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Repblica Bolivariana de Venezuela

Funda UDO - Seccin Bolvar


Segundo Curso de Toicologa
!R"S"#T$DO !OR%
&cda' $rau(o) &e*be+,
&cdo' -uevara) &uis
&cdo' .adrid) .arco
/#TRODUCC/O#
RIESGO TOXICOLOGICO
EN EL LABORATORIO
CLINICO
&a eposicin a los produc+os 0u1icos po+encial1en+e peligrosos es el da
a da para los +raba(adores del labora+orio clnico' Dic,o personal 2or1a par+e del
curso de los procedi1ien+os de diagns+ico * segui1ien+o' $ pesar de la a1enaza
cons+an+e a eposiciones * el gran n1ero de +raba(adores 0ue par+icipan en la
1a*ora de los pases) el personal de salud por lo general es una 1ano de obra
in+ensiva 0ue recibe escasa a+encin por par+e de los involucrados en la
inves+igacin en salud) seguridad ocupacional * la regulacin 345'
&os e2ec+os a cor+o) 1ediano * largo plazo de la gran 1a*ora de los
produc+os 0u1icos de uso co1n en los ,ospi+ales * o+ros cen+ros de a+encin de
la salud no ,an sido docu1en+ados espec2ica1en+e por las nor1as de eposicin
pro2esional nacionales e in+ernacionales' De ,ec,o) 1u* poco es2uerzo se ,a
,ec,o ,as+a la 2ec,a para iden+i2icar los produc+os 0u1icos de uso 16s 2recuen+e)
* 1enos an para es+udiar los 1ecanis1os) la in+ensidad de la eposicin a ellos
* la epide1iologa de los e2ec+os sobre los +raba(adores del labora+orio
involucrados 345'
!ode1os de2inir riesgo co1o la probabilidad de 0ue se produzcan e2ec+os
adversos o da7os por eposicin a un agen+e) co1o consecuencia de las
propiedades del 1is1o) de las circuns+ancias * el grado de eposicin' $n+es de
analizar los posibles riesgos +icos en el labora+orio clnico no pode1os de(ar de
lado el +e1a 2unda1en+al 0ue envuelve la precaucin * prevencin 0ue debe1os
+ener en nues+ra 6rea de +raba(o 385'
$za,ara Cabrera de2ine la seguridad en el labora+orio co1o la si+uacin
caren+e de riesgos o con un riesgo li1i+ado) 0ue resul+a del cu1pli1ien+o de un
con(un+o de nor1as * pr6c+icas dirigidas para lograr es+e 2in' Den+ro de es+os
pro+ocolos se deben incluir no solo el conoci1ien+o del riesgo * las 1edidas de
prevencin sino +a1bi9n las 1edidas de ac+uacin cuando la seguridad se 0uiebra
* ocurre el acciden+e' 3:5
D"S$RRO&&O
"is+en una serie de causas 0ue conllevan al riesgo) co1o%
; Desconoci1ien+o
; Fal+a de For1acin e /n2or1acin
; "ceso de con2ianza en la +ecnologa
; $dopcin de vicios en el +raba(o
; Resis+encia a la acep+acin de nor1as<reglas
; "l no Cu1pli1ien+o de las nor1as de seguridad) cuando las ,a*'
; !rocedi1ien+os de +raba(o 1al plani2icados 3885
&a organizacin de la prevencin en el labora+orio debe i1plicar a +odos los
+raba(adores) independien+e1en+e del cargo 0ue dese1pe7en * a la ,ora de
+raba(ar en &abora+orios se re0uieren unos ,6bi+os personales) +ales co1o%
; =a* 0ue u+ilizar ba+as o uni2or1es de +raba(o'
; "l calzado deber6 ser c1odo) plano * cerrado'
; &as personas con pelo por deba(o de la nuca deben llevarlo recogido'
; "l uso de len+es de con+ac+o es al+a1en+e desaconse(ado' &o
correc+o es llevar ga2as graduadas'
; &os o(os no deben 2ro+arse ni +ocarse con las 1anos 1ien+ras se
+raba(a
; #o se per1i+en ob(e+os personales 0ue pudieran enganc,arse en los
1on+a(es'
; "s+6 pro,ibido co1er) beber) 2u1ar) 1ascar c,icle) c,upar l6pices o
bolgra2os ni pipe+ear nunca con la boca'
