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FRACTURAS

La fractura se define como solucin de continuidad del tejido seo con una
extensin y direccin determinada que denominamos trazo de fractura. Sin
embargo, la lesin aislada del hueso por traumatismo es excepcional, por el
traumatismo o por el desplazamiento de los fragmentos seos, siempre hay lesin
de partes blandas (msculos, tendones, vasos, etc.) por contusin o desgarro, por
el propio traumatismo o por el desplazamiento de los fragmentos. Se utiliza el
trmino de foco de fractura para el conjunto de la lesin sea y de las partes
blandas vecinas.
La lesin de las partes blandas tiene gran importancia en el pronstico de las
fracturas. La curacin de las fracturas depende del estado vascular de los
fragmentos seos a travs de los vasos que penetran en la insercin de las partes
blandas. Por otro lado, la lesin de las partes blandas puede provocar trastornos
funcionales aun ms importantes que la lesin sea. En el tratamiento de las
fracturas debe prestarse tanta atencin a las partes blandas como al hueso. En las
fracturas son posibles numerosas y graves complicaciones locales regionales y
generales: entre estas ltimas el shock hipovolmico, tromboembolismo y la
embolia grasa.

MECANISMOS DE PRODUCCION
En ocasiones el hueso puede romperse por una debilidad secundaria a una
patologa previa (tumoral, infecciosa, isqumica o degenerativa), en este caso se
denomina fractura patolgica y suelen producirse casi espontneamente, tras
traumatismos o esfuerzos mnimos. En otras ocasiones el hueso puede romperse
de forma lenta por un esfuerzo mantenido, especialmente en la practica deportiva,
son las llamadas fracturas por fatiga o de estrs.
Salvo en estos casos, la fractura se produce por fuerzas traumticas intensas que
actan sobre el hueso de forma instantnea, superando su resistencia.
Cuando el hueso recibe un fuerte impacto localizado, se provoca la fractura en el
punto donde incide el agente traumtico, se trata entonces de una fractura por
mecanismo directo. Si la fuerza traumtica es moderada suele producirse un
trazo de fractura simple, pero si es de gran intensidad pueden producirse trazos de
fractura muy complejos.
Suele acompaarse de importante lesin de partes blandas aplastadas entre el
agente traumtico y el hueso, a veces amplia herida que pone en contacto el foco
de fractura con el medio ambiente, convirtindose en una fractura abierta, cya
gravedad se expondr mas adelante. Una de las fracturas mas graves por
mecanismo directo es la producida por arma de fuego: el efecto explosivo produce
una grave lesin en las partes blandas y, en el hueso, un verdadero estallido
formndose pequeos fragmentos que son impulsados como verdaderos
proyectiles, ampliando enormemente la lesin de las partes blandas.
Otras veces, el traumatismo transmite al hueso una fuerza deformante de
compresin, flexin, cizallamiento o torsin, que a su vez se transforman en
fuerzas interna de tensin, compresin o cizallamiento y el hueso se rompe en los
puntos donde se concentran estas fuerzas: zonas donde es ms delgado, donde
cambia de direccin en su eje principal, o hay un cambio de su estructura interna.
La fractura, sueleproducirse donde se concentran las fuerzas internas de tesin
que sn las qu menos resiste el hueso, se produce en lugar alejado del punto de
aplicacin de la fuerza traumtica y se denominan fracturas por mecanismo
indirecto. En estas fracturas las lesiones de partes blandas son menores y
provocadas fundamentalmente por el desplazamiento de los fragmentos seos. En
este sentido, suelen ser menos graves que las fracturas producidas por
mecanismo directo.

CLASIFICACIN SEGN LA MORFOLOGA DEL TRAZO DE FRACTURA
Es la ms utilizada por la informacin que aporta respecto el mecanismo de
produccin, dificultades teraputicas y pronstico.
Toda fuerza externa que acta sobre el hueso se descompone en fuerzas internas
que son responsables finales del inicio y la progresin del trazo de fractura. Cada
tipo de fuerza externa (contusin, compresin, flexin o rotacin) produce una
distribucin particular de fuerzas internas (stress) y trazos distintos, de tal forma
que por el trazo de fractura podemos identificar el mecanismo de produccin y
deducir la violencia del traumatismo. Por otra parte, cada trazo de fractura
presenta distintas dificultades para su inmovilizacin. En cuanto a su pronstico, el
trazo de fractura tambin influye en la consolidacin, a mayor superficie de trazo
de fractura, mayor facilidad para que se establezcan puentes seos durante la
consolidacin.
Segn el trazo de fracturas se consideran dos grandes grupos: las fracturas
completas y las fracturas incompletas. Fracturas completas son aquellas que el
trazo de fractura afecta a todo un plano del hueso, formndose dos o ms
fragmentos entre los que es posible el desplazamiento. Las fracturas
incompletas afectan solo parcialmente un plano del hueso, no hay fragmentos,
aunque el hueso puede quedar deformado.

Fracturas completas
Fracturas transversas. Tienen su trazo transverso al eje mayor del hueso. Es
una fractura producida por una fuerza de cizallamiento por mecanismo directo.
Son fciles de estabilizar para el acortamiento, si se consigue un buen engranaje
de los fragmentos. Sin embargo son difciles de controlar las desviaciones
angulares.
Son fracturas de consolidacin lenta por ser fracturas de mecanismo directo y
sobre todo porque existe poca superficie de contacto entre los fragmentos.
Existe un tipo de fractura transversa especial que se produce por fuerzas de
rotacin o de inflexin, son las llamadas fracturas en rbano, denominadas as
porque recuerdan al trazo de fractura que se obtiene al romper un rbano. Es una
fractura que asienta siempre en hueso patolgico (ej.: enfermedad de Paget), y el
hecho de que el trazo de fractura tenga esta morfologa es debido a que la
estructura del hueso es maciza, semejante a una varilla de hiero colado, ms dbil
a las fuerzas internas de cizallamiento que pueden originar cualquier tipo de fuerza
externa.

