Trastornos

Trastornos
de
de
espectro
espectro
autista
autista
:
:
g
g

nesis
nesis
,
,
explicaci
explicaci

n
n
psicol
psicol

gica
gica
y
y
tratamiento
tratamiento
Juan Martos
Juan Martos
Director Centro
Director Centro
DELETREA
DELETREA
Autismo Infantil Precoz
Autismo Infantil Precoz
Leo
Leo
Kanner
Kanner
Autistic
Autistic
disturbances
disturbances
of
of
affective
affective
contact
contact
Nervous
Nervous
Child
Child
, 2, pp.
, 2, pp.
217
217
-
-
250
250
La descripci
La descripci

n original de
n original de
Leo
Leo
Kanner
Kanner
Extrema soledad autista. Incapacidad para Extrema soledad autista. Incapacidad para
establecer relaciones con las personas. establecer relaciones con las personas.
Deseo obsesivo de Deseo obsesivo de invarianza invarianza ambiental. ambiental.
Insistencia obsesiva en que el ambiente no Insistencia obsesiva en que el ambiente no
cambie. cambie.
Memoria excelente. Memoria excelente.
Buen potencial cognitivo. Buen potencial cognitivo.
Aspecto f Aspecto f sico normal y fisonom sico normal y fisonom a inteligente. a inteligente.
Hipersensibilidad a los est Hipersensibilidad a los est mulos. mulos.
Retraso y alteraci Retraso y alteraci n en la adquisici n en la adquisici n y uso del n y uso del
habla y el lenguaje. Mutismo o lenguaje sin habla y el lenguaje. Mutismo o lenguaje sin
intenci intenci n comunicativa real. n comunicativa real.
Limitaciones en la variedad de la actividad Limitaciones en la variedad de la actividad
espont espont nea. nea.
Aparici Aparici n de los primeros s n de los primeros s ntomas desde el ntomas desde el
nacimiento. nacimiento.
S
S

ndrome de Asperger
ndrome de Asperger
Socialmente extraos, ingenuos y emocionalmente
desconectados de los otros. Parecen vivir en un mundo
aparte.
Buena gramtica y vocabulario extenso. Discurso fluido, literal
y pedante, usado en monlogos y no en intercambios
conversacionales.
Pobre comunicacin no verbal y una entonacin verbal
montona o peculiar.
Intereses circunscritos a temas especficos incluyendo
colecciones de objetos o hechos relacionados con tales
intereses.
Aunque la mayora poseen inteligencia promedio o superior a
la media, dificultades en aprender las tareas escolares
convencionales. Capaces de producir ideas originales y
habilidades relacionadas con sus intereses especiales.
Coordinacin motriz y organizacin del movimiento
generalmente pobres, aunque algunos pueden destacar en
reas especiales de inters.
Falta de sentido comn
TGD versus TEA TGD versus TEA
Planos de explicacin
CATEGORIAL
DSM-IV
CIE-10
DIMENSIONAL
*ALTERACIN
CUALITATIVA
*ESPECTRO O
CONTINUO
*GRAVEDAD
Retraso en el desarrollo
Alteracin social
Conducta repetitiva Conducta repetitiva
CI CI<50 <50
CI 50 CI 50- -60 60
CI 60 CI 60- -70 70
CI CI>70 >70
Menos Gravedad Menos Gravedad
en s en s ntomas ntomas
M M s gravedad en s gravedad en
s s ntomas ntomas
Normal Normal
SUBTIPOS
I.
II..
III.
IV.
SUBTIPOS
I: Solitario, autista grave
II: Pasivo/Solitario
III: Pasivo
IV: Activo pero extrao, autista leve

