la relacin mdico-paciente, el
grosor de la lnea indica una alianza estrecha. Sin embargo, en el lado de la relacin mdico-
padres, la lnea punteada indica la poca importancia que el mdico otorg a los padres de
Carolina en el sistema teraputico. En este caso, la situacin es ms compleja an, porque
Carolina es una paciente adolescente y la importancia de la familia es mucho mayor. La
aplicacin de ciertas actitudes en la relacin mdico-paciente-familia ha demostrado mejorar la
calidad de atencin. Algunas de ellas son: Estimular a los pacientes para que expresen sus
principales preocupaciones. La evidencia cientfica mostr que los pacientes o familiares que
pudieron discutir, hablar o expresar sus preocupaciones sobre el problema que presentaban,
tenan un mejor control y evolucin de la patologa y sentan una mayor satisfaccin. Alentar
a los pacientes para que expresen sus deseos y necesidades. Estudios realizados en servicios
de Psiquiatra y de Medicina Familiar han demostrado que el hecho de alentar a los pacientes
a comentar sus anhelos y necesidades se asoci a un aumento de su satisfaccin. Animar a
los pacientes a que expresen sus propias explicaciones y dudas sobre la enfermedad. Esta
actitud favorece la adherencia al tratamiento. Facilitar la expresin de los sentimientos.Se ha
demostrado que la expresin de las emociones aument la probabilidad de mejora de los
pacientes (principalmente, de aquellos que padecen una enfermedad crnica). Informar al
paciente. La explicacin acerca de la enfermedad, el tratamiento o la ciruga no solo aument
la satisfaccin sino que redujo el uso de analgsicos. Comprometer a los pacientes y sus
familias en el plan de tratamiento. Esta actitud demostr favorecer la adherencia de los
pacientes a los controles mdicos. En conclusin, podemos decir que la calidad y eficacia en
la atencin mdica incluye mucho ms que el conocimiento de los aspectos tcnicos del
manejo de una enfermedad (cundo y cmo tratar, cundo hacer el rastreo, etc.). Es decir,
una relacin mdico-paciente-familia frgil o desfavorable no puede ser reparada o mejorada
por todos los dems componentes del sistema (confort, secretarias, renombre de la institucin,
tipo de instalaciones, etc.), y la calidad de atencin ser deficitaria.
13. PROFAM :: 13 LA ENTREVISTA MDICA Como ya mencionamos, tomando como base los
fundamentos tericos expuestos hasta aqu, se dise un marco terico integrador con el
objeto de comprender el complejo fenmeno de la relacin mdico-paciente- familia y generar
un instrumento accesible para operar en forma concreta sobre la entrevista clnica. Este
modelo incluye la consideracin de seis categoras que iremos desarrollando a lo largo de este
captulo: el clima de la entrevista , el control de esta, la recoleccin de la informacin , la
definicin del problema , el mantenimiento de la relacin teraputica y la promocin del
autocuidado . Cada una est estructurada sobre la base de conductas del mdico. Estas
conductas fueron seleccionadas a partir de que existe evidencia de que su implementacin por
parte del mdico mejora la efectividad de los resultados (satisfaccin del paciente y su familia,
adherencia, mejora en el control de las enfermedades, etc.). El uso de estas categoras tiene
fines docentes y de investigacin. En este modelo, el diagnstico es multidimensional: el
mdico de familia hace diagnsticos en el nivel biomdico, psicolgico,familiar, comunitario, de
la relacin mdico-paciente-familia, del contexto del sistema donde trabaja, etc., y organiza los
cuidados teniendo en cuenta todos estos diagnsticos situacionales. Sin embargo, es
importante destacar que la efectividad de una entrevista no se limita a que el mdico exhiba
determinadas conductas, sino que implica considerar que l es, en primer lugar, el propio
instrumento de diagnstico y tratamiento. Esto es as porque: 1. El mdico es, en s mismo,
teraputico. Este poderoso efecto est perfectamente estimado en todos los ensayos clnicos
randomizados en los que se evala la eficacia de una droga (es lo que se conoce como efecto
placebo y corresponde al 30% de los casos). 2. Las decisiones mdicas se basan en los
factores cognitivos y en los no cognitivos: lo que el mdico siente hacia los pacientes puede
ser un determinante tanto o ms poderoso para tomar decisiones que lo que sabe o piensa. 3.
La prctica de cada mdico est influenciada por su particular historia personal, la cultura de
su comunidad de origen, los roles que ha jugado en su familia, etc. 4. El modo como el mdico
resuelve sus problemas personales y familiares se relaciona con la manera en que encara su
vida profesional. Esto da lugar a escotomas en la prctica con determinado tipo de pacientes
que pueden remitir a los mdicos a situaciones personales o familiares no resueltas. En algn
punto, la afirmacin de que cada mdico tiene los pacientes que se merece es cierta. 5.
Cuanto mayor es el reconocimiento del estado de estas variables personales y familiares por
parte del mdico, mayor es la adaptabilidad y el uso de recursos en la prctica clnica. En
sntesis, la efectividad de la entrevista clnica depende no solo de conocer las tcnicas de la
comunicacin con los pacientes y sus familias, sino tambin, del calibrado del instrumento
que el mdico utiliza para el diagnstico y el tratamiento, es decir, su propio psiquismo.
Teniendo en cuenta el tringulo teraputico y con la idea de mejorar la efectividad de la
relacin mdico-paciente-familia, el nfasis para producir cambios en este sistema debe
ponerse, en primer lugar, en el vrtice del mdico, a travs de actividades que le permitan
aprender a objetivar sus propias caractersticas y de un entrenamiento especfico en el uso de
las tcnicas de la entrevista clnica. El mdico debera ser ms verstil. 4
14. PROFAM : : 14 El esquema 4 facilita la comprensin de las categoras que se mencionan y la
relacin entre ellas. Figura 4 Familia Contexto Mdico Paciente El tringulo teraputico se
desarrolla en un contexto que afecta toda la estructura. La P es el problema y su definicin
est determinada por la perspectiva del mdico, el paciente y su familia. Describiremos a
continuacin las caractersticas de las seis categoras que constituyen este modelo. El clima
de la entrevista Esta categora se refiere al tono o la atmsfera en la que se desenvuelve la
entrevista. Incluye el tipo de comunicacin que all se establece: si permite el flujo
multidireccional de informacin, si posibilita el desarrollo de confianza y la identificacin y
expresin de diferencias o barreras. El clima de la entrevista es el proceso que facilita (o, a
veces, dificulta) el origen de un contexto colaborativo con el objeto de reconocer diferencias o
barreras y la necesidad de resolverlas a travs de la negociacin. Para ser efectivo, el mdico
deber establecer: 1) Distancia interpersonal ideal, y 2) Joining (del ingls, join, que significa
unin) o una relacin de transferencia-contratransferencia adecuada. 1) La distancia
interpersonal ideal es aquella que le permite al mdico, al paciente y a su familia operar
efectivamente. Esta distancia se modifica con cada tringulo teraputico. 2) La relacin de
transferencia- contratransferencia requiere el desarrollo de una atmsfera de confianza en la
que el mdico pueda ponerse en posicin de liderazgo para producir cambios. Sin una
relacin adecuada, no existe engrudo para que las partes del tringulo teraputico entren en
contacto y funcionen. Al mismo tiempo, es necesario atender a la presencia de algunas
barreras que pueden comprometer el clima de la entrevista: - Barreras sociales : son aquellas
relacionadas con la percepcin que el paciente o el mdico tienen de las clases sociales, la
edad, el gnero o la raza. Ambos traen a la consulta actitudes y estereotipos de determinadas
clases sociales, razas o culturas. Es importante que los profesionales de la salud examinen
cmo sus propias actitudes, prejuicios y valores afectan su prctica. Un ejemplo de una
barrera social frecuente es la costumbre de tutear o no al paciente. En esta situacin siempre
debe considerarse cul es la distancia interpersonal ideal, teniendo en cuenta que el tuteo
estrecha esa distancia y que, una vez introducido en la relacin, es difcil volver atrs.