Fracturas transversas delimitando un tercer fragmento. Denominadas tambin
fracturas en ala de mariposa por la morfologa del tercer fragmento. Son
producidas por un mecanismo de inflexin cuando actan dos fuerzas del mismo
sentido en ambos extremos del hueso teniendo ste un punto de apoyo en el
centro; o bien una sola fuerza que acta en la porcin central del hueso teniendo
ste un doble punto de apoyo en ambos extremos. En el primer caso sera un
mecanismo indirecto y en el segundo un mecanismo directo.
Son difciles de estabilizar, pero consolidan mejor que las transversas, al ser el
trazo de fractura ms extenso y el mecanismo de produccin en muchos casos
indirecto.
Fracturas oblicuas. El trazo es oblicuo al eje mayor del hueso. Se producen
tambin por un esfuerzo de inflexin, pero en este caso es una fuerza externa que
acta sobre un extremo del hueso, estando el otro fijo.
Son fracturas sin grandes problemas para la consolidacin por ser por mecanismo
indirecto y la superficie de contacto amplia entre los fragmentos seos. El principal
problema que plantean es controlar el acortamiento entre los fragmentos que
tienden a deslizarse entre s.
Fracturas espiroideas. Propias del hueso diafisario, tienen un trazo oblicuo pero
describiendo una espiral en la cortical que se completa con un pequeo trazo
transverso en ambos extremos.
Son por mecanismo indirecto de torsin con poca lesin de partes blandas y
siempre quedan colgajos peristicos o musculares que evitan los desplazamientos
laterales, adems de garantizar un buen aporte vascular para la consolidacin.
La gran extensin del trazo de fractura facilita la formacin del puente peristico
perifrico que permite una rpida consolidacin. Son fracturas fciles de
estabilizar, manteniendo una rotacin en sentido inverso al mecanismo de
produccin, por lo que deben considerarse fracturas de muy buen pronstico.
Fracturas conminutas. Llamadas tambin fracturas polifragmentarias o
multifragmentarias, poseen mltiples fragmentos, originadas por traumatismos
muy violentos, bien por golpes directos o bien por compresiones axiales.
Cuando hay un nmero corto de fragmentos de tamao sustancial, se habla de
fracturas de tres, cuatro, cinco o seis fragmentos. El trmino de multifragmentaria
o conminutas se reserva a las fracturas con fragmentos ms numerosos y de muy
desigual tamao.
Cuando adems de ello el desplazamiento de los fragmentos es muy importante
se utiliza el trmino de fractura por estallido.
Son las fracturas ms graves considerando solo el trazo de fractura. Su reduccin
es siempre compleja e imperfecta, su estabilizacin es difcil al no poder contar
con un buen engranaje de los fragmentos y las lesiones de las partes blandas son
de gran intensidad.
Fracturas por arrancamiento. En realidad son fracturas de tipo transverso, no
obstante tiene suficiente personalidad para concederles un apartado propio.
Son propias del hueso esponjoso (epfisis de huesos cortos) por mecanismo
indirecto; una traccin violenta de las estructuras ligamentosas o tendinosas que
se insertan en una porcin sea, especialmente si de trata de inserciones de
msculos muy potentes.
El trazo de fractura suele ser de trazo simple, lo que unido al hecho de asentar en
hueso esponjoso, de fcil consolidacin lleva a pensar que son de muy buen
pronstico, sin embargo, no carecen de dificultades; el fragmento que queda
solidarizado a la parte blanda donde se efectu la traccin es tirado por la
elasticidad o la capacidad contrctil de dicha estructura, siendo muy difcil
mantener la reduccin sin una fijacin quirrgica.
Fracturas longitudinales o verticales. Tienen un trazo de fractura en el eje
mayor del hueso. Son excepcionales en hueso diafisario, suelen localizarse en
huesos planos escpula, pelvis), provocados por mecanismo directo, o en las
epfisis en forma de fractura intraarticular, provocada por una compresin axial que
se traduce en fuerzas de cizallamiento. Por ser generalmente poco desplazadas,
asentar en hueso esponjoso y ser de trazo largo, consolidan con facilidad.
Fracturas incompletas
Cualquiera de los trazos de fractura transcerso, oblicuo, espiroideo o longitudinal
que no alcance toda la extensin en uno de los planos de hueso se debe
considerar como fractura incompleta, tambin denominada fisura.
Obedecen a los mismos mecanismos que las fracturas completas simples, pero en
este caso la energa comunicada se ha agotado antes de completarse el trazo de
fractura.
Son fracturas benignas, la reduccin no se plantea, la inmovilizacin est
garantizada por la continuidad parcial del hueso y el foco de fractura est
lgicamente bien irrigado.
Otros tipos de fracturas incompletas son: las fracturas en tallo verde y en rodete,
propias de los nios y las fracturas por aplastamiento propias del tejido esponjoso.
Fracturas en tallo verde. Son fracturas propias de los huesos largos del nio por
las caractersticas estructurales y mecnicas del hueso durante el crecimiento.
El hueso diafisario en crecimiento tiene un grueso periostio de gran elasticidad,
que soporta muy bien las fuerzas de compresin. En una difisis de un nio, al
producirse una inflexin se concentran fuerzas de traccin en el lado de la
convexidad y fuerzas de compresin en la concavidad. Las fuerzas de traccin son
mal resistidas por el periostio y cortical y se produce la rotura, en la concavidad,
las fuerzas de compresin provocan fundamentalmente una deformidad plstica
del hueso y el periostio de la concavidad queda ntegro. Puede que una inflexin
muy violenta rompa las dos corticales pero el periostio siempre quedar ntegro en
la concavidad.
Por ser fracturas del nio e incompletas, la consolidacin es fcil y rpida, pero el
periostio ntegro posteriormente se retrae y vuelve a desplazar la fractura. Por ello,
aunque parezca paradjico, su reduccin exige primero completar la fractura
mediante mecanismo de inflexin de direccin opuesta a la que produjo la fractura.
Fractura en rodete. Se trata de una deformidad plstica del hueso en crecimiento
por un mecanismo indirecto que transmite fuerzas de compresin en el eje
longitudinal de un hueso largo. Es propia de la zona metafisaria, tpica de la
extremidad distal del radio al caer apoyando el taln de la mano. Su nombre se
fractura en rodete o en caa de bamb viene dado porque la deformidad plstica
disminuye de forma inapreciable la longitud del hueso y lo ensancha en la zona de
la lesin, dibujando un rodete que recuerda el nudo de una caa de bamb. Curan
con facilidad y solo requieren una inmovilizacin analgsica de escasos das.
Fractura por aplastamiento. Son propias del hueso esponjoso producido por
fuerzas de compresin. Son tpicas en los cuerpos vertebrales especialmente en
situaciones de osteoporosis.
Son fracturas que recorren todo el espesor del hueso en direccin paralela a la
fuerza compresiva, quedando las trabculas rotas superpuestas. El trazo de
fractura no se nos presenta como es habitual por una lnea radiotraslcida, sino
por una zona radiopaca.
A veces, cuando se trata de un hueso osteoportico, las trabculas no fallan en un
solo plano sino prcticamente todo el volumen del hueso, entonces tan solo llama
la atencin al estudio radiolgico una alteracin de la configuracin del hueso por
su aplastamiento estructural.
No es una fractura con problemas de consolidacin o estabilizacin, pero plantea
problemas para devolver la morfologa al hueso.

