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PREOPERATORIO Y POSOPERATORIO

Preoperatorio:
Lapso que transcurre desde el momento en que se decide la intervencin hasta el instante en
que se efecta.
1. Preoperatorio mediato: hasta las 24 horas antes de la operacin.
2. Preoperatorio inmediato: desde las 24 horas antes - hasta la operacin
3. Preoperatorio de las intervenciones de urgencia
Preoperatorio Mediato:
Tratamiento de la anemia: el paciente debe entrar al saln con un mnimo de 9 g de
hemoglobina.
Tratamiento de hipoproteinemia.
Tratamiento de desequilibrio hidro-mineral.
Tratamiento de hipovolemia.
Mejoramiento y compensacin de enfermedades cardiovasculares, pulmonares,
hepticas, endocrinas (en especial Diabetes) y alrgicas.
Tratamiento de la obesidad de ser posible y eliminar sepsis orofarngea, pulmonar,
urinaria y de la piel.
Atencin al estado psquico del pacte.
Radiografa de trax si enfermedad de base lo requiere, mayores de 40 aos.
Examen clnico cardiovascular y ECG a los mayores de 45 aos.
EX. Complementarios: Hemograma completo, Grupo y factor, Glicemia, Serologa, Orina
y Heces fecales
En caso de sospecha de posible hemorragia o antecedentes de trastornos hemorrgicos
se realizara Coagulograma mnimo.
Despus del ingreso:
Dieta normo calrica. Pactes desnutridos dietas especiales
Tratar constipacin con humectantes
Medidas preoperatorias particulares
Preoperatorio inmediato:
Administrar dieta segn la naturaleza de la intervencin hasta 12 horas antes de la
intervencin y despus lquidos azucarados hasta 6 horas antes.
Evitar deshidratacin preoperatoria.
Rasurar ampliamente el rea operatoria y la espalda si se aplica epidural o peridural 24
horas antes, aplicar apsito estril.
Bao el da antes de la operacin realizar consulta con anestesilogo.
Enema evacuante 1000 ml de solucin salina, a las 8 pm y se repetir a las 10 pm de
ser necesario. No se recomienda enemas en la maana antes de operacin. En
operaciones de colon de 3-10 das antes con enemas evacuantes
1. Manitol: restablece el peristaltismo intestinal en el leo paralitico
2. Sulfato de magnesio
3. Coln
Practicar hidratacin desde la pre anestesia con glucosa al 5%
Aplicar catter venoso
Evacuar vejiga antes y mantener sonda vesical para medir diuresis
Si se aplica anestesia general se pasa sonda nasogstrica
Lavado amplio de agua y jabn en la zona operatoria
Preoperatorio de las intervenciones de urgencia:
Complementarios de urgencia: Leucograma, Hemograma, Hematocrito, Glicemia,
onograma, Grupo y factor
Tratar el shock, aunque en ocasiones la intervencin es la que logra estabilizarlo.
Hidratacin del paciente y transfundir en caso de ser necesario.
Conocer los antecedentes personales de sangramiento.
ndagar alergia a medicamentos.
Descartar enfermedades asociadas, realizar examen fsico y tacto rectal.
Postoperatorio
Lapso desde que el pacte es sacado de la mesa de operaciones hasta su recuperacin
(momento en que se restablece)
1. Posoperatorio inmediato: Desde que culmina la operacin hasta 24 horas despus de
esta. Puede durar ms de 24h en grandes operaciones que requieren hospitalizacin
2. Posoperatorio mediato: A partir de las 24 horas de operado
Posoperatorio inmediato
1. Control de signos vitales: Pulso, TA, Temperatura y FR. C/15 min al salir del saln y
observar permanentemente respiracin en pactes con anestesia general.
2. Funcin respiratoria: Vigilar el acumulo de secreciones en el rbol respiratorio,
administrar oxigeno por catter nasal o tubo endotraqueal 6-8 l/min.
3. Manejo de sondas: Revisar que estn adecuadamente conectadas las sondas que traiga
Sonda vesical: sale a travs de la uretra y mide diuresis
Sonda de Levine equipo de aspiracin continua o frasco para hacer aspiracin
con jeringuilla c/3h
Sonda en T procedente de vas biliares: recipiente y se deja abierta para medir
24 horas
Sonda de SECTAKEN BLAKE MORE: sonda de baln par las varices esofgicas
4. Calmar el dolor
5. Exmenes complementarios: Hemograma, Hematocrito urgentes y Rayos X de trax
6. Alimentacin: no va oral, hidratacin parenteral, una vez iniciado el peristaltismo se
puede ingerir lquidos vigilando que no presente vmitos.
7. Posicin en la cama: en decbito supino, cama recta y con la cabeza ladeada y una vez
recuperada de la anestesia adoptara la posicin de FOWLER.
8. Antibioticoterapia de ser necesaria
Posoperatorio mediato
1. Control de signos vitales: c/12 horas
2. Manejo de sondas y drenajes:
Sonda de Levine y vesical: pueden ser retiradas a las 24- 48 horas
Sonda en T de vas biliares: retirar solo si no se comprueban alteraciones
despus de realizar la colangiografia despus del mes
Drenajes: son movilizados a las 24 horas y retirados generalmente a las 48-72
horas
3. Herida quirrgica: Vigilar signos de infeccin diariamente, se puede mantener
destapada, solo curas secas, Puntos:
Los sencillos se retiran de forma alterna a los 6 das y el resto a los das.
Si son metlicos en zonas como el cuello son aflojados a las 24 horas y retirados
a las 48 horas
4. Movilizacin del pacte: Sentarse inicialmente y deambular precozmente para prevenir
tromboflebitis de M, Tromboembolismo pulmonar, adems favorece el restablecimiento
del peristaltismo. Si no puede deambular se procura que mueva los pies varias veces al
da y que tosa para eliminar secreciones.
5. Alimentacin:
A las 24 horas: lquidos, dieta blanda y dieta libre al final
Se inicia la va oral para proteccin de la barrera intestinal, aporte inmunolgico
y favorecer el peristaltismo intestinal
Si es imposible va oral de administra alimentacin parenteral necesaria.
6. Antibiticos: riesgo alto de infeccin o cuando est establecida
7. Otras medidas: aseo general, apoyo psicolgico, explicacin de lo relacionado a la
operacin y las posibles complicaciones
Complicaciones Posoperatorias
Complicaciones Cardiovasculares:
Tromboflebitis
Embolias pulmonares
Cuerpos extraos olvidados
Paro cardio-respiratorio
Edema agudo del pulmn en pactes HTA
Hemorragia
Trombosis venosa
nfarto pulmonar
Complicaciones Respiratorias:
Atelectasia
Pulmn hmedo
Neumona y bronconeumona
Complicaciones Spticas:
nfeccin de la herida (estafilococo dorado, estreptococo, E. Coli, pseudomona, proteus.)
Absceso subfrnico y absceso de Douglas (intraperitoneal)
Empiema
nfeccin intraperitoneal posoperatoria
Peritonitis generalizada
nfecciones respiratorias y del aparato genitourinario
Complicaciones hemorrgicas:
Hemorragia de la pared, de las cavidades
Del aparato respiratorio, del Ap. Digestivo.
H. intraperitoneal
Complicaciones de la herida:
nfeccin de la herida (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia)
Dehiscencia de la herida: separacin de cualquiera de los planos de afrontamiento de la
herida quirrgica
Abertura de suturas intestinales
Seroma
Hematoma
Evisceracin
Cicatriz hipertrfica y queloidea
Hernia incisional
Cicatriz dolorosa
Ulceracin de la cicatriz
Otras complicaciones:
Dilatacin gstrica aguda
leo paralitico
Retencin de orina
Criterio de Riesgo Quirrgico:
Este se basa en una triple ecuacin: Enfermo + Enfermedad (No olvidar valorar: benignidad
o Malignidad de la patologa, sptica o estril, lugar y tiempo de Evolucin) + Tratamiento
(valorar magnitud de la intervencin, calidad y habilidad quirrgica del equipo y recursos del
hospital)
Ancianos
Corregir todos los dficits
Evitar escaras de decbito mediante movilizacin precoz del paciente.
Antibioticoterapia profilctica en casos que tengan sonda vesical permanente o que
necesiten cateterismo vesical frecuente.
Vigilancia del aparato respiratorio y cardiovascular
No retirar las suturas muy temprano.

Oesos
Profilaxis antibitica desde el da de la operacin.
Emplear puntos de sutura totales, los que no se suprimirn tempranamente.
Reduccin de peso:
Disminuir aporte de caloras
Aumentar consumo de caloras (ejercicios moderados).
Sulfato de anfetamina (5-10mg 1h antes de las comidas).
Fenobarbital (10-15mg 20mins antes de las comidas y al acostarse).
!ia"ticos
Cundo operar a un diabtico
Todo pcte compensado
Si requiere de ciruga de urgencia, se tratar de llevar la glucemia a valores
normales y corregir la acidosis.
En casos de emergencia, basta corregir la acidosis. La hiperglucemia no es
obstculo para operar
Si se asegura una hidratacin adecuada y una evacuacin intestinal normal, las
complicaciones disminuyen.
Conducta ante estos pacientes:
Corregir y controlar el trastorno metablico:
A los pacientes que necesitan insulina y a los tratados con hipoglicemiantes orales
se aconseja por algunos la administracin de insulina simple o regular.
Los pacientes controlados con clorpropamida, como el efecto del producto se
prolonga hasta el primer da del postoperatorio, habitualmente no necesitan insulina
durante el perodo quirrgico inmediato
La venoclisis debe mantenerse 12-16h.despus de operado. La concentracin de
glucosa y frutos depende de los requerimientos la tolerancia a los lquidos de cada
paciente (edad, estado cardiovascular, etc.) Aadir 2 mL de Complejo B y 1 g. de Vit
C. En el acto quirrgico, la dosis de nsul. es 1/3-1/4 de la dosis habitual.
En diabticos severos como no se puede ingerir alimentos 6h-8h antes de la
operacin se puede emplear Dextrosa al 5% o 10%.
Dieta adecuada:
Reanudar la alimentacin tan pronto sea posible
Si la intervencin es urgente, no restriccin brusca de los carbohidratos
Suministrar lquidos, zumos azucarados, cereales cocidos, t caliente en el
postoperatorio inmediato. Al segundo da, leche, viandas, cereales cocidos
carbohidratos 125-150g diarios.
vitaminas (complejo B, C, A y K) en pacientes descontrolados por largo tiempo y que
presentan deshidratacin, anemia o lesiones como queilosis).
protenas 0,6-1,25g/kg diario. En casos agudos de hipoproteinemia se debe
administrar plasma albmina humana o aminocidos.
Alimentacin parenteral (fructosa, glucosa) cuando exista:
Nutricin deficiente de larga evolucin
Acidosis discreta
Deshidratacin
Tratamiento con nsulina
Realizar Benedict antes y despus de la operacin cada 4h o 6h.
Aporte hidromineral adecuado de acuerdo a las prdidas. Si la alimentacin
parenteral va a prolongarse, debe aadirse cierta cantidad de potasio.
Movilizacin precoz.
Proteccin de los pulmones con inspiraciones profundas y movilizacin en la cama.
El acto quirrgico ser lo ms rpido posible y se tratar de traumatizar lo menos
posible los tejidos.
Eleccin del anestsico adecuado: Medicacin preanestsica. El anestesista utiliza
segn su experiencia.
Conducta del diabtico en el Postoperatorio:
nsulina segn Benedict o Glucemia. Aadir 4-6 U. de nsulina Simple por cada
cruz de glucosuria. Despus, se reduce o aumenta la dosis segn el paciente,
pasando a nsulina Lenta
Reacciones Hipoglucmicas: Ante la duda, tratar como hipoglucemia: 10-30 g. de
carbohidratos V. o .V
Dieta Lquida precoz, 150-200 mL de zumo de naranja o leche cada 2-3h.
Complementarios:
a) Benedict 4-6 v/da
b) Glucemia c/8h., si la diabetes es severa
c) mbert si es necesaria
Cardi#patas
Conducta frente al cardipata en el preoperatorio:
1. Conocer si est o no en nsuficiencia Cardaca
2. Antibiticos (continuar tras la intervencin sobre todo si lesin valvular)
3. Tratar la nsuficiencia Cardaca segn su modalidad
Aguda
a) Cardiotnicos de accin rpida V: Estrofantina, Digoxina
b) Diurticos: Furosemida, etc.
c) Restriccin de Sodio
d) Reposo adecuado
4. Tratar dolor precordial: Nitritos de accin lenta: Dinitrato de sosorbide, etc.
5. Atender el nsomnio: Fenobarbital y Tranquilizantes
Durante la intervencin (Tratar si aparecen):
A. nsuficiencia Cardaca
Cardiotnicos de accin rpida: Strofosid 0,25-0,50 mg V o Cedilanid 1,2-1,6
mg (digoxina) V
Presin respiratoria positiva
Morfina
Torniquetes
B. Shock (medidas para tratar el shock)
C. Arritmias
Mejor Oxigenacin
Digital
Procainamida
Lidocaina, Xilocaina, etc.
Betabloqueadores adrenrgicos: Propanolol
D. Paro Circulatorio (medidas para tratar el paro cardio-respiratorio
E. nsuficiencia Cardaca y Edema Agudo de Pulmn: Cardiotnicos de accin rpida
F. Complicaciones Tromboemblicas:
Anticoagulantes: Heparina 200-300 mg/da, 3-4 subdosis c/6-8h.
Postoperatorio del cardipata:
Mantener las constantes vitales
No administrar lquidos en exceso
Sangre. Administrar slo si hay anemia
Prevenir y Tratar: Tromboembolismo, Edema pulmonar agudo y Hemorragias
Contraindicaciones Quirrgicas (Goldstein):
nfarto de miocardio hace menos de 6 meses
Ritmo de galope frecuente o ngurgitacin yugular.
ECG con extrasstoles auriculares -V o arritmia persistente.
Ms de cuatro contracciones prematuras
Mayor de 70 aos
Problemas de estenosis artica
Emergencia
Situacin general muy pobre
Endocarditis bacteriana
Pericarditis aguda
Bloqueo A-V de 3er grado con crisis de Adams-Stokes.
CICATRI$ACI%&
Se basa en la capacidad del organismo de reconstruccin y consolidacin de las lesiones
hsticas
Reparaci#n '(stica:
Puede desarrollarse de 2 formas y ambas buscan la curacin completa y definitiva de la lesin
- Mediante la unin y consolidacin adecuada entre las superficies lesionadas
- Con relleno de la perdida de sustancia ocasionada por el agente vulnerante.
)actores Estimulantes:
Acido desoxirribonucleico: Es el factor estimulante de la cicatrizacin liberada por clulas
destruidas y ncleo de los polimorfo nucleares (PMN).
- Aparece inmediatamente en el rea lesionada.
- Alcanza mximo nivel de 12, empieza a descender a 30 h y desaparece a las 48 h.
- Accin principal: Estimular la fibroplasia.
Hexosamida: Es extrada de fibras colgenos de mucopolisacridos.
- Aparece al momento de la lesin
- Alcanza mxima concentracin al 4to da despus disminuye progresivamente
Reticulita: Es precursora del colgeno
- Aparece en el 4to da, su crecimiento aumenta la fuerza tensora de la herida
- Su mxima concentracin es entre los 10 14 das (> resistencia de traccin)
- El dficit de vit C y protenas retrasan la aparicin o hay ausencia del colgeno.
Protenas y Vit.C: Al estar disminuida provoca una disminucin o ausencia de las fibras
colgenas.
El resultado de la cicatrizacin es la constitucin del llamado tejido cicatrizal o fibroso que no es
tan resistente como el normal; por no poseer fibras elsticas se hace duro y sensible y la ruptura
es ms fcil.
Oservaciones:

Los fibroblastos segregan una sustancia proteica de naturaleza colgena que asegura la unin
entre las porciones de la lesin que han de consolidarse, este tejido se funde con el preexistente.
El coagulo nos es imprescindible para formar el tej de granulacin, sino que a veces es
prejudicial, ya que si este no se retrae bien puede servir de cultivo para bacterias, adems de
que al separarse superficies retrasa la evolucin de la cicatrizacin, o sea, retrasa la formacin
del tejido de granulacin.
)unciones !el Te*ido de +ranulaci#n:
Reparacin hstica
Elemento protector al recubrir la superficie abierta, dificulta la contaminacin de la
herida y reduce su sensibilidad.
Protege los nervios, tendones, huesos, cartlagos y vasos.
Obs: el tejido de granulacin cuando es no til puede permitir el desarrollo de grmenes
patgenos.
Clasi,icaci#n
A) Tejido de granulacin til
Es un tejido deseable, favorable
Membrana delgada, fina
Crece uniformemente
Rojo, brillante
No presenta fetidez
Trasuda poco y no exuda
No sangra con facilidad
Tejidos vecinos no estn irritados
Epitelio crece sobre sus bordes
No signo de sepsis
B) Tejido de granulacin patolgico
ndeseado y Perjudicial
Crece en mamelones
Plido, Ciantico, hmedo, blando
y edematoso
Friable, sangra con facilidad
Grueso, irregular
Exuda mucho
rrita la piel cercana
Es ftido, tiene olor desagradable
y puede ser ptrido
Tejido sensible
Puede ocasionar fiebre
El tejido es un obstculo para la
reparacin mstica y debe ser
eliminado
Clasi,icaci#n del Proceso !e Cicatri-aci#n:
1) Cicatrizacin de Primera ntencin
Se obtiene en las lesiones que logran cicatrizar sus inconvenientes despus del cierre
primario.
Aqu se incluyen las cicatrizaciones ideales y aquellas que aunque hayan aparecido
signos inflamatorios o de otras naturaleza (edema, dureza, cambios de color) estos
han sido discretos y no han abierto la lesin.
2) Cicatrizacin de Segunda ntencin
Es aquella que se obtiene al tratar una lesin abierta, sus cubiertas epiteliales y en el
caso en que se cicatrizacin de primera intensin y esta queda interrumpida al abrirse
la lesin para dar salida a linfa, sangre, pus, cuerpos extraos.
Las causas + frecuentes de esta cicatrizacin son:
- La falta de epitelio
- Las prdidas extensas de tejidos
- Las complicaciones infecciosas
- Hematomas
- Necrosis
3) Cicatrizacin de Tercera ntencin
Se realiza sobre una lesin abierta y granulante, mediante un estmulo quirrgico.
En este caso necesita tejido adicional para crecer, se busca la cubierta epitelial con
injertos de material como el epipln
Ej: Los injertos libres Cierre retardado.
Re.uisitos Para Otener /na Cicatri-aci#n &ormal o )isiol#gica:
Evitar la infeccin
Afrontar los bordes o superficies del tejido lesionado sin traccin o presin
nmovilizar el rea afectada
Mantener una buena irrigacin sangunea: para favorecer el aporte de O2, protena,
vitaminas, minerales, leucocitos, fagocitos, anticuerpos. Adems ayuda a combatir
infeccin y a la eliminacin de obstculos para una buena reparacin hstica.
Mantener el equilibrio acido base y hidromineral local
Esperar el tiempo necesario
)actores .ue pueden Retardar o Impedir la cicatri-aci#n
Factores locales
- Presencia de tejido necrtico o desvitalizado en el rea de cicatrizacin
- Existencia de cuerpos extraos
- La contaminacin bacteriana
- Deficiencia de irrigacin sangunea
- El edema y la obstruccin linftica
- El afrontamiento deficiente de las superficies que han de cicatrizar
- Las hemorragias o hematomas a nivel del rea en vas de reparacin mstica
- Tejidos rradiados
- Deficiente movilizacin de la regin lesionada
- Heridas en zonas de gran movilidad (rodilla, codo, falanges)
- Afrontamiento deficiente de las superficies que han de cicatrizar
Factores generales
- Deficiente aporte de sangre (anemias, insuficiencia circulatoria)
- Hipovolemia
- Los desequilibrios hidrominerales y acido bsico
- La temperatura corporal
- Arterioesclerosis (disminuye el aporte sanguneo)
- DM (hiperglucemia desarrollo bacteriano infeccin)
- Mixedema
- Cortisona retrasa el proceso de cicatrizacin porque inhibe las reacciones hsticas y
favorece al edema
- Dficit nutricional
- Hipo o Avitaminosis
B: coenzima que interviene en el metabolismo celular
C: Formacin del cemento intracelular, el colgeno y la fuerza tensora de una
herida
D: Utilizacin y depsito de Ca
K: Su deficiencia favorece a la hipoprotrombinemia y favorece a la hemorragia
)isiopatolog(a:
Fase 1 o nfiltrativa:
Hay lesin hstica: la sangre, suero y plasma escapan de los vasos y se infiltran en los
tejidos vecinos en donde se coagulan.
Dura 72h
Las clulas destruidas liberan sustancias semejantes a la histamina (histaminoide) que
se unen a los catabolitos cidos de las clulas vivas que van a originar los fenmenos
vasculares: Hay vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, exudacin,
diapdesis y micro y macrofagocitosis.
Se producen la neutralizacin y eliminacin de la causa irritativa, adems libera la zona
lesionada de cuerpos extraos, bacterias, destritus celulares y etc. Tiene la funcin de
limpieza. La protrombina + trombopastina + la presencia de Ca producen la trombina. El
fibringeno se une a la trombina y se convierte en fibrina, formndose la malla de fibrina,
armazn de donde viene la clula y sostn.
Fase 2 o Fibroblstica:
Dura de 5-7 das
Las clulas sanas son estimuladas por el cido desoxirribonucleico (ADN) procedente de
las clulas del rea destruidas y comienzan a proliferar, dando lugar a vasos capilares
en neoformacin (hiperplasia de los angioblastos) y abundantes tejidos conectivos
(hiperplasia fibroblstica). As se forma el tejido de granulacin, que logra la unin entre
los bordes lesionados.
Los fibroblastos segregan una sustancia proteica de naturaleza colgena que asegura
la unin entre las porciones de la lesin que han de consolidar. Tiene una unin laxa.
Adems rellenan la armazn formada por la fibrina
Fase 3 o retraccin o contraccin:
Dura de 14-15 das
Aqu se produce la contraccin o retraccin de las fibras colgenas. Los fibroblastos dan
lugar a fibrillas que se unen a los cuerpos celulares, estos se ordenan segn las lneas
de tensin y en el momento en que aparecen su crecimiento coincide con la retraccin
inicial y continuada de la lesin.
A partir del 6to dia las fibras colgenas le dan mayor fuerza a la herida, esta fase termina
solo cdo concluye la retraccin.
Las clulas epiteliales del estrato germinativo de la epidermis inician su regeneracin tan
pronto como puedan contar con el tejido de granulacin que les brinde suficiente
circulacin y materiales nutricios. A medida que aumenta la fuerza de contraccin,
disminuye el estmulo para el crecimiento.
Las fibras elsticas aparecen entre las 3ra y 5ta semanas, pero son muy raros por eso
presenta poca elasticidad, as como los vasos, nervios y tejido adiposo. Los folculos
pilosos y glndulas cutneas estn ausentes.
Reparaci#n de Te*idos Especiales
Epitelial (Piel y membranas mucosas): Es muy sencilla y habitualmente rpida
Tendinoso: A expensa del tejido de granulacin y fibroplasia consecutiva
Muscular: No se regenera, solo es sustituido por el tejido conectivo
Nervioso: No existe regeneracin celular.
seo: Por regeneracin osteoblstica y angioblstica seguida de osteoplasia osteoide
y luego calcificacin hasta el callo seo.
Cartilaginoso: Por regeneracin cuando existe pericondrio, nico tejido que puede
producir condroblastos y condrocitos adultos.
Mesotelial: (serosa epitelial) cicatriza rpidamente por regeneracin
I&STR/ME&TA0 Q/IR/R+ICO Y S/T/RAS1
0avado2Cepillado de manos 3asepsia4antisepsia5:
a) Durante 10 minutos
b) Jabn habitual/antisptico
c) Colocar las manos ms altas que los codos
d) Vestuario adecuado: pijama, botas,...
Sal#n de Operaciones:
1. Revisar el cepillado de manos (slo operadores)
2. Aplicar una solucin antisptica en las manos
3. No tocar nada
4. Conocer las reas de circulacin
a) rea Estril: Corresponde a la zona de las mesas con instrumental y al espacio entre stas
y la mesa de operaciones. Hay 2-3 mesas:
- 1 para batas y guantes
- 2-3 para instrumental
b) rea de Circulacin
- Electro coagulador
- Paso de la enfermera de saln
c) rea de Anestesia
- Cabecera del paciente (excepto operaciones del cuello)
I&STR/ME&TA0 Q/IR/R+ICO
Saber prepararlo:
- Mesa de Mayo
- nstrumental de filo a un lado y el romo a otro

61 7istur(
En una pieza o mango con hoja desmontable. Se usa para:
a) Corte: Sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el lomo de la hoja.
Hacer presin uniforme y discreta en la piel y pequeos cortes suaves en los tejidos,
profundizando por planos y realizando hemostasia.
b) Abrir un absceso o drenar una cavidad: Usar un bistur de hoja aguda. Tras penetrar en la
coleccin mediante fuerte presin sobre su punta, se inclina el mango en direccin
contraria al filo, Para seccionar el techo de la coleccin, desde la profundidad a la
superficie.
c) Pequeas amputaciones y desarticulaciones

81 Cuc9illete:
Se usa para grandes amputaciones y desarticulaciones
:1 Ti*eras
a) Hilo: Tijera de Mayo (recta o curva)
b) Tejidos: Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos.
Tijera de Missenbaum: Algo ms curva en la punta, ms fina y larga
Tijera de Nelson: Ms larga aun (unos 30cm), especfica para cavidades profundas
(vas biliares, ginecologa)
Adems, se emplean como instrumento de diseccin, insinuando sus puntas cerradas entre los
tejidos y separndolas sucesivamente para ir despejando la zona interesada.
;1 Pin-as de disecci#n
a) Con dientes: En estructuras firmes (piel, aponeurosis, peritoneo)
b) Sin dientes o pinza de curaciones. En estructuras nobles (intestino, estmago, etc.)

<1 Pin-a Erina:
Para sujetar los paos de campo. Tambin se usa en la ciruga de mama, para fijar un ndulo, o
en la ciruga de hemorroides, para separar los glteos
=1 Pin-as 'emost>ticas
a) Pinza de Kelly. Ranurada hasta 1/3 medio
- Sin dientes (curva o recta)
b) Pinza de Rochester. Ranurada hasta el final (base de la extremidad de la pinza)
- Sin dientes (curva o recta)
c) Pinza de Kocher.
- Con dientes (curva o recta)

?1 Pin-a de Allis:
Se usa para asir estructuras por firmeza, sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin
lesionarlas (trompas, apndice, etc.). Tiene sus extremidades aplanadas transversalmente y est
provista de pequeos dientes

@1 Pin-a de MiAter:
Semejante a las hemostticas, pero sus ramas son ms largas y delgadas, con la articulacin
cerca de la extremidad, que es fina y de curva acentuada. Cuando se cierra, termina en una
punta delgada y redondeada, permitiendo la diseccin en regiones profundas. Es insustituible
para aislar pedculos (tambin se usa como pasahilos)
B1 Pin-a de Anillos o porta torundas
Largas, con ramas terminadas en forma de anillo con las caras contrapuestas ranuradas. Puede
ser recta o curva Uso:
Desinfeccin (del centro hacia afuera, siguiendo la misma direccin siempre)
Fijar la vescula biliar
Diseccin de tejidos con una torunda
6C1 Separadores
a) Separadores de Farabeuf
b) Separador de Balfour (automtico)
c) Retractor costal de Sauerbruch
661 Porta4agu*as
Forma de alicate con mandbulas aplanadas y ranuradas. La aguja se aprisiona por su cuarto
posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Para coser, se comunica al instrumento
un movimiento en arco. Cuando sobresale una cuarta parte de la aguja, se libera el porta-
agujas y se hace presa desde el saliente, continuando el movimiento en arco hasta sacar la
aguja completa
a) Portaagujas de Mayo
b) Portaagujas de diamante
681 Agu*as:
Rectas, curvas, con filo, sin filo. La costura con aguja curva, se realiza en el sentido del cirujano,
acercndose. Adems, existen agujas previamente enhebradas o atraumticas, que suelen
usarse en la ciruga vascular y del tubo digestivo
6:1 Sonda Acanalada: Para dar puntos y proteger tejido subyacente, para exeresis de uas
6;1 Trocar
MATERIA0ES !E S/T/RA
Origen animal
1. Catgut: nico que se absorbe por los tejidos, entre 7-12 das. Cuando se necesita que
la sutura demore ms en absorberse, se usa Catgut Cromado, que tarda unos 20 das.
Usos:
ndicado para ligaduras y suturas en campos infectados
Catgut Cromado: ciruga del tubo digestivo, aponeurosis
Catgut Simple: peritoneo, msculos y T.C.S (00, 0, 1), vasos pequeos (00) y medianos
(0,1)
2. Seda: Ligadura de pequeos vasos, sutura sero-serosa en la ciruga gastrointestinal,
cierre de fascias, herniorrafias y piel. ndicacin ms precisa en suturas vasculares
Origen Degetal
3. Lino: Suturas seromusculares en la ciruga gastrointestinal y ciruga vascular
4. Algodn: Suturas y ligaduras. Se tolera mejor que el lino
Sint"ticas
5. Naylon: Gran fuerza tensora y muy bien tolerado por los tejidos. Usos: ligadura de
pedculos gruesos y ciruga del aparato digestivo (nmeros inferiores y aguja
atraumtica)
Met>licas
6. Alambre: Suturas seas y tendinosas
7. Grapas Metlicas
I&)ECCIO&ES !E PARTES 70A&!AS
In,ecci#n posoperatoria
Signos y sntomas de infeccin que aparece en un paciente en el postoperatorio inmediato o
tardo. Puede aparecer en cualquier pare del organismo:
- Respiratorio: encamamiento prolongado y microatelectasias pos anestesia.
- Urinario: uso de sonda de Foley.
- Flebitis.
- ntra-abdominales.
- Septicemia: infeccin diseminada en el torrente sanguneo.
- Herida
Causas
1. Locales.
2. Generales: depende de los anticuerpos del paciente.
3. Tcnicas: asepsia y antisepsia.
4. Contaminacin: agentes microbianos.
Prevenci#n:
- Buena asepsia y antisepsia.
- Manipulacin adecuada.
- Coagulacin inmediata.
Asceso caliente
Coleccin de pus producida por infecciones agudas, con sntomas de inflamacin aguda: calor,
rubor, dolor, tumor. Formacin de cavidad (donde previamente no exista) por la acumulacin de
pus formado por destruccin hstica provocada por el proceso infeccioso
Etiolog(a
- Staphilococcus dorado (+ frec)
- Staphilococo blanco
- Estreptococo
- Neumococo
- Colibacilo.
- Grmenes anaerobios.
Estos grmenes atraviesan a travs de una herida que rompe la continuidad de la piel o mucosa
!iagnostico
- Signos de inflamacin: dolor, rubor, calor, tumor e impotencia funcional
- 1 periodo: celulitis o flemones.
- 2 periodo: fluctuacin, fiebre, cefalea, anorexia.
Puede evolucionar a Sndrome infeccioso general. Leucocitosis con polinucleosis
Complicaciones:
La evolucin crnica deja molestias, cicatriz viciosa, antiesttica o puede fistulizarse
Linfangitis
Adenitis
Sepsis generalizadas
!iagn#stico di,erencial:
Mastitis carcinomatosa
aneurisma adherido a la piel: a lo largo de las arterias gruesas, soplo, alteracin del
pulso.
Adenoflemn: etapa inicial a nivel de un ganglio
Absceso recalentado: APP de absceso tuberculoso que se reinfecta con pigenos, se
drena y suele dejar una fistula rebelde
Tratamiento
- 1 fase: fomentos tibios, antibiticos, analgsicos.
- 2 fase: incisin amplia, drenaje y evacuacin de pus, se coloca drenaje despus de
descubrir todas las cavidades, se retira a los das para que la cicatriz avance de adentro
hacia afuera
Evoluci#n natural
Fstula y cicatriz viciosa. Ms frecuente en glteos por inadecuada tcnica de inyeccin.
)ornculo
nfeccin necrtica masiva del aparato pilocebaceo y de la dermis que lo rodea. Producida por
Staphylococcus Dorado
Evoluci#n
1. Foliculitis superficial: solo se afecta la glndula sebcea, aparece una pequea pstula
centrada por un pelo que no se desprende con facilidad
2. Foliculitis profunda: el germen llega al fondo del folculo, aparece pequea pstula centrada
por un pelo pero con piel algo elevada, dolorosa y el pelo se desprende con ligera traccin
3. Fornculo: la infeccin afecta todo el aparato pilocebaceo y la dermis que lo rodea
Evolucin aguda y culmina con la expulsin en forma de un tapn (clavo)
Termina con la eliminacin del clavo (formacin de tapn esfacelo purulento)
Causas predisponente:
Locales: suciedad, irritacin, sitios de roce, rascado.
Generales: dficit nutricional, diabetes, convaleciente de enfermedades crnicas y
agitacin fsica o mental
S(ntomas:
Tumefaccin acuminada, centrada por un pelo, de color rojo violceo, firme y doloroso
A los 3-4 das aparece punto amarillento, prurito,
A los 5-6 das abre espontneamente el absceso, en el fondo se observa lquido claro
A los 7-8 das se expulsa el clavo y queda un crter que cierra rpido
!iagn#stico di,erencial
- Hidradenitis.
- Pstula maligna: vescula necrtica sin dolor.
Complicaciones:
- Absceso.
- Linfangitis.
- Adenitis.
- Tromboflebitis.
- Osteomielitis.
- Artritis.
- ntrax del rin
- Adenoflemn
Tratamiento:
- No exprimir.
- Calor hmedo: ducha caliente o fomentos tibios.
- Antibiticos: Eritromicina, Cloranfenicol, Penicilina
- Extraer el clavo no precozmente.
'idradenitis
nfeccin aguda de la glndulas apocrinas (glndulas sudorparas) de origen estafiloccico.
Localizacin ms frecuente: axila, areola mamaria, surcos nter glteos, regin perianal y
escroto.
Causa predisponentes:
1. Fornculo
2. Malos hbitos de aseo
Cuadro cl(nico:
Tumefaccin redondeada, no acuminada, normal (al principio), dolorosa, ms de una. Luego,
reblandecimiento y supuracin cremosa.
)ormas cl(nicas:
1. Subagudo: ndulo doloroso.
2. Agudo: absceso, dolor, enrojecimiento, inflamacin
3. Crnico: fstula.
!iagn#stico di,erencial
- Adenitis supurada: es ms profunda, los ndulos inflamados son ms gruesos y
mltiples y la piel se mantiene libre
- Abscesos de la mama: comienzan en los conductos
- Abscesos de las mrgenes del ano: en el lmite muco-piel, no en la piel
Tratamiento:
De acuerdo a etapa:
1. Subaguda: aseo, aplicar antisptico al 1% (cloruro de Benzalconio) local, no rasurar, no
uso de desodorante.
2. Aguda: destechar; incisin, drenaje y cureteo, evitar cierre precoz; reposo en cama,
fomento de suero fisiolgico tibio, analgsico y antibioticoterapia
3. Crnica: extirpar piel y la glndula sudorpara, radiaciones ionizantes e injertos.
EntraA
nfeccin aguda que ataca de manera simultnea varios folculos pilosos y al tejido circunvecino
producida por asociacin Estafilococo y Estreptococo, acompaada de sntomas generales de
variada intensidad. Evoluciona a la necrosis y eliminacin de las partes atacadas. La necrosis
comprende a todos los elementos de la dermis y tejido subdrmico, ataca varios folculos pilosos
y respeta la aponeurosis.
nfeccin mixta: estafiloccica y estreptoccica.
)actores predisponentes:
1. Locales: excoriacin, friccin, roce.
2. Generales: Edad adulta, hombre, diabticos, ancianos y pactes nefrticos
Cuadro cl(nico
Bloque indurado, rojo violceo, con conglomerados purulentos, esfcelo, crter central.
nicia por una induracin rojiza, dolorosa, turgente, localizada en los sitios sometidos a
friccin y roce.
Son varios fornculos en diferentes etapas de su evolucin individual, rodeadas por
pstulas, enrojecimiento
Se va extendiendo en longitud y profundidad, aumenta el dolor y las molestias
Sntomas generales: laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre y constipacin
A medida que pasan los das aparecen vesculas de contenido turbio hemtico que se
abren y dejan una pequea ulcera que segregan escasa serosidad sanguinolenta, luego
la lesin ;pierde turgencia, se ablanda y deja salir abundante pus amarillo
Lugares ms frecuentes: Nuca, axila y espalda
!iagn#stico di,erencial:
1. Fornculo: lesin nica , circunscrita, de forma nica centrada por un pelo, cura con la
expulsin de un solo tapn de esfacelo (clavo): clavo, no deja cicatriz
2. Carbunco bacteriano: piel negra y endurecida, rodeada de vesculas; al examen
bacteriolgico (Bacteridia carbuneosa)
3. Linfangitis
4. Flemn circunscrito
Complicaciones
- Embolia sptica.
- Septicemia.
- Coma diabtico.
Tratamiento
1. ngreso
2. Fomento calientes en un principio, seguido de duchas calientes, tato tpico con
polimixina, neomicina o bacitricina
3. Tto de sintomatologa general
4. Antibiticos de forma parenteral de amplio espectro
5. Tto quirrgico: no se aplica en el momento donde predomina la induracin, sino cuando
comienza a ablandarse y supurar y puede ser:
En parrilla:
Escisin circunferencial completa
ncisin doble: +
Escisin de tejido necrtico y afrontamiento de bordes de la piel
+angrena gaseosa
Conocida tambin como MOSTS POR CLOSTRDOS. Enfermedad infecciosa de carcter
grave, caracterizada por toxemia, edema considerable, formacin de gas y necrosis de la zona.
Es mortal si el tratamiento no es inmediato.
Etiolog(a:
Grmenes anaerobios:
Clostridium perfringens ( ms frecuente)
Clostridium septicum.
Clostridium edematiens.
Clostridium nouyi.
)actores predisponentes:
1. Locales:
Traumas con contacto con tierra
Herida sucias, maltratadas y si se cierran o no se limpian adecuadamente son
de alto riesgo
2. Generales: diabetes, malnutricin, alcoholismo, Postracin, fiebre elevada, sudoracin,
apata, estupor, shock sptico, dolor edema (estos ltimos 2 son locales)
Cuadro cl(nico: vara de acuerdo al germen agresor, su virulencia, resistencia del husped, y
tiempo de evolucin
Antecedentes de e un trauma reciente con prdida de la continuidad de la piel
contaminada con tierra, cuerpos extraos, heridas de grandes grupos musculares,
fracturas abiertas
Celulitis necrotizante: comienza con enrojecimiento local de la piel y tumefaccin
alrededor de la herida
Despus
El edema se observa ms all de la herida y se observan rea oscuras de la piel
rea oscuras de la piel por isquemia y flictenas
Crepitacin
Gran toma del estado general
Fiebre elevada, intranquilidad, taquicardia
- Se localiza frecuentemente en:
1. Miembros
2. Pared abdominal inferior
3. Perin
4. Regin inguinoescrotal
)ormas cl(nicas
Sobreagudas: los signos y sntomas del paciente sobrepasa la evolucin normal y se
presentan todos de una vez.
Edematosa: predomina el edema.
Circunscrita: localizada.
Masiva.
!iagnostico
nterrogatorio.
Examen fsico.
Exmenes complementarios:
1. Cultivo.
2. Rx simple del rea, buscando burbujas de gas en el tejido.
3. Glicemia.
4. Hemograma.
5. Leucograma: >20000 con neutrofilia y desviacin a la izquierda.
Tratamiento:
1. Profilaxis:
- Lavar bien la herida con agua y jabn.
- Uso de Agua oxigenada.
- Antibiticos.
- No cerrar heridas con gran contaminacin
- Observacin estrecha y diaria de la herida.
- Desbridamiento hasta que sangre de las grandes heridas
2. Amputacin, cuando el miembro ya no es funcional.
3. Oxigenacin hiperbrica mediante cmara hiperbrica.
Celulitis o )lem#n di,uso
nfeccin aguda del tejido celular sin tendencia a la limitacin que conduce a la necrosis de los
elementos afectados. Producido por Estafilococo dorado y estreptococo.
)actores predisponentes
Heridas sucias, maltratadas en su primera etapa
sinovitis
ntrax
ntervenciones quirrgicas en regiones como el cuello y pelvis
Desnutricin
DM
Cuadro cl(nico:
1. Periodo prodrmico:
Sntomas generales discretos
Aumento de volumen de la regin afectada(edema, enrojecimiento, trazos de linfangitis y
dolor)
2. Cuadro de sepsis grave:
Escalofro intenso y fiebre de 40-41C
0
Estado delirante, insomnio
Disnea, taquicardia
Vmitos y diarreas
Palpacin: proceso firme, caliente, doloroso
3. Das despus:
Periodo de fusin purulenta
Disminucin de la tensin y la dureza
Se atenan los sntomas locales pero empeora el estado general
La piel se esfacela, se decola y hay salida de Pus
Complicaciones:
1. Erosin de arterias y hemorragias
2. Trombosis y obstruccin venosa
3. Neuritis
4. Artritis supuradas que dejan
anquilosis
5. Septicemias
6. Endocarditis
!iagn#stico di,erencial
Gangrena gaseosa: placas bronceadas, crepitacin caractersticas y en las infecciones
anaerobias no hay Pus
2. Osteomielitis agudas: dolor e inflamacin a nivel de la epfisis de los huesos largos y se ve
especialmente en adolescentes y jvenes
Tratamiento:
ngreso
En las intervenciones quirrgicas grandes y abiertas se debe tratar con Ab y lavar con
soluciones antispticas dbiles
Antibioticoterapia EV
Q/ISTE SE7ECEO1
Es un proceso benigno que se desarrolla en la piel por acumulacin de sebo procedente de la
glndula sebcea.
Etiolog(a.
Por retencin que se desarrollan por la obstruccin del conducto excretor de la glndula sebcea
a causa de la inflamacin y la suciedad.
0ocali-aci#n
Ms frecuente en cuero cabelludo, la cara, el cuello, los hombros, la espalda y el escroto. Est
constituido por una pared formada por epitelio de la glndula sebcea y una cpsula de tejido
conectivo delgado.
Sintomatolog(a1
En un inicio es aplanado, en su desarrollo mayor es redondeado. Su tamao sobrepasa un
huevo de paloma, aunque puede alcanzar gran dimensin. Puede ser nico o mltiple. En este
ltimo caso, en el cuero cabelludo y escroto elevan la piel. Aparecen distendidos y lustrosos, a
veces con un punto negruzco que corresponde al conducto excretor de la glndula obstruida por
suciedad. Piel escasa de pelos, trastornos trficos, son mviles. Segn el estado del contenido
pueden ser fluctuantes o blandos. Cuando no hay inflamacin son indoloros a la palpacin.
Evoluci#n F Complicaciones.
Evolucionan lenta y sintomticamente. En el cuello y espalda pueden ser comprimidos,
inflamarse e infectarse y presentar sntomas de un proceso sptico agudo y llegar a ulcerarse.
Pueden degenerarse en epiteliomas.
!iagn#stico
Por su localizacin, puede presentar confusin con ulcera gangrenosa. Debe hacerse
diagnstico diferencial con quiste dermoides, fibromas o lipomas (son subcutneos), lo que
permite diferenciarlos.
Tratamiento
Quirrgico: extirpacin total del quiste evitando la ruptura de su cpsula
TRASTOR&OS 'I!ROE0ECTRO0ITICOS F ACI!O4
7ASICOS1