DSM
DSM
-
-
V?
V?
Manifestaciones tempranas de los
trastornos del espectro autista
El conocimiento de la
gnesis y la
identificacin temprana
del trastorno conlleva
importantes
implicaciones de orden
prctico y terico
De orden prctico
Diagnstico temprano
Posibilita planes de intervencin
temprana
Mejora el pronstico y la evolucin
Y de orden terico
Proporcionar respuestas a preguntas
sin resolver que nos podran permitir
seguir el trazo evolutivo o penetrar
hasta las races mismas de las
distintas aproximaciones
psicolgicas
Manifestaciones tempranas de los trastornos del
espectro autista
(1) Anlisis de la informacin retrospectiva
proporcionada por los padres que se ha realizado a
travs de distintas fuentes y que, con frecuencia,
se combina con la utilizacin de algunos
instrumentos o escalas.
(2) Anlisis de grabaciones de vdeos familiares
que han utilizado distintas situaciones, segmentos
de edad y distintos sistemas de codificacin.
(3) Evaluacin clnica en el momento del
diagnstico con la utilizacin de diversas pruebas e
instrumentos que en algunos estudios se han
acompaado de seguimiento posterior.
(4) Validacin de algunos instrumentos especficos.
(5) Estudios de seguimiento bien de algunos casos
de TEA, bien de nios de alto riesgo.
Conclusiones generales
A qu edad se observan los primeros sntomas?
Los primeros sntomas son siempre observados
en primer lugar por los padres.
Aunque existe una enorme variabilidad que se
extiende entre los 6 meses y los 3 aos, la
mayor parte de los padres lo observan entre el
ao y medio y los dos aos.
En los nios que presentan retraso mental, los
primeros sntomas se observan antes y
presentan caractersticas diferentes.
En el momento actual y a tenor de los estudios
revisados, es difcil detectar u observar sntomas
antes del ao.
Conclusiones generales
Cules son los primeros sntomas?
Factores de ndole social, interpersonal e intersubjetivo se
constituyen en los primeros y ms tempranos sntomas.
Las habilidades de atencin conjunta como el contacto
ocular, mirar a la cara, conductas de mostrar objetos,
sealar, respuesta de orientacin al nombre, etc., son
marcadores importantes que deben ser tenidos en cuenta.
Fallos y alteraciones en la orientacin hacia los estmulos de
naturaleza social.
Con menor frecuencia se han sealado aspectos que se
relacionan con la presencia de anomalas sensoriales y
perceptivas (p.e. menor capacidad de control inhibitorio y
dificultades con el cambio de foco atencional, centrndose
en objetos o en partes de objetos durante periodos ms
prolongados de tiempo).
Conclusiones generales
Hasta qu punto es exacta y objetiva la informacin
retrospectiva que proporcionan los padres?
Del anlisis de los resultados no puede deducirse
que la informacin que proporcionan los padres sea
inexacta o poco objetiva.
Conclusiones generales
Cmo se presenta el trastorno y cul es su curso
evolutivo?
Se han descrito distintos tipos de presentacin y
trayectoria evolutiva, la primera y ms frecuente de
tipo regresivo, en la que los nios experimentan y es
posible identificar un periodo normal de desarrollo
hasta el final del primer ao o ao y medio. Tambin
se describe un tipo progresivo y un tipo fluctuante.
Conclusiones generales
Puede establecerse alguna relacin entre el
momento de la presentacin y la evolucin y el
pronstico posterior?
No puede establecerse una relacin clara y
consistente entre el momento de la presentacin
del trastorno y el pronstico y la evolucin
posterior. Tampoco es clara la relacin entre la
edad de presentacin y la severidad o gravedad
de los sntomas.
Conclusiones generales
Cules son los aspectos diferenciales cuando se
compara al trastorno autista con controles
normales?
Las diferencias con los normales comienzan a observarse
con claridad desde el ao y medio en adelante.
Diferencias en el periodo sensoriomotor que son
especialmente notables en el periodo 31-42 meses en el que
los normales emplean mucho tiempo inventando nuevos
fines con nuevos medios, mientras que los autistas emplean
ms tiempo en la realizacin de las mismas acciones.
En el trastorno autista se observan ms fallos en tareas de
orientacin y el fracaso es mayor en los estmulos sociales.
Tambin se encuentran diferencias en el temperamento y en
el lenguaje receptivo y expresivo.
Conclusiones generales
Y cundo se comparan con otros trastornos?
Se asocia con menor retraso motor y con menor grado de
alteracin mdica y neurolgica cuando se compara con
nios con retraso.
Los nios con Trastorno Desintegrativo presentan mayor
afectacin que incluso los nios con autismo sin lenguaje.
Comparados con los nios con X-frgil (sin autismo), los
nios con autismo presentan un perfil desigual y una
afectacin ms grave en los dominios sociales y de
comunicacin.
Las estereotipias, el aislamiento y el contacto ocular son
algunos de los sntomas ms diferenciales cuando se
comparan con nios con trastornos del lenguaje.
Conclusiones generales
Qu implicaciones pueden derivarse en relacin
con el diagnstico?
Los comportamientos encontrados coinciden con las
categoras diagnsticas.
El diagnstico a una edad temprana puede ser preciso
aunque los criterios diagnsticos deberan ser adaptados
para recoger formulaciones que tengan en cuenta las
particularidades de edades tempranas.
La estabilidad es alta y mayor en autismo que en los
TGDNE.
Dicha estabilidad se produce entre los dos y los tres aos
en la mayor parte de los casos aunque se produce una
mejor diferenciacin diagnstica a los tres aos.
Conclusiones generales
Con qu explicaciones psicolgicas pueden
relacionarse las manifestaciones tempranas del
trastorno autista?
Se proporciona apoyo a las explicaciones
psicolgicas que ponen el nfasis y el acento en
que lo que se afecta es la constitucin de las
competencias sociales e interpersonales y ms
especificamente- intersubjetivas que son
caractersticas del desarrollo humano normal y
que son manifiestamente observables a partir del
segundo semestre de vida y, en definitiva, en el
ltimo trimestre del primer ao de vida.
G
G