15. PROFAM :: 15 Volvamos a nuestro ejemplo de Carolina. Supongamos que los padres de la
paciente son mayores y se dirigen al mdico sin tutearlo. Si este los tutea, los padres pueden
sentir que se les falta el respeto. En este caso, la distancia interpersonal es muy estrecha y
afecta el clima de la entrevista. Por el contrario, si el mdico tratara de usted a Carolina (que
es adolescente), se colocara a una distancia tan lejana que la relacin podra verse
dificultada. - Barreras culturales : cuando el mdico y el paciente tienen bagajes culturales
diferentes, aumenta la posibilidad de alteraciones en la comunicacin. En algunas culturas se
espera que el paciente sea ms pasivo (aceptando las indicaciones mdicas) y en otras ms
activo (participando en las decisiones). El conocimiento de las expectativas de los pacientes
en relacin con el sistema mdico es de fundamental importancia para aumentar la efectividad
de la relacin mdico-paciente. Retomemos nuestro caso. Si los padres de Carolina estn
acostumbrados a dar su opinin y a participar en la toma de decisiones con respecto al
tratamiento de su hija, probablemente reciban negativamente la indicacin mdica de hacer
todo lo que se les manda. - Barreras lingsticas : la comunicacin est seriamente
amenazada si el mdico y el paciente no comparten un lenguaje comn. Pero, aun
compartiendo la misma lengua, algunos trminos comnmente utilizados en medicina pueden
resultar incomprensibles para los pacientes (ataque cardaco, sncope, demencia, etc.) o
tener diferente significado para el pblico y los mdicos (tumoracin, depresin, estrs,
histeria, etc.). El clima de la entrevista incluye todo aquello que el mdico debe hacer con el
objeto de generar un encuadre adecuado para que los pacientes y sus familias puedan
expresar sus ideas, fantasas, explicaciones y quejas en relacin con el cuidado de su salud.
Esto implica reducir las barreras identificadas y establecer una distancia interpersonal y una
relacin que permita el contexto colaborativo. Por otro lado, el desarrollo de ciertas conductas
mdicas actan en forma favorable sobre el clima de la entrevista. La mayora de ellas estn
dirigidas a estimular la expresin de las necesidades del paciente generando un compromiso
con su tratamiento en un ambiente de inters y respeto. Conductas del mdico que estimulan
la expresin de necesidades y deseos de los pacientes Mostrar entusiasmo por el relato.
Exhibir inters a travs del lenguaje no verbal. Desarrollar la entrevista en un ambiente fsico
favorable. Utilizar una aproximacin que permita registrar los juicios de valor propios del
mdico y de los pacientes. Conductas que producen compromiso en el paciente (implican la
capacidad del mdico de ceder el protagonismo) Mirar, escuchar y estimular la participacin
de los pacientes y sus familiares. Evitar monopolizar la discusin. Demostrar respeto por
las opiniones divergentes. Evitar ser dogmtico (intentar imponer la opinin propia como la
nica y mejor). Comunicar seriedad profesional (a travs de la forma de vestirse, los
modales, el conocimiento de la historia previa del paciente, la calidad y relevancia de los
comentarios, etc.).
16. PROFAM : : 16 Conductas que demuestran inters y respeto Dirigirse o referirse a los
pacientes por su nombre. Evitar el uso de lenguaje tcnico y difcil de comprender. Realizar
el examen fsico (cuando corresponde). Evitar las esperas prolongadas. Invitar a los
pacientes a dar sus opiniones. Evitar ridiculizarlos, intimidarlos o interrumpirlos. Cuidar la
privacidad y la intimidad de los pacientes. Proveer un espacio fsico y administrativo
adecuado para la atencin. Adecuar el tuteo segn el paciente. En sntesis, la capacidad del
mdico para demostrar inters y respeto por los pacientes y sus opiniones, para estimularlos a
que expresen sus dudas y preocupaciones, y para generar compromiso en el paciente permite
que el clima de la entrevista sea ms colaborativo. El control de la entrevista Esta categora se
refiere a la manera por la cual el estilo del mdico influye en el ritmo y en el foco de la
entrevista. El control est en relacin con la efectividad de la entrevista. Si esta se pudiera
medir, el control representara las unidades de cuidado de salud producidas por tiempo. El
tiempo de los pacientes y del sistema de salud es escaso y debe ser aprovechado lo ms
efectivamente posible con el objetivo de producir el mayor nmero de unidades de salud por
tiempo. El control de la entrevista est en relacin con el estilo de liderazgo del mdico y el
foco y ritmo establecidos. Existen diferentes estilos de liderazgo del mdico. Una entrevista
puede conducirse utilizando tres estilos diferentes: el directivo, el democrtico y el no directivo.
En el estilo directivo, el mdico toma el rol dominante al decidir qu hacer, cundo y cmo en
la entrevista. En el democrtico, colabora con los pacientes en la toma de decisiones. En el no
directivo, el mdico permite que la entrevista se autogestione. No existe un estilo mejor que
otro, sino que la decisin de qu estilo utilizar se modifica en funcin de otras variables tales
como las necesidades de los pacientes, las personalidades del paciente y del mdico, el
tiempo disponible, etc. Por ejemplo, durante una crisis asmtica de Carolina, sera ms
conveniente que el mdico asumiera un estilo directivo, ya que l es quien determina el foco
ante la urgencia. En cambio, ante una consulta programada, podra asumir un liderazgo
democrtico y negociar la agenda y el foco de la entrevista. El foco se refiere al tema o
problema sobre el que hay que dedicar la mxima concentracin en la entrevista. La eleccin
del foco teraputico es de mxima importancia ya que supone un diagnstico y una
negociacin con los pacientes sobre la comprensin del problema. El foco que determina el
paciente puede ser diferente del que el mdico quiere tratar. Por ejemplo, los padres de
Carolina pueden estar ms preocupados por el broncoespasmo mientras que al mdico le
preocupa ms la dependencia de la adolescente y la relacin entre sus padres. El ritmo alude
a la cantidad de informacin que se elabora en la unidad de tiempo (ritmo lento, adecuado o
rpido).
17. PROFAM :: 17 La efectividad del control aumenta a medida que el mdico exhibe mayor
nmero de las siguientes conductas y actitudes: Conductas relacionadas con el foco de la
sesin Determinar una agenda: esto implica establecer las prioridades en relacin con los
temas que deben ser tratados en la entrevista o en relacin con el tiempo disponible. Se
puede establecer una agenda en la que se contrate tratar un nmero determinado de
problemas (la literatura sugiere no ms de tres o cuatro por vez) o un tiempo para hablar sobre
un problema en particular. Evitar la dispersin o prdida del foco decidido. Mantenerse en
el tpico y pedir a los pacientes que ayuden en el establecimiento del foco. Conductas
relacionadas con el ritmo de la sesin Atender al tiempo disponible. Acelerar o desacelerar
la discusin. Tratar todos los temas programados. Pedir a los pacientes que colaboren en el
establecimiento del ritmo de la sesin. Como conclusin, podemos decir que un mdico
entrenado para dar a la sesin un estilo y un ritmo adecuados a las necesidades del paciente
y capaz de establecer junto con este el foco de trabajo futuro optimiza el control de la
entrevista y, en consecuencia, la eficacia de su funcin. Las dos categoras presentadas (el
clima y el control de la entrevista) son los pilares sobre los cuales se levantan las otras
categoras. Si las primeras fallan, las otras no pueden construirse en forma efectiva. La
recoleccin de la informacin Esta categora se refiere al proceso por medio del cual el mdico
recoge la informacin (sobre el paciente, sobre su contexto micro y macrosocial, sobre su
motivo de consulta, etc.), con el objetivo de elaborar un diagnstico y formular hiptesis
utilizando un razonamiento hipottico deductivo. La mayor parte de los mdicos ha aprendido
que el proceso de diagnstico es inductivo, es decir, primero se recolectan todos los datos y
recin despus se plantean las impresiones diagnsticas. Sin embargo, ms que recolectar
toda la informacin posible antes de hacer diagnsticos, los mdicos formulamos hiptesis
tempranamente en el curso de la entrevista y las utilizamos para guiar la recoleccin de ms
informacin. A medida que esta tarea avanza, las hiptesis son refinadas progresivamente
hasta que se selecciona aquella que ms probablemente represente la causa de los sntomas
del paciente o la familia. Esta serie de pasos cognitivos se conoce como modelo hipottico-
deductivo (ver Introduccin a la Epidemiologa Clnica). La importancia de esta categora,
sumamente relacionada con la comunicacin entre el mdico y los pacientes, radica en que se
ha estimado que el 54% de los sntomas y el 45% de las preocupaciones que los pacientes
tienen no son reveladas al mdico por falta de estmulo para hacerlo. Este hecho atenta contra
la relacin mdico-paciente, limita el proceso diagnstico y obviamente, afecta el plan
teraputico.