7A0A&CE 'I!ROMI&ERA0:
Relacin existente entre los aportes de agua y electrolitos que recibe el cuerpo y los egresos
de los mismos. Cuando el aporte es mayor que los egresos el balance se llama positivo, y
cuando los egresos son mayores se llama negativo.
Ingresos
Lquidos administrados va oral (Levine) parenteral
-Agua visible: 1200 mL
-Agua de alimentos slidos: 1000mL
Agua endgena 300mL/da
Necesidades diarias de electrolitos: Na: 90 mEq/l y K: 75 mEq/l
P"rdidas
Diuresis
- Normal: 1.500mL/da 30-60mL/h
- Sodio: 100mEq/da
- Potasio: 50mEq/da (independientemente del volumen de diuresis)
Prdidas nsensibles: 1.000mL/da (600ml por la piel y 400 por la respiracin) y 0
electrolitos, si no hay fiebre ni polipnea.
- Cada 1C por encima de 37C: 150mL
- Cada 5 resp/min por encima de la FR normal (20): 100mL
- Electrolitos: ver tabla
Heces fecales (si defeca): 100-200mL/da Na
+
: 20 MEq/L K
+
: 15 MEq/L.
- Diarreas liquidas: Na: 60 mEq/L K: 50mEq/L
Otros elementos a considerar (sumar prdidas):
- Deshidratacin previa
- Tiempo de intervencin quirrgica (abdomen abierto)
- Prdidas sanguneas
- Drenajes y sondas
!ESEQ/I0I7RIO 'I!ROMI&ERA0
Atriutos de los l(.uidos org>nicos:
Mantienen la Electro neutralidad del medio. La suma de cationes es igual a la de
aniones (+155/-155).
Mantienen la Presin Osmtica (285-295mmol/L). Existe un equilibrio
hidroelectroltico en los diferentes espacios (Na
+
, catin ms importante en el medio
extracelular).
Mantienen el Equilibrio Acido-Base. Fluctuacin normal del pH: 7,35-7,45. Todo esto
es fundamental para la vida del paciente. Cuando se producen alteraciones, lo
inmediato es que primero se acusen los cambios en el Espacio Extracelular.
Clasi,icaci#n de los dese.uilirios 9idrominerales1
Trastornos del Agua y del Sodio (no existen por separado)
Sndromes de Contraccin del Lquido Extracelular : Deshidratacin (lo ms frecuente)
- Hipertnica
- Hipotnica
- sotnica (90% de los casos)
Sndromes de Expansin del Lquido Extracelular : ntoxicacin
hdrica/hiperhidratacin
- Hipertnica
- Hipotnica (es muy frecuente como yatrogenia mdica, sobre todo en nios)
- sotnica
Hiponatremia Dilucional (poco frecuente). Encontramos disminucin del sodio pero,
adems, edemas. Se debe a mala distribucin de los lquidos: disminuye la
osmolaridad, disminuye el potasio y, sin embargo, aparecen edemas.
- Sndrome de Secrecin nadecuada ADH (poco frecuente)
Trastornos del Potasio . La importancia del potasio no es extracelular, sino intracelular
(catin ms importante)
- Hipopotasemia
- Hiperpotasemia
Trastornos del Calcio
- Hipocalcemia
- Hipercalcemia
Trastornos del Magnesio: Suelen ocurrir cuando en nutricin parenteral no se cuida
de ellos
- Hipomagnesemia
- Hipermagnesemia
Trastornos de los Fosfatos
- Hipofosfatemia
- Hiperfosfatemia
TRASTORNOS DEL AGUA
Clasi,icaci#n
!e acuerdo a su intensidad:
- Leve: Perdida del 5-10% del agua total ( 2% peso corporal)
- Moderada: Perdida del 10-20% del agua total (de 2 a 6% peso corporal).
- Severa: Perdida de + del 20% del agua total( > 6% peso corporal)
Clasi,icaci#n cl(nica:
- Leve: Sed ligera, hemodinmicamente estable, diuresis normal o ligeramente
disminuida, no pliegue cutneo.
- Moderada: Sed, paciente decado pero irritable, respiracin rpida, oliguria,
pulso rpido, T.A tiende a bajar, Pliegue cutneo de retraccin lenta < 2 segs,
globos oculares hundidos.
- Severa: Paciente somnoliento, plido, fro, sudoroso, lengua muy seca,
signos de shock, pliegue cutneo que dura > 2 segs y oligoanuria.
Clasi,icaci#n de acuerdo a su calidad
- Mixta o isotnica
- Hipotnica
- Hipertnica
!ES'I!RATACIO& 'IPERTO&ICA1
Se pierde ms H2O que Na
+
: Lquido del espacio intracelular al extracelular, disminuyendo el
volumen intracelular, originando como sntoma la Sed.

Etiolog(a1
Aporte insuficiente de agua
Diabetes inspida
No reposicin de prdidas insensibles
Nutricin parenteral total sin aporte de agua
Hiperventilacin pulmonar
Vmitos y diarreas

Cl(nica2!iagn#stico1
Sed (sntoma ms importante, pues su presencia diferencia una deshidratacin
hipertnica de hipotnica)
Oliguria-Anuria (tempranas)
Astenia y apata
Fiebre
Piel y Mucosas secas y calientes (pliegue acorchado)
Taquicardia (tarda)
Hipotensin arterial (tarda)
Shock (tardo)
Sensorio: rritabilidad/Letargo
Deshidratacin inaparente
Hemoglobina y Hematocrito aumentados (hemoconcentracin)
Urea aumentada
onograma: Na
+
elevado (> 145mEq/L)

!ES'I!RATACI%& 'IPOT%&ICA1
Se pierde ms Na
+
que H2O: agua del Espacio Extracelular al ntracelular, originando Edema
Cerebral (no sed).

Etiolog(a1
Vmitos y diarreas
Sudoraciones profusas
nsuficiencia Suprarrenal Crnica
Diurticos
Nefritis perdedora de sal
No ingestin de sal

Cl(nica2!iagn#stico1
NO Sed
Diuresis normal/ligeramente disminuida
Piel (hmeda y caliente), Mucosas secas
Signo del pliegue marcado
Astenia marcada, apata y debilidad muscular
Taquicardia y taquipnea
Hipotensin arterial (temprana)
Shock (temprano)
Sensorio deprimido
Hemoglobina y Hematocrito normales o disminuidos
11. Urea normal o disminuida
12. onograma: Na
+
disminuido (< 135mEq/L)

!ES'I!RATACIO& ISOTO&ICA1
Prdida de H2O y Na
+
por igual: agua del Espacio ntracelular al Extracelular. La
concentracin de Na
+
en el onograma es normal (135-145mEq), aunque globalmente est
descendido.

Etiolog(a1
Vmitos y diarreas
Oclusin intestinal (secuestro)
Fstulas intestinales
Hidratacin insuficiente
nsuficiente ingestin de agua y sodio
Cetoacidosis diabtica

Cl(nica2!iagn#stico1
Sed o No Sed
Oliguria/Anuria (marcada)
Fiebre
Piel y Mucosas secas (signo del pliegue)
Astenia y apata
Taquicardia
Hipotensin arterial
Shock
Sensorio letrgico
Hemoglobina y Hematocrito normales o aumentados (hemoconcentracin)
Urea aumentada
onograma: N normal (135-145mEq/L)


TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES
!atos .ue se deen tener en cuenta en el paciente .ue va a ser 9idratado1
Peso (conversin de libras a Kg: dividir entre 2,2; Conversin de Kg a libras:
multiplicar por 2,2).
Cuadro clnico del paciente y posibles causas del desequilibrio.
Grado de deshidratacin: Una gua util es la suma del Cl y CO
3
H, que normalmente
dar 130mEq:
- Deshidratacin isotnica: 135-145mEq/L
- Deshidratacin hipotnica: < 135mEq/L
- Deshidratacin hipertnica: > 145mEq/L
- Desequilibrio electroltico:
Electrolito Hipo Hiper
Na -124 +160
K -2,5 +6,1
Tipo de desequilibrio cido-bsico presente
Parmetros que deben valorarse
- Frecuencia del pulso
- T.A
- P.V.C
- Diuresis horaria
- Densidad de la orina
- Frecuencia ventilatoria
- Gasto cardiaco
- Temperatura
- Peso diario
- Signos clnicos
- Balance hidromineral
- Anlisis de laboratorio
- Osmolaridad del plasma
Soluciones de uso ,recuente en el des9idratado:
)rascos para in,usi#n I1D
Soluciones Dol1 &a Cl G CO:'
-Sangre fresca 500 140 100 5
-Glbulos rojos 250 5 13 20
-Plasma humano 250 38 25 1
-Dextran-40 500
-Dextran-60( poliglukin) 500
-Dextran-70 500
-Dextrosa 5%, 10%, etc 1000
-Solucin salina fisiolgica 1000 153 153 -
( CLNa 0.9%) (500)
-Glucofsiologico 1000 154 154 -
(500)
-Ringer 1000 147 156 4
-Dextroringer 1000 147 156 4
-Ringer-lactato 1000 130 109 4 28*
-Hartman isotnico 1000 130 109 4 28*
-Lactato de Na 1/6M 500 167 - - 167*
H Lo que realmente contiene la solucin es lactato, que en 1 a 3h se transforma en
bicarbonato en el organismo.
84 Ampollas para uso I1D

Soluci#n Dol1 &a Cl G CO:'
4Clorosodio hipertnico 20 75 75
-Bicarbonato de Na 4% 20 9.5 9.5
-Bicarbonato de Na 8% 20 19 19
-Lactato de Na 20 83 83*
-Gluconato de K( polisal) 20 25
-Cloruro de K 10 25 25
-Cloruro de amonio 20 86
-Cloruro de Ca 10% 10 14 y 14 mEq de Ca
H Lo que realmente contiene la solucin es lactato, que en 1 a 3h se transforma en
bicarbonato en el organismo.
'I!RATACIO& !E0 PACIE&TE
Primer d(a de 9idrataci#n:
Paciente no conocido
Si no est deshidratado se comienza con 1.500mL/m
2
/da y si esta deshidratado se
determina el grado y en dependencia de esta ser el volumen de hidratacin,
teniendo en cuenta que la SC= Peso (lb) por 0.012.
Se debe comenzar con Suero fisiolgico y no Dextrosa pues esta ultima difunde
rpido al espacio intersticial e intracelular mejorando la deshidratacin pero no el
estado hemodinmico.
Si no hay Suero fisiolgico se cogen 1000ml de Dextrosa y se le aaden 2 amps de
NaCl = Glucofisiologico.
El K (amp 25mg) se pone cuando el paciente comienza a orinar. No se deben
administrar ms de 2 amps por frasco de 500 o 1000ml y no ms de 200 mEq/da.
El K a pasar se calcula: K normal K paciente por 60% del peso corporal.
Se debe monitorizar T.A, pulso, P.V.C y diuresis (oligoanuria: < 30ml/h).
En caso de que se transfundan glbulos se debe poner 1 amp de Gluconato de calcio
por cada 500ml de glbulos para evitar fenmenos hemorrgicos.

Paciente conocido
Si lo veo por primera vez comienzo igual que con el paciente no conocido y si ya lo
vengo hidratando se trata segn el calculo del balance hidromineral.
Segundo d(a de 9idrataci#n en adelante:
En este caso se debe tener en cuenta el balance hidromineral de acuerdo a los aportes y
prdida del da anterior y se calcula de la siguiente manera:

Balance= Necesidades
1
+ Balance acumulado
2
+ Prdidas concurrentes
3
:
Necesidades:
Si no est deshidratado= 1.500mL/m
2
/da
Deshidratacin, segn sea:
- Leve= 2.000mL/m
2
/da
- Moderada= 2.400mL/m
2
/da
- Severa= 3.000mL/m
2
/da, comenzando con golpe de agua de 500ml
Balance acumulado: si fue negativo el da anterior; si fue positivo no se suma.
Prdidas concurrentes: Lo que se espera que pierda el paciente ese da, teniendo en cuenta
lo perdido el da anterior por drenajes, Levine, yeyunostoma, etc.
E*emplo did>ctico:
Paciente de 130 lb, no deshidratado, que en el da de ayer perdi 1200ml por la diuresis
y 1050ml por el Levine.

Necesidades diarias: Como no est deshidratado las necesidades hdricas son de
1.500mL/m
2
/da, mientras que siempre las necesidades diarias de electrolitos son de:
Na: 90mEq/L y K: 75mEq/L
Balance acumulado: Se restan las prdidas a las ganancias. Por ejemplo las ganancias del
paciente en el da anterior fueron (1.500mL/m
2
/da)=2340ml + 300mL del agua metablica o
de oxidacin; y las prdidas fueron de 1200ml por la diuresis + 1050ml por el Levine + 1000ml
de perdidas insensibles =2050ml. Por tanto el balance acumulado da 600ml por lo que se
suma al balance. Si fuera + no se sumaba nada.
En el caso de los electrolitos las prdidas del da anterior son:
- Na (100mEq/dia por la orina + 80mEq/L por el Levine pues solo perdi un litro por
este ltimo) =180mEq/L, mientras que las ganancias fueron de 306mEq pues se le
pasaron 2000ml de suero fisiolgico que contiene 153mEq/lL de Na, por tanto el B.A
de Na es de +126mEq por lo que no se suma.
- K (50mEq/L por la orina + 14mEq/L por el Levine porque perdi un litro por este
ltimo) = 64mEq/L y en cuanto a las ganancias hay que tener en cuenta la cantidad
de mEq de K que se le pas el da anterior.
- Las prdidas de electrolitos por el sudor no se tienen en cuenta por ser
insignificantes.
Prdidas concurrentes: En este caso el paciente perdi el da anterior 1050ml por el
Levine( las perdidas por la sonda vesical no se tienen en cuenta). Con relacin a los
electrolitos perdi de Na 80mEq/L por el Levine y K 14mEq/L por el Levine.
Resultados
7alance &1! 71A P1C Total
Agua 2340 600 1050 3990
Na 90 0 80 170
K 75 ? 14 89+ B.A si da (-)
Teniendo en cuenta esto la hidratacin de ese da ser la siguiente, distribuyndola en
24h:
6er m"todo:
3990ml de Dextrosa 5% = 1 frasco de 1000ml c/6h
+
170mEq/L de Na= 1 amp de NaCl c/12h o amp c/6h
89+B.AmEq/L de K= se emplea de acuerdo al resultado.
8do m"todo: 1000ml de suero fisiolgico que contiene 153mEq de Na y el resto se lo
puedo pasar de Dextrosa 5% y de esta forma no necesito emplear mpulas de
Clorosodio aunque s de K.
TRASTOR&OS !E 0OS E0ECTRO0ITOS
Ionograma s"rico
Na: De 135-145mmol/L
K: De 3,5-4,5 mmol/L
Cl: De 95-105 mmol/L
CO3H: De 23-27mmol/L = 50-60 vol%
Ionograma en orina
Na: De 130-260mmol/L
K: De 25-100mmol/L

+asometr(a
Parmetro sangre arterial sangre venosa
-P.H 7.35-7.45 7.28-7.35
-Pco2 35-45 45-53
-Po2 95-100 30-40
-Hbo2 97-100 60-80
-B.S 21-25
-B.B.N 36-42
-B.E +- 2,5
Radical R 3ani#n +ap o indeterminado5: Productos que intervienen en el equilibrio acido-
basico del organismo, independientemente del Bicarbonato (puede estar normal y haber
alcalosis o acidosis). Valor normal de 8-16 mmol/L:
Se calcula (Na + K) (Cl+ CO3H). Si es mayor de 17 = patolgico.
Trastornos del potasio
'IPOPOTASEMIA 3GI :J<mE.205
Causas
No administracion de K en el postoperatorio con diuresis normal.
Vmitos copiosos
Diarreas
Drenajes
Poliuria
Sndrome de Cushing ( de corticosteroides)
Admn. de diurticos
Supuraciones (ya que el K es el principal ion intracelular)
Cuadro cl(nico1
Debilidad muscular
Parlisis muscular
leo paraltico
Hipotona muscular, hiporreflexia
Sensibilidad a los digitlicos
Vmitos
Alcalosis Metablica
Poliuria funcional (inicialmente)
Nefropata caliopnica (hipopotasmica)
EC+:
Depresin de ST
Disminucin o inversin de la Onda T
Onda U
Prolongacin del segmento Q-T
Paro en sstole

Tratamiento1
Tratar la causa
Corregir la alcalosis
Administracin de Potasio (Cloruro o Gluconato de potasio):
- Nunca directo en vena (paro en distole), pasarlo diluido en 500mL de
Dextrosa 5%.
- El K (mp 25mg) se pone cuando el paciente comienza a orinar. No se deben
administrar ms de 2 amps por frasco de 500 o 1000ml y no ms de 200
mEq/da, ni mayor que 40mEq/L/h.
El K a pasar se calcula: K normal K paciente por 60% del peso corporal.
Se debe monitorizar T.A, pulso, P.V.C y diuresis (oligoanuria: < 30ml/h).

'IPERPOTASEMIA 3GK ;J<mE.205

Causas
nsuficiencia renal
Dao hstico severo: Quemaduras o Sndrome de aplastamiento
nsuficiencia suprarrenal crnica.
Acidosis.

Cuadro cl(nico
ndiferencia
Confusin mental
Debilidad muscular
Parestesias, hormigueo y frialdad de las extremidades
Nauseas, diarreas y clicos
Bradicardia, alteraciones del ritmo, colapso perifrico.
Fibrilacin ventricular y paro cardiaco.

E1C1+
Aumento de la altura de la onda T
Ensanchamiento del QRS
Disminucin y desaparicin de la onda P
Puede llegar a haber bloqueos de ramas, arritmias graves, fibrilacion y paro en
distole.
Tratamiento1
Tratar la causa
Disminuir el K en sangre:
- Suspender administracin de K
- Forzar entrada de K a la clula: Bomba de K:
Dextrosa (20-30%), nsulina simple 1u/ 5g de dextrosa y 5mL de
sangre del paciente. Alcalinizacin con 50mEq de Bicarbonato de
sodio. Cloruro de sodio hipertnico.
Eliminar K del organismo:
- Resinas de intercambio inico (Keyexalate), de 40-80 g/da por va oral o por
enema.
- Sorbitol (diarrea osmtica): Solo asociado con el Keyexalate. Diluir de 20-50g
de Keyexalate en Sorbitol al 20% de 100-200mL.
- Dilisis si hay hiperpotasemia grave o no responde al tratamiento.
Antagonizar los efectos neuromusculares del K.
- Calcio (Gluconato o sulfato).
- Sulfato de magnesio.
SO!IO
Administrar las Necesidades diarias ms las Prdidas estimadas
Necesidades diarias= 100mEq/L
Prdidas estimadas de Na
+
= 20% peso kg x (Na
+
normal - Na
+
actual)
ClNa 1 mpula 20mL/75mEq de Na
+
: 1mL contiene 3,75mEq (75/20= 3,75)
Ejemplo: 70 kg. onograma: Na
+
= 122mEq/L
PE Na
+
= (20 x 70/100) x (142 - 122) = 14 x 20 = 280mEq/L
Administraremos 100 + 280 = 380mEq/L da

POTASIO
Condiciones para administrarlo:
Nunca poner directamente en vena
Diuresis diaria > 800mL (si no orina, no se administra)
No pasar de 100mEq/da
No ms de 2 mpulas por frasco de hidratacin
No ponerlo en un frasco con menos de 500mL de solvente
Al inyectarlo en el frasco, ste debe estar bajado del portasueros, hay que agitar y
luego colocarlo otra vez en su posicin (de lo contrario, quedara el potasio abajo y
sera equivalente a ponerlo directamente)
Consideraciones:
Una transfusin de 1L de sangre contiene en K
+
el equivalente a 1 mpula de 20mL,
es decir, 25,5mEq
El zumo de naranja retiene potasio
ClK (polisal) 1 mpula 20mL/25,5mEq de K
+
: 1mL contiene 1,25mEq (25,5:20)
Ejemplo: Si hay que pasar 75mEq/da, equivale a 60mL de polisal (75:1,25) y 100mEq
equivalen a 80mL.

!ESEQ/I0I7RIO ACI!O27ASE
Sistema Tamp#n o Amortiguador: Sustancia qumicamente inestable capaz de dar o recibir
un hidrogenin (H
+
) fcilmente. De acuerdo a esto, se establecen:
Mecanismos de Regulaci#n:
Difusin celular: Difusin de sustancias entre el espacio intra y extracelular para
amortiguar el Ph.
Mecanismos de Buffers o tampones:
- Bicarbonato/Acido Carbnico (CO3H
-
/CO2)
- Fosfatos (a travs del rin)
- Hemoglobina: Sistema hemoglobina oxidada-hemoglobina reducida.
- Protenas
Pulmn (el ms dbil)
Rin

Todo esto hace que el valor del pH sea igual a 7,35-7,45.
Pulmn: CO2 + H2O
Rin: C03H + H
Clasi,icaci#n1
ALTERACONES METABOLCAS (onograma)
- Acidosis Metablica
- Alcalosis Metablica
ALTERACONES RESPRATORAS (Gasometra)
- Acidosis Respiratoria
- Alcalosis Respiratoria

Clasi,icaci#n de las acidosis de acuerdo al p'
Compensada: pH 7,35-7,45
Subcompensada: pH 7,34-7,20
Descompensada: pH < 7,20
Clasi,icaci#n de las acidosis de acuerdo al E17
Leve: E.B -2,5 a 8
Moderada: E.B -9 a 14
Severa: E.B < -14
ACI!OSIS META7%0ICA
Sndrome producido por aumento de iones H, por prdida de bases, exceso de cidos no
voltiles o la combinacin de ambos.
Etiolog(a1
Anin GAP Aumentado:
(Brecha osmolar normal)
Cetoacidosis (diabetes, inanicin, alcoholismo)
Acidosis lctica
nsuficiencia renal crnica
(Brecha osmolar aumentada)
ntoxicacin por alcohol metlico, paraldehdo, etilenglicol, metanol
Sobredosis de salicilatos
Anin GAP Normal (Cl
-
aumentado)
Diarreas (prdidas de bicarbonato)
Fstulas (pncreas, intestino, etc)
ngestin de cido
Nutricin parenteral total
Acidosis tubular renal proximal o distal (retencin de cidos); dficit de Buffer
leostoma reciente
Empleo de Acetazolamida, Suilfamilon, etc.
Suele existir un Factor sptico o alteracin metablica en la que una sepsis acta como
detonante.
!iagn#stico2Cl(nica1
Polipnea
Taquicardia
Signos de deshidratacin
Sntomas de la afeccin de base
Arritmias respiratorias (Kusmaull)
Dolor abdominal (fund. Epigstrico)
Nuseas y vmitos
Ionograma: K, Na, Cl O.
+asometr(a: pH, SB, EB, pCO2 (compensacin) y pO o
Tratamiento
Tratar la causa que la motiv (nsuficiencia Renal):
- Dopamina 2-5g/kg/min. goteo V a dosis de Proteccin Renal. Si no
resuelve:
- Furosemida 0,5-3g/da V (adems de diurtico, funcin anaplertica)
Administracin de alcalinizantes (Empleo del Bicarbonato de sodio)
A. Presentaciones:
a) Bicarbonato de Sodio 4%: 1 mpula de 20mL contiene 9,5mEq
b) Bicarbonato de Sodio 8%: 1 mpula de 20mL contiene 19,0mEq
B. Para hacer la solucin 1/6M, diluir:
a) Bicarbonato de Sodio 4%: 18 mp/1.000mL 9 mp/500mL
b) Bicarbonato de Sodio 8%: 9 mp/1.000mL o 4,5mp/500mL
c) Lactato de sodio: 2 mp/1.000mL 1 mp/500mL
Eliminacin del exceso de hidrogeniones
- Si es por sustraccin de bases se debe administrar Bicarbonato de Sodio 4%
- Si hay gasometra, calcular: mEq de CO3HNa=0,3 x kg x EB V (pasar slo
del clculo y volver a valorar mediante onograma y Gasometra)
- Si solo tenemos el onograma: mL de CO3HNa= 0,6 Kg (35-R.A en Vol. %)
Tambin Lactato de sodio 1/6 M (mp. 20mL/83,5mEq)= 1,8 Kg (35-R.A en Vol. %).
Cuidado en su administracin, pues:
- Libera cido lctico (cuando la concentracin de ste sobrepasa 40mEq/L, se
produce la muerte del paciente)
- En la acidosis suele haber shock acompaante, con complicaciones como
alteraciones hepticas, dificultndose la conversin del lactato a bicarbonato
Si no se cuenta con el onograma ni la gasometra pero se tiene el diagnostico de acidosis
metablica grave, se puede utilizar el siguiente clculo:
7mL de CO3Hna al 4%/Kg elevan la R.A en 10 Vol.%
21mL de Lactato de Na 1/6 M elevan la R.A en 10 Vol%.
A0CA0OSIS META7O0ICA
Etiolog(a1
Administracin Exgena de Bases:
1. Alcalinizantes en ulcerosos
2. Nutricin parenteral
3. Administracin de bicarbonato
4. Transfusin de sangre
Prdida gastrointestinal:
1. Vmitos (sobre todo psicpatas que vomitan continuamente)
2. Aspiracin nasogstrica (Levine)
Prdida Urinaria de cidos:
1. Diurticos
2. Aumento de Renina (contraccin del EEC, carencia de Mg
++
)
3. Aumento de Aldosterona (S. de Cushing)
4. Posthipercpnica (pCO2 alta)
5. Hipoparatiroidismo (hipocalcemia)
!iagn#stico2Cl(nica1
Bradipnea
Vmitos
Tetania
Sntomas de la afeccin de base
Astenia, lasitud, apata, depresin mental y anorexia.
Disminucin de la fuerza muscular, parlisis de las extremidades y el tronco
Hipotensin muscular y alteraciones del E.C.G.

Ionograma: K, Na, Cl, Ca1
+asometr(a: pH, SB, EB, pCO2 (compensacin), pO
Tratamiento de la Alcalosis Meta#lica1
Tratar la causa
Administracin de solucin salina fisiolgica + K hasta lograr un pH =7,52
Si existe alcalosis salino-resistente: hipermineralocorticoidismo sin deplecin del
volumen extracelular
- Adenomectoma suprarrenal
- Reparacin electroltica
- Espironolactona o Amiloride
Si pH 7,45-7,56 dar soluciones concentradas de K
Si pH 7,56-7,60 dar Acetazolamida (diamox) 250-500mg .V c/6-8h y control
hemogasomtrico.
Puede emplearse HCL si pH > 7,52 basndose en la misma frmula del CO3HNa
Hemodilisis si insuficiencia renal
ACI!OSIS RESPIRATORIA1

Etiolog(a1
Cualquier cuadro que curse con imposibilidad de salida del CO2, alteracin en la hematosis o
restriccin a la ventilacin:
Bronconeumona
Pseudocrup larngeo
Embolismo pulmonar
Paro cardiorrespiratorio
EPOC
Neumotrax, Hemotrax
Edema agudo
Miastenia
Cifoescoliosis, etc.
Lesiones del S.N.C
!iagn#stico2Cl(nica1
Manifestaciones Nerviosas y Neuromusculares
Ansiedad, letargo, estupor, delirio
Edema de papila
Cefalea
Parestesias
Temblores, mioclonas, convulsiones
Manifestaciones Cardiovasculares
Taquicardia
Arritmias ventriculares
Vasodilatacin
Aumento de la sensibilidad a los digitlicos

Ionograma: K

, Na

o , Cl

o , P

(agudo)
+asometr(a: pH , SB , EB , Pco2
Tratamiento de la acidosis metablica
Eliminar el obstculo (mientras, no se resuelve; incluso en cncer de pulmn y cncer
larngeo intratable se puede llegar a la muerte del paciente por acidosis respiratoria)
Oxigenacin adecuada
Ventilacin mecnica: A veces indicada.
No se debe disminuir bruscamente la pCO2 en la crnica pues pueden ocurrir
arritmias o convulsiones.
Administracin de alcalinizantes
- En la aguda: rara vez
- En la crnica: nunca
En las crnicas con aumento del bicarbonato por diurticos: la pCO2 mejora cuando
disminuye el bicarbonato: Usar Acetazolamida.
A0CA0OSIS RESPIRATORIA
Etiolog(a1
nfluencias corticales: ansiedad, dolor, fiebre, hiperventilacin voluntaria (prdida
excesiva CO2)
Hipoxemia
Estmulos fsicos: Pulmn rgido, disminucin de los movimientos del diafragma
Frmacos y hormonas: salicilatos, hormona tiroidea, nicotina, progesterona y xantinas
(Aminofilina).
Trastornos particulares: cirrosis heptica, septicemia por gram negativos,
hiponatremia, exposicin al calor, ventilacin mecnica, recuperacin de acidosis
metablica y embarazo (progesterona).
!iagn#stico2Cl(nica1
Manifestaciones neuromusculares y nerviosas: confusin, desmayos, calambres,
tetania, parestesias y convulsiones
Manifestaciones Cardiovasculares: taquicardia, angina, alteraciones del ECG,
arritmias ventriculares
Manifestaciones gastrointestinales: nuseas y vmitos

Ionograma: K

, Na

, Cl

, Ca

+asometr(a: pH o , SB y EB o ( compensacin), pCO2 , pO2 o


Tratamiento de la Alcalosis Respiratoria
Tratar la causa
Si la pO2 est baja, se debe administrar oxgeno.
Caretas de carbgeno al 95% 3 min. c/15min. (CO2 al 95% y O2 al 5%), de forma
intermitente
Respiraciones en un cartucho (para aspirar mayor concentracin de CO2)
ACI!OSIS 0ECTICA
Causas
1-Tipo A (por hipoxia hstica)
Shock
Anemia
nsuficiencia cardiaca congestiva
Asfixia y envenenamiento por monoxido de carbono
2- Tipo B-1 (por trastornos sistmicos)
Diabetes mellitus
Neoplasias malignas
nsuficiencia heptica
nfecciones generalizadas
Convulsiones
3- Tipo B-2 (por frmacos o toxinas)
Biguanidas (Fenformina, Butformina, Metformina)
Etanol, Metanol.
Salicilatos
4- Tipo B-3 (por trastornos del metabolismo)
Carencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Carencia de piruvato-deshidrogenasa
Fosforilacin oxidativa defectuosa.
!iagn#stico:
Resto de los aniones aumentados, aumento del cido lctico en sangre, resto similar a la
acidosis.
Tratamiento
Eliminar la causa
Mejorar el riesgo hstico perifrico:
- Nitroprusiato sdico: 40mg en 500ml de dextrosa 5% en 24h.
- Dopamina (mpulas de 10 y 40mg en 5ml)
- 200mg en dextrosa 5% 1000Ml, a 40 gotas por minuto o 400mg en dextrosa
5% 1000Ml, a 20 gotas por minuto o 800mg en dextrosa 5% 1000Ml, a 10
gotas por minuto.
- Precaucin: Que la P.V.C o presin en cua estn normales o altas
Alcalinizacin con bicarbonato de Na
- Si hay gasometra se calcula: mEq de CO3H a pasar= 0,3 Kg E.B
- Si solo se cuenta con onograma, se calcula: mEq de CO3H perdidos =
(C03Hna normal C03Hna del paciente) Kg /2.
Uso de insulina: en Diabetes mellitus, acidosis lctica por metformina
Azul de metileno ( ampulas de 20mL, 200mg)
- 100mg en dextrosa 5% 500mL, a durar 2h y despus
- 100mg en dextrosa 5% 500mL a durar 4-6h.
Complicaciones de la nutrici#n parenteral
Metablicas
- ntolerancia a la glucosa
- Coma hiperosmolar no cetnico
- Acidosis metablica hipercloremica
- Hiperamoniemia
- Hipoglicemia (por supresin brusca de soluciones glucosadas)
- Hiperglicemia y diuresis osmtica ( por velocidad excesiva de infusin
glucosada)
- Hipomagnesemia
- Hipofosfatemia
- Dficit de lpidos
Spticas (a travs del catter)
Otras
- Complicaciones del abordaje venoso profundo por puncin ( neumotorax,
hematomas, hemorragias)
- Aumento de la incidencia de litiasis vesicular y colecistitis no calculosa.
Contraindicaciones de la nutrici#n parenteral
Shock
.M.A
A.V.E
nsuficiencia heptica
Trastornos del metabolismo de las grasas
Aterosclerosis importante
Lesiones arteriales
Embarazo
nsuficiencia renal
S'OCG
Sndrome clnico-humoral, agudo y grave, potencialmente reversible, caracterizado por un fallo
circulatorio progresivo, central y perifrico, que condiciona un riego tisular inadecuado,
provocando un metabolismo anaerobio que causa dao y muerte celular.
Clasi,icaci#n
S9ocL 'ipovol"mico:
Hemorragia externa: Traumatismo o Sangrado gastrointestinal.
Hemorragia interna: Hematomas, Hemotrax, Hemoperitoneo.
Prdidas plasmticas: Quemaduras
Por oclusin intestinal, con grandes prdidas intraluminales de lquidos; el shock de las
peritonitis agudas, en la que se combinan la hipovolemia efectiva y una sepsis, y el
shock de la pancreatitis aguda grave, en la que se conjugan plasmorragia, hemorragia y
factores txicos vasoactivos.
Prdidas de fluidos y electrolitos: Diarreas, Vmitos o Ascitis.
Shock Cardiognico:
Arritmias
nfarto del miocardio
Miocardiopatas
nsuficiencia mitral
CV, etc.
Shock Obstructivo:
Neumotrax
Taponamiento pericrdico
Pericarditis constrictiva
Estenosis mitral o artica, etc.
Shock Distributivo:
Sptico
Anafilctico
Neurognico
Por drogas vasodilatadoras
nsuficiencia adrenal aguda, etc.
)isiopatolog(a:
Disminucin brusca de la volemia ----> hipotensin arterial---->estimulacin de los
barorreceptores de las grandes arterias----> respuesta adrenrgica con liberacin de
catecolaminas (adrenalina en proporcin 5:l sobre la noradrenalina) ---> activacin de los
receptores alfa----> vasoconstriccin selectiva que afecta las arteriolas de la piel (palidez), del
rin (oliguria), del rea esplnica y del pulmn, as como un aumento del tono venoso.
C(rculo vicioso .ue conduce al estado de s9ocL:
Hipotensin----> Vasoconstriccin---->Reduccin del flujo sanguneo tisular----> Hipoxia hstica
----> Disminucin del retorno venoso---->Disminucin del volumen de expulsin cardaco
----> Hipotensin arterial.
Cuadro cl(nico de un paciente en estado de s9ocL
Hipotensin
Taquicardia,
Oliguria,
Piel fra y plida (como signos de una intensa reaccin adrenrgica),
Sensacin de sed
Estado de conciencia conservada inicialmente hasta la fase tarda en que puede
aparecer apata, confusin o incluso coma.
La prdida de conciencia puede observarse en los estadios terminales del shock
hipovolmico.
S9ocL S"ptico
Causa ms frecuente de muerte en las UC. Se define como una sepsis grave, con una
hipotensin arterial inducida por dicha sepsis, que es persistente y se acompaa de alteraciones
de la perfusin tisular, que puede incluir:
acidosis lctica
oliguria
alteracin aguda del estado mental del paciente.
La sepsis ms frecuente es por grmenes gramnegativos, los cuales al morir desprenden
endotoxinas que pasan a la circulacin (endotoxemia). El resto de las sepsis (no alcanza 1/3 del
total) son provocadas por grmenes Gram positivos, que sintetizan y liberan exotoxinas. Sin
importar cul sea el caso, la presencia en el organismo de una endotoxina, o exotoxina, inician
la denominada cascada de la sepsis.
Cuadro clnico del shock sptico:
Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 oC
Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto
Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto
PaCO2 menor de 32mmHg
Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3.
Presin sistlica menor de 90mmHg
Presin arterial diastlica menor de 40mmHg.
Acidosis Lctica
Oliguria
Alteraciones del estado mental.
S9ocL Cardiog"nico
Es aquel que ocurre como consecuencia de un fallo primario del corazn como bomba efectiva,
con una brusca disminucin de su volumen de expulsin, a causa de anormalidades de los
miocitos, estructurales o elctricas, infarto del miocardio (MA) y en las arritmias. En otras
circunstancias etiolgicas el problema reside en una replecin insuficiente del ventrculo (fallo
diastlico) por obstruccin o compresin cardaca (taponamiento cardaco y embolismo pulmonar
masivo).
Respuesta org>nica compensatoria en el s9ocL Cardiog"nico
1. Vasoconstriccin arteriolar que respeta la circulacin coronaria y cerebral, a expensas de
afectar la microcirculacin de la piel, la musculatura esqueltica, el rin y el rea
esplnica.
2. ncremento del volumen/minuto cardaco y un incremento de la actividad del SNS y como
consecuencia, taquicardia y aumento de la contractilidad miocrdica.
3. Mantenimiento del volumen intravascular: venoconstriccin, relleno transcapilar y
activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona.
'alla-gos de las eAploraciones complementarias en el s9ocL Cardiog"nico:
1. Hipoxemia, hipocapnia (alcalosis respiratoria compensadora) y acidosis metablica.
2. Hiperlactacidemia.
3. Leucocitosis, trombocitopenia (si existe una coagulacin intravascular diseminada).
4. El ECG puede demostrar MA o bloqueo de rama izquierda. Es frecuente una taquicardia
sinusal.
5. Rayos X de trax: edema pulmonar o semiologa radiolgica de un sndrome de distress
respiratorio del adulto.
6. El monitoreo generalmente demuestra: volumen/minuto cardaco disminuido, hipotensin
arterial, presin capilar pulmonar en cua y presin pulmonar aumentadas.
S9ocL &eurog"nico
El shock neurognico es como el shock sptico, un shock distributivo, en el cual se establece
una parlisis vasomotora global, que distiende bruscamente el rbol vascular como continente y
propicia el establecimiento de un estado de shock neurognico, a causa de una interrupcin
brusca del tono simptico (denervacin simptica).
)actores etiol#gicos:
1. Traumas del SNC (sobre todo del eje medular).
2. Anestesia raqudea.
3. Traumatismo crneo enceflico y traumatismo medular.
4. Traumatismo de abdomen cerrado
Comparaci#n cl(nica
'ipovol"mico Cardiog"nico S"ptico
9iperd1
S"ptico
9ipod1
&aurog"nico
TA disminuido disminuido disminuido disminuido disminuido
)C aumentado aumentado aumentado aumentado disminuido
PDC disminuido aumentado aumentado disminuido disminuido
Dolumen min
cardiaco
disminuido disminuido aumentado disminuido disminuido
!iuresis disminuido aumentado aumentado aumentado disminuido
PnO8
ADO8
disminuido disminuido disminuido disminuido disminuido
0actacidemia aumentado aumentado aumentado aumentado aumentado
Cuadro
cl(nico
palidez,
deshidratacin
Cianosis peribucal
y en extremidades.
Tap. Card:
ingurgitacin v,
PVC aum,
hepatomegalia,
RC dism., pulsos
paradjicos.
Coloracin
terrosa o
ictrica,
evidencias de
sepsis
Coloracin
terrosa o
ictrica,
evidencias de
sepsis
Debut
brusco,
muerte
sbita.
Tratamiento
Medidas preventivas
Mantener un adecuado seguimiento del equilibrio hidroelectroltico y acido-bsico en
todo paciente que por su cuadro clnico lo requiera.
Una adecuada reposicin de la volemia (agua, electrlitos, sangre, plasma, etc.) en los
casos que presenten estas prdidas (vmitos, diarreas, hemorragias, quemaduras, etc.),
adems de tratar su factor causal.
Un control hemodinmico estricto, evitando variaciones marcadas en todo caso grave y
siguiendo los mismos con un adecuado monitoreo.
Prevenir la hipoxia.
Evitar cambios bruscos de temperatura, en particular la hipotermia.
Tratar profilcticamente las infecciones empleando, en todos los casos que as lo
requieran, los adecuados medios de asepsia y antisepsia, as como emplear antibiticos
profilcticos en los casos que lo necesiten.
Realizar un adecuado interrogatorio en todos los pacientes que se examinen, para
precisar sus antecedentes.
Realizar todas las investigaciones necesarias en todos los casos que van a ser llevados
al saln de operaciones.
Efectuar las intervenciones quirrgicas previo control de la normalidad de los diferentes
aparatos y sistemas.
Seleccionar la tcnica anestsica ms adecuada para el estado del paciente.
Evitar el dolor.
En todo paciente que es llevado al saln de operaciones: un adecuado seguimiento trans
y posoperatorio inmediato y mediato.
Exacerbar todas estas medidas en pacientes graves, desnutridos, edades extremas y en
aquellos con elevado riesgo quirrgico.
Principios generales del tratamiento
Una vez diagnosticado el estado de shock y siempre que sea posible, estos casos deben ser
tratados en una UC donde se llevar a cabo:
Monitoreo electrocardiogrfico continuo para detectar los trastornos del ritmo.
Canulacin arterial perifrica para medir presin de manera permanente
Oximetra de pulso para detectar fluctuaciones de la oxigenacin arterial.
Determinacin seriada de las presiones de llenado de ambos ventrculos (derecho e
izquierdo) y gasto cardaco.
Determinacin frecuente de gases en sangre arterial, electrlitos sricos, hemograma
completo, cido lctico y parmetros de la coagulacin.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Medicin de los niveles sricos de calcio, fsforo y magnesio, porque la disminucin
sustancial de estos iones puede estar asociada con la depresin de los msculos
miocrdico y respiratorio.
Es necesario mantener el control estricto de la diuresis (horaria) en estos casos, as
como llevar una adecuada hoja de balance hidromineral.
Agentes vasopresores comnmente usados 3potencia relativa5
Dopamina 1 a 4 mcg/kg/min
4 a 20 mcg/kg/min
Norepinefrina 2 a 20 mcg/min
Dobutamina 2,5 a 15 mcg/kg/min
soproterenol 1 a 5 mcg/min
Epinefrina 1 a 20 mcg/min
Fenilefrina 20 a 200 mcg/min
Reanimaci#n con l(.uidos
De inicio se deben administrar soluciones polielectrolticas, idealmente Ringer Lactato,
de uno a dos litros endovenoso en 45 minutos.
Si la prdida de sangre ha sido mnima, y la hemorragia se detiene el paciente debe
compensarse, de no ser as se continuar con las otras medidas
Cristaloides
Los critaloides expanden el espacio intersticial, no el espacio vascular.
Suero fisiolgico:

Levemente hipertnico al plasma
Puede producir acidosis metblica hiperclormica

Ringer Lactato:
Riesgos: El K+ puede ser peligroso en .renal o suprarenal , y es incompatible con la
sangre y otras drogas por la unin de estas al calcio.
Ayuda a mejorar la acidosis metablica.
Coloides
Son sustancias de alto peso molecular
No pasan fcilmente a travs de las paredes capilares , ejerciendo una presin
coloidosmtica que mantiene el agua intravascular
La reanimacin con coloides se prefiere en pacientes con hemorragia activa.
Albmina:

Es responsable del 80 % de la presin coloidosmtica , y sirve como transportador de
drogas ( Ej Antibioticos ).
Presentaciones Al 5% y 25 %
Una infusin de 100 cc de Albmina al 25 % expandir el volumen vascular en 500 cc ,
durando 24 a 36 horas.
Dosis: 10 20 ml / kg / da. Fraccionados.
Plasma
Por su poder osmtico es til para restituir la volemia en ausencia de sangre, o Plasma
fresco congelado pero la demora para prepararlo limita su empleo.
Temporalmente aumenta la presin onctica vascular.
Transfusiones sanguneas
Lo ideal es sangre total.
Glbulos rojos: se debe considerar esta transfusin si el Hto es inferior a 30 vol.% o
prdidas sanguneas mayores al 20% de la volemia (volemia = 80 cc/kg)
!iur"ticos
Si persiste la oliguria (menos de 25 ml por hora)
Manitol: (20 gr en 100 ml), agregar 100 ml a 500 ml de Dex al 5%, sin pasar de 100
gramos en total como dosis mxima en 24 horas.
Furosemida: (amp 20 mg) administrar 40 mg EV, si no hay respuesta se duplica la dosis
cada media hora, hasta dos gramos en total.
S9ocL 9ipovol"mico
1. La medida teraputica fundamental y urgente es la reposicin de la volemia Reposicin
inmediata de la volemia con solucin salina o Ringer lactato, soluciones coloideas,
sangre, para restaurar las presiones de llenado cardaco.
2. En caso de hemorragia, valorar la necesidad de intervencin quirrgica urgente una vez
precisado el sitio de la hemorragia; en los casos de deshidratacin por vmito y diarrea,
corregir la deshidratacin y desequilibrio electroltico.
3. En grandes quemaduras realizar la reposicin de lquidos segn los clculos
establecidos para este tipo de lesin.
S9ocL s"ptico
1. Eliminacin del foco sptico con drenaje quirrgico, uso de antibiticos o ambos.
2. Debe iniciarse el tratamiento con antibiticos de amplio espectro, que se seleccionarn
atendiendo al cuadro clnico
3. Toma de muestra para cultivo y antibiograma, as como hemocultivo, que sern los
indicadores del tipo de germen causal de la sepsis y su sensibilidad.
4. Mantener una adecuada perfusin y funcin orgnica, controlada por el monitoreo
cardiovascular.
5. El mantenimiento de valores de hemoglobina superiores a 10g/dL, saturacin de oxgeno
mayor de 92 % y un gasto cardaco superior a 2,2 L/min/m2.
6. Otros aspectos del tratamiento estarn dados por:
Optimizar la precarga administrando volumen para mantener una presin en cua
pulmonar entre 14 y 18 mm Hg.
ncrementar la presin onctica con la administracin de albmina, si los valores sricos
de sta estn por debajo de 2 g/dL.
Si la restitucin de lquidos sola falla en restaurar la presin arterial y la perfusin
orgnica administrar agentes vasopresores que pueden usarse en el siguiente orden:
Dopamina, que eleva la TA y el flujo esplnico (renal).
Norepinefrina, si a pesar de la dopamina la TA se mantiene baja.
Dobutamina, una vez que la hipotensin ha sido corregida, ya que eleva el
ndice cardaco y mejora el transporte de oxgeno a los tejidos.
S9ocL cardiog"nico
1. MA: La teraputica debe ir dirigida a reducir la isquemia miocrdica todo lo posible:
Oxgeno suplementario.
Administracin de nitroglicerina si la TA lo permite.
Colocacin, si es necesario, de un baln de contrapulsacin intraartico que disminuye
la poscarga ventricular, mejora el funcionamiento miocrdico y aumenta la presin
diastlica artica, mejorando la perfusin coronaria.
Determinar mediante coronariografa la necesidad de una revascularizacin de urgencia
o una angioplastia.
Administrar agentes trombolticos.
2. Mecnico
Diagnstico preciso mediante ecocardiografa y/o cateterismo cardaco.
Valorar su reparacin de urgencia, generalmente acompaada de una revascularizacin
miocrdica o una angioplastia.
S9ocL ostructivo eAtra cardiaco
1. Taponamiento cardaco: El nico tratamiento efectivo es la evacuacin pericrdica,
mediante pericardiocentesis o ciruga.
2. Embolismo pulmonar: usualmente es tratado con anticoagulante sistmico.
3. Si el embolismo masivo causa fallo ventricular derecho y shock, puede considerarse la
terapia tromboltica.
4. Si est contraindicada, la embolectoma pulmonar de urgencia es una alternativa, si hay
suficiente tiempo para el diagnstico y preparacin del acto quirrgico.
S9ocL &eurog"nico
La posicin de Trendelenburg, que facilita la irrigacin cerebral, es la primera medida
efectiva en las formas menores o incompletas de este tipo de shock.
En las formas consecutivas a traumatismo medular o anestesia espinal, la reposicin de
volemia (suero Ringer con lactato
La administracin de frmacos vasoconstrictores (como la adrenalina) puede ser
necesaria.
En el caso del shock anafilctico, es como el neurognico un shock distributivo, las
medidas a tomar son similares a ste, pero adems del empleo de vasoconstrictores, es
necesario el empleo de esteroides y/o antihistamnicos, adems de la suspensin del
factor causal.
Coagulacin intravascular diseminada (CD): la eliminacin de la causa iniciadora, dado
que el compromiso microvascular, deben administrarse lquidos por va i.v. para prevenir
la hiperviscosidad sangunea y administrar hemates, si fuera necesario, para mantener
una ptima capacidad del transporte de oxgeno.
Complicaciones del s(ndrome de s9ocL
El pulmn de shock.
La isquemia miocrdica.
La insuficiencia heptica.
La insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia suprarrenal.
lcera de estrs.
Enterocolitis necrotizante.
Sndrome de coagulacin intravascular diseminada.
Dao neurolgico.
Fallo multirgano.
Pulmn de shock
Ya se seal cmo el pulmn puede ser afectado durante el shock y su repercusin
fisiopalgica, lo cual da lugar al llamado pulmn de shock o de perfusin, que conlleva a una
insuficiencia respiratoria progresiva, y condiciona una severa hipoxemia con la consecuente
hipoxia tisular que suele acompaar los distintos estados de shock.
El objetivo del tratamiento (una vez diagnosticada esta entidad) debe ir encaminado a mantener
el intercambio de gases y la oxigenacin de los tejidos orgnicos, mediante estudio clnico,
radiolgico y del estudio de los gases sanguneos:
Administracin suplementaria de oxgeno y la ventilacin mecnica, asociada
especialmente a la aplicacin de una presin positiva al final de la expiracin (PEEP)
que distienda los alvolos colapsados.
La ventilacin mecnica constituye, pues, la base del tratamiento del pulmn de shock,
la intubacin endotraqueal, y ocasionalmente la traqueostoma.
Los criterios de intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica:
1. Hipoxemia (Pa02<60 torr).
2. Hipercapnia (PC02> 60 torr).
3. Acidosis sistmica (pH<7,25).
4. Fracaso ventilatorio agudo.
5. Apnea.
Evoluci#n F pron#stico
Ambos dependen de:
Factor etiolgico del shock.
Edad del paciente.
Antecedentes patolgicos personales.
Diagnstico precoz.
Tratamiento adecuado inmediato.
Alteraciones creadas en los distintos rganos y sistemas (complicaciones).
Causas m>s ,recuente de irreversiilidad del estado de s9ocL :
Pulmn de shock.
nsuficiencia renal aguda.
Lactacidemia >3,3 a 4,4 mmol/L.
Coagulacin intravascular difusa con fibrinolisis y hemorragias evidentes.
Fallo multiorgnico.
Q/EMA!OS
Las quemaduras son lesiones traumticas de la piel, producidas por agentes etiolgicos que
pueden ser fsicos, qumicos y biolgicos, de diferentes extensin y profundidad que provocan
alteraciones histicohumorales importantes y que de no tratarse a tiempo pueden llevar al
paciente a la muerte y/o dejar secuelas invalidantes y deformantes.
Clasi,icaci#n Etiol#gica:
Agentes Fsicos
Trmicos: fro, calor en diferentes formas, Ej.: vapor de agua, flash, combustible
inflamables, lquidos calientes (escaldaduras) metales calientes, fuego directo.
Corriente elctrica: Natural e industrial.
Radiaciones: sol, atmicas y teraputicas.
Friccin o presin.
Agentes Qumicos
cidos: Ac. Fnico, Ac. Clorhdrico, Ac. Tricloroactico.
lcalis: Hidrxido de sodio, hidrxido de calcio, hidrxido de potasio.
Medicamentos: dextrosas hipertnicas, citostticos, antibiticos, pentotal.
Armas qumicas: Napal, gas mostaza, gas nitrogenado, ventonita, gases lacrimgenos,
fsforo blanco.
Agentes Biolgicos
De origen animal: moluscos, peces elctricos, serpientes (Barba Amarilla, Cobra).
De origen vegetal: Guao, salvadera, algas marinas
Clasi,icaci#n por eAtensi#n de Mallace 3Tala de nueve o regla de tres51 Clasi,icaci#n para
adultos1
Cabeza 9%: - Cara 6% y Cuero cabelludo 3%
Cuello: 1%
Tronco anterior 18%: - Trax 9% y Abdomen 9%
Miembro superior 9%: Brazo 3%, Antebrazo 3% y Mano 3%
Tronco posterior 18%: - Trax 9% y Abdomen 9%
Algunos ,actores .ue in,luFen en el pron#stico de vida:
1. Las edades extremas de la vida.
2. Lesiones por inhalacin.
3. Estado de salud previo.
4. Enfermedades asociadas.
5. Otros traumas asociados.
6. Estado nutricional.
Tala comparativa entre los di,erentes grados de .uemaduras:
Tipo de
.uemadura
Caracter(sticas
cl(nicas
Evoluci#n Tiempo de
cicatri-aci#n
Secuelas
I grado o
epidrmicas
- Color erimatoso
- Consistencia:
normal
- Seca
- Muy dolorosa
- No ampollas
Mancha
carmelita
7 das No deja secuelas
II grado
Superficial o
rmica A
- Color rosado
- Consistencia:
normal
- Hmeda
- Forma:
ampollas claras
- Dolorosa
Forma costras
finas
7 - 14 das Alteraciones del
color:
Hipercroma o
Hipocroma.
II grado
!rofundo o
rmica "
- Color: Rojo
cereza
- Consistencia:
normal
- Menos
dolorosa
- Forma:
ampollas
-Turbio
hemorrgicas
Forma costras
gruesas
14 21 das Cicatrices
hipertrficas y
queloides
III grado o
#ipodrmica "
- Color:
blanquecino
dorado o
carbonizado
- Consistencia:
Dura acartonada
- No forma
ampollas
- No dolorosa
Escara necrtica No cicatriza
espontneamente,
Requiere injerto
de piel
Cicatrices
hipertrficas y
queloideas
retrctiles,
invalidantes y
deformantes
C/RA 0OCA0
O*etivos:
1. Prevenir y dominar la infeccin.
2. Evitar el edema y el dolor.
3. Evitar la profundizacin secundaria de la quemadura.
4. Procurar el desprendimiento precoz de las escaras.
5. Mantener en reposo la zona quemada (nmovilizacin).
6. Lograr una rpida y efectiva cicatrizacin en las quemaduras de Grado.
7. Preparar el tejido de granulacin en las lesiones que requieren de injerto de piel.
8. Proceder cuando sea necesario a la prctica del autoinjerto precoz.
Principios:
1. Mantener porte estril del personal mdico y paramdico.
2. Local de curaciones en condiciones de esterilidad.
3. Material estril para la cura.
4. nstrumentos estriles para la curacin.
Clasi,icaci#n
1. Mtodo expuesto:
Procedimiento:
Lavar la lesin de inicio con agua estril o soluciones salinas.
Retirar los tejidos necrosados, suciedades y restos de medicamentos.
Rasurar los pelos dentro y en la periferia de la lesin.
Secar la lesin con pao o compresa estril.
Dejar expuesta al aire o aplicar soluciones antispticas corrientes y secantes cada 4
horas por 72 horas (Rojo aseptil, mercuro cromo).
ndicaciones:
Quemaduras drmicas pequeas que no asienten sobre zonas de apoyo y movimiento.
Quemaduras drmicas A de cara y genitales, perin.
Fase final de la cicatrizacin de las quemaduras de grado.
Zonas donantes de piel para injertos.
Soluciones que se usan para lavar una quemadura:
Agua estril.
Sol. Hibitane acuoso al 2%
Sol. Cetauvln 2%.
Sol. Cloruro de Benzalconio 2%.
Sol. Agua yodada 2%.
2. Mtodo oclusivo:
Procedimiento:
Lavar la lesin con soluciones antispticas o agua estril, arrastrando suciedades,
necroepitelios, cuerpos extraos y restos de medicamentos.
Secar la lesin con pao o compresa estril.
Aplicar una capa fina de 1mm de espesor de cremas o pomadas utilizadas en las
quemaduras.
Colocar una gasa sencilla de una sola hoja sobre la lesin.
Tapar con apsito o compresa estril.
Vendar la lesin con vendaje en posicin funcional para ayudar a drenar el edema y
disminuir el dolor.
Este mtodo se puede realizar a diario o en das alternos.
Medicamentos de uso tpico que se utilizan en las quemaduras:
Sulfadiacina de plata al 0.5% y 1%.
Mafenide (Sulfamiln) al 10%.
Nitrofurazona.
Gentamicina.
Neomicina.
Neobatn.
Nistatina, ungento epidermizante, pantenol, crema necrolticas.
ndicaciones:
Quemaduras drmicas A extensas y que asienten sobre zonas de apoyo y movimiento.
Quemaduras drmicas AB en fases iniciales.
Quemaduras Hipodrmicas B.
Quemaduras infectadas.
Nios, ancianos, pacientes psiquitricos y pacientes ambulatorios.
Modalidades de la cura local:
Cura semiexpuesta:
Consiste en colocar una gasa sencilla sobre la lesin la cual se encuentra adherida por
desecacin del plasma y la sangre con el aire.
ndicaciones:
Zonas donantes de injertos de piel.
Quemaduras drmicas A.
Quemaduras drmicas AB en fase final de curacin.
Cura Hmeda:
Consiste en aplicar sobre la lesin un apsito o compresa estril que se remoja cada 4
horas con distintas soluciones acuosas con distintas finalidades durante 24 horas
ndicaciones:
Para edema.
Para supuracin.
Neutralizar quemaduras qumicas.
Preparar el tejido de granulacin.
Remover costras y escaras.
Eliminar sepsis.
Aliviar el dolor.
Soluciones ms usadas:
Soluciones salinas.
Soluciones antispticas.
Soluciones neutralizantes: para cido (base), para base (cidos).
Adems de la cura local en el tratamiento de las quemaduras es necesario aplicar otras medidas
para garantizar la buena evolucin de la quemadura y para preservar la vida, tales como:
1. Buena oxigenacin
2. Hidratacin adecuada
3. Buena nutricin
4. Antibioticoterapia adecuada
5. Una correcta rehabilitacin psquica y fsica
Ante una lesi#n por .uemadura NQu" 9acerO
Eliminar el agente causal:
Electricidad: desconectar la corriente o liberarlo del contacto.
Fuego: apagarlo con agua o cubrindolo con un pao.
Otras causas: agua fresca abundante.
Cubrir la lesin con alguna tela limpia y acudir a un centro de salud.
Atencin especializada en una Unidad de Quemados.
Medidas preventivas
Supervisin constante de los nios ms pequeos.
En nios que ya reconozcan el peligro, educarlos al respecto y prestarles atencin.
No permitir nios en la cocina.
No trasladar lquidos calientes, refrescarlos al lado de la cocina.
No permanecer fuera de edificaciones durante tormentas elctricas.
Evitar la exposicin a la corriente elctrica.
Evitar accidentes de trnsito.
Mantener lejos de autos y motos que lleven poco tiempo de estar apagado el motor.
Mantener lejos del alcance de los nios sustancias qumicas corrosivas.
No dejar lquidos inflamables en lugares de riesgo, donde puedan incendiarse, y
mantener lejos del alcance de los nios.
No permitir a los nios jugar con fsforos o fosforeras, y alejarlos de su alcance.
No realizar maniobras con el gas, ante cualquier dificultad llamar a la empresa del gas.
No exponerse a radiaciones, incluyendo las solares.
Evitar toda actitud negligente que pueda provocar lesiones por quemaduras.
0a evoluci#n del paciente .uemado no termina 9asta despu"s de pasado un aPo1
Quemaduras de -onas especiales1
Quemaduras del cuero caelludo:
Puede dejar zonas alopcicas o exponer el plano seo.
Medidas especficas:
Rasurado de zona perilesional.
Cura oclusiva.
Si hay plano seo expuesto, perforar la tabla externa e injertar sobre el tejido de
granulacin o duramadre si el hueso est lesionado.
Quemaduras de la cara1
Uso de dilatacin parenteral cuando existe plasmorrea intensa.
En quemaduras hipodrmicas, uso de sondas nasogstricas.
Si obstruccin de vas respiratorias, intubacin endotraqueal o traqueostoma.
Rasurar el cabello.
Limpieza de fosas nasales cada 8 horas.
Humedificar el aire.
Cura expuesta en quemaduras drmicas y oclusivas en hipodrmica.
No uso de necrectoma precoz hasta que delimiten las lesiones.
njertos precoces.
Quemaduras de p>rpados1
En quemaduras drmicas A, cura expuesta.
En quemaduras drmicas AB e hipodrmicas, realizar irrigaciones con solucin salina y
aplicar ungentos oftlmicos con antibiticos.
njertos gruesos precoces.
Tratamiento quirrgico del ectropion.
Quemaduras de los o*os1
rrigacin de solucin salina y aplicar ungento oftlmico o colirio cada 4 horas.
Atropina 1%, una gota cada 8 horas.
No ocluir.
nterconsulta con el oftalmlogo.
Quemaduras delas ore*as1
Proteger las orejas, evitar doblamiento, presin del vendaje y posicin del enfermo.
Utilizar aro de goma para apoyar la cabeza.
En caso de condritis, exresis del cartlago.
Ocluir los conductos en las curas y limpieza de los mismos.
Quemaduras de las aAilas1
El paciente debe ser mantenido en abduccin de 90 y 15 grados de rotacin externa.
njertos precoces.
Fisioterapia mantenida.
Uso de frula en avin seis meses despus del alta.
Quemaduras del cuello1
Uso de cura oclusiva.
njertos precoces.
Mantener en hiperextensin.
Fisioterapia mantenida.
Uso de un collarn seis meses despus del alta.
Quemaduras del codo1
Mantener en hiperextensin completa.
Fisioterapia mantenida.
Frula posterior seis meses despus del alta.
Quemaduras de las manos1
njertos precoces.
Si la lesin es en regin dorsal, mantener la mueca en 20 grados de dorsiflexin. Si es
en regin palmar, en extensin completa.
Mantener siempre los dedos separados entre s.
Fisioterapia mantenida.
Quemaduras de genitales F perineo1
Pasar sonda vesical.
Rasurado de la zona.
Uso de cura expuesta.
njertos precoces
Quemaduras de la regi#n popl(tea1
njertos precoces.
Fisioterapia mantenida.
Mantener en completa extensin.
Frula posterior despus del alta.
Quemaduras de los pies1
njertos precoces.
Fisioterapia mantenida.
Mantener el pie en posicin de 90 grados con respecto a la pierna.

Quemaduras por agentes .u(micos1
Quemaduras por >cidos1
Uso de analgsicos.
Quitar inmediatamente las ropas impregnadas con cido.
Neutralizar el cido irrigando abundante agua y solucin de bicarbonato de sodio al 5%.
El fenol se neutraliza directamente con alcohol.
Uso de cura oclusiva y seguimiento estrecho de la lesin.
Quemaduras por >lcalis1
Utilizar analgsico.
rrigacin abundante con agua.
Neutralizar con cido actico diluido o cloruro de amonio al 5%.
La cal se elimina con un cepillo suave y luego agua.
Quemaduras por magnesio1
Raspado bajo anestesia.
Si es muy profundo, escindir completamente la lesin y afrontar o injertar.

Quemaduras el"ctricas1
ngreso del paciente.
En quemaduras de miembros con lesiones vasculares y fracturas, valorar con angiologa
y ortopedia.
Realizar lavado y cura igual que en otras quemaduras.
Tratamiento del shock, prdida del conocimiento.
Desbridamiento precoz dentro de las primeras 48 horas y repetido mientras sea
necesario.
Vigilancia de la parada cardiorrespiratoria y tratamiento de reanimacin adecuada.
Tratamiento general de todos los .uemados
Local:
Expuestas (curtientes)
Oclusivas (cremas en apsitos)
Hmedas
Sistmico:
Sedantes, hidratacin, vitaminoterapia (vit C)
Leve
Analgesia: Dipirona oral.
Fomentos al tiempo con vinagre.
Abundantes lquidos orales.
Menos graves y graves
ngreso, toman medidas para evitar complicaciones.
Buena alimentacin, dieta hiperproteica (garantizar regeneracin tisular)
Mucho lquido
Antibioticoterapia (tpica con sulfadiazina de plata, factor de crecimiento epidrmico
(ebermn), aminoglucsidos y sistmica intramuscular)
En los A por friccin poner curtientes que son mercurio cromo y violeta genciana (No al yodo),
nunca unir curtientes con cremas.
En los A que no sean por friccin y en los AB se comienza a poner las cremas. Deben
resolverse en los 10 das.
Muy graves: Lo mismo que el grave pero antibioticoterapia sistmica endovenosa y ms
especfica.
REA&IMACIO& CAR!IOP/0MO&AR
Es un estado patolgico que se caracteriza por el cese de la funcin cardaca y respiratoria, lo
que ocasiona una hipoperfusin tisular que lleva a dichos tejidos a la hipoxia o anoxia. Esto
puede ser ocasionado por una patologa cardaca, extracardiaca o refleja, que de no ser resuelto,
se vuelve incompatible con la vida en 3 minutos
Elementos del paro card(aco:
Paciente en coma (el paciente est inconsciente, sin respuesta a estmulos, de ningn
tipo).
Hay ausencia de pulsos centrales.
Aparicin en EKG de una modalidad de paro cardaco.
Midriasis paraltica bilateral (no es un signo definitivo).
Clasi,icaci#n del Paro Card(aco:
Ausencia de actividad mecnica, de presin arterial y pulsos arteriales, as como de
contraccin efectiva.
Puede haber actividad elctrica o no:
Paro total o asistolia (hay ausencia de actividad mecnica y elctrica).
Paro parcial:
Fibrilacin Ventricular (la ms frecuente): Es la tremulacin del msculo
ventricular. Aparecen ondas desordenadas que dan lugar a
contracciones anrquicas. Causas ms frecuentes: cardiopata
isqumica, trastornos electrolticos y electrocucin.
Torsin de puntas: Se considera una taquicardia ventricular multifocal.
Puede salirse de ella espontneamente o puede llegar a provocar
fibrilacin. Existe una mala respuesta a los antiarrtmicos, cuando hay
alargamiento del QT. Existe una alta frecuencia, hasta de 280 latidos por
minuto. Recibe este nombre, porque cada cierto tiempo las puntas se
invierten. Causas ms frecuentes: trastornos del Mg.
Bradicardia dioventricular: Se da casi siempre al final del RCP, es decir,
es un estadio final ocasionado por irritabilidad. Se observan complejos
muy deformes, sin onda P.
Escape ventricular: Aqu nunca hay actividad mecnica. Si se coloca
implementos de registro intraventriculares puede detectarse cierto grado
de actividad, pero casi siempre esto es seal de un miocardio moribundo
e irreparable.
Disociacin electromecnica: Aqu, el EKG est normal, pero el trabajo
mecnico (la contraccin) est ausente. Causas ms frecuentes: ruptura
de la pared ventricular, neumotrax bilateral a tensin.
Etiolog(a del Paro card(aco1
Factores predisponentes:
Hipoxia: < 60 mmHg
Hipercapnia: >55 mmHg
Trastornos electrolticos: aumento o disminucin del K, del Ca. Disminucin del Mg
(torsin de puntas).
NOTA: es ms fcil reanimar un corazn parado en distole que en sstole.
Hiperpotasemia >5,5
Hipopotasemia (aumenta la excitabilidad cardaca)
Hipocalcemia.
1. Trastornos acido-base
Acidosis. Deprime directamente la funcin cardaca.
Alcalosis. Por desviacin a la izquierda de la curva de Hb (mayor afinidad de la Hb por el
oxgeno)
2.Factores reflejos.
Simpticos. Cardioestimuladores, sensibilizan el miocardio.
Parasimpticos. Cardioinhibidores (Vago). Esto puede lograrse con estimulacin directa,
medicamentosa, manipulacin visceral, presin sobre los globos oculares, masaje sobre
senos carotdeos, etc.
3.Sustancias cardiotxicas.
beta bloqueadores
beta estimulantes
relajantes musculares
anestesia general
4.Mecanismos de Hipersensibilizacin.
Liberacin masiva de Histamina: vasodilatacin.
Edema de la glotis. Hipoxia. Paro.
Reacciones antgeno-anticuerpo sobre el propio corazn.
El peligro de la gnesis de un paro cardaco se vuelve inminente cuando coinciden 2 ms de
estos factores.
)isiopatolog(a