nesis del trastorno

nesis del trastorno
Se
Se

ales de alerta que, en torno a los 12

ales de alerta que, en torno a los 12
meses, se relacionan con:
meses, se relacionan con:
Menor uso del contacto ocular
Menor uso del contacto ocular
No respuesta de orientaci
No respuesta de orientaci

n al
n al
nombre
nombre
Ausencia de conducta de se
Ausencia de conducta de se

alar
alar
Ausencia de conductas de mostrar
Ausencia de conductas de mostrar
objetos
objetos
Teora de la TEORA DE LA MENTE
Baron-Cohen, Leslie y Frith (1985) Tienen los autistas una ToM?
Consecuencias del dficit en ToM
- Dificultad para predecir la conducta de los otros
- Dificultad para darse cuenta de las intenciones de los
otros y para conocer las verdaderas razones que guan
sus conductas
- Dificultad a la hora de explicar sus propias conductas
- Dificultad para entender emociones, tanto las propias
como las de los dems, lo que les lleva a mostrar
escasas reacciones empticas
- Dificultades para comprender cmo sus conductas o
comentarios afectarn a las otras personas e
influirn en la imagen que los dems tienen de l
- Antes de dar cualquier tipo de informacin, muestran
dificultades para tener en cuenta el nivel de conocimiento
del interlocutor sobre el tema en cuestin
- Dificultad para tener en cuenta el grado de inters del
interlocutor en el tema conversacional.
Consecuencias del dficit en ToM
- Dificultad para anticipar lo que los dems pueden
pensar sobre su comportamiento
- Dificultad para mentir y comprender engaos
- Dificultad para inhibir mundos imaginarios
Estas alteraciones daan radicalmente la vida social
de las personas con TEA
Consecuencias del dficit en ToM
COHERENCIA CENTRAL Frith (1989)
...en una evaluacin clnica le pedimos a un nio del
espectro autista que nos diga el nombre de varios
objetos de la sala: cuna, mueco, sabana... ante la
pregunta qu es esto? sealando la almohada,
responde... un ravioli y efectivamente, la almohada tenia
la forma , tamao, el color adecuados, pero no en aquel
contexto.
COHERENCIA CENTRAL Frith (1989)
Cmo explica la ToM las habilidades especiales?
- la atencin centrada en detalles?
- la insistencia en la invarianza?
Teora de la coherencia central:
Las personas con autismo muestran un procesamiento
centrado en los detalles, en el que se captan los
detalles a costa de una configuracin global y de un
significado contextualizado.
Muestran una dificultad para INTEGRAR la
informacin dando un sentido global.
Teora del Dficit en las Funciones Ejecutivas
Las conductas de Funcin Ejecutiva incluyen:
- la planificacin
- el control de impulsos
- la inhibicin de respuestas inadecuadas
- la bsqueda organizada
- generacin de respuestas nuevas
- la flexibilidad de pensamiento y de accin.
Todas estas conductas estn mediadas por los lbulos frontales.
Teora del Dficit en las Funciones Ejecutivas
La teora del Dficit en las funciones ejecutivas explica:
- las estereotipias motoras (inhibicin y c. generativa)
- las dificultades de juego (capacidad generativa)
- los rituales e intereses limitados (flexibilidad)
- las conductas inadecuadas (control de impulsos)
- lenguaje repetitivo (perseveracin)
Intervenci
Intervenci