; Se +raba(ar6 en grupo * no aislado o 2uera de la vis+a de o+ras
personas'
; &as 1anos deben lavarse co1o 1ni1o) al inicio * al 2inal de la
(ornada laboral) sie1pre 0ue se 0ui+en unos guan+es pro+ec+ores)
an+es * despu9s de ir al aseo) despu9s de un posible con+ac+o con
sus+ancias irri+an+es) +oicas o in2ecciosas' !ara el secado de las
1anos deben u+ilizarse +oallas de un solo uso'
; Deben e1plearse guan+es para i1pedir el con+ac+o con la piel con los
con+a1inan+es' &as 1u(eres en es+ado de ges+acin deber6n recabar
in2or1acin sobre los posibles e2ec+os +icos para el 2e+o
provocados por sus+ancias 0u1icas o biolgicas' "l e1barazo no es
1o+ivo para de(ar de +raba(ar en el labora+orio) pero si para ser
1uc,o 16s cuidadosa en la labor diaria' 3885
"n el labora+orio clnico se u+iliza una serie de sus+ancias 0u1icas de
riesgo) 0ue se pueden clasi2icar en%
; Toxicas% son a0uella 0ue ingeridas o aplicadas causan da7os graves
e incluso la 1uer+e'
; Corrosivas% son la 0ue provocan el desgas+e gradual de diversos
1a+eriales'
; Irritantes% dan lugar a reacciones locales en piel * 1ucosa'
; Carcingenas% es+as +ienen la capacidad de producir c6ncer a par+ir
de un periodo de+er1inado de eposicin a ellas'
; Teratgenos% son a0uellas 0ue causan al+eraciones e1brionarias o
2e+ales 3:5
"n+re las sus+ancias +oicas en el labora+orio +ene1os%
; Fenol 3desin2ec+an+e5
; Ferrocianuro de po+asio 3 acido rico5
; =ipoclori+o de sodio
; .e+anol
"n+re las corrosivas%
; >cido n+rico
; >cido sul2rico
; >cido clor,drico
; Cloruro de calcio
; Fenol
"n+re las irri+an+es%
$zul de 1e+ileno
&ugol
>cido sul2rico
>cido clor,drico
=ipoclori+o de sodio
"n+re las carcingenas%
>cido sul2rico
Fenol por sus propiedades 1u+ag9nicas 3?5
Fenol
"s un slido cris+alino) incoloro a blanco o un l0uido rosado a ro(o cuando
no se encuen+ra en es+ado puro' Se e1plea en la 2abricacin de con+rac,apados)
26r1acos) pl6s+icos) cauc,os * en el 6rea de bac+eriologa en el labora+orio clnico'
Riesgos:
!uede a2ec+ar al ser in,alado * al pasar a +rav9s de la piel
!or ser 1u+ag9nicas) debe 1anipularse con precaucin
"l con+ac+o puede causar graves irri+aciones * 0ue1aduras en la piel
* los o(os) con la posibilidad de da7o en los o(os'
Respirar el 2enol puede irri+ar nariz * gargan+a'
!uede irri+ar los pul1ones * causar +os *<o 2al+a de aire' $ niveles
1a*ores la eposicin puede causar una acu1ulacin de l0uido en
los pul1ones
$ niveles elevados) puede in+er2erir con la capacidad sangunea de
+ranspor+ar ogeno * causar dolor de cabeza) 2a+iga )1areos * piel *
labios azulados 31e+a,e1oglobine1ia5
"s posible 0ue la eposicin al+a o repe+ida cause da7o del ,gado)
ri7n * sis+e1a nervioso
!uede producir arri+1ias
$ niveles 1a*ores puede causar di2icul+ades respira+orias) colapso *
,as+a la 1uer+e 3@5
Ferrocianuro de potasio
"s una sal do+ada de accin 1u* en9rgica) * 0ue debe sus propiedades
2isiolgicas +erap9u+icas * +oicas debido al ciangeno 0ue en+ra en su
co1posicin' Su desco1posicin al en+ran en con+ac+o con la ,u1edad se
convier+e en acido cian,drico) regenerado por el ,idrogeno del agua' 34A5
&a in2or1acin sobre los e2ec+os de salud ,u1ana de la eposicin a es+a
sus+ancia es li1i+ada' &as sales del sodio * del po+asio son al parecer benignas'
#o se desco1ponen al cianuro en el cuerpo' /n,alacin% /rri+acin de la causa de