18. PROFAM : : 18 El mdico debera contar con las siguientes habilidades bsicas para lograr
una recoleccin eficaz de la informacin: - Desarrollar una escucha activa en mltiples niveles:
esto implica tener habilidad para identificar las palabras clave en el discurso de los pacientes.
Estas palabras tienen que ver con el marco terico que el mdico utiliza para el anlisis del
discurso. En el caso de Carolina, en el siguiente relato se puede recoger informacin en
diferentes niveles:Cada vez que mi marido y yo discutimos, esta chica se empieza a ahogar,
se pone azul y tenemos que salir corriendo al hospital para que la internen.... Un primer nivel
de interpretacin podra ser el textual, es decir, la hija tiene un asma grave pero, al escuchar
en otros niveles, se podra pensar que el asma de la hija impide hablar y resolver el conflicto
entre los padres. - Interpretar la informacin transmitida por el lenguaje no verbal: una
cantidad muy importante de informacin es transmitida a travs del lenguaje no verbal
(lenguaje corporal y gestual). El mdico debe entrenarse para entender esta forma continua de
comunicacin y aumentar la efectividad en la recoleccin de datos pero, adems, debe saber
detectar si existe incongruencia entre la informacin vertida a travs de los diferentes
lenguajes (verbal y no verbal). La informacin transmitida gestualmente es menos especfica,
por lo tanto, las hiptesis generadas por esta va deben ser confirmadas por otros medios.
Esto podra ejemplificarse si, al preguntarle a la madre de Carolina cmo es la relacin con su
esposo, ella respondiera que se llevan muy bien, mientras mira al piso y suspira poniendo de
manifiesto la incongruencia. Generalmente, el mensaje verdadero se transmite por la va no
verbal. - Atender a los propios sentimientos: las emociones y sensaciones del mdico,
relacionadas con su propia historia personal y familiar o con sentimientos que los pacientes
despiertan en l, pueden intervenir favorable o negativamente en la consulta.El propio
conocimiento de estos sentimientos por parte del mdico permitir una recoleccin objetiva de
la informacin evitando que esta se tia de sensaciones propias y no de las del paciente. Si el
mdico que trataa Carolinapadeci una enfermedad prolongadadurante su infancia,puede
experimentar sensaciones de tristeza o desesperanza frente a la nia. El mdico debera ser
capaz de discriminar si esas emociones son propias o de Carolina. - Organizar y jerarquizar la
informacin: los datos obtenidos son confrontados con las hiptesis diagnsticas a travs del
razonamiento hipottico deductivo. Durante la entrevista mdica, la recoleccin de informacin
y el desarrollo de hiptesis diagnsticas estn relacionados con la historia personal del
mdico, con su capacidad de tener una escucha activa a diferentes niveles y de organizar
jerrquicamente los datos obtenidos a travs de la interpretacin del lenguaje verbal y no
verbal. La recoleccin de datos puede realizarse a travs de diferentes mecanismos: las bases
de datos sistematizadas o autocuestionarios, y el genograma o mapa familiar recolectan gran
cantidad de informacin acerca del paciente y su familia.Adems, la informacin surgida a
partir de entrevistas realizadas por otros profesionales, en entrevistas a familiares del paciente
o durante visitas domiciliarias, le permite al mdico entender el medio familiar y social en el
que el paciente est inmerso. Sin embargo, el interrogatorio es una de los instrumentos ms
importantes con los que cuenta el mdico para recolectar datos y confirmar o descartar una
hiptesis diagnstica.
19. PROFAM :: 19 El interrogatorio o anamnesis puede estar basado en preguntas abiertas o
cerradas . Las primeras no tienen una respuesta determinada y le permiten al paciente dar sus
explicaciones y expresarse. Son preguntas del tipo: Qu? Cmo? y Por qu? Por medio
de ellas, el mdico puede recolectar los datos concretos que el paciente brinda y,
simultneamente, observar la forma en la que se expresa, detectar sus juicios de valores,
descubrir las caractersticas de su personalidad, recoger informacin a travs del lenguaje no
verbal, etc. Las preguntas cerradas son aquellas que tienen una respuesta especfica y
pueden ser contestadas con una palabra: s o no. El uso de preguntas abiertas hace que el
paciente se exprese con ms libertad, lo que le produce una sensacin de satisfaccin, y
permite obtener informacin de un modo ms efectivo. Las preguntas cerradas ayudan a
definir las hiptesis surgidas a partir de las preguntas abiertas. El uso de preguntas facilita la
recoleccin de datos, pero adems pueden tener un efecto teraputico cuando estn
cuidadosamente diseadas. Estas preguntas pueden ser de dos tipos: reflexivas o tridicas .
Las preguntas reflexivas hacen que el paciente reflexione acerca de s mismo y de los otros,
desafiando creencias y conductas familiares o culturales. Estas preguntas tienen por objeto
estimularlo a volver a pensar sobre una situacin determinada, producir conexiones entre
episodios que parecan desconectados y descubrir nuevas soluciones. Este tipo de preguntas
puede generar un circuito de nuevas preguntas a partir de las respuestas del paciente, en un
proceso circular, y su riqueza y efecto son mayores cuando se hacen durante la entrevista
familiar. El uso de preguntas tridicas tiene el objetivo de estimular a los diferentes miembros
de la familia a comentar sus impresiones acerca de los comentarios, pensamientos, conductas
y relaciones de los otros miembros de la familia. Algunas de las siguientes preguntas
reflexivas y tridicas podran utilizarse en la entrevista con los padres de Carolina: Qu
piensa del hecho de que su hija se descomponga cada vez que ustedes discuten? Qu
piensa de lo que dice su mujer? Qu piensa que pasara si Carolina, sbitamente, dejara de
tener crisis asmticas? Cmo piensan que Carolina ve la relacin entre ustedes dos? Cmo
se explican las diferencias de perspectivas que ambos tienen acerca de su propia relacin? El
mdico puede utilizar el interrogatorio para recolectar datos y, simultneamente, usarlo como
una herramienta teraputica sumamente til mediante la inclusin de preguntas reflexivas y
tridicas. Aunque se ha documentado la importancia de estimular a los pacientes a contar su
historia espontneamente durante los primeros momentos de la entrevista, es frecuente que
los mdicos dejemos hablar a los pacientes solo por unos segundos. Un estudio midi el
tiempo transcurrido desde que los mdicos hacan una pregunta abierta a los pacientes al
principio de la consulta hasta que lo interrumpan. El tiempo promedio transcurrido hasta la
interrupcin fue de 18 segundos. Sin embargo, este estudio tambin hall que aquellos
pacientes que no fueron interrumpidos, raramente usaron ms de un minuto y nunca ms de
tres minutos para completar su relato. Esto pone de manifiesto que la interrupcin precoz del
relato espontneo del paciente produce prdida de informacin de problemas biopsicosociales
y coloca al paciente en un rol pasivo.