n educativa en autismo desde

n educativa en autismo desde
una perspectiva psicol
una perspectiva psicol

gica
gica
1. 1. UN AMBIENTE ESTRUCTURADO Y ANTICIPABLE UN AMBIENTE ESTRUCTURADO Y ANTICIPABLE
2. 2. PROCEDIMIENTOS DE ANTICIPACI PROCEDIMIENTOS DE ANTICIPACI N Y N Y
PREVISI PREVISI N DE CAMBIOS AMBIENTALES N DE CAMBIOS AMBIENTALES
3. 3. SISTEMAS PARA EL CONTROL Y LA REGULACI SISTEMAS PARA EL CONTROL Y LA REGULACI N N
DE LAS CONDUCTAS DE LAS PERSONAS DE LAS CONDUCTAS DE LAS PERSONAS
4. 4. SISTEMAS DE SIGNOS Y LENGUAJE SISTEMAS DE SIGNOS Y LENGUAJE
5. 5. EXPERIENCIAS POSITIVAS Y L EXPERIENCIAS POSITIVAS Y L DICAS DE DICAS DE
RELACI RELACI N INTERPERSONAL N INTERPERSONAL
Intervenci
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una perspectiva psicol
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gica
gica
6. EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE EXPL 6. EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE EXPL CITO DE CITO DE
FUNCIONES DE HUMANIZACI FUNCIONES DE HUMANIZACI N N
7. CONDICIONES DE APRENDIZAJE SIN ERRORES Y 7. CONDICIONES DE APRENDIZAJE SIN ERRORES Y
NO POR ENSAYO Y ERROR NO POR ENSAYO Y ERROR
8. CONTEXTOS Y OBJETIVOS MUY 8. CONTEXTOS Y OBJETIVOS MUY
INDIVIDUALIZADOS DE TRATAMIENTO Y INDIVIDUALIZADOS DE TRATAMIENTO Y
ENSE ENSE ANZA ANZA
9. UN TRATAMIENTO RESPONSABLE DEL MEDIO 9. UN TRATAMIENTO RESPONSABLE DEL MEDIO
INTERNO INTERNO
Intervenci
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una perspectiva psicol
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gica
gica
10. FORMAS DE COMPRENDER
10. FORMAS DE COMPRENDER
11. ACTIVIDADES CON SENTIDO
11. ACTIVIDADES CON SENTIDO
12. NEGOCIAR LA INFLEXIBILIDAD
12. NEGOCIAR LA INFLEXIBILIDAD
13. UN PLANTEAMIENTO
13. UN PLANTEAMIENTO

INTERNO
INTERNO

Y
Y
COMPROMETIDO Y NO
COMPROMETIDO Y NO

EXTERNO Y
EXTERNO Y
AJENO
AJENO

DEL TRATAMIENTO
DEL TRATAMIENTO
Intervenci
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una perspectiva psicol
una perspectiva psicol

gica
gica
PERCEPCI
PERCEPCI

N
N
Observar
Observar
cuidadosamente.
cuidadosamente.
Proporcionar medios
Proporcionar medios
de expresi
de expresi

n.
n.
Programas para
Programas para
incrementar el nivel
incrementar el nivel
de tolerancia.
de tolerancia.
ATENCI
ATENCI