1a*o a la zona respira+oria' &os sn+o1as pueden incluir +oser * la disnea'
/nges+in% &as dosis grandes pueden causar +ras+orno gas+roin+es+inal con
n6usea) vo1i+ar) la diarrea) * el obs+6culo posible'
Con+ac+o de la piel% /rri+acin de la causa de 1a*o con ro(ez * dolor'
Con+ac+o visual% /rri+acin) enro(eci1ien+o' 34B5
Hipoclorito de sodio:
"s un slido cris+alino blanco 1u* ines+able) por lo 0ue es 16s u+ilizado en
disoluciones acuosas) las cuales poseen olor a cloro' Se desco1pone con el CO8
del aire' Se usa co1o blan0ueador de produc+os +e+iles * pulpa de papel) para
puri2icar agua) para preparar o+ros produc+os 0u1icos) li1pieza * desin2eccin de
1a+eriales) en+re o+ros usos' 3C5
EFECTOS SOBRE LA SALUD
/#=$&$C/D#% &a in,alacin de los ,u1os provenien+es del
=ipoclori+o de Sodio puede causar irri+acin de las 1ucosas del
+rac+o respira+orio la nariz * la gargan+a) los sn+o1as pueden incluir
+os) dolor de gargan+a * di2icul+ad para respirar'
CO#T$CTO !/"& < OEOS% "l con+ac+o de la piel con soluciones de
=ipoclori+o de Sodio puede producir irri+acin de la piel o
0ue1aduras' "l con+ac+o con los o(os es al+a1en+e peligroso) puede
conducir irri+acin severa) da7os graves e inclusive ceguera)
especial1en+e cuando la concen+racin es al+a'
/#-"ST/D#% &a inges+in de soluciones de =ipoclori+o de Sodio
puede producir irri+acin de las 1ucosas de la boca) la gargan+a) el
es2ago) el es+1ago * el +rac+o in+es+inalF si la concen+racin es
elevada se puede producir per2oracin del in+es+ino o el es2ago'
$lgunos de los sn+o1as causados por la inges+in son n6usea *
v1i+o) delirio * co1a' 3B5
Metanol
"s un ingredien+e co1n en 1uc,os solven+es) re1ovedores de pin+uras)
soluciones de li1pieza) coloran+es) resinas) ad,esivos) produc+os de
i1per1eabilizacin) cris+ales inas+illables) produc+os 2o+ogr62icos * o+ros
1a+eriales' "l a1plio uso 0ue +iene el 1e+anol en la indus+ria ,ace 1a*or el riesgo
de eposicin pro2esional) debido a 0ue se puede presen+ar in,alacin de vapores
o absorcin por la piel por 1anipulacin inadecuada' 3G5
Se dis+inguen usual1en+e : 2ases en la in+oicacin por 1e+anol%
1.- Fase narctica
=as+a A ,oras despu9s de la in+oicacin por 1e+anol) pueden presen+arse
sn+o1as de e1briaguez co1o en la in+oicacin por e+anol) pero en 1enor grado%
ligera depresin del sis+e1a nervioso cen+ral) con2usin) a+aia' &a irri+acin
gas+roin+es+inal puede dar co1o resul+ado n6useas) v1i+os) * dolor epig6s+rico'
.- !erio"o #atente
&os pacien+es con in+oicacin de 1e+anol) incluso grave) son asin+o16+icos
a 1enudo duran+e un perodo la+en+e en+re C * :C ,oras despu9s de la eposicin'
$.- Aci"osis%ne&rotoxici"a"
&a gravedad de sn+o1as de in+oicacin por 1e+anol es proporcional a la
acidosis 1e+ablica de di2erencia de aniones resul+an+e de la oidacin del
1e+anol en 6cido 2r1ico 0ue se acu1ula' !uede producir dolor de cabeza)
1areos) v1i+os) respiracin peridica) * co1a con 2allo respira+orio) 0ue conduce
even+ual1en+e a la 1uer+e' Tras+ornos visuales son eviden+es in1edia+a1en+e
despu9s del a+a0ue de una acidosis 1e+ablica' Re+ina conges+ionada *
ede1a+osa) e+re1os borrosos del disco p+ico) pupilas dila+adas * no reac+ivos *
visin borrosa son carac+ers+icas * pueden conducir a ceguera' &a lesin
pancre6+ica puede dar co1o resul+ado un dolor abdo1inal agudo'