20. PROFAM : : 20 Las siguientes son algunas de las actitudes que se relacionan con una mayor
capacidad de recolectar informacin durante la entrevista mdica: Manejar adecuadamente el
tiempo de la entrevista Generar un tiempo para que el paciente cuente sus necesidades y
deseos. Comenzar la sesin con preguntas abiertas y utilizar preguntas cerradas para refinar
las hiptesis. Dar tiempo suficiente para la respuesta. Detectar el lenguaje no verbal
Atender lenguaje gestual y corporal. Observar la congruencia del lenguaje verbal con el no
verbal. Discriminar la informacin expresada mediante este ltimo lenguaje. Atender a las
emociones Considerar las sensaciones que tiene el paciente. Observar los sentimientos
que el paciente despierta en el mdico. Emplear la informacin a medida que se recolecta
Confirmar o descartar las hiptesis ante la aparicin de nuevos datos verbales, no verbales y/o
emocionales (razonamiento hipottico-deductivo). Utilizar el interrogatorio con fines
teraputicos Utilizar preguntas reflexivas y tridicas. La definicin del problema Esta cuarta
categora es el proceso por el cual el mdico, el paciente y su familia negocian cul es el
problema yestablecenuncontratoteraputico.La mayor parte de los pacientes necesitan
unnombrepara suenfermedad o sufrimiento o, al menos, una explicacin que tenga sentido
para ellos. Sin un acuerdo acerca de la naturaleza de lo que est mal, es difcil para el
paciente y el mdico coincidir en un tratamiento aceptable para ambos. Teniendo en cuenta el
modelo colaborativo, la definicin del problema debe establecerse con el acuerdo del mdico
(o el equipo de salud), del paciente y de la familia. Esta es una de la estrategias
fundamentales para mejorar la satisfaccin de los pacientes y la adherencia a los tratamientos
(especialmente, los de las enfermedades crnicas), permitiendo establecer un contrato
teraputico entre los participantes del tringulo. La definicin del problema se basa en el
desarrollo de una relacin mdico-paciente-familia sostenida en la confianza. Por esta razn,
es fundamental que el mdico tenga una actitud emptica con el paciente. La empata es una
de las ms potentes intervenciones teraputicas. Se la podra definir como una respuesta
cognitiva del mdico para comprender, en su totalidad y sin juicios de valor, las experiencias
positivas o negativas de otra persona. La empata debe distinguirse de la simpata, que es una
respuesta emocional en el intento compartir el sufrimiento de otra persona y aliviarla. La
simpata implica compartir emociones (me apena lo que le pasa), mientras que la empata
significa compartir una comprensin (entiendo cmo se siente). El acto de la empata no solo
incluye comprender sino, adems, tener la capacidad de transmitir al paciente esa
comprensin de forma tal que se sienta comprendido. El sentimiento de ser comprendido por
otra persona es intrnsecamente teraputico, funciona como un puente hacia la soledad de la
enfermedad y ayuda a restaurar el sentido de conexin con el medio que el paciente necesita
para sentirse completo.
21. PROFAM :: 21 Pero la definicin del problema tambin requiere de la capacidad de identificar
las diferencias entre los miembros del tringulo teraputico y negociarlas. En esta etapa, el
mdico, el paciente y/o la familia identifican un conflicto (sobre el problema, los objetivos y
mtodos del diagnstico y del tratamiento o sobre la relacin establecida), confrontan,
negocian y llegan a un acuerdo. De este modo, es posible redefinir el problema o las
caractersticas de la relacin, reorientndolos hacia a un foco exitoso y comn a todos. Las
caractersticas del paciente (tipo de personalidad, la etapa del ciclo vital personal en que se
halla, la cultura de la comunidad a la que pertenece); de su familia; del mdico (historia
personal, familiar, etc.) y del sistema de salud (otros mdicos, recursos fsicos, comunitarios,
forma de pago, etc.) pueden influir en la definicin del problema. La definicin del problema es
un punto esencial de la entrevista. A medida que el mdico aumenta su capacidad de empata,
de deteccin y discusin de las diferencias y, por sobre todo, de confrontacin y negociacin,
el xito teraputico aumentar. Es importante recordar que, para poder negociar, es
fundamental haber generado un clima en la entrevista que permita y estimule al paciente y a
su familia la expresin de ideas, emociones y fantasas. Durante las entrevistas, es frecuente
el conflicto entre los mdicos, los pacientes y las familias: cuando las prioridades y los
objetivos difieren, la nica alternativa para la resolucin de los conflictos es la negociacin .
Para que esta prospere, es fundamental que el mdico sea respetuoso y que el paciente
perciba que est interesado, comprometido y se esfuerza en el cuidado de su salud. Pero
adems, el paciente necesita sentir que el mdico es un experto, es decir, que comunica la
calidad de seriedad profesional. Sin esa percepcin, la mayor parte de las negociaciones
estn destinadas a fracasar. Por su parte, el mdico debe tener satisfechas sus propias
necesidades en relacin con cuestiones tales como la seguridad laboral, el prestigio, el
respeto, el soporte emocional y la compensacin econmica, para ser un negociador efectivo.
En las entrevistas, es habitual que exista una alta frecuencia de conflicto entre los mdicos,
los pacientes y las familias. A pesar de que las prioridades y los objetivos pueden ser
diferentes entre el mdico y el paciente o su familia, la nica alternativa para la resolucin de
los conflictos es la negociacin. Si esta no prospera, se puede definir el problema de tres
maneras: 1) La toma unilateral de decisiones , que lleva a una mala compliance e
insatisfaccin en los pacientes y/o en los mdicos; 2) La coercin, que solo es aplicable o
aceptable en casos de pacientes incapaces o con trastornos psiquitricos serios; o 3) El
arbitraje , que no se usa en la prctica de consultorio. En el ejemplo de Carolina, el estado del
sistema teraputico en relacin con la definicin del problema podra esquematizarse como en
la figura 5. Figura 5 Padres Carolina no es capaz de cuidarse Carolina est triangulada No me
gusta que mis padres peleen Mdico Carolina
22. PROFAM : : 22 Como se observa, en este tringulo teraputico, cada participante tiene una
definicin del problema. Los padres sostienen que Carolina es una nena y no puede cuidarse
sola (esto es, administrarse los aerosoles cuando los requiera); Carolina siente que no tolera
que los padres discutan y el mdico considera que existe un conflicto que los padres no
pueden resolver que, adems, coloca a Carolina en el medio. El primer objetivo de trabajo, en
este caso, debera ser llegar a una definicin del problema que involucre a las tres partes de
manera que ninguna sienta que perdi luego de identificar las diferencias y negociarlas. En
todas las entrevistas clnicas hay definiciones diferentes de un mismo problema, pero con
frecuencia el conflicto no se manifiesta porque rpidamente se llega al acuerdo o es el mdico
quien define el problema. O a veces, nunca se llega a un acuerdo porque hay mdicos,
pacientes y familias que nunca negocian y la relacin se transforma en una pulseada con la
consiguiente posibilidad de dao o lesiones. Las conductas del mdico que facilitan la
definicin del problema son: Utilizar preguntas reflexivas y tridicas. Generar una relacin
de confianza y una distancia operativa adecuada. Enfatizar el rol activo del paciente.
Reconocer y expresar las diferencias de la definicin del problema entre el mdico y/o el
paciente y/o la familia. Negociar las diferencias. Expresar el acuerdo (contrato teraputico).
El mantenimiento de la relacin teraputica Esta quinta categora se refiere al desarrollo de
una relacin de colaboracin entre el mdico, el paciente y/o la familia con el objetivo de
alcanzar y mantener el contrato teraputico negociado en la definicin del problema.
Normalmente, un mdico dedica cerca del 24% del tiempo de la entrevista a dar informacin,
educar y aconsejar a sus pacientes. Estas actividades de educacin producen mejoras en la
salud y reducen las conductas de riesgo y la morbimortalidad. Sin embargo, aunque los
mdicos reconocemos la importancia de educar a los pacientes, las estrategias que utilizamos
para producir cambios son inadecuadas e, incluso, frustrantes. Los mdicos debemos idear
estrategias tiles para optimizar el tiempo de la consulta dedicado a la educacin y al consejo
de los pacientes, y lograr que los cambios que se generan sean ms permanentes. Para
comprender cmo se pueden mejorar las estrategias de cambio y aprendizaje en los
pacientes, es til considerar cmo se producen los cambios en la conducta. Para ello,
veremos la teora transterica (de Prochaska) que se retomar en el captulo Tabaquismo. El
proceso de cambio ocurre en los seis estadios diferentes representados en la figura 6:
23. PROFAM :: 23 Figura 6 Precontemplacin Contemplacin Recada Accin Mantenimiento
Terminacin En la precontemplacin , los individuos no estn alertas de su problema. En la
contemplacin , toman conciencia del problema y quieren cambiar. En la accin, los pacientes
experimentan con el cambio, lo que estimula el sentimiento de poder seguir con l. Durante el
mantenimiento , los individuos incorporan el cambio de conducta a su vida diaria y aprenden a
prevenir la recada. En la terminacin , la nueva conducta se transforma en un hbito, mientras
que en la recada, el individuo vuelve a la conducta original, retornando nuevamente a las
etapas de precontemplacin o de contemplacin y reingresando una vez ms en el circuito.