Consecuencias Hemodinmicas.
Cada brusca de la tensin arterial con aumento de la presin venosa central (en venas
gruesas intraabdominales e intratorcicas y luego en aurcula derecha)
Habr entonces dilatacin cardaca, incompetencia valvular (porque luego se igualan las
presiones en venas y arterias y la sangre va directamente a las cavidades),se produce
finalmente dilatacin cardaca y disminucin del flujo sanguneo pulmonar.
Consecuencias metablicas.
Debido a la disminucin de la perfusin tisular, se produce anaerobiosis, lo que activa la
gliclisis anaerobia con lo que disminuye el pH: Acidosis metablica, por lo que hay
penetracin de agua y sodio a la clula y salida de glucosa y potasio.
Consecuencias neurolgicas:
El rgano que ms sufre es el cerebro, tanto que despus de 3 minutos las lesiones
neurolgicas son irreversibles. Aparecen reas de edema cerebral, trombosis y necrosis
celular.
Por lo tanto, el diagnstico debe ser precoz y la teraputica inmediata.
En la mayora de ocasiones el paro cardaco tiene signos premonitorios, es decir, que
pocos son sbitos.
Signos Cardiovasculares:
bradicardia
disminucin brusca de la tensin arterial
sangramiento masivo
angina de pecho
Signos respiratorios
aumento de la presin en la va area (aumento de presin de insuflacin)
arritmia o paro respiratorio
dilatacin abdominal brusca en paciente intubado
Signos Neurolgicos
desviacin sbita de la mirada hacia arriba
midriasis o anisocoria
!iagn#stico:
Ausencia del pulso central (carotdeo y femoral). Se proceder entonces a la
reanimacin cardiopulmonar.
Hay adems que aclarar que el paro cardaco puede ser primario o secundario a un paro
respiratorio.
Terap"utica1
Asistencia elctrica
Marcapaso: en bloqueo aurculo-ventricular completo, en asistolia (como medida
salvadora), en la torsin de puntas.
Desfibrilacin: es la aplicacin de corriente al miocardio para contrarrestar las
contracciones anrquicas durante la fibrilacin (torsin de puntas, taquicardia
ventricular y fibrilacin ventricular). Se utiliza una carga inicial de 200 para la
desfibrilacin externa y de 50 para la interna. Si el paciente vuelve a fibrilar, se
comienza con la ltima carga de haba logrado la desfibrilacin.
Asistencia ventilatoria y Asistencia circulatoria (masaje cardaco y ventilacin asistida)
Permeabilizar la va area (hiperextensin del cuello, retirar cualquier artefacto)
Ventilacin. De 16 a 20 respiraciones. (cnula, grnula, bolsa autoinflable boca a
boca directamente o boca nariz)
Circulacin (de 70 a 100 compresiones por minuto): masaje cardaco externo,
masaje cardaco interno (deformaciones y/o fracturas del trax; taponamiento
cardaco; neumotrax a tensin). Se coloca al paciente en un plano duro y el
terapeuta se coloca del lado izquierdo, con su mano izquierda sobre los 2/3
inferiores del esternn y su mano derecha entrelazada sobre la anterior. Debe
mantenerse un ngulo de 90 entre el plano horizontal y los hombros y brazos,
con los que se realiza la fuerza.
Si se observa signos de muerte o por el contrario, de reversin y estabilizacin,
detener el procedimiento.
Asistencia medicamentosa.
Adrenalina (1 mp de 1 ml de 1mg). Dosis estndar: una mp + 10 ml de NaCl.
Se administran de 0.5- 1 mg de sln cada 3 a 5 min del PC. Efecto importante:
vasoconstriccin perifrica + aumento del flujo coronario, o sea efectos alfa. Es
la droga de eleccin en la asistolia, se aplica EV en vena central o se puede
hacer en vena perifrica pero teniendo el cuidado de elevar el miembro si no hay
circulacin en ste. Puede administrarse tambin endotraquealmente 3 mp +
10 ml de NaCl o dextrosa y aunque se considera una aplicacin en desuso,
tambin puede hacerse intracardiacamente.
Atropina (12 mg EV) Tambin se utiliza en la asistolia y aumenta la
contraccin.
Calcio (cloruro o gluconato mp de 1 mg Dosis de 0.5 a 1 mg cada 5 a 10 min
del PC). Se utiliza en pacientes con hipocalcemia, hiperpotasemia o
hiperparatiroidismo previas al PC. El calcio antagoniza los efectos del potasio en
la membrana.
NaCHO3. Se administra de entrada en hiperpotasemia o acidosis metablica
previa al PC y si no, despus de 5 min de ste. Dosis: 0.3 mg/kg/EB.
Posteriormente: Antiarrtmicos (lidocana) y beta estimulantes
Cuello
0(nea anterior:
En el espacio entre el musculo milohioideo pueden haber adenopatas que responden al
drenaje linftico de la boca. En este espacio adems puede aparecer un tumor (rnula)
como consecuencia de un aumento de las glndulas salivares sublinguales.
En el espacio entre el musculo tirohioideo puede aparecer el quiste tirogloso (tumor
redondeado o agujero por donde sale lquido mucinoso o purulento). Esto se produce por
secuela de un dficit del desarrollo del primer arco branquial. Est unido a travs del
hueso hioides con la base de la lengua a nivel del agujero ciego, por lo que al mover la
lengua el tumor se desplaza hacia arriba y hacia abajo. Por infecciones farngeas se
puede infectar producindose un absceso que drena su contenido al exterior y queda
como consecuencia un a fstula del conducto tirogloso.
Tumores malignos del conducto tirogloso
Tri>ngulo anterior
(Suelo de la boca)
Aumento de volumen de las glndulas salivares, submaxilares y adenopatas
Nota: la glndula parotdea se encuentra en este tringulo pero se aborda ms adelante.
(Delante del esternocleidomastoideo)
Quistes y fistulas branquiales por dficit en el desarrollo embrionario (se ve en nios y
jvenes)
Un poco ms profundo en el paquete vsculo-nervioso puede haber adenopatas que
drena boca y faringe. si se encuentra una gran adenopata puede ser una metstasis del
tumor de cavum
En igual nivel pero en el lado izquierdo solamente, puede haber divertculo esofgico de
Zenquer, tumor que aumenta con la ingesta de alimentos y desaparece con ciertos
movimientos
Higroma qustico: congnito, blando, grande.
En el lado izquierdo puede haber tumores de esfago cervical como el fibroma de
esfago, el cual se mueve en sentido vertical con los movimientos de deglucin.
(Por delante del esternocleidomastoideo)
Tumor que corresponde al corpsculo carotdeo. Este tiene un thrill a la palpacin
Adenopatas
Signos de aneurismas, etc.
Tri>ngulo posterior
Adenopatas que drenan principalmente los territorios de los pulmones, mamas y a
veces estmago en cuyo caso es en el lado izquierdo en el ganglio de Troissier (en fosa
supraclavicular)
Tumores de vrtice de pulmn Pancoast: consistencia dura e irregular, localizada en
fosa supraclavicular.
Lipoma
Lesin de nervio simptico por tumoraciones
Tiroides
Adenomas coloides de consistencia elstica, en el istmo.
Neoformaciones malignas: ndulos duros en istmo
Enfermedad de Graves- Basedow: cuando se ve aumento de la glndula por hiperfusin
ms exoftalmos
Carcinoma papilar o folicular: cdo se nota ndulo solitario en istmo.
Enfermedad de Hashimoto: a la inspeccin se nota superficie regular con lobulaciones
Ndulos elsticos en lbulos: bocio
Ndulos resistentes en lbulos: quistes
Ndulos nicos o mltiples duros como en las neoformaciones o tiroiditis sobre todo la
de Riedel
Par#tida
Obstruccin del conducto de Stenon: aumento de volumen, regular, uniforme,
consistencia elstica, poco doloroso. El ex fsico se realiza siguiendo trayecto (buscando
clculos, etc.) y se revisa a nivel del segundo molar la desembocadura
Tumor mixto de la partida (ms frecuente): potencialmente maligno, aumento de
volumen regular, no doloroso, duro.
Tumor mixto de la partida: maligno, irregular, bordes poco precisos, duro ms parlisis
facial.
A)ECCIO&ES MAMARIAS
A&OMA0QAS !E0 !ESARRO00O
Hay una cantidad considerable de anomalas que pueden existir en cuanto a nmero, tamao,
forma, situacin y otras alteraciones. Las principales son polimastia, agenesia mamaria
unilateral, macromastia, alteraciones del pezn y la distinta implantacin de ambas mamas.
Todas son fcilmente diagnosticables y su nica solucin es la ciruga esttica.
TRASTOR&OS )/&CIO&A0ES A+/!OS
Los principales trastornos funcionales son:
Tumefaccin y galactorrea del recin nacido que es fisiolgica y debida a las hormonas
placentarias. stas desaparecen espontneamente.
La ingurgitacin dolorosa de la pubertad femenina y la ginecomastia transitoria del
adolescente varn son fisiolgicas y tambin desaparecen espontneamente.
ngurgitacin dolorosa puerperal que se produce por dificultades de evacuacin de la
mama en los primeros das del puerperio. Los fomentos y la evacuacin de la leche por
succin o extraccin instrumental resuelven y evitan la temible mastitis.
Los derrames por el pezn fuera del embarazo y el parto pueden deberse a adenomas
hipofisarios productores de prolactina, a ectasia ductal o al sndrome de amenorrea-
galactorrea.
.
A5 MASTITIS A+/!AS P/ERPERA0ES
En la primera etapa: calor, dolor, fiebre, aumento de la glndula mamaria (de una o de
ambas), y no tener tumor.
Segunda etapa: en que, adems de lo dicho anteriormente, presenta un tumor, que llega a
ser fluctuante y requiere ser incidido quirrgicamente
ETOLOGA: Estafilococos, estreptococos, colibacilos y anaerobios, etc., cuya puerta de entrada
puede ser una grieta del pezn de la madre lactante, un trauma o infeccin de la propia mama.
DAGNSTCO: El diagnstico se realiza teniendo en cuenta los signos y sntomas descritos o
con ultrasonografa para localizar la coleccin purulenta.
TRATAMENTO
El tratamiento puede ser mdico con antibitico:
Penicilina en dosis de no menos de 10 000 000 U.
Antiinflamatorio. Se emplear bencidamina o indometacina 1 tableta cada 8 horas.
El analgsico fundamentalmente ser inyectable por va i.m. 1 2 mpulas de duralgina.
Se aplicarn bolsas de fomentos fros en la mama.
Tratamiento quirrgico. Cuando el proceso no se ha podido controlar mediante el
tratamiento mdico, que consistir en la incisin radiada con desbridamiento, para
romper las trabculas donde se acumula el pus. Posteriormente se deja el drenaje con
Pen rosse sin dar puntos a la herida realizada. A las 24 horas se debe movilizar el
drenaje, ste se debe retirar cuando no hay pus en el lecho del absceso.
MASTOPATAS
Anomalas del desarrollo
Trastornos funcionales
Mastitis puerperal
Mastitis traumtica
Mastitis infecciosa
Tuberculosas
Sifilticas
Fstulas
Galactoceles.
Fibroadenoma papiloma intraductal
Lipomas
Enfermedad de Mondor
Condromas y osteomas
Descarga por el pezn
Necrosis grasa
Enfermedad fibroqustica (Displasia)
Cncer de mama
La profilaxis de la mastitis aguda puerperal consistir en:
El lavado de las mamas de la madre antes de lactar al recin nacido.
Comprobar que no hayan grietas en los pezones.
El tratamiento de cualquier afeccin de la mama que la mujer tenga antes del parto.
Que el recin nacido no tenga ninguna afeccin bucal y por ltimo, que nada de lo que
use la madre o el personal que atienda a cada parturienta est contaminado con
grmenes patgenos.
En las mastitis agudas por traumatismos, hay que evitar que ste se abscede. Si el
trauma produce un hematoma grande, debe drenarse y proceder como es habitual. Si no
se forma hematoma y slo hay inflamacin, se administrarn antibitico, antiinflamatorio
y analgsico.
TRASTOR&OS )/&CIO&A0ES CR%&ICOS
+A0ACTOCE0E
Son conductos galactforos obstruidos que se dilatan por retencin de leche durante la lactancia
materna; inicialmente no duele, pero cuando se infectan se produce galactoforitis; en la mayora
de los casos, se curan radicalmente con tratamiento mdico y raramente hay que recurrir al
quirrgico,
El diagnstico de este grupo de afecciones crnicas de las glndulas mamarias se realiza
mediante el interrogatorio y los antecedentes personales de las pacientes, adems por el
examen clnico de las lesiones, pues todas tienen caractersticas distintas. Son fundamentales
los complementarios, tales como serologa, rayos X de trax, esputo y cultivo de la secrecin.
T/MORES 7E&I+&OS
!escargas por el pe-#n:
Se denomina as a toda sustancia que sale por el pezn, ya sea espontneo o provocado. Una
de estas descargas es la telorragia, que es la salida de sangre por el pezn. Esto puede ocurrir
cuando existe un papiloma intracanalicular, exista o no un tumor. Otras causas son:
Cuando exista una hiperplasia del propio epitelio canalicular.
Cuando exista un trauma.
Por adenosis.
Por angiomas y otras formas.
Asimismo, por el pezn pueden salir otras secreciones de carcter: serosas, purulentas,
lechosas y hemticas. Todas estas descargas por lo general son benignas, excepto cuando se
trata de un carcinoma o sarcoma.
)I7ROA!E&OMA
El fibroadenoma es un tumor slido de la mama compuesto de tejido fibroso y glandular, es la
neoplasia benigna ms frecuente de la mama. Aparece en la mujer joven despus de la pubertad
hasta los 40 aos; es raro despus de la menopausia, y puede ser nico o mltiple hasta un 20%
de los casos, afectando las dos mamas.
Al examen se palpa como un ndulo no mayor de 2 cm, aunque algunos pueden ser ms
grandes, es slido, no doloroso, mvil, no est adherido a planos profundos ni produce retraccin
de la piel.
Microscpicamente es un tumor bien encapsulado, blanquecino, brillante y homogneo. Es
fcilmente visualizado en las mamografas; la biopsia es obligatoria, slo el examen histolgico
descartar el cncer de mama.
Existen 2 tipos de fibroadenoma: el pericanalicular y el intracanalicular. El primero se caracteriza
por la proliferacin concntrica del tejido fibroso denso alrededor de los conductos hiperplsicos.
El fibroadenoma intracanalicular se caracteriza por la proliferacin de tejido conectivo fibroso
menos denso dentro de la luz de los conductos, y que al crecer toma un aspecto polipoide o
foliceo que reduce la luz del conducto, mostrando generalmente una degeneracin mucoide o
mixomatosa en el componente conjuntivo, lo que lo hace presentarse de menor consistencia
como un "Fibroadenoma blando. El componente epitelial de los conductos es mnimo y se
aplana por el crecimiento del tejido conectivo. Clnicamente es difcil distinguir el tipo de tumor.
El tratamiento de los fibroadenomas es quirrgico (biopsia) y consiste en la extirpacin completa
de la lesin tumoral bajo anestesia local, y la pieza extirpada debe ser sometida a estudio
anatomopatolgico para descartar un cncer; la incisin ms adecuada y esttica es una incisin
curva al nivel del borde de la aereola y una incisin submamaria curva en fibroadenoma de gran
tamao.
PAPI0OMA I&TRA!/CTA0
Es una lesin solitaria o mltiple del sistema ductal de la mama cerca del pezn, tomando
generalmente los conductos subaereolares ms grandes.
Afecta a las mujeres entre los 45 y 50 aos; son tumores muy pequeos, o tienen un tamao que
lo hace palpable de 3 a 5 mm, de consistencia blanda y localizacin subaereolar; y lo ms
caracterstico de los mismos es que eliminan una secrecin sanguino-lenta por el pezn en un
50%, que es lo que primordialmente lleva a la paciente a la consulta mdica.
El diagnstico diferencial con cncer de mama es imperativo teniendo en cuenta que el 50% de
ndulos centrales de la mama corresponden a cncer. Para esto, se palpe o no un ndulo, debe
realizarse una biopsia, preservando el pezn y extirpndose todos los ductos galactforos
porque los papilomas pueden ser mltiples
Q/ISTE !E 0A MAMA
Son pequeos sacos llenos de fluido seroso, los que son grandes pueden ser palpados
fcilmente como un ndulo o quiste dentro de la glndula mamaria.
Aparecen antes de la menopausia en la poca de desequilibrio hormonal, o despus de ella,
entre los 35 y 50 aos de edad, es raro en la gente ms joven y muy raro en ancianas, su
aparicin puede ser brusca.
Al examen se palpa como un ndulo mvil, redondeado, de superficie lisa, blando y renitente, no
adherido a tejidos vecinos, puede ser nico o encontrarse varios quistes en una o en ambas
mamas y aparecer peridicamente.
Pueden ser dolorosos especialmente en los das pre-menstruales.
El diagnstico se hace por puncin y aspiracin con jeringa, extrayndose un lquido cristalino y
colapsndose completamente el quiste; si desaparece despus de la aspiracin, ningn
tratamiento ms es necesario, pero si la aspiracin se frustra o si el fluido es sanguinolento, o el
ndulo no desaparece completamente, una biopsia quirrgica est indicada.
Los quistes que recidivan con frecuencia deben ser extirpados, la mamografa y el ultrasonido
tambin pueden contribuir al diagnstico en los casos dudosos
PAPI0OMA I&TRA!/CTA0
Es una lesin solitaria o mltiple del sistema ductal de la mama cerca del pezn, tomando
generalmente los conductos subaereolares ms grandes.
Afecta a las mujeres entre los 45 y 50 aos; son tumores muy pequeos, o tienen un tamao que
lo hace palpable de 3 a 5 mm, de consistencia blanda y localizacin subaereolar; y lo ms
caracterstico de los mismos es que eliminan una secrecin sanguino-lenta por el pezn en un
50%, que es lo que primordialmente lleva a la paciente a la consulta mdica.
El diagnstico diferencial con cncer de mama es imperativo teniendo en cuenta que el 50% de
ndulos centrales de la mama corresponden a cncer. Para esto, se palpe o no un ndulo, debe
realizarse una biopsia, preservando el pezn y extirpndose todos los ductos galactforos
porque los papilomas pueden ser mltiples.
CISTOSARCOMA P'Y00O!ES
Es un tumor de mama que llega a tener gran tamao, hasta 25 cm, por su crecimiento muy
acelerado.
Aparece en mujeres maduras entre los 30 y 40 aos. Es el nico tumor benigno de la mama que
se puede malignizar a expensas del tejido conectivo y no del epitelial, convirtindose en un
sarcoma; por patologa es un fibroadenoma con crecimiento excesivo del tejido conectivo del
estroma. Por su gran tamao a veces son colgantes sin infiltracin ni adherencia a planos
profundos o piel, muy mviles con venas dilatadas bajo la piel.
El tratamiento es quirrgico; consiste en la reseccin local radical porque puede recidivar; es
recomendable resecarlos con mayor margen de tejido mamario normal, si es muy grande puede
requerirse de una mastectoma simple.
Este tumor puede malignizarse en un 15% a 20% comportndose como un sarcoma de la mama,
es el estroma conectivo el que degenera, el componente epitelial permanece indemne.
+I&ECOMASTQA
Es el aumento excesivo del volumen de la mama en el hombre sin semejanza histolgica ni
funcional con la mama de la mujer, generalmente es unilateral.
Cuando la causa es una alteracin endocrina es bilateral y puede tratarse de una insuficiencia
testicular de tumores feminizantes de la corteza suprarrenal, administracin de estrgenos
(Cncer de prstata), insuficiencia heptica y otros.
En el estudio histolgico se observa hiperplasia del epitelio de los conductos que se torna
estratificado y descamativo; el estroma conjuntivo es hiperplsico con infiltracin difusa, no hay
formacin de lobulillos mamarios.
Clnicamente la ginecomastia es propia de la pubertad y es transitoria; cuando aparece en
hombres de 20 a 30 aos ya no involucionan espontneamente. Puede ser secundario a otros
procesos patolgicos como ya lo sealamos. Al examen se palpa como un ndulo subaereolar,
duro sin lmites precisos, debiendo diferenciarse de la lipomastia, que es un aumento de grasa
en la regin mamaria.
Tratamiento: La ginecomastia primaria de la adolescencia puede involucionar espontneamente,
no responde a ningn tratamiento mdico y generalmente es preocupante estticamente para el
joven que lo padece.
El tratamiento es quirrgico, bajo anestesia local se realiza una incisin en el borde inferior de la
aereola en semicircunferencia, se levanta el colgajo de piel de la aereola, se diseca el ndulo,
aislndolo del tejido adiposo circundante y se extirpa la tumoracin completamente. Hay que
cuidar de no adelgazar la piel de la aereola para evitar la necrosis. La cicatriz es esttica y casi
invisible
0IPOMAS
Son tumores benignos de las mamas que estn en ntima relacin con la piel. Son redondos,
mviles, no dolorosos, excepcionalmente estn dentro de la glndula mamaria, ya que por lo
general afectan el tejido adiposo y en muchas oportunidades se confunden con ndulos de la
mama
MASTITIS A+/!A
Es un proceso inflamatorio de la mama que es visto con ms frecuencia en mujeres que estn
lactando. La infeccin o absceso se localiza en un rea limitada o en un cuadrante de la mama y
aparece con todos los signos de flogosis: dolor localizado, eritema o rubor de la piel y se palpa
una tumefaccin indurada, con aumento local de la temperatura; si la infeccin sigue
progresando, en el centro del rea inflamada se percibe con el pulpejo de los dedos cierta
fluctuacin en la consistencia del tejido mamario que nos indica la presencia de una coleccin
fluida purulenta o absceso.
La mastitis es causada usualmente por bacterias, generalmente estafilococos, que invaden la
mama a travs del pezn que se puede lesionar con una fisura, mientras la madre est lactando
durante las cuatro semanas de puerperio.
En un primer estado la mastitis puede ser curada con antibiticos y antiinflamatorios pudiendo
continuarse con la lactancia. Si la enfermedad progresa hasta formarse una masa inflamatoria la
lactancia debe suspenderse y el absceso debe ser drenado.
El tratamiento quirrgico de la mastitis abscedada consiste en una incisin transversa y
semicircular en la zona de mayor fluctuacin, drenaje de la coleccin purulenta, desbridamiento
de tractos fibrosos de las celdas del absceso con el dedo, extraccin de tejido esfacelado y
necrosado, lavado con solucin acuosa o antisptica y colocacin de drenaje laminar. Las
curaciones sern diarias
E&)ERME!A! !E MO&!OR1
Es una feblotrombosis de una vena superficial de la glndula mamaria, que puede ser traumtica
o aparecer y desaparecer espontneamente; a la inspeccin se visualiza fcilmente y a la
palpacin existe dolor y calor en todo el trayecto de la vena. El tratamiento ser
antibioticoterapia, bencidamina (antiinflamatorio), analgsico y el cuidado para que no ocurran
traumas en la mama afectada.
CO&!ROMAS Y OSTEOMAS
Constituyen formas raras que coinciden con el fibroadenoma y es posible que en muchos casos
sean metaplasias seas o cartilaginosas originadas a partir del tejido conjuntivo. Su tratamiento
es quirrgico.
&ECROSIS +RASA
Ndulo aislado no doloroso y que a veces se acompaa de retraccin de la piel, por lo que se
confunde con el cncer mamario.
Slo el antecedente de un trauma antiguo ayuda al diagnstico que se confirma con la biopsia
aspirativa con aguja fina (BAAF) y que determinar la exresis del ndulo.
ECTASIA !E 0OS CO&!/CTOS
Se presenta en la mujer adulta, fundamentalmente en el climaterio, y se manifiesta por secrecin
espesa y oscura que sale por el pezn. A veces se palpa una zona nodular retroareolar. La
citologa orgnica y el cultivo de la secrecin nos permitirn orientarnos para indicar el
tratamiento mdico o quirrgico (exresis del ndulo).
!IA+&%STICO !E 0OS T/MORES 7E&I+&OS
Citologa orgnica: en las descargas por el pezn.
BAAF: tumores benignos o malignos.
Ultrasonografa: magnfico elemento para ayudar y orientar en el diagnstico definitivo de
algunas imgenes dudosas de malignidad
Transiluminacin: tumores qusticos.
Mastografa: tumores ductales.
Mamografa: tumores de menos de 1 cm de dimetro.
Biopsia por congelacin: confirmacin benigna o maligna.
.
TRATAMIE&TO
El tratamiento de los tumores benignos de la mama es quirrgico, unos ms pronto que
otros. Por lo general, ninguno es de urgencia y su tamao determinar la intervencin,
que siempre ser ms conservadora en las adolescentes. Por eso, aquella frase de
"Ndulo diagnosticado, ndulo operado", se cumplir siempre pero sin urgencia.
En el caso del fibroadenoma, cuando es pequeo y lo presenta una adolescente (15, 16
17 aos) no hay necesidad de operarlo enseguida, ya que se puede esperar a que
ste evolucione y a que la paciente pueda estabilizarse hormonalmente; sin embargo,
cuando se diagnstica un fibroadenoma por BAAF en una mujer adulta s debe operarse
ms rpido.
Ante una descarga, ya sea hemtica, o cualquier otra, hay que esperar el resultado de la
citologa y el cultivo para poner un tratamiento, ya que la inmensa mayora de las veces
es mdico, de acuerdo con el informe de los exmenes complementarios (excepto en los
procesos malignos).
E&)ERME!A! )I7ROQ/QSTICA 3!ISP0ASIA5
La enfermedad fibroqustica de la mama se presenta a partir de los 30 aos y desaparece con la
menopausia, est con relacin a la estimulacin hormonal cclica en la etapa frtil de la mujer, y
despus de aos en que esta estimulacin se repite a travs de los estrgenos y progesterona
en cada ciclo, la glndula mamaria desarrolla algn grado de pequeas reas nodulares en una
mama, o bilateralmente.
El factor fundamental causal parece ser el desbalance en el equilibrio de los estrgenos y la
progesterona en su accin especfica sobre los receptores presentes en el tejido mamario.
Productos alimenticios dainos: grasa, caf, t, cigarro, cola y chocolate, entre otros.
Es el proceso ms comn que afecta la glndula mamaria y aunque es poco frecuente durante la
adolescencia, se incrementa durante la vida reproductiva de la mujer, llegando a aparecer en
alrededor de 50 % del total de las mujeres en perodo climatrico, aunque no todas desarrollan el
cuadro clnico caracterstico de la entidad.
Se describen 3 variantes fundamentales o formas anatomo-clnicas de la enfermedad:
1. Hiperplasia glandular qustica.
2. Hiperplasia del tejido fibroso.
3. Hiperplasia epitelial.
PATOLOGA
Macroscpicamente pueden encontrarse quistes y fibroadenomas y microscpicamente
crecimiento celular excesivo en los conductos galactforos, lbulos y tejido conectivo mamario
CUADRO CLNCO
Dolor en una o ambas mamas, ms comn hacia los cuadrantes externos, y que tiende a
aumentar en los das previos a la menstruacin, aunque en algunas mujeres puede durar
todo el ciclo.
La presencia de una tumoracin renitente en la mama hace pensar en quistes.
Otras veces el predominio fibroso o adensico se organiza en forma nodular y por su
consistencia firme, superficie irregular y poca movilidad, tiende a confundirse con el
ndulo maligno de la mama.
Las pacientes refieren molestias mamarias de congestin y mastodinia, que se acenta
antes de la menstruacin. Al examen de mamas se palpan ndulos pequeos, mltiples,
en una o en ambas mamas. Todas estas molestias tienden a disminuir despus de la
menopausia. Para confirmar el diagnstico, la aspiracin con aguja del quiste o una
biopsia del ndulo es siempre necesaria, tambin es til una mamografa.
DAGNSTCO
El cuadro clnico sealado, unido al interrogatorio sobre condiciones del ciclo menstrual, tipo de
alimentacin y hbitos txicos de la paciente, orientan hacia el diagnstico.
La ultrasonografa aclara si la tumoracin palpable es slida o qustica.
La mamografa que se realiza en casos dudosos nos muestra la imagen caracterstica de
benignidad.
BAAF se precisa el diagnstico al ser estudiado el lquido aspirado en el caso de quistes
o el material hstico, congelacin y parafina o ambos en otros tipos.
DAGNSTCO DFERENCAL
Carcinoma mamario
Neuritis intercostal.
Costocondritis
TRATAMENTO
Est dirigido a aliviar los sntomas (mastodinia y congestin) y a resolver el dilema
diagnstico, en algunos casos, que tienen mayor riesgo de cncer por presentar ndulos
recidivantes, secrecin por el pezn, mamografa sospechosa, por lo cual se tiene que
recurrir a repetidas biopsias o exresis de todos los ndulos.
La vitamina B1 ayuda al hgado a metabolizar el exceso de los estrgenos. La vitamina E
ha demostrado que produce mejora clnica en el 85% de los casos.
La combinacin de estrgenos y progesterona similar a los anticonceptivos producen
tambin mejora clnica.
Agentes hormonales: Se administran para las molestias severas, el andrgeno Danazol
disminuye el dolor, la congestin y la nodularidad de las mamas. El antiestrgeno
Tamoxifen igualmente alivia el dolor y disminuye el tamao de los ndulos.
Tratamiento quirrgico: Consiste en la extirpacin local de los ndulos y a veces se llega
hasta la mastectoma simple cuando hay historias de mltiples biopsias y dolor intratable
CE&CER !E MAMA
El cncer de mama se clasifica en etapas clnicas de acuerdo con el volumen del tumor (T) y la
existencia o no de metstasis en ganglios loco-regionales (N) y metstasis a distancia (M).
FACTORES DE RESGO
Edad mayor de 40 aos-55
Nulparas.
Primer parto despus de los 35 aos de edad.
Ausencia de lactancia materna.
Menarqua temprana (menor de 10 aos).
Menopausia tarda (mayor de 55 aos).
Obesidad posmenopusica.
Tratamiento estrognico prolongado en la posmenopausia.
Antecedente de hiperplasia atpica por adenosis mamaria.
Antecedente personal de cncer en mama, endometrio u ovario.
Antecedente familiar cercano de cncer mamario.
CUADRO CLNCO
Comienza como un simple ndulo, indoloro, de tamao variable, ms frecuente en el
cuadrante superoexterno de una mama, que puede mostrar o no seales de fijacin
superficial (piel de naranja) o a los planos
Adenopatas axilares.
La retraccin del pezn y la ulceracin de la piel son signos tardos que asocian siempre
metstasis distantes (pulmn, hgado, huesos, cerebro y otros)
DAGNSTCO
Los medios complementarios ms utilizados para el diagnstico del cncer mamario son los
siguientes:
Mamografa y xerorradiografa. En ambas se utilizan los rayos X para distinguir ndulos
no palpables, son capaces de detectar lesiones de menos de 1 cm. (espculas,
calcificaciones, etc.).
Termografa muestra el aumento local de temperatura producido en el rea tumoral. No
es especfico para detectar cncer
Ultrasonografa. Es til para precisar la existencia de ndulos slidos o qusticos, pero
poco fiable para predecir la naturaleza benigna o maligna del tumor.
Puncin del ndulo (BAAF).Se emplea para evacuar quistes y hacer el estudio citolgico
del lquido, tambin para extraer muy pequeos fragmentos de tejidos que puedan ser
estudiados por el patlogo. El resultado negativo no excluye el cncer. Sin embargo,
orienta la teraputica quirrgica.
Biopsia quirrgica por exresis de la tumoracin y estudio por el patlogo de cortes
congelados. Es el mtodo ideal.
TCNCA DEL AUTOEXAMEN DE MAMAS
El autoexamen de mamas debe practicarlo la mujer mensualmente, recin terminada la
menstruacin. Si la mujer ya no tiene reglas, debe escoger un da determinado cada mes para
crear el hbito.
El procedimiento ms sencillo es el siguiente:
De pie frente a un espejo, primero con los brazos a los lados del cuerpo. Despus con
las manos en la cintura, se contraen los msculos pectorales y por ltimo, con los brazos
elevados a ambos lados de la cabeza, se tratar de detectar asimetras en las mamas,
cambios en la piel y las areolas, as como retracciones de la piel o del pezn.
Seguidamente, la palpacin de la mama: de pie, sentada o acostada con la almohada en
la espalda y el brazo bien levantado por encima y detrs de la cabeza, se realiza con la
mano opuesta y 4 dedos unidos (excepto el pulgar) preferiblemente enjabonados,
palpando toda la mama con ligera compresin sobre la pared costal y siguiendo las
imaginarias agujas del reloj.
Con esta maniobra se puede detectar fcilmente la presencia de masas o tumoraciones,
zonas de sensibilidad anormal o cambios de consistencia en alguna regin, comparadas
con exmenes anteriores.
Afecciones de la mano
Paroni.uia: causada por estafilococo dorado, habitualmente en la base de una ua
traumatizada o por poca higiene. Se origina en uno de los pliegues laterales de la ua y
se disemina hacia el otro lado por su base, tomando en ocasiones ambos pliegues
laterales.
Panadi-o o ,lem#n del pulpe*o: se encuentra dividido en compartimentos por bandas
fibrticas que lo atraviesan de piel a hueso, por ello el aumento de volumen es muy
doloroso. Un absceso aqu puede extenderse e invadir falange o circunvalar, o invadir la
piel y causar necrosis.
Ascesos comisulares o de espacios intermetacarpianos 3en ot#n de camisa5: se
origina en uno de los 3 espacios rellenos de grasa que existen en la mano, proximales al
ligamento transverso y a nivel de las articulaciones 2-5 metacarpofalngicas. Ocurre al
infectarse las callosidades palmares (en obreros sobre todo). Se abocan por el dorso o
interespacio provocando una prominencia que es a lo que se conoce como botn de
camisa.
In,ecci#n de los espacios palmares pro,undos: se localiza entre la fascia que cubre
los metacarpianos por su cara palmar y la fascia dorsal de los tendones flexores, se
extiende desde los msculos hipotensores en el borde cubital hasta los msculos
tenares en el lado radial. Est dividido en el medio, a la altura del 3er metacarpiano
hasta el ndice, crendose dos espacios palmares profundos, el tenar y el medio palmar.
Un absceso medio palmar crea aumento de volumen descaminado de la mano y los
dedos, hay impotencia de los dedos 3, 4 y 5. Un absceso tenar causa menos aumento
de volumen pero el ndice se queda en flexin y es muy doloroso, al igual que el pulgar
al intentar moverlo.
Tenosinovitis s"ptica: es la infeccin dentro de la vaina de los tendones flexores de los
dedos, ya sea por diseminacin de un panadizo o una herida punzante del tendn. Se ve
una hipersensibilidad tctil, dedo mantenido en flexin con intenso dolor al extenderlo y
edema perifocal.
In,ecci#n de las olsas sinoviales radial F cuital: se infectan a nivel de la mueca y
palma de la mano, es en forma de herradura de caballo.
Artritis s"ptica de las articulaciones de la mano: puede originarse por diseminacin
de infeccin de vecindad, por penetracin directa o por va hematgena. Causa
destruccin del cartlago hialino y provocar anquilosis articular. En el diagnstico tiene
importancia los Rx, la obtencin de pus por aspiracin (turbio, opaca, purulento) que se
debe cultivar.
Osteomielitis de los metacarpianos F ,alanges: se debe a una fractura expuesta o a
infeccin de la vecindad, las hematgenas son raras en las manos. Diagnstico es por
Rx y gammagrafa. Si no hay secuestros se clasifica como aguda o subaguda, si hay
secuestros como crnica. La infeccin de la falange distal, en un panadizo, puede
erosionar al hueso y lograr regenerarse luego de drenaje y curacin (sobre todo en
nios).
!!:
1. Mordeduras
2. Herpes
3. nfecciones en adictos a drogas o en pacientes SDA
4. nfecciones Tb que simulan tenosinovitis.
5. nfecciones por microbacterias y por hongos.
6. nfecciones provocadas por introduccin de sustancias
Complementarios:
Rx simple
Eritrosedimentacin
Cultivo de la secrecin con Gram: El estafilococo dorado est presente en el 80% de las
infecciones.
Tratamiento:
Ab: penicilina, Cefazolina por va V asociado a gentamicina.
Se debe siempre precisar la localizacin, si tiene un absceso (no fluctan en la mano), si
hay hinchazn o si hay linfangitis.
ncisin y drenaje local.
A&+IO0O+QA
DERICES !E 0OS MIEM7ROS I&)ERIORES
Las vrices son dilataciones venosas permanentes de los miembros inferiores, en forma
ampulosa o tortuosa, situada en el tejido celular subcutneo (TCS), que ocasionan estasis
sangunea, lo que favorece la trombosis y asfixia hstica en zonas distales.
Clasi,icaci#n
Vrices esenciales e idiopticas.
Vrices secundarias:
Vrices por insuficiencia venosa profunda
Vrices Postrombticas
Constitucional (avalvulosis, incompetencia valvular, angiodisplacias venosas).
Vrices por fstula arteriovenosa (congnitas, adquiridas).
)isiopatolog(a
El elemento bsico de la fisiopatologa en la enfermedad varicosa es el xtasis venoso. La causa
fundamental de sta es el fallo valvular. Ello provoca alteraciones importantes en la circulacin
de retorno; que se manifiestan de manera preponderante en posicin ortosttica y tambin
durante la deambulacin. Lo cual explica la sintomatologa de los enfermos.
El xtasis venoso desencadena diferentes fenmenos. Estos son los responsables del complejo
sintomtico y las complicaciones de esta patologa.
)actores asociados:
Factor heredo-constitucional
Bipedestacin prolongada
Constipacin
Edad
Sexo
Embarazo
Deformidades podlicas
Uso de anticonceptivos orales
Ropa
Calzado
Peso Corporal
Cuadro cl(nico
Sntomas subjetivos:
Pesadez y cansancio: aumenta con el estar de pie y alivia con el reposo
Parestesias: sensaciones de hormigueo, picazn, ardor, calor
Dolor que empeora con la permanencia de pie o sentado por mucho tiempo, que se
alivia al poner los pies en alto, tiene un carcter como calambre en pantorrilla o todo el
miembro
Calambres.
Sntomas objetivos:
Dilataciones venosas(varices) que pueden ser:
Formas irregulares con dilataciones venosas de pequeo y mediano calibre en
los muslos
Formas serpiginosa que siguen el trayecto de una o ambas venas safenas
denominadas varices tronculares
Formas serpigino-ampulares: adems de lo anterior, levanta la piel en forma de
ampollas
Edema en el dorso del pie y se acenta en la tarde y desaparece en el reposo
con los miembros elevados
Otros sntomas
Cianosis local
Trastornos trficos: dermatitis, celulitis, pigmentacin o ulcera varicosa
!iagn#stico Positivo
Maniobras Clsicas:
Prueba de Rivlin: Se usa para determinar si se trata de vrices por insuficiencia valvular.
Prueba de Trendelemburg: Se usa para determinar si se trata de una insuficiencia del
cayado de la safena interna o de las venas comunicantes.
Prueba de Trendelemburg fraccionada: Se usa para determinar la localizacin de las
venas comunicantes insuficientes.
Prueba de Perthes: Permite conocer si el sistema venoso profundo est permeable.
EA>menes complementarios
Doppler venoso
Ecodoppler
Flebografa
Complicaciones
Mecnicas
Varicorragia interna: ruptura de varice y se forma un hematointersticial, muy
doloroso, relacionado con los esfuerzos fsicos
Varicorragia externa: ruptura de una varice con salida de sangre al exterior
nfecciosas
Varicoflebitis: inflamacin de vena varicosa con enrojecimiento, calor y dolor de
un paquete varicoso con edema local y a veces fiebre
Varicotrombosis: las venas aparecen como cordones enrojecidos y duros por
cogulos en su interior
Trficas
Pigmentacin: color bronceado oscuro generalmente en regiones
perimaleolares, por pequeas hemorragias subcutneas con depsito de
Hemosiderina
Eczema: en regiones periulcerosas cicatrizadas, la piel esta decamada y seca,
mucho prurito y recurrencia
Celulitis endurecida: en tercio inferior de la pierna en forma de placas rojizas,
duras y dolorosas a la presin
Ulcera Varicosa: ms frecuente en cara interna y tercio inferior de la pierna
sobre todo en regiones maleolares, nicas o mltiples, forma oval, fondo
irregular, a veces con secrecin ftida, purulenta o sanguinolenta
Tratamiento
Objetivos:
Tratar la enfermedad de base
Controlo de los factores predisponentes
Tratamiento del trastorno venoso
Tratamiento profilctico (control de):
Obesidad
Deformidad podlica
Ortotatismo esttico prolongado
Adelgazamiento rpido
Constipacin
Multiparidad
Uso de anticonceptivos orales
Tratamiento mdico-higinico-diettico
Drenaje postural
Contencin elstica
Fisioterapia
Vitaminoterapia
Venotnicos:
VENATON (gotas) 20 gotas c/8 h
Pentofilina (tab 400 mg) 400 mg 3/da
Diosmina (tab 500 mg) 2 tab /da
Tratamiento quirrgico
Tratamiento de las complicaciones:
Varicorragia externa
Elevacin del miembro
Contencin elstica
Hb y Hto
Preparacin para Tto quirrgico
Varicorragia interna
Reposo con extremidad elevada
Fomentos fros
Analgsicos
Contencin elstica
Varicotrombosis
Reposo con extremidad elevada
Antiinflamatorios
Antibiticos sistmicos
Contencin elstica
Valoracin por angiologa
Dermatitis (Trastornos trficos)
Fomentos
Antihistamnicos
Cremas antiinflamatorias
Celulitis indurada (Trastornos trficos)
Fonoforesis
ontoforesis
Cremas antiinflamatorias
Pigmentacin (Trastornos trficos)
Cremas cosmticas
Ulcera varicosa
Tto de enfermedad de base
Fomentos
Elevar el miembro
Curas compresivas
Contencin elstica
Curas locales: con agentes bioestimulantes, cicatrizantes y antibiticos locales
I&S/)ICIE&CIA ARTERIA0 CRO&ICA !E 0AS ERTREMI!A!ES I&)ERIORES
Disminucin parcial o progresiva del aporte sanguneo arterial de una extremidad con su
consiguiente hipoxia hstica. Ms frecuente en hombres de 50-60 aos
Etiolog(a
Se produce por oclusin o estenosis de las arterias de causa degenerativo (aterosclerosis
obliterante) o inflamatorio (arteritis)
La aterosclerosis es la causa ms frecuente
Tromboangitis obliterante: inflamacin crnica de arterias musculares pequeas y
medianas y de las venas superficiales, se presenta como un proceso inflamatorio severo
de todo el paquete vasculonevioso de pequeos vasos de la mano y pie y deja una
fibrosis de la arteria y la vena, se ve en pctes de 30-40 aos y se asocia con tabaquismo
Vasculitis
squemia por trauma no tratada adecuadamente
Atrapamiento de la popltea y la enfermedad qustica de la adventicia de la arteria
popltea: afecta jvenes saludables y activos
Aneurisma de arteria popltea y femoral
Fistulas arteriovenosas
Lupus eritematoso sistmico y las periarteritis
)actores predisponentes
Diabetes mellitus
HTA alteraciones de la lipoproteinemia
Hbito de fumar
)isiopatolog(a:
Hiperplasia intimal arterial - disminucin de la luz y perdida de la elasticidad reduccin
parcial del flujo sanguneo
Depsito de sustancias lipdicas - y clcicas formacin de placas de ateroma
disminucin de la luz
Ulceracin de placas de ateroma trombosis oclusin arterial severa de arterias
conductoras proximales reduccin del flujo sanguneo disminucin de la TA de la
circulacin distal
Cuadro cl(nico
Fatigabilidad: sensacin de cansancio de las extremidades por la marcha, es precoz
Calambres: en reposo en esfuerzo
Dolor: muy intenso en la ulcera o gangrena, puede aliviarse con los pies en pendiente o
con calor, pero aumenta la hipoxia al igual quela elevacin del miembro y el frio
Puede acompaarse de sensacin de ardor o quemante de algo que comprime
Frialdad: real o sensacin de frialdad
Sensaciones quemantes: por hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas por
isquemia
Adormecimiento y sensacin de hormigueo
Claudicacin intermitente: calambre doloroso que se produce durante la marcha
Dolor de reposo: sin relacin con el ejercicio generalmente en pie, dedos aislados o taln
Signos:
Palidez: por disminucin del flujo sanguneo de piel y TCS
Cianosis: por aumento de Hb reducida en el capilar y estasis
Rubicundez: color rojo (pie de langosta)
Cambios sudorales: hiperhidrosis o anhidrosis
Cambios trficos: piel brillante y groso disminuido, las uas cambian de color, retardo del
crecimiento, pelos dbiles, atrofia muscular
Flictenas: anteceden a la necrosis
Gangrena isqumica: ( Seca): color negruzco, supuracin, fetidez y tejido esfacelado, se
ve en diabticos
EAamen ,(sico:
nspeccin: cambios de coloracin, ausencia de vellos, deformidad de la uas, lesiones
trficas, ulceras y gangrena
Palpacin: no presencia de pulsos que permite ubicar el sitio de la oclusin
Prueba de la isquemia plantar: pacte acostado y los 2 pies sobre el plano de la cama. Se
indica rpida flexin y extensin del pie 40-60 veces por min. Normalmente se mantiene
el color rosado, pero en afeccin oclusiva aparece marcada palidez en dedos y planta
Prueba de Pratt o de palidez-rubor: acostado eleva la pierna se produce palidez en
regin plantar y al descender a colgajos aparece color rojizo o eritema difuso o moteado
Prueba de Collens y Willensky o tiempo de relleno venoso: Pacte acostado con las
extremidades elevadas luego se ponen las piernas en posicin declive y se observa el
tiempo que demora en volverse a llenar las venas del dorso del pie, normalmente es de
6-10 segundo
EA>menes complementarios
De laboratorio
Hemograma con diferencial
Glicemia
Urea, creatinina
Parcial de orina
Serologa
Coagulagrama
lipidograma
De laboratorio de hemodinmica
Doppler: TA en arterias poplteas, pedia y tibial posterior
De hemodinmica vascular
TA segmentaria de M
Pletismografa por oclusin venosa
US
Radiogrficos
Rayos X de vasos sanguneos
Arteriografa
Ultrasonograma
!iagnostico di,erencial:
Varices venosas: dilataciones venosas y presencia de pulsos
Artrosis: dolor en la articulacin, ausencia de claudicacin a la marcha y presencia de
pulsos
Linfangitis: fiebre con escalofros, eritema y adenopatas inguinales, edema y pulsos
Neuritis del citico: dolor en cara posterior del muslo por el recorrido del N. citico
Complicaciones:
Trombosis arterial aguda
Embolismos arteriales
Neuritis isqumica
Gangrena isqumica
Ulceras isqumicas
nfecciones
Aneurismas arteriales
Rupturas arteriales espontaneas
Tratamiento
Modificar hbito de fumar, obesidad y otros Factores de riesgo
Tto del dolor con analgsico, derivados de la morfina o bloqueos de nervios perifricos
Ejercicios de marcha programada
Eliminacin mecnica de tej. necrtico y pus, manteniendo seca las ulceraciones y
necrosis
Vasodilatadores:
Piridilcarbinol (tab 25 mg): 1 tab/8 h al da
Tolazolina (amp.10 mg): 1 mp. C/12 h al da
Antiagregante plaquetarios:
Clopidogrel (tab. 10 mg): 1 tab al da
Dipiridamol (75 mg): 1 tab. C/12 h
Aspirina (tab. 400 mg): 125-325 mg al da
Hemorreologica y antiagregante plaquetario:
Pentofilina: 800-1200 mg al da
Tratamiento quirrgico
0I&)A&+ITIS Y A!E&ITIS A+/!A Y CR%&ICA
nfeccin pigena aguda de los vasos, troncos y ganglios linfticos
Etiolog(a
Existencia de una puerta de entrada al germen causante
Estreptococo en primer lugar y el estafilococo en segundo
Est determinado por:
Puerta de entrada
Presencia de germen
Estado general del pacte: desnutridos, enfermedades inmunosupresoras, DM
Cuadro cl(nico
Fiebre alta en las primeras 72 horas
Cefalea, malestar general, vmitos y anorexia
Siempre hay dolor localizado en el rea afectada
)ormas cl(nicas
Linfangitis reticular: enrojecimiento en forma travecular o de cordones enrojecidos, dolor
a la palpacin en estas reas y en la zona ganglionar correspondiente que estarn
aumentadas de tamao
Linfangitis troncular: enrojecimiento en forma de bota, sepsis mas agresiva y cuadro
clnico ms florido, dolor ms intenso a la palpacin de vasos linfticos profundos y
mayor aumento de volumen
Linfangitis necrotizante: es la forma ms complicada, se le agrega la aparicin de
flictenas de contenido liquido rosado que al romperse vierten linfa y deja una falsa
membrana banca o amarillenta y que puede evolucionar a necrosis de piel o tejidos
Complementarios
Leucocitosis con predominio de linfocitos
En DM: hiperglucemia y cituria
Piel: cultivos micticos, bacteriolgicos y virales

Complicaciones:
Linfangitis necrotizante
Linfangitis crnica
Amputacin cuando coexiste con insuficiencia arterial
Tratamiento
Evitar epidermofitosis interdigital, fisuras y traumas
Abundantes lquidos y dieta baja de sal
Reposo con la extremidad elevada por 15 das
Medicamentoso:
Penicilina o sulfas
Fomentos de soluciones antiinflamatorios a temperatura ambiente
Antiinflamatorios y analgsicos
Cuando las crisis han cedido debe usarse soportes elsticos en la extremidad
por 3 meses
Linfangitis crnica: penicilina Benzatnica 1 vez al mes durante 15 meses, ciclos
peridicos de fisioterapia de masajes evacuativos
E&)ERME!A! TROM7OEM7%0ICA DE&OSA
Tipos:
Trombosis venosa
Embolismo pulmonar
Enfermedad postrombtica o posflebtica
Tromosis venosa aguda
Oclusin total o parcial de una vena por un trombo o cogulo sanguneo
Causas (Postulados de WRCHOW)
Estasis sanguneo: inmovilizacin o encamamiento por ms de 72 hrs, pactes mayores
de 45 aos
Lesin del endotelio: HTA, fumadores, aterosclerosis, etc.
Hipercoagulabilidad: discrasias sanguneas, EPOC, alturas, neoplasias, etc.
)actores predisponentes:
Estados postquirrgicos
Traumatismos graves
nmovilizaciones prolongadas
nfecciones
Neoplasias
Cardiopatas
Primer y ltimo trimestre del embarazo y puerperio inmediato
Otros ,actores predisponentes:
APF de trombosis venosa
APP de trombosis venosa
Discrasias sanguneas
Anemia marcada
Deshidratacin
Enfermedades del colgeno
Hernia hiatal, gastroesofagitis, colitis ulcerativa idioptica
Neoplasias malignas
Venas varicosas
Uso estrgenos
Obesidad avanzada
Anticonceptivos orales
Clasi,icaci#n:
Segn su localizacin:
Superficiales
nflamatoria
Trombtica
Profundas
Localizadas
Extensas
Masivas
Gangrenantes
Segn su etiologa:
Primaria
Flebitis migratriz
dioptica no recurrente
dioptica recurrente
De causa local
Qumica
Lesin mecnica local
nflamatoria
squmica
Supurativa
Varicosa
Secundaria
Postquirrgica
Encamamiento
Posparto
Posaborto
Enfermedades infecciosas
Discrasias sanguneas
Embarazos
Neoplasias
Cuadro cl(nico
Forma del trombo flotante: pocos sntomas
Trombo oclusivo adherido a la pared: mayor sintomatologa
Depende del grado de inflamacin de la pared, desarrollo de la red venosa central y sitio,
localizacin y extensin del trombo
Sintomatologa distal al sitio ocluido
Nios se ve en infecciones graves y disecciones de venas
Anciano desarrolla trombosis postquirrgica: traumtica y por encamamiento prolongado
Sntomas generales:
intranquilidad, febrcula, taquicardia escalonada no relacionada con la temperatura
Sntomas locales:
Dolor: en el sitio de la trombosis y se irradia distalmente, disminuye con el reposo y con
la posicin de abduccin, rotacin externa y semiflexin del miembro
Edema: elstico, tenso, resistente.
Circulacin colateral: Arterioespasmo
Palidez o cianosis moderada
nterferencia linftica
Proctolog(a
)isura anal
Ulceracin del borde del ano. Grieta superficial de forma alargada, entre los pliegues
radiados del ano, muy dolorosa. Con la prolongacin del proceso, se produce una Neuritis
que originar una contractura permanente del esfnter, an sin conexin con la defecacin,
muy dolorosa. Ms frecuente en la mujer. Aparece en pacientes con Hemorroides,
Estreimiento, Diarrea, Trombosis hemorroidal ulcerada, etc.

Condiciones ,avorecedoras: infeccin (ms importante), eccema e intertrigo
Clasi,icaci#n
nespecficas (ms frecuentes). Por traumatismos en la defecacin (diarrea,
estreimiento) o Especficas. Responden a un tipo de enfermedad
Agudas o Crnicas
Tpicas: Localizada en la hora 12 y 6 (comisuras ant y post) o Atpicas
S(ntomas
Dolor ntenso en 3 tiempos, sobre todo al esfuerzo defecatorio, comenzando en ese
momento luego hay un momento de calma y luego reaparece el dolor que dura de
varios minutos a horas
Prurito doloroso
Sangramiento en forma de estrias que cubre la superficie de las heces
Hipertona esfinteriana
S(ntomas a la inspecci#n:
Contorno oval en forma de pera o triangulo con la base al exterior, bordes irregulares,
fondo en casos cronicos con granulaciones blandas y palidas cubiertas por moco y
pus
!iagn#stico
Antecedentes de crisis espasmdicas caractersticas
Examen fsico se nota fisura
Contraindicados: Endoscopia y tacto rectal

Complicaciones
nfeccin, que origina:
Absceso anal
Fstula anal
nfeccin
Tratamiento m"dico
Baos de asiento tibios (15mins 3v/dia)
Pomadas antibiticas (ms por accin lubricante)
Pomada antihemorroidal
Crema de Sbila
Analgsicos y Antiinflamatorios
Relajantes Musculares como la ndometacina
Bencidamina
Restablecer el hbito intestinal (incluye dieta y laxantes)
Laserterapia (lser blando) y radioterapia
Si no mejora o no resuelve en 3 semanas: Tratamiento quirrgico
Asceso peri4anal F peri4rectal
Colecciones purulentas localizadas en los espacios anatmicos que rodean al segmento
anorrectal, con gran tendencia a fistulizarse.
Etiopatogenia1
Grmenes: estafilococo, estreptococo, bacilo piocinico, proteus, anaerobios y, sobre
todo, E. coli.
Factores Favorecedores: Traumatismos y excoriaciones por heces endurecidas, cuer-
pos extraos, espinas, cnula rectal, custicos, golpes, etc. Adems puede ser
provocado por procesos Spticos Locales: fisura anal infectada, papili tis, criptitis,
hemorroides trombosadas e infectadas.
Extensin al recto de procesos vecinos: prostatitis, vesi-culitis, flemones pelvianos,
osteomielitis.