cido ntrico
"s una sus+ancia 1u* corrosiva e irri+an+e de o(os) piel) +rac+o respira+orio *
+rac+o diges+ivo' #o es una sus+ancia co1bus+ible pero pro1ueve la co1bus+in en
o+ras sus+ancias' Cuando se so1e+e al calen+a1ien+o o a la lla1a) el >cido #+rico
e1i+e gases +icos e irri+an+es 1u* peligrosos 34H)445
&a eposicin aguda a vapores +icos de >cido #+rico provoca de 1anera
in1edia+a irri+acin nasal) in2la1acin del +rac+o respira+orio) sensacin de a,ogo)
laringi+is * dolor en el pec,o' Eun+o con es+os e2ec+os se puede presen+ar sangrado
de las encas * de la nariz) ulceracin de la 1ucosa nasal * oral) ede1a pul1onar)
bron0ui+is crnica * neu1ona' &os e2ec+os descri+os se pueden presen+ar de
1anera re+ardada en periodos de en+re ? * :H despu9s de la eposicin' !ara el
caso del ede1a pul1onar) los e2ec+os reales se eperi1en+an unas ,oras luego
de la eposicin * son agravados por ac+ividades 2sicas 2uer+es 34H) 44) 485
cido sulfrico
"s un l0uido oleoso) la co1posicin 0u1ica es ,idrogeno) azu2re *
oigeno 3=8SO?5' $+aca 2uer+e1en+e * ac+a sobre subs+ancias org6nicas
carboniz6ndolas' Diluido se u+iliza para eli1inar las capas de ido * co1o
solucin de parada 3STO!5 en algunos Ii+s del 19+odo de "&/S$ para de+ener
reacciones enzi16+icas' 34:5
!uede causar 0ue1aduras graves) con+ac+o repe+ido con soluciones
diluidas da7a la piel' /n,alacin repe+ida puede causar bron0ui+is 34?5
Cloruro de calcio:
Ingestin% .a+erial de ba(a +oicidad) pero la inges+in puede causar
irri+acin grave de la 1ucosa debido al calor de la ,idrlisis' -randes can+idades
puede causar +ras+ornos gas+roin+es+inales) v1i+os) dolor abdo1inal'
Contacto con #a 'ie#% Slidos puede causar una ligera irri+acin en la piel
seca) soluciones 2uer+es o slidos en con+ac+o con la piel ,1eda puede causar
irri+acin severa) incluso 0ue1aduras'
Contacto con #os o(os% !eligrosa puede ser la abrasin 1ec6nica o) 16s
grave) 0ue1aduras por el calor de la ,idrlisis * la irri+acin de cloruro' 34@5
Lugol
#o se conocen da+os concre+os de es+e preparado sobre e2ec+os por
sobredosis en el ,o1bre'
$+endiendo a los co1ponen+es del preparado) las carac+ers+icas peligrosas
probables son las siguien+es%
#o se descar+a% sensibilizacin
"n con+ac+o con la piel% /rri+aciones leves'
!or inges+in% +ras+ornos gas+ro-in+es+inales'34C5
Azul de metileno
"s una sal b6sica u+ilizada co1o indicador de oido reduccin en el 6rea de
bac+eriologa' 34G5
#ocivo por inges+in) puede causar irri+acin) "vi+e respirar los vapores o
polvo' Usar ven+ilacin adecuada' "vi+e con+ac+o con piel) o(os * ropa' 3?5
Tiourea
"s la base de nu1erosos co1pues+os en+re los cuales es+6n algunas
1a+erias coloran+es) produc+os 2ar1ac9u+icos * resinas sin+9+icas' "s+e co1pues+o
con+rarres+a la accin 2isiolgica de la gl6ndula +iroides) en es+udios
eperi1en+ales) en ani1ales) se ,a evidenciado posibles e2ec+os carcinog9nicos
38H5 3845'
Lmparas de mercurio o xenn
"s+e +ipo de l61paras son u+ilizadas en e0uipos 0ue de 2o+ocolori1e+ria *
1icroscopios de 2luorescencia) pueden originar riesgos de eplosin
desprendiendo vapores +icos' 385
"s i1por+an+e conocer 0ue cuando se apague la l61para se debe esperar
unos 4@ 1inu+os para volver a encenderla * en caso de 0ue se 2unda esperar a
0ue se en2ri9 para sus+i+uirla' 385
Conc#&sin
