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An Pediatr Contin.

2010;8(5):255-8 255
Desde el laboratorio a la clnica
Puntos clave
Valoracin
preoperatoria en
ciruga peditrica.
Valorar el estado fsico
y mental del paciente
mediante la anamnesis,
exploracin fsica y pruebas
complementarias, antes de
un proceso quirrgico.
Elegir la tcnica
anestsica ms
adecuada valorando el
estado del paciente, su
grado de ansiedad y la
tcnica quirrgica a la que
se va a someter.
Reducir la ansiedad
de padres y nios
respondiendo a sus
preguntas referentes al pre,
intra o postoperatorio.
Evaluar el riesgo
anestsico-quirrgico.
Firmar el
consentimiento
informado tras explicar a
padres y nios el riesgo al
que se le va a someter a
su hijo.
Valoracin preoperatoria en
ciruga peditrica
Alicia Chamizo y Juan Jos Lzaro
Servicio de Anestesiologa. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
achamizo@hsjdbcn.org
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Desde el laboratorio a la clnica
Valoracin preoperatoria en ciruga peditrica
A. Chamizo y J. J. Lzaro
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Introduccin
La visita preanestsica es el primer contacto del anestesi-
logo con el nio y sus padres antes de una intervencin qui-
rrgica. El objetivo de esta entrevista es detectar cualquier
alteracin o enfermedad que pudiera aumentar el riesgo
anestsico-quirrgico. Prcticamente toda la ciruga y mu-
chas de las exploraciones dolorosas que se practican en los
nios deben realizarse bajo sedacin o anestesia general.
Una de las razones ms importantes de esta visita es la de in-
formar, a padres y nios, con el fin de disminuir la ansiedad y
el miedo que origina un acto anestsico-quirrgico. Hay que
tener presente que la vivencia de la estancia hospitalaria del nio,
la separacin de sus padres y la induccin anestsica
1
pueden
transformar una exploracin sin mayor trascendencia para el m-
dico en una horrible pesadilla con secuelas psicolgicas negativas
como terrores nocturnos, enuresis, ansiedad por separacin y
mala adaptacin. En el 6% de esta poblacin los cambios pueden
persistir durante ms de un ao
2
.
Objetivos de la visita
anestsica
La visita anestsica, al igual que cualquier visita mdica,
consta de una anamnesis detallada sobre antecedentes m-
dicos, quirrgicos y familiares, acompaada de una explora-
cin fsica completa. Adems, se realiza la evaluacin de de-
terminadas pruebas complementarias necesarias para asumir
el proceso anestsico-quirrgico con ptimas garantas.
El objetivo es proporcionar al paciente la tcnica anestsica
ms conveniente y el control perioperatorio ms seguro y
valorar los riesgos y beneficios de las diversas tcnicas de
anestesia general, locorregional o sedacin
3
. La informacin
sobre los hallazgos en la visita y responder a las dudas que
plantean padres y nios disminuye mucho la ansiedad de
ambos, mejorando la respuesta neuroendocrina y el grado
de satisfaccin. La obligatoriedad de informar a los padres
y la comprensin y aceptacin de stos sobre el proceso al
que se someter a su hijo queda reflejada con la firma del
consentimiento informado.
Existen diversas opiniones de cundo hay que realizar la visita
preanestsica, para algunos autores la visita debera ser unas se-
manas antes de la intervencin, lo cual permite ms tiempo de
maniobra en caso de necesidad de cambiar o ajustar algn tra-
tamiento; en cambio, otros opinan que para ciruga ambulatoria
es preferible visitar al nio el mismo da, as la exploracin fsica
se ajusta al mximo al momento de la intervencin. En Espaa,
no est permitido firmar el consentimiento informado minutos
antes de la ciruga (salvo urgencias), por lo que la visita preopera-
toria debe realizarse antes
4
.
Anamnesis
Los antecedentes personales, familiares, mdicos y quirrgicos
ayudan al anestesilogo a planificar la tcnica anestsica ms
adecuada en cada caso. Como en toda anamnesis, es preciso
tener datos del perodo neonatal (prematuridad o complicaciones
perinatales), as como del calendario vacunal; ningn nio debe-
ra intervenirse sin estar vacunado contra el ttanos.