Sintomatolog(a1
Sntomas y signos inflamatorios: calor, dolor, rubor, tumor.
Pelvi-rectal:
Dolor en hipogastrio,
Peritonismo (dolores agudos en el bajo vientre, contractura muscular difusa,
distensin abdominal)
Nuseas y vmitos.
Abombamiento de la zona de la pared del recto al tacto rectal y retencin
refleja de orina.
Retro-rectal.
Sintomatologa igual, con dolor en un punto situado entre la extremidad del
coxis y el ano
Perianal o subcutneo.
Defecacin (muy doloroso)
Deambulacin (muy doloroso)
Tacto rectal (muy doloroso)
Al abrirse deja escapar poco pus, de carcter ftido
Submucoso. Localizado en el canal anal, pujos y tenesmo rectal, fiebre elevada y
dolor (en ocasiones)
squio-rectal. Proceso alargado, indurado, no fluctuante. Cuando se ulcera, deja
escapar pus ptrido muy ftido, con gases y esfacelos gangrenosos. En el comienzo
hay sintomatologa general de sepsis grave: fiebre elevada, taquicardia, halitosis,
intranquilidad, inapetencia, palidez, etc. Dolor difuso, abombamiento y frecuente
retencin de orina refleja.
!iagn#stico1
Sintomatologa
Exploracin
a) Tacto Rectal
b) Rectoscopio
c) Puncin exploradora
Tratamiento1
En etapa de celulitis
Reposo
Baos de asiento tibios (15mins 3v/dia)
Analgsicos
Restablecimiento del hbito intestinal
Cuando est formado
Baos de asiento tibios( 15mins 3v/dia)
Antibiticos previo y posterior a la incisin
ncisin y drenaje precoz (a veces espontneo)

Tener cuidado en los abscesos submucosos con las venas hemorroidales (sangramiento)
)istula ano4rectal
Trayecto patolgico entre el recto y la piel perianal, siempre consecutivo a un absceso
perianal.
Clasi,icaci#n1
Segn su localizacin ( infra o supraelevadores)
Segn su relacin con el esfnter anal
nteresfinteriana
ntraesfinteriana
Extraesfinteriana
Segn los elementos que la integran
Completa: 1 orificio interno 1rio, 1 trayecto y 1 orificio externo 2rio.
ncompleta: 1 orificio 1rio y 1 trayecto.
Simple:= completa
Compleja: 1 orificio interno, varios trayectos, 2 3 orificios fistulosos 2rios
2 o 3 orificios internos, varios trayectos que confluyen en uno y 1 orificio 2rio.
Complicada: cuando comunica al recto con otro rgano vecino y no con la
piel adyacente
Cl(nica
Orificio perianal
Secrecin
Humedad
Prurito
Sangramiento

EAamen )(sico
nspeccin: Orificio fistuloso
Palpacin: Cordn fibroso (trayecto) dirigido hacia el ano
!iagn#stico1
Antecedentes de absceso perianal
Cuadro clnico
Sonda exploradora
Tratamiento1
Quirrgico
a) Fistulotoma (abertura de todo el trayecto fistuloso)
b) Fistulectoma (extirpacin del trayecto fistuloso)
Antibioticoterapia postoperatoria
Cura diaria con solucin salina o mercurocromo
Baos de asiento
En,ermedad pilonidal
Proceso inflamatorio que ocurre en la regin sacrocoxgea. Existen 2 teoras, una congnita y
otra adquirida
Cl(nica2Clasi,icaci#n1

Asintomtica
Uno o varios orificios puntiformes situados en la lnea media de la regin
sacrocoxgea que, en ocasiones, exteriorizan mechones de pelo a su travs
Fase Aguda: Absceso Pilonidal
Signos y sntomas del absceso agudo (rubor, calor, dolor y tumor)
Fase Crnica: Fstula Pilonidal
Aparece un trayecto fistuloso bien definido, con 1-2 orificios puntiformes y
uno o ms orificios de bordes hipertrficos que se encuentran situados, casi
siempre, a la izquierda de la lnea media.
Palpacin: cordn/s fistuloso//que se extiende/n desdeel/los orificio/s
situado/s a la izquierda de la lneamedia y el/los orificio/s secundario/s

Tratamiento1
Asintomtica: No quirrgico
Aguda
Baos de asiento tibios
ncisin y drenaje
Antibiticos
Analgsicos
Crnica
Exeresis en bloque del/de los trayecto/s fistuloso/s dejando que cure por
segunda intencin
Fistulotoma (marsupializacin)
Postoperatorio: Antibioticoterapia, Analgsicos y Cura con mercuro cromo 2-3
veces por semana
'EMORROI!ES
Dilataciones varicosas (saculares) de los plexos hemorroidales venosos (venas anorrectales),
superior, inferior y medio.
Clasi,icaci#n Topogr>,ica

Hemorroides Externas.
Se desarrollan a nivel del margen del ano
Constituidas por varices de las venas del plexo hemorroidal inferior
Superficiales y recubiertas por piel del ano
Asintomticas
No se operan salvo complicaciones
Hemorroides nternas.
Se desarrollan por encima de la lnea pectnea
A expensas de plexo hemorroidal superior (no visibles externamente)
Situadas dentro de la capa muscular y cubiertas por mucosa rectal
nters quirrgico
Hemorroides Mixtas: Externas e nternas.

Clasi,icaci#n Anatomo4cl(nica (Se requiere anamnesis y examen fsico)
Grado
Sangramiento
Varices pequeas (anoscpio)
No se exteriorizan en la defecacin ni con los esfuerzo
Grado
Sangramiento
Protrusin al exterior en la defecacin y con los esfuerzos, se reducen
espontneamente
Grado
Sangramiento
Protrusin al exterior irreversible (reductible manualmente), ms humedad y prurito.
Grado V (no se usa en Cuba)
Sangramiento
Protrusin irreversible (no reductible manualmente), ms humedad y prurito
NOTA: En Cuba se considera que si la protrusion es irreversible manualmente se considera
grado , ya que no consideran un grado V.

Clasi,icaci#n Endosc#pica (slo en las hemorroides internas)
Tamao
Grandes
Medianas
Pequeas
Morfologa
Circulares o en corona
Radiadas o por paquetes
Etiolog(a F Patogenia
Generalmente a partir de los 30 aos, igual frecuencia en ambos sexos. Factores
favorecedores:
Carencia de vlvulas en las venas hemorroidales y posicin superficial (faltas de
sostn), dejndose dilatar a los aumentos de presin
Estancia prolongada de pie
Esfuerzos
Estreimiento
Diarrea tenaz
Partos repetidos
Tumores abdominales
Congestin pelviana: sedentarismo, afecciones cardacas, HT portal
nfeccin anal: favorece la flebitis y periflebitis de venas hemorroidales
Herencia: debilidad congnita
'emorroides eAternas: una o ms eminencias redondeadas que levantan y deforman el
margen del ano, cubiertas por piel, de coloracin violcea, turgente o flccida
'emorroides internas: Ampollas ovaladas depresibles a veces pediculadas de color rojo vino
cubiertas por la mucosa normal y por arriba de la linea pectinea
S(ntomas:
hemorragia ( de muy leve a muy extensa llegando a un estado de anemia)
dolor (solo en externas cdo hay complicacion por inflamacion aguda, flevitis y periflevitis
o por una trombosis en dicho caso estaran turgentes y distendidas, muy dolorosas y
color rojo oscuro)
protrusin hemorroidal ( en las internas)
los sntomas acompaantes son escosor (luego de la defecacion, de periodo largo
sentado o de la marcha prolongada en el sol) y prurito
Complicaciones:
flebitis
periflebitis
rectitis
trombosis hemorroidal:
todo lo anterior predispone a la infeccion ascendente como la pileflevitis, sepsis hepatica
y supuracion local con la formacion de abscesos y fstulas
prolapso hemorroidal irreducible
!iagn#stico !i,erencial
Prolapso Rectal: nspeccin: Coloracin de la mucosa rectal y no azul-violcea, forma
de pliegue radiado, circular. Protrusin mayor que la de las hemorroides. Palpacin:
Lo que protruye es la mucosa rectal.
Procidencia del Recto (nios poliparasitados o por falta de madurez del suelo
plvico). nspeccin: Prolapso es mayor, coloracin de la mucosa rectal, pliegues
circulares concntricos. Palpacin: Expuestas todas las capas del recto.
Plipo del Recto (pediculado, que protruye al defecar). nspeccin: coloracin similar
a la mucosa rectal o rojo intenso. mplantacin por encima de la zona hemorroidal.
Tacto Rectal: Tumoracin en la ampolla rectal (cecil) aunque a veces puede
empujarse con el dedo y confundirse
Neoplasia de Recto (canal anal): > 40 aos, muy dolorosa, inspeccin: bordes
irregulares, mamelones sangrantes, puntos necroticos cubiertos por moco y sangre,
fijo. Palpacin: consistencia ptrea.
Tratamiento M"dico 3cdo 9aF sintomatolog(a o si la operaci#n est> contraindicada5
Evitar la vida sedentaria con ejercicios moderados
Corregir el hbito intestinal
Aseo local: agua y jabn, no usar papel
Excluir de la alimentacin condimentos, te, chocolate, alcohol
Fomentos fros
Baos tibios, cuando cese la sintomatologa (15mins 3v/dia)
Analgsicos
Antiinflamatorios
Pomadas Antihemorroidales (pueden ocasionar dermatitis alrgica): Ruscogenina +
Trimebutina
Pomadas Antihemorroidales + Corticoides
Flebotnicos: Venatn, A.T.P (20 gotas en agua 3v/dia) o Tintura de naranja (20
gotas en agua 3v/dia)
Supositorios de Sbila
Tratamiento Quirrgico 3si son '1internas grandes4grados IIJ III # ID51
Preoperatorio
Dieta lquida hasta 6h. antes de la intervencin
Preparacin local de la regin
Dos enemas evacuantes la noche anterior
Postoperatorio
Reposo el da de la intervencin y deambulacin al da siguiente
Dieta lquida el da de la intervencin y blanda o libre al da siguiente
Analgsicos (aspirina o Dipirona)
Cura al da siguiente con SS isotnica o con Cloruro de benzalconio al 1x1.000
Baos de asiento tibios de 10 min. 3v/da
Laxantes (si no defeca tras el 4o. da)
NOTA: El tratamiento quirrgico incluye inyecciones esclerosantes, ligaduras, crioterapia
aplicacin de rayos infrarrojos.
'ernia
Protrusin de uno o ms rganos o parte de ellos a travs de una apertura natural o accidental
de la pared abdominal. ntegrada por 3 componentes: zona herniaria, saco y contenido
Clasi,icaci#n de acuerdo a su locali-aci#n
nguinal
Crural
Umbilical
Obturatriz
zquitica
Perineal
Diafragmatica, etc.

Incidencia:
nguinal 87% (indirecta 56%, directa 22%)
Femoral 6%
ncisional 10%
Umbilical 3%
Clasi,icaci#n de acuerdo al contenido del Saco 'erniano
Enterocele: hernia de intestino (blanda y elstica, timpnico si intestino est vaco y mate
si est lleno, se reduce con ruido)
Epiplocele: hernia de epipln (firme y mate, se reduce sin ruido)
Gstrica: hernia de estmago
Divrticulo de Mecker: hernia de Littre
Clasi,icaci#n de acuerdo a su condici#n:
Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad
abdominal con facilidad.
Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser
variable
ncoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente
Clasi,icaci#n de acuerdo a su Etiolog(a
Congnita
Adquirida
Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)
Traumtica
Conceptos:
Prdida de derecho a domicilio: contenido herniario alcanza tamao exagerado y la
cavidad abdominal se retrae incapacitando el regreso de la viscera.
Hernia atascada: ocurre en las hernias de intestino grueso y eso ocurre por detencion del
flujo intestinal por el cmulo de material fecal en el asa herniaria1 Aumento brusco del
tumor herniario, tenso y doloroso
Hernia estrangulada: hernia que se hace irreducible de forma brusca y ocurre
compromiso circulatorio. Los sintomas generales son Taquicardia, shock, leo mecnico
tpico de la oclusin intestinal, dolor abdominal difuso, ondas peristlticas aumentadas,
tratando de vencer el obstculo; nuseas y vmitos; ms frecuente, en nios y ancianos.
Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.
Hernia gangrenosa: luego de estrangulacin sobreviene la gangrene
Hernia de Richter : cdo la estrangulacion se limita al borde ante-mesentrico de un asa
Hernia de Maydl : estrangulacin retrograde del intestine en forma de w (el asa central es
estrangulada entre las asas aferentes y eferentes)
Hernia reproducida o recurrente: luego de operada vuelve a salir
Hernia doble: se produce en ambos hemicuerpos o en un mismo lado en que coexista un
hernia indirecta con otra directa (hernia en pantaln)
Hernia triple : es cdo coexiste la hernia doble con una crural en el mismo lado
Peritonitis herniario: inflamacin de la serosa que tapiza al saco
S(ntomas:
Tamao y forma: pequeos se manifiestan solo a los esfuerzos y de pie, cdo son ms
grandes son ms evidentes. Son redondeadas, ovoideas o alargadas
Sntomas funcionales: el dolor es el ms frecuente.
Puede presentar: nuseas, dispepsias, vmitos.
Masa de desarrollo insidioso
Aumenta de tamao con el ejercicio, tos, etc.
Dolor en la zona afectada o asintomtica
Molestias inespecficas en relacin con la vscera comprometida
Estrangulacin: dolor intenso, obstruccin intestinal, signos y sntomas de sepsis.
Hernia desabilitada es indolora
Hernia ocupada e irreducible es dolorosa que varia en intensidad.
Trastornos reflejos expresadas en formas de gastralgias, nauseas, dispepsias,
constipacion habitual y diarrea ocacional.
EA1 )(sico:
Siempre hay que describirla.
Tumoracin de x centmetros, reductible o no, que aumenta con el esfuerzo y los golpes
de tos. Describir el anillo, la consistencia y la sensibilidad.
Complicaciones:
Estrangulacin
Procesos inflamatorios locales que producen encarcelamiento de la hernia, desarrollo de
adherencias que la hacen irreducible y dolorosa
Traumatismos
Adherencias.
rreductibilidad.
Atascada: complicacin simple.
'ER&IAS I&+/I&A0ES
Clasi,icaci#n topogr>,ica:
Directas: se producen a travs de la fascie transversalis por dentro de los vasos
epigstricos en el tringulo de Hesselbach. Es adquirida. Ms rara en mujeres por tener
pared ms resisitente. Aparece en edades medianas
ndirectas: por anillo inguinal profundo y por fuera de los vasos epigstricos. Es congnita
Clasi,icaci#n por volumen:
nguino-abdominal: saco herniario no sobrepasa el lmite de la raiz del escroto
nguino-escrotal: alcanza bolsa escrotal
'ER&IA I&+/I&A0 !IRECTA
Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La hernia protruye por la pared
posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porcin media, por debilidad de la pared. La mayor
parte es de base ancha, protruyen hacia delante, sobre el ligamento inguinal y desplazan al
cordn hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarcelamiento o estrangulacin,
pero pueden contener en sus paredes una vscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden
presentarse con forma diverticuliforme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulacin. Una
forma poco comn puede ser la presentacin conjunta de una hernia indirecta y una directa,
denominadas hernia en pantaln, rara en mujeres.
Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar.
Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o
aumentar su presin intraabdominal, si aparece la tumoracin, la hernia es directa; si no aparece
la tumoracin con seguridad es indirecta.
Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin inguinal, debemos mencionar
las hernias crurales, adeno-patas infecciosas, quistes de cordn, hindrocele, Criptorqudea,
lipomas, tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fros del pubis o vertebrales.
'ER&IA I&+/I&A0 I&!IRECTA
Toda hernia inguinal indirecta es congnita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se
presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera
de tringulo de Hessalbach y la directa por dentro de ste y por un sbito esfuerzo traumtico,
que se limita a forzar la vscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede
cerrar al nacer (raro).
Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla, pero es frecuente que entre
los 2 a 4 aos se presenten anomalas peritoneovaginales.
En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15
a 30 %, la obliteracin espontnea ocurre por estenosis en varios puntos llamados tambin
estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:
Anillo profundo interno
Anillo superficial o externo,
Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal)
Unin del proceso funicular con la vaginal del testculo, entre estas estrecheces hay
espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento
determinado.
Hernia nguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de obliteracin del proceso
vaginal o canal de Nuck. ste se oblitera al 7mo. mes de nacido, pudindose hallar permeable
entre el octavo y dcimo mes de nacida.
S(ntomas de la 'ernia (pobre en sintomatologa)
Dolor: Uno los primeros sntomas localizados a menudo en el anillo inguinal interno o
profundo, otras veces referido a la regin dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente
hiperestesia sobre el lugar de la hernia acompaados con; nuseas y vmitos
llamndose a todo este conjunto de sntomas "Dispepsia Herniaria.
Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida.
Signo principal de la hernia es la "Tumoracin.
Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared abdominal y de la regin
inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecer de pie y el
examinador sentado.
Tratamiento de la 'ernia Estrangulada
Reduccin Manual. ndicaciones:
Ausencia de medios para la intervencin quirrgica;
Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada,
insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.
Contraindicaciones:
Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas (No cuando han pasado ms
de 4 horas)
Fracaso de la reduccin
Shock y sntomas que hagan pensar en gangrena de la vscera.
'ER&IA CR/RA0
La hernia crural es la protrusin de una vscera abdominal o pelviana a travs del conducto
crural. El conducto crural es un conducto fibroso, que en el tringulo de Scarpa contiene los
vasos femorales: Arteria, vena y linfticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y
termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral.
Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales.
Retrovasculares si emergen por la cara posterior
Paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales.
Signos F s(ntomas
La hernia crural tiende a ser pequea y asintomtica o sntomas leves hasta que se complica,
por incarceracin o estrangulacin. El signo que usualmente se encuentra es una tumoracin
blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello
herniano no puede ser palpable y raramente reductible.
!iagn#stico di,erencial
hernia del obturador
vrices de la safena en la fosa oval
ganglio inflamado
absceso del psoas
linfomas.
La estrangulacin es la complicacin ms frecuente incluso ms que en las hernias inguinales, 6
a 8 veces ms frecuentes. Reportndose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias crurales
y la mayor parte con hernia de Ritcher. Es ms frecuente en el sexo femenino, 9 a 1 entre los 30
y 60 aos.
Tratamiento
El tratamiento de la hernia crural es nica y exclusivamente quirrgico, debe ser tratada de
inmediato a su diagnstico y sin esperar su complicacin, la urgencia de su tratamiento se
justifica por la alta frecuencia de estrangulacin.
'ER&IA /M7I0ICA0
La Hernia Umbilical infantil es la consecuencia de la obliteracin incompleta de la aponeurosis
del anillo umbilical despus del nacimiento, debido a compresin del cordn umbilical.
En la forma leve es una pequea protrusin de la cicatriz umbilical, que aumenta con el llanto o
la tos. Muchas de ellas regresionan espontneamente durante el primer ao de vida y se cierran
por s solas. De no ser as se operan con una tcnica muy simple y casi siempre conservando la
cicatriz umbilical. La hernia Umbilical de los adultos generalmente se da en el sexo femenino
(75%) y se debe a dilatacin de la cicatriz umbilical por los sucesivos embarazos. La mayora
aparece entre los 25 y 40 aos. Factor etiolgico importante tambin es la obesidad y cualquier
proceso que aumente la presin intraabdominal en forma patolgica (p.e. ascitis).
La hernia protruye por un lado del anillo umbilical, habitualmente por encima del hoyuelo
umbilical. El contenido del saco casi siempre es epipln. A veces otras vsceras se adhieren a la
pared del saco, el cual habitualmente es tabicado. Segn sea su tamao puede llegar a estar
cubierto slo por la piel, en su cercana a la cicatriz.
S(ntomas F signos
En adultos comnmente hay dolor, algunas veces clico y ocasionalmente vmitos.
El examen revela una masa que protruye por encima o por debajo del ombligo, blanda, dolorosa
a la presin y a veces incompletamente reductible. El esfuerzo y el toser transmiten una onda
expansiva que se ve y se palpa. Una vez que la hernia aparece tiene tendencia a crecer y
alcanzar grandes proporciones. El contenido se encarcela con facilidad debido a que el anillo es
estrecho y a las adherencias que se forman dentro del saco.
'ER&IAS !E 0A 0Q&EA A07A
Las hernias en la lnea Alba por encima del ombligo son las hernias Epigstricas y por debajo
son las hernias Hipogstricas. Ms frecuentes son las Epigstricas, probablemente porque la
lnea Alba es ms ancha por encima del ombligo. La hernia Epigstrica es 5 veces ms frecuente
en hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 aos. Es poco frecuente en nios, con
incidencia igual por sexos.
S(ntomas F !iagn#stico
El sntoma ms comn es el dolor, pero el 75% de los pacientes son asintomticos. El dolor es
localizado en el epigastrio y es agravado por la tos, estreimiento y ejercicios fsicos, calmando
con el reposo. El dolor puede ser confundido con el dolor Ulceroso pptico y con el de
enfermedades de las vas biliares. El dolor bastante localizado y a la presin sobre la hernia, son
los signos ms seguros de que la hernia es la causa del dolor.
Usualmente se presenta como un pequeo tumor de aproximadamente 1,5 por 1,5 cm, por
encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la lnea media. La estrangulacin de la
grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad intensa por la necrosis grasa. Los
sntomas de las hernias epigstricas son a veces ms severos de lo que su apariencia inocente
hace suponer.
'ER&IA !E SPIE+E0
Es la protrusin de un saco peritoneal, rgano o grasa pre-peritoneal a travs de un defecto
congnito o adquirido, en la aponeurosis de Spiegel.
S(ntomas F Signos
El sntoma ms comn es el dolor, de intensidad y tipo variable. Al inicio el dolor es intermitente y
el paciente puede sealar con precisin el lugar. Algunos lo refieren como mialgia. Ms tarde
puede llegar a ser difuso, constante y no puede ser localizado con precisin
Su ubicacin suele ser difcil debido a su localizacin intraparietal. Si la hernia provoca una
resistencia dolorosa localizada en el cinturn de Spiegel, puede ayudar al diagnstico, pero
sobre todo si se ha pensado en esta posibilidad.
Algunas veces es posible palpar el orificio herniario, haciendo que el paciente ponga tensa la
pared. Otros tienen una hiperestesia tctil y sensacin punzante en la pared, lo cual es
provocado por la irritacin mecnica de la rama sensitiva interna del nervio intercostal
correspondiente.
No hay mtodo radiogrfico satisfactorio para el diagnstico de Hernia de Spiegel. La Ecografa
es un valioso auxiliar. El orificio herniario en la Aponeurosis de Spiegel se visualiza como un
defecto en la lnea del Eco reflejado por la aponeurosis. Permite determinar con certeza si hay o
no defecto a nivel del punto correspondiente en la Aponeurosis de Spiegel. Puede usarse la
Tomografa cuando la informacin proporcionada por la Ecografa es insuficiente.
EDE&TRACIO&ES
!e,inici#n: protrusin del contenido abdominal, por un defecto adquirido de la pared abdominal.
)actores predisponentes:
Factores del paciente: edad, sexo, diabetes, anemia.
Factores de la ciruga: tipo de incisin, tcnica Qx, material de sutura.
Factores del cirujano.
) desencadenante: > de la presin abdominal (contenido o tono).
Eventraci#n aguda: ruptura o deficiencia de una incisin abdominal en el perodo de
cicatrizacin de la herida. Segn afecte o no todo el espesor de la pared:
Eventracin aguda cubierta, cerrada o contenida: piel y tejido subcutneo se encuentra
intacto, se manifiesta con poca sintomatologa.
Eventracin aguda abierta: tejido subcutneo y/o la piel presentan algn grado de
disrupcin.
abierta simple o retenida: si vsceras se encuentran dentro de la herida sin
sobrepasar el peritoneo.
eventracin aguda con evisceracin: cuando las vsceras sobrepasan el plano
peritoneal
Eventracin crnica: eventracin producida en perodo postoperatorio.

A7!OME& A+/!O
Proceso de carcter grave y evolucin rpida que se desarrolla en la cavidad peritoneal y que
exige casi siempre la intervencin quirrgica urgente para evitar complicaciones graves o la
muerte.
El adomen agudo se divide en:
Mdico :
Son aquellas entidades que se desarrollan fuera de la cavidad abdominal y que simulan un
abdomen agudo quirrgico (buscar en seccin de discusin diagnstica)
Quirrgico :
Sndrome Hemorrgico
Sndrome Oclusivo
Sndromes Perforativo
Sndromes Peritoneales
Sndromes de torcin visceral
Pancreatitis Aguda
!iagn#stico:
Anamnesis.
Locales: Dolor: localizacin, intensidad, irradiacin, forma o frecuencia.
Manifestaciones gastrointestinales: diarrea, constipacin, vomito, nausea.
Alteraciones sistmicas: circulatorias, respiratorias, renal, nerviosas, desequilibrio
hidromineral, shock sptico.
Examen fsico.
General: fascie, respiracin, temperatura, T.A. y frecuencia respiratoria, piel: humedad y
color.
Examen del abdomen:
nspeccin: configuracin, cicatrices, hernias, tumores, movilidad, excoriaciones
o heridas, movimientos peristlticos, circulacin colateral.
Palpacin: superficial y profunda. Sin violencia y comparativa.
Buscar contracturas o tumoraciones.
Maniobras especficas.
Percusin: timpanismo o matidez.
Auscultacin: ruidos hidroareos: aumentados, disminuidos, normales o
abolidos.
Tacto rectal obligado.
Examen del trax: algunas entidades torcicas pueden ser confundidas con afecciones
abdominales agudas.
EA>menes complementarios
1. Sangre
Hemograma, Leucograma
VSG, Glucemia
Urea, Creatinina
onograma, Coagulograma, Serologa
Amilasa srica y Lipasa
2. Orina
3. magenolgicos.
Abdomen Simple. Vistas: Trax, Decbito supino, Vertical de pie (Pancoast
si no puede ponerse en pie), Lateral izquierda y Lateral derecha
Radiografa Contrastada: Colon por Enema a baja presin y bajo control
mdico fluoroscpico. Se realiza una vez descartada la perforacin, es la
nica investigacin contrastada que se indica. En cuanto sienta dolor, dar
por finalizado el estudio (por el riesgo de ruptura intestinal). En caso de
urgencia, no requiere preparacin
Ecografa
TAC
4. Gammagrafa
5. Endoscpicos
Laparoscopia
Tracto digestivo alto y Tracto digestivo bajo
6. Otros
Puncin Abdominal y de Fondo de Saco de Douglas
Laparotoma exploradora
!iagn#stico !i,erencial1
Es fundamental diferenciar el Abdomen Agudo Quirrgico de aquellas afecciones mdicas
que simulan un abdomen agudo quirrgico.
1. Enfermedades que simulan un abdomen agudo
a) Lesiones Torcicas
Neumonas de la base
nfarto pulmonar
Neumotrax espontaneo
Pleuresas agudas diafragmticas
Pericarditis aguda
nfarto agudo de miocardio

b) Afecciones del Sistema Nervioso
Crisis tabticas de las tabes dorsales
Meningitis tuberculosa
Herpes zster
c) Lesiones del marco seo de la cavidad abdominal
Fracturas: costales, pelvis, espina
Ostetis del pubis
d) Lesiones de la pared abdominal anterior
Ruptura del msculo recto mayor del abdomen
e) Lesiones del Retroperitoneo
Afecciones renoureterales: litiasis, Pielonefritis, hidronefrosis, etc.
f) Enfermedades generalizadas e intoxicaciones
Acidosis diabtica
Crisis abdominales de la Sicklemia
Prpura de Schnlein-Henoch
Porfiria aguda
ntoxicacin por plomo
2. Abdomen Agudo Mdico
Peritonitis neumocccica
Peritonitis tuberculosa aguda
Adenitis mesentrica
Parotiditis epidmica con participacin pancretica
Tratamiento +eneral.
A excepcin del Sndrome Hemorrgico, que exige una intervencin urgente-inmediata,
deben aplicarse Medidas Preoperatorias:
1) Combatir el Shock
a) Oxigenoterapia
b) Transfusiones (sangre total, plasma)
c) Sedantes
d) Hidrocortisona
e) ACTH
f) Digitlicos
2) Corregir los Desequilibrios Hidrominerales y Acido-Bsico
3) Antibioticoterapia profilctica
4) Aspiracin nasogstrica e intestinal (sndrome oclusivo)
5) Sonda vesical
6) Rasurar piel
7) Enemas evacuantes
8) Aporte vitamnico
S(ndrome peritoneal
nflamacin de una parte o de todo el perineo que cubre las vsceras abdominales y las paredes
internas del abdomen. En la mayora de los casos se traduce por dolor a la descompresin
abdominal
Causas:
1. Primitivo: por grmenes que no provienen de rganos intra-abdominales y localizacin
no precisada. Frecuente en nios, inmunodeprimidos, hemodializados y cirrticos. Es
producido por un solo germen. El cuadro no tiende a ser tan florido como en el
secundario.
2. Secundario: por inflamacin propia de vsceras abdominales o por lquidos irritantes,
qumicos o spticos, siempre polimicrobiano y se clasifica en :
A. nflamatorias:
Apendicitis aguda
Colecistitis aguda
Diverticulitis
Anexitis aguda colitis necrotizante
Enfermedad de Crohn
B. Perforativos:
Ulceras gstricas o duodenal
Cncer gstrico, cncer de vejiga
Ulcera yeyunal y lcera simple de colon
Estomago o intestino por cuerpo extrao
Enfermedad de Crohn
Apendicitis aguda
Neoplasia de colon
Divertculos de colon o intestino delgado
Colitis necrotizante
Tuberculosis intestinal
Parasitosis intestinal
Colecistitis aguda
Absceso heptico, absceso subfrnico, absceso del bazo
EP: Piosalpinx
De vscera hueca (por estallido traumtico)
Colitis ulcerativa idioptica
Colitis amebiana
Torsin del epipln
Caracter(sticas Cl(nicas1
Dolor: Sbito o gradual, de intensidad variable, en general, ms intenso encima de la
inflamacin, localizacin en la regin umbilical o donde se origin el proceso, a veces
difuso. Si afecta peritoneo que tapiza diafragma puede dar dolor irradiado a los
hombros. Puede estar ausente en pacientes debilitados
Vmito: Ligeros al inicio, luego se hacen ms persistentes. Al inicio vomitan el
contenido del estmago, luego son amarillo-biliosos y al final, fecaloideos ( 1ro por
mecanismo reflejo, luego txico y por ultimo debido a leo paraltico)
Fiebre: La temperatura asciende progresivamente y puede descender bruscamente
en el perodo final
Respiracin frecuente y superficial
Antecedentes ulcerosos

