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FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO
INDIQUE LA DRE O
UGELDONDE ELABORA
LA FICHA DE REGISTRO



DRE PUNO


DRE PUNO





REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES
BILINGUES


FICHA DE REGISTRO N




Yo Declaro ser Otros







CAPITULO 1 DATOS
GENERALES


1 DNI




2 Apellido Paterno




3 Apellido Materno




4 Nombres




5 Sexo





6 Estado Civil





7 Fecha de Nacimiento




8 Se encuentra en el Registro Nacional de
personas con discapacidad
SI/NO



Departamento Provincia

Distrito

9 Lugar de Nacimiento



Centro Poblado



AREA
GEOGRAFICA
RURAL
URBANA

Departamento Provincia

Distrito

10 Residencia Actual





Centro Poblado
Correo
Electrnico



AREA
GEOGRAFICA
RURAL


URBANA








LUGAR DE
UBICACION



Tipo de Va(jiron, avenida, etc)

Celular



Nombre de Va Telfono


11
Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al que pertenece



12
Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que pertenece




13 Lengua o Lenguas del Docente:


Lengua Materna.






Segunda Lengua.
(



Otras opciones como Segunda lengua:



Segunda Lengua.





14 constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral y/o escrito)



Lengua Materna(L1)


Segunda
lengua(L2)



Oral.

Oral.


Escrito.

Escrito.



Dnde aprendi
la lengua? Indique el nombre donde lo aprendi Regin

Ao


Lengua "L1." 1


Lengua "L2."




CAPITULO 2: DATOS
LABORALES


15
Se encuentra laborando
actualmente en una IE.
SI/NO





No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos anteriores?
Obligatoriamente se debe poner el Codigo Modular de la IE


16 Ao Departamento Cdigo Modular
Numero o Nombre
I.E
Tipo de
I.E Nivel

2012


2011


2010



No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en 2010.

SI/NO









Cdigo Modular del Docente:


17 Cdigo Modular

Sin Cdigo Modular(Profesional
Con Experiencia)









18 Si usted labora actualmente, seleccione:

Poner de Forma Obligatoria El Codigo Modular de la IE


Cdigo Modular I.E.



Nombre I.E.



Usted es docente EIB,
y trabaja en IE bilinge.

SI/NO




Instituto / Programa
educativo en que
labora.








Ubicacin de la I.E/
comunidad en que
labora.
Departamento Provincia

Distrit
o






rea geogrfica.(Rural,




Nivel educativo que
atiende:






Caracterstica.




Pertenece a la red
educativa marca Per?

SI/NO



19
Condicin laboral: es usted contratado o nombrado?




Si es nombrado, est en condicin de
destacado.
SI/NO



Tiempo total en el servicio en aula.

Aos

Mese
s



Tiempo total en el servicio en entidad pblica.









Tiempo total en el servicio en entidad privada.









Tiempo total en el servicio en EIB.









Tiempo deservicio en la ltima institucin
educativa.









Lengua hablada por la mayora de los
estudiantes que atiende.





Experiencia laboral
EIB.


SI/NO













SI TIENE INDIQUE:


Inicio:(dd/mm/yyyy)

Inicio:(dd/mm/yyyy)
Experiencia laboral en
calidadde:
Dnde?








Participacin en la elaboracin y validacin de materiales educativos
EIB.


SI/NO



Consultoras realizadas en aspectos
relacionados en EIB.


SI/NO



Publicaciones y/o investigaciones relacionadas
en EIB.








Ponencias en eventos afines a EIB.






CAPITULO 3:DATOS
ACADEMICOS



20
Cul es el grado acadmico ms alto
alcanzado?






Cul es el ttulo
obtenido?






Si en caso, no tiene los estudios profesionales
concluidos" en qu ciclo se encuentran?







Especialidad.


Si eligi secundaria en que
especialidad




Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:


Nombre

Lugar/sede

Ao











21 Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge (EIB)


TIPO DE ESTUDIOS
EIB AO
MODALIDAD(Semipresencial/Mixta/Dis
tancia)
MENCION INSTITUCION
LUGA
R/PAIS


Diplomado EIB





Especializacin EIB



Maestra EIB



Doctorado EIB


22 Hara otra especializacin EIB?




SI/NO
En caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en caso eligi "SI"
responda



En qu tema?





Universidad/instituto





Programa acadmico






23 Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a EIB)



Diplomado





Especializacin





Maestra





Doctorado









24. Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias opciones)


Uso sistemtico de las lenguas en los procesos
pedaggicos.


SI/NO



Aprendizaje de la lengua castellano como
objeto de estudio.


SI/NO



Aprendizaje de la lengua originaria como objeto
de estudio.


SI/NO



La evaluacin de los aprendizajes.


SI/NO



Construccin / diversificacin curricular EIB.


SI/NO



Concrecin de la interculturalidad en los procesos pedaggicos.

SI/NO



Otro.


SI/NO



Cul?