Causas de enfermedades de la pulpa

Diagnstico y clasificacin de enfermedades de la pulpa

Diagnstico y clasificacin de enfermedades de la pulpa

Cavidad pulpar obliterada del segundo incisivo tras un traumatismo y necrosis
pulpar
Como en cada inflamacin, la respuesta del cuerpo es un aumento de la
circulacin sangunea (hiperemia): los vasos sanguneos conductores se dilatan.
La hiperemia puede convertirse en una pulpitis crnica o aguda. Un diente
conpulpitis aguda es mucho ms sensible a la temperatura de lo que es normal.
Basta con aire fro para que se desencadene el dolor. En el caso de la pulpitis
acuta serosa, la dilatacin de los vasos capilares provoca una expulsin de
granulocitos y de suero. Cuando se activan las encimas proteolticas se forma
pus, que en el caso de la pulpitis acuta purulenta provoca fuertes dolores.

Por el contrario, la pulpitis crnica frecuentemente no presenta sntomas.
Mayoritariamente surge debido a la caries. En la pulpa se acumulan leucocitos
como defensa contra la inflamacin. Como consecuencia de la actuacin de las
bacterias los vasos sanguneos de la pulpa se vuelven permeables al suero
(pulpitis serosa) y las clulas responsables de la defensa contra la inflamacin se
multiplican (p. ej. linfocitos). Las bacterias empeoran la inflamacin. Los
granulocitos que forman el pus se aaden a ello y los dolores se vuelven ms
fuertes.

En el caso de una pulpitis aguda reversible, el diente reacciona al dulce, al fro y al
calor. En este caso los dolores son de corta duracin. El test de sensibilidad es
positivo. Si la caries puede eliminarse sin necesidad de abrir la pulpa, el diente no
presenta sintomatologa a posteriori. La pulpa puede mantenerse vital. As pues,
esta variante aguda de la pulpitis es reversible.

En el caso de una pulpitis irreversible, que puede ser aguda o crnica, el diente
provoca dolores continuos. A menudo la dentina est destruida hasta la cavidad
pulpar y est alterada por la caries. Los dolores permanecen incluso una vez se ha
eliminado la caries y se han aplicado medicamentos. A la sensibilidad del diente al
contacto y al morder se aade la disminucin o prdida de reaccin en un test de
sensibilidad. Los daos que ha sufrido la pulpa ya no pueden volver al estado
original sano; es irreversible.

La prdida de la vitalidad de la pulpa dental provoca una necrosis pulpar, que al
principio no presenta sntomas. Ello puede deberse a una infeccin bacteriana
como en el caso de una gangrena o tras un traumatismo sin implicacin
bacteriana. Si hay una infeccin en el hueso maxilar a travs del foramen apical,
aparece una periodontitis apical aguda o crnica. El diagnstico se realiza
mediante un test de sensibilidad negativo. La terapia consiste en la trepanacin,
con posterior preparacin y empastado de los conductos radiculares.

Si la enfermedad no es tratada, las bacterias anaerbicas causantes de la
putrefaccin descomponen el tejido muerto, formndose una gangrena. Las
bacterias causantes de la putrefaccin generan un gas. Dicho gas genera una
presin en el diente, que provoca el fuerte dolor. Mediante la trepanacin del
diente se logra a menudo una disminucin del dolor, al poder escapar dichos
gases de descomposicin, pus y secreciones. Los conductos radiculares estn
masivamente contaminados por las bacterias, cosa que se detecta en el aliento y
gusto putrefactos. En el caso de una gangrena pulpar el test de sensibilidad da
negativo. Si el diente es sensible a la percusin, significa que las bacterias se han
introducido en el hueso maxilar a travs del foramen apical. El cuerpo intenta
defenderse formando un tejido defensivo, un granuloma apical. En la radiografa
se ve como una macha apical oscura. En determinadas circunstancias pueden
formarse posteriormente quistes o abscesos.

La periodontitis apical crnica a menudo no presenta dolores. El principio de
tratamiento en el caso de la pulpitis irreversible y la gangrena pulpar consiste en
la extirpacin de la pulpa dolorosa e infectada o muerta y el empaste estanco a
las bacterias de los conductos radiculares con pastas aptas para el tejido y pernos
de gutapercha.
Periodontitis apicalis (consecuencia de una enfermedad de la pulpa)

Periodontitis apical en ambas races del diente 36

Granulomas apicales en la punta de la raz 46
En este diagnstico se trata de una inflamacin del aparato periodontal en la zona
de la punta de la raz. Dicha inflamacin periapical aguda o crnica es provocada
por
pulpa infectada o necrosa;
empastes radiculares incompletos o sobresaturados;
medicamentos;
desinfectantes;
traumas apicales;
rechinar de los dientes y parafunciones.
Al observar radiografas a menudo se ve por casualidad un foco de inflamacin
enquistado del tamao de un guisante, una periodontitis apicalis chronica. El
hueso anteriormente sano es reemplazado en la zona de la punta de la raz por
tejido blando inflamable. El tejido blando en la punta de la raz tambin recibe el
nombre de granuloma y bolsa purulenta en lenguaje comn.
Una periodontitis crnica apicalis puede volverse aguda cuando las bacterias se
vuelven activas. La inflamacin crnica rebrota. El diente se vuelve sumamente
sensible. La terapia consiste en la trepanacin del diente y el posterior
tratamiento de los conductos radiculares. Si la terapia tiene xito, la inflamacin
disminuye gradualmente.
En el caso de una periodontitis apicalis las bacterias en el conducto radicular son
responsables de la inflamacin. Si se forma una fstula disminuyen los dolores
agudos. Una preparacin y desinfeccin exitosas del conducto provocan la
regresin de la fstula en unos pocos das.