APE&!ICITIS A+/!A
Proceso inflamatorio del apndice vermiforme. Es la entidad ms frecuente de la cavidad
peritoneal abdominal. El apndice est ubicado en fosa iliaca derecha aunque en ocasiones
puede tener una implantacin plvica, subserosa, esplnica y retrocecal.
TRADA DE MURPHY
1. Dolor en F..D
2. Nauseas o vmitos
3. Fiebre
Cuadro cl(nico
Dolor agudo peri umbilical y que se traslada a FD.
Nausea y vomito.
Anorexia.
Rodillas encogidas (posicin antlgica)
Sntomas variables: dependiendo de su posicin.
Signo de Blumberg (+).
Taquicardia.
Dolor rectal y plvico.
Manioras F signos:
Maniobra de Rousing positiva : la presin sobre el colon izquierdo con las manos provoca
dolor en la F..D (los gases rechazados a la derecha provocan distensin del ciego)
Signo de Blumberg positivo : dolor en el cuadrante inferior derecho a la descompresin
brusca
Signo de Tejerina-Fotheringnan : Dolor en F..D a la descompresin brusca de la F...
Signo de Meltzer, Laponski o Jaborski : Al presionar con un dedo el punto de mayor dolor en
F..D, se ordena al paciente levantar el miembro inferior derecho sin doblar las rodillas; el
miembro se detiene a cierta altura, porque la contractura del msculo psoas lleva el apndice
contra el dedo. Es buen signo de apendicitis retrocecal.
Signo del obturador: Al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo,
y se rota la articulacin de la cadera hacia adentro, llevando la rodilla hacia la lnea media,
se provoca dolor en caso de apendicitis aguda pelviana, en contacto con el msculo
obturador interno.
Signo de Horn: Dolor a la traccin del cordn espermtico.
Signo de Gueneau de Mussy: Dolor a la descompresin brusca en cualquier parte del
abdomen.
Clasi,icaci#n:
Anatomopatolgica (formas clnicas)
a) Apendicitis aguda catarla.
b) Apendicitis aguda difusa, flemonosa, gangrenosa, perforada.
Clnico-etiolgica.
a) Apendicitis aguda no obstructiva, son o sin perforacin.
b) Apendicitis aguda obstructiva con o sin perforacin.
c) Apendicitis aguda por obstruccin vascular (gangrena).
Evolutiva.
a) Apendicitis aguda sin perforacin.
b) Apendicitis aguda con perforacin, participacin local, absceso y difusa.
Localizacin
a) Pelviana
b) Retrocecal
c) Mesoceliaca
d) Subheptica
e) zquierda
Segn causa:
a) Obstruccin de la luz por fecalito, parsito o cuerpo extrao
b) Por va circulatoria a partir de foco sptico distante
c) Por contigidad de un proceso infeccioso
!iagn#stico:
1. Sntomas digestivos.
2. Cuadro clnico.
3. Trada de Murphy
4. Peritonitis aguda.
)ormas Especiales.
Anciano: Sntomas poco evidentes y no caractersticos: El dolor puede faltar en el inicio,
substituido por molestia epigstrica, el punto de mayor dolor no corresponde con
apndice, contractura abdominal ligera o ausente, temperatura poco elevada, leo
paraltico, lumbalgia, tenesmo vesical o rectal(segn la posicin del apndice), en el
hemograma puede faltar la leucocitosis
&iPo: Cuadro grave. Dolor intenso, ms alto (subheptico), vmitos tempranos y
persistentes o ausentes, fiebre, irritabilidad, flexin de caderas. La diarrea no es rara (se
puede confundir con una gastroenteritis), perforacin precoz y existe gran peligro de
peritonitis generalizada. No es rara la confusin con afecciones pleuropulmonares (re-
flejan el dolor hacia el abdomen).
Emara-ada: Nuseas y vmitos, a los que se da poca importancia, y dolor abdominal,
que presenta una situacin ms alta(a partir del tercer trimestre). La perforacin es 3
veces ms frecuente que en otros casos. Es de temer un aborto cuanto ms tarde se
realice el diagnstico y la teraputica
PelvianaJ Su9ep>ticaJ RetrocecalJ Mesocel(aca e I-.uierda: Sintomatologa local que
se desplaza a la regin donde se encuentre el apndice, conduciendo a errores (la
localizacin izquierda es poco frecuente y se acompaa de dextrocardia y testculo
derecho ms bajo que el izquierdo)
Plastr#n apendicular1
EA>menes complementarios
Hemograma
Leucocitosis con polinucleosis (70-80% ms). En el 4% de los pacientes es
normal.
Aumento de formas jvenes: juveniles 4-5%, stabs >15%, incluso, mielocitos en
pacientes muy graves. Si los PMN bajan, con aumento proporcional de formas
jvenes, pensar en perforacin y peritonitis. Si bajan las formas jvenes, hay
PMN y leucocitosis, evolucin favorable
En caso de gran Toxemia nfecciosa el recuento de leucocitos puede ser normal
o, incluso, haber leucopenia (ancianos, debilitados, alcohlicos...)
Granulaciones txicas en el protoplasma de los leucocitos
Orina: En el examen del sedimento pueden haber glbulos rojos y blancos si la
inflamacin es cerca del urter y vejiga.
Radiologa
Rx de Abdomen Simple (para descartar una patologa torcica, borramiento de la
sombra del msculo Psoas en caso de peritonitis). Tambin nos sirve para
detectar algn cuerpo extrao o fecalito apendicular o ciego distendido o masa
tumoral por fuera del ciego o neumoperitoneo en caso de perforacin aunque
este ltimo es raro.
Ecografa abdominal
Tomografa Axial Computarizada
Laparoscopia de urgencia
Puncin abdominal con estudio Gram del lquido peritoneal.
!iagn#stico di,erencial
Adenitis Mesentrica (nios y adolescentes).Antecedente de infeccin de las vas areas
superiores, presencia de ganglios cervicales
Salpingitis Aguda (mujeres jvenes). Menstruacin das antes, antecedente de leucorrea,
polaquiuria, dolor en hipogastrio, dolor a la movilizacin del crvix y aumento de la
temperatura vaginal
Ulcera Gastroduodenal Perforada. Antecedente de lcera, sensacin de acidez, dolor
con mayor intensidad (en pualada) en el epigastrio que en F..D, msculos rectos
contrados, borramiento de la matidez heptica. No fiebre y poca alteracin del pulso.
Enfermedad de Crohn con localizacin leocecal. Antecedente de diarrea, melena, dolor
ms difuso y tipo clico (ms frecuente en la mujer), fiebre, pulso y leucocitosis no
corresponden a la apendicitis, pasado el ataque agudo en el Rx se observa el signo de
la cuerda en leon terminal
Colecistitis Aguda (apendicitis subheptica). Antecedente de trastornos digestivos, dolor
que se irradia a la espalda, maniobra de Murphy positiva
Pancreatitis Aguda. Rara antes de los 40 aos, el dolor se localiza en epigastrio
izquierdo, con irradiacin al reborde costal y la escpula, vmitos ms severos y
persistentes, no hay sntomas o signos en F..D, amilasa srica mayor de 500 U en las
24-48h posteriores al ataque.
Diverticulitis de Meckel. mposible de diferenciar a travs del cuadro clnico solamente
(diagnstico por laparotoma)
Perforacin de Ciego (cncer o cuerpo extrao). Muy difcil de diferenciar, la anamnesis
puede servir de gua
Torsin de Quiste de Ovario. El dolor suele ser de inicio sbito y presencia en el examen
ginecolgico
Embarazo Ectpico. Antecedentes de ausencia de menstruacin o de una pequea
prdida de sangre, tumefaccin de la trompa al tacto vaginal, sntomas de hemo-
rragia interna
Ruptura de Folculo: Dolor, a veces intenso, con ausencia de reaccin peritoneal,
sntomas de hemorragia interna, no se detecta tumefaccin pelviana al tacto vaginal
Pielonefritis y Litiasis derecha (apndice retrocecal).Cefalea, escalofros y fiebre alta de
inicio, ausencia de signos de irritacin peritoneal, trastornos miccionales (poliuria y
polaquiuria), dolor que irradia a los genitales externos, anlisis de orina ( hematuria
microscpica), exploracin radiolgica muy til.
Neumona de base derecha (nio). Puede dar dolor en F..D. Se diferencia a travs de
los exmenes clnicos y radiolgicos
Acidosis (nio). Puede simular una apendicitis. Se diferencia a travs de los
antecedentes, estado general, aliento con olor cetnico, deshidratacin, etc.
Diabetes descompensada. Puede simular una apendicitis. Se diferencia por la
hiperglucemia, glucosuria, cetosis y acidosis, disminucin de la reserva alcalina,
mejora con insulina y tratamiento mdico. No descartar el desarrollo de una apendicitis
en un diabtico, con exacerbacin mutua de ambos cuadros
Saturnismo. Hay antecedentes de exposicin al plomo (profesin), crisis. Adems hay
banda azul en las encas, (ribete de Burton) punteado basfilo de los hemates y cierta
anemia
nsuficiencia suprarrenal aguda
Sicklemia
Complicaciones:
Locales.
Perforacin.
Peritonitis localizada
Absceso apendicular
Plastrn apendicular. tumor de tamao variable, poco definido generalmente en FD, de
carcter inflamatorio y se puede palpar por tacto rectal o vaginal. Tto: reposo, dieta baja
en caloras, Ab Sulfas no absorbibles, vigilancia diaria evolutiva. Si se absceda se drena
quirrgicamente. Despus de normalizacin clnico humoral se realiza colon por enema
en pactes de ms de 40 aos y en los que persstela tumoracin por ms de 4 semanas
Peritonitis generalizada.
A distancia.
Periflebitis (Trombosis sptica de la porta)
Absceso mltiple del hgado.
Absceso del fondo del saco de Douglas: APP operacin previa o traumas del abdomen
o pelvis. Fiebre, distencin abdominal, diarreas con pujos y tenesmos, dolor o
abombamiento del Douglas al TR, vaginal. Diag. por puncin del saco de Douglas. Tto:
incisin, drenaje y antibioticoterapia
Absceso subfrnico: APP de proceso inflamatorio abdominal, perforacin de vsceras
huecas, trauma sobre hipocondrio derecho o de operacin abdominal. Signos y sntoma
de sepsis, limitacin de movimientos respiratorios, dolor a la compresin de la base del
hemitrax y percusin dolorosa. Rayos X: elevacin del hemidiafragma y derrame del
seno costodiafragmtico. Tto: incisin y drenajes amplios, Gram y antibiograma. Tto
quirrgico.
Absceso interasa
Generalizado
Shock sptico
Tratamiento:
Siempre quirrgico de urgencia, excepto el plastrn apendicular.
Antibitico-profilaxis en el transoperatorio.
Apendicectoma.
Seguimiento de complicaciones inmediatas y tardas por el rea de salud.
Reposo por 30 das. Si esta complicada, valorar.
NUNCA DAR:
Analgsicos.
Alimentos.
Sedantes.
Enemas.
Contraindicaciones de la apendicectom(a pro,il>ctica:
1-Operaciones urgentes salvo las excepciones ya sealadas
2-Mal estado general del paciente
3-Operaciones por cncer
4-Cuando la operacin principal haya sido muy laboriosa
5-Cuando el apndice no sea fcilmente accesible
6-Cuando sea necesario ampliar la incisin original.
PANCREATTS
Proceso inflamatorio agudo de la glndula pancretica que por auto digestin, autolisis, va
despareciendo. Es una enfermedad grave con pronstico reservado.
Tipos:
Aguda.
Hemorrgica: alta mortalidad.
Cuadro cl(nico:
APP: edad media, obeso o alcohlico, antecedentes de clicos biliares
Dolor que aparece secundario a una cmoda rica en grasas, localizado en epigastrio es
de menor intensidad que el de la ulcera perforada, es en barra y se irradia hacia la
espalda (irradiacin transversal)
Se acompaa de trastornos disppticos, aumento de FC, FR, contractura de la pared
abdominal RHA disminuidos y se puede palpar una masa tumoral en H Y epigastrio.
Causas:
Alcoholismo y colecistitis: 80 %
Medicamentos: Fluoracilo, L-Dopa, Azathioprina, Tiazidas, Furosemida, Estrgenos,
Corticoides-ACTH, Tetraciclina, Sulfamidas, etc.
Hipercalcemia e Hiperparatiroidismo
Hiperlipemia
nfecciones (transmisin va linftica)
Pancreatitis secuela de fiebre tifoidea, escarlatina, parotiditis, mononucleosis
infecciosa, salmonella tiphy, ascaris , candidiasis, rubola y hepatitis
Penetracin de bilis sptica en los conductos pancreticos
Neoplasias pancreticas
Traumatismos abdominales (debe agregarse la estimulacin secretoria de la glndula)
Postciruga abdominal
Post-CPRE
Herencia (gentica)
Coma diabtico.
Causas muy raras:
Picadura de alacrn( alergias)
Vasculitis (PAN, etc.)
Enfermedad duodenal diverticular y ulcera pptica
Gestacin
nsuficiencia renal y postrasplante renal (por trastornos del calcio)
Hipotensin
Hipotermia
Fibrosis qustica
diopticas
Tratamiento:
Mdico
Hidratacin y correccin hemodinmica
Aliviar el dolor: Meperidina (no morfina)
Aspiracin por sonda nasogstrica que se dejara fija. Uso del levine para
descompresin.
Suspender va oral.
Nutricin adecuada: por sonda en el yeyuno por va nasoyeyunal. Reposo del tubo
digestivo.
Disminuir secrecin pancretica: anticidos, citoprotectores, etc. Lavado intraperitoneal a
altas dosis si el paciente est muy grave.
Antibioticoterapia: Cipro + Metronidazol. No Aminoglucsidos
Tratar la causa
Tto del Shock
Quirrgico:
La pancreatitis solo se opera cuando se complica:
Absceso.
Dudas en el diagnstico
Colecistopancreatitis
No mejora.
/0CERA PEPTICA PER)ORA!A
Cuadro cl(nico
APP de ulcera o sntomas subjetivos de ella de larga evolucin; ingestin de corticoides,
fenilbutazona, salicilatos, reserpina, etc.; fumadores, tomadores de alcohol o caf.
Sntomas y signos: Se caracteriza por dolor intenso de aparicin brusca en abdomen
superior, aparece como una pualada, se irradia hacia los hombros (signo de Laffont),
sensacin de acidez o quemazn retro esternal, ms tarde se irradia a todo el abdomen
y FD
Si la lcera es gstrica el dolor comienza en epigastrio. Si es duodenal el dolor comienza
en epigastrio y en HD y flanco derecho.
Vmitos generalmente escasos
EAamen ,(sico:
Triada: dolor intenso, APP de ttnos gstricos y vientre en tabla.
Escasa o nula movilidad de Movs. Resp. Abdominales
Palpacin dolorosa, abdomen en tabla, defensa muscular generalizada al inicio es de
gran intensidad,
Borramiento de la matidez heptica (signo de Jowbert)
Se acompaa de trastornos disppticos
Cursa con disminucin de la TA y FC.
TR y/o TV: son muy dolorosos y los fondos de sacos muy abombados
EA>menes complementarios:
1. Rayos X: en posicin de pie se observa los signos de neumoperitoneo (solo se mide en
el lado derecho), si no se observa se inyecta 200-300 ml mediante sonda de Levine y se
repite Rayos X
Signo de Popen: interposicin de aire entre hgado y diafragma
gas se mueve
Signo de Media Luna: debajo del hemidiafragma derecho, elevacin de ambos
hemidiafragmas.
2. Puncin abdominal y lavado peritoneal: se constata contenido gstrico libre en cavidad
3. Hemograma, urea, glicemia, ionograma y gasometra
Tratamiento de ulcera no complicada
1. Psicoteraputico: explicacin detallada de la enfermedad
2. Higinico - diettico
3. Medicamentoso:
Anticidos: Alusil o Silogel
Bloqueadores H2:
Cimetidina (tab 200 mg y amp. 300 mg): 1 amp./8 hrs EV hasta
desaparicin de los sntomas y se continua con 1 tab. Antes de
Desayuno, Almuerzo, Comida y 2 tab antes de acostarse
Ranitidina (Tab. 150 mg y amp 300 mg): 50 mg c/8 hrs M o EV y se
continua con 1 tab c/12 horas
Nizatidina: igual a Ranitidina
Famotidina: tab 20 y 40 mg; Amp. 20 mg): 20 mg EV c/12 h,
posteriormente 20 mg antes de acostarse
Bloqueadores de la bomba de Hidrogeno:
Omeprazol ( tab. 20 mg y bulbo 40 mg): 40 mg EV/da y se continua con
20 mg c/ 12 h
Lansoprazol
Rabeprazol
Esomeprazol
Cito protectores:
Bismuto (Tab 125 mg) adems efectivo contra Helicobacter. 1 tab antes
de D', A', C' y antes de acostarse por menos de 7 sem.
Sucralfato: dosis iguales
Misoprostol (200 mg) Prevencin de ANES. 4 tab/da
Procinticos: solo U. gstrica y esofagitis por reflujo
Metoclopramida (Tab 10 mg y amp. 10 mg y susp. 10 gtas/mg) 1 tab
antes de desayuno, almuerzo y comida
Domperidona: igual que la metoclopramida
Siempre tto para el Helicobacter Pilrico: Amoxicillina 500 mg c/8 h y Metronidazol
Tto de la ulcera per,orada: siempre .uirrgico
CO0ECISTITIS A+/!A
Toda alteracin anatmica que puede presentarse de forma aguda en la vescula biliar, las
cuales transitan desde el edema, inflamacin hasta infeccin con gangrena y perforacin de sus
paredes.
Clasi,icaci#n:
Litisica
No litisica:
nfecciosas
En el proceso de una sepsis generalizada
Fiebre tifoidea
Gangrena por grmenes anaerobios
Qumica
Mecnica
Tumoral
Vascular
Parasitaria
)ormas cl(nicas antes de instalarse la colecistitis aguda
1. Clico vesicular: el clculo ocupa el cstico, dificultando la salida de bilis. Dolor
intrermitente. Si se desimpacta el clculo desaparece el cuadro, sino aparece el clico
vesicular persistente o recurrente
2. Hidrocolecisto: el clculo obstruye completamente el cstico impidiendo el drenaje
linftico de la pared vesicular, esta se hace Hidrpica, se agranda, adquiriendo un
aspecto acuoso. Clnicamente escaso dolor y ausencia de signos peritoneales, el APP
de clicos vesiculares y la palpacin de la vescula nos dar el diagnostico
3. Colecistitis aguda: el estasis biliar produce la colonizacin de bacterias entricas, las
cuales van aumentando hasta que ocurre la gangrena.
Cuadro cl(nico:
APP de intolerancia a las grasa o de la enfermedad como tal
Ms frecuente entre los 30-60 aos
Dolor de comienzo sbito o gradual que aparece en pacientes con antecedentes de
intolerancia a los colecistoquineticos (intolerancia a las grasas) es cortante que
aumenta en intensidad paulatinamente (48 hrs), se localiza en epigastrio e hipocondrio
derecho se irradia al reborde costal o regin sub escapular derecha
Nuseas y vmitos y si son muy frecuentes se debe pensar en litiasis del coldoco
Fiebre alta en el 75 % de los casos
Pacte se mantiene casi inmvil, taquicrdico y en el 25 % ictericia
EAamen ,(sico:
Abdomen que sigue poco los movs. Resp.
Vescula palpable y en forma de pera
Murphy +
Reaccin peritoneal
Fiebre, taquicardia RHA disminuidos.
!iagn#stico !i,erencial.
Apendicitis aguda no complicada.
Torsin de un Quiste de Ovario. Al tacto vaginal, palpacin de la tumoracin,
temperatura normal
Embarazo extrauterino. Sntomas y signos de sndrome hemorrgico con historia de
amenorrea
Complicaciones:
Clico biliar: el clculo ocupa el cstico y dificulta la salida de bilis
Colecistitis crnica
mpacto del cstico: se impacta en el conducto cstico y obstruye completamente la salida
de bilis
Hidrocolecisto: despus de impactado, impide el drenaje linftico de la pared y esta se
hace hidrpica
Piocolelecisto: se llena de contenido purulento por la proliferacin bacteriana
Gangrena vesicular
Colecistitis aguda
Colecistitis gangrenosa: por alteracin del compromiso vascular
Perforacin vesicular a cavidad: por la gangrena
Plastrn vesicular
Coleperitoneo: calculo en vas biliares extra hepticas(conducto heptico y coldocos)
Absceso subfrenico
Absceso de Douglas
Absceso interasas
Peritonitis generalizada
Fistula biliodigestica
Fstula biliar externa
Sndrome de Bouverst
leo biliar
ctero obstructivo
Colangitis
Cirrosis biliar
Colecistopancreatitis
Abscesos Hepticos secundario a colangitis
Odditis
Papilitis
Sndrome de Mirizzi
Tratamiento:
Medico:
Sonda nasogstrica y aspirar c/3hr
Hidratacin parenteral
Espasmoforte y dipirona 1-2 g en venoclisis, o Clorhidrato de Meperidina 50 mg/6 h M
Medir diuresis
Signos vitales
Si se normaliza se espera 3-6 meses y se opera electivo, si no se mejora tto quirrgico
Dieta lquida sin grasa y progresivamente dieta solida hipo grasa
Antibioticoterapia: Se pueden emplear varias combinaciones entre las que se
encuentran:
a) Penicilina+Gentamicina+Metronidazol(500ml)
b) Gentamicina+Cloranfenicol
c) Doxiciclina+Cefotixina (fundamentalmente).
Tratamiento de la litiasis no complicada:
M"dico
Diettico:
Alimentos prohibidos: grasa animales, yema de huevo, alimentos fritos, hgado, riones,
pescado ahumado, tocinos, mantequillas, cremas, salsa y chocolate
Alimentos permitidos: jugos de frutas, cereales, leches descremadas, mermeladas,
carnes blancas(pollo o pescado, res) gelatina y vegetales
Higinico:
Comer lentamente y masticar bien
Comer en horas regulares, comida principal al medioda
Realizar ejercicios ligeros y deportes no violentos
Evitar el sedentarismo y la obesidad
Medicamentoso: pactes que no se pueden operar
1. Trastornos postprandiales tardos: Sales biliares
2. Vitaminas liposolubles por la restriccin de grasas
3. Colon irritable: antiespasmdicos
4. cido quenodesoxicolico y acido ursodesoxicolico (disuelven el clculo): clculos
menores de 2 cm, de colesterol, la vescula tiene que opacificarse y ser funcional en el
US, no de indica en embarazadas
Dosis: 10 mg/Kg/da durante 6-24 meses
5. Episodio doloroso:
nhalacin de 1 amp. De nitrito de amilo
Nitroglicerina sublingual 0,65 mg
Sulfato de atropina 1 Amp.M
1 Amp. De papaverina y aminofilina disueltas en NaCl, lentamente EV
Si no alivia con estos tto se realiza bloqueo paravertebral
Tto .uirrgico: es el de eleccin
PE0DIPERITO&ITIS
Secundarias a otra infeccin. En general, hay inflamacin de las trompas y participacin o no
del ovario; el tero no participa, pueden existir manifestaciones histolgicas de endometritis. Su
frecuencia es alta.
Etiolog(a1
Estafilococo, estreptococo y colibacilos Clostridium Welchi (antiguamente TB. y gonococo) y
Clamidea tracomatis..
D(as de in,ecci#n:
Ascenso va directa en la gonococcia (a partir de infeccin de glndulas de Bartholin y
conductos de glndulas de Skene y Glndulas perivulvares y periuretrales) y va linftica o
venosa el resto.
Cl(nica1
a. Mujeres jvenes, con o sin antecedentes de una maniobra instrumental
b. Antecedentes de flujo y menstruacin recientes
c. Dolor intenso en hipogastrio, bilateral
d. Nuseas y, a veces, vmitos, fiebre elevada y taquicardia
e. Dolor a los esfuerzos
f. Dolor en el hipogastrio a la palpacin superficial
g. Descompresin positiva, con dolor intenso
h. Percusin dolorosa en el rea del abdomen pelviano
i. R.H.A normales o disminuidos
j. Tacto Vaginal: Douglas abombado y doloroso, fluctuante, dolor a la movilizacin
del crvix y temperatura vaginal muy alta
k. rritacin vesical
!IDERTIC/0ITIS
Divertculo. nvaginacin, protrusin o hernia de la mucosa intestinal a travs de la capa
muscular (correspondiente a las zonas por donde penetran las arteriolas murales), formando un
saco anormal. La agrupacin de varios divertculos se denomina diverticulosis. La inflamacin
de los divertculos se denomina diverticulitis. Se presenta por igual en ambos sexos.
!iverticulitis
Personas entre 55-60 aos, ms frecuente en hombres, personas obesas y con estreimiento.
Principalmente en el sigmoides.
)actores predisponentes:
Aumento de la presin intraluminal,
Estreimiento,
Cuello estrecho en el sigmoides.
Cl(nica. "Cuadro clnico de apendicitis izquierda"
Antecedente de comidas copiosas, ingesta de bebidas alcohlicas o de aumento de
presin intraluminal (tos, estreimiento, etc.)
Dolor en el hipogastrio que pasa al cuadrante inferior izquierdo (apendicitis del lado
izquierdo).
Estreimiento/Diarrea mucosa
Nuseas y vmitos como en la apendicitis, pero con menos frecuencia
Distensin abdominal
Dolor/Rigidez a la palpacin del cuadrante inferior izquierdo, sobre todo profunda
Dolor a la descompresin brusca del abdomen
Tacto: Dolor en el fondo de saco anterior
R.H.A disminuidos
Neumoperitoneo
Pasado un tiempo, se tabica la perforacin y desaparece la clnica, quedando como
secuela un absceso localizado (10-30%), que regresar o ser necesario drenar:
Cuadro Sptico.

Per,oraci#n de la diverticulitis
a) A vsceras vecinas o a la piel: Fstulas
b) Libre: Sndrome Peritoneal, proceso lento con diseminacin gradual

Clnica.
1) Dolor ligero en el cuadrante inferior izquierdo, no distinguible del espasmo del colon
2) Abdomen distendido y timpnico
3) Dolor a la descompresin
4) R.H.A abolidos

!iagn#stico !i,erencial.
Apendicitis aguda. Edad y caractersticas peculiares
Carcinoma de colon. Estreimiento y sangrado ms constantes, crecimiento lento, poco
sensible a la palpacin. Prdida de peso y dolor menos intenso o ausente.
!iagn#stico de diverticulosis
1-Cuadro clnico
2-Complementarios:
Laparoscopia: Durante las crisis
Una vez pasadas las crisis
Rectosigmoidoscopa: Para descartar cncer
Colon por enema de Bario a baja presin y control fluoroscpico.
Tratamiento de las diverticulosis aguda no complicada
a) Medico:
Reposo
No va oral
Hidratacin parenteral
Sonda nasogstrica y aspirar si oclusin
Parasimpaticolticos: Atropina 0.5mg 2-3v/dia.
Antibiticos y quimioterapicos por va parenteral: Penicilina, Tetraciclina, Cloranfenicol,
Ampicillin, Cefalosporina y Sulfaprim o Ciprofloxacina +Metronidazol
Una vez mejorado clnico= antibioticos orales, dieta lquida y despus blanda.
Para prevenir las recadas se debe tratar la obesidad (comer rico en vegetales, con
suplementos de salvado y coloides hidrfilos) y erradicar el alcohol y la cafena.
b) Quirrgico: En lesiones localizadas cuando recurren episodios de diverticulitis a pesar de
tratamiento estricto.
!ivert(culos de Intestino delgado
Muy raros, salvo el Divertculo de Meckel. Su inflamacin y perforacin dan lugar a un sndrome
peritoneal, que nunca se plantea si no se conoce su existencia radiolgica previa (diagnstico
accidental en Rx contrastada)
!ivert(culos de duodeno:
Ms frecuentes despus de los de colon. L a mayora son asintomticos y se diagnostican por
Rx contrastados. Generalmente nicos. Ms frecuentes en 2da porcin de duodeno. Poco
frecuentes en menores de 40 aos. Cierto predominio en mujeres.
Patogenia
-Secundaria a pulsin por debilidad de la pared
-Si oclusin por cuerpo extrao o partculas slidas puede llevar a la infeccin
Cuadro clnico
1) Dolor en el cuadrante superior derecho
2) Nuseas
3) Contractura en el hipocondrio derecho

!ivert(culos de FeFuno4(leon :
Ms frecuente en Yeyuno por ser 3 veces mayor y por tener capa longitudinal muscular ms
delgada. Son los menos frecuentes junto con los de estmago. Generalmente mltiples.
Frecuentes en mayores de 40 aos y ms frecuentes en el sexo masculino.
Cuadro clnico
Molestias o Dolor en el rea de presentacin
Examen Fsico: Sndrome peritoneal local o generalizado
!ivert(culo de MecLel :
Anomala congnita en borde anti mesentrico de leon a 15-60 cm aproximadamente de la
vlvula ileocecal. Sus 2 complicaciones dan sndrome peritoneal, aunque pueden originar
sndrome oclusivo (cuadro de oclusin baja) y sangrar en forma de melena o Enterorragia. Ms
frecuente en el hombre 2/1 y en los primeros aos de la vida. Patogenia=apendicitis
Clnica: Similar a la apendicitis, pero el dolor es ms central
Diagnstico: Slo planteable ante un paciente joven operado de apendicitis y antecedentes de
melena o enterorragia
Complicaciones de la diverticulosis
Diverticulitis
Perforacin libre en cavidad
Plastrn: Tumor palpable o empastamiento firme, irregular, doloroso en abdomen inferior
(F..D o hipogastrio). Tto igual a diverticulitis aguda por 2 semanas. Si no se elimina se
hace colostoma proximal derivativa
Absceso intraperitoneal ( fund. en pelvis): Diverticulitis aguda de evolucin no favorable
con tenesmo rectal, deposiciones glerosas y manifestaciones spticas. Tumor o
empastamiento abdominal muy doloroso. Al tacto vaginal o rectal fondo de saco
abombado y muy doloroso. Tto con antibiticos, drenaje amplio del absceso por la va
ms directa, colostoma proximal derivativa y ms tarde Tto quirrgico definitivo.
Fistulas intestinales: Pueden ser con vejiga, uretra, vagina o perineales. Tto quirrgico.
Oclusin intestinal: Tto quirrgico.
Sangramiento: Reposicin de volumen, antibiticos parenterales, no alimentacin oral y
si el sangramiento es masivo=Tto quirrgico
E&)ERME!A! !E CRO'&
Enfermedad inflamatoria granulomatosa que puede afectar cualquier porcin del tubo digestivo
de etiologa desconocida. Afecta todo el espesor de la pared intestinal. La distribucin de las
lesione es segmentaria, o sea hay sitios libres de inflamacin intercalados con sitios afectados.
Evoluciona con periodos de remisin y de agudizacin. Poco frecuente, existe cierta relacin
familiar, se presenta ms en el hombre, hacia los 20-40 aos y 60-80 aos. Los sntomas ms
importantes son la estenosis y las fstulas asociadas.

Clasi,icaci#n:
1-Aguda: Debido a su localizacin en leo terminal suelen confundirse con ataques agudos
de apendicitis y ser diagnosticadas cuando se intenta extirpar el apndice quirrgicamente.
Forma apendicular
Forma oclusiva
2-Crnica: Es la ms habitual. Segn predomine uno u otro sntoma se divide en:
Forma diarreica: diarrea diurna y nocturna
Forma tumoral: produce estenosis, con dolor en F..D.
Forma febril: fiebre producida sobre todo por fstulas y abscesos. Se acompaa de gran
sudoracin.
Segn su localizacin puede ser:
ntestinal: forma tpica
leoclica: se afecta leon terminal y primera porcin del colon.
Clica: es la llamada colitis granulomatosa.
Mani,estaciones cl(nicas
Dolor abdominal: Aparece en el 80% de los casos. Es un dolor peristltico, intermitente y
suele localizarse en F..D.
Diarrea: No es muy intensa, ms frecuente por las noches. Suele acompaarse de
sangre en pequeas cantidades.
Prdida de peso
Temperatura 37,8-39
Shock (toma del estado general, pulso rpido)
Nuseas y vmitos
Rigidez en el cuadrante inferior derecho
Sensacin de tumoracin palpable
Sntomas ano rectales: -Fisuras anales: no suelen ser dolorosas y fstulas anales
Complicaciones:
Complicaciones anorrectales o enfermedad perianal: Fundamentalmente fisuras anales,
fstulas del ano, absceso perianal.
Megacolon txico
Estenosis intestinal
Hemorragia masiva
Neoplasia de colon
Amiloidosis secundaria
Fenmenos tromboemblicos
!iagnostico
Clnico
Radiologa: Trnsito intestinal (estenosis, fstulas, etc.) y enema opaco.
Endoscopia
Estudios histolgicos para confirmar diagnostico
Ecografa y Tomografa computarizada (fund. para localizar complicaciones).

!iagn#stico di,erencial. Muchas veces es intraoperatorio
Apendicitis aguda
Absceso apendicular
Diverticulitis
Sndrome de intestino irritable
T.B intestinal

Tratamiento
Reposo
Medidas higinicos - dietticas: En casos de estenosis se suprimirn las dietas ricas en
fibras (salvado, judas, harina, garbanzos, etc.). La leche, cereales y vegetales suelen
ser mal tolerados por estos pacientes. Para que la dieta sea equilibrada hay que aadir
como suplemento vitaminas liposolubles y oligoelementos ( Mg, Zn, Ca, etc.) para
contrarrestar el dficit de absorcin que produce la enfermedad.
Tratamiento sintomtico:
Diarreas: Derivados opiceos y anti colinrgicos
Dolor: A..N.E.
Trastornos psquicos: Ansiolticos y antidepresivos.
Fiebre: Antibiticos de amplio espectro (aminoglucosidos+cefalosporinas). El
Metronidazol se emplea en el tratamiento de las complicaciones.
Sulfasalazina (inhibidor de la lipo y ciclooxigenasa, inhibiendo los leucotrienos y de esta
forma su accin proinflamatoria) 4g/dia. Dosis de mantenimiento y profilctica de
recadas es 1,5-2g/dia.
Glucocorticoides (en fase aguda): Fundamentalmente prednisolona 24mg/dia, 40-
80mg/dia en brotes moderados o severos, Hidrocortisona, y prednisona 40-60mg/dia.
A.C.T.H: En casos graves a dosis de 80-120 unidades e.v
Metronidazol: Fund. enf de Crohn perineal. 800mg/dia
nmunodepresores: Cuando el tratamiento de eleccin no logra la remisin de la
enfermedad. Fundamentalmente la 6-mercaptopurina (1.5mg/Kg/dia) y la azatioprina
(2-3mg/Kg/dia). Si no hay Rta con estos entonces Ciclosporina(3-8mg/Kg/dia)
Tratamiento quirurgico: En caso de complicaciones (Hemorragia masiva,perforacin,
megacolon txico, absceso intraabdominal, obst. por estenosis fibrosa y fstulas
enterovesicales o enteroentericas si producen malnutricin) o en casos que no
respondan al tratamiento mdico habitual.
TORCIO& !E0 EPIP0O&
Torsin parcial del epipln sobre su eje axial. Es poco frecuente, requiere intervencin de
urgencia. Puede ser: Primaria, sin causa, y Secundaria, cuando existe una parte fija. El
resultado es: congestin, trombosis, infarto y gangrena. Se presenta ms en el hombre, sobre los
30-50 aos, que suelen ser pacientes robustos.

Etiolog(a
Distensin gstrica
Hiperperistaltismo de estmago y colon
Traumas, tos, movimientos bruscos y embarazo
Se produce un Sndrome Peritoneal por compromiso vascular
Cl(nica1
Comienzo lento o brusco
Antecedente de Dolor 48-72h antes, que aumenta de forma progresiva y localizacin en
el centro del abdomen o en el lado derecho
Vmitos (reflejos)
Parlisis ntestinal (refleja)
Estado general bueno hasta el inicio de la peritonitis
Abdomen que sigue los movimientos respiratorios
Dolor local y circunscrito a la palpacin
Masa a la palpacin, que se confunde con un asa estrangulada

!iagn#stico !i,erencial.
1. Apendicitis aguda (80% de confusiones por las caractersticas del dolor)
2. Colecistitis aguda
3. Torsin de un Quiste de Ovario
En todos estos casos, si se plantea el diagnstico de torsin del epipln, se har por exclusin
de otros procesos agudos del abdomen

Tratamiento: Quirrgico: Extirpacin del segmento necrosado.
S(ndrome 9emorr>gico
Es aquel que aparece por la presencia de sangre intraabdominal generalmente de forma brusca
aunque puede ser insidioso
Antecedentes: Algn trauma a nivel abdominal
El cuadro depender de la estructura sangrante, tiempo de sangrado, estado general, sexo y
edad
Trastornos Menstruales
Antecedentes Traumticos
Anemia
Shock o Preshock: En caso del Hematoma Retroperitoneal donde shock no guarda
relacin con sangre prdida, sospechar lesin de las glndulas suprarrenales; puede
verse la irradiacin del dolor al testculo; la prdida de sangre puede alcanzar hasta
3.000mL
Observacin de la hemorragia (en algunos casos)
Abdomen que no acompaa la respiracin
Huellas del traumatismo
Distensin Abdominal en la Hemorragia Retroperitoneal
Dolor poco intenso (a la palpacin)
No contractura abdominal
Descompresin brusca provoca ms dolor que la palpacin (sobre todo cuando hay poca
sangre en la cavidad peritoneal)
Reaccin Peritoneal
Dolor a la percusin
Matidez declive (a la percusin) a veces, o Timpanismo (leo)
R.H.A Normales o Disminuidos (leo)
Tacto Rectal o Vaginal Doloroso, Douglas abombado
Puncin Abdominal y/o del Douglas positiva (excepto hematomas retro peritoneales)
Complementarios
Hemoglobina y Hto
Grupo ABO y Factor Rh
Orina
Rx de abdomen simple
USG abdominal buscando la presencia de lquido libre en cavidad, si no tiene
la posibilidad de hacer USG se indica una puncin abdominal extrayendo
sangre no coagulado
EM7ARA$O ECTOPICO ROTO
Aparece en jvenes de actividad sexual activa
Se recoge antecedente de amenorrea o trastornos menstruales,
Sangramiento vaginal escaso y oscuro como borra de caf
Dolor de tipo clico de gran intensidad que luego disminuye
Aparece sntomas subjetivos de embarazo,
Puede aparecer signos de shock
RHA disminuidos o normales
TV cuello blando, tero de tamao aumentado que no se corresponde con amenorrea,
saco de Douglas abombado, se palpa una T anexial.
Es implantacin del huevo fuera de la localizacin normal en la cavidad uterina, siendo ms
frecuente en las Trompas; tambin puede implantarse en el ovario, en la cavidad abdominal y en
la porcin intrauterina de las trompas (intersticial)
)actores Etiol#gicos:
a) Que Retardan o Evitan paso del huevo fecundado a la cavidad uterina
Salpingitis Crnicas. Estenosis y destruccin epitelial y dao actividad ciliar y peristalsis
nflamacin Peritubrica, Postaborto y Postparto (adherencias que angulan y hacen
tortuosa la trompa)
Divertculos Congnitos de las Trompas
Duplicaciones Congnitas de las Trompas
Tumores de tero y Ovario
Endometriosis. Obstruccin mecnica y presencia de tejido endometrial que permite la
implantacin
b) Aumentan fijacin huevo fertilizado a mucosa tubrica
Falta Desarrollo Linfoblastos hasta que huevo no alcanza tero
Semejanza Mucosa Tubrica a Endometrio
Patogenia: Rotura bien por Erosin de Vellosidades Coriales, bien por Distensin por Cogulos
que hay en su luz.
Clasi,icaci#n segn locali-aci#n:
1-ntersticial
2-tsmica
3-Ampular
4-Ovarica
)ormas Cl(nicas:
a) Aborto Tubrico
a) Pequeos sangramientos
b) Dolores tipo clico
b) Sndrome Hemorrgico verdadero
a) Antecedentes de actividad sexual, embarazo ectpico anterior, legrado reciente,
irregularidades menstruales (retardo o falta)
b) Antecedentes (inmediato) antes de la ruptura de Molestias en regin sacra
c) Dolor en abdomen pelviano muy intenso (ruptura) que disminuye y tipo clico
(expulsin de cogulos) cuando es generalizado (sangre en cavidad peritoneal).
d) El 10% presenta irradiacin a los hombros
e) Vmitos, no constantes
f) Shock: Palidez, sudor, tensin arterial baja, pulso rpido, polipnea
g) Abdomen que acompaa la respiracin
h) Abdomen blando y depresible (palpacin)
i) No suele haber gran reaccin peritoneal
j) Dolor a la descompresin brusca, importante si no existen signos shock
k) Matidez (a la percusin cuando hay gran cantidad de sangre acumulada)
l) Molestias en la trompa, a la percusin
m) R.H.A normales o disminuidos (leo paraltico) fondo de saco de Douglas,
impresiona como una bola blanda a la presin con el dedo (cogulos
acumulados: Tumor sensible, redondeado, mvil) a la palpacin bimanual
!iagn#stico1
a) Antecedentes
b) Cuadro Clnico
c) Complementarios:
- Puncin diagnostica Douglas o Abdomen: aspiracin sangre incoagulable. Ante duda
- Lavado peritoneal a travs de puncin: extraccin de lquido rosado
- Ecografa
- Laparoscopia
!iagn#stico !i,erencial.
Folculo hemorrgico sangrante: No antecedente de ausencia de menstruacin,
sangramiento en el perodo intermenstrual
nflamacin plvica aguda: Antecedente de leucorrea, dolor bilateral, puncin del Douglas
negativa
Torsin quiste ovario: No antecedentes de amenorrea, puncin del Douglas negativa
Pancreatitis aguda: No antecedentes de amenorrea, puncin del Douglas negativa
Apendicitis aguda: No antecedentes de amenorrea, puncin del Douglas negativa
Ruptura de .uiste ,olicular o de lute(na

Quistes )oliculares:
Estn en relacin con la sobreactividad hormonal. Son frecuentes en casos de pubertad precoz.
Ms comunes en solteras y jvenes.
Clnica.
1) Antecedente de dolores pelvianos intermenstruales
2) Dolor sbito en una de las fosas ilacas, generalizado cuando el sangramiento se
disemina
3) Nuseas sin vmitos
4) Molestias o Dolor (a la palpacin)
5) Tacto Vaginal: Ovario aumentado de tamao y sensible

Diagnstico Diferencial.
1. Embarazo ectpico atenuado.
2. Quiste de lutena sangrante.
Slo se establece segn el perodo intermenstrual en que ocurren
Quistes de 0ute(na 3SPuesta ovular hemorrgica")
Las adolescentes son ms propensas, aunque se presenta a cualquier edad.
Antecedentes: Traumatismos, esfuerzo excesivo al defecar, exmenes vaginales, maniobras
abortivas, coitos y Teraputica Endocrina (esto ltimo, tiene ms valor) Cursan durante las dos
ltimas semanas del ciclo menstrual
Dolor sbito, tipo clico, en fosas ilacas o hipogastrio
Nuseas
Estreimiento
Sntomas de anemia (cuando progresa el cuadro) ms marcados que en los quistes
foliculares (hasta 500mL de acumulo de sangre)
Shock (palidez, sudoracin, tensin arterial y pulso alterados)
Ningn dato a la inspeccin
Abdomen flccido y depresible (palpacin)
Dolor a la descompresin brusca
Percusin Negativa/Timpanismo (leo reflejo)
Auscultacin normal
Tacto Vaginal: ovario aumentado tamao (hematoma intersticial)
R/PT/RA !E A&E/RISMAS
Arteria Espl"nica (excepcional)
Dolor de aparicin brusca en todo el abdomen
Signos de shock
Vmitos
Abdomen sensible a la palpacin defensa muscular,T palpable en H , ligera
esplenomegalia
Evolucin muy rpida que pone en peligro la vida del pacte
Ms frecuente en mujeres. Antecedentes de H.T.A o exceso de actividad muscular. La ruptura
puede ser en cavidad = Sndrome hemorrgico o en el tubo digestivo = S.D.A o S.D.B.

)actores etiol#gicos
Arteriosclerosis
Embolismo de la Endocarditis
Defectos congnitos por fallas del desarrollo de la membrana elstica interna.
Traumatismos
Lesiones de estmago capaces de erosionar el vaso y dar lugar al aneurisma.

Cl(nica:
1) Dolor brusco generalizado
2) Shock notable
3) Vmitos
4) Defensa muscular
5) Esplenomegalia
6) Tumor palpable
7) Thrill
8) Dolor en el reborde costal izquierdo con irradiacin al hombro

Aorta Adominal1

Cuadro que aparece de forma general en ancianos
Dolor intenso de tipo clico nefrtico que se puede irradiar a trax o piernas es
intermitente, si la ruptura es violenta en mismo es continuo que no se alivia
Signos de Shock RHA aumentados al inicio y luego abolidos, T pulstil en abdomen
Ms frecuente en hombres 2:1. En el 90% de los casos se localiza por debajo de la
emergencia de las arterias renales.
Etiolog(a
Arteriosclerosis
Traumatismos
Artritis micticas
Artritis necrticas no bacterianas.
Cl(nica
Se trata de ancianos con dolores de tipo clico durante meses
Rotura gradual: ntermitente, con irradiacin a espalda o piernas
Rotura violenta: ntenso, continuo, agonizante, con irradiacin a espalda o piernas. No
alivio con drogas ni cambios de posicin
Shock
Abdomen que no sigue los movimientos de la respiracin
Equimosis en flancos y escroto ( si extravasacin sangunea)
Tumor pulstil o slido en la regin umbilical o por encima, con Thrill
Dolor ms intenso en un lado que otro o generalizado
Distensin abdominal (leo reflejo)
R.H.A aumentados inicio o abolidos por sangre
!iagn#stico
Cuadro clnico
Rx de abdomen simple: Puede mostrar contornos aneurismaticos calcificados
borramiento de la sombra de psoas iliaco en caso de hemoperitoneo.
Ecografa bidimensional y ecografa Doppler: Para ver saco aneurismatico y sus
caractersticas
T.A.C
Arteriografa convencional o de sustraccin digital

!iagn#stico !i,erencial1
Oclusin Vascular Mesentrica: El dolor se acompaa de vmitos y sangre en las heces,
distensin marcada, no hay thrill
Arteria 'ep>tica .(raro)
Aparece a cualquier edad. El 75% aparece en porcin extraheptica
Dolor
Sangramiento ntestinal
ctericia
Fiebre
Tumor palpable pulstil
Shock
Etiolog(a:
Congnitos
Arteriosclerosis
Traumas, etc.
Tratamiento: Quirrgico
APOP0ETIA A7!OMI&A0
Sangramiento por ruptura de uno o varios vasos esplcnicos, entre las hojas del mesenterio o a
la cavidad peritoneal. Muy raro, ms frecuente en hombres entre los 50-60 aos, sobre todo en
hipertensos. Frecuente en mesentrica superior (clica media). Factor etiolgico: Arteriosclerosis

Cl(nica.
Comienzo agudo, Dolor abdominal intenso y Shock (gran cantidad de sangre en la
cavidad abdominal)
Dolor difuso, nuseas y luego Dolor agudo y Shock (Hematoma mesentrico y sangre
libre en cavidad)
Dolor gradual y Signos de irritacin peritoneal (pequeo hematoma mesentrico y poca
sangre libre)

EAamen )(sico:
Sndrome Hemorrgico
Puncin Abdominal: Sangre que no coagula
Tratamiento: Quirrgico.
R/PT/RA !E Q/ISTE )O0IC/0AR
Dolor sbito en fosa iliaca derecha e izquierda que luego se disemina al abdomen
Aparecen nauseas
Signos de anemia aguda
Ocurre en el periodo intermenstrual
En el tacto vaginal se encuentra ovario aumentado de tamaa sensible a la palpacin.
S(ndrome oclusivo
Conjunto de sntomas y signos a consecuencia de la interrupcin o disminucin del trnsito
intestinal
Clasi,icaci#n
Mec>nica: oclusin mecnica de la luz
1. Por estrechamiento del calibre: estenosis o engrosamiento de la pared, de origen:
Tumores polipoides de intestino
nvaginacin intestinal
Anomalas de la pared intestinal
Divertculo de Meckel
Divertculos sin causa anatmica manifiesta
Atresias
Estenosis duplicaciones pncreas anular
Carcinomas
nflamacin se la pared: divertculos, enfermedad de Crohn, TB intestinal(fase
hipertrfica)
2. Obstruccin de la luz:
Parsitos: scaris lumbricoides
Clculos biliares: leo biliar
Fecalomas (Se caracteriza por constipacin crnica, deseos de defecar sin la expulsin
de heces) y cuerpos extraos
3. Obstruccin por adherencias y bridas
Congnitas
nflamatorias
Traumticas y neoplasicas
4. Hernia externa o interna
5. Vlvulos (se ve la imagen en granos de caf y la distencin es unilateral)
6. nvaginacin
7. Compresiones extrnsecas por neoplasias o cuerpos extraos
Qleo paralitico: por parlisis de los msculos intestinales (oclusin nerviosa)
leo por inhibicin: paralitico o adinmico. Se afecta todo el intestino.
leo espasmdico dinmico. Se afecta solo una porcin del intestino.
Oclusi#n vascular mesent"rica: trastornos vasculares
Obstruccin vascular por embolia o trombosis mesentrica
Clasi,icaci#n topogr>,ica (Obstrucciones mecnicas):
Del intestino delgado
a) Alta: duodeno hasta primera asa yeyunal
b) Baja: hasta la vlvula ileocecal
Del intestino grueso
Signos patognom#nicos:
Niveles hidroareos: Se ve en Rx. de oclusin por bridas y adherencia
magen en grano en caf: se ve en vlvulo del sigmoide y en vlvulo del ciego
magen en diana: se ve por Us en la invaginacin
magen en muela de cangrejo: se ve en Rx en la invaginacin
magen en pico de ave o llama de vela: se ve por Rx en vlvulo signmoide
magen en pseudorin: se ve cuando hay tumor.
Oclusi#n mec>nica
Es 4 veces ms frecuente en el intestino delgado que en el grueso. Las bridas y adherencias
son la causa ms frecuente.
'alla-gos cl(nicos comunes
Dolor debido al aumento del peristaltismo y la distensin de las asa proximales, dolor
tipo clico, cuando se establece el compromiso vascular el dolor se hace continuo.
Dolor a la descompresin
A la percusin hay matidez por encima de la oclusin y matidez al percutir el hgado
Vmitos
La palpacin puede ser negativa cuando la obstruccin es simple
Habr signos de peritonitis si se ha establecido el compromiso vascular
Constipacin evolutiva (no expulsin de heces, ni gases)
Aumento de la actividad peristltica y desaparece cuando aparece el compromiso
vascular
Distencin abdominal
TR: se puede palpar en ocasiones la causa de obstruccin
Signos radiolgicos
Cuando hay compromiso vascular los vmitos son ms violentos, ms seguidos y
ms copiosos
Los enfermos pueden mostrar signos de gravedad, signos de deshidratacin.
La distencin se ve mejor en pactes delgados con abdomen flcido, la distencin es
a causa de acumulacin de lquidos y gases por detrs del obstculo
Oclusi#n de intestino delgado:
Dolor en epigastrio y en el centro del abdomen, que puede irradiarse a la porcin
superior de la regin de los hombros
a) Alta: vmitos muy abundantes desde el principio, cuanto ms alto ms copiosos y
abundantes, teidos de bilis y finalmente fecaloideos. No hay distencin debido a los
vmitos. Deshidratacin ms rpida
b) Baja: menos frecuente. Vmitos ms tardos, al comienzo se vomita el contenido gstrico,
teido de bilis, despus son fecaloideos con gran olor ftido. Distencin moderada del
abdomen
Rayos X:
El gas ocupa todo el dimetro transverso del intestino
Distensin de asas por encima de la oclusin
Presencia de las vlvulas conniventes en el Rx
!e intestino grueso
Dolor en hipogastrio que puede irradiarse al perineo
Distencin abdominal marcada y simtrica ( asimtrica si es en vlvulo) generalmente
sin vmitos
Se pueden observar ondas peristlticas
En el Us se ven signos de lucha
Rayos X:
El gas ocupa solo una parte del dimetro del intestino (haustras)
Distensin de asas por encima de la oclusin
Complementarios
1. Rayos X:
2. Colon por enema
3. Hemograma: no hay leucocitosis en obstruccin simple, s cuando hay estrangulacin
4. Gasometra e onograma: si vmitos profusos: hipocloremia, Hemoconcentracin, signos
de deshidratacin
5. Rectosimoidoscopia
COMPARACIO& !E 0A ETIO0O+QA !E0 SI&!ROME O7STR/CTIDO
Tratamiento:
1. Sin compromiso vascular:
Aspecto Oclusivo mec>nica Ileo paralitico Oclusi#n
vascular
Alto 7a*o Colon
Se afecta Duodeno
hasta 1 asa
yeyunal
Hasta la
vlvula
ileocecal
Hasta el ano Participacin
asas delgadas y
gruesas
Vmitos Ms
frecuentes
y profusos
Tardios,
escasos 1ro
el cont.
Gstrico con
bilis
despus
fecaloideos
Si vlvula
ileocecal
competente
no vmitos
Raros y
espaciados
precedidos por
nuseas
ntensos,
violentos,
copiosos y
seguidos
Fiebre
RHA Aumento de los ruidos hidroaereos, a ms
baja la oclusin mayor peristalcia
Ausencia de
R.H.A,
Agotamiento de
RHA
Deshidra
tacin
Deshidrata
cin, Sed,
Oliguria
No hay
deshidrata
cin
Distensin No hay por
vmitos
Distensin
moderada
Distensin
notable
Distensin
uniforme
Gran distensin
Heces
fecales
Puede
defecar con
enemas
No defeca No defeca Deposiciones con
sangre
Dolor Dolor tipo clico en el centro del abdomen
y se irradia a hombros
Dolor ligero a tipo
clico en
hipogastrio irradia
a perin
Dolor continuo e
intenso
Rayos X Vlvulas conniventes en asas
delgadas
Niveles hidroareos en escalera
Signo en pila de monedas
Signo del rosario. Cuando es
muy evidente, implica gran
compromiso vascular
Ausencia de gas en el recto
No hay
niveles en
escalera
No hay signo
en pila de
monedas
No hay signo
del rosario
Gas en el
recto
Signo del rosario
muy evidente
a) De pocas horas de evolucin : hidratacin por 3 hrs hasta lograr diuresis de 40 ml/h
b) De largo tiempo de evolucin : requiere de 8-24 hrs para reponer las perdidas
Antibiticos:
Oxigenoterapia
Descompresin por sonda nasogstrica estrecha vigilancia del pacte
ntervencin quirrgica lo ms rpido posible
2. Con compromiso vascular
Se tratara el shock sptico y si no se recupera en 2 hrs se interviene de inmediato
Tratamiento general
Oclusin mecnica:
A4 Periodo preoperatorio: Teraputica sustitutiva, descompresin por sonda, antibioticoterapia
y oxigenoterapia
Oclusin mecnica sin compromiso vascular
De pocas horas de evolucin: Hidratacin por 3h para lograr diuresis de 40ml-50ml/h.
De larga evolucin o mal estado general: Hidratacin por 8h-24h en dependencia de
hematocrito, grado de deshidratacin y la P.V.C.
Antibiticos.
Oxigenoterapia
Descompresin con sonda nasogstrica.