&os riesgos +oicolgicos en el labora+orio clnico son algunos de los
peligros 1enos co1unes en2ren+ados por 1uc,os +raba(adores en los cen+ros de
salud) sin e1bargo) dic,o riesgo puede variar de ba(o a al+o dependiendo del
reac+ivo o +9cnica u+ilizada' "l 1ane(o adecuada de es+os produc+os 0u1icos es
esencial) *a 0ue el 1ane(o inadecuado * la eposicin no con+rolada a los
di2eren+es reac+ivos pueden causar acciden+es) +ales co1o derra1es) salpicaduras
* eplosiones) as co1o las en2er1edades ocupacionales 0ue van desde el
der1a+i+is de con+ac+o) da7o sis+91ico) +era+genos * c6ncer' &os +raba(adores
0ue se encargan del 1ane(o de 0u1icos) necesi+an es+ar bien en+renados en su
correc+a 1anipulacin) cu1pliendo sobre +odas las cosas las nor1as *
regla1en+os para pro+egerse a s 1is1os) as co1o a o+ros'
$un0ue los +raba(adores de los labora+orios clnicos es+6n epues+os a
es+as sus+ancias +oicas) la 1a*ora es+6n en concen+raciones ba(as * no suponen
riesgos +icos) sin e1bargo) con la aparicin de cada vez nuevas +9cnicas *
19+odos de de+er1inacin de sus+ancias) se crea a la vez un nuevo reac+ivo del
cual se desconoce sus e2ec+os a cor+o) 1ediano * largo plazo' "s por eso 0ue se
debe realizar 16s es+udios epide1iolgicos 0ue per1i+an evaluar los di2eren+es
riesgos 0ue represen+an su uso) al igual 0ue en la capaci+acin del personal 0ue
labora en el labora+orio clnico' Todo es+o ba(o el cu1pli1ien+o de la &"J SOBR"
SUST$#C/$S) .$T"R/$&"S J D"S"C=OS !"&/-ROSOS'
Re)erencias Bi*#iogr+)icas
4- C,e1icals in +,e =eal+, Care "nviron1en+) Jassi) $nnalee) "di+or)
"nc*clopedia o2 Occupa+ional =eal+, and Sa2e+*) Eeanne .ager
S+ell1an) "di+or-in-C,ie2' /n+erna+ional &abor Organiza+ion) -eneva' K
8H44
8- Repe++o) .anuelF Toicologa Funda1en+al) "diciones Daz de San+os)
4GGB) /SB# A?BGBA8C::) GBAA?BGBA8C:?) #'L de p6ginas ?:8
p6ginas
:- Cabrera $) $za,araF =/-/"#" J S"-UR/D$D "# "& &$BOR$TOR/O
D" $#$&/S/S C&/#/COS) # 4C- .$RMO D" 8HHG) /SS# 4GAA-CH?B)
D"!' &"-$&% -R 8G88<8HHB'
?- SUST$#C/$S NUO./C$S P !"&/-ROS J !R"C$UC/O#"S P
CO&"-/O S$#T$ URSU&$ publicado por Sonia Corpus) QorIing a+
Claro !uer+o Rico en .a*o 4@)8H48) disponible en linea
,++p%<<RRR'slides,are'ne+<SoniaCorpus<2ic,a-+ecnica-de-los-reac+ivos'
@- Depar+a1en+o de salud * servicios de #eR Eerse*) ,o(a in2or1a+iva
sobre sus+ancias peligrosas revisin% (unio de 8HH4'
,++p%<<RRR8'udec'cl<1a+pel<sus+anciaspd2<2<F"#O&'pd2
C- Facul+ad de Nu1ica de la Universidad #acional $u+no1a de .9icoF
=OE$ D" S"-UR/D$D SS// =/!OC&OR/TO D" SOD/O
,++p%<<RRR'0ui1ica'una1'1</.-<pd2<88,ipoclori+ona'pd2
B- ,++p%<<RRR'1onogra2ias'co1<+raba(osCC<0ui1ica-elaboracion-
lavandina<0ui1ica-elaboracion-lavandina8's,+1lTizz:@auD2n*(
A- C$!OTU&O S// /n+oicacin por 1e+anol .*ria1 -u+i9rrez .D) .Sc
!ro2esor $sis+en+e de Toicologa3 Facul+ad de .edicina Universidad
#acional de Colo1bia5
G- Regin de .urcia Conse(era de Sanidad Direccin -eneral de Salud
!blica Servicio de Sanidad $1bien+a) R/"S-O NUO./CO -
$CC/D"#T"S -R$V"S ."T$#O& .arzo 8HHB
4H-"nviron1en+al !ro+ec+ion $genc* 3"!$5' #i+ric $cid C,e1ical !ro2ile and
"1ergenc* Firs+ $id Trea+1en+ -uide Uen lneaV' Oc+ubre de 4GA@)
revisado #ovie1bre de 4GAB Uci+ado (unio 8C de 8HH:V' Disponible
,++p%<<*ose1i+e'epa'gov<osRer<ceppoe,s'ns2<$lp,abe+icalWResul+sX
OpenVieRYS+ar+Z8H?