Este modelo reencuadra la recada no como un fracaso sino como una importante informacin
acerca de la experiencia de aprendizaje. Los cambios de conducta duraderos ocurren cuando
se producen cambios en los siguientes dominios: 1) El cognitivo : es el relacionado con el
entendimiento del problema e incluye actividades dirigidas a estimular la comprensin
(explicaciones del mdico, material impreso, videofilmaciones, clases, etc.); 2) El actitudinal :
es el relacionado con las creencias y los valores de los pacientes. En este caso, el mdico
puede clarificar ideas, emociones y creencias de los pacientes acerca del problema, evaluar
su predisposicin al cambio y establecer un contrato teraputico luego de la negociacin; 3) El
instrumental : es el relacionado con el desarrollo de habilidades. Aqu el mdico puede
construir, junto con el paciente y la familia, habilidades para reducir riesgos, optimizar la salud
y manejar los problemas (por ejemplo, ensear a Carolina a utilizar los aerosoles en un
proceso de ensayo-error); 4) El de planeamiento : es el relacionado con la adopcin y
mantenimiento de las nuevas conductas; y 5) El del sostn familiar y social : es el relacionado
con la identificacin y movilizacin de recursos en el medio del paciente para mantener el
cambio y evitar la recada. Los individuos adultos aprenden poniendo en juego su propia
iniciativa y generando sus propios proyectos. En este modelo, el mdico no asume el rol del
maestro que dirige el aprendizaje sino el de un facilitador que estimula y sostiene el cambio,
ofreciendo recursos al paciente para que el aprendizaje sea eficaz. Las conductas que
refuerzan el mantenimiento de la relacin teraputica son: Conductas que refuerzan el dominio
cognitivo Exponer claramente el objetivo del cambio (en lo posible, por escrito). Aclarar los
riesgos. Ofrecer material impreso, sonoro o visual (videos). Ejemplificar y reiterar los
conceptos importantes.
24. PROFAM : : 24 Conductas que refuerzan el dominio actitudinal Explorar las ideas o fantasas
de los pacientes en relacin a los cambios. Confrontar y discutir las ideas. Negociar un plan
teraputico. Conductas que refuerzan el dominio instrumental Demostrar los cambios.
Ofrecer oportunidades para la prctica de las habilidades aprendidas por el paciente.
Proveer devolucin acerca de la ejecucin de esas habilidades (supervisin). Conductas que
refuerzan el dominio del planeamiento Establecer estrategias de automonitoreo. Anticipar
los problemas. Disear estrategias para resolver las dificultades. Conductas que refuerzan el
dominio del sostn social Evaluar el soporte familiar y social para los cambios. Considerar
la respuesta de la familia ante los cambios producidos. Promover modificaciones en la familia
para sostener los cambios logrados. Esta categora trata del sostenimiento de los cambios una
vez alcanzado el contrato teraputico. En el caso de Carolina, la definicin del problema fue
que Carolina es una adolescente y no una nena malcriada. Desde este punto de vista, el
contrato teraputico fue que Carolina iba a hacerse responsable paulatinamente del manejo
de los aerosoles y que los padres no discutiran frente a ella. El mdico debera informar a
Carolina sobre qu es el asma y los beneficios de su tratamiento adecuado (dominio
cognitivo), ayudar a los padres a que no discutan delante de su hija (dominio actitudinal) y
ensear a la nia a utilizar los aerosoles, estimulndola a probarlos en el consultorio
optimizando su uso (dominio instrumental). Adems, el grupo debera planear qu hacer si en
una crisis los sntomas no mejoran o empiezan a discutir delante de ella (dominio del
planeamiento), yel mdico debera evaluar larespuesta de los padres ante los cambios
producidos, es decir, si los estimulan o los viven como un nuevo problema (dominio del sostn
social). La promocin del autocuidado Esta categora trata de los abordajes que el mdico
puede realizar para motivar al paciente y a su familia comprometindolos en la identificacin
de los problemas y en la accin segn sus propias necesidades (con o sin asistencia)
utilizando los recursos disponibles. Los objetivos de la promocin del autocuidado son lograr
que el paciente sea un participante activo, alcanzando una mayor independencia del mdico, y
que los cambios de conducta logrados sean relevantes para las necesidades del paciente y
provean una motivacin interna continua.
25. PROFAM :: 25 Las conductas y actitudes que refuerzan la promocin del autocuidado son las
mencionadas en las categoras previas de las que esta es una consecuencia natural. Sin
embargo, las que necesariamente deberan estar presentes para que se estimule
efectivamente el autocuidado son: Dar tiempo para la respuesta. Establecer un tiempo para
que el paciente cuente sus necesidades y deseos. Reconocer las diferencias de la definicin
del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia. Expresar las diferencias de la
definicin del problema entre el mdico y/o el paciente y/o la familia. Negociar las
diferencias. Expresar el acuerdo (contrato teraputico). EL APRENDIZAJE DE LA
ENTREVISTA CLNICA Los pacientes tienen problemas cada vezms complejos, el tiempo del
mdico es paulatinamente ms escaso, los recursos se racionalizan progresivamente, las
demandas por la contencin de los costos son cada vez mayores y el trabajo burocrtico
aumenta da a da. Es lcito que el mdico se pregunte cmo practicar la medicina con una
aproximacin humanstica y centrada en el paciente en un contexto como el actual. El tiempo
de cada consulta debera ser el suficiente para poder desarrollar este modelo. Algunos
estudios muestran que una aproximacin como la que presentamos demanda solo un minuto
ms que la aproximacin del modelo convencional. Las consultas en las que se tratan
problemas psicosociales son ms largas; sin embargo, los pacientes cuyos problemas son
escuchados y reconocidos hacen menos visitas y menos juicios al mdico. La investigacin
sugiere que este tiempo es variable segn la especialidad, la cultura, la forma de pago, el nivel
de entrenamiento, etc. Las entrevistas pueden variar entre 7 minutos (en el Reino Unido), 30
minutos (en consultorios de medicina interna general en los Estados Unidos) y 9 minutos (en
consultorios de atencin primaria en Canad). En nuestro pas, las visitas en atencin primaria
se programan cada 15 20 minutos. El tiempo de cada consulta debera ser el suficiente para
desarrollar una aproximacin humanstica y centrada en el paciente. Los pacientes que
sienten que su mdico reconoce sus problemas y los escucha hacen menos visitas y se
sienten ms satisfechos. La historia clnica no se construye en una sola vez, ni es necesario
(ni posible) tratar todos los problemas en una consulta. El conocimiento del paciente y su
familia se va construyendo a lo largo del tiempo. Es ms importante negociar la prioridad de
los problemas y acordar un plan teraputico que tratar de resolverlos todos simultneamente.
De la misma manera, el mdico debe ser capaz de reconocer cundo un paciente requiere
ms tiempo para as programarlo, crear una atmsfera que permita la expresin de todos los
problemas y evitar la situacin frustrante en la puerta del consultorio: ...a propsito, Doctor,
sabe que el otro da..., ya que, generalmente, esta suele ser la principal preocupacin del
paciente. Para lograrlo, el mdico cuenta con una herramienta sumamente til: el seguimiento
prolongado y a largo plazo de los pacientes. 5
26. PROFAM : : 26 El trabajo en equipo es universalmente declamado como la mejor forma de
hacer medicina. Pero, en lo concreto, es ms una declaracin de principios que una realidad a
la que se apunte en las organizaciones. El trabajo en equipo puede ser construido de
diferentes maneras: 1. El mdico como coordinador : organiza la provisin de servicios a los
pacientes entre diferentes profesionales y delega la responsabilidad de las diferentes reas en
las diferentes especialidades. Se evita la duplicacin de servicios. Las desventajas son que se
compartimenta la atencin, al asignar a cada grupo diferentes responsabilidades o tareas.