CLASIFICACIN SEGN SU LOCALIZACIN.
Esta clasificacin hace referencia a los huesos largos, que por estar constituidos
en parte por hueso cortical y en parte por hueso esponjoso, los problemas son
diferentes segn donde se localiza el trazo de fractura. Se distingue: fracturas
diafisarias, metafisarias y epifisarias.
Las fracturas diafisarias plantean ms problemas de reduccin y estabilizacin
porque lo msculos que se insertan en los distintos fragmentos actan con largos
brazos de palanca. Por asentar en hueso compacto son de consolidacin lenta.
Los desplazamientos suelen ser mayores con mayor ndice de fracturas abiertas y
las complicaciones de lesiones vasculares y nerviosas son ms frecuentes que en
otras localizaciones. La fracturas epifisarias son ms benignas que las anteriores
en cuanto a las complicaciones inmediatas y su consolidacin es fcil al asentar
en hueso esponjoso. Sin embargo, por ser fracturas paraarticulares o articulares
(el trazo rompe la superficie articular) son frecuentes las secuelas articulares
(rigideces, artrosis postraumtica, desviaciones axiales etc...) que nos deben
obligar a ser mucho ms estrictos en la reduccin y las medidas de rehabilitacin.
Las fracturas metafisarias, teniendo en cuenta que la metfisis es un hueso de
transicin entre la estructura esponjosa de la epfisis y la estructura cortical de la
difisis, estn a mitad de camino en cuanto a las ventajas y desventajas de las dos
anteriores.

DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS
Hay fracturas con manifestaciones clnicas y radiogrficas muy evidentes por su
desplazamiento, otras, por su localizacin y escaso desplazamiento, pueden
plantear dificultades diagnsticas. Todas requieren un estudio clnico detallado
valorando todos los factores que influyen en el pronstico y el tratamiento:
desplazamiento, estabilidad, localizacin, trazo, etc. que influyen en el pronstico y
tratamiento de las fracturas. Solo con una cuidadosa sistemtica de recogida de
antecedentes, exploracin clnica detallada y un estudio radiogrfico bien dirigido,
evitaremos omisiones diagnsticas tanto de la fractura como de sus lesiones
asociadas y complicaciones, especialmente en las fracturas no desplazadas,
fracturas de huesos profundos y politraumatizados.
En la recogida de los antecedentes debe reconstruirse el mecanismo traumtico y
valorar su violencia orienta al diagnstico, ya que conocemos que ciertos
mecanismos traumticos hacen fracasar la estructura sea siempre en un mismo
punto.
En el momento que se atiende una fractura suele haberse corregido parcialmente
el desplazamiento de forma voluntaria o involuntaria durante el traslado. El relato
por par te del enfermo de la deformidad inicial nos dar mejor idea de la verdadera
magnitud de la fractura, el estado de las partes blandas y la posibilidad de
complicaciones.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Todas las fracturas traumticas, en mayor o menor grado, presentan como
sntomas clnicos dolor e impotencia funcional.
El dolor es muy intenso en el momento de producirse la fractura, cediendo
parcialmente en las siguientes horas, aumenta con la movilizacin y cede en gran
parte si se inmoviliza el segmento lesionado. Vara en intensidad segn el trazo de
fractura y su localizacin. Fracturas impactadas o de los pequeos huesos de la
mano y el pie pueden dar molestias dolorosas discretas. Las fracturas diafisarias
tanto las completas como las incompletas son siempre muy dolorosas, mientras
que las epifisarias y metafisarias son mejor toleradas.
La limitacin funcional tiene relacin directa con el desplazamiento de la fractura.
En las fracturas muy desplazadas hay una impotencia funcional casi completa por
la interrupcin de la palanca sea. En las fracturas incompletas e impactadas tan
solo hay una limitacin funcional debida al dolor y el espasmo muscular antilgico,
o incluso est ausente.
Los signos clnicos de las fracturas son: dolor provocado, equimosis, deformidad,
movilidad anmala y crepitacin. Tienen extraordinaria variacin en funcin de la
magnitud de la fractura, el desplazamiento y su localizacin ms o menos
profunda.
La palpacin provoca dolor a nivel del foco de fractura permitiendo su localizacin.
En las fracturas no desplazadas por mecanismo directo, ms valor tiene el dolor
provocado al someter al hueso a una suave fuerza de inflexin o una compresin
axial percutiendo en direccin longitudinal, ya que el simple dolor a la palpacin
puede corresponder a la lesin de otra estructura no sea.
La equimosis puede tener su origen en la lesin de la piel por el agente traumtico
en las fracturas por mecanismo directo, siendo de aparicin casi instantnea.
Otras veces, la equimosis no es ms que la infiltracin de la piel por la sangre
procedente de la hemorragia sea o de las partes blandas profundas
perifracturarias. En este caso es un signo clnico ms o menos tardo dependiendo
de la oposicin mecnica que tenga la sangre para difundirse. Si la fractura es en
un hueso superficial aparece en pocas horas; si es un hueso profundo puede
tardar 4 o 5 das en aparecer La deformidad es debida en parte a la tumefaccin
local por el hematoma y el edema, pero la principal causa de deformidad es la
desviacin de los fragmentos seos. El desplazamiento en parte es provocado por
el traumatismo, o la accin de la gravedad sobre los extremos distales a la
fractura, pero lo ms importante es la accin de los msculos sobre los fragmentos
seos. El propio tono muscular o la contractura antilgica que arrastra el
fragmento seo sobre el que se inserta, por lo que cada nivel de fractura tiene un
desplazamiento tpico.
La movilidad anmala del segmento seo fracturado es un signo inequvoco de
fractura que pone de manifiesto no solo que la fractura es completa y grave, sino
que adems goza de importante inestabilidad. Es un signo clnico que debe
recogerse pero no provocarse puesto que movilizando el foco de fractura puede
aumentarse el desplazamiento y ampliar la lesin de las partes blandas.
La crepitacin no es ms que la consecuencia del rozamiento de los extremos
fracturarios en su desplazamiento. Por las mismas que la movilidad anmala debe
recogerse pero nunca provocarse.