Oclusin mecnica del colon con vlvula ileocecal competente:
Debe intervenirse rpidamente, en un periodo de 2 h 4 h, para evitar el riesgo de una
perforacin.

Oclusin con compromiso vascular:
Debe abreviarse al mximo la teraputica sustitutiva, sin prolongarse ms all de 4h.
a) Descompresin con sonda nasogstrica
b) Oxigenoterapia
c) Antibiticos
Oclusin con compromiso vascular y shock:
Se tratar como shock sptico y si el paciente no se recupera al trmino de 2h, se operar en
estas condiciones
74Quirrgico: Se suprimir el obstculo y se restituir, de ser posible el transito normal
C4!escompresi#n
!4Periodo postoperatorio:
Se restituir progresivamente el dficit tanto hidroelectrolitico como acido-base existente,
de acuerdo con el hematocrito, ionograma y la gasometra.
Suprimir aspiracin por sonda y reiniciar alimentacin oral una vez establecido el
peristaltismo intestinal y desaparecido la distensin abdominal.
Antibioticoterapia.
Qleo paral(tico
Profilaxis del leo paraltico
Tcnica quirrgica cuidadosa y depurada
Aspiracin gstrica en operaciones abdominales
Evitar desequilibrios hidroelectrolticos
Evitar uso excesivo de sedantes y narcticos en el postoperatorio
Movilizar precozmente al paciente
Evitar retenciones urinarias y dilatacin gstrica
En casos de suturas de colon debe realizarse una dilatacin anal, terminado el acto
quirrgico.
En casos de gran manipulacin intestinal, o actos quirrgicos prolongados, se pueden
usar colinrgicos como la prostigmina.
Tratamiento:
1- Tratar causa
2-Descompresion con sonda nasogstrica
3-Hidratacin y reposicin electroltica
4-Uso de colinrgicos

SI&!ROME !E ORI+E& DASC/0AR O MIRTO
Caracter(sticas Cl(nicas.
Contractura Abdominal
Reaccin Peritoneal
Percusin dolorosa
leo reflejo
Anemia y Shock
Tumor abdominal de crecimiento progresivo y brusco
Sangramiento digestivo
Entidades Etiol#gicas.
Trombosis mesentrica
Vlvulo total de intestino delgado
Torsin de quiste de ovario
Tromosis mesent"rica

Ms frecuente en el hombre, entre los 20-60 aos. Predomina la oclusin arterial sobre la
venosa, presentndose ms en la arteria mesentrica superior (90%) que en la inferior (10%).
Conduce a un sndrome obstructivo por necrosis de la pared intestinal
)actores Etiol#gico
64Tromosis arterial
Embolia o Trombosis primaria: En las venosas, siempre trombosis, frecuentes en:
a. -Arteriosclerosis.
b. -Anticonceptivos orales
c. -Enfermedades hematolgicas
d. -Aneurisma disecante de la aorta
e. -Prtesis valvulares
f. -Mixomas atriales
g. -Endocarditis bacteriana
84Tromosis venosas
a) deoptica
b) Secundarias a:
a. -Hipertensin portal
b. -Estados de hipercoagulabilidad
c. -Cuadros inflamatorios intestinales
d. -Neoplasias
e. -Sepsis abdominales
f. -Diabetes
g. -Traumatismos
h. -ntervenciones quirrgicas
Patogenia.
nfarto masivo intestinal --> Edema y hemorragia --> Exudacin supurativa (24 horas despus)
--> nfeccin secundaria --> Perforacin

Cl(nica.
La gran toma del estado general no guarda relacin con los hallazgos fsicos del abdomen que a
veces son mnimos
Paciente en la 6-7 dcada de la vida
Dolor insidioso en la regin periumbilical del abdomen, de tipo clico, para hacerse luego
continuo e intenso. Puede desaparecer por 12-24h
Hiperperistaltismo con nuseas y vmitos ( al inicio)
Deposicin y vmitos con sangre (cuando hay necrosis mucosa).
Shock intenso
Abdomen distendido de forma difusa (en etapas ms avanzadas)
Dolor y Defensa (a las 24 horas, por perforacin intestinal), negativo en ancianos
Dolor a la percusin de la zona infartada
Matidez rodeada de un rea de Timpanismo
R.H.A ausentes (leo reflejo). Si hay sangre en la luz intestinal, pueden orse.
Tacto Rectal: Dedo manchado con moco-sangre ( a veces)
!iagnostico
Cuadro clnico
Estudios de laboratorio:
-Leucograma: Leucocitosis de 15 10/L
-Amilasa srica: Aumentada
-Hematocrito: Aumentado por la hemoconcentracin
-CK, LDH y GOT: Aumentadas
-Fosfatos: Aumentados
-Acidosis metablica
Puncin abdominal: Lquido peritoneal hemorrgico, con hiperamilacidemia y aumento
de los fosfatos y de la fosfatasa alcalina
Rx de abdomen simple: Puede mostrar signos de leo mecnico o presencia de
neumatosis intramural intestinal as como gas en la porta
T.A.C: Para establecer el diagnstico diferencial
Arteriografa mesentrica: Nos da el diagnstico definitivo.
Laparotoma exploradora (diagnostico difcil)
Tratamiento
Sonda nasogstrica con aspiracin continua
Correccin de los trastornos hidroelectrolticos y cido-bsicos as como de la volemia
Antibioticoterapia de amplio espectro, cubriendo grmenes Gram - y anaerobios,
despus se extrae sangre para hemocultivos
En caso de haber realizado angiografia es til la administracin selectiva de Papaverina
(30-60mg/h) en bomba de perfusin continua para corregir vasoconstriccin.
Trombolticos
Tratamiento quirrgico: Tiene como objetivo resecar el intestino infartado y tratar de
restablecer el flujo arterial.
SI+&OS A7!OMI&A0ES
Signo de Ansc9ut- o 7ouverest: Distensin del ciego y de la fosa ilaca derecha por
obstruccin del colon.
Signo de 7allance: Matidez desplazable en los flancos. Se considera de valor en la
ruptura esplnica. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable
en el lado derecho.
Signo de 7ani: Dolor al mover el cuello en sentido antero posterior, por sangre.
Signo de 7aFer: Distensin asimtrica del abdomen en los vlvulos del sigmoides.
Signo de 7lumerg: Dolor provocado al descomprimirse bruscamente el cuadrante
inferior derecho abdominal.
Signo de 7utler: Enfisema detectado en el tacto rectal por lesin traumtica del
duodeno retroperitoneal.
Signo de Cullen o 'o,stater: Oscurecimiento de la piel en la regin periumbilical
Signo de Cruveil9ier: Expulsin de mucosidad serosanguinolenta sola o mezclada con
heces en las invaginaciones.
Signo de Cope: Dolor provocado en hipogastrio en las apendicitis al flexionar el muslo
derecho y rotar la cadera hacia adentro.
Signo de C9apman: mposibilidad de levantarse o aparicin de dolor en las peritonitis al
ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegados al cuerpo.
Signo de C9ilaiditi: Borramiento de la matidez heptica por interposicin del colon. Se
ve en la Pancreatitis.
Signo de !ance: Ausencia de ciego el cuadrante inferior derecho en las invaginaciones
cecoclicas.
Signo de )raenLel: Dolor al movilizar el cuello lateralmente en Salpingitis aguda.
Signo de +angolp9e: Efusin serosanguinolenta abdominal en caso de hernias
estranguladas.
Signo de +reF4Turner: gual al Cullen pero descrito en flancos.
Signo de +ueneau de MussF: Dolor a la descompresin brusca en cualquier parte del
abdomen.
Signo de 'edri: Si se comprime sagitalmente el esternn se provoca dolor debajo del
arco costal izquierdo o el derecho en casos de ruptura esplnica o heptica en ausencia
de fractura costal.
Signo de 'er-,eld o MarF: Tenesmo rectal en embarazo ectpico roto.
Signo de 'irsc9prung: Atona del esfnter anal en las invaginaciones ileocecales.
Signo de 'olman: Dolor a la percusin suave sobre la zona inflamada en casos de
peritonitis.
Signo de 'orn: En casos de apendicitis aguda se produce dolor en la F..D. por traccin
del testculo derecho.
Signo de Tauert: Borramiento de la matidez heptica por neumoperitoneo.
Signo de Ge9r o 0a,,ont: Dolor irradiado a los hombros por irritacin diafragmtica.
Signo de GiUul: Resonancia metlica auscultando el asa distendida del Vlvulo de
sigmoide a la vez que percutimos.
Signo de GulemLam o Proust: Dolor del fondo del saco de Douglas al tacto rectal.
Signo de 0ennander: Diferencia de 0.5 entre la temperatura axilar y la rectal en casos
de apendicitis.
Signo de MaFo4Roson: Dolor en el ngulo costovertebral izquierdo en las Pancreatitis
agudas.
Signo de Murp9F: En casos de Colecistitis aguda el paciente detiene la respiracin al
ordenrsele una inspiracin profunda, si el mdico tiene la mano colocada sobre el
reborde costal y el dedo pulgar apoyado sobre el fondo de la vescula.
Signo de Rousing: Al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la regin ileocecal
se provoca el dolor en F..D. en casos de apendicitis.
Signo de Saegesser: Al comprimirse con el pulgar por encima de la clavcula izquierda
entre el esternocleido y el escaleno anterior se produce dolor local en casos de rupturas
esplnicas.
Signo de Don M9al: Palpacin de asa distendida por detrs de la obstruccin sin
peristaltismo.
Signo de MFnter: Ausencia de movimientos abdominales durante la respiracin en las
peritonitis agudas.
SA&+RAMIE&TO !I+ESTIDO
Expulsin de sangre proveniente del tracto digestivo, por la boca (hematemesis) y/o el ano
(melena, enterorragia)
)isiopatolog(a del sangramiento digestivo en el paciente cr(tico1
La prdida de sangre hasta de un 15% del volumen total (500-600mL) no produce repercusin
hemodinmica. Para que un sangramiento digestivo se haga evidente en las heces fecales
(melena) es necesario, como mnimo una prdida de 200mL de sangre. Si la prdida es hasta
de un 30% del volumen total (1.000-1200mL) el paciente puede sobrevivir, pero se producen
importantes alteraciones hemodinmicas, y cuando la prdida de sangre sobrepasa el 30%
existe peligro inminente de muerte si no se establece el tratamiento oportuno.
La velocidad en que se pierde la sangre es importante. Un paciente que pierde rpidamente un
10% del volumen total de sangre puede caer en shock; por el contrario, si la prdida es ms lenta
aunque sean mayores los volmenes, los mecanismos homeostticos tratan de compensar el
estado hemodinmico del paciente y se pueden producir anemias intensas de hasta 30-40g/L de
Hb, pero sin caer en el estado de shock.
En la actualidad no es bien conocida la fisiopatogenia del sangramiento digestivo.
Clasi,icaci#n1
Cualitativa (ver si es o no cierto que se trata de un sangramiento digestivo)
Evolutiva:
Agudo (menos de 3-4 das)
Subagudo (entre 5 y 10 das)
Crnico (ms de 10 das)
Topogrfica (localizacin anatmica)
Alto: desde esfago (se descarta orofaringe) hasta primera asa yeyunal (ngulo
duodeno-yeyunal o ngulo de treitz)
Bajo: desde primera asa yeyunal hasta el ano
Etiolgica (Clnica y complementarios)
Endoscpica de Forrest
A-Sangramiento arterial
B-Sangramiento venoso
-Lesin con vaso arterial sangrante
-Lesin no tiene vaso sangrante (resumamiento)
-Lesin en fase de cicatrizacin
Cuantitativa (intensidad): Se evala mediante la observacin del sangrado, el cuadro
clnico y los complementarios.
Hb >10g/l - Leve (ingreso y valorar): Perdida del 15% de la sangre total, sin
repercusin hemodinmica y con prdidas digestivas de +- 400ml.
Hb 7-10g/l - Moderado (ingreso y valorar): Perdida del 30% de la s.t, ligera
anemia e hipotensin y con prdidas digestivas de +- 600ml-1200ml.
Hb < 7g/l - Severo (reanimacin): Perdida de + del 30% de la s.t, con signos
de shock y perdidas digestivas de +- 1200ml-2000ml.
Masivo V(ciruga inmediata): Paciente en shock que al transfundirle 2000ml de
sangre no se logra estabilizar la T.A sistlica en 100 y el Hto en 27 en un periodo
mnimo de 2h y mximo de 24h.

Sangramiento digestivo alto:
Concepto
Sangramiento que se produce en el tubo digestivo desde la boca hasta el ngulo
duodenoyeyunal. Se manifiesta como melena, hematemesis, melenemesis y, en ocasiones,
como enteroragia (trnsito intestinal acelerado o sangramiento masivo).
La hemorragia digestiva puede manifestarse de diferentes maneras:
'ematemesis o vmito de sangre: puede ser en forma de sangre fresca rutilante o rojo
oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o puede ser en forma de restos hemticos
oscuros similares al "poso de caf", que habitualmente indica que la hemorragia ha
cesado o que su dbito es muy bajo.
Melena: es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposicin de color negro
brillante, pastoso y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a
la transformacin de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal.
Enterorragia: emisin de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de
sangre rojo vinoso oscuro, que acompaa a la deposicin o se presenta de forma
aislada. La rectorragia es la emisin de sangre fresca rutilante, y suele tener un origen
rectal o en tramos distales del colon, mientras que el trmino enterorragia suele
emplearse en el caso de sangre color rojo vinoso oscuro y cuyo origen est en colon
proximal o intestino delgado.
Mani,estaciones de 9ipovolemia o anemia: algunos pacientes pueden presentar
hipotensin ortosttica, lipotimia, shock hipovolmico, disnea o angina, sin que haya
exteriorizacin de sangre por el tubo digestivo.
Causas:
Causas ms frecuentes (90%)
Ulcera pptica gastroduodenal
Gastritis erosiva
Varices esofgicas sangrantes
Esofagitis ( hernia hiatal)
Tumores benignos y malignos del estmago y el esfago
Traumatismos
Sndrome de Mallory-Weiss
Segn localizacin
Boca y faringe.
Tumores.
Afecciones de las encas.
Amigdalectoma.
Esfago
Varices esofgicas (la ms comn): Sangramientos muy abundantes que ponen
en peligro la vida del paciente. Estigmas de la afeccin causante
(hepatoesplenomegalia, araas vasculares, circulacin colateral, eritema palmar
y ascitis.)
Esofagitis por ingestin de custicos.
Esofagitis por reflejo: antecedentes de esta enfermedad, sensacin quemante
retroesternal, dolor epigastrio en la posicin horizontal, regurgitaciones acidas,
etc.
Cuerpos extraos.
Sndrome de Mallory-Weiss: ruptura de los vasos sanguneos del tercio inferior
del esfago por aumento de la presin intraabdominal. Frecuente en pacientes
que vomitan mucho, como los alcohlicos.
Tumores (msculo liso: leiomiomas).
Estmago.
Ulcera pptica benigna.
Tumores malignos (formas ulceradas y proliferativas): generalmente no hay
mucho sangrado.
Tumores benignos (leiomioma).
Gastritis hemorrgica (medicamentosa y alcohlica).
Hernia hiatal.
Ulcera de stress (Curling).
Ulcera de neoboca (post gastrectoma).
Varices del fundus gstrico.
Duodeno.
Ulcera pptica crnica (ms frecuente).
Tumores (son raros, pero el ms frecuente es el Ampuloma).
Divertculos (raros): es raro que causen sangramientos altos.
Gastro-duodenitis (parsitos).
Mani,estaciones cl(nicas
Leve.
10 % de volemia.
No causa mayor alteracin sobre el estado general del enfermo.
No se necesita reposicin alguna de lquidos.
Moderado.
10 20% de la volemia.
Aparecen manifestaciones clnicas de hipovolemia.
Necesita transfusin.
Grave.
20 30% de la volemia.
Sntomas de shock hipovolmico.
!iagn#stico:
Antecedentes.
Cuadro clnico.
Exmenes complementarios.
Rx de esfago, estmago y duodeno.
La endoscopia digestiva alta (mtodo ms moderno y efectivo).
La angiografa del tronco celaco (de difcil realizacin).
Exmenes de laboratorio: hemograma, Coagulograma, perfil heptico.
Gammagrafa gastroduodenal con Tecnecio 99.
US endoscpico.
Evaluacin hemodinmica
Hipovolemia leve: tensin arterial sistlica superior a 100 mm Hg, frecuencia cardaca
inferior a 100 ppm, discreta vasoconstriccin perifrica. Prdida estimada de hasta un
10% de la volemia.
Hipovolemia moderada: tensin arterial sistlica superior a 100 mm Hg, frecuencia
cardaca superior a 100 ppm. Se estima una prdida de un 10-25% de la volemia.
Hipovolemia grave: tensin arterial inferior a 100 mm Hg, frecuencia cardaca superior a
100 ppm, signos de hipoperfusin perifrica, anuria. Prdida del 25
)actores agravantes:
Shock inicial.
Hb < 10g%
Necesidad de transfundir ms de 5 unidades.
Sangramiento activo (diagnosticado por endoscopia)
Estigma de sangramiento reciente (diagnosticado por endoscopia)
Ulceras > 1 cm de dimetro.
Ulcera de cara posterior de duodeno.
Ulcera gstrica.
Edad > 60 aos.
Resangramiento.
Enfermedades asociadas.
Tratamiento
Ulcus duodenal sangrante.
Reposicin de volumen.
Reposos y signos vitales.
Sonda nasogstrica con aspiracin.
Hidratacin parenteral.
Bloqueadores H2.
Hb y Hto cada 6 horas (si es necesario).
Enemas evacuantes: evitan enfecalopata, Hepato-amoniacal y procedimiento
diagnstico.
Varices esofgicas.
Tratamiento Mdico.
Tratamiento del Shock/Restituir volumen, preferentemente con sangre fresca
Taponamiento de las Varices mediante Sonda de Sengstaken-Blakemore o de baln
doble:
Probar los balones
Pasar a travs de una fosa nasal hasta el estmago y evacuar el contenido
gstrico
nsuflar el baln gstrico con 120mL de aire o agua coloreada con azul de
metileno y un mpula de contraste yodado
Traccin mantenida de la sonda (2Kg), con lo que se comprime el Fundus
gstrico, comprimiendo las varices de esa zona e impidiendo el paso de sangre
venosa de fundus a esfago
Si se estima necesario, insuflar el baln esofgico 25-30mmHg (no suele insu-
flarse, pues origina bastantes complicaciones)
Desinflar los balones y quitar la traccin a las 48h
Si se controla el sangramiento, retirar 24h despus
Si sangra de nuevo: reinsuflar el baln y Tratamiento Quirrgico
Adems, la sonda ayuda al diagnstico topogrfico de las varices, pues al colocarla
puede suceder:
Cesa el sangramiento: varices por encima del fundus
No cesa: varices por debajo del fundus
Vasopresina (Pitresin) 20U en 150mL de Dextrosa 5% a pasar en 30min.
Profilaxis del Coma Hepato-amoniacal
Aspiracin gstrica c/3h
Magma de magnesia 30mL c/6h
Neomicina 1,5g c/6h
Enemas evacuantes c/8h
Balance Hidromineral
Vitaminoterapia
Vitamina K (mp 25mg) 20mg/da a 25mg c/12 M segn Tiempo de
Protrombina. Por perdida por los enemas evacuantes y adems no hay bilis por
insuficiencia heptica y la vit k es liposoluble por lo que no se absorbe
Vitamina C 1g/da V
Complejo B: 4 mpulas/da V
Acetato de Octerotido (anlogo de la Somatostatina): Disminuye la hipertensin portal.
Dosis 50-100g EV en bolo y ms tarde de 30-50g/h en infusin.
Nitroglicerina: Se puede administrar en infusin concomitante con la vasopresina:
Reduce efectos secundarios cardiovasculares y ayuda al mejor control del
sangramiento. Si T.A>100 se administra 10g/min e.v aumentando 10g/min c/ 10-
15mins hasta que la T.A sistlica=o<100 o dosis tope de 400g/min.
Tratamiento Quirrgico (definitivo)
Esclerosis de las varices por endoscopia
Ligadura Transesofgica o Transgstrica de las varices
Derivacin Portosistmica (derivacin de la sangre del territorio portal al de la vena cava
superior)
Criterios de tratamiento .uirrgico en el S1!1A
Paciente con sangramientos recidivantes.
Paciente con prdidas de 1500-1800ml que al pasarle +- 1000ml en las primeras 24h no
recupera su funcin cardiorrespiratoria o los niveles de Hb, Hto< 27 o la T.A sistlica <
100.
Grupo sanguneo difcil
Enfermos con enfermedades crnicas descompensadas o mayores de 60 aos.
Paciente con sangramiento masivo (constante hematemesis y/o melena).
Paciente con angiodisplasia.
Sangramiento digestivo a*o
Sangramiento que se produce desde el ngulo de Treitz hasta el ano y se manifiesta por
enteroragia.
Causas
Causas ms frecuentes:
Enfermedades ano rectales
Diverticulitis del intestino grueso
Angiodisplasias
Tumores maligno de colon y recto
Tumores benigno de colon y recto
Colitis ulcerativa
Enterocolitis
Amebiasis
Segn la localizacin
ntestino delgado.
Traumas por cuerpos extraos.
Tumores Malignos ms frecuentes: Adenocarcinoma, Carcinoide, Linfoma,
Sarcoma.
Tumores Benignos ms frecuentes: Plipo adenomatoso, Leiomioma,
Hemangioma.
Sndrome de Peutz Seghers.
Divertculo de Meckel: Divertculo verdadero (borde antimesenterico). leon
terminal (45 90 cm de la vlvula ileocecal). Hemorragia en el 50% de los
casos.
Enfermedad de Crohn: Afeccin granulomatosa regional no especifica. Ms
frecuente en leon terminal. El sangramiento no es frecuente.
Colon.
Hemorroides.
Fisura anal.
Divertculo.
Tumores.
Plipo adenomatoso.
Adenoma velloso.
Poliposis juvenil.
Poliposis familiar.
Colitis ulcerativa idioptica.
Colitis amibiana.
Mani,estaciones cl(nicas:
Hemorroides y fisuras: por simple inspeccin se puede identificar, pero siempre es
obligatorio descartar neoplasia rectal o sigmoidea
Enfermedad diverticular: en la fase sintomtica o diverticulitis es cuando se puede
producir el sangramiento que pueden ser severos y comprometer la vida del paciente.
Generalmente hay APP de constipacin, diarrea, alternancia de estos sntomas, dolores
espontneos y a la palpacin en fosa iliaca izquierda
Neoplasia rectosigmoidea: hemorragia poco severa, pero de pronostico peor ,
sintomatologa similar a la diverticulitis y puede acompaarse de toma del estado general
y al tacto rectal se puede identificar en el caso de las rectales o palpar tumoracin en
fosa iliaca izquierda en las sigmoideas
Colitis ulcerativa crnica idioptica: entidad de larga evolucin que coincide con crisis
que coinciden con episodios de estrs y repercute mucho en el estado general. Hay APP
de sntomas prolongados de sntomas digestivos bajos como diarrea, dolor, tenesmo.
Poliposis mltiple de colon: antecedentes familiares de la enfermedad, ya que es
hereditaria y familiar. Las hemorragias son de moderadas a severas y en muchas
ocasiones es el nico sntoma
Complementarios:
Exmenes de laboratorio.
Tacto rectal Anoscopa.
Estudios endoscpicos: Rectosigmoidoscopa y Colonoscopa.
Estudios contrastados: Colon por enema, Neumocolon, Trnsito intestinal, Angiografa
mesentrica, Gammagrafia con tecnecio 99.
Tratamiento:
Fisura.
Nitrato de plata 1% (AgNO3)
Hbito intestinal normal.
Dieta rica en residuos.
Hemorroides.
No estar mucho tiempo sentado o de pie.
No montar bicicleta.
Hbito intestinal adecuado.
Dieta rica en residuos
CO&!/CTA A SE+/IR E& C/ERPO !E +/AR!IA A&TE /&
SA&+RAMIE&TO MASIDO
Hay que aclarar la causa que provoca el sangramiento
Atender al estado general del paciente
Restituir el volumen perdido y aplicando el resto de las medidas anti-shock.
Antecedentes: de lcera pptica, alcoholismo, hepatitis viral, ingestin de medicamentos
ulcerognicos, como: fenilbutazona, aspirina, corticoides, salicilatos, etc.
EAamen ,(sico
Debe inspeccionarse cuidadosamente piel y mucosas, en las que pude encontrarse
palidez, petequias y telangiectasias; se buscara el hallazgo de hepatoesplenomegalia.
No debiendo despreciarse los signos vitales, con especial nfasis en frecuencia
cardaca, pulso, frecuencia respiratoria y tensin arterial.
Es obligatoria la realizacin del tacto rectal, para constatar la presencia de melenas o
enterorragia.
Debe realizarse exmenes complementarios de urgencia: hemograma, hematocrito,
gasometra e ionograma, de ser posible.
Si el paciente es portador de una lcera gstrica o duodenal, que no ha sangrado
anteriormente, se instituir tratamiento mdico, estableciendo la dieta absoluta, das
despus de la hemorragia, con la intencin de mantener en reposo al estmago,
realimentando al paciente segn el mtodo de Sippy (leche, huevos, alcalinos). Si ste
tuviese antecedentes de episodios de sangramiento debe, despus de contenida la
hemorragia recomendar la operacin en los das siguientes, posterior a la preparacin
adecuada.
Tanto en uno, como en otro, si en un tiempo no mayor de 24 horas no se logra
estabilizar a un paciente y las cifras tensionales se mantienen por debajo de 100 mmHg,
hemates con cifras inferiores a 3 millones, Hb de 7 grs. o menos y 22 de Hto, a pesar de
transfusiones de 2500 ml o mayores debemos plantear de inmediato la operacin, por el
carcter incontrolable de la hemorragia, aun cuando el enfermo sangrante no tiene
antecedentes de lcera, debemos recordar que los sangramientos digestivos altos
reconocen en el 75% como causa la lcera pptica.
En sangramientos de etiologa no determinada Blakemore, recomienda el uso del baln
esofgico como medio de establecer el diagnstico del sitio de la hemorragia, lo cual se
logra en pocos minutos, hecho de gran importancia sobre todo si se trata de sujetos
mayores de 40 aos, con hbitos alcohlicos, en los que puede haber Cirrosis, con
vrices esofgicas. Sabemos que las hemorragias producidas por ellos no tienden a
cesar y en este caso el baln esofgico de Blakemore acta tambin como medio
teraputico.
En la suposicin de que no hubiera vrices, no se ha perdido el tiempo, pues la
maniobra nos permitir excluir esta grave posibilidad y continuar nuestra exploracin,
aprovechando la sonda de Sengstaken Blakemore para lavar el estmago de la sangre y
cogulos, y proseguir despus de la ingestin, con el examen radiogrfico urgente.
Es importante recordar que estamos tratando un caso en el que no existen
antecedentes, ni diagnstico previo que nos permita instituir en seguida el tratamiento
adecuado y que en esas condiciones, ante una hemorragia masiva del tubo digestivo
alto es necesario actuar con rapidez.
Comprobada la lcera, seguiremos las normas de tratamiento expuestas en relacin a
ello. Si se decide la operacin urgente, por manifestarse incontrolable la hemorragia,
debemos ajustar la magnitud del acto quirrgico a las condiciones, limitndonos cuando
estas son muy precarias a la simple sutura con puntos en ocho de algodn- del lecho
de la lcera o a la ligadura de las arterias aferentes, pues lo que interesa es salvar la
vida del paciente, ms adelante, cuando este se haya establecido se podr practicar la
gastrectoma curativa. Desde luego, si atendemos rpidamente al enfermo antes de que
se haya depauperado su condicin, podremos realizar sin mayor riesgo la gastrectoma.
Conducta en cuerpo de guardia ante sangramiento digestivo1
1. Acostar al paciente en posicin horizontal
2. Expansores del plasma V: Soluc.salina isotnica o Ringer-lactato
3. Signos vitales
4. Hemograma completo
5. Grupo sanguneo y Rh
6. Transfusin en pacientes con anemia marcada <8g/l o con shock hemorrgico y se
mantiene hasta que el paciente este hemodinmicamente estable o el Hto permanezca al
25% o + y en pacientes con enfermedades pulmonares o cardiacas >30% para prevenir
isquemia.
7. Historia clnica completa
8. Lavado gstrico con agua helada si S.D.A y aspirar c/3h
9. Sonda de Sentaken en caso de varices Esofgicas
10. ntubacin endotraqueal: En caso de shock o encefalopata heptica o hematemesis
masiva o sangramiento activo por varices esofgicas (para prevenir broncoespasmo).
11. Tacto rectal: Buscando masas o hemorroides y para ver el color de las heces
12. Endoscopia de urgencia
13. Rx contrastado si no se puede lo anterior
14. Teraputica urgente:
Cimetidina 600mg de entrada y despus 300mg c/6h
cido tranexamico con Cimetidina 1,5g c/8h V.O
15. Enemas evacuantes c/8h
16. Vit K
17. ngreso para estudio y valoracin.
ACTIT/! PRACTICA A&TE 0ESIO&ES ESPECQ)ICAS
VARCES ESOFGCAS
Se trata de venas submucosas dilatadas que aparecen como consecuencia de la existencia de
una hipertensin portal que puede ser secundaria a una enfermedad intraheptica, como por
ejemplo la Cirrosis, o se deben a trastornos extrahepticos (trombosis de la vena Porta,
sndrome de Budd-Chiari). La hipertensin portal se define como una presin del eje
esplenoportal con un gradiente sobre la existente en la vena cava inferior igual o superior a los
12 mmHg. Se ha postulado tradicionalmente que su origen era solo debido a aumento de las
resistencias al flujo sanguneo dentro del territorio portal. Sin embargo, en la actualidad se ha
comprobado que, debido a las numerosas anastomosis portosistmicas que se producen,
disminuye la resistencia vascular y se origina tambin aumento del flujo sanguneo portal,
secundario a la vasodilatacin esplcnica. Para el tratamiento de la hemorragia digestiva por
rotura de las vrices esofgicas, el mtodo eficaz para la compresin es el taponamiento
esofgico con la sonda de balones Sengstaken-Blackmore. Es un remedio muy eficaz, pero slo
transitorio, ya que la recidiva hemorrgica aparece en la mayora de los casos en el plazo de 7
das. La escleroterapia urgente durante la hemorragia activa es capaz de controlar el
sangramiento en ms del 90% de los pacientes y cursos posteriores de esclerosis no slo
reducen los riesgos de la recidiva, sino que aumentan tambin la supervivencia. La prctica de la
escleroterapia durante la hemorragia activa es difcil y requiere un gran nivel de experiencia.
El mtodo ms reciente para controlar la hemorragia por vrices esofgicas es la transeccin
esofgica. Este procedimiento, aunque es efectivo comporta una morbilidad y una mortalidad
importante, por lo que se reserva generalmente para los pacientes en quienes fracasan los
procedimientos anteriores. La reduccin de la presin portal se puede conseguir por tcnicas
quirrgicas como: anastomosis o derivaciones portosistmicas o bien farmacolgicamente. En
los ltimos aos la prctica la prctica de la ciruga derivativa ha disminuido notablemente,
debido a la gran incidencia de complicaciones que presenta, en particular encefalopata heptica
crnica recidivante y tambin a su elevada mortalidad. Los procedimientos farmacolgicos para
reducir la presin portal y detener la hemorragia en la fase activa estuvieron reservados
inicialmente al empleo de la vasopresina, que acta produciendo una intensa vasoconstriccin
esplnica. Su empleo fue limitado pronto por sus efectos colaterales, principalmente
relacionados con la vasoconstriccin de las arterias coronarias, que originaba episodios de
angina, arritmias cardiacas e infarto del miocardio. La administracin simultnea de preparados
de nitroglicerina reduce la aparicin de estos efectos secundarios y disminuye an ms la
presin portal. Un estudio reciente ha demostrado la superioridad en eficacia de la combinacin
de ambos frmacos sobre la vasopresina sola.
La glipresina, un anlogo de la vasopresina, que acta como un preparado depot, de liberacin
lenta se ha descrito asociada con una menor incidencia de efectos secundarios y ha demostrado
ser muy eficaz, aunque la experiencia de que se dispone es muy limitada. Lo mismo cabe
sealar acerca del empleo de la somatostatina para controlar la hemorragia aguda por vrices
esofgicas pero faltan estudios suficientes controlados que le avalen de una forma definitiva. La
reaccin farmacolgica crnica de la presin portal se consigue mediante la utilizacin de
propanolol. Esta sustancia reduce la presin gracias a un doble mecanismo; por un lado,
disminuye el gasto cardiaco (antagonismo tipo beta 1) y, por otro, reduce el flujo sanguneo
esplcnino (bloqueo tipo beta 2) . Los estudios clnicos realizados para comprar la eficacia del
propanolol frente a la escleroterapia apenas muestran diferencias entre ambos mtodos, y el
beneficio es del propranolol parece ms relacionado con la disminucin del flujo de sangre a
travs de las carices medido indirectamente cuantificando el de la vena cigos, que por su
actividad hipotensiva sobre el eje esplenoportal.
En cuanto a la profilaxis de la hemorragia por vrices esofgicas, hasta el momento actual el
propanolol ha demostrado ser un agente seguro y eficaz. La dosis debe ser y se recomienda que
se reduzca la frecuencia cardiaca en un 25% respecto a la situacin basal; puede oscilar entre
40 y 360 mg/da, si bien en la mayora de los casos est comprendida entre 80 y 240 mg/da. Ni
la escleroterapia ni mucho menos la ciruga derivativa estn indicados en esta situacin.
V0CERA PWPTICA1
Las ulceras duodenales, gstricas o anastomticas (postgastrectomias) son las causas ms
frecuentes responsables de una hemorragia digestiva alta. En general, la mortalidad asociada
con una lcera gstrica hemorrgica es ligeramente superior a la que presenta una duodenal y
se relaciona tambin con el tipo de hemorragia. As, por ejemplo, si la hemorragia cesa de forma
espontnea, lo que sucede en el 70% de los casos, la mortalidad es muy baja, probablemente
inferior al 2%. Sin embargo, si existe una recidiva hemorrgica despus del cese inicial, lo que
ocurre alrededor del 25% de los pacientes, la mortalidad en este grupo se eleva
considerablemente, incluso por encima del 10%. Finalmente, alrededor del 5% de los pacientes
se presenta como una hemorragia continua, siendo en ellos la mortalidad muy elevada, con
cifras alrededor del 30%.
Por tanto, los objetivos del tratamiento de la hemorragia por ulcera pptica se resumen en:
a) Obtencin del cese de la hemorragia continua.
b) Prevencin de la recidiva de la hemorragia
Diversos autores han establecido que tanto la edad avanzada, como la inestabilidad
hemodinmica como las enfermedades asociadas suponen factores de riesgo que aumentan la
recidiva hemorrgica y, por consiguiente de la mortalidad. As mismo, ha sido de gran
importancia para la definicin de los grupos de alto riesgo el reconocimiento por parte de Foster
del valor pronstico de los signos de hemorragia descritos por Forrester en 1954. As, la
presencia de hemorragia activa (en chorro, "en jet o arterial; en sbana o venosa),
correspondiente al tipo, supone un ndice de persistencia o recidivas de la hemorragia superior
al 80%. La existencia de signos directos de hemorragia (vaso visible en el fondo ulceroso o
coagulo rojo adherido a la lesin), correspondientes al tipo presentan un riesgo de recidiva
hemorrgica al 70%. Sin embargo, la presencia de signos indirecto (coagulo negro o manchas
rojas o negras en el fondo ulceroso), encuadrados dentro del tipo , implica una probabilidad de
recurrencia en el orden del 6 al 10%.
!IDERTIC/0OSIS !E0 CO0O&1
La hemorragia aparece solo en un bajo porcentaje de pacientes con esta afeccin, sin embargo,
esta se trata de una afeccin muy frecuente y es responsable del alrededor del 50% de los casos
de sangramiento digestivo bajo.
Para los pacientes que se presentan con hemorragia activa, la arteriografa mesentrica
selectiva localizar el origen de aqulla, y la perfusin de vasopresina la har cesar, al menos
temporalmente, en la mayora de los casos. La ciruga con reseccin sgmentaria est indicada
para quienes no respondan al tratamiento angiogrfico; no se debe intervenir a estos pacientes
sin una documentacin previa, arteriogrfica o colonoscpica, del origen de la hemorragia.
A&+IO!ISP0ASIA !E CO0O&1
La angiodisplasia o ectasia vascular es una causa relativamente frecuente de hemorragia
digestiva baja, aparece casi exclusivamente en pacientes ancianos, por lo que se ha llegado a
considerar que se trate de una enfermedad adquirida, se localiza preferentemente en el ciego y
colon ascendente.
Los criterios angiogrficos de esta incluyen visualizacin de pequeas arterias en forma de
racimo, de un penacho vascular y de una opacificacin precoz y prolongada de una vena de
drenaje, habitualmente la vena ileoclica. En la colonoscopia, la angiodisplasia muestra el
aspecto de un angioma plano, de color rojo brillante y ramificado. Clnicamente, la hemorragia
suele ser autolimitada, pero con elevada tendencia a recidivar. El tratamiento en un principio,
debe ser conservador, bien arteriogrfico o endoscpico, y slo cuando estos fracasen, se ha de
recurrir a la ciruga.
Trauma de t#raA
Se denomina trauma torcico, a la lesin de diferente magnitud y gravedad, de los elementos
que constituyen la cavidad torcica por la accin violenta de agentes externos.
EAamen ,(sico
nspeccin: cuello y pared torcica puede revelar cianosis, venas distendidas del cuello,
desviacin traqueal, enfisema subcutneo, herida abierta del trax, asimetra en la
expansin y movimientos paradjicos.
Palpacin: se busca crepitacin, dolor, enfisema y segmentos inestables de la pared
torcica.
Auscultacin: para comprobar rudos respiratorios y volumen respiratorio. La ausencia o
disminucin puede indicar la presencia de aire o sangre en el espacio pleural.
Clasi,icaci#n:
Traumas simples 3sin lesi#n de #rganos internos5:
Cerrados o contusiones:
Lesiones de partes blandas:
Edema.
Equimosis.
Hematoma.
Derrame de Morell-Lavalle.
Lesiones de partes seas (fracturas):
Costillas.
Esternn
Escpula.
Clavcula.
Columna vertebral.
Abiertos o heridas:
Lesiones de partes blandas:
Heridas por abrasin.
Heridas contusas.
Heridas por avulsin.
Heridas por arma blanca.
Heridas por arma de fuego.
Heridas por metralla.
Lesiones de partes seas (fracturas):
Costillas.
Esternn.
Escpula.
Clavcula.
Columna vertebral.
Traumas comple*os 3con lesi#n de #rganos internos5:
Cerrados o contusiones:
Enfisema subcutneo.
Neumotrax.
Hemotrax.
Hemoneumotrax.
Trax batiente.
Pulmn hmedo traumtico.
Asfixia traumtica.
Taponamiento cardaco.
Enfisema mediastnico.
Mediastinitis.
Quilotrax.
Ruptura diafragmtica.
Lesiones del diafragma y toraco-abdominales.
Abiertos o heridas:
Enfisema subcutneo.
Neumotrax.
Hemotrax.
Hemoneumotrax.
Trax batiente.
Pulmn hmedo traumtico.
Asfixia traumtica.
Taponamiento cardaco.
Enfisema mediastnico.
Mediastinitis.
Quilotrax.
Ruptura diafragmtica.
Lesiones del diafragma y toraco-abdominales
)actores de gravedad:
1. Trastornos de la dinmica torcica.
2. Alteraciones de la funcin respiratoria.
3. Alteraciones de la funcin cardiovascular.
Postulados de Carol 3para estaili-ar al paciente5
Pared estabilizada.
rbol bronquial libre.
Pleura libre (sin sangre ni aire)
Si se consiguen realizar estas tres acciones, se logra estabilizar al paciente.
Daloraci#n del tratamiento inicial
A. Va area (respiracin) e inmovilizacin (collarn, tabla larga y tabla corta)
B. Ventilacin
C. Circulacin: hemostasia de vasos sangrantes y si se piensa en sangramiento interno se
realiza ex fsico y puncin abdominal.
D. Deficiencia mental:
siempre pensar en la posibilidad de un hematoma epidural que representa la mayor
urgencia de crneo ya que con solo 100cc es mortal por encajamiento. Se
administra manitol y oxgeno.
Para la evaluacin inicial se emplea el anagrama AUD (A: alerta, V: estimulo
verbal, D: estimulo doloroso, : inconciencia)
E. Exposicin para revisar si hay lesiones y controlar hipotensin. Una vez terminada la
exploracin se cubre para evitar hipotermia.
Conducta inicial
1. Oxgeno: si consiente se pone una mscara, si est inconsciente se entuba
Canalizo 2 venas: una para extraer sangre para complementarios (Hb, Hto, Test de
embarazo, grupo y factor, etc.) y la otra para comenzar a administrar restitucin de volumen
sanguneo (Hidrato con no ms de 2500cc de SS)
2. Analgsicos que no depriman el sistema respiratorio como dipirona, etc.
3. Monitoreo: 0xgeno, TA, FR, FC, temperatura y EKG
4. Catter gstrico (evita la broncoaspiracin) y urinario (buscando hematuria y para medir
la diuresis)
5. Se considera si se debe mover o no al paciente
Sugerencia de di,erentes lesiones a partir de la radiogra,(a:
Fracturas costales (Neumotrax)
Fractura 1ra-3ra costilla (Lesin de grandes vasos y vas areas)
Fractura 9-12 (Lesin de rganos abdominales)
Lesin de 2 o ms costillas contiguas (Trax batiente)
Patrn gastrointestinal en trax (Ruptura diafragmtica)
Sonda levine en Trax (Ruptura de diafragma)
Fractura de esternn (contusin cardiaca, ruptura de grandes vasos, taponamiento
cardiaco)
Dificultad respiratoria (rayos x (-) [lesin SNC o broncoaspiracin])
Neumotrax persistente (ruptura bronquio o esfago)
Neumomediastino (ruptura de trquea o esfago)
Neumoperitoneo (ruptura de vscera hueca)
&eumot#raA
Presencia de aire en el espacio pleural proveniente del exterior o interior del organismo, el aire
separa las 2 hojas de la pleura (visceral y parietal) , el pulmn comienza a colapsarse a medida
que la separacin aumenta.
Clasificacin:
Unilateral o Bilateral.
Parcial o Total.
Hipotensivo, Normotenso o Hipertensivo.
Signos y sntomas:
Dolor torcico pleurtico
Respiracin rpida y difcil
Disnea que se exacerba con los esfuerzos
Ruidos respiratorios disminuidos
Requieren de una constante monitorizacin para anticiparnos al neumotrax a tensin.
Manejo:
Colocar al PTE en posicin confortable semisentado si no est contraindicado por
hipovolemia o lesin cervical, se le administra oxgeno al 100 %
Puede ser necesario respiracin asistida con AMBU en aquellos pacientes con FR <12
>20 o en quienes manifiesten signos de hipoxia.
Tener cuidado con la PP ya que predispone al neumotrax a tensin de presentarse
debe ser evacuado.
El PTE debe ser transportado rpidamente con monitorizacin constante para prevenir el
a tensin.
En el hospital: evacuar el aire, analgsicos, antiinflamatorios y fisioterapia respiratoria.
&eumot#raA a tensi#n
Cundo se sospecha? Se sospecha cuando hay un escape de aire unidireccional.
Signos tempranos:
Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes
Disnea y taquipnea progresivamente en aumento a pesar del tratamiento
Signos progresivos:
Taquipnea y disnea persistentemente en incremento y taquicardia.
Signos tardos:
Dilatacin yugular
Desviacin traqueal
Abultamiento intercostal
Signos de hipoxia aguda
Signos de shock
Manejo:
1. Disminuir la tensin en el espacio pleural (Dedil de guantes)
2. Transporte rpido
3. Tratamiento quirrgico ( PM ndiferente)
&eumot#raA aierto
Cundo se sospecha? Cuando hay un trauma penetrante con apertura de la pleura parietal que
comunica el espacio intrapleural con el exterior. El diagnstico clnico se hace por la
traumatopnea.
La herida en la pared costal permanece abierta en todo momento y permite la entrada y
salida del aire en la cavidad pleural.
Si el dimetro del orificio de entrada es el doble de la trquea, es incompatible con la
vida.
A la inspiracin se produce:
Colapso pulmonar.
Expansin insuficiente del pulmn sano.
Angulacin de venas cavas y pulmonares.
Disminucin en el aporte de sangre al corazn: hipoxia, shock, paro circulatorio.
En esta entidad se produce bamboleo mediastinal. Cuando el aire sale a travs de la solucin de
continuidad del trax, debido a que lo hace a presin, se produce un sonido caracterstico
llamado traumatopnea.
Diagnstico:
Antecedentes del trauma.
Traumatopnea.
Disnea intensa.
Shock evidente.
Hemotrax frecuente.
Manejo:
Cerrar el orificio de la pared con gasa vaselinada estril o cualquier otro apsito oclusivo.
Tambin se pueden sellar con tela adhesiva solo 3 lados del aposito y se crea una
ventana efectiva para permitir la descompresin espontnea de un neumotrax a tensin
en desarrollo.
Evacuacin del aire puncionando el trax con una aguja calibre 18 en el 2 o 3 espacio
intercostal del lado afectado.
Se debe administrar O2 al 100%
Tratamiento de la volemia.
Tratamiento definitivo (Pleurotoma mnima indiferente y cierre del orificio de la pared
costal)
Antibitico, analgsico, antiinflamatorios y fisioterapia respiratoria.
'emot#raA
Presencia de sangre en la cavidad pleural. Se debe tratar el shock.
Etiolog(a:
1. Lesin de vasos intercostales
2. Lesin del parnquima pulmonar
3. Lesin del corazn y grandes vasos del mediastino
)isiopatolog(a:
La sangre perdida dar lugar a alteraciones hemodinmicas en dependencia de la cuanta tales
como hipotensin, taquicardia, disnea, palidez. La sangre en el espacio pleural provocara
colapso pulmonar variable y puede producir desviacin mediastnica, si esta sangre no se
evacua puede infectarse y dar lugar al empiema provocando paquipleuritis o engrosamiento
pleural afectando la mecnica respiratoria.
Puede ser:
De gran cuanta: >1500 cc
De mediana cuanta: 500 1500 cc
De pequea cuanta: <500 cc
Cuadro cl(nico
Depende de la magnitud del sangramiento y la procedencia, Shock trastornos
ventilatorios, colapso del pulmn del lado afectado y desplazamiento mediastinal
Marcada disminucin de los ruidos respiratorios, con matidez a la percusin
Se precisa el nivel de la coleccin hemtica, donde culmina la matidez y comienza el
timpanismo caracterstico del pulmn.
En dependencia de las lesiones asociadas puede existir neumotrax, hemoptisis,
ensanchamiento de silueta cardiaca y apagamiento de sus ruidos
Complementarios
Rayos X de trax de pie: nivel de coleccin liquida
Hemoglobina y hematocrito
Tala comparativa en dependencia de la cuant(a:

Indicadores +rande Mediano Pe.uePo
TA Shock Diferencia de 15 mm
Hg
Normal
Hematocrito Menor del 28 % Mayor del 28 % Normal
Hemoglobina Menor de 8 g Mayor de 8 g Normal
Rayos X No es posible Asciende hasta el
arco post. De la 7ma
costilla
Borra seno costo
diafragmtico
Tratamiento
Hemotrax pequeo: toracotoma de urgencia
Hemotrax mediano: toracotoma de urgencia
Hemotrax pequeo: evacuacin de la totalidad de la sangre por pleurotoma mnima
baja
1. Tratamiento del shock
2. Canalizar vena profunda y administracin de lquidos, dextrn o plasma
3. Garantizar va area
4. Administracin de antibiticos
5. Cuando el contenido de la cavidad pleural es liquido (sangre, pus, derrame
pleural, etc.): Pleurotoma mnima baja: 7 espacio intercostal, lnea axilar media.
6. Si el contenido es aire: Pleurotoma mnima alta: 2 - 3 espacio intercostal, lnea
media clavicular
7. Si el contenido es tanto aire como liquido (contenido mixto): Pleurotoma mnima
media: 5 espacio intercostal, lnea axilar media o anterior o una alta y otra baja
8. Para el hemotrax de gran y mediana cuanta, se realiza una pleurotoma
mnima baja.
Se utiliza el mtodo de Overholt. Este mecanismo est formado por dos frascos: uno, el frasco
colector, conectado al trax del paciente a travs de un tubo flexible y, a travs de otro, al frasco
controlador, que a su vez tiene otro tubo que se conecta con el medio ambiente. Ambos
contienen agua, pero en diferentes cantidades. El frasco controlador normalmente tiene 8 cm de
agua y no puede pasar de 15 18 cm. Ambos frascos no deben contener la misma cantidad de
agua, el frasco colector siempre debe tener menos agua que el controlador.
Tambin se puede utilizar la trampa de agua, que consiste en un solo frasco con agua, con dos
tubos, una conectado al trax del paciente y el otro se abre al medio ambiente.
'emot#raA masivo
Presencia de sangre en el espacio pleural, que puede acumular hasta 2,500 - 3000 ml, la cual
puede provenir de varias fuentes: vasos intercostales desgarrados, vasos pulmonares, o del
pulmn en s.
A medida que aumenta la sangre, el pulmn en el lado afecto se colapsa y si hay suficiente
cantidad de sangre acumulado, el mediastino es empujado al lado contra lateral y este comprime
el otro pulmn (el sano).
Pueden presentarse signos de Shock hipovolmico dependiendo de la cantidad de sangre
perdida y hay ausencia de murmullo vesicular.
Si coexiste con un neumotrax entonces se est en presencia de un hemoneumotrax y se
proceder a tratar ambas patologas.
Manejo:
Observacin meticulosa
Descomprensin del Hemotrax con Toracentesis en 6to espacio intercostal lnea axilar
superior (ms de 1500 ml de sangre inicial, ms de 200 ml de sangre durante 2 o 3
horas o ritmo desangrado progresivo). TORACOTOMA
Tratar hipovolemia y shock con soluciones electrolticas endovenosas.
Transporte rpido al hospital para el tratamiento definitivo.
Pleurotom(a:
Cuando el contenido de la cavidad pleural es liquido (sangre, pus, derrame pleural, etc.), se
realiza pleurotoma mnima baja; si el contenido es aire, se realiza una pleurotoma mnima alta y
si el contenido es tanto aire como liquido (contenido mixto), se realiza una pleurotoma mnima
media o indiferente. Para el hemotrax de gran y mediana cuanta, se realiza una pleurotoma
mnima baja.
Pleurotoma mnima alta: 2 - 3 espacio intercostal, lnea media clavicular.
Pleurotoma mnima media: 5 espacio intercostal, lnea axilar media o anterior.
Pleurotoma mnima baja: 7 espacio intercostal, lnea axilar media.
Se utiliza el mtodo de Overholt. Este mecanismo est formado por dos frascos: uno, el frasco
colector, conectado al trax del paciente a travs de un tubo flexible y, a travs de otro, al frasco
controlador, que a su vez tiene otro tubo que se conecta con el medio ambiente. Ambos
contienen agua, pero en diferentes cantidades. El frasco controlador normalmente tiene 8 cm de
agua y no puede pasar de 15 18 cms. Ambos frascos no deben contener la misma cantidad de
agua, el frasco colector siempre debe tener menos agua que el controlador.
Tambin se puede utilizar la trampa de agua, que consiste en un solo frasco con agua, con dos
tubos, una conectado al trax del paciente y el otro se abre al medio ambiente.
Ambos son mecanismos de succin, que permiten la reexpansin del pulmn colapsado.
T#raA inestale 3atiente5
Cuando 2-3 ms costillas contiguas y paralelas se fracturan en 2 ms sitios, pierden su
soporte seo y despus que el espasmo muscular cede, se movern paradjicamente, sin
sincronizacin con el resto de la pared.
Respiracin paradjica: Durante la inspiracin se deprime la pared torcica, produciendo
disminucin de la expansibilidad torcica del lado afectado y desviacin del mediastino hacia el
lado sano. Durante la espiracin se produce la desviacin del mediastino hacia el lado lesionado
y abombamiento de la pared torcica. Al movimiento del mediastino se la llama bamboleo
mediastinal. Esto produce alteracin en la funcin respiratoria.
Fisiopatologa:
La zona libre de la pared costal hundida produce contusin del pulmn producindose un
desequilibrio de presiones entre ambos pulmones, en la inspiracin se deprime la zona
fracturada y en la espiracin se expande y se produce el $ovimiento de respiracin parad%ica
Bamboleo mediastnico con compresin del lado sano en la inspiracin y compresin del lado
afecto en la espiracin, angulacin de gruesas venas, disminucin del RV y cada del GC
Hay interferencia de la hematosis que conlleva a polipnea compensatoria que agrava el cuadro
Consecuencias:
1. Disminucin de la capacidad vital que es proporcional al segmento inestable
2. ncremento del esfuerzo respiratorio
3. Dolor producido por las fracturas, lo que va a limitar la expansin torcica
4. Contusin pulmonar subyacente al segmento inestable (clnicamente lo ms significativo.
5. Su gravedad depende de si hay contusin pulmonar subyacente, del nmero de costillas
fracturadas y de la edad del paciente.
6. Su alteracin fundamental (HPOXA)
Complementarios:
Rx: fracturas costales y lesiones asociadas
Gasometra: acidosis respiratoria al inicio y despus alcalosis por polipnea e hipoxia
constante.
Finalidad del tratamiento:
Conservar la ventilacin suficiente.
Disminuir la lesin pulmonar progresiva.
Prevenir las complicaciones.
Manejo general:
Control del balance hidromineral y acido-bsico.
Humidificacin del aire o gas a inspirar.
Drenaje de la cavidad pleural si est ocupada.
Analgesia.
Fisioterapia respiratoria.
Medidas especficas (Estabilizacin de la pared torcica):
Compresin del segmento lesionado.
Traccin del segmento lesionado.
Acostar al paciente sobre el lado sano y colocar pesas en el lado afectado
Osteosntesis.
Fijacin neumtica nterna.
Fijacin externa.
Pilares del tratamiento:
1. Ventilacin mecnica ante indicaciones precisas.
2. Fijacin del segmento inestable del trax.
3. Tratamiento del dolor.
Casos graves: fijacin interna, intubacin endotraqueal con ventilacin volumtrica y presin
positiva que lleva la zona fracturada a su posicin normal
Taponamiento cardiaco
Concepto: debido a la falta de elasticidad del pericardio, la sangre llena el espacio y el corazn
no puede expandirse para volverse a llenar de sangre (llenado rpido 150-200 ml, lento 4000
ml). Esto dificulta el relleno venoso del corazn y por tanto disminuye el gasto cardiaco
Triada de Beck: aumento de la PVC (hipertensin venosa), hipotensin arterial, ruidos cardiacos
velados (corazn quieto) y taquicardia. Adems hay pulso paradjico y disociacin
electromecnica.
Etiologa:
Traumas cerrados que lesionan el msculo cardiaco
Ruptura de los delgados vasos del pericardio
Traumas abiertos que por el reducido tamao de la herida o la formacin de coagulo no
permite la salida de la sangre al exterior
Diagnstico:
Antecedentes del trauma.
Disnea e intranquilidad.
Palidez, sudoracin y ligera cianosis.
ngurgitacin de las venas superficiales.
Tensin arterial baja.
Ruidos cardiacos apagados
Latido de la punta no visible ni palpable
Si el estado del paciente lo permite: Rx (hay ensanchamiento del rea cardiaca sin
definir sus contornos) y Eco (lquido en saco pericrdico y cantidad).
Complicaciones:
Shock hipovolmico.
Hipoxia.
Paro cardiorrespiratorio.
nsuficiencia respiratoria.
Sepsis.
Neuritis intercostal postraumtica (ms frecuente)

Manejo:
1. Alto ndice de sospecha (presencia de shock ms herida torcica, ausencia de
neumotrax
2. Realizar Pericardiocentesis (Marfan). Si (+) toracotoma
Puncin pericrdica:
Va anterior: 4
to
5
t0
espacio intercostal, 2cm a la izquierda del borde esternal, en el
borde superior del cartlago costal, con el paciente en decbito supino.
Va Marfan: ngulo entre el apndice xifoides y el sptimo cartlago costal izquierdo, el
trocar en ngulo de 25
0
con la piel en direccin al hombro derecho.
Si la sangre extrada se coagula no es proveniente del saco pericardio sino de las cavidades del
corazn o sangre derramada muy recientemente y hay que repetir la puncin
Contusi#n tor>cica simple
Es muy dolorosa. Puede tener apnea transitoria refleja y limitacin de los movimientos
respiratorios. Hay hematoma de la pared costal.
Manejo:
Analgsicos, Antiinflamatorios, M.N.T y Bloqueos paravertebrales.
)ractura costal simple
Anamnesis.
Dolor intenso en rea del trauma que se exacerba con la tos, los esfuerzos y los mov.
Respiratorios.
Cierto grado de disnea.
Alteraciones locales: edema y equimosis
Crepitacin a la palpacin.
Manejo:
1. Reposo.
2. nmovilizacin del hemitrax.
3. Analgsicos, Antiinflamatorios y M.N.T.
4. Bloqueos anestsicos intercostales o paravertebral.
En,isema sucut>neo
Coleccin de aire en el tejido celular subcutneo por diseccin de los planos musculocutneos
de menor resistencia
Causas
1. Lesin de la pleura y msculos intercostales
2. Por extensin de un enfisema mediastnico
3. Por comunicacin directa de una lesin externa
Cuadro cl(nico
Aumento de volumen del rea afectada y su crepitacin a la palpacin
En s mismo no tiene transcendencia, pero se deben buscar lesiones de mayor
envergadura
Rayos X: presencia de aire en los planos superficiales y puede mostrar lesiones
causales como el neumotrax o neumomediastino
Tratamiento
Tratar la causa. Puede acelerarse la absorcin de enfisema con la inhalacin de O2 a altas
concentraciones que eliminara el nitrgeno de la sangre
En,isema mediast(nico
Acumulacin de aire, a presin variable, en los espacios celulares del mediastino
Etiolog(a
1. Lesiones del esfago
2. Lesiones de trquea y bronquios
3. Neumotrax con lesin de pleura mediastinica
4. Desplazamiento de enfisema subcutneo
5. Heridas abiertas del mediastino
6. Ruptura de vsceras huecas abdominales
Cuadro cl(nico
nstalacin lenta excepto lesiones traqueo bronquiales,
Enfisema subcutneo de cuello, cara, MS y trax (fascie de mueco chino)
Sensacin de angustia, dolor retro esternal irradiado a la espalda
Disnea intensa (gran valor diagnostico)
Agitacin, cianosis
ngurgitacin yugular, polipnea y puede existir tiraje supraesternal
Desaparece la matidez precordial y se ausculta la crepitacin mediastinal
Formas graves: taquicardia, Hipotensin arterial y shock
Rayos X: bandas radiotransparentes que bordean la silueta cardiaca y el espacio
retroesternal o burbujas de aire en espacio prevertebral
Tratamiento
Mediastinotomia superior y oxigenoterapia
Aspiracin de secreciones traqueobronquiales
Sedacin y antibioticoterapia
Si lesin de traque o bronquios: traqueotoma
Remisin
T"cnica de la Mediastinotom(a superior
1. Cuello en hiperextensin
2. Antisepsia
3. nfiltracin con procana
4. ncisin transversal de 5 cm en cara anterior del cuello a 2 cm por encima de la horquilla
esternal
5. Se separan los M. paratiroideos y se introduce el dedo y se coloca tubo de goma blando
con drenaje
As,iAia traum>tica
Cuadro clnico por el aumento brusco de la presin venosa en el territorio de la vena
cava superior, por una compresin violenta del trax
Etiologa: Traumas cerrados severos en plano anterior que produzcan compresin,
generalmente por aplastamiento y onda expansiva area o liquida
Fisiopatologa: Cuando se comprime el trax la sangre de las venas del mediastino que
no poseen vlvulas se proyecta en sentido retrogrado y provoca extravasaciones de la
piel, conjuntiva y encfalo, creando equimosis a estos niveles
CC:
Hemorragia puntiforme.
Coloracin azul rojiza de la cara, cuello y parte superior del tronco.
Hemorragia subconjuntival y cerebral.
Edema y equimosis de los parpados.
Protrusin de los globos oculares.
Hemorragias petequiales de mucosa orofarngea.
Epistaxis, convulsiones y disnea.
Puede haber prdida de conciencia y paro cardiorrespiratorio.
Tratamiento: Suele regresar sin secuela en la mayora de los casos. Se administra
oxgeno, analgsicos y sedacin. Se debe hacer observacin y seguimiento por 72h.
Quilot#raA
Acumulacin de lquido quiloso en la cavidad pleural como consecuencia de una lesin
del conducto torcico.
Si la lesin es por encima de la 5
ta
vertebra dorsal ser un quilotrax izquierdo, por
debajo de ella ser derecho.
CC:
Por coleccin liquida: sntomas de derrame pleural
Por prdida de linfa: hambre, sed, debilidad muscular y caquexia
Rayos X: coleccin intrapleural
Puncin pleural: liquido lechoso rico en grasas
Tratamiento:
Aspiracin de lquido pleural
Sustituir los elementos perdidos con hiperalimentacin parenteral
Correccin de alteraciones cido-bsico
Posicin semisentado
Pulm#n 9medo traum>tico
Cuadro producido por alteraciones inflamatorias pulmonares secundarias a un trauma
directo o trasmitido del parnquima
CC:
Toz hmeda casi constante
Disnea progresiva y acentuada por el dolor
Puede haber cianosis y alteraciones mentales y shock
Estertores hmedos diseminados, roncos y sibilantes que en ocasiones se
perciben a distancia
Esputos ricos en moco y en ocasiones hemoptoicos.
Complementarios:
Rayos X: primero signos de edema pulmonar y despus moteado difuso
pulmonar, despus opacidades debido a zonas de atelectasia o hematomas del
parnquima
Gasometra: hipoxemia y acidosis respiratoria por retencin de CO2 que puede
convertirse en alcalosis por la polipnea
Tratamiento: Medidas para conservar la vida, reposo en posicin semisentado,
analgsicos, antibiticos, diurticos y broncodilatadores como salbutamol. Si es
necesario se aspiran las secreciones traqueo bronquiales.
Traumas craneoence,>licos
Te*idos epicraneales:
La ruptura de las arterias (frontal, temporal superficial, occipital) pueden provocar
sangramientos importantes y llevar al shock hipovolmico.
Los cuerpos extraos o sepsis en heridas de las partes blandas (piel y msculos que
cubren el crneo) pueden propagar infecciones al crneo (osteomielitis), meninges
(meningitis) o al encfalo (abscesos).
La conducta inmediata a realizar en el policlnico es la desinfeccin y hemostasia rpida
de las heridas sobre el crneo y despus inspeccin para detectar fracturas o cuerpos
extraos y sutura de los tejidos por donde corre una arteria sangrante importante.
Cr>neo
La mitad de los pacientes con TCE importantes presentan fracturas craneales. El 70% ocurren
en la bveda y pueden ser lineales (sin desplazamiento de los bordes de la fractura) o
deprimidas (hundimiento seo) con formacin de esquirlas. En los nios con hueso elstico,
pueden ocurrir depresiones seas sin fracturas.
El diagnstico de las fracturas de la bveda puede ser por observacin o palpacin a travs de
una herida o radiolgico.
Las fracturas de la base de crneo pueden ser transversales (uni o bilaterales) o longitudinales y
abarcar 2 o ms fosas craneales. Con frecuencia incluye el peasco del hueso temporal, y
provocan lesiones de los nervios acstico y facial. Si hay compromiso de los senos paranasales,
hay mayor riesgo de propagacin sptica al encfalo. Las de fosa posterior pude afectar el
tronco cerebral o los nervios craneales bajos (X-X)
Su diagnstico puede ser por examen fsico: otorragia, parlisis facial perifrica, sordera,
aumento de volumen y escoriacin en la regin mastoidea (signo de Battle) y hematomas
subcutneos a lo largo del musculo esternocleidomastoideo (en fracturas de fosa media).
Deformidad frontoorbitaria, edema y hematomas subcutneos periostios, rinorrea y lesiones de
los nervios craneales: -V (fracturas de fosa anterior).
Diagnstico radiolgico, en vistas AP, lateral o Towne, no se hace la vista de base craneal por
ser poco tiles para el diagnstico y requieren hiperextensin craneocervical, que es peligrosa si
hay lesiones cervicales asociadas. El mejor medio diagnstico de las fracturas basales, es la
TAC.
Meninges
Los TCE por ruptura de la duramadre se denominan penetrantes (abiertos), cuando la dura est
intacta se llaman no penetrantes (cerrados), los penetrantes tienen ms riesgo de infeccin para
el SNC.
Algunas lesiones de la duramadre se acompaan de ruptura de la arteria menngea media o de
los senos venosos y provocan hematoma, entre la duramadre y crneo: hematoma epidural.
Tambin se pueden formar por fracturas de crneo, pero estos son laminares. (Los laminares no
provocan efecto de masa y comprensin)
Cuando se rompen arterias, venas corticales (en el sitio en que penetran en los senos de la
duramadre), se colecciona un hematoma entre la aracnoides y la duramadre: hematoma
subdural. Los hematomas subdurales laminares generalmente se reabsorbe, pero en algunos se
forma una cpsula fibrtica, y progresivamente su lquido aumenta hasta provocar sndrome de
comprensin cerebral (semanas o meses de evolucin): hematoma subdural crnico.
Los hematomas epi o subdurales, agudos o subagudos se presentan entre 10 y 30% en
pacientes con TCE graves.
Diagnstico positivo de hematomas yuxtadurales se realiza por TAC, angiografa o
trepanacin exploradora.
Los hematomas subdurales agudos en la TAC son lesiones hiperdensas en forma de
semiluna, los subagudos son isodensos o mixtos y los crnicos son hipodensos.
Los epidurales son hiperdensos de forma biconvexa.
Enc",alo
Segn la intensidad y tipo de mecanismo traumtico, el grado de lesin anatomopatolgica es
variable.
Si afecta al tronco cerebral es responsable, de la prdida de conciencia postraumtica inmediata
(conmocin).
El mecanismo traumtico puede provocar tambin una herida penetrante craneocerebral.
Puede limitarse a una contusin ligera, con cambios microscpicos nivel celular o petequias,
microhemorragias y edema local, en otros hay laceracin. Destruccin hstica y edema regional o
masivo y reas de isquemia o infarto y necrosis homogenizante difusa de las neuronas por
anoxia e isquemia.
Hemorragia subaracnoidea (HSA) postraumtica, con vasospasmo e isquemia.
Lesiones secundarias: turgencia cerebral, edema, hematomas, que pueden elevar presin
intracraneal: hipertensin endocraneana postraumtica y provocar compresin enceflica.
Si se alcanza el lmite de acomodacin, las partes interobasales del lbulo temporal pueden
herniarse a travs de la incisura tentorial: hernia transtentorial, por compresin unilateral o hernia
central por desplazamiento rostrocaudal del tronco cerebral. El encfalo tambin puede herniarse
a travs del agujero occipital: hernia de las amgdalas cerebelosas. Resultado final de estos
cambios estructurales puede ser isquemia y la comprensin del tronco cerebral.
Complicaciones iniciales ,recuentes
Hipoxia cerebral: debida a la insuficiencia respiratoria postraumtica central por lesin
neurolgica, por lesin toracopulmonar asociada, por obstruccin de vas areas. Se
define clnicamente, como uno o ms episodios de cianosis/apnea y/o gasometra
arterial con PaO2<60mmHg.
squemia cerebral: por hipotensin arterial (TA sistlica< 90 mmHg), o disminucin
postraumtica de la presin de perfusin cerebral por prdida de la autorregulacin.
Aumento de volumen enceflico: hay 3 situaciones capaces de elevar la presin
intracraneal:
Edema vasgeno, inmediato al traumatismo y se debe a la expansin del lecho
vascular por vasopresina causada por hipoxia cerebral, con aumento de lquido
extracelular, principalmente de la sustancia blanca.
Edema citotxico: aumento del fluido intracelular por retencin de sodio, la
hipoxia provoca falla de la bomba de sodio.
Turgencia o aumento del volumen sanguneo cerebral, por prdida de la
autorregulacin del flujo sanguneo del encfalo. Esto es ms frecuente en los
nios y puede provocar el sndrome de conmocin peditrica.
Hematomas intracraneales:
Epidurales, subdurales o intraparenquimatosos.
Agudos: manifiestan clnicamente primeras 24 horas.
Subagudos: si lo hacen despus de 24 horas y antes de 3 o 4 semanas
posteriores al traumatismo (antes de encapsularse).
S(ndrome de conmoci#n cereral: postraumtico. Perturbacin de la conciencia, por tiempo
breve, siempre menor de 6 horas. El cuadro es un perodo de perturbacin de la memoria, con
relacin a los sucesos del traumatismo. Amnesia retrgrada y amnesia antergrada, reversible
en menos de 24 horas. No hay manifestacin focal de lesin del SNC (dficit motor, reflejo
sensitivo). Solo afecta funciones de la conciencia sin alterar funciones motoras.
S(ndrome de contusi#n cereral: manifestacin clnica de lesin orgnica cerebral postrauma
no penetrante, hay manifestaciones de dficit focal o irritacin del SNC, hay alteracin importante
de la conciencia, que persiste despus de las 6 horas del trauma. A los pacientes que se le
realiza TAC despus de las 6 horas de alteracin de la conciencia presentan anormalidades
enceflicas apreciables. Cuadro clnico es estable.
Mani,estaciones ,ocales de d",icit del S&C:
De movimiento: hemiparesia o hemiplejia, parlisis facial central.
Reflejo: asimetra de reflejos osteotendinosos, aparicin de reflejos anormales en adulto
(Babinski).
Sensitivo: anestesia o parestesias en un hemicuerpo.
Funcional: afasia, apraxia.
Mani,estaciones de irritaci#n:
Cefalea, vmitos, vrtigos, carcter no progresivo.
Rigidez de la nuca por HSA (en la compresin cerebral con herniacin, aparece rigidez
de la nuca por irritacin de la tienda del cerebelo o del tronco cerebral)
Convulsiones, por irritacin cortical.
Agitacin psicomotora.
S(ndrome de comprensi#n cereral: hipertensin endocraneana aguda postraumtica.
Trastornos de la correlacin entre capacidad del crneo y su contenido. Causas ms frecuentes
son: edema cerebral, aumento del volumen sanguneo cerebral (turgencia por prdida de la
autorregulacin vascular del flujo sanguneo del encfalo) y hematomas intracraneales
(epidurales, subdurales o intracraneales).
Mani,estaciones cl(nicas:
Cefalea, vmitos y agitacin psicomotora progresivos.
Deterioro progresivo del estado de la conciencia.
Disminucin progresiva de la motilidad voluntaria.
Si la hipertensin provoca herniacin cerebral transtentorial y comprensin del tronco cerebral,
las manifestaciones pueden ser:
Alteraciones pupilares: disminucin del reflejo fotomotor, anisocoria o midriasis bilateral.
Crisis de rigidez tipo decorticacin (flexin extremidades superiores y extensin de las
inferiores) o tipo descerebracin (extensin de las 4 extremidades, rotacin interna de
las superiores)
Alteraciones consecutivas del ritmo respiratorio, relacionadas con deterioro progresivo
cefalocaudal, del diencfalo, mesencfalo, protuberancia y bulbo: Cheyne Stokes,
hiperventilacin, polipnea superficial, ataxia respiratoria y apnea o paro respiratorio.
Evaluaci#n de la conciencia
Para evaluar la conciencia, se utiliza la escala de Glasgow para coma (EGC). La evaluacin se
hace en una escala de 3 mnimo y un mximo de 15 puntos.
61 Are los o*os:
Espontneamente...... 4
Por orden verbal...... 3
Por estimulo doloroso....2
No respuesta......... 1
81 Me*or repuesta veral:
Orientado y conversa.......5
Desorientado pero conversa..4
Palabras inapropiadas......3
Sonidos incomprensibles....2
No respuesta...........1
:1 Me*or respuesta motora
Obedece rdenes (se le indica hacer mto)..............6
Localiza el dolor (lleva la mano al sitio del dolor).........5
Retirada en flexin (retira la extremidad del sitio doloroso)....4
Flexin anormal (rigidez tipo decorticacin).............3
Extensin (rigidez tipo descerebracin)...............2
No respuesta..............................1
S(ndrome de 9erida craneocereral penetrante: cuadro clnico de las lesiones producidas al
encfalo y sus cubiertas por un objeto que logra vulnera los tejido epicraneales, el crneo, las
meninges y penetra en la masa enceflica.
Mecanismo penetrante si se aloja en el encfalo.
Mecanismo perforante: continuar su marcha y salir del crneo por un orificio de salida,
generalmente en el polo opuesto al de la entrada.
Pueden penetrar y salir por el mismo orificio: machetes, cuchillos, partes de un vehculo.
Diferentes objetos pueden penetrar: metlicos (proyectiles, arma blanca, fragmentos), o de
madera, plstico, cristal, piedra.
Variantes de: tipo de objeto penetrante, velocidad de penetracin, tamaos y forma del objeto,
las zonas enceflicas que lesiona, lo que determina cuadro clnico.
Orifico de entrada y/o de salida craneal: fragmentos seos visibles a la inspeccin.
Probable salida de sangre, masa enceflica y/o LCR.
Dficit de la conciencia y motor, variable segn la zona. En penetracin frontal anterior,
el paciente puede estar consciente y sin parlisis motora, pero, casi siempre, hay
alteracin de la conciencia y dficit motor focal en pacientes con lesiones penetrantes.
S(ndrome de contusi#n cereelosa: es difcil de detectar, puede estar enmascarado por
alteraciones de la conciencia que dificultan su exploracin.
!is,unci#n cereelosa uni o ilateral
Trastornos de la coordinacin (ataxia)
Esttica: no puede mantenerse de pie por falta de equilibrio o lo hace abriendo la base
de sustentacin.
Dinmica: dismetra en la prueba ndice-nariz, taln-rodilla, marcha atxica "de ebrio.
Hipotona: aumento de la pasividad y extensibilidad de las extremidades.
Sndrome vestibular: presentan algunos pacientes con traumatismo de regin temporal: vrtigo,
vmitos, nistagmo, y desequilibrio primario, que no depende de la ataxia, muestra una tendencia
unilateral y presenta signo de Romberg
S(ndrome de conmoci#n pedi>trica:
Nios pequeos menores de 10 aos, se manifiesta clnicamente con intervalo lcido, cuadro
parecido al de algunos hematomas epidurales, hay un perodo de inconciencia inicial postrauma,
el nio recupera la conciencia, pasado algunos minutos u horas, la conciencia se deteriora
nuevamente hacia el estado de coma. Puede ocurrir convulsiones, midriasis bilateral o anisocoria
y crisis de rigidez de tipo descerebracin.
Puede tener mejora con la intubacin traqueal, hiperventilacin y oxigenacin suplementaria.
Responde poco a los depletantes (manitol/furosemida)
Estudio complementarios
Rx simple de crneo: para diagnosticar fracturas, diastasis, presencia de cuerpos
extraos o desplazamiento de la lnea media (glndula pineal est calcificada). Vista AP
y lateral muestra lesiones de bveda. Vista Towne, lesiones regin occipital baja, fosa
craneal posterior y peascos.
TAC
Angiografa carotdea
Medicin PC
Laboratorio: hemoglobina, hematocrito, glicemia, gasometra, ionograma, nivel de
alcohol o drogas.
Tratamiento de los pacientes con TCE
Reanimacin bsica inicial y examen inicial:
Respiracin: evitar la hipoxia cerebral, extraer cuerpos extraos de boca, nariz y
orofaringe, aspirar secreciones, garantizar vas areas libres y auxiliar la ventilacin, con
los medios disponibles (careta, entubacin nasotraqueal, traqueostoma, ventilador
mecnico), oxigenacin suplementaria.
En pacientes inconscientes o con vmitos se evaca el contenido gstrico para evitar
broncoaspiracin. En coma o con dolor cervical se coloca collarn.
Circulacin: impedir la hipotensin (presin sistlica inferir a 90mmHg) para prevenir
isquemia cerebral mantener entre 110 y 120mmHg.
Sangramientos de arterias epicraneales puede llevar a shock hipovolmico (no as los
sangramientos intracraneales)se controla con la sutura de las heridas, iniciar tratamiento
antishock, canalizar 2 venas pasar solucin fisiolgica, hasta 2000-3000 mL.
Lesiones externas inspeccin cara, cuello.
Estado neurolgico: 3 elementos: 1 situacin de la conciencia, 2 movimientos de las
extremidades, 3 presencia o no de cefalea y/o vmitos. Progresivos.
Trauma abdominal
Etiolog(a:
Proyectil
Onda expansiva: hemorragias severas y ruptura de vsceras huecas
Contragolpes: desgarros
Presin o aplastamiento
Clasi,icaci#n:
Abiertas:
Sin lesin interna visceral
Con lesin interna visceral
Vscera slida: hemorragia como sntoma temprano
Vscera hueca: sntomas ms tardos como la peritonitis
Cerradas:
Sin lesin interna visceral
Con lesin interna visceral
Hueca
Slida
'erida de v(scera 9ueca:
Estmago: suturar
Tractus biliar (raras):
Hepatocoldoco: tubo en T
Vescula y cstico: colecistectoma
Colon: son graves y llevan generalmente colostoma
D: generalmente son mltiples. Se suturan o se le realiza reseccin si hay mltiples
lesiones, lesiones cercanas o desgarros del borde mesentrico.
'erida de v(scera s#lida:
Bazo: esplenectoma
Pncreas (raro): se realiza extirpacin parcial
Hgado: es frecuente. Si la lesin es pequea se sutura con catgut, en destruccin o
estallamiento se hace reseccin parcial o lobectoma
Rin (frecuentes):
Tipo : son contusiones y no llevan tto quirrgico, hay una buena evolucin y la
hematuria desaparece a los 3-4 das
Tipo : son heridas del parnquima y llevan tto quirrgico
Tipo : son heridas vasculares del hilio renal. El paciente llega shockeado, con
abdomen agudo, hematuria, signos de hemorragia, etc. Se les realiza
nefrectoma, siempre y cuando el otro rin est sano.
!iagn#stico:
Puncin abdominal (luego del Rx)
Sondeo vesical: medir diuresis y ver si hay hematuria
Hemoqumica
Rx de abdomen simple
Tratamiento:
Medidas generales
Suspender va oral y poner un levine
Analgsicos
Ab si la herida es abierta
TT si la herida es abierta
Tratamiento quirrgico en toda herida, en contusiones con lesin visceral o en
contusiones donde hay duda sobre la magnitud del dao.
Complicaciones:
Absceso paracecal o plvico
Absceso subfrnico
Hemorragia severa
Shock
Sepsis generalizada
Muerte