Son muchas las enfermedades que afectan de forma determi-
nante la eleccin de la tcnica anestsica o que nos obligan a
posponer la ciruga hasta la resolucin o control de stas (tabla
1). Adems, existen enfermedades que obligan a preparar el
quirfano de una manera determinada o cambiar el orden de la
programacin quirrgica por riesgo de contaminacin o esteri-
lizacin especfica. Es importante conocer las malformaciones
cromosmicas asociadas a patologa cardiorrespiratoria y las
anatmicas, sobre todo que afecten a la cara y la va area, ya que
requieren de preparacin de material especial ante una posible
intubacin difcil o imposible. Un paciente con asma, bronquitis
o neumona debe ser pospuesto 6 semanas desde la resolucin
Tabla 1. Diferentes enfermedades que requieren preparacin especial del quirfano
Enfermedades de la piel y sistema
musculoesqueltico
Malformaciones cromosmicas Malformaciones anatmicas Susceptibles de sufrir hipertermia
maligna
Epidermlisis ampollosa
Pnfigo
Mastocitosis
Urticaria por fro
Sndrome de Cornelia de
Lange
Distrofia miotnica
Sndrome de Marfan
Cifoescoliosis
Acondroplasia
Sndrome de Down
Sndrome de Edwards
Sndrome de Patau
Sndrome de Cri du Chat
Enfermedad de
Crouzon
Sndrome de Apert
Sndrome de
Treacher Collins
Sndrome de Pierre-
Robin
Sndrome de
Goldenhar
Sndrome de
Nager
Distrofia muscular de
Duchenne
Linfoma de Burkitt
Osteognesis imperfecta
Miotona congnita
Sndrome neurolptico
maligno
Mielomeningocele
Manejo con suma
precaucin
Asociadas a patologa
cardiorrespiratoria
En ocasiones
difciles de intubar
No utilizar succinilcolina
ni halogenados
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de su problema. La hiperreactividad bronquial durante una se-
dacin o anestesia general puede suponer el ingreso en la unidad
de cuidados intensivos. Si el paciente presenta un catarro de vas
altas o secreciones abundantes tambin es preferible posponer la
intervencin hasta la resolucin del cuadro. La presencia de una
cardiopata puede alterar la eleccin de la tcnica quirrgica y
plantear la necesidad de profilaxis antibitica. Hay enfermedades
que requieren tratamiento farmacolgico continuo, por lo que es
preciso saber el tipo, dosis y duracin, as como si es necesario
tomarlo antes de la intervencin, en ese caso con el mnimo de
agua para mantener el ayuno o en el caso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) suspenderlos una semana antes si la enfer-
medad de base lo permite.
Indagar sobre los antecedentes quirrgicos y los problemas
anestsicos del paciente o de algn familiar directo puede alertar
sobre el riesgo de sufrir una hipertermia maligna, entidad infre-
cuente y muy grave. Si algn familiar tuvo un episodio, requiere
la prctica de una biopsia muscular del paciente para descartarla
y, si es positiva, tomar medidas como no utilizar de compuestos
halogenados ni de succinilcolina y debiendo tener preparado
dantroleno en el rea quirrgica. Tampoco se administran los
frmacos anestsicos mencionados en las miopatas por estar re-
lacionadas con esta enfermedad. Preguntar acerca de las alergias
ambientales, alimentarias o a frmacos puede ser determinante a
la hora de realizar una anestesia: una alergia al huevo contrain-
dicara la utilizacin de propofol y la alergia al ltex requiere una
preparacin especial del quirfano. Los pacientes con mielome-
ningocele tambin se tratan como alrgicos al ltex, por su fre-
cuente asociacin. Es importante saber los hbitos txicos de los
pacientes, que muchas veces niegan delante de sus padres. Si pa-
decen infecciones sistmicas en fases activas es preferible pospo-
ner la ciruga si el cuadro quirrgico lo permite y tras infecciones
como la varicela se recomienda posponer una intervencin de ru-
tina, por la inmunodeficiencia que ocasiona, durante 40 das. En
cuanto a un paciente con virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) o una hepatitis crnica tambin requiere una preparacin
especial del quirfano. Si el paciente tiene fiebre tambin debera
posponerse la ciruga a no ser que venga del foco de la interven-
cin: peritonitis, desbridamiento de un absceso, tumor, etc.