N
N
Fomentar procesos
Fomentar procesos
de atenci
de atenci

n
n
conjunta. Partir de
conjunta. Partir de
sus focos de inter
sus focos de inter

s.
s.
Favorecer el
Favorecer el
procesamiento de la
procesamiento de la
informaci
informaci

n dando
n dando
preferencia a la v
preferencia a la v

a
a
visual.
visual.
Intervenci
Intervenci

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una perspectiva psicol
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gica
gica
ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO
DE SECUENCIAS
DE SECUENCIAS
En contextos
En contextos
significativos.
significativos.
Favorecer capacidad
Favorecer capacidad
de predicci
de predicci

n y
n y
anticipaci
anticipaci

n.
n.
Utilizaci
Utilizaci

n de
n de
sistemas visuales.
sistemas visuales.
MEMORIA
MEMORIA
Promocionar el
Promocionar el
aprendizaje de
aprendizaje de
estrategias para
estrategias para
recordar cosas de
recordar cosas de
modo significativo.
modo significativo.
Aprovechar la
Aprovechar la
memoria visual.
memoria visual.
Vincular con el
Vincular con el
recuerdo basado en
recuerdo basado en
el significado.
el significado.
Intervenci
Intervenci

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n educativa en autismo desde
una perspectiva psicol
una perspectiva psicol

gica
gica
JUEGO SIMB
JUEGO SIMB

LICO
LICO
Aprender a usar los
Aprender a usar los
juguetes de modo no
juguetes de modo no
repetitivo.
repetitivo.
Incrementar la
Incrementar la
habilidad en un
habilidad en un
repertorio de
repertorio de
actividades de ocio.
actividades de ocio.
Aprender las reglas
Aprender las reglas
sociales de algunos
sociales de algunos
juegos.
juegos.
IMITACI
IMITACI

N
N
Formatos
Formatos
interactivos.
interactivos.
Funcionalidad.
Funcionalidad.
Seleccionar
Seleccionar
conductas
conductas
significativas o
significativas o
funcionales
funcionales
Intervenci
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una perspectiva psicol
una perspectiva psicol

gica
gica
SOLUCI
SOLUCI

N DE
N DE
PROBLEMAS
PROBLEMAS
Enfoque de soluci
Enfoque de soluci

n
n
de problemas en la
de problemas en la
ense
ense

anza.
anza.
Oportunidades de
Oportunidades de
disponer de
disponer de
respuestas
respuestas
alternativas.
alternativas.
Ense
Ense

anza en
anza en
estrategias.
estrategias.
MOTIVACI
MOTIVACI

N Y
N Y
MEDIACI
MEDIACI

N
N
SOCIAL
SOCIAL
Favorecer la
Favorecer la
exploraci
exploraci

n activa.
n activa.
Aprender a cooperar
Aprender a cooperar
y colaborar en tareas
y colaborar en tareas
de aprendizaje.
de aprendizaje.
Aprendizaje de
Aprendizaje de
estrategias
estrategias
Intervenci
Intervenci

n educativa en autismo desde

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una perspectiva psicol
una perspectiva psicol

gica
gica
LENGUAJE
LENGUAJE
Enfoque pragm
Enfoque pragm

tico.
tico.
Nivel de abstracci
Nivel de abstracci

n de los c
n de los c

digos.
digos.
Utilizaci
Utilizaci

n de formas pict
n de formas pict

ricas o
ricas o
visuales de codificar la informaci
visuales de codificar la informaci

n.
n.
Favorecer experiencia narrativa.
Favorecer experiencia narrativa.
Intervenci
Intervenci

n educativa en autismo desde

n educativa en autismo desde
una perspectiva psicol
una perspectiva psicol

gica
gica
PROBLEMAS DE CONDUCTA
PROBLEMAS DE CONDUCTA
Enfoque preventivo.
Enfoque preventivo.
Intervenci
Intervenci