Significa un enorme esfuerzo para la coordinacin de todos los actores. Desde el paciente, la
atencin puede ser fragmentada e, incluso, el acceso y el uso de recursos, confuso. 2. La
cooperacin : se produce el intercambio de ideas e informacin entre todos los profesionales
acerca de los pacientes y las familias (funciona como un ateneo clnico). Cada profesional
trabaja independientemente pero en consonancia con otros profesionales y se dedica a un
problema en particular. Tiene dos desventajas, la primera es que es especfico para cada caso
y la segunda es que demanda gran esfuerzo de negociacin para definir el rol de cada
profesional en cada caso. 3. La colaboracin : es ms flexible y cruza las fronteras entre las
especialidades. Requiere una distribucin ms equitativa de responsabilidad y poder. Las
separaciones entre los miembros del equipo se hacen menos ntidas y la accin de cada uno
depende de quin es el que mejor responde a las necesidades del paciente o la familia en ese
momento. Crtico para el desarrollo de este modelo es la participacin del paciente y su familia
en todas las fases de planeamiento e implementacin de los cuidados: ellos son vistos como
participantes con la misma jerarqua y responsabilidad que cualquier otro miembro del equipo.
El manejo del tiempo y la oportunidad de acordar el foco con los pacientes y las familias, as
como la organizacin del trabajo en equipo (pensamos que el modelo colaborativo es el ms
efectivo) permiten al mdico de atencin primaria sentirse ms aliviado en la responsabilidad y
el esfuerzo del cuidado de los pacientes. El cuidado pasa de ser una cuestin de buena
voluntad, con riesgo de que se agote rpidamente y produzca estrs en el mdico, a ser una
cuestin estructural en relacin a cmo se cuida a los pacientes desde el sistema de salud.
Enseanza de la entrevista mdica La entrevista constituye la unidad del tiempo mdico,
algunos pocos minutos para ayudar al paciente a resolver sus problemas. Para lograr una
consulta efectiva, los mdicos necesitan poder integrar cuatro componentes de su trabajo que,
juntos, determinan su competencia clnica: 1) Conocimiento, 2) Habilidades para entrevistar, 3)
Resolucin de problemas, y 4) Examen fsico. Estos cuatro componentes esenciales se
encuentran estrechamente ligados: el conocimiento profundo de uno solo de ellos no es
suficiente. Las habilidades y destrezas de la comunicacin constituyen una destreza clnica
central y no una opcional extra. Para lograr realizar consultas efectivas, el mdico necesita
poder integrar cuatro componentes: conocimiento, habilidades para entrevistar, resolucin de
problemas y examen fsico. El conocimiento de uno solo de ellos no es suficiente. De los
cuatro, las habilidades para entrevistar son las menos desarrolladas en el pregrado, por lo que
deben ser aprendidas en el posgrado.
27. PROFAM :: 27 Existe gran variedad de evidencia sobre el efecto positivo del entrenamientoen
las habilidades para entrevistar. Los estudios aleatorizados demostraron que tanto
profesionales como estudiantes de medicina,odontologa o enfermera pueden aprender las
habilidades para entrevistar cuando se entrenan. Sin embargo, en lo que se refiere a la
educacin y a la atencin mdica en la Argentina, la atencin real que se le presta a este tipo
de habilidades y actitudes es bastante limitada. En Crdoba, por ejemplo, alrededor del 50%
de 172 mdicos de una zona rural admitieron que no recibieron ningn tipo de capacitacin o
entrenamiento en habilidades para entrevistar antes o despus de terminar los estudios
universitarios. Sin embargo, consideran que dichas habilidades y actitudes de la comunicacin
constituyen una parte determinante de los resultados que se obtienen con los pacientes. En
Chile tambin se demostraron los beneficios y la efectividad de capacitar y entrenar a los
estudiantes mediante un curso prctico. Despus del entrenamiento, el grupo de intervencin
mejor enormemente sus habilidades para entrevistar en comparacin con el grupo control.
Las habilidades para entrevistar pueden ser aprendidas con entrenamiento. Su aprendizaje
optimiza las entrevistas y mejora la comunicacin con los pacientes. En la Argentina, la
escuela de Psicoanlisis logr un gran desarrollo y obtuvo un reconocimiento mundial. Es muy
importante la influencia de esta escuela sobre los conceptos y entrenamiento de la relacin
mdico- paciente. En las carreras mdicas se dedica mucho tiempo al estudio de las teoras
psicodinmicas de Freud, cuya efectividad cuando es aplicada a la prctica real del mdico
an no ha sido demostrada. En este enfoque del entrenamiento de las habilidades para
entrevistar, se establece que un bloqueo en la comunicacin con el paciente no se debe al
pobre desarrollo de las habilidades mismas sino, en un nivel ms profundo, a las actitudes y
emociones que se generan en el mdico. Por lo tanto, el aprendizaje de las habilidades se
concentra en la exploracin de los pensamientos y emociones del mdico en relacin a sus
pacientes, mediante el anlisis del origen de dichos pensamientos y emociones y el efecto que
estos puedan tener en la interaccin mdico-paciente. En las facultades de medicina de
nuestro pas se est reconociendo paulatinamente la importancia del entrenamiento de las
habilidades y destrezas de la comunicacin, y los expertos recomiendan la inclusin de dicho
entrenamiento en los planes de estudios de las carreras mdicas. Una de las estrategias ms
poderosas para estimular el aprendizaje de estas habilidades, tanto en pre como en posgrado,
es que sean evaluadas. Debido a que en la Argentina es escaso el entrenamiento formal en
habilidades para entrevistar (tanto en el pregrado como el posgrado) y a que ese
entrenamiento no est sistematizado, es fundamental desarrollar un sistema de evaluacin de
las entrevistas clnicas. La implementacin de un sistema de evaluacin de entrevistas clnicas
ofrece oportunidades para mejorar el entrenamiento ya que: 1. Sienta las bases para brindar
una retroalimentacin efectiva del docente sobre el desempeo del alumno o feedback (como
se lo conoce en la literatura) y motiva el aprendizaje del estudiante. 2. El estudiante toma
conciencia de la importancia del tema: el estudiante no lo percibe como un requisito esencial
de la prctica clnica a menos que sea parte de la evaluacin; si no est incluido, lo considera
un tema secundario, de poca importancia. Adems, el instrumento podra emplearse en la
evaluacin formativa y sumativa. El uso del instrumento como base para la autoevaluacin, la
evaluacin de los pares y certificacin de profesionales promueve el entendimiento abierto
entre los docentes y los alumnos en relacin con los estndares utilizados y que no sea solo
materia de opinin de los docentes. 3. Motiva la aceptacin del tema en el caso de docentes
escpticos encargados de la reforma del plan de estudios. Segn se mencionara
anteriormente, debido a que la influencia del psicoanlisis es tan categrica,
28. PROFAM : : 28 un enfoque en habilidades y destrezas para el entrenamiento de las
habilidades para entrevistar podra provocar un cambio en los conceptos que constituyen la
base del diseo de los planes de estudio. El aprendizaje de esta rea de la medicina requiere
poner en juego partes del psiquismo del mdico que en el modelo tradicional no se rescatan
como importantes (el mdico est afuera del fenmeno). Implica el aprendizaje de
conocimientos (los modelos tericos, el lenguaje tcnico, etc.), habilidades (reconocer en qu
categora se desarrolla la mayor dificultad en la entrevista, cmo interrogar desde este
modelo, razonamiento mdico, etc.), destrezas (uso del lenguaje corporal, etc.) y actitudes (la
necesidad de querer tratar los problemas de los pacientes desde lo biopsicosocial, valorar la
aproximacin colaborativa al trabajo en equipo, etc.). Para el aprendizaje de este modelo, son
necesarias algunas condiciones: - Un ambiente con recursos adecuados : nmero de
pacientes, tiempo y espacio. El sistema de salud debe estar organizado para facilitar una
prctica de la medicina centrada en el paciente (historia clnica orientada al problema, turnos
programados cada 15 20 minutos, reconocimiento acadmico y econmico de los
profesores, etc.). - Modelos de rol: los profesores o supervisores deben ser un modelo que
imitar por los estudiantes. En ellos, debe reflejarse lo que se pretende llegar a ser. Esto es una
de las condiciones ms importantes para el aprendizaje de actitudes. - Entrenamiento con
pacientes o situaciones simulados : es fundamental ofrecer a los que se inician posibilidades
de prctica en condiciones seguras. Practicar estas habilidades con pacientes reales es como
pilotear un avin real luego de haber tomado algunas clases de aerodinamia. Existen
universidades en el mundo con gran experiencia en el entrenamiento de estas habilidades. En
estos lugares, existen pacientes simulados que son personas que se entrenan para
representar diferentes roles como si fueran reales en ambientes reales de consulta. El mdico
que se est entrenando puede mostrar diferentes conductas en la entrevista de estos
pacientes, que sern analizadas posteriormente junto con el tutor, o videofilmadas y en
segunda instancia, analizadas con otros pares y el supervisor. Es fundamental que el anlisis
se realice aplicando el marco terico previamente definido. De otra manera, el anlisis de la
entrevista se vuelve materia de opinin sin fundamento terico. La experiencia sola es mala
consejera para el aprendizaje de estas habilidades. Al final del contenido se ofrece una lista de
cotejo para evaluar entrevistas clnicas basada en el marco terico presentado anteriormente.