44-Organizacin /n+ernacional del Traba(o 3O/T5' /n+ernacional C,e1ical
Sa2e+* Cards) #i+ric $cid Uen lneaV' $bril de 4GG? Uci+ado (unio 8C de
8HH:V' Disponible en
,++p%<<RRR'ilo'org<public<englis,<pro+ec+ion<sa2eRorI<cis<produc+s<icsc<d+a
s,+<WicscH4<icscH4A:',+1
48-Occupa+ional Sa2e+* Y =eal+, $d1inis+ra+ion 3OS=$5' Occupa+ional
Sa2e+* and =eal+, -uideline 2or #i+ric $cid Uen lneaV' Sep+ie1bre de
4GBA Uci+ado (unio 8C de 8HH:V' Disponible en
,++p%<<RRR'cdc'gov<nios,<pd2s<H??B'pd2
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edi+orial rever+e ,'appold<I'2eiler<a'rein,ard<p'sc,1id+' pag AC
4?-"l narco+r62ico * la desco1posicin pol+ica * social elsa 1aria 2ernandez
edi+ores !JV
4@-Fec,a de Revisin% Sep+ie1bre 8H44 P segunda revisin'
,++p%<<RRR'g+1'ne+<i1ages<indus+rial<c<C&ORURO[8HD"[8HC$&C/O-
8a[8Hrevision'pd2
4C-RRR'anal*+*Ia'co1'1
4B-2agalab) ,o(a de seguridad de 2errocianuro de po+asio
,++p%<<2agalab'co1<=o(as[8Hde[8HSeguridad<F"RROC/$#URO[8HD"
[8H!OT$S/O'pd2
4A-Ba*ll*-Bailliere 4ACG) Revis+a Far1aceu+ica% Suple1en+o a la Bo+ica)
Volu1en G) !rocedencia del original Universidad Co1plu+ense de
.adrid Digi+alizado 8: Sep 8H4H
4G-Eean F' .acFaddin) !ruebas bio0u1icas para la iden+i2icacin de
bac+erias de i1por+ancia clnica) "d' .9dica !ana1ericana) 8HH:) /SB#
G@HHC4@B8S) GBAG@HHC4@B8:) #'L de p6ginas A@H p6ginas'
8H-Biblio+eca Digi+al de la Universidad de Sonora consul+ado en lnea 8@ de
(unio 8H4? ,++p%<<+esis'uson'1<digi+al<+esis<docs<8:AC<Capi+ulo8'pd2
84-/nser+o reac+ivo Fer-Color $$) Riener labora+orios S'$'/'C) Rioba1ba
8G??) Rosario $rgen+ina a7o 8HHH
88-'.anual de !revencin de Riesgos * Salud &aboral en los &abora+orios
de la Universidad de =uelva) D/S!O#/B&" "# &/#"$
,++p%<<RRR'u,u'es<2ranciscoWnavarro<seguridad<1anual[8Hp[8Hr
[8Hen[8Hlabora+orios[8Hu,u'pd2 CO#SU&T$DO "& 4@<HC<8H4?'