Efectos de la periodontitis apical en el hueso

Fstula en una periodontitis apical

Regresin de la fstula con posterioridad al tratamiento de los conductos
radiculares

A Periodontitis apical en 47
B Regresin de la inflamacin con posterioridad al tratamiento de los conductos
radiculares

Regresin de la periodontitis apical con posterioridad al tratamiento de los
conductos radiculares

Diente 21 con inflamacin apical provocada por caries y pulpitis
Tratamiento de los conductos radiculares

Tratamiento de los conductos radiculares

Radiografa de medicin
El principio del tratamiento de los conductos radiculares consiste en extraer el
tejido infectado o muerto del interior del diente y sellar la cavidad con un material
de empastado. El tratamiento se realiza bajo anestesia local, si la pulpa an no ha
muerto.
El tratamiento de los conductos radiculares puede dividirse en:
Extraccin de tejido pulpar;
Determinacin de la longitud de los canales radiculares;
Preparacin de los conductos radiculares;
Empastado de los conductos radiculares.
En primer lugar deben encontrarse y ampliarse las entradas de los conductos. Una
vez se ha encontrado la entrada se extrae el tejido enfermo del conducto
radicular. Si las races estn muy dobladas, son muy finas o estn calcificadas,
puede que sea imposible llegar al pex con los instrumentos preparativos. La
consecuencia es un tratamiento insuficiente de los conductos radiculares, que
impide la desaparicin de la inflamacin.
La determinacin de la longitud de los canales radiculares establece la longitud de
trabajo de los instrumentos para los canales radiculares, mostrando la longitud
hasta el foramen apical. Para un correcto empastado de los conductos es
determinante que previamente se haya determinado su longitud, por ejemplo
mediante radiografas.
En la radiografa puede verse la distancia que separa el instrumento de la punta
de la raz y qu longitud pueden tener los instrumentos en el conducto. La
determinacin de la longitud del canal tambin puede efectuarse elctricamente.
Para ello se introduce una sonda en el conducto, mostrndose el final del canal
radicular mediante un aparato de medicin.

Instrumentos para el conducto radicular

Enjuagado del conducto radicular
La preparacin de los conductos radiculares sirve para poner a punto el conducto
radicular para el empastado del conducto radicular. Con taladros y pulidoras
flexibles de accionamiento mecnico o manual, que tambin se adaptan a races
curvas, se amplan y alisan los conductos. Tambin es posible efectuar una
preparacin de conducto mediante ultrasonidos.
La preparacin de los conductos debera efectuarse hasta el foramen apical.
Un perforado lateral involuntario de la raz recibe el nombre latn de via falsa, es
decir camino errneo. El empaste del conducto radicular tiene como objetivo
empastar el conducto radicular preparado con una pasta especial y con unas
puntas de gutapercha para formar un empaste estanco a las bacterias y de este
modo asegurar el xito duradero del tratamiento. Los empastes del conducto
radicular se realizan con sustancias extracorporales, que deben ser aceptables
para el tejido, endurecedores, fluidos, dimensionalmente estables, resistentes,
estancos a las bacterias, no reabsorbibles y visibles en radiografas.
Adicionalmente es aconsejable que tengan un efecto desinfectante para desactivar
aquellas bacterias que hayan podido quedar u otras de nuevas.

Colocacin de pasta y pernos en los conductos radiculares
En el caso de un empaste termoplstico del conducto radicular se inyecta
gutapercha deformable calentada en el conducto radicular preparado o se
introduce en forma de perno de gutapercha. La opcin preferida es la colocacin
de varios pernos de gutapercha con pastas endurecedoras. Mientras que
normalmente el empastado ortgrado del conducto radicular se realiza partiendo
de la corona, el empastado retrgrado del conducto radicular se realiza desde la
punta de la raz (p. ej. en una reseccin de la punta de la raz).
Una radiografa final muestra si se ha logrado empastar los conductos
ntegramente y sin burbujas. No puede formarse ninguna cavidad. En ellas pueden
asentarse bacterias, que pueden provocar una inflamacin (periodontitis apicalis).
Posteriormente se procede al sellado provisional o definitivo de la cavidad. Los
dientes en que se han tratado los conductos radiculares a menudo han perdido su
forma y estabilidad como consecuencia de la enfermedad y del tratamiento. En
estos casos es indicada la colocacin de una corona para su proteccin.