Este instrumento de evaluacin ha sido validado con una poblacin de pacientes ambulatorios
y muestra aceptable confiabilidad y validez. - Actividades que permitan la reflexin sobre el
desempeo en la entrevista clnica : para ello se pueden utilizar diferentes recursos, tales
como presentacin de casos clnicos y discusin en grupo (tratando de identificar los aspectos
personales del mdico que lo traban en la resolucin del problema), videofilmacin de
entrevistas y anlisis posterior solo o en grupo, supervisin en directo o diferido de las
entrevistas por un supervisor experimentado ofreciendo feedback adecuado a las conductas
observadas y cursos estructurados de enseanza de relacin mdico-paciente-familia con una
base terica y demostracin de conductas a travs de role playings. El aprendizaje es
continuo, como la medicina misma. Uno debera poder aprender con cada paciente con el
objetivo de ser ms verstil, es decir, tener mayor nmero de recursos para tratar a los
pacientes y para disminuir el estrs profesional al mnimo. El hecho de observar entrevistas
propias (a travs de videofilmaciones, por ejemplo) produce un sistema de garanta de calidad
sobre la propia prctica.
29. PROFAM :: 29 Lista de cotejo para la evaluacin de las entrevistas clnicas (Instrumento
BAIRES) Para definir la puntuacin (1 a 5) debe tenerse en cuenta la gradacin de conductas
que se presenta en la siguiente pgina, a continuacin de esta lista de cotejo. Nombre del
Mdico: Fecha: Video N: Consulta N: Evaluador: EL CLIMA DE LA ENTREVISTA
Estimulacin de deseos y necesidades 1 2 3 4 5 NE Compromiso en el paciente 1 2 3 4 5 NE
Inters y respeto 1 2 3 4 5 NE EL CONTROL DE LA ENTREVISTA Ritmo de la sesin 1 2 3 4
5 NE Foco de la sesin 1 2 3 4 5 NE Estilo del mdico Directivo No directivo NE LA
RECOLECCIN DE LA INFORMACIN Establecer un tiempo 1 2 3 4 5 NE Interrogando 1 2 3
4 5 NE Leyendo el lenguaje corporal y emociones 1 2 3 4 5 NE Preguntas reflexivas y tridicas
1 2 3 4 5 NE LA DEFINICIN DEL PROBLEMA La definicin del problema 1 2 3 4 5 NE EL
MANTENIMIENTO DE LA RELACIN TERAPUTICA Dominio cognitivo 1 2 3 4 5 NE
Dominio actitudinal 1 2 3 4 5 NE Dominio instrumental 1 2 3 4 5 NE Dominio del sostn social
1 2 3 4 5 NE PROMOCIN DEL AUTOCUIDADO Promocin del autocuidado 1 2 3 4 5 NE
30. PROFAM : : 30 Evaluacin de las entrevistas clnicas (Instrumento BAIRES) El clima de la
entrevista Conductas del mdico que estimulan la expresin de deseos y necesidades 1.
Ausencia de estimulacin: no demuestra evidencia de entusiasmo por el relato ni por los
juicios de valor de los pacientes (voz montona, expresin de aburrimiento). 2. Mnimo nfasis
por la estimulacin: mnima expresin facial o del tono de la voz. 3. Moderadamente
estimulante: evidencia de animacin facial, vara el tono de la voz, emplea gestos. 4. Mayor
grado de estimulacin: usa ms tiempo y esfuerzo en las conductas de estimulacin. 5.
Mxima estimulacin: esfuerzo continuo, usa diferentes tcnicas para estimular la expresin
de deseos (gestos, tono de la voz, facilitadores, actitud corporal etc.). Conductas del mdico
que producen compromiso en el paciente (ceder el protagonismo) 1. Habla todo el tiempo,
cualquier evidencia de conductas que desestimulen el compromiso del paciente (interrumpe el
relato, no mira al paciente, conductas que no comunican seriedad profesional, discurso
dogmtico etc.). 2. El paciente puede hablar limitadamente; mira escasamente a los pacientes,
escucha solo lo que corresponde a su marco terico. 3. Permite que los pacientes expresen
sus necesidades y deseos, mira al paciente, respeta escasamente las opiniones divergentes.
4. Produce mayor grado de compromiso en los pacientes que en el caso 3. 5. Mximo
esfuerzo de compromiso, estimula la expresin de necesidades y deseos de los pacientes,
comunica seriedad profesional, no es dogmtico. Conductas del mdico que demuestran
inters y respeto 1. Cualquier conducta que demuestre ausencia de inters y respeto: no llama
a los pacientes por su nombre, intimida, ridiculiza, usa lenguaje tcnico, evita el examen fsico,
no cuida la privacidad, no adecua el tuteo. 2. Pocas conductas que demuestran inters y
respeto. 3. Demuestra algunas conductas que producen inters y respeto: llama a los
pacientes por su nombre, no usa lenguaje tcnico, etc. 4. Mayor grado de manejo de las
conductas que producen inters y respeto. 5. Mxima demostracin de conductas que
demuestran inters y respeto.
31. PROFAM :: 31 El control de la entrevista Conductas del mdico en el establecimiento del ritmo
de la sesin 1. Cualquier evidencia de que el ritmo es malo y el mdico no demuestra
conductas para mejorarlo: no est atento al tiempo, no acelera ni desacelera la discusin, no
trata todos los problemas, no solicita a los pacientes que contribuyan en el establecimiento del
ritmo. 2. Manifiesta conductas de incomodidad con el ritmo dado pero no demuestra conductas
para acelerar o desacelerar la entrevista. 3. Interviene con conductas para modificar el ritmo
cuando no es adecuado. 4. Mayor grado de implementacin de conductas que modifican el
ritmo. 5. Mximo esfuerzo en el manejo del ritmo, especialmente comprometiendo al paciente.
Conductas del mdico en el establecimiento del foco de la sesin 1. Cualquier evidencia de
que el ritmo es malo y el mdico no demuestra conductas para mejorarlo: no determina
agenda, no evita interrupciones, no mantiene un foco, no pide colaboracin al paciente en el
establecimiento del foco. 2. Manifiesta conductas de incomodidad con el foco dado pero no
demuestra conductas para modificarlo. 3. Interviene con conductas para modificar el foco
cuando no es adecuado. 4. Mayor grado de implementacin de conductas que modifican el
foco. 5. Mximo esfuerzo en el manejo del foco, especialmente, comprometiendo al paciente.