Exploracin fsica
Se valora el estado general y de hidratacin del paciente, con
especial atencin en prematuros y lactantes de su situacin car-
diopulmonar para determinar si es necesario recurrir a pruebas
complementarias antes de la intervencin. La permeabilidad de
va area es esencial para el acto anestsico y el test Mallampati
(tabla 2) es til para evaluar una probable dificultad de intuba-
cin adems del grado de la apertura bucal, la presencia de ma-
croglosia, la presencia de piezas dentales mviles, la capacidad de
extensin del cuello y la presencia de unas amgdalas hipertrfi-
cas. La historia de ronquidos y apneas presagian una dificultad
de ventilacin, la mayor pesadilla de un anestesilogo.
Durante la exploracin se procede a tomar las constantes vitales
y en los crticos se toma, adems, la frecuencia respiratoria y sa-
turacin de oxgeno. El peso y la talla son imprescindibles para
calcular las dosis y los requerimientos anestsicos. La visualiza-
cin detallada del sistema venoso y de los pulsos perifricos son
imprescindibles para al acceso rpido al torrente sanguneo en los
pacientes que precisen de monitorizacin invasiva o surjan com-
plicaciones durante la ciruga. La obesidad puede ser un gran
obstculo en el tratamiento de los pacientes.
Con toda esta informacin se clasifica al paciente de acuerdo a las
guas de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabla
3) y, finalmente, evaluar el grado y la capacidad de colaboracin
del nio para discernir los que tienen ms riesgo de sufrir ansie-
dad preoperatoria por si fuera necesario prescribir un ansioltico o
plantear la presencia de los padres en la induccin anestsica.
Exploraciones
complementarias
Existe un acuerdo en evitar exploraciones innecesarias o
que supongan un riesgo para el nio. La historia mdica
Tabla 2. Test de Mallampati: correlaciona la visin directa de
las estructuras de la cavidad orofarngea al abrir la boca
5
Grado I: paladar blando + pilares + vula
Grado II: paladar blando + pilares + base de vula
Grado III: slo se ve el paladar blando
Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Tomada de Samsoon y Young
5
.
Tabla 3. Clasificacin segn la American Society of Anesthesiologists
ASA I: paciente sin alteracin orgnica, bioqumica o psiquitrica diferente del proceso localizado que es subsidiario de ciruga.
Paciente sano
ASA II: paciente que sufre alguna alteracin leve o moderada sistmica, que no produce incapacidad o limitacin funcional
ASA III: paciente que sufre una alteracin o enfermedad grave de cualquier causa, que produce limitacin funcional definitiva, en
determinado grado
ASA IV: paciente que sufre un trastorno sistmico que pone en peligro su vida y que no es corregible media nte la intervencin
ASA V: paciente moribundo
Tomada de Keats
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y la exploracin fsica pueden evitar realizar la radiografa
de trax sistemtica y el riesgo anestsico
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no empeora si
en menores de 40 aos, sin antecedentes de cardiopata,
se realiza un electrocardiograma. En cuanto a los ex-
menes sanguneos, no hay un criterio nico. En nuestro
centro, el Hospital Sant Joan de Du de Barcelona, en el
que realizan unas 12.000 intervenciones y ms de 6.000
exploraciones al ao, se solicita de forma sistemtica para
cualquier intervencin: hemograma completo, pruebas de
coagulacin y bioqumica selectiva (glucemia, creatinina
y transaminasas). La validez de estas pruebas es de 6 me-
ses. Para una sedacin en un paciente ASA I-II al que se
le vaya a practicar una exploracin, no parece necesario
ninguna exploracin complementaria. En pacientes ASA
III-IV hay que valorar cada caso particular. En hospitales
de nuestra zona geogrfica prxima no solicitan ninguna
analtica en pacientes ASA I.9.