n comunicativa.
n comunicativa.
An
An

lisis funcional.
lisis funcional.
Adaptaci
Adaptaci

n de los entornos.
n de los entornos.
Estabilidad emocional.
Estabilidad emocional.
HORARIO CON OBJETOS
SMBOLOS SPC
SMBOLOS
PEAPO
MARCAR
EL
CAMBIO
PLANTILLA
AUTONOMA
3. Comprender los
efectos del propio
comportamiento
sobre los estados
emocionales de los
dems
COMPRENSIN
EMOCIONAL
Historias Sociales
(Carol Gray, 1994)
Historias Sociales (Carol Gray, 1994)
Crear una situacin en la que el nio ha demostrado
no adaptarse a los cdigos sociales de conducta.
En esa historia se deben incluir acciones y
expresiones adecuadas para la situacin descrita.
Las historias deben incluir 4 tipos de frases:
- Descriptiva: describe objetivamente dnde se produce la
situacin problemtica, quin est implicado, qu estn
haciendo las personas implicadas y por qu.
- Perspectiva: Describe y si es necesario explica las reacciones
y los sentimientos de los dems en esa situacin.
Historias Sociales (Carol Gray, 1994)
- Directiva: Explica qu es lo que se espera que el nio haga o
diga.
- Control: Implica ayudar al nio a reconocer qu es lo que
debe hacerse o cmo puede comprenderse la situacin.
Estas frases suelen ser sugeridas y escritas por el
nio y pueden incluir referencias a sus intereses
especiales.
Debe existir un equilibrio entre los 4 tipos de frases,
evitando que haya muchas frases directivas y pocas
descriptivas o de perspectiva.
Hay cosas que son verdad y hay otras que son mentira.
Por ejemplo, que yo me llamo Javier, es verdad; decir
que tengo 34 aos es una mentira. Decir la verdad es
bueno. A mis padres no les gusta que yo mienta, por eso
nunca lo hago, pero tengo que tener cuidado cuando
digo la verdad. Hay cosas que aunque sean verdad, si
las digo pueden hacer que otra persona se ponga triste.
Si un nio me dice que mis coches son horribles, yo me
pondr triste, y si yo le digo a un nio que est gordo,
l se pondr triste. Aunque sea verdad que el nio est
gordito, no se lo puedo decir porque l se pondr muy
triste y se sentir mal. Hay cosas que aunque las
pensemos (aunque sean verdad) no se pueden decir
porque podemos hacer que alguien se sienta triste.
COMPRENSIN EMOCIONAL
Historias Sociales (Carol Gray, 1994)
5. Comprender qu
percibe
una persona, qu sabe y
qu cree y predecir lo
que
va a hacer en funcin de
esa informacin
Comprensin de estados
Mentales (falsa creencia)
- Tcnica de las burbujas
de pensamiento
- Programa: En la Mente
LISTADO DE CONDUCTAS
Conducta objetivo: Comportamiento en la sala de
espera
En la sala de espera puedo:
- Leer una de mis revistas
de coches
- Hablar con mam en voz
bajita
- Jugar con la game-boy sin
gritar
En la sala de espera NO
puedo:
- Gritar
- Correr por los pasillos
- Repetir cosas de la TV
- Hacer preguntas a las otras
personas sobre coches o
sobre su vida personal
- Arrancar los carteles de la
pared
Mi fiesta de cumpleaos:
1. Preparo el saln con los adornos que ha comprado mam
2. Coloco en la mesa la comida y bebida que compramos para la fiesta
3. Abro la puerta a los nios que vayan llegando y les invito a entrar
4. Cuando me feliciten les dir gracias
5. No puedo pedirles el regalo, ellos me lo darn cuando quieran
6. Cuando me den un regalo, dar las gracias, lo abrir
7. Aunque el regalo no me guste, dar las gracias y dir que es bonito
8. No puedo enfadarme si algn regalo no me gusta
9. Jugar con los nios a los juegos que he organizado con mam
10.Cuando se acabe la fiesta, despedir a los nios y les dar las
gracias por haber venido.
GUIN SOCIAL
COMIC STRIP
CONVERSATIONS
(Carol Gray, 1994)
Enseanza de
reglas sociales
bsicas
Terapias controvertidas
entrenam. integracin
auditiva
mtodo Doman-Delacato
comunicacin facilitada
terapia psicodinmica
lentes de colores
quelacin
cinesiologa aplicada
secretina endovenosa
vitaminas y nutrientes
terapia antimictica
dietas libres gluten/casena
inmunoterapia
acupuntura
delfines, perros, caballos...
American Psychological Association, 2002;
California, 1997; New York, 1999; Manchester,
Maine, 2002; Ontario, 2003
TRIPdatabase ( HTA, CRD, DARE, CDSR, EBM,
EBMH)
Guas Internacionales de
Buena Prctica en Tratamiento
de TEA
Grupo de Estudio de los
Trastornos del Espectro Autista
Gua de buena prctica en
el tratamiento de los
trastornos del espectro
autista
(Revista de Neurologa)