Estilo del mdico para el control de la entrevista Estilo absolutamente directivo. Estilo directivo
aunque hace participar al paciente en el foco o el ritmo. Estilo democrtico. Estilo no directivo
aunque puede dar directivas sobre el foco o el ritmo. Estilo no directivo en absoluto. La
recoleccin de la informacin Establecer un tiempo para que el paciente cuente sus
necesidades, deseos y contexto familiar y social inmediato 1. Cualquier evidencia de que el
mdico no demuestra conductas para dar tiempo al paciente: interrumpe, no establece un
tiempo. 2. Implementa muy parcialmente conductas relacionadas con la categora. 3. Da
tiempo pero interrumpe, escasa asignacin de tiempo para que el paciente hable. 4. Mayor
grado de implementacin de conductas de 3. 5. Mximo esfuerzo para que establecer un
tiempo y dar tiempo a las respuestas.
32. PROFAM : : 32 Interrogar 1. No comienza con preguntas abiertas, usa todo el tiempo
preguntas cerradas, no usa facilitadores. 2. La mayor parte del tiempo formula preguntas
cerradas, pocas preguntas abiertas. 3. Usa preguntas abiertas y cerradas. 4. Mayor grado de
implementacin de preguntas abiertas y cerradas en secuencia correcta, usa facilitadores. 5.
Mximo esfuerzo en la secuencia del interrogatorio. Leyendo el lenguaje corporal y las
emociones que los pacientes despiertan y reaccionando a la informacin 1. Cualquier
evidencia de que no se ajusta la hiptesis de acuerdo al lenguaje verbal y no verbal. 2. Escaso
ajuste de acuerdo a la nueva informacin. 3. Reacciona parcialmente a la informacin aunque
no toma todos los canales en cuenta. 4. Mayor grado de ajuste de las hiptesis. 5. Mximo
esfuerzo en el ajuste de las hiptesis teniendo en cuenta todos los canales. Preguntas que
ayudan al paciente a reflexionar 1. No utiliza preguntas reflexivas ni tridicas. 2. Usa
escasamente las preguntas reflexivas y/o tridicas. 3. Formula preguntas reflexivas y/o
tridicas. 4. Mayor grado de uso de preguntas en forma sistemtica. 5. Mximo dominio en el
uso sistemtico de las preguntas tridicas o reflexivas. La definicin del problema Conductas
especificas del mdico 1. Ausencia de empata, negociacin y/o contrato teraputico. 2.
Exhibe escasa empata, negociacin y/o contrato teraputico. 3. Manifiesta empata, reconoce
diferencias y las explicita pero no negocia ni contrata. 4. Mayor grado de utilizacin de esas
conductas: discute diferencias, negocia y realiza contrato teraputico. 5. Mximo esfuerzo en
estas conductas y compromete a las familias en el contrato teraputico. El mantenimiento de
la relacin teraputica Conductas que refuerzan el cambio en el dominio cognitivo 1. No
exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explica objetivos, no
hace psicoeducacin, no refuerza el mensaje, etc. 2. Refuerza escasamente el cambio en este
dominio. 3. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los cambios o las
indicaciones, explica las complicaciones posibles, usa repeticin. 4. Mayor grado de
implementacin de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. 5. Exhibe todas las
conductas de cambio en este dominio.
33. PROFAM :: 33 Conductas que refuerzan el cambio en el dominio actitudinal 1. No exhibe
ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora ideas acerca de los
cambios, no discute esas ideas ni las negocia. 2. Refuerza escasamente el cambio en este
dominio. 3. Pone en prctica algunas conductas de refuerzo en este dominio: escribe los
cambios o las indicaciones, explica las complicaciones posibles, usa la repeticin. 4. Mayor
grado de implementacin de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. 5. Exhibe
todas las conductas de cambio en este dominio: explora ideas, confronta, negocia y contrata
un plan de cambio. Conductas que refuerzan el cambio en el dominio instrumental 1. No
exhibe ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora cambios
instrumentales ni ofrece posibilidad de prctica. 2. Refuerza escasamente el cambio en este
dominio. 3. Muestra algunas conductas de refuerzo en este dominio: explora cambios
instrumentales y ofrece posibilidad de prctica. 4. Mayor grado de implementacin de
conductas que refuerzan el cambio en este dominio. 5. Exhibe todas las conductas de cambio
en este dominio: explora cambios instrumentales, ofrece posibilidad de prctica y ofrece
feedback. Conductas que refuerzan el cambio en el dominio del sostn social 1. No exhibe
ninguna conducta que refuerce el cambio en este dominio: no explora el soporte familiar ni
social. 2. Evala y promueve escasamente cambios en este dominio. 3. Muestra conductas de
refuerzo en este dominio: explora el soporte familiar y social, promueve cambios en familias. 4.
Mayor grado de implementacin de conductas que refuerzan el cambio en este dominio. 5.
Exhibe todas las conductas de cambio en este dominio: explora el soporte familiar y social,
promueve cambios en familias. La promocin del autocuidado Definicin Es la forma del
cuidado en la cual se compromete la iniciativa individual del paciente y su familia en identificar
y actuar segn sus propias necesidades (con o sin asistencia). Esta categora trata de los
abordajes a los que el mdico puede recurrir para influenciar la motivacin del paciente y del
uso de recursos. Caractersticas 1. Menor dependencia del mdico. 2. El paciente es tratado
como un participante activo. 3. El cambio de conducta es relevante a las necesidades del
paciente, no solo al cumplimiento de una recomendacin del mdico. 4. La experiencia del
paciente provee motivacin interna.
34. PROFAM : : 34 Conductas del mdico 1. No exhibe ninguna conducta que promueva el
autocuidado. 2. Promueve escasamente el autocuidado, no es un objetivo de su entrevista. 3.
Promueve el autocuidado. 4. Mayor grado de implementacin de conductas que refuerzan el
autocuidado. 5. Manejo sistematizado de las conductas que promueven el autocuidado.
35. PROFAM :: 35 *NE: no evaluado. D) RESUMEN FINAL La relacin mdico-paciente-familia es
el pilar fundamental sobre el que se apoya la prctica de la medicina asistencial. Adems de
manejar conceptos tcnicos tales como cundo y cmo estudiar un paciente de la manera
ms costo-efectiva o cul es el tratamiento ms adecuado para este paciente en particular,
preguntas que muy bien nos ensean a responder la epidemiologa clnica y la medicina
basada en la evidencia, el manejo de las estrategias de la interaccin entre el mdico, el
paciente y su familia es indispensable para mejorar la efectividad y la calidad de un sistema de
salud. El presente marco terico tiene por objetivo acercar un instrumento que permita una
comprensin integral de este complejo fenmeno y una ayuda para la docencia y la
investigacin. La divisin en las seis categoras (el clima, el control, la recoleccin de
informacin, la definicin del problema, el mantenimiento de la relacin teraputica y la
promocin del autocuidado) tiene fines didcticos y permite enfocarnos sobre un aspecto
particular de la entrevista. La incorporacin y elmanejo de estrategias en la relacin mdico-
paciente no solo mejoran la calidad de atencin de los pacientes sino que, tambin, apuntan a
mejorar la calidad de vida de los mdicos. El estrs entre los mdicos, especialmente entre los
que hacen Atencin Primaria, es alto como muestran diferentes indicadores: la tasa de suicidio
es de 2 a 3 veces ms alta entre los mdicos que en la poblacin general, la adiccin a drogas
puede ser de 30 a 100 veces ms frecuente, los matrimonios y las relaciones sexuales son
insatisfactorias aunque los divorcios no parecen ser ms frecuentes. A partir de la adquisicin
de conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan comprender claves de la
subjetividad de los pacientes y las familias (transferencia) y de la suya propia
(contratransferencia, self), el mdico puede organizar su trabajo clnico en funcin de sus
posibilidades y el estrs puede disminuir. Si el estrs disminuye, la calidad de atencin es
mejor y la calidad de vida del mdico, tambin.
36. PROFAM : : 36 E) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Beckman HB, et al. The doctor- patient
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