Seleccin de la tcnica
El objetivo final de la consulta es seleccionar la tcnica de
sedacin o anestesia ms acorde con las necesidades del pa-
ciente en funcin del proceso quirrgico o exploracin que
se realice. Determinar si para un procedimiento mdico-
quirrgico se opta por una sedacin o una anestesia general
no es fcil y el anestesista est obligado a informar a los
padres que en ocasiones un proceso puede derivar en otro.
Cuando se realiza una sedacin hay que tener presente que
sta puede variar en grado y profundidad en funcin de los
frmacos y las dosis empleadas, pudiendo pasar de forma
inesperada de una sedacin superficial (ansilisis) a una
anestesia general que requiera soporte ventilatorio.
La American Society of Anesthesiologists y la Joint Commi-
sion on the Acreditation Healthcare Organizarions (JCAHO)
determinan 4 niveles de sedacin que forman un continuo, del
cual el ltimo escaln es la anestesia general (tabla 4).
Conclusin
La visita preanestsica es fundamentalmente una herra-
mienta de evaluacin del paciente que debe ser sometido a
una actuacin anestsico-quirrgica, con el fin de propor-
cionarle los mejores cuidados perioperatorios posibles. Es la
fuente de informacin ms importante de la que disponen
los anestesilogos para conseguir la confianza de padres y
nios. Consigue algo tan aparentemente sencillo como es
Bibliografa recomendada
Hines R, Marschall K. Stoeltings Anesthesia and Co-Existing Disease.
Es un libro til en el manejo pre, intra y postoperatorio de
enfermedades frecuentes y no tan frecuentes. Tiene un captulo
dedicado a pediatra donde explica en cada patologa el manejo
anestsico y la preparacin del paciente y del quirfano ms
adecuados.
Lerman J, Steward D, Cote CJ. Manual of Pediatric Anesthesia. 6th ed.
With an Index of Pediatric Syndromes
Es un libro de consulta que acaba de sacar su 6. edicin y que
lleva 30 aos acompandonos con las consideraciones especiales
que hacen referencia a la anestesia peditrica para nios de
cualquier edad.
Paediatric Anaesthesia.
Es la revista monogrfica de anestesia peditrica.
Tabla 4. Clasificacin de la sedacin continua segn criterios de la ASA y la JCAHO
Mantiene la va area Dudosa capacidad para mantener la va area
Sedacin mnima/ansilisis Sedacin consciente. Sedacin/
analgesia moderadas
Sedacin/analgesia profundas Anestesia general
Responde normalmente a
rdenes verbales
Responde a rdenes verbales
exclusivamente o acompaadas
de estimulacin tctil ligera
No puede ser despertado/
responde a estmulo repetido o
doloroso
Prdida de conciencia/no
responde/ausencia de reflejos
Mantiene la va area Dudosa capacidad para mantener la va area
disminuir la ansiedad y el miedo, y da respuesta a preguntas
referidas a la presencia de los padres durante la induccin o
al finalizar la operacin, la intensidad del dolor, la posibili-
dad de despertarse durante la intervencin o morir en ella y
la evolucin en el perodo postoperatorio.
Bibliografa

Muy importante
1. Restrepo J. Farmacologa de los anestsicos por inhalacin en pediatra. Rev Ven
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2.

Kain ZN, Caldwell-Andrews AA. Preoperative psychological preparation of


the child for surgery: an update. Anesthesiol Clin North Am. 2005;23(4):597-614.
3. Fortier MA, Del Rosario AM, Martin SR, Kain ZN. Preoperative anxiety in children.
Paediatr Anaesth. 2010;20:318-22.
4. Wittkugel EP, Varughese AM. Pediatric preoperative evaluation-a new paradigm. Int
Anesthesiol Clin. 2006;44(1):141-58.
5. Samsoon GLT, Young JRB. Difficult trcheal intubation, a retrospective study.
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1978;49:239-41.
7. Garcia-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative assessment.
Lancet. 2003;22:1749-57.
8. Michota FA, Frost SD. The preoperative evaluation: Use the history and physical
rather than routine testing. Cleve Clin J. 2004;71:63-70.
9. Meneghini L, Zadra N, Zanette G, Baiocchi M, Giusti F. The usefulness of routine
preoperative laboratory tests for one day surgery in healthy children. Paediatr Anaesth.
1998;8:11-5.