EXPLORACIN RADIOGRFICA
Algunas fracturas son evidentes con radiografas mal centradas y de pobre
contraste, pero gran parte de ellas, especialmente fracturas incompletas,
articulares o de estructuras seas profundas, tan solo son diagnosticadas con
radiografas de buena calidad, centradas en la lesin y con proyecciones
adecuadas. El examen radiogrfico de las fracturas requiere la misma calidad que
la exigida en otras patologas seas. No es excusa para una radiografa de mala
calidad las molestias que puedan producirse al enfermo, existen diversos tipos de
frulas radiotransparentes que permiten inmovilizar provisionalmente la fractura
para un buen estudio radiogrfico sin sufrimientos para el enfermo.
El haz de Rx, desde su foco emisor, tiene una proyeccin divergente, y al incidir
en la zona a explorar sobre la placa radiogrfica situada, lo hace
perpendicularmente en la porcin ms central y cada vez ms oblicuo conforme
nos alejamos del centro. Mientras en la zona central la imagen obtenida y
reproduce fielmente la morfologa del hueso, en las zonas ms perifricas la
imagen es menos precisa y discretamente distorsionada. Por otro lado, el
explorador casi instintivamente centra ms su atencin a las zonas centrales de la
radiografa. La radiografa debe centrarse en el lugar de sospecha clnica de
fractura El diagnstico radiogrfico de las fracturas requiere al menos de dos
proyecciones.
En las fracturas no desplazadas una sola proyeccin radiogrfica puede ser
negativa si el haz de rayos X no es paralelo al plano del trazo de fractura, solo con
dos proyecciones tendremos la garanta que en alguna de ellas el haz ser
paralelo u oblicuo a dicho plano y veremos la lnea radiotranslcida. En las
fracturas desplazadas una sola proyeccin radiogrfica puede ser suficiente para
el diagnstico, pero no nos dar una informacin completa de su magnitud y
desplazamiento. El estudio radiogrfico es el final de un diagnstico pero tambin
el principio del tratamiento. No slo debe confirmarnos la fractura, adems debe
darnos la mxima informacin: nmero de fragmentos, direccin y grado de
desviacin de cada uno, etc. , todo lo necesario para conseguir un esquema
mental tridimensional de la fractura y as planificar las maniobras de reduccin,
prever sus dificultades y establecer un primer pronstico. No se dudar en hacer
cuantas proyecciones sean necesarias hasta conocer las verdaderas dimensiones
de la fractura.
Son mltiples las imgenes radiogrficas que pueden confundirse con una
fractura: cartlagos de crecimiento, huellas de penetracin vascular sea etc. El
estudio radiogrfico comparativo de dos zonas anatmicas simtricas es en estos
casos de gran utilidad. An cumpliendo todos los requisitos de un estudio
radiogrfico bien hecho, pueden pasar desapercibidas fracturas sin
desplazamiento (caso frecuente es el escafoides) o pueden interpretarse como
fracturas imgenes normales. Deca Watson Jones. Las radiografas no son ms
que sombras y las sombras son falaces. Siempre debe tener ms valor la clnica
que la radiografa. Imgenes de fractura si no se acompaan de sntomas o signos
clnicos, lo ms probable es que no lo sea. Una sospecha clnica de fractura sin
confirmacin radiogrfica muy posiblemente lo es. En este ltimos caso debe
tratarse como tal hasta que un nuevo estudio radiogrfico a los 15 das la descarte
o bien la demuestre al producirse en ese tiempo una discreta reabsorcin de los
extremos seos, aumentando la lnea radioluscente de la fractura, siendo
entonces ms fcil el diagnstico radiogrfico.
Ciertos segmentos seos, huesos cortos, pelvis y raquis, pueden presentar
dificultades para hacer una buena valoracin de la fractura con un estudio
radiogrfico simple. La TAC puede ser necesaria en estos casos para la valoracin
final, especialmente cuando hay que decidir una indicacin o una estrategia
quirrgica.

DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES
El diagnstico de la fractura incluye la valoracin de las posibles complicaciones
locales y generales cuando el traumatismo ha tenido cierta intensidad.
Las lesiones vasculares son complicaciones frecuentes en las graves fracturas
de los miembros. Los principales troncos arteriales pueden sufrir heridas o
contusiones, bien por agresin directa de un extremo seo cortante o bien por
traccin. Suelen ocurrir en trayectos donde las arterias estn ms fijas, codo y
rodilla, as es frecuente esta complicacin en las fracturas supracondleas de
hmero, supracondlea de fmur y luxacin
de rodilla.
En las fracturas graves la exploracin de la vascularizacin distal del miembro es
obligatoria, con palpacin de pulsos y observacin del relleno capilar subungueal.
Las lesiones de los nervios perifricos es una complicacin an ms
frecuente y obedece a los mismos mecanismos que las lesiones arteriales. Suele
tratarse de neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis parciales y pocas veces
neurotmesis totales.
La exploracin de los nervios perifricos, tambin obligada en todas las fracturas
graves de los miembros, debe realizarse preferentemente sobre el componente
sensitivo, ya que el componente motor es ms difcil de explorar por el espasmo
muscular. En las horas siguientes, cuando el dolor haya mejorado, se podr
valorar mejor el dficit motor.
Ambas lesiones, vasculares y nerviosas, pueden ser producidas por el
traumatismo, pero tambin pueden ser yatrognicas por las maniobras de
reduccin. Asimismo, una lesin vascular puede ser exclusivamente una oclusin
temporal por un acodamiento del vaso atrapado entre dos fragmentos,
recuperndose del flujo despus de la reduccin. En consecuencia, la exploracin
vascular y nerviosa es obligada tanto antes como despus de la reduccin.
El hecho de que una fractura sea abierta debe considerarse como una
complicacin por los problemas ya expuestos. Una exploracin cuidadosa de la
herida debe informarnos del grado de lesin y contaminacin de los distintos
tejidos
Las lesiones de rganos vitales o vsceras son complicaciones muy
frecuentes en las fracturas centrales. Muchos rganos estn protegidos por
estructuras seas y el fracaso de estas obliga a pensar en su lesin. Las fracturas
craneales obligan a descartar una lesin o un hematoma enceflico. Las fracturas
costales deben hacernos pensar en una lesin pulmonar, un hemotrax o un
neumotrax; si son las costillas flotantes derechas debe pensarse en la lesin
heptica, y si son izquierdas, en el bazo. En las fracturas de pelvis debe
descartarse una rotura vesicouretral.
El shock traumtico es una complicacin propia del politraumatizado, sin
embargo, ciertas fracturas aisladas son suficientes para producirlo. Las fracturas
de pelvis son un claro ejemplo, no pocas veces conminutas, asientan en hueso
esponjoso muy vascularizado y sangran profusamente en un ambiente de partes
blandas muy laxas que apenas se oponen a la extensin del hematoma; son
capaces de producir hemorragias retroperitoneales de hasta dos litros de sangre.
Las fracturas de estas caractersticas debern ser valoradas en este sentido para
poner en marcha las medidas adecuadas para prevenir el shock.
En la embolia grasa es otra complicacin cuya posible aparicin hay que valorar,
especialmente en las fracturas diafisarias del miembro inferior en pacientes
jvenes.

IMPORTANCIA DE LOS ANTECEDENTES
La historia clnica, como en cualquier patologa, debe recoger todos los
antecedentes del enfermo, destacando aquellos que pueden modificar el
pronstico o las pautas teraputicas. Hay que prestar especial atencin al estado
funcional previo del enfermo, para evitar tratamientos complejos buscando una
recuperacin funcional que no se puede alcanzar, o bien, para modificar el
tratamiento intentando corregir simultneamente el dficit funcional previo; por
ejemplo, una fractura de cadera sobre una artrosis, el tratamiento ms adecuado
puede ser una artroplastia total de sustitucin.

TCNICAS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS.
Los objetivos para curar una fractura son la:
- Reduccin, que debe completa, o suficiente para que exista una correcta
alineacin de los fragmentos
- Inmovilizacin para permitir la consolidacin
- Recuperacin de la funcin

Reduccin
Los desplazamientos se producen por la traccin muscular al perder continuidad el
hueso a nivel de la fractura. El traumatismo primero rompe el hueso y despus lo
desva.
La reduccin es una maniobra manual o mecnica que permite colocar los
fragmentos desplazados en una posicin de total contacto, o en alineacin, del
segmento fracturado. De una manera muy simple, pero efectiva para reducir,
primero se observan los desplazamientos y despus se debe llevar el fragmento
distan hacia el fragmento proximal encajando o alineando los fragmentos. En las
luxaciones se busca la congruencia articular.

Inmovilizacin
YESOS
La inmovilizacin se consigue tradicionalmente con un vendaje enyesado. Es un
sistema clsico y con muchas ventajas en la mayora de las fracturas. El vendaje
de yeso consiste en una venda de gasa endurecida por un almidn e impregnada
con sulfato da calcio semihidratado. Al aadirle agua el sulfato de calcio cristaliza
fraguando y desprendiendo calor. Se acelera el fraguado utilizando agua tibia o
caliente pero no es muy recomendable ya que el yeso hay que moldearlo con
detenimiento.
La frula de yeso es un vendaje incompleto colocado de tal forma de inmoviliza
una lesin o fractura, pudiendo ser de forma temporal o definitiva.



Los vendajes enyesados deben cubrir completamente los compartimentos
osteomusculares para evitar el sndrome compartamental.
Por su forma de aplicacin:
- Enyesado almohadillado: Es un vendaje compresivo, de grosor variable,
sobre el cual se colocan unas vueltas de venda de yeso.
- Enyesado sin almohadillar: Consiste en colocar el vendaje enyesado sobre
la piel protegida y protecciones en los salientes seos
- Por la velocidad de fraguado: Fraguado rpido o fraguado lento
Por su localizacin: Los diferentes tipos de yesos se denominan, generalmente,
por la regin anatmica que cubren
- Extremidad superior
o Vendaje en 8 para la clavcula
-
o Tracobraquial: abarca trax hasta crestas ilacas y todo el brazo
hasta los nudillos

o Braquial: Desde el hombro hasta las metacarpofalngicas

o Antebraquial: de codo a las metacarpofalngicas

o Yeso de Zancolli: para separar la primera comisura
o Frula de dedo

- Columna
o Minerva. Abarca cuello y crneo

o Cors tracolumbar de tres puntos: Trax y abdomen hasta cresta ilacas
dejando libre la regin periumbilical

- Extremidad inferior
o Pelvipdico: Pelvis y abdomen desde las ltimas cosillas a toda la
o extremidad inferior y dedos del pie

o Calzn: Igual pero llegando a la rodilla
o Calza: Desde la raz del muslo hasta tobillo
o Inguinocrural o cruropdico: desde la raz del muslo a los dedos del pie

o Botina: desde rodilla a los dedos del pie
o Yeso conformado: En el yeso conformado se coloca muy poca proteccin y
se ajusta bien al perfil muscular y seo con el fin de ejercer fuerza
muscular sobre los fragmentos seos y facilitar la consolidacin

o Yeso articulado: Sobre el yeso conformado se pueden aadir bisagras para
facilitar un cierto movimiento en la fase final de la consolidacin


Declogo de la colocacin de un yeso
1. Tener preparadas las frulas y las vendas antes de colocar el yeso
2. Agua fra (o templada si se requiere moldear), nunca caliente
3. No deben caer gotas de agua sobre las frulas o vendas
4. Almohadillar con gasa, algodn o papel, sin apretar
5. Colocar la extremidad en posicin funcional o de reduccin de la fractura
6. Mojar la frula o la venda sujetndola por los extremos y escurrir sin apretar ni
retorcer
7. Colocar la venda sobre la extremidad superponiendo 1/3 en cada vuelta sin
torcerla
8. En cada vuelta pasar la mano sobre el yeso para unir las capas mediante el yeso
que se expulsa
9. Recortar el yeso para dejar libre las articulaciones que no se inmovilizan
10. Limpiar la piel del yeso que haya cado y poder ver la coloracin de los dedos
Precauciones en la colocacin o utilizacin de los yesos
Han de estar bien almohadillados para no crear ulceras de presin.
No han de quedar en la mitad del compartimento osteomuscular por el peligro de edema y
sndrome compartamental

Abrir el yeso si existe gran edema, especialmente en el codo. Peligro de
isquemia grave y amputacin de la extremidad

No se tiene que mojar ni apoyar sin proteccin

No se deben instroducir elementos extraos dentro del yeso por el peligro
ulceras por decbito.

Tracciones
La aplicacin de traccin sobre una extremidad permite reducir el acortamiento
y alinear los fragmentos mientras se consolida la fractura.
Puede ser un tratamiento definitivo de las fracturas, pero requiere que durante
todo el tiempo de la consolidacin el paciente est inmovilizado y cuando se
trata de una extremidad inferior es necesario que permanezca hospitalizado.
La traccin se puede utilizar de forma temporal en espera de un tratamiento
definitivo, ortopdico o quirrgico, y de forma habitual en la fractura diafisaria
de fmur en el nio.
Hay dos grandes tipos, segn el punto de sujecin la traccin cutnea y la
traccin esqueltica.
La traccin cutnea se realiza colocando un sistema semielstico adherido a la
piel por lo que slo se utiliza en nios o durante tiempos muy breves en el
adulto.

El nio precisa de menor peso que el adulto para mantener su fractura
reducida. La piel slo tolera entre 3-3,5 Kg. de traccin y durante un breve
perodo de tiempo.

La traccin esqueltica se realiza atravesando un hueso con un clavo rgido
(Steinmann de 3,6 mm o con una aguja de Kirschner de 2 mm) y mediante un
estribo se realiza la traccin. Deben colocarse perpendicular al hueso, alejado
de las articulaciones y evitando puncionar vasos y nervios.

La aguja de Kirschner se tensa con el estribo para que no ocasione decbito si
se destensa, y el clavo de Steinmann se coloca en un estribo rgido que debe
girar alrededor del clavo. En cualquier caso se atraviesa el hueso y eso puede
provocar una ostetis, especialmente si el clavo o la aguja giran en su interior.
Los cuidados de la entrada del clavo deben ser continuos.

Para que la traccin sobre la extremidad inferior sea efectiva hay mantener
levantados los pies de la cama con el fin de que el propio peso del pacienta
haga que traccin se mantenga.

Si no se coloca la cama en posicin de Trendelemburg el paciente
continuamente se ir deslizando hacia abajo.

Perkins en 1970 describi una traccin de extremidad inferior muy til en
situaciones de escasos recursos. Est indicada en las fracturas de fmur desde
la zona metafisaria proximal a la distal, es decir en toda la difisis. El objetivo
es utilizar la traccin mientras se moviliza la cadera y la rodilla.
Para ello es necesario prepara la cama del paciente desenganchando la mitad
distal del somier y en su lugar se colocan tablas bajo el colchn para poder
retirarlas.
Se coloca una traccin tibial proximal con estribo de Steinmann que pueda
girar sin movilizar el clavo con un peso de 10-14 Kg en pacientes peso o
musculados y solo de 7 kg en los ms delgados o pequeos. El paciente
permanece 3-4 das en traccin longitudinal. A partir de ah se estimula la
flexin de la rodilla con el paciente sentado, 10 a 30 minutos tres veces al da,
con lo que el fmur se realinea y la rodilla y la cadera se recuperan.

Traccin suspensin (balanced skeletal traction): Se trata de asociar la traccin
a un sistema de poleas que permita tener la extremidad inferior (en menos
ocasiones la superior) elevada del plano de la cama y flexionar las
articulaciones de cadera y rodilla. La ventaja es que, en casos que se necesite
realizar una traccin durante varias semanas, se puede iniciar la recuperacin
funcional de manera inmediata.

La fuerza de traccin en la extremidad inferior es de 15-20 Kg y la de
suspensin de 5-10 Kg. En la extremidad superior es la mitad.

Osteosntesis
Osteosntesis es el procedimiento quirrgico que permite estabilizar
fragmentos seos mediante implantes metlicos en contacto directo con el
hueso (fijacin interna) respetando las reglas biolgicas y biomecnicas. A la
tcnica de fijacin que estabilizan las fracturas desde el exterior del cuerpo se
les denomina osteotaxis y se realiza mediante fijador externo (FE).
La osteosntesis tiene como objetivo lograr una estabilidad suficiente y
duradera de los fragmentos seos que permita la funcin de la extremidad lo
ms rapidamente posible.
La ciruga de las fracturas se indica cuando existe desplazamiento no
controlable por maniobras externas o cuando se cree que una fijacin interna
dar mejores resultados. Est indicada principalmente en fracturas articulares
en que la reduccin completa es necesaria o en fracturas diafisarias en que una
inmovilizacin con yeso provoca una recuperacin funcional de forma
incompleta.
En resumen, se opera para mejorar los resultados de un simple enyesado. Si
esta norma no se cumple no se obtiene el objetivo principal.

AGUJAS DE KIRSCHNER
Es un alambre de acero endurecido de longitud de 285 mm o de 150 mm y de
grosor variable para diversas necesidades, 1 a 2,5 mm en las agujas largas y
de 1,1 a 1,5 mm en las agujas cortas. La punta de la aguja tiene tres facetas
en un ngulo de de 15. Se recomienda colocarla con motor a baja velocidad.
Adems de su utilizacin para colocar tracciones esquelticas se utiliza en la
estabilizacin provisional durante la ciruga de los diversos fragmentos y para
la estabilizacin percutnea de algunas fracturas epifisarias o de huesos cortos,
o arrancamiento de fragmentos seos en apfisis.
Una aguja sola en una fractura no confiere estabilidad y cuando se colocan dos
no deben estar paralelas para evitar la traslacin de los fragmentos, por lo cual
se deben colocar siempre cruzadas. Al no dar una buena estabilidad se
requiere un vendaje enyesado de apoyo, por lo tanto no es una osteosntesis
estable. Tiene una utilidad singular para realizar tracciones de los dedos.

ALAMBRE.
El alambre flexible de acero de varios grosores (los ms utilizados de 0,8 mm a
1,2 mm) tiene muy poca resistencia en todas direcciones excepto a la traccin.
Permite efectuar cerclajes seos provisionales o definitivos, y se utilizan en la
colocacin de sistemas dinmicos de fijacin como el obenque (tension band
en literatura inglesa). Se utiliza con excelentes resultados en las fracturas de
rotula, olcranon o malolo.
El obenque es un sistema dinmico de alambre colocado y tensado en un lado
de la fractura, de forma tridimensional, y permite que durante la flexin el
trazo de fractura se comprima y se facilite su curacin.
Si la fractura se sintetiza con agujas la reduccin se mantiene, pero el efecto
compresivo del obenque disminuye.
Tiene el inconveniente de que la tensin debe ser uniforme, para lo cual es
mejor utilizar dos bucles de tensin uno interno y otro externo, y otro
inconveniente es el efecto corte al atravesar el alambre al hueso.
La resistencia a la tensin del alambre aumenta de forma proporcional a su
dimetro, siendo de 15 Kg. Para una seccin de 1 mm. El nmero ptimode
giros durante la torsin est entre cuatro y ocho vueltas para evitar que se
produzcan muescas y surcos ya que con un surco del 1% de su dimetro
puede reducir su vida de fatiga en un 63%.

CLAVOS ELSTICOS DE RUSCH
Rusch describi el uso a pares de clavos endomedulares flexibles para
neutralizar las fuerzas de deformacin por las fracturas. Se pueden utilizar
para alinear fracturas distales de tibia o para
difisis cortas como metacarpianos.
En situaciones con pocos recursos puede ser una solucin muy satisfactoria.

PLACA ATORNILLADA
Las placas son dispositivos de fijacin interna mediante tornillos roscados al
hueso utilizados para estabilizar dos extremos seos que han perdido
continuidad (fracturas, osteotomas).
Existen dos grandes tipos de tornillos, los de rosca completa y los de rosca
incompleta (tipo tirafondo). Los de rosca completa generan friccin entre la
placa y el hueso, son los llamados de cortical. Los segundos generan
compresin entre dos fragmentos o entre la placa y un fragmento al
aproximarlo hacia la placa.
La espira o rosca se colocan introduciendo una fresa con el grosor del ncleo o
raz del tornillo y se crea la rosca mediante una terraja del tamao real de la
rosca del tornillo. El poder de sujecin depende principalmente del dimetro
externo de la rosca y del nmero de vueltas colocadas en el hueso a
estabilizar.
Los tornillos autoroscantes no precisan de un proceso previo de crear la espira
en la primera cortical y poseen una punta de seccin acanalada. La colocacin
de la placa y tornillos sobre una fractura o prdida de sustancia debe hacerse
de modo que no quede ningn agujero sin tonillo sobre el defecto ya que
aumenta la posibilidad de fatiga, y que la distancia entre tornillos en ese punto
sea la menor posible en relacin al defecto.
Los tornillos pueden estar canulados lo que permite colocar una aguja de
Kirschner previamente para sujetar los fragmentos y guiar el tornillo en una
posicin previamente definida y sin errores.
Para colocar la placa o tornillo hay que abrir el foco de fractura con lo que se
pierde el hematoma y existe un enlentecimiento de la consolidacin, con un
callo generalmente poco voluminoso.
Las placas son rectas o anguladas, estas ltimas se llaman clavo-placa o
lamina-placa, y tornillo-placa.
El sistema de placa atornillada tiene por misin, una vez reducida la fractura,
eliminar las fuerzas que tienden a separar los fragmentos (separacin es
equivalente a desplazamiento o movimiento). Esta separacin
interfragmentaria es el factor que impide la consolidacin de los
fragmentos.
Despus de retirar la placa queda una zona de cortical osteoportica por el
mismo efecto de la placa, por la desperiostizacin realizada y por la falta de
proteccin de los msculos desinsertados, lo que lleva a frecuentes fracturas
durante los siguientes meses.
La placa acta mejor mecnicamente cuando se coloca en el lado sometido a
tensin, es decir en el lado del hueso que se hace convexo cuando acta una
fuerza de flexin (en el fmur en el lado externo). Cuando en el lado contrario
existe una importante prdida de sustancia el sistema queda doblemente
sobrecargado y rpidamente se produce el fallo. En estos casos acta mejor
mecnicamente un enclavado endomedular.

ENCLAVADO
Se entiende por dispositivo de fijacin intramedular o enclavado cuando el
clavo se sujeta firmemente al canal medular por su tamao y grosor, para lo
cual hay que darle al canal un tamao uniforme mediante el fresado previo.
El enclavado tiene una gran ventaja sobre la placa ya que no abre al exterior el
foco de fractura, no se pierde el hematoma y no se retrasa la consolidacin.
Adems acta en el eje mecnico del hueso con lo que es un sistema muy
estable.
Los dispositivos de fijacin endomedular son tubos metlicos huecos o macizos
y sus propiedades estructurales dependen del material con que estn
fabricados y de la geometra de su seccin transversa.
Para evitar la rotura el clavo debe ser de grosor superior a 12 mm y siempre
dependiendo de la altura y peso del paciente. En personas bajas y delgadas
puede ser suficiente un grosor de 9-10 mm.
Un mayor fresado permite colocar un clavo ms grueso que tambin ser ms
resistente, lo que aumenta la estabilidad de la fijacin.
La indicacin ideal para el clavo fresado es una fractura transversal o muy
poco oblicua situada en el tercio medio de la difisis en que se puede realizar
un buen contacto de los fragmentos y donde las fuerzas de compresin actan
de forma longitudinal y aproximan los fragmentos. No quedan bloqueadas de
forma efectiva las fuerzas de torsin que aparecen durante las transferencias
de la cama a la silla, durante las movilizaciones en la fase de recuperacin o
durante la marcha.

En fracturas espiroideas, oblicuas largas o conminutas el sistema fracasa
porque las fuerzas de compresin, flexin y torsin separan los fragmentos.
Las varillas de Ender son elsticas con doble curva para ejercer una presin
sobre las paredes de un hueso largo y se han utilizado en fracturas de la parte
proximal de fmur o de tibia. La idea es buena pero no logra una gran
estabilidad, permite el acortamiento o el desplazamiento torsional de la
fractura, pero tiene la ventaja de su rapidez de colocacin pudiendo ser, en
pacientes de edad y poca movilidad, una solucin de recurso con un costo muy
inferior a otras osteosntesis.

CLAVOS ENCERROJADOS
La combinacin de clavo y tornillo es el clavo en cerrojo o encerrojado
(interlocking nail) que permite dar una mejor sujecin a las fracturas
diafisarias inestables (fracturas de fmur, tibia, hmero) bloqueando la torsin
y el acortamiento. El sistema aporta una estabilidad que no depende del
contacto entre el fmur y el clavo que en segn que ocasiones (fractura
conminuta) es mnimo sino que se realiza con los tornillos transversales que
mantienen la longitud del hueso. Dependiendo de la lesin y del tipo de clavo
se puede fresar o no.
Se puede realizar un encerrojado dinmico bloqueando el clavo solamente en
un extremo o un encerrojado esttico bloqueando los dos extremos. El esttico
se puede dinamizar en el momento que la fractura est en vas de
consolidacin y no se prevean desplazamiento, o en el caso que necesitar
compresin axial al final de la consolidacin.
La primera indicacin del enclavado encerrojado son las fracturas diafisarias de
huesos largos.

El clavo encerrojado cumple perfectamente dos funciones: alinear ymantener
la longitud, aadiendo la ventaja de ser colocado a cielo cerrado, y en ello
reside sus ventajas sobre otros sistemas.
Para el retardo de consolidacin y seudartrosis el tratamiento con clavo
encerrojado es tambin una indicacin excelente asocindola habitualmente a
las tcnicas biolgicas de reseccin del tejido fibroso, perforaciones y aporte
seo, e incluso realizada de forma aislada.

Fijadores externos
Los Fijadores externos (FE) u osteotaxos sirven para estabilizar una fractura
desde fuera. Se colocan una serie de clavos roscados perpendicular al hueso
que se unen por un sistema externo que permite corregir, alargar o acortar el
hueso. Estn indicados en fracturas abiertas ya que permite curar las heridas a
la vista, sin vendajes enyesados, y sin introducir elementos metlicos en el
foco.
El diseo de un FE se compone de un soporte externo, semicircular, circular o
longitudinal que se sujeta al hueso mediante agujas de Kirschner o barras
roscadas. En el primer caso estaramos refirindonos al sistema Ilizarov y sus
derivados y en el segundo caso tanto a los sistemas con mltiples barras o a
los monolaterales.



Los sistemas bilaterales o tridimensionales acostumbran a atravesar el hueso e
parte a parte (Ilizarov, Hoffman), y los monolaterales se enroscan con barras a
un lado del hueso, generalmente su parte externa, por comodidad tanto del
paciente como de su control y cuidados (Fijador Ortet).

Aunque una estructura tridimensional ofrece una buena estabilidad, los
montajes monolaterales acostumbran a ser suficiente por la resistencia del
sistema de unin externo y el grosor de las barras roscadas, con el valor
aadido de la comodidad y la sencillez de su colocacin.
Se ha establecido que el dimetro y el nmero de agujas o barras influan ms
en la rigidez del montaje que la rigidez de la barra de unin. La configuracin
del soporte externo y la distancia al hueso influyen sobre la rigidez del
montaje, es ms estable mientras ms cerca.
Las barras roscadas soportan su mayor estrs en las espiras localizadas en la
primera cortical.
La estabilidad del montaje est influenciada por la estabilidad de los
fragmentos de la fractura (tipo, trazo y separacin), lo que puede llevar al
aflojamiento de la rosca. Se aumenta la estabilidad si se realiza compresin,
pero no aumenta la resistencia a la torsin. Se han diseado FE que pueden
permitir dinamizar progresivamente el sistema cuando la consolidacin ya est
en marcha lo que reduce la carga en flexin sobre las barras y logra la
formacin de un callo peristico ms uniforme.
El material de osteosntesis tolerado puede no tenerse que retirar dependiendo
de la edad y actividad del paciente y del lugar donde se ha colocado el
implante (por ejemplo la columna). Est indicada la extraccin bsicamente en
dos casos: material voluminoso, o paciente joven que puede tener otra
fractura. En condiciones normales y osteosntesis pequeas no debe provocar
molestias.

Complicaciones de la osteosntesis
Los fallos de osteosntesis son debidos a:
- Una mala indicacin, tanto por la fractura como el tipo de implante
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Los sistemas de osteosntesis se pueden romper por fatiga cuando se les
solicita en exceso antes de la total consolidacin de las fracturas. Eso sucede
en fracturas inestables con perdida de fragmentos. Por eso se debe utilizar en
ocasiones el complemento de un yeso ante una osteosntesis insuficiente.
Tanto la placa como el tornillo se pueden fracturar por fatiga durante el tiempo
que permanezca colocado el implante, debido a la carga cclica perpendicular
provocada por la marcha o los movimientos habituales del segmento corporal,
ms raramente cuando la fractura ha consolidado.
La resistencia de un tornillo depende del dimetro de su ncleo (zona central
no fileteada).
Si la placa queda separada del hueso las cargas sobre los tornillos aumentan y
con ello la posibilidad de la ruptura por fatiga por transmitirse las cargas
perpendiculares al eje del tornillo.
La contaminacin es un problema ya que puede desarrollar una osteomielitis
crnica, mantenida por la presencia del material de osteosntesis. El
tratamiento es retirar la osteosntesis y tratar